UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEON DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y NUTRICION LICENCIATURA EN MEDICO-CIRUJANO MEDICINA INTERNA MICROBIOLOGIA, INFECTOLOGIA Y PATOLOGIA CLINICA MICHELLE GUADALUPE MARTINEZ MENDOZA MONICA LIZETTE VALLADOLID CORTEZ SEPTIEMBRE 2011
FILTRACION GLOMERULAR
Factores que determinar la permeabilidad de la BFC •Diámetro molecular (PM <7000) •Forma molecular •Elasticidad •Carga eléctrica (+)
CANTIDAD DE PLASMA DEPURADO DE UNA SUSTANCIA POR UNIDAD DE TIEMPO (ml/min)
ENDOTELIO FENESTRADO MEMBRANA BASAL CELULAS MESANGIALES
Ri帽ones reciben 1.1 L/min (20% GC) Hemat贸crito 0.45
FPR = o.55 x 1.1 L/min = 605 ml/min 605 ml solo el 20% se filtra
FG = 125 ml/min
PRESIONES DE STARLING GC)) TFG = K[(PGC K[(PGC + πBS) – (PBS + πGC Filtración Neta Pr. Neta = 15 15--16 mmHg
Arteriola Aferente
πBS
Arteriola Eferente
Equilibrio de Filtración Pr. Neta = 0 mmHg
Arteriola Aferente
πBS
Arteriola Eferente
PGC = Presión Hidrostática de los capilares glomerulares PBS = Presión Hidrostática de la Cápsula de Bowman πGC = Presión Oncótica de los capilares glomerulares π BS = Presión Oncótica de la Cápsula de Bowman
ANOMALÍAS EN LA PRESIONES DE STARLING Constricción de la Arteriola Aferente
AA
Constricción de la Arteriola Eferente
AE Disminuye el FPR Disminuye la TFG y la PGC
AA
AE
Disminuye el FPR Aumenta la TFG y la PGC
Principal disminuciรณn de la TFG en la enfermedad renal no es cambio en los parรกmetros anteriores
Disminuciรณn nefronas funcionales principal causa alteraciรณn en la filtraciรณn.
Cantidad sustancia filtrada por unidad de tiempo Producto TFG y la concentraci贸n plasm谩tica. Na 140meq/L o 0.14meq/ml x TFG (125ml/min) = 1.75meq/min
Mecanismo de autorregulación
- Reflejo miogénico - Feedback túbulo-renal
Stress
- Eje renina-angiotensina aldosterona - Control hormonal
Distensi贸n de la pared vascular aferente provoca apertura canales calcio capa media.
BALANCE GLOMERULO- TUBULAR
La nefronaTG Feedback 1. Si disminuye la TFG
2. Disminuye el flujo tubular de agua y ClNa
3. Sensor en la m谩cula densa y env铆o de mediador vasodilatador (PGI2, ON) a la a. aferente + liberaci贸n de renina (vasoconstricci贸n eferente)
BALANCE GLOMERULO - TUBULAR
La nefronaTG Feedback 1. Si aumenta la TFG
2. Aumenta el flujo tubular de agua y ClNa
3. Sensor en la mácula densa y envío de mediador vasoconstrictor (¿adenosina?) a la a. aferente:
FILTRACION GLOMERULAR
Es el mejor índice la de función renal . Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal.
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La depuración renal es un marcador de filtración. Sustancia que se elimina de la sangre y se excreta por la orina. Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal. Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.
El volumen de plasma por unidad de tiempo a partir del que se retira la totalidad de una sustancia.
Volumen x tiempo
No cantidades por tiempo
EJEMPLIFICACION
Sustancia X Concentraci贸n plasm谩tica de 1 mg/dl Excreta .5mg/min 1 dl 1mg x .5mg/min .5 dl/min
Depuraci贸n renal de la sustancia X es 50 ml/min
x= 1 mg/dl
X=60mg/dl
vol. Depurado X vol. .5 dl/hr Que cantidad de x se excreta? Concentraci贸n urinaria x vol. urinario 60mg/dl x .5dl/hr= 30mg/hr Concentraci贸n y vol. Sangu铆neo 30 mg/hr = 30 dl/hr 1mg/dl Conc. X vol. Sang.= conc. X vol orina
LA FORMULA BASICA DE DEPURACION:
Ccr= U V P
U: Concentraci贸n urinaria mg/dL V: vol urinario en ml/min P: concentraci贸n plasm谩tica
Ccr= TFG m2SC
80-120 mL/min/1.73
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MARCADOR IDEAL
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Filtrarse libremente por el capilar glomerular
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No reabsorverse
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No secretarse.
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Facilmente medible.
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No metabolizarse por otras vias
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Niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiologicos
Ex贸genos n Inulina (GS) n 51Cr-EDTA n 99mTc-DTPA n 125I-Iothalamato n Iothalamato fr铆o (no isot贸pico) n Iohexol
Endógenos n n n n n n
Creatinina Urea Urato β2 y α1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C
Polímero de fructuosa no cargado, inerte, de 5200 daltons de peso molecular Método clásico n Ayuno e Infusión continua n Repetidas extracciones de sangre y orina (cateter) n Muestra de sangre en punto medio de recolección de orina n La inulina es dificil de disolver n La glucosa interfiere con la inulina Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).
Inyección única dosis n 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de inulina n Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la curva de aclaramiento plasmático.
DEPURACION DE CREATININA q q
q
q q
Compuesto de 113 d Metabolismo de la creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne Es liberada a la circulación a una tasa relativamente constante. Concentración plasmática estable: 1-1.2 mg/dL Filtra por glomérulo, pero 15% se secreta en túbulo
DEPURACION DE CREATININA
n
Sobrestima FG en hasta 30% de los pacientes insuficiencia renal.
n
Dificultades en la recolección de orina de 24 horas.
n
Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles plasmáticos
NITROGENO UREICO Y FILTRACION GLOMERULAR n n n
n
La urea tiene un PM de 60 daltons. Filtra libremente por el glomérulo. La urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el túbulo proximal especialmente en deshidratación. Infravalora la tasa de filtrado glomerular.
NITROGENO UREICO
n
La urea producto final del catabolismo proteico y sintetizada por hígado.
n
La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas, trauma, corticoides. La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG.
n
La concentración sérica es de 30- 50 mg/dL.
Prote铆na producida por c茅lulas nucleadas Producci贸n constante Se filtra completamente No se reabsorbe ni secreta No se metaboliza No se modifica con dieta , estados inflamatorios Mejor correlaci贸n que creatinina ALTO COSTO
FILTRACION GLOMERULAR DEPURACION CALCULADA:formula de Cockcroft y Gault Hombres: Ccr= (140-edad) x (peso en Kg) PCr (mg/dL) x 72 Mujeres: se multiplica resultado por 85 (no x 72) Toma en cuenta: edad, genero,peso Correlaciona bien con la depuraci贸n de creatinina
FILTRACION GLOMERULAR Depuración calculadacalculada- niños DEPURACION CALCULADA:Formula Shwartz Ccr= K X talla Cr P K= 0.33 recién nacido de bajo peso 0.45 niños < 1 año 0.55 1-12 años 0.60 niñas adolescentes 0.70 niños adolescentes Toma en cuenta: creatinina sérica y talla