PARTOGRAMA OMS GUÍA DE UTILIZACIÓN Dr. José Manuel Vilchez Requejo q j Medico Gineco – Obstetra HOSPITAL SERGIO E. BERNALES LIMA - PERU
DEFINICIÓN EL PARTOGRAMA ES LA REPRESENTACION GRAFICA EN UN PLANO CARTESIANO DE LA EVOLUCION DE LA DILATACION DEL CERVIX Y DEL DESCENSO DE LA DE LA PRESENTACION EN RELACION CON EL TIEMPO TRANSCURRIDO DE TRABAJO DE PARTO
Trabajo de Parto Parto. ttrabajo b j d de parto activo
aceleración l ió de la dilatación
fase latente
dilatación dil t ió expulsión l ió expulsión l ió d de útero út completa del producto la placenta contraído
fase activa
1a
2a
3a 4a
.
Las curvas de Friedman Friedman. • EA Friedman estudió en 1950’s 1950 s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres. mujeres • Describió la utilidad de los parámetros de progresión del trabajo de parto parto.
Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.
Las curvas de Friedman Friedman. • Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman Friedman. • Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal ideal.
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Períodos del trabajo de parto • 1 1er período í d d de dil dilatación ió y b borramiento. i • 2do período , de expulsivo. • 3er período, de alumbramiento.
Primer Período DILATACION •
Fase Activa : Desde 4 cm cm. hasta dilatación completa , momento donde se inicia el segundo periodo ( Expulsivo )). – Fase de Aceleración: de 4 a 6 cm. – Fase de Pendiente Máxima: 6 - 8 cm cm. – Fase de Desaceleración: 9 - 10 cm.
CONDIDERACION ANTIGUA NULIPARAS
FASE LATENTE
20 horas 1.2 cm./ hora
MULTIPARAS 14 horas 1.5 cm. / hora
VELOCIDAD DE DILATACION DESCENSO
1 cm /hora
2 cm / hora
FASE DE DESACELERACI ON
3 horas
1 hora
CONSIDERACION MODERNA • EL PARTOGRAMA OMS CONSIDERA QUE LA VELOCIDAD DE DILATACION EN UN TRABAJO DE PARTO NORMAL SE REALIZA A RAZON DE 1 CM. POR HORA TANTO EN NULIPARAS COMO HORA, EN MULTIPARAS
BORRAMIENTO Y DILATACION
MADURACION CERVICAL BORRAMIENTO - INCORPORACION
LA PRIMIPARA PRIMERO INCORPORA Y LUEGO DILATA
LA MULTIPARA PUEDE INCORPORAR Y DILATAR A LA VEZ
PARTOGRAMA • Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto. • Basado en los cervicogramas de EA Friedman. • Desarrollado D ll d y aplicado li d clínicamente lí i t por Philpott y Castle a principios de los 1970’s. 1970’ Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910. Loevinsohn B Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram. partogram The Lancet. 1992. 340, 8813. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 340, 8813.
Uso del Partograma: • Aunque los trabajos que existen son ensayos clínicos no bien controlados que pretenden medir si el partograma aumenta la calidad del cuidado obstétrico, es importante que el progreso normal o la ausencia del progreso del trabajo de parto sea rápidamente detectada detectada. • El uso del partograma permite que el progreso del d l ttrabajo b j d de parto t sea valorada l d con una sola mirada, permitiendo d i i decisiones clínicas lí i más á rápidas. á id
Partograma. Partograma • El diseño del partograma puede variar variar, pero siempre incluye: – Gráfica de dilatación vs vs. tiempo tiempo, – Gráfica de descenso vs. tiempo, – Frecuencia cardiaca fetal fetal, – Signos vitales maternos, – Medicamentos M di t utilizados. tili d
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.
Partograma. Partograma • Permite: – Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo vistazo. – Identificar rápidamente los patrones de distocia. – Conservar un registro único de la atención de la paciente. p – Eliminar notas clínicas en prosa. .
INSTRUCCIONES • Registre nombre, gravidez ( Nº de gestaciones, incluida la actual), paridad, Nº N Historia Clínica, fecha y hora del inicio del registro en el Partograma y, si corresponde, el tiempo (en horas) de membranas rotas. • El gráfico del Partograma OMS se inicia en la Fase Activa del Trabajo de Parto Parto, con 4 cm de dilatación.
INSTRUCCIONES • El Partograma OMS trae impreso la Línea de Alerta y la Línea de Acción. La Línea de Alerta comienza con 4 cm de dilatación hasta los 10 cm de dilatación completa y a una velocidad de 1 cm por hora. • La Línea de Acción está graficada paralelamente 4 horas a la derecha de la Línea de Alerta Alerta. • Si la paciente ingresa con una dilatación mayor de 4 cm, se graficará una nueva Línea de Alerta para el caso específico, es decir, comenzando con la dilatación que ingresa la paciente hasta la dilatación completa de 10 cm esperada, a una velocidad de 1 cm por hora. Así mismo, se graficará una nueva Línea de Acción para este caso caso, trazando una línea paralela 4 horas a la derecha de la nueva Línea de Alerta.
INSTRUCCIONES • La FCF se registra cada media hora mediante el siguiente símbolo: • • Las características de las membranas ovulares y del Liquido q Amniótico se registra g así: - I : Membranas Integras - R : Membranas Rotas - C : Líquido Claro - M : Líquido Meconial - S : Líquido Sanguinolento • Para el registro de la Dilatación Cervical marque con una “X” en la l hora h que corresponde d all tacto vaginal realizado
MOLDEAMIENTO • Mediante el tacto vaginal, digitalmente se evalúa las características de la sutura sagital y de las Fontanellas y de cómo se amoldan los parietales con Fontanellas, y sin contracción uterina • 1: Suturas lado a lado: se palpan ambos parietales separados, d uno all llado d d dell otro t • 2: Suturas Superpuestas pero reductibles: un parietal se superpone encima del otro, pero se puede reducir digitalmente o se reduce cuando cesa la contracción • 3: Suturas Superpuestas y no reductibles: un parietal se superpone encima del otro, pero no se puede reducir digitalmente, tampoco se reduce cuando cesa la contracción
EVALUACION DEL DESCENSO CEFALICO: ALTURA DE PRESENTACION CLASICAMENTE EL DESCENSO CEFALICO CEFALICO, ES DECIR, LA ALTURA DE PRESENTACION PRESENTACION, SE EVALUABA MEDIANTE LOS PLANOS DE HODGE REALIZANDO EL TACTO VAGINAL
ALTURA DE PRESENTACION VALORACION DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL POR TACTO VAGINAL. VAGINAL ESTACION 0: A NIVEL DE LA ESPINA CIATICA
ALTURA DE PRESENTACION
SEGÚN ESTA CLÁSICA EVALUACIÓN:
SE DICE QUE LA CABEZA ESTA “ENCAJADA” CUANDO ÉSTA SE ENCUENTRA A NIVEL DE LAS ESPINAS CIÁTICAS, CIÁTICAS ES DECIR: “ESTACION CERO”
PARTOGRAMA OMS DESCENSO CEFALICO • EL PARTOGRAMA OMS ES UNA HERRAMIENTA DE REGISTRO CON UNA OPTICA DE SALUD PUBLICA, COMO TAL, UNO DE LOS OBJETIVOS ES DISMINUIR LA INFECCIONES INTRAPARTO CAUSADAS POR EXCESO DE TACTOS VAGINALES DURANTE LA EVALUACION CLINICA • POR ESTE MOTIVO SE PROMUEVE EVALUAR EL DESCENSO DEL POLO CEFALICO MEDIANTE PALPACION ABDOMINAL
DESCENSO DEL POLO CEFALICO • El descenso cefálico se evalúa por palpación abdominal mediante el “Método de Los Quintos” • Se refiere a la parte palpable de la cabeza p por encima del pubis p (dividido ( en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) • Se registra en el Partograma como un círculo í l (O)
Evaluación del descenso de la cabeza b fetal f t l por ell método ét d de d los l quintos i t
Descenso del polo cefálico 5/5 : Completamente encima del pubis 4/5 : Si Sincipucio i i alto, lt occipucio i i se siente fácilmente 3/5 : Sincipucio p se siente fácilmente, occipucio se siente 2/5 : Si Sincipucio i i se siente, i t occipucio casi se siente 1/5 : Sincipucio se siente, occipucio no se siente 0/5 : La cabeza no es palpable
La cabeza está flotante por encima de la sínfisis del pubís = 5/5
La cabeza está 2/5 por encima de las sínfisis del pubis
La cabeza se palpa acomodada en el ancho de cinco dedos por encima de ola sínfisis del pubis
La cabeza se palpa acomodada en el ancho de dos dedos por encima de la sínfisis del pubis
CONSIDERACIONES • DEBEMOS CONSIDERAR QUE “PALPAR” EL SINCIPUCIO Y EL OCCIPUCIO A TRAVEZ DE LA PARED ABDOMINAL Y LA PARED UTERINA ES CASI IMPOSIBLE, AUNQUE LA PACIENTE TENGA UNA PARED ABDOMINAL MUY DELGADA. • DEBEMOS CONSIDERAR QUE ESTE ES UN TEMA EMINENTEMENTE TEORICO, Y DE DOCENCIA PARA TRATAR DE EXPLICAR DOCENCIA, ACADEMICAMENTE, A QUE ALTURA DE PRESENTACION SE ENCUENTRRA EL POLO CEFALICO
Descenso del Polo Cefรกlico
2/5 = ESTACION CERO = ENCAJAMIENTO
PARTOGRAMA OMS “ENCAJAMIENTO” MEDIANTE EL “METODO DE LOS QUINTOS”: • 2/5 CORRESPONDE A “ESTACION CERO” • 2/5 SE REFIERE QUE LA CABEZA ESTA A NIVEL DE LAS ESPINAS CIATICAS • 2/5 CORRESPONDE A UNA CABEZA “ENCAJADA” ENCAJADA
INSTRUCCIONES • El número de horas transcurridas se refiere al tiempo desde el inicio de la Fase Activa (o desde que se inició el registro). registro) La Hora Real Real, es el tiempo actual actual. • Contracciones Uterinas: grafique cada media hora la frecuencia de C.U. en 10 minutos, la duración se grafica como se indica en el anverso anverso. • Oxitocina: cuando se utilice, registre cada 30 minutos lo siguiente: la cantidad de oxitocina por volumen de liquido endovenoso, mU/min, / gotas/min, / μgotas/min. / • Registre los medicamentos administrados y líquidos E.V. PA con puntas de flecha flecha, cada • Registre el Pulso (•) y la PAº hora. La Temperatura cada 2 horas • Proteínas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina orina.
GRAFICA DE LA DURACION DE LAS C. U.
El partograma y criterios para parto activo • •
• •
•
Etiqueta con información para identificar a la paciente Tomar nota de la frecuencia cardiaca fetal, color del líquido amniótico, presencia de patrón de las moldeamiento, p contracciones, medicamentos administrados Trazar la dilatación del cuello uterino terino Línea de alerta: se inicia a partir de 4 cm – de aquí, esperar una dilatación a razón de 1 cm/hora Línea de acción: si la paciente no progresa de acuerdo a lo anterior, se requiere tomar acción
EN ESTA AREA SE DEBEN TOMAR DECISIONES
Limitaciones del partograma partograma. • La exploración cervical es variable entre observadores. • Si no se explora con frecuencia frecuencia, el trazo no es característico. • En E su forma f original i i l asume que: – la fase activa inicia a los 4 cm. – la paciente debe seguir un parto “ideal”. Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction. Am J Obstet Gynecol. y 2001. 184(4). ( ) Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram. The Lancet. 1992. 339, 8805.
LA DECISION GENERALMENTE PASA POR UNA REEVALUACION A CARGO DE UN ESPECIALISTA O DE UN PROFESIONAL DE MAYOR EXPERIENCIA
•
• • •
REEVALUACION DEL CASO REEVALUAR: ESTADO GENERAL DE LA MADRE Y DEL PRODUCTO, PELVIS, DINAMICA UTERINA, MOLDEAMIENTO,, AU,, LA,, CURVAS DE DILATACION Y DESCENSO, ETC DECIDIR: ACENTUACION DEL TRABAJO DE PARTO TERMINAR EMBARAZO POR CESAREA REFERIR A UN CENTRO DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA
LIMITACIONES DEL PARTOGRAMA • •
• • • • • •
LA DECISION REQUIERE DE: UN JUICIO CLINICO REQUIERE DE UN PROTOCOLO DE MANEJO A SEGUIR EL PARTOGRAMA ES SOLO UN INSTRUMENTO DE REGISTRO EN NINGUNA PARTE DEL PARTOGRAMA DICE “QUE HACER HACER” NO NOS DICE: “ACENTUE EL TRABAJO DE PARTO” NO NOS DICE “HAGA HAGA UNA CESAREA” CESAREA NO NOS DICE “REFERIR” Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.
PARTOGRAMA OMS: LIMITACIONES SOLO SIRVE PARA: • PARTO VAGINAL • PRESENTACION CEFALICA • FETO UNICO
Curva de FRIEDMAN DILATACION.
-1 10
9
0
8
6
5
1
Fase de desaceleraci贸n
Fase de Acelleraci贸n
7
2
Descenso d D de lla Presentaci贸n
3
2
3 endiente Pe
Fase de M谩xima
4
4 1
Horas
FASE LATENTE
FASE ACTIVA
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
5
Curva de Dilatación-Descenso/Tiempo (Nulípara). 10 9
fase latente
fase activa
2a etapa
dilata ación cervic cal (cm
8 7 6
desaceleración DESCENSO CEFALICO (QUINTOS)
5 4
p pendiente máxima
3 2
aceleración
1 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Curva de Dilatación-Descenso/Tiempo (Multípara). fase latente
fase activa
2a etapa
10 9 8
dilatac ción cervical (cm
desaceleración 7 6
DESCENSO CEFALICO 5
pendiente máxima
4 3 2
aceleración 1 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 0 11 12 2 13 3 14
15 16 6 17 18 8 19 9 20
tiempo en trabajo de parto (hrs) Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Partograma g Normal, ejemplo. j p
.
Partograma g Anormal, ejemplo. j p
.
Tipos de distocia distocia.
Tipos de distocia
Prolongaciones
Fase latente prolongada
Retrasos
Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.
Detenciones
Desaceleraci贸n prolongada prolongada. Detenci贸n de la dilataci贸n. Detenci贸n del descenso.
.
Fase Latente Prolongada. Curvas. 10 9
dilataci贸n cervica al (cm
8 7
fase latente normal
6 5 4
fase latente prolongada
3 2 1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)
.
Descenso retrasado. Curvas. 10 9
dilataci贸 贸n cervical (cm
8 7 6 5 retraso del descenso
4 3 2
Descenso NORMAL
1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)
.
Desaceleraciรณn Prolongada. Curvas. 10 Desaceleraciรณn normal
9
dilataciรณ รณn cervical (cm
8 7
Desaceleraciรณn prolongada
6 5 4 3 2 1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)
.
Detención de la Dilatación. Curvas. 10 9
dilatació ón cervical (cm
8 7 6 5 4 3
interrupción de la dilatación
2 1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)
.
Interrupci贸n del Descenso.Curvas. 10 9
dilataci贸 贸n cervical (cm
8 7 6 5 4 3 2 1 0
interrupci贸n del descenso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)
.
Curvas de Dilatación Anormales (Nulíparas). 10 9
dilatació ón cervical (cm
8
desaceleración prolongada
7 6 5 fase activa retrasada
interrupción de la dilatación
4 3
fase latente prolongada
2 1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)
.
Trabajos de Parto Anormales
Dilataci贸n atac 贸 Parto
Descenso Estacionario
10
Fase de desaceleraci贸n g Prolongada
Parto Precipitado
9
8 Fase activa prolongada
7
6
5 Dilataci贸n Estacionaria
4
3 Fase latente Prolongada
2
1
0
2
Fase latente 4 6
8
10
Fase Activa 12 14
Horas de Trabajo de Parto
16
18
20
22
24
26
28
Curvas de Descenso Anormales (Nul铆paras). 10
dilataci贸n c d cervical (cm m
8
6
4
interrupci贸n del descenso
2 retraso del descenso
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 -2
tiempo en trabajo de parto (hrs)
.
HOSPITAL SERGIO E. BERNALES DPTO. DE GINECO-OBSTETRICIA Nombre:____________________________________________________________________ Gravidez:______ Paridad:
PARTOGRAMA - OMS
N° H.C.:______________Fecha de Ingreso:_________________Hora de Ingreso:_______ Tiempo de membranas rotas:___Horas. Médico Asistente Médico Residente Obstetriz
Frecuencia cardiaca fetal ( )
Membranas y Liq. Amniótico: I : Integra R: Rotas C: Líq. claro M: Liq. meconial S: Líq. sanguinolento
200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80
Líquido amniótico Moldeamiento
Moldeamiento: 1: Sut. lado a lado 2: Sut. superpuestas pero reductibles 3: Sut. Superpuestas y no reductibles
10 9 8 Dilatación (cm) (Trazo X)
7 6 5 4
3 Descenso cefálico 2 (Quintos) (Trazo O) 1 0 N° de Horas transcurridas
1°
Hora real 5 4 Contracciones 3 por cada 10 minutos 2
.Duración: .... : Menos de 20 seg.
: Entre 20 y 40 seg. : Más de 40 seg.
1 0 Oxitocina U/L mU/min gotas/min μgotas/min
Pulso ( )
Medicamentos administrados y líquidos EV 180 170 160 150 Presión arterial 140 Sistólica 130 120 110 100 90 Diastólica 80 70 60 Temperatura°C Proteina Orina
Acetona Volumen
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°
11°
12°
HOSPITAL SERGIO E. BERNALES DPTO. GINECO-OBSTETRICIA
PARTOGRAMA OMS - INSTRUCCIONES -
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Registre nombre, gravidez ( Nº de gestaciones, incluida la actual), paridad, Nº Historia Clínica, fecha y hora del inicio del registro en el Partograma y, si corresponde, el tiempo (en horas) de membranas rotas. El profesional responsable, según corresponda, registra su firma a la hora que examina, evalúa, supervisa o controla el Partograma. El gráfico del Partograma OMS se inicia en la Fase Activa del Trabajo de Parto, con 4 cm de dilatación. El Partograma OMS trae impreso la Línea de Alerta y la Línea de Acción. La Línea de Alerta comienza con 4 cm de dilatación hasta los 10 cm de dilatación completa y a una velocidad de 1 cm por hora. La Línea de Acción está graficada paralelamente 4 horas a la derecha de la Línea de Alerta. Si la paciente ingresa con una dilatación mayor de 4 cm, se graficará una nueva Línea de Alerta para el caso específico, es decir, comenzando con la dilatación que ingresa la paciente hasta la dilatación completa de 10 cm esperada, a una velocidad de 1 cm por hora. Así mismo, se graficará una nueva Línea de Acción para este caso, trazando una línea paralela 4 horas a la derecha de la nueva Línea de Alerta. La FCF (•) se registra cada media hora. Las características del L.A. y del moldeamiento se registran, según se especifica en el anverso. Para el registro de la Dilatación Cervical marque con una “X” en la hora que corresponde al tacto vaginal realizado. Descenso del polo cefálico: Se evalúa por palpación abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividido en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. (2/5 = Encajamiento). Se puede registrar también como un círculo (O) en cada tacto vaginal. Si es por examen abdominal se marcará así:
5/5 : 4/5 : 3/5 : 2/5 : 1/5 : 0/5 :
5/5
Completamente encima del pubis Sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente Sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente Sincipucio se siente, occipucio casi se siente Sincipucio se siente, occipucio no se siente La cabeza no es palpable
4/5
3/5
2/5
1/5
0/5
La cabeza se palpa La cabeza está flotante por acomodada en el ancho de encima de la sínfisis del pubís cinco dedos por encima de ola = 5/5 sínfisis del pubis
Abdomen
Reborde pélvico Completamente por encima
-
Sincipucio alto, occipucio fácilmente palpable
Cavidad pélvica Sincipucio fácilmente palpable, occipucio palpable
Sincipucio palpable, occipucio apenas palpable
Sincipucio palpable, occipucio no palpable
Ninguna parte de la cabeza palpable
La cabeza está 2/5 por encima de las sínfisis del pubis
La cabeza se palpa acomodada en el ancho de dos dedos por encima de la sínfisis del pubis
El número de horas transcurridas se refiere al tiempo desde el inicio de la Fase Activa (o desde que se inició el registro). La Hora Real, es el tiempo actual. Contracciones Uterinas: grafique cada media hora la frecuencia de C.U. en 10 minutos, la duración se grafica como se indica en el anverso. Oxitocina: cuando se utilice, registre cada 30 minutos lo siguiente: la cantidad de oxitocina por volumen de liquido endovenoso, mU/min, gotas/min, μgotas/min. Registre los medicamentos administrados y líquidos E.V. Registre el Pulso (•) y la PAº con puntas de flecha, cada hora. La Temperatura cada 2 horas Proteínas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina.