ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ( II )
Dr. Francisco J. Mérida Quiñones Médico de Familia UGC Axarquía Norte 17 Junio 2014
ATENCIÓN AL ACCIDENTE CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS
EVALUACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL Debe realizarse de forma SECUENCIAL, sin pasar a la siguiente fase ANTES de COMPLETAR la anterior El orden establecido es:
1. Vía AÉREA con control de columna CERVICAL 2. RESPIRACIÓN (Breath) 3. Control de hemorragias y soporte CIRCULATORIO 4. Examen DÉFICIT neurológico 5. Exposición (desnudar y prevenir hipotermias)
A) VÍA AÉREA
Estricto control de COLUMNA CERVICAL
SOSPECHAR lesión cervical si: -- Bajo nivel de conciencia -- Todo traumatismo por encima de la clavícula -- Accidentes a gran velocidad -- Precipitados -- Ahogados
COLLAR CERVICAL
B) RESPIRACIÓN Expedita la vía aérea se comprobará FRECUENCIA y CALIDAD de la respiración Valorar caja torácica (expansión, asimetrías, falta de sincronización toracoabdominal, uso de musculatura accesoria, etc En una primera inspección se deberán descartar estas 3 patologías que comprometen la vida: 1– Neumotórax a tensión 2– Neumotórax abierto 3– Tórax inestable
C) CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Controlar hemorragias externas mediante compresión directa del punto de sangrado. El torniquete no suele estar recomendado por la isquemia que induce. Aplicar solo en amputaciones. El shock hipovolémico puede presentar inicialmente pocos síntomas (TA, FC, FR no son sensibles) Canalizar vías periféricas de grueso calibre (14G) Considerar sangrados internos ante traumatismos graves con hipotensión no explicada (miembros, pelvis, espacio retroperitoneal, rotura esplénica o hepática)
Un bazo roto puede ser causa de grave shock hipovolĂŠmico. Incluso con posterioridad al traumatismo
Una fractura de pelvis puede alojar hasta 5 litros de sangre
El muslo puede llegar a alojar hasta 2,5 litros de SHOCK HEMORRĂ GICO sangre tras una fractura
Pérdidas NO hemáticas producidas por contusión y edema de partes blandas. Pueden ser más importantes que las hemáticas en los grandes policontusionados.
TRAUMATISMO Y EDEMA FACIAL
EDEMA FACIAL
FISIOPATOLOGÍA Aumento de FC para mantener gasto cardíaco (GC = FC * Volumen sistólico) Respuesta simpática (↑ resistencias periféricas = ↑ TA) Vasoconstricción órganos no esenciales (piel, hígado, territorio esplácnico, riñones) Aumento del metabolismo aneaerobio (↑ ácido láctico) Aumento mediadores inflamatorios (VD y edema) Alteraciones inmunitarias y translocación bacteriana que favorece infecciones (frecuentes septicemias!)
FISIOPATOLOGÍA SRAA, induce importante VC (especialmente renal). No actúa en hígado y cerebro. ß-endorfinas de origen hipofisario MDP (Myocardial Depressing Factor) producido en el páncreas isquémico y con efecto VC esplácnico e inotropo negativo. La reducción de presión hidrostática favorece el paso de líquidos al compartimento vascular La hipotensión venosa favorece el paso de albúmina al torrente circulatorio con el mismo efecto anterior Alteraciones celulares (metabolismo anaerobio, alteración de membrana, alteración bomba Na-K)
FISIOPATOLOGIA Hipovolemia (Sangrado, Pérdida de Líquidos) < Actividad de Barorreceptores > Actividad de Mecanorreceptores
Respuesta del S.N.C.
ACTH HAD Cortisol Retención H20/Na
Adrenalina ReninaAngiotensinaAldosterona
Retención H20/Na
Estimulación Carotidea Vasoconstricción ↑ FC
CLÍNICA Taquicardia Taquipnea Pulsos periféricos débiles Hipotensión arterial Extremidades frías Oliguria AnsiedadConfusiónLetargo DiaforesisPalidezRetraso llenado capilar (>2”)
EXPLORACIÓN
Pulsos: - Radial (80 mmHg) - Femoral (70 mmHg) - Carotídeo (60 mmHg)
ANCIANOS -- Menor respuesta adrenérgica -- Peor tolerancia a la hipotensión -- Riesgo de isquemia cardiaca o cerebral (la Arteriosclerosis impide la regulación vascular)
ATLETAS -- Gran capacidad de adaptación a las pérdidas hemáticas EMBARAZADA -- Hipervolemia relativa. Resisten mejor la pérdida sanguínea, no así el feto.
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO CLASE 1
CLASE 2
Pérdidas (ml)
< 750
750-1500
Pérdidas (%)
< 15%
15-30%
FC
>100
>100
TA
Normal
Normal
Pulso
Normal o ↑
Relleno capilar
Normal
Retardado
FR
14-20
20-30
Diuresis (ml/hora)
>30
20-30
Sensorio / SNC
Ansiedad ?
Ansiedad
Reposición (3:1)
Cristaloides
Cristaloides
↓
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO CLASE 3
CLASE 4
Pérdidas (ml)
1500-2000
>2000
Pérdidas (%)
30-40%
>40%
FC
>120
>140
TA
Baja
Muy baja
Pulso
↓
↓
Relleno capilar
Retardado
Retardado
FR
30-40
>35
Diuresis (ml/hora)
5-15
Inapreciable
Sensorio / SNC
Ansiedad/Confusión
Confusión/letargo
Reposición (3:1)
Cristaloides + sangre
Cristaloides + sangre
TRATAMIENTO Control
de la Hemorragia Reposición de volumen
Compresi贸n directa
Torniquetes (amputaciones)
EMT Emergency Military Tourniquet
DISPOSITIVOS ANTISHOCK
Actuación de Enfermería Verificar vía aérea expedita. Collar cervical? Administre Oxígeno 10 - 15 litros/minuto Canalizar una o varias vías periféricas del mayor calibre posible Coloque al Paciente en Trendelemburg
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
LEY DE POISEUILLE
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
INFUSIONES 1- Cristaloides (SF, SG, Ringer, Salino hipertónico) 2- Coloides (Gelatinas, Dextranos, Almidones) 3- Hemoderivados (Albúmina, Plasma, Sangre total)
Signos Clínicos: Hipoperfusión, Hipotensión, Oliguria Hipovolemia Administre: Líquidos IV Sangre si Hb ≤ 6 Gr. % Presión Arterial
PAS < 70 mmhg
Noradrenalina (norepinefrina) 0,5 a 30µcgr/min I.V.
PAS 70a 100 Signos de Shock
Dopamina 2 a 20 µcgr/min I.V
PAS 70a 100 Sin Shock
Dobutamina 2 a 20 µcgr/min I.V
American Heart Association Algoritmos 2006
PAS > 100
Mantener Tratamiento
Fluidos para la Reposici贸n de Volumen
Cristaloides S.F. R.L. S.H . Coloides Artificiales Gelatinas Dextranos Almidones
Coloides
Sangre Sangre T.
Plasma Coloides Naturales Alb煤mina
EQUILIBRIO DE PRESIONES P. Hidrostática capilar y P. Oncótica intersticial tienden a SACAR líquido del compartimento vascular P. Hidrostática intersticial y P. oncótica vascular tienen el efecto opuesto, o sea, METER líquido dentro del vaso
LEY de STERLING
Cristaloides (S. Fisiológico y Ringer Lactato) 1- Seguros, baratos y carentes de reacciones de hipersensibilidad 2- La capacidad de expander el plasma dependerá del contenido en sodio 3- Son rápidamente eliminados. Una hora después de la infusión solo persiste en circulación menos del 20% infundido 4- Las soluciones hipotónicas o el Suero Glucosado duran mucho menos
SUERO FISIOLÓGICO
Tiene un pH 5. Es ligeramente hipertónico
Ventajas: soluciones baratas, de fácil manejo y sin graves efectos secundarios
Inconvenientes: 1- Dilución de factores de coagulación 2-Dilución de sustancias osmóticas lo que favorece la aparición de edemas 3- Acidosis hiperclorémica 4- Los efectos hemodinámicos son de breve duración
RINGER LACTATO Tiene un pH 6. Es isotónico No produce acidosis hiperclorémica
Inconvenientes:
Pasa BHE con facilidad empeorando los edemas cerebrales.
SUERO GLUCOSADO
Tiene un pH 4.5
Es isotónico
Inconvenientes: La glucosa es rápidamente captada por las células y metabolizada lo que convierte a estos sueros en hipotónicos. Esto va a empeorar todos los edemas, en especial el edema cerebral. NO usar nunca en caso de shock
SALINO HIPERTÓNICO Ventajas:
1- Mayor expansión plasmática 2- Disminuye los edemas (↓ PIC) 3- Ligero efecto inotropo
Inconvenientes:
1- Insuficiencia renal 2- Edema agudo pulmonar 3- Hemorragia cerebral 4- Alteraciones electrolíticas: hipernatremia, hipocalemia, hipercloremia, acidosis metabólica
Coloides (S. Fisiol贸gico y Ringer Lactato) 1- Son excelentes expansores del plasma 2- Elevan la presi贸n onc贸tica capilar atrayendo l铆quidos desde los tejidos 3- Tienen un efecto prolongado 4- Graves secundarismos 5- Caros 6- No existe evidencia de superioridad respecto a los cristaloides
COLOIDES Ventajas:
1- Mayor expansión plasmática 2- Mayor duración del efecto 3- Reduce la cantidad de volúmenes administrados
Inconvenientes:
1- Reacciones alérgicas 2- Trastornos de la coagulación (altas dosis) 3- Pueden transmitir enfermedades 4- Coste elevado
COMPARATIVA COLOIDES VS CRISTALOIDES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PRINCIPALES SOLUCIONES PARENTERALES Cristaloides
Gelatinas
Dextranos
Almidones
Gelafundina
Dextran-40
Hespan
Albúmina
Poder Oncótico
-
+
+
+++
+++
Duración IV
+
+
+
+++
+++
Anafilaxia
-
+++
+++
+
+
Coagulopatía
-
-
+++
+/-
-
++
+
+
+
+
Fracaso renal
-
-
-
-
-
Precio
-
+
+
++
+++
Secundarismos
Edema pulmonar
COMPARATIVA COLOIDES VS CRISTALOIDES DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL A LOS 30 MINUTOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE UN LITRO DE DIFERENTES FLUIDOS Líquido
Líquido Intracelular
Suero Glucosado 5 %
Liq . Extracelular Liq. Extracelular INTRAVASCULAR INTERSTICIO
660
85
255
Suero Fisiológico
-
250
750
Albúmina (6 horas) V.M.= 18 horas
0
1000 (500)
0 (500)
Sangre
0
1000 (1000)
0 (0)
(6 horas)
¿Qué fluido usar? ¿Qué compartimiento presenta el déficit hídrico? ¿Hay déficit de electrolitos? ¿Existe fuga capilar? (sepsis, quemados) ¿Cuanto tiempo lleva el déficit? ¿Qué objetivo se desea lograr? ¿Existe una Patología Concomitante?
http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD000567.pdf C.C. Med. 2009, London UK. 27:200-210
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa040232 Volume 350:2247-2256
May 27, 2004.
Number 22
CRYSTALLOIDS VS. COLLOIDS IN FLUID RESUSCITATION: A SYSTEMATIC REVIEW [SPECIAL ARTICLES] CHOI, PETER T-L. MD, FRCPC; YIP, GORDON MD; QUINONEZ, LUIS G. MD; COOK, DEBORAH J. MD, FRCPC, MSC(EPID)
HIPOTENSIÓN PERMISIVA
• TAS: 80-90 mmHg (>100 mmHg si TCE) • Solo evidencia en traumas torácicos penetrantes • Excepto patología previa: enfermedad renal o hepática, anemia previa o enfermedad cardiovascular
TAPONAMIENTO CARDÍACO
ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO
DEL VOLUMEN SISTOLICO
COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA DERECHA
ACIDOSIS METABOLICA
DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO
HIPOTENSION
ISQUEMIA MIOCARDICA
DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA
DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO
GASTO CARDIACO
SOLO SOLOPRESENTE PRESENTEDE DE10 10-40% -40%
OTROS SIGNOS: • ELEVACION DE LA PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO • RETORNO VENOSO AUMENTA EN INSPIRACION • PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA INSPIRACIÓN) • SIGNO DE KUSMAUL??.