Dra. Mercedes Rodas Díaz R2 MFyC UGC Medicina Inetrna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de La Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 30 mayo 2014
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica
sistémica, de etiología desconocida, que clínicamente se caracteriza por ser una poliartritis crónica simétrica, destructiva y erosiva, que afecta prácticamente a cualquier articulación, pero predominantemente a pequeñas articulaciones de las manos. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las metacarpofalángicas. Característicamente no se afectan articulaciones interfalángicas distales, articulaciones sacroilíacas ni la columna dorsal y lumbar.
ď‚— Afecta con mĂĄs frecuencia a mujeres (3:1) y en edad
media. Aunque en las edades avanzadas y en las formas seropositivas de la enfermedad puede presentarse con la misma frecuencia en mujeres que en hombres.
Clínica: Dolor e inflamación articular, acompañados
de rigidez articular prolongada, que posteriormente pueden provocar deformidades (dedos en ojal, en cuello de cisne, en martillo, ráfaga cubital…).
Pueden aparecer manifestaciones extra-articulares
más frecuentes en pacientes con factor reumatoide positivo. La más frecuente es la existencia de nódulos subcutáneos (sobre zonas de presión, no dolorosos), y síndrome de Sjögren secundario.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ACR DE 1987 Tabla 05. Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) 1.- Rigidez matutina Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico. Los 14 2.- Artritis de 3 o más grupos articulares grupos articulares son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada 3.- Artritis de articulaciones de las manos (carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales) Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en 4.- Artritis simétrica el criterio 2) en ambos lados del cuerpo Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de 5.- Nódulos reumatoides extensión o en zonas yuxta-articulares observados por un médico Presencia de valores elevados de factor reumatoide por 6.- Factor reumatoide en suero cualquier método con un resultado en controles inferior al 5% Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en radiografías posteroanteriores de las manos. Debe existir 7.- Alteraciones radiológicas erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ACR DE 1987 Sirven para discriminar entre pacientes con AR
establecida y aquellos con otra enfermedad reumática. Sin embargo, no son útiles para identificar pacientes que podrían beneficiarse de una intervención precoz eficaz.
Son válidos para pacientes con enfermedad
establecida. Se considera AR cuando están presentes 4 o más criterios de los 7 de la lista. Ha sido el patrón de oro para la clasificación de la AR hasta la aparición de los criterios 2010.
CRITERIOS DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ACR DE 1987 Los criterios ACR de 1987 no son tan eficaces en la enfermedad de reciente comienzo. En las fases iniciales de la enfermedad los criterios clínicos (1 a 4) son sensibles pero poco específicos de AR. Los criterios 5, 7 y en ocasiones el 6 aparecen al menos un año después del comienzo de los síntomas, por lo que son poco sensibles pero muy específicos. Quizá el factor reumatoide sea el más útil de todos los criterios.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA EULAR/ACR DE 2010 Como se ha comentado anteriormente, los criterios de
la ACR de 1987 no son útiles para identificar a pacientes que podrían beneficiarse de una intervención precoz eficaz. Por este motivo se han definido los criterios de clasificación EULAR/ACR de 2010. Estos nuevos criterios permiten el diagnóstico de esta patología en sus fases iniciales, así como dividir a los pacientes según su pronóstico, lo que permite elaborar diferentes regímenes terapéuticos.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA EULAR/ACR DE 2010 Clasifican una enfermedad como AR definida si se
presenta sinovitis en al menos una articulación en ausencia de un diagnóstico que lo justifique y una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios: Número y lugar de afectación (0-5) Anormalidades serológicas (0-3) Elevación de reactantes de fase aguda (0-1) Duración de los síntomas (0-1)
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA EULAR/ACR DE 2010 Estos criterios se aplican ante la presencia de sinovitis; no en pacientes con artralgias o asintomáticos. Sólo si se desconoce la causa de la sinovitis. La simetría no es necesaria. Son criterios dinámicos. Un paciente que inicialmente no fue diagnosticado de AR puede pasar a serlo con el paso del tiempo.
CRITERIOS DE REMISIÓN CLÍNICA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Cinco o más de los siguientes criterios deben reunirse durante al menos dos meses consecutivos. Rigidez matutina. No mayor de 15 minutos. Ausencia de fatiga. No historia de dolor articular. Ausencia de dolor a la presión y al movimiento. Ausencia de tumefacción articular y de las vainas tendinosas. VSG (método Westergren). Menor de 30mm/hora en la mujer.
Menor de 20mm/hora en el hombre. Estos criterios tienen por objeto definir no solamente la remisión espontánea, sino el estado de supresión de la enfermedad inducida por los medicamentos.
ESCALAS DE CLASIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDE ARA (1949) Clase I. Capacidad funcional completa para realizar las
actividades habituales sin dolor ni limitación. II. Capacidad de realizar las actividades habituales a pesar de presentar dolor o limitación en una o más articulaciones. III. Capacidad funcional restringida a pocas o ninguna de las actividades o únicamente al cuidado personal. IV. Incapacidad. Enfermos confinados en la cama o en una silla.
UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LAS PRUEBAS BIOLÓGICAS EN AR DE RECIENTE COMIENZO De las pruebas biológicas actuales, el FR y los Ac antiCCP son los que muestran una mayor utilidad diagnóstica y pronóstica en las AR de reciente comienzo. Líquido sinovial
Un líquido sinovial inflamatorio confirma el diagnóstico de artritis pero es poco específico de AR. Reactantes de fase aguda: VSG y PCR. Reflejan la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio pero no son específicos de la AR.
UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LAS PRUEBAS BIOLÓGICAS EN LA AR DE RECIENTE COMIENZO Factor reumatoide La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy
probable el diagnóstico de AR pero su ausencia no lo excluye. Es un autoanticuerpo dirigido contra la fracción Fc de la IgG. Puede aparecer años antes de que se presenten los síntomas de la artritis o con menos frecuencia después y puede desaparecer en respuesta al tratamiento. Tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave, con más extensión del compromiso articular, mayor destrucción y mayor discapacidad.
UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LAS PRUEBAS BIOLÓGICAS EN LA AR DE RECIENTE COMIENZO Los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) Comparados con el FR, tienen una mayor especificidad con una
sensibilidad similar. Debe solicitarse determinación de anti-CCP en la evaluación del paciente con artritis de comienzo reciente. El 40% de los pacientes con AR y FR negativo tienen los anti-CCP positivos y esto aumenta su valor diagnóstico. Los anti-CCP también pueden preceder a la aparición de la enfermedad durante varios años y su presencia se relaciona con una mayor gravedad y un peor pronóstico. La combinación de anti-CCP con cualquier isotipo del FR tiene una valor adicional.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ARTRITIS REUMATOIDE DE RECIENTE COMIENZO Se han publicado unos criterios (Visser, 2002) para estimar la probabilidad de que los pacientes con artritis de reciente comienzo desarrollen una enfermedad autolimitada, persistente no erosiva, o persistente destructiva. Estos criterios se basan en 7 variables: Duración de los síntomas en la primera visita. Rigidez matutina mayor o igual a 1 hora. Artritis de 3 o más articulaciones. Dolor a la compresión lateral de las articulaciones
metatarsofalángicas. Presencia de factor reumatoide. Presencia de anticuerpos anti-CCP. Erosiones iniciales en manos o pies.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN: También pueden usarse para el diagnóstico pruebas
de imagen tales como: Ecografía Resonancia magnética
Pero éstas solamente se usan en situaciones muy concretas.
EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO La evaluación inicial y posterior de los enfermos con AR
deberá incluir una estimación continuada del pronóstico de la enfermedad. Hay que tener en cuenta factores sociodemográficos, factores dependientes de la enfermedad, factores dependientes del tratamiento y factores psicológicos y sociales. Se debe recurrir a la combinación de varios factores. El peor factor pronóstico es la inflamación articular mantenida. Se consideran factores predictivos de incapacidad funcional, erosiones radiológicas y/o mortalidad, y en consecuencia de mal pronóstico.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE El objetivo del tratamiento es evitar la inflamación articular y
las deformidades. Debido a la gravedad y a las secuelas de esta patología se debe instaurar un tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) lo más tempranamente posible. De entre todos los FAMEs el más usado por su eficacia y tolerancia es el metotrexato. Una alternativa es la leflunomida. En caso de fracaso del tratamiento deben usarse combinaciones de fármacos (metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina) y/o pasar a terapias biológicas. Los fármacos biológicos más usados son aquellos dirigidos contra en TNF-alfa (infliximab, adalimumab y etanercept). Si es posible, deben combinarse con metotrexato.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Analgésicos y AINEs. Su misión es disminuir la
inflamación y el dolor, pero no alteran el curso natural de la enfermedad. Por este motivo han de usarse conjuntamente con los FAMEs. Corticoides. Pueden usarse como fármacos antiinflamatorios en dosis bajas. En la mayoría de los casos, produce una mejoría sintomática. Parece ser que retrasan la progresión radiológica. Hay que usarlos con cuidado por la frecuencia de efectos secundarios que presentan. Pueden realizarse infiltraciones locales intra-articulares de corticoides.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs).
Son los únicos fármacos que frenan o retrasan la destrucción articular. Es importante iniciar el tratamiento con FAMEs desde el momento del diagnóstico porque modifica la progresión de la enfermedad. Tiene un período de latencia, por lo que no comienza a notarse su efecto hasta varias semanas o meses después de su inicio. Tienen una eficacia del 60% en el control de la actividad de la enfermedad. En caso de no funcionar pueden combinarse con otros fármacos, como los AINEs o los corticoides.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE FAMEs:
Metotrexato. Es el de elección debido a su eficacia y tolerancia. Se administra una sola dosis semanal 7.5-25mg. Su uso combinado con ácido fólico disminuya algunas de sus efectos adversos. Los efectos secundarios más importantes son: toxicidad hematológica, hepática (hipertransaminasemia) y neumonitis (EPID, fibrosis pulmonar). Leflunomida. Inhibe la proliferación de linfocitos T, impidiendo la síntesis de pirimidinas. Se puede administra sola o conjuntamente con metotrexato, dependiendo de la hepatotoxicidad. Es la principal alternativa al metotrexato. Otros. Sulfasalacina, antipalúdicos (hidroxicloroquina).
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Agentes biológicos:
Son sustancias dirigidas contra las citocinas implicadas en la AR. Se usan en pacientes que no han respondido a la terapia convencional con FAMEs y al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad y el deterioro articular: Fármacos anti-TNF, como el infliximab, adalimumab o etanercept. Resultan eficaces, con o sin metotrexato asociado, aunque en el caso del infliximab se recomienda su uso combinado. Estos fármacos aumentan la posibilidad de padecer infecciones y de reactivación de una tuberculosis latente, por lo que se debe realizar un Mantoux y una radiografía de tórax previamente para valorar la profilaxis.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE ď‚— Inmunosupresores:
Entre ellos destacan la azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclosporina. Se han usado en pacientes con enfermedad grave. Parecen ser tan eficaces como los FAMEs. Tienen una gran cantidad de efectos secundarios. Por este motivo se reserva su uso para pacientes que no han respondido a FAMEs y terapias biolĂłgicas, o que presentan manifestaciones extraarticulares graves.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Cirugía:
Artroplastia. En pacientes que presentan articulaciones con graves lesiones. Sinovectomía. De forma precoz. Mejora los síntomas, pero no actúa sobre la progresión de la enfermedad ya que parece no retrasar la destrucción articular.