UGC Obstetricia y Ginecología HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUIA Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Dra. Rocío Acebes Tosti
Definición •
Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con consiguiente salida de LA y puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina
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80% de los casos en gestaciones a término, 90% seguidos del inicio del parto en las siguientes 48 h
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Frecuencia entre el 3 y 18% de las gestaciones
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Ocasiona entre un 25-40% de los partos pretérmino, con un consiguiente 10% de mortalidad perinatal
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Incrementa el número de intervenciones obstétricas (mayor riesgo de sepsis neonatal, prolapso de cordón, desprendimiento de placenta (DPPNI), endometritis y bacteriemia)
Etiología y términos •
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Presión intrauterina > resistencia de las membranas: 1. Proceso de debilitación congénito o adquirido: fumadoras, déficit vit C… 2. Lesiones mecánicas: amniocentesis, amnioscopia… 3. Agresión físico-química por infecciones: Trichomonas, EGB, vaginosis bacteriana... 4. Fallo de soporte mecánico: cérvix dilatado
Clasificaciones: -Lugar de rotura de las membranas: . Rotura alta . Rotura baja - Epoca de la gestación*: . Pretérmino (<37 semanas) . A término (≥ 37 semanas) * RPM ≥ 35 semanas: “fetos maduros”; RPM S 26-34: “fetos inmaduros”; RPM < 26 S: “fetos pre-viables”
Diagnóstico •
Constatación de salida de líquido amniótico (80-90% evidenciable tras colocación de espéculum y tras realizar maniobra de Valsalva)
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10-20% casos dudosos (salida de líquido de forma intermitente, ausencia de hidrorrea durante la exploración, contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina)
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Pruebas complementarias: - Comprobación pH vaginal o test de nitrazina (normal pH 3.4-5.5), vira si pH > 6.5 (S 90%; FP 17%, debido a contaminación con sangre, moco cervical, semen, antisépticos alcalinos o vaginosis bacteriana) - Test AmniSure® (PAMG-1): Placental alfa microglobulin-1 (S 98.9%; E 100%) - PROM test® (IGFBP-1): Insuline-like growth factor binding protein-1 (S 75%; E 97%) La concentración de ambas proteínas en LA es de 100 a 1000 veces superior respecto a otro fluidos orgánicos.
Diagnóstico 2 •
Otras pruebas:
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Ecografía: diagnostica oligoamnios previamente no existente (Grado de recomendación C)
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Cristalización en helecho de frotis vaginal (S 96-99%; E 96-98%, FP)
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Instilación de colorantes intraamnióticos (índigo carmín, fluoresceína, azul de Evans…)
Tratamiento Variable según EG y centro hospitalario: • Fetos a término (EG ≥ 35 SA): 1. H. Clínic Barcelona: Penicilina G, Amoxicilina-Ac.clavulánico. Si alergia Eritromicina o Clindamicina. 2. H. Costa del Sol: Ampicilina. Si alergia Eritromicina o Clindamicina. Si portadora EGB, Penicilina G. • Gestaciones 24 - 34 SA: 1. H.Clínic Barcelona: Ampicilina + Gentamicina durante 5 días. Si alergia Eritromicina o Clindamicina asociados a Gentamicina. Alternativa Ampicilina + Cefoxitina. 2. H. Costa del Sol: Ampicilina 48 h iv, seguido de Amoxicilina-Ac. clavulánico vo 5 días + Eritromicina 48 h iv, seguido de Eritromicina vo 5 días. Modificar pautas antibióticas en función de cultivos.
Guías CDC Puntos clave: • Validez del exudado V-R: 5 semanas!! • Tratamiento antibiótico de elección para prevención infección EGB (Penicilina 1ª elección, Ampicilina opción válida) • Importancia de falsos negativos exudado V-R (medio de conservación y cultivo de la muestra) • Profilaxis antibiótica intraparto (PAI) según factores de riesgo • PAI no previene sepsis tardía por EGB
Indicaciones PAI EGB • Hijo previo con enfermedad invasiva por EGB • Portadora vaginal o rectal de EGB o bacteriuria por EGB • EGB desconocido en el parto y: – < 37 semanas de gestación – BR ≥ 18 horas – FIP ≥ 38ºC – PCR positiva para EGB en el momento del parto
PAI PARA LA PREVENCIÓN DE LA SEPSIS VERTICAL PRECOZ POR EGB ¿PACIENTE ALÉRGICA A PENICILINA? NO
SI •ANAFILAXIA •ANGIOEDEMA •DISTRES RESPIRATORIO •URTICARIA
PENICILINA G 5 mill U iv dosis inicial, 2,5-3 mill U iv cada 4h hasta el nacimiento ó AMPICILINA 2g iv dosis inicial, 1g iv cada 4hr hasta el nacimiento
SI
NO CEFAZOLINA 2g iv dosis inicial, 1g iv cada 8hr hasta el nacimiento VANCOMICINA 1g iv cada 12hr hasta el nacimiento
EGB S a eritro y clinda NO
SI CLINDAMICINA 900mg iv cada 8hr hasta el nacimiento
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (<37s) Frotis vagino-rectal para EGB y exudado vaginal para cultivo de LA. Iniciar ATBs (Eritromicina+Ampicilina) 多Trabajo de parto? NO
SI Continuar con ATBs hasta el nacimiento Tomar cultivo placenta
Positivo
Continuar pauta de ATBs Obtener el resultado frotis y cultivo de LA. Cultivos c.15d
Desconocido en el momento del parto
PAI una vez iniciado trabajo de parto
Negativo
No PAI en parto. Repetir frotis si sobrepasa la semana 35-37
CORIOAMNIONITIS Frotis vagino-rectal para EGB y exudado vaginal para cultivo de LA (si BR). Iniciar ATBs (Ampicilina+Gentamicina) Indicaci贸n de terminar gestaci贸n NO
SI Continuar con ATBs hasta el nacimiento Tomar cultivo LA/placenta
Positivo
Continuar pauta de ATBs Obtener el resultado frotis y cultivo de LA
Desconocido en el momento del parto
PAI una vez iniciado trabajo de parto
Negativo
No PAI en parto. Repetir frotis si sobrepasa la semana 35-37
PROPUESTA DE PROTOCOLO RPM ≥ 35 SA HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUIA
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Ingreso: historia clínica y exploración +/- pruebas complementarias, descartando signos de corioamnionitis, hipoxia, compresiones funiculares, desprendimiento de placenta, posibles malformaciones fetales. Reportar en HC fecha realización exudado V-R. No tacto vaginal (?): incrementa riesgo de infección (Grado de recomendación C), realizar especuloscopia y en caso de duda tacto. RCTG basal y posteriormente c / 12 h. Hemograma (PCR?). Control de ctes. (Tª, FC y TA) c / 4 h (?). Recogida exudado V-R EGB si resultado desconocido o no válido (> 5 semanas). Valorar antibioterapia si cumple criterios de PAI (ver apartado específico). Si no dinámica uterina, valoración en 6 +/- 6 h (?): considerar Pg vaginales si Bishop < 5. Si dinámica uterina, valoración en 12-24 h (?): considerar conducción con oxitocina. Antibioterapia: de elección Penicilina G (?).
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Ejemplo 1: Gestante con RPM a las 9:00 h, sin dinámica ni modificaciones cervicales. Valoración a las 15:00 h y eventual administración Pg vaginales.
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Ejemplo 2: Gestante con RPM a las 21:00 h y con dinámica uterina. Valoración a las 9:00 h y eventual conducción con oxitocina.
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Ejemplo 3: Gestante con RPM de 10 h de evolución, exudado V-R negativo y válido. No precisa PAI.
Puntos de controversia: • ¿PAI sólo a gestantes con factores de riesgo? Necesario consensuar con S. Pediatría.
• ¿PCR necesaria?
• ¿Pg vaginales según criterio de matrona o ginecólogo?
• ¿Tratamiento con Penicilina G (mejor que Ampicilina)?
RPM 34 - 35 SA: • Maduración pulmonar con Betametasona 12 mg im dos dosis. • No necesaria tocolisis • Hemograma + PCR c / 48 h • Toma de cultivos (urocultivo y cultivo de L.A.) para hongos, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Bacilos Gram + y Bacilos Gram -, y exudado VR para EGB • Antibioterapia con Ampicilina +/- Eritromicina (pauta de HMI) RPM 24 - 34 SA: • Maduración pulmonar con Betametasona 12 mg im dos dosis. • Si necesaria, tocolisis para completar maduración fetal • Hemograma + PCR c / 48 h • Toma de cultivos (urocultivo y cultivo de L.A.) para hongos, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Bacilos Gram + y Bacilos Gram -, y exudado VR para EGB • Antibioterapia con Penicilina G +/- Eritromicina (pauta de HMI) • Traslado HMI
Gracias