TRANSMISION VERTICAL VIH DR. JULIO SILVA RAMOS HNSEB
Impacto del VIH/SIDA en el Impacto del VIH/SIDA en el mundo a diciembre del 2005 Total • Gente nueva G t infectada en 2004
5.0 mill. 3.0 mill. 2.0 mill 700,000
• Gente viviendo con el VIH/SIDA
42.0 mill 19.6 mill. 19.2 mill 2.8 mill
• Muertes por SIDA en el 2004 l 2004
3 1 ill 3.1 mill 1.3 mill 1.2 mill 570,000 1 3 ill 1 2 ill 570 000
• Muertes desde p inicio de epidemia
21.8 mill 8.5 mill 9 mill
4.3mill
Casos SIDA según año de diagnóstico. Perú. 1983‐2005
Razón Hombre/ Mujer. Perú. 1983 ‐ 2005
La seroprevalencia del VIH en gestantes en Lima es : 0.4% z La seroprevalencia en el HNSEB en el a帽o 2007 fue de 0.7% z El porcentaje t j de d transmisi贸n t i i贸 vertical ti l ha h sido del 30% z En nuestro hospital la transmisi贸n vertical es de 8% z
LA TRANSMISIÓN VERTICAL VERTICAL: PERÚ En nuestro país, diversas razones como: • La pobreza, • La inequidad de género, género • La ausencia de percepción de riesgo y • La falta de poder. poder • Ponen a las mujeres en mayor riesgo de contraer el VIH y, como consecuencia de ello • La posibilidad de que ocurra la transmisión vertical del virus, la cual constituye el 3% del problema del SIDA en el país.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Transmisión intrauterina (10‐15%)
Alta Carga viral en sangre materna Alt C i l t transmisión a través de la placenta
Carga viral mayor de 30,000 mil
Carencias nutricionales (vitamina A) inadecuada respta del aparato inmune
Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal
MOMENTO DE LA TRANSMISION VERTICAL (VIH)
TRANSMISION VERTIVAL VIH
INTRA-UTERO TRASPLACENTARIA
INTRA-PARTO CANAL PARTO 65-75 %
POST-PARTO LACTANCIA MATERNA
TRANSMISIÓN INTRAUTERINA TRASPLACENTARIA
Factores de riesgo Corioamnionitis Abuso de drogas Fumar Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal Transfusión materno fetal Evidencia de apoyo VIH t jid f t l l VIH en tejido fetal y placenta t RN (+) al VIH a las 48 horas 20% de los niños progresan rápidamente a SIDA
TRASPLACENTARIA AS AC A A
TRANSMISIÓN Ó INTRAPARTO Factores de riesgo Carga viral mat. Parto vaginal RPM Prematuridad Mecanismos Transfusión materno fetal Infección ascendente (RPM) Infecciòn en canal Evidencia de apoyo Secreciones cervicovaginales con VIH Niñ Niños VIH ( Niños VIH (‐ VIH (‐)) al nacimento son (+) post. l i t (+) t Primer gemelo mayor posibilidad de VIH Cesarea reduce la TV
65 ‐75 %
TRANSMISIÓN POSTNATAL Factores de riesgo Carga viral en leche Salud de la mama Duración y forma de dar de lactar Mecanismos Lactancia Ingestión de sangre materna Evidencia de apoyo ( ) Leche materna es VIH (+) TV es mayor en niños que lactan El uso de formulas disminuye la TV
Riesgo de transmisión perinatal Madre VIH + sexual
Madre VIH + transfusión 1
RECIEN NACIDO
VIH + ( 30% )
VIH ‐ (70%) 3
VIH + (30+14%)
2 1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3. Lactancia materna
PRUEBAS DE LABORATORIO VIH
Pb TAMIZAJE: Test de ELISA Pb. Rรกpidas
Pb. CONFIRMATORIAS: z Western Blot (WB) z Imnunofluorescencia indirecta ((IFI))
Prevención de la transmisión vertical del de la transmisión vertical del VIH
1. T. Intrautero
1. Antirretrovirales AZT
2. T. Intraparto
2. Antirretrovirales AZT + l cesárea NVP 3 Suspender la 3. Suspender la lactancia materna
3 T postparto 3. T. postparto
M d de Modo d parto t ZDV + Cesárea antes del parto / RPM lleva 2% el riesgo de transmisión del VIH
No garantiza de que el niño no se infecte con el VIH
No existe beneficio si la cesárea es después del inicio de il á d é d li i i d trabajo de parto/RPM ACOG Committee Opinion #234, May 2000
Protocolo de prevención de la Protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH 1.
AZT: 600 mg al día + 3TC+ NVP 200 mg gestación
2 2.
Suspensión de la leche materna Suspensión de la leche materna
•AZT en el recién nacido 2mg/Kg. cada 6 horas hasta las 6 semanas
En mujeres sin CPN: NVP 200mg en el momento del parto en una sola dosis
Riesgo de infección por el VIH según exposición a la zidovudina durante la gestación. IMP. 1998‐ 2003 AZT noAZT Total
número infectados % OR (IC 95%) 72 4 5.5 0.14 (0.04-0.53) 41 12 29.2 7.03 (1.8-28.5) 113 16 14.1
RR (IC 95%) 0.19 (0.07-0.55) 5.27 (1.8-15.28)
P 0.00050 0.00050
5,5 29
NO AZT
AZT 71 94,5
No infectados Infectados Velásquez, C. Ginec Obstet (Perú) 2003; 48: 235-242
Terapia antiretroviral
z
Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acci贸n
Clases de Antiretrovirales (ARV) z z z z z
1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 1.2.--Inhibidores nucleo 2. nucleottidos de la transcriptasa reversa. 3.--Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 3. 4.-- Inhibidores de Proteasa. 4. 5.-- Inhibidores 5. hbd de d fusi贸n. f 贸
Inhibidores de la transcriptasa reversa Cruzan adecuadamente la placenta, niveles terapéuticos en líquido amniótico y feto La placenta l metaboliza al
AZT forma
trifosfato activa y seguridad en el embarazo son AZT, 3TC, ddI y d4T.
•
Información farmacocinética
•
3TC: Lamivudina ddI: Didanosina D4T: Estavudina
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa Farmacocinética
Nevirapina seguridad de su uso en el 3º T áp do efecto e ecto sobre sob e laa carga ca ga viral v a *Rápido *Rápida inducción de resistencia viral
COMPLICACIONES DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES • En el ACTG076 se encontró 2% de resistencia a la zidovudina y tuvo relación con mujeres con muy alta y tuvo relación con mujeres con muy alta carga viral. Resistencia es lenta. • Nevirapina p se ha encontrado mutaciones en 21/111 / madres y 11/24 niños que se infectaron • La terapia múltiple solo debe indicarse a las mujeres con criterios para inicio de TARGA • NO se deben utilizar ni didanosina ni estavudina: ácidosis láctica
TARGA z z z z
Terapia p Anti ntiR Retroviral Gran Actividad Es el rĂŠgimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este rĂŠgimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes
Criterios médicos para que un paciente i t entre t all TARGA
Sintomáticos (SIDA o Pre Pre--SIDA)--------SIDA)---------TARGA TARGA
z z z z
En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml cel/ml---------------------------------------TARGA TARGA Carga virall alta>55,000 l copias/ml copias/ml----/ l-----TARGA TARGA En CD4 alto……………………………postergar alto postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio
Inhibidores nucle贸sidos de la transcriptasa reversa (INTR)
Zidovudina (AZT) z
Los efectos adversos mas comunes incluyen: incluyen: anemia,, neutropenia, nauseas, v贸mitos, cefalea, anemia f fatiga, confusi贸n, f 贸 malestar, miopatia y hepatitis. hepatitis.
z
Dosis:: 300 mg 2v/d Dosis
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)
Lamivudina (3TC o Epivir) p ) z
Son poco comunes los efectos adversos adversos.. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. neuropatía.
z
Dosis 150 mg 2 v/d
Esquemas del TARGA AZT
+ EPIVIR (3TC,lamivudine) (3TC lamivudine)
+
+
NEVIRAPINE
EFAVIRENZ
BASICO
ALTERNATIVO
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Caso Nº 1
Gestante diagnosticada por 1º vez durante el 1º control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA
g desde las 28 ss Madre ad e ZDV: 300 mg/2v/día
hasta el parto
Cesarea
Niño
ZDV 2 mg/kg g gp peso c/6 hs p por una semana Suspender lactancia materna
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN Ó DE TRATAMIENTO ARV Caso Nº 2
Gestante diagnosticada por 1º vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA
Madre
ZDV + 3TC + NVP o (iniciar después de 1º 1 T) D4T + 3TC + NVP + cesárea Continuar durante el parto y puerperio ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por una semana Suspender la lactancia materna
Niño
3TC: Lamivudina
D4T: Estavudina
CRITERIOS TARGA 1º CASO NO CUMPLE
• AZT desde 28 ss hasta • parto Cesárea. C á
2º CASO CUMPLE
AZT+ NVP+ 3TC
D4T+NVP+ 3TC
PARTO y PUERPERIO
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Caso Nº 3 Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
Madre
Niño
Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV con NVP durante el 1º T) incluso durante el parto (cesárea) y el puerperio ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por 6 semana Suspender la lactancia materna EFV: ENFURVIRTIDE (Efavirenz)
RECIBIENDO TARGA ANTES DEL EMBARAZO z
Continuar con Tt z Sustituir EFV x NVP 1 1ºT) T) z Parto: Cesárea z Puerperio P i
EFV: ENFURVIRTIDE (Efavirenz)
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV C Caso Nº 4
Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por 1ª vez
Madre NVP 200 mg en una sola dosis NEVIRAPINA. Cervix D: > 4 cm NO ADMINISTRAR
Niño
NVP 2 mg/Kg en una sola dosis 1ª horas de vida Suspender la lactancia materna
ACUDE AL PARTO. Dg POR 1ยบ VEZ TV: Cervix
TV: Cervix
D: < 4 cm
D: + 4 cm
M Integras M: I t
M: rotas
Tt: NVP 200 mg
NO suministrar Tt
Parto: CESร REA
Parto: VAGINAL
REQUISITOS DE NO CONTARSE CON LA CARGA VIRAL: Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la paciente.
CONDICIONES PARA LA INTERVENCIÓN CESÁREA como preventivo de l transmisión la i ió vertical i l del d l VIH La gestante DEBE encontrarse con: 1.- Membranas amnióticas integras . Dilatación c ó cervical ce v c sea se menor e o a 4 cm. c . 2.-
APLICACIÓN de las MEDIDAS de PREVENCIÓN al VIH
PREPAROGENESIS PREPAROGENESIS PATOGENESIS PATOGENESIS
PROMOCION de la SALUD
NVP + AZT + 3 TC DIAGNOSTICO LIMITACIÓN PROTECCIÓN TRATAMIENTO DISCAPACIDAD REHABILITACIÓN ESPECIFICA TEMPRANO INMUNIZACIONES PAP, ECO MAMOG
PREVENCION PREVENCIÓN PREVENCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN MUJERES QUE NO SE ENCUENTREN RECIBIENDO TRATAMIENTO *Deberá iniciarse con Nevirapina p dosis única 200mg/VO g pprevio al trabajo j de parto o realización de la cesárea •NVP =Nevirapina 200 mg VO durante el trabajo de parto. O. •AZT endovenoso 300 mg c/ 3 Hs hasta el corte del cordón umbilical o
www.tverticalvih.net
TARGA
Tratamiento Anti Retroviral Gran Actividad
Es una estrategia costo/efectividad del MINSA. MINSA BENEFICIOS SANITARIOS 1. Reduce la mortalidad 2. Red. La hospitalizaci贸n 3. Red. La incidencia de infecciones oportunistas i 4. Red. El uso de servicios d salud 5. Mejora la calidad de vida.
Beneficios cl铆nicos 1. Mejora y aumenta el sistema de defensa contra infec. Oportunistas 2. Incrementa los linfocitos CD4 3. Reduce d l carga viral. la i l
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH/SIDA VERTICAL DEL VIH/SIDA Control prenatal C l l Consejería pre y post test Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas Atención integral de la gestante VIH Tratamiento preventivo racional de la TMN por p p
escenarios
GRACIAS