AUTORIZACIÓN PARA CARGO A TARJETA DE CRÉDITO Nombre de la empresa/organización (si es tarjeta de patrono) (Solo VISA o Master Card: No se aceptan tarjetas American Express)
__________________________________________________________________ Nombre en la Tarjeta de crédito (si es tarjeta personal) ________________________________________________________________ Número de tarjeta (16 dígitos): Retos Actuales: Nuevas Realidades de Trabajo y Liderazgo Fecha de Expiración:
Envíe junto a su hoja de inscripción Indique el Banco Originador: ________________________________________
Puede enviar a través de: Fax: 787-651-2011
Indique el tipo de tarjeta: Discovery, MasterCard, Visa o American Express
Correo Electrónico: congresopio@pucpr.edu Marque con una X
Dirección Postal: Colegio de Estudios Graduados en Ciencias de la Conducta y Asuntos de la Comunidad 2250 Boulevard Luis A. Ferre Aguayo Suite 655 Ponce, PR. 00717-9997
Discovery
Master Card
Visa
American Express
CANTIDAD A DEBITAR: $______________ FIRMA
Re: Tercer Congreso de Psicología Industrial Organizacional de Puerto Rico
Para Información: Teléfono: 787-651-2000 Ext. 2410, 2418, 2443
Email: congresopio@pucpr.edu
(COMO APARECE EN LA TARJETA)
Se Autoriza A: PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE PUERTO RICO A efectuar cargo a tarjeta de crédito, de acuerdo a datos adjuntos. El valor a debitar se realizará en dólar americano.