GUIA DE EXPLORACION DE GLOBO OCULAR TALLER DE SIMULACION

UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUÍA DE LA PRÁCTICA

EXPLORACION DE APARATO OCULAR (OFTALMOLÓGICA)

DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GÚZMAN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES

MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR

SISTEMA VISUAL

I.- Glosario Acomodación: aumento de la potencia óptica (foco) del ojo para mantener clara la imagen cuando los objetos se acercan (se produce por la contracción del músculo ciliar).

Ambliopía: disminución de la visión de un ojo sin daño anatómico aparente.

Anisocoria: desigualdad en el tamaño de las pupilas.

Arco senil: anillo blanco alrededor del limbo de la córnea que se produce generalmente en pacientes mayores de 60 años (también se llama arco corneal).

Astenopía: molestias relacionadas con la utilización de los ojos.

Atrofia óptica: degeneración del nervio óptico caracterizada por la palidez del nervio óptico y una pérdida irreversible de la visión.

Campo visual: extensión del espacio visible por un ojo cuando se mantiene la mirada fija hacia adelante.

Catarata: opacidad en la lente del cristalino del ojo.

Ciclopejia: parálisis de los músculos ciliares que produce una parálisis de la acomodación.

Conjutivitis: inflamación de la conjuntiva.

Diplopia: visión doble.

Ectropion: eversión del borde del párpado.

Entropion: inversión del borde del párpado.

Epífora: exceso de flujo de lágrimas que caen por la cara.

Exoftalmos: protusión anormal del globo ocular, generalmente asociado con patología tiroidea.

Foria: tendencia latente a la desviación de los ejes oculares, que se mantiene por el mecanismo de fusión.

Fotofobia: molestias e hipersensibilidad a la luz, que generalmente se asocia con la inflamación de la córnea o del iris.

Fundoscopia: exploración del interior del globo ocular por medio de un oftalmoscopio (se prefiere el término oftalmoscopia).

Glaucoma: enfermedad caracterizada por el aumento de la presión intraocular que produce la lesión del nervio óptico y de las fibras nerviosas retinianas.

Hifemia: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

Hipopion: presencia de pus en la cámara anterior, a menudo con un nivel líquido horizontal.

Indentación: A-V: indentación u ocultamiento de una vena retiniana por una arteriola retiniana que se presenta en la arterioesclerosis/hipertensión.

Iritis: inflamación del iris.

Medriasis: dilatación de la pupila, un fármaco que provoca una dilatación de la pupila se denomina midriático.

Miosis: constricción de la pupila, un fármaco que provoca una constricción de la pupila se denomina miótico.

Músculos yunta o agonistas contralaterales: músculo pares, uno en cada ojo, que colaboranen una determinada posición diagnóstica; por ejemplo, el recto externo derecho, y el recto interno izquierdo dirigen la mirada hacia la derecha.

Nistagmo: movimiento rítmico involuntario de los ojos.

D.: abreviación de ojo derecho (oculus dexter).

S.: abreviación de ojo izquierdo (oculus sinister).

U.: abreviación de ambos ojos (oculus uterque).

Papiledema: tumefacción de la cabeza del nervio óptico asociada a un aumento de la presión intracraneal.

Presbicia: disminución de la potencia de acomodación del ojo debido al envejecimiento del cristalino.

Presión intraocular: presión en el líquido en el interior del ojo.

Protosis: protusión anormal o desplazamiento hacia a delante del globo acular.

Ptosis: caída del párpado superior (blefaroptosis).

Segmento anterior: tercio anterior del ojo, desde la superficie anterior del vítreo hacia delante.

Sinequia anterior: adherencias entre el iris y la córnea.

Sinequia posterior: adherencias entre el iris y el cristalino.

Trofia: desviación constante de los ejes visuales del paralelismo que no es compensado por el reflejo de fusión.

II.- Técnicas de exploración y hallazgos normales.

A.- PARTES DE LA EXPLORACIÓN. Una exploración ocular completa incluye: 1.- Medición de la agudeza visual.

2.- Evaluación de los campos visuales.

3.- Exploración externa.

4.- Pruebas de las reacciones pupilares.

5.- Exploración de los músculos extraoculares.

6.- Examen del fondo de ojo.

7.- Medición de la presión intraocular.

B.- PROCEDIMIENTO. Para realizar una exploración de manera ordenada, se empieza por la parte externa del ojo y se avanza hacia el interior. La medición de la agudeza visual es siempre la primera parte de la exploración, ya que debe realizarse antes de la palpación de las estructuras externas o antes de la utilización de una luz para explorar las pupilas, porque estos procedimientos afectan a la agudeza visual.

C.- NECESIDADES. 1.- Gráfica ocular o carta de lectura.

2.- Linterna de exploración que emita destellos.

3.- Oftalmoscopio.

4.- Gotas midiátricas para dilatar la pupila.

5.- Tonómetro para la medición de la presión intraocular.

6.- Habitación para la exploración suficientemente oscura.

D.- MEDICIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Debería realizarse una estimación precisa de la visión en todos los pacientes; es obligatoria su realización ante cualquier traumatismo craneoencefálico, o lesión de la cara o de los ojos. Si el paciente utiliza de manera habitual lentes correctoras, la medición de la agudeza visual se debe realizar con las gafas o las lentes de contacto puestas 1.- Visión a distancia, medida con la gráfica de Snellen.

a.- Se le coloca al paciente sentado a unos 6 metros dela gráfica y se le realiza la prueba a un ojo mientras se tapa el otro completamente; se pide al paciente que lea las letras comenzando por la parte superior de la gráfica y siguiendo hacia abajo. b.- El objetivo de la gráfica de Snellen es la determinación de la distancia a la que el paciente puede leer las letras de un tamaño que comprende un ángulo de 5 minutos de arco en el ojo (fig. 5-1). Cada línea de la gráfica representa una distancia a la cual el ojo normal puede ver las letras es 5 minutos de arco. El máximo se designa como 6/60, que significa que, sentado a 6 de la gráfica, el paciente lee una letra que se leería normalmente a 60 metros por alguien con una visión normal (en otras palabras, esa letra marca una un arco de 5 minutos a 60 metros de distancia). Los números no son fracciones: 6/60 no es igual a 1/10th. c.- Se registran los resultados. Se hace constar qué ojo se ha examinado, la ultima fila de letras en la que el paciente es capaz de leer la mayoría y si se levan puestas gafas o lentes de contacto para corregir el error refractario. Se redacta de la siguiente manera: OD 6/4.5-2 (significa: se han fallado dos letras en la fila 6/4.5) OS 6/12+2 (significa: fila 6/12 leída completamente, mas dos letras de la c fila 6/4.5) Se debe añadir <<con corrección>> o <<sin corrección>>según proceda. d.- Hallazgos normales. Es aceptable una visión de 6/6. Generalmente, no hay más de una fila de diferencia entre la visión de uno y otro ojo.

2.- Visión cercana. Se dispone de tarjetas de lectura graduadas para medir la visión cercana, pero habitualmente es suficiente la lectura de un periódico. Las personas mayores de 40 años empiezan a tener problemas con su visión cercana debido a la presbicia y se necesitará una corrección para valorar la visión de cerca. El paciente debe tener su material de lectura a la distancia habitual de lectura (por lo general a unos 35 cm de los ojos). Se examina primero un ojo, mientras se mantiene el otro ojo completamente tapado y se anota la distancia de lectura del paciente si difiere mucho de esos 35 cm.

3.- Visión baja. a.- Gráfica de Snellen. Se coloca al paciente más de la gráfica, hasta que sea capaz de leer sin problemas las letras grandes de la parte superior. Se anota la distancia a la que puede ver la letra (por ejemplo, 1.5/200 significa que el paciente está sentado a 1.5m de la gráfica y lee la letras de tamaño 200). Si el paciente todavía no es capaz de identificar la letra, se debe continuar con la siguiente inferior. b.- Movimientos de mano/dedo. Se colocan varios dedos delante del paciente y se pide que los cuente, anotando la distancia a que es capaz de hacerlo (por ejemplo, <<cuenta dedos a 60cm>>). Si el paciente no es capaz de hacer esto, se mueve la mano

y se nota <<movimiento de mano>> y la distancia a la que ocurre. Si la persona aún no es capaz de responder al movimiento de la mano, se debe continuar con lo siguiente. c.- Dirección de la luz. Si el paciente puede determinar la dirección de procedencia de un destello de luz, se anota <<proyección de luz>>. Si el percibe el destello pero no reconoce la dirección, se anota <<no percepción de luz>>.

E.- VALORACIÓN DEL CAMPO VISUAL CON EL MÉTODO DE LA CONFRONTACIÓN (SI SE ENCUENTRA INDICADO POR AL HISTORIA CLÍNICA).

1.- Se coloca el explorador enfrente del paciente, a unos 60 cm de distancia para que su cara se encuentre al mismo nivel que la cara del paciente.

2.- Se indica al paciente que se cubra completamente un ojo (con algún material opaco o con la palma de la mano - no con los dedos) y que mire directamente a su ojo con el ojo descubierto que esta justo delante. Se cierra el ojo correspondiente (el contrario) para que su campo visual este superpuesto al paciente.

3.- Se coloca su mano en un punto equidistante entre usted y el paciente.

4.- De manera se muestra uno, dos o los cinco dedos en un cuadrante del campo visual, y se pregunta al paciente por el numero de dedos que capaz de identificar (no se permite que el paciente mire directamente a los dedos, indicándole que debe continuar mirando directamente al ojo que usted mantiene abierto).

5.- Se compara el campo de visión del paciente con el suyo.

6.- Se valoran los cuatro cuadrantes – superior izquierdo, superior derecho, inferior izquierdo e inferior derecho.

7.- Se tapa el otro ojo del paciente y se realiza la misma prueba.

F.- EXPLORACIÓN EXTERNA. Se observa la cara, las órbitas, los parpados y los ojos, así como sus características físicas y generales. Los datos claves de una enfermedad sistemáticas pueden ser evidentes en la exploración de la cara y los ojos. Se comparan ambos lados de la cara, con especial atención a las órbitas y los ojos, observando la posición de los de las órbitas, las cejas y los parpados, el tamaño y el contorno de las estructuras orbitarias y de los ojos.

1.- Cejas. Se observa su posición y su configuración, la presencia de exudados o depósitos y las descamaciones de la piel subyacente.

2.-Parpados. Se inspeccionan y se palpan los parpados, observando la posición del parpado en relación con el globo ocular, el estado y la posición de las pestañas, la apertura y cierre completo de de los parpados, y cualquier cambio de color (por ejemplo, enrojecimiento, oscurecimiento), la presencia de edema (inflamación), o de lesiones.

Muchos cambios estructurales se encuentran dentro de la normalidad. Una ligera diferencia en las hendiduras palpebrales (distancia entre los parpados cuando los ojos están abiertos) generalmente no tiene un significado patológico salvo que se asocie a un tamaño pupilar desigual. También es habitual encontrar diferencias en el pliegue palpebral superior; las diferencias raciales son habituales.

3.- Aparato lagrimal (fig. 5-2). Se inspecciona y se palpa la zona de la glándula lagrimal en la región superior temporal de la órbita y el sistema de drenaje lagrimal por via nasal. Entre las alteraciones reseñables se encuentra la glándula lagrimal dolorosa, palpable y excesivamente lagrimosa y la inflamación y el dolor alrededor de la zona del saco lagrimal, entre el ojo y la nariz.

4.- Conjuntiva y esclerótica. La conjuntiva cubre la región anterior del globo ocular (la esclerótica blanca sin incluir la córnea) y se refleja por detrás sobre la superficie posterior del párpado. a.- Técnica de exploración.

1).- Párpado inferior: con el paciente mirando hacia arriba, se coloca con firmeza su dedo índice sobre el punto medio del párpado, justo por encima del hueso del margen orbitario inferior y se empuja el párpado hacia abajo. Esta maniobra produce la eversión del párpado inferior, permitiendo la exploración del fornix inferior con la ayuda de una linterna.

2).- Párpado superior: con el paciente mirando hacia abajo, se eleva el párpado superior y se expone la esclerótica y la conjuntiva. No se debe presionar el globo ocular cuando se abre el párpado. Se sujeta el párpado contra el margen del hueso orbitario. Para inspeccionar la conjuntiva de la superficie posterior del párpado, se indica al paciente que mire hacia a bajo, agarrando entonces las pestañas superiores suavemente con el pulgar y el índice de una mano, mientras se utiliza un depresor lingual o la punta de una torunda para hacer palanca en el borde superior de la placa tarsal (la estructura cartilajinosa firme que forma la zona mas inferior del párpado superior). Se desciende el depresor lingual o la torunda y se tira hacia arriba de la pestañas; ésta maniobra producirá la eversión del párpado superior (fig 5-3). Después de la inspección con una linterna, se pide al paciente que mire hacia arriba, y el párpado volverá a su posición normal. b.- Variantes en los hallazgos. Las variantes en la vascularización son normales. Debería tenerse en cuenta la existencia de edema (inflamación) o de palidez.

La hiperpigmentación es normal de razas de piel oscura pero no en las razas que tienen una piel más clara.

5.- Córnea. Para iluminar la córnea se utiliza una linterna que pueda dirigirse con proyección oblicua y directa. La luz debería de ser continua, brillante y luminosa. La cicatrización, la vascularización o la ulceración de la córnea oscurecerá el reflejo de la luz.

La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) puede ser un dato significativo que refleje una enfermedad de la cornea o una inflamación intraocular.

6.-Iris. Se explora el tamaño, los márgenes, las señales, la definición y el color del iris. Se comprueba que ambas pupilas son idénticas, aunque el tamaño de las pupilas puede variar ligeramente en pacientes normales (anisocoria). Debe también explorarse la profundidad de la cámara anterior (distancia entre el iris y la córnea).

7.- Cristalino. El cristalino, que se encuentra detrás del iris es por lo general transparente, y la pupila es habitualmente negra. Las opacidades en el cristalino le hacen visible a través de la pupila cuando se explora con una luz de linterna.

G.- PRUEBAS PUPILARES. 1.- Se realizan con una luz ambiente tenue.

2.- Se indica al paciente que no mire directamente a la luz sino a lo lejos.

3.- Se coloca la linterna ligeramente por debajo de los ojos del paciente para evitar que fije la mirada en el foco, y se iluminan ambos ojos con la menor intensidad de luz posible para poder distinguir el tamaño y la forma de las pupilas con una luz tenue.

4.- Se ilumina cada pupila con un destello de luz (de una en una, no simultáneamente) desde un punto ligeramente externo respecto de la línea de visión del paciente y se inspecciona la construcción pupilar del ojo iluminado por el destello (respuesta directa).

5.- Se realiza la prueba del destello de luz alternado (cambiando la luz rápidamente de una pupila a otra y al revés) para explorar la igualdad en la construcción pupilar.

6.- Se pide al paciente que mire en la distancia después que mire al dedo del explorador (o a un objeto de prueba que no sea una luz) colocado a unos 10cm. del puente de la nariz del paciente, y se observa la construcción pupilar de cada ojo cuando se cambia el foco distante al foco cercano (reacción a la acomodación).

7.- La rapidez de los reflejos pupilares varía considerablemente en pacientes sanos (es suficiente si se produce una respuesta y esta es igual en ambos ojos).

H.- EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES (MOTILIDAD OCULAR).

1.- Técnica. El médico explorador se coloca directamente enfrente del paciente para que sus caras se encuentren ala misma altura. a.- Reflejo corneal a la luz. Se mantiene el foco de luz en la línea media entre el explorador y el paciente. Se pide al paciente que mire directamente a la luz. Se observa la posición del reflejo de la luz en cada córnea, con respecto a la localización de las pupilas. Normalmente, los ojos tienen unos reflejos corneales a la luz simétricos.

b.- Posiciones cardinales de la mirada (fig. 5-4). Las posiciones cardinales se utilizan para valorar la posible debilidad de los 12 músculos individuales extraoculares (6 músculos en cada ojo; ver fig. 5-4 A). se pueden evaluar dos músculos primarios en cada una de las 6 posiciones (ver fig 5-4 B).

1).- Mirando directamente al frente se le indica al paciente que siga con la mirada su linterna de luz en cada una de las siguientes posiciones: arriba a la derecha, directamente a la derecha, abajo a la derecha, abajo a la izquierda, directamente a la izquierda y arriba a la izquierda.

2).- Se hace una pausa en cada una de las posiciones para detectar cualquier posible nistagmo (oscilaciones de los ojos).

3).- Se pregunta al paciente sobre la presencia de diplopía (visión doble) si el paciente observa dos luces en alguna de las posiciones, se debe realizar un estudio de ese par muscular. c.- Prueba de convergencia.

1).- Se pide al paciente que siga con la mirada el foco de luz mientras usted mueve lentamente la linterna desde una distancia desde unos 60 cm hacia la nariz del paciente, observándose la convergencia de cada ojo.

2).- Se registra la distancia desde la nariz del paciente desde la que ambos ojos ya no pueden mantener la convergencia. El paciente debería ser capaz de mantener la convergencia al menos desde la distancia a la que habitualmente lee (aproximadamente 35 cm). d.- Prueba del Cover test o prueba de la pantalla para los desequilibrios musculares. Se pide al paciente que se fije en un objeto distante (si es posible situado a unos 3 metros de distancia). Se cubre el ojo mientras el paciente mira al objeto, y se observa si el ojo no cubierto se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Entonces se descubren ambos ojos y se cubre el otro ojo para valorar si, en este caso, el ojo se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Un movimiento horizontal indica la debilidad de uno de los músculos rectos horizontales; un movimiento vertical indica debilidad de uno de los músculos verticales (elevador o depresor). e.- Prueba del Cover test alterno para los desequilibrios musculares. Con ambos ojos cubiertos y fijando la mirada en un objeto distante, se cubre un ojo. Entonces se cambia al otro rápidamente y se observan los movimientos que realiza el ojo para conseguir fijar la mirada. Se vuelve a cubrir el primer ojo, y se observan los movimientos que realiza el ojo no cubierto para fijar la mirada. f.- Si un paciente refiere problemas con la visión de cerca o para leer, la prueba del Cover test y la del Cover test alternativo debería repetirse con el paciente mirando a un objeto (letras de una carta, dedos o un lapicero) a unos 35 centímetros.

2.- Hallazgos normales. Normalmente, el reflejo de fusión mantiene los ojos en una posición paralela, permitiendo así la visión binocular. La prueba del Cover test valora la existencia de tropia, que es una deviación permanente de uno de los ojos, de tal manera que cuando se pide al paciente que fije la mirada en un objeto, solamente uno de los ojos es capz de mirar a la gráfica y no ambos. La prueba del Cover test alterno valora la existencia de foria, que es una desviación de la dirección que se recupera cuando se permite que ambos ojos se fijen en la gráfica al mismo tiempo.

I.- LA EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA. La exploración del fondo del ojo (superficie interna del ojo) no solo ayuda en la exploración del ojo, sino en la exploración física general del paciente.

1.- Ténica. a.- El examen completo del fondo del ojo se realiza mejor con la pupila dilatada.

1).- Se administra una gota de un fármaco midriático en cada ojo y se espera al menos 20 minutos para que se produzca la dilatación (algunos pacientes necesitan mas de una gota de fármaco midriático, sobre todo si tiene el iris oscuro). Con poca frecuencia los fármacos midriáticos pueden causar una elevación de la presión intraocular, en pacientes que padecen un tipo de glaucoma denominado glaucoma de ángulo cerrado. Es complicado determinar si el paciente tiene una predisposición a padecerlo antes de practicar la dilatación de la pupila. Sin embargo, algunos pacientes pueden recordarle que han tenido dificultades con algún fármaco midriático en el pasado, y a estos pacientes no se les debe realizar esta prueba.

2).- Si el paciente tiene muchas molestias después de producirse la dilatación, se mida la presión intraocular antes de salir de la consulta.

3).- No deberían dilatarse los ojos del paciente con una enfermedad neurológica aguda, un traumatismo craneal, o patologías similares, cuando la observación de cambios seriados en las pupilas es fundamental para el manejo del paciente. b.- Se oscurece la estancia donde se va a realizar la exploración, se mantiene al paciente sentado, y se le indica que mire a un punto específico de un objeto distante, intentando no mover los ojos. Se comienza la prueba colocándose a la derecha del paciente para explorar el ojo derecho con el oftalmoscopio en la mano derecha y utilizando su ojo derecho (fig. 5-5). Si usted tiene algún problema en alguno de sus ojos, se pide al paciente que se tumbe en una camilla para realizar la exploración, debería permanecer de pie a la altura de la cabeza del paciente, y explorar cada uno de los ojos con el <<ojo bueno>>. c.- Para valorar los medios oculares, se coloca el oftalmoscopio a +6 u 8 dioptrias (los números negros o verdes de la escala del dial) y se observa la pupila auna distancia de entre 20y 30 centímetros. Esta maniobra ilumina la retina, mostrando

cualquier opacidad u obstrucción, como un punto negro o una sombra frente al fondo rojo de la superficie. d.- Procedimiento.

1).- El explorador se coloca a lado del paciente, formando aproximadamente un ángulo de 15 grados con el ojo del paciente, y se acercará al paciente hasta que la mano que sujeta el oftalmoscopio toque la mejilla del paciente, o la cabeza del oftalmoscopio toque su pulgar que previamente a colocado en el párpado superior del paciente. Es posible que necesite mantener abierto el párpado superior con el pulgar de su mano libre.

2).- Se ajusta la lente del oftalmoscopio hacia la posición <<0>> de la escala y se aprecia el color más claro del disco óptico.

3).- Se enfoca y se alinea el oftalmoscopio hasta que puedan verse claramente los detalles del disco óptico (cabeza del nervio). Se observa el tamaño, el perfil, el color, los márgenes, la depresión fisiológica central y los vasos sanguíneos de la cabeza del nervio óptico.

4).- Se mide cualquier elevación de la cabeza del nervio óptico enfocando la parte mas alta del disco, y enfocando después a la retina adyacente a la cabeza del nervio óptico.

5).- Se anota el número de clicks según gira la rueda de enfoque y se lee la diferencia directamente del dial del oftalmoscopio, e.- Exploración de la retina (fig. 5-6). Se debe seguir siempre un orden concreto cuando se exploran la retina y los vasos retinianos, reservando el área central o la mácula hasta el final, para evitar deslumbrar al paciente con la luz brillante del oftalmoscopio. Cuatro pares principales de vasos sanguíneos emergen de la cabeza del nervio óptico y entrar hacia su interior.

1).- Primero. Se exploran los vasos nasales superiores y la retina siguiendo su trayecto hasta donde sea posible.

2).- Después, se exploran los vasos sanguíneos nasales inferiores y la retina desde la periferia hacia la cabeza del nervio óptico.

3).- Para explorar la periferia se debe decir al paciente que mire hacia arriba y hacia la región nasal, y después hacia abajo y hacia la región nasal, durante esta parte de la exploración del fondo de ojo.

4).- Se continúa el proceso desde la cabeza del nervio óptico, explorando los vasos temporales inferiores y la retina adyacente siguiendo su trayecto hacia la periferia tanto como sea posible.

5).- Se explora la cabeza del nervio óptico, desde la periferia de los vasos temporales superiores, explorando los vasos y la retina adyacente.

6).- Para explorar la zona periférica, se le pide al paciente que mueva el ojo hacia abajo y hacia la región temporal, después hacia arriba y hacia la región temporal. A continuación, se le pide al paciente que mire al frente y se mueve la luz del oftalmoscopio desde la cabeza del nervio óptico temporalmente hasta la mácula (centro de la retina), pidiendo al paciente que mire directamente a la luz, si fuera necesario, la fóvea (centro de la mácula) se observa como una pequeña mancha brillante producida por el reflejo de la luz en la depresión de la fóvea en el centro de la mácula. f.- De igual manera, se exploran la retina y los vasos retinianos del ojo izquierdo, permaneciendo de pie a la izquierda del paciente, sosteniendo el oftalmoscopio con la mano izquierda y utilizando el ojo izquierdo.

2.- Hallazgos normales. Resulta imposible enumerar la gran cantidad de variaciones normales que se encuentran en la exploración oftalmoscópica, puesto que las características de los vasos retinianos, la forma del nervio óptico y demás elementos, son únicos para cada paciente. Pueden producirse variaciones importantes en el tamaño y la forma de la cabeza del nervio óptico y de la depresión fisiológica central. Si la cabeza del nervio óptico es pequeña, el borde nasal puede estar borroso. Si el ojo es miópico (miope, ve mal de lejos), puede existir el arco de palidez o de pigmentación en la retina del borde temporal de la cabeza del nervio óptico. La posición de los vasos en la cabeza del nervio óptico puede ser variable. Por lo general, los vasos retinianos tienen un trayecto sinuoso, con una disposición en ángulo recto en los puntos de ramificación. Las arteriolas y las vénulas retinienas suelen cruzarse entre sí sin indentaciones. Las venas son algo más oscuras que las arteriolas y aproximadamente un tercio más anchas. El color del fondo del ojo suelen ser más oscuro en las personas morenas y más claro en las personas rubias y los vasos de la coroides, más profundos y más grandes (capa vascular del fondo de ojo) pueden hacerse más prominentes.

J.- MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR. La presión intraocular debe medirse siempre que se haga una exploración física completa.

1.- El tonómetro de Schiötz mide la indentación de la córnea producida por un vástago/émbolo central unido a una placa con pesos variables en el émbolo (fig. 5-7). La lectura se traduce en milímetros de mercurio (mm Hg), y el rango de la normalidad se encuentra entre 8 y 21 mm Hg. Se coloca al paciente tumbado o reclinado y se administra una gota de anestésico tópico, como hidroclorato de proparacaína al 0.5% o hidroclorato de tetracaína al 0.5%, en cada ojo. Después de varios segundos, los ojos están anestesiados y se le indica al paciente que mire directamente al techo, fijando su mirada en un punto que señale con su dedo y con su brazo extendido o en un objeto que se encuentre en el techo. Se sostiene el instrumento con una mano y se separan los párpados con los dedos de la otra mano. La placa del tonómetro se apoya sobre la córnea y la media se lee directamente del dial. Se debería observar una pequeña oscilación rítmica en el indicador (la presión del pulso transmitida) para asegurar que se ha hecho

una lectura final correcta. Se debe tener cuidado para no ejercer presión sobre los párpados y para mantener el instrumento muy limpio. La lectura del dial debe convertirse en mm Hg, utilizando la gráfica de conversión que se encuentra en todos los tonómetros.

El tonómetro de Schiötz es tan solo un instrumento de exploración general (screening), y se necesita hacer una medición más precisa de la presión intraocular, los tonómetros de aplanación (se encuentra en cualquier consulta de un oftalmólogo), ofrecen una precisión.

2.- Se puede conseguir una medición estimada de la presión intraocular por medio del método táctil (fig 5-8). Se pide al paciente que mire hacia abajo y se coloca la punta de ambos dedos índices en el párpado superior, por encima de la localización de la córnea. Mientras un dedo índice descansa firmemente sobre el globo ocular, el otro presiona hacia adentro el globo ocular. Esta presión se alterna entonces con el otro dedo índice y se repite varias veces con un movimiento de tipo pistón, presionando directamente hacia el centro del globo ocular. Con este método solo se puede determinar la existencia de una presión intraocular muy baja (ojo muy blando) o muy elevada (ojo muy duro), y este método no puede sustituir a la tonometría.

K.- PRUEBAS DE EXPLORACIÓN RUTINARIAS (SCREENING). Cuando no es necesaria una exploración oftalmológica completa, puede sustituirse por una prueba rutinaria (screening): LISTA DE PRUEBAS OFTALMOLÓGICAS RUTINARIAS (SCREENING) Prueba de agudeza visual (se explora cada ojo manteniendo el otro cubierto) 1.- Lejos. Se pone las lentes correctas.

2.- Cerca. Se tiene cuidado con los pacientes que padecen presbicia.

Campos visuales (confrontación – se compara el campo visual del paciente con el del explorador).

1.- El explorador se coloca de manera que su cara esté a la misma altura que la del paciente, aproximadamente a una distancia de unos 60 cm.

2.- Se explora cada ojo por separado, moviendo uno o dos dedos en un cuadrante y pidiendo al paciente que identifique cuántos dedos puede ver.

3.- Se exploran los cuatros cuadrantes.

Exploración externa 1.- Inspección y palpación a.- Órbitas, prominencia o retracción de los ojos. b.- Cejas, párpados, aparato lagrimal.

2.- Inspección (con una linterna) a.- Conjuntiva 1) Bulbar (en el globo ocular) 2) Palpebral (en los párpados) 3) Cul-de-sacs (fondos de saco) – superior e inferior b.- Córnea, iris Exploración pupilar (se realiza con luz ambiente tenue) 1.- Tamaño y forma 2.- Reacción a la luz directa (cada ojo) 3.- Prueba de la luz alterna (para el defecto pupilar deferente) Exploración de la motilidad.

1.- Posiciones cardinales de la mirada (6) a.- Presencia de nistagmo o diplopía 2.- Convergencia 3.- Tropias – lejos y cerca a.- Cover test (se realiza en cada ojo) 4.- Forias (opcional)-lejos y cerca a.- Cover test alterno Exploración oftalmoscópica (se realiza con la luz ambiente tenue).

1.- Medios oculares (a 30 centímetros) 2.- Examen del fondo del ojo (cerca del ojo) a.- Nervio ótico b.- Vasos retinianos c.- Periferia de la retina d.- Mácula Presión intraocular III.- Síntomas Cardinales y Hallazgos Anormales.

A.- SÍNTOMAS 1.- Dolor. Cuando se refiere dolor en los ojos o alrededor de los ojos, se debe valorar la localización, la duración, el tipo y la forma del dolor. Puede estar relacionado con el hecho concreto, como en el caso de una lesión del ojo, con una sensación de un cuerpo extraño debido una abrasión de la superficie corneal, o la existencia de un cuerpo extraño real en la córnea o en la cara interna de los párpados. a.- En la iritis aguda, el dolor es pulsátil y se produce un enrojecimiento (dilatación vascular/congestión). Alrededor de la periferia de la córnea (inyección pericorneal). Además se puede existir una pupila pequeña y fotofobia (hipersensibilidad a la luz). b.- La glaucoma agudo también cursa con un dolor sordo, pulsátil pero con un enrojecimiento más difuso, una córnea turbia (edematosa), presión elevada y una pupila moderadamente dilatada. c.- Un dolor muy intenso localizado en el ojo suele deberse a una alteración de la superficie como una abrasión, una infección o una úlcera corneal. d.- el dolor profundo en la órbita puede no asociarse con signos locales, pero pude indicar la presencia de una patología contigua como una enfermedad de los senos o la afectación intracraneal del nervio sensitivo. La irritación meníngea y la elevación de la presión intracraneal también pueden cursar con dolor orbitario.

2.- Las molestias en el ojo que se irradian hacia el frente pueden ser consecuencia de un error de refacción no corregido o de un desequilibrio de los músculos oculares, en cuyo caso suele ocurrir después de una utilización muy prolongada de los ojos, como la lectura o en el trabajo con un ordenador (astenopía). Casi todos los pacientes que padecen cefaleas preguntan si tienen algún problema en los ojos, pero muy pocas cefaleas son secundarias a alteraciones oculares; una migraña unilateral típica, por

ejemplo, cursará habitualmente con un dolor ocular intenso ipsilateral, pero la cefalea no está causada por un problema ocular.

3.- Pérdida de visión. Su presentación clínica puede oscilar desde una visión borrosa hasta una ceguera completa de uno o ambos ojos. a.- Visión doble. Los primeros signos pueden ser apreciados por el paciente como una visión borrosa relacionada con una superposición de las imágenes. b.- Agudeza visual. Una reducción de la agudeza visual puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica, como una diabetes incipiente en la que puede producirse una miopía (mala visón de lejos). Los síntomas inicialesde la catarata pueden consistir en una visión borrosa, especialmente de lejos. c.- Secundaria a una enfermedad local o general. Una disminución de la visión puede ser consecuencia de una enfermedad local o sistemática, sobretodo cuando la perdida ha sido brusca o cuando unas gafas de prescripción reciente no consiguen mejorar la visión. Cualquier caso de disminución de la visión, tanto unilateral como bilateral, requiere un estudio diagnóstico.

1).- Las causas pueden variar desde una patología ocular local, como las cataratas, la degeneración macular, el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea o la retiniana, hasta una afectación de la vía óptica y del nervio óptico, como parte de un proceso patológico neurológico. Los cambios bruscos pueden indicar insuficiencias circulatorias de varios tipos, como una hemorragia cerebral, unas estenosis carotídeas graves, la oclusión de la arteria central de la retina y cuadros similares.

2).- La visión mala de un ojo puede presentarse en muchos pacientes que tuvieron estrabismo en su infancia, produciéndose la supresión de la visión central en un ojo (ambliopía).

3).- Los defectos del campo visual derivados de patologías intracraneales pueden asociarse con una pérdida de la visión, pero puede conservarse la agudeza central y, en cualquier caso, es necesario realizar una exploración del campo visual. d.- La pérdida brusca de visión suele indicar una enfermedad de la retina o del nervio óptico, y puede estar relacionada con procesos inflamatorios o con anomalías vasculares. Debe diferenciarse la pérdida de la visión central de la pérdida del campo visual periférico; el paciente es más consciente de la pérdida de agudeza visual central (lectura) que de una afectación del campo visual periférico.

4.- Visión doble. La visión doble (diplopia) causa de manera característica una confusión visual y el paciente suele cerrar o taparse un ojo para sentir alivio. En ciertos casos de parálisis incompleta de un músculo ocular, el paciente puede adoptar una postura inusual de la cabeza para conseguir una visión única y no doble; por ejemplo, girando la cabeza hacia la izquierda con los ojos dirigidos hacia la derecha, en el caso de una parálisis parcial del músculo recto externo izquierdo. La diplopía suele indicar la

existencia de alteraciones musculares o neurológicas, pero puede indicar la presencia de una anomalía tiroidea. Una ausencia del paralelismo de los ojos puede no asociarse a una visión doble cuando es consecuencia de un ojo <<perezoso>> o ambliópico, deribado de un desequilibrio muscular en la infancia.

5.- Fotofobia. La hipersensibilidad a la luz varía considerablemente según las características individuales y los pacientes con un iris de color claro suelen tener más problemas que los pacientes con iris de color oscuro. Cuando existe una fotofobia importante, ésta se suele deber a un problema de la córnea o del segmento anterior del ojo. En los casos agudos, se debería sospechar la existencia de un cuerpo extraño en la córnea, una úlcera o una inflamación corneal, o una iritis. Las cicatrices corneales antiguas y la presencia de la vascularización, así como las cataratas, pueden producir una hipersensibilidad a la luz.

6.- Secreción. El material proveniente de los párpados, puede ser una secreción acuosa o más viscosa, generalmente sugiere una patología conjuntival o una alteración del sistema de drenaje del aparato lagrimal. a.- En las infecciones agudas, la secreción puede ser más purulenta y puede almacenarse en los márgenes del párpado. b.- Cuando el sistema de drenaje lagrimal está ocluido, puede producirse un acúmulo de lágrimas y de secreción mucosa en el saco lagrimal, de manera que la presión sobre esta estructura, entre el ojo y la nariz, cause un reflujo hacia el ojo.

C.- En las enfermedades alérgicas de la conjuntiva, la consistencia de la secreción es más viscosa y densa, y el paciente se quejará de picor. d.- Las alteraciones de la película lagrimal pueden también causar una secreción acuosa y, en ocasiones, una hipersensibilidad a la luz.

7.- Enrojecimiento. La dilatación y la congestión vascular de la conjuntiva producen un enrojecimiento (hiperemia) de los ojos y deben estudiarse en el contexto de otros hallazgos. En algunas personas con la cara rubicunda, puede no ser significativo salvo que la existencia de otros hallazgos apoye el diagnóstico de una enfermedad. a.- Si el enrojecimiento es mayor hacia los fondos de saco conjuntivales, suele asociarse a secreciones y a conjuntivitis. b.- Si el enrojecimiento es mayor hacia el margen de la córnea, puede estar relacionado con enfermedades de la córnea o del segmento anterior, como una queratitis o una iritis. c.- Puede ser generalizado y quizá en relación con una irritación superficial o una hipersensibilidad generalizada.

B.- HALLAZGOS ANORMALES.

1.- Exploración externa. a.- Aspecto general 1).- Mirada fija, retracción de los párpados superiores, prominencia de los globos oculares: hipertiroidismo.

2).- La prominencia Unilateral (Proptosis) de los ojos sugiere una lesión ocupante de espacio en la órbita. La prominencia bilateral puede sugerir un hipertiroidismo o una patología de los órganos hematopoyéticos.

3).- Los párpados superiores caídos (ptosis) pueden indicar una debilidad extrema o una patología neuromuscular. Una ptosis parcial puede ser parte de un síndrome de Horner. Si aparece una ptosis muy importante de un párpado asociada a una disminución del reflejo pupilar a la luz, puede tratarse de un signo precoz de una parálisis oculomotora.

4).- El edema alrededor de los párpados puede ser una indicación precoz de un edema sistémico. Pueden existir patologías dermatológicas locales o generalizadas.

La inversión del borde del párpado (entropion) hace que las pestañas irriten la córnea y puede deberse a un espasmo del párpado o a la presencia de tejido cicatricial. La eversión del borde del párpado (ectropion) se asocia a la hipersecreción de lágrimas (epífora) y puede deberse a la presencia de tejido cicatricial o a una laxitud senil. b.- Conjuntiva.

1).- La inyección de los vasos y las secreciones (conjuntivitis) se producen en casi todas las enfermedades que afectan a la conjuntiva. Si la patología es infecciosa, la inyección vascular es mayor en los fondos de saco y se observan secreciones. Cuando es más grave, se pueden producir pequeñas hemorragias debajo de la conjuntiva.

2).- El edema puede ser un signo de retención hídrica sistémica o una manifestación de un exsoftalmos de origen endocrinológico, una inflamación local, o un estasis vascular.

3).- El color amarillo de la esclerótica, visible a través de la conjuntiva, puede ser un signo precoz de ictericia. c.- Córnea.

1).- El dolor intenso y la fotofobia suelen presentarse en las enfermedades agudas de la córnea.

2).- El aumento del enrojecimiento del globo, alrededor del limbo corneal, ocurre en las abrasiones o en las úlceras.

3).- La pérdida del reflejo brillante de la superficie, y la aparición de una sombra en el iris subyacente, son signos de lesiones de la superficie.

4).- El aumento de tamaño de la córnea es el hallazgo más frecuente en el glaucoma infantil, generalmente asociado a visión borrosa y fotofobia.

5).- El edema de la córnea puede ser parte de una patología local o de un glaucoma agudo.

6).- La vascularización o el descamamiento blanquecino visible son indicativos de patología.

7).- Un arco blanco alrededor del limbo en personas jóvenes puede indicar una alteración del metabolismo lipídico.

8).- Un arco marrón de pigmento alrededor del limbo (anillo de KayserFleicher) se presenta en la degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson). d.- Cámara anterior. Cualquier material que se visualice es patológico.

1).- Puede existir sangre después de una herida (hifema) o después de una hemorragia vítrea.

2).- Se puede observar un nivel de pus en la cámara inferior en la infección corneal (hipopion).

3).- Puede perderse la cámara anterior en una herida penetrante con pérdida acuosa. e.- Iris y pupilas. Los hallazgos exploratorios se encuentran generalmente asociados.

1).- La iritis es una inflamación inéspecífica del iris. Entre los síntomas y signos se encuentran el dolor pulsátil, la visión borrosa, la inyección pericorneal con una pupila pequeña, la disminución de la presión intraocular y una pupila irregular producida por una sinequia posterior.

2).- La pupila irregular puede deberse a adherencias del iris al cristalino como consecuencia de una iritis previa.

3).- Las pupilas múltiples o desplazadas pueden ser congénitas o debidas a desgarros de la base del iris por un traumatismo grave (iridodiálisis).

4).- La elevación localizada del iris supone una sospecha inmediata de un tumor, sobre todo si tiene una pigmentación oscura. f.- Conductos lagrimales.

1).- El rebosamiento de las lágrimas (epífora) se observa con frecuencia en las enfermedades de los conductos lagrimales.

2).- Las secreciones del saco lagrimal que refluyen hacia el ojo indican una obstrucción del conducto nasolagrimal. Si además se asocia con enrojecimiento y dolor indica una infección secundaria del saco lagrimal.

2.- Reflejos pupilares. La pérdida de los reflejos pupilares a la luz es siempre importante. a.- Pupilas.

1).- Pérdida unilateral del reflejo fotomotor por ceguera. Cuando se explora un ojo con ceguera no existe reflejo directo ni consensuado.

2).- La pérdida del reflejo fotomotor bilateral en ojos con visión normal suele deberse a patología neurológica.

3).- Una pupila con dilatación fija unilateral es un signo grave en un paciente con una lesión reciente en la cabeza, que indica una afectación incipiente del nervio motor ocular. Este estado pupilar puede también estar causado por un traumatismo local.

4).- Una pupila miótica asociada a una caída del párpado superior puede indicar una patología del simpático cervical ipsilateral y es una manifestación del síndrome de Horner. b.- Cristalino. La turbidez visible a través de la pupila es una indicación de la formación de una catarata, que también puede verse como una sombra oscura en contraste con la luz del fondo, en la exploración oftalmoscópica. Si el cristalino se extrae o se luxa, el iris sin soporte vibrará con los movimientos rápidos del ojo (iridodonesis).

3.- Motilidad ocular. La presencia de cualquier movimiento vertical, la pérdida de paralelismo en las posiciones diagnósticas de la mirada o una atropía son patológicas. a.- La parálisis específica de la inervación motora de los músculos extraoculares produce hallazgos característicos.

1).- Oculomotor: ojo gira hacia a bajo y afuero, ptosis del párpado superior no hay diplopía.

2).- Abducens: ojo girado hacia la nariz (debido a la ausecia de oposición por un recto interno normal), se produce una esotropía mayor cuando se dirije la mirada en la dirección de la acción normal del músculo afectado.

3).- Troclear: Dificultad de la visión en el campo inferior y si se mantiene la visión binocular, la cabeza se inclinará hacia el hombro del lado opuesto a la parálisis. El nervio troclear y el oculomotor (motor ocular) se afectan en algunas patologías.

b.- La afectación de los músculos oculares puede producirse en algunas enfermedades neuromusculares, pueden ser consecuencia de fracturas orbitarias o faciales o pueden ser un signo de exoftalmos endocrinológico en una enfermedad tiroidea. c.- El nistagmo (movimientos irregulares rítmicos de los ojos) puede ser una alteración congénita o indicar una patología del sistema nervioso central o del sistema vestibular.

4.- Exploración oftlmoscópica. a.- Medios oculares (córnea, cristalino, vítreo). Pueden verse las cataratas, descamaciones o cicatrices, u opacidades localizadas. Puede presentarse una opacidad del vítreo en presencia de una inflamación intraocular. b.- nervio óptico.

1).- Atrofia óptica. El color del disco es más pálido que lo normal y puede ser blanco calcáreo. Se puede presentar un tejido cicatricial superficial y una pérdida de sustancia, con la consecuente disminución de la visión.

2).- La excavación del disco en el glaucoma consiste en un aumento de la depresión fisiológica en el lado temporal, que se extiende hasta el borde. La excavación puede ser profunda, es de color blanco-azulada, y los vasos retinianos pueden desaparecer por detrás del borde de la depresión y emerger en la base. Una relación E/D (diámetro de la excavación en relación con el diámetro del disco horizontal) mayor de 0.5 o una asimetría entre ambos ojos debería ser causa de sospecha.

3).- La inflamación de la cabeza del nervio (papiledema) puede ser unilateral (patología local del nervio óptico) o bilateral (aumento de la presión intracraneal). Entre los signos precoces de papiledema se encuentran el relleno de la presión fisiológica, los márgenes del disco borroso, el abultamiento de las venas retinianas y la pérdida de las pulsaciones espontáneas venosas del disco. Cuando la enfermedad está avanzada se producen hemorragias superficiales y exudados alrededor del disco. c.- Vasos retinianos.

1).- Valoración de la arterioesclerosis. Se producen cambios en el estado de la arteriola retiniana debido a la visualización de la pared del vaso (más brillante, de color cobrizo o con un reflejo plateado). Se producen indentaciones o huellas venosas cuando una arteriola afectada cruza una vena de la retina.

2).- Valoración de la hipertensión. Se puede identificar un estrechamiento localizado o generalizado de la columna sanguínea arteriola arteriolar por cambios en la relación del tamaño arteriolar con respecto al de las vénulas.

3).- Hemorragias y exudados en la retina (por ejemplo en la hipertensión avanzada, en las enfermedades renales graves, en las enfermedades del colágeno, en la

diabetes avanzada, en las discrasias sanguíneas, en las oclusiones venosas retinianas graves). La forma hemorragia indica la profundidad dentro de la retina. a).- Las hemorragias superficiales se sitúan en la capa de las fibras nerviosas, tienen forma de astilla o de llama y pueden ocurrir con un aumento de la presión venosa retrógrada (oclusión de la vena central de la retina, papiledema); también se encuentran en la capa de fibras nerviosas unos parches algodonosos blancos (pequeños infartos isquémicos). b).- Las hemorragias más profundas son redondas y rojizas, asociadas con frecuencia a exudados (depósitos bien definidos de color amarillo o blanco que representan residuos de edema y sangre que no han sido completamente absorvidos). c).- En los estadios iniciales de la retinopatía diabética se observan unos microaneurismas venosos puntiformes o en racimos en la región macular y en el polo posterior del globo ocular.

4).- La oclusión de la arteria central de la retina produce un edema isquémico de la retina; si la oclusión es completa, la retina se encuentra pálida y edematosa, con la región de la mácula de color rojo cereza. d.- Elevación de la retina. Cualquier elevación es importante. Una masa sólida indica un crecimiento tumoral, generalmente en la coroides. Si es oscura, se debe considerar el diagnóstico de melanoma; si es más clara, se debe pensar en una metástasis maligna. Si la elevación es transparente y tiene un aspecto arrugada se debe considerar la posibilidad de un desprendimiento de la retina. e.- Cicatrices coriorretinianas.

1).- Los depósitos de pigmento irregulares, con márgenes bien definidos alrededor de un centro pálido indica una cicatriz antigua.

2).- Las hemorragias a lo largo de los márgenes, con bordes borrosos, o un vítreo de aspecto turbio indican un proceso inflamatorio activo.

3).- El moteado irregular de pigmento y los cambios en el tejido cicatricial en la región macular, pueden observarse en los ancianos con una degeneración macular senil y una disminución de la visión central asociada.

5.- Presión intraocular. Cualquier aumento es patológico y debería investigarse la posible existencia de un glaucoma. El glaucoma es la causa más frecuente de ceguera en personas mayores de 40 años, pero el glaucoma puede controlarse y evitar así la ceguera, con un tratamiento precoz. La medida de la presión intraocular debe formar parte de toda exploración física completa en las personas mayores de 40 años. a. El glaucoma crónico puede ser asintomático, o presentar síntomas moderados entre los que se encuentran una visión borrosa de grado variable, las cefaleas leves y una pérdida de visión periférica. Los signos consisten en una elevación moderada

de la presión intraocular y un hundimiento o depresión precoz de la cabeza del nervio óptico. b. El glaucoma agudo es poco frecuente y se asocia a disminución de la visión, dolor ocular, córnea borrosa, pupila moderadamente dilatada, síntomas sistémicos como cefaleas graves, nauseas y vómitos.

C. HALLAZGOS EN LOS ANCIANOS (EDAD >75 AÑOS) 1.- La pérdida de agudeza visual, generalmente inferior a 1.5/20, es secundaria a las opacidades en los medios oculares (córnea, criatalino, vítreo) y a una disminución de la sensibilidad de los fotorreceptores retinianos (bastones y conos) que se producen en la edad avanzada.

2.- Se produce una atrofia ligera a moderada de la grasa orbitaria, con un movimiento posterior del globo ocular dentro de la órbita, y se hacen más profundos los recesos de los párpados superiores.

3.- Los músculos faciales pueden perder parte de su tono y tiende a producirse una caída, de ligera a moderada, de las cejas sobre los márgenes orbitarios.

4.- Con la edad, los párpados suelen volverse más delgados, y puede producirse una ligera caída de los párpados sobre el margen pupilar.

5.- La conjuntiva, que en los jóvenes tiene un reflejo brillante cuando se explora con una linterna, puede tener un reflejo fotomotor oscurecido en los ancianos.

6.- En los ancianos, puede aparecer un anillo blanco parcial o completo rodeando la periferia de la córnea (arco corneal).

7.- La profundidad de la cámara anterior (espacio entre la córnea y el iris) disminuye con la edad.

8.- El color del iris puede cambiar debido a una disminución de la pigmentación del iris. Los ojos marrón oscuro se vuelven menos marrones y los ojos azules tienden a ser algo más azules.

9.- Con la edad, el cristalino aumenta su grosor y pueden formarse opacidades (cataratas).

10.- Con la edad, el tamaño de las pupilas disminuyen de manera gradual y las pupilas responden peor a la estimulación luminosa.

11.- Se produce una limitación bilateral de ligera a moderada en el movimiento de la mirada hacia arriba y una disminución de ligera a moderada en la capacidad de convergencia ocular cuando se acerca un objeto a la cara.

12.- En la exploración oftalmoscópica en los ancianos, se pueden encontrar los siguientes hallazgos: a.- Un cierto estrechamiento generalizado de las arteriolas de la retina. b.- Unas indentaciones leves en las venas de la retina en los cruces arteriovenosos. c.- Una disminución y, en ocasiones, una pérdida del reflejo foveal intenso en el centro de la mácula. d.- Unas pequeños gránulos (depósitos pequeños blanco-amarillentos) debajo de la región central de la retina en la región macular. e.- Unos objetos pequeños de color negro-grisáceos, con distintas formas aparecen en el vítreo (el material gelatinoso de color transparente que llena los dos tercios posteriores del interior del globo ocular, entre el cristalino y la retina); como consecuencia del proceso de envejecimiento, se acumulan agregados sólidos de material vítreo, lo que suele ser un motivo de consulta frecuente en los ancianos que refieren observar moscas volantes.

IV.- Tecnología disponible A.- La tinción con fluoresceína de la superficie ocular (conjuntiva y córnea) es útil para valorar la integridad del epitelio y tiene un valor particular en los casos de traumatismos y en las enfermedades epiteliales como el herpes simple y el zoster. Se humedece una tira de fluoresceína y se aplica con brevedad en el fondo del saco conjuntival inferior, y se explora la superficie con una luz azul cobalto. La fluoresceína que se concentra en los defectos epiteliales es muy evidente a la exploración. La fluoresceína también se encuentra disponible en forma de gotas oculares y se combine con un anestésico tópico.

B.- Los defectos del campo visual se producen en el glaucoma, en las enfermedades del nervio óptico y en las enfermedades maculares. También pueden presentarse en las patologías del sistema nervioso central como consecuencia de una afectación del nervio óptico o de las radiaciones ópticas en el cerebro. El campo visual se explore de manera básica con el método de la confrontación (como se ha mencionado anteriormente), pero se consigue una valoración más exacta con la utilización de instrumentos especiales denominados perímetros, para medir la extensión del campo periférico así como los defectos existentes en cualquier parte del campo visual. Se puede utilizar también una pantalla plana en la cuál se colocan objetos luminosos (pantalla tangencial) para explorar el campo visual central.

C.- Debe medirse el error de refracción (refracción) en todos los casos de agudeza visual por debajo de lo normal: esta medición se realiza utilizando unas lentes individuales que se colocan en una montura de pruebas para gafas o con un instrumento denominado foro-optómetro (como un Phoropter) que se coloca frente a los ojos del paciente y que contiene varias lentes correctoras en una rueda giratoria. Un nuevo instrumento, llamado autorrefractor, puede utilizarse para valorar un error de refracción de manera aproximada, pero los datos deben confirmarse utilizando lentes individuales, o con un foro-optómetro.

D.- Un biomicroscopio (lámpara de hendidura) es un instrumento especial utilizado para visualizar pequeños detalles del segmento anterior del ojo, sobre todo de la córnea, del iris, y del cristalino, y que también puede utilizarse con lentes especiales para explorar el ángulo de la cámara anterior, del vítreo y la retina.

E.- Un exoftalmómetro es un instrumento que se utiliza para medir el grado de protrusión (exoftalmos) o de retracción (endoftalmos) del globo ocular en pacientes con patología orbitaria, en los traumatismos, en ancianos, o en enfermedades tiroideas. El instrumento se coloca sobre el hueso de cada uno de los márgenes externos de la órbita, y un sistema de espejos permite medir la distancia desde el margen orbitario hasta el punto más elevado de la córnea. Suelen realizarse mediciones seriadas en el seguimiento de los cuadros patológicos.

F.- Un oftalmodinamómetro es un instrumento que se utiliza para medir la presión arterial en la arteria central de la retina y que puede ser útil en pacientes con problemas circulatorios. La placa de apoyo del instrumento se coloca sobre la esclerótica, en la parte externa de la región temporal y se ejerce una presión mientras el observador visualiza la

arteria central de la retina. Cuando comienzan las pulsaciones en la arteria central de la retina, se lee la presión diastólica; ejerciendo una presión mayor, el colapso de la arteria indica la presión sistólica. Son significativas, una presión diastólica y/o sistólica baja o las diferencias de presión entre los dos ojos. En la actualidad, el doppler y la angiografía con resonancia magnética tienen más valor en la medición del flujo sanguíneo.

G.- La angiografía con fluoresceína es una técnica fotográfica utilizada con frecuencia para mostrar las características del flujo sanguíneo de los vasos de la retine y de la coroides. La fluoresceína se administra por vía intravenosa, y se utiliza un equipo fotográfico especial para registrar el flujo vascular en los vasos retinianos y para valorar su integridad funcional. Este método es particularmente útil para valorar la retinopatía diabética y la neovascularización retiniana que se produce en la degeneración macular senil.

H.- Los estudios de imagen, como la tomografía computerizada y la resonancia magnética, se utilizan para valorar la enfermedad orbitaria y las lesiones del nervio óptico y del quiasma óptico así como en la exploración de los traumatismos intraoculares o intraorbitarios, sobre todo en las penetraciones o perforaciones por cuerpos extraños. La ecografía se puede utilizar para valorar las enfermedades orbitarias o las alteraciones intraoculares ocultas por la opacidad de los medios oculares. Lo más frecuente, es su utilización para medir la longitud axial (desde la córnea a la retina) para calcular la potencia de la lente intraocular después de su implantación en la cirugía de catarata.

J.- Los datos que aparecen en esta tabla son los costes directos básicos. Estos costes son difíciles de obtener y cambian rápidamente. Sólo incluyen las pruebas en sí mismas

(técnicos,

equipamiento,

tiempo,

materiales).

Los

gastos

profesionales

(interpretación) no están incluidos. El coste total varía según el lugar, dependiendo de alguna variable como el coste laboral. Sin embargo, los costes relativos deberían permanecer constantes.

Procedimiento

Código

Tinción con fluoresceína

*

Campos visuales

$$

Refracción

$

Biomicroscopio (lámpara de hendidura)

*

Exoftalmómetro

*

Oftalmodinanómetro

*

Angiografía con Doppler y resonancia magnética

$$$$$$

Angiografía con fluoresceína

$$$$$

Tomografía computarizada (TC)

$$$

Resonancia magnética (RM)-cabeza

$$$$

Ecografía

$$

$ = $0-$50; $$ = $50-$100; $$$ = $100-$300; $$$$ = $300-$600; $$$$$ = $600-$1000; $$$$$$ = > $ * = muy variable o no disponible.

- BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona.

2006.

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Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 100