Urología hoy #5 2014 by Andres Bermejo F

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Uro Oncología

Uro Andrología

Carcinoma de próstata de bajo riesgo: Vigilancia activa

Andropausia, hipogonadismo secundario o déﬁcit androgénico

Dr. Pablo A. Vives

Dr. Alfredo W. Nazar

Para uso exclusivo de Profesionales de la Salud

AÑO 3 - N° 1 • 2014

Endourologia | Actualizaciones en Endourologia

La vejiga: Un órgano descuidado en el manejo de la hipertroﬁa prostática benigna. Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza. Profesor Titular de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

La hipertroﬁa prostática benigna (HPB) es la mayor causa de obstrucción infravesical en pacientes de sexo masculino, y se expresa clínicamente a partir de la sexta década de la vida mediante síntomas miccionales o síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Constituye una consulta médica frecuente en más del 80% de los varones de la octava década. En el foro del reciente congreso de la American Urological Association (AUA) 2014, se sostuvo que la población de urólogos, en apenas pocos años, no podrá satisfacer esta demanda, debiendo recaer dichos pacientes en manos de médicos generalistas. La oferta de fármacos que alivian dramáticamente las molestias ocasionadas por los STUI, y la oportunidad, determinan que en nuestro país internistas y médicos de familia ya hayan adoptado dicho rol. La severidad de los STUI presenta una cerrada correlación con el aumento del volumen de la glándula prostática (VP), progresivo a través de los años a causa de la

HPB, si bien no es el único factor en juego. Enfermedades concomitantes como la diabetes, el síndrome metabólico, hiperlipemias, la enfermedad de Parkinson, alteraciones endócrinas (hipogonadismo del adulto mayor, hipotiroidismo) son responsables del STUI, aún con glándulas prostáticas de escaso volumen. Los STUI -generalmente de lenta aparición- son generadores de visitas a médicos por la demanda de una mejor calidad de vida. En años anteriores, sólo los casos de extrema diﬁcultad miccional motivaban la consulta ante la otrora expectativa de que sólo la cirugía constituiría la solución adecuada. El panorama cambió radicalmente con la aparición de los α-bloqueadores, relajantes del músculo liso del tracto de salida de la vejiga (cuello vesical, uretra prostática y componente miogénico de la glándula prostática) y los inhibidores de la 5-α-reductasa (5ARI). Inicialmente, ﬁnasterida y, luego, el más potente dutasterida han demostrado detener el crecimiento de la HPB, cuando no reducirlo. Finalmente, la hiperactividad vesical secundaria a la HPB y la incontinencia de orina por imperiosidad (probablemente el STUI más demandante) se puede controlar mediante antimuscarínicos selectivos y agonistas β3-adrenérgicos que han demostrado no entorpecer

el ya afectado vaciado vesical cuando se los combina con los fármacos precedentes. El paciente demanda una pronta solución, generalmente incruenta, para sus problemas miccionales. El urólogo y otros especialistas tienen al alcance de la mano una farmacopea exitosa para tal ﬁn, de fácil administración y con mínimos efectos adversos o rápidamente reversibles, mediante la supresión del fármaco que los causó y su eventual reemplazo por otro con mejor tolerancia. Si la tamsulosina provoca reducción y hasta ausencia del eyaculado, la alfuzosina probablemente no; si un 5ARI ocasiona re-

ducción de la libido o erección, un fitofármaco -de menor efectividadno lo hará. Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafil, vardenafil) son parches excelentes para mantener un 5ARI, y otro, como el tadalafil de toma diaria, también agregará beneficios en la calidad miccional, tal como ha sido autorizado por los órganos reguladores Food and Drug Administration (FDA) y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).

Continúa en Pág. 3.

Sumario Tapa y pág. 3. La vejiga: Un órgano descuidado en el manejo de la hipertroﬁa prostática benigna. Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza

Uro Oncología | Actualizaciones en Oncología Urológica  Pág. 4. Lineamientos para la detección temprana del cáncer de próstata. Dr. Claudio Botta  Pág. 5. Sobrevida en pacientes tratados con radioterapia u observación en la recaída bioquímica post prostatectomía radical. Dr. Víctor Chernobilsky AÑO 2 - N° 3 • 20132

 Pág. 6. Cáncer de próstata: Comparación de los factores regionales predisponentes o desencadenantes con la literatura internacional. Dr. Jesús D. Mansur y cols.  Pág. 7. Carcinoma de próstata de bajo riesgo: Vigilancia activa. Dr. Pablo A. Vives  Pág. 8. Braquiterapia prostática: Indicaciones, procedimientos, hormonoterapia. Dr. Pablo Tapia  Pág. 9. Cáncer de próstata de bajo riesgo: Consideraciones sobre la conducta expectante o vigilancia activa versus diferimiento de tratamiento. Dr. Rolando M. Santo  Pág. 10. LECTURA RECOMENDADA: Nuevo enfoque en el diagnóstico del cáncer de próstata. Dr. Leonardo Conti

Endourologia | Actualizaciones en Endourologia  Pág. 11. Tratamiento de la litiasis ureteral: Elección según tamaño y localización. Dr. Gerardo A. Lautersztein  Pág. 12. Eﬁcacia de los antimuscarínicos en el tratamiento de la nocturia. Dr. Jorge H. Rodríguez Peleritti  Pág.13. Hematoma perirrenal post litotricia extracorpórea por ondas de choque. Dr. Norberto Caillabet  Pág. 14. LECTURA RECOMENDADA: ¿Nada es para siempre? a 18 años del primer sling. Dr. Luis G. Vázquez Ávila

Uro Andrología | Actualizaciones en Andrología  Pág. 15. Andropausia, hipogonadismo secundario o déﬁcit androgénico. Dr. Alfredo W. Nazar  Pág. 16. Varicocelectomía microquirúrgica: Una técnica mínimamente invasiva. Dr. Leandro Galarza  Pág. 16. Infertilidad masculina: Interpretación clínica del espermograma, primer paso en el estudio del hombre infértil. Dr. Alejandro Taleb

Uro Dinamia | Actualizaciones en urodinamia y disfunciones miccionales  Pág. 18. Incontinencia de orina de esfuerzo femenina. Sling de bajo costo. Dr. Alberto José Puscinski  Pág. 19. Ablación de tumores renales por radiofrecuencia: Una alternativa mínimamente invasiva para el manejo de tumores renales. Dr. Matías Villeta

Todos los derechos reservados Content Medicine Argentina ©2014 Rep. de Eslovenia 1961 piso 1, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. www.contentmedicine.com tel. +54 11 3220 1905 Diseño de tapa e interior/diagramación editorial: Andrés Bermejo Fernández Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723. Prohibida la reproducción total o parcial en cualquier forma o por cualquier medio sin previa autorización por escrito de Content Medicine Argentina. Las opiniones aquí vertidas pertenecen al autor y no necesariamente reﬂejan las opiniones y recomendaciones del laboratorio. IMPRESO EN LA ARGENTINA

Endourologia | Actualizaciones en Endourologia Las guías de práctica clínica avalan como primera medida la solución farmacológica; las últimas European Association of Urology (EAU) Guidelines on management of Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) destacan que los 5ARI deben ofrecerse a los hombres que presentan síntomas del tracto urinario inferior moderado a severo y agrandamiento de próstata (>40 ml) o que elevan concentraciones de antígeno prostático específico (>1,4-1,6 μg/l), dado que pueden prevenir la progresión de la enfermedad con respecto a la retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía (Evidencia 1b Grado de Recomendación A). Asimismo, se recomienda la cirugía transuretral como indicación con evidencia (1a Grado de Recomendación A) en próstatas mayores de 80 gramos o progresión de la enfermedad. Las grandes series de estudios de fase III de finasterida, dutasterida, y aún alfuzosina, marcan la eficacia y la seguridad del empleo de los mismos a largo plazo. Se destacan 3 estudios: ALTESS de 5,5 años de duración con un brazo placebo y otro con alfuzosina; MTOPS de 5,5 años de duración con un brazo placebo, otro con doxazosina, otro con finasterida y un cuarto brazo con tratamiento combinado; y COMBAT de 4 años de duración con tres brazos, uno con tamsulosina, otro con dutasterida y un tercero con el tratamiento combinado de dutasterida más tamsulosina. Sin duda, esos tres estudios fueron y son referenciales por abarcar una gran población de miles de pacientes evaluados durante un tiempo prolongado. En el caso de MTOPS, su rama placebo constituyó un formidable estudio de historia natural de la HPB de más de 5 años. Los objetivos de los tres protocolos estaban centrados en la evaluación de la mejoría clínica de los STUI, la calidad de vida miccional, el aumento del VP, y en demostrar que reducían el tiempo y la frecuencia de episodios invalidantes como la retención aguda de orina (RAO) o la necesidad de cirugía. Es de destacar que las herramientas empleadas en las observaciones de estos tres protocolos para los pacientes -sin medicación y con ella- estaban centradas en el alivio de los STUI, mejora de la calidad de vida y en registrar la aparición o retardo en padecer una interrupción miccional y, en ningún caso, evaluar qué acontecía con la vejiga a medida que progresaba el estudio. Cuando se registraba una RAO, ya se estaba en presencia de un músculo detrusor enfermo y claudicante. Otro tanto sucede con la

necesidad de cirugía, que -si bien no se especificaba- estaba relacionada con este concepto. Se consideraba como éxito terapéutico cuando se lograba reducir dichas cifras. ¿A los 5 años, a los 4 años? Y luego, ¿qué sucedería con quienes, al finalizar el protocolo, permanecerían con capacidad miccional? ¿Hasta cuándo la padecerían y con qué calidad? ¿Cuál era la patología vesical al inicio del estudio y cuál al final? Estas preguntas no se podrían responder. En primer lugar, porque no era un end point a objetivar el deterioro progresivo del detrusor con administración de fármacos o sin ellos. En segundo lugar, porque las herramientas indirectas y directas para realizar la medición sistemática y la evolución del volumen de almacenamiento, residuo vesical y espesor de la pared vesical mediante imágenes, estudios urodinámicos seriados y aún biopsias parietales de vejiga no estaban contempladas; serían algunas invasivas, costosas y escapaban al objeto del estudio.

El mensaje: con esta terapia farmacológica se retarda la RAO y la cirugía -deterioro vesical-; el contramensaje: qué sucederá con dicha vejiga si se prolonga la terapia farmacológica. Estos estudios son la máxima expresión de la medicina basada en la evidencia de los últimos 20 años, son honestos, realizados con seriedad e idoneidad en pos de los objetivos propuestos, pero sólo presentan una arista de la realidad. Ellos constituyen el soporte educativo en materia de HPB de los jóvenes urólogos y, merced a su gran difusión en materia de simposios y propaganda, están dirigidos también a médicos internistas que conﬁadamente incursionan en el manejo de pacientes con STUI. La respuesta a esta limitada y moderna apreciación del tratamiento de la HPB está en la profusa bibliografía sobre experimentación animal, observaciones clínicas, histológicas, imagenológicas y urodinámicas, que demuestran que la vejiga es el órgano de choque de la HPB tanto como de otras causas de obstrucción infravesical (OIV). El deterioro funcional y patológico de la vejiga, en su intento de superar la OIV, genera las primeras manifestaciones sintomáticas de la HPB y también las más demandantes (incontinencia, nocturia y disuria).

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La enfermedad de la vejiga es la verdadera enfermedad prostática, y si bien el cuerpo de conocimientos publicados es abrumador, los grandes estudios farmacológicos y el éxito sintomático de los modernos fármacos resultan ser distractores para lograr obtener una visión integral del problema sobre la HPB. Los conocimientos fundacionales informan que la vejiga responde a las exigencias funcionales con una progresiva remodelación manifestada por la hipertrofia del detrusor; que es la causa de los síntomas de vaciado y la postre de la rémora en el árbol urinario superior. O por el contrario, responde con un acelerado reemplazo de miocitos funcionantes por tejido colágeno inoperante donde la vejiga se convierte en un creciente reservorio sin capacidad contráctil, interviniendo en esto la isquemia pelviana, la diabetes y el estrés oxidativo sobre todo en el adulto mayor. Finalmente, y a modo de ejercicio de memoria para aquellos cirujanos urólogos que experimentaron la época de una farmacopea intrascendente en materia de STUI (fitofármacos, lisados prostáticos, progestágenos), se consideraba que la respuesta miccional a una temprana cirugía desobstructiva era una manifiesta mejoría en la fuerza y el calibre del chorro miccional. En la actualidad, luego de prolongados períodos de tratamiento farmacológico, se presentan tardías cirugías en pacientes que apenas manifiestan una micción victoriosa, cuando no, un deterioro progresivo ulterior a la cirugía a causa de un proceso degenerativo vesical. También la hiperactividad vesical miogénica secundaria a una prolongada OIV y a una demorada intervención quirúrgica requerirá un empleo crónico de antimuscarínicos.

El paciente se preocupa por sus síntomas, el urólogo -además de ello-, debe preocuparse por el deterioro vesical que acompaña a los STUI de la HPB. Deberá conversar con el paciente acerca del peligro de prolongar un tratamiento médico con el que se halla cómodo, a expensas de una vejiga inoperante. Si, como suele suceder, el atinado consejo del profesional por sí solo aún no es convincente al momento de proponer la cirugía, un estudio urodinámico sería una prueba evidenciable de dicha necesidad. Bibliografía 1. http://www.uroweb.org/fileadmin/ user_upload/Guidelines/11%20BPH.pdf 2. Roehrborn CG. Efficacy of α-Adrenergic Receptor Blockers in the Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Rev Urol. 2009; 11 (1). 3. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003 Dic. 18; 349 (25): 2387-98. 4. Roehrborn CG, Barkin J, Siami P, et al. Clinical outcomes after combined therapy with dutasteride plus tamsulosin or either monotherapy in men with benign prostatic hyperplasia (BPH) by baseline characteristics: 4-year results from the randomized, double-blind Combination of Avodart and Tamsulosin. BJU Int. 2011 Mar.; 107 (6): 946-54. 5. Coolaset BR, Block C. Detrusor properties related to prostatism. Neurourol Urodyn. 1986; 5: 435-41. 6. Schaffer W, Rubben H, Noppeney R. Obstructed and unobstructed prostatic obstruction. A plea for urodynamic objectivation of bladder outflow obstruction in benign prostatic hiperplasia. World J Urol. 1989; 64: 385-90.

El tratamiento farmacológico efectivo de la HPB es un notorio avance de la medicina, debe ser intentado como primera opción, pero el urólogo deberá monitorear el progresivo deterioro del músculo detrusor y no sugerir la cirugía recién ante las puertas de una descompensación vesical avanzada o irreversible. endourologia@diariourologiahoy.com.ar

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Lineamientos para la detección temprana del cáncer de próstata El screening se deﬁne como aquel estudio que, por lo general, forma parte de un ensayo, y es iniciado por un agente de control en una población asintomática con riesgo. Dr. Claudio Botta. Especialista en Urología, Hospital de Chascomús, Chascomús.

Pautas actuales El screening se deﬁne como aquel estudio que, por lo general, forma parte de un ensayo, y es iniciado por un agente de control en una población asintomática con riesgo. Por el contrario, la detección temprana implica hallazgos de casos individuales, y es iniciado por el paciente y/o el médico involucrado. La valoración de estos dos criterios de detección se basa en los siguientes: 1. Reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. 2. Calidad de vida, ajustado por la ganancia de años de vida.

Las tendencias de mortalidad por cáncer de próstata varían ampliamente en distintos países del mundo industrializado. En Estados Unidos, la reducción de la mortalidad es atribuida habitualmente a la política de detección del cáncer de próstata agresivo. Pero aún no existe una prueba determinante que confirme que el antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) reduzca la mortalidad por cáncer de próstata. Un proyecto de screening no aleatorizado realizado en Tirol, Austria, apoyaría la hipótesis que aﬁrma que el PSA puede ser eﬁcaz en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata, comparándolo con el resto de Austria. Asimismo, un estudio canadiense mostraría tasas de mortalidad más bajas en hombres

asignados al azar a la detección del cáncer de próstata de forma activa. No obstante, es preciso comentar que dichos resultados fueron impugnados posteriormente, debido al método de selección de pacientes. Contrariamente, en Estados Unidos, un estudio comparativo que evaluó la población de Seattle -individuos altamente seleccionados-, con la de Connecticut -individuos de una población, no arrojó diferencias signiﬁcativas en la reducción de la tasa de mortalidad por cáncer de próstata. En el año 2009, el estudio sobre cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovario (The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO) en dos ensayos aleatorizados prospectivos, sobre 76.693 hombres con evaluación anual de PSA y examen rectal versus atención estándar como grupo control, la incidencia de cáncer a los 7 años fue de 116 hombres por cada 10.000 para el grupo evaluado anualmente, y de 95 hombres por cada 10.000 en el grupo de atención estándar. La incidencia de muerte por cáncer de próstata fue de 2,0 por cada 10.000 por año contra 1,7 del grupo control. A los 10 años, el 67% de los pacientes evaluados continuaba en consonancia con los resultados mencionados recientemente. Por ello, el equipo del proyecto PLCO concluyó que la mortalidad relacionada con el cáncer de próstata fue muy baja, y que no resultó ser signiﬁcativamente diferente entre los dos grupos en estudio. En el Estudio Aleatorio Europeo de Detección del Cáncer de Próstata (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC) sobre 162.243 hombres entre 55 años y 69 años de edad, se

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separó al azar el total de la muestra entre quienes recibieron aproximadamente un PSA por cada 4 años y un grupo control no cribado durante 9 años de seguimiento medio. El grupo cribado presentó una incidencia de cáncer de próstata del 8,2%, y el grupo control, del 4,8%. En resumen, los investigadores concluyeron que el cribado basado en el PSA redujo la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en un 20%, pero se asoció con un mayor riesgo de sobrediagnóstico. Por todo lo anterior, se recomienda: 1. No realizar PSA a pacientes menores de 40 años de edad. Fuerza de evidencia: Grado C. 2. No se recomienda el screening de rutina entre los 40 años a 54 años de edad con riesgo promedio. Fuerza de evidencia: Grado C. 3. En hombres entre 55 años y 69 años de edad, se sugiere realizar la toma de decisiones compartidas sobre la conveniencia de realizar un PSA. Fuerza de evidencia: Grado B. 4. Un intervalo de detección de rutina de 2 años es preferible a una evaluación anual: se conservan los beneﬁcios y se reducen los sobrediagnósticos y falsos positivos. Fuerza de evidencia: Grado C. 5. No se recomienda PSA de rutina en hombres de ≥70 años de edad o con una expectativa de vida menor de 10 años a 15 años. Fuerza de evidencia: Grado C.

2. Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review. Cancer Causes Control. 2007 Abril; 18 (3): 279-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17206534 3. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, et al. Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology. 2001 Sept.; 58 (3): 417-24. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/11549491 4. Labrie F, Candas B, Dupont A, et al. Screening decreases prostate cancer death: first analysis of the 1988 Quebec prospective randomized controlled trial. Prostate. 1999 Feb.; 38 (2): 8391. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9973093 5. Boer R, Schröder FH. Quebec randomized controlled trial on prostate cancer screening shows no evidence for mortality reduction. Prostate. 1999 Jul.; 40 (2): 130-4. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/10386474 6. Lu-Yao G, Albertsen PC, Stanford JL, Stukel TA, Walker-Corkery ES, Barry MJ. Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ. 2002 Oct.; 325 (7367): 740. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12364300 7. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL tercero, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009 Mar. 26; 360 (13): 1310-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19297565 8. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009 Mar. 26; 360 (13): 1320-8. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/19297566

Bibliografía 1. Oliver SE, May MT, Gunnell D. International trends in prostate-cancer mortality in the “PSA ERA”. Int J Cancer. 2001 Jun.; 92 (6): 893-8. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/11351313

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Sobrevida en pacientes tratados con radioterapia u observación en la recaída bioquímica post prostatectomía radical La prostatectomía radical como tratamiento para el cáncer localizado de próstata ha demostrado excelentes resultados oncológicos a largo plazo, sin embargo, un 15% a 40% de los pacientes presenta una recaída bioquímica a lo largo del tiempo. Dr. Víctor Chernobilsky. Centro de Urología del Centro de Diagnóstico Urológico (CDU), CABA. Aproximadamente un 65% de dichos pacientes desarrollará una progresión de la enfermedad con metástasis y muerte, dependiendo de las características del tumor4. Distintas opciones terapéuticas se han evaluado en los últimos años para este grupo de pacientes. Se plantea la duda no sólo acerca del tratamiento a indicar sino respecto de qué grupo de pacientes será beneficiado por esta elección y en qué medida. Recientemente, se han publicado los resultados del estudio prospectivo randomizado SWOG 8794 (Southwest Oncology Group Study 8794) para pacientes operados, estadío T3N0M0, comparando observación versus radioterapia adyuvante. Este estudio muestra, con un seguimiento medio de más de 12 años, un beneficio del 12% (índice de riesgo [hazard ratio, HR]: 0,71) en la aparición de metástasis óseas y un beneficio del 11% (HR: 0,72) en la sobrevida específica a favor de la radioterapia. Por su parte, en el estudio europeo EORTC 22911 (European Organization for Research and Treatment of Cancer 22911), prospectivo, se ha demostrado una mejoría en cuanto a la sobrevida libre de enfermedad en la radioterapia adyuvante, pero no aún en relación con la aparición de metástasis o con la sobrevida global. En el presente artículo, hemos evaluado nuestra experiencia de forma retrospectiva, comparando radioterapia versus observación en la recaída bioquímica luego de un prostatectomía radical, considerando la sobrevida específica y global, y la sobrevida libre de metástasis óseas. Secundariamente, evaluamos la necesidad de utilización de bloqueo hormonal a lo largo del tiempo. Materiales y métodos Se realizaron 517 prostatectomías radicales por carcinoma localizado de próstata desde Noviembre de 1990 hasta Junio de 2008. Se excluyó del análisis a aquellos pacientes que hubieran recibido tratamiento hormonal previo a la cirugía; aquellos que hubieran recibido tratamiento hormonal previo o durante la radioterapia post operatoria; aquellos con un seguimiento menor a 1 año y los pacientes perdidos en seguimiento, siendo un total de 432 los casos analizados. Las cirugías fueron realizadas por diferentes urólogos, todos de la misma institución. Las piezas de prostatectomía radical fueron evaluadas en más de un 90% de los casos por un mismo patólogo. Se consignó en la evaluación de los factores de riesgo prequirúrgicos el nivel de antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA), el estadío

clínico y el valor combinado del score de Gleason. En la evaluación histopatológica se consignó el estadío patológico, el valor combinado del puntaje Gleason y la existencia de márgenes positivos. Para el análisis se clasificó a los pacientes en grupos que contuvieran al menos una de las características mencionadas a continuación: 1) grupo riesgo bajo (PSA <10 ng/ml; Gleason ≤6; T1c-T2a); 2) grupo de riesgo medio (PSA 10-20 ng/ml; Gleason 7; T2b-c) y 3) grupo de riesgo alto (PSA >20 ng/ml; Gleason ≥8; T3). Esta clasificación, si bien imperfecta, otorga una razonable confiabilidad en la estratificación del riesgo para evaluar resultados de terapéuticas en el cáncer de próstata. Se definió como recaída bioquímica a un PSA mayor a 0,2 ng/ ml confirmado en dos oportunidades. La evaluación post quirúrgica incluyó PSA al mes, y luego cada 3 meses durante los dos primeros años, y más espaciado (cada 4 a 6 meses) los años subsiguientes. Los controles se completaron con examen físico de rutina y se incluyó un centellograma anual y, en algunos casos, una tomografía computada o resonancia magnética nuclear. En aquellos pacientes que presentaron un nódulo palpable en el tacto rectal fue solicitada una biopsia y fueron consignados como recaída local en los casos de positividad. Se definieron como puntos finales del estudio la primera aparición de metástasis ósea y el fallecimiento del paciente. La elección de la observación o la radioterapia postoperatoria no siguió pautas pre establecidas por la institución: la decisión fue responsabilidad de cada urólogo, así como el momento de inicio del tratamiento. La dosis radiante post operatoria varió entre 6500 cGy y 7700 cGy, siendo radioterapia tridimensional conformada o intensidad modulada las opciones utilizadas. No se consignó si la radioterapia fue adyuvante (adjuvant radiotherapy), definida como la aplicación de la misma ante un PSA no detectable, o de salvataje (salvage radiotherapy), definida como la aplicación de los rayos al detectar una elevación del PSA. Todos los pacientes presentaron un centellograma negativo al momento de comenzar el tratamiento. En cuanto a la utilización de bloqueo hormonal, el momento de inicio, así como la forma, completa o parcial, permanente o intermitente, fue decisión del urólogo tratante y no fue estandarizada. Análisis estadístico Este estudio retrospectivo fue diseñado como cohorte, considerando a los pacientes irradiados como grupo tratado y

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a los no irradiados como grupo control. Se comparó a ambos grupos por variables relevantes, midiendo comparabilidad en edad, grado de riesgo (bajo, medio, alto), vesículas seminales positivas, márgenes positivos y ganglios positivos. En el caso de diferencias entre grupos se estratificaron las variables a fin de eliminar posibles distractores y/o modificadores de efecto. Se realizó un estudio univariado de las variables más relevantes en relación con la aparición o no de metástasis a lo largo del estudio, con posterior ajuste por test multivariado. Finalmente, se estimaron las curvas de sobrevida libre de metástasis, sobrevida específica y global en ambos grupos. Se utilizó el Test de Student (t-test) para comparación de variables continuas y Test chi cuadrado (test X²) para variables categóricas. En el análisis univariado y multivariado se calcularon los odds ratio (OR) para cada caso y su intervalo de confianza (IC) fue descrito como no significativo [NS]). Para las curvas de sobrevida y la estimación a 5 años, se utilizaron curvas de Kaplan Meier, y log-rank test para la comparación de sobrevida. Resultados Un total de 116 pacientes presentaron recaída bioquímica post prostatectomía radical, que representó un 26,85% del total de pacientes operados. El tiempo promedio de seguimiento fue de 83,4 meses (r. 6-223) y el tiempo promedio de aparición de recaída bioquímica fue de 21,9 meses (r. 1-108). Fueron tratados 63 pacientes con radioterapia y 53 con observación. En la estratificación de riesgo, se observó que sólo 2 pacientes se encontraban en riesgo bajo, por lo que fueron censurados para el análisis estadístico. Un paciente presentaba un PSA de 9,8 ng/ml, y otro paciente, un PSA de 7 ng/ml, ambos con estadío T1c, márgenes quirúrgicos, vesículas seminales y ganglios negativos, y ninguno recibió radioterapia. El tiempo a recaída desde cirugía fue de 12 meses y 21 meses, y ninguno presentó metástasis con un seguimiento de 77 meses y 134 meses, respectivamente. De los 114 pacientes restantes, 63 de ellos (55,3%) fueron tratados con radioterapia y 51 de ellos (44,7%) fueron observados. Los pacientes irradiados fueron tratados entre el segundo mes de la cirugía y hasta 3 años, con una media de 6,7 meses. Se observaron diferencias significativas en ambos grupos respecto de la edad y la existencia de margen positivo (p=0,0152 y p=0,0156, respectivamente). Conclusiones No hemos encontrado diferencias en cuanto a la sobrevida específica y global a los 5 años en el grupo irradiado y el

grupo observado. La existencia de margen positivo fue factor predisponente a la aparición de metástasis óseas. Los pacientes con margen positivo irradiados presentaron mayor sobrevida libre de metástasis que el grupo control. La elección de la conducta post operatoria no inﬂuyó en la cantidad de pacientes tratados con bloqueo hormonal.

Bibliografía 1. Penson DF, Chan JM. Prostate cancer. J Urol. 2007; 177 (6): 2020-9. 2. Hann M, Partin AW, Pound CR, et al. Long term biochemical disease free and cancer specific survival following anatomical retropubic prostatectomy. The 15 year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am. 2001; 28 (3): 555-65. 3. Roehl KA, Han M, Ramos CG, et al. Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J Urol. 2004 Sep.; 172 (3): 910-4. 4. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA. 1999 May. 5; 281 (17): 1591-7. 5. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, et al. Risk of prostate cancerspecific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2005 Jul. 27; 294 (4): 433-9. 6. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol. 2009 Mar.; 181 (3): 956-62. 7. Bolla M, van Poppel H, Collette L, et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet. 2005 Aug. 13-19; 366 (9485): 572-8. 8. Wiegel T, Bottke D, Steiner U, et al. Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pT3 prostate cancer with postoperative undetectable prostate-specific antigen: ARO 96-02/AUO AP 09/95. J Clin Oncol. 2009 Jun. 20; 27 (18): 2924-30. 9. Buskirk SJ, Pisansky TM, Schild SE, et al. Salvage radiotherapy for isolated prostate specific antigen increase after radical prostatectomy: evaluation of prognostic factors and creation of a prognostic scoring system. J Urol. 2006 Sep.; 176 (3): 985-90. 10. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, et al. Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2008 Jun. 18; 299 (23): 2760-9.

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Cáncer de próstata: Comparación de los factores regionales predisponentes o desencadenantes con la literatura internacional El cáncer de próstata es el principal diagnóstico de cáncer registrado en pacientes de sexo masculino en Estados Unidos, y la segunda causa de muerte de dicho país. Dres. Jesús D. Mansur (Director), Julia C. Aranda, Dra. Ana C. Battaglia, Joaquín D. Espada, Máximo Pedrazoli, Julieta A. Suligoy, Brenda M. Zunini. Especialistas en Urología de la provincia de Corrrientes.

Introducción El cáncer de próstata es el principal diagnóstico de cáncer registrado en pacientes de sexo masculino en Estados Unidos, y la segunda causa de muerte de dicho país. La población afroamericana, por su parte, presenta una mayor incidencia relacionada con la patología: 250 habitantes por cada 100.000 habitantes, en comparación con los hombres norteamericanos de raza blanca (179 habitantes por cada 100.000 habitantes) (1986). A nivel mundial, el cáncer de próstata es el cuarto en frecuencia en pacientes de sexo masculino, con características que varían ampliamente entre países desarrollados y subdesarrollados. En Noruega, por ejemplo, se duplica la cantidad de casos en relación con España (24 habitantes a 13 habitantes por 100.000 habitantes, respectivamente). Asimismo, se destaca la poca incidencia de la patología en países asiáticos como Japón y China, donde la tasa es la más baja del mundo. En cuanto a las causas más reconocidas, se deben citar los factores ambientales y hereditarios. La edad de aparición de la enfermedad es, por lo general, tardía: el 75% de los diagnósticos se realiza luego de los 65 años de edad.

Con la aplicación del antígeno prostático específico (prostatespecific antigen, PSA), se observa un aumento en la incidencia de la enfermedad locorregional, mientras que decrece la enfermedad metastásica. Si bien es cierto que los factores que determinan el riesgo de desarrollar cáncer de próstata clínico no son bien conocidos, han sido identificados tres factores de riesgo bien establecidos: edad, etnia y herencia. Si un familiar de primera línea posee la enfermedad, el riesgo es de al menos el doble. Si dos o más familiares de primera línea están afectados, el riesgo aumenta de 5 veces a 11 ve-

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ces. Alrededor del 9% de los pacientes con cáncer de próstata presenta un verdadero cáncer de próstata hereditario, deﬁnido como tres o más familiares afectados o, por lo menos, dos familiares que hayan desarrollado la enfermedad de inicio temprano (es decir, <55 años de edad). Frente a un ﬂagelo tan presente en la población masculina, se hace indispensable realizar el diagnóstico en la población, a partir de las siguientes consideraciones: aplicar el tacto rectal, medición del PSA y, eventualmente, ecografía transrectal más biopsia ecodirigida. A dicho procedimiento se debe agregar la educación en el área de la salud dirigida a la población en general y masculina en particular, debido a que -por razones culturales o de desconocimiento- no se realiza la consulta al médico especialista con habitualidad. Materiales y métodos •

Estudio retrospectivo observacional.

•

Área: Corrientes, Capital y zona de inﬂuencia.

•

Período: 1980/2012.

•

Total de pacientes estudiados: 245 pacientes.

•

Recursos económicos: No.

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Duración: 5 meses.

•

Centros de recolección de datos: Hospital J. R. Vidal y Centro Privado.

Todos los pacientes fueron examinados a partir de la historia clínica correspondiente, estudios de rutina de laboratorio, medición del PSA, biopsia prostática transrectal ecodirigida, tomografía axial computada (TAC) y centellografía ósea total y hepática. Resultados Del total de los pacientes estudiados, se observó que un 18,77% de ellos presentaba un PSA menor de 10 ng/ml y un puntaje Gleason de 2-6, por lo que se los clasiﬁcó como pacientes de bajo riesgo. En los pacientes con valores de PSA por debajo de 10 ng/ml, las metástasis se presentaron en un 5,08% de ellos (10 pacientes), y con un PSA por encima de 10 ng/ml. Las mismas se observaron en un 26,56% del total de la muestra (51 pacien-

tes). Asimismo, entre los pacientes evaluados se registró un 10,94% (21 pacientes) que presentaba un PSA por encima de 10 ng/ml, que no se vieron afectados por metástasis. En lo referente a la herencia, se observó una relación del 4,08% en la población estudiada. Los factores alimentarios no resultaron relevantes, dado que los mismos presentaban un alto porcentaje de resultados positivos tanto en la población rural como en la urbana. Respecto de los pacientes con puntaje Gleason mayor o igual a 7, las metástasis ocurrieron en un 12,5% (un paciente) con un PSA entre 8 ng/ ml y 10 ng/ml. Por otra parte, las metástasis ocurrieron en el 45,45% de los pacientes evaluados (5 pacientes) con PSA entre 10 ng/ ml y 20 ng/ml. Asimismo, las metástasis se presentaron en un 90,35% (28 pacientes) con PSA mayor a 20 ng/ml y puntaje Gleason mayor o igual a 7. El promedio de edad en el hallazgo de la patología fue de 71 años, con edades extremas de 44 años y 89 años. En lo referente al tipo de tratamiento, el mismo se consensuó con el paciente, siempre y cuando fueran casos en los que era posible proponer alternativas. En los casos avanzados, se realizó castración química -en todos ellos-, y, excepcionalmente, quirúrgica. Discusión Se plantean en este artículo los resultados obtenidos de un estudio realizado en nuestro medio, comparando algunas alternativas que puedan o no coincidir en la génesis del proceso neoplásico en cuestión, tal como ocurre en otros países donde el factor racial es preponderante, al igual que otros factores como los alimentarios, ambientales, etc. Es evidente que no está deﬁnitivamente clariﬁcado el origen del proceso, aunque sí muchas presunciones, pero poca certeza. Una vez que se instaló el tema del cáncer de próstata en la sociedad por medio de la prensa escrita, oral y te-

levisiva, ya sea por medios locales o nacionales, y, eventualmente, internacionales, la población comenzó a realizar más consultas, por lo que sería, desde nuestro punto de vista, sumamente necesario analizar esta patología desde un enfoque educacional. Estas campañas no cambian el rumbo de la enfermedad, pero sí contribuyen signiﬁcativamente con que la población tome conciencia y se diagnostiquen enfermedades de este tipo en períodos iniciales, con la posibilidad de encarar conductas más radicales. Es importante destacar que la población regional en general ha recibido un gran impacto de curiosidad y, por ende, la concurrencia al especialista o médico de cabecera para realizar una consulta sobre la presencia del carcinoma prostático. De cualquier manera, es escaso lo que se realiza en materia educativa, que es probable que mejore con el tiempo. Conclusiones No hemos advertido factores discordantes entre los factores considerados importantes en la génesis del cáncer de próstata comparando incidencia regional y literatura internacional, y hemos considerado de fundamental importancia el plano educativo en el área de la salud para detectar y, eventualmente, tratar casos tempranos de la enfermedad. Bibliografía 1. Heidenreicha A, Ausb G, Bollac M, et al. Guía de la EAU para el Cáncer de Próstata. Actas Urológicas Españolas. 2009; 33 (2): 113-26. 2. Campuzano Maya G. Clinical utility of tumor markers. Med Lab. 2010 Oct.; 16 (9-10): 411-45. 3. Gronberg H, Damber L, Damber JE. Familial prostate cancer in Sweden: a nationwide register cohort study. Cancer. 1996; 77: 138-43. 4. Sobin LH, Wittekind C, editores. TNM classiﬁcation of malignant tumours. ed. 6 New York: Wiley-Liss; 2002.1. 5. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol. 1974; 111: 58-64. 6. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. Cancer screening in the United States 2007: a review of current guidelines, practices, and prospects. CA Cancer J Clin. 2007; 57: 90-104. urooncologia@diariourologiahoy.com.ar

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Carcinoma de próstata de bajo riesgo: Vigilancia activa Empleando el antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) como herramienta de diagnóstico y screening del carcinoma de próstata, se ha producido una migración a estadíos precoces, lo que condiciona un sobrediagnóstico y el consiguiente sobretratamiento. Esto ha generado estrategias de vigilancia activa que retrasan la intervención. Dr. Pablo A. Vives. Urologo del Hospital Regional Río Grande, Rio Grande. Introducción El 80% de los casos de carcinoma de próstata es diagnosticado en varones mayores de 65 años de edad. Las tasas de mortalidad e incidencia promedio registradas son de 12 casos y de 59,3 casos x 100.000 hombres, respectivamente. La primera tasa muestra una tendencia variable en el tiempo con un descenso en los países más desarrollados, y la segunda, aumenta como consecuencia de diferentes prácticas diagnósticas. La implantación del PSA como herramienta de screening y las biopsias extensas de próstata aumentan las posibilidades de que un hombre sea diagnosticado de cáncer de próstata a lo largo de su vida. El screening del cáncer de próstata basado en el PSA significa una disminución de la mortalidad pero asociada a un sobrediagnóstico, definido como el diagnóstico del cáncer que no sería determinado clínicamente durante la vida de un paciente. Esto se conoce como migración del estadío: mayor cantidad de carcinomas son detectados en estadíos más precoces. Pese a ello, la mayoría de los hombres con cáncer de próstata son tratados activamente con cirugía, radioterapia, hormonoterapia o combinaciones, lo que condiciona un sobretratamiento. En los últimos años se han diseñado diferentes estrategias de vigilancia activa para identificar, retrasar o evitar el tratamiento de pacientes que no presentan riesgos para la supervivencia, eliminando los efectos secundarios y manteniendo la calidad de vida. Materiales y métodos Se menciona el denominado estudio PRIAS (Prostate Cancer Research International Active Surveillance) iniciado por la European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Se trata de un estudio observacional prospectivo que incluye a pacientes con carcinoma de próstata de bajo riesgo susceptible de vigilancia activa. El mismo es accesible por página web, y los datos de inclusión y seguimiento generan gráficos de evolución del PSA y del tiempo de duplicación del mismo (PSADT).

Los criterios de inclusión son los siguientes: pacientes con carcinoma de próstata histológicamente comprobado, susceptibles de tratamiento curativo, sin tratamiento previo y dispuestos a cumplir con el seguimiento, clínicamente en estadíos T1c o T2, puntaje Gleason menor o igual a 6, un número de cilindros afectados por carcinoma igual o menor a 2, y un PSA menor o igual a 10 mg/ml. La medición del PSA se realiza cada 3 meses, el tacto rectal cada 6 meses, y las biopsias al año, al cuarto y séptimo año. Durante el seguimiento, los pacientes deben permanecer en estadío clínico menor a T3, con un número de cilindros afectados menor o igual a 2, con un puntaje Gleason menor a 7, TDPSA no inferior a 3 años. Si este último valor fuera menor, se recomienda tratamiento activo, y si se encuentra entre los 3 años y los 10 años, se recomienda la repetición de la biopsia. Discusión El elemento fundamental de la vigilancia activa, dada la naturaleza heterogénea del carcinoma de próstata es la adecuada selección de pacientes que se puedan beneficiar del tratamiento diferido. El siguiente aspecto a considerar es el procedimiento del seguimiento para detectar la inclusión errónea de pacientes o la progresión de la enfermedad, que se calcula entre el 22% y el 33%, y los desencadenantes de tratamiento. Dada la importancia del índice de Gleason como uno de los mayores predictores pronósticos, la biopsia a repetición forma parte de los protocolos, generalmente al año. Algunos trabajos han puesto de manifiesto la existencia de ciertos factores de riesgo de reclasificación con la biopsia seriada, como, dentro del estudio PRIAS, el número de cilindros afectados por carcinoma y la mayor densidad del PSA basal o el porcentaje de afectación por carcinomas de los cilindros. El TDPSA es un indicativo de repetición de la biopsia cuando los valores se encuentran entre los 3 años y los 10 años, y de tratamiento cuando es menor a 3 años.

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Los cambios en la histología de las biopsias de repetición se muestran en todos los sentidos. Por lo general, los resultados muestran un 60% de biopsias negativas. La persistencia de carcinoma sin cambios se suele registrar entre un 40% y un 61%, con incrementos en el grado (2,5% a 28%) o en cilindros positivos (1,5% a 22%). Los resultados de las biopsias con aumento del puntaje Gleason o aumentos en el número de cilindros, o disminución del TDPSA, son los desencadenantes del tratamiento activo. Cabe mencionar que un pequeño grupo de pacientes (14%) es sometido a tratamiento radical por ansiedad.

La calidad de vida es uno de los argumentos esgrimidos para la implantación de la vigilancia activa en pacientes de bajo riesgo, en contraposición a los efectos secundarios de los tratamientos. Se analizan y se comparan los cambios relacionados con la calidad de vida, función eréctil y síntomas urinarios con patrones estándar internacionales, lo que pone de manifiesto que los pacientes en vigilancia activa obtienen, inicialmente, mejores valores que los pacientes sometidos a tratamiento. Dentro de esta observación, se puede afirmar que los pacientes de mayor edad y los que presentan peor estado de salud se asocian con un mayor beneficio con dicha vigilancia. Lo descrito hasta ahora demuestra que esta estrategia resulta factible, participando a través de un estudio

prospectivo amplio, con criterios de inclusión y seguimiento robustos y comparables a estudios similares. Realizando el estudio en una página web, permite obtener en tiempo real los resultados, las recomendaciones y el calendario de seguimiento para cada paciente en particular. En espera de los resultados deﬁnitivos de estudios como el PIVOT (prostatectomía radical frente a “esperar y ver” [Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial]), el START (prostatectomía radical o radioterapia frente vigilancia activa [Surveillance Therapy Against Radical Treatment]), o el ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment), etc., del desarrollo de nuevos biomarcadores y de la mejora técnica de imágenes como la resonancia nuclear magnética (RNM) espectroscópica, es ésta una opción que se debe proponer a los pacientes que padecen de carcinoma de próstata de bajo riesgo en estadíos precoces. Bibliografía 1. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer a review. Arch Esp Urol. 2011; 64: 806-13. 2. Schoder FH, Hugosson J, Roobel MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in randomized European study. N Engl J Med. 2009 Mar. 26; 360: 1320-8. 3. NCCN. NCCN Guidelines for Patients for prostate cancer. 2012. 4. Ross AE, Loeb S, Landis P, et al. Prostate speciﬁc antigen kinetics during follow-up are an un-reliable trigger for intervention in a prostate cancer surveillance: results from a Prospective Observational Study. Eur Urol. 2012 Aug.; 62 (2): 195-200. Epub 2012. Feb. 14. 5. Lin D, Lehmans HP, Frick KD, Carter HB. Active surveillance versus surgery for low risk prostate cancer: a clinical decision analysis. J Urol. 2012 Abril; 187: 1241-6. 6. Dall Era MA, Cowan JE, Simko J, et al. Surgical management alter active surveillance for low risk prostate cancer; pathological outcomes compared with men Ander going inmediate treatment. BJU Int. 2011 Abril; 107: 1232-7.

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Braquiterapia prostática: Indicaciones, procedimientos, hormonoterapia Los implantes permanentes de semillas son una forma de braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis. El isótopo empleado es el Yodo-125. Dr. Pablo Tapia. Especialista en Cirugía y Urología. Docente de la Universidad de Buenos Aires, CABA.

Los implantes permanentes de semillas son una forma de braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis. El isótopo empleado es el Yodo-125. Estas pequeñas semillas (1 mm x 5 mm) son insertadas en la próstata, donde permanecen de por vida mientras decaen radiactivamente. Los implantes permanentes de semillas son empleados como monotratamiento en los casos de tumores de próstata que presentan una alta probabilidad de encontrarse limitados a la misma, sin necesidad de combinarlo con radioterapia externa ni hormonoterapia. Los implantes permanentes son ideales en estos casos, ya que se realizan en régimen de hospital de día, siendo dado de alta el paciente al cabo de unas pocas horas de haberse realizado el implante. Los criterios para aplicar los implantes permanentes de semillas son los siguientes: •

Estadío T1-T2b.

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Volumen prostático <60 cc.

•

Antígeno prostático especíﬁco (PSA) ≤10 ng/ml.

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Puntaje Gleason ≤6.

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Sin síntomas obstructivos signiﬁcativos.

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Sin extensión perineural.

•

Sin resección transuretral (RTU) previa.

Procedimiento de braquiterapia mediante implantes permanentes con semillas En la primera visita, se determina el tipo de tratamiento que debe seguir el paciente, brindándole información sobre las características del mismo. Se solicita el estudio preoperatorio con anterioridad al implante de las semillas, se realiza una ecografía transrectal en la misma posición de tratamiento para determinar la forma,

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situación y tamaño de la próstata. La imagen prostática es digitalizada de forma electrónica y transferida al ordenador de planiﬁcación, donde se

Al cabo de 4 semanas post-implante se realiza un tomografía axial computada (TAC) de próstata, para calcular la distribución deﬁnitiva de

superpone con una rejilla calibrada. Se realizan cálculos exhaustivos para determinar el lugar que ha de ocupar cada una de las semillas y sus coordenadas, para administrar una dosis

dosis a la próstata y a los tejidos vecinos, y como control de calidad del implante.

adecuada a toda la próstata, protegiendo la uretra y el recto. Con ello, se obtiene un mapa de la próstata y una lista de las coordenadas de las agujas de braquiterapia, y el número de semillas que cada una debe llevar. El día en que se realiza dicho procedimiento, el paciente es colocado en la posición de tratamiento una vez anestesiado, con anestesia peridural. Se inserta el transductor del ecógrafo en el recto. La placa de guía de las agujas se coloca frente al periné, el área que se extiende entre el escroto y el ano. El médico introduce una a una las agujas guía por los orificios de la placa guía, previamente seleccionados, con el ordenador de planificación, a través del periné hasta alcanzar la próstata, guiado por las imágenes del ecógrafo. Una vez que todas las agujas se encuentran en posición, las semillas son introducidas según las indicaciones de la planificación. El número de semillas que habitualmente se coloca es variable, pero suele ser aproximadamente de 80 a 120, en función del tamaño de la glándula.

implante, sin los inconvenientes que genera en especial el arco púbico. Asimismo, se indica hormonoterapia ante la progresión de la enfermedad luego de la braquiterapia. Bibliografía

Al mostrar la distribución de dosis tridimensional, se puede comprobar que la isodosis de referencia cubra adecuadamente toda la próstata. Si se observa algún área poco cubierta, se pueden colocar semillas adicionales en los lugares próximos hasta conseguir que toda la próstata quede correctamente tratada. Conclusiones La braquiterapia es un tratamiento muy efectivo y bien tolerado. La experiencia existente en la actualidad permite aﬁrmar que sus resultados a largo plazo son, como mínimo,

1. Fitch DL, Mcgrath S, Martinez AA, Vicini FA, Kestin LL. Unification of a common biochemical failure definition for prostate cancer treated with brachytherapy or external beam radiotherapy with or without androgen deprivation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 66: 14309. (Nivel de evidencia 3). 2. D’Amico AV, Hui-Chen M, Renshaw AA, Sussman B, Roehl KA, Catalona WJ. Identifying men diagnosed with clinically localized prostate cancer who are at high risk for death from prostate cancer. J Urol. 2006; 176: S11-5. Fitch DL, McGrath S, Martinez AA, Vicini FA, Kestin LL. Unification of a common biochemical failure definition for prostate cancer treated with brachytherapy or external beam radiotherapy with or without androgen deprivation. Int J Radiat Oncon Biol Phys. 2006; 66: 1430-9. 3. Kuban DA, Levy LB, Potters L, Beyer DC, Blasko JC, Moran BJ, et al. Comparison of biochemical failure definitions for permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncon Biol Phys. 2006; 66: 1487-93.

iguales a los obtenidos mediante la cirugía radical, pero con una gran diferencia en la calidad de vida resultante tras el tratamiento. Los efectos secundarios de la braquiterapia son mínimos y, sobre todo, son transitorios, resolviéndose de forma completa al cabo de unas semanas de realizado el tratamiento.

Para evitar que alguna semilla se mueva del sitio donde se la ha colocado, se emplea un tipo especial de semillas denominadas Rapid Strand. La característica particular de dichas semillas es que se insertan en el interior de una sutura lo que asegura que permanezcan ﬁjadas en el lugar donde se han implantado, y que, por ende, el tratamiento se realice con toda la precisión posible.

Hormonoterapia asociada a braquiterapia En la braquiterapia de implante permanente con semillas de Yodo-125, la hormonoterapia se emplea como neoadyuvancia con el ﬁn de disminuir el volumen prostático, intentando alcanzar un volumen por debajo de los 50 cc que permita realizar un

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Cáncer de próstata de bajo riesgo: Consideraciones sobre la conducta expectante o vigilancia activa versus diferimiento de tratamiento El concepto general de conducta expectante y vigilancia activa se reﬁere al seguimiento del paciente, con la administración de atención paliativa para aliviar los síntomas del avance tumoral, cuando sea necesario. Dr. Rolando M. Santo. Urólogo del Hospital Misericordia y Sanatorio del Salvador, Córdoba.

El concepto general de conducta expectante y vigilancia activa se refiere al seguimiento del paciente, con la administración de atención paliativa para aliviar los síntomas del avance tumoral, cuando sea necesario. No hay un intento planificado de administrar un tratamiento curativo en ningún momento del seguimiento. Se podrá utilizar una resección transuretral de la próstata o tratamiento hormonal para aliviar una obstrucción uretral relacionada con el tumor si hubiera crecimiento tumoral, o el tratamiento hormonal o la radiación ósea para aliviar el dolor producido por la metástasis. En contraste, se encuentra el diferimiento del tratamiento de la enfermedad clínicamente localizada, que es realizar un seguimiento periódico del paciente e iniciar el tratamiento local con intención curativa si se presenta cualquier signo de avance tumoral, con el objetivo de evitar la morbilidad que causa el tratamiento en los pacientes que presentan enfermedad de crecimiento lento o que no avanza, pero preservando la capacidad de curarlos si el tumor evoluciona. De esta forma lo contempla el Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y el Tratamiento del Cáncer de Próstata, que establece que para el tratamiento del carcinoma de próstata de comorbilidad baja en estadío T1b y T1c se realizará prostatectomía radical o radioterapia y, opcionalmente, si el paciente se encuentra asintomático en lo referente a su enfermedad prostática, se discute con el mismo la posibilidad de realizar controles sin tratamiento. Si el paciente acepta el control activo se difiere el tratamiento inicial hasta que el antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) supere los 10 ng/ml o en las rebiopsias prostáticas realizadas al año, a los 2

años y a los 4 años el score de Gleason sea mayor a 6. En estos casos, se realizará prostatectomía radical o radioterapia, ya sea externa (tridimensional conformada [3D] o eventualmente intensidad modulada [intensity modulated radiation therapy, IMRT]) o intersticial (braquiterapia). En una base de datos de población del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) ligada a Medicare, se realizó un seguimiento con manejo conservador en 14.516 hombres con cáncer de próstata localizado (T1 o T2) diagnosticados entre los años 1992 y 2002 (sin cirugía ni radiación durante, por lo menos, 6 meses), durante una media de 8,3 años. La media de edad en el momento del diagnóstico fue de 78 años. A los 10 años, las tasas de mortalidad específicas por cáncer de próstata registradas fueron del 8,3% para los hombres con tumores bien diferenciados, del 9,1% para los hombres con tumores moderadamente bien diferenciados y del 25,6% para los hombres con tumores escasamente diferenciados. En un reciente trabajo realizado por Frydenberg M y colaboradores, en Victoria, Australia, se concluye que es importante la correcta estadificación para que un paciente se encuentre en vigilancia activa y, para ello, la biopsia transrectal guiada por ecografía presenta sus inconvenientes, por áreas indebidamente biopsiadas, como la transicional anterior, que subestadifican a los pacientes. Por este motivo, sería conveniente realizar otros métodos diagnósticos para asegurar el correcto grado tumoral, como resulta de la resonancia nuclear magnética o las biopsias transperineales. Pese a los beneficios que conlleva la observación hasta progresión en este grupo de pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo, el Institu-

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to Nacional del Cáncer de Estados Unidos publica actualmente que la adhesión de los hombres a esta modalidad alcanza sólo a un 10% en su país. Por su parte, el panel de expertos que lleva a cabo el seguimiento del tema concluye que el término cáncer induce a los pacientes a buscar un tratamiento inmediato, por lo que debería considerarse la posibilidad de eliminar dicha terminología en esta situación. A modo de conclusión, se puede inferir que la terminología del consenso intersociedades de “control sin tratamiento hasta progresión” es apropiado, que la buena estadiﬁcación plantea un desafío en la actualidad, y que el miedo que genera la terminología relacionada con el cáncer sin un tratamiento, sumado a las molestias que genera el hecho de las rebiopsias, hace que la adhesión a esta modalidad no sea elevada.

AC, et al., eds. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2011: (99). 5. National Cancer Institute: PDQ Prostate Cancer Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Fecha de última modiﬁcación: 08/15/2013. Disponible en: http://www.cancer.gov/ cancertopics/pdq/treatment/prostate/ HealthProfessional. Publicado el 28 de Octubre de 2013. 6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Prostate cancer. Versión 4.2013. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf. Publicado el 28 de Octubre de 2013. 7. Frydenberg M. Vigilancia Activa para Cáncer de Próstata de Bajo Riesgo: una Experiencia Australiana. The ofﬁcial newsmagazine of the American Urological Association and Confederación Americana de Urología. Melbourne, Australia, Abril de 2014.

Bibliografía 1. American Urological Association Education and Research, Inc. PSA testing for the pretreatment staging and posttreatment management of prostate cancer: 2013 Revision of 2009 Best Practice Statement. Linthicum, MD: American Urological Association Education and Research, Inc. 2013. Disponible en: http://www.auanet.org/common/ pdf/education/clinical-guidance/Prostate-Speciﬁc-Antigen.pdf. Publicado el 3 de Octubre de 2013. 2. Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. Asociación Médica Argentina. Federación Argentina de Urología. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. Sociedad Argentina de Cancerología. Sociedad Argentina de Patología. Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica. Sociedad Argentina de Urología. 2008: pág. 10. 3. Eastham JA, Scardino PT. Expectant management of prostate cancer. En: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al., eds. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2011: (101). 4. Loeb S, Carter HB. Early detection, diagnosis, and staging of prostate cancer. En: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick

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Lectura Recomendada

Nuevo enfoque en el diagnóstico del cáncer de próstata Dr. Leonardo Conti. Servicio de Urología, Clínica General Paz, Pergamino, Buenos Aires.

En el presente artículo se describen las normativas propuestas para la pesquisa y la detección temprana del cáncer de próstata a nivel de la población general, con estratificación de las estrategias según la edad de los pacientes. El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente, y la segunda causa principal de muerte por cáncer en pacientes de sexo masculino. En Europa, el cáncer de próstata es la neoplasia sólida más frecuente en hombres, superando al cáncer de pulmón y al colorrectal. En la actualidad, el cáncer de próstata es considerado uno de los problemas médicos más importantes a los que se enfrenta la población masculina. Si bien afecta fundamentalmente a hombres de edad avanzada, el 25% de los pacientes afectados es diagnosticado antes de los 65 años de edad. Como parte del protocolo de vigilancia se incluye ecografía suprapúbica, antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) total y libre, y tacto rectal digital. El diagnóstico definitivo se basa en la presencia de carcinoma prostático en muestras de biopsia o piezas de cirugía. La decisión de realizar una biopsia prostática se basa en la concentración del PSA, el tacto rectal sospechoso o ambos. De las biopsias realizadas, un 10% a un 34% resultarán positivas la primera vez. El PSA es una serina proteasa afín a la calicreína que produce, casi exclusivamente, las células epiteliales prostáticas; tiene especificidad de órgano pero no de cáncer. El cociente PSA libre/total es el concepto más investigado y utilizado en la práctica clínica para diferenciar entre hiperplasia benigna y cáncer de próstata, en especial para estratificar el riesgo del mismo en hombres con una concentración sérica total del PSA entre 4 ng/ml y 10 ng/ml. Con el fin de la detección temprana, el Institute of Medicine de Estados

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Unidos confecciona programas para la práctica clínica con la inclusión de una revisión sistemática de la bibliografía disponible por parte de un panel multidisciplinario. Los criterios de valoración comprenden la incidencia del cáncer de próstata, la calidad de vida, el rendimiento de los métodos de diagnóstico y el riesgo relacionado con estos recursos (mortalidad temprana, complicaciones). En estas recomendaciones, no se diferencia entre pesquisa y detección temprana, dado que ambos procesos involucran la identificación del cáncer de próstata en un estadío temprano y asintomático, en el que los pacientes no concurren de forma electiva a la consulta médica. Con esta metodología, se infirió que el cribado con PSA se asociaba con la reducción sostenida y acentuada de la mortalidad vinculada con el cáncer de próstata. Asimismo, anticipaba el diagnóstico en un promedio de 5 a 6 años, aunque el 25% de los casos fueron considerados diagnósticos excesivos. Se desarrollaron los siguientes lineamientos: • En relación con los individuos menores de 40 años de edad, no se recomienda la pesquisa con PSA (recomendación de Grado C), fundamentado en la muy baja prevalencia del cáncer de próstata en este grupo de pacientes, a lo que se agrega el potencial riesgo vinculado con los métodos de diagnóstico o las eventuales intervenciones terapéuticas. • El comité de expertos no recomienda la pesquisa sistemática en sujetos de 40 años a 54 años de edad con riesgo moderado de enfermedad (Grado C). Se advierte que los eventuales efectos perjudiciales de la pesquisa en este grupo de sujetos podrían, al menos, ser equivalentes a los beneficios. Sin embargo, se admite que ciertos subgrupos de individuos podrían beneficiarse de la pesquisa temprana (hombres con antecedentes familiares o de et-

nia afroamericana). En estos casos, se propone informar a los pacientes de potenciales riesgos y beneﬁcios, para efectuar una decisión conjunta acerca de la eventual pesquisa. • De acuerdo con los expertos del panel, se recomienda efectuar la pesquisa del cáncer de próstata mediante PSA en hombres de entre 55 años y 69 años de edad, involucrando la ponderación de los beneﬁcios de evitar la mortalidad por esta afección en uno de cada 1.000 sujetos evaluados, en contraposición con los riesgos potenciales del cribado y el tratamiento de la enfermedad. Se recomienda, de forma destacada, compartir la decisión de realizar el cribado con dichos pacientes, en función de las preferencias personales de cada individuo.

Conclusiones La identiﬁcación de aquellos pacientes con mayor riesgo de aparición y progresión de cáncer de próstata podría permitir estrategias de cribado dirigido, con reducción de determinaciones innecesarias, resultados falsos positivos y riesgo de diagnóstico y tratamiento excesivos. Según los expertos, las futuras herramientas de ponderación del riesgo, en las que se combinen múltiples factores predictivos, deberán evaluarse en estudios clínicos de adecuado diseño, para su posterior generalización y aplicación. Asimismo, la disminución en la mortalidad y la carga de la enfermedad avanzada deben exceder cualquier pérdida en la calidad de vida asociado al screening y el tratamiento subsecuentes.

• Con el objeto de reducir los riesgos relacionados con la pesquisa, el panel sugiere optar por un intervalo de al menos 2 años entre cada intervención por el cribado. De acuerdo con los resultados obtenidos, la realización de la pesquisa cada 2 años preserva al menos el 80% de las vidas salvadas con el cribado anual, con reducción asociada de la cantidad de determinaciones y del riesgo de resultados falsos positivos o de casos de diagnóstico excesivo. • Por otra parte, el panel no recomienda la pesquisa sistemática con determinación de PSA en hombres mayores de 70 años de edad o en los sujetos de cualquier edad con una expectativa de vida inferior a los 10 años a 15 años (recomendación Grado C). Se admite que un subgrupo de dichos individuos, con excelente estado de salud, podría obtener ventajas con el cribado; no obstante, la información disponible para estimar la magnitud de los beneﬁcios es limitada. Se agrega que la probabilidad de un diagnóstico excesivo aumenta con la edad, y se hace énfasis en la toma de decisiones en función de las preferencias y valores individuales, así como de las metas de calidad de vida. urodifusion@diariourologiahoy.com.ar

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Tratamiento de la litiasis ureteral: Elección según tamaño y localización La litiasis ureteral se manifiesta, generalmente, como un cólico renal agudo de comienzo brusco que provoca que el paciente acuda a la atención médica de guardia para el tratamiento del dolor. Dr. Gerardo A. Lautersztein. Urólogo, Sanatorio Las Lomas de San Isidro y CEMIC, Buenos Aires. La litiasis ureteral se manifiesta, generalmente, como un cólico renal agudo de comienzo brusco que provoca que el paciente acuda a la atención médica de guardia para el tratamiento del dolor. Puede estar acompañado por otros síntomas, tales como náuseas o vómitos, hematuria y síntomas miccionales como tenesmo vesical y polaquiuria. Como primera medida, el paciente recibe tratamiento con analgésicos endovenosos, y se solicitan estudios de diagnóstico como los datos de función renal con urea y creatinina, orina completa y ecografía. Frente a la presencia de un paciente con cólico, el estudio Gold Standard mundial indicado es la tomografía computada helicoidal sin contraste de abdomen y pelvis. Con este estudio se logra diagnosticar hasta un 95% de los cálculos de la vía urinaria independientemente de su composición, pero disminuye con el tamaño del lito que, cuanto más pequeño, resulta de más difícil su visualización. Otro concepto a considerar es que los cálculos generados por el indinavir -fármaco antiretroviral- no son detectados por dicho método. Por otro lado, la tomografía computada puede brindar información de la densidad del lito por medio de la medición de las unidades Hounsfield y la distancia lito-piel, que permite obtener una aproximación del éxito de la litotricia extracorpórea, en caso de ser indicada. Las tres ubicaciones más comunes de localización de los cálculos son las siguientes: la unión pieloureteral, el entrecruzamiento de los vasos ilíacos con el uréter y el meato ureterovesical, quedando así clasificada en uréter superior, medio e inferior. Asimismo, se pueden observar otras alteraciones asociadas, tales como dilatación pielocalicial con o sin alteración de la grasa perirrenal, y/o colección de orina. La evaluación del tratamiento a seguir depende de varias situaciones: 1. Evolución de los síntomas, estado de la función renal o presencia de infección urinaria.

of Urology, EAU) y la Sociedad Estadounidense de Urología (American Urological Association, AUA) para cálculos en uréter superior menores de 10 mm, la conducta a seguir recomendada puede ser expectante con MET o litotripsia extracorpórea y, en segundo nivel, la ureterolitotripsia endoscópica (ureteroscopia).

En el caso de cálculos mayores de 10 mm, la aplicación de MET es controvertida, y la litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) o ureteroscopia son de mayor elección, siendo la ureteroscopia el método que más tasas libre de litiasis consigue.

ureterolitectomia con o sin litotripsia intracorpórea es el método más indicado, disminuyendo así el ingreso del paciente en múltiples ocasiones a la atención por guardia debido a cólicos renales. A los pacientes tratados con ESWL o ureteroscopia se les puede asociar terapia médica expulsiva con α-bloqueantes para eliminar con mayor facilidad los fragmentos residuales que pudieran generarse. En aquellos pacientes que se encuentran con infección del tracto urinario, ﬁebre, insuﬁciencia renal, son monorrenos o presentan dolor de difícil tratamiento, se debe indicar tratamiento médico activo endoscópico, no pudiendo indicar ESWL o litotripsia extracorpórea. Bibliografía 1. Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarinca K, Straub M, Setz C. Guidelines on urolithiasis (EAU). 2. AUA Guidelines 2007: Management of Ureteral Calculi.

La decisión de colocación de stent postprocedimiento depende de la situación médica particular del paciente y de la preferencia del médico, siendo la indicación más frecuente en aquellos pacientes con infección de tracto urinario, insuficiencia renal, lesión uretral o dificultad para realizar el procedimiento. La utilización de stent previo a la realización de la litotripsia extracorpórea no es necesaria, excepto bajo ciertos criterios, tales como infección urinaria activa, insuficiencia renal aguda, paciente monorreno o dolor de difícil tratamiento.

3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol. 2007: 52 (6): 1610-31. 4. Tiselius HG. How efﬁcient is Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy with Modern Lithotripters for removal of ureteral stones? J Endourol. 2008; 22 (2): 249-55. 5. Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, et al. Ureteroscopic Management of Lower Ureteric Calculi: A 15 year single center experience. BJU Int. 2008; 102 (8): 1010-7. 6. Tugcu V, Tacsi Al, Ozbek E, et al. Does Stone dimention affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones? Int Urol Nefrol. 2008, 40 (2): 269-75.

En el uréter medio, la recomendación en la elección del tratamiento se encuentra dividida según criterios médicos y de preferencia del profesional, que dependerá también del tamaño del lito a tratar. Para aquellos cálculos ubicados en el tercio distal del uréter también se divide la conducta a tomar en aquellos cálculos menores de 10 mm en que la ESWL es una posibilidad de primera elección. Sin embargo, si el cálculo es mayor de 10 mm, la

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2. Tamaño del cálculo. 3. Localización del cálculo. Teniendo en consideración el tamaño del cálculo, los estudios estadísticos indican que aquellos menores a 5 mm registran una eliminación espontánea mayor al 95%, por consiguiente, el tratamiento expectante con fármacos expulsivos como los α-bloqueantes es lo más aceptado en la actualidad (tratamiento médico expulsivo, [medical expulsion therapy, MET]). Para aquellos litos mayores a 10 mm, la localización es un factor muy importante a tener en cuenta para decidir la conducta a seguir. Según los últimos lineamientos de la Sociedad Europea de Urología (European Association

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Localización

Tamaño

Primera elección

Segunda elección

Uréter superior

Menor de 10 mm

ESWL

Ureteroscopia

Uréter superior

Mayor de 10 mm

Ureteroscopia

ESWL

Uréter inferior

Menor de 10 mm

ESWL

Ureteroscopia

Uréter inferior

Mayor de 10 mm

Ureteroscopia

ESWL

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Eﬁcacia de los antimuscarínicos en el tratamiento de la nocturia La nocturia es una presencia frecuente en las enfermedades urológicas, que también puede ser causada por enfermedades no vinculadas con la vía urinaria. Dr. Jorge H. Rodríguez Peleritti. Médico Urólogo, Sanatorio Trelew, Trelew.

La nocturia es una presencia frecuente en las enfermedades urológicas, que también puede ser causada por enfermedades no vinculadas con la vía urinaria. Es un fenómeno tan frecuente que suele ser considerado un síntoma normal del envejecimiento. Sin embargo, no existe ningún motivo que justifique su presencia en un individuo sano. La International Continence Society (ICS) la define como “la queja que manifiesta el paciente por levantarse a orinar más de una vez por noche”. Se excluye expresamente de esta definición a la enuresis, por su diferente fisiopatología.

congestiva e hipoalbuminemia. Estas últimas provocan acumulación de líquidos durante el día, que es reabsorbido en la noche debido a la posición supina, estimulando la secreción de péptido natriurético (PN) y la consiguiente diuresis. La apnea del sueño incrementa la presión negativa intratorácica nocturna, que aumenta la distensión auricular y estimula la secreción de PN. La diabetes lo produce debido a un mecanismo osmótico. La nocturia también se asocia con distintas entidades que perturban el sueño, como la depresión, el dolor crónico y el prurito esencial.

Su prevalencia varía entre el 10% y el 15% según encuestas realizadas por la ICS, con mayor frecuencia en hombres y en ancianos con síndrome del tracto urinario inferior (STUI), fundamentalmente de origen prostático (HPB), y se incrementa un 7,3% por año en varones y un 3,5 % por año en mujeres. El cuadro es casi similar en ambos sexos hasta los 60 años de edad, y luego prevalece en los hombres. La ICS destaca, en su deﬁnición, la necesidad de levantarse de la cama para ir a orinar, ya que es lo que realmente molesta al paciente con nocturia. De lo contrario, el tratamiento sería inadecuado.

De signiﬁcativa importancia es la edad. Además de la presencia de HPB/STUI en hombres mayores, está comprobado que el envejecimiento incrementa el contenido de colágeno en la pared vesical -en ambos sexos-, aumentando la rigidez y reduciendo su capacidad.

La mayoría de los trabajos sobre la nocturia se realizaron en el contexto del síndrome de vejiga hiperactiva (SVH). Sin embargo, la valoración de la misma aún resulta controvertida. Fisiopatología Existen dos mecanismos que no se excluyen entre sí: la poliuria y la reducción de la capacidad vesical. La primera, más frecuente en hombres, suele agravarse por HPB/STUI, aumento en la ingesta de líquidos, presencia de vejiga neurogénica o cáncer vesical, todo en el contexto de vejiga hiperactiva (VH). Se debe considerar la presencia de enfermedades asociadas, tales como la diabetes, que provoca aumento de diuresis de forma directa o la hipertensión arterial, que la produce con frecuencia a través de fármacos utilizados para su tratamiento (diuréticos). También se debe tener en cuenta la presencia de enfermedades menos frecuentes como esclerosis múltiple, síndrome de apnea del sueño, insuﬁciencia cardíaca

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Pese a que la nocturia es un síntoma inespecíﬁco de HPB/STUI, se asocia con un grado importante de incomodidad para el paciente y su pareja, deteriorando notoriamente la calidad de vida, con mayor frecuencia después de los 50 años de edad. Tratamiento Dado el amplio espectro de causas de la nocturia que se detallaron previamente, no existe un tratamiento único, considerando que debe basarse en la enfermedad causal, el cambio de hábitos de ingesta de líquidos, adecuación del uso de medicamentos. No obstante, todos los casos mencionados tienen como factor común el uso de fármacos antimuscarínicos. Los fármacos antimuscarínicos de uso más frecuente son los siguientes: oxibutinina, tolteradina, trospium, darifenacina y solifenacina. Un párrafo especial merece el uso de los fármacos antes menciona-

dos los casos de hombres con HPB/ STUI y mujeres con VH y fallas de vaciado vesical y su asociación con α-bloqueadores. Indicar antimuscarínicos en estos casos se enfrenta directamente con conceptos adquiridos desde la Universidad: “…los antimuscarínicos están contraindicados en los casos antes citados….”. Sin embargo, el tema se encuentra en constante revisión en los últimos años, fundamentalmente basado en los progresos aportados por los estudios urodinámicos. De esta forma, el término hiperactividad del detrusor queda reservado para describir el hallazgo, exclusivamente urodinámico, de contracciones involuntarias durante la fase de llenado. La intención de tratar a estos pacientes con antimuscarínicos, solos o asociados con α-bloqueadores, se basa en la ﬁsiología de los receptores adrenérgicos y muscarínicos. La inhibición de cada uno de ellos podría ser más efectiva y beneﬁciosa siendo combinada, en comparación con la terapia aislada, y abordaría los dos componentes que provocan los síntomas. De acuerdo con los conocimientos de que disponemos en la actualidad sobre el mecanismo de acción de los antimuscarínicos, no existe una explicación clara y lógica para creer que aumentan el riesgo de retención urinaria. El efecto de dichos fármacos se produce sobre los receptores muscarínicos del detrusor únicamente durante la fase de llenado del ciclo miccional, disminuyendo la sensación de urgencia miccional, retrasando la micción y reduciendo, de forma variable, las contracciones involuntarias del detrusor. Durante la fase de vaciado, su papel como depresores de la capacidad contráctil vesical es muy limitado. La explicación se encuentra en el hecho de que la contracción del detrusor durante la micción se produce por una masiva liberación de acetilcolina en los terminales parasimpáticos. Por su mecanismo competitivo, las concentraciones de antimuscarínicos deberían ser muy elevadas para bloquear todos los receptores, con dosis muy altas, muy por encima de la indicada como dosis terapéutica. A las dosis habituales indicadas no se provoca un deterioro de la capa-

cidad contráctil del detrusor y, por consiguiente, el temor a la retención urinaria no está justificado. Este concepto plantea un nuevo reto para su aplicación en la práctica diaria puesto que el ámbito de su uso debe ser estrictamente especializado, con todas las pruebas diagnósticas realizadas (urodinamia, eocografías, tacto rectal y determinación del antígeno prostático específico [prostatespecific antigen, PSA] en hombres, medición de residuo post miccional, estudios de presión y flujo, etc.) y establecer un algoritmo terapéutico que defina los criterios sintomáticos y funcionales de los pacientes que mejor se puedan beneficiar con su uso en monoterapia o combinados con α-bloqueadores. Al evaluarse -a modo de ejemplo- la combinación de tolteradina con tamsulosina, se observó un efecto mayor sobre la nocturia con respecto a cada fármaco por separado, de forma objetiva. Conclusiones A modo de síntesis final, se puede afirmar que, de acuerdo con la evidencia científica publicada, la utilización de antimuscarínicos en pacientes con nocturia y, fundamentalmente, en portadores de HPB/STUI/VH, es segura a dosis terapéuticas. Bibliografía 1. Chapple C, Roehbrom CG. A Shifted Paradigm for the Further Understanding, evaluation, and treatment of Lower Urinary Tract Symptoms in man: focus on bladder. Eur Urol. 2006. 2. Novara G, Galfano A, Ficarra V, Artibani W. Anticholinergic Drugs in patients with Bladder Outlet obstruction and lower urinary tract symptoms: a systematic review. Eur Urol. 2006. 3. Actas Urológicas Españolas. El uso de antimuscarínicos en pacientes varones con síntomas de STUI y HPB2006. 4. Urological Science 2011. 5. Irani J. Anticholinergic drugs in patients with bladder outlet obstruction and lower urinary symptoms: where do stand in 2006? Eur Urol. 2006.

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Hematoma perirrenal post litotricia extracorpórea por ondas de choque Dr. Norberto Caillabet. Jefe de Urología del Hospital Italiano de La Plata, La Plata.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) revolucionó el tratamiento de la litiasis urinaria desde el año 1980, transformándose en el tratamiento de primera línea de las litiasis, principalmente del árbol urinario superior. Si bien se trata de un método relativamente no invasivo, presenta ciertas complicaciones que pueden ser importantes, tales como el hematoma perirrenal. Los reportes de hematoma perirrenal post LEOC varían desde menos del 0,1% al 25%1-2, y esto se debe a varios factores, tales como tipo de litotritor, cuadro clínico (la gran mayoría de dichos hematomas son asintomáticos), método diagnóstico: ecografía (0,6%), tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) (15% al 30%) en uso sistemático post LEOC9. Los siguientes son los factores considerados predisponentes para el hematoma post LEOC3-4: 1. Hipertensionsiderados. 2. Diabetes. 3. Obesidad. 4. Edad avanzada. 5. Coagulopatada. 6. Utilización de aspirina y anticoagulantes. 7. Frecuencia de sesiones de litotricia y na el hde disparos por sesiio. 8. Tipo de litotritor (los litotritores de última generación logran foco de menor tamaño y mayor potencia, esto implicaría un mayor riesgo de hematoma). No obstante, Dhar NB y colaboradores concluyen que el único factor que ha sido estadísticamente significativo es la edad avanzada5, y, por su parte, Khaled Z Sheir y colaboradores no han encontrado diferencias en esta complicación al comparar litotritor electrohidráulico con electromagnético. La onda de presión negativa ha sido considerada como la causa del daño tisular y, por tanto, de los hematomas renales. El mecanismo se explicaría por el fenómeno de cavitación, afectando primordialmente a los débiles y pequeños vasos venosos del parénquima. Habitualmente son de localización subcapsular, aunque ocasionalmente pueden llegar a ser perirrenales por ruptura de la cápsula renal. La manifestación clínica sugestiva es el dolor lumbar persistente no cólico que comienza desde minutos a horas después de la LEOC. Puede acompañarse de síntomas de hipovolemia dependiendo, lógicamente, de la magnitud del sangrado. Los hematomas renales y perirrenales de gran magnitud tras LEOC, clínicamente manifiestos, son una complicación inmediata y potencialmente grave, y representan menos del 1% (0,2% al 0,6%)9. Los hematomas de gran volumen pueden comprimir el parénquima renal, comprometer el flujo sanguíneo y deteriorar la función renal. Asimismo, pueden cau-

sar dificultad en la expulsión de fragmentos litiásicos por compresión y distorsión de la vía. El tratamiento de los pacientes con hematoma post LEOC es generalmente conservador, con analgesia y control de niveles de creatinina y hematocrito. La embolización de una arteria sangrante en fase aguda o el drenaje percutáneo en fase subaguda o crónica son infrecuentes. Se han descripto casos de necesidad de exploración quirúrgica que finalizaron con nefrectomía en los primeros años de la LEOC. Uemura K y colaboradores reportaron el óbito de una mujer de 79 años de edad a causa de un hematoma retroperitoneal masivo post LEOC. La necesidad de sesiones de litotricia por persistencia de fragmentos en pacientes que han evolucionado con hematoma perirrenal luego de una primera sesión o en aquellos en quienes persiste el hematoma en resolución, es un inconveniente relativamente frecuente y una disyuntiva para el paciente y el médico. Collado Serra A y colaboradores han concluido que esta situación no representa una contraindicación para una nueva sesión, y recomiendan realizarla luego de 3 semanas11. Realizamos LEOC desde el año 1997 con un equipo Dornier Doli 15, y desde 2010 utilizamos el Integra de Direx, ambos equipos electromagnéticos. En nuestra casuística, de más de 2.000 casos, hemos observado a 3 pacientes con hematomas perirrenales severos. Ninguno de ellos presentaba factores predisponentes y eran normales los resultados de sus exámenes pre LEOC, solicitados de acuerdo con el protocolo de evaluación (urocultivo, hemostasia, laboratorio y evaluación cardiovascular). Caso 1. Paciente de sexo femenino de 36 años de edad que presentó, horas después de la LEOC (litiasis piélica de 1,5 cm), dolor lumbar intenso que fue progresando hasta presentar dolor abdominal y defensa en hemiabdomen izquierdo, descenso de hematocrito sin manifestaciones de hipovolemia. Se constató gran hematoma perirrenal izquierdo contenido por cápsula renal. El tratamiento administrado fue conservador, con analgesia mediante opiáceos. No requirió transfusiones. El control ecográfico demostró que no registraba progresión. La paciente permaneció hospitalizada durante 4 días y, 12 meses después, se constató mediante TAC la reabsorción total con anatomía y función renal normales y sin litiasis. Caso 2. Paciente de sexo masculino de 60 años de edad que presentó, varias horas después de la LEOC (litiasis piélica izquierda de 12 mm que fue tratada y litiasis calicilar inferior de 7 mm), dolor lumbar izquierdo y a las 20 horas se agregaron signos y síntomas de hipovolemia hasta el desvanecimiento. Se constató gran hematoma perirrenal izquierdo, descenso de hematocrito más de 15 puntos y elevación de creatinina sérica a 2,5 mg/100 ml. El tratamiento fue expectante con analgesia y transfusión de 2 unidades de sedimento globular. Se controló la evolución con TAC sin contraste iv, que demostró estabilidad de la

Diario de Actualización Cientíﬁca

colección hemática. El paciente permaneció hospitalizado durante 5 días con normalización de la función renal. En el examen ecográﬁco realizado 6 meses después aún se observaba colección organizada perirrenal con riñón izquierdo de características parenquimatosas normales con litiasis calicilar inferior. Caso 3. Paciente de sexo masculino de 58 años de edad que presentó dolor persistente lumbar izquierdo días después de la LEOC. Se constató hematoma perirrenal contenido por la cápsula, de un tamaño similar al del riñón. Sin cambios de hematocrito ni en la función renal. Persistió la lumbalgia 2 meses después, con ligera progresión en el tamaño de la colección perirrenal, motivo por el que se decidió realizar un drenaje percutáneo guiado por ecografía. Se obtuvieron 80 ml de líquido oscuro de alta densidad y examen bacteriológico negativo. La lumbalgia fue disminuyendo hasta desaparecer luego de más de 45 días del drenaje, momento en que aún persistía el hematoma aunque en un tamaño 50% menor respecto del inicial. Bibliografía 1. Chaussy C, Schüller J, Schmiedt E, et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology. 1984; 23: 59-66. 2. Rubin JI, Arger PH, Pollack HM, et al. Kidney changes after extracorporeal shock wave lithotripsy: CT evaluation. Radiology. 1987; 162: 21. 3. McAteer JA, Evan A. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy. Semin Nephrol. 2008; 28: 200-13. 4. Zanetti G, Kartalas-Goumas I, Montanari E, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy in patients treated with antithrombotic agents. J Endourol. 2001; 15: 237-41. 5. Dhar NB, Thornton J, Karafa MT, Streem SB. A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy. J Urol. 2004; 172: 2271-4. 6. Khaled Z. Sheir, Khaled Madbouly, Emad Elsobky. Prospective Randomized Comparative Study of the Effectiveness and Safety of Electrohydraulic and Electromagnetic Extracorporeal Shock Wave Lithotriptos 7. Alcover J, Rousaud A, Ruiz Marcellán FJ, Serrallach N, Serrate R. Efectos adversos de las ondas de choque. Tema monográﬁco del LVII Congreso Nacional de Urología 1992. Ene Ediciones S.A. Cap. 3: Aspectos técnicos de la LEOC: 33. Cap. 5: Efectos biológicos de las ondas de choque: 51-6. 8. Collado Serra A, Huguet Pérez J, Monreal García de Vicuña F, et al. Renal hematoma as a complication of extracorporeal shock wave lithotripsy. Scand J Urol Nephrol. 1999; 33 (3): 171-5. 9. Pastor Navarro H, Carrión López P, Martínez Ruiz J, Pastor Guzmán JM, Martínez Martín M, Virseda Rodríguez JA. Hematomas renales tras Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque. Actas Urol Esp. 2009; 33 (3). 10. Uemura K, Takahashi S, Shintani-Ishida K, Nakajima M, Saka K, Yoshida K. A death due to perirenal hematoma complicating extracorporeal shock wave lithotripsy. J Forensic Sci. 2008; 53 (2): 469-71. 11. Collado Serra A, Huguet Pérez J, Monreal García de Vicuña F, et al. Renal hematoma as a complication of extracorporeal shock wave lithotripsy. Scand J Urol Nephrol. 1999; 33 (3): 171-5.

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¿Nada es para siempre? a 18 años del primer sling Dr. Luis G. Vázquez Ávila. Servicio de Urología/Uroginecología de la Clínica Pueyrredón y Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata. En el año 1996, se presentó un nuevo procedimiento para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) femenina con abordaje retropúbico: la cinta vaginal sin tensión (tension-free vaginal tape, TVT). Se publicaron reportes a corto y mediano plazo que mostraron una alta eﬁcacia y seguridad, lo que generó que los slings medio uretrales fueran considerados Gold Standard en el tratamiento de la IUE. A partir del año 2011, la Food and Drug Administration (FDA) realizó notiﬁcaciones que advirtieron acerca de serias complicaciones en el uso de mallas sintéticas de colocación transvaginal, especialmente para el tratamiento de prolapsos. A continuación, se realiza el análisis de dos estudios a largo plazo que evalúan resultados objetivos y subjetivos, así como también fracasos y complicaciones en la colocación de slings. Se retomó un estudio multicéntrico de Nilsson y colaboradores que incluyó a 90 pacientes operadas entre los años 1995 y 1996, según la técnica original con anestesia local. Se seleccionó sólo a mujeres sin cirugías de incontinencia previas, con prueba de Valsalva positiva, sin hiperactividad del detrusor y con una presión máxima de cierre uretral >20 cm/H2O. Se realizaron previamente estudios de seguimiento medio a los 5 años, 7 años y 11 años del posoperatorio (en los años 2001, 2004 y 2008, respectivamente). Las pacientes fueron nuevamente citadas para responder un cuestionario de calidad de vida (quality of life, QoL) y realizárseles un examen físico, prueba de Valsalva y ecografía para medición del residuo post miccional (RPM). De las 90 pacientes operadas, 58 pudieron ser incluidas, entrevistando personalmente a 46 (datos objetivos y subjetivos) y a 12 por teléfono (sólo datos subjetivos). El seguimiento promedio fue de 16 años y 9 meses. A los 15 años posoperatorio se debió colocar nuevamente un sling a una paciente por IUE recurrente. Realizando el examen físico, se observó a una paciente con una pequeña exposición de malla asintomática, y se trató con estrógenos locales. La cura objetiva (Valsalva negativo) se registró en 42 pacientes de las 46 estudiadas (91,3%). Al realizar los cuestionarios de QoL, 48 de

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55 pacientes (87,2%) se consideraron curadas o significativamente mejoradas (cura subjetiva), 5 pacientes (9,1%) no notaron cambios y 2 pacientes (3,6%) creyeron encontrarse peor que antes de la cirugía. A continuación, se formularon dos preguntas: ¿tiene fugas de orina durante el esfuerzo? y ¿recomendaría la colocación de sling a una amiga? A la primera pregunta, el 79,2% contestó negativamente (“NO”), y a la segunda, el 98% respondió afirmativamente (“SÍ”). Es importante destacar que las 7 pacientes que consideraban que habían empeorado o que no habían advertido cambios, expresaron disconformidad debido a una moderada a severa incontinencia urinaria de apremio (IUA). La media del RPM fue de 16 ml. Por otro lado, se retomó otro estudio multicéntrico, llevado a cabo por Svenningsen y colaboradores, en el que se evaluó a 603 pacientes operadas entre los años 1998 y 2000, también según la técnica original con anestesia local. Se trató de pacientes con o sin tratamientos previos por IUE, incluyendo casos de hipermovilidad uretral, deficiencia esfinteriana intrínseca, incontinencia urinaria mixta y pacientes con cirugía de prolapso concomitante. Se realizaron previamente estudios de seguimiento corto a los 6 meses y 12 meses posoperatorios. Las pacientes fueron citadas nuevamente para responder cuestionarios QoL, realizárseles un examen físico, prueba de Valsalva, flujometría y ecografía para medición del RPM. De las 603 pacientes operadas, 483 de ellas pudieron ser incluidas, entrevistando personalmente a 327 (datos objetivos y subjetivos) y a 156 por teléfono (sólo datos subjetivos). El seguimiento promedio fue de 129 meses (rango entre 114 meses y 160 meses). Al realizar el examen físico, se evidenció una cura objetiva de un 89,9%. Once pacientes (2,3%) se reoperaron por IUE recurrente: a 9 pacientes se les colocó un nuevo TVT y a 2 pacientes se les inyectó sustancias de relleno uretral. Al realizar los interrogatorios, se observó que el 76,1% de las pacientes se consideraron curadas (cura subjetiva), el 18% mejoradas, el 3,4% sin cambios y el 2,5% consideraron que habían empeorado con respecto al estado previo a la cirugía. La mayoría de las pacientes (82,6%) afirmó

que se encontraban “muy satisfechas” con la operación. Se registró un 8,7% de complicaciones intraoperatorias y del posoperatorio inmediato, siendo la más frecuente el hematoma (2,5%). Con respecto al seguimiento a largo plazo, un 22,8% de las pacientes refirió algún grado de dificultad miccional. Un 26,7% presentó flujo máximo <15 ml/seg, y un 3,5%, un RPM >100 ml. Tres casos de exposición de malla se diagnosticaron en el seguimiento a corto plazo (6 meses y 12 meses), y uno más en el estudio a 10 años. Las 4 pacientes fueron tratadas quirúrgicamente mediante escisión de la parte del sling expuesto. En el seguimiento a corto plazo, el 4,1% presentó IUA de novo, mientras que el porcentaje ascendió al 14,9% a los 10 años de la cirugía. Al analizar ambos trabajos, se puede observar que los mismos presentan un adecuado número de casos con seguimiento a largo plazo. El primer estudio dispone de pacientes seleccionados, mientras que el segundo presenta un grupo de pacientes muy heterogéneo y 21 diferentes cirujanos. Aun así, ambos estudios presentan porcentajes elevados de cura objetiva y subjetiva. En el seguimiento a largo plazo, en concomitancia con el aumento de la edad de las pacientes, se registra un incremento en los porcentajes de IUA de novo. No se evidenció una cantidad elevada de pacientes con alto RPM, lo que confirma la seguridad del procedimiento y la baja probabilidad de encogimiento de la malla. Por último, y probablemente uno de los datos más importantes obtenido a partir de estos trabajos, es que existe una muy baja tasa de complicaciones en relación con la malla. Este dato deberá ser considerado al momento de realizar futuras notificaciones por parte de la FDA.

Conclusiones •

La colocación de sling vaginal resulta ser un procedimiento de resultados durables.

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Presenta bajas tasas de complicaciones relacionadas con la técnica y el material utilizado.

•

Posee altos porcentajes de satisfacción entre las pacientes operadas.

•

A largo plazo, se mantiene una elevada la tasa de curación objetiva, aunque tiende a disminuir la tasa de curación subjetiva debido a la IUA, quizás relacionada con la edad de las pacientes.

Bibliografía 1. Ulmsten, Henriksson, Johnson, Varhos. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996; 7: 81-5. 2. Novara, Artibani, Barber, et al. Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol. 2010; 58: 218-38. 3. Nilsson, Palva, Aarnio, Morcos, Falconer. Seventeen years’ follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2013; 24: 1265-9. 4. Svenningsen, Staff, Schiøtz, Western, Kulseng-Hanssen. Long-term follow-up of the retropubic tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J. 2013; 24: 1271-8.

Nilsson y colaboradores

Svenningsen y colaboradores

Cura objetiva

91,3%

89,9%

Cura subjetiva

87,2%

76,1%

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Andropausia, hipogonadismo secundario o déﬁcit androgénico Cómo enfrentar el paso del tiempo y sobrellevar una etapa normal de la vida, sin caer en el desánimo, mediante algunos cambios de hábitos y medicación controlada. Dr. Alfredo W. Nazar. Especialista en Urología, Instituto de Maternidad Nuestra Señora de la Merced, Tucumán.

La andropausia es una entidad aún no bien definida, caracterizada por cambios bio-psicosociales-ambientales, que se acompañan de alteraciones hormonales, responsables de la presencia de los síntomas y signos clínicos, así como de cambios en la sexualidad masculina y en su psiquis. La deficiencia en los valores séricos de andrógenos asociada con la edad puede afectar a la función de múltiples órganos y sistemas, y ocasionar alteraciones significativas en la calidad de vida, que se asocian con el envejecimiento masculino. En muchas ocasiones, dicha situación es ignorada al confundir los síntomas con efectos del estrés, sumado a que a muchos hombres les es difícil admitir que poseen un problema relacionado con sus hormonas masculinas. Se ha demostrado que el paso de la edad se asocia con una menor producción de algunas hormonas, sobre todo de esteroides sexuales (andrógenos). Se produce una disminución gradual de la testosterona con el paso de los años, que se aprecia a partir de los 40 años a 45 años de edad, y constituye una disminución fisiológica. Los valores de testosterona (valores normales [VN] = de 350 ng/dl a 1.200 ng/dl; el límite es de 200 ng/dl) disminuyen en varones sanos, aproximadamente del 1% al 2% cada año a partir de los 30 años de edad. Se calcula que de un 10% a un 30% de los varones de entre 40 años y 80 años presenta valores por debajo de las cifras normales en relación con su edad. El organismo masculino comienza a reducir gradualmente su potencia y, en lo que respecta a la sexualidad masculina, se producen cambios fisiológicos cuyo conocimiento y adaptación pueden generar una auténtica crisis de identidad masculina. Los andrógenos -la testosterona como hormona del deseo- actúan estimulando y manteniendo el deseo sexual, la excitación sexual y la normalidad en la eyaculación, lo que repercute en la esfera sexual, produciendo una disminución de la frecuencia en las relaciones sexuales y el deseo sexual. Se produce una eyaculación más retardada y con disminución del volumen seminal, debido a que el semen se produce en glándulas hormonodependientes.

Aumenta el período refractario, el de recuperación, de tal forma que es necesario más tiempo y más estímulo para poder tener y mantener una nueva erección. La evidencia es que el 25% de los varones con disfunción eréctil presenta una disminución de los niveles de testosterona. En la actualidad, no resulta fácil ni demostrable una asociación entre las concentraciones séricas de testosterona y la función sexual. Numerosos factores se entrelazan con las posibles inﬂuencias de los andrógenos en el funcionamiento sexual del varón maduro: oscilaciones individuales en la concentración de testosterona, la toma de fármacos, el abuso del tabaco y el alcohol, las alteraciones de la perfusión peneana, determinadas enfermedades crónicas, o la inﬂuencia psicosocial. Sin embargo, las respuestas típicas a los niveles bajos de testosterona son las que se enumeran a continuación:

ambientales que pudiesen incidir en dichos síntomas. A la hora realizar el diagnóstico es importante considerar que a muchos hombres les resulta difícil aceptar la existencia de un problema relacionado con sus hormonas masculinas, que cada hombre es diferente, y que, por tal motivo, cada caso debe tratarse de manera individual. Tratamiento Existe coincidencia entre los especialistas en que es necesario reponer el faltante de testosterona que puede ser administrada por vía oral, por inyecciones intramusculares o mediante la aplicación de gel en hombros o abdomen, siendo este último método el que más se acerca al proceso fisiológico natural. Antes y durante el tratamiento de reemplazo hormonal es imperioso evaluar la próstata, y no debe administrarse testosterona a pacientes con tumores prostáticos o que presenten agrandamiento de próstata. Por razones culturales y debido a la falta de información, muchos hombres tienen dificultades en aceptar adecuadamente los cambios que le ocurren en su mediana edad. De hecho, el “silencio” dificulta la posibilidad de conocer mucho de lo que le sucede al hombre durante esta crisis vital. Es importante que no sólo él, sino también su compañera, comprendan que la andropausia no es un estigma, ni una condena, y que es un hecho que la sexualidad se modifica con el tiempo.

•

Nerviosismo.

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Depresión.

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Pérdida del deseo sexual.

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Disfunción eréctil.

•

Cansancio, fatiga.

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Mala memoria.

•

Pérdida de concentración.

•

Rubores, sudores.

•

Pérdida de masa y tonicidad muscular.

•

Dolores óseos.

•

Insomnio.

Recomendaciones

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Disminución de la libido.

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Irritabilidad.

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Aumento de la grasa corporal a nivel central y superior del cuerpo.

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Osteoporosis.

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Lumbalgia.

Es importante mantener una sexualidad activa: está comprobado que la misma presenta un efecto beneﬁcioso sobre la erección, ya que la capacidad de erección se modiﬁca con la edad pero no desaparece. Ningún hombre es demasiado mayor para consultar un problema de disfunción eréctil, es fundamental no renunciar a la vida sexual.

•

Aliviar el estrés es de gran ayuda también, por ejemplo, mediante la práctica de deportes.

•

Compartir el “problema” con la pareja, ya que puede ser parte activa en la solución del mismo, y con amigos o grupos de la mis-

Estos síntomas se ven incrementados por diferentes factores psicológicos y sociales (el cese de la actividad laboral se combina con el abandono del hogar por parte de los hijos, la disminución de las actividades sociales), que alteran la rutina del hombre en una etapa de cuestionamientos, donde se confunden los factores físicos con los

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ma edad que puedan estar padeciendo síntomas similares. •

Es muy importante cuidar la alimentación y las horas de descanso.

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Disminuir o evitar el consumo de cafeína y alcohol.

•

Es fundamental que comience a generarse un cambio de cultura con respecto a las consultas masculinas, sobre todo por el aumento de la expectativa de vida, que indica que cada vez se viven más años en el período pos-andropausia, lo que devendrá en una mejor calidad de vida.

Bibliografía 1. Baillargeon JT, Urban KJ, Ottenbacher KS, Pierson RS, Goodwin JS. Trends in androgen prescribing in the United States, 2001 to 2011. JAMA Intern Med. 2013. 2. Swarz ER, Phan A, Willix RD. Andropause and the development of cardiovascular disease presentation- more than an epi-phenomenon. J Geriatr Cardiol. 2011. 3. Bremner WJ. Testosterone deﬁciency and replacement in older men. N Engl J Med. 2010. 4. Veldhuis J, Keenan D, Li P, et al. The aging male hypothalamic-pituitary-gonadal axis: pulsatility and feedback. Mol Cell Endocrinol. 2009. 5. Holyoak J, Crawford E, Meacham R. Testosterone and the prostate: implications for the treatment of hypogonadal men. Curr Urol Rep. 2008. 6. Miller N, Fulmer B. Injection, ligation and transplantation: the search for the glandular fountain of youth. J Urol. 2007. 7. Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E, et al. Effect of testosterone replacement therapy on prostate tissue in men with late-onset hypogonadism. JAMA 2009.

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Varicocelectomía microquirúrgica: Una técnica mínimamente invasiva Dr. Leandro Galarza. Especialista en Urología, Posadas. Se denomina varicocele a la dilatación anómala de las venas que drenan el testículo. Por lo general, afecta al testículo izquierdo; no obstante, puede afectar también al testículo derecho o a ambos. Su incidencia es de aproximadamente un 15%, pudiendo alcanzar un 30% en varones infértiles. Habitualmente, el varicocele suele ser asintomático, pero en ocasiones puede causar sensación de pesadez escrotal o dolor.

lograr una mejor recuperación post operatoria. Se expone y repara el cordón espermático, luego se accede al paquete venoso con visión microscópica, permitiendo visualizar estructuras hasta 10 veces más grandes de lo normal, incrementando, de esta manera, la eﬁcacia de la cirugía. Se ligan las venas dilatadas, preservando las arterias testiculares y vasos linfáticos, que disminuye notablemente la producción de hidrocele, complicación quirúrgica más frecuente.

Indicaciones de cirugía Atroﬁa testicular, alteración del espermograma e infertilidad. Técnica quirúrgica La varicocelectomía o ligaduras de venas espermáticas es la intervención mediante la cual se ligan y seccionan las venas anormalmente dilatadas del testículo, respetando la circulación arterial, vasos linfáticos y el conducto deferente que se encuentra en el mismo cordón espermático. La técnica microquirúrgica utiliza el microscopio quirúrgico con 10 aumentos para proporcionar acceso visual directo a las venas, vasos linfáticos y arterias. Se realiza una mínima incisión de 3 cm a nivel del anillo inguinal superﬁcial -luego oculta por el vello del pubis-, evitando los músculos de la pared del abdomen para

Al exteriorizar el cordón pueden existir venas extrafuniculares, que deben ser ligadas para evitar posibles recidivas, así mismo, se puede utilizar papaverina para evitar el espasmo arterial y poder localizar la arteria. Se ha demostrado en diversos estudios que la varicocelectomía microquirúrgica ha reducido las tasas de recidiva, complicaciones y tiempo de recuperación post operatoria, al mismo tiempo que ha aumentado la fertilidad en los pacientes tratados con dicho método. Evolución posterior De dicha intervención, se esperan los siguientes beneﬁcios: 1. Mejoría de la calidad seminal. 2. Mejoría de las molestias que el varicocele puede ocasionar.

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Resultados En casos de pesadez escrotal, se puede lograr la resolución del problema en más del 70% de los casos, y en casos de esterilidad, la calidad del semen suele mejorar en aproximadamente el 60% de los casos, lográndose el embarazo en aproximadamente el 30% de los mismos. Conclusiones El varicocele microquirúrgico disminuye las complicaciones postoperatorias más frecuentes como la recurrencia, el hidrocele y la alteración del troﬁsmo testicular, debido a la magniﬁcación óptica de las venas, los vasos linfáticos y las arterias testiculares. Además, al ser una técnica mínimamente invasiva, ofrece una mejor recuperación, menor dolor post operatorio y puede realizarse de forma ambulatoria. Bibliografía 1. Rey Valzacchi G, Layus O. Microcirugía del varicocele. Rev Arg Urol. 2007; 72: 30-2. Bs. As, Argentina. 2. Dubin L, Amelar R. Varicocelectomía: 986 casos en un estudio de 12 años. Urology. 1977; 10: 446-9 [PubMed]. 3. De Miceu S, Neudeck V, Valtorta I. Varicocele microquirúrgico. Revista Hospital Ramos Mejía. 2009; Vol. XIV-1. Bs. As., Argentina. 4. Hopps CV. The diagnosis and treatment of the azoospermic patient in

the age of ICSI. Urol Clin of North America. 2002; 29 (4): 895-911. 5. Hopps CV, Lerner ML, Schlegel PN, et al. Intraoperatoria varicocele anatomía de un estudio microscópico de la vía inguinal versus subinguinal. J Urol. 2003; 170: 2366-70 [PubMed]. 6. Goldstein M. Tratamiento quirúrgico de la infertilidad masculina y otros trastornos del escroto. En: Urología de Campbell, 8 ª edición. Walsh PC, Retik AB, Wein AJ, eds. Filadelﬁa WB Saunders. 2002: 1573-4. 7. Ramasamy R, Schlegel PN. Microquirúrgica inguinal varicocelectomía con y sin entrega testicular. Urology. 2006; 68: 1323-6. 8. Gontero P, Pretti G, Fontana F, et al. La ligadura de la vena varicocele inguinal versus subinguinal con lupa de aumento, bajo anestesia local ¿Qué técnica es preferible en la práctica clínica? Urology. 2005; 66: 1075-9. 9. Orhan I, Onur R, Semercioz A, et al. Comparación de dos métodos diferentes de microcirugía en el tratamiento del varicocele. Arco Androl. 2005; 51: 213-20 [PubMed]. 10. Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparación de los resultados de las técnicas de diferentes varicocelectomía abierta varicocelectomía inguinal microscópica, laparoscópica y subinguinal un ensayo clínico aleatorizado. Urology. 2007; 69: 417-20.

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Infertilidad masculina: Interpretación clínica del espermograma, primer paso en el estudio del hombre infértil La esterilidad es un problema que afecta a hombres y mujeres en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente un 8% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad durante su vida fértil. Dr. Alejandro Taleb. Jefe División Urología del Hospital Naval “Cirujano Mayor Pedro Mallo”, CABA. Introducción La esterilidad es un problema que afecta a hombres y mujeres en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente un 8% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad durante su vida fértil. Un tercio de dichos problemas se debe al factor masculino. El análisis de semen es la piedra angular de la evaluación de laboratorio del hombre infértil, y ayuda

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a deﬁnir la severidad del factor masculino. El espermograma es el examen de diagnóstico más importante y sencillo para iniciar el estudio de la fertilidad masculina. En él, se evalúan los aspectos físicos del semen, como el volumen, pH, mucolisis, viscosidad, color y olor, y los aspectos celulares que estudia el espermatozoide en relación con el número, movilidad, morfología y vitalidad. También ofrece información valiosa sobre la presencia de otras células como macrófagos, linfocitos, leucocitos, bacterias y hongos. El líquido seminal que es

producido por las glándulas sexuales anexas puede ser evaluado, además, desde el punto de vista bioquímico e inmunológico. Desarrollo Condiciones para una correcta interpretación del espermograma: •

Adecuada recolección de la muestra.

•

Procesamiento por un laboratorio especializado.

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Deben realizarse, por lo menos, dos espermogramas en el lapso de un mes, con resultados similares, para sospechar la presencia de una patología.

Recolección de la muestra: •

2 a 7 días de abstinencia sexual.

•

Frasco limpio o estéril de boca ancha, a ﬁn de no perder parte de la muestra, y cierre hermético del mismo.

•

Transporte a temperatura corporal, y hasta dentro de 1 hora de obtenida la muestra.

Examen físico del semen 1. Volumen del semen El líquido seminal se forma de la secreción de las vesículas seminales (60%), la próstata (30%), del epidídimo y las glándulas bulbouretrales (Cowper y Littre) (10%). El volumen considerado normal para 2 días de abstinencia es de 2 cc. Cuando el valor es menor, se lo denomina hipospermia, y cuando hay ausencia de líquido se lo denomina aspermia. La baja producción de semen está relacionada con los niveles de testoterona, y los casos de aspermia se observan en pacientes diabéticos o pacientes con lesiones medulares.

2. Movilidad Los espermatozoides se desplazan gracias a su estructura flagelar. La OMS clasifica la movilidad de los mismos en cuatro grados: Grado A (móviles, rápidos y rectilíneos); Grado B (lentos con movimientos no rectilíneos); Grado C (no se desplazan, sólo movimiento flagelar); y Grado D (inmovilidad de los espermatozoides). La muestra se considera normal cuando más del 50% de los espermatozoides presentan movilidad Grado A + Grado B, o más del 25% con movilidad Grado A. Cuando no se cumplen estos parámetros, se lo denomina astenozoospermia, y las causas de la disminución de la movilidad pueden estar relacionadas con infecciones, abstinencia prolongada, varicocele, tabaquismo, ingesta de alcohol, entre otros.

Depende de las secreciones de las glándulas sexuales accesorias. La secreción prostática es acidificante, mientras que la de las vesículas seminales es alcalinizante. El valor normal es de 7,2 o mayor, considerando que el pH ácido elimina los espermatozoides. 3. Mucolisis La mucolisis o licuefacción se observa entre los primeros 10 minutos a 30 minutos posteriores a la eyaculación. Así como la coagulación depende de la secreción de las vesículas seminales, la licuefacción depende de la función prostática. Alteraciones de estas características pueden estar indicando la presencia de un proceso inflamatorio en dichas glándulas, y se debe recordar que las mismas provocan una disminución en el traslado de los espermatozoides, es decir, producen astenozoospermia. 4. Color Por lo general, el color suele ser blanco grisáceo, variando a un color amarillento cuando existe un proceso inflamatorio crónico de las vesículas seminales o la próstata. El color marrón puede indicar la presencia de sangre (hemospermia). 5. Olor Se lo describe por sui generis. Aspectos celulares del semen Espermatozoides 1. Recuento Se realiza mediante el uso de cámaras de recuento específicas, tales como la de Makler. El informe puede ser expresado en centímetros cúbicos o el total de espermatozoides. Se puede observar oligozoospermia, en recuentos menores a 20 millones por cc, o azoospermia ante la ausencia de los mismos En este caso, se buscará si la causa es secretora o excretora.

Volumen

>2,0 ml

7,0-8,0

Concentración

≥20 millones/ml

Número total de espermatozoides

≥40 millones/ml

Motilidad rápida

≥50% movilidad progresiva o 25% movilidad A

Morfología (Kruger)

≥14% formas normales

Viabilidad

>50% de los espermatozoides

Leucocitos

<1 millón/ml

MAR test

<10% espermatozoides con partículas adheridas

3. Morfología La clasiﬁcación de la OMS se basa en la localización de la alteración, cabeza, cuello, ﬂagelo, o combinaciones de todas ellas. Los criterios actuales aceptan como espermograma normal a un 30% de formas sin alteraciones. El porcentaje mayor de alteraciones se denomina teratozoospermia, y puede ser ocasionado por infecciones, estrés, consumo de drogas, altas temperaturas, entre otros. 4. Vitalidad

2. Ph seminal

A continuación, se detallan los valores del espermograma dentro de los parámetros aceptados como normales:

Mediante el test de iosina se puede determinar si los espermatozoides se encuentran con o sin vida. Estos últimos se identiﬁcan debido a que los espermatozoides sin vida se “tiñen” de rosa. Presencia de otras células El líquido seminal no sólo contiene espermatozoides, también pueden existir otras células como virus (HIV, hepatitis B), bacterias (Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, etc.) u hongos. Se denomina leucocitospermia a la presencia de leucocitos en la muestra seminal. Cuando supera el millón de leucocitos por ml indica una probable infección. Pruebas bioquímicas: Plasma seminal. El semen se compone de espermatozoides en suspensión en el plasma seminal. El mismo posee en su composición una serie de elementos que sirven de alimento, protección, supervivencia y transporte de los espermatozoides. Los componentes bioquímicos de plasma seminal son secretados de rete testícular, epidídimo y glándulas sexuales accesorias del aparato reproductor masculino, vesículas seminales, próstata y glándulas bulbouretrales que contribuyen con la mayor parte del volumen. El descubrimiento e identiﬁcación de varias sustancias en la secreción, tales como ácido cítrico, fosfatasa prostática, fructosa y fosforilcolina sugiere que los componentes del plasma seminal participan en eventos clave relacionados con la función de los espermatozoides y la fertilización. Algunos constituyentes bioquímicos del plasma seminal son iones (Na+, K+, Zn+, Ca++, Mg++, Cl), sustratos energéticos (fructosa, sorbitol, glyceryl phosphocolina) y compuestos orgánicos (ácido cítrico, aminoácidos péptidos, proteínas de bajo peso y alto peso molecular, lípidos, hormonas, citoquinas).

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Conclusiones El 10% de los hombres con trastornos en la fertilidad presentan un defecto en la producción espermática, siendo las principales causas la oligozoospermia astenozoospermia, teratozoospermia y azoospermia, que en conjunto representan el 25% de los casos. El espermograma es un estudio que permite, de forma rápida, determinar la presencia de un problema, su posible causa y eventual pronóstico. El estudio del hombre con trastornos en su fertilidad debe ser complementado con un abordaje semiológico, que abarque un detallado interrogatorio, un examen físico general y especíﬁco, estudios complementarios, tales como perﬁl hormonal (testoterona, FSH, LH, prolactina) y ecografía testicular y funicular. Eventualmente, y ante la sospecha de trastornos de origen obstructivos, se debe realizar una ecografía transrectal, y estudios genéticos, si existiera la sospecha clínica de cuadros relacionados con trastornos cromosómicos. Bibliografía 1. World Health Organization Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction, 3ra. ed. 1992. 2. Juyena NS y Stelletta C. Seminal Plasma: An Essential Review Attribute to Spermatozoa. Journal of Andrology. 2012 Jul. Ago.; 4 (33). 3. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al. Sperm Morphology, Motility, and Concentration in Fertile and Infertile Men. N Engl J Med. 2001 Nov. 8; 345: 1388-93. 4. Coetzee K, Kruge TF y Lombard CJ. Predictive value of normal sperm morphology: a structured literature review. Oxford Journals Medicine Human Reprod. Actualización 1998; 1 (4): 73-82. 5. Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Human Reproduction. Actualización 2010; 3 (16): 231-45. 6. Cardona Maya W. Concentración espermática: ¿Necesitamos un nuevo valor de referencia? Arch Esp Urol. 2010; 63 (2): 133-38. 7. Godoy Morales HS, Mamani Cancino AD, Ponce Barberena P, et al. Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad. Rev Mex Reprod. 2013; 5: 178-85.

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Incontinencia de orina de esfuerzo femenina. Sling de bajo costo La teoría integral y el concepto de sling medio uretral libre de tensión permitieron que el sling suburetral se haya transformado en el procedimiento de elección para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Dr. Alberto José Puscinski. Urólogo, asesor del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central, CABA.

Introducción La teoría integral y el concepto de sling medio uretral libre de tensión permitieron que el sling suburetral se haya transformado en el procedimiento de elección para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Los resultados no dependerán exclusivamente de la técnica quirúrgica, sino también del tipo de malla utilizada, del sistema y vía de implantación de la misma, y de las condiciones del paciente. La industria ha puesto a disposición kits para slings, pero, en la mayoría de los casos, los costos son prohibitivos para los sistemas públicos de salud con escasos recursos financieros. Describiremos nuestra experiencia con el uso de malla artesanal de polipropileno en el tratamiento quirúrgico de la IUE, incluyendo a mujeres con obesidad, mayores de 65 años de edad. Se implantó el sling transobturador “fuera-dentro” medio uretral, libre de tensión. Descripción de la malla Se utilizó malla de polipropileno, macroporo, monofilamento trenzado con hilos de poligalactina fijados en cada extremo de la misma. De una malla de Prolene 12” x 12” (30 cm x 30 cm), se produjeron 33 mallas de polipropileno para uso suburetral (1,2 cm x 20 cm). Consideraciones El tratamiento estándar de la IUE femenina consistía en la cirugía de Burch con una efectividad entre el 69% y el 90%. Sin embargo, las complicaciones, la morbilidad y las frecuentes recidivas provocaron que nuevas técnicas menos invasivas, como el sling, comiencen a investigarse. Las técnicas de sling constituyen una cirugía de invasión mínima, mediante la colocación de una cinta (ya sea artificial o de tejido autólogo) por debajo de la uretra media. Aunque existen diversas variantes del sling, la más utilizada es el TVT (cinta vaginal sin tensión [tension-free vaginal tape]). Con el objetivo de reducir complicaciones tales como los hematomas profundos extensos y las lesiones

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50%, mientras que se considera una incidencia del 0% para las mallas tipo I. La infección del implante en mallas tipo I puede ser manejada mediante tratamiento antibiótico y drenaje de la herida. Por el contrario, en las mallas tipo II o III es necesario que las mismas sean retiradas.

del intestino o de grandes vasos, comenzó a realizarse una nueva variante, denominada TOT (cinta transobturador [trans-obturator tape]). El TOT utiliza una cinta, al igual que el TVT, pero la colocación se realiza mediante un instrumento que se introduce a través de la membrana del agujero obturador. Reproduce la suspensión anatómica natural de la uretra restituyendo el ligamento uretropélvico, a diferencia del TVT que refuerza el ligamento pubouretral. El uso de profilaxis antibiótica que incluya metronidazol permite la protección contra los gérmenes anaerobios de la vagina, evitando la infección que puede producir erosión y/o extrusión de la malla. El tiempo quirúrgico del TOT es más reducido que el del TVT, ya que no requiere de revisión cistoscópica en nuestra experiencia, exceptuando dificultades en la colocación y orinas hematúricas. El uso de mallas de polipropileno monofilamento recortadas artesanalmente ha permitido la confección de slings de bajo costo, con resultados comparables a los de los modelos comerciales, utilizándose en poblaciones de bajos recursos económicos como la de los hospitales públicos y obras sociales que no reconocen dicho procedimiento en su cobertura. La malla que empleamos se encuentra fabricada con polipropileno monofilamento, tipo I de Amid (monofilamento y macropoco). En nuestro centro producimos, a partir de una malla de Prolene 12’ x 12’ (30 cm x 30 cm), 33 mallas para uso suburetral (1,2 cm x 20 cm).

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Además del tamaño de los poros, el espacio entre los ﬁlamentos en las mallas de multiﬁlamento puede llegar a ser menor a 10 μm. Es por ello que este tipo de mallas no se incluyen en el subtipo I de Amid.

Rápido crecimiento del tejido ﬁbroso y vascular Al reducir los espacios muertos, contribuye con la disminución del riesgo de la infección. Las mallas macroporosas tipo I estimulan la proliferación de ﬁbroblastos productores de colágeno y angiogénesis, en interacción con factores de crecimiento de la matriz extracelular. Biocompatible •

No induce reacción inﬂamatoria: su baja densidad permite menor número de apoptosis y de proliferación celular e incremento en la expresión de factor citoprotector HSP70.

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No induce reacción alérgica: evitando el rechazo y la extrusión de la prótesis.

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No induce un crecimiento tumoral.

No absorbible Permite garantizar la solidez de la reparación a largo plazo, disminuyendo los porcentajes de recidiva.

Retracción mínima Es debida al tejido fibroso cicatrizal que induce. Se estima entre el 10% al 20%. Por este motivo, es obligado mantener siempre la malla sin ninguna tensión y suficientemente holgada. Cuanto menor sea la interacción del entramado con el tejido fibroso, mayor será la retracción que experimente la cicatriz. El protector de polietileno de la malla: •

Permite su esterilización.

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Facilita su desplazamiento.

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Impide su rotación.

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Evita la contaminación durante la inserción.

Procedimiento A todas las pacientes se les explicó, previamente, el diagnóstico de su patología, en qué consistía el TOT, y el procedimiento quirúrgico concomitante a realizar. Todas firmaron un consentimiento informado. Se les administró, el día previo a la cirugía, ciprofloxacina (1 gr/día por vía oral), metronidazol (1,5 g/día por vía oral) y un óvulo de dihidroestreptomicina + tirotricina + nitrofurazona la noche anterior. Se les aplicó metronidazol por vía endovenosa durante la cirugía, y se continuó con ciprofloxacina y metronidazol durante los 5 días posteriores. Se utilizó la técnica de TOT “fueradentro”. •

Paciente en posición de litotomía.

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Cateterismo vesical (vaciado de vejiga).

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Incisión vaginal de 1 cm a medio centímetro del meato uretral.

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Disección para-uretral bilateral.

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Introducción de cinta de polipropileno bajo la uretra pasando por agujero obturador.

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Dejar cinta sin tensión, ni ﬁjación.

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Cistoscopia no necesaria.

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Cierre vaginal.

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Anestesia (peridural).

Características de la malla Resistente frente a las infecciones •

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Tamaño del poro del ﬁlamento: el macrófago tiene un tamaño aproximado de 16-20 μm, los leucocitos presentan un tamaño de 9-15 μm y las bacterias, de alrededor de 1 μm. Los macrófagos y los leucocitos son incapaces de atacar a las bacterias cuando las mismas se refugian en poros de menos de 10 μm de diámetro. La incidencia de infección publicada para mallas del tipo II/III de Amid varía entre el 9,6% y el

Buena adhesión al tejido circundante Inicialmente, dependerá del “efecto velcro” de la malla, es decir, de la estructura tricotada del trenzado que permite mantenerla en su correcta posición mientras se produce su integración con el tejido circundante. Posteriormente, la adhesión dependerá de la integración del tejido ﬁbroso en la propia malla.

Urodinamia | Actualizaciones en urodinamia y disfunciones miccionales Entre las 12 horas y las 24 horas se retiró la sonda vesical, se evaluó la micción y el residuo, y las pacientes fueron dadas de alta.

con obesidad, especialmente en sistemas públicos de salud con bajos recursos ﬁnancieros. Bibliografía

El postoperatorio se controló a la semana, al mes y a los 3 meses, advirtiendo a las pacientes que ante cualquier signo-sintomatología realizasen una consulta con el urólogo. Conclusiones El TOT artesanal de bajo costo se presenta como una técnica segura y eﬁcaz en el tratamiento quirúrgico de la IUE, incluso en mujeres mayores

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Ablación de tumores renales por radiofrecuencia: Una alternativa mínimamente invasiva para el manejo de tumores renales El advenimiento de técnicas de diagnóstico por imágenes tumores renales cada vez más sensibles y especíﬁcas ha generado un incremento en el hallazgo de tumores de pequeño tamaño. Dr. Matías Villeta. Urólogo, Centro Urológico Pergamino (CUP), Pergamino.

El advenimiento de técnicas de diagnóstico por imágenes tumores renales cada vez más sensibles y especíﬁcas ha generado un incremento en el hallazgo de tumores de pequeño tamaño. Aproximadamente el 60% de los tumores renales son diagnosticados de forma incidental. Por otro lado, el carcinoma de células renales (CCR) se diagnostica cada vez con mayor frecuencia en pacientes añosos, con comorbilidades o con alguna condición que lo predispone de forma hereditaria para el desarrollo de tumores renales (enfermedad de Von Hippel-Lindau o CCR papilar hereditario). Esta circunstancia ha suscitado el desarrollo de diferentes métodos terapéuticos con el principal objetivo de conservar la máxima cantidad de tejido renal sano, en funcionamiento, posible. La nefrectomía parcial constituye actualmente el método de elección para el tratamiento de pacientes monorrenos con diagnóstico de tumor renal y en pacientes con tumores renales pequeños. Existen otras alternativas técnicas para el manejo de este grupo de pacientes entre las que se encuentran los métodos de ablación térmica, como la ablación por radiofrecuencia y la crioablación de tumores renales. La ablación por radiofrecuencia (ARF) ha demostrado ser una técnica efectiva y poco invasiva para el manejo de tumores renales. Durante la ARF se utiliza un electrodo tipo aguja que genera una necrosis térmica del tejido tumoral con mínimo compro-

miso del parénquima renal sano. El grupo ideal para este tipo de procedimiento lo constituyen aquellos pacientes monorrenos, añosos o con comorbilidades, con lesiones exofíticas y pequeñas. En todas las publicaciones acerca de la aplicación de la ARF, la tasa de éxito es directamente dependiente del tamaño y de la localización de los tumores. Respecto del tamaño tumoral, la posibilidad de éxito se debe a que el diámetro de ablación del electrodo es limitado, pudiendo generar que las masas más grandes presenten una menor tasa de necrosis completa. Con respecto a la localización, se cree que el éxito es mayor cuando la masa es más exofítica, ya que la grasa perirrenal puede actuar como aislante y consigue que se alcancen mayores temperaturas. Los tumores centrales son más complejos de manejar desde el punto de vista técnico, sumado al hecho de que el ﬂujo vascular provoca un efecto de enfriamiento que puede disminuir las temperaturas que se pueden alcanzar y mantener. Idealmente, la ARF es un procedimiento que se realiza bajo sedación o anestesia general. En el caso de la anestesia general, el control de los tiempos respiratorios puede generar una mejor precisión técnica. La ARF puede realizarse guiada por ecografía, tomografía o combinada con un abordaje laparoscópico para una mejor exposición de la lesión en algunos casos. No está indicado realizar de manera rutinaria la punción biopsia de la lesión previa a la realización del procedimiento de ablación.

Diario de Actualización Cientíﬁca

Las complicaciones mayores asociadas con el procedimiento de la ARF de tumores renales se presentan en aproximadamente el 2,8% al 5% de los casos. Entre éstas se encuentran las siguientes: hemorragia grave, lesión de la vía urinaria, perforación intestinal, o diseminación tumoral por el tracto de punción. En este último caso, se recomienda la “ablación del trayecto de salida” como maniobra para prevenir dicha complicación. Durante el seguimiento postoperatorio de los pacientes tratados con ARF de tumores de riñón, se recomienda la realización de tomografía computada (TC) sin contraste y con contraste al mes, a los 6 meses y al año de realizado el procedimiento. La realización de una TC de manera temprana puede sobredimensionar la lesión, pudiendo ser de mayor tamaño si se la compara con la imagen previa a la ablación. Esto se debe al proceso inﬂamatorio (edema) que rodea a la lesión luego de realizado el proceso de ablación térmica, que puede confundirse con una ablación incompleta. Se considera necrosis completa cuando la diferencia de realce de contraste entre la fase sin contraste y con contraste de la TC es menor a 10 UH. Conclusiones La ARF de tumores renales es una técnica mini invasiva que en manos experimentadas, y con una selección apropiada de los casos -tumores pequeños y de localización exofítica-, puede conseguir excelentes resultados oncológicos con escasa morbimortalidad.

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Para uso exclusivo de Profesionales de la Salud - AÑO 3 - N°1 • 2014

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