AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ Stj.Dr.Duygu Oğuz Dönem IV
Hastalığın Tarihçesi İlk olarak Fransız hekimler,Marsilya’da yaşayan Ermeniler’de bu hastalığı görüp tarif etmiş ve “Ermeni Hastalığı” adını vermişler. Sonraları SefardikMuseviler,Rumlar,İtalyanlar,Türk ve diğer Akdeniz çevresi ırklarında da görülmesi üzerine bu isim terkedilmiştir.
Hastalığın periyodik karakteri göz önünde bulundurularak “Periyodik Hastalık”adı da verilmiştir.Ama periyodik karakteri olan diğer hastalıklarla karışabildiği için bu ad da artık kullanılmıyor. Yine de bizde “Periyodik Hastalık” denince bu hastalık anlaşılmaktadır.
Anglosakson literatüründe “Familial Mediterranean Fever”ismi kullanılmaktadır. Benign Paroksismal Peritonit Periyodik Peritonit Familial Paroksismal Poliserozit isimleri de kullanılan isimler arasındadır.
TANI Tekrarlayan ataklarla görülen ATEŞ PERİTONİT PLÖRİT ARTRİT veya ERİZİPİEL şeklinde cilt lezyonları ile karakterize OTOZOMAL RESESİF bir hastalıktır.
İNSİDANS
ÜLKEMİZDE GÖRÜLME SIKLIĞI
Hasta=1/1000
Taşıyıcı=1/6
KLİNİK ÖZELLİKLERİ Hastaların %90ı ilk ataklarını 20 yaşından önce geçirirler. Hastalık,tipik olarak ataklarla seyreder ve ataklar arası hastalar,rahattır. Genellikle atağı presipite eden bir faktör yoktur. Nadirentravma,egzersiz,stres,menstrüasyo n,soğuk ve bazı yiyecekler atağı tetikleyebilmektedir.
FENOTİP (KLİNİK BULGULAR)
Periton,sinovya,plevrada enflamasyon
Tekrarlayan ateş(38-40oC)
Karın ağrısı,eklem ağrısı,göğüs ağrısı
Bulguların başlaması ve ortaya çıkışı 2-4saat içindedir ve hızlı seyreder.Ataklar,hastayı yatağa bağlıyacak şekilde çok şiddetli olabilmektedir.
Atakların süresi,ortalama 6-96 saat arasındadır. Atak sıklığı,çok değişken olabilir.
Ataklar
arasında hasta tamamiyle normaldir.
FENOTİP
ABDOMİNAL ATAK=Hastaların %95inde bulunur,en sık görülen atak şeklidir.Karın ağrısı yaygın hissedilir ve karın muayenesinde kas rijiditesi ve rebound varlığı ile peritoniti taklit eder. Atak esnasında çekilen direkt karın grafilerinde hava-sıvı seviyeleri ve ince barsak distansiyonu görülmesi ile de ileusu düşündürtür.
İNKOMPLET ABDOMİNAL ATAK=Vücut sıcaklığının normal olabildiği,akut faz reaktanlarında minimal veya hiç değişiklik olmadığı ataklar olarak tanımlanmaktadır. Kesin tanı için diğer atakların gelişmesi veya bu tablonun benzerini oluşturan diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.
EKLEM ATAKLARI=Sıklıkla monoartrit şeklinde görülür.En sık alt extremitelerdeki büyük eklemler tutulur. Kızarıklık,şişme,hassasiyet ve hareket kısıtlılığı gibi tipik eklem iltihabı bulgularını gösterir. Ağrı,çok şiddetli olabilir. Eklem grafisinde eklemde yalnız şişme bulguları vardır.
GÖĞÜS ATAKLARI=Sıklıkla bir tarafta,şiddetli,hızlı başlayan ve nefes almayı zorlaştıran tarzda bir ağrı şeklindedir.Ağrının omuza doğru yayılması nedeniyle yanlışlıkla “Akut Omuz Artriti” şeklinde tanı konabilir. Perikardiyal atak,diğer perikarditlerden farklı bir özellik göstermez.Fizik muayenede nadiren perikardiyel sürtünme sesi duyulur.EKG’de geçici ST-T değişiklikleri,AC grafisinde kalp gölgesinin büyümesi görülür.
CİLT ATAKLARI=FMF için tek tipik cilt döküntüsü,erizipiel benzeri eritemdir. (Eritema Nodosum)Sıklıkla diz altında yer alır ve burdan ayak dorsumuna uzanabilir.
SKROTAL ATAKLAR=Sıklıkla 20 yaşından önce ilk atak ortaya çıkar.Tek taraflı ödem,ağrı,hassasiyet ve kızaıklık şeklinde görülmektedir.
YALNIZ ATEŞ ATAKLARI=Tek başına ateş ve sistemik semptomlar FMF’de görülebilmektedir.Ancak tanı için birçok hastalığın ayırıcı tanısının yapılması gerekir.
FMF ATAKLARININ KLİNİK TİP VE PREVELANSLARI TİP
ANA ÖZELLİK
EN SIK ALAN
PREVELANS(%)
Abdominal
Peritonit
Yaygın
95
Eklem
Mono-artrit
Alt extremitelerde 75 büyük eklem
Göğüs
Plöritis Perikarditis
Tek taraflı
40 <1
Skrotal
Vaginalitis
Tek taraflı
<5
Kas
Myalji
Tek veya birçok
<1
Cilt
Erizipiel şekli
Alt taraf ve baldır
<5
Sadece ateş
25
GENETİK ÖZELLİKLERİ
Hastalık MEFVgenindeki missens mutasyon ve delesyon sonucu oluşmaktadır.Bu gen ilk olarak 1992yılında 16.kromozomun kısa kolunda(16p13.3)tespit edilmiştir. MEFV geni,10 eksondan oluşan ve nötrofil aktivitesinde önemli olan pirin/marenostrin proteinini sentezletir.
MEFV geninde toplam mutasyon sayısı=32dir ve bu mutasyonların %85’i 2. ve 10. eksona aittir.
TÜRK TOPLUMUNDA MEFV GENİ MUTASYON FREKANSLERI MUTASYONLAR M694V E148Q M608I V726A A761H M694I L695A Bilinmeyen
FREKANS(%) 33.8 12.8 9.3 7.1 2.8 1.1 0.5 32.8
GENOTİP-FENOTİP KORELASYONU
Mutasyonların gen bölgesi üstünde bulundukları yer,mutasyon türü ve protein üzerine yansımaları,hastalığın fenotipini belirler.Şöyle ki M694V etnik gruplar arasında değişken olmakla beraber amiloidoz riskini artırır. E148Q,V726A amiloidoz oluşumunda daha az etkendir. A138G polimorfizmi,hhb mutasyonla beraber olduğunda amiloidoz riskini arttırır.
Klinikte tanı koymada büyük problemler yaşanan FMF hastalığında MEFV geni ile ilgili mutasyonların bulunmasının tanıda büyük önemi vardır. 4 major mutasyon,FMF hastalarının %85’inde bulunmaktadır. Gen testi:Hastadan alınan kanda MEFV geninde mutasyon aranır.Ülkemizde bazı merkezlerde yapılır.Testin sonucu 3-4 haftada alınır.
Hastalıkta rol oynayan diğer genler ve mutasyonlarla ilgili araştırmalar sürmektedir.Bu nedenledir ki gen testi + çıkarsa FMF’in varlığını ortaya koyması yönünden anlamlıdır fakat testin – çıkması FMF yok anlamına gelmez!
TEL HASHOMER TANI KRİTERLER
MAJOR Kriterler 1-Peritonit,plörit veye sinovitin eşlik ettiği tekrarlayan ateşli epizodlar 2-Yatkınlaştırıcı bir hastalık olmaksızın AA-tip amiloidoz 3-Devamlı Kolşisin tedavisine anlamlı yanıt
MİNÖR Kriterler 1-Tekrarlayan ateşli ataklar 2-Erizipiel benzeri eritem 3-Birinci derece akrabalarda AAA öyküsü
KESİN
TANI=2 Major Kriter veya Tek Minor Kriter
OLASI
Kriter
TANI=1 Major Kriter+1 Minor
Tanı konmasındaki en önemli unsur;
Doktorun hastayı
!
ATAK ANINDA İNCELEMESİDİR
LABORATUAR İNCELEMELERİ
Atak esnasında
C reaktif protein Fibrinojen Eritrosit sedimentasyon hızı Kan beyaz küresi Serum amiloid A yükselir. Tüm bu testler,ataklar arasında normaldir.
FMF’İN KOMPLİKASYONLARI
FMF’in en önemli komplikasyonu, AMİLOİDOZ’dur.
Amiloid;böbrek,barsak,deri,kalp gibi bazı doku ve organlarda patolojik olarak depolanan bir tür proteindir.Depolanmasına ise “Amiloidoz” denir ve bu durum,özellikle böbreklerde ilerleyici fonksiyon kaybına neden olur. Amiloidoz,genelde hiç tedavi görmemiş ve hastalığı erken yaşta başlamış olanlarda görülür.Yine, ailede amiloidoz öyküsü olanlar ve erkeklerde risk artmaktadır.Amiloidoz riski,farklı etnik gruplarda değişkendir.
Amiloid birikimi,sıklıkla amiloid nefropatisi şeklinde o.ç.Amiloid nefropatisi,genelde yavaş seyirlidir ve Asemptomatik proteinüri Nefrotik sendrom Azotemi Üremi devrelerinden geçerek
Böbrek Yetmezliği’nioluşturur.
FMF hastasında günde 0.5gr’dan fazla proteinüri olması,büyük olasılıkla amiloid nafropatisi olasılığını düşündürmektedir.
Tanıda böbrek biyopsisi veya yapılamıyorsa rektal biyopsi %70-80 oranda amiloid birikimini göstermektedir.
KOMPLİKASYONLAR… Tekrarlayan serozit ataklarına bağlı yapışıklıkların olması ile FMF ataklarını taklit eden,yapışıklıklara bağlı İleus tablosu oluşabilir.Erken tanı ve tedavi,bu tablonun oluşmasını önlemek açısından önemlidir. Nadiren kronik cilt döküntüleri de oluşabilir.
TEDAVİ
KOLŞİSİN,1974 yılından bu yana ATAKLARIN
ÖNLENMESİNDE VE AMİLOİD OLUŞUMUNU ENGELLEMEDE
tek ilaç olarak kullanıma girmiştir.
Kolşisinin etki mekanizması tam bilinmemektedir.
İlacın dozu,12mg/gündür.Kolşisin tedavisi alan hastalarda %60ataklar kesilirken %20sinde atakların sıklığında azalma görülür.Tedaviye yanıtsızlıkta en sık nedenler:İlacın tolere edilememesi / İlacın yeterli dozda alınmaması / Hastanın tedaviye uyumsuzluğu %5 hastada da tedaviye yanıtsızlık o.b.Ülkemizde yapılan çalışmaya göre İNTERFERON-alfa tedavisinin atakların sıklığını azaltığı gösterilmiştir.
Kolşisin tedavisine rağmen atak geçiren hastaların da amiloid oluşumunu engelleyen 2mg/gün dozu almaları gerekmektedir. Kolşisin in akut atakta ise atağı engelleyici yahut geriletici bir rolü yoktur.AKUT ATAK’ta çeşitli analjezikler ve antiinflamatuarlarla hasta rahatlatılmaya çalışılır.Bu amaçla Sodyum diclofenac 75mg i.m.uygulanabilir.
KOLŞİSİN DOZU
2 mg/gün ideal tedavidir= 1*2 tb/gün
Sürekli kullanılması halinde KOLŞ iSİ N tartışmasız yararlıdır!!!
KOLŞİSİN YAN ETKİLERİ Nadirdir.En sık görüleni,ishaldir.Döküntü,saç dökülmesi,lökopeni,trombositopeni ,nöropati,miyalji,kas toksisitesi ve sperm fonksiyonlarında bozulma da çok nadir olabilmektedir.Tüm bu etkiler,ilacın dozunun azaltılması ile ortadan kalkmaktadır.Doz azaltılan hastaların takibi gerekir ve atak oluşmasını engelleyebilmek için de tekrar etkin doza ulaşılmaya çalışılmalıdır. Gebe ve emziren kadınlarda ilacı bırakmalarını gerektirecek bir duruma rastlanmamıştır.İlacı güvenle kullanabilirler.
Ve bir olgu…
Hastamızın adı,Mustafa Demircioğlu 35 yaşında Sivas doğumlu Erkek,Evli,2 çocuk babası Lise mezunu Çalışmıyor Soy geçmişi;baba,Kronik böbrek yetmezliğinden ex.Anne,DM ve HT hastası Sivas’ta ikamet ediyor.
Mustafa Bey,09-12-2005 tarihinde başlayan el ağrısı ve şişmesi, 10 gündür ara ara olan karın ağrıları,diyare,kusma(-yediğini) sebebiyle hastaneye başvurmuştur. Ateşi olmamış ama başvurduğu gün üşümetitremesi olmuş. 1aydır idrarında yanma şikayeti olan hastanın yine 1 aydır iştahı da yoktur ve hasta,1 ayda 23 kg vermiştir.
HASTANIN LAB DEĞERLERİ
B.K.=181000 %80’İ parçalı CRP=155 (N; 0-8) SEDİM=138 Hb=10.7 Plt=775000 PT=14.0 (N; 11.515.5) PTT=27.3 (N; 26.540)
BUN=42 ALT=28 AST=27 Albumin=1.3 CrCl=8.1ml/dk GFR=7.1ml/dk
FİZİK MUAYENE
Tansiyon,170/120mmHg Nabız,100/dk Solunum sayısı,24/dk Bilateral orta ve alt zonlarda ronküs Üfürüm(2/6sistolik) Kostovertebral hassasiyet +/+ Dizlerde bilateral hassasiyet +
GİRİŞİMLER
ENDOSKOPİ,Antrumda 1*1cm genişlikte ülser alanı mevcut-----gastrik ülser ve özefajit mevcut EKOKARDİYOGRAFİ,Perikardiyal efüzyon,Sol atriyal dilatasyon,Minimum mitral ve triküspit yetmezliği BÖBREK BİYOPSİSİ,Amiloidoz Gaytada mikrorobiyolojik kültürde üreme görülmemiş İdrar kültüründe üreme yok,piyüri mevcut.İdrarın mm3’ünde 200 eritrosit,2800 lökosit mevcut
TEDAVİ
Termoflex krem 2*1----antiromatizmal Ecoprin 100mg 1*1-----asetilsalisilik asit Beloc zok 50mg 1*1-------metoprolol Norvasc 10mg 1*1-------amlodipin Lansazol tb 1*1-----Lansaprazol Rocephin 2*1 iv----ampirik tedavi için
Hastanın diyaliz tedavisine başlanmasına karar verildi.Periton diyalizi kateteri takıldı. Haftada 3 kez hemodiyaliz
PSİKİYATRİ KONSÜLTASYONU
Diyalize girdikten 1 hafta sonra hastada diyalizden sonra yorgunluk,moral bozukluğu,iç sıkıntısı,isteksizlik,uykusuzluk şikayetleri başlamıştır.Hastanın psikiyatristle konuşması,isteksiz,duygulanımı sıkıntılı,kişisel yetileri kabaca doğal,dışa vuran davranışlarında bir özellik yoktur. ----Cipralan tb 1*1/2 ----Xanan 0.5mg LH(sıkıntı olursa)
REFERANSLAR
Harrison’s Principles of Intenal Medicine(12th Edition) The Merck Manuel(16th Edition) Cecil Essentials of Medicine(2nd Edition) Robbins and Kumar Pathology Akar N.,Tekin M.,Taştan H.,Koçak H.,Özkaya N.,Elkan AH.Genotype-phenotype corelation in large group of Turkish patients with familial mediterranian fever:evidence for mutation-independent amyloidosis.Rheumatology 2000. Akar N.,Mısırlıoğlu M.,Yalçınkaya F.,Akar E.,Çakar N.,Tümer N.,Akçakuş M.,Taştan H.,Matzner Y.MEFV mutations in Turkish patients suffering from familial mediterranian fever.Hum.Mutat 2000 Livneh A.,Lngevitz P.,Zemer D et al.Criteria fort he diagnosis of familial mediterranian fever.Arthritis and Rheumatism 1997