Traumatismos del Pancreas Introducci6n y Etiologia Las lesiones traumaticas del pancreas, no son muy frecuentes debido a su situaci6n profunda (1.2) y a la relativa protecci6n que Ie ofrecen los rebordes condrocostales. Sin embargo debe ser investigada en todo traumatizado de abdomen, especialmente en las contusiones de la parte media del abdomen. En las heridas penetrantes del abdomen, donde la exploraci6n quinirgica es imperativa, una buena semiologfa del compartimiento supramesocol6njco sera la exigencia para el diagn6stico intraoperatorio. Las lesiones traumaticas 12 Heridas penetrantes
del pancreas se clasifican en: por arma blanca
0
de fuego.
22 Heridas no penetrantes 0 contusiones en los traumatismos cerrados de abdomen. 32 Lesiones quinirgicas, siendo estas lamentablemente frecuentes, producto de cirugfa agresiva, particularmente gastroduodenal, 0 bien en la practica de metodos complementarios de diagn6stico en el transcurso de una intervenci6n quinirgica bibliopancreatica como ser biopsias pancreaticas, wirsungrafias, etc. (6.7.9). Diversos tipos de traumatism os pueden danar el pancreas, el mas comun es la contusi6n en regi6n periumbilical y epigastrica (coz de caballo, golpe de puno, puntapie, etc.) actuando la fuerza contundente directamente sobre el parenquima glandular, aplastandola contra la columna vertebral (12 vertebra lumbar) produciendose la clasica ruptura entre el istmo y el cuerpo del pancreas, a la izquierda del paquete vascular esenterico superior, las contusiones a la derecha de la columna vertebral producen generalmente aplastamiento de la cabeza pancreatica y del marco duodenal contra las ertebras. Cuando la acci6n vulnerante se ejerce hacia la izquierda de la linea media, la esi6n generalmente es caudal acompanandose casi invariablemente con lesi6n espIenica y con cierta frecuencia, lesi6n renal izquierda (4). Las heridas producidas por arma de fuego (alta 0 baja velocidad 10 cual implica efectos de cavitaci6n 0 no, refiriendonos alas caracterfsticas del proyectil) 0 por arma . Janca (puiiales, estHetes, puntas carcelarias, etc.) en estos casos es verdaderamente excepcional que no exista compromiso de 6rganos vecinos como sucedi6 en varios de uestros casos, donde se encontraron compromiso de est6mago, duodeno, colon transverso, vena cava inferior, vena renal izquierda y bazo. Lo cual ensombrece el ron6stico de estos pacientes.
Fisiopatologia
y Anatomia Patol6gica
Al ser lesionado el parenquima pancreatico se produce en menor 0 mayor medida escape de juga pancreatico a traves de conductillos 0 conductos que han sido vulnerados, las lesiones hfsticas producto del trauma, activan las enzimas pancreaticas tripsinogeno activada por la accion de la citoquinasa liberada, iniciandose el proceso de la digestion del parenquima contundido y de los tejidos circundantes. Se horadan nuevos conductos y vasos sangufneos por accion de la proelastasa activada por la tripsina, acrecentandose en consecuencia la hemorragia y la necrosis, ampliandose el foco lesional, en un verdadero cfrculo vicioso. La salida del juga pancreatico puede verse incrementado, si existe obstaculo al flujo del mismo hacia el duodeno, 0 por el contrario disminuir a consecuencia de la necrosis, esfacelo, autolisis 0 supuracion del sector de la glandula que alimentaba la perdida (6). Gianni en 1980 enuncia la "Teoria de La Carga", segUn la cual, las injurias pancreaticas producen una pancreatitis aguda, cuya forma anatomo-patologica depende de la concentracion enzimatica principalmente de tripsinogeno en el momento del trauma, situaciones que presentan un aumento enzimatico considerable son: los periodos digestivos e ingesta alcoholica que supone por cierto, una forma anatomo patologica grave de la lesion pancreatica (6). Macroscopicamente las heridas pancreaticas se las clasifica en: (Delom): 12 Heridas superficiales: se tratan de pequeiias dislaceraciones, equimosis derrames parenquimatosos. 22 Heridas penetrantes: conductos pancreaticos. 32 Heridas
extensas
son frecuentemente
transfixiantes,
0
suelen afectar
con lesiones vasculares y canaliculares de importancia.
Estas heridas se acompaiian en la gran mayorfa de los casos con el compromiso de otras vlsceras, siendo infrecuente su lesion aislada. Con respecto alas
contusiones
pancreaticas
estas pueden diferenciarse
en:
(Kinnaird)
1) Contusion simple: Con edema, equimosis 0 sufucion hemorragica localizada, con conservacion del peritoneo que recubre la glandula, el aspecto es similar al de una pancreatitis aguda. 2) Desgarro: Se caracteriza por la irregularidad de los Ifmites de la lesion que se encuentran con un margen parenquimatoso contuso, conservando la integridad de los vasos y conductos glandulares. 3) Ruptura glandular: Se acompaiia con seccion canalicular parcial Localizado con mas frecuencia en la porcion istmo-corporal (Fig. 33).
0
total.
4) Trituracion: Destruccion glandular por aplastamiento, es la forma mliE grave, se acompaiia de un gran hematoma retroperitoneal y sangre derramada en la transcavidad de los epiplones y cavidad libre, se asocia con lesion de otros organos principalmente duodeno, hfgado y bazo (7).
La morbimortalidad de los traumatism os pancreaticos esta determinada mentalmente por los siguientes factores:
funda-
1- Localizaci6n de la lesi6n, siendo las mas graves, las cefalicas, felizmente son las menos frecuentes, se asocian con lesiones del duodeno y de la via biHar 10 cual ensombrece aun mas el pron6stico. 2- Las lesiones asociadas: la confluencia de los canales glandulares, el duodeno y el paquete vasculomensenterico y el pancreas explican la multiplicidad lesional, especfficamente en las heridas por arma blanca 0 de fuego. Ademas de la frecuencia de asociaci6n de lesi6h de hfgado, est6mago, colon y bazo, grandes vasos y 6rganos toriicicos. 3- Secci6n canalicular; conducto de Wirsung y 0 Santorini. 4- Retardo en el tratamiento quirurgico de las lesiones. El mal pron6stico de estas lesiones radica en su. elevada mortalidad, por ser un °rgano de gran vascularizaci6n y presentar en su secreci6n externa enzimas digestique se activan, sangre y juga digestivo se acumulan en la transcavidad de los ecpiplonesy pueden con frecuencia pasar a cavidad libre (9.15) llevando si no es ala :::lUerte temprana a complicaciones muchas de ellas fatales como ser: pancreatitis aguda; pseudoquistes pancreaticos, fistulas pancreaticas, supuraciones profundas, - psis, etc.
Clinica y Diagn6stico Las heridas pancreaticas son de diagn6stico intraoperatorio, etrante de abdomen es explorada sistematicamente.
ya que toda herida
Las contusiones pancreaticas, producto de traumatism os cerrados de abdomen, de dificil diagn6stico (14). Salvo en los casos donde un cuadro de shock hipovole-' co por hemorragia 0 de un cuadro peritoneal obliguen a efectuar una laparotomfa •. loradora. Siendo en consecuencia un exam en clfnico meticuloso de fundamental portancia para sospechar 0 asegurar su existencia.
La sintomatologia depende del cuadro anatomo-patoI6gico, en las contusiones simples es clasica la benignidad del cuadro inicial, despues del dolor inmediato al traumatismo, de un v6mito, el paciente se recupera, luego de algunas horas de calma, en alguna oportunidad de algunos dfas, aparecen los signos y sfntomas de irritaci6n peritoneal. Localizandose al principio en epigastrio 0 periumbilical para luego, en ciertos casos, generalizarse al resto del abdomen, con dolor profundo posterior, que suele obligar al paciente a tener que adoptar posiciones antialgicas (decubito ventral, etc.) presentando v6mitos frecuentes, fleo paralftico y defensa abdominal. Es frecuente que espontaneamente 0 con tratamiento ffiedico este cuadro ceda por completo en sus primeros estadios, pero suele posteriormante al cabo de 1 a 3 serna路 nas, aparecer una tumoraci6n en abdomen superior, testimonio de un pseudoquiste de pancreas postraumatico (4.11). En las contusiones mas graves, rupturas, aplastamientos, el cuadro es mas dra路 matico, con shock intenso, al principio neurogenico, para transformarse rapidamente, en hipovolemico, muchas veces mortal. EI accidentado presenta el cuadro clfnico del abdomen agudo traumatico, con 0 sin signos de derrame intraperitoneal, rupturas totales pueden presentarse en un comienzo con sintomatologia bastante pobre, 10 que complica el diagn6stico temprano (5), ' En to do politraumatizado, con contusi6n abdominal se debe temer, estar en presencia de una lesi6n pancreatica, pues lesiones asociadas intra 0 extrabdominales obstaculizan el diagn6stico (16). En ausencia de lesiones asociadas intrabdominales el diagn6stico de dano pancreatico es diffcil, los pasos a seguir para llegar al mismo son los siguientes: - Clinicos: basados en un buen interrogatorio y en examen minucioso de abdomen, como se expres6 anteriormente . . Laboratorio: que puede evidenciar un aumento de la amilasemia y amilasuria y en perfodos avanzados hipocalcemia. En to do accidentado con dolor abdominal a la palpaci6n e hipermilasemia se impone una laparotomfa exploradora, en tanto que un aumento de la amilasa sin repercusi6n abdominal obliga a una expectaci6n armada (Dunn y Dickennan). 1) Radiologia
a) El exam en radiol6gico directo revelara: Sombra anormal en regi6n epigastrica gastrica y col6nica.
con desplazamiento
de la camara
- tIeo regional - Derrame intraperitoneal - Derrame retroperitoneal
con borramiento de la sombra del psoas.
- Otros signos por lesiones asociadas: fracturas costales, fracturas de ap6fi路 sis transversas de columna lumbar, neumoperitoneo, burbujas de aire retroperitoneal (en lesion concomitante duodenal). b) Tninsito gastroduodenal: Se indicara en los casos de evolucion solapada y ante la sospecha de la formacion de un pseudoquiste pancreatico.
'.
Podra mostrarnos: - Apertura del marco duodenal - Desplazamientos del estomago y colon transverso. 2) Punci6n abdominal )' lavado peritoneal: De gran utilidad en la urgencia, puede obtener sangre, ademas permite dosar amilasa, lipasa, etc., en el lfquido del lavado siendo este hallazgo patognomico de lesion pancreatica (8).
Existen otros medios de diagnostico que a pesar de su gran utili dad no son asequibles facilmente.
3)Tomografia axial computarizada
(T.A C.)
La rapidez del diagnostico lesional puede obtenerse mediante este metodo, principalmente en las lesiones retroperitoneales en particular las pancreaticas. o
Debe ser solicitado en traumatizados abdominales con c1inica sugestiva de comromiso pancreatico 0 de otro organo, que no obliguen a una intervencion inmediata y o ponga en peligro la vida delpaciente (19) con este estudio se podre. determinar: - Aumento de volumen de la glandula por hematoma - Hematoma retroperitoneal - Necrosis de un segmento glandular (secuestros) - Fracturas parenquimatosas - Pseudoquistes (20) (Fig. 34) - Relaciones de la lesion con los organos vecinos (17).
0
edema.
4)Ecografia Realizada en los cas os con sintomatologia leve, 0 en aquellos que hayan cedido espontaneamente 0 mediante tratamiento medico y como control en el traumatizado abdominal asintomatico. Explorara toda la extensi6n pancreatica, evidenciando aumento de tamaiio localizado 0 generalizado de la glandula, presencia de secuestros y colecciones (17.18). Su principal obstaculo es la presencia del ileo regional.
5)Resonancia Magnetica (RM): Metodo modemo, muestra verdaderos cortes de Abdomen.
6)Arteriografia celiomesenterica: Indica lesiones vasculares del pancreas detalles topogrMicos arteriales de gran utilidad para la exeresis (8).
j'
7)Escintigrafia pancreatica: Evidencia colecciones liquidas dentro 0 alrededor del pancreas (Dunn y Dickerman), Giani 10 considera un metodo inutil por el dMici secretorio postraumatico de la glandula. 8)Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: Evidencia lesiones canaliculares en los traumatismos sin gravedad aparente. 9)Laparotomia exploradora: Es la ultima instancia diagn6stica, donde el primer gesto debera ser una correcta semiologia del abdomen abierto. . Tratamiento Efeetuada la laparotomia mediana supraumbilical, que puede ampliarse en ca de ser necesario, con una mediana infraumbilical, se procedera al examen semiol6giro de las visceras abdominales. Como 10 enunciamos anteriormente, el pancreas debe examinarse sistematicamente, sin dejar de hacerlo con el duodeno y las vias biliar~ estrechamente relacionadas con el . Pueden lograrse de esta manera signos que neE alertan acerca de una lesi6n pancreatica: - Aire en retroperitoneo, sobre todo en ellado derecho, alrededor del duoden . proximo alligamento de Treitz y en mesocolon, testimonio de lesi6n duodena2 retroperitoneal que se asocia la gran mayorfa de las veces con trauma pancreatico. - Derrame biliar en cavidad libre
0
en retroperitoneo.
- Gran hematoma retroperitoneal, sobre duodeno, en la raiz del mesenterio junto a la curvatura mayor del est6mago. Aplastamiento grave del bazo, situaci6n que se acompaiia frecuentemente lesi6n caudal pancreatica. - Acumulaci6n hematica en la retrocavidad de los epiplones que se visualiza ~ traves del epipl6n menor 0 gastroc6lico. - Aspecto equim6tico del epipl6n menor, mesogastroc6lico
0
pared gastrica.
- Hematoma del mesocolon tranverso. - Focos de esteatonecrosis como manchas de cera (inconstante) se presenta las lesiones que han tenido un tiempo de evoluci6n. Para efectuar una inspecci6n adecuada es necesario eliminar completamen~ sangre 'lfquida y coagulada que ocupa la transcavidad de los epiplones. Sin es:
:vacuacion, es facil pasar inadvertida una lesion pancreatica; ordinariamente se -ebera incidir el peritonea de cubierta glandular para drenar una coleccion hematica • descubrir la superficie del organa y la causa que dio origen a dicho acumulo. No debe fiarse solamente de la exploracion manual, sino que debe acompanarse de a buena visualizacion, unica manera de encontrar y tratar las lesiones, que de otra anera pasarian desapercibidas. Para acceder al pancreas se podran utilizar las .:'guientes vias (10, 13): a) Transmesogastrohepatica: Traccionando el estomago hacia abajo y llevando el lobulo izquierdo del hfgado hacia arriba por medio de val vas 0 la mano, se pone a la vista el epiplon menor, con sus dos porciones una a la derecha ocupada por el pedfculo hepatico, y otra ala izquierda limitada por la curvatura menor del estomago, delgada y transparente denominada Pars Flaccida; por esta porcion se ingresa a la transcavidad de los epiplones, permitiendo un reconocimiento estrecho de la cara anterior del pancreas. b) Transepiploica intercolonogastrica: Da un buen campo exponiendo la cara anterior del pancreas casi en su totalidad, quedando solo el borde inferior que se oculta en la insercion del mesocolon transverso.Se ingresa ala transcavidad de los epiplones incidiendo el epiplon mayor paralelamente ala curvatura mayor por debajo de las arterias gastro-epiploicas, llevandose luego el estomago hacia arriba y el colon transverso hacia abajo. (Fig. 35).
Fig. 35 c) Intercolonogastrica intercolonoepiploica: Se logra un campo semejante a1 anterior, pero sin la necesidad de ligar pedfculos vasculares del epiplon mayor. Consiste en efectuar un desprendimiento colonoepiploico, exteriorizando el colon transverso junto con el epiplon mayor se tracciona este ultimo hacia arriba, poniendolo tenso. Con bisturi 0 tijeras se procede a despegar el epipIon mayor del colon trans verso hasta caer en la transcavidad de los epiplones.
d) Retroduodenopancreatica 0 despegamiento duodeno pancreatico (maniobra de Kocher): Permite explorar visual y palpatoriamente la cabeza del pancreas y las porciones retropancreatica e intrapancreaticas del coledoco (3) (ver esquemas 13 y 14) adem as de visualizar la vena cava y la vena renal. Es de simple ejecucion, basta con incidir el peritoneo sobre el borde derecho de la 2da.porcion del duodeno desde hiato de Winslow hasta la rodilla duodenal inferior, ingresandose a la region retroperitoneal; se tracciona suavemente con 10s dedos 0 con pinzas de aro la segunda porcion duodenal hacia arriba y ala izquierda y con una diseccion a mano, delicadamente, se logra "despegar" el complejo duodeno-pancreatico, esta maniobra puede ampliarse seccionando los vasos que fijan la primera porcion duodenal a la arteria pilorica. e)
Despegamiento esplenopancreatico izquierdo: Se secciona el mesogastroesp1enico, con cuidado sa ligadura de los vasos cortos, luego se procede a efectuar el despegamiento a mana entre la convexidad esp1enica y el diafragma., previamente es necesario seccionar el repliegue peritoneal parietal; llegandose de esta forma a la cola del pancreas, se bascula el bazo junto con la cola pancreatica, exteriorizando ambos organos y llevandolos hacia la derecha., siguiendo el plano de 'diseccion que es completamente avascular, se llega hasta la confluencia de las venas mesentericas superior y esplenica. Esta maniobra permite una buena exploracion del cuerpo y cola pancreatica. (Fig.22) (10).
Una vez abordado el pancreas 0 la region pancreatica se debe evacuar la sangre liquida 0 coagulada que ocupe la retrocavidad de los epiplones, procediendose co pruden cia, se realizara 1a hemostasia meticulosa explorandose luego can toda claridad, el tipo y profundidad de la lesion parenquimatosa, estado de los pediculos vasculares subyacentes y compromiso del sistema canalicular, en centros de avanzada se han efectuado pancreatograffas endoscopicas peroperatorias, con la finalidad de descubrir el dano canalicular (8.13). Valorada la lesion se adopta la conducta quinirgica adecuada a ella, recordand siempre que 10s soportes del tratamiento quinirgico son: sutura hemostatica, desbridamiento del tejido desvitalizado, reconstruccion canalicular si es posible, derivaciones digestivas y resecciones, drenando siempre en forma conveniente la region (15.13).
Contusiones Pancreaticas Abordado el pancreas y despues de abrir el peritoneo de cubierta pancreatica se procedera a evacuar coagulos y tejidos desvitalizados lavando prolijamente toda la superficie y efectuando una minuciosa hemostasia que suele ser laboriosa, debiendose tener cuidado de no comprometer el sistema canalicular. El drenaje es esencial y debera ser aspirativo; se 10 dejara durante una ados semanas, Lucas propone drenajes tipo Penrose y Giani, drenaje en cigarrillo exteriorizados siempre pOl'contraabertura. German y Gremillet dejan drenajes para efectuar lavado y aspiracion (7). En ciertas contusiones Bone y Walters dejan un tubo de Kehr en via biliar principal para evitar el reflujo biliopancreatico, sin embargo es preferible el drenaje po, colecistostomia 0 transcistico.
Heridas simples sin lesion del conducto de Wirsung Se efectua la eliminacion del tejido desvitalizado que suele ser minima 0 no existir : e efectua hemostasia con puntos por transficcion y se procede a la sutura de la - echa, de aproximacion, evitando como es logico el desgarro parenquimatoso y la elusion en la sutura de conductos pancreaticos dejandose un drenaje aspirativo tipo :&edom.
Ruptura incompleta del pancreas con lesion del conducto de Wirsung Si es factible individualizar los sagmentos - bre un tubo en T efectmindcse la sutura del en caso contrario quedara como altemativa ~egrilento pancreaticc distal. (pancreatectomia
del conducto se efectuara su sutura parenquima como en el caso anterior, el simple drenaje 0 la reseccion del caudal).
Ruptura completa del parenquima pancreatico con lesion del conducto del Wirsung Se efectuara la sutura del plano capsular y parenquimatoso posterior, reparacion canalicular sobre un tutor en T que se retira antes de anudar los ultimos puntos 0 se .10 deja como en el caso anterior, suturandose luego el plano parenquimatoso capsular anterior. Doubilet y Mulhdand drenan el Wirsung por duodenotomfa y Bevan el cateter al coledoco exteriorizandolo por coledocotomfa junto con el tubo de Kehr. Renriot y Leger efectuan esfinterotomfa y drenaje del Wirsung que exterioriza por la duodenotomfa a 10 Voelcker-Witzel (13). Otro de los recursos quirurgicos que el cirujano puede utilizar es el de las anastomosis pancreato-digestivas: - Pancreato yeyunostomfa termino-terminal indicada en las lesiones istmo-corporales, donde se efectuara la anastomosis del segmento caudal del pancreas a' un asa yeyunal desfuncionalizada en "Y" de Roux, a 10 Rivett-Warren-Praderi suturandose el extremo proximal del pancreas (Fig.36).
- Anastomosis de los extremos cefalico-fstmico y corporo-caudal a un asa yeyunal dispuesta a 10 Braun (en omega con entero enteroanastomosis al pie del asa, 10 cual permite su desfuncionalizacion). Jones y Shires unen los extremos pancreaticos a un asa yeyunal desfuncionalizada a 10 Roux. - Pancreato-gastrostomfa, se efeetua la anastomosis del segmento distal del pancreas a la pared posterior del estomago, suturandose el extremo proximal pancreatico es de rapida ejecucion. Todas estas anastomosis pancreato digestivas y las reconstrucciones ductales, significan efeetuar una intervencion prolongada que pocas veces se puede realizar en estos pacientes que acusan un estado de shock severo y lesiones asociadas de importancias, como en uno de los casos donde se tuvo que suturar la vena cava inferior y resecar un segmento de asa yeyunal. En consecuencia se recurre a la prolija hemostasia y drenajes adecuados 0 en las lesiones mas caudales a la reseccion, significando una menor morbi-mortalidad (21). Otros procedimientos quirlirgicosson
las resecciones pancreaticas:
- Pancreatectomfa caudal pura - operacion de Picque: en lesiones de lacola del pancreas. No es recomendable, pues en el intento de conservar el bazo, se produce sangrado importante de pequenos vasos que se cohiben en el acto operatorio muchos de ellos espontaneamente para sangrar en el postoperatorio 0 producirse trombosis de la vena esplenica. Sin embargo debe intentarse en los ninos para conservar la funcion inmunol6gica del bazo. - Espleno-pancreatectomfa caudal, operacion de Mayo-Walton (5, 10, 13,21). Es de eleccion en las fraeturas del cuerpo 0 cola pancreatica, suturandose el extremo proximal pancreatico con ligaduras del condueto y epipoplastia.
Desinserci6n del conducto de Wirsung y del coledoco de su conecci6n duodenal - Reimplantacion
de ambos al duodeno excluido por gastrectomfa.
- Sutura del munon duodenal a la superficie pancreatica - reimplantacion coledoco.
del
Lesiones graves del parenquima pancreatico, donde no cabe otra conducta que la reseccion, en las lesiones corporales y caudales; como se enunci6 anteriormente se elige la esplenopancreactomfa corporo-caudal. Cuando la destrucci6n es cefalica se puede optar por la siguientes medidas: Pancreactectomfa sub-total - operaci6n de Child y Fry, se extirpa el 95 % de parenquima pancreatico dejando un pequeno rodete yuxtaduodenal. - Duodenopancreateetomfa cefalo-corporal con anastomosis del remanente pancreatico a una asa yeyunal 0 mejor aun por su menor morbilidad a la cara posterior del est6mago, la exclusion del segmento distal del pancreas, por sutura tambien es factible con las respectivas anastomosis coledoco yeyunal y gastroyeyunal (15), esta conducta se adopta en las lesiones duodeno pancreaticas graves.
En nuestra casuistica se debio efectuar este ultimo procedimiento en un paciente con estallido pancreatoduodenal por herida del bala. Duodeno esplenopancreatectomia cion excepcional.
total (Op. de Rockey, Priestler, Watts) de ejecu-
En los casos tratados, en las contuciones simples se efectu6 el drenaje de la regi6n, estos pacientes fueron intervenidos por presentar lesiones asociadas. En lesiones por arma blanca se realiz6 la hemostasia cuidadosa y sutura de aproximaci6n de la herida con buen drenaje exteriorizado por contra abertura, en las lesiones contusas con hematomas, se efectu6 la limpieza, hemostasia adecuada y drenaje. En un solo caso se debi6 recurrir a la duodenopancreatectomia exclusi6n caudal.
cefalo-corporal, con
Conclusiones 12) Realizada la laparotomia se efectura una correcta y meticulosa semiologia visceral, en especial del compartimiento supramesoc6lico, en todo trauma contuso abdominal y como es obvio en heridas que interesen la regi6n. 22) Sera necesario efectuar todas las maniobras quirurgicas para una correcta exploraci6n duodenopancreatica, utilizando las vias de acceso que proporcionen una buena y completa exposici6n glandular. 32) Es de primordial importancia efectuar una evacuaci6n completa de coagulos y sangre que ocupan la regi6n y realizar una correcta hemostasia, para proceder a evaluar la lesi6n y decidir la conducta quirurgica que se adopta-
ra. 4 En las lesiones ductales localizadas en regi6n c6rporo-caudal, es preferible efectuar la resecci6n del extremo distal del pancreas con esplenectomia asociada, pues esta conducta presenta menor morbimortalidad que las anastomosis pancreato-digestivas 0 la reparaci6n del conducto pancreatico. 2)
(21). 52) Se avenara convenientemente la regi6n tratada, exteriorizando los drenajes
por una contraincisi6n. 62) En el postoperatorio: se debe mantener un buen drenaje digestivo por medio de una sonda nasogastrica 0 por eventual gastrostomfa efectuada en el acto quirurgico. 72) Inhibir la actividad clorhidropeptica (Bloqueantes H2). 82) ParasimpaticoHticos
(reposo glandular).
92) Se repondran las perdidas hidroelectroHticas. 102) Se administraron
antibi6ticos de amplio espectro.