EFRAIN H. CARTAGENA LEPELLETIER
Metodologia en la Exploracion Quirtirgica del Traumatizado Abdominal En la exploraci6n quinirgica del traumatizado de abdomen es de suma importacia el empleo de una via de abordaje amplia y nipida, que proporcione un campo operatorio suficientemente ancho y 路permita una semiologfa visceral completa (3). En nuestra experiencia se utiliz6 en la casi totalidad de los cas os, laparotomias verticales, de preferencia suprainfraumbical mediana (1) de ejecuci6n sencilla, rapida y de escaso sangrado, que puede ser ampliada en caso necesario, por una transversal u oblicua y en alguna oportunidad por una toracofrenotomia, especialmente en lesiones inaccesibl.es del16bulo derecho del higado. Las incisiones paramedianas transrectales se utilizaron en casos particulares, de heridas penetrantes por arma blanca localizadas en hipocondrios 0 flancos, por fuera de la linea medioclavicular, en donde se pudo pre cisar por el tamaiio del agente traumatico la trayectoria aproximada que sigui6 el arma. En las heridas por arma de fuego se recurri6 siempre al acceso mediano xifopubico. Una vez abierta la cavidad abdominal, la metodologfa del exam en visceral, vari6 de acuerdo a los siguientes cuadros que presentaba el accidentado: 1) Hemoperitoneo:
a) Por traumatismo
cerrado.
b) Por herida penetrante
de arma de fuego.
c) Por herida penetrante
de arma blanca.
2) Perforaci6n de viscera hue ca. Es de considerar que adquiere vital importancia el control del foco hemomigico (4), antes que actuar sobre lesiones de otra indole. Las lesiones de viscera hueca en 10 posible deberan ser aisladas para evitar mayor contaminaci6n. En el caso de hemoperitoneo por traumatismo cerrado donde predominan las lesiones del higado y del bazo, previa evacuaci6n rapida del contenido hematico, se exploran estos 6rganos; si el foco hemorragico no se origin a en ellos, se procede a
exteriorizar el yeyuno-ileon para explorar y descubrir lesiones mesentericas y/o intestinales que siguen en frecuencia. La hemorragia por lesion visceral 0 vascular retroperitoneal se manifiesta por hematoma que habitualmente no se vue1ca hacia la cavidad peritoneal, por 10 tanto, no se debe dejar de explorar estos hematomas pues pueden ocultar lesiones renales, pancreaticas, duodenales 0 vasculares. En el caso de hemoperitoneo por herida de arma de fuego. el examen debe estar orientado por la posible trayectoria seguida por el proyectil facil de imaginar si tenemos un orificio de salida 0 en su defecto su visualizacion radiografica. La lesiones hepaticas 0 esplenicas con proyectiles de pequeno calibre suelen sangrar escasamente y si estamos en presencia de un hemoperitoneo importante se dirigira el examen a los grandes vasos abdominales siguiendo la posible trayectoria del proyectil. 8e procedera a la evisceracion intestino mesenterica, maniobra esta que permitira visualizar y examinar rapidamente los espacios mesenterico-colonicos con la presencia 0 no de hematomas retroperitoneales, que en este caso suelen sangrar hacia la cavidad peritoneal. 8i la hemorragia es activa se deb era de inmediato efectuar su exploracion, mientras se comprime ellugar del sangrado; es aqui donde adquiere gran importancia las movilizaciones y decolamientos viscerales de acuerdo ala ubicacion del hematoma en cuestion, asi tenemos: en los localizados en region subhepatica derecha, se realizara una movilizacion duodeno pancreatica 0 maniobra de Kocher (Fig. 17) que permitira examinar rinon derecho y su pediculo, vena cava inferior, pediculo hepatico y duodeno pancreas (Fig. 18). 8i esta localizado detras del colon derecho, se efectuara una movilizacion parieto-colonica que permitira examinar la vena cava inferior el ureter derecho y los vasos iliacos derechos (Fig. 19).
Si el hematoma se localiza predominantemente hacia la izquierda de la raiz del mesenterio, se efectuara la movilizaci6n del colon derecho y de la raiz del mesenterio seglin tecnica de eaten, (Fig. 20 Y21), que facilitara el examen de la aorta abdominal y sus ramas por debajo de las renales y la vena cava inferior. Se podra tambien, movilizar el colon izquierdo hacia la linea media por decolamiento parietocol6nico, que puede ampliarse hacia la celda esplenica, permitiendo el examen del riii6n izquierdo y su pediculo, ureter y vasos iliacos izquierdos (Fig. 22).
Fig. 20
En caso de no evidenciarse hemorragia de origen retroperitoneal, se dirigira el examen a los vasos intestino mesentericos, mesocolonicos y epiploicos, que son los que presentan mayor frecuencia de lesion, tratandose luego las lesiones hepaticas y esplenicas que no sangraban inicialmente. Los proyectiles de mayor calibre y animados de alta velocidad producen verdaderos estallidos en las visceras solidas, que sangran profundamente, obligando a efectuar hemostasia de entrada, muchas veces transitoria (compresiones, taponamientos, pinzamientos de pediculos, etc.), para dar tiempo a descartar 0 tratar lesiones vasculares con sangrado activo, tratandose luego las lesiones parenquimatosas. En el hemoperitoneo por herida penetrante de arma blanca, una vez aspirado el contenido hematico, la operacion sera conducida hacia las areas donde se sospechen las lesiones, que se encontraran cerca de la herida penetrante; la localizacion del foco sangrante es mas facil.
Luego de haber efectuado la hemostasia, se procedera a efectuar la exploraci6n de las visceras huecas. Las evisceraciones deben ser tratadas adecuadamente antes de reintegrarlas a la cavidad abdominal (lavado, cierre transitorio de' perforaciones, resecci6n de epip16n, etc.). Este examen debe ser minucioso y en forma ordenada de manera tal, que impida efectuar maniobras repetitivas que prolonguen innecesariamente el tiempo operatorio. Se procedenl a examinar, guiados siempre por la trayectoria seguida por el agente traumatico. Si la agresi6n fue preponderantemente en abdomen superior, se comenzara por el compartimiento supramesoco16nico, est6mago y duodeno es sus caras anteriores, luego se investigaran sus caras posteriores, para 10 cual sera necesario en el caso del est6mago, ingresar a la retrocavidad de los epiplones siguiendo tres vias: a) Por las pars flacida del epip16n menor, b) A traves del epip16n mayor, c) Por decolamiento coloepiploico (Fig. 23). Estas maniobras permiten tambien, examinar el pancreas en toda la extensi6n de sucara anterior. No deb era omitirse el exam en de la regi6n retroperitoneal del est6mago, para 10 cual se debera movilizar el 16bulo izquierdo del higado seccionando el ligamento triangular (maniobra de Gerdy- Turner), despegando la cara retroperitoneal del fundus gastrico. Para explorar el retroduodeno se efectuara una amplia movilizaci6n duodeno pancreatica 0 maniobra de Vautrin-Kocher, que permite a su vez el examen de la cara posterior de la tercera porci6n del duodeno y pancreas. Facilitara la exploraci6n de la cara posterior de la tercera, y cuarta porci6n duodenal y los vasos mesentericos superiores, el desprendimiento del angulo de Treitz y su decolamiento a la manera de Clairmont (2). Se proseguira con el examen del compartimiento inframesoco16nico, devanando el yeyuno ileon desde el angulo duodeno-yeyunal hacia la valvula ileo-cecal, examinando ambas caras del intestino y mesenterio en forma minuciosa, explorando los hematomas especialmente los del borde mesenterico que pueden ocultar una lesi6n intestinal 0 los del mesenterio que bloquean una lesi6n vascular importante. Se seguira con el ciego y colon derecho, para observar su cara extraseros&, se necesitara efectuar un decolamiento parietoc6lico derecho. Para la investigaci6n del colon izquierdo, sera imprescindible eviscerar el yeyuno ileon que permitira tambien el examen detallado de los 6rganos pelvianos, vejiga, recto, utero y anexos. La cara extraserosa del colon izquierdo se estudiara previo decolamiento parietoc6lico izquierdo.
l.Alvertengo J.C. ; Apaz 0.: "Traumatismos
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