Drenajes de Pi

Drenaje y drenar son vocablo y dcci6n que han calado muy hondo en la terminologia medica y, por su especial condici6n, en la quirurgica. Por 10 mismo se han extendido a muchas pnicticas que difieren del antiguo ubi pus, ibi evacua. Hoy tanto se emplea el «drenaje de la via biHar» 0 «drenar el est6mago tras vagotomia con una intervenci6n derivativa», 0 «drenaje del conducto toracico», como antafio pod ria usarse el «drenaje del absceso» 0 «drenar Ja colecci6n». Cuando mas avanza la cirugia, mayores son las oportunidades de drenar en eJ sentido de aflorar al exterior 0 a un 6rgano cavitario, cavidades, 6rganos luminales y conducciones de humores. Su problematica va mas aHa de liberar al organismo de colecciones purulentas; es muy empleado el drenaje en terapeutica y profilaxis.

Confiando en el resultado de los antibi6ticos asi como en una mayor y mas depurada tecnica y tactica quirurgicas, el drenaje gana en indicaciones, que no son s610 las de la cavidad 0 colecci6n septica, y pasa a ser un factor mismo del ordenamiento tactico y de la programacion conceptual de una intervenci6n, teniendo en cuenta que, por ejemplo, se «drena» un conducto toracico para tratar de conseguir un descenso de una hipertensi6n portal, u obtener material para fabricar suero antilinfocitario; 0 se confecciona una amplia anastomosis coledocoduodenal para el drenaje de un megacoledoco 0 de un coledoco at6nico; 0 se establece un drenaje externo del conducto de Wir· sung; 0 se drena un peritoneo para una dialisis, etc.

Pero dejando aparte este concepto amplio del drenaje y limitandonos a su sentido c1asico, si bien

ha enriquecido sus indicaciones u oportunidades • drenaje sigue en debate en muchos aspectos: «i,drenar, 0 no?», pero partiendo siempre de que e1 drenaje nunca ha de ser un simple formulismo, sin una tecnica de meditada reflexi6n, un sopesar Sl.'S ventajas teniendo presentes sus complicaciones, U2 sereno juicio de 10 mas conveniente dejando aparte el prurito de «yo no dejo drenaje».

No cabe duda que la cirugia ideal esta exentz de la necesidad de drenaje y de que la antibioter pia es un aliado eficacisimo en cuanto alas supuraciones 0 colecciones purulent as por germenes. Per no siempre es posible esta cirugia ideal ni tampo los antibi6ticos son la panacea frente a todos los germenes. De ello se deduce que hay que ser precavido y un tanto temeroso, y que el ultimo pensamien to debe ser el de que un error pOl' defecto en· trafia un grave riesgo, a veces mortal, frente al exceso siempre subsanable con la buena tecnica de colocacion y vigilancia postoperatoria.

POl' otra parte, en ocasiones la misi6n del dre· naje adem as es terapeutica; control de una heroorragia en sabana con un drenaje con mechas de gasa a modo de taponamiento, 0 aislar en una cavidad peritoneal un foco septico buscando provocar adherencias que 10 bloqueen, 0 simplemente profilactico, como pOl' ejemplo, en la cirugia mas simple de la via biHar conviene dejar un control de una bilirragia postoperatoria que en el momento quirurgico pasara desapercibida, 0 como por ejemplo, en el control de una linforragia cuando se ha desperitoneizado una gran superficie de serosa, 0 se ha actuado en una zona rica en vasos linfaticos, por ejemplo, en un hilio hepatica en una intervenci6n derivativa portal; en estos ultimos ca-

: s se espera del drenaje que sirva de aviso 0 impiun futura coleccion de uno u otro liquido y que :;jQmpre es origen de complicaciones.

EI uso del drenaje es probablemente tan antiguo cola cirugfa. Hipocrates describio el uso de canulas pa'" drenaje en el tratamiento del empiema.

Celsus utilizaba tub os de laton 0 plomo para tratar la ·sciris. Eran conicos y los rellenaba con tapones para re~ .ar su flujo.

En el siglo XVI A. Pare construyo tubos de oro y ~--ra de drenaje, a los que asociaba una mandril.

El siglo XVI! vio el inicio del drenaje capilar por mede telas 0 hilos permeables, formando la «tienda» ~ 105 cirujanos de esta epoca, como Sculteto, que 10 •. 0 ampliamente. En 1719 Heister usa hilos de lino en 'on de tubos, 10 que suponfa el inicio del drenaje mix-. En 1866 Sims inicia el drenaje a traves de la vagina :;= evacuar las colecciones serosanguinolentas tras las - - ·ectomfas. Von Ort en 1878 dedica un estudio expe---------ental muy completo al drenaje peritoneal. Hegar en ~-I introduce una novedad: el drenaje mixto, tubocapi- • empleando antisepticos asociados al drenaje: gasa yo'=-:ormada 0 algodon fenicado dentro de tubos de vidrio :ie goma indurada. En 1885 Houzel inicia el drenaje ~ - tivo al aplicar a un drenaje tubular un mecanismo ilion.

En 1906 Yates revisa el problema del drenaje abdo-' y, basado en experimentos en ani males, determino el drenaje de toda la cavidad abdominal es fisica :-"iologicamente imposible. concluyendo que: «el dre-~:~ peritoneal debe ser local y, a menos que pueda ga-- _~ algo haciendo una zona extraperitoneal 0 de que zona sea de paso seguro y de menos resistencia que ~e al exterior, aparte de la hemostasia no hay justifi-'n para su empleo». '::;J 1938 Wayne Babcock fue el primer propagandista 1 drenajes por succi on aire-vacio. En 1940 Chaffin ujo el doble tubo en canones de escopeta: un tubo - la introduccion del aire y el otro para aplicar la -on. En 1954, H. Redon y G. lost presentan ala Aca-a de Cirugfa de Parfs su metodo de drenaje por mee una canula perforada de polietileno acoplada a un receptor con vacio.

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~=:ironeal. ..... retroperironeo ~ ~al. ..... mediastino -:-d ulares -==ri ardias =ningea =::05, etc.

Las indicaciones, colocacion, tipos, etc., son materia de cada especia1idad quirlirgica, por 10 que seran descritos en sucesivas partes de esta obra.

A. TEJIDOS DE REVESTIMIENTO Y SOSTEN: a) Tejido celular subcutaneo (abscesos superficiales: los situ ados bajo estructuras dermicas finas se detectan fluctuantes inmediatamente; abscesos profundos: escondidos bajo gruesa piel 0 dermis, de mayor compromiso, pues no se detecta su fluctuacion facilmente, ya que crecen hacia pIanos profundos; abscesos de la region perineal). b) Tejido muscular.

Recordaremos aqui la grave gangrena gaseosa que no necesita solo de un drenaje, sino de una exeresis. c) Tejido oseo. Absceso osteomielitico.

B.

EN ORGANOS PARENQUIMATOSOS

0 MACIZOS.

Colecciones de la mas variada etiologia que se 10caIizan en el espesor de un organo macizo, bien sea constituido con una membrana propia (quiste hidatidico 0 parasitario en general), 0 con una pi6gena (reaccion del organo frente a la agresion y que tiende a bloquear los germenes y sus toxinas y detritos y el resto de componentes del pus: leucocitos y fermentos amilJ.oHticos, proteoliticos y Iipoliticos), 0 por la supuracion de una estructura an6mala al organo que se trate, lipoma infectado, absceso intrahepatico por necrosis central de una neoplasia y secundariamente infectado.

Abscesos en parotida, mama, higado, pulmon, rinon, cerebral, etc.

3. Organos 0 estructuras luminales.

Aqui no solo con el sentido de aflorar, sino a veces con intencion de aporte, aunque se haya sobrepasado el estricto sentido del drenaje.

Asf se habla de drenaje del arbol biliopancreatico, abocamientos del tubo digestivo y de la via renal excretora (las divers as ostomfas), ventriculos cerebrales, etc.

Dentro de este grupo cabe incluir los diversos cateterismos mas 0 menos permanentes del arbol arterial, venoso y linfatico (drenaje del conducto toracico, cateterismo arterial, p. ej., con la finaHdad de aporte a una zona de gran concentracion de citostasicos).

1. Exteriorizaci6n 0 avenamiento de coleeciones.

Uquidas en su mayoda, pero no menos importante puede ser el drenaje de una coleccion gaseosa (un neumotorax a tension, un absceso pli-

trido 0 un 拢lem6n gaseoso); purulentas (abscesos, supuraciones); parasitarias, y de liquidos organicos: desde el simple hematoma licuado, a los que pueden comprometer la funci6n de un 6rgano (colapso pulmonar en un derrame pleural 0 en un neumot6rax espontaneo) 0 aquellos que por no discurrir por sus cauces normales son irritantes ynocivos (bilis en peritonea libre, causa del grave coleperitonea, en especial por su elevada osmolaridad).

2.路 Indicaci6n hemostatica. Drenaje taponamiento. En ciertos momentos 0 circunstandas, cuando no se puede controlar una hemorragia por la causa que fuere, no queda mejor recurso que colocar y dejar unas mechas de gasa en un lecho sangrante.

En el enrejado de la malla de gasa, ayudado por la presi6n con que se deja esta y por el bloqueo de estructuras vecinas, se forma un coagulo suficiente con una consistente red de fibrina que detendra la hemorragia en sabana 0 la hemorragia de una estructura laxa, friable 0 insuturable (el caso de una rotura hepatica).

En estos casos puede ser conveniente afiadir al taponamiento un tubo entre las gasas para que una vez lograda la hemostasia se convierta en dispositivo de drenaje (aspirativo 0 no) a traves del tuba, con 10 que se evita que se retengan posteriormente colecciones.

3. De bloqueo. El drenaje como cuerpo extrafio, especialmente ciertos materiales (gasas), provoca a su alrededor una reacci6n de defensa y bloqueo por creaci6n de adherencias y proliferaci6n conjuntiva, que a su vez afsla el foco septico drenado del resto de estructuras no contaminadas.

A la vez las mechas de gasa actuan drenando por capilaridad al exterior. Es el caso del drenaje de Mickulicz.

4. Descarga 0 afloramiento de cavidades 0 corrientes. Drenaje de la luz gastrica, con gastrostomfa en una dilataci6n aguda gastrica 0 posvagotomfa; drenaje del arbol biliar; ileostomfa 0 colostomfa de descarga; cistostomfa, ureterotomfa, pielotomfa y nefrostomfa de descarga, y drenaje de ventrfculos cerebrales en casos de hidrocefalia obstructiva 0 no.

5. Drenaje para aporte de susIancias. Ostomfas de alimentaci6n, drenajes para farmacos cistostasicos y drenajes de inyecci6n (de riego y aspiraci6n, como en el dispositivo de Tremoliere, para las ffstulas intestinales).

Son infinidad los que pueden utilizarse, a condici6n de comportarse como totalmente inertes ante el organismo.

En principio, y como condici6n sine qua non, no han de provocar reacci6n desfavorable alguna en las estructuras donde son colocados, ni sobre el estado general, y no han de ser atacados por los diversos humores liquidos que han de conducir.

Hay que considerar, sin embargo, que en ciertos moment os el cirujano esta particularmente interesado en que el elemento que compone el drenaje provoque una reacci6n que no ha de ir mas alIa de unos limites previstos. Lo consigue especialmente empleando materiales de fndole organica de origen vegetal derivados del algod6n, como es la gasa.

Esta es la idea del drenaje de Mickulicz.

Los primeros materiales empleados como cirenaje fueron los metales nobles, oro y plata, en forma de tubo.

De ellos se pas6 a los materiales en forma de hilos y mechas de procedencia animal 0 vegetal, como con la crin y la gasa. Se ha usado tambien el vidrio hasta que la industria qufmica ha puesto en el mercado divers as sustancias ampliando enormemente la gama de materiales de drenaje. Primero mediante el caucho y celofan y ultimamente con los plasticos (siliconas, poliamidas, polivinilos, politenos, etc.).

La salida 0 exteriorizaci6n del liquido coleccionado en una cavidad del organismo necesita una fuerza impulsora; esta fuerza motriz que pone en circulaci6n el liquido a traves del trayecto sefialado por el drenaje hasta el exterior del organismo sera: a) Unas veces la propia tensi6n a la que esta sometido elliquido en el interior de la cavidad. Habitualmente no es suficiente, pues en cuanto se iguale su presi6n a la atmosferica quedara liqllido remanente en la cavidad. b) La fuerza de la gravedad. c) La capilaridad. d) Un juego de diferencia de presiones.

Segun esto, los drenajesplleden ser: 1. Simples (graved ad) : a) laminas y b) tubos.

2. Por capilaridad.

3. Por aspiraci6n (juego de presiones), presi6n y eyecci6n en el foco 0 fondo.

4. Mixtos.

1.

SIMPLES

a) Superficies de deslizamiento. Entendemos por tales las laminas 0 tiras de goma 0 caucho planas u onduladas, fragmentos de guantes, cilindros de latex 0 plasticos y celofan.

Sus ventajas radican en que, colocados correc:amente, estan libres de originar complicaciones • r sf mismos, pues su blandura y flexibilidad los . a e inofensivos 0 poco traumatizantes de las escturas u 6rganos con que contactan. Se limit an su acci6n a mantener un trayecto y la brecha =xrerna abiertos. b) Tubos. Se han abandonado aquellos _ ya rigidez era causa de dano por decubito (tubas =-= metal 0 vidrio). ctualmente s610 se utilizan tubos de latex, .: ho 0 de material plastico de diversa luz y Ion="'"

d.

Convienen muchas veces multiperforados con -.=_jeros laterales para asegurar que se mantenga __ ~uz comunicante con el exterior. Aun as£, el H0 a drenar sale a veces siguiendo la superficie a del tubo en lugar de hacerlo por su inte-

_-=

En la practica quirurgica segun su 10calizaci6n - ~a empleado variedad inmensa de sondas, de :':::laS y dispositivos adecuados para la exteriori, ., de un Hquido organico que discurre por un ::' 0 cauce de conducci6n, cuya ventaja respec::' mbo simple es disponer de un dispasitivo de -'aci6n 0 cabeza (Pezzer, Malecot, Marion, - -~ __t, Foley, Kehr).

R CAPILARIDAD

(MECHAS,

HILOS,

TELAS)

ricados con materiales de origen vegetal 0 ,,', pueden tener formas varias: desde el aglo-"':0 en forma de trenza de las crines, a la red - ;asa de algod6n como mas tfpico, Estos dre- :i~nen una particular ventaja y es que actuan - bombas de aspiraci6n por acci6n de la ca~d del material que los constituye, si bien - [Q ha quedado saturada s610 actuan, como les, por efecto de la gravedad. Si no se tie,.,. resente y la brecha por la que salen fuese - - , puede incluso al cesar su acci6n de drecapilaridad quedar convertido en un ta-:.-~ impida el desagiie. Conviene por eso aso~~ :ipo de drenaje a otro de distinto modo de u extracci6n suele ser dolorosa por las ad',,- a los tejidos organicos que ha originado.

- -:: iorma de especial colocaci6n y ordenaci6n - :ipo de drenaje es el clasico saco de Micku"ie..'

licz para las operaciones pelvianas. No es :.nas que una gasa de gran dimensi6n, que forma una bolsa 0 saco que se rellena con mechas 0 patas, tambien de gasa, moldeando con ellas la cavidad que se drena.

La descripcion que de el hizo Mickulicz fue: «Torno un trozo simple de gasa yodoformada al 20 % del tamafio de un panuelo grande. En su centro se fija un grueso hilo de seda aseptico y antes de la operacion se Ie coloca en una solucion fenicada al 5 %. Terminada la operacion abdominal se dispone en el vientre la gasa ampliamente abierta, con su hilo en la parte interior; se introduce el centro de la compresa con una pinza larga, recta 0 curva, y se lleva hasta la pequefia pelvis, tratando de desplegar bien el saco de gasa, que de inmediato va a ser rellenado con largas vendas de gasa yodoformadas (de 2 a 5), haciendo de modo que el saco exterior quede en contacto directo con las v!sceras y dejando 10s extremos de las vend as exteriorizadas en la herida operatoria as! como tambien quedan fuera los extremos del saco y el hilo de seda, que servin'! para realizar la extraccion del saco» (fig. 9-1).

El drenaje aquf empleado es un sistema de conducci6n, cuya condici6n esencial y basica para su funcionamiento es no colapsarse por la presi6n negativa, manteniendo su luz intacta.

La presi6n existente en el lugar a drenar (extremo interno) siempre ha de ser superior a la del extremo externo del drenaje.

Por 10 general la anterior condici6n se logra creando una presi6n negativa (inferior a la presi6n atmosferica) en el extremo externo del drenaje, y es la presi6n atmosferica la que impele el Hquido al exterior.

Esta presi6n intracavitaria puede aumentar por efecto de la tos 0 respiraciones profundas, intermitentes pero a veces suficientes, y de la presi6n atmosferica; si las colecciones son superficiales y situadas bajo pIanos que dejen actmtr a la presi6n atmosferica sobre el foco a drenar, actuara la aspiraci6n por presi6n negativa en el extremo del drenaje (este es el caso del drenaje de Redon).

Si las colecciones son profundas 0 situadas en cavidades en las que existe una presi6n inferior a la atmosferica (cavidad pleural, espacio subdiafragmatico), la presi6n negativa creada en e1 extremo externo del drenaje serfa ineficaz totalmente si no fuera completada con e1 artificio de una admisi6n de aire que equivale a crear una presi6n positiva, que es la atmosferica (fig. 9-2).

Para obtener las condiciones hidraulicas antedichas, e1 ingenio del cirujano ha ido crean do multitud de dispositivos.

Fig. 9-1.

Drenaje de Mickulicz. 1) Saco e hilo extractor. 2 y 3) Disposicion del saco y su inrroduccion 4) Rellenado del saco en una de sus patas. 5) Extraccion del saco.

Tienen en comun la condieion esencial: un tubo 10 suficientemente rigido que no se colapse (fig. 9-3).

en la cavida

La toma de aire se hace habitualmente con 0 tubo. Se colocan bien adosados, uno junto a or (Chaffin), 0 uno en el interior del otro de mas catbre (Babcock). Otro tipo (Devine) incorpora ~ filtro de aire (algodon 0 gasa, que inc1uso pued" empaparse 0 humedecerse ligeramente con un an . septico) que retiene al menos las particulas may res que de otro modo irian a parar al fondo de Ie:. cavidad y la contaminarian.

Las ventajas del drenaje aspirativo son: in 'sian de salida de drenaje, minima; permite la ill"dicion de 10 drenado; previene la lesion de la pi"= por maceracion, contaminacion, etc., de1liquido as pirado; sus elementos son de facil obtencion y preparaci6n en el mismo quir6fano; inc1uso pued en algun momento dar entrada par el tubo de a mision de aire a otro liquido antiseptico, antibi tieos, solucion Tremolieres can fines terapeutic = en el fondo de la cavidad, manteniendo por el 0 tuba la aspiracion-succion y de esta forma la continua circulacion del liquido hacia e1 exterior.

En el extremo del tubo de aspiracion se cr una presion inferior a la atmosferica, negativa, qu~ pone en marcha la hidraulica del mecanismo.

I

Fig. 9-2. Artificio para crear una presion positiva. A) La presion negativa por aspiracion en el extrema externo del drenaje no consigue movilizar la coleccion. B) Al acoplar un tubo de admision de aire, la presion positiva atmosferica permite la circulacion de la coleccion hacia la presion negativa del vacio por aspiracion.

obtiene con cualquier aparato de vacio 0 succi6n: trompa de agua, aspirador botellas-Fritz, aspirador electrico con una baterfa de botellas, botella cerraa unica con vacio mas 0 menos intenso, etc.

Para aprovechar al maximo los anteriores meanismos de drenaje se pueden combinar varios de 'lios, aumentando asi su capacidad de exteriorizai6n y la seguridad del drenaje.

Lamina, goma, celofan

----j> Penrose con mecha gasa ) Cigarrillo de Goldmann

Tubo Tubo+hilos .-\spiraci6n - capilaridad:

a) Mickulicz que en su interior, en el centro, :e coloca un tubo conectado a un sistema de aspiraci6n-vacio. b) Drenaje capilar aspirador de Barraya (fig.

Fig. 9路4. Drenaje mixto de Barraya.

Fig. 9-5. Drena路 je mixto de Pegu10'Pelissier.

9-4).

c)

Drenaje

de Pegulo-Pelissier

(fig. 9-5).

CONDICIONES GENERALES DE COLOCACION DEL DRENAJE Los drenajes _:as:

se colocan segun dos circunstan-

a) Terapeuticamente para facilitar 0 provocar '" salida al exterior del organismo de liquidos exis- tes acumulados. b) Profilacticamente para prevenir una futu,=. acumulaci6n, evitando asi la posibilidad de que -~ desparramen Ifquidos organicos 0 colecciones ::.:rulentas.

II I

I I

fig. 9-3.

I\.../I

I\....../ I

2

3

Drenajes aspirativos. 1) Tipo Chaffin.

2) Babcock. 3) Devine.

En el primer apart ado pocas objecciones se pueden hacer al drenaje en sf. S6lo caben en cuanto al tipo mas adecuado, la forma de disponerlo, etc.

La discusi6n es posible en los que se emplazan profilacticamente.

Evidentemente toda la cirugia ideal es la que asegura una cura por primera intenci6n, y es aquella en la que to do queda dispuesto y a cubierto de riesgos 0 accidentes. En la practica diaria esto es a menudo una utopia, pero el empefio del cirujano ha de ser acercarse el maximo a ese ideal.

En epocas preteritas se mantenia como un axioma 芦cuando haya duda hay que drenan>, que el paso del tiempo cambi6 hasta llegar a la postura defendida por Mayo: 芦cuando haya duda no drenan>, seguramente exagerada. Hoy las circunstancias han variado y se cuenta con auxiliares muy eficaces, los antibi6ticos, se siguen tecnicas y !acticas quirurgicas mas refinadas y depuradas y en especial con equipos de cuidado y reanimaci6n que advierten inmediatamente la necesidad de un drenaje profilactico no colocado 0 inefectivo, 0 de la inutilidad de otro profilactico.

En resumen, creemos que el drenaje colocado con intencion profilactica debe hacerse segun un criterio absolutamente personal; el cirujano es quien mejor se conoce a si mismo, su manera de operar, sus circunstancias y las del enfermo y ambiente en que seguira su postoperatorio, y sera por tanto quien juzgara mejor la indicacion de un drenaje profilactico.

'Debe seguirse un criterio que se ajuste al del tipo de drenaje que se coloque: 1, Los drenajes simples, aque110s que actuan a favor de la fuerza de gravedad, han de ser emplazados en la parte mas declive teniendo presente la postura que adoptara el enfermo, generalmente en decubito supino; seguiran el trayecto mas directo y corto posible, claro esta que respetando y sin lesionar en su exteriorizaci6n estructuras nobles; se evitara su proximidad a vasos, nervios, tendones, etc, (fig. 9-6), 2. Los drenajes par capilaridad pueden colocarse en situaci6n mas elevada, en contra de la gravedad, al igual que 3. Los aspirativos, cuyo fundamento de acci6n esta en un mecanismo de diferencia de presiones; por sifonaje 0 succi6n, se obtiene una presi6n negativa en el extremo externo del tubo de drenaje mientras en el interno actua la presi6n atmosferica.

En general todos los drenajes, y en especial las laminas y gasas, conviene que no se exterioricen a traves de la herida operatoria, sino que deben hacerse salir al exterior por un orificio separado para evitar la contaminaci6n de la herida principal (tanto de dentro afuera, como de fuera adentro) con el consiguiente riesgo de fa110de sutura.

El lugar y dimensiones del orificio de salida del drenaje estanln relacionados con las caracteristicas especiales del dispositivo que se coloque: brecha suficiente para las laminas y Olificio minimo para los tubos, sobre todo para los aspirativos,

Fig, 9-7, Fijaci6n del .~xtremo .externo del drenaje. : Con un pun to que 10 flJa a la plel. 2) Con aguja im ~dible.

Debe ponerse cuidado especial en esta marr.:bra, pues los movimientos del enfermo, los car:::: bios de ap6sito y de ropa, etc., sobre todo los i::::: tempestivos, pueden originar un desplazamiento ~_ drenaje y su inefectividad 0 su perdida en el in---rior del organismo.

La fijaci6n del dispositivo de drenaje a la p'"" puede hacerse: a) Con un punto de material irresorbible arm dado con garantfa. b) Con una aguja imperdible que los atrayiese; la aguja a su vez puede asegurarse con esparadrapo (fig. 9-7).

A veces conviene tambien la fijaci6n del extremo interno; puede hacerse anclandolo con punta: de catgut (material rewrbible) 0 bien con un puntc fiador que, despues de hacer pres a en una estructura vecina al extremo interno del drenaje, 10 atraviesa por su luz y se fija al mismo en el exterior (fig. 9-8).

De esta manera actua como mandril que guia hasta el final el recorrido deseado para el tuba.

Al retirarlo se corta el fiador y salen tubo y guia.

La colocaci6n de un drenaje exige la vigilancia necesaria para que sea efectivo, controlando su funcionamiento correcto.

Fig. 9路6.

Emplazamiento de drenajes simples.

1, 2 Y 3) Ineficaces. 4) Eficaz.

1. En los simples debe cuidarse que se mantenga la herida abierta mientras sea necesaria la acci6n de drenaje; se evitara, por tanto, la cicatrizaci6n demasiado rapid a de los pIanos superficiales que ocluiran la salida.

2. En los drenajes por capilaridad hay que recordar que esta cesa pronto, en cuanto ha empapado toda la longitud del elemento capilar, y que esto depende de la clase de Ifquido que se

e a la acci6n capilar, pues no es 10 mismo un "quido viscoso y espeso, como el pus, de evacua.: 'n dificil, que otro liquido, como linfa, bilis, de -icil exteriorizacion por la capilaridad de una gasa.

7, posible prolongar esta funci6n si en contacto el extremo de la gasa-drenaje se aplican otras _.":c prolonguen su capilaridad y pueden cambiarse - ~ entemente en cuanto esten empapadas. Si se ida este sencillo cuidado, el drenaje quedara "ertido en un tap6n empapado, que se desecara ;...idamente y que solo servira para introducir ger-~es del exterior, con la facilidad que les supone :: camino fraguado.

3. En los aspirativos hay que vigilar el meca-, 0 para que se mantenga la depresi6n sufiden~. pero nunca exagerada, porque podria arrastrar = mas que los liquidos (formaciones fibrinosas, .- , intestinales, epip16n) que obturarian los ori- • 5 aspirativos.

Para evitar este accidente, apar~ e una correcta medida de la depresion, convie-~ olocar tub os polifenestrados; es tambien utH _ cmpleo de un doble tubo (v. mas adelante).

=.

Hay que preocuparse ademas de que los tubos rengan su luz y que no se ocluyan, por ejemplo, :--, grumos de pus, coagulos, fibrina, etc., y esto no en el tubo de drenaje, sino tambien en los ::= dmisi6n de aire. Cuando uno de estos drenajes . uya bruscamente la cantidad de liquido, -~:.. temerse que se haya ocluido, por 10 que con"::e antes de retirarlo creyendo que se ha agota.:.: la supuraci6n, asegurarse de su permeabilidad _~ rando por su luz suero fisio16gico, una solu-.<.... antiseptica 0 antibi6tica para movilizar el tasi existe y en este caso reemprender la suc- para el drenaje.

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I

_·0 pueden establecerse criterios estrictos. El . sitivo de drenaje constituye siempre un cuer-

.

Fijacion del extrema interno del drenaje. 1) punto perdido de material resorbible. 2) Con un punta fiador.

po extrafio que provoca una exudaci6n por irritaci6n de las estructuras de su alrededor; esta no debe confundirse con el liquido que se pretende drenar: Conviene retirar el drenaje 10 antes posible, en cuanto sea inutil.

Su retirada dependera primeramente de si fue colocado: a) Profilacticamente, como medida de seguridad. Se retirara en cuanto se demuestre que no drena nada, porque no se produjo la situaci6n que se temia 0 preveia. Esto ocurrira habitualmente en el primer 0 segundo dia del postoperatorio. b) Terapeuticamente (0 los profilacticos que se convierten en terapeuticos al ocurrir la situacion que se preveia); se mantendran mientras dremm cantidades significativas, sin sefialar una fecha para su retirada. Esta queda supeditada a las condiciones generales del paciente y a 10 que retire el drenaje en cantidad 0 calidad.

Conviene actuar segun la pauta siguiente.

Los drenajes profilacticos se retiran completos, de una vez, sin acortarlos paulatinamente.

La retirada de los drenajes terapeuticos, cuando se decida, sera gradual; se intenta romper las adherencias que hayan fraguado, se retuercen y retiran progresivamente unos centimetros cada dia, 0 bien son sustituidos por otros de calibre y longitud inferior .

De esta suerte, el trayecto fraguado por el drenaje ira cicatrizando del fondo a la superficie, con 10 que se evita que se formen espacios muertos, bolsas que mantendrian material nocivo y que pueden obligar a una nueva colocacion del drenaje para evitar la retenci6n. La observacion clinica general, especialmente del pulso y la curva termica, constituyen una guia eficaz para dirigir la progresiva retirada de los drenajes terapeuticos.

Un drenaje colocado con indicacion correcta, de material adecuado, con un emplazamiento y una exteriorizaci6n idonea, con un funcionamiento perfecto y retirado en el momenta oportuno pocas complicaciones puede ocasionar.

Su peligrosidad maxima estriba en que el cirujano puede olvidar el motivo que Ie impuls6 a dejarlo, ofreciendose una falsa seguridad que sera la causa de descuidar otras medidas terapeuticas o caer en el error de «estar a cubierto de riesgos con el drenaje».

La colocacion de un drenaje no se debe interpretar como una remora 0 carga a una «cirugia

idealÂť, sino como ÂŤuna circunstancia para la curacionÂť de un individuo determinado.

Evidentemente, el drenaje no esta exento de contratiempos, inconvenientes y peJigros. Sin embargo, no deben achacarsele los propios de la circunstancia que motivo su colocacion, como esla prolongaci6n de internamiento en el hospital, puesto que este depende de que se trate de una enfermedad grave 0 de lenta curacion. Tampoco es cierto que obliguen actualmente a una inmovilizaci6n rigurosa del enfermo; esto puede ser cierto cuando se emplean los grandes dl'enajes preteritos, pero los actuales, sucintos y con posibilidad de acoples a distancia en los aspirativos, no bloquean los movimientos del paciente. . Es casi obvio insistir en que hay que tratar al paciente portador de un drenaje con las atenciones especiales que requiera; las correctas manera5 quirurgicas son necesarias para evitar molestias, dolor y reacciones por las cur as y retiradas del drenaje.

Resenamos como accidentes 0 peligros inherentes y propios del drenaje: A. Producidos pOl' el cuerpo extrafio. Aunque sean empleados los materiales mas inertes posibles siempre provocaran una reaccion inflamatoria en los tejidos, intentando la eliminacion del cuerpo extrano, su absorcion 0 enquistamiento.

Esta reaccion raramente puede ser grave, ya que cesa en cuanto se retira el drenaje.

Ademas la presencia del drenaje como cue!'po extrano puede: 1. Interferir la funcion de un organo; se citan como ejemplos: ileo paralitico inmediato y sostenido en los grandes sacos de Mikulicz; fleo mecanico debido al propio drenaje como agente oclusivo, 0 mas frecuentemente alas bridas y adherencias que ha originado; bloqueo de estructuras de deslizamiento: deben evitarse los drenajes en las vainas tendinosas y superficies articulares, siempre y cuando esto sea posible, previendo una curacion sin secuelas del proceso que en otro lugar no se dudarfa en drenar.

2. Interferir una correcta cicatrizacion si se emplaza en contacto con una sutura visceral, en la cual, pOl'decubito, puede ser la causa de una dehiscencia.

3. Si el drenaje suma al efecto como cuerpo extrano un efecto lesivo pOl' su inadecuada rudeza, grosor, rigidez y mala colocacion, puede original' complicaciones pOl' compresion, pOl' decubito y la consiguiente necrosis y escara que sahara, y

asi original', pOl' ejemplo, hemorragias secun 'o fraguar una fistula estercoracea.

4. POl' su naturaleza de cuerpo extr retirar el drenaje debe tenerse la seguridad -~ total recuperacion. Hay que cuidar este asp pleando materiales de optima calidad y co solo en aquel que hayamos comprobado re5'~ incluso despues de agujerearlo y disponerlo ta. __ quedara en su emplazamiento. ~:>-

Convendria que los drenajes fueran 5i radioopacos para su localizacion facil en cas- perdida 0 de extraccion incompleta. En tal . casi siempre persistira la supuracion y un trl?: fistuloso que 10 delatara. Sin embargo, no _ posible que sean totalmente tolerados.

B. Del trayecto. Los drenajes pued una doble via de infeccion.

Los liquidos de drenaje, si son septicos, i.I::"=taran la herida de dentro afuera. Es posible bien el ingreso de germenes de fueri!. adentro, _ contaminen 0 superinfecten una coleccion dre=da. En este sentido son peligrosos los drenajes _ capilaridad: una vez empapados porIa exud o supuracion que se drena, abren el camino --cia el interior a los germenes del exterior por tinuidad de la columna liquida. De ahi que t los drenajes pOl' capilaridad requieran curas reO radas cambiando las gasas externas. Si bien el _:ligro es posible, es poco probable que ocurra _ se mantiene un vendaje cuidadoso, aseptico e . permeabilizado a germenes del exterior; es p _ ademas la retirada precoz del drenaje.

Remos senalado ya que constituye un e . situar un drenaje que tenga su trayecto a traves -: la herida operatoria principal, porque el mis--: drenaje es ya una solucion de continuidad en '; herida; el trasiego de colecciones, sean 0 no taminadas, imbibe la herida, cuya reparacion sie::: pre queda afectada, y es posible, aunque poco prehable, la infeccion de fuera adentro pOl' el traydel drenaje.

Todo ello contribuye a producir el seroma, e!. absceso de la herida e incluso la dehiscencia evisceracion.

Tambien ha de evitarse que el trayecto del dr . naje coincida con estructuras braditroficas, de reparacion lenta y de poca reaccion defensiva, com son el hueso 0 cartflago.

C. De su funci6n. Si el drenaje fracasa actuara como un tapon interior de 10 que interesaba evacuar al exterior. Cabe la posibilidad de que un

drenaje aspirativo, por error de empalme 0 fa110 del mecanismo de vacio, sea impelente e inyecte, habiendose descrito casos de insuflaci6n de aire en cavidad peritoneal con un drenaje colocado como aspirativo.

Si la supresi6n en los drenajes terapeuticos es brusca, puede reactivarse el proceso y dar origen a colecciones 0 absceso-residual.

Omitimos hablar del drenaje que este mal conebido (contra gravedad, con orificio estrecho de salida, siguiendo trayecto no lineal, etc.), pues no tendrfa complicaciones futuras, sino que de entrada es un peligro y un elemento nocivo para el enfermo.

Como colof6n de este apartado de los perjuiios que puede originar el drenaje, insistimos que seran minimos en todos sentidos y conceptos si .:e sabe justipreciar sus beneficios y se actua con una tecnica y tactica id6neas y cuidadosas y no se regatea la vigilancia mientras se mantiene.

En el drenaje de la cavidad abdominal tiene yalidez y es aplicable todo 10 que se ha expuesto :iasta aqui.

No obstante, el drenaje de la gran cavidad ab~ominal, por la diversidad morfo16gica de sus es:ructuras, por la variedad topografica de sus espa:10S, por su diferente capacidad de respuesta alas ~esiones y por las notables diferencias anat6mi- y de orden dinamico-hidraulico, merece una =-enci6n particular, aunque sea en capitulo esque=.1atico,en consideracion a la gravedad especial que ~resenta la alteraci6n, aun en forma moderada, .:z cualquiera de las funciones desempenadas por ~ organos en ella ubicados.

En principio hay que diferenciar en la cavidad -. ominal dos zonas con caracteres muy distin-

1. El gran saco peritoneal, que forma la cavi-::d en la que se disponen los 6rganos, tapizados :;;n- la serosa.

2. El tejido celular subyacente al anterior sin formar cavidades, se amolda a la serosa ~ntiene en su seno 6rganos y estructuras vitales -= ndes vasos y cadenas nerviosas, rinones, supra:: ales, pancreas y porciones del tubo digestivo, ::::no partes del duodeno, colon y recto). Al no - ~r cavidades, se configuran en 61 zonas impor--es con denominaciones especiales: celda re--', embudo de la baja pelvis, etc.

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Cualquier proceso que ocurra en este tejido celular sub 0 retroperitoneal tiene inmediata traducci6n en el saco peritoneal; por otra parte, hay que senalar como condici6n especial su escasa capacidad defensiva. Es bien conocida la graved ad de las celulitis retroperitoneales. En consecuencia, la contaminaci6n de este tejido ha de cuidarse sobremanera durante cualquier acto quirurgico, pues una vez ha sido regado 0 invadido por una coleccion es imposible limpiarlo y ningun lava do 0 arrastre mecanico consigue 11evarse todo el material, que siempre queda retenido en parte en el enrejado y marana de celdillas y granulos adiposos, sobre los que se iniciara la grave infecci6n con peligrosos flemones gaseosos en caso de ser germenes anaerobios los contaminantes.

La poca capacidad defensiva de este tejido esta en intima relaci6n con su minima reacci6n phistica. Pero aqui cabe recordar un fallo de esta relacion defensa-reaccion plastica, y asi en el tejido celular subyacente al peritoneo se dan casos de intensa fibrosis retroperitoneal en la que existe una incongruencia entre la desaforada reacci6n pl~stica y la minima defensa que proporciona ante la agresion no bien conocida todavia (Lg6rmenes?, Lautoagresividad?, Laut6lisis?) desencadenante del cuadro. Y asi como el tejido celular subperitoneal ha de recordarse en especial por estas cualidades negativas, debe reconocerse al saco peritoneal como portador de valores positivos: la cavidad peritoneal es un «intersticio vivo», con una gran capacidad de respuesta y una enorme plasticidad. Cuando se habla de drenaje abdominal nos referiinos casi siempre a drenaje intraperitoneal.

Como expresi6n de la dinamica plastica del peritonea y de su potencial de respuesta ante las agresiones, al tratar del drenaje hay que partir de una premisa: «el drenaje de la totalidad de la cavidad intraperitoneal es s610 temporal y de muy carta duraci6n». En efecto, el drenaje, como tado cuerpo extrano en la cavidad peritoneal, queda inmediatamente bloqueado par la reacci6n de la serosa a su alrededor, que tiende a aislarlo de la cavidad general en principio y a expulsarlo en definitiva. En concreto esto significa que el drenaje continuado de toda la cavidad intraperitoneal es imposible de realizar y que s610 puede ser local, de la parcela que queda extraperitoneal a causa del propio drenaje 0 porque de entrada estuviera ya bloqueada por el resto de las estructuras endoperitoneales.

A esta conclusi6n se lleg6 hace ya muchos arios, aunque hasta fechas recientes aun hubiera 1 cirujano de ca-