Patología Cervical: Principios y Práctica

Dra. Davinia Moya Bejarano UGC Obstetricia y Ginecología Hospital General Básico Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

OBJETIVOS 

INTRODUCCIÓN



ORGANIZACIÓN DE CONSULTA



NOMENCLATURA 2011



CAMBIOS ANORMALES COLPOSCÓPICOS



IMPORTANCIA DE LA VACUNA



TÉNICA Y TRATAMIENTO



SEGUIMIENTO



CASOS ESPECIALES: ADOLESCENCIA Y EMBARAZO



La evidencia científica ha permitido demostrar que el cáncer de cuello de útero (CC) es una secuela a largo plazo de una infección de transmisión sexual no resuelta por genotipos oncogénicos del VPH.



Segundo carcinógeno humano.



5% del cáncer en humanos



10% cáncer en mujeres (segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de todo el mundo).



15 % cáncer en mujeres en países en vías de desarrollo (en los países desarrollados representa el3,6%)

Data source: IARC, Globocan 2008

 El VPH está causalmente relacionado con las

lesiones preinvasivas del TGI. 

La infección por VPH está considerada como la causa necesaria, aunque no suficiente, del cáncer de cérvix.



El VPH se detecta en el 99.8% de los casos de CC.



La positividad para VPH, con citología normal, supone un riesgo del 25-40% de presentar

anomalías histológicas en los 3 años siguientes.



> 150 genotipos de VPH





• Cutáneos (1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) - Verrugas cutáneas.

- Epidermodisplasia verruciforme.

- Cáncer de piel no melanoma.



• Mucosales



 Bajo riesgo: 6, 11,40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 etc.

- Verrugas anogenitales y condilomas - CIN1 - Papilomatosis respiratoria recurrente juvenil

 

  

  

 Alto riesgo: 16, 18, 45, 31, 33 ,35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 etc - Cáncer anogenital: cervix, vulva, vagina, ano, pene - Cáncer de amígdala y orofaringe.



Los genotipos mucosales se transmiten por vía sexual



• Es la infección de transmisión sexual más frecuente



• El 80% de las mujeres sexualmente activas presentarán al menos una infección por VPH antes de los 50 años.



• La mayoría de las infecciones cursan de forma asintomática.

 

 

   

La probabilidad de que una lesión preinvasora acabe siendo invasora depende del grado de la misma.

• La mayoría de CIN I regresará a la normalidad Sólo el 20% de las lesiones CIN 2/3 y CIS lo harán, dependiendo de la carga viral de VPH y de su persistencia.

• Progresión a lesiones superiores a los 5 años: • CIN I: 4-7%.

• CIN II 23-25% • CIN III 12-22%



La prevalencia de la infección por VPH en casos de citología normal en España  9 % muy similar a Europa ( 9.7%) inferior a la mundial que (11,4%.)

VPH 16 representa el genotipo más frecuente  • El VPH 16 y 18 son responsables del 70% de casos  Los tipos más comunes por orden decreciente son: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 y 35.

Responsables de hasta el 89% de los casos de CC mundial .  • La prevalencia relativa del VPH 18 : importante en el adenocarcinoma de cérvix 

1. COLPOSCOPIO 2. ASPIRADOR Y ELECTROBISTURÍ 3. MATERIAL AUXILIAR 4. ANESTESIA 5. LÁSER 6. ASAS

Los instrumentos son: • Espéculos • Solución salina • Ácido acético al 4% • Solución de Lugol • Separador de las paredes vaginales • Torundas de algodón y pinzas portatorundas • Espéculo endocervical (Kogan) • Legra endocervical • Pinzas para biopsia • Pinzas de Pozzi • Material para hemostasia (Monsel y Nitrato de plata) • Anestésicos locales • Material para tratamiento (asas)

Ventajas LASER CO2 · Precisión de aplicación · Escasa afectación del tejido sano adyacente · Excelentes resultados cosméticos · Regeneración del tejido en tres semanas

Ventajas ASAS -Permite estudio histopatológico - Ambulatorio, accesible - Fácil aprendizaje - Económico

Anestésico local •Solución anestésicavasoconstrictora: Ultracain® · Epinefrina 0.01 mg/ml · Hidrocloruro de articaina 40 mg •Vol 1.8 ml

TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA DEL CÉRVIX/VAGINA 1. Evaluación general 2. Hallazgos colposcópicos normales 3. Hallazgos colposcópicos anormales • • • •

Principios generales Grado 1 ( menor) Grado 2 ( mayor) No específicos

4. Sospecha de invasión 5. Hallazgos varios

1. EVALUACIÓN GENERAL: 

• Adecuada o inadecuada a causa de …(por ej. cuello uterino no adecuado por inflamación, sangrado, cicatriz…)



• Visibilidad de la unión escamocolumnar: Completamente visible Parcialmente visible No visible



• Tipos de transformación: 1,2,3.

2. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES: 

• Epitelio escamoso original: Maduro Atrófico



• Epitelio columnar: Ectopia



• Epitelio escamoso metaplásico: Quistes de Naboth Aberturas glandulares y/o criptas glandulares Deciduosis en el embarazo

3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.1 • Principios generales: 

Ubicación de la lesión: Dentro o fuera de la ZT Ubicación de la lesión dentro de las agujas del reloj



Tamaño de la lesión: Nº de cuadrantes del cuello uterino que cubre la lesión Tamaño de lesión en porcentajes del cuello uterino

ANTERIOR

DERECHA

endocx

centro

IZQUIERDA

POSTERIOR 4 cuadrantes 8 sectores

3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.2 • Grado 1 (menor): 

Epitelio acetoblanco delgado



Borde irregular



Mosaico fino



Puntillado fino

3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.3 • Grado 2 (mayor): 

Epitelio acetoblanco denso



Aparición rápida de epitelio acetoblanco



Orificios glandulares abiertos con bordes engrosados

3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.3 • Grado 2 (mayor): 

Mosaico grueso



Puntillado grueso



Bordes delimitados



Signo del límite del borde interno (blanco sobre blanco)



Signo de la cresta o lesión sobre elevada

3. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: 3.4 • No específicos: 

Leucoplasia (queratosis, hiperqueratosis)



Erosión



Solución del lugol (test de Shiller): positivo / negativo

4. SOSPECHA DE INVASIÓN: 

Vasos atípicos



Signos adicionales: oVasos delgados o Superficie irregular o Lesión exofítica o Necrosis o Ulceración (necrótica) oTumoración nodular

5. HALLAZGOS VARIOS : 

Zona de transformación congénita



Condiloma



Pólipo (exocervical /endocervical)



Inflamación



Estenosis



Anomalía congénita



Anomalía postratamiento



Endometriosis

 Evaluar

tamaño, localización y extensión del área lesionada  Toma biopsia  Ajustar el tratamiento  Seguimiento  COLPOSCOPIA -

NORMAL: Epitelio escamoso Epitelio cilíndrico Zona transformación UEC



1. LOCALIZACION. El 90% de las lesiones se localizarán en la Z.T.



2. LÍMITES. Áreas lesionadas y áreas normales.



3. COEXISTENCIA DE LESIONES.

- Lesiones únicas o múltiples - De un sólo tipo o de varios tipos - ↑ probabilidad de lesión - Todo el cérvix o circunscritas 

4. Los PATRONES COLPOSCOPICOS.



Sensibilidad y Especificidad limitadas.



- Lesiones más llamativas en mujeres más jóvenes versus mujeres > 35 años



- Menopausia, lactancia o bajo tratamiento con gestágenos



 ZT tipo III (endocervical)



 lesiones menos marcadas y menos visibles



- Ante citología alterada o sospecha de lesión en cérvix estudio de endocérvix



- Espéculo endocervical tipo Kogan (ZT tipo II)



- Legrado endocervical



- Escobillado



- Histeroscopia



- Embarazo o toma de estroprogestágenos: metaplasia y reparación



- Evitar el riesgo de sobrediagnóstico y/o sobretratamiento



- Buena preparación y experiencia



- Imágenes normales y anormales



- Uso de la terminología colposcópica internacional

- Sistemática en la evaluación de lesiones - Facilita el aprendizaje - Mejora la comunicación entre especialistas



HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES 

Epitelio acetoblanco 







Mosaico

Puntillado

Vasos atípicos

Área yodonegativa





-

EPITELIO ACETOBLANCO Aplicación AA 4-5%: áreas ↑densidad nuclear  ≠ tonos de blanco Epitelio acetoblanco DELGADO: GRADO 1 MENOR Blanco traslúcido, suave ,no sobreelevado, bordes especulados Alejado canal cervical Lesiones poco extensas Tarda en aparecer, desaparece rápidamente.

ZONAS METAPLASIA

LESIONES CIN I

 

EPITELIO ACETOBLANCO DENSO: GRADO 2 - MAYOR

- Blanco denso (ostra o yeso) - Superficie sobreelevada o rugosa - Márgenes abruptos con tejido circundante sano - Aparece rápidamente, perdura en el paso del tiempo.

CIN 2-3 

Orificios glandulares: reacción acetoblanca en epitelio cilíndrico



Signo blanco sobre blanco

MOSAICO - Capilares del estroma a veces quedan atrapados en epitelio displásico - Casi siempre dentro de epitelios acetoblancos.

Mosaico FINO

MOSAICO FINO - Vasos aparecen como rectángulos o formas poliédricas - Dentro de epitelio acetoblanco tenue - Celdas pequeñas, poca distancia entre ellas, capilares finos Epitelio metaplásico con paraqueratosis

Mosaico GRUESO - Patrón más marcado y profundo - Losetas de mayor tamaño, mayor distancia entre ellas.

-Congestión vascular Lesiones epiteliales de alto grado

PUNTILLADO - Capilares aparecen en forma de puntos FINO - Puntos pequeños, aspecto “suave”, en epitelio acetoblanco tenue - Capilares delgados, no sobreelevados, equidistantes, calibre pequeño y uniforme 

Zonas de metaplasia



Lesiones de bajo grado



Diagnóstico diferencial:



COLPITIS

GRUESO - Puntos de apariencia más grosera, grandes y congestivos - Capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados y muy espaciados.

- Epitelio escamoso muy acetoblanco y sobreelevado.

- Apariencia global más eritematosa - Se traumatiza fácilmente y experimenta hemorragia 

Lesiones de alto grado



Lesiones microinvasivas

NO ESPECÍFICOS: - Leucoplasia: queratosis/hiperqueratosis - Erosión - Solución de lugol (Test de Schiller): positivo o negativo ÁREA YODOPOSITIVO

CONCORDANCIA SHILLER-ACÉTICO

Epitelio escamoso maduro marrón oscuro (caoba).



ÁREA YODONEGATIVO Áreas yodonegativas o Schiller positivas



Metaplasia



CIN



Bajo nivel estrogénico



ZT congénita

- Zonas yododébiles: patrón moteado o marrón claro + epitelio acetoblanco tenue

metaplasia o lesiones de bajo grado 

- Zonas yodonegativas (amarillo paja), en áreas con patrón acetoblanco denso

altamente sugestivas de lesión de alto grado (CIN 2-3)

VASOS ATIPICOS 

Asas capilares irregulares, dilatadas, con formas aberrantes

Coma Sacacorchos Horquilla Espiral 

Áreas hemorrágicas



Áreas de insuficiencia vascular



Sin preparación y con filtro verde



Con ácido acético



1. Superficie



2. Borde exterior



3. Color acetoblanco



4. Orificios glandulares



5. Puntillado o mosaico



6. Vascularización



7. Ulceración



8. Respuesta al Lugol



9. Topografía



10.Extensión

ÍNDICE COLPOSCÓPICO DE REID RCI

Histología



0–2

Probablemente NIC 1



3–4

Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2



5–8

Probablemente NIC 2-3

Característica …… Grado 1 ………

1.Superficie

Lisa-Regular

…………… Grado 2 ………

Sobreelevada-Irregular

2. Borde exterior Irregular- Geográfico

Regular-Bien definido

3. Epitelio acetoblanco

Tenue-Evanescente

Denso (ostra)-persistente

4. Orificios glandulares

Normal-Blanco tenue

Irregular-Blanco denso

5. PuntilladoMosaico

Regular-Fino

Irregular-Grueso

6. Vascularización Regular-Ordenada

Irregular-Atípica

7. Ulceración

No

Si

8. Lugol

+ débil-Moteado

Negativo-Amarillento

9. Topografía

Periférica

Central

10. Extensión

Limitada

Extensa

G R A D O 1 O M E N O R

G R A D O 2 O M A Y O R

V A G I N A Y INVASIÓN CERVIX

V U L V A

• Cervicales • • • •

Vaginales Vulvares Anales Multicéntricas

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS 

DESTRUCTIVOS: Criocoagulación Termocoagulación Vaporización laser



• ESCISIONALES: Conización

- láser - asa diatérmica - bisturí frío

Histerectomía Colpectomía Vulvectomía



ESCISIONALES



1. AP postoperatoria.



2. Objetivo: pieza única.



3. Seguridad de márgenes



4. Descarte de lesiones



Invasoras …PERO. Conocimiento de la técnica ¿Sobretratamientos?

Elección del método



DESTRUCTIVOS : desuso



NO MUESTRA ANATOMOPATOLOGICA



Evaluación preoperatoria



• Screening citológico/tipaje de ADN VPH eficaces.



• Tabaquismo = FR persistencia de VPH.



• Concomitancia de otras infecciones de trasmisión sexual.



• Estudio de la región anal (hasta 17.4% de las lesiones cervicales de alto grado)



• Estudio de la pareja.



• Mayor afectación endocervical a mayor grado de CIN y mayor edad.



• Deseo de fertilidad posterior.



• Utilidad futura de las vacunas contra el VPH.



• Unidades especializadas para decisión y práctica de los tratamientos.

Jacyntho CMA et al. Am J Obstet Gynecol 2011;205:115.e1-5 S Ghaem-Maghami et al. BJOG 2011;118:679–684

Análisis multivariante: • Grado de la lesión (p<0.001) • Profundidad de la lesión endocervical (p = 0.008) Factores dependientes del cirujano: • Profundidad del tratamiento (p = 0.002) • Escisión completa (p = 0.007)

S Ghaem-Maghami, D De-Silva, M Tipples, SJ Lam, K Perryman, WP Soutter BJOG 2011;118:679–684

• La refrigeración puede aplicarse continuadamente o en ciclos:

 Técnica cíclica de doble congelación: 3´de refrigeración, 5’ de descanso y 3’ de refrigeración (3´-5´-3´).

• La profundidad de destrucción estará en función del tiempo de aplicación.

• La re-epitelización se establece entre las 4 -8 semanas

• Limitar el tratamiento a lesiones LSIL y excluir lesiones > 50% del exocérvix

• Precisión de aplicación • Destrucción controlada • Mínima alteración del tejido adyacente • Escasas complicaciones • Ambulatorio • Preservación de la capacidad reproductiva • En lesiones extensas con afectación vaginal • Se utiliza en vagina/vulva/ano/periné • Elevado coste • Mayor curva de aprendizaje • MAYOR VENTAJA: VERSATILIDAD



• Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL)



• Lesión no abarcable colposcópicamente



• Extensión endocervical (ZT III)



• Discrepancia entre técnicas diagnósticas



• Sospecha de microinvasión



• Adenocarcinoma in situ de endocérvix



• Recurrencia posttratamiento destructivo

IMPERATIVOS

CONIZACIÓN LÁSER BISTURÍ FRÍO • Mayor coste sanitario local Ambulatorio.

Anestesia  • Mayordel riesgo de complicaciones • Diseño tamaño del cono  • Hemorragia para cada individualizado  caso (morfología de cuello/ topografía • Estenosis  de•la lesión) Infertilidad • Mínimas complicaciones  • Distorsión anatómica: dificultad de seguimiento • Integridad de la salud reproductiva • Buena curación. Buen seguimiento  • Daño térmico Ventajas: • Ausencia de artefactos térmicos • Elevado coste  Indicaciones: • Mayor tiempo quirúrgico 



• Adenocarcinoma in situ (?)



• Debería quedar en desuso

3) CONIZACIÓN CON ASA DIATÉRMICA LLETZ: Large Loop Excision Transformation Zone (Europa) LEEP: Loop Electrosurgical Excisional Procedure (EEUU) 

• Fácil aprendizaje



• Rápida



• Económica



• Ambulatoria



• Anestesia local



• Permite estudio histológico



• Adecuada recuperación de la anatomía del cuello



A). CIN I



A.1) CIN I que precede a ASCUS, ASC-H, LSIL: seguimiento sin tratamiento A.2) CIN I que precede a HSIL, AGC-NOS:

• Conización o Seguimiento: TRATAMIENTO Colposcopia + citología/OBSERVACIÓN 6 m x 1 año: si colposcopia es satisfactoria y el legrado endocervical es<35 negativo Edad ≥35 años años  Si se repite en citología de 6 o la de los 12 m: tratamiento Localización de laHSIL lesión Central Periférica  Si dos citologías negativas: cribado Seguimiento Imposible Posible Endocérvix Extensión de la lesión Cambios colposcópicos Colposcopia Citología-biopsia Inmunosupresión Persistencia >2 años Ansiedad

Libre Limitada Menores Satisfactoria Concordante Ausente No Ausente

Afectado Extensa Mayores Insatisfactoria Discordante Presente Sí Presente

Puig-Tintoré LM. Prog Obstet Ginecol 2006

 B)·

CIN 2,3: tratamiento escisional.  · La histerectomía es inaceptable como tratamiento primario del CIN 2-3.  · No realizaremos tratamientos destructivos en CIN2+



    

 

Con márgenes afectos y/o cito endocervical postratamiento positiva: 3/6/12 y 24 m (citología + legrado endocervical).

• Sin márgenes afectos: 6/12 y 24 m Citología + colposcopia a los 6 y 12 m y test VPH a los 6 y24 m.  Si test + control citológico y colposcópico cada 6 m.  Si test negativo o dos citologías consecutivas negativas pasar a cribado normal (20 años).  Pasados 24 m del tratamiento con citologías – y VPH – alta de la unidad con citologías anuales x 20 años.

Método contraceptivo: barrera hasta los 6 m postratamiento Autorizaremos embarazo después del control de los 6 m.

 







• >50 a con exéresis incompleta de la CIN en el margen endocervical.

• ACA in situ o atipia de células glandulares con exéresis incompleta en el margen endocervical (excluir enfermedad invasora oculta).

• Cáncer escamoso microinvasivo en estadio FIGO Ia1 con márgenes afectos.

• Recurrencia o persistencia de CIN 2/3

Las persistencias o recurrencias justifican un porcentaje potencial de neoplasias 4.5 veces mayor que en la población general.

• Tamaño de la lesión  • Multifocalidad lesional  • Extensión del CIN a las glándulas endocervicales.  • Estado inmunológico  • Edad > 50 años.  • Persistencia de infección VPH postratamiento (VPH 16)  • Afectación de los márgenes 

 • EMBARAZO. 

CIN I: control 6 semanas postparto.



No se acepta el tratamiento de las mujeres embarazadas con CIN



CIN 2 o 3: colposcopia y citología cada 12 semanas durante la gestación.



Deben biopsiarse sólo cambios de empeoramiento colposcópico o bien si la citología sugiere cáncer invasivo.



Se revalorará a las 6 semanas postparto

 EMBARAZO. 

No deben realizarse tratamientos del CIN durante la gestación



Si la colposcopia, la citología y/o la biopsia son sospechosas de cáncer puede considerarse la escisión diagnóstica.



Si no es este caso el tratamiento es inaceptable



Revaloración cito/colposcópica 6 semanas postparto



• ADOLESCENCIA (13-20 años). CIN1:



• Seguimiento citológico a los 12 m (NO COLPOSCOPIA):



Si < HSIL: repetir citología a los 12 m Si negativa: cribado Si > ASC : colposcopia



Si ≥ HSIL: colposcopia



• No se acepta el seguimiento de estas pacientes con test de VPH



• ADOLESCENCIA (13-20 años). CIN 2-3:



• Tratamiento: en caso de CIN 3 o colposcopia no satisfactoria



•·Seguimiento (si colposcopia satisfactoria o CIN 2): cito/colposcópico /6 m x 24 m •·Si lesión colposcópica empeora o HSIL o la colposcopia persiste durante un año: repetir biopsia • Si CIN 3 o CIN 2,3 que persiste en 24 m: tratamiento • Después de 2 citologías normales y colposcopia normal: cribado



Más de 55.000 mujeres han participado en diferentes ensayos clínicos



•Excelentes resultados de inmunogenicidad •Excelente perfil de seguridad •Alta eficacia clínica contra: - Infección persistente - CIN 1, CIN 2/3 , AIS - Pre-Neoplasia vaginal/vulvar y verrugas genitales (Gardasil ®) Protección cruzada •Protección y eficacia en adolescentes y mujeres hasta los 45 años.

•Protección en varones

       



 Niñas de 9 a 14 años



Grupo diana principal, no expuestas previamente al VPH.



Máximo potencial preventivo



 Mujeres sexualmente activas (hasta 26 años)



Algunas pueden no haber estado expuestas al VPH.



Continuar screening



 Mujeres sexualmente activas (mayores de 26 años)



No como estrategia de salud pública, decisión médico-paciente



 Niños y hombres 16 a 26 años.



Lehtinen M et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial.

Lancet Oncol 2012 Jan;13(1):89-99.

-Variable principal:  Eficacia de la vacuna bivalente frente CIN3+ y AIS. -♀ 15-25 años 



-TVC(cohorte vacunación total) Vac n=9319 /control 9325



-TVC naive (no evidencia infección HPV) Vac n=5824/control 5820



-CONCLUSION -Eficacia excelente de vacuna HPV 16/18 frente CIN3+ y AIS independientemente de VPH y de estado de infección.

Programa de vacunación que incorpore vacuna bivalente

  

•

Edad: 30 años  • Motivo de consulta: control citología LSIL (HPV) a los 3 meses  • Anamnesis:  • Edad 1ª RS: 17 años  • Nº parejas: 4  • Pareja estable de 5 años de evolución  • Método anticonceptivo: Anillo vaginal (Nuva-Ring®)  • Tabaco: No  • TPAL: 0-0-0-0



Colposcopia:



•ZT tipo I . Mosaico en labio anterior (6-12 h). Yodo débilmente positivo.



• Vagina/Vulva/periné normales



• Citología: Normal



CAMBIOS MENORES O



CAMBIOS MAYORES?



¿BIOPSIA?



Biopsia (9h): CIN II

 • Conización Asa diatérmica + vaporización

con láser CO2 

•Diámetro 1.7 x 1.3 de altura



•Vértice libre



• Bordes metaplasia escamosa



•Citología endocervical: normal



• Diagnóstico: CIN II + HPV



•Control a los 6 meses



•Citologia: normal.



•Colposcopia. Decisoria normal.



•Vagina/vulva/periné normales



Edad: 35 años



• Motivo de consulta: citología HSIL (CIN IIIII + HPV)



• Anamnesis:



• Edad 1ª RS: 16 años



• Nº parejas: 15



• Pareja estable de 2 años de evolución



• Método anticonceptivo: Ninguno



• Tabaco: 4 c /día



•TPAL:2-0-1-2

• Conización Asa diatérmica + vaporización con láser CO2 •Diámetro 1 x 1.5 de altura •Vértice CIN III • Bordes CIN III (12-3 horarias) •Citología endocervical: normal Diagnóstico: CIN III + HPV



Controles: • Tres meses: •Colposcopia: ZTN tipo III. Yodo positivo.

Vagina/vulva/periné normales •Citología normal •Seis meses: •Colposcopia: ZTN tipo III. Yodo positivo.

Vagina/vulva/periné normales •Citología normal •PCR-HPV: negativo • Nueve meses: normal



VACUNAMOS ??? Aclaramiento virus

  

  

 



Edad: 19 años



Citología de control: LIEBG persistente 2 años



Colposcopia: CIN 3 histológico que involucra a un solo cuadrante de cuello



VPH No



Colposcopia adecuada : sí



Deseo genésico: sí.

Colpos a los 12 meses LIEGA o > Colpos a 24 meses ASCUS o > No determinar VPH

G R A C I A S