Actualización en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica en el Anciano Sesión Clínica Dra. Eva Mª Fernández Cano UGC Torrox Área Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 21 Febrero 2014
Concepto: se entiende por ICC aquel síndrome clínico constituido por síntomas y signos físicos derivados de la reducción en el gasto cardiaco y de la congestión visceral como consecuencia de una alteración en la estructura y/o función cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es un importante y creciente problema de salud p煤blica. Afecta al 1,5% de la poblaci贸n general pero supera el 10% en edades avanzadas, es motivo de un gran n煤mero de consultas y hospitalizaciones y los costes directos e indirectos derivados de la atenci贸n a estos pacientes son muy elevados = INVALIDEZ/MORTALIDAD/GASTO.
ETIOLOGÍA INSUFICIENCIA CARDIACA Primera causa : ISQUEMIA Segunda causa: HTA y DM Otras.
La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) representa con elevada frecuencia la FASE FINAL de la mayoría de las cardiopatías.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Los objetivos del tratamiento del paciente con ICC son: a)Prolongar la supervivencia b)Interrumpir o enlentecer la progresi贸n del s铆ndrome. c)Reducir los ingresos hospitalarios por descompensaci贸n.
COMPONENTES DEL TRATAMIENTO: El esquema secuencial del tratamiento de la ICC debe incluir las siguientes medidas: 1) Confirmar el diagn贸stico. 2) Identificar y tratar la causa. 3) Identificar y corregir los factores agravantes y o precipitantes
4) Medidas generales de manejo. 5) Tratamiento con fármacos, ajustado al perfil clínico del paciente. 6) Terapias intervencionistas: a)Intervencionismo percutáneo. b)Terapia de resincronización cardiaca (TRSC) y desfibrilador automático implantable (DAI) c)dispositivos de asistencia ventricular d)tratamiento quirúrgico y trasplante cardiaco.
MEDIDAS GENERALES DE MANEJO:
1. Explicar al paciente las causas de la enfermedad y de los síntomas asociados. 2. Corregir los factores precipitantes/agravantes (hipertensión, diabetes, disfunción tiroidea, infección, enfermedad pulmonar crónica, síndrome de apnea obstructiva del sueño, anemia, deficiencia de hierro).
.
3. Corregir la causa funcional de la IC (por ejemplo. cirug铆a valvular, revascularizaci贸n coronaria). 4. Consejo para abandono del tabaco
5.
Restricción del consumo de alcohol: abstinencia absoluta en sujetos alcohólicos y pacientes con miocardiopatía y restricción del consumo de bebidas alcohólicas a 1 unidad diaria en mujeres y 2 unidades en varones (1 unidad: 1 vaso de vino, 1 cerveza).
6. Restricci贸n de la ingesta de sal a 2-3 gramos diarios. 7. Restricci贸n del consumo de l铆quidos a 1,5-2 litros diarios .
8. Control diario del peso corporal: En caso de un aumento inesperado del peso (mĂĄs de 2 kg en 3-5 dĂas) el paciente debe aumentar la dosis del diurĂŠtico y consultar con el especialista. 9. Control de la obesidad, con el objetivo de alcanzar un peso corporal dentro del 10% del peso ideal. .
10. Evitarle al paciente fĂĄrmacos que puedan empeorarle IC: AntiarrĂtmicos, Calcioantagonistas (diltiazem, verapamilo),Tiazolidindionas (glitazonas), AINE. 11. Informar al paciente sobre los fĂĄrmacos prescritos, sus efectos secundarios potenciales y la importancia del cumplimiento correcto del tratamiento
12. Aconsejar la vacunación anual de la gripe y neumococo. 13. Actividad sexual. Los pacientes estables pueden mantener una actividad sexual normal, en ausencia de síntomas relacionados con la misma. En los pacientes con disfunción eréctil, pueden aconsejarse los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, advirtiendo que el uso combinado con nitratos está formalmente contraindicado.
14. Planificación de viajes. El paciente debe siempre llevar consigo un informe médico detallado (fármacos, grado funcional NYHA, último EKG, ECOCARDIOGRAMA FE%, RX TORAX ICT), así como los fármacos que necesite durante el trayecto, en los trayectos prolongados y viajes a zonas cálidas, el paciente debe adaptar la ingesta de líquidos a las condiciones climáticas.
15. Apoyo psicológico: los trastornos cognitivos, la depresión y la ansiedad son relativamente frecuentes en los pacientes con enfermedad avanzada, y su presencia puede requerir ayuda psicológica y consulta especializada en casos seleccionados. 16. Ejercicio físico y actividades de ocio. En los pacientes estables, debe aconsejarse el ejercicio físico aeróbico para mejorar los síntomas y la capacidad funcional.
17. La participaci贸n en programas de rehabilitaci贸n de equipos multidisciplinarios reduce significativamente los ingresos hospitalarios por descompensaci贸n de la IC, si bien su eficacia sobre la mortalidad es debatida.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA EN PACIENTES CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA
* REDUCEN LA MORTALIDAD, DISMINUYEN INGRESOS
Y MEJORAN SINTOMATOLOGÍA: A) IECA B) BB C) ANTAGONISTAS ALDOSTERONA A+B+C *)REDUCEN INGRESOS Y MEJORAN SINTOMATOLOGIA: 1)ANTAGONISTAS RECEPTORES ANGIOTENSINA (ARA ) 2)IVABRADINA 3)DIURÉTICOS 4)DIGOXINA 5)VASODILATADORES 6)OMEGA-3
A) INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA IECA
CAPTOPRIL: dosis inicio 6,25x3 dosis diana 50x3 ENALAPRIL: dosis inicio 2,5x2 dosis diana 10-20x2 LISINOPRIL dosis inicio 2,5-5 x1 dosis diana 20-35x1 RAMIPRIL dosis diana 2,5x1 dosis diana 5x1 TRANDOLAPRIL dosis inicio 0,5x1 dosis diana 4x1
Los IECA han demostrado su bondad terapéutica en los estudios clínicos: (CONSENSUS, SOLVD, SOLVDPrevention: enalapril, SAVE, AIRE y TRACE: captopril, ramipril y trandolapril)
INDICACIONES IECA : Todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda (sintomática o no sintomática) y fracción de eyección (FE) igual o inferior al 40% con el objetivo de reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios por descompensación de la IC (clase IA).
EFECTOS ADVERSOS IECA: -TOS -HIPOTENSION -HIPERPOTASEMIA -DISFUNCION RENAL
a) C ontraindicaciones absolutas IECA: Una historia de angioedema o anafilaxia, la gestación y la estenosis arteria renal bilateral. B) Deben usarse con precaución extrema -La hipercaliemia (niveles de K > 5,5 mEq/l), -la insuficiencia renal grave: nivel de creatinina sérica > 3,5 mg/dl y/o fracción de filtración glomerular <30ml/minuto y -la hipotensión sintomática o severa (inferior a 90 mm Hg).
Interacciones medicamentosas con IECA -Suplementos de potasio, -DiurĂŠticos ahorradores de potasio (amiloride, inhibidores de los mineralocorticoides) -AINES -y trimetroprim-sulfametoxazol.
Uso práctico. Antes de iniciar el tratamiento, debe obtenerse un análisis de los electrolitos séricos y de la función renal. Los ensayos clínicos aconsejan
enalapril
en la ICC no isquémica
y captopril, ramipril o trandolapril en la IC de causa isquémica.
El tratamiento debe iniciarse en dosis bajas que se duplican en intervalos de 2 semanas hasta alcanzar la dosis óptima o la máxima tolerable con seguimiento analítico de iones. Posteriormente, es aconsejable repetir la bioquímica cada 4-6 meses.
B) BETABLOQUEANTES:
BB
La eficacia clínica de los BB en la IC con FER ha sido demostrada en ensayos clínicos realizados con metoprolol de acción sostenida (MERIT-HF), bisoprolol (CIBIS-II), carvedilol (COPERNICUS) y nebivolol (SENIORS)
BISOPROLOL: dosis inicio 1,5x1 dosis diana 10x1 CARVEDILOL dosis inicio 3,125x2 dosis diana 25-50x2 METOPROLOL dosis inicio 12,5-25x1 dosis diana 200x1 NEVIBOLOL dosis inicio 1,25x1 dosis diana 10x1
INDICACIONES BB: En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes con ICC y FE igual o inferior al 40% deben recibir BB (clase IA).
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES CON BB: -Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm, -Hipotensi贸n sintom谩tica -Retenci贸n moderada o importante de fluidos -Estados de bajo gasto cardiaco o shock -Intervalo PR igual o mayor de 0,24sg seg - Bloqueo AV de segundo o tercer grado -Historia de asma bronquial -Enfermedad vascular perif茅rica con isquemia de extremidades.
Debe usarse con precaución en los pacientes con historia reciente de descompensación de la IC (menos de 4 semanas) Ante la presencia de retención de fluidos (edemas, distensión yugular), donde es recomendable conseguir un estado de euvolemia antes del inicio del tratamiento y, por último, cuando exista una frecuencia cardiaca menor de 60 lpm y/o una presión arterial menor de 90 mm Hg.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS BB : Calcioantagonistas bradicardizantes (verapamil, diltiazem), y en pacientes tratados con digoxina, amiodarona o ivabradina se recomienda monitorizar la frecuencia cardiaca en intervalos regulares.
USO PRﾃ，TICO BB: Antes del inicio del tratamiento, debe informarse al paciente de que los BB pueden empeorar inicialmente los sﾃｭntomas, un efecto adverso que es generalmente transitorio y se minimiza con el ajuste progresivo de la dosis.
COMPLICACIONES BB: 1)Empeoramiento de los síntomas IC: -Reducir dosis BB 50% -Aumentar dosis diuréticos. 2)Bradicardia: -Comprobar interacciones: digoxina, verapamilo,ivabradina, diltiazem. -Reducir dosis BB -Si persiste bradicardia sintomática interrupir BB. 3)Hipotensión: -Asintomática: no modificar la dosis. -Sintomática: Reducir dosis BB, ajustar dosis diuréticos y otros hipotensores, retirar tto BB
Carvedilol causa un mayor descenso de la presi贸n arterial debido a su efecto vasodilatador. Por ello, en pacientes con presi贸n arterial reducida, podr铆a ser m谩s adecuado iniciar el tratamiento con bisoprolol o metoprolol
Es importante matizar que si el paciente no tolera la dosis 贸ptima, es mejor una dosis baja que no administrarlo y por tiempo indefinido.
C) ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA: ESPIRINOLACTONA, EPLERENONA.
Los resultados de tres importantes estudios aleatorizados han demostrado que los antagonistas de la aldosterona reducen la mortalidad en pacientes con IC y FE reducida de etiologĂa no isquĂŠmica (RALES, EMPHASIS) y postinfarto agudo de miocardio (EPHESUS).
INDICACIONES ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA: En todos los pacientes con FE igual o inferior al 35% y con sĂntomas persistentes, a pesar del tratamiento con IECA o ARA-II y BB (clase IA).
CONTRAINDICACIONES ANTAGONISTAS ALDOSTERONA:
1. Hipercalemia significativa (K mayor de 5,5 mEqu/l). 2. Insuficiencia renal grave (filtrado glomerular [FG] menor de 30 ml/min). 3. Tratamiento combinado con IECA y ARA. 4. Inhibidores potentes de CYP3A4: ketaconazol, itrakonazol, nefazodona, claritromizina, ritonavir y nelfinavir.
Efectos adversos AA Los antagonistas de aldosterona ocasionan hipercaliemia, disfunci贸n renal y ginecomastia.
Uso práctico AA. Antes de iniciar el tratamiento hay que obtener una bioquímica básica que debe incluir un ionograma y función renal (creatinina, FG) y revisar y valorar la interrupción de sustitutos de sal con contenido alto en potasio, (AINE), diuréticos ahorradores de potasio (amiloride, triamterene), trimetroprim/sulfametoxazol y tratamiento combinado de IECA y ARA.
Se deber realizar un ajuste de las dosis al iniciar el tratamiento con la dosis más baja (25 mg para espironolactona y eplerenona), repetir la analítica a la semana y 4 semanas después del inicio del tratamiento, considerar un aumento de la dosis a las 4 y a las 8 semanas del comienzo del tratamiento, hasta alcanzar la dosis diana (50 mgl) y una vez alcanzada la dosis diana (dosis máxima tolerada), repetir la bioquímica en 1, 3 y 6 meses, y luego cada 6 meses.
Manejo de los efectos adversos. En pacientes que desarrollan ginecomastia, sustituir espironolactona por eplerenona. Si durante el tratamiento se observa K mayor de 5 mmol/l, creatinina mayor de 2,5 mg/dl o FG menor de 30 ml/minuto, reducir la dosis a la mitad y controlar estrechamente los niveles de potasio y la funci贸n renal. Por 煤ltimo, si durante el tratamiento se observa K mayor de 5,5 mmol/l, creatinina mayor de 3 mg/dl o FG inferior a 20 ml/minutos, interrumpir de inmediato el tratamiento.
1)ANTAGONITAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA ARA
- Estudio
CHARM- Alternative que comparó candesartán con placebo -El estudio ELITE-II evaluó la superioridad de losartán (50 mg/día) sobre captopril -El estudio OPTIMAAL comparó losartán (50 mg/día) con captopril (50 mg tres veces al día) -El estudio VALIANT22 comparó valsartán con captopril
Son indicaciones de clase I para el uso de ARA las siguientes: 1. Con el objetivo de reducir el riesgo de muerte o ingreso hospitalario, pacientes con FE igual o inferior al 40% e intolerancia a IECA, combinado con BB y antagonistas de aldosterona.
2. Con el objetivo de reducir las hospitalizaciones por IC, pacientes con FE igual o inferior al 40%, s铆ntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA y BB y contraindicaci贸n o intolerancia a antagonistas de la aldosterona .
Efectos adversos ARA:
Con excepci贸n de la tos, los efectos adversos de los ARA son similares a los observados con IECA. Por consiguiente, las contraindicaciones y el manejo de los efectos adversos son aplicables a ambos grupos farmacol贸gicos.
COMBINACION IECA Y ARA -Estudio CHARM- Added IECA+ candesartan -Estudio VAL-HeFT2 valsartan+ captopril
Con mayores efectos adversos
2) Ivabradina
Eficacia clínica. Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca a través de la inhibición selectiva de los canales I(f) que regulan el automatismo de las células marcapasos del nódulo sinusal.
El estudio BEAUTIFUL con ivabradina redujo significativamente los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio, as铆 como la revascularizaci贸n coronaria.
INDICACIONES IVABRADINA: 1. En los pacientes con FE igual o inferior al 35%, FC igual o superior a 70 lpm y con síntomas persistentes a pesar de las dosis máximas toleradas de BB, IECA o ARA y antagonistas del aldosterona (clase IIa, evidencia B).
2. En los pacientes con las características anteriormente señaladas y que no toleran los BB (clase IIb, evidencia C). “ALTERNATIVA A LOS BB EN PACIENTES EN RITMO SINUSAL”
Efectos adversos ivabradina -La bradicardia sintomática y los fosfenos si bien son transitorios y reversibles tras la interrupción del tratamiento. -Un aspecto importante es la ausencia de efectos deletéreos sobre la presión arterial y la función renal. (Informar al paciente sobre los posibles síntomas derivados de la bradicardia o fosfenos)
IVABRADINA Dosis inicio 5x2 Dosis diana 7.5x2
Comprobar regularmente la frecuencia cardiaca después de iniciado el tratamiento, así como tras el ajuste de la dosis del fármaco. En caso de bradicardia sintomática, considerar una reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento
3)DIGOXINA
Digoxina se recomienda con el objetivo de reducir los ingresos hospitalarios (clase IIb, evidencia B)
INDICACIONES DIGOXINA: 1. En pacientes en ritmo sinusal y FE igual o inferior al 45%, junto con IECA o ARA e inhibidores de la aldosterona y que no toleran los BB (o ivabradina).
2. En pacientes con FE igual o inferior al 45% y sĂntomas persistentes (NYHA II-IV), a pesar del tratamiento con BB, IECA o ARA y antagonistas de aldosterona.
3. Como segundo f谩rmaco, en adici贸n a los BB, para controlar la frecuencia cardiaca en presencia de fibrilaci贸n auricular y respuesta ventricular r谩pida no controlada con los BB.
Contraindicaciones digoxina:
1. Bloqueo sinoauricular o auriculoventricular, en ausencia de marcapasos permanente. 2. Síndrome de Wolff-Parkinson-White. 3. Miocardiopatía hipertrófica. 4. Hipocalemia o hipercalemia no corregidas (aumento del riesgo de arritmias)
Digoxina debe usarse con precauci贸n en: pacientes tratados con f谩rmacos que aumentan los niveles s茅ricos de digoxina o que deprimen la conducci贸n auriculoventricular y pacientes con insuficiencia renal.
Efectos adversos :TOXICIDAD.
Digoxina tiene una ESTRECHA VENTANA TERAPÉUTICA, de modo que aunque la toxicidad suele asociarse con niveles mayores de 2 ng/ml, se ha descrito también con niveles superiores a 1,2 ng/ml, en presencia de SITUACIONES CLÍNICAS COMO:
- Insuficiencia renal, -Alteraciones electrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia) -Edad avanzada -Isquemia miocárdica -Hipotiroidismo -Enfermedad pulmonar crónica -Fármacos que interfieren con su metabolismo (por ejemplo, amiodarona, dronedarona, verapamil, quinidina y ciclosporina).
Las manifestaciones de la
intoxicaciรณn digitรกlica
incluyen las arritmias cardiacas ( ectopia ventricular, disfunciรณn sinoauricular, bloqueo auriculoventricular, arritmias supraventriculares y taquicardia ventricular), alteraciones digestivas (nรกuseas y vรณmitos) y alteraciones visuales.
RANGO DE SEGURIDAD DIGITAL EN ANCIANOS 0,5-0,8 ng/ml
Uso práctico. Antes de iniciar el tratamiento, deben obtenerse los niveles de potasio sérico y estimar la función renal. La dosis de inicio recomendada es de 0,25 mg dos veces al día, durante 2 días y la dosis de mantenimiento usual es de 0,125 a 0,25 mg una vez al día.
DIGOXINA: Dosis inicio 0.25x2(dos dĂas) Dosis diana 0.125 diaria
Es razonable monitorizar periĂłdicamente el nivel sĂŠrico de digoxina en los pacientes con riesgo mĂĄs elevado de toxicidad.
4)DIURÉTICOS:
En ausencia de ensayos clínicos controlados, los diuréticos se usan tradicionalmente en el tratamiento de la IC, ya que la EXPERIENCIA CLÍNICA ha demostrado su utilidad para aliviar síntomas y signos congestivos pulmonares y sistémicos
El objetivo del tratamiento diurĂŠtico mantener el estado de euvolemia, con las dosis mĂĄs bajas posibles .
es
En la IC, los diuréticos de asa son preferibles a las tiazidas porque causan una diuresis más abundante y rápida y deterioran menos la función renal.
En pacientes con síntomas congestivos persistentes, la combinación de diuréticos de asa y tiazidas actúan de forma sinérgica y pueden resolver el edema refractario.
Indicaciones diuréticos: El uso de diurético está indicado en pacientes con síntomas y signos congestivos, con independencia de la FE y deben combinarse con IECA o ARA, BB y antagonistas de aldosterona cuando FE esta reducida.
Contraindicaciones y precauciones. Los diurĂŠticos no deben administrarse en los pacientes sin sĂntomas congestivos o con alergia conocida a estos fĂĄrmacos.
El tratamiento con diuréticos debe vigilarse de cerca en los pacientes con hipocaliemia (igual o menor a 3,5 mmol/l), hiponatremia (Na <135mmol/l) ,hiperuricemia, hipomagnesemia, disfunción renal (creatinina mayor de 2,5 mg/dl, FG inferior a 30 ml/minuto/m2) o hipotensión arterial (presión arterial sistólica [PAS] menor de 90 mm Hg).
En los pacientes tratados con DIURÉTICOS deben identificarse las interacciones farmacológicas que pueden aumentar el riesgo de efectos adversos: IECA/ARA (riesgo de hipotensión), AINE (reducción del efecto diurético), combinación con otros diuréticos (riesgo de hipocalemia, hiponatremia, hipovolemia, hipotensión e insuficiencia renal).
Uso práctico .
Antes de iniciar el tratamiento con diuréticos se debe obtener una bioquímica básica con electrolitos y función renal. Iniciar el tratamiento con las dosis más bajas y ajustar progresivamente las dosis de acuerdo con los síntomas, presión arterial y función renal.
Se repetirá la bioquímica (electrolitos y función renal) en 1-2 semanas después de alcanzada la dosis máxima y siempre que se aumente la dosis. Una vez resuelta la congestión, reducir la dosis a la mínima necesaria para mantener el estado euvolémico
Consejos para el paciente que toma diurĂŠticos:
1. Desaconsejar el uso de AINE, ya que disminuyen la eficacia de los diurĂŠticos.
2. Controlar periĂłdicamente el peso corporal y consultar ante un incremento del peso de 2-3 kg en pocos dĂas (5 dĂas) .
3. Consultar en caso de diarrea, fiebre o vómitos que aumentan el riesgo de deshidratación e hipotensión y pueden requerir una reducción de la dosis o la interrupción del fármaco.
Efectos adversos de diuréticos:
Hipotensión arterial, alteraciones electrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia), hiperuricemia, deshidratación, respuesta diurética insuficiente y disfunción renal.
5)HIDRALACINA + NITRATOS
(HIDRALAZINA + NITRATO DE ISOSORBIDE)
Hidralazina es un fármaco vasodilatador arterial, mientras que los nitratos son predominantemente venodilatadores. la combinación de ambos fármacos reduce las presiones de llenado ventriculares y mejora el flujo sistólico a través del descenso combinado de la precarga y postcarga.
EFICACIA CLÍNICA: Estudio V-HeFT I29 Estudio A-HeFT31
Indicaciones. La combinaci贸n de H+IS se indica en los pacientes sintom谩ticos y con FE igual o inferior al 40%, a pesar del tratamiento 贸ptimo con IECA o ARA, BB, antagonistas de aldosterona y diur茅ticos (IIb, evidencia B).
El beneficio de la terapia combinada con H+IS es mรกs pronunciado en los pacientes afroamericanos.
La combinaci贸n de H+IS se debe valorar en los pacientes sintom谩ticos y con FE igual o inferior al 40%, como alternativa a los IECA o ARA , cuando hay intolerancia a ambas medicaciones.
Efectos adversos. Los efectos adversos más frecuentes son la hipotensión y los trastornos digestivos (náuseas). En una pequeña proporción de pacientes (13%), hidralazina puede causar un síndrome lupus- like que cursa con fiebre, artromialgias, rash cutáneo, pleuropericarditis y elevación de anticuerpos antinucleares.
Uso prĂĄctico. osis iniciales de 20 mg/tres veces dĂa de dinitrato de isosorbide y 25 mg/tres veces al dĂa de hidralazina.
Cada 2-4 semanas, debe realizarse un ajuste hasta alcanzar la dosis diana: 40 mg/3 tres veces al dĂa de dinitrato de isosorbide y 75 mg/ tres veces al dĂa de hidralazina
. Para mejorar la adherencia al tratamiento, dinitrato de isosorbide puede ser sustituido por mononitrato de isosorbide, en dosis de 40120 mg, una vez al dĂa.
6) ﾃ…idos grasos poliinsaturados omega3 AG-n3
El estudio GISSI-HF32
Indicaciones .
Las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea 2012 establecen una indicación de clase IIb-B para el uso de ácidos grasos omega-3 en los pacientes tratados con BB, IECA o ARA y antagonistas de aldosterona, con el objetivo de reducir la mortalidad y la hospitalización cardiovascular .
Efectos adversos.
Salvo molestias digestivas en algunos pacientes, los รกcidos grasos omega-3 carecen de efectos adversos importantes.
Fรกrmacos no recomendados
1. Tiazolidindionas (glitazonas): empeoran la IC y aumentan la tasa de ingresos hospitalarios. 2. Antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino): debido a sus efectos inotr贸picos negativos. 3. AINE e inhibidores de COX-2: causan retenci贸n de agua y sodio y empeoran la funci贸n cardiaca y renal. 4. Terapia triple con IECA, ARA y antagonistas de aldosterona: aumenta el riesgo de insuficiencia renal e hipercalemia
T erapias intervencionistas de la ICC (TRSC)
Los resultados de 2 estudios aleatorizados (COMPANION y CAREHF) han demostrado que la TRSC se asocia con un beneficio significativo en los pacientes con IC avanzada (clase funcional III-IV), FE igual o inferior al 35%, ritmo sinusal y duraci贸n del QRS mayor de 120 ms
En los pacientes con IC, en clase funcional III-IV, FE reducida y terapia m茅dica 贸ptima se establecen las siguientes indicaciones para la TRSC/ DAI:
1. Pacientes con FE igual o inferior a 35%, ritmo sinusal, duraci贸n de QRS igual o mayor de 120 ms y morfolog铆a de bloqueo de rama izquierda (BRI), si la esperanza estimada de vida con un buen estado funcional es mayor de 1 a帽o (recomendaci贸n clase I, evidencia A).
2. Pacientes sin morfolog铆a de
BRI y duraci贸n de QRS igual o mayor de 150 ms que cumplen las otras caracter铆sticas indicadas en el apartado anterior (recomendaci贸n clase IIa, evidencia A).
A. Se recomienda la TRSC (con preferencia TRSC+DAI) en los pacientes en ritmo sinusal, con BRI, duraci贸n de QRS igual o mayor de 130 ms, FE igual o inferior al 30% y esperanza de vida superior a 1 a帽o con buen estado funcional (recomendaci贸n: clase I, evidencia A).
B. Se recomienda TRSC (con preferencia RSC+DAI) en pacientes sin morfolog铆a de BRI, pero con duraci贸n de QRS igual o mayor de 150 ms, FE igual o menor del 30% y esperanza de vida superior a 1 a帽o con buen estado funcional Recomendaci贸n: clase IIa, evidencia A.
ESTRATEGIA SECUENCIAL DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON ICC CON FE REDUCIDA:
a)Todos los pacientes con ICC y FER deben recibir inicialmente un inhibidor de la ECA (o ARA II, si existe intolerancia a IECA) y un BB, además de un diurético en presencia de síntomas congestivos.
b) Si persisten los s铆ntomas y la FE es igual o inferior al 35%, debe asociarse un inhibidor de la aldosterona o un antagonista del receptor de la angiotensina (segunda opci贸n).
No se recomienda la combinaci贸n de IECA, ARA y antagonistas de aldosterona.
c) En pacientes con sĂntomas persistentes, es razonable aĂąadir secuencialmente ivabradina (si el ritmo sinusal y la FC son iguales o superiores a 70 lpm), digoxina y/o combinaciĂłn de hidralazina y nitratos.
Completadas las terapias con fármacos, los pacientes con síntomas persistentes, FE igual o inferior a 35% y duración del QRS igual o menor a 120 ms deben recibir un DAI, mientras que la implantación de un DAI/RSC se indica generalmente en los pacientes sintomáticos con FE igual o inferior al 35% y duración de QRS mayor de 120 ms.
Finalmente, en pacientes seleccionados con IC grave y refractaria a las medidas anteriormente mencionadas, debe valorarse la asistencia mecรกnica ventricular como terapia de puente al trasplante cardiaco y quizรกs como terapia de destino .
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA CON FE CONSERVADA
1. Control de la hipertensi贸n arterial.
2. Control de la frecuencia ventricular en los pacientes con fibrilaci贸n auricular.
3. Revascularizaci贸n coronaria en los pacientes con disfunci贸n diast贸lica atribuible a isquemia mioc谩rdica.
4. Tratamiento sintomĂĄtico de los sĂntomas congestivos con diurĂŠticos y/o nitratos.
Conclusiones Hemos de revisar y valorar el tratamiento del paciente con ICC para : a)Prolongar la supervivencia b)Interrumpir o enlentecer la progresión del síndrome. c)Reducir los ingresos hospitalarios por descompensación. Tras la sesión se acuerda celebrar nuevas sesiones sobre casos clínicos para el debate.