Paratiroidectomia by arturo cartagena

des glandes

Chirurgie

parathyro"ides

Traitement de I'hyperparathyro"idie C. DUBOST

Y. LECHARPENTIER P.Y. BOUTELOUP

II n'y a pas d'indication actuelle I'exerese des glandes parathyroldes normales. Les tumeurs non secretantes sont exceptionnelles. Simples decouvertes operatoires, elles ne posent pas de problemes importants. En pratique, la chirurgie des glandes parathyrom'es se limite au traitement de I'hyperparathyroldie (*). RECKLINGHAUSEN,qui decrivit, en 1891, la mala die osseuse, avait meconnu ses rapports avec les parathyroi路des. En 1903, ASKANAZY trouva un adenome parathyroldien I'autopsie d'un malade atteint d'osteose fibrokystique. Son travail passe inapen;;u a cette epoque 011 ERDHEIMaffirmait que I'augmentation de volume des parathyroldes etait secondaire a I'atteinte osseuse.

SCHLAGENHAUFER, en 1915, fut Ie premier a emettre I'hypothese d'une affection parathyroldienne primitive induisant la maladie osseuse. La demonstration en fut etablie par MANDL qui, Ie premier, en 1925, enleva un adenome parathyroldien et guerit son malade.

[11. 12] trouvent 50 cas d'hyperparathyroldie primaire pour 50 000 sujets en bonne sante apparente. A路 Stockholm, CHRISTIENSSON(1976) [20] trouve une hypercalcemie chez 3,9/1000 des sujets. Actuellement (MUNDY [67], HEATH [56], 1980) on admet qu'un sujet sur 2000 a une hypercalcemie et 1 sur 1000 une hyperparathyroldie primaire. Celle-ci est main tenant reconnue comme la plus frequente des maladies endocriniennes hypersecretantes. Elle feleve, a ce jour, du seul traitement chirurgical (fig. 1). L 'hyperparathyroldie secondaire est presque une consequence normale de I'insuffisance renale (MASSRY, 1969 [65]) et malgre les progres de la .therapeutique medicale, 5 10 % des malades hemodialyses releveraient encore de la parathyroldectomie. L 'hyperparathyroldie est dite tertiaire quand elle persiste apres la transplantation renale.

ALBRIGHT, apres avoir remarque que beaucoup de malades avaient une lithiase renale associee la demineralisation, decouvrit I'existence de formes renales pures.

Apres lui, I'ecole de Boston avec CHURCHILL,COPE,CASTLEMAN, ROTH, multiplia les travaux cliniques, anatomopathologiques et chirurgicaux sur I'affection qui etait encore consideree comme rare.

_ PRIMA IRE confirmee 720 explorations negatives

La pratique des dosages systematiques de calcemie allait bouleverser les choses. BOONSTRAet JACKSON(1962 et 1971)

i~ 82

(*) Les lesions operatoires des parathyroIdes au cours des thyroIdec-

tomies, leur prevention et leur traitement sont etudies au chapitre de la chirurgie thyroi路dienne.

C. DUBOST, Professeur Agrege la Faculte, Chirurgien de I'Hopital Saint-Louis, 6, avenue Sully Prudhomme - 75007 PARIS. Toute reference iI cet article doit porter la mention: DUBOST C., LECHARPENTIERY. et BOUTELOUPP.Y. - Chirurgie des glandes parathyroIdes. - Encycl. Mad. Chir. (Paris, France), Techniques chirurgicales, Thorax, 42070, 4.10.06, 24 p.

_ SECONDAIRE 210

o Cl

PI. x subtotales Pt. x totales + reimplantation

1 Serie personnelle, annee par annee. On voit bien I'importance prise actuellement par la chirurgie de I'hyperparathyro"idie.

Hyperparathyro'idie primaire

. ment de l'hyperparathyroYdie necessite la connais. e l"anatomie normale, descriptive et topographique d , qu'il faut reconnaitre et parfois biopsier, et e l"anatomie pathologique de l'affection.

arathyroides peuvent sieger dans une aire etendue du landes sous maxillaires a celui du pericarde, en dedans idiens. 'e permet de comprendre celte topographie (fig. 2).

Ovales, allongees, arrondies ou reniformes, les parathyroides so legerement aplaties. Elles mesurent 3 a 6 mm de long, 2 a 4 mm de large, 0,5 a 1 mm d'epaisseur. Chaque glande pese 25 a 40 mg. 0 admet encore comme normal un poid de 60 mg. Le poids moyen total de tissu parathyroidien, 140 a 160 mg, serait plus eleve chez I'hom e de 20 a 30 ans, plus bas chez la femme et chez les sujets ages; en moyenne les glandes inferieures sont un peu plus grosses que les superieures. Chaque glande est encapsulee, avec des contours nets, une surface Iisse, un hile vasculaire unique. La couleur typique est brun chamois, tranchant sur Ie rose violace de la thyroide, mais la glande traumatisee prend une couleur violacee. Une frange, une foliole graisseuse I'en-

3 logie (HAMILTON). ion schematique des derives des poches branchiales. . 2. Amygdale. 3. Canal thyreo-glosse. 4. Corps ultimo-branyroide laterale" (cellules C). 6. (Esophage. 7. Lobe thy. Thymus. 9. Tympan. 10. Conduit auditif externe. Les - es P3 et P4 sont indiquees en rouge. oides derivent des 38 et 48 poches branchiales. e donne la parathyroide inferieure (P3) et Ie thymus; la 48 e la parathyroide superieure (P4) et les corps ultimo=,"",::o::n<:w~ appeles classiquement thyroides laterales et qui en realite e individualite anatomique, la glande thyroide proven ant e I'ebauche mediastino-pharyngee. as;;sntiel, il se produit une etape tres importante caracterisee par du cou et la descente du coeur et des gros vaisseaux oment-Ia, P3, comme si elle etait entrainee par I'ebauche escend plus ou moins bas, tandis que P4 se laisse croiser. en embryologique explique Ie groupement plus ou moins u moins lache des 2 parathyroides inferieure et superieure. prendre que la parathyroide inferieure (P3) peut etre tres racique meme puisqu'elle fait partie du meme complexe que ; mieux, c'est parfois dans la coulee thymique, vestige adulte s qu'il faut aller la chercher. A I'oppose, P3 peut etre tres a -dessus du pole superieur de la thyroide, si la migration e est incomplete, voire absente, ou si la glande perd precocement a ec Ie thymus au cours de sa descente [50]. Ces rapports Ire thymus et P3 ont fait proposer Ie terme de parathymus . ment fait aussi com prendre que la parathyroide superleure est jamais tres haute puisqu'elle vient d'en bas, retenue par ce ent" et n'ayant pas I'occasion d'etre entrainee par une embryogenique superieure ["].

Embryologie (CHIGOT)['8]. 3. Complexe de la 3' poche (thymus + P3); 4. complexe de la 4' poche (corps ultimo-branchiaux et P4). Le corps thyroide derive en entier d'une ebauche pharyngee. Le complexe 3 s'etend vers Ie bas, la parathyroide 3 devient inferieure en sulvant la coulee thymique. Les corps ultimo-branchiaux (en pointille) s'accolent au corps thyroide. La parathyroIde 4 reste en place. Elle devient superieure par rapport a la parathyroide 3, mais sans remonter sensiblement.

capuchonne souvent en partie; ce petit amas graisseux est a la fois un repere pour decouvrir la glande et une gene pour son identification. La glande normale a une consistance molle, pliable, differente de celie de lobules thyroidiens et nodules Iymphatiques qui sont plus compacts. Des dissections attentives ont montre qu'i1 manquait rarement une glande et qU'elies etaient au nombre de 4, au minimum, dans 80 a 97,5 % des cas. Parfois 2 glandes sont accolees, mais restent separables par un plan de c1ivage, situation a differencier d'une glande bilobee. La disposition des parathyroides est dans 3/4 des cas symetrique, ce qui aide bien ales reperer. Les glandes surnumeraires existent, avec une frequence qui a ete appreciee de facon variable, de 2 a 6 et meme a 20 % des cas (20). Le plus souvent, iI s'agit d'une 58 glande, rarement d'une 6', exceptionnellement d'une 78. Ces glandes supplementaires, identifiees apres avoir decouvert et biopse les 4 aut res parathyroides, sont Ie plus souvent accompagnees par des debris thymiques, evoquant une origine P3 (WANG) [88].

Siege et rapports

Les sieges et les rapports classiques des glandes sont illustres les figures 4 et 5. En realite la topographie est tres variable, d'o' difficulte de la decouverte operatoire des parathyroides normaJes. figure 6 montre la situation des glandes notee au cours de autopsies [3].

Rapports des parathyro'ides,vue posterieure. Les glandes superieures

(A et C) sont posterieures et medianes. Les glandes inferieures (B et

0) sont laterales et plus anterieures (BLACK).

- des parathyro'ldes P4 ont un siege relativement fixe, derriere .. , superieure de la thyro'lde, a hauteur du cartilage crico'lde, =-d1::s:;;us et en arriere du point d~Emetration du nerf recurrent larynx. ent, la glande vient avec Ie corps thyro'lde quand on bascule et en dedans son pole superieur mais elle peut etre plus au contact du muscle crico-pharyngien et ne pas s'exterioriser corps thyro'lde. II faut alors lier la branche posterieure de yroidienne inferieure pour la decouvrir. s variations, les glandes P4 restent posterieures, parlois plus derriere Ie pole superieur de la thyro'lde, entre celle-ci et Ie (P4 interthyropharyngee) ; ailleurs plus basses, derriere Ie corps be thyroidien ou Ie pole inferieur, proche des parathyro'ldes es, en dehors du recurrent. Dans ces cas, la denomination e re reconnue par I'existence d'un pedicule vasculaire descendant, e I'artere thyroidienne inferieure [88]. 'age possible: au contact de I'cesophage, derriere Ie recurrent, u moins interne, plus ou moins haute, voire retro-cesophagienne, cheo-cesophagienne, ou meme retro-pharyngee . . uation mediastinale est tres rare et habituellement, c'est une . n, migration d'une glande hypertrophiee vers Ie mediastin - 'e r. La glande tumorale a toujours un pedicule vasculaire cervical, e essentiel de I'exerese. glandes inferieures P3 (parathymus) ont un siege plus anterieur, a 55i plus etendu en hauteur, de I'angle de la machoire au de. Le siege courant (42 %) [SS] est en avant, derriere, ou juste dessous du pole inferieur de la thyro'lde. La localisation cervicoiastinale haute est frequente (39 %) [S8]. La glande est alors au act ou dans I'extremite superieure du debris thymique. Ce reliquat iq e peut deborder Ie niveau du manubrium et venir au contact pOle inferieur thyroidien, ou rester mediastinal a distance de la oide. On appelle ligament thyrothymique une eventuelle condensation 'sseuse qui va du pole inferieur thyro'ldien au pole superieur du eb's thymique. Cette coulee se situe en avant du plan veineux oidien inferieur. La glande P3 peut etre dans Ie ligament, dans Ie - e superieur cervical du thymus, ou reellement intra-mediastinale - e 路eure. Generalement elle est dans Ie tiers superieur du debris ique. Mais une localisation plus basse dans la partie moyenne C ymus est possible a hauteur du 28 espace intercostal. La localisation -ediastinale basse est beaucoup plus rare (2 %) [88], la glande pouvant - e etre devant Ie pericarde. Enfin on peut trouver des ilots de parathyro'ldien, sans capsule propre, dans les debris thymiques.

Enfin, WANG [SS] considere que 2 % des glandes P3 sont reellement ectopiques. Elles sont alors en position haute, soit au niveau du tiers moyen de la thyro'ide, soit beaucoup plus haute, au-dessus du pole superieur de la thyro'ide, au niveau de la bifurcation carotidienne. Dans ces cas la glande est souvent accompagnee de lobules thymiques, confirm ant son origine a partir de la 3" poche branchiale (<< undescended parathymus 禄) [42]. Les exceptionnelles glandes incluses dans la gaine carotidienne ont la meme origine embryologique.

15 % des cas, la glande P3, cervicale, est a quelque distance la thyro'lde, plus laterale, en dehors du pole inferieur, en avant du rrent, au niveau de I'epanouissement de I'artere thyro'ldienne erieure.

II est possible enfin qU'un adenome d'une parathyroide inferieure migre secondairement dans Ie mediastin comme Ie fait un goitre, soit en avant, soit lateralement. II est alors extra-thymique et son pedicule vasculaire est toujours cervical.

....BS

6 Sieges des glandes parathyroides normales, notes dans 503 autopsies (GRIMELlUS) [3]. En A, glandes P4; en B, glandes P3. Les chiffres indiquent les frequences en pourcentage.

Rapports avec Ie corps thyrolde

Dans 80 % des cas les parathyroides ont des rapports de contact intimes avec Ie corps thyroide. Elles sont dans I'espace thyroidien, limite en dedans par la capsule propre de la thyroide, en dehors par la gaine fibromusculaire. Plus ou moins adherentes, elles restent en principe toujours extra-capsulaires. Elles sont appliquees sur la face externe de la capsule thyroi'dienne qu'il n'est pas necessaire d'inciser. Une situation intrathyroldienne est pourtant possible. Tant6t la glande est completement enchassee a la face posterieure du lobe thyro"idien. Elle s'est developpee dans une incisure entre deux lobules thyroidiens et reste extra-capsulaire. Tant6t existe histologiquement un veritable dMoublement de la capsule thyroidienne. Tant6t enfin la parathyroide est intracapsulaire. Les veritables parathyroides internes sont exceptionnelles, mais leur existence a ete bien confirmee par I'etude des pieces de thyroidectomie, ou on en signale dans 2 a 5 % des cas. Elles resteraient posterieures dans Ie tissu thyroidien et classiquement seules les glandes P4 peuvent etre intra-thyroidiennes. THOMPSON [83] signale cependant 5 cas (sur 274) d'adenomes de P3 entierement intrathyroldiens necessitant une veritable thyroidotomie polaire inferieure et anterieure pour les extraire. La distinction macroscopique entre lobule thyroidien et glande parathyroide n'est pas toujours facile. Le lobule sessile et saillant est identifie lorsque la capsule thyroidienne est ouverte. Mais il existe des iobules pedicules et meme des lobules aberrants ayant perdu Ie contact de la glande thyroide. lis sont plus volumineux, plus roses, plus fermes, moins depressibles qu'une parathyroide. lis sont globuleux, moins aplatis, plus luisants. lis n'ont pas de pedicule vasculaire important. Mais la differenciation peut etre tres delicate et necessiter un examen histologique.

Vascularisation

Dans la plus grande partie des cas, la vascularisation des parathyroides depend des seules arteres~yro'idiennes inferieures. Quelquefois (12 % des cas) [96], les parathyroides superieures sont vascularisees par I'artere thyroidienne superieure ou par I'arcade anastomotique posterieure entre les deux arteres. La parathyrolde est abordee par une arteriole unique, terminale qui penetre au niveau du hile et ne se divise qu'll. I'interieur de la glande. La parathyroide est appendue a son pedicule comme " une petite cerise a sa tige" (HALSTEO) et ne re90it pas de vaisseaux venant du parenchyme thyroldien. II y a des exceptions: pedicule tres court, pedicule double ou triple, collaterales pour la graisse ou les visceres voisins sont possibles. Une parathyroide peut recevoir deux pMicules d'origine differente; deux parathyro'ides peuvent etre alimentees par un pedicule unique. La vascularisation peut provenir d'une artere cesophagienne, d'un vaisseau thymique ou d'une branche anormale de la carotide [87]. En I'absence d'artere thyroidienne inferieure, la glande inferieure peut etre vascularisee par une branche anterieure de la thyroidienne superieure "branche volumineuse, courant sur la face antero-externe du lobe thyroidien et se terminant a la face profonde du muscle sternothyroidien apres avoir abandonne un rameau parathyroidien " (DELAITRE) [46. 26]. Les parathyroides intra-thymiques sont vascularisees par une branche de I'artere thymique, descendant de I'artere thyroidienne inferieure ou venant transversalement de I'artere mammaire interne.

Chaque glande, entouree par une mince capsule fibreuse, est constituee d'une proportion variable de mesenchyme et de parenchyme. Les travees mesenchymateuses, conjonctives " porte-vaisseaux " comportent une quantite de tissu adipeux qui varie d'un point a I'autre de la meme glande, en fonction des reserves de I'organisme en tissu adipeux, en fonction de I'age. Classiquement la quantite de tissu adipeux augmente regulierement au fil des decennies, cette notion a ete remise en question par des etudes morphometriques recentes pratiquees sur de larges series autopsiques: il est ainsi assez banal de trouver des parathyroides pauvres en tissu adipeux chez des sujets ages, a fonction parathyroldienne normale. Le parenchyme est forme par les cellules parathyroidiennes ellesmemes qui sont habituellement groupees en petits amas pleins (lobules) auxquels s'associent quelques formations glanduliformes ou acineuses. II s'agit presque exclusivement de petites cellules principales sombres

au cytoplasme riche en gouttelettes Iipidiques. II n'existe a I'etat normal ni cellules claires ni anisocaryose notable. Par contre, au cours du vieillissement (en fait des I'age de 30 ou 40 ans), on note "apparition d'oncocytes d'abord isoles puis groupes en petits amas voire en petits nodules.

Ce n'est pas toujours un unique adenome qui est la cause de I'hyperparathyroidie. II peut y avoir plus, deux adenomes, ou autre chose, un cancer, une hyperplasie parathyroidienne primitive. La frequence relative de ces differentes lesions a ete tres discutee. Le tableau I resume les constatations faites dans les principales series publiees dans la litterature.

Adenomes

Typiquement I'adenome est d'une couleur brun orange; iI est ovalaire, encapsule, assez mou. Facilement enucleable d'un peu de tissu graisseux, iI re90it une arteriole unique, terminale a laquelle il parait appendu. II se distingue d'un lobule thyro'idien rose violace, plus ferme, moins " pliable,,; d'un ganglion plus pale, plus rose, plus duro Mais il est des adenomes franchement roses, des adenomes violaces, noiratres quand la dissection les traumatise, des adenomes blanchatres, durs, calcifies par endroits, kystiques en d'autres quand ils sont volumineux ou qu'ils ont presente des troubles de vascularisation lors de leur evolution. Meme aspect a la coupe: typiquement, coupe homogene, brun orange, molle, luisante, mais aussi infarcissement violace, kystes, calcifications. La forme peut etre reguliere, spherique ou ovalaire, ou piriforme, bi ou polylobee. La taille est tres variable. Un micro-adenome ne depasse guere celie d'une glande normale, 6 a 8 mm, 80 a 100 mg. La taille moyenne est de 15 mm, avec un poids de I'ordre du gramme. De tres gros adenomes atteignent 30, 50 grammes. D'assez gros adenomes peuvent se voir avec une calcemie peu elevee, mais a I'inverse la decouverte d'un petit adenome chez un patient dont I'hypercalcemie est importante, superieure a 130 mg par exemple, doit faire suspecter I'existence d'un second adenome. â&#x20AC;˘ Siege Classiquement I'adenome se developpe surtout aux depens des glandes inferieures. Ceci traduit plus une donnee topographique qU'une origine reelle car la glande superieure peut etre en situation basse, et un adenome a tendance a migrer vers Ie bas, jamais vers Ie haul. En realite les glandes P4 sont atteintes aussi souvent que les glandes P3 et les droites autant que les gauches. L'adenome siege Ill. ou peut exister du tissu parathyroidien, c'est-ll.dire dans une aire etendue du niveau des glandes sous-maxillaires a celui de pericarde, en dedans des axes carotidiens (fig. 7). Dans les deux tiers des cas, il sera facile a trouver au niveau du p61e inferieur du lobe thyroldien, derriere, en dehors ou un peu au-dessous de lui. Une bonne connaissance de I'anatomie des parathyro'ides aidera a Ie decouvrir dans les autres cas (Voir supra). Les figures 8 et 9 donnent un aper9u de ces sieges moins courants ou exceptionnels. - Dans Ie cou des adenomes de P3 peuvent se situer au-dessus du p61e superieur du lobe thyro"idien, Ie long du pedicule thyro'idien superieur, ou plus haut a la face anterieure du paquet jugulo-carotidien (parathymus) [37], ou plus en dehors dans la gaine carotidienne. Des adenomes de P4 peuvent etre plaques sur Ie pharynx et apparaitre sous Ie perimysium du muscle constricteur inferieur, d'autres sont insinues dans la gouttiere ceso-tracheale, d'autres sont recouverts par I'arete thyroidienne posterieure et se cachent entre glande thyrolde et trachee, certains sont franchement posterieurs, presque medians et completement retro-cesophagiens. Les adenomes reellement intra-thyroidiens sont exceptionnels. Ceux de P4 sont plut6t sous-capsulaires posterieurs qU'intra-glandulaires: I'incision posterieure de la capsule thyroldienne les decouvre. Ceux de P3, antero-inferieurs, peuvent etre sous la capsule ou vraiment completement enchasses dans la glande. On per90it mal ces lesions a la palpation, d'autant plus que I'association d'un goitre avec I'adenome parathyroldien est extremement frequente et atteint 25 % dans certaines series. II s'agit souvent de petits nodules colioldo-kystiques banaux qui n'en sont pas moins genants pour I'operateur. La coexistence adenome parathyroidien et carcinome thyroldien est possible. II s'agit generalement de micro-carcinomes papillaires, cliniquement insoup90nnes.

AUTEUR

ANNEE

[24]

COPE

Nbre

cas

Adenome simple %

1960

230

79,5

Adenomes doubles %

4,5

Cancer

Hyperplasie

GOLDMAN

[51]

1971

300

ROMANUS

[73]

1973

274

1974

350

1975

250

1977

207

1979

300

1,7

1980

242

1981

561

1982

881

1983

292

1983

238

[27]

DAVIES

[69]

PALMER VAN

HEERDEEN [85]

[54]

HARNESS KELLY

[60] [17]

BRUINING WANG

[9']

PALOYAN SAUBIER

FO] F6]

19,3

1 -

5 12

6,7

1,3

15,2

PROYE

1983

334

80,1

4,7

DUBOST

1984

800

0 0

A. zone au siegent glandes

au adenomes

B. 1 - siege des glandes P4 normales. migration des aden ames P4 (COPE) ["l.

P3. 2 -

en couleur,

zone de

- Les adenomes sont mediastinaux dans 15 a. 20 % des cas. La plupart sont des adenomes de P3, anterieurs, developpes dans la loge thymique. Beaucoup sont presque cervicaux, aux poles superieurs des debris thymiques. O'autres sont vraiment mediastinaux, derriere la face posterieure du manubrium sternal, inclus dans les reliquats du thymus, d'autres enfin sont encore plus bas situes et on en a trouves dans la graisse prepericardique. Les adenomes siegeant dans Ie mediastin posterieur et superieur, soit a. droile, soit a. gauche, soit meme derriere I'cesophage, sont plus rares. Ce sont des adenomes de P4 qui ont migre, comme en temoignent leur vascularisation cervicale et leur volume important. Au total ces 20 % d'adenomes mediastinaux sont pour la plupart accessibles par la voie cervicale. Seuls 2 a. 5 % necessitent une sternotomie [74]. - Existe-t-il des adenomes qui seraient introuvables par Ie chirurgien ? Certains compte rendus d'autopsie apres une ou plusieurs interventions parlent de lesions situees «au niveau des pedicules pulmonaires", «au niveau d'une bronche souche", «devant I'aorte", «en dessous de la crosse aortique", mais les descriptions anatomiques ne sont jamais bien precises. Nous n'avons observe qu'un seul adenome situe dans ce qu'i1 est convenu d'appeler Ie mediastin moyen, sur la face gauche et au contact de la crosse de I'aorte. • Vascularisation L'adenome, comme la glande normale, a une artere unique, terminale, assez longue, generalement un des rameaux d'epanouissement de I'artere thyroidienne inferieure. Cette artere est Ie guide precieux qui menera a. un adenome retro-cesophagien ou mediastinal. Oiverses variations ont ete decrites au chapitre de I'anatomie normale : branche collaterale du tronc de la thyroidienne inferieure, branche de la thyroidienne superieure, branche de I'anastomose unissant les deux arteres, branche anormale carotidienne, et surtout branche d'une artere mammaire interne en cas d'adenome mediastinal intrathymique. L'artere nourriciere de I'adenome est terminale. Elle est souvent visible sur les arteriographies.

Adenomes parathyroidiens. Vue laterale du cou et du mediastin superieur. 1. adenome tres haut situe de P3 (para-thymus). 2. dans Ie pedicule thyroidlen superieur (P3). 3. sous Ie perimysium du muscle constricteur inferieur du pharynx (P4). 4. cache par I'arete thyroidienne posterieure, visible apres ligature de la branche dorsale de I'artere thyroidienne superieure (P4). 5. dans la gaine de I'artere carotide (P3 ou P4 7). 6 et 7. sieges habituels des adenomes de P4, posterieurs et superieurs et de P3, anterieurs et inferieurs. 8. adenome cervico-mediastinal posterieur, retro-cesophagien (P4). 10. adenome mediastinal posterieur. 9. adenomecervicalbas, dans Ie ligamentthyro-thymique(P3).11. adenome mediastinal intra-thymique bas situe. 12. adenome mediastinal anterieur, extra-thymique. 13. adenome mediastinal bas pre-pericardique.

Le drainage veineux des adenomes est beaucoup moins bien systematise, vers les veines thyroidiennes inferieures, moyennes. II est en principe, homolateral. • Histologie * lIots de glande residuelle Leur presence est consideree classiquement comme exception nelle, mais il est possible, a. la condition d'inclure les lesions en totalite et de les etudier sur des plans de coupe multiples, de les identifier dans 1/4 voire dans la moitie des cas, d'autant plus facilement que la lesion est plus petite. Leur presence et leur situation a. I'exterieur d'une capsule fibreuse bien individualisee sont des arguments qui permettent d'evoquer un diagnostic d'adenome par "examen d'une seule glande. La coloration par Ie rouge a. I'huile (voir infra) montre la grande richesse du cytoplasme de ces cellules en lipides neutres, ce qui suggere leur caractere hypofonctionnel. *

Tissu adenomateux est habituellement depourvu d'adipocytes. - Populations cellulaires

Les adenomes sont en regie constitues d'un tissu cellulaire predominant mais non exclusif (representant 60 a. 95 % des cellules). II s'agit dans plus de 90 % des cas de grandes cellulles principales mesurant de 10 a. 20 microns de diametre et dont Ie cytoplasme est tantot basophile (<< sombre "), tan tot faiblement eosinophile. Oans 5 a.10 % des cas I'adenome est constitue exclusivement d'oncGcytes (ou cellules oxyphiles): ces elements consideres jadis par certains comme non secretants, peuvent en fait etre responsables d'une hyperparathyroidie biologique et clinique. L'existence d'adenome a. cellules claires est rejetee par tous les auteurs. II s'agit en fait d'adenomes a. cellules principales dont les elements ont un cytoplasme clarifie, habituellement en raison d'une fixation de qualite mediocre.

Adenomes parathyroidiens de sieges inhabituels. Coupe horizontale du cou. 1. adenome cache par un goitre. 2. adenome retro-cesophagien. 3. adenome dans Ie sillon tracheo-cesophagien.4. adenome cache par I'arete posterieure du lobe thyroidien. 5. adenome intra-thyroidien posterieur (P4, sous capsulaire). 6. adenome dans la gaine carotidienne (P37). 7. adenome pre-vasculaire de P3 (para-thymus). 8. adenome intra-thyroidien anterieur (P3).

Un total monomorphisme ou un polymorphisme cellulaire extreme peuvent faire douter du diagnostic d'adenome et faire rechercher d'autres arguments morphologiques en faveur du diagnostic de carcinome dans Ie premier cas, d'hyperplasie dans Ie second. - Architecture II n'existe pratiquement jamais de nodules vrais, c'est-a.-dire de formations spMriques constituees d'un seul type cellulaire refoulant Ie parenchyme de voisinage avec une fine capsule conjonctive. Les cellules

posees habituellement en travees d'epaisseur variable et _ .• e ent adossees ou anastomosees. Une architecture glanduoire vesiculaire, est frequente dans certains secteurs localises, ~ = GT • ecture vesiculaire (pseudofolliculaire) prectominante voire . e est tres rare et source de difficultes extremes d'identification - ion lors de I'examen histologique extemporane per-operatoire. nelles dans les adenomes, leur presence, en petit nombre, •-- moins admise comme possible meme dans les lesions de tres - ",e "lie. Si elles sont nombreuses c'est-a.-dire en pratique decouvertes -" " • _nt a. faible grossissement, on doit suspecter Ie diagnostic de . me. typies nucleaires tes dans les adenomes oncocytaires, elles sont rares dans les es a. cellules principales, sauf au voisinage des zones de .Iements. Elles sont denuees de toute signification pronostique ~ seraient meme pour certains un argument indir~ct et paradoxal en 'r de la nature .adenomateuse et non carcinomateuse de la lesion. absence, constante.,dans les carcinomes, n'a pas re9u d'explication aisante. emaniements e sont frequemment observes que dans les adElnOmeSvolumineux e sont en fait que la traduction d'accidents ischemiques ou rragiques. II s'agit de foyers de necrose recente ou ancienne, is riches en cristaux d'acides gras, de dep6ts d'hemosiderine es tant6t dans Ie cytoplasme des macrophages qui f10ttent dans as cavites pseudo-kystiques, ailleurs dans la paroi de ces cavites, n de plages fibreuses parfois calcifiees. • E ude de la ou des glandes dites normales _' - de est facile sur une glande enlevee en totalite, elle reste tres =a Ie sur des biopsies suffisamment profondes et volumineuses (une - tai e de mg par exemple). II est par contre parfois tres malaise "s conclure sur I'examen d'une biops~trop fragmentaire, de quelques , ou trop superficielle. _'aspect histologique d'une glande non adenomateuse s'oppose point point a. celui de I'adenome: capsule toujours mince, persistance . e accentuation du tissu adipeux intraglandulaire, representant 70 % du volume, presence de petites cellules principales et de es oncocytes chez les sujets ages, absence d'anisocaryose. II ible pourtant que cette glande soit depourvue d'adipocytes: aspect est parfois neanmoins invoque, a. tort selon nous, pour un diagnostic d'" hyperplasie ». C'est cela qui explique sans e, dans certaines series de la litterature, un pourcentage anorent eleve d'hyperplasie. La coloration par Ie rouge a. I'huile, u'elle est pratiquee, montre que les cellules de ces glandes sont ait beaucoup plus riches en lipides que celles de l'adElnOme, ce emoigne d'un degre d'activite fonctionnelle tres inferieur.

e eventualite, quoique rare, est reconnue par tous les auteurs une frequence qui varie de 2 a. 5 % selon les series [45. 53]. Les adenomes peuvent etre de taille comparable ou tres differente. exemple, dans una de nos observations, il existait un adenoma gr et un de 230 mg. Afin de ne pas classer abusivement adenome e des formes d'hyperplasie asymetrique, ou deux glandes seulement : augmentees de volume, il nous parait Indispensable de retenir . eres ci-apres pour porter un diagnostic d'adenome double:

",'S(;

- presence en peripherie de chacune des deux lesions en situation extracapsulaire, d'il6ts residuels de parathyroide non adenomateuse, - confirmation par I'examen histologique d'une biopsie suffisamment large du caractere normal d'une 3" glande. upo-adimome

(hamartome

parathyrotdien)

[35]

s'aglt d'une lesion tres rare dont une vingtaine de cas seulement ete publies. Sa particularite, soulignee par sa denomination, est 8 resentee par I'intrication de deux composantes, epitheliale (adeateuse), conjonctive (Iipomateuse ou myxoide), ce qui en explique respect macroscopique assez particulier bigarre ou "tigre ». ains Iipo-adenomes sont tres volumineux (plus de 400 gr!) et esponsables d'une symptomatologie "tumorale» cervicale QU meastinale. Histologiquement les amas epitheliaux, composes de cellules . cipales a. cytoplasme sombre ou clair et d'oncocytes ont un aspect ois etire et flexueux, dessinant des arabesques rappel ant les images certains fibro-adenomes mammaires. La composante adipeuse est gement prSdominante et I'hyperparathyroidie est generalement moeree.

Kystes parathyro"idiens On englobe sous ce terme des lesions d'aspect macroscopique totalement ou tres largement kystique; elles correspondent en fait a. deux types de lesion bien differents . - Les adenomes kystises reconnus a. I'existence d'un syndrome d'hyperparathyroidie, a. I'absence de revetement epithelial propre a. la face interne de la paroi, a. la persistance a. I'interieur de la cavite ou dans I'epaisseur de la paroi kystique de restes de tissu adenomateux visibles macroscopiquement ou parfois seulement a. I'examen histologique. - Les kystes "vrais ». Ceux-ci habituellement ne s'accompagnent pas d'hyperparathyroidie au moins clinique. lis sont reveles par une tumefaction cervicale, un syndrome de compression ou parfois par un €pisode aigu (hemorragie intrakystique). La majorite des kystes se.{jeveloppe au niveau des glandes inferieures, au voisinage immediat duo~obe thyroidien. Le kyste, uniloculaire, peut atteindre 10 cm de diametre. II contie'nt un liquide eau de roche, citrin, lalteux ou hemorragique, Iiquide ou se decelent des taux eleves de parathormone. L8' paroi est constituee par un tissu fibreux d'epaisseur variable qui contient des 116tsde tissu parathyroidien et partois des structures non parathyroidiennes (nodules Iymphoides, vesicules thyroidiennes, lobules thymiques). Le revetement epithelial qui en borde la face interne est habituellement de type cubique, non cilie. On pense generalement que ces kystes sont issus de reliquats d'une fente branchial. D Hyperplasies

primitives

Elles sont typiquement definies par la presence de 4 glandes volumineuses dont chacune peut etre en position normale ou ectopique. L'hyperplasie peut etre tres asymetrique et il est frequent de ne voir que 3 glandes ou meme que 2 augmentees de volume. Mais celles des glandes qui ont un volume normal ou presque ont un aspect histologique anormal (voir infra). A I'inverse, il peut y avoir plus de 4 grosses glandes et I'eventualite d'une 5" glande se rencontre dans 2 a. 5 % des hyperplasies primitives. Cette 5" glande habituellement intra-thymique lorsqu'elle est meconnue \ors de I'intervention initiale est responsable d'un echec, d'une fausse recidive. La presence de 5 glandes est exceptionnelle. On peut rapprocher de ces glandes surnumeraires les il6ts de tissu parathyroidien decouverts par I'examen histologique systematique de la totalite des coulees thymiques, il6ts qui pourraient etre a. I'origine de recidive tardive de I'hyperparathyro"idie. II existe deux varietes differentes d'hyperplasie ROTH)[']. • L'hyperplasie

primitive (CASTLEMAN,

cellules claires

C'est la premiere forme d'hyperplasie primaire qui ait ete reconnue et decrite par ALBRIGHTen 1934. Rencontree isolement, jamais dans Ie contexte de poly-adenomatose endocrinienne, elle est tres· rare et ne represente que 0,5 a.2 % des lesions responsables d'hyperparathyro"idie primaire. Comme d'autres nous avons remarque que, de nos jours, ce type parait encore plus rare qu'avant. - Macroscopiquement I'hyperplasie qui interesse toujours les 4 glandes est importante puisque Ie poids total des 4 glandes est superieur a 4 gr dans 50 % des cas. Les glandes ont un aspect tres caracteristique : de forme irreguliere, comportant de veritables pseudopodes, mais pas de nodule, elles ont une couleur brun chocolat liee a. leur charge glycogenique. Elles sont parfois kystiques. Leur tranche de section laisse sourdre un liquide louche. - Histologiquement I'hyperplasie, de type diffus, ne laisse persister aucun adipocyte; Ie stroma est grele, reduit a de minces tractus fibreux. L'aspect est tres monotone du fait de la presence exclusive de cellules hyperclaires, volumineuses, jusqu'a. 30 microns de diametre, a. cytoplasme tant6t apparemment totalement vide (aspect de cellules vegetales), tant6t finement vacuolaire, muriforme. Cet aspect microvacuolaire est considere par CASTLEMAN['] comme pathognomonique de cette variete d'hyperplasie. - Signification: On considere actuellement ces cellules hyperclaires, dont Ie cytoplasme est rempli de glycogene monoparticulaire particulierement difficile a. fixer, comme des cellules en voie d'epuisement par hyperactivite secretoire prolongee. Ceci expliquerait que I'on observe bien moins d'hyperplasie de ce type puisque les hyperparathyro"idies sont aujourd'hui decouvertes et operees de plus en plus precocement. On conseille d'autre part lors de la parathyroidectomie subtotale, de laisser en place un poids de tissu parathyro"idien nettement superieur (400 a. 500 mg) a. celui que I'on do it menager chez les patients porteurs

d'hyperplasie primaire a cellules principales (100 a 150 mg), ceci pour prevenir I'hypoparathyro"ldie post-operatoire. • L'hyperplasie dite Ii cellules principales C'est la seule variete d'hyperplasie rencontree en pratique, et ceci avec une frequence non exceptionnelle, de 10 a plus de 50 % selon les series d'hyperparattiyro"ldie primitive. Ces differences de pourcentage sont expliquees d'une part par des divergences dans Ie concept d'hyperplasie selon les auteurs, d'autre part par Ie nombre plus ou moins eleve de patients porteurs d'une polyadenomatose endocrinienne dans chaque serie. Chez les sujets atteints de syndrome de Wermer (polyadenomatose de type I), I'hyperplasie primitive a cellules principales est la regie. - Macroscopiquement, fait essentiel, il peul n'y avoir que 3 glandes et meme 2 glandes qui soient augmentees de volume. Neanmoins, dans ces cas, la ou les glandes de volume normal ont un aspect histologique anormal. L'hyperplasie est habituellement moderee et dans pres de la moilie des cas Ie poids des 4 glandes reunies est inferieur a 4 gr. L'hyperplasie est tres souvent asymetrique, Ie rapport de taille de deux glandes pouvant atteindre jusqu'a un facteur 10. Les glandes ont Ie plus souvent une forme reguliere, ovo"lde ou arrondie. Leur tranche de section, de couleur chamois, est tantot homogene et Iisse, tantot heterogene comportant des nodules de 1 mm a 2 cm de diametre et des zones kystiques. - Histologiquement, contrairement a la variete a cellules claires, I'hyperplasie a cellules principales est caracterisee par un aspect tres variable: architecture diffuse, nodulaire ou mixte; persistance d'ilots d'adipocyles; polymorphisme cellulaire melant des grandes cellules principales sombres, des cellules claires voire hyperclaires dans des zones localisees et des oncocytes qui constituent la population exclusive de certains secteurs.

- Macroscopiquement la tumeur est presque toujours unique, mais on a decrit d'exceptionnels carcinomes doubles. Elle est typiquement volumineuse, jusqu'a atteindre la taille d'un lobe thyro"ldien, et adherente aux organes de voisinage qu'elle infiltre. Mais II existe des carcinomes de taille encore modeste, sans franchissement extra-capsulaire. Le tissu tumoral differe en principe de celui d'un adenome par sa consistance dure, ligneuse ou pierreuse et par sa couleur blanchatre ou grisatre. Neanmoins certains carcinomes ont un aspect macroscopique anodin et ne seront identifies que par la decouverte de metastases ganglionnaires cervicales, ou par d'autres signes histologiques de malignite, ou par la survenue d'une evolution defavorable (recidive loco-regionale, metastases ganglionnaires ou viscerales). - Histologiquement, un examen complet de la piece operatoire recherche des signes de malignite qui peuvent etre de deux ordres. Malignite compartimentale: on confirme ou on decouvre Ie caractere invasif de la lesion par I'identification: - de metastases ganglionnaires, tantot evidentes car massives, tantot tres parcellaires, purement intra-sinusales et interessant alors des ganglions de volume normal, fait qui souligne la necessite d'etudier histologiquement tout ganglion decouvert lors de I'intervention, - d'une infiltration des organes ou des tissus de voisinage : thyro"lde, muscles cervicaux, nerf recurrent, paroi tracheale ou cesophagienne ; I'infiltration de la capsule et I'identification d'authentiques embors tumoraux ne constituent par contre pas des criteres absolus. Malignile d'aspect du tissu tumoral lui-meme (independamment de la presence des arguments precites); on n'attribue generalement de valeur qu'a deux elements: la presence de mitoses (normales ou anormales) en nombre suffisant au niveau des cellules epitheliales, Ie tres grand monomorphisme cellulaire joint en microscopie electronique a I'absence de filets nerveux intralesionnels et a la presence d'anomalies des membranes basales epitheliales.

lis sont tres rares, moins de 1 % des cas dans les series rapportees (*).

II est bien rare aujourd'hui que ce soit des signes de presomption clinique, renaux, osseux ou generaux, qui amenent au diagnostic d'hyperparathyroi'die. Habituellement l'hyperca1cemie est decouverte de fac;on tout Ii fait fortuite, au cours d'un quelconque bilan chez un sujet apparemment en parfaite sante ou chez un consultant, ou chez un malade hospitalise. « La triade hypercalcemie, hypophosphoremie, hypercalciurie est pathognomonique de l'hyperparathyroidie. Aucune autre maladie ne Ia produit » (COPE). Schematiquement cette affirmation est vraie et dans la majorite des cas Ie diagnostic d'hyperparathyroi'die est d'une grande facilite. Mais l'hyperparathyroidie primaire discrete ne s'accompagne pas toujours d'un syndrome biologique evident (calcemies limites, phosphoremies normales). A l'inverse, dans les formes tres evoluees, la survenue d'une insuffisance renale modifie Ie syndrome phospho-calcique: Ia phosphoremie s'elElve et la calcemie baisse. Diverses affections simulent cliniquement et biologiquement l'hyperparathyroi'die et Ie chirurgien se doit de connaitre et de discuter les etiologies possibles des hypercalcemies, s'il veut eviter trop de cervicotomies blanches par erreur de diagnostic (fig. 10). Fait essentiel, l'intervention chirurgicale n'est en aucune maniere un moyen de diagnostic et une intervention negative, qui aurait meme reussi Ii identifier 4 glandes normales, ne signifie en rien qu'il y ait erreur de diagnostic (adenome sur une 5' glande ...). (*) On admet I'existence de cancers non secretants. lis n'ont guere

d'interet et sont souvent confondus, chirurgicalement et meme histologiquement, avec des cancers thyro"ldiens indifterencil§s.

En pratique, si Ie syndrome biologique n'est pas franc, si la calcemie n'est pas ties elevee, si l'etat du malade n'est pas inquietant, mieux vaut attendre que de faire une cervicotomie inutile. Des bilans phosphoca1ciques repetes, des dosages biologiques plus affines (iPTH, AMP cyclique nephrogenique) sont necessaires.

655 HPT PRIMAIRES CONFIRMEES 75 EXPLORATIONS NEGATIVES ~ __

HPT PROBABLE: 13% ~

'4llt:

~HPT I

SURE: 9 %

1 AUTOPSIE 6 REINTERVENTIONS

INCLASSABLES: ~ 25 % LIf

•

OG CERTAIN: 25% N,19

8 PARANEOPlASIOUES 4 VITAMINE D 4

F.H.H.

2 SARCOIOOSE 1 HYPERCAlCIURIE

IOIOPATH.

10 Explorations chirurgicales negatives. Analyse schematique. Un quart des cas n'a pu etre classe. Pour un second quart, II s'agit d'hyperparathyro'idiesprobabies ou certaines, traitees ou non par une nouvelle intervention - pour la moitie des observations Ie diagnostic etait errone (hypercalcemiesdues Ii d'autres affections, hypercalcemies moderees ou passageres, inexpliquees et operees Ii tort).

n'y a pas de traitement medical de l'hyperparathyroi"die. ~Iais aujourd'hui, dans pres de la moitie des cas, la maladie se presente comme quasi-asymptomatique et la question a ete posee de savoir s'il fallait toujours operer wus les malades. On a pu demontrer que, en 10 ans, certaines ÂŤ petites hyperparathyroi"dies Âť, a calcemies presque norm ales au depart, n'evoluaient peu ou pas. Mais d'autres cas Ie font, sans qu'il soit possible au debut de discriminer les cas evolutifs des autres. La surveillance est onereuse, difficile en pratique, mal ressentie par bien des malades qui echappent au controle ou demandent d'eux-memes rintervention. Le chirurgien est 113. pour operer les patients qu'on lui confie et ses indications doivent etre tres larges, meme chez les patients ages de 70 ans et plus. Naturellement un grand vasculaire, gateux, grabataire n'a rien a attendre de l'intervention pas plus qu'un cancereux en evolution dont l'espoir de vie est tres limite.

La quasi-totalite des sujets atteints de polyadenomatose de type I (syndrome de Wermer) ont une hyperparathyroi"die avec hypercalcemie et signes cliniques. Cette hyperparathyroi"die est toujours due a une hyperplasie a cellules principales. Les glandes peuvent etre tres asymetriques, voire pour certaines de volume normal, mais elles sont toutes pathologiques. Dans la polyadenomatose de type II (maladie de Sipple) l'hypercalcemie est moins frequente, les indications operatoires plus rares et des glandes de volume normal decouvertes lors de la thyroi"dectomie pour carcinome medullaire n'ont pas a etre resequees. Ii n'y a pas d'hyperparathyroi"die dans la polyadenomatose de type II B. Ii a ete decrit des formes familiales, sans autre endocrinopathie, ou l'hyperparathyroi"die etait due a des adenomes simples, avec des autres glandes normales. Mais, en pratique, il est tres difficile de savoir s'il ne s'agit pas de polyadenomatoses encore cachees et la prudence est peutetre de faire dans ces cas douteux une parathyroi"dectomie subtotale. Fait essentiel, les hypercalcemies familiales ne sont pas toutes des hyperparathyroi"dies: l'hypercalcemie familiale hypocalciurique n'est pas une affection chirurgicale. L'hyperpara:thyroi"die hereditaire neonatale est exceptionnelle. Au cours des 3 premiers mois de la vie apparait une demineralisation osseuse intense, avec une hypercalcemie severe. Toutes les glandes sont augmentees de volume et la parathyroi"dectomie doit etre totale.

C'est une eventualiw rare (5 a 10 % des hyperparathyroi"dies primaires) mais tres grave. En~uelques jours apparaissent une asthenie, des vomissements, des douleurs abdominales, des troubles psychiques pouvant aller jusqu'au coma, la calcemie est superieure a 150 mg/l. Une deshydratation < intense entrainant une insuffisance renale aigue peut avec les troubles du rythme cardiaque, etre responsable de la Dans plus d'un tiers des interventions pour hyperparamort. Seuls un diagnostic et une intervention d'urgence thyroi"die primaire, l'operateur constate des anomalies peuvent sauver ces malades. thyroi"diennes. L'association hyperparathyroi"die et goitre cliniquement palpable n'a rien d'exceptionnel. Elle ne Le diagnostic est essentiellement un diagnostic d'elimination. change rien aux indications operatoires, n'etait la necessite Le bilan etiologique comprend un interrogatoire a la de faire les explorations classiques avant d'intervenir, bilan recherche de prises de derives de la vitamine D (penser hormonal, scintigraphie, etc. La frequence signalee de aux collyres) ; un examen soigneux de l'abdomen, du cou, l'association maladie de Basedow et hyperparathyroYdie n'a des reins, des testicules; un cliche pulmonaire, des pas ete confirmee. A ce propos on sait que l'hypercalcemie radiographies du squelette et des reins sans preparation; est assez souvent notee dans la maladie de Basedow et une echographie hepatique et renale; une electrophorese qu'elle disparait quand l'affection est traitee. et une immuno-electrophorese des protides, une recherche de proteine de Bence Jones; une ponction sternale. On n'a pas Ie temps d'attendre les resultats du dosage de parathormone plasmatique et deux ou trois jours seulement doivent permettre d'eliminer les grandes hypercalcemies non parathyroi"diennes (intoxication par la \itamine D, metastases osseuses des cancers osteolytiques, myelome, syndrome paraneoplasique). Pendant ce temps le reanimateur corrige la deshydratation et fait baisser la talcemie a des chiffres moins dangereux en augmentant l'elimination urinaire du calcium par la diurese forcee au Furosemide ou en freinant la resorption osseuse< par la YIithramycine. La toxicite de ce dernier produit lui fera peut-etre preferer dans un avenir proche les dernieres generations de diphosphonates: clodronate injectable ou APD par voie orale ou injectable.

Entre les annees 1910 et 1960, il etait assez courant, surtout aux Etats-Unis et en Scandinavie, de traiter par irradiation des affections diverses, adenites cervicales tuberculeuses, amygdalites, hyperplasies thymiques, acnes ou autres affections dermatologiques. Ces antecedents d'irradiation ont ete retrouves dans 15 % des cas d'hyperparathyroi"die par certains auteurs. A l'inverse, chez les sujets irradies dans l'enfance, on a decouvert jusqu'a 10 % d'hyperparathyroi"die. Le rapport de cause a effet irradiation cervicale-hyperparathyroi"die apparait etabli. Les delais entre l'irradiation et la decouverte de l'hyperparathyroi"die sont tres variables, entre 10 et 30 ans. Ii n'a pas encore ete rapporte de cas imputables au traitement par l'iode 131.

i la calcemie ne baisse pas malgre un traitement bien conduit et si la suspicion diagnostique est forte mieux vaut operer un malade en grande hypercalcemie que de s'enteter a vouloir faire baisser la calcemie par des moyens medicaux peu actifs. Dans la litterature nombreux sont les malades decedes pendant une preparation bien trop longue a l'intervention.

Cette hyperparathyroYdie est cliniquement, biologiquement et meme anatomiquement tres banale: il n'y a pas plus d'hyperplasie dans les series irradiees et les rechutes apres exen3se d'adenome simple paraissent exceptionnelles. Par contre l'operateur fera tres attention aux nodules froids qu'il decouvre : Ie cancer thyroYdien se rencontre dans 1 % des cas d'hyperparathyroYdie, cette frequence reste d'ailleurs inexpliquee. Elle est 10 fois plus grande (10 a 12 %) dans

les series etudiant des cas d'hyperparathyroldies antecedents d'irradiation cervicale.

avec

Reinterventions

Actuellement beaucoup de malades sont referes en centre specialise pour reintervention. La rechute de I'hyperparathyroldie est tres rare. Un cancer que l'on croyait gueri peut recidiver. Les observations de sur venue d'un deuxieme adâ&#x201A;Źmome longtemps apres l'exerese d'un premier (et controle des autres glandes normales) sont absolument exceptionnelles. En regie il s'agit de la persistance de I'hypercalcemie, ou a la rigueur de la reapparition de l'hypercalcemie dans les quelques mois qui suivent la premiere intervention. L'indication d'une reintervention ne doit etre posee qu'apres avoir tres soigneusement etudie Ie dossier du malade, Ie compte rendu de la ou des interventions precedentes, les compte rendus anatomo-pathologiques et chaque fois que faire se peut les coupes histologiques. II faut etre bien certain que l'hypercalcemie est due a une hyperparathyrordie, il faut que cette hyperparathyrordie entraine des troubles et represente une indication formelle. Si I'hypercalcemie n'est pas trop elevee, il faut savoir attendre, 3 mois, 6 mois, la reintervention n'en sera que plus facile. Dans la tres grande majorite des cas il s'agit d'un adenome qui n'a pas ete trouve, soit qu'il soit ectopique, soit que l'operateur manque d'habitude. Si une lesion secretante a deja ete enlevee, il peut s'agir d'un adenome double ou d'une hyperplasie primaire meconnue. Avant de reintervenir il importe d'avoir un plan murement reflechi, de savoir combien de glandes normales restent en place, et ou, de prevoir les difficultes operatoi~, de connaitre l'etat larynge (paralysie recurrentielle). II faut enfin essayer de localiser la lesion.

montre bien les adenomes parathyrordiens de situation normale mais pas les lesions retro-ffisophagiennes ni mediastinales, et il y a des erreurs avec des nodules thyro"idiens, des ganglions, des images vasculaires: on a propose la cytoponction de l'image visible aux ultrasons pour identifier les cellules parathyrordiennes. La tomodensitometrie [82] avec injection vasculaire montre bien les lesions d'un diametre superieur a 10 mm, en particulier dans la loge thymique. Les dosages de parathormone dans les prelevements veineux etages indiquent par leur gradient Ie cote et parfois la hauteur de la lesion secretante. L'angiographie numerisee avec soustraction par ordinateur s'est montn3e decevante par voie veineuse, mais par voie arterielle globale ou mieux avec catheterisme arteriel selectif, elle donne des images magnifiques. Toute cette ÂŤ imagerie )} parathyro"idienne fait et fera des progres, et on ne peut trop s'etendre sur ce sujet dans un travail de technique chirurgicale. Mais Ie chirurgien fera les commentaires personnels suivants: - une imagerie qui fait penser a un adenome n'est jamais qu'une image et n'est en aucune fa90n un argument pour etablir un diagnostic d'hyperparathyrordie ; - a I'inverse, l'absence d'image n'est, non plus, en aucune fa90n un argument negatif contre Ie diagnostic, ni meme contre une situation toute banale de l'adenome; - la qualite des resultats obtenus depend de la competence et de l'attention de celui qui fait I'examen et de la qualite de son materiel; - ce sont les belles images qui sont publiees mais il y en a beau coup de moins nettes et beaucoup de fausses; - la grande majorite des examens realises sont inutiles, en tout cas Ie chirurgien qui opere un cas banal, de premiere main, ne demande jamais d'examen de localisation pre-operatoire : son probleme n'est pas de trouver I'adenome mais de voir les glandes norm ales ;

nest pratiquement impossible de pre voir avant l'intervention la nature de la lesion. Un syndrome poly-endocrinien evoque une hyperplasie. Une recidive in situ, une tumeur palpable, une hypercalcemie tres elevee, un cancer. Mais il n'y a aucun signe formel et les syndromes cliniques et biologiques de I'adenome simple, de l'hyperplasie primitive et du cancer sont identiques. Quant au siege, de multiples procedes ont ete imagmes pour essayer de Ie pn3ciser avant l'intervention. Un adenome est tres rarement palpable. Volumineux, cervico-mediastinal, il refoule l'ffisophage. Sous-capsulaire, il marque son empreinte sur la scintigraphie thyro"idienne, comme un nodule froid. Les scintigraphies de la parathyro"ide a la selenomethionine 75 se sont revelees tres decevantes. Celles au Thallium marque, avec soustraction par ordinateur de I'image thyro"idienne, seraient plus nettes. L'ultrasonographie

- il en va differemment~ des reinterventions: les deux premiers examens a demander car non invasifs et non dangereux sont l'echographie cervicale et la tomodensitometrie cervico-mediastinale [16]; puis, si les resultats ne sont pas demonstratifs, des dosages veineux de parathormone et des arteriographies selectives des arteres thyroldiennes inferieures, des arteres mammaires internes et eventuellement des arteres thyroldiennes superieures, et si elle existe de I'artere thyrorda ima (classique artere thyro"idienne moyenne) [62]; dans une artere nourriciere bien reperee, si on peut la catheteriser elle-meme, une injection sous pression de produit de contraste necroserait I'adenome: cette angiographie therapeutique parait justifiee chez les malades deja operes plusieurs fois sans succes; DOPPMAN vient d'en rappeler la qualite des resultats a distance [48].

Sans etre une intervention de specialiste, il est indiscutable que l'experience de cette chirurgie peu courante joue dans son succes.

L'intervention cervicale n'est guere traumatisante. L'ablation de la lesion parathyrordienne est en elle-meme un geste fort simple sauf si quelques remaniements amenent une adherence au nerf recurrent. C'est la decouverte de cette lesion et l'identification des glandes normales qui sont loin d'etre toujours faciles. Chez certains operes, la dissection claire de la region thyrordienne est aisee, rapide. Chez d'autres, elle est laborieuse, des plans s'ouvrent mal et saignent, de la graisse gene, ou des ganglions, ou des nodules thyrordiens.

L'operateur disposera, sans limites, de tout Ie temps necessaire. Une heure souvent, parfois 2 ou 3. II travaillera avec patience, douceur, avec une minutie extreme, ÂŤ quitte a paraitre pedant)} (COPE). Un souci permanent de I'hemostase lui permet de maintenir Ie champ operatoire rigoureusement exsangue.

Fait capital, il ne faut rien resequer avant d'en avoir pratiquement fini avec l'exploration complete et bilaterale. • On a propose l'utilisation de colorants vitaux pour aider a localiser les glandes. Le bleu de Toluidine s'est revele toxique et dangereux. Le bleu de Methylene a la dose de 5 mg/kg, dilue dans 500 cm3 de serum physiologique et injecte par voie intra-veineuse dans les 15 minutes qui precedent la cervicotomie, a ete recommande par DUDLEY (1971) (39]. La duree de coloration est breve, et pour voir une glande coloree il faut qu'elle soit deja exposee et visible... A notre connaissance, ces essais de coloration, reconnus comme sans grand interet, ne sont plus utilises. Quant a l'echographie per-operatoire on connalt mal a ce jour son avenir dans la chirurgie des parathyroi'des.

Cas simples - Ad{mome solitaire Le diagnostic en est evident lorsque crexistent: - une glande volumineuse (plus de 150 mg) depourvue d'adipocytes et de Iipides (dans les cellules parenchymateuses) et composee d'un type cellulaire nettement predominant; - une glande de volume et d'aspect histologique normaux : ce dernier element n'est valablement apprecie que sur une biopsie suffisamment large, au moins de 15 a 20 mg ; Certains operateurs arretent la I'intervention, I'eventualite d'un deuxieme adenome n'etant que relativement rare. - Hyperplasie Son diagnostic est egalement evident lorsque les 4 glandes sont volumineuses; il s'agit presque toujours d'une hyperplasie a cellules principales. - Careinome

Examen anatomo-pathologique per-operatoire [63]

Ce diagnostic ne peut etre affirme en cours d'intervention que si I'on authentifie des metastases ganglionnaires ou des images d'envahissement. franc, des structures extra-capsulaires, muscle strie, thyroide.

La presence de l'anatomo-pathologiste est indispensable durant toute la duree de l'intervention et l'importance de l'examen extemporane est fondamentale. L'examen, qui peut porter sur une biopsie ou une piece d'exerese, doit etre systematique, comportant les etapes suivantes: numerotation des prelevements, pesee a I'aide d'une balance de precision (apres ablation soigneuse du tissu adipeux periglandulaire), examen macroscopique appreciant forme, couleur et consistance des lesions, etude histologique extemporanee; celle-ci est effectuee au mieux sur coupes de materiel congele, realisees au cryostat. Certaines coupes seront, dans les cas difficiles, colon:'les par Ie rouge a I'huile, destine a apprecier I'etat fonctionnel des cellules parathyroidiennes principales, inversement proportionnel a leur teneur en Iipides. La pathologiste doit essayer au cou~ de I'intervention de repondre successivement a trois questions: les tissus preleves correspondentils bien a du tissu parathyroidien, ce tissu est-il anormal ou normal, est-on en presence d'adenome, d'hyperplasie ou d'un carcinome?

o L'authentification histologique de la nature parathyro"idienne des prelevements est capitale. Elle est habituellement facile, basee sur la mise en evidence de cordons de grandes cellules principales a cytoplasme sombre ou clair, auxquelles se melent parfois des oncocytes. Elle est difficile lorsqu'il s'agit d'un prelevement de tres petite taille et traumatise, iI peut etre delicat de trancher entre cellules parathyroidiennes et cellules Iymphoides, la presence de graisse dans Ie cytoplasme des cellules principales permet de les reconnaitre. Elle est difficile aussi en cas d'adenome constitue uniquement d'oncocytes ou ayant une architecture purement vesiculaire. Dans ces derniers cas, il peut etre impossible, en extemporane, de trancher entre adenome parathyroidien ou thyroidien, surtout lorsque la lesion est situee au voisinage immediat voire a I'interieur du corps thyroide.

• Cas d'interpretation plus difficile - Adenome ou cancer? Les difficultes sont representees par une lesion apparemment inquietante car non clivable des structures anatomiques de voisinage et de consistance dure. Cet aspect n'est neanmoins nullement synonyme de cancer et il est Ie piUS souvent dO a I'existence au niveau d'un adenome par ailleurs volumineux, de remaniements anciens lies a des phenomenes d'ischemie dont on retrouve les stigmates: pseudo-kystes, cristaux d'acide gras, depots d'hemosiderine, calcification, sclerose extensive. C'est cette sclerose qui epaissit la capsule de I'adenome et qui est la source d'adherences avec les organes de voisinage (thyroide, recurrent) donnant I'impression d'envahissement tumoral extracapsulaire. Le diagnostic peut etre d'autant plus difficile que cette capsule epaissie peut contenir des i10ts adenomateux incorpores a ce niveau au fur et a mesure des episodes de remaniements anciens et qui peuvent etre interpretes lors de I'extemporane comme les temoins d'une infiltration tumorale. II est donc preferable dans Ie doute de surseoir au diagnostic, celui-ci ne pouvant etre valablement porte que par I'examen apres inclusion en paraffine de prelevements nombreux et bien orientes. - Miero-adenome ou glande un peu "grosse"

Les micro-adenomes representent environ 2 % des adenomes, mais leur frequence Ira sans doute en-s'accroissant avec les interventions faites pour hyperparathyroidie fruste de decouverte fortuite. Le diagnostic de micro-adenome peut etre affirme aux conditions suivantes: - hyperparathyroidie tres moderee mais certaine, - decouverte d'une glande dont Ie poids est compris entre 60 mg (limite admise pour une glande normale) et 150 mg, la taille n'excMant pas 10 mm, - presence en peripherie de cette glande d'une couronne de tissu parathyroidien residuel, non adenomateux, comportant ou non des adipocytes (Ia "rim" des auteurs anglo-saxons),

o Appreciation du caractere normal ou anormal du tissu parathyro"idien preleve.

- nette difference de teneur en lipides entre les cellules de I'adenome qui en sont tres pauvres et celles de la couronne residuelle qui en sont riches,

Deux cas tres differents doivent etre distingues.

- autre glande de volume normal et qui, etudiee histologiquement en totalite, presente un aspect normal avec taux de Iipides des ceNules principales nettement superieures a celles de I'adenome (coloration par Ie rouge a I'huile).

• Lorsque la glande prelevee est volumineuse, c'est Ie poids meme de celle-ci qui est Ie meilleur indice de son caractere pathologique. • Lorsque la glande excisee est peu augmentee de volume (moins de 150 mg) ou qu'iI s'agit d'une biopsie tragmentaire, Ie poids ne peut etre seul pris en consideration. L'absence d'adipocytes n'est pas synonyme d'hyperactivite fonctionnelle car on I'observe assez frequemment dans des glandes normales, quel que soit I'age du sujet. Seule la coloration par Ie rouge a I'huile (realisee au mieux par comparaison avec une autre glande de volume normal prelevee ou biopsiee chez Ie meme sujet) permet de confirmer I'hyperactivite d'une glande en montrant au niveau du cytoplasme de ses cellules principales une charge Iipidique nettement inferieure a celie de I'autre glande.

o Precision du type de lesion en cause (adenome, carcinome)

hyperplasie,

II convient la encore de distinguer ies cas simples, heureusement les plus frequents, ou Ie diagnostic est evident pour Ie chirurgien et Ie pathologiste, et les cas d'interpretation difficiie.

- Adenome ou hyperplasie? L'experience montrant que la presence de 3 glandes augmentees de volume est en pratique synonyme d'hyperplasie, les problemes diagnostiques ne se posent vraiment que dans deux circonstances. - Deux grosses glandes ont ete enlevees. La discussion entre adenome double et hyperplasie repose sur des arguments qui ont ete developpes plus haut au chapitre de I'anatomie pathologique. En pratique, pour pouvoir trancher formellement, II faut plus souvent exiger I'etude d'une troisieme glande de volume normal [45]. - Une seule grosse glande a ere confiee au pathologiste. Celuici n'a Ie droit de porter Ie diagnostic d'adenome que s'i1 met en evidence la couronne de tissu parathyro'idien normal au contact de I'adenome. En son absence (70 a 80 % des cas), iI est tres imprudent, si I'on ne possede pas de biopsie d'une deuxieme glande normale, d'affirmer un diagnostic d'adenome car iI peut etre impossible de differencier un adenome d'une glande d'hyperplasie a cellules principales.

Apres cervicotomie transversale, avec section des muscles soushyojdiens, Ie corps thyrojde est degage du muscle sterno-thyro1dien. Ligature d'une veine thyroidienne moyenne.

Un iii tracteur permet de basculer Ie lobe thyro1dien. Profondement, tres en arriere, derriere la carotide primitive, on decouvre et on isole Ie tronc transversal de I'artere thyro1dienne inferieure.

La lame celluleuse avasculaire a ete sectionnee au-dessus et audessous de I'artere thyro'idienne inferieure. En accentuant la bascule viscerale, on voit I'cesophage, on devine au on vail Ie nerf recurrent. Dans ce cas, en haut et en arriere, se va it un petit adenome de P4.

L'adenome a e e isole, avec son arteriole nourncrere. en avant, la glande rmale P3 a ete identifiee.

En bas et

15 Avant tout geste d'exerese, iI faut dissequer Ie cote oppose. lei les deux glandes P4 et P3 gauches el!\ ete clairement identiliees. 16 Resection de I'adenome superieur droit et biopsie de la glande normale inferieure draite. - Exploration negative ou hyperplasie "a

minima"

II s'agit parfois du probleme Ie plus difficile a resoudre pour I'operateur comme pour Ie pathologiste. Le pathologiste ne doit pas induire Ie chirurgien en erreur en lui laissant entendre qu'une ou plusieurs glandes sont anormales alors qu'elles sont simplement un peu denses, ce qui est en fait simplement physiologique, ou un peu grosses. La pesee, a I'aide d'une balance de precision, apres ablation soigneuse du tissu adipeux periglandulaire, constitue I'etape essentielle devant permettre de rE~cuserun diagnostic d'hyperplasie pour des glandes de poids inferieur a 60 mg, limite superieure admise pour la normale. Au cours de ces explorations negatives, la presence de follicules epithelio'ides giganto-cellulaires dans des ganglions cervicaux preleves ferait evoquer une sarco'idose. Les glandes de I'hypercalciurie idiopathique familiale peuvent etre, ou non, moderement hyperplasiques. II est impossible, histologiquement, d'affirmer ou d'infirmer ce diagnostic.

Sur Ie cou en hyperextension, Ie champ operatoire decouvre la region cervicale anterieure depuis Ie menton et la partie anterieure du thorax jusqu'a l'appendice xipho'ide.

Cas habituels - Adimome simple (fig. 11 a 17)

Premier

temps:

cervicotomie

Cervicotomie transversale classique. L'incision cutanee est assez basse, un travers de doigt au-dessus du sternum. Longue, elle deborde lateralement sur Ie relief des muscles sterno-cle'ido-masto'idiens. Les muscles peauciers du cou sont incises. Le lambeau superieur est releve et on decouvre

17 Apres mise en place de deux tubes aspiratifs de Redon, la cervicotomie est fermee plan par plan.

la ligne blanche du cou sur 5 cm. Mise en place d'un ecarteur autostatique de Jolle. Section transversale de 'aponevrose cervicale superficielle et ligature des veines . l'Ulaires anterieures, section assez basse, au-dessous de ." thme thyroldien. L'aponevrose est alors decQllee tres largement du plan musculaire, depuis Ie manubrium sternal en bas jusqu'au cartilage thyrolde en haut, lateralement -out Ie bord interne des muscles sterno-cleido-mastoldiens t libere. De chaque cote, ce muscle sterno-cleido-mastoldien t recline sous un ecarteur. Section transversale complete du muscle sterno-cleido-hyoi"dien jusqu'au relief de la veine jugulaire interne. Puis section transversale du muscle 5terno-thyroldien qui forme la gaine viscerale du corps lh)Tolde. Cette section coupe en dehors, apres coagulation, le paquet vasculo-nerveux vertical du muscle, ce qui decouvre la veine jugulaire interne. En restant au contact du corps thyrolde, dans Ie plan celluleux avasculaire, on recline ce muscle mince et aplati, en haut et en bas, jusqu'a bien decouvrir toute la face anterieure du corps thyrolde.

En bas, l'adenome peut etre cache par l'artere thyroldienne inferieure, ou sieger au-dessous d'elle. En bas et en avant, des lobules graisseux, des nodules thyroldiens genent souvent la recherche de P3. Celle-ci collee ou non a la thyrolde, ou incluse dans la coulee thymique, sera isolee avec grande precaution car sa vascularisation est fragile.

o Cinquieme temps: perieure

exploration

mediastinale

su-

On y est parfois vite guide par la direction d'une branche arterielle cervicale, sinon l'exploration doit etre methodique.

â&#x20AC;˘ En arriere, apres avoir bien bascule Ie lobe thyroldien, decolle, palpe et examine la face posterieure de l'rnsophage cervical en dessous de l'artere thyroldienne inferieure, on decolle vers Ie bas entre l'rnsophage en dedans et en avant et l'axe arteriel en dehors (fig. 18).

De chaque cote, ligature des veines thyroldiennes moyennes et au besoin d'une ou de deux branches veineuses inferoexternes. 11 ne faut surtout pas lier les veines inferieures elles-memes qui meneront au thymus. Mise en place d'un 51 tracteur sur chaque lobe thyroldien (points en X anteroexternes). On bascule Ie lobe en avant, en dedans, en Ie separant de la veine jugulaire interne. Ceci â&#x201A;Źtire Ie fascia tendu de l'axe carotidien au bord 1ateral du corps thyrolde. Ce fascia est ouvert verticalement de haut en bas. 11 est avasculaire en haut, il est parcouru a un niveau variable par Ie tronc transversal ou par la division de l'artere thyroldienne inferieure. 11 peut etre traverse, exceptionnellement, a droite, par un nerf larynge inferieur non recurrent. Quand ce fascia est bien coupe, quand l'artere thyroldienne inferieure est bien isolee, on voit en haut Ie pharynx et l'arrivee de la branche dorsale de l'artere thyroldienne superieure sur Ie pole thyroldien, en bas l'rnsophage qui plonge dans Ie mediastin posterieur. Tout cet espace est Ie domaine de la glande P4. En suivant l'artere thyroldienne inferieure vers l'avant, on voit ou on devine Ie trajet du nerf recurrent. En bas et en avant de lui, Ie pole inferieur du lobe thyroldien est mis a nu sur sa face postero-externe puis a son bord inferieur. Derriere les veines inferieures, du lobe thyroldien une coulee plus ou moins nette, fibreuse ou graisseuse, mene au pole superieur du thymus. Toute cette zone prerecurrentielle, inferieure, est Ie domaine de la glande P3.

Adenome cervico-mediastinal posterieur gauche. II plonge derriere I'cesophage, iI va falloir l'aUirer dans Ie cou. En bas et en avant la glande P3 est normale.

Au doigt on palpe attentivement la region retrothyroi"dienne. Souvent la decouverte va etre facile. Le tampon isole Ie nodule per<;:u.11 est derriere ou sous Ie pole inferieur du lobe thyroldien; il est brun orange, mollasse, facile a cliver d'un peu de tissu graisseux (voir infra).

Apres avoir bien palpe, une dissection plus precise va maintenant a la recherche de l'adenome et des glandes parathyroldes normales, dans leurs localisations deja largement decrites au chapitre de l'anatomie. Pour l'essentiel, ce sont les branches de l'arte.re thyroi"dienne inferieure qui sont dissequees, puis la face posterieure de l'rnsophage. En haut, la glande - ou l'adenome - peut rester plaquee contre Ie corps thyroi"de et il faut Ie coup d'un bec de pince pour ouvrir la gaine d'ou s'exteriorisera la lesion.

La visibilite est mauvaise, mais Ie doigt explore sur plus de 6 cm de hauteur Ie mediastin posterieur. Un adenome perc;:u a bout de doigt peut etre tres malcommode a enucleer. Si l'on parvient a y passer un fil de traction, l'exerese se fera facilement . â&#x20AC;˘ En avant, c'est l'exploration de la loge thymique [47]. L'essentiel pour ne pas s'egarer est de bien identifier Ie pole superieur du thymus. On Ie trouve lateralement, mais pres de la ligne mediane, derriere la section du muscle sterno-thyroldien, en avant du plan des veines thyroi"diennes inferieures. On y est mene, ou pas, par un eventuel ligament thyro-thymique descendant du pole inferieur thyroldien. Si ce pOle thymique superieur n'est pas nettement visible, il vaut mieux rechercher celui de l'autre cote: on s'aidera en uite de la symetrie. 11 faut dire qu'il est des

avoir separe sa face interne du larynx. Il peut y avoir un adenome Ie long du pedicule superieur, au-dessus du corps thyroide, ou colle derriere Ie pole superieur, paraissant sous-capsulaire, ou plus profondement, derriere Ie pole superieur sous Ie perimysium du constricteur inferieur, ou plus en dehors tres haut, Ie long des vaisseaux jugulocarotidiens dans un fragment jaunatre de parathymus. - Verifier s'il n'y a pas de branches anormales de la carotide primitive (artere thyro'ida ima), finalement ouvrir toute la gaine, l'adventice de la carotide de bas en haut Ie long de son bord interne. - Reprendre l'examen, la palpation de chaque lobe thyroidien (*). Si la glande P4 peut etre sous-capsulaire, elle reste superficielle, posterieure. Mais la glande P3 peut etre intra-thyroidienne [9]. Dans un corps thyroide normal, l'adenome jaunatre s'exteriorise a l'incision antero-laterale de la partie inferieure du lobe (THOMPSON) [83]. Dans un corps thyroide nodulaire, c'est chaque nodule qu'il faut inciser et examiner.

Deux

eventualites

â&#x20AC;˘ L'adenome a

Adenome intra-thymique. Par voie cervicale, Ie reliquat thymique peut stre exteriorise du mediastin aA1$rieur sur plusieurs centimetres.

cas ou un operateur meme trElS entraine ne trouve pas Ie pole superieur du thymus d'un cote, ou meme des deux, mais ceci est bien rare. Le thymus identifie, selon l'age sera plus ou moins involue, plus ou moins fin, plus ou moins fragile. On prendra bien gar de de ne pas leser une glande normale en pin~ant Ie debris thymique. Chaque debris est attire doucement vers Ie haut, en Ie liberant au doigt ou au tampon. En allant doucement on parvient a l'isoler, a Ie sortir du mediastin sur 6 ou 8 et meme 10 cm (fig. 19). On aura lie au passage, ou coagule, une ou deux veinules posterieures qui se jettent dans Ie tronc veineux innomine (rompues, elles saignent peu). Finalement, coaguler et sectionner Ie plus bas possible Ie lobe thymi que (sa rupture, accidentelle, par traction, ne donnera pas d'hemorragie inquietante). L'adenome eventuel vient avec Ie debris thymique, sous la capsule duquel on Ie voit glisser. Il est rare que son volume pose un probleme pour l'exrerioriser au cou, mais la rupture du debris thymique a son pOle superieur en rendrait Ie rattrapage et l'exerese tres difficiles. Certains adenomes seraient dans la loge, mais extra-thymiques [75]: bien explorer au doigt, entre sternum en avant et trachee en arriere jusqu'au niveau de la face anterieure de la crosse aortique. D Sixieme temps: recherche vicales difficiles ou anormales 8

ete

sont

possibles.

trouve ...

... et fort heureusement sa decouverte, dans la tres grande majorite des cas, ne necessite pas toute la dissection decrite ci-dessus. Sa resection est en general tres facile, sauf s'il est gros, ancien, remanie. Des adenomes de P3 viennent ainsi coller en arriere au recurrent qu'il faut dissequer attentivement. Des adenomes de P4 peuvent litteralement soulever Ie nerf en avant ou Ie deplacer en dehors: en cas de difficulte, on se trouvera bien de lier Ie tronc de l'artere thyroidienne inferieure pour exterioriser ces adenomes de P4 (c'est la glande P3, normale, mais devascularisee, qui serait alors prelevee). L'exerese d'un adenome bien exteriorise, bien pediculise sur son artere terminale, apres coagulation eventuelle d'une ou deux veinules, est facile, en prenant garde cependant de ne pas morceler la tumeur assez fragile ni d'en laisser un petit fragment en liant son pedicule. Mais cette exerese ne doit venir qu'en fin d'interuention, apres avoir fini l'exploration que nous faisons toujours bilaterale. A ce propos, nous regardons toujours si il n'y a pas d'autre lesion (voir infra), nous cherchons toujours les parathyroides normales, mais sans entetement et sans faire de dissection extensive. Dne des glandes identifiees est largement biopsiee. C'est a ce moment que WANG [90, 34] conseille d'etudier les den sites respectives de l'adenome et de la glande normale (fig. 20).

de localisations cer(revoir aussi les figures

- Bien separer l'resophage du plan pre-vertebral. De chaque cote les doigts se rejoignent au milieu et explorent la face posterieure du pharynx et de l'resophage. - Dissequer chaque recurrent jusqu'a sa terminaison, en ouvrant Ie sillon inter- tracheo-resophagien. - Bien separer de l'resophage Ie bord supero-interne de chaque lobe thyroidien, du pharynx un eventuel prolongement thyroidien. - En haut, refouler les muscles pour bien voir Ie pole superieur, puis Ie pedicule thyroidien superieur. Passer au besoin lln lacs autour du pole superieur du lobe, apres

Epreuve de flottaison

de WANG [90].

La solution de Mannitol Ii. 25 % est diluee avec de I'eau distillee. La glande normale continue Ii. f10tter quand la glande pathologique, depourvue d'adipocytes et de gouttelettes graisseuses intra-cytoplasmiques. plus dense, coule.

(*) Si I'on en a la possibilite, per-operatoire sera bien utile.

c'est

maintenant

qu'une

echographie

La cervicotomie est fermee plan par plan sur deux tubes aspiratifs de Redon, agrafes sur la peau (fig. 17). L'opere n'est reveille qu'apres reception des resultats de !'examen histologique extemporane des prelevements (voir supra).

L'operateur, dit CHIGOT [19], fera une pause ». Quelques minutes de compression douce avec des compresses humides ,'ont rendre Ie champ operatoire plus clair, plus net. Celuici est ensuite revise, completement, systematiquement.

Force va etre d'admettre l'echec, la « cervicotomie blanche» (4 a 8 % des cas selon les series). Dans cette position difficile, il faut avant de fermer, essayer de comprendre et se mettre dans les meilleurs conditions pour l'avenir. 'agit-il reellement d'une hyperparathyroi'die, est-il possible qu'un adenome soit dans Ie cou, si oui sur quelle glande, de queI cote siegerait-il? C'est dans ces cas qu'il faut s'acharner a identifier par exposition et par biopsie les parathyroi'des normales.

* Il y a 4 glandes normales:

c'est sans doute une erreur de diagnostic, ou un cas exceptionnel d'adenome sur une 0' glande mediastinale basse intra-thymique [75].

* On a vu deux glandes d'un cote: la lesion est du cote oppose. - Si la calcemie est elevee, cet adenome est assez gros.

- Petit corps thyrofde normal: l'adenome est surement mediastinal. On verifie une derniere fois, par voie cervicale, Ie mediastin superieur. Indication: sternotomie (voir infra). - Goitre associe: faire une hemithyroi'dectomie du cote ou manque une parathyroi'de (3 observations personnelles d'adenome intra-thyroi'dien decouvert sur la piece dans ces conditions). - Si la calcemie est moins elevee, l'adenome, petit, a pu passer inaper(:u: faire, du cote ou manque une glande, une hemithyroi'dectomie et surtout une cellulectomie complete. Tout Ie tissu considere comme banal, graisseux, ganglionnaire ou thymi que est extirpe et sera ulterieurement examine histologiquement.

* Il restera toujours des cas, malheureusement, ou il manque des glandes de chaque cote, ou l'on voit des glandes dont on n'est pas certain de l'identification P3 ou P4, de petites glandes dont la biopsie trop corticale n'est pas significative, bref des cas tres decevants qui d'avance font craindre une reintervention tres difficile si Ie diagnostic €tait maintenu.

Le traitement est la parathyrofdectomie subtotale (26. 41. 91]. 11 faut d'abord bien explorer la totalite des lesions, enlever largement les deux debris thymiques qui peuvent contenir une cinquieme glande, puis choisir celie des glandes dont on conservera une partie. Parfois on pourra· laisser en place une glande presque entiere lorsqu'elle est beaucoup plus petite que les autres et qu'elle ne parait pas depasser 70 a 100 mg, mais on en fera une bonne biopsie. Le plus souvent la glande choisie est resequee en laissant en place un fragment dont la taille doit avoir environ Ie double d'une glande parathyroi'de normale (dans l'eventualite exceptionnelle d'une hyperplasie a cellules claires, il faudrait laisser plus de tissu, environ 300 a 400 mg). Le fragment doit etre appendu au pedicule arteriel et etre bien vascularise. On Ie voit a sa couleur et au fait qu'il saigne. L'hemostase s'en fera spontanement, sous une compresse, ou a la rigueur avec un point de fil tres fin, mais sans coaguler ce qui pourrait necroser. Dne fois bien sur de la bonne vascularisation, l'operateur procede a l'exerese complete des trois autres glandes. Le fragment restant est repere par un fil colore non resorbable, ou par un clip. Sa situation est soigneusement notee sur Ie compte rendu operatoire. Si l'on ne trouve que 3 parathyroi'des, il est impossible de savoir si ce sont toutes les glandes existantes ou si la 4' n'est pas cachee quelque part. Nous conseillons d'enlever completement les 3 glandes, d'en cryo-preserver un fragment et de Ie reimplanter ulterieurement si l'aparathyroi'die est certaine (voir infra, hyperparathyroi'die secondaire) .

Sans faire la revue d'une tres abondante litterature, il faut rappeler que certains nient·l !existence meme des adenomes doubles, qui ne seraient que les deux plus grosses glandes d'une hyperp1asie primaire, que d'autres, sur des arguments histologiques qui leur sont personnels, croient a la tres grande frequence de l'hyperplasie primaire qui atteindrait 30 a 50 %. D'ou l'acharnement conseille de voir et de biopsier toutes les glandes et, a l'extreme, de toujours faire une parathyrofdectomie subtotale [53], qu'une seule glande ou plusieurs apparaissent augmentees de volume (PALOYAN)[70]. La tres grande majorite des auteurs d'experience deconseillent cette maniere de faire [40. 44]. 11 a ete prouve que les complications locales, et surtout Ie pourcentage de tetanies definitives, augmentaient avec Ie nombre des glandes biopsiees [59]. Les resultats a distance ne donnent aucun avantage a la parathyroi'dectomie subtotale systematique sur Ie nombre de recidives et de rechutes [21]. Le probleme tres particulier des formes familiales et des polyadenomatoses a ete envisage plus

h~L

Recherchee systematiquement et plus encore quand l'adenome trouve semble petit pour une calcemie elevee, la presence de deux adenomes est possible. La double lesion decouverte, il faut absolument s'assurer de l'€tat des autres glandes. Ces autres glandes identifiees toutes les deux, biopsiees et reconnues comme normales, l'operateur enlevera les deux adenomes.

Le premier temps de l'intervention est la decouverte de la tumeur et l'appreciation de sa malignite, Mieux vaut traiter comme un cancer un vieil adenome adherent et suspect que de rompre une tumeur maligne et de l'extirper incompletement. L'examen histologique d'un fragment tumoral est sans doute plus dangereux qu'utile. L'intervention proposee n'est ni risquee, ni mutilante. C'est une intervention elargie, Mais l'elargissement est bien modeste: la lesion est au contact de la trachee, de l'oosophage, de la carotide. Elle consiste a enlever en bloc la tumeur, Ie lobe thyroi'dien voisin, les muscles sous-hyoi'diens s'ils adherent a la capsule. On isole la veine jugulaire interne, la carotide. S'il existe

des ganglions Ie long de la jugulaire, on en fait Ie curage en prolongeant au besoin verticalement l'extremite de la cervicotomie transversale. On lie l'artere thyro'idienne inferieure au niveau de son tronc puis l'artere thyro'idienne superieure. On bascule Ie lobe sur la ligne mediane. La moindre anomalie locale autorise a sacrifier deliberement Ie nerf recurrent avec sa chaine ganglionnaire. L'resophage est disseque de pres, puis la trachee. On termine par la section de l'isthme thyro'idien. Pour finir on verifie au moins par la palpation s'il n'y a pas de ganglions controlateraux, sus-claviculaires ou mediastinaux. Quand Ie diagnostic de cancer n'est affirme histologiquement - et definitivement - que quelques jours apres l'exerese simple de la lesion, on conseille classiquement de reintervenir aussit6t pour une nouvelle exerese, large cette fois. Ceci apparait tout a fait theorique: a quoi elargir? est-ce possible a cette periode ou les tissus de la zone operatoire sont indissequables? A notre connaissance, il n'a pas He publie de travail sur l'efficacite de la radiotherapie. Pour notre part nous la faisons faire, locale, chaque fois que Ie diagnostic histologique apparait certain, que l'exerese ait He suffisante, elargie ou non.

La fin de ceux que l'on n'a pas pu guerir est lamentable. C'est la mort lente par insuffisance renale, troubles digestifs avec les douleurs osseuses de la demineralisation ou abdominales de la pancreatite, avec la « cachexie parathyro'idienne» et des troubles psychiques. On peut la retarder - presque a volonte - en tout cas longtemps, en reduisant medicalement I'hypercalcemie.

Reinterventions

Les circonstances dans lesquelles on est amene a reintervenir, les examens pre-operatoires necessaires ont deja ete longuement exposes plus haut, ainsi que Ie choix de l'abord. A dire vrai, une nouvelle operation sur Ie cou est bien une reintervention, une sternotomie apres cervicotomie infructueuse est une deuxieme operation, classee un peu abusivement au chapitre des reinterventions. • Sternotomie L'exploration mediastinale est faite par sternotomie mediane, facile a realiser et peu traumatisante. Incision cutanee strictement mediane debutant au milieu de la cicatrice de cervicotomie et descendant vers I'appendice xipho'ide. Section verticale au bistouri electrique du raphe fibreux presternal et du perioste. Courte ouverture immediatement sus-sternale de la ligne blanche cervicale qui permet de commencer

Les resultats precIs sont tres difficiles a connaitre. L'impression d'ensemble est que Ie cancer parathyro'idien est un cancer grave et recidivant. A 5 ans, 20 % des operes sont en vie, mais on connait des recidives survenues 10 et 15 ans apres l'exerese.

Les metastases viscerales sont assez rares (15 % des cas). Les plus frequentes sont les metastases osseuses et pulmonaires. Elles sont hormono-secretantes et certaines ont pu etre contr61ees par une exerese. Les recidives post-operatoires sont extremement frequentes (plus de 60 % des cas). Ce sont des recidives locales. Ce sont aussi des metastases ganglionnaires loco-regionales, cervicales, mediastinales superieures, homo ou controlaterales. Elles surviennent plus ou moins rapidement en moyenne deux ans apres I'intervention. Quand I'exerese a ete correcte, elargie au lobe thyro'idien, aux muscles, aux ganglions voisins, la recidive est generalement plus tardive, trois, quatre ans· apres l'intervention. En general, Ie diagnostic est facile: a la reapparition des signes cliniques et biologiques de l'hyperparathyroYdie s'associe une recidive locale palpable. Ailleurs il faudra des examens plus complexes pour localiser une recidive et parfois une reintervention cervicale exploratrice. Des reinterventions multiples sur les recidives sont justifiees et peuvent conduire a des survies appreciables [38] (fig. 21).

Sternotomies (voir texte).

medlanes,

totale

ou parlielle.

Cervlco-sternotomie.

C2: carclnome C1: "adenome"

S1: 0 ~

+3: Z nodules cervicaux

C: CERVICOTOMIE S: STERNOTOMIE

Radiolherapie

Ce cas est un exemple de la longue evolution de certains cancers parathyroidiens et de I'efficacite possible de resections successives de recidlves locales ou de metastases. Ce cancer avait ete considere comme un adenome. II a recidlve localement puis dans Ie medlastln anterieur.

au doigt Ie clivage retro-sternal. Apres section au bistouri du ligament interclaviculaire au bord superieur du manubrium, la section osseuse est menee verticalement, bien au milieu, au sternotome frappe. Nous faisions des sternotomies medianes totales. Actuellement nous arretons, avec deux traits de refend lateraux, au 3' espace intercostal: Ie jour nous semble suffisant, la fermeture plus facile et les suites sans aucune gene douloureuse ni respiratoire (fig. 22). Mise en place d'un ecarteur de Tuffier. Bien separer l'un de l'autre et refouler lateralement les culs de sac pleuraux sans les ouvrir. Habituellement on palpe et on voit immediatement la lesion dans un debris thymique. Sinon extirper completement les deux debris thymiques, en isolant au passage la face posrerieure du tronc veineux innomine apres avoir lie les veines thymiques. Bien remonter cette exerese thymique vers Ie haut, vers Ie cou, en cherchant a atteindre Ie pOle inferieur des lobes thyro'idiens: c'est dans cette partie superieure des debris thymiques que se trouve la majorite des adenomes. Le thymus enleve, explorer la graisse qui dans la loge prolonge Ie thymus vers Ie bas jusqu'au pericarde. Si on n'avait rien trouve, on irait a la recherche d'un adenome du medias tin anterieur extra-thymique, de situation tout a fait exceptionnelle. Ii est difficile de donner des limites a cette dissection: isoler Ie tronc veineux brachio-cephalique gauche et la carotide primitive gauche, la face anrerieure de la trachee, la face anterieure de l'aorte ascendante, ouvrir la partir superieure du pericarde et en pal per Ie toit. Ii est tout a fait illusoire et sans doute dangereux d'explorer par cette voie, apres ouverttrre des plevres, Ie mediastin posterieur. Par contre, il nous est arrive plusieurs fois, l'exploration mediastinale restant negative, de poursuivre l'intervention en reprenant la cervicotomie. Le sternum est repare par suture trans-osseuse, a l'aide de 3 fils metalliques. Drainage aspiratif retrosternal, fermeture soigneuse du raphe fibreux, un plan sous-cutane, peau a points separes. Verifier par un cliche en salle d'operation s'il n'y a pas de pneumothorax. Si oui, l'exsuffler ou Ie drainer.

â&#x20AC;˘ La reexploration cervicale D'une difficulte extreme quand la premIere operation a ete longuement faite par un ÂŤ expertÂť qui n'a rien trouve nulle part, aisee Ie plus souvent quand on opere apres un explorateur timide, ou si l'on sait d'avance ou se trouve la lesion, la reexploration cervicale est d'une technique . difficile a schematiser. Ii faut tout faire pour chercher a aborder les choses d'arriere en avant sans chercher au debut a voir Ie corps

thyro'ide (fig. 23). La cicatrice est reprise et agrandie lateralement, les lambeaux sont largement disseques en haut et en bas, sous Ie peaucier. Bien decouvrir sur toute la hauteur les bords internes des muscles sterno-cleidomasto'idiens, recliner les muscles en dehors. Couper Ie muscle omo-hyo'idien s'il est genant. La dissection de la veine jugulaire interne amene a sectionner l'aponevrose cervicale profonde au bord externe du muscle sternothyro'idien, apres avoir eventuellement lie des veines thyro'idiennes transversales. La gouttiere carotidienne s'ouvre, on libere Ie bord interne de l'artere carotide et en refoulant en dedans Ie bloc visceral, en dehors Ie paquet carotidien, on cherche Ie repere essentiel, l'artere thyroi'dienne inferieure, transversale. Le recurrent est identifie un peu plus bas. C'est maintenant d'arriere en avant, selon les besoins, que sera liMree la face posterieure puis anterieure du corps thyro'ide en sectionnant de dehors en dedans, tres bas, les muscles sous-hyo'idiens. La dissection doit etre menee avec Ie plus grand soin, avec une hemostase scrupuleuse. Consequence de la premiere intervention, il y a souvent des ganglions hyperplasiques, faciles a confondre avec un adenome parathyro'idien, et plusieurs examens histologiques extemporanes peuvent etre necessaires. Sclerose, difficultes locales mises a part, l'exploration oMit aux memes regles que celles indiquees ci-dessus. Si elle est infructueuse elle se pour suit par l'exploration mediastinale posterieure derriere 1'<Esophage, la thymectomie par voie cervicale et eventuellement par une thyro'idectomie. Remarques - Quand un adenome est decouvert du premier cote, l'intervention n'est pas pour suivie de l'autre. - Ii faut etre tres prudent vis-a-vis des gros vaisseaux, du nerf recurrent, des glandes norm ales qu'il ne faut pas s'acharner a voir, de l'artere thyro'idienne inferieure dont la ligature compromettrait la vascularisation parathyroi'dienne. - Si toutes les glandes normales ont deja ete enlevees, ou detruites, l'ablation de l'adenome entrainera une aparathyrordie. Pour la prevenir, on peut reimplanter immediatement a l'avant-bras de petits fragments de cia lesion [43] (voir infra, technique de Wells [94]. Dans Ie doute, on peut aussi cryopreserver du tissu et Ie reimplanter plus tard. - Le probleme est a peu pres Ie meme dans les reinterventions pour hyperplasie, que l'on reprenne avec facilite Ie moignon de la glande restante ou que l'on recherche les autres glandes d'une hyperplasie primitive jusqu'alors meconnue. En faisant une nouvelle exerese, subtotale, on risque une recidive. Et si la recidive se produit, on ne saura pas si c'est a nouveau sur Ie fragment restant ou sur une 5' glande restee en place. Nous conseillons done, dans une reintervention pour hyperplasie primaire, d'enlever tout Ie tissu parathyroi'dien trouve, d'en cryopreserver et de ne reimplanter que plus tard si l'on a vraiment la preuve qu'il n'y a plus de tissu secretant (*) [79. 95].

HabituelIement les suites operatoires immediates sont tres simples. Le soir meme, la soif, la polyurie disparaissent. Quand elIes existent, l'asthenie, la desorientation psychique,

Reintervention cervicale. Coupe horizontale du cou montrant Ie cheminement en dedans de I'axe jugulo-carotidien, puis vers I'cesophage en arriere et Ie corps thyrolde en avant (voir texte).

(.) En technique de recherche, celle epreuve a pu etre obtenue au cours meme de I'operation par des dosages immediats de I'AMP cyclique (SPIELGEL) Fl.

anorexie intense, les douleurs abdominales ou osseuses s attenuent en quelques heures et deux jours apres l'intervention l'opere ressent un tel bien etre qu'il se sait gueri. Biologiquement, des Ie lendemain de l'intervention, phosphaturie et calciurie sont effondrees. En deux ou trois jours la calcemie s'abaisse au-dessous de son taux normal. La courbe de la phosphoremie est plus variable. Tantot elle remonte plus ou moins vite pour atteindre un chiffre normal en une semaine environ; tantOt surtout dans les formes osseuses, elle continue a baisser quelques jours pour remonter ensuite. La tetanie est la seule complication courante. Une bonne moitie des operes en presente des manifestations discretes: fourmillement des extremites, de la face, signes de Chvostek et de Trousseau. Les tetanies franches sont rares et necessitent une tMrapeutique active. Crampes musculaires et abdominales, voire laryngospasme apparaissent Ie 2' ou Ie 3' jour. Les troubles psychiques: anxiete, desorientation peuvent Hre trompeurs, surtout chez Ie sujet age. Plusieurs mecanismes sont habituellement avances pour expliquer l'hypocalcemie post-operatoire. Le premier mecanisme fait appel a la composante osseuse de la maladie : I'hyperparathyro'idie entraine une fuite importante de calcium osseux. Dans la peri ode post-operatoire, apres suppression de I'hyperparathyro'idie, apparait un pMnomene de pompage pour la reconstruction osseuse, avec une grande avidite de 1'0s pour Ie calcium, Ie phosphore et Ie magnesium. Cette recalcific<!.tion osseuse se traduit au niveau plasmatique par une hypOl!alcemie. La parathormone si elle est dosee est alors normale ou meme peu elevee, temoignant de I'activite des glandes restantes. Le deuxieme mecanisme possible serait I'insuffisance transitoire de la secretion de parathormone due a l'involution des glandes jusque la freinee par I'adenome hypersecretant. Enfin une dissection longue et laborieuse a pu alterer la valeur fonctionnelle de parathyro'ides plus ou moins devascularisees. A l'extreme, a la suite de certaines reinterventions, il peut ne plus rester du tout de tissu parathyro'idien: la tetanie est alors definitive, la parathormone plasmatique est alors indosable. II n'y a pas de correlation exacte entre Ie niveau de la calcemie et I'intensite des manifestations tetaniques. Tel malade debutera sa tetanie avec une calcemie a 90 mg/I, tel autre n'aura aucun trouble avec une calcemie a 75 mg. La rapidite de chute et surtout Ie gradient paraissent plus importants. Une chute de 130 a 100 s'accompagnera de tetanie, une baisse de 110 a 90 sera mieux toleree. La chute du magnesium sanguin jouerait elle aussi un role dans I'apparition de la tetanie. Le traitement est assez simple. On agit sur la calcemie soit en injectant du calcium intra-veineux sous forme de gluconate de calcium (1 ampoule de 10 ml = 90 mg de calcium element), soit en augmentant l'absorption intestinale du calcium par les derives de la vitamine D dont Ie 1 it OH cholecalciferol (Unalfa®) represente la forme la plus elaboree actuellement commercialisee. II permet d'apporter un produit rapidement transforme en 1.24 (OH)2D3 malgre une carence en PTH ou une insuffisance renale. La demi-vie du metabolite actif est courte, de 25 a 35 heures rendant son utilisation particulierement maniable aux doses usuelles de 1 a 3 mcg/24 h. Le scMma tMrapeutique

- Faut-il traiter les hypocalcemies uraies mais avec peu ou pas de manifestations cliniques? Nous Ie faisons lorsque la calcemie est inferieure a 80 mg/l et tend encore a descendre. Une tMrapeutique par Ie calcium per os et Ie Unalfa® (1 a 2 mcg) est instituee pour 15 jours et eventuellement reconduite en fonction de l'evolution de la calcemie. - Les grandes hypocalcemies avec manifestations cliniques sont justiciables du calcium en perfusion, 800 a 1200 mg de calcium element sur 24 heures, Ie relais etant Ie plus souvent pris au bout de 2 a 3 jours par Ie calcium per as (3 comprimes de gluconolactate ou 8 a 10 gr de carbonate de calcium) associe a 1 a 2 mcg de Unalfa®, avec association des voies intra-veineuse et orale pendant 48 heures. Les grandes formes osseuses, tres osteolytiques, sont aujourd'hui bien rares. Un traitement preventif par 1 a 2 mcg de Unalfa® prescrit quelques jours avant l'intervention diminuerait l'intensite de la tetanie. La reparation osseuse peut demander plusieurs semaines. On surveillera qu'il ne se produise pas, sous traitement, d'hypercalcemie par surdosage de Unalfa®. Les aparathyro'idies vraies et definitives sont heureusement exceptionnelles. Malgre l'efficacite et la maniabilite des derives de la vitamine D, elles restent la lourde sequelle chirurgicale de certaines reinterventions difficiles. Les pancreatites aigues post-operatoires semblent exceptionnelles: 2 cas sur 1887 interventions dans un enquete nationale fran{:aise datant de 1980, aucune observation personnelle. II ne s'agit sans doute que d'une simple co'incidence.

• Le nerf recurrent a pu Hie volontairement sacrifie en cas de cancer, il a pu Hre traumatise dans la dissection d'un adenome tres remanie, sinon la paralysie recurrentielle, complication d'une premiere intervention, apparait due a l'inattention : Ie nerf est pince lors d'une reprise d'hemostase ou traumatise par un ecarteur trop energique, ou electrocoagule. La large dissection amene souvent a voir Ie nerf ou a Ie deviner. II ne semble pas qu'une decouverte complete du nerf comme dans une lobectomie thyro'idienne soit necessaire mais il faut toujours penser que la glande parathyro'ide est tout a fait normalement au contact du nerf, il ne faut toucher que l'adenome et ne pincer que son pedicule. Au cours des reinterventions Ie risque recurrentiel est tres reel et deux de nos operes sont restes dans un etat precaire de paralysie bilaterale avant de recuperer la mobilite d'une de leurs cordes vocales. • Autres incidents au cours de reinterventions cervicales difficiles: 2 syndromes de Claude Bernard Horner, 2 plaies du canal thoracique, 1 pneumothorax. Nous n'avons jamais eu a reintervenir pour hemorragie ou hematome compressif, ni a drainer d'abces post-operatoire important.

propose est Ie suivant.

- Les paresthesies minimes sont traitees par quelques bonnes paroles et eventuellement une ampoule de gluconate de calcium intra-veineuse, ce d'autant que la calcemie reste superieure a 80 mg/1.

II n'y a pratiquement pas de mortalite propre a cette intervention qui est benigne. Les resultats doivent etre examines sous deux angles: combien de malades sont-ils

;-'bs de leur hyperparathyroi'die et Ie sont-ils definitiment, quels benefices apporte la guerison de la maladie. t Ie miracle dans les grandes formes osseuses, dont -5 douleurs invalid antes disparaissent Ie jour meme de ,.. t~rvention. Les lesions se reparent rapidement. Le - .uelette demineralise reprend en quelques semaines une ~e et une densite normales, les fractures pathologiques nsolident. Certaines petites geodes disparaissent, se mblent d'os compact, plus dense que Ie tissu voisin :lOrmal. Mais les gran des geodes, les grands evidements · rsistent. Le risque de fracture spontanee apres l'interntion est d'autant moins negligeable que les ope res qui =e sont plus astheniques reprennent vite une activite rmale. ,Ieme evolution spectaculaire dans les formes aigues ?nerales ou cedent immediatement les douleurs et les '?oubles digestifs, les troubles de la conscience, les troubles ::euro-musculaires. En moins d'un mois l'opere a repris = n poids normal et a oublie l'etat alarmant dans lequel ~ etait. =..a lithiase renale est toujours amelioree. Certains malades . n'avaient que des crises de coliques nephretiques ~spacees sont definitivement gueris. D'autres auront besoin, · ur solder l'histoire urologique, d'interventions sur leur ·tillase residuelle. Mais s'il existe deja une infection tenace a des lesions des voies urinaires, l'evolution lithiasique e sera qu'amelioree. En l'absence d'atteinte renale severe, assiste rapidement a l'elevation de la capacite de concentration urinaire. Mais l'evolution favorable d'une · uffisance renale globale est exceptionnelle. La nephroca1cinose est definitive. L'atteinte r~le persiste, malgre guerison de l'hyperparathyroi'disme. Elle est souvent bien toleree et peu evolutive. II n'en reste pas moins que e grands insuffisants renaux ne survivraient pas s'ils 'etaient pas mis en hemodialyse dans les semaines ou mois qui suivent l'intervention. L hyperparathyroi'die est souvent decouverte chez les hy, pertendus, mais l'hypertension arterielle n'est pas un signe e la maladie et elle persiste apres l'intervention. £"

II est certain que la guerison de l'hyperparathyroi'die arrete la demineralisation, arrete l'agression renale. Mais les autres benefices peuvent souvent n'etre apprecies que quelques mois apres une intervention reussie: tel malade gardera ses douleurs osteo-articulaires, sans doute rhumatismales, sa fatigue, sa maigreur ou ses troubles caracteriels, tel autre que l'on croyait reellement asymptomatique se dira transforme dans son etat physique ou intellectuel.

II y a peu d'echecs chirurgicaux entre les mains de ceux qui ont acquis une bonne experience du traitement' de l'hyperparathyroi'die. Tres schematiquement, pour 100 malades de premiere main, il y a 5 cervicotomies blanches. Trois sur des erreurs de diagnostic, une pour trouver secondairement l'adenome par sternotomie, la derniere etant un vrai echec : l'adenome etait bien dans Ie cou, comme Ie montrera la reintervention cervicale ulterieure. Une seconde intervention sera encore necessaire pour enlever un adenome double meconnu et 2 malades seront reoperes plus tard pour contrOier l'evolution de leur hyperplasie primaire. 10 % des malades qui nous sont confies ont une hyperparathyroi'die persistante apres une intervention faite ailleurs. Comme les autres operateurs specialises, nos resultats ne sont pas toujours aussi bons: 20 % d'hypoparathyroi'dies post-operatoires, 15 % d'echecs. La surveillance a distance des operes montre que, en pratique, la recidive vraie d'une hyperparathyroi'die guerie, l'apparition tardive d'un second adenome sur une glande reconnue comme normale est chose exceptionnelle si tant est qu'elle existe. Par contre Ie contI'ole definitif de l'hyperplasie primaire est difficile, surtout s'il s'agit d'un malade atteint de polyadenomatos~ de type 1.

Hyperparathyro"idie L'hyperplasie des glandes parathyroi'des chez l'insuffisant renal chronique a ete signalee par ALBRIGHT en 1934, puis par CASTLEMANen 1937. En 1960 STANBURY[81], DENT [29] montrerent l'efficacite de la parathyroi'dectomie subtotale sur l'evolution des symptomes cliniques et radiologiques de l'insuffisance renale chronique avancee. OGG [68], en 1967, fit des parathyroi'dectomies totales. ALVERYD[7b;s] en 1969 demontra que Ie tissu parathyroi'dien pouvait etre autotransplante avec succes. En 1973 WELLS 93] met au point et propose une technique de parathyroi'dectomie totale suivie d'autotransplantation d'une partie de tissu enleve, sait immediatement, soit apres l'avoir cryopreserve. Le traitement chirurgical de l'hyperparathyroi'die secondaire est actuellement couramment pratique et personnellement nous avons opere plus de 200 malades (fig. 1). Cette hyperparathyroidie secondaire est une complication quasiment nstante de I'insuffisance remale chronique. II ne s'agit donc pas d'en ,,'re Ie diagnostic chez j'un§mique chronique, mais plutat d'en evaluer - retentissement clinique, biologique et radiologique et surtout Ie degre e severite en vue d'une attitude therapeutique adequate [661. Theo'quement, I'hyperparathyroidie secondaire devrait litre d'autant plus eveloppee que la duree de I'insuffisance renale est longue et son egre severe. En fait, une telle relation simple n'existe pas. L'importance as perturbations est aussi fonction du type de la nephropathie et traitement dietetique et medicamenteux que suit Ie malade. On

peut ainsi voir des tableaux d'hyperparathyroidie tres variables chez des sujets uremiques ayant une evolution de leur insuffisance renale comparable, allant de I'absence totale de tout signe clinique et radiologique jusqu'a I'osteite fibreuse tres severe. Outre les douleurs osseuses et musculaires qu'on rencontre aussi dans I'hyperparathyroidie primaire, I'hyperparathyroidie secondaire de I'insuffisance renale est caracterisee par la frE3quencedes calcifications des tissus mous (periarticulaires et vasculairesj se traduisant cliniquement par des arthralgies, de veritables syndromes de pseudogoutte, des syndromes d'ischemie peripherique, un prurit feroce. En outre, I'exces de parathormone circulante peut contribuer de facon importante a d'autres complications de I'etat uremique parmi lesquelles I'anemie, I'atteinte neurologique centrale et peut litre peripherique et I'atteinte cardiaque. Le contrale medical de I'hyperparathyroidie secondaire fait partie des buts therapeutiques de tout nephrologue traitant des malades uremiques. Ainsi, Ie centrale Ie plus strict possible de I'hyperphosphatemie par un regime moderement restreint en protides, par I'administration de capteurs intestinaux des phosphates et par une dialyse adequate estII indispensable pour freiner I'activite secretoire des glandes parathyroidiennes. De plus, puisqu'll faut veiller a ce que la calcemie reste ou revienne a la normale, on prescrira des metabolites actifs de la vitamine D quand la phosphoremie sera bien contralee. On conseillera en outre une supplementation calcique per os et on enrichira Ie bain de dialyse en calcium, chez les uremiques traites par epuration extracorporelle.

Malgre une connaissance de plus en plus avancee de la pathogenie de cette complication de l'insuffisance renale

chronique et les progres indeniables dans Ie traitement medicamenteux au cours des dernieres annees, les formes graves d'hyperparathyroi'die secondaire n'ont pas disparu a l'heure actuelle.

A quel moment faut-il parler d'echec du traitement medical ? Quand faut-il poser l'indication de la parathyroi'dectomie ? C'est la l'affaire du nephrologue et non du chirurgien. En pratique on n'opere que des hyperparathyroi'dies tres severes, evoluant depuis plusieurs annees, associant des signes cliniques, douleurs osseuses, douleurs osteo-articulaires, fractures spontanees, myopathie, prurit feroce, calcifications peri-articulaires ou des parties molles, gangrenes peripheriques, a des signes biologiques, hyperphosphatemie incontrolee, elevation des phosphatases alcalines, hypercalcemie plus ou moins elevee. Dans ces indications, les resultats du dosage radioimmunologique de la parathormone n'ont pas grand interet, ils sont Ie plus souvent d'interpretation difficile chez l'uremique chronique, en raison des differents fragments circulants biologiquement actifs ou non. II faut souligner que, dans les cas douteux, notamment en l'absence de signes radiologiques francs d'hyperparathyroi'die, seule la lecture histologique quantitative d'une biopsie osseuse precedee d'un double marquage a la tetracycline permet de trancher pour ou contre l'intervention chirurgicale. Trop d'erreurs sont possibl~pour donner des images d'echographie comme argument important en faveur de l'operation.

Les glandes sont Ie siege d'une hyperplasie dont I'aspect macroscopique et histologique est superposable a celui deerit au paragraphe des hyperplasles primitives a cellules principales. Seuls seront precises quelques points particuliers. Le degre d'hyperplasie est tres variable d'un malade a I'autre avec des poids extremes pour Ie total des 4 glandes allant de 250 mg a 10 g. La majorite des patients a un poids total de tissu parathyroidien comprls entre 2 9 et 3 g. L'hyperplasie est notablement asymetrlque dans un 1/3 des cas. Elle n'interesse meme pratiquement qu'une seule glande dans 10 % des cas. Ces cas sont a differencier, par I'aspect histologique anormal des autres glandes restees petites. des rares cas d'authentiques adenomes parathyroidiens survenant chez un sujet dialyse chronique, cas dans lesquels les autres glandes ont un aspect histologique normal.

Actuellement l'acte chirurgical est precede d'une semaine de traitement vitaminique (Unalfa® 1 mcg/jour). Le patient est dialyse la veille de l'intervention, avec un bain pauvre en calcium. nest admis Ie soir dans Ie service chirurgical. L'etat de la coagulation est verifie Ie matin de l'intervention ainsi que Ie niveau de la kaliemie. II est en effet possible que l'hyperkaliemie associee a la chute rapide post-operatoire du calcium ionise soit dangereuse, surtout chez les patients ages, digitalises. Le soir de l'intervention, verification de la kaliemie, de la calcemie et, en general, mise sous perfusion de gluconate de calcium intra-veineux (2 g toutes les 6 heures). Le retour au centre d'hemodialyse a lieu Ie lendemain meme de l'intervention.

Trois techniques sont possibles (32]: - la parathyro'idectomie subtotale qui a ete decrite en detail ci-dessus, au chapitre de l'hyperplasie primaire, - la parathyro'idectomie totale, - l'autotransplantation parathyro'idienne immediate apres parathyro'idectomie totale. L'autotransplantation d'un peu de parathyroi'de hyperplasique dans Ie muscle sterno-cleido-mastoYdien a ete utilisee par GElS [49]. C'est la technique de Wells [94] qui est aujourd'hui la plus repandue. Un bon fragment, choisi sur une glande verifiee histologiquement et la moins nodulaire possible, est place dans une cupule contenant du liquide de survie (liquide de Waymouth). La cupule est elle-meme posee dans de la glace pilee durant un quart d'heure, la refrigeration affermissant Ie morceau et permettant une coupe plus facile. Pendant ce temps l'incision est faite a la face anterieure de l'avant-bras qui ne porte pas de fistule (fig. 24). 3 logettes musculaires sont creees dans Ie long supinateur. Une dizaine de petits fragments de parathyroi'des, de 2 mm de cote environ, coupes au ciseau microchirurgical, y sont repartis, 3 ou 4 par logettes. Chaque logette est ensuite fermee par un fil fin, colore, non resorbable, pour permettre un reperage ulterieur eventuel. La masse totale transplantee est d'environ 60 a 80 mg. D'autres fragments sont prepares pour etre cryopreserves.

Les glandes hyperplasiques presentent souvent, notamment chez les sujets dont la duree d'evolutlon est la plus longue un aspect micro ou macronodulaire realisant parfois une veritable «cirrhose parathyroidlenne» avec des plages sclereuses calclfiees et des zones de deslntegration pseudo-kystiques. L 'architecture

des glandes est variable.

- TantOt c'est une hyperplasie diffuse, «en nappes », ou toutes les cellules, en grande partie de type principal sombre, ont un cy10plasme tres pauvre en gouttelettes lipidiques, fait qui temolgne de I'homogenelte fonctionnelle des glandes. - TantOt une hyperplasie nodlilaire, avec des nodules constitues de cellules principales sombres ou d'oncocy1es. Ces nodules sont depourvus d'adipOCy1es et leurs cellules parenchymateuses ont un cy10plasme tres pauvre en lipldes. lis constituent parfois I'equivalent de veritables petits adenomes. Entre eux les plages internodulaires qui peuvent comporter des adipocy1es sont constituees de cellules principales sombres dont Ie Cy10plasme contient parfois des quantites appreciables de lipides : ce fait temoigne sans doute de 1'h8terogeneite fonctionnelle. Ces glandes a caractere nodulaire pseudo-adenomateux sont rencontrees chez les sujets porteurs d'une insuffisance renale chronique tres ancienne et d'une hyperparathyroidie severe. On a pu speculer sur leur autonomlsatlon et parler d'hyperparathyroidie tertiaire.

Chaque technique a ses avantages et ses inconvenients. La parathyroi'dectomie subtotale est une intervention qui a fait ses preuves. Elle peut etre realisee de fa~on simple, a condition d'etre faite par un chirurgien specialise. II prendra garde a conserver un fragment bien vascularise, pour eviter une necrose et une tetanie. II n'est pas inutile de cryopreserver des fragments glandulaires pour parer eventuellement a une complication exceptionnelle mais redoutable. Comme inconvenient principal il y a la difficulte d'apprecier correctement la masse glandulaire laissee en place. En cas de recidive la reintervention est un peu difficile, mais elle a l'avantage de permettre de verifier l'existence eventuelle d'une cinquieme glande. La parathyroi'dectomie totale avec reimplantation est une intervention extremement seduisante. On enleve - en

24 Autotransplantation parathyroTdienne(WELLS) [.']. En A et B, preparation des fragments dont une dizaine vont etre pl~ dans trois logettes musculaires a I'avant-bras. principe - Ie tissu hyperplasique en totalite. On en reimplante une quantite connue, dont on peut surveiller .ocalement la secretion. En cas d'hypoparathyroi'die postoperatoire, il est possible de reimplanter des fragments glandulaires cryopreserves. A l'inverse, il est egalement possible d'enlever des fragments glandulaires autogreffes en cas d'hypersecretion parathyroi'dienne. Certaines equipes ont adopte avec enthousiasme la parathyroi'dectomie totale avec reimplantation comme technique chirurgicale standard [30]. Mais c'est une methode recente pour laquelle Ie recul d'observation est actuellement insuffisant. Personnellement, notre choix reste assez arbitraire: nous ne faisons de parathyroi'dectomie totale avec auto-transplantation qu'en nous couvrant d'une cryopreservation

conjointe. Nous la faisons chaque fois qu'il est trouve de tres grosses glandes d'allure nodulaire, autonomisees, chaque fois que Ie passe du malade laisse penser qu'il ne suivra pas mieux demain qu'hier un traitement medical preventif correct de l'hyperparathyroi'die secondaire, enfin c'est la methode de choix apres recidive apres parathyroi'dectomie subtotale. (Dans beaucoup d'autres cas, nous continuons a faire des parathyroi'dectomies subtotales.) La frequence respective de notre choix au cours de ces dernieres annees, apparalt sur la figure 1. L'essentiel, a nos yeux, reste une bonne indication operatoire et une intervention faite par un chirurgien entralne qui saura decouvrir toutes les glandes. C'est de cela que depend la qualite des resultats cliniques plus que de la technique exacte de la parathyroi'dectomie. ..

Hyperparathyro"idie tertiaire L'hyperparathyroi'die secondaire developpee au cours de !'insuffisance renale chronique des malades dialyses peut persister apres la reussite de la transplantation renale. Elle devient ce qu'il est convenu d'appeler une hyperparathyroi'die tertiaire. Dans les premiers travaux sur ce sujet (Mac PHAUL, 1964) [64], l'hypothese avait He emise d'un adenome developpe sur une glande auparavant hyperplasique. Ulterieurement il a ere demontre que la transformation en adenome n'existait pas mais que c'etait toutes les glandes qui gardaient leur caractere hyperplasique, hyperfonctionnel. Un tiers des malades font une hypercalcemie apres leur transplantation, mais chez les deux tiers de ceux-ci l'hypercalcemie disparalt dans les 3 ans qui suivent (DIETHELM,1982) [31]. Les indications actuelles

de la parathyroi'dectomie apres transplantation renale sont rares. Quelques malades sont operes rapidement car ils ont des hypercalcemies severes, superieures a 125 mg/l, d'autres assez vite car l'on craint l'aggravation d'une lithiase apparue sur Ie greffon. L'hypercalcemie asymptomatique, moderee, inferieure a 115 mg/l est surveillee durant 2 ou 3 ans avant d'etre retenue comme indication chirurgicale. Contrairement a d'autres, nous faisons toujours des parathyroi'dectomies subtotales puis que en principe il n'y a pas de recidive a craindre: Ie primum movens de la lesion, l'insuffisance renale chronique est guerie (20 observations).

Cryopreservation des parathyro"ides Avant de clore Ie chapitre de la chirurgie de l'hyperparathyroYdie il apparait utile d'apporter quelques notes sur la cryopreservation. WELLS(1977) [93], puis BRENNAN(1979) (14] ont prouve que la cryopreservation de parathyroYde etait possible et que les fragments autotransplantes secondairement dans Ie muscle vivaient et secretaient. A la technique primitive de Wells (ou la congelation est progressive), nous preferons la technique plus simple de congelation instantanee dans l'azote liquide mise au point par BASILE [10]. Les fragments reimplantes sont decongeles dans un bainmarie a 37° puis soigneusement laves de leur stabilisant cytoplasmique (D.M.S.O.) avec du liquide de survie (liquide de Waymouth). La reimplantation est faite ensuite selon la technique deja decrite. Generalement la reimplantation est faite dans les 2 ou 3 mois qui suivent la parathyroYdectomie, mais on en a fait avec succes dans des delais de l'ordre de 2 ans. Ii est

[1] CASTLEMAN B. at ROTH S.I. - Tumora 01 tha parathyroid glanda. In: Atlas 01 tumor pathology 2nd aerias, Fasc. 14. - Washington DC Armed Forces Institute of Patholgoy, 1978.

[3] GRIMELIUS L" AKERSTROM G, at JOHANSSON H. - Tha parathyroids. Location and histological diagnosis. - Centraltryckerlet AB, 8dIt, Uppsala, 1981. [4] KAPLAN E. - Surgary 01 tha thyroid and parathyroids glands. - Churchill Livingstone, edit. Londras, 1983. [5] THOMPSON N.W. at VINIK A.I. - Endocrina surgary updata. - Grune and Stralton, edit. Naw York, 1983.

[8] AKERSTROM G., MALMAEUS J. at BERGSTROM R. - Surgical anatomy 01 human parathyroid glands. Surgery, 1984, 95, n' 1, 14-21. [7] ALLO M., THOMPSONN.W., NISHIYAMA R.N. at coli. - Primary hyperparathyroidism in children, adolescants, and young adults. - World J. Surg., 1982, 8, n' 8, 771-778. [7 bis] ALVERYD A. - Parathyroids glands In thyroid surgary. - Acta Chlr. Scand., 1988, [suppl. 389], 5120. [8] BADDER E.M., GRAHAM W.P. et HARRISON T.S. Functional Insignlliance 01 microscopic parathyroid hyperplasia. - Surg. Gynecol. Obste!., 1977, 145, n' 8, 883-888. [9] BAINBRIDGEE.T. et BARNES A.D. - Primary hyperparathyroidlsm due to overactive intrathyroid parathyroid glands: a potantial causa 01lallad axploration. - Brit. J. Surg., 1982, 89, n' 4, 200-202. [10] BASILE C., DROEKET., DUBOST C. et coli. - Total parathyroidectomy and dalayad parathyroid autotransplantation using a simplified cryopreserviltion tech· nique: human and animal studIes. - Am. J. Kidney Dls., 1984, 3, n' 5, 388-370. [11] BOONSTRA C.E. et JACKSON C.E. - Tha clinical valua 01 routlna sarum calcium analysis. - Ann. Intern. Med., 1962, 57, 963-969. [12] BOONSTRAC.E. at JACKSON C.E. - Serum calcium survay lor hyparparathyroldlam: results In 50,000 clinic patiants. - Am. J. Clln. Pathol., 1971, 55, 523528.

meme possible d'etudier, avant de reimplanter, Iz ~ :0 du tissu preserve. La cryopreservation de fragment parathyroYdien la reimplantation secondaire eventuelle a, theo .q de tres larges indications: chaque fois que I on savoir s'il ne reste plus de tissu pathologique ou a ri::: dans tous les cas ou l'on craint une insuffisance operatoire de secretion (chirurgie de l'hyperplasie pri~~' :0 ou secondaire, reinterventions, corrections d'apara -ou d'hypoparathyroYdie post-operatoires). En fait, la cryopreservation est une technique onere use et la maintenance du froid par l'azot,e li ,-; n'est pas sans poser de problemes pratiques. Beau d'equipes s'en passent... Nous-memes, qu'elle puisse prelevements, dira l'interet mentale.

en la reservant aux cas ou nous imagin -; etre utile, nous avons congele plus de : _ pour n'en utiliser a ce jour que 3... Lan''''''':''' reel de cette technique aujourd'hui expEri-

[13] BRENNAN M.F., DOPPMANJ.L, MARX S.J., SPIEGEL [27] DAVIES D.R. - The surgary 01 primary hypetpanA.M., BROWN E.M. at AURBACH G.D. - Reoperativa thyroidiam. - Clln. Endocrinol. Metabol., 1974, 3, 2parathyroid surgary lor peraistant hyperparathyroidIsm. 253-265. - Surgary, 1978 83, n' 8, 889-878. [28] DELATTREJ.F., FLAMENT J.B., PALOT J.P. e1 M. - Las variations das parathyroides. [14] BRENNAN M.F., BROWN E.M., SPIEGEL A.M., MARX situation at vascularisation arterielle. Etude S.J., DOPPMAN J.B. at coli. - Autotransplantation 01 mique at applications chirurgicalas. - J. Chir. cryopreaervad tissua parathyroid In man. - Ann. Surg., 1962, 119, n'11, 833-641. 1979, 189, n' 2, 139-142. [15J BRENNAN M.F., MARX S.J., DOPPMAN J.L. at coli. - Rasults 01 reoperation lor peralstant and recurrent hyperparathyroidism. - Ann. Surg., 1961, 194, n' 8,

[29] DENT C.E., HARPER C.M. at PHILPOT G.Et treatment 01ranal-glomarular osteodystrophy. _ J M d 981 30 1 31 . a., 1 , , - •

[30] DIETHELM A.C., ADAMS P.L., MURAD T.M. ot 671-878. - Treatmant 01 oacondary hyperparathyroidism [18] BRENNAN M.F., DOPPMAN J.L., KURDY A.G., MARX patianto with chronic ranal lailura by total S.J., SPIEGEL A.M. at AURBACH G.D. - Assassment roidectomy with parathyroid autograll. - Ann. 01 technlquas lor preoperatlva parathyroid gland 1961, 193, n' 6, 777-793. localization In patiants undargolng reoperation lor hyperparathyroidiam. - Surgery, 1962, 91, n'1, 8-11. [31J DIETHELM A.G., EDWARDS R.P. at WHELCHEL LD.. - Tha natural hlotory and aurgical troatmenf of hypercalcamia balora and alter renal transplan: . [17] BRUINING H.A. , VAN HOUTEN H., JUTTMANN J.R., - Surg. Gynecol. Obstet., 1982, 154, n' 4, 481-490. LAMBRTS S.W. at BIRKENHAGER J.C. - Original sciantilic raports. Rasults 01 operatlva treatmant 01 815 patiants with primary hyperparathyroidism. - [32] DUBOST C., DROEKE T., JEANEAU P.L., Z1HGRAFF World J. Surg., 1981, 5, n' 1, 85-90. J. at CROSNIERJ. - Hyperparathyroidio aecondaire: parathyroidactomia oubtotala ou totalo avec a ~ tranoplantation parathyroidianna. - Nouv. Presse 1960, 9, n' 37, 2709-2713. [33] DUBOST C., JEHANNO C., DALIPHARDP. at !(AS R. - L'hyperparathyro"idia aigue, diagnostic at tamant. A propos da dix obsarvatlons ri>centea. Sem. HOp. Paris, 1979, 54, n' 21, 22, 23, 24, S9&703.

[20J CHRISTENSSONT., HELLSTROM K., WENGLE B. at coli. - Prevalence 01 hypercalcaamla in a haalth screening in Stcckholm. - Acta Med. Scand., 1978, [34J DUBOST C. at BOUCAUT Ph. - Distinction 200, n'1-2, 131-137. adenoma at hyperplasle de la parathyroide. EPF*lft per-operatoira da lIollaison da Wang. - Now. Presse Med., 1979, 6, n' 35, 2819-2820. [21] CLARK O.H., WAY L.W. at HUNT T.K. - Recurrent hyperparathyroidism. - Ann. Surg., 1978, 184, n' 4, 391-402. [35] DUBOST C., BOUCAUT Ph., LECESTRE ~ LECLERC J.P. - Hamartoma parathyroidian. - J. [22J CLARK O.H. at THOMPSONN.W. - Parathyroidectomy (Paris), 1979, 116, n'12, 711-714. lor perathyroid adanoma and primary hyperparathyroidism. Operativa technics. - LTI Medica, edit. Naw[38] DUBOST C. at LECHARPENTIERY. - Cancer ~ York, 1963. thyro·idlan. - Encycl. Mad. Chir. (Paris-France~ • [23] COHN K.H. et SILEN W. - Lassons 01 parathyroid endocrines, 10012 D ", 3-1982, 3 p. reoperations. - Am. J. Surg., 1962, 144, n' 5, 511517. [37] DUBOST C., FERRY J. at BRUN J.G. - Las ~ [24] COPE O. - Hyperperathyroidlsm: diagnosis and mahautas das adenomas parathyroidians du para:th nagamant. - Amer. J. Surg., 1960, 99, 394-403. - J. Chlr. (Paris), 1982, 119, n'10, 563-565. [25] COPE 0., BARNES B.A" CASTLEMAN B., MUELLER [36] DUBOST C., JEHANNO C., LAVERGNE A. e1 LE G.C. at ROTH S.I. - Vlclssltudas 01 parathyroid CHARPENTIERY. - Succasslull rasection of . surgary : trials 01 diagnosis and managamant in 51 thoracic matastasis Irom two pationts with para:th patiants with a variaty 01 dlsordars. - Ann. Surg., carcinoma. - World J. Surg., 1984, 6, 547-551. 1981, 154, 491-508. [26] COPE O. - Hyperparathyroidism. Too Iittla, too much [39J DUDLEY N.E. - Mathylana blua lor rapid idonlific:aticla surgary 1. - New Eng. J. Med., 1978, 295, n' 2, 10001 tha parathyroids. - Brl!. Med. J., 1971, 3, 102. 881.