ARTROPROTESI DI GINOCCHIO. TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITATIVO 24 MARZO 2012
PROTESI DI GINOCCHIO
PRIMO IMPIANTO F. Rossi www.dottorfrancorossi.it 05/07/2012
Istituto Clinico Città di Brescia
Apparente semplice , l’indicazione alla protesizzazione di ginocchio riveste invece grande sensibilità umana e professionale, capacità di osservare il Pz., profonda conoscenza dei problemi della chirurgia protesica . Vedremo come esistono molti fattori da considerare per valutare attentamente l’indicazione alla protesizzazione totale.
Indicazioni alla protesizzazione
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Dolore Deterioramento articolare Malattia infiammatoria Limitazione funzionale (movimento) Limitazione funzionale ( instabilità) Età Condizioni psicologiche
DOLORE
E’ la ragione che più frequentemente conduce il paziente dal medico e che si può esprimere con diversi gradi di intensità. Secondo le nostre indicazioni, il dolore deve limitare in maniera significativa la vita di relazione del pz. tanto da costringerlo all’assunzione frequente di farmaci , talvolta senza alcun sollievo.
Dolore
• La localizzazione del dolore : l’origine del dolore deve essere principalmente articolare; un origine tenomuscolare non sarà migliorata dall’impianto protesico . In questi casi le cure fisiokinesiterapiche e conservative possono risolvere per diverso tempo la sintomatologia .
Dolore
Ad un Pz. con dolore moderato anche se accompagnato da un quadro radiografico di gonartrosi avanzata, non deve essere subito prospettata la sostituzione protesica. Esistono diverse possibilitĂ terapeutiche che possono differire nel tempo un trattamento chirurgico radicale e permettere una discreta qualitĂ della vita.
Dolore
Il dolore articolare importante deve comunque riconoscere un’associazione con uno stato artrosico e/o infiammatorio evidente ; la scarsa associazione di tali parametri deve sconsigliare una chirurgia protesica anche nel Paziente anziano e deve ricercare altre cause , talvolta anche psicologiche.
Dolore • Quando le terapie con fans e strumentali non sortiscono più alcun effetto , l’intervento di protesizzazione totale può essere affrontato serenamente dal chirurgo e dal pz. e eventuali complicazioni verranno meglio accettate. • Non è infrequente sentire Pz. lamentarsi del risultato per un intervento eseguito con le scorrette indicazioni. La peggiore frase che che un Pz. potrà dirci è : “ Dottore stavo meglio prima”
DETERIORAMENTO ARTICOLARE
Il deterioramento articolare è una situazione anatomo patologica che presenta gradi diversi di espressività . Quando la soluzione chirurgica presa in considerazione è quella protesica riteniamo di riservare tale opzione a gradi avanzati di artrosi dolorosa.
Il deterioramento articolare
E’ il parametro che forse influenza di più il medico poco esperto nell’indicazione alla protesi. Da solo , per quanto l’artrosi possa essere avanzata, non è sufficente a giustificare l’ intervento.
Malattia infiammatoria cronica
I fenomeni artritici cronici , quando non controllabili farmacologicamente, si manifestano con dolore intenso, versamenti articolari e severa limitazione funzionale. La maggior parte dei Pazienti giovani da noi operati appartengono infatti a questa categoria dove la protesizzazione del ginocchio può migliorare radicalmente la qualità della vita.
Limitazione funzionale ( movimento) • La perdita dell‟estensione è cio’ che viene avvertito come più invalidante, mentre la limitazione della flessione è generalmente più tollerata. • La limitazione articolare è in sé una indicazione alla scelta di una chirurgia protesica totale e non monocompartimentale anche di fronte ad un apparente interessamento articolare limitato ad un solo compartimento femoro tibiale.
Limitazione funzionale Vi sono casi, molto più frequenti di quanto si pensi, di coinvolgimento articolare del ginocchio e dell’anca omolaterale . E’ fondamentale , tranne rare eccezioni, iniziare a protesizzare prima l‟anca ,allo scopo di estendere l’articolazione coxo femorale e mettersi nelle migliori condizioni per l’impianto successivo della protesi di ginocchio.
Limitazione funzionale (instabilità)
• L’ instabilità è fonte di cedimenti spesso dolorosi e costringe i Pazienti ad una severa limitazione delle proprie attività . • Meno rilevabile nelle forme artrosiche, è più tipica delle artriti croniche ove è causata dal progressivo indebolimento dei tessuti molli.
Instabilità
Nei Pz. più anziani acuisce la sensazione di insicurezza nella deambulazione molte volte naturalmente presente. Li spinge inoltre all’isolamento ed alla perdità progressiva dell’autosufficenza. Ecco che ,in questi casi, la protesizzazione totale permette la restituzione del pz. ad una vita sociale e di relazione più idonea.
Il Paziente più giovane Nelle manifestazioni dolorose di natura artrosica, spesso post traumatiche , non è il fattore età a sconsigliarci la protesizzazione immediata , ma il fatto che si tratta spesso di situazioni in genere abbastanza compensate, anche a fronte di quadri radiografici di grave deterioramento articolare. E’ comunque opportuna in questi casi la ricerca di eventuali soluzioni chirurgiche conservative in grado di ritardare l’impianto protesico totale.
Il paziente piĂš giovane
Al contrario , nelle manifestazioni dolorose di natura infiammatoria cronica con associata compromissione articolare in senso globale , la scelta della protesizzazione diviene l’unica soluzione in grado di migliorare sensibilmente la qualità della vita .
Il paziente più giovane
Sono persone che non chiedono altro che affrancarsi parzialmente dal dolore in una età in cui possono ancora raccogliere alcune soddisfazioni, non sentirsi esclusi nell’ambiente lavorativo e dalle loro amicizie. In questi rari casi, l’età giovanile finisce anzi per diventare una necessità all’impianto di una protesi prima che compaiano deterioramenti ulteriori in senso generale.
IL GRANDE ANZIANO
In questi casi va valutata l‟età biologica del pz. ricordandosi che condizioni generali apparentemente discrete possono essere precipitate dall’intervento stesso. • Al di sopra degli ottanta anni ogni paziente va valutato con maggiore attenzione considerando l’ambiente di vita, la motivazione, l’assenza di sindromi depressive ,le condizioni generali globali. •
Le condizioni psicologiche I dolori cronici possono portare allo sviluppo di depressioni reattive: in questi pazienti una attenta preparazione all’intervento è fondamentale per valutare le risorse rimaste necessarie alla partecipazione ad un programma riabilitativo sempre impegnativo.I pazienti affetti da depressione cronica sono spesso incapaci ad affrontare la riabilitazione necessaria al raggiungimento di un soddisfacente risultato e vanno quindi talvolta esclusi dall’intervento.
Conclusioni Una corretta indicazione è la base di ogni trattamento chirurgico . In una fase in cui il grado di litigiosità fra medico e paziente ha portato ad una evidente diminuizione del rapporto di fiducia reciproco è fondamentale la corretta selezione del paziente. Ancora di più in una chirurgia come la protesica del ginocchio , che può presentare risvolti clinici e medico legali fonte di profonda frustrazione .
Obiettivi Clinici nella PG
Eliminare il dolore
Ripristinare una funzione fisiologica
Obiettivi del design protesico
Consentire un bilancio legamentoso ottimale
Ottenere buona cinematica e R.O.M.
Obiettivi del design protesico
Supportare le forze di carico (4 x peso corporeo) Lunga sopravvivenza con minima usura del polietilene
SCOPI DELLA PROTESI DI GINOCCHIO
• ripristinare le superfici articolari • ripristinare l’asse meccanico • preservare ( o ripristinare ) l’interlinea articolare • bilanciare i legamenti • mantenere (o ripristinare ) il traking rotuleo
RIPRISTINARE LE SUPERFICI ARTICOLARI
RIPRISTINARE L’ASSE MECCANICO • Significa che l’asse di carico dell‟arto deve passare al centro della testa del femore, del ginocchio e della caviglia. • Ne consegue un carico equidistribuito fra il compartimento mediale e laterale della protesi, con maggiore sopravvivenza della stessa.
RIPRISTINARE ( O PRESERVARE ) L’INTERLINEA ARTICOLARE • Significa rimuovere osso e cartilagine in una quantità equivalente allo spessore della protesi da impiantare. • Ne consegue un mantenimento della cinematica e della funzione anche grazie al mantenimento della fisiologica tensione legamentosa e della centrazione della rotula.
BILANCIARE I LEGAMENTI • Durante la progressione della patologia artrosica, causa la deformità articolare, i legamenti possono diventare tesi o lassi. • E’ fondamentale che alla fine dell’intervento protesico i legamenti siano di nuovo alla giusta tensione; anche questo è un fattore che condiziona la maggior sopravvivenza dell‟impianto, oltre a favorire un più anatomico movimento articolare.
RIPRISTINARE (O MANTENERE ) UN BUON TRAKING ROTULEO • La fisiologica centrazione della rotula nella troclea dello scudo femorale è requisito fondamentale per una escursione articolare il più possibile anatomica e non dolorosa nel ginocchio protesizzato. • Spesso un dolore rotuleo è segno di un non corretto posizionamento dei componenti protesici ( sia femore che tibia )
PROTESI DI GINOCCHIO • Monocompartimentali • Primo impianto standard -> Piatto fisso -> Piatto Mobile -> Cons. LCP -> Sacrif. LCP • Primo impianto con Stems e Wedge • Protesi Semivincolate Protesi Vincolate a piatto mobile Revisione Protesi per Allergie a Metalli ( Nichel ) Protesi da Revisione
PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE
Monocompartimentale • Concetto di protesi MONO proposto per la prima volta da Mc Keever ed Elliot nel 1952 (protesi a piatto tibiale metallico) • Gunston nei primi aa ’70 sviluppò una protesi in plastica e metallo presso la J. Charnley Clinic modificata presso la Mayo Clinic e chiamata “Policentric Knee” • Marmor dal ’77 primi lavori scientifici sulla protesi “Marmor”
Metà aa ‟80 risultati scadenti (InsallAglietti) vs risultati soddisfacenti (Cartier-Scott)
INDICAZIONI • Artrosi compartimento mediale, laterale o femoro-rotulea • Integrità pivot • Non lavoro pesante, non attività sportiva • Osteonecrosi condilo femorale ( mediale )
CONTROINDICAZIONI • Artrosi del compartimento opposto o della femoro-rotulea • Instabilità ( LCA ) • Patologie a carico della sinoviale ( Patologie Reumatiche ) • Deviazioni assiali > di 15° in varo o di 10° in valgo • Lassità in varo-valgo > di 10° • Contrattura in flessione > 10-15° • Limitata flessione • Obesità, osteoporosi • Precedente osteotomia tibiale o femorale
Posizionamenti degli ImpiantiI • Piatto Tibiale: perpendicolarmente all’asse tibiale o in lieve valgismo ( 2-3 °) seguendo l’asse epifisario • Femore: perpendicolare al piatto tibiale
Posizionamenti degli ImpiantiI
4a
4b 2
2째 1
3
Varietà di ImpiantiI
DePuy PRESERVATION
Biomet REPICCI
Link SLED
Biomet OXFORD 3
Smith&Nephew Genesis UNI
Stryker EIUS
Protesi di Superficie VANTAGGI
Minima perdita di osso Fissazione osso subcondrale
Bassa incidenza di mobilizzazioni Miglior follow up
Protesi di Superficie SVANTAGGI
Curva di apprendimento pi첫 elevata Assenza strumentario femorale Maggiore usura polietilene per spessori inferiori ai 6mm
Protesi con resezione ossea VANTAGGI Curva di apprendimento pi첫 breve Accurato posizionamento femorale, strumentario preciso simile alle PTG
Protesi con resezione ossea SVANTAGGI Maggiore sacrificio del Bone Stock
PiÚ elevata incidenza di scollamenti per la fissazione all’osso spongioso
Protesi a menischi mobili VANTAGGI Minore usura del polietilene Minore sollecitazione sull’ancoraggio dell’impianto
Protesi a menischi mobili SVANTAGGI Maggiore incidenza di lussazioni Curva apprendimento elevata, necessario un ottimo bilanciamento legamentoso
Cinematica delle PM Il vero vantaggio delle PM (specie le mediali) è che mantengono una cinematica del ginocchio molto simile a quella normale in massima flessione, durante le varie posizioni del passo e nelle rotazioni. Il peggioramento nel tempo della cinematica è legato alla progressiva
lassitĂ del LCA, confermando il suo ruolo fondamentale nelle PM. Argenson, Komistek, Dennis 2005
Risultati (Monocompartimentali) • Buoni risultati in letteratura in pz over 60 con sopravvivenze a 10aa dal 98% di Berger, all’86.6% di Marmor • Pennington (JBJS) riporta buoni risultati su pz under 60 attivi in nuoto, ADL e shopping sostenendo che la mono è una eccellente alternativa alla HTO ed è equivalente alla TKA in tempi intermedi di sopravvivenza … (???!!)
PROTESI TOTALE
Protesi Bicompartimentale
Obiettivi del design protesico Minore congruenza
Maggiore congruenza
area di
area di
contatto
contatto
usura
usura
ROM
ROM
Design Protesico Condylar Replacement
Cruciate Retaining (CR) Superfici di carico a bassa o moderata congruenza LCP conservato
Posterior Stabilized (PS) Superfici ad alta o moderata congruenza LCP sostituito da cam-post
Design Protesico Medial Pivot Knee
Tentativo di riprodurre la stabilitĂ in medio-laterale
Mobile Bearing Knee
Ridurre lâ€&#x;usura e provvedere una ulteriore libertĂ di movimento
Il LCP nelle PTG • Nel ginocchio normale la traslazione posteriore del femore è controllata dal LCP che mantiene il femore a contatto con la tibia e previene traslazioni anteriori del femore. • Esistono tre diversi accorgimenti nel design protesico CONSERVAZIONE DEL LCP SACRIFICIO DEL LCP
SOSTITUZIONE DEL LCP
e sostituzione con la geometria delle superfici articolari
con camma articolata con spina (post and cam) A P L M
Conservazione LCP nelle PTG • • • •
VANTAGGI Cinematica più naturale Propriocettività Conservazione del Bone Stock Le superfici tibiali protesiche sono più piatte con maggior area di contatto e minor stress-usura
• • •
SVANTAGGI L’interlinea articolare deve rimanere inalterata o varia la cinematica Può risultare corto con inserti alti Nelle gravi deformità deve essere considerato causa parziale delle deviazioni
Sostituzione del LCP nelle PTG
•
•
VANTAGGI Ampio arco di movimento e buona stabilità articolare assicurata da superfici più congruenti Propriocettività in alcuni studi sovrapponibile alle CR
•
SVANTAGGI Maggiore resezione ossea per far posto al box della camma
Le differenze cliniche e funzionali delle diverse protesi con e senza conservazione del LCP sono generalmente non significative sia riguardo al dolore che al recupero funzionale per cui la scelta dipende esclusivamente dalla sensibilità personale del chirurgo
Protesi a piatto rotante Alla fine degli anni ‘70, fu proposta da Buechel e Pappas una protesi a menischi mobili (LCS).
Obiettivi Diminuzione usura Diminuzione del contact stress tramite l‟aumento della congruenza Aumento della stabilità per maggiore congruenza
Migliore articolarità Inserto mobile
(2 articolazioni)
Classificazione delle MBK
1) Rotazione pura intorno ad un post centrale 2) Rotazione intorno ad un post mediale per meglio simulare la cinematica di un ginocchio normale 3) Rotazione e traslazione AP 4) Movimento guidato che permette rotazione come tipo I ma con traslazione guidata da una camma o da superfici guidate Walker and Sathasivam 2000
Cinematica abnorme Piatto mobile Vantaggi Non richiede ď‚Ż congruenza per ottenere buon ROM Perdona errori di posizionamento
Svantaggi Asse di rotazione non fisiologico Possibile lussazione per mobilitĂ illimitata dellâ€&#x;inserto
Protesi a piatto rotante ModalitĂ di fallimento
Cinematica abnorme
Lussazioni, fratture
Usura abrasiva e adesiva
Fattori da considerare nel planning operatorio • • • • • • • • • •
Età Attività fisica Peso Grado di deviazione assiale ( DEFORMITA’) Stabilità Arco di movimento preoperatorio Qualità dell’osso e/o difetti ossei Precedenti interventi ( cicatrici, osteotomie ) Condizioni generali Condizioni del ginocchio controlaterale e delle anche
•MINIMALLY •INVASIVE •SURGERY
MID-VASTUS
• • • • • • •
Minore trauma capsulare e muscolo-tendineo Non uso di guide di allineamento endomidollare Minore sanguinamento Minore rischio di embolia adiposa Mancata eversione della rotula Minor trauma all‟apparato estensore Progressiva diminuzione incisione cutanea
•TISSUE •SPARING •SURGERY + ADEGUATO CONTROLLO DEL DOLORE POST-OPERATORIO
NAVIGAZIONE E ROBOTICA
Principio base del tracking Ottico Telecamera sensibile agli Infrarossi Raggi Infrarossi
Strumenti con riflettenti
Blocco di calibrazione
Calibrazione Strumenti
• Calibrazione di: – Pointer – Blocco di posizionamento universale •
La calibrazione è completamente automatica
•
E’ sufficiente posizionare di fronte alla telecamera gli strumenti
Posizionamento dei Tracker •
I pin per i tracker possono essere posizionati percutanei (Vecchio Modo)
•
Grazie ai tracker con Offset è però possibile ora il posizionamento intraferita
VARIAZIONE DELLA NAVIGAZIONE
CHIRURGIA ROBOTICA
ma ………. • • • • •
Costi elevati Tempi di sala operatoria Non dimostrati vantaggi Protesi impiantate Forse più utile nell’anca
PSI: La nuova tecnologia dedicata all„artroplastica totale di ginocchio‌
Obbiettivi del PSI •
Possibilità di ottimizzare la tecnica chirurgica in funzione dei reperi anatomici
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Intervento mini invasivo (canale endomidollare integro)
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Compatibilità con una tecnica mini invasiva
• •
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Riduzione degli step chirurgici
Diminuzione degli strumenti usati in sala operatoria
Creazione di benefici economici per le strutture sanitarie Riduzione del numero di strumenti usati durante l‟intervento Possibilità di ridurre il tempo dell‟intervento (Tempo dell‟anestesia...)
Le diverse fasi del processo
25 giorni lavorativi dalla RMN alla consegna delle mascherine
Production of PSI Pin Guides
• Laser Sintering – Fast Prototyping
• Computer Controlled CO2 Laser
• Creazione delle mascherine con tecnologia strato su strato
Interactif 3D Planning General buttons
Planning Femur
View 3 D
Planning Tibia
Interactif 3D Planning
Interactif 3D Planning
Benefici: • Tecnologia basata sui classici reperi anatomici • Compatibile con un approccio MIS
• Diminuzione del numero di strumenti necessari per l‟intervento chirurgico • Riduzione del numero di passaggi chirurgici • Possibilità di ridurre il tempo dell‟intervento
• Creazione di benefici economici per le strutture sanitarie • Efficenza e flessibilità operatoria
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05/07/2012