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MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO MEDICO GINECO-OBSTETRA HOSPITAL SERGIO BERNALES

Causas de mortalidad materna Reducci贸n de la mortalidad materna Publicaci贸n conjunta de WHO/UNFPA/UNICEF/Word Bank WHO Ginebra 1999

Eclampsia Aborto 13%

Sepsis

12%

15%

Parto obstruido

25%

8% 8% Otras causas directas

19% Causas indirectas

Hemorragias

Sub Programa de S Salud alud Materno Perinatal

CAUSAS DE MUERTE MATERNA 1999 TBC MALARIA FAL

1%

OTROS

16%

3%

HEMORRAGIA

CARDIOPAT

48%

1% HIPERTENSION

11% INFECCION

13%

ABORTO

7% TOTAL MM : 691 FUENETE: PROG. SALUD MATERNO PERINATAL-MINSA

Oficina General de EpidemiologĂ­a Mortalidad Materna en el PerĂş. 1997-2002

Oficina General de EpidemiologĂ­a Mortalidad Materna en el PerĂş. 1997-2002

PERU :PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN CAUSA GENERICA DIRECTA AÑO 2007 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40.5 25.0 18.9 6.1

Hemorragia g

Otro

Toxemia

FUENTE: DGE- MINSA

Infeccion

6.1

Aborto

18 1.8 N.D

0.9 Parto O.

PERU : PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN Ú MOMENTO DE FALLECIMIENTO AÑO 2007 SIN DATOS 1% EMBARAZO 27% PUERPERIO 46%

PARTO 26% FUENTE: DGE- MINSA

HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES MUERTES MATERNAS 2003 - 2007 MM - CAUSA BASICA

Nยบ MM: 24 RMM: 83 x 100,000 , RNV

14

12

CAUSA BASICA

10

50% 8

6

4

21% 13 %

2

16%

0

HEMORRAGIA

INFECCION

Fuente: Sistema HIS - Libros de Registro Oficina de Estadistica e Informatica HNSEB

EHE

OTROS

HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)

ES LA HEMORRAGIA QUE SE PRODUCE DURANTE O DESPUES DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

Hemorragia puerperal • Incidencia de 2 a 4%. % Definición antigua: – Pérdida sanguínea g > 500 ml en parto p vaginal. g – Pérdida sanguínea > 1000 ml en cesárea. Definición moderna: – Cualquier sangrado que resulta en signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o que pudiese provocarla si no se trata. trata – Pérdida sanguínea > 1000 ml en parto vaginal. – Disminución en hematocrito puerperal > 10%. 10%

DEFINIENDO PÉRDIDA “EXCESIVA” EXCESIVA Volumen sanguíneo 40% Glóbulos rojos 30% N Normal l Æ 500 500--600 mll parto t 1000 ml cesárea ACOG Æ + del 10 % de cambio en Hto desde la admisión al p postparto p o la necesidad de transfusión

QUÉ ESTÁ CAUSANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO?

3 causas mayores:

Atonía uterina

Más común

Desgarros del tracto genital Coagulopatía

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST--PARTO POST CAUSAS UTERINAS • ATONIA UTERINA • RESTOS PLACENTARIOS • DESGARRO CERVICAL • PLACENTACION ANORMAL • DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA • INVERSION UTERINA

CAUSAS NO UTERINAS •LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR •COAGULOPATIAS •HEMATOMAS

FACTORES DE RIESGO DPP

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO SOBREDISTENSION UTERINA

FACTORES DE RIESGO • • • • • • • •

PRE-ECLAMPSIA TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO TP FEBRIL TP INDUCIDO MADRE AÑOSA CORIOAMNIONNITIS CESAREA PREVIA RETENCION PLACENTARIA

FACTORES DE RIESGO GRAN MULTIPARIDAD

FACTORES DE RIESGO TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

FACTORES DE RIESGO OBESIDAD

FACTORES DE RIESGO PARTO INSTRUMENTADO

FACTORES DE RIESGO ANESTESIA GENERAL

FACTORES DE RIESGO EPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES

FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTE DE HPP PREVIA

FACTORES DE RIESGO EXPULSIVO PROLONGADO

FACTORES DE RIESGO RAZAS ASIATICAS E HISPANAS

FACTORES DE RIESGO TRASTORNOS DE LA COAGULACION

HPP: PREVENCION • IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO • LA PRECISION, LA OPORTUNIDAD Y CERTEZA DEL DIAGNOSTICO ES ELEMENTAL PARA EL ADECUADO USO DE MEDICAMENTOS • MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO PERIODO. PROFILAXIS CON UTEROTONICOS • LA ADMINISTRACION DE UTEROTONICO NO NOS RELEVA LA RESPONSABILIDAD DE DESCARTAR OTRA PATOLOGIA QUE SEA LA CAUSA REAL DEL SANFGRADO OBSTETRICO: LACERACION DEL CANAL VAGINAL, RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS, COAGULOPATIAS, PLACENTA ACRETA, RUPTURA UTERINA CUYO MANEJO ES DIFERENTE AL DE LA UTERINA, ATONIA UTERINA

SINTOMAS Y SIGNOS • • • • •

Sangrado incontrolable. incontrolable Disminución de la presión arterial. T Taquicardia. i di Disminución del hematocrito. Edema y dolor en los tejidos vaginales yp perineales.

Diagnóstico g • • • • •

Historia clínica. Examen físico. Estimación de la pérdida sanguínea: Medición de TA y pulso. Laboratorio (Hb, (Hb Hto, Hto Fibrinógeno, Fibrinógeno Tp, Tp Tpt Tpt, plaquetas). • Ultrasonido.

ATONIA UTERINA • ES LA DISTENSION EXAGERADA DE LA FIBRA • • • • •

MUSCULAR. AGOTAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CONTRACTIL DEL UTERO. SANGRADO EXCESIVO ( 2 LITROS EN 5 MINUTOS). CAUSA MAS FRECUENTE DE HISTERECTOMIA POST--PARTO. POST CAUSA DE HPP EN + 90%. 90%. FALLA DE RETRACCION UTERINA.

ATONIA UTERINA: MANEJO FARMACOLOGICO • • • • •

OXITOCINA METILERGONOVINA FACTOR VII-A RECOMBINANTE PROSTAGLANDINAS: CARBOPROST, MISOPROSTOL CARBETOCINA

QUIRURGICO • • • • • •

LEGRADO PUERPERAL: REVISION DE CAVIDAD UTERINA TAPONAJE INTRAUTERINO SUTURAS COMPRESIVAS LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA TECNICA DE EMBOLIZACION HISTERECTOMIA

OTROS •

MASAJE UTERINO

TECNICA DE B LINCH B. SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

MEDICO GINECO GINECO-OBSTETRA OBSTETRA INGLES

TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

Am J Obstet Gynecol 2000;95:1020

TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

VISTA POSTERIOR

TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO

VISTA ANTERIOR

TECNICA DE SUTURA CUADRADA

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS “LA LITERATURA ACTUAL SOPORTA EL MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DEL PARTO PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE HPP”

• •

ELBOUME. ACTIVE VS. CONSERVATIVE THIRD STAGE MANAGEMENT, PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 05352 POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXITOCINA,, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD SATAGE OF LABOUR - BR. J OBSTET GYAECOL 1991 ; 98: 528-30

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS LO QUE AUN SE ENCUENTRA EN DEBATE ES CUAL MEDICAMENTO UTEROTONICO ES MAS CONVENIENTE PARA EL USO PROFILACTICO • •

ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR; PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03000 YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL – 1995; 102: 377-80

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS SE HA ENCONTRADO QUE EL USO DE LA ERGONOVINA SOLA O JUNTO CON LA OXITOCINA INDUCE DEMASIADOS EFECTOS SECUNDARIOS SECUNDARIOS, INCLUYENDO EFECTOS CARDIOVASCULARES Y GASTROINTESTINALES SEVEROS

• • • •

ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03000 ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS OXYTOCIN IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1991 – Nº 02999 ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS ERGOT DERIVATIVES IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03001 YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL – 1995; 102: 377-80

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS LAS PROSTAGLANDINAS SE HAN UTILIZADO PRINCIPALMENTE COMO TERAPIA DE SEGUNDA O TERCERA OPCION, PERO TAMBIEN PARECEN PROVOCAR EFECTOS SECUNDARIOS SERIOS, LO QUE LAS HACE INAPROPIADAS PARA UNA TERAPIA PROFILACTICA DE RUTINA

• • •

POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXYTOCIN, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR J OBSTET GYNAECOL. 1991; 98: 528-30 ELBOUME PROSTAGLANDIN VS OXYTOCIN-3RD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 07725 CHOU. A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED COMPARISON OF PROPHYLACTIC INTRAMYOMETRIAL 15METHYL PROSTAGLANDIN F2 ALFA, 125 UG AND INTRAVENOUS OXYTOCIN, 20 UNITS, FOR THE CONTROL OF BLOOD LOSS AT ELECTIVE CESAREAN SECTION. AM J OBSTET GYNECOL 1994; 171: 1356-60

MISOPROSTOL EN HPP NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA COMO PARA RECOMENDAR SU USO POR LO TANTO TIENE QUE QUEDAR MUY CLARO QUE SU USO ACTUAL TIENE QUE TENER CARテ,TER DE EXPERIMENTAL EXPERIMENTAL, EN EL CONTEXTO DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION Y POR CONSIGUIENTE CON CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LAS USUARIAS DE ESTA FORMA LOS AUTORES NO HACEN RECOMENDACIONES EN SU LUGAR DAN ORIENTACIONES GENERALES SOBRE CUALES PUEDEN SER LOS CAMINOS MAS PROMISORIOS DE LA INVESTIGACION SOBRE EL USO DEL MISOPROSTOL EN HPP

MISOPROSTOL EN HPP A PARTIR DEL ESTUDIO DE EL EL-REFAEY REFAEY (1) SE REALIZARON VARIAS INVESTIGACIONES CLINICAS, DESTACANDOSE EL ESTUDIO ALEATORIO MULTICENTRICO A GRAN ESCALA,, CON ENMASCARAMIENTO DOBLE CIEGO, QUE INCLUYO 18,530 MUJERES, COORDINADO POR LA OMS (2).

EL ANALISIS DE TODOS ESTOS ESTUDIOS REVELA QUE EL MISOPROSTOL, COMPARADO CON LA INYECCION IM DE 10 UI DE OXITOCINA, SE ASOCIA CON INCREMENTO EN RIESGO DE HPP >500 O >1000 ML (3) (1): EL-REFAEY EL-REFAEY. MISOPROSTOL FOR THIRD STAGE OF LABOUR. LABOUR LANCET-1996;347:1257 (2):GULMEZOGLU. WHO MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL OF MISOPROSTOL IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. LANCET 2001;358:689-95 (3): GULMEZOGLU. PROSTAGLANDINS FOR PREVENCION OF POST-PARTUM HAEMORRHAGE (REVISION COCHRANE-2005)

MISOPROSTOL EN HPP EL MISOPROSTOL NO DEBE REEMPLAZAR LOS UTERO-TONICOS INYECTABLES, EN HOSPITALES Y CLINICAS

ELUSO DE OXITOCINA, ES MAS EFECTIVO QUE EL MISOPROSTOL PARA LA PREVENCION DE HPP

EL MISOPROSTOL SE ASOCIA CON MAYOR RIESGO DE EFECTOS COLATERALES

EN LUGARES DONDE NO HAY DISPONIBILIDAD DE UTERO-TONICOS INYECTABLES O DONDE EXISTEN PROBLEMAS PARA SU ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACION EL MISOPROSTOL ESTA ADMINISTRACION, INDICADO, PARA LA PREVENCION DE HPP

CARBETOCINA DURATOCIN®

CLASIFICACION TERAPEUTICA •

AGENTE UTEROTONICO. ANALOGO SINTETICO DE LA OXITOCINA DE ACCION PROLONGADA, CON UN PROMEDIO DE DURACION DE 4 A 10 VECES MAS QUE LA OXITOCINA

USO: • • • •

UNA SOLA DOSIS: (IM) O EV INICIO DEL EFECTO: A LOS 2 MINUTOS DE SU ADMINISTRACION DURACION DE LA ACCION: UNA HORA DEBE MANTENERSE ENTRE 2 Y 8 ºC. NO DEBE SER CONGELADO

CARBETOCINA DURATOCIN® PRESENTACION •

AMPOLLAS DE 1 ML DE SOLUCION INYECTABLE

COMPOSICION • • • •

100 UG (MICROGRAMOS) DE CARBETOCINA 9 MG DE CLORURO DE SODIO 6-14 UG DE ACIDO ACETICO GLACIAL AGUA DESTILADA

ACCION FARMACOLOGICA •

SE UNE A LOS RECEPTORES DE OXITOCINA PRESENTES EN LA MUSCULATURA LISA DEL UTERO, AUMENTANDO LA FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES EXISTENTES Y AUMENTANDO E EL TONO UTERINO

CARBETOCINA DURATOCIN® INDICACIONES • •

HPP: ATONIA UTERINA HPP: DESPUES DE UNA CESAREA ELECTIVA CON ANESTESIA EPIDURAL

CONTRAINDICACIONES • • • •

ALERGIA A LA OXITOCINA ENFERMEDAD VASCULAR, ENF. DE LAS ARTERIAS CORONARIAS NO ESTA INDICADO PARA LA INDUCCION DEL TP NO SE DEBE ADMINISTRAR ANTES DE LA EXTRACCION DEL FETO

DOSIS • •

INYECCION UNICA EN BOLO IV DE 100 UG EN UN MINUTO DESPUES DE LA SALIDA DEL FETO POR CESAREA BAJO ANESTESIA EPIDURAL SI ESTA DOSIS NO ES SUFICIENTE SE RECOMIENDA ERGOTAMINA U OXITOCINA. NO SE DEBE ADMINISTRAR DOSIS ADICIONALES DE CARBETOCINA

CARBETOCINA DURATOCIN®

IMPORTANTE NO HA SIDO ESTUDIADO EN LOS SIGUIENTES CASOS • • • • • •

CESAREA DE EMERGENCIA, CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL ENFERMEDAD CARDIACA HISTORIA DE HIPERTENSION COAGULOPATIA CONOCIDA EVIDENCIA DE ENFERMEDAD HEPATICA, RENAL O ENDOCRINA (EXCLUYENDO DIABETES GESTACIONAL)

DROGA

OXITOCINA

CARBETOCINA

MARCA

PITOCIN SYNTOCINON

DURATOCIN

INDICACION

INDUCCION TP HPP

HPP

VIDA MEDIA

4 MINUTOS

42 MINUTOS

FORMA DE ADMINISTRACION

INFUSION CONTINUA

(IM) - IV

CANTIDAD DE AMPOLLAS UTILIZADAS

2A8 AMPOLLAS

DOSIS UNICA

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN Ó CESAREA

Jerome Dansereau – Canada Am J Obstet Gynecol 1999; 180:670-6

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA

MATERIAL Y METODOS • •

DE FEBRERO-92 A DICIEMBRE-94 635 CESAREAS ELECTIVAS DE 7 HOSPITALES EN CANADA

• •

GRUPO QUE RECIBIO CARBETOCINA: 317 PACIENTES GRUPO QUE RECIBIO OXITOCINA: 318 PACIENTES

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO DE DOBLE CIEGO

COMPARA LA EFICACIA Y SEGURIDAD EL EFECTO DE UNA SOLA DOSIS IV DE 100 ug DE CARBETOCINA CON LA DE UNA INFUSION STANDART DE 8 HORAS OXITOCINA PARA LA PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA CESAREA

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA

MONITOREO • CLINICO: SIGNOS VITALES,, TONO UTERINO,, INVOLUCION UTERINA, LOQUIOS • CLINICO: DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS • DE LABORATORIO (RENAL Y HEPATICO)

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA

CRITERIOS DE EXCLUSION • ENFERMEDAD CARDIACA. HTA CRONICA • ALTERACIONES HEPATICAS, RENALES O ENDOCRINAS (DIFERENTES A LA DIABETES GESTACIONAL) • CO COAGULOPATIA GU O CONOCIDA CO OC • PLACENTAS PREVIA, DPP, CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL CORPORAL,

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA

RESULTADO PRIMARIO SE EVALUO EL “INDICE DE INTERVENCION OXITOCICA” SE REFIERE A LA PROBABILIDAD DE QUE EL TRATAMIENTO FALLARA Y QUE SE REQUIRIERA “INTERVENCION OXITOCICA” O “NECESIDAD DE UNA INTERVENCION OXITOCICA ADICIONAL” O “NECESIDAD DE ADMINISTRAR MAS OXITOCINA” EN LAS 48 HORAS POSTERIORES A LA CESAREA PARA MANTENER EL UTERO CONTRAIDO

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA

RESULTADO PRIMARIO • •

GRUPO CARBETOCINA: REQUIRIO “INTERVENCION INTERVENCION OXITOCICA” OXITOCICA EN 15 DE 317 PACIENTES (4.7 %) GRUPO OXITOCINA: REQUIRIO “INTERVENCION OXITOCICA” EN 32 DE 318 PACIENTES ((10.1 %))

EL REQUERIMIENTO DE LA “INTERVENCION OXITOCICA” FUE MAYOR (EL DOBLE) EN EL GRUPO DE OXITOCINA QUE EN EL DE CARBETOCINA

EFICACIA DE LA CARBETOCINA EN LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL “DR. “DR ALBERTO LOPEZ HERMOZA” – SAN LUIS DE POTOSI - MEXICO-2006

• SE REALIZO EL TRABAJO EN 40 CASOS, CASOS PREVIAMENTE SELECCIONADOS POR TENER FACTORES DE RIESGO PARA HPP HPP. • EN 8 MESES: MAYO 2005 – ENERO 2006 • 60% FUERON CESAREAS Y 40% PARTOS VAGINALES • SE PUEDE USAR EN PACIENTES CON EHE – SINDROME HELLP

PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDO Y SANGRE, BASADO EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE FUENTE: American College of Surgeons S rgeons 1990 Clase I

Clase II

Pérdid a de sangre en ml Pérdid a de sangre (% VS) Pulso

Hasta 750

750 - 1500

Hasta 15%

Clase III

Clase IV

1550 - 2000

> 2000

15 – 30%

30 – 40 %

> 40%

< 100

> 100

> 120

> 140

Presión arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Amplitud de pulso Frecuencia respiratoria Débito urinario (ml/h) Sensorio

Normal o aumentada 14 – 20

Disminuida

Disminuida

Disminuida

20 -30

30 - 35

> 35

> 30

20 - 30

5 - 15

Mínimo

Ligera ansied ad Cristaloide

Moderada ansied ad Cristaloide

Ansioso y confuso Cristaloide y sangre

Confuso y letárgico Cristaloide y sangre

Reemplazo de líquido

RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION CON LIQUIDOS Q SOLUCION DE LACTATO DE RINGER 2000 ML (ADULTOS BOLO DE LACTATO DE RINGER DE 20 ML/KG (NIÑOS) (Colegio Americano de Cirujanos-Comité de Trauma) RESPUESTA RAPIDA

RESPUESTA TRANSITORIA

NINGUNA RESPUESTA

SIGNOS VITALES

REGRESO A LA NORMALIDAD

MEJORIA TRANSITORIA, DISMINUCIÓN DE P.A TAQUIPNEA

PERMANECE ANORMAL

PERDIDA DE SANGRE ESTIMADA

MÍNIMA (10(10-20%)

MODERADA A CONTINUA (20--30%) (20

GRAVE (>40%)

NECESIDAD DE MAYOR APORTE DE CRISTALOIDES

BAJA

ALTA

ALTA

NECESIDAD DE APORTE DE SANGRE

BAJA

DE MODERADA A ALTA

INMEDIATA

PREPARACIÓN DE LA SANGRE

TIPO Y PRUEBAS CRUZADAS

TIPO Y PRUEBAS CRUZADAS

ADMIONISTRACION DE SANGRE DER EMERGENCIA SIN PRUEBAS CRUZADAS

NECESIDAD PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

POSIBLEMENTE

MAS PROBABLE

MUY PROBABLEMENTE

PRESENCIA PRECOZ DEL CIRUJANO

SI

SI

SI

CRISTALOIDES VS. COLOIDES NO HAY EVIDENCIA EN LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS Y CONTROLADOS QUE LA RESUCITACIÓN CON COLOIDES REDUZCA EL RIESGO DE MUERTE, COMPARADO CON CRISTALOIDES,, EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS, QUEMADOS Y POST OPERADOS. z

Sc e out G., et al Schierhout a : “Colloids Co o ds versus e sus crystalloids c ysta o ds for o resucitacion esuc tac o in critically ill patients” in Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update software.

CONCEPTOS BASICOS SOBRE HEMOCOMPONENTES LAS INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE SANGRE Y/O COMPONENTES SON RESTAURAR:

• LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO • LA HEMOSTASIA • LA FUNCION LEUCOCITARIA • EL VOLUMEN SANGUÍNEO Í

UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL 450 CC, PRODUCE EXPANSION DE VOLUMEN Y AUMENTO DE HB, RESTAURA LA CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXIGENO Y LA HEMOSTASIA EN PACIENTES QUE PRESENTAN PERDIDA MASIVA Y AGUDA DE SANGRE. COMPOSICION: GLOBULOS ROJOS PLASMA LEUCOCITOS PLAQUETAS INDICACIONES INDICACIONES: INCREMENTAR LA MASA DE GR INCREMENTAR EL VOLUMEN PLASMATICO LOS LEUCOCITOS Y LAS PLAQUETAS NO SON FUNCIONANTES, FUNCIONANTES EL PLASMA ES DEFICIENTE EN FACTORES DE COAGULACION LABILES SE USA EN: EXSANGUINEOTRANSFUSION (NEONATOS) CIRCULACION EXTRACORPOREA PERDIDAS MASIVAS DE SANGRE

PAQUETE GLOBULAR (GR CONCENTRADOS) (UNIDAD DE GR CONCENTRADOS): • SE EXTRAEN A LA SANGRE TOTAL 200 CC DE PLASMA QUEDANDO 250 CC QUE CONTIENE GR PLASMA, GR, GRANULOCITOS, Y PLAQUETAS NO FUNCIONALES. • EL GR DURA EN BOLSA 35 DIAS • UNA UNIDAD DE GR INCREMENTA LA HB EN 1 GR% (3% DE HTO) CON MENOR RIESGO DE SOBRECARGA DE VOLUMEN. • EL GR TIENE UNA VIDA MEDIA DE 120 DÍAS. VIDA MEDIA DEL GR TRANSFUNDIDO: 60 DÍAS

UNA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR Y UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL TIENEN LA MISMA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO POR CONTENER EL MISMO NUMERO DE HEMATIES. SIN EMBARGO LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL (450 CC) PRODUCE UNA GRAN EXPANSION DE VOLUMEN SANGUINEO, MIENTRAS QUE UNA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR (250 CC) PRODUCE UN INCREMENTO DE HEMOGLOBINA CON MENOR RIESGO DE SOBRECARGA DE VOLUMEN

ESTA INDICADA PARA INCREMENTAR LA CAPACIDAD DE TRANSPÓRTE DE OXIGENO EN PACIENTES ANEMICOS, QUIENES REQUIEREN UN INCREMENTO EN LA MASA GLOBULAR SIN AUMENTO CONCOMITANTE DE SU VOLUMEN SANGUÍNEO.

ESTA POBLACION DE PACIENTES INCLUYE A AQUELLOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA O CON ANEMIA CRONICA SINTOMATICA DEBIDO A FALLA RENAL O ENFERMEDAD MALIGNA

INDICACIONES DE TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULAR ESCENARIO CLINICO Y ESCENARIO QUIRURGICO CASI SIEMPRE SE REQUIERE TRANSFUSION CUANDO EL NIVEL DE HB ES < 6 gr/dl Y RARAMENTE CUANDO LA HB ES > 10 gr/dl gr/dl. ENTRE 6 Y 10 LOS REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION DEPENDEN DE LA EXTENSION DE LA PERDIDA SANGUINEA, ENFERMEDAD CARDIACA SUBYACENTE Y DEL STATUS CLINICO GLOBAL DEL PACIENTE

TRANSFUSION ADECUADA 1)ANEMIA AGUDA O HEMORRAGIA PERIOPERATORIA CON HB < 6 gr/dl . 2)ANEMIA ) AGUDA CON HB DE 6 A 8 g gr/dl CON FACTORES DE RIESGO DE HIPOXIA TISULAR. 3)HEMORRAGIA > 25% DE LA VOLEMIA (APROXIMADAMENTE > 1000 – 1300 CC) CON HB PREVIA > 10 gr/dl Y SIN FACTORES DE RIESGO DE HIPOXIA TISULAR

TRANSFUSION INADECUADA: CON HB > 10 gr/dl COMO EXPANSOR DE VOLUMEN

CONCENTRADO DE PLAQUETAS (POOL) SON PREPARADOS POR CITOFERESIS, O SEPARADOS DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS DE UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL (OBTENIÉNDOSE 3050 CC APROXIMADAMENTE) DENTRO DE LAS 6 A 8 HORAS DE DONACIÓN DONACIÓN, ANTES DE SER REFRIGERADA, DEBE CONSERVARSE A TEMPERATURA AMBIENTE EN UN ROTADOR DE PLAQUETAS (20 A 24 24° C). SOLO CONTIENEN FACTORES DE COAGULACIÓN TERMOESTABLES:II, VII, IX Y X. VOLUMEN APROXIMADO: 50 CC COMPOSICION: PLAQUETAS, PLAQUETAS PRODUCE UN INCREMENTO DE 5,000 A 10,000 PLAQUETAS EN EL RECEPTOR

PLAQUETAS: INDICACIONES UNA INDICACIÓN PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS ES LA HEMORRAGIA MODERADA, MODERADA SEVERA, SEVERA INCONTROLABLE DEBIDO A TROMBOCITOPENIA O FUNCION PLAQUETARIA ANORMAL. DEBE COMPENSARSE A TODO PACIENTE CON PLAQUETOPENIA SEVERA ANTES DE UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO HASTA LOGRAR LOS SIGUIENTES NIVELES, IDEALMENTE: EN CIRUGÍA MENOR, HASTA CONTROLES MAYORES DE 40 40,000/mmc 000/mmc EN CIRUGÍA MAYOR, ESPERAR TENER CONTROLES DE 60,000 A 75,000/mmc ANTES DE INTERVENIR

COMPONENTES DEL PLASMA

• PLASMA FRESCO CONGELADO • CRIOPRECIPITADO

PLASMA FRESCO CONGELADO • ES EL PRODUCTO DE LA EXTRACCIÓN DEL PLASMA DE LA SANGRE TOTAL, CONGELADO Y GUARDADO A - 18°C O MENOS, DENTRO DE LAS 8 HORAS SIGUIENTES A LA DONACIÓN. • COMPOSICION: PLASMA, AGUA, CARBOHIDRATOS, GRASAS MINERALES GRASAS, MINERALES, PROTEINAS PROTEINAS, TODOS LOS FACTORES DE COAGULACION, COMPLEMENTO, VOLUMEN 220 CC. • DOSIS ADULTO: 10 – 15 ml/kg

PLASMA FRESCO CONGELADO INDICACIONES: INDICACIONES •

REEMPLAZO DE FACTORES DE COAGULACIÓN

PÚRPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

SINDROME UREMICO HEMOLITICO

CORRECCION DE EFECTOS DE FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

CORRECCION DE DEFICIENCIAS MULTIPLES DE FACTORES DE COAGULACIÓN SECUNDARIA A CID, ENFERMEDAD HEPÁTICA Y TRANSFUSIÓN MASIVA.

SOBREDOSIS DE WARFARINA

CORRECCIÓN Ó DE SANGRADO MICROVASCULAR EN PACIENTES CON DEFICIT DE COAGULACION POR TRANSFUSION MASIVA

EL USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO NO ESTA JUSTIFICADO PARA: • EXPANSION DE VOLUMEN • SOPORTE NUTRICIONAL, PARA INCREMENTAR ALBUMINA • FUNDIR EDEMAS • SOPORTE DE INMUNOGLOBULINAS • PERFIL ALTERADO SIN SANGRADO Y SIN CIRUGIA PREVIA • NO SE EFECTUA LA PRUEBA CRUZADA POR TENER UN MINIMO DE HEMATÍES

CRIOPRECIPITADO • ES UN CONCENTRADO DE PROTEINA PLASMÁTICA DE ALTO PESO MOLECULAR QUE PRECIPITAN CON EL FRIO, FRIO SON OBTENIDOS DEL DONANTE EN PROCESOS QUE DEBEN INICIARSE DENTRO DE 6 A 8 HORAS DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DE LA SANGRE SANGRE. • COMPOSICION: FACTOR DE VON WILLEBRAND, FACTOR VIII Y IX, IX FIBRINOGENO • VOLUMEN: 15 CC • DOSIS: 1 UNIDAD POR CADA 10 KG DE PESO • NO REQUIERE DE PRUEBA CRUZADA

CRIOPRECIPITADO INDICACIONES • HIPOFIBRINOGENEMIA < 100 MG %, CON SANGRADO ACTIVO. • EN HIPOFIBRINOGENEMIA ES OBJETIVO TERAPEUTICO ES LLEVAR A MAS DE 100 EL FIBRINOGENO PLASMATICO • ENFERMEDADES HEREDITARIAS: SÍNDROME DE VON WILLEBRAND, HEMOFILIA A, HIPOFIBRINOGENEMIA CONGENITA • CID • ENFERMEDAD HEPÁTICA SEVERA. • CORRECCION DE SANGRADO MICROVASCULAR EN PACIENTES MASIVAMENTE TRANSFUNDIDOS CON FIBRINOGENO < 80-100

EXPANSORES DE VOLUMEN SINTÉTICOS •

LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES (SUERO SALINO NORMAL, LACTATO DE RINGER) RINGER), CONTIENEN ANIONES Y CATIONES Y SON ISOTÓNICOS E INSOSMOTTICOS CON EL PLASMA.

LOS COLOIDES COMO LA POLIGELINA ((HAEMACCEL)) SON POLIPÉPTIDOS DE GELATINA QUE SUSTITUYEN EL PLASMA.

AMBOS SON INDICADOS COMO ESPANSORES DE VOLUMEN EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA O SHOCK, COMO UNA PRIMERA MEDIDA.

QUE LOS CRISTALOIDES SON LA DIFERENCIA ES Q TEMPORALMENTE EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMÁTICO Á PORQUE SOLO UN TERCIO DE LA SOLUCION PERMANECE DENTRO DEL COMPARTAMIENTO INTRAVASCULAR, SIN EMBARGO LAS SOLUCIONES COLOIDES EN VIRTUD DE SUS PROPIEDADES ONCOTICAS, PERMANECEN MAS TIEMPO DENTRO DEL INTRAVASCULAR.

HEMOTRANSFUSION GRUPOS SANGUINEOS Grupos Puede Sanguíneo Donar a: s O O, A, O A B Y AB

Puede Recibir O

A

A,, AB

A,, O

B

B, AB

B, O

AB

AB

AB, A, B, O

TRIAJE DE TRANSFUSIONES • NO EXISTE UN UMBRAL DE HEMOGLOBINA UNIVERSAL EN EL CUAL LOS PACIENTES DEBEN SER TRANSFUNDIDOS. • QUIENES TIENEN ANEMIA AGUDA, CON NIVELES MENORES A 7 GR%, FRECUENTEMENTE REQUIEREN TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA • RECORDAR QUE LA PRIMERA ELECCIÓN PARA EXPANDIR VOLUMEN DEBE SER CON CRISTALOIDES Y COLOIDES. • LA SANGRE TOTAL NO ESTA INDICADA PARA CORREGIR LA ANEMIA SINTOMÁTICA EN PACIENTES NORMOVOLEMICOS, EN QUIENES ES SUFICIENTE INCREMENTAR SU MASA DE GLÓBULOS ROJOS. • LA HB SOLA ES UNA MEDIDA INADECUADA PARA DECIDIR TRANSFUSION SANGUINEA

LA DECISION ES MULTIFACTORIAL EVALUAR LOS SINTOMAS DE ANEMIA DETERMINAR SI LOS SINTOMAS DE ANEMIA SERAN ALIVIADOS POR LA TRANSFUSION DEFINIR EL NIVEL MINIMO DE HB QUE REQUERIRA NUESTRO PACIENTE EVALUAR EL RIESGO-BENEFICIO RIESGO BENEFICIO DE TRANSFUNDIR

PARA PACIENTES QUIRURGICOS (QX) HAY FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA DE ESTOS A UNA CONCENTRACION DE HB REDUCIDA: EL RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES QX Y OBSTETRICOS ES DEFINIDO POR: TIPO Y EXTENSION DE LA CIRUGIA SANGRADO ACTUAL Y EL ANTICIPADO CONSECUENCIAS DE SANGRADO NO CONTROLADO CAPACIDAD DE CONTROLAR EL SANGRADO PRESENCIA DE FACTORES QUE AFECTAN LA FUNCION PLAQUETARIA: DROGAS, ANESTESICOS, INSUFICIENCIA RENAL, CIRCULACION EXTRACORPOREA

CONDUCTA INADECUADA LLEVAR HB A 10 (POR ALCANZAR EL VALOR) TRANSFUNDIR EN PACIENTE CON HB >10 USAR COMO EXPANSOR DE VOLUMEN PROFILAXIS PREQUIRURGICA EN PACIENTES CON HB>10

VOLUMEN SANGUINEO TOTAL: (VST): 70 ML/KG

NIVEL ACTIVADOR DE TRANSFUSIONES PARA GR: GR • SE CREE QUE LA ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS ES ADECUADA A NIVELES DE HB DE 7 EN LA MAYORIA DE INDIVIDUOS • GENERALMENTE SIGNOS O SINTOMAS DE ANEMIA RARA VEZ OCURREN CUANDO HB ESTA EN MAS DE 7-8 gr/dl • DEBILIDAD SE VE CON HB < 6. 6 • DISNEA AL REPOSO CON < 3. g • ICC CON MENOS DE 2 - 2.5 gr/dl

MUCHAS GRACIAS


HEMORRAGIA POST PARTO