Abordagem integrativa na lipidose hepática em felinos by Instituto Bioethicus

FACULDADE DE JAGUARIUNA

RENATA GUARDIA EVANGELISTA

ABORDAGEM INTEGRATIVA NA LIPIDOSE HEPÁTICA EM FELINOS: RELATO DE CASO

JAGUARIÚNA 2017

RENATA GUARDIA EVANGELISTA

ABORDAGEM INTEGRATIVA NA LIPIDOSE HEPÁTICA EM FELINOS: RELATO DE CASO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Acupuntura Veterinária da Faculdade de Jaguariúna.

Orientador: Nicole Ruas de Sousa

JAGUARIUNA 2017

EVANGELISTA, Renata Guardia. Lipidose Hepática em Felinos Abordagem Integrativa: Relato de Caso. 2017. 21f. Trabalho de conclusão de curso de acupuntura veterinária. Faculdade de Jaguariúna, Jaguariúna, 2017.

RESUMO

A lipidose hepática é uma doença hepatobiliar que acomete frequentemente os gatos, tendo como fator predisponente a obesidade e o estresse, podendo ser idiopática ou decorrente de doença primária. A platinossomíase é uma das doenças que desencadeiam o quadro de lipidose hepática, causada pelo verme Platynosomum. A maioria das infecções são subclínicas, porém em casos mais graves pode ocorrer perda de peso, vômito, diarreia, icterícia, hepatomegalia e distensão abdominal. A medicina integrativa está fundamentada na utilização de uma abordagem não convencional conjuntamente com a medicina convencional no tratamento e manutenção do paciente, sendo alguns exemplos de medicina não convencional a medicina tradicional chinesa, a homeopatia e os florais. Segundo os conceitos da medicina chinesa a icterícia pode ser ocasionada por diferentes fatores, porem todas elas se assemelham na formação de umidade no jiao médio o que leva a quadros de estagnação. O objetivo deste estudo foi relatar o caso de um gato sem raça definida, fêmea de sete anos de idade, apresentando sinais clínicos compatíveis com o quadro de lipidose hepática, sendo confirmado pelos exames laboratoriais. O mesmo recebeu tratamento convencional associado à acupuntura. Essa associação foi benéfica já que proporcionou bem estar ao paciente, tendo melhora clínica horas após a sessão, o que diminuiu o tempo de internação e o mesmo pode ser liberado para continuar o tratamento em domicílio.

Palavras-chave: icterícia, acupuntura, anorexia.

EVANGELISTA, Renata Guardia. Lipidosis Liver in Felines Integrative Approach: A Case Report. 2017. 21f. Trabalho de conclusão de curso de acupuntura veterinária. Faculdade de Jaguariúna, Jaguariúna, 2017.

ABSTRACT Hepatic lipidosis is a hepatobiliary disease that often affects cats, and has a predisposing factor to obesity and stress, and can be idiopathic or due to primary disease. The platinossomíase is one of the diseases which trigger the above hepatic lipidosis caused by the worm Platynosomum. Most infections are subclinical, but in severe cases can occur weight loss, vomiting, diarrhea, jaundice, hepatomegaly, and abdominal distension. The integrative medicine is based on the use of an unconventional approach in conjunction with conventional medicine in the treatment and maintenance of the patient, and some examples of nonconventional medicine, Traditional Chinese Medicine, homeopathy and floral. According to the concepts of Chinese medicine jaundice can be caused by different factors, however all of them are similar in moisture formation in the middle jiao which leads to stagnation frames. The aim of this study was to report the case of a cat mongrel female seven years old, with clinical signs consistent with the hepatic lipidosis frame, being confirmed by laboratory tests. The same received conventional treatment associated with acupuncture. This association was beneficial as it provided welfare to the patient, with clinical improvement hours after the session, which reduced the length of stay and the same can be released to continue treatment at home.

Key-words: jaundice, acupuncture, anorexia.

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 – Avaliação da mucosa oral......................................................................................13 Figura 02 – Paciente em sessão de acupuntura.........................................................................14

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................7 2. OBJETIVOS...........................................................................................................................8 3. REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................................8 3.1 Lipidose Hepática Felina......................................................................................................8 3.2 Platinossomíase.....................................................................................................................9 3.3 Medicina Oriental...............................................................................................................10 3.4 Lipidose Hepática na Visão Oriental..................................................................................11 4. RELATO DE CASO.............................................................................................................12 5. DISCUSSÃO........................................................................................................................15 6. CONCLUSÃO......................................................................................................................16 REFERÊNCIAS........................................................................................................................17 APÊNDICE...............................................................................................................................20

1. INTRODUÇAO

A lipidose hepática felina acomete principalmente gatos domésticos, com condição corporal elevada, sendo caracterizada pelo acúmulo de triglicerídeos no citoplasma dos hepatócitos (SILVERIO, 2013). Era considerada uma condição idiopática, porém atualmente sabe-se que mais de 95% dos animais tem uma doença primária envolvida (NORMANN, 2014). Afeta gatos de seis meses a quinze anos de idade, tendo como fatores predisponentes a obesidade e o estresse, levando o animal a um quadro de anorexia e perda de peso (RODRIGUES, 2009). Uma das doenças que levam ao quadro de lipidose hepática é causada pelo parasita Platynosomum que acomete gatos de regiões da América do Sul, Caribe, sul dos Estados Unidos, África Ocidental, Malásia e Ilhas do Pacífico (URQUHART et al, 1998). As manifestações clínicas variam de acordo com a severidade e o tempo de infecção, podendo ser assintomáticos ou apresentar sinais não específicos, tais como anorexia, letargia, perda de peso, hepatomegalia, distensão abdominal, depressão e vômito, sendo, em casos mais graves, observados icterícia e alterações nas características das fezes (SOLDAN et al, 2011). O diagnóstico é obtido através de exames laboratoriais e exames de imagem (SILVA, 2012). O tratamento se baseia no suporte nutricional intensivo e manejo dos sintomas clínicos, sendo de extrema importância a identificação e manejo de doença primária. A taxa de sobrevivência, quando oferecido tratamento adequado gira em torno de 65% (RODRIGUES, 2009). A medicina integrativa é referida pelo Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa dos Estados Unidos como a abordagem não convencional conjuntamente com a medicina convencional no tratamento e manutenção do paciente (GARE, 2008). A fisiopatologia da icterícia segundo a MTC pode estar relacionada a afecções de fatores patogênicos exógenos em particular a umidade e o calor, irregularidades 7

alimentares que afetam o baço e estômago, frio e insuficiência do baço e obstruções crônicas tais como estagnação de xue, parasitas e cálculos biliares (VINE, 2012). Trabalhos recentes demonstraram que a estimulação em determinados pontos de acupuntura diminuíram os danos hepáticos em ratos (LIU et al, 2011).

2. OBJETIVOS

O objetivo do trabalho foi relatar o caso clínico de um gato doméstico diagnosticado com lipidose hepática que recebeu tratamento integrativo.

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Lipidose Hepática Felina

A lipidose hepática felina é uma doença hepatobiliar com grande ocorrência em gatos obesos ou debilitados (SILVA, 2012). É caracterizada pelo acúmulo de lipídeos nos hepatócitos podendo estar relacionada, ou não, com doença hepática intrínseca (SILVA, 2012). Dentre as doenças primárias podem ser citadas: colangiohepatite, obstrução biliar, neoplasias hepáticas, doença inflamatória intestinal, pancreatite e diabetes mellitus. (NORSWORTHY, 2011). A etiologia da lipidose hepática está relacionada com o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos, estimando que 80% das células hepáticas estão comprometidas, excedendo a capacidade do fígado em metabolizar e remover os lipídios (RODRIGUES, 2009). As manifestações clínicas mais frequentes são anorexia, obesidade, estresse, letargia, depressão, perda de peso, vômitos e icterícia (RODRIGUES, 2009). 8

A icterícia é uma alteração clínica, causada por níveis aumentados de bilirrubina na circulação e nos tecidos, indicando hemólise grave ou doença hepatobiliar (OLIVEIRA et al., 2008). Segundo Norsworthy (2011) o diagnóstico primário é feito com base em dados do histórico e sinais clínicos, tais como icterícia, obesidade e quadro de anorexia por mais de uma semana. No hemograma podem ser encontrados poiquilocitose, acantócitos e ovalócitos (NORMANN, 2014). Já a atividade sérica de fosfatase alcanina (FA) se encontra muito elevada, acompanhada de discreto aumento de alanina aminotranferase (ALT), hiperbilirrubinemia e aumento de ácidos biliares séricos (NORMANN, 2014). Os achados ultrassonográficos são: hepatomegalia e presença de ecogenicidade homogênea e difusa no fígado (RODRIGUES, 2009). O diagnóstico definitivo é realizado a partir de citologia ou biópsia hepática e histopatológico (NORSWORTHY, 2011). Crivellenti e Crivellenti (2012) afirmam que o tratamento da lipidose hepática se baseia em tratar a causa de base quando diagnosticada, fornecer alimentação enteral para retirar o paciente do quadro catabólico, correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos e acido-básicos, utilização de antieméticos, suplementação de aminoácidos; tais como taurina, arginina, L-carnitina, tiamina e S-adenosilmetionina, e utilização de estimulantes de apetite.

3.2 Platinossomíase

Uma das doenças que levam ao quadro de lipidose hepática é causada pelo parasita Platynosomum que acomete gatos de regiões da América do Sul, Caribe, sul dos Estados Unidos, África Ocidental, Malásia e Ilhas do Pacífico (URQUHART et al, 1998). Norsworthy (2011) afirma que o Platynosomum necessita de dois hospedeiros intermediários para seu desenvolvimento: um caramujo terrestre e um lagarto, sendo o gato infectado após a ingestão do lagarto. No gato, o mesmo autor cita que, o verme

tem seu desenvolvimento após uma semana da ingestão e seus ovos somente são detectados nas fezes do gato após 2 a 3 meses. A maioria das infecções são subclínicas, porém em casos mais graves pode ocorrer perda de peso, vômito, diarreia, icterícia, hepatomegalia e distensão abdominal (LITTLE, 2012). O diagnóstico é realizado pelo histórico e sinais clínicos, aumento de enzimas hepáticas e visualização através de ultrassom abdominal de dilatação da vesícula biliar, ductos biliares e ductos hepáticos. O exame mais específico para o diagnóstico é o coproparasitológico realizado pelo método de sedimentação, porém não é um exame sensível, pois depende do número de ovos produzidos. (NORSWORTHY, 2011). O tratamento primário preconizado se faz pela administração de praziquantel na dose de 20 mg/kg a cada 24 horas pelo período de três a cinco dias (LITTLE, 2012), sendo recomendado por Norsworthy (2011) a utilização de tratamento de suporte, antibioticoterapia de largo espectro, tais como amoxicilina associada ao metronidazol, com objetivo de evitar infecção ascendente do duodeno e utilização de antioxidantes tais como o S-adenosilmetionina (SAME). Já como tratamento secundário Norsworthy (2011) cita a utilização de predinisolona para colangiohepatite e o acido ursodesoxicólico por ser agente colerético, sendo este último contra indicado em casos de obstrução biliar.

3.3 Medicina Oriental

Tanto a MTC quanto a medicina veterinária tradicional chinesa (MVTC) são fundamentadas nos conceitos do Yin-Yang e Cinco Movimentos (XIE e PREAST, 2012). A teoria do Yin e Yang se fundamenta no princípio que tudo possui dois aspectos opostos, porém complementares, sendo derivados parcialmente da observação cíclica do dia e da noite, já que Yang está relacionado com atividade, dia, calor, claridade, alto e Yin relaciona-se com inatividade, noite, frio, penumbra, baixo. O equilíbrio fisiológico no organismo do animal é mantido quando há oposição mutua de yin e yang, porém deve ser considerado que da mesma maneira que se opõem, eles interdependem um do outro. (XIE e 10

PREAST, 2012). Quando há excesso de um, o outro é consumido excessivamente, da mesma forma que a deficiência de um deles cause a manifestação excessiva do outro (MACIOCIA, 1996). A teoria dos cinco movimentos foi originada na China entre o décimo sexto século a.C. e 221 a.C., relacionando os cinco elementos fundamentais ao universo (fogo, terra, metal, água e madeira) com as patologias, assim sendo pode-se considerar que a teoria do yinyang conjuntamente com a teoria dos cinco elementos guiam o diagnóstico clínico e o tratamento pelos preceitos da medicina chinesa (XIE e PREAST, 2012). Xie e Preast (2012) afirmam que a teoria dos cinco elementos possuem dois ciclos que relacionam os elementos entre si, o ciclo da interpromoção (água – madeira – fogo – terra – metal – água) e o ciclo da interinibição (água – fogo – metal – madeira – terra – água). Dentro do conceito da MTC, ainda existem as substâncias fundamentais, podendo ser citados o Qi e o Jing, sendo o Qi a energia vital para que ocorra a vida e Jing é a essência do indivíduo que é armazenado nos rins (XIE e PREAST, 2012).

3.4 Lipidose hepática na visão oriental

Para Liu e Liu (2014) o fígado é um dos órgãos mais importantes do organismo, tendo como principais funções o armazenamento de sangue, o controle da quantidade de sangue circulante, controle das emoções, promoção da circulação de Qi e sangue e metabolismo de fluidos, sendo que seu meridiano se relaciona com o da vesícula biliar. Para Xie e Preast (2010) a icterícia, também é denominada de Huang-dan que se refere à coloração amarelada de pele, esclera e membranas mucosas, decorrente do deposito de bilirrubina nos tecidos e aumentos dos níveis séricos. A etiologia da icterícia esta frequentemente relacionada com uma dieta inadequada e invasão de fatores patogênicos externos, tais como umidade calor e calor tóxico, revelando doenças do baço (MACIOCIA, 2005). A fisiopatologia da icterícia segundo a medicina chinesa pode estar relacionado a afecções de fatores patogênicos exógenos em particular a umidade e calor, irregularidades alimentais que afetam o baço e estômago, frio e 11

insuficiência do baço e obstruções crônicas tais como estagnação de xue, parasitas e cálculos biliares (VINE, 2012). Existem dois padrões de icterícia segundo a medicina chinesa, a icterícia yang (acúmulo de umidade-calor) e a icterícia yin (acúmulo de frio-umidade) (XIE; PREAST, 2010). A icterícia yang se caracteriza por quadro agudo, depressão, perda de apetite, fezes secas ou diarreia e febre, já a icterícia yin é um quadro crônico no qual o animal apresenta depressão, fraqueza nos quatro membros, perda de apetite e extremidades frias (XIE; PREAST, 2010). A icterícia yang ocorre frequentemente nos quadros agudos de colangiohepatite, associado em alguns casos com infecções bacterianas, fúngicas e protozoárias, tendo como estratégia de tratamento eliminar a umidade-calor do fígado (XIE; PREAST, 2010). A icterícia yin esta associada frequentemente com pancreatite crônica, doença inflamatória intestinal ou fascíola hepática, tendo como estratégia de tratamento tonificar o baço e o Qi, aquecer o jiao médio e resolver a umidade (XIE; PREAST, 2010). Independente da etiologia inicial, todos produzem umidade que se acumula no jiao médio causando obstruções (VINE, 2012). Em recente trabalho, Liu et al (2011) demonstram que a utilização de eletroacupuntura no ponto Pericárdio 6 (Pc6) atenua a deterioração hepática em ratos com choque endotóxico. Já Liu et al (2001) em seu estudo afirmam que os pontos Estomago 36 e Fígado 3 apresentam eficácia no tratamento da lesão hepática induzida por tetracloreto de carbono em ratos. As contrações da vesícula biliar aos estímulos da acupuntura atingem um pico após 30 minutos, desta forma durante os 30 minutos iniciais ocorre um acúmulo de bile dentro da vesícula biliar e após 40 minutos há a abertura do orifício da mesma e a bile flui para fora, esta terapêutica é muito utilizada para expulsão de cálculos da vesícula biliar. (MACIOCIA, 1996).

4. RELATO DE CASO

Foi atendido no dia 04/01/2016 um felino doméstico, sem raça definida, fêmea com sete anos de idade, apresentando histórico de obesidade, apetite seletivo há 30 dias e anorexia há sete dias. O proprietário não soube relatar sobre êmese, urina e fezes. Animal com acesso a rua e hábitos de caça. Relata que é castrada desde os dois anos de idade, apresenta vacinação e vermifugação desatualizadas. Na avaliação clínica apresentava-se prostrado, com mucosas hipocoradas (Figura 01), mucosa do palato ictérico, desidratação observada por meio do turgor de pele, presença de sensibilidade abdominal, tempo de preenchimento capilar (TPC) quatro segundos, frequência cardíaca (FC) 220 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória (FR) 38 movimentos por minuto (mpm), temperatura 39,2°C, peso três quilogramas (Kg).

Figura 01 - Avaliação da mucosa oral. Arquivo Pessoal.

No hemograma foi observado anemia com discreta policromasia e anisocitose, plasma ictérico, trombocitopenia, agregados plaquetários e pesquisa de hematozoários negativo para a amostra (apêndice 01). Já na bioquímica sérica a única alteração foi aumento da enzima Fosfatase Alcalina (FA) (apêndice 02). A imagem ultrassonográfica revelou dilatação de ductos biliares, hepatomegalia, parênquima hepático com hiperecogenicidade difusa.

O animal foi internado e recebeu fluidoterapia com ringer simples em bomba de infusão na taxa de 5 ml/kg/hora e terapia de suporte com antieméticos (ondansetrona intra venoso - IV), protetores de mucosa (ranitidina subcutâneo - SC), antibioticoterapia (amoxicilina + clavulanato de potássio - SC). Foi instituída alimentação enteral gradual, porém animal apresentou vômito. Proprietário não autorizou a colocação da sonda nasogástrica. A associação do histórico e sinais clínicos, juntamente ao resultado dos exames sugeriu lipidose hepática decorrente de platinossomíase devido à dilatação de ductos biliares observada na ultrassonografia, porém o diagnóstico não foi confirmado, pois o proprietário não autorizou o coproparasitológico. Optou-se por realizar o tratamento para platinossomíase, considerando também o histórico clínico de acesso a rua e hábitos de caça, instituindo-se terapia por via oral com praziquantel na dose de 20 mg/kg por três dias, já que os quadros de vômitos haviam sido controlados com o uso de anti eméticos. Apesar de a êmese ter sido controlada, paciente não aceitava mais alimentação assistida por via oral. No segundo dia da administração do praziquantel, o animal continuava prostrado então optou-se pela abordagem integrativa com acupuntura. No exame físico notou-se sensibilidade no ponto Bexiga 21 (B21). Foi realizado agulhamento seco nos seguintes pontos: Intestino Grosso 4 (IG4), Fígado 3 (F3), Bexiga 21 (B21), Bexiga 20 (B20), Pericárdio 6 (Pc6), Estômago 36 (E36), Vaso Governador 16 (VG16) deixados por 40 minutos com objetivo de sedação dos pontos. (Figura 02).

Figura 02 - Paciente em sessão de acupuntura. Arquivo Pessoal. 14

Após três horas da realização da acupuntura, animal apresentou melhora clínica e procurou pelo alimento, porém não ingeriu. No dia seguinte, não foram realizados as medicações de suporte, o paciente se alimentou de ração seca e ingeriu água com apetite seletivo. Foi realizado novo hemograma e dosagem sérica de FA resultando em melhora dos parâmetros (apêndice 03), no exame de ultrassonografia foi verificado ausência da dilatação de ductos biliares. Após dois dias animal foi liberado para continuar tratamento em casa com a prescrição de Ursacol®, Pró-Figado® e Agemoxi® por mais sete dias. No retorno, após sete dias, todos os parâmetros clínicos estavam normais, mucosas rosadas, normofagia, normodipsia, normoquezia e normúria. Foi realizado somente uma sessão de acupuntura, pois proprietário não autorizou a continuidade do tratamento.

5. DISCUSSÃO

A eficácia do tratamento possivelmente ocorreu pela utilização de abordagem integrativa, já que o tratamento convencional corrigiu a causa de base e a acupuntura proporcionou bem estar ao animal e alívio dos sinais tais como anorexia e inapetência. Os pontos foram escolhidos objetivando o manejo da sintomatologia clínica e como estratégia de tratamento a eliminação de umidade-calor do fígado, já que o quadro estava característico como icterícia yang, por ser quadro relativamente agudo, animal apresentar extremidades quentes e anorexia. Os pontos IG4, Pc6 e E36 foram escolhidos objetivando o manejo cínico da anorexia, quadros anteriores de êmese e sensibilidade abdominal. O ponto F3 foi utilizado para mover a estagnação do Qi do fígado. Já o VG16 foi escolhido para manejar desordens emocionais, por se tratar de um quadro envolvendo o fígado e na medicina chinesa este órgão esta relacionados ao sentimento de raiva. Os pontos B20 e B21 são pontos de assentimento do baço e estômago respectivamente, 15

utilizados com função de equilíbrio da atividade do baço. As agulhas foram deixadas pelo tempo de 40 minutos com intuito de sedação.

6. CONCLUSÕES

No presente trabalho observou-se uma melhora dos sintomas clínicos após poucas horas após o uso da acupuntura, assim, sugere-se que a sua utilização junto com a terapêutica convencional proporciona melhor bem estar ao paciente com lipidose hepática.

REFERÊNCIAS

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XIE, H; PREAST, V. Medicina Tradicional Chinesa Princípios Básicos. São Paulo: MedVet, 2012.

APÊNDICE

APÊNDICE 01.

Quadro 01. Hemograma realizado no dia 04/01/2016 Eritrograma

Valores obtidos

Valores de referência

Eritrócitos

3,91

Hemoglobina

5,7

8-15 g/dL

Hematócrito

24-45%

V.C.M.

39-55 µ3

C.H.C.M.

31,7

Proteinas Totais

6,8

6-8 g/dL

Eritroblastos

Raros

(observados durante a contagem

5-10 milhoes/mm3

30-36 g/dL

diferencial) Leucograma

Valores obtidos

Valores de referência

(absoluto/mm3)

Leucócitos

9400

5500-19500 mil/mm3

Bastonetes

0 - 585

Segmentados

5734

1.925 – 14.625

Eosinofilos

564

110 – 2.340

Linfocitos

2914

1.100 – 10.725

Monócitos

55 – 780

Basófilos

0 – 195

Plaquetas

105.000

230.000 – 680.000 mil/mm3

OBSERVAÇÕES: Discreta anisocitose e policromasia, plasma ictérico (+++), presença de grande agregação plaquetária, pesquisa de hemoparasitos negativo para esta amostra.

APÊNDICE 02.

Quadro 02. Bioquímica sérica realizado no dia 04/01/2016. Exame Bioquímico

Resultado

Valores de referência

ALT

6 – 83 UI/L

Fosfatase alcalina

606

25 – 93 UI/L

Uréia

42,8 – 64,2 mg/dL

0,81

0,8 – 1,8 mg/dL

1,3 – 5,1 UI/L

Creatinina GGT

APÊNDICE 03.

Quadro 03. Valores do hemograma e fosfatase alcalina realizados no dia 11/01/2016. Eritrograma

Valores obtidos

Valores de referência 5-10 milhoes/mm3

Eritrócitos

4,5

Hemoglobina

6,7

8-15 g/dL

Hematócrito

24-45%

V.C.M.

52,1

39-55 µ3

C.H.C.M.

28,6

30-36 g/dL

Proteinas Totais

6,2

6-8 g/dL

Valores obtidos

Valores de referência

(absoluto/mm3)

Leucócitos

30000

5500-19500 mil/mm3

Bastonetes

0 - 585

26100

1.925 – 14.625

Eosinofilos

600

110 – 2.340

Linfocitos

3000

1.100 – 10.725

Monócitos

300

55 – 780

Basófilos

0 – 195

238000

230.000 – 680.000 mil/mm3

Leucograma

Segmentados

Plaquetas

Fosfatase Alcalina (FA)

252

4-81 UI/L

Observações: Anemia normocítica hipocrômica. Leucocitose com neutrofilia.