ARTROPROTESI DI ANCA. TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITATIVO 12 Maggio 2012
PROTESI DI ANCA
REVISIONE F. Rossi www.dottorfrancorossi.it 05/07/2012
Istituto Clinico Città di Brescia
FALLIMENTO 1. a) Effetto del fallire: crac, disastro b) Procedimento del tribunale c) Sconfitta d) Mancanza, grande scarsitĂ 2. Fallo, errore
( N. Zingarelli, Vocabolario della lingua italiana – Ed. Zanichelli)
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CAUSE DI FALLIMENTO DELLE PTA
• • • • • •
FALLIMENTO PRECOCE Infezione (precoce) Lesioni vasculo-nervose ( 0,6-3 % di tutte le revisioni) Instabilità Tromboembolismo Ossificazioni peri-protesiche Fratture intra e post-operatorie
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CAUSE DI FALLIMENTO DELLE PTA FALLIMENTO TARDIVO Mobilizzazione asettica (90%) Malattia da detriti Osteolisi Malposizionamento delle componenti Infezione profonda Fratture peri-protesiche Lussazione Rottura delle componenti Calcificazioni peri-protesiche Sconosciute
• • • • • • • • • • 4
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• E’ la più frequente complicanza a lungo termine e motivo di revisione Caratterizzata da una perdita ossea periprotesica radiograficamente rilevabile e determinante la mobilizzazione dell’impianto 5
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• • •
Malattia da detriti Osteolisi Malposizionamento delle componenti
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA • Charnley per primo si accorse dei processi osteolitici ma attibuì il problema alle infezioni • Nel 1976 Harris segnala 4 casi di esteso riassorbimento osseo con mobilizzazione degli steli cementati in assenza di infezione • Nasce la “Malattia da cemento” • Brown e Ring nell’85 furono tra i primi a segnalare la presenza di aree osteolitiche anche in protesi non cementate 7
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
Cementata 8
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Non cementata
1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA • Diagnosi - Radiografica -> Criteri di Harris: Sicuramente mobilizzata: se presente migrazione della/e componente/i, rotture del cemento o della/e componente/i Probabilmente mobilizzata: aree di radiolucenza circonferenziali che attorniano tutta la protesi Possibile mobilizzazione: aree di radiolucenza del 50%
- Clinica -> DOLORE 9
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LINEE DI RADIOLUCENZA • Gerarald Pfluger (A) – Efort 2009 (Vienna) - Linee radiolucenti al femore diminuiscono con l’impiego di steli rivestiti in IDROSSIAPATITE - Accoppiamento, diametro della testa femorale, lunghezza del collo, off-set e angolo di antiversione del cotile non hanno effetti sulla comparsa di linee radiolucenti al femore 10
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
MOBILIZZAZIONE ASETTICA COTILE •
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
MOBILIZZAZIONE ASETTICA COTILE •
IL DIFETTO OSSEO CONDIZIONA LA REVISIONE ACETABOLARE 12
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CLASSIFICAZIONE FINALIZZATA AL TRATTAMENTO
I. Difetto cavitario
II. Difetto colonnare Semplice (< 50%)
Innesto di osso spugnoso + nuovo acetabolo 13
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CLASSIFICAZIONE FINALIZZATA AL TRATTAMENTO
III. Difetto colonnare Complesso (> 50%)
IV. DiscontinuitĂ pelvica
Innesto osseo strutturale +/- anello di rinforzo 14
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INDICAZIONI PER LA REVISIONE DELLA COMPONENTE ACETABOLARE Quattro criteri Radiografici
1) Linea di Kohler 2) Tear drop 3) Lisi ischiatica 4) Migrazione prossimale
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INDICAZIONI PER LA REVISIONE DELLA COMPONENTE ACETABOLARE
1 ) Linea di Kohler - Integrità del muro mediale e della colonna antero-superiore 2) Tear drop - Integrità del muro mediale e della porzione inferiore delle colonne anteriore e posteriore 3) Lisi ischiatica - Integrità del muro posteriore e della colonna posteriore 4) Migrazione prossimale - Integrità della cupola superiore
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IMAGING INTEGRATIVO
1 ) Proiezione di Judet ( obliqua iliaca e otturatoria) - Può aiutare a evidenziare la lisi retroacetabolare 2) CT - Può dare indicazioni sull’entità e l’estensione della lisi
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA STELO
Revisione • • • •
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Off set inadeguato Non copertura ossea circonferenziale Osteolisi distale Frattura periprotesica
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA STELO
Conservazione • Stabile meccanicamente • Ben posizionato • Off set adeguato
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Classificazione di Paprosky del difetto femorale
• Prevede la perdita ossea intraoperatoria • Guida alla scelta delle opzioni chirurgiche • Permette un planning pre-operatorio
Della Valle CJ and Paprowsky WG – Classification and Algorithmic approach to the reconstruction of femorale deficiency in Revision Total Hip Artrhroplasty. – J Bone Joint Surg Am. 85; 1-6, 2003 20
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Classificazione del difetto femorale
• Si basa su tre criteri radiografici 1. Supporto della Metafisi 2. Lunghezza dell’ Istmo residuo 3. Qualità della Corticale Diafisaria
Metafisi
Diafisi
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Classificazione del difetto femorale
•
Metafisi Supportiva vs non supportiva
•
Lunghezza dell’ Istmo residuo
Metafisi
4-5 cm necessari per “scratch fit”
•
Qualità della Corticale Diafisaria Diafisi
Soffiatura dell’osso e corticale sottile
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• E’ il risultato di una nuova patologia mai esistita prima dell’avvento delle protesi
La MALATTIA DA DETRITI Willert ( 1977 ) 23
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2 – Malattia da detriti • E’ una reazione biologica al particolato generato dall’usura delle componenti protesiche • Quantità, dimensioni,tipo di detriti, l’accesso di questi detriti all’interfaccia osso-impianto e all’osso periprotesico, ma soprattuto la risposta biologica ai detriti che varia da persona a persona determinano la gravità della Malattia e la sua velocità nel provocare la mobilizzazione dell’impianto attraverso il riassorbimento dell’osso periprotesico 24
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
• POLIETILENE • POLIMETILMETACRILATO • METALLO •
CERAMICA
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
3 approcci per diminuire lâ&#x20AC;&#x2122;usura 1. Diminuire il diametro negli accoppiamenti ME/PE e CE/PE -> â&#x20AC;&#x153;low friction arthroplastyâ&#x20AC;? ( rischio di lussazione, comunque tasso di usura
troppo elevato per garantire risultati clinici accettabili sopra I 20 anni)
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
3 approcci per diminuire l’usura 2. Aumentare la resistenza all’usura del polietilene
• •
•
Highly cross linked polyethylene ( vari tipi )
Tasso di usura non più dipendente dal diametro della testa femorale ( maggiore stabilità) Significativa riduzione della penetrazione della testa femorale
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
3 approcci per diminuire lâ&#x20AC;&#x2122;usura 2. Aumentare la resistenza allâ&#x20AC;&#x2122;usura del polietilene - Enrique Gomez-Barrena (E) Efort 2009 I Pz giovani necessitano di RESISTENZA 10 vv maggiore rispetto agli anziani. ( cicli di carico 3,5 milioni/anno) Il polietilene altamente reticolato può soddisfare in modo limitato tali esigenze
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
3 approcci per diminuire l’usura 3. Sviluppare nuovi accoppiamenti ( ME/ME, CE/CE )
- ME/ME resistenza all’usura . Grandi diametri ( stabilità ) . Lubrificazione . Alte concentrazioni di Co e Cr nel sangue e nell’ aspirato articolare . Cancerogenesi ?, Insuff. Renale ? . Problemi di posizionamento, clearance . Alta
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
3 approcci per diminuire lâ&#x20AC;&#x2122;usura 3. Sviluppare nuovi accoppiamenti ( ME/ME, CE/CE )
- CE/CE ( 3° generazione) resistenza allâ&#x20AC;&#x2122;usura . Lubrificazione . Le teste di grande diametro non hanno effetti sulla usura volumetrica . Minore resistenza? . Squaeaking ? . Limiti di spessore del Liner ( non tutte le misure ) . Alta
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
Tasso di usura ( Descamps â&#x20AC;&#x201C; Efort 2009) - CE/PE . Usura
lineare 0,058 mm/anno . Usura volumetrica 35,7 mm3/anno . Penetrazione testa < del 44% - ME/PE . Usura lineare . Usura volumetrica
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0,102 mm/anno 62,8 mm3/anno
Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
Tasso di usura ( Pandorf – Efort 2009) Revisione di 5.000.000 CE/CE negli ultimi 30 anni (Biolox)
- CE/PE . Diminuite
le revisioni da 2 a 5 volte rispetto ME/PE
- CE/CE . Tassi di usura più bassi in assoluto . Potenziale osteolitico più basso
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
Tasso di usura ( Kay GB â&#x20AC;&#x201C; Efort 2009) 1434 PTA cementate ME/PE dal 1962 al 1990 Pazienti giovani: etĂ media 41 anni
-
Tasso di revisione a 20 anni: 17% . Motivo della revisione: - Mobilizzazione cotile per usura 11,7% - Mobilizzazione stelo 3,8% - Frattura stelo 1,5% - Dal 1986 CE/XPE (cotile cementato) -> USURA MINIMA 33
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
Tasso di usura ( Toni – Efort 2009) 147 PTA CE/CE da 32 (Biolox) con follow up di 17 anni
-
Non Osteolisi (nemmeno nei casi di usura) . No tessuto reattivo attorno ai detriti di ceramica . “Falsi positivi” per osteolisi ( guardare Rx pre-op)
( Young-Kyun Lee et Alii – JBJS Am 2010; 92 (8): 1715-19 100 PTA da 28 e 32 Non Osteolisi a 10 anni ) 34
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
Harinderjit ( GB ) – Efort 2009 ME/ME resurfacing - Pseudotumor asintomatici : 6 su 80 - Maggior incidenza nel sesso femminile - Istologia: necrosi estesa, infiltrazione linfocitaria diffusa ( ALVAL) - Livelli maggiori di Cr e Co nel sangue e nell’aspirato dall’anca - Meccanismo (?): - Reazione di ipersensibilità ai metalli - Effetti citotossici 35
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
Murray ( GB ) – Efort 2009 ME/ME -
I pazienti con Pseudotumor hanno una reazione proliferativa di ipersensibilità al metallo SIMILE a quella dei pazienti senza pseudotumor
- No differenze significative nell’incidenza o nel livello di reattività linfocitaria
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Sostanze coinvolte nella formazione dei detriti
CISTI DA POLIETILENE INTRAPELVICHE ME/PE -
Dolori allâ&#x20AC;&#x2122;anca Compressione nervi Mobilizzazione cotile Istologia: infiammazione cronica, necrosi, reazione istiocitaria
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2- Malattia da detriti
18 anni 17 anni 18 anni 38
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2- MALATTIA DA POLIETILENE
19 anni
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2- Malattia da detriti
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3- OSTEOLISI • Fisiopatologia USURA DEI MATERIALI (SOPRATTUTTO POLIETILENE) PRODUZIONE DI PARTICELLE STIMOLAZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO ATTIVAZIONE MACROFAGI E CELL. GIGANTI MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE ( Citochine) STIMOLAZIONE DEGLI OSTEOCLASTI E DEI FIBROBLASTI RIASSORBIMENTO OSSEO ALL’INTERFACCIA OSSO-PROTESI 41
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3- OSTEOLISI SINTOMATICA & ASINTOMATICA
18 anni
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8 anni
3- OSTEOLISI SINTOMATICA
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17 anni
1 anno post-op 44
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Soluzioni
• OSTEOLISI SINTOMATICA Sostituzione delle componenti, innesti ossei, tantalio, supporti…..
• OSTEOLISI ASINTOMATICA Sorveglianza ? Chirurgia ?
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4 â&#x20AC;&#x201C; Malposizionamento delle componenti
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COTILE reperi • “SAFE ZONE” di Lewinnek • Leg. Trasverso ( THAL )
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J. COBB (GB) Efort 2009 La precisione chirurgica è definita da fattori specifici per INDICAZIONE, per PAZIENTE, per IMPIANTO. COTILE-> nel posizionamento del cotile in artrosi secondaria ad anca displasica gli specialisti esperti hanno mostrato risultati solo leggermente superiori a quelli dei medici tirocinanti (Imperial College of London)
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M. Emerton (GB) Efort 2009 • Il cotile non andrebbe posizionato con un angolo di INCLINAZIONE analogo a quello dell’acetabolo naturale (stress eccessivo) • Il leg.trasversale (thal) è il punto di riferimento perchè mira ad assicurare un angolo di inclinazione inferiore a 45° • Il bordo anteriore del cotile andrebbe posizionato nella parete anteriore dell’acetabolo • Tecnica di fresatura su base “individuale” 50
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5- INFEZIONE
• Fattori di rischio Obesità Diabete Osteonecrosi Alcolismo Artrite Reumatoide Immunosoppressori Catetere urinario post-operatorio Prolungamento dell’intervento 51
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5- INFEZIONE
1. 2. 3. 4.
Superficiale precoce ( entro 4 sett.) Profonda precoce ( entro 4 sett.) Acuta ematogena ( dopo la 4째 sett.) Cronica ( dopo mesi o anni)
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5- INFEZIONE
â&#x20AC;˘ PROFILASSI - Individuazione preoperatoria di focolai settici - Individuazione dei Fattori di Rischio - Ospedalizzazione breve - Preparazione Paziente - Ambiente operatorio (flusso laminare verticale) - Costante lavaggio dei tessuti - Chirurgia rapida e rispettosa dei tessuti - Profilassi Antibiotica 53
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5- INFEZIONE
• Diagnosi - CLINICA -> dolore a riposo, fistola - LABORATORIO -> aumento PCR e VES - SCINTIGRAFIA con LEUCOCITI MARCATI
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5- INFEZIONE
• Diagnosi - CLINICA -> dolore a riposo, fistola
- LABORATORIO -> aumento PCR e VES - SCINTIGRAFIA con LEUCOCITI MARCATI
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- ARTROCENTESI PREOPERATORIA ( costo/affidabilità) 05/07/2012
5- INFEZIONE
Diagnosi Campioni di tessuto - > 5 PMN per campo è indicativo di infezione - 5 campioni per es. colturale
- 5 campioni per anatomia patologica
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19 anni
8 anni 58
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6- LUSSAZIONE â&#x20AC;˘ Frequenza dal 1 al 4%
CAUSE: Diminuzione della tensione degli abduttori Malposizione delle componenti Teste di piccolo diametro
PREVENZIONE: - Posizionamento componenti - Via di accesso rigorosa - Educazione del paziente 60
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Soluzioni
• 1° EPISODIO Riduzione + ortesi antilussante per 3 mesi
• 3° EPISODIO o PIU’ Revisione delle componenti Cotili biarticolari o vincolati
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7- FRATTURE PERI-PROTESICHE
ACETABOLO
0,2 %
FEMORE
7-8%
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7- FRATTURE PERI-PROTESICHE Classificazione di VANCOUVER INTRAOPERATORIE - A Metafisarie
- B Diafisarie senza estensione distale - C Diafisarie con estensione distale 63
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7- FRATTURE PERI-PROTESICHE Classificazione di VANCOUVER POSTOPERATORIE - A Regione trocanterica A1 Gran trocantere A2 Piccolo trocantere
- B Diafisi femorale B1 Protesi stabile B2 Protesi instabile B3 Protesi con difetto osseo
- C Terzo inferiore del femore C1 Protesi stabile 64
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7- FRATTURE PERI-PROTESICHE
B2
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6- FRATTURE PERI-PROTESICHE
B2
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6- FRATTURE PERI-PROTESICHE
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8- Rottura delle componenti
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7- Rottura del materiale
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7- Rottura del materiale
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8- Rottura delle componenti
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Soluzioni
- Sostituzione della componente rotta
- Problemi con le testine in ceramica rotte - DifficoltĂ nella rimozione dello stelo femorale ( tecnica della Finestra Ossea )
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9 â&#x20AC;&#x201C; Ossificazioni periprotesiche
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Soluzioni
• Prevenzione negli immobili. Chirurgia “pulita” • INDOMETACINA - CELECOXIB
• Rimozione chirurgica ( talora ) • (irradiazione di 6-7 GY circa 24 ore prima dell’intervento o dopo 24 dall’intervento)
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10 â&#x20AC;&#x201C; Cause sconosciute
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Dolore di origine lombare Dolore di origine pelvica Dolore di origine arteriosa Dolore di origine neuropatica Dolore di origine muscolo-tendinea
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CONCLUSIONI
1. Diagnosi corretta delle cause del fallimento 2. Trattamento corretto conoscendo tutte le attuali possibilitĂ in chirurgia di revisione 3. Massima asepsi in S.O. 4. Lâ&#x20AC;&#x2122;esito della revisione dipende ANCHE dal primo impianto
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..e ricordiamo sempre che..
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