CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN GINECOLOGIA D Ad Dr. Adolfo lf R Rechkemmer hk P. Hospital Nacional Arzobispo Loayza Universidad Peruana Cayetano Heredia adrech@terra.com.pe
C CIRUGIA G A LAPAROSCOPICA A A OSCO CA Entrenamiento y Experiencia
Instrumental Adecuado
PatologĂa indicada
CIRUGIA LAPAROSCOPICA GINECOLOGICA I di Indicaciones i y Procedimientos P di i t • Embarazo ectópico (salpinguectomía, salpingotomía lineal salpinguectomía parcial) lineal, • Endometriosis (resección o cauterización de focos endometriósicos, cauterización y/o extirpación de endometrioma ovárico) • Liberación de adherencias • Cirugía tubaria distal (salpingostomía, fimbrioplastía) • Quiste de ovario (quistectomía, ooforectomía, salpingooforectomía) • Absceso tubo tubo-ovárico ovárico • Miomectomía • Punción y coagulación de ovarios poliquísticos • Laparoscopía de revisión (“second-look”) • Operación de Burch
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA CONTRAINDICACIONES • Miomas mayores de 7 cms. o útero mayor de 14 cms. • Cercanía del mioma a la arteria uterina • Cercanía del mioma al cuerno uterino • Miomas totalmente intramurales con mínimo í i componente subseroso
MOMENTOS CRITICOS EN LA CIRUGIA DE LOS MIOMAS
1. Control de la hemostasia 2. Sutura del lecho cruento 3 Extracci贸n 3. E t i贸 de d la l pieza i
L miomectomía La i t í laparoscópica p p es una técnica dificultosa que debe ser reservada para cirujanos endoscópicos expertos que manejen correcta y experimentadamente i t d t las l té técnicas i d de suturas endoscópicas. Daniell JF. 1991 J.Gynecol.Surg. Dubuisson JB. 1991 Fertil.Steril. Nezhat C. 1991 Int.J.Infertil. Hasson HM. 1992 Obstet.Gynecol. Dubuisson JB. 1996 Hum.Reprod.
Miomectom铆a Laparosc贸pica p p (Tipo de incisi贸n.
Miomectom铆a Laparosc贸pica p p (Enucleaci贸n.
Miomectom铆a Laparosc贸pica p p (Reparaci贸n de la herida uterina. L h La herida id uterina t i siempre i d b suturarse debe t Tipo de sutura -continua
-puntos separados
Tipo de nudo - intracorporeo - extracorporeo
Miomectomía Laparoscópica p p (Reparación de la herida uterina. uterina
Pl Planos Si el mioma está localizado profundamente en la pared uterina
deben d b realizarse li 2 o más á planos l de d sutura.
Miomectom铆a Laparosc贸pica p p (Reparaci贸n de la herida uterina.
Miomectomía Laparoscópica p p (Extracción de la p pieza quirúrgica. q g ÞColpotomía. Colpotomía ÞMorcelación. M l ió
manual eléctrica
ÞA través de la pared m . abdominal.
Miomectom铆a Laparosc贸pica p p Morcelaci贸n.
ABSCESO TUBO-OVARICO
Tratamiento • • • •
Tratamiento Médico Laparotomía p Drenaje laparoscópico Colpotomía posterior
ABSCESO TUBO-OVARICO TUBO OVARICO Ventajas del Drenaje Laparoscópico
• Diagnóstico bajo visión directa / Cultivos • Liberación de adherencias • Remoción del material purulento p por p • •
succión Cavidad p peritoneal p puede ser irrigada g (lavado intra-operatorio) Lavado peritoneal post post-operatorio operatorio (24 hrs)
FIMBRIOPLASTIA (OCLUSION PARCIAL DEL EXTREMO FIMBRICO) • Lisis de adherencias dentro de las fimbrias, desaglutinación • Dilatación roma de la trompa • Incisión de un anillo peritoneal fibroso que causa fimosis • Incisión de la pared tubaria para exponer las fimbrias
Cirugía g Laparoscópica
Laparotomía
FIV
•Naturaleza y extensión de la enfermedad tubaria •Edad de la paciente •Tratamiento quirúrgico previo •Presencia de factores de infertilidad asociados •Costo del tratamiento
SALPINGONEOSTOMIA (OCLUSION TOTAL DISTAL DE LA TROMPA) • SECCIÓN Y APERTURA DE EXTREMO O DISTAL S • EVERSIÓN DE BORDES: •Cauterización de serosa •Suturas –No se encontró ventajas con el láser CO2 en dos estudios controlados randomizados Watson A et al. Cochrane Database Syst. Rev. 4 (2003)
Adherencias laxas y avasculares
Adherencias vasculares y membranosas
Adherencias vasculares,, densas y fibrosas
ADHERENCIAS TUBO-OVARICAS El tratamiento de elección debería ser la salpingo ooforolisis salpingo-ooforolisis laparoscópica. La fertilización in vitro debería ser reservada para aquellas pacientes con enfermedad severa,, o que no se han embarazado luego de un año del tratamiento quirúrgico.
SALPINGUECTOMIA LAPAROSCOPICA EN HIDROSALPINX INCREMENTA LA TASA DE EMBARAZOS EN FIV
ANASTOMOSIS TUBARIA POST-ESTERILIZACION • No hay estudios controlados randomizados que comparen laparotomía p vs. laparoscopía p p para anastomosis tubaria post esterilización. • No N hay h estudios t di que comparen la l eficiencia de la técnica de “un punto” con la anastomosis microquirúrgica realizada en dos capas.
Embarazo ect贸pico
Quiste pparatubรกrico Q
Hidรกtide de Morgagni
Extirpación de quiste endometriósico
•
Autor
Año
Nº
Intervención
• • • • • • •
Daniell D i ll Marrs Bateman Sutton Hemmings Beretta Busacca
1991 1991 1994 1995 1998 1998 1999
32 23 36 24 84 26 366
Extirpación E ti ió del d l quiste it Ablación con láser Extirpación del quiste p con láser Vaporización Extirpación del quiste vs coagulación Extirpación del quiste vs coagulación Extirpación del quiste
Tasa Emb.% 44 30.4 42.8 57 57 vs 60 66.7 vs 23.5 55.4
HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA (Clasificación de Munro-Parker) Tipo O:
Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV:
Se evalúa la pelvis antes de la HV ((cauterización de endometriosis, liberación de adherencias, etc.) Pedículos (lig. útero-ováricos, lig. redondos...) Vasos uterinos Porción de complejo útero-sacro Separación total de complejo úterosacro
TOMI (Transferencia de oocitos microinyectados)
CIRUGIA LAPAROSCOPICA Complicaciones • Intraoperatorio p • Post-operatorio inmediato • Post-operatorio Post operatorio tardío
COMPLICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA • • • • • • • • •
Enfisema (subcutáneo, mediastinal, de epiplon...) Lesión intestinal o gástrica Lesión vesical Lesión vascular (pared abdominal, intrabdominal, retroperitoneal) Lesión ureteral Hernia incisional (Richter) Complicaciones infecciosas Complicaciones cardiovasculares (embolia gaseosa, arritmias, hipotensión, hipertensión) Derrame de contenido de quiste ovárico (teratoma, tumor mucinoso)
PREVENCION DE COMPLICACIONES • • • • • • •
Selección del paciente Consentimiento informado Preparación pre-operatoria Mantenimiento apropiado del equipo Conocimiento de cómo trabaja j el equipo q p Abordaje sistemático de procedimientos Equipo laparoscópico cohesionado
CIRUGIA LAPAROSCOPICA Se debe S d b evaluar l completamente l t t la l pelvis, aunque haya una patología que nos deslumbre d l b (“A la luz del sol no se ven las estrellas”)
COMPLICACIONES
Preparar el intestino antes de la cirugía laparoscópica (especialmente si existe antecedente de cirugías previas o sospecha de endometriosis)
COMPLICACIONES
• Aquellos que no pueden recordar el pasado están condenados a repetirlo • La peor complicación es la lesión no reconocida
A Ante un colapso vascular intrai operatorio operatorio,
NO
RETIRAR
EL
LAPAROSCOPIO hasta descartar lesi贸n retroperitoneal de grandes vasos.
COMPLICACIONES MOMENTOS CRITICOS • • • •
Introducción de aguja de Veress Inserción de trocar principal I Inserción ió de d trócares tó accesorios i Empleo de instrumentos eléctricos (cauterio monopolar)
COMPLICACIONES EN LAPAROSCOPIA Insuflación Puede ser:
• •
Percutánea Técnica abierta
Insuflación extraperitoneal:
Insuflación en cavidad pleural:
Enfisema subcutáneo E fi Enfisema mediastinal di ti l Enfisema de epiplon Neumotórax
COMPLICACIONES LAPAROSCOPIA Aguja g j de Veress EN o trócar p principal p Preparación de :
• Estómago Intestino delgado g Colon Vejiga • Vasos sanguíneos • Hígado o bazo
Prevención: • Evacuación vesical • Sonda nasogástrica (si hay sospecha de distensión gástrica luego de intubaciones traqueales dificultosas) • Usar aguja de Veress retráctil • “Prueba de la jeringa” • Si hay sospecha de penetración visceral, retirar la aguja e introducirla por otro lado • Lectura anormal de la presión (<15mm Hg)
COMPLICACIONES EN LAPAROSCOPIA Lesiones Vasculares •
Vasos epiploicos
Cauterización
•
Vasos mesentéricos
Pueden comprometer la circulación intestinal
•
Vasos aórticos
Laparotomía de urgencia
•
Vasos en pared abdominal (generalmente A. epigástrica)
•
Desgarros del oviducto, mesosalpinx, lig. infundibulo-pélvico, etc.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA CONTRAINDICACIONES Absolutas • • • • • •
Shock hipovolémico o séptico Ileo paralítico Obstrucción intestinal Peritonitis severa de causa no determinada Enfermedad cardiorespiratoria severa Hernia diafragmática
Relativas • • • •
Obesidad mórbida o delgadez extrema Masa intraabdominal de tamaño considerable Embarazo intrauterino avanzado Cirugías previas con adherencias extensas a pared abdominal
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES • Embolia gaseosa g • Arritmias • Hipotensión • Hipertensión
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
• • •
Complicaciones relacionadas con el uso de instrumentos eléctricos Quemaduras cutáneas Quemaduras de estructuras intraabdominales Quemaduras del cirujano
Causas: • Campo visual incompleto • Intestino en contacto con un instrumento caliente o activado sin que el cirujano se percate de ello • Chispazos en los cauterios monopolares • Placa de tierra mal colocada
MUCHAS GRACIAS