TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA EN HEPATOPATÍAS UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y NUTRICIÓN MÓDULO: MEDICINA INTERNA María José Barajas Fragoso Karla Paola Delgado Moreno
viernes, 20 de febrero de 15
Hígado • Órgano
más voluminoso del cuerpo y representa el 2% del peso corporal total.
• Muchas de sus funciones guardan relación
entre sí, como se manifiesta en particular en los trastornos hepáticos, donde se alteran numerosas funciones a la vez.
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Funciones principales:
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Formación de bilis
Filtración y almacenamiento de la sangre Metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas, grasas, hormonas y compuestos químicos
Depósito de vitaminas y hierro Síntesis de los factores de coagulación
V铆as de la Coagulaci贸n Texto
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Hígado y Hemostasia •
El hígado desempeña un papel muy importante en el control de la hemostasia, protegiendo tanto de la hemorragia como de la activación innecesaria de la coagulación (papel fundamental en los sistemas de coagulación y fibrinólisis)
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Las enfermedades hepáticas son, por lo tanto, con frecuencia responsables de anomalías de la hemostasia.
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• Es el sitio de síntesis de la mayoría de los factores de coagulación (excepto el FVW , t-PA y u-PA). • Los factores II,VII, IX y X, que requieren de vitamina K para sintetizarse, el fibrinógeno, los factores XII, XI, XIII,V,VIII:C, prekalicreína y cininógeno de alto peso molecular son producidos por el hígado. • El hígado es productor de dos componentes del sistema fibrinolítico, el plasminógeno y la α 2 antiplasmina, y de algunos inhibidores de la coagulación, antitrombina III (AT-III), proteína C (PC) y proteína S (PS). • Otra de las funciones del hígado es el aclaramiento de factores de coagulación activados por medio de su actividad de sistema reticuloendotelial.
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Alteraciones hemostáticas en hepatopatías
En los procesos agudos (secundarios a hepatitis viral, tóxica o por medicamentos) cursan con afectación leve de la coagulación. Conforme el daño hepático se incrementa, las alteraciones en la hemostasia son más marcadas. Los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante presentan una caída importante en los niveles de fibrinógeno y frecuentemente desarrollan coagulación intravascular diseminada (CID). Con la excepción de la colestasis, y en ausencia de una situación especial, como el embarazo, las anomalías son las mismas, sea cual sea la causa que las origine, y su intensidad varía en función del grado de insuficiencia hepatocelular.
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Aunque tanto los factores hemostáticos como los antihemostáticos están afectados en la enfermedad hepática, la mayor parte de las enfermedades se relaciona con alteraciones en la hemostasia primaria y secundaria, por lo que, en la hepatopatía, la alteración más frecuente es la hemorragia.
• Incidencia:  75% de los pacientes con enfermedad del hĂgado, aguda o crĂłnica, tienen evidencia de laboratorio de anormalidades de la hemostasia.
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Mecanismos patogénicos responsables de la alteración de la hemostasia:
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Alteraciones en la síntesis hepática de factores de coagulación Déficit de vitamina K Disfibronogenemia Hiperfibrinólisis Coagulación intravascular diseminada (CID) Trombocitopenia Trombocitopatía
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HepatopatĂa Aguda
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Anormalidades de los factores de coagulación: 1 • Síntesis disminuida de los Factores vitamino K dependientes (II,VII, IX y X) El Factor VII es generalmente el primero que se afecta= Prueba de Función Hepática 2 • Síntesis disminuida de los Factores NO vitamino K dependientes (V, XIII, XII, XI, I)
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Trombocitopenia 50% de los pacientes con insuficiencia hepática y en 20% de pacientes con hepatitis aguda. La trombocitopenia en pacientes con hepatitis aguda es leve a moderada y sin importancia clínica generalmente. Puede ocurrir como consecuencia de: a) Hiperesplenismo b) Producción inadecuada de plaquetas c) Aumentada destrucción de plaquetas
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• Disfunción Plaquetaria • Su significancia no es clara, puede ser clínicamente importante solo en pacientes con severa trombocitopenia o insuficiencia hepática .
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Coagulación Intravascular Diseminada
1. Las anormalidades incluyen: Hipofibrinogenemia Trombocitopenia Aumento de productos de degradación de la fibrina Sobrevida disminuida del fibrinógeno Niveles disminuidos del Factor V y XIII. 2. Puede ser debido a la liberación de material procoagulante de hepatocitos necróticos o a efecto viral (en hepatitis viral) sobre las células mononucleares.
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Disfibrinogenemia En algunos pacientes con enfermedad hepática aguda severa se presenta una polimerización alterada de la fibrina. Fibrinólisis Puede presentarse en algunos pacientes raramente fibrinólisis aumentada (más en crónicas)
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Hepatopat铆a cr贸nica
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Anormalidades de los factores de coagulación 1. Disminución en la síntesis de los factores vitamina K dependientes. Generalmente la disminución de los factores II,VII y X correlacionan con la severidad de la enfermedad. El nivel del Factor IX puede estar menos afectado. 2. Disminución en la síntesis de los factores NO vitamina K dependientes. a. La disminución del Factor V correlaciona algunas veces con la severidad de la enfermedad b. El fibrinógeno puede estar disminuido de mediano a moderado en pacientes con cirrosis avanzada; en pacientes con enfermedad crónica estable generalmente tienen niveles normales o aumentados.
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Trombocitopenia
Leve a moderada en el 30% de los pacientes. Mecanismos: a. Secuestro esplénico y posiblemente hepático b. Producción disminuida (desnutrición, efecto tóxico del alcohol) c. Trombopoyesis ineficaz d. Acortamiento en la sobrevida plaquetaria
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Disfunción en las plaquetas Se ha reportado en pacientes con enfermedad hepática crónica Puede observarse daño en la adhesión plaquetaria, en la agregación primaria y secundaria de la plaqueta con ADP, epinefrina, trombina y ristocetina. El tiempo de sangrado (TS) se encuentra prolongado lo que se correlaciona con la presencia de agregación plaquetaria anormal y la severidad de la enfermedad hepática, además de correlacionar no sólo con la cuenta de plaquetas sino también con niveles altos de bilirrubinas.
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Las causas de trombocitopatía son multifactoriales: 1.Defecto plaquetario intrínseco con daño en la transmisión a través de la membrana plaquetaria. 2. Inhibición de la agregación por el incremento en una lipoproteína de alta densidad (apolipoproteína E). 3. Efecto directo del etanol sobre la función plaquetaria. 4. Disminución en la expresión de la glucoproteína Ib (Gplb) sobre la membrana plaquetaria, debido a un incremento en la actividad proteolítica. 5. Secundario al aumento de productos de degradación de la fibrina (PDF) y el uso concomitante de medicamentos que afectan la función plaquetaria.
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5. Alteraci贸n en la liberaci贸n del factor 3 plaquetario (PF-3). 6. Deficiencia de la producci贸n plaquetaria de tromboxano \ (TxA ) e incremento en la s铆ntesis de prostaciclina (PGI).
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Disfunción Plaquetaria 1. Puede resultar en TS prolongado, agregación plaquetaria disminuida y una disminución en la retracción del coágulo. 2. Los mecanismos de la disfunción plaquetaria pueden ser los mismos como aquellos de la enfermedad hepática aguda pero pueden adicionalmente contribuir también los efectos tóxicos.
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Coagulación Intravascular Diseminada
1. Una forma crónica de bajo grado se presenta en un significante numero de pacientes con enfermedad hepática crónica estable. La Etiología de la CID en estos pacientes incluye: a. Liberación de material procoagulante de hepatocitos necróticos b. Liberación de toxinas derivadas intestinalmente dentro del sistema porta c. Depuración alterada de factores activados de la coagulación d. Síntesis disminuida de inhibidores naturales como la AT-III •
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Disfibrinogenemia
1. Es común 2. Puede prolongar el TT en presencia de un nivel normal o medianamente disminuido de fibrinógeno 3. Ligero aumento del nivel de los PDF •
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FIBRINOLISIS AUMENTADA. Puede ocurrir como el resultado de:
1. Depuración hepática disminuida de los activadores del plasminógeno. 2. Una síntesis disminuida de los inhibidores fibrinolíticos 3. CID crónica •
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ANORMALIDADES HEMOSTATICAS EN PACIENTES CON COLESTASIS AGUDA
1. Después de los primeros días de obstrucción aguda, los factores vitamina K dependientes disminuyen progresivamente debido a la alteración en la absorción de la vitamina K 2. Los niveles del Factor V son generalmente normales o aumentados 3. La cuenta de plaquetas es normal en situaciones no complicadas. •
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ANORMALIDADES HEMOSTATICAS
Pacientes con cirrosis biliar en estadios tempranos frecuentemente tienen un cuadro hemostรกtico similar a pacientes con colestasis aguda, en etapas mรกs avanzadas, estos pacientes pueden exhibir anormalidades similares a aquellos encontrados en pacientes con enfermedad hepรกtica crรณnica.
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CURSO CLINICO
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA ASOCIADAS A HEPATOPATIA
1. Muchos pacientes con enfermedad hepática y con anormalidades hemostáticas de laboratorio están asintomáticos o demostrar tendencia hemorrágica solo cuando son sometidos a procedimientos agresivos (como la biopsia de hígado). 2. Las manifestaciones hemorrágicas incluyen: Petequias Equimosis Epistaxis Sangrado de los sitios de punción e incisiones quirúrgicas Sangrado gastrointestinal difuso en pacientes con insuficiencia hepática aguda. •
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EXAMENES DE LABORATORIO
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA ASOCIADAS A HEPATOPATIA A. Pacientes a quienes se someterán a biopsia de hígado o a procedimientos invasivos o a quienes se investigue por sospecha de anormalidad hemorrágica debe ser estudiado con TP, TTPa, TT, Fibrinógeno, TS, cuenta de plaquetas y en ocasiones estudio de factores específicos. B. Un TS prolongado en ausencia de trombocitopenia generalmente sugiere disfunción plaquetaria pero también puede indicar defecto vascular.
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El alargamiento del TP y TTP= déficit de factores de las vías extrínseca e intrínseca, que puede ser debido a disminución en la síntesis o deficiencia de vitamina k.
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Tener en cuenta que para que se alargen el TTP y TTPa, los factores correspondientes deben disminuir por debajo del 30% de su valor normal o el fibrinógeno a 60-80 mg/dl.
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Fibrinógeno= hiperfibrino/fibrinogenólisis, disminución de la síntesis, CID, fibrinógeno estructuralmente anormal.
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productos de degradación de la fibrina=hiperfibrinolisis o CID
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plaquetas=hiperesplenismo, abuso de alcohol o si es especialmente marcada, a CID.
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TRATAMIENTO
1. Vitamina K 2. Plasma Fresco Congelado 3. Crioprecipitado 4. Plaquetas 5. Desmopresina 6. Factor VII activado recombinante (rFVIIa)
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Bibliografía M García Bengoechea. Alteraciones de la hemostasia en las enfermedades hepáticas García Lázaro, Pedro. Enfoque diagnóstico y terapeútico: alteraciones de la hemostasia en el paciente con patología hepática. Majluf, A. Hepatopatía y alteraciones hemostáticas. Gac Méd Vol.136 Suplemento No. 2, 2000 Selva Julio, Alteraciones de la hemostasia asociadas a hepatopatía. AEES
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