SOLICITUD PARA LA PRESENTACION DE PROPUESTAS A. Título de Presentación: (15 palabras máximo)
B. Indique la Modalidad que desea que la propuesta sea considerada
Cartel Interactivo Simposio de Investigación Taller/Adiestramiento Presentación de libro o tecnología Ponencia/Conferencia Panel de Discusión Conversatorio C. Información del expositor: Nombre
Inicial
Apellidos
Grado académico
Dirección Postal Completa: ______________________________________________________
Ciudad
Estado o Provincia
Código Postal
Correo electrónico: _____________________________________ Fax
Teléfono Oficina
País
Marque sí la raya si es “under score”
Teléfono Residencia
Celular
Afiliación: Institución/Organización que representará el expositor____________________
Tipo de institución/ organización que representa el expositor
Industria de Salud/Hospitales
Agencia de Salud Pública
Industria Privada
Universidad Agencia Gubernamental
Práctica Privada
Organización de trabajadores
Organización sin fines de lucro
D. ¿Requiere un acomodo especial?
Sí
Indique:________________________________________________
No E. Indique el equipo audiovisual/internet que requiere el expositor
Computadora Proyector Digital Aplicación “Power Point” Internet
Otro: _____________________________________________________________________________
F. ¿Usted es el Autor Principal?
Sí
No
pase al Inciso G. deberá cumplimentar Incisos G y H
G. ¿Hay autores adicionales (co autores)?
Sí
No
deberá cumplimentar Incisos H y J Pase al Inciso H
H. ¿Presentará alguna otra persona con usted?
Sí
No
deberá cumplimentar el Inciso I. Finalizó su solicitud.
I. Información de Expositor/es Adicional/es o para el Autor Principal en caso de que el Autor Principal no será el expositor. En caso de que haya más de un expositor adicional favor de cumplimentar uno para cada uno. Marque una de las siguientes: Se completa para expositor adicional
Nombre
Inicial
Se completa para autor principal
Apellidos
Grado
Dirección Postal Completa: ______________________________________________________________________
Ciudad
Estado o Provincia
Código Postal
Correo electrónico: ___________________________________________ Fax
Teléfono Oficina
Teléfono Residencia
País Marque sí la raya si under score”
Celular
Afiliación: Institución/Organización que representa el expositor adicional ___________________
Marque una de las siguientes: Se completa para expositor adicional
Nombre
Inicial
Se completa para autor principal
Apellidos
Grado
Dirección Postal Completa: ______________________________________________________________________
Ciudad
Estado o Provincia
Código Postal
Correo electrónico: _____________________________________ Fax
Teléfono Oficina
País
Marque sí la raya si es “under score”
Teléfono Residencia
Celular
Afiliación: Institución/Organización que representa el expositor adicional ___________________
J. Autores adicionales (Co Autores) De haber autores adicionales (ya sea que vayan a presentar o No vayan a presentar en el Congreso) Por favor mencione nombres, grado académico, y afiliación de todos los co-autores que no serán expositores, si alguno. Si no completa la lista, se entenderá que hay un sólo autor y ese será el expositor. Nombre
Grado Académico
Afiliación