UGC Obstetricia y Ginecología H.G.B. de la Axarquía
AGS Este de Málaga-Axarquía
Dr. R. Herrera Cardenete
Se entiende por Cardiopatía Congénita Fetal la malformación estructural ó alteración funcional del corazón y sus vasos detectada durante la gestación, ó malformación de estas estructuras que estuviera presente al nacimiento, aunque su diagnóstico definitivo pudiera establecerse más tardíamente.
Las CC constituyen las malformaciones congénitas severas más frecuentes (Afectan al 0,8-1% de los RN). La mortalidad global ante una CC diagnosticada en la vida fetal es del 25-35%. (El 15% de los nacidos con CC no llegan a la adolescencia). > 90% de las CC aparecen en fetos procedentes de población general (sin antecedentes ó factores de riesgo conocidos). Por lo que la ECO de screening prenatal es clave para el diagnóstico de CC fetales. La prevalencia de anomalías cromosómicas y síndromes genéticos asociados a CC fetales es alta, más si se asocian otras malformaciones. Ante el diagnóstico de CC fetal: El riesgo de anomalía cromosómica se estima en 15-25% dependiendo tipo de CC. El riesgo de malformación extracardíaca se estima en 25-40%. La presencia de CC incrementa 10 veces el riesgo de presentar otra malformación.
La mayoría (> 90%) de CC aparecen en fetos procedentes
de
población
general
(sin
antecedentes ó factores de riesgo conocidos). Por lo que la ecografía prenatal de screening es fundamental para su diagnóstico y la sospecha de CC
en
esta
ECO
constituye
la
herramienta
principal para el diagnóstico de las CC fetales
Ecografía precoz: Vía de acceso TV. Rango de EG: 12-15 sem. (preferente sem. 13-14).
Ecocardiografía del segundo trimestre: Vía de acceso transabdominal. Rango EG: 19-22 sem. (preferente sem. 20-22).
EG óptima: 20-22 semanas (TV si < 16 sem).
Ecógrafo de Alta Resolución.
Frecuencia transductor: 5MHZ.
Zoom de la imagen.
Cine-loop.
Tiempo de exploración adecuado.
Repetir exploración si posición desfavorable.
Ecografía bidimensional (2D).
Doppler color.
Doppler pulsado.
Modo M.
1.- EVALUACIÓN BIDIMENSIONAL EN TIEMPO REAL (MODO B): Exploración básica. Estudio protocolizado por Yagel. Estudio protocolizado por Yoo.
2.- ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR:
Complementa al modo B para valorar la anatomía y fisiología Valora la dirección y velocidad distinguiendo los tipos de flujo sanguíneo (estudio cualitativo). Útil para la valoración de flujos acelerativos por patología valvular.
Basic cardiac scan
Extended basic
Fetal
cardiac scan
echocardiogra m
• 4 Cámaras • TSV Dcho. 4 Cámaras
Plano
4 Cámaras
• TSV Izdo.
• TSV Dcho.
• Tres vasos-
• TSV Izdo.
tráquea • Retorno venoso pul-
monar.
Rentabilidad
40-50 %
65-70 %
80-90%
La Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG), la Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), la World Association of Perinatal Medicine (WAPM), la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA), recomiendan la realización de la valoración cardiológica rutinaria a cualquier feto durante el 2º trimestre de la gestación mediante el “EXTENDER BASIC CARDIAC SCAN”.
1.- MODO B
Yagel.S, Cohen S.M. Examination of the fetal heart by five short-axis views: a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:367-369.
EXAMEN EXTENDIDO
EXAMEN BASICO
No es posible la exploración correcta del corazón sin poder diferenciar la estática fetal: •Situación •Presentación •Posición
OBJETIVO: Identificación del situs visceral. ¿Qué más vemos? Estómago. Aorta. Vena umbilical. Trayecto del ductus venoso.
OBJETIVO: Visualizar el eje cardiaco ¿Qué más vemos? 1.- Eje cardiaco:
Eje formado entre la línea que pasa por la CV-E y el tabique interventricular. Aproximadamente de 45º.
2.- Orientación normal en el tórax fetal:
En oposición a la CV: esternón. Por delante y a la izquierda de la CV: aorta descendente . Por delante de la aorta descendente: AI. Por detrás del esternón: VD.
El corazón ocupa aproximadamente entre un 30-40% del tórax fetal.
La punta cardiaca se dirige hacia la pared torácica izquierda.
3.- Relación A-V:
La aurículas son aproximadamente del mismo tamaño. Los ventrículos son aproximadamente del mismo tamaño.
4.- Morfología normal:
Simetría de las 4 cámaras.
“Cruz cardiaca”
El espesor de las paredes es similar al espesor del tabique interventricular.
La punta del ventrículo derecho es más rugosa (moderator band).
5.- Válvulas A-V:
Tricúspide implantada algo más cerca de la punta cardiaca que la mitral. Unión entre las válvulas A-V y los tabiques interauriculares e interventriculares indemne. Apertura y cierre simétrico de ambas válvulas.
6.- Más cosas…
Venas pulmonares llegando a AI.
Permeabilidad del foramen oval con flujo de derecha a izquierda batiendo su membrana en AI…
OBJETIVO
Identificar tracto de salida de VI.
¿Qué más vemos?
Relación de VI con Ao.
Comunicación de AI con VI.
Continuidad del septo con la aorta.
OBJETIVO Identificación del tracto de salida de VD. ¿Qué más vemos? Relación de VD con AP AP con su válvula. Aorta descendente. Posición vena cava sup.
OBJETIVO
Identificación de los grandes vasos y ductus arterioso.
¿Qué más vemos?
Signo de la “V”.
Ductus arterioso.
Posición tráquea.
Vena cava superior.
OBJETIVO
Identificación de los grandes vasos y ductus arterioso.
¿Qué más vemos?
Signo de la “V”.
Ductus arterioso.
Posición tráquea.
Vena cava superior.
Imágenes de las tractos de salida y de los grandes vasos en el corazón fetal normal: Se observan 2 válvulas semilunares. Se observan 2 raíces arteriales. Los segmentos proximales de las grandes arterias se entrecruzan. El diámetro de la arteria pulmonar es ligeramente mayor que el de la aorta. EL VD se comunica con la arteria pulmonar y el VI con la aorta.
La AP se ramifica en 2 en el segmento proximal.
La aorta se ramifica a nivel más distal y da origen a ramas sagitales.
El ductus comunica la AP con la aorta descendente.
El ductus y el cayado aórtico
distal tienen un tamaño similar.
El flujo sanguíneo del ductus y del cayado aórtico distal se dirigen hacia la aorta descendente.
2.- DOPPLER COLOR
Simetría ventricular.
Flujo anterógrado en valvas A-V.
Flujo derecha- izquierda en foramen oval.
Disposición cruzada de la aorta (de I a D).
Colores opuestos en el cruce de los grandes vasos.
Signo de la V: mismo color.
Flujo anterógrado en ambos arcos.
Corte 1: Doppler color
Corte 2 (4 cรกmaras): Doppler color.
Corte 3: Doppler color tracto de salida de VI.
Corte 4: Doppler color tracto de salida de VD.
Corte 5: Doppler color a nivel de los grandes vasos.
3.- DOPPLER PULSADO
Visión en 2D nivel de la válvula
Doppler pulsado a tricúspide
Visi贸n en 2D Doppler pulsado a nivel
de la v谩lvula
mitral
Visi贸n 2D
Doppler pulsado
en la vena pulmonar
Visi贸n en 2D pulmonar
Doppler pulsado en
arteria
4.- MODO M
Modo M a nivel de AD y VI
Bradicardia fetal debido a bloqueo A-V
Taquicardia supraventricular con conducci贸n 1:1
1.- Eco 3D y 4D:
2.- STIC (Spatio-Temporal Image Correlation)
3.- EcocardiografĂa precoz
4.- RMN
El estudio básico fundamental del corazón fetal es el estudio en modo B.
Cortes de Yagel: Corte 1: situs visceral. Corte 2: eje cardiaco. Corte 3: tracto salida VI. Corte 4: tracto salida VD. Corte 5: grandes vasos y ductus arterioso.
Realizando un corte de 4 cámaras y el de tractos
de
salida
podremos
diagnosticar
hasta el 70% de las cardiopatías, que se puede
aumentar
visualización
de
al
90%
grandes
si
añadimos
vasos
y
la
ductus
arterioso.
El resto de herramientas complementan a dicho modo.
Ecocardiografía prenatal de carácter urgente.
◦ Debe realizarse de forma inmediata, independientemente de la EG.
Ecocardiografía prenatal de carácter electivo-preventivo: ◦ Se realizan a lo largo de la gestación y pueden ser por Factores Fetales. Factores Familiares. Factores maternos.
Silueta cardiaca anormal (Sospecha de cardiopatía).
Taquicardias persistentes > 200 l/m ó Bradicardias < 80 l/m. Retraso severo del Crecimiento.
Polihidramnios severo. Hidrops. Polimalformado sindrómico.
Cromosomopatía asociada a cardiopatía (21, 18, 13, q22, etc.)
Factores Fetales: Sospecha de cardiopatía fetal en eco de screening. TN >p99 en Eco sem. 11-14. Presencia de hidrops. Hidrotórax Arritmias. Extrasístoles. Polihidramnios CIR Malformaciones extracardiacas (hernia diafragmática, onfalocele, atresia duodenal, higroma quístico, fistula traqueo esofágica). ◦ Anomalías cromosómicas. ◦ Fistulas A-V. ◦ Transfusión feto-fetal ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Factores familiares: ◦ Cardiopatía congénita en hijo previo y/o en progenitor. ◦ Enfermedad genética con incidencia de cardiopatía. ◦ Miocardiopatía familiar.
Factores maternos: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Cardiopatía (congénita ó adquirida). Edad avanzada: > 40 años. Tratamientos con anfetaminas, anticonvulsionantes, litio, etc. TORCH (Toxoplasma, Rubeola, Varicela, Lúes, Citomegalovirus, Herpes virus), Parvovirus B 19 y Coxakie. Drogas (alcohol, heroína, etc.). Diabetes, HTA, Toxemia, Isoinmunización. Colagenosis, fenilcetonuria. Exposición a teratogénicos cardiacos, Rx. Conectivopatía con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La.
Toda EC precoz se complementa con otra en 2º trimestre y en los casos de riesgo elevado de CC se repetirá en 3º trimestre.
En caso de conectivopatía materna con anticuerpos anti-Ro y/o antiLa se realizará EC cada 2 semanas entre la 16-28 sem. (medición intervalo PR y evaluación de bloqueo atrioventricular).
En caso de exposición a antidepresivos y ansiolíticos habituales se realizará una sola EC en 2º trimestre ya que la asociación a CC severa es baja (La mayoría son comunicaciones interventriculares e interauriculares).
La arteria umbilical única aislada en una gestación de bajo riesgo no se asocia a CC fetal , por lo que deja de ser una indicación de EC fetal.
Estudios recientes establecen que la obesidad severa al inicio de la gestación, se asocia per se, con un riesgo elevado de CC, por lo que está indicado solicitar una EC precoz y en el 2º trimestre
No constituyen indicaciones de EC fetal: ◦ La mala visualización del corazón fetal por una posición fetal inadecuada o por condiciones maternas no optimas. ◦ La presencia de focos hiperecogénicos (FOCI) , independientemente de su número y localización. ◦ La presencia de quistes de plexos coroideos aislados, independiente su número y tamaño. ◦ La arteria umbilical única aislada .