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Trombopenia: disminuciĂłn del nĂşmero de plaquetas por debajo del valor normal
Trombopenia de causa desconocida, que clínicamente cursa con 5 signos: 1. Trombopenia con sangrado. 2. Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos en la sangre periférica). 3. Fiebre. 4. Afección neurológica transitoria y fluctuante. 5. Disfunción renal.
1 en 1,000,000 habitantes por año. *4 casos por 1,000,000 personas al año. Más frecuente en mujeres (60 a 70%). Entre los 30 y 40 años. Otras poblaciones: -Pacientes con VIH - Mujeres embarazadas.
Es una METALOPROTEASA con multidominios sintetizada en las células estrelladas del hígado y endotelio.
Su concentración Plasmática es de 1 mcg/dl.
Aprox. Un 3% circula en Complejos con el FVW. *Tensión de cizallamiento
La mayoría de los pacientes con PTT adquirida desarrollan AUTOANTICUERPOS que se unen y neutralizan la actividad proteolítica de ADAMTS13 y/o aceleran su eliminación in vivo. IgG: Factor de recurrencia de PTT. IgM: Capaz de inducir la activación del complemento. IgA: Degranulación de neutrófilos y liberación de mediadores inflamatorios.
Tales anticuerpos están presentes en el 94% - 97% de los pacientes con PTT adquirida.
TROMBOCITOPENIA – Consumo en trombos.
HEMOLISIS- Destrucción de eritrocitos al pasar por arteriolas dañadas con microtrombos y endotelio irregular.
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Trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualquier tejido, sin reacciĂłn inflamatoria asociada (no vasculitis). (Con abundante factor de Von Willebrand pero escasa fibrina).
Palidez En ocasiones Ictericia Inicio del cuadro agudo o bien insidioso poco específico. SANGRADO EN PIEL Y MUCOSAS (menos
de 20,000 plaq/mcl).
- PETEQUIAS O EQUIMOSIS La púrpura es más común. Solo en fases avanzadas de la PTT se observa hemorragia grave. Fiebre
Daño renal.- Es común, pero la falla renal aguda ocurre en menos del 10% de los casos. Sintomas neurológicos.- Pueden ser transitorios o persistentes.
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Cefalea Alteraciones visuales y de la personalidad. Vertigo, afasia, hemiparesia Confusión, letargo y alt. Del Estado de alerta Otros déficits focales sensoriales o motores.
Datos más constantes: TROMBOCITOPENIA ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
Anemia Trombocitopenia Elevado recuento de reticulocitos. DHL elevada (1200 U/L) Haptoglobina sérica disminuida Hiperbilirrubinemia Indirecta Prueba de Coombs directa (-) Esquistocitos en FSP
Fibrinógeno, Tp y TTPa normales.
Sin tratamiento, la PTT casi siempre causa la muerte en 10 – 14 días.
1. PLASMAFÉRESIS Es la PIEDRA ANGULAR del tratamiento. Remoción de los anticuerpos dirigidos contra ADAMST13 y repone la carencia de dicha enzima. PFC Una vez al día a un volumen de 40 o 60 ml/kg. Lo equivalente a 1-1.5 VOLUMENES PLASMÁTICOS.
Hasta cuándo debemos administrarlo? Hasta que el paciente tenga una respuesta completa… 1. Recuento plaquetario >150,000/mcl 2. LDH dentro del rango normal 3. Resolución de síntomas neurológicos no focales. CONTINUAR EL RECAMBIO PLASMÁTICO HASTA QUE EL PACIENTE SOSTENGA UNA RESPUESTA COMPLETA POR AL MENOS 2 DIAS…
2. GLUCOCORTICOIDES:
“efecto benéfico no demostrado
concretamente”
Solo se usará como complemento de la plasmaféresis. PREDNISONA en una dosis total diaria de 12 mg/kg dividido en 1 o 2 dosis. Durante la duración del recambio plasmático, seguido de disminución gradual. METILPREDINISOLONA 1 g IV diario por 3 días.
3. AGENTES ANTIPLAQUETARIOS: *Aspirina y Dipiridamol?? En combinación con plasmaféresis. No impacto benefico comprobado sobre curso de
la enfermedad.
4. TRANSFUSION PLAQUETARIA: A veces puede correlacionarse con deterioro agudo y muerte en PTT. Está contraindicado y debe ser RESERVADO PARA EL TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA SEVERA, preferiblemente después de haber iniciado el Tx. Con Plasmaféresis
4. TERAPIA INMUNOSUPRESORA En TTP refractaria a recambio plasmático y para evitar recaídas.
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Vincristina (2 mg IV d1, 1mg d4 y 7 / 2 mg IV por sem durante 2 – 14 sems).
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Ciclosporina ( 2 – 3 mg/kg diario dividio en 2 dosis en conjunto con plasmaféresis)
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Rituximab
Mortalidad menor al 10%
Diagnostico y tratamiento temprano.
Hasta el 20-60%puede recaer, vigilancia 1-2 años.
RIESGOS: - ADAMTS <10% - Disminución recuento plaquetario
Peor pronóstico: -< 40 años de edad - Fiebre >38°C -Hb <9 a/dl
Sadler J, Poncz M. Chapter 133. Antibody-Mediated Throbotic Disorders: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and HeparinInduced Thrombocytopenia. In: Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. eds. Williams Hematology, 8E. New York, Ny: McGraw-Hill; 2010.
Fabian C. Verbij, Rob Fijnheer, Jan Voorberg, Nicoletta Sorvillo, Acquired TTP: ADAMTS13 meets the immune system, Blood Reviews, Volume 28, Issue 6, November 2014, Pages 227-234, ISSN 0268-960X, http://dx.doi.org/10.1016/j.blre.2014.07.004. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268960X14000563)