Review of Ophthalmology - Primera Edición México 2023

Un repaso a la cirugía facorefractiva

p.06

Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable en oftalmología p.10

IA para el glaucoma: ¿qué está por venir? p.38

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2023

Dr. Arturo Ramírez Miranda, Del Conde de Valenciana. Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Conde de Valenciana

Dr. Charles Van Lansingh, Director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares y presidente del Instituto Visión Láser.

Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica

Dra. Silvia Moguel Ancheita, Presidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)

Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas:

Iniciamos un año más con grandes expectativas.

Consideramos que hoy día la investigación no debe estar limitada a los grandes centros oftalmológicos. El clínico, con una adecuada guía de investigación basada en evidencia, puede obtener y compartir información importante obtenida de su día a día.

El Dr. Joaquín Fernández nos ha enviado el artículo: “Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable en oftalmología”, en este nuestros colegas encontrarán interesantes datos e información que los orientarán sobre este apasionante tema.

En el artículo: “Un repaso al intercambio de lentes refractivas”, Michelle Stephenson retoma el controvertido tema del intercambio de cristalino transparente. Además, explica los beneficios, efectos secundarios y posibles complicaciones de esta técnica. Es el lector quien decidirá si la incorpora o no a su práctica diaria. Mi único comentario al respecto, que considero debe ser aplicado, es: “Realizar técnicas quirúrgicas en los pacientes, que realizaría en mí”.

Cada vez son más las publicaciones oftalmológicas que hacen referencia a la inteligencia artificial (I.A.). El artículo: “IA para el glaucoma: ¿qué está por venir?”, Christine Yue Leonard pone de manifiesto la utilidad de esta herramienta digital en el manejo del glaucoma. Es muy conocido la utilidad de esta tecnología en la retinopatía diabética y pronostico que, gradualmente, se irá incorporando a otras patologías.

Nuestros colegas del Instituto Mexicano de Oftalmología, del Dr. Gustavo Aguirre S. y colaboradores, nos envían el caso clínico: “Endoftalmitis estéril posterior a implante de dexametasona intravítreo (Ozurdex)”, en este se revisa las indicaciones y posibles efectos secundarios de esta terapia.

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Envío una felicitación al Dr. Jesús Jiménez R. presidente saliente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología y a su mesa directiva por su acertada conducción al frente de la misma. Deseamos lo mejor a la Dra. Silvia Moguel A., presidente entrante en su año lectivo.

Como siempre con mis mejores deseos para este 2023.

Elizabeth Olguín

Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Estamos ante un nuevo año que promete estar lleno de noticias, eventos y congresos para el sector oftalmológico. Además, la revista Review of Ophthalmology está de fiesta, pues este año celebramos 20 años de trayectoria.

Hace dos décadas los medios digitales apenas se estaban posicionando y las revistas impresas se habían mantenido inalterables desde el nacimiento de las revistas médicas científicas. En la actualidad, en México hay 84.1 millones de usuarios de Internet y 88.2 millones de usuarios de teléfonos celulares1, lo que significa que cada vez más lectores leen nuestros artículos por medio de sus teléfonos. Ante este panorama, la revista Review of Ophthalmology se publicará en formato web app, medio que les permitirá tener toda la información en la palma de sus manos. Revise la última edición escaneando el QR que aparece al final de esta carta.

En ATENEA, un espacio de Social Learning que retoma los temas más sobresalientes de la oftalmología, se lanzó, en el mes de septiembre de 2022, el Primer Concurso de Videos de Cirugía Oftalmológica ATENEA. Durante tres meses oftalmólogos de todo el mundo postularon sus mejores trabajos.

Los ganadores de esta primera edición fueron: primer lugar para la Dra. Sara Stefany Dávila Ávila,

Referencia:

de Ecuador, con el vídeo “Estimulación Visual En Niños”; segundo lugar para el Dr. Gustavo Aguirre, de Bolivia, con el vídeo “El Arte Del Dibujo De Retina” y el tercer lugar para la Dra. María Abril Manríquez Guzmán, de México, con el vídeo “Misión En El Espacio Ocular” ¡Muchas felicidades! Si desea ver los videos ganadores entre a las redes sociales de oftalmólogo al día.

Lo invitamos a participar en la Masterclass: “Láser subumbral en patología retiniana “, liderada por el Dr. Lihteh Wu. También, disfrute de la nueva edición del Podcast: “Entre oftalmólogos con el Dr. Viteri”, que tiene como invitado al Dr. Lisandro Carnielli, de Argentina. Entre a la página www.ateneavision.com y encuentre este y más contenido.

Queremos felicitar a la Dra. Silvia Moguel Ancheita por su reciente nombramiento como presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología 2023 ¡Éxito en su gestión!

1. En México hay 84.1 millones de usuarios de Internet y 88.2 millones. (s. f.). Recuperado de https://www.gob.mx/sct/ prensa/en-mexico-hay-84-1-millones-de-usuarios-de-internet-y-88-2-millones-de-usuarios-de-telefonos-celularesendutih-2020?idiom=es

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart

Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri

Editores (En Español): Juan Pablo Chajin

Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez

Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín

Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila

Jefe de Producción: Alejandro Bernal

Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado

Ilustración Portada: Walter Muñoz

Ilustración basada en el artículo: IA para el glaucoma: ¿qué está por venir?

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

ARTÍCULOS

6 Un repaso a la cirugía facorefractiva MichelleStephenson,editoracolaboradora

10. Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable en oftalmología

Dr.JoaquínFernández

ASOCIACIONES Y CONGRESOS

12 Dra. Silvia Moguel presidente SMO 2023

CASOS CLÍNICOS

14 Endoftalmitis estéril posterior a implante de dexametasona intravítreo (Ozurdex) InstitutoMexicanodeOftalmología

Dr.GustavoAguirreSuarez,Dra.StephanieVoorduinRamos, Dr.MarlonRafaelGarcíaRoayDr.EdgarDanielFuentesPérez.

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18 Degeneración calcárea en una paciente con deficiencia aislada de la hormona adrenocorticotrópica HospitaldeClínicas1881

Dr.LucianoDanielScorsetti,Dr.FedericoAndrésCremonay Dr. Pablo Chiaradía.

INNOVADORES

20 El rockstar de la oftalmología: Dr. Ike Ahmed

SECCIONES PATROCINADAS

22 EssilorLuxottica - Control de miopía: Importancia de la refracción y prescripción final

26 BVI - ¿Por qué ISOPURE?

28 Quantel - Nuevas tendencias en capsulotomía YAG Láser “ProCAP”, SLT y tratamiento del ojo seco

PRODUCTOS

32 Dewimed- Lámpara de hendidura manual HEINE HSL 150

34. NIDEK lanza el sistema de refracción totalmente asistido para TS-610

35 Tango Reflex™ Neo - Láser Premium YAG/SLT de Lumibird Medical

OFTALMÓLOGO DIGITAL

36 Premiación del Primer Concurso de Videos de Cirugía Oftalmológica ATENEA 2022

38. IA para el glaucoma: ¿qué está por venir?

ChristineYue Leonard

DIRECTORIO

Un repaso a la cirugía facorefractiva

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

La edad y el error refractivo son los principales factores cuando los cirujanos consideran este procedimiento.

La extracción del cristalino transparente o el intercambio de lentes refractivas han cobrado popularidad en los últimos años para el tratamiento de pacientes con altos grados de miopía, hipermetropía y astigmatismo, que no son candidatos a la cirugía refractiva con láser. Además, el tratamiento de la presbicia con intercambio de lentes refractivas (RLE, por su sigla en inglés) corrige los errores refractivos, al tiempo que elimina la necesidad de una cirugía de cataratas.

"A medida que las tecnologías han avanzado, la población de pacientes ha aumentado", dice el cirujano Y. Ralph Chu, de la ciudad de Bloomington, en Minnesota. "Ahora podemos ofrecer una visión de lectura a partir del RLE, lo que no siempre se puede hacer con LASIK a los pacientes présbitas. Sin embargo, al realizar el RLE en miopes, debemos estar conscientes y discutir los riesgos de los problemas de retina con estos pacientes – lo que resulta más fácil hacerlo con los hipermétropes que no son candidatos a LASIK. Actualmente, las opciones de presbicia con implantes de lentes han ampliado la base de pacientes para el RLE".

Agrega que la calidad de la visión puede ser mejor con RLE que con LASIK, especialmente para pacientes con ciertos tipos de astigmatismo o grados más altos de miopía o hipermetropía. “Eso nutre gran parte de la conversación: en los EE.UU., LASIK también está limitado en el sentido de que no trata la presbicia más allá de ofrecer monovisión; entonces, cuando los pacientes quieren algo más que la visión de lejos, el RLE entra en la conversación”, agrega el Dr. Chu.

Según Daniel Durrie, MD, en la práctica en Overland Park, Kansas, el RLE y la cirugía refractiva con láser son para diferentes poblaciones de pacientes.

Foto 1. Al hacer el RLE en un miope alto, un riesgo potencial es que la cámara anterior pueda volverse demasiado profunda.

Foto: Uday Devgan, MD.

Por Michelle Stephenson, editora colaboradora

“La corrección de la visión con láser, ya sea SMILE, LASIK o PRK, es realmente para errores refractivos congénitos, como la miopía, el astigmatismo y ciertos niveles de hipermetropía, con los que nace la persona”, dice. “Los cirujanos no empiezan a pensar en el RLE hasta que un paciente es présbita. Creo que se debería discutir con los pacientes mayores de 43 años porque, muchas veces, lleva un par de años para que la persona tome la decisión de someterse a este tipo de cirugía, porque no había pensado en reemplazar sus lentes y tampoco sabía que esto sería una opción”.

¿Quién es un buen candidato para RLE?

El Dr. Chu señala que los principales candidatos para el intercambio de lentes refractivas son aquellos pacientes que están fuera de la categoría LASIK. “Los hipermétropes más altos son los principales porque no son los mejores candidatos a LASIK”, dice. “Además, buenos candidatos al RLE, generalmente, tienen más de 50 años de edad porque las LIOs ofrecen corrección de la presbicia”.

El Dr. Chu es cauteloso con los miopes más bajos (-2 D o menos) porque estos pacientes ya tienen un buen rango de visión de cerca, y las tecnologías de implantes de lentes todavía cuentan con el riesgo de algunas disfotopsias y problemas de visión nocturna. “En nuestra práctica no es una contraindicación absoluta, pero hay una larga discusión sobre las posibles compensaciones y evaluaciones en pacientes con bajos grados de miopía”, dice.

John Hovanesian, MD, en la práctica en Laguna Hills, observa dos criterios al considerar el RLE como una opción: edad y error refractivo. “A veces, un paciente mayor, que es un +3 D o +4 D, es un mejor candidato para RLE que para cirugía refractiva con láser”, dice. “Incluso si el error refractivo está dentro de la indicación etiquetada de láser, la calidad de la visión con LASIK hipermetrópico puede no ser buena. Además, se podría argumentar que el umbral desciende incluso por debajo de +4 D, especialmente con la edad avanzada. A medida que el paciente se acerca a los 50 años de edad, los procedimientos con láser hipermetrópicos realmente son menos satisfactorios. Hay excepciones, pero la mayoría de los pacientes tienen algún síndrome del cristalino disfuncional o signos de cataratas tempranas que indican la dirección en la que va su visión. Obviamente, la acomodación ya se ha perdido parcialmente a los 50 años, y la claridad del cristalino también empieza a reducirse; es entonces, cuando empezamos a pensar en el RLE”.

Para pacientes con niveles más altos de miopía, la decisión de acudir al RLE debe ponderarse frente al

riesgo de desprendimiento de retina. “Sin embargo, la mayoría de los pacientes que son altamente miopes (en el rango más allá de donde LASIK funciona bien) tienen un desprendimiento de vítreo posterior que ha ocurrido anteriormente”, dice el Dr. Hovanesian. “Y cualquier paciente que se somete a una cirugía basada en lentes, habiendo tenido un desprendimiento previo del vítreo, tiene un riesgo significativamente menor de desprendimiento de retina. Por lo tanto, aunque el dogma tradicional es que los miopes más altos tienen un riesgo mayor de desprendimiento de retina, ese no siempre es el caso si han tenido un desprendimiento de vítreo posterior”.

El Dr. Durrie agrega que los pacientes que son buenos candidatos para el RLE necesitan tener una película lagrimal sana y ninguna otra comorbilidad ocular que les impida curarse bien. Esto incluye una iritis significativa, guttata corneal u otras afecciones que harían que el cirujano se lo pensara dos veces antes de operar ese cristalino o esa córnea. “El glaucoma no controlado y la diabetes no controlada también son contraindicaciones para el procedimiento”, añade. “A veces, combinamos los procedimientos de MIGS con RLE, pero, en general, el paciente necesita un ojo sano, una película lagrimal sana y expectativas realistas”.

El Dr. Durrie se sometió al RLE en su ojo no dominante hace 12 años para mejorar su visión cercana; hace dos meses, se sometió al RLE con una lente ajustable a la luz en su ojo dominante porque estaba empezando a tener una visión de lejos reducida. “Todavía era 20/20 mejor corregido; así que me considerarían un RLE, no una catarata”, dice. “Estaba llegando al punto en que mi calidad de visión no era tan buena, por ello, acabo de cambiar mi lente y, ahora, no necesito anteojos para nada. Otro beneficio es que el RLE previene las cataratas, lo que es una gran revelación (para el paciente). Podemos reemplazar su lente, mejorar su visión de lejos y de cerca, y prevenir las cataratas. Muchos pacientes no se dan cuenta de que una vez que se hayan reemplazado el cristalino, no pueden tener cataratas”.

Se puede utilizar cualquier LIO premium para el intercambio de lentes refractivas. Algunos cirujanos que realizan cirugía de cataratas premium también hacen el RLE. “Si no está realizando una cirugía de cataratas premium, probablemente no pensará en reemplazar el cristalino del paciente que aún no tiene cataratas; por tanto, el crecimiento de la práctica generalmente proviene de lentes premium”, dice el Dr. Durrie. “O, puede ir hacia otro lado, donde un cirujano refractivo hace cirugía refractiva corneal, lentes de contacto implantables y luego decide entrar en el intercambio de lentes refractivas. He visto varias clínicas haciendo eso

últimamente, en las que invitaron a un cirujano para hacer esos procedimientos de lentes o actualizaron las habilidades de residencia hacia el reemplazo de lentes. Algunos cirujanos refractivos puramente corneales que han estado desarrollando sus prácticas, ahora están agregando el RLE”.

ICLs

El Dr. Hovanesian señala que la cirugía refractiva láser y el RLE no son las únicas opciones para los pacientes. “La decisión entre ambas no es binaria porque hay una opción intermedia con la lente de contacto implantable”, señala. “Las IOLs fáquicas han existido durante décadas, pero un avance reciente - la Staar ICL - ha hecho que sean aún más agradables para el paciente. El modelo EVO (aprobado en los EE.UU.) tiene una abertura en el centro de la lente que evita la necesidad de realizar una iridotomía periférica: es un procedimiento que no necesita repetirse.

“Muchos cirujanos están haciendo esas secuenciales bilaterales el mismo día”, continúa el Dr. Hovanesian, “y algunos las están realizando en el quirófano del consultorio en lugar del hospitalario, lo que significa que podemos reducir parte de los costos de anestesia y las tarifas de las instalaciones, haciendo con que sean más asequibles y casi tan simple como el LASIK, porque es bilateral y el mismo día”.

Las ICLs solo están aprobadas en los EE.UU. para pacientes miopes. Según los usuarios, ofrecen la ventaja de una mejor visión de calidad, especialmente para correcciones más altas. “Con LASIK, las correcciones más altas tienen un riesgo más significativo de causar aberraciones que degradan la calidad de la visión”, agrega el Dr. Hovanesian. “Con la ICL, esos pa-

cientes están en el punto óptimo para esa tecnología, y realmente logran una mejor visión no corregida después de la cirugía que su visión mejor corregida antes de la cirugía ¡Eso es una gran revelación!”

Pros y Contras del RLE

Según el Dr. Chu, la principal desventaja del RLE es emparejar la tecnología de la LIO adecuada a las necesidades del paciente.

Con la multitud de opciones de lentes intraoculares – que incluyen LIOs monofocales, con profundidad de foco extendida, ajustables a la luz y adaptables, así como las multifocales –, la educación preoperatoria se convierte en el componente más crítico para elegir el RLE para un paciente. Comprender las necesidades del estilo de vida del paciente, si tolera o no la monovisión, también ayuda a guiar qué opciones de lentes son una posibilidad y, también, si de hecho es un buen candidato al intercambio de lentes refractivas. “Por lo tanto, no se trata solo de observar la edad y el grado de error refractivo de un paciente, sino de comprender las fortalezas y debilidades de cada una de las tecnologías de lentes disponibles y adaptarlas a las necesidades específicas del estilo de vida y las demandas visuales de cada paciente”, dice.

A medida que las opciones de LIO han mejorado y la cirugía se ha vuelto más segura. Esto ha permitido que más pacientes sean candidatos para la cirugía de reemplazo de lentes a edades más tempranas y en etapas más tempranas de su jornada del síndrome del cristalino disfuncional. “Debido a esto, capacitar al personal de la clínica y mantenerse al día con los avances en las tecnologías han sido la parte más desafiante de una práctica quirúrgica”, agrega el Dr. Chu.

Otra desventaja es que es más invasivo que la cirugía refractiva láser, y la mayoría de los cirujanos operan un ojo a la vez. “Tiene todas las complicaciones potenciales de un procedimiento intraocular, como el desprendimiento de retina y la endoftalmitis, lo que no representa un riesgo significativo con PRK y LASIK”, agrega el Dr. Hovanesian.

Si bien tiene algunas desventajas, también tiene algunos beneficios significativos, dicen los defensores. Una ventaja es que es el último procedimiento ocular que la mayoría de los pacientes necesitarán. “Es muy preciso, evita la necesidad futura de cirugía de cataratas y puede dar al paciente una multifocalidad o un rango de visión que LASIK no puede”, dice el Dr. Hovanesian. “LASIK es un activo depreciable para el paciente. A medida que el cristalino se vuelve más

Foto 2. Estas son solo algunas de las lentes premium que los cirujanos pueden elegir para el intercambio de lentes refractivas.

maduro, la calidad de la visión cambia, la refracción puede cambiar y el paciente puede perder la acomodación. Mientras que con un procedimiento basado en lentes, como el RLE, la calidad de la visión generalmente mejora inmediatamente y se mantiene así de buena de por vida. Los pacientes no tienen que someterse a una cirugía futura, la mayoría de ellos están muy satisfechos con el rango de visión no corregida que pueden lograr”.

Según el Dr. Chu, una ventaja del RLE es que un implante de lente se puede retirar e intercambiar si el paciente no puede adaptarse a los efectos secundarios visuales no deseados. El escenario típico implica el intercambio de una lente multifocal por una monofocal, debido a la intolerancia a la disfotopsia. Una lente ajustable a la luz también puede considerarse como una lente de repuesto en esta situación.  “Los intercambios son más sencillos cuando se realizan antes de la capsulotomía YAG; sin embargo, también pueden realizarse después de este procedimiento”, explica.

El futuro

El Dr. Chu observa que los implantes de lentes han existido desde 1949. “Los pacientes siempre preguntan sobre la posibilidad de cambiar su lente actual si algo mejor apareciera en el futuro”, dice. “En este momento, lo más probable es que mi respuesta aún sea ‘no’, porque después de cierto tiempo se hace más difícil quitar la lente; además, la mayoría de las nuevas tecnologías de lentes requieren un saco capsular original para la estabilidad y buenos resultados. Les decimos a los pacientes que, por lo general, tenemos una oportunidad de colocarle la mejor lente para su ojo. Al principio, se las pueden cambiar; pero en el futuro, no espere que se pueda cambiar el implante de la lente como los neumáticos para nieve”.

En el futuro, el RLE puede seguir creciendo en popularidad.

“Más personas se están interesando por el intercambio de lentes refractivas porque es una solución para la presbicia”, dice el Dr. Durrie. “La presbicia es una enfermedad del cristalino, no de la córnea; por ello es que debe tratarse con un intercambio de lentes”.

El Dr. Durrie es consultor de RxSight.

El Dr. Chu es consultor de Carl Zeiss Meditec, Bausch and Lomb y RxSight.

El Dr. Hovanesian no tiene intereses financieros relevantes.

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Edición n.º 1, volumen. 115.

Noticiero ALACCSA-R

Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable en oftalmología

Este artículo salió en el Noticiero # 55 noviembre – diciembre y se publicó con el permiso de ALACCSA -R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

1. Muchas investigaciones publicadas no tienen suficiente calidad de evidencia, no ofrecen mejoras en los resultados de salud para los pacientes o no son útiles para los profesionales a la hora de tomar decisiones.

2. La mayoría de los profesionales de la salud no son conscientes de este problema.

3. Incluso si son conscientes de este problema, la mayoría de ellos carecen de las habilidades necesarias para evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia publicada.

4. Los pacientes frecuentemente carecen de pruebas pertinentes precisas en el momento de la toma de decisiones en salud.

Para una correcta toma de decisiones compartida en oftalmología se requiere que oftalmólogos y pacientes identifiquen e integren la evidencia más relevante. Sin embargo, la atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación en la práctica clínica debido a cuatro problemas fundamentales (1):

Pero, ¿cuál sería el decálogo para desarrollar una evidencia más confiable que ayudará a la toma de decisiones compartida con los pacientes en oftalmología (2) ?:

1) Informar e involucrar a pacientes en el diseño de la investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los pacientes: uno de los principios fundadores de la medicina basada en la evidencia. Además, la investigación informada e involucrando a los pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada en pacientes en comparación con la investigación realizada con y para los pacientes.

2) Aumentar el uso sistemático de la evidencia existente:

El uso de revisiones sistemáticas tiene varias ventajas: el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos

Dr. Joaquín Fernández

Por el Dr. Joaquín Fernández

económicos. Las revisiones sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a las preguntas de investigación ya podrían existir.

3) Hacer que la investigación sea relevante, replicable y accesible:

La investigación que les importa a los pacientes es la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes sean esenciales para desarrollar investigaciones relevantes y accesibles. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

4) Reducir las prácticas de investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Esto decepciona a los participantes, engaña a los pacientes y al público, y desperdicia dinero.

5) Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere evidencia de alta calidad. Sin embargo, para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los pacientes en un riesgo innecesario. Necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

6) Producir mejores guías clínicas:

El desarrollo de la guía clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la guía, por qué estuvieron involucrados, con qué evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

7) Apoyar la innovación, la mejora de la calidad y la seguridad mediante un mejor

uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la salud, pero también puede empeorar si se utiliza

de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

8) Educar a los profesionales, los responsables políticos y el público en la medicina basada en la evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de evidencia al público. La evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia.

9) Formar a los profesionales de la salud de habilidades para poder evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia:

Los profesionales de la salud involucrados en la toma de decisiones médicas deben poseer habilidades básicas de evaluación crítica de la evidencia y estar bien informados acerca de qué fuentes de información es probable que sean precisas y pertinentes.

10) Alentar a la próxima generación de líderes en la medicina basada en la evidencia:

La experiencia clínica es fundamental para la atención efectiva basada en la evidencia. Además, lidiar con la incertidumbre al aplicar la evidencia a la atención individual del paciente requiere habilidades de evaluación crítica para evaluar y reconocer la evidencia de baja calidad. Para brindar un buen cuidado de salud, necesitamos una generación de líderes de atención médica, médicos y formuladores de políticas con habilidades para evaluar y aplicar evidencia a la atención del paciente.

Referencias bibliográficas:

1. Ioannidis, J. P. A., Stuart, M. E., Brownlee, S. and Strite, S. A. (), How To Survive the Medical Misinformation Mess. Eur J Clin Invest. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/eci.12834

2. Heneghan Carl, Mahtani KamalR, Goldacre Ben, Godlee Fiona, Macdonald Helen, Jarvies Duncan et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare BMJ 2017; 357:j2973

Dra. Silvia Moguel presidente SMO 2023

Con fundamento en los artículos 35, 36 y demás aplicables del estatuto vigente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, A.C., se convocó, el 10 de enero, a todos sus asociados a participar en la Asamblea General, que se llevó a cabo en el hotel Camino Real de la Ciudad de México.

Durante la reunión, el presidente saliente Dr. Jesús Jiménez Román ofreció la declaratoria de apertura de la sesión y un discurso de agradecimiento por el apoyo recibido por la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO); así como de los resultados que se obtuvieron durante este año de trabajo.  Posteriormente, le dio la bienvenida al presidente entrante, la Dra. Silvia Moguel Ancheita, quien ofreció un emotivo discurso y dio a conocer algunas de las acciones que desarrollará durante su gestión.

Después se desarrolló la ratificación de la asamblea general de asociados a propuesta del presidente, la designación de cargos por el presidente y la toma de protesta de la nueva mesa directiva, liderada por el Dr. Raúl Macedo Cue.

Por último, los miembros de la Sociedad Mexicana de Oftalmología celebraron el cambio de la mesa directiva con una cena.

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Presentación del caso

Masculino de 50 años con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial con mal control. Antecedentes oftalmológicos extrainstitucionales de panfotocoagulación en ojo izquierdo, en el 2015, por oclusión de vena central de la retina (OVCR). El 2021 tratado con tres aplicaciones de antiangiogénico por edema macular secundario y, posteriormente, con implante de Ozurdex intravítreo, un mes previo al inicio de cuadro clínico, motivo de consulta en nuestra institución.

Acude a consulta por dolor, ojo rojo y baja visual súbita de ojo izquierdo de un día de evolución. A la exploración oftalmológica con agudeza de ojo derecho 20/25 y de ojo izquierdo cuenta dedos a un metro. La presión intraocular es normal en ambos ojos. La examinación del ojo derecho fue normal, la del ojo izquierdo mostraba una hiperemia conjuntival mixta 2+, córnea con leve pérdida de transparencia por la presencia de estrías en membrana de Descemet, depósitos retroqueráticos medianos inferiores, cámara anterior con presencia de celularidad 3+, flare 2+ e hipopion de 0.5mm, cristalino transparente, vítreo anterior con celularidad 3+. En el fondo de ojo solo era valorable la silueta de la papila y grandes vasos por la opacidad de medios secundaria a una importante vitreítis.

Abordaje y diagnóstico

Se integran los diagnósticos de panuveítis versus endoftalmitis aguda. Se solicita ultrasonido, modo B (Figura 1), en el que se documenta importante vitreítis, sin membranas ni ecos patológicos. Se descartan enfermedades infecciosas sistémicas con estudios de laboratorio negativos. Se inicia tratamiento conservador con esteroides tópicos y vía oral a dosis baja con respuesta favorable, presentando mejoría en visión y aclaramiento de medios. Esto permitió observar implante de Ozurdex en cavidad vítrea inferotemporal con condensaciones vítreas adyacentes (Figura 2C). Se propone vitrectomía para retiro de implante, toma de biopsia y cultivo, la cual es rechazada por paciente.

Evolución

Al mes de seguimiento con el mismo tratamiento, el paciente presenta mejoría en sintomatología y visión. Agudeza visual mejor corregida (AVMC) en el OD 20/20 y en el OS 20/200. Se completan estudios con fluorangiografía (Figura 2D) y OCT de mácula (Figura 3) documentando OVCR isquémica y edema macular secundario, por lo que se propone tratamiento con antiangiogénico intravítreo. El paciente tuvo respuesta favorable al tratamiento a nivel estructural, pero sin cambios en AVMC por daño en capas internas de la retina, como se muestra en la Figura 3B

Dr. Gustavo Aguirre Suarez1, Dra. Stephanie Voorduin Ramos2 , Dr. Marlon Rafael García Roa1, Dr. Edgar Daniel Fuentes Pérez1

Servicio de Retina y Vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología, IAP. Servicio de Uveítis, Instituto Mexicano de Oftalmología, IAP.

2. Imagen de fondo de ojo de campo amplio. (A) Ojo derecho sin alteraciones. (B) Ojo izquierdo con vitreítis 2+, hemorragias en flama y huellas de laser dispersas en cuatro cuadrantes. (C ) Implante de Ozurdex con condensaciones

y opacidades vítreas adyacentes. (D) Fluorangiografía de campo amplio en la que se observa hiperfluorescencia por acumulo en patrón petaloide en área macular y zonas de isquemia en cuadrantes inferiores.

OCT de mácula. (A) Ozurdex implantado 3 meses antes. (B) Respuesta favorable a 3 dosis de antiangiogénico evidenciando perdida de continuidad y daño de capas externas subfoveales.

Figura 1. USG modo B de ojo izquierdo. Vitreítis de predominio inferior sin membranas ni ecos patológicos sugerentes de cuadro infeccioso.

Figura.

Figura 3.

Edición n.º 1, volumen. 115.

Caso Clínico 17

Discusión

Las principales reacciones adversas secundarias al implante de Ozurdex son formación de catarata, elevación de la presión intraocular y hemorragia conjuntival, ninguna de las cuales se presentó en nuestro paciente. La endoftalmitis estéril se puede presentar como complicación de la administración intravítrea de triamcinolona y de antiangiogénicos con porcentajes muy variables, en las diferentes series, ya que se trata de un cuadro generalmente autolimitado y con poca sintomatología, siendo esta complicación más frecuente que los cuadros de endoftalmitis infecciosa. Llegamos al diagnóstico de endoftalmitis estéril en nuestro paciente gracias a la resolución del cuadro con tratamiento esteroideo, sin necesidad de administrar antiinfecciosos. No existen reportes indizados sobre una endoftalmitis estéril secundaria a implante de Ozurdex.

Conclusiones

La endoftalmitis estéril es una posible complicación posterior al implante de Ozurdex. El principal reto es diferenciarla de una infección intraocular aguda para el adecuado manejo clínico, donde la cirugía y el retiro del implante pueden no ser necesarios en casos no infecciosos, como en el aquí presentado.

Referencias:

1. Haller, J. A., Bandello, F., Belfort, R., Jr, Blumenkranz, M. S., Gillies, M., Heier, J., Loewenstein, A., Yoon, Y. H., Jacques, M. L., Jiao, J., Li, X. Y., Whitcup, S. M., & OZURDEX GENEVA Study Group (2010). Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophthalmology, 117(6), 1134–1146.e3.

2. Marticorena, J., Romano, V., & Gómez-Ulla, F. (2012). Sterile endophthalmitis after intravitreal injections.  Mediators of inflammation 2012, 928123.

3. Anderson, W. J., da Cruz, N., Lima, L. H., Emerson, G. G., Rodrigues, E. B., & Melo, G. B. (2021). Mechanisms of sterile inflammation after intravitreal injection of antiangiogenic drugs: a narrative review.  International journal of retina and vitreous, 7(1), 37.

4. Stem, M. S., Todorich, B., Yonekawa, Y., Capone, A., Jr, Williams, G. A., & Ruby, A. J. (2017). Incidence and Visual Outcomes of Culture-Proven Endophthalmitis Following Dexamethasone Intravitreal Implant.  JAMA ophthalmology 135(4), 379–382.

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Degeneración calcárea en una paciente con deficiencia aislada de la hormona adrenocorticotrópica

Resumen:

Paciente del sexo femenino, de 35 años, con depósito progresivo de calcio en ambos ojos asociado con valores de calcio sérico en límites superiores y deficiencia aislada de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Recomendamos descartar la insuficiencia suprarrenal luego de excluir las enfermedades más comunes que inducen la hipercalcemia para definir su etiología.

Antecedentes/Introducción

La queratopatía en banda cálcica es la forma más clásica de calcificación corneal observada en la práctica clínica. Es una condición degenerativa crónica caracterizada por el depósito de opacidades de gris a blanco en la membrana de Bowman, más frecuentemente en la zona interpalpebral.(1) Sin embargo, la degeneración calcárea primaria de la córnea es una condición muy rara. Axenfeld (1917: 58) relató un caso bilateral en un niño de 8 años de edad que tenía un depósito masivo de fosfato de calcio en los estratos superficial y central del parénquima que afectaba ligeramente la capa de Bowman y dejaba el epitelio intacto. (2) Las degeneraciones calcáreas secundarias son más comunes y pueden ocurrir en la hipercalcemia, como por ejemplo, sarcoidosis, hiperparatiroidismo u osteoporosis, cicatrices antiguas, úlceras ateromatosas e interacción química (colirio con conservante).(3; 4; 5; 6; 7; 8)

Este es un caso de degeneración calcárea bilateral en un adulto joven asociado con deficiencia aislada de la hormona adrenocorticotrópica.

Presentación del caso

Paciente del sexo femenino, 35 años de edad, blanca, se presentó para evaluación con quejas de visión borrosa, fotosensibilidad, irritación y ojos secos. No tenía antecedentes oculares de traumatismo, uso de colirio ni distrofias corneales. Su historia sistémica era notable: púrpura de Henoch-Schonlein, abortos repetidos, alopecia areata y una historia de 8 meses de ataxia cerebelosa, inestabilidad en la marcha, astenia y bradilalia.

La mejor agudeza visual corregida era 20/30 en el ojo derecho y 20/25 en el ojo izquierdo. El examen con lámpara de hendidura reveló una opacidad densa, de forma ovalada, color blanco tiza (aproximadamente 2 mm de ancho), con márgenes irregulares en la periferia media de la córnea. La lesión comprendía el estroma superficial, la capa de Bowman y el subepitelio, y estaba asociada con la vascularización superficial en ambos ojos. [Figs. 1-2]. El epitelio corneal estaba intacto en ambos ojos. Se podía identificar un área transparente de 3-4 mm entre la opacidad y el limbo esclerocorneal. No había evidencia de inflamación ocular, y la pupila, el iris, el cristalino, la presión ocular y el fondo de ojo eran insignificantes.

Dr. Luciano Daniel Scorsetti, Dr. Federico Andrés Cremona, Dr. Pablo Chiaradía Departamento de Oftalmología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.

Palabras clave: degeneración calcárea (CD) – hormona adrenocorticotrópica (ACTH) Deficiencia – Hipercalcemia

Figuras 1-2. Biomicroscopía del ojo derecho e izquierdo: depósitos de calcio en la capa de Bowman y estroma superficial con vascularización corneal.

Los parámetros de laboratorio revelaron nivel de calcio sérico de 10,09 mg/dL (8,5 – 10,5 mg/dL), prueba de calcio en la orina, de 24 h, de 85 mg/dL (25-300 mg/dL) y nivel de fosfato sérico de 4,1 mg/dL (2,5-4,5 mg/dL). Evaluamos la función adrenocortical, que mostró que su cortisol sérico y la hormona adrenocorticotrópica estaban disminuidos. El nivel de cortisol sérico a las 8:00 de la mañana era de 3,2 ug/dL (6,2-18 ug/dL). Con el fin de investigar una insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria, se realizó la prueba Synacthen alcanzando, así, el diagnóstico de deficiencia aislada de la hormona adrenocorticotrópica.

Se utilizó la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) para investigar y establecer el tratamiento adecuado. Las imágenes de la AS-OCT mostraron una señal hiperintensa en la capa de Bowman y un estroma central superficial que correspondía al depósito de calcio. [Figs. 3-4]

Caso Clínico

do a nuestra paciente, creemos que presenta degeneración calcárea de Axenfeld. Sin embargo, estamos considerando la posibilidad de que su deficiencia aislada de la ACTH podría haber sido responsable de aumentar los valores de calcio sérico y ser la causa de su hipercalcemia, con el consiguiente desarrollo de una degeneración calcárea secundaria.

Conclusión

La degeneración calcárea de Axenfeld es una patología muy rara que debe diferenciarse de otros depósitos de calcio corneales, como la queratopatía en banda.

La prueba de seguimiento más efectiva para diferenciarlos es la AS-OCT, para inferir en qué capa se encuentran los depósitos de calcio y establecer el tratamiento adecuado.

También se recomienda evaluar cualquier anomalía del metabolismo fosfo-cálcico, ya que su diagnóstico precoz puede prevenir o retrasar la progresión de esta afección.

Referencias

1. Corneal calcific band ker- atopathy. Jhanji V, Rapuano CJ, Vajpayee RB. 283–289, s.l. : Curr Opin Ophthalmol, 2011, Vol. 22.

2. AXENFELD, T. Augenheilk. s.l. : Klin.Mbl., 1917. 58,58.

3. Mohan H, Gupta DK, Sen DK. Primary calcareous degeneration of the cornea. s.l. : Br J Ophthalmol; 53:195-7., 1969.

Discusión

La degeneración calcárea es una presentación inusual de la calcificación corneal, y rara vez se ha informado en las últimas décadas. La degeneración calcárea primaria no se asocia con hipercalcemia, y su etiología es desconocida en contraste con la degeneración calcárea secundaria.

La deficiencia aislada de la hormona adrenocorticotrópica es un trastorno raro, definido por insuficiencia suprarrenal secundaria con producción baja o ausente de cortisol y secreción normal de hormonas hipofisarias distintas de la ACTH. La proporción de hipercalcemia es desconocida en la insuficiencia adrenocortical secundaria. Aunque se desconoce en detalle el mecanismo de la hipercalcemia en la insuficiencia adrenocortical, se considera que la falta de cortisol sérico está relacionada con el aumento de la reabsorción de calcio de los túbulos renales y la liberación desde el hueso. (9)

Hasta donde sabemos, este es el primer informe de degeneración calcárea asociada con deficiencia aislada de la hormona adrenocorticotrópica. En función del análisis realiza-

4. Corneal stromal calcification after topical steroid-phosphate therapy Schlötzer-Schrehardt U, Zagórski Z, Holbach LM, Hofmann-Rummelt C, Naumann GO. 1414-8., s.l. : Arch Ophthalmol, 1999, Vol. 117.

5. Acute calcific band keratopathy: Case report and literature review Moisseiev E, Gal A, Addadi L, Caspi D, Shemesh G, Michaeli A, et al. 292-4., s.l. : J Cataract Refract Surg, 2013, Vol. 39.

6. Corneal calcification following intensified treatment with sodium hyaluronate artificial tears. Bernauer W, Thiel MA, Kurrer M, Heiligenhaus A, Rentsch KM, Schmitt A, et al. 285-8., s.l. : Br J Ophthalmol, 2006, Vol. 90.

7. Calcific band keratopathy associated with the use of topical steroid-phosphatepreparations Taravella MJ, Stulting RD, Mader TH, Weisenthal RW, Forstot SL,Underwood LD 608-13., s.l. : Arch Ophthalmol, 1994, Vol. 112.

8. Bilateral acute corneal calcification Freddo TF, Leibowitz HM. 537-42., s.l. : Ophthalmology , 1985, Vol. 92.

9. A case of isolated adrenocorticotropic hormone deficiency: a rare but possible cause of hypercalcemia. Harano Y, Kitano A, Akiyama Y, Kotajima L, Honda K, Arioka H. 77-79., : Int Med Case Rep J., 2015, Vol. 8. doi:10.2147/IMCRJ.S63778.

Figuras 3-4. Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de los ojos derecho e izquierdo: señal hiperintensa en la capa de Bowman y estroma superficial en la periferia media.

El rockstar de la oftalmología:

Dr. Ike Ahmed

El Dr. Ahmed es considerado mundialmente uno de los grandes oftalmólogos de nuestros tiempos por sus habilidades y trabajo innovador en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades oculares altamente complejas, incluido el glaucoma y las complicaciones quirúrgicas.

Además, ha estado a la vanguardia de los tratamientos novedosos para el glaucoma, la catarata y la cirugía de implante de lentes. Los pacientes son referidos a él a nivel local, nacional y de todo el mundo.

En esta ocasión, en el marco de Facocaribe 2022, tuvimos la oportunidad de hablar acerca del glaucoma y de los factores a tener en cuenta en los próximos años en la oftalmología.

Review of Ophthalmology: ¿Por qué eligió la especialidad de glaucoma?

Dr. Ike: La verdad es que la oftalmología nos ofrece especialidades increíbles. Pero, elegí glaucoma porque la mayoría de las personas no lo hacían. Las cirugías refractivas, retinianas, corneales, de cataratas, todo estaba cambiando y era muy atractivo. Entonces, mientras todos iban hacia una dirección, yo intentaba seguir otra. Por eso ingresé en un campo que sentía ser muy prometedor, que tenía mucho trabajo por hacer, y no miré hacia atrás.

Pienso que ahora el glaucoma está llegando al punto en que se convierte en especialidades intervencionistas, nuevos abordajes quirúrgicos y diversos diagnósticos. Creo que se está volviendo muy interesante como campo y me encanta estar inmerso en un área muy difícil, pero un área que realmente necesita todas nuestras mentes y habilidades para hacerlo mejor.

Review of Ophthalmology: ¿Qué lo emociona sobre el futuro del glaucoma?

Dr. Ike: Lo más emocionante sobre el futuro del glaucoma es el hecho de que nos estamos moviendo hacia el campo intervencionista. Antes, excepto cuando la condición del paciente progresaba y la ceguera era, desafortunadamente, demasiado alta, lo que

Dr. Ike Ahmed

hacíamos era básicamente el seguimiento de los pacientes. Ahora estamos interviniendo quirúrgicamente. Hay modalidades innovadoras de láser que llegarán pronto – para ello, estamos aquí – y la entrega de medicamentos. Y lo que es animador son las cosas que están sucediendo a medida en que podemos revertir las enfermedades. Las células madre, la terapia génica, la protección neuronal, todo eso está tocándonos la puerta y será algo revolucionario para estas enfermedades, lo que creo que ocurrirá en los próximos años.

Review of Ophthalmology: ¿Cómo ve a los oftalmólogos latinoamericanos comparándolos a los estadounidenses y canadienses?

Dr. Ike: Bueno, siempre he sido un gran admirador de América Latina. Nací, crecí y trabajo en América del Norte, donde por supuesto hay muchos recursos geniales y muchas mentes brillantes. Pero hay algo especial cuando venimos a América Latina. La innovación es insuperable, como sabe, y hay tantas nuevas ideas que han surgido de las grandes mentes y los cirujanos latinoamericanos. La vibración, la energía, la felicidad, la forma holística de ver la vida, la oftalmología y la medicina, es realmente un poco diferente a lo que vemos en la América del Norte. Y la unión de estos valores y el espíritu humano es lo que realmente me queda muy claro acerca de la América Latina.

Así que me encanta el ambiente, me encanta la gente de aquí, me encanta el espíritu de aprendizaje y el espíritu de compartir. El respeto que la gente muestra y la felicidad de aquí. Es una experiencia increíble estar entre grandes compañeros, amigos y colegas.

Pienso que América Latina tiene mucho que ofrecernos a los oftalmólogos y continúa haciéndolo, tanto aquí como internacionalmente. Me siento orgulloso de formar parte de la experiencia latinoamericana.

Review of Ophthalmology: ¿Qué elemento cree que todo oftalmólogo joven necesita aprender mejor a partir de ahora?

Dr. Ike: Siempre he pensado que tenemos que cuidar a los que se forman después de nosotros, los médicos y cirujanos jóvenes. ¡Son el futuro! Siempre he pasado buenos momentos con ellos.

Mi consejo para mis jóvenes colegas es que realmente establezcan su propio camino. La medicina ha sido muy tradicional, con las altas jerarquías, con las colocaciones que tenemos que, de cierto modo, oír. ¡Y eso está bien hasta cierto punto! Pero, que encuentren

su propio camino, que lo hagan con respeto, que se crean en sí mismos. Algunos de los mejores entendimientos que he tenido para desarrollar nuevas ideas vinieron de mis estudiantes, residentes y fellows. Así que no tengan miedo de hablar sobre nada, ¡demuéstralo! Lo más importante: ¡sean inteligentes, aprendan todo, sean mejor que nadie! No acepte como segundo lugar el conocimiento ni las habilidades. Y ahora, con las tecnologías que tenemos para aprender y educarnos, podemos hacerlo con modelos, simulaciones quirúrgicas y llevar todo eso al quirófano. Siempre he tenido mucha confianza en los jóvenes colegas. ¡No tengan miedo de ser diferentes! Pero háganlo con compasión, háganlo con pasión y háganlo con un control de su ego: ¡no sean muy presumidos a la hora de innovar y hacer las cosas de manera diferente!

Review of Ophthalmology: ¿Cuáles serían las tres cosas que le hubiera encantado saber de joven, en la época de estudiante?

Dr. Ike: Bueno, ¿tres cosas que me hubiera gustado saber? A veces quisiera no saber las cosas, porque siempre es lindo descubrir y sorprenderse. Creo que me hubiera gustado saber que las ideas que tenía eran “ideas diferentes”. Nada de qué tuviera que avergonzarme para llevarlas adelante, pero era difícil porque crecí en un entorno bastante diferente. ¡Desearía saber eso! Mantener el pensamiento, no tener el miedo que me detuvo allí, y hacer cosas. Creo que a menudo estamos callados, a menudo uno está tímido y callado por el miedo a lo que la gente pueda pensar de nosotros.

Creo que también desearía saber cómo tomarse el tiempo y disfrutar más los momentos. Solemos ir por la vida tan rápido. Desearía saber que los momentos por los que pasé cuando estaba allí son tan valiosos. Creo que no me daba cuenta de eso en aquel momento. Entonces, estando aquí en el Caribe trato de disfrutar y guardar cada momento: mi relación con la gente, conocer a la gente, aprender con los demás y, realmente, tomarme este momento. Es no pensar en lo que tengo que hacer mañana, sino en lo que estoy haciendo hoy, en este momento, vivir este momento.

Creo que estas son las cosas que le diría como las que desearía saber más o, entonces, las que me hubiera gustado haber sido más consciente en el momento.

Estoy muy agradecido por lo que tengo y lo que tenemos delante de nosotros, y todas las conexiones y toda la red que hicimos a través de los viajes de nuestras vidas.

Control de miopía: Importancia de la refracción y prescripción final

Esta información sobre miopía y su posible control, es el resultado del trabajo conjunto e interdisciplinario de los siguientes profesionales de la visión:

- Cárdenas L., Luis Javier. Oftalmólogo.

- Pérez R., Francisco. Licenciado en Optometría.

- Velázquez G., Rubén. Licenciado en Optometría.

- Velázquez S., Berenice. Licenciada en Optometría.

A través del tiempo, han cambiado y evolucionado las posibles intervenciones para el control de miopía alrededor del mundo. Se ha discutido desde el enfoque tradicional, las primeras teorías para corregir y manejar al paciente miope hasta las nuevas propuestas sobre el efectivo control de miopía en edades tempranas, especialmente en niños mayores de seis, tratando de respetar y entender de mejor manera, las condiciones individuales del proceso de emetropización. Sin embargo, encontramos poca información en la literatura para entender si los procesos de hipercorrección, corrección total, hipocorrección, son de ayuda o son una barrera para ralentizar y/o controlar la progresión de la miopía.

Actualmente, la comunidad científica muestra un creciente y sensato interés en el establecimiento de estrategias no solo para el control mundial de la miopía, sino en la prevención de riesgos asociados con las publicaciones, que hablan del 29% de los casos de discapacidad visual no corregible, que se les atribuye a las patologías del adulto asociadas a miopía, y en el establecimiento de estándares y protocolos de evaluación, diagnóstico e intervención sobre la misma. Esto al marcar, un interés especial al contestar la pregunta: ¿Cuál es el valor final de la corrección miópica al corregir, para no entorpecer el proceso de manipulación y control del defecto con las últimas intervenciones descubiertas para esta finalidad? Entre tantos recientes resultados de gran eficacia, ¿De qué manera, desde el punto de vista clínico profesional, se debe actuar y ser artífice de resultados exitosos?

Como equipo interdisciplinario, nos gustaría poner sobre la mesa la discusión existente en nuestro campo sobre la hipocorrección, la cual algunos profesionales de la visión, la consideran como la única vía de corrección en niños(as) miopes. Probablemente haciendo énfasis en la evaluación a niños(as) menores de 6 años de edad, en su proceso de emetropización y considerando la única opción en la corrección óptica, la prescripción en visión sencilla, no analizando suficientemente las tecnologías y su efecto, de las últimas intervenciones de control de miopía, en su desempeño y resultados.

Definitivamente, necesitamos entender la dinámica visual del niño(a), la manera en la que se relaciona con su medio ambiente diario y natural, será difícil vigilar “a la perfección” el efecto hipo/hiper-corregir, debido a que no podemos controlar aspectos externos como: distancia al vértice, ángulos de ajuste y, tamaños efectivos de armazones en uso, monitoreo permanente de cambios refractivos, tiempos de adherencia a la prescripción óptica, demandas variables visuales en diferentes posiciones de mirada, efectividad del sistema acomodativo, crecimiento ocular, alteraciones en la topografía corneal, la información anterior a la primer evaluación que establece los rangos y promedios de progresión del defecto visual, como edad, género, factores hereditarios, y factores de riesgo asociados que contribuyen al aceleramiento, o la ralentización del proceso de la miopía. Haciendo evidente, una NO refracción exacta en el 100% del tiempo del crecimiento del paciente pediátrico al que estamos dando atención. Pero si

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tenemos una clara indicación terapéutica del cambio en el esquema tradicional de atención pediátrica, se debe a que entre más veces tengamos citas de revisión para controles visuales y de salud ocular, mucho más controlado el proceso de corrección visual y control de miopía tendremos.

Edición n.º 1, volumen. 115.

Podríamos sospechar que cualquier factor que nos aporte crecimiento ocular o elongación axial, y alteraciones de los procesos de enfoque, puede ayudar a que la miopía sea no estable e incluso progresiva. Y la reflexión es: ¿Por qué no pensarlo así?

Es para nosotros importante aclarar que la hipocorrección no es apropiada para niños(as) mayores a 6 años, ya que probablemente aumenta la progresión de la miopía, podría aun indicarse en menores, acorde a todo un estudio de factor ambiental y de evidencia científica de los hallazgos del examen visual, para no interferir con la emetropización. Siempre en casos de desarrollo normal visual de un niño(a), y que está en factor de riesgo en estadio de premiopía o ya es miope, considere la mejor corrección óptica.

No debemos olvidar, que cada profesional de la visión, al seguir de manera estricta la refracción del paciente, establecerá los niveles de “relevancia” de la refracción encontrada, en el periodo de tiempo dentro del tratamiento del control de miopía. Si bien un profesional de la visión puede considerar una hipocorrección de más de 1.50 Dpts puede lograr disminuir la progresión de la miopía un 0.25 Dpts; otro podría encontrar que es proporcional y que en cuanto mayor sea la cantidad de hipocorrección, mayor será la progresión de la miopía. Hay que ser cuidadosos en el estricto monitoreo de la información.

Como profesionales de la visión, tenemos un desafío profesional en el control de miopía, en niños mayores a los seis años de edad, -teniendo presente la edad de emetropización-, al encontrar la prescripción refractiva completa. Llevando a cabo un análisis completo del sistema visual, no dejando de evaluar los siguientes puntos:

• Agudeza visual habitual e inducida.

• Amplitud de acomodación, relacionada con la edad.

• Forias habituales e inducidas.

• Demandas visuales habituales y ergonomía visual (distancias de trabajo y factores de influencia como, iluminación, postura, posiciones compensatorias, tiempos de dedicación en visión cercana, pausas activas, entre otros).

• Descartar patologías oculares posibles y relacionadas a procesos de miopización.

• Historia de antecedentes hereditarios y, otros que puedan alertar sobre un caso de seguimiento más permanente.

La Organización Mundial de la Salud y el Instituto Internacional de Miopía (IMI) sugieren que la refracción ciclopléjica, sea una meta específica, y el “Gold standard”, para el diagnóstico y la prescripción correcta para pacientes con miopía. Evidentemente la recomienda para antes del tratamiento de “control de miopía”, y para dar seguimiento a los posibles cambios en la prescripción, por lo menos dos veces al año. Sin embargo, el IMI junto con esta misma recomendación considera que en algunos países y ambientes profesionales no es permitida, aprobada, ni utilizada con eficacia, y reconoce que estrategias de refracción, como el examen retinoscópico con intervención y anteposición de un lente positivo en el ojo contralateral buscando el control acomodativo del sistema visual, es una técnica que es válida y no ofrece diferencias significativas en su resultado comparativo, pero es importante recalcar que la responsabilidad del profesional de la visión está en la realización de esta prueba de retinoscopía con una gran habilidad y atención para la correcta prescripción final. La condición para un resultado óptimo refractivo es asegurarse que la acomodación ocular este relajada, para ello podemos tomar en cuenta el brillo, velocidad y posible cambio de dirección del reflejo retinoscópico, así como la posible variación del tamaño pupilar, lo cual estará indicando que la acomodación está actuando activamente en los valores encontrados. Por supuesto encontraremos casos excepcionales que sí requieren, por protocolo, que sea sugerido un examen refractivo bajo cicloplejia, tales como: anisometropías, ambliopías, y estrabismos.

A pesar que hoy en día los lentes de visión sencilla convencionales, en casos de miopías en desarrollo y riesgo de progresión, NO deberían ser la primera opción para el tratamiento y manejo de control del defecto. Es por ello muy importante asegurarse que el equipo de profesionales que atiende al niño(a), este capacitado en el análisis de un completo examen visual, y las condiciones antes mencionadas, incluidas las excepcionales. No hay duda que en todos los casos el monitoreo clínico debe ser exigente y

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frecuente con registro de datos en un expediente clínico de seguimiento.

Hay que tener muy presente que el uso de un auto refractómetro puede ser de gran ayuda en niños(as) que ya entienden el examen y cooperan en él, pero hay que tener presente que la retinoscopía en ellos es muy importante, ya sea para corroborar el resultado del auto refractómetro o para cambiar a una técnica de refracción dinámica, buscando el dato de mayor fiabilidad en el examen.

Reflexión y análisis de los resultados refractivos:

Nuestro deber como profesionales de la visión es actualizarnos y tener clara la evidencia científica existente para poder realizar un mejor examen visual y correlacionarlo para establecer un patrón terapéutico a seguir y un posible pronóstico, buscando controlar los factores de riesgo, minimizándolos, y estableciendo un marco de adherencia del paciente a su tratamiento. Por ende, hay algunas preguntas a hacerse al momento de establecer el valor final de la prescripción a utilizar en la nueva intervención óptica de control de la miopía, especialmente en anteojos oftálmicos especializados.

• ¿La refracción final obtenida está dentro del rango normal para la edad del niño(a)?

• ¿Esta refracción total considera los valores esféricos y cilíndricos completos de la posible emetropización del niño(a)?

• ¿Está seguro que los factores evaluados de forma habitual han sido evaluados ahora de manera inducida con esta nueva refracción final y se han registrado los cambios? ¿Esta prescripción mejora o no la función visual?

• De acuerdo a los hallazgos y suposiciones clínicas según su criterio profesional, ¿cuándo debe revisarse de nuevo y de manera prudente, esta refracción?; En este caso, en específico.

• En su plan de control refractivo, evitando la hipocorrección, ha sido claro con los padres del niño(a) o cuidadores, sobre las condiciones de uso de la prescripción para controlar al máximo los factores que podrían ser barrera para el éxito del tratamiento.

Conclusión:

Al pretender practicar el “control de miopía” con lentes oftálmicos especializados, no realice hipocorrección, y busque controlar los factores asociados que la puedan generar, de forma temporal, o transitoria, o incluso, permanente. Es importante la vigilancia profesional frecuente y el registro de datos, en expedientes de seguimiento.

Referencias adicionales para su lectura:

1. Chiu NN, Rosenfield M, Wong LC. “Effect of contralateral fog during refractive error assessment”. (Título traducido en español: Efecto del emborronamiento contralateral durante la evaluación del error refractivo). Journal of American Optometric Association. 68(5):305-8 (1997). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9170797/

2. Frank Schaeffel. “Myopia: ¿what is old and what is new?”. (Título traducido en español: Miopía ¿qué es viejo y qué hay de nuevo?). Optometry And Vision Science, 10405488/16/9309-1022/0 VOL. 93, NO. 9, PP. 1022Y1030. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27429417/.

3. Kang MT, Jan C, Li S, Yusufu M, Liang X, Cao K, Liu LR, Li H, Wang N, Congdon N. “Prevalence and risk factors of pseudomyopia in a chinese children population: the Anyang childhood eye study”. (Título traducido en español: Prevalencia y factores de riesgo de pseudomiopía en una población infantil china: el estudio ocular infantil de Anyang). Br J Ophthalmol. 2021 Sep;105(9):1216-1221. https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32859718/

4. Kate Gifford. “When to prescribe spectacles for myopia control”. (Título traducido en español: ¿Cuándo prescribir gafas para miopía?). Myopia Profile webiste. Published: July 14, 2020. https://www.myopiaprofile.com/ when-to-prescribe-spectacles-for-myopia-control/

5. Leat S. “To prescribe or not to prescribe? - Guidelines for spectacle prescribing in infants and children-”. (Título traducido en español: Prescribir o no prescribir: guía para prescribir gafas en niños y adolescentes). Clinical & Experimental Optometry 2011; 94:514-527. https://doi.org/10.1111/j.1444-0938.2011.00600.x

6. Logan NS, Radhakrishnan H, Cruickshank FE, Allen PM, Bandela PK, Davies LN, Hasebe S, Khanal S, Schmid KL, Vera-Diaz FA, Wolffsohn JS. “IMI Accommodation and binocular vision in myopia development and progression”. (Título traducido en español: IMI. Acomodación y visión binocular en desarrollo de miopía y su progresión). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021 Apr 28;62(5):4. doi: 10.1167/ iovs.62.5.4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33909034/

7. Mingguang He, MD, MPH, Jingjing Xu, MD, Qiuxia Yin, BA, and Leon B. Ellwein, PhD. “Need and challenges of refractive correction in urban chinese school children”. (Título traducido en español: Necesidad y desafíos de la corrección refractiva en escolares urbanos chinos). Optometry And Vision Science. 1040-5488/05/8204-0229/0 VOL. 82, NO. 4, PP. E229. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/15829844/

8. Monica Jong; Noel A Brennan; Mark A Bullimore. “The role of myopia in 2020 uncorrected global visual Impairment”. (Título traducido en español: El papel de la miopía en 2020. Discapacidad visual global no corregida). Investigative Ophthalmology & Visual Science June 2022, Vol.63, 243 – A0097. https://iovs.arvojournals.org/article. aspx?articleid=2779141.

9. Nicola S Logan PhD BSc; James S, Wolffsohn PhD MBA BSc DipAdvClinOptom. “Role of un-correction, under-correction and over-correction of myopia as a strategy for slowing myopic progression”. (Titulo traducido en español: Función de la no corrección, la hipocorrección y la hipercorrección de la miopía como estrategia para frenar la progresión miópica). Clinical & Experimental Optometry 2020; 103: 133–137. DOI:10.1111/cxo.12978.

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¿Qué es visión funcional?

La visión funcional es aquella que permite tener autonomía a los mayores de 50 años con presbicia. Es aquella visión que aprecia todo lo que hay entre los 40 y los 90 centímetros de distancia, y que se usa en actividades esenciales del día a día. Esta permite así al paciente, una mayor autonomía, y una mejor calidad de vida. Aquí las nuevas lentes Monofocales Avanzadas, de Rango Extendido o Monofocales PLUS empiezan a jugar un papel importantísimo en esta denominación.

Mi experiencia

Desde marzo de 2021, hemos operado 308 ojos de 154 pacientes, con una edad promedio de 62,4 años, con 1 semana de diferencia entre los 2 ojos. Calculamos el primer ojo a para emetropía, y el segundo ojo para emetropía o a -0,50 a -0,60 D, según agudeza visual de lejos e intermedia en el postquirúrgico temprano a las 72 horas. En todos los casos, el motivo de la cirugía fueron pacientes con cataratas y motivados a no depender de lentes en visión lejana e intermedia, y sin problemas en usar gafas de cerca.

A todos los pacientes se les realizó encuesta postquirúrgica a los 6 meses con cuestionario de vida real (CATQUEST 9SF) que evalúa preguntas de respuesta múltiple de actividades de vida real y visión funcional. Los resultados fueron en el 95% de los pacientes, la no necesidad de gafas en actividades diarias de lejos e intermedia y el 100% de los pacientes volverían a operarse y elegir la misma lente intraocular. La visión de cerca con una adición +1,25 D indicada al 100% de los pacientes a la semana de la cirugía de ambos ojos, refirieron que el 50% nunca los tuvo que usar para ver de cerca.

El promedio de agudeza visual medida con cartilla de Snellen y ETDRS de LEJOS fue de 20/20-2 letras, INTERMEDIA 0,18 log o 20/30 y de CERCA 0,3 log o 20/40 en visión binocular en todos ellos.

Dr. Noé Rivero

Director médico Instituto Microcirugía Ocular SRL. Jefe programa Fellow segmento anterior IMO. Docente Universidad de Buenos Aires. Integrante OftalmoUniversity. Co-Director OftalmoCórdoba.

El advenimiento de las nuevas lentes monofocales PLUS y el cambio en mi indicación quirúrgica.

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Nuevas tendencias en capsulotomía YAG Láser “ProCAP”, SLT y tratamiento del ojo seco

Capsulotomía posterior YAG: el obstáculo final para un resultado visual superior

En las últimas décadas, los avances tecnológicos en la oftalmología han permitido realizar de manera más segura las cirugías de catarata, no solo logrando que sea la cirugía más realizada a nivel mundial, si no que ha permitido mejorar la satisfacción y la calidad visual de los pacientes por medio del implante de lentes premium, como los son lentes intraoculares (LIO) asféricos multifocales.

Uno de los mayores problemas para este objetivo, ha sido la opacidad de la cápsula posterior (OCP), ya que hasta un 50% de los pacientes, o incluso más, genera alteraciones visuales en los primeros dos a cinco años posteriores a la cirugía. Por lo cual, la capsulotomía posterior con YAG láser es parte integral del manejo de catarata.

A pesar de esto, la mayoría de literatura no se enfoca tanto en este problema, generando así la aparición de múltiples técnicas quirúrgicas. Sin embargo, un procedimiento adecuado es imperativo para lograr la mejor calidad visual en todos los pacientes. Los principales problemas que se evidencian durante este procedimiento son el daño en la óptica del LIO, diámetros de apertura pequeños o descentrados, generando así problemas visuales, principalmente en pacientes con LIO premium

La técnica más utilizada, hasta un 40% de los especialistas, es en patrón en círculo o en raqueta. Sin embargo, esta usualmente deja un colgajo libre a nivel del cuerpo vítreo, que puede generar miodesopsias y molestias visuales ocasionales.

Lo que se debe buscar en una capsulotomía exitosa, es un diámetro de apertura adecuado, sin lesionar el LIO y sin miodesopsias iatrogénicas. Para lograr esto, primero se debe realizar el procedimiento en un cuarto oscuro, posicionar al paciente de manera adecuada para no realizar disparos en movimiento, ajustar la graduación de los oculares del equipo según el cirujano, tener una iluminación de la fuente de luz lo mínima posible con una magnificación de x 10 o x 16. Utilizar un lente para capsulotomía de contacto para controlar los movimientos oculares del paciente permitiendo aumentar el ángulo de convergencia del rayo, para así focalizar mucho más en el objetivó disminuyendo la radiación al tejido circundante y, además, obteniendo un desenfoque posterior de 2 mm.

En cuanto a la técnica ProCAP, consiste en realizar láser con baja energía detrás de la cápsula posterior, produciendo la formación de una burbuja y onda de choque secundaria, que generará el desplazamiento y ruptura del tejido de la cápsula posterior, protegiendo así la propagación de energía, lesiones y migración de tejido residual al LIO.

Imágenes cortesía del Dr. Brasse, post tratamiento capsulotomía posterior con Nd: Yag utilizando PROcap tm en ojos con un LIO monofocal (A) y Multifocal (B).

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El procedimiento se inicia enfocando la cápsula posterior, en el centro del campo visual, con un pulso de láser de baja energía que crea una abertura capsular en forma de polígono. Cada ángulo formado se encuentra a tensión, por lo cual, los siguientes disparos se aplican en cada esquina, generando la apertura de la cápsula posterior de manera simétrica. Es de recalcar que está técnica presentada funciona mejor cuando la OCP tiene una apariencia perlada, a pesar de esto se puede realizar en cualquier variante.

También existe otro factor de riesgo para el desarrollo de una complicación que hasta ahora ha recibido poca atención y son las membranas residuales del vítreo anterior. Se recomienda, durante el mismo procedimiento, eliminarlas por medios de disparos láser de baja energía a las bandas de tracción vítrea que se evidencian en los bordes de la capsulotomía.

Todas estas recomendaciones son con el fin de lograr una capsulotomía exitosa, y lograr cumplir con las expectativas visuales de los pacientes.

este procedimiento no destruye el tejido, por lo cual no genera fibrosis, y permite la realización de múltiples sesiones de SLT o la realización otros procedimientos a nivel del trabéculo.

EL aumento de tratamientos utilizando SLT en la última década, ha permitido demostrar su eficacia en la mayoría de los pacientes, como por ejemplo en el estudio LIGHT; donde se observó que el 72.4% de los pacientes tratados con SLT como primera línea lograron llegar a la PIO meta sin colirios hasta las 36 semanas posoperatorios, por consiguiente se encontró 5 veces menos efectos adversos que en los casos que se utilizaron colirios. Por otro lado, autores como McGwill y Jindra encontraron al comparar el SLT vs prostaglandinas, como opciones de primera línea, ambos presentaban el mismo efecto hipotensor y estabilidad de la PIO de sus pacientes hasta los 5 años de seguimiento.

Hoy, se está generando un nuevo paradigma en cuanto nuevos tratamientos de glaucoma gracias a nuevas tecnologías, como lo son la trabeculoplastía láser selectiva (SLT), cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) o nuevas metodologías de implante de medicación hipotensora. Siendo estos los que llamamos glaucomas intervencionales, los cuales han permitido ser más agresivos desde el principio del tratamiento al mantener presiones intraoculares (PIO) bajas y lograr así mejorar la conformidad de los pacientes

Estos disminuyen los diferentes problemas que generan los tratamientos tópicos hipotensores, como son los efectos adversos, la mala adherencia al tratamiento y el ojo seco; siendo este último uno de los problemas más importantes de dicha medicación, dado los cambios severos que se generan en la superficie ocular, asociándose así a mayor sintomatología y generando cambios, hasta en el 30% de los pacientes, en su régimen de medicación tópica. El hecho de obtener una mejor adherencia al tratamiento gracias a la disminución de colirios nos permite asegurar menos fluctuaciones de la PIO, y menos progresión de la enfermedad. Por lo tanto, una mejor calidad de vida.

Para el Dr. Singh, SLT es la manera más fisiológica de tratamiento ya que intenta disminuir la resistencia de la malla trabecular (MT), este es el principal problema en cerca del 75% de los pacientes con glaucoma. Cabe resaltar, que a diferencia de la trabeculoplastía láser con argón,

Otra de sus grandes ventajas, es que es un procedimiento bastante seguro, por lo cual se puede indicar en un gran número pacientes con patologías como la hipertensión ocular, glaucoma primario o secundario de ángulo abierto por que permiten la visualización de la malla trabecular. Sin embargo, se debe tener en cuenta algunos de sus riesgos más comunes como son la inflamación a nivel de cámara anterior, la elevación en picos de PIO a los 30 minutos posoperatorios y tener en cuenta que cerca del 20% de los pacientes no logran la meta terapéutica, por lo cual no se recomienda su uso en pacientes con glaucoma uveítico, glaucomas congénitos, neovasculares o de ángulo estrecho, los cuales no permiten la visualización adecuada de la malla trabecular.

En cuanto a su uso, el nivel óptimo de energía depende de la pigmentación de la MT, se recomienda iniciar con 0.5 mJ y ajustar según el nivel de pigmentación de la MT, a más pigmento, se requiere menos poder. Usualmente, la energía óptima se logra con la aparición de burbujas de champaña y así mismo, se recomienda una área de foco de 400 micras con pulsos de 3 nanosegundos para cubrir el área completa de la MT.

Trabeculoplastía láser selectiva como tratamiento de primera línea: ¿qué pacientes probablemente se beneficiarán más?

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Por todo esto, el SLT debería ser usado como primera línea de tratamiento en pacientes con glaucoma, no solo por su alta efectividad, sus mejores resultados a largo plazo, excelente reproducibilidad y la disminución del uso de la medicación tópica, si no también por la mejoría en la calidad de vida y la menor dependencia en la adherencia del tratamiento tópico para el cumplimiento de metas terapéuticas.

Enfermedad del ojo seco: implicaciones en la cirugía de glaucoma y cataratas

Como lo define el DEWS II, el ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular debida a la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal secundaria a cambios en la hiperosmolaridad, alteraciones neurosensoriales o en algunos casos a iatrogenia, como sucede en los pacientes con glaucoma o luego de cirugía filtrante o de catarata.

En cuanto a los pacientes con glaucoma, la medicación tópica genera cambios a nivel de la superficie y por ende ojo seco como complicación. Estudios encontraron que entre el 45 al 57% de los pacientes padecían ojo seco durante su tratamiento estaba en relación directa con el número de medicación utilizada. Esto generaba sintomatología en los pacientes, disminuyendo su adherencia al tratamiento médico, Batra R et al demostraron que la optimización de la superficie ocular en pacientes con glaucoma se relacionaba con un mejor control de la presión intraocular (PIO), por lo tanto una menor progresión de la enfermedad y menor posibilidad de requerir una cirugía filtrante.

Por otro lado, la relación de esta patología con la cirugía de catarata es un poco más compleja tanto el preoperatorio como en el posoperatorio. Durante el posoperatorio, el ojo seco se asocia a peores resultados visuales, secundarios a visión borrosa (15%) y disfotopsias (5%) según reporta Woddward et al. Todo esto genera una mayor insatisfacción visual en pacientes con implante de lentes intraoculares (LIO), especialmente en pacientes con implante de LIO multifocales.

En cuanto el preoperatorio, Trattler et al encontraron una alta prevalencia y el sub diagnóstico del ojo seco de manera importante; manifestado por la presencia de inestabilidad en la película lagrimal (63%) y tinción corneal (77%) en los pacientes que iban a ser sometidos al procedimiento quirúrgico. Esto, no solo empeoraba el resultado posoperatorio, si no que causaba problemas en el cálculo de LIO, dado una sobreestimación de los valores obtenidos por la queratometría y causando aberraciones corneales, como resultado de todo esto se observó, errores en el cálculo del LIO de hasta 0.81 +/- 0.11 dioptrías; cómo encontraron en algunos casos Denoyer et al.

Dado estos hallazgos, es que la asociación americana de cirugía refractiva y catarata (ASCRS) sugieren, no solo realizar un adecuado examen con la lámpara de hendidura y tinción corneal, si no además incentivan la realización de exámenes de cribado como son la medición de la osmolaridad de película lagrimal, la prueba de la metaloproteinasa de lamatriz 9. Todo esto, dado que un adecuado abordaje en el pre y posoperatorio, es la clave para un adecuado éxito quirúrgico y la satisfacción del paciente.

En cuanto al tratamiento, se debe seguir las recomendaciones de la guía DEWS II, siempre realizando un diagnóstico inicial, diferenciando su etiología entre el ojo seco evaporativo y el acuodeficiente, ya que, aunque en ambos se puede realizar el tratamiento con lágrimas artificiales sin preservantes los procedimientos terapéuticos avanzados pueden variar según la etiología. En el caso de pacientes con ojo seco acuodeficiente, se puede pensar en la realización de oclusión de los puntos lagrimales si no hay respuesta al tratamiento médico; por otro lado, en pacientes con ojo seco evaporativo, la disfunción de las glándulas de meibomio es su principal causa y actualmente existen nuevas modalidades de tratamiento, tales como es el uso de luz pulsada intensa a nivel de los párpados.

Se debe tener presente que es necesario realizar un manejo escalonado del tratamiento, con una duración de al menos un mes, y preferiblemente 3 meses, antes de pensar en seguir en el siguiente paso sugerido por la guía. En cuanto al postoperatorio, se debe monitorizar la inflamación ocular, minimizar el uso de antibióticos durante tiempos prolongados y en cuadros muy severos, se recomienda evitar los antiinflamatorios no esteroideos.

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NIDEK lanza el sistema de refracción totalmente asistido para TS-610

FARS se utiliza para determinar la corrección refractiva completa en función de la respuesta del paciente utilizando datos objetivos o prescripción de anteojos como punto de partida. El kit consta de un controlador de joystick y el software de aplicación FARS. Una suave guía de voz le indica al paciente que responda a las preguntas con un controlador de joystick. Una computadora/tableta, con Windows, muestra el progreso de la prueba y los tiempos a medida que avanza la refracción. Un miembro del personal puede verificar el progreso, incluso si no acompaña al paciente. Usando algoritmos de prueba bien establecidos basados en el NIDEK TS-610, FARS permite refracciones subjetivas precisas y confiables.

Este sistema mejora la eficiencia de la refracción, el flujo de trabajo y la asignación de personal en la instalación. Además, mitiga el riesgo de tensión repetitiva entre

el personal. Como cada paciente se realiza la prueba de forma independiente, un solo miembro del personal puede cubrir varios dispositivos. Las refracciones eficientes permiten centrarse en el paciente y en los exámenes de valor agregado. El diseño, que ahorra espacio, minimiza el espacio que ocupa el dispositivo y FARS mejora la experiencia del paciente a través de un procedimiento de examen simplificado.

“Más que un kit opcional, la incorporación de FARS amplía aún más la capacidad del TS-610 para ofrecer una refracción subjetiva única que respalda una práctica altamente productiva y eficiente al aumentar el rendimiento”, comentó Motoki Ozawa, presidente y director ejecutivo de NIDEK CO., LTD. “Creemos firmemente que FARS para el sistema TS-610 transformará la práctica óptica y le agrega valor”, concluyó.

Tango Reflex™ Neo - Láser Premium YAG/SLT de Lumibird Medical

Tango Reflex™ Neo es un láser de Nd:YAG con conmutación de Q totalmente integrado y Nd:YAG de frecuencia duplicada para indicaciones de glaucoma y YAG del segmento anterior. Cuenta con tecnología Reflex™ de segunda generación y True Coaxial Illumination (TCITM), que mejora la visualización de la imagen del segmento anterior y posterior.

Las nuevas funciones introducidas con este láser totalmente integrado incluyen Imprint™, una pantalla de visualización dinámica con vista en tiempo real de los ajustes de tratamiento dentro de los binoculares, control de joystick de los ajustes de energía y desplazamiento posterior YAG

de hasta 2 mm, lo que facilita PROcap™ - Capsulotomías de resultado refractivo premium.

Matthew Metcalfe, gerente de productos de láser de segmento anterior en Lumibird Medical, explica: “PROcap™ es un enfoque alternativo a la capsulotomía posterior Nd:YAG, desarrollado para mejorar la geometría de las aberturas de la cápsula, maximizar la protección del LIO y reducir significativamente flotadores iatrogénicos postoperatorios”.

El Tango Reflex™ Neo es el último láser del segmento anterior premium de Lumibird Medical, con marca CE y la aprobación FDA 510K de EE.UU.

Premiación del Primer Concurso de Videos de Cirugía Oftalmológica ATENEA 2022

El 15 de septiembre de 2022 se dio apertura al Primer Concurso de Videos de Cirugía Oftalmológica ATENEA. Durante tres meses oftalmólogos de todo el mundo postularon sus mejores trabajos. Con una gran participación de oftalmólogos latinoamericanos, el concurso fue testigo de un gran contenido científico, efectividad comunicativa y una enorme calidad del video.

Los jurados de esta edición fueron los doctores: Van Charles Lansingh, de México, Eduardo Viteri, de Ecuador, Clemencia de Vivero, de Colombia, y Valeria Oliva, de Chile, quienes decidieron cuáles eran los tres mejores videos de cirugía oftalmológica.

“Sin lugar a duda hay mucho talento en Latinoamérica” comenta Juan Pablo Chajin, editor de Review of Ophthalmology en Español, “este concurso es un espacio perfecto para mostrar las aptitudes y capacidades de los jóvenes oftalmólogos de la región”.

Los ganadores de esta primera edición fueron:

• Primer lugar: Sara Stefany Dávila Ávila, de Ecuador, con el vídeo “Estimulación Visual En Niños”.

• Segundo lugar: Gustavo Aguirre de Bolivia, con el vídeo “El Arte Del Dibujo De Retina”.

• Tercer lugar: María Abril Manríquez Guzmán de México, con el vídeo “Misión En El Espacio Ocular”.

Felicidades a los ganadores de esta edición del concurso. Los invitamos a estar atentos a nuestras redes sociales para estar informados de la siguiente edición del Concurso de Videos de Cirugía Oftalmológica ATENEA.

Si desea ver los videos ganadores entre a las redes sociales de oftalmólogo al día.

Estos son los ganadores de la primera edición del Concurso de Videos de Cirugía Oftalmológica ATENEA.

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Sara Stefany Dávila Ávila “Estimulación Visual En Niños”.

do lugar

Gustavo Aguirre de Bolivia “El Arte Del Dibujo De Retina”.

er lugar

María Abril Manríquez Guzmán “Misión En El Espacio Ocular”.

IA para el glaucoma: ¿qué está por venir?

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Expertos en inteligencia artificial discuten los desafíos peculiares que el campo y el panorama de la investigación actual enfrentan.

Hay numerosos algoritmos de inteligencia artificial en los trabajos para el glaucoma, desde herramientas de detección de enfermedades hasta modelos de pronóstico de progresión. Los expertos dicen que se necesitará un esfuerzo considerable para introducir modelos avanzados de IA en la clínica de glaucoma, y también están de acuerdo en que el potencial de la IA para mejorar la atención al paciente y abordar las desigualdades es bastante real.

En este artículo, los innovadores y expertos en IA discuten los obstáculos para el desarrollo de la IA para el glaucoma, la investigación actual y lo que está en el horizonte clínico.

Una cuestión de consenso

Existen ciertos desafíos relacionados con el glaucoma que pueden hacer que sea particularmente difícil para la IA diagnosticar y detectar. "Cuando se ven signos de retinopatía diabética (RD) en una fotografía del fondo de ojo, casi no hay duda de si el paciente la tiene o no", dice Felipe Medeiros, MD, PhD, profesor distinguido de oftalmología del Joseph A.C. Wadsworth, vicepresidente de tecnología y profesor de bioestadística y bioinformática en la Duke University School of Medicine. "La clasificación humana de las fotografías del fondo de ojo puede servir como un estándar de oro confiable para el diagnóstico de la RD. Esto hace que sea más fácil desarrollar modelos de IA que puedan entrenarse para reconocer la retinopatía diabética en una fotografía. Sin embargo, para el glaucoma no es exactamente así justamente porque puede ser una enfermedad difícil de diagnosticar en las primeras etapas".

El glaucoma se caracteriza por la muerte de las células ganglionares de la retina, la muerte axónica y la posterior excavación del borde neurorretiniano.1 No obstante, el tamaño de la cabeza del nervio óptico varía enormemente entre los individuos, desde 2,10 mm hasta 2,35 mm2, lo que dificulta la detección de la enfermedad.3 El tamaño del disco también varía según la edad y el origen étnico.

"Si se muestra una imagen del nervio óptico a diferentes expertos, es probable que no estén de acuerdo en si es glaucomatoso o no, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad", continúa. "Los calificadores tienden a sobrestimar o subestimar el daño glaucomatoso y tienen baja reproducibilidad de calificación y poca concordancia.4 Por lo tanto, entrenar modelos de IA para predecir clasificaciones subjetivas es problemático".

En el caso del análisis fotográfico del fondo de ojo, si las imágenes se consideran no clasificables (p.ej., los lectores expertos no pudieron llegar a un consenso), se las excluyen de los conjuntos de entrenamiento, señala Sophia Ying Wang, MD, MS, profesora asistente de oftalmología y especialista en glaucoma de la Universidad de Stanford. "Esto puede turbar la capacidad del algoritmo para

Foto 1. La inteligencia artificial ayudará a los médicos a hacer un mejor uso de la información de diagnóstico y las pruebas disponibles, dicen los expertos.

Foto: Getty Images.

Por Christine Yue Leonard, editora sénior asociada

reconocer el glaucoma en conjuntos de datos del mundo real", dice. De hecho, un estudio que utilizó datos de campo visual reveló que la inclusión de campos visuales no confiables mejoró el rendimiento predictivo del algoritmo de la futura desviación media del campo visual.5

Los expertos dicen que la falta de criterios objetivos de diagnóstico coherentes del glaucoma puede explicar por qué la IA para el glaucoma no ha logrado una aplicación tan generalizada como la que tiene para retina y córnea. Este problema ha generado preguntas sobre la mejor manera de diagnosticar y detectar el glaucoma utilizando IA y cómo entrenar estos modelos de IA.

Dado que aún no hay una definición consensuada para el glaucoma, los investigadores de IA conciben sus propias definiciones para clasificar la enfermedad en categorías, como "sospechosa" o "cierta", "neuropatía óptica glaucomatosa referible", "probable" o "definida".6 La Dra. Wang señala que el uso de definiciones binarias para el glaucoma, como "probable/definida", puede detectar casos avanzados, pero limita la detección de casos tempranos, mientras que términos como "referible" pueden ser útiles cuando hay demasiados falsos positivos. "Varios grupos intentan predecir resultados similares de diferentes maneras, pero esto reduce la capacidad de comparar el rendimiento entre los estudios", dice.

Actualmente, se está llevando a cabo un amplio estudio internacional del glaucoma de colaboración abierta sobre los datos y la clasificación de los pacientes, dirigido por investigadores de la Universidad Dalhousie, en Nueva Escocia. El estudio del glaucoma de colaboración abierta tiene como objetivo identificar criterios objetivos sobre los campos visuales y la OCT que coincidan con las evaluaciones de los especialistas en glaucoma sobre la probabilidad de la enfermedad.7 El estudio abarca 15 países de cinco continentes. La Dra. Wang participó como uno de los calificadores expertos. "Es una forma muy emocionante de recopilar datos de pacientes con glaucoma y de recopilar las clasificaciones de los calificadores para evaluar la confiabilidad entre evaluadores", dice.

"Además, de una definición clínica, también necesitamos una definición llamada ‘computable‘, utilizando elementos de los datos que solemos tener en los conjuntos de datos utilizados para los estudios de IA, como los del EHR", dice la Dr. Wang. "Esto es para que los algoritmos de IA puedan compararse entre sí o, incluso, validarse en diferentes conjuntos de datos. Estandarizar y armonizar las definiciones de glaucoma es especialmente complicado, ya que los elementos de los datos disponibles de los registros de salud pueden variar en diferentes entornos y estudios. El trabajo de la IA va de la mano con el desarrollo de los estándares de datos".

El glaucoma definido por consenso será necesario para hacer frente a la creciente prevalencia de la enfermedad y a la necesidad de un cribado a gran escala. El Dr. Medeiros dice que un modelo de detección eficaz para el glaucoma debe ser económico, altamente preciso y fácil de administrar, y estar ampliamente disponible.

Los sistemas de imagen necesarios para la detección del glaucoma son caros, y se necesitan técnicos capacitados para operarlos. La mayoría de los centros de detección comunitaria, como los consultorios de atención primaria y los centros comunitarios, no tienen tales dispositivos. Aunque hay formas menos costosas de obtener imágenes de los pacientes (smartphones u otras cámaras retinianas de mano), esas modalidades no son tan potentes como los sistemas de mesa. Además, Louis R. Pasquale, MD, profesor de oftalmología en Icahn School of Medicine, y en la práctica en New York Eye & Ear Infirmary of Mount Sinai, señala que la variabilidad en la calidad de las diferentes cámaras de fondo de ojo, desde los dispositivos de mesa hasta las cámaras de smartphones, afectará la generalización de un algoritmo.

Diferentes dispositivos tampoco pueden usar el mismo algoritmo. "Al igual que los resultados de una máquina de OCT no se pueden comparar directamente con los de otra, un modelo de IA entrenado en una máquina Spectralis podría no funcionar de la misma manera en una Cirrus", dice el Dr. Pasquale.

Tabla 1. La investigación de inteligencia artificial ha crecido en los últimos años. El Informe del Índice de IA de la Universidad de Stanford reveló que en 2021 el número de patentes de IA presentadas a nivel mundial fue 30 veces mayor que el de 2015. Asia Oriental y el Pacífico presentaron el 62.1% de todas las solicitudes de patentes, seguidos de América del Norte (el 17.07%) y Europa y Asia Central (el 4.16%). 20 (Datos: The Center for Security and Emerging Technology 2022 AI Index Report.) Foto: Stanford 2022 AI Index Report.

Disponibilidad de datos

Las grandes cantidades de datos y de registros de datos centralizados serán indispensables para entrenar y validar los algoritmos, dicen los expertos.6 "No se puede entrenar un algoritmo de IA con solo 100 pacientes", dice

el Dr. Pasquale. "Una vez que obtenemos un algoritmo que funciona, debemos asegurarnos de que no se salga de los rieles y se vuelva incorrecto con el tiempo. Se necesitan grandes conjuntos de datos y vigilancia constante para mantener la funcionalidad de un algoritmo de IA".

Además del hecho de que grandes conjuntos de datos centralizados aún no están ampliamente disponibles, compartir los datos existentes tampoco es fácil debido a las diferentes políticas de privacidad de datos de las instituciones y el carácter confidencial de los datos de atención médica en general. "A medida que construimos algoritmos más generalizables, necesitamos mejorar la diversidad de nuestros datos de entrenamiento y validar los algoritmos externamente", dice la Dra. Wang. “Es difícil compartir datos de salud entre los sitios. En este momento, hay muchos trabajos desarrollando métodos de entrenamiento que permiten que los algoritmos sean entrenados sobre los datos de diferentes sitios, pero sin intercambiarlos. Esto se llama aprendizaje federado, y puede ayudar a abordar temas de privacidad de datos, seguridad y acceso".

Generalizabilidad

Es importante tener un buen entendimiento de cómo se desarrollan los modelos de IA para poder comprender sus limitaciones, dice el Dr. Medeiros. "Por ejemplo, antes de que los médicos usen un modelo de predicción, deben entender cómo se desarrolló el algoritmo, la población sobre la que se capacitó y las características de esa población", dice. "Realmente no es diferente a cualquier prueba médica. Cuando esté utilizándose de una prueba médica en su práctica clínica, como una OCT o un campo visual, debe conocer las propiedades de la prueba y las características de la base de datos normativa para que pueda confiar en los resultados y determinar si son aplicables a su paciente".

Los algoritmos entrenados en un tipo de paciente no son necesariamente generalizables a otros tipos de pacientes. Por ejemplo, un algoritmo entrenado en una población china podría contener un gran número de miopías altas y, por lo tanto, no ser adecuado para su uso en una población con diferentes características oculares.

"La generalización es importante si hay una discrepancia entre la población en la que desea implementar su algoritmo y la población en la que entrenó su algoritmo", dice la Dra. Wang. "Como un aparte, se podría argumentar que no todos los algoritmos de IA tienen que ser universalmente generalizables, si planea entrenar e implementar localmente en su propia población particular. De hecho, es mucho más difícil desarrollar un algoritmo para gobernar a todos (y no creo que sea necesariamente un objetivo que queramos tener), especialmente cuando entramos en la era de la medicina de precisión.

"Tenemos que ser muy cuidadosos cuando entrenamos modelos para asegurarnos de que no los estamos capacitando sobre datos inherentemente sesgados y perpetuando ese sesgo", continúa. “Por ejemplo, si tratamos de predecir cuán enferma está una persona en función de cuántas reclamaciones médicas hay, este número puede ser diferente entre las minorías por razones tales como el acceso desigual a la atención médica.

“Al entrar en la fase de implementación, también debemos ser conscientes de cualquier diferencia entre la población de entrenamiento y los pacientes previstos. Si el rendimiento del algoritmo no es tan bueno en un determinado subgrupo de pacientes, afectará negativamente a ese grupo y los derivará a un tratamiento inadecuado".

Investigación actual

En los estudios tradicionales, los investigadores intentan llegar a algún tipo de verdad científica. En los estudios de IA que buscan la predicción o clasificación, el rendimiento de la predicción del algoritmo es primordial, señala la Dra. Wang.

Actualmente, hay numerosos estudios sobre IA en el ámbito del glaucoma con algoritmos para varias aplicaciones, desde detectar cambios estructurales en el ojo hasta predecir qué pacientes podrían empeorar rápidamente. He aquí algunas de las investigaciones actuales y en curso:

• Utilizar fotos del fondo de ojo para identificar ojos glaucomatosos. En 2017, investigadores entrenaron un sistema de aprendizaje profundo para evaluar el glaucoma utilizando 125.189 imágenes de la retina.8 El rendimiento del algoritmo se validó en 71.896 imágenes. El resultado muestra una prevalencia del 0.1% con un área bajo la curva para posible glaucoma de 0.942 (IC 95%, 0.929% a 0.954%), una sensibilidad del 96.4% (IC 95%, 81.7% a 99.9%) y una especificidad del 87.2% (IC 95%, 86.8% a 87.5%).

Un estudio de aprendizaje profundo publicado en 2018 para detectar la neuropatía óptica glaucomatosa (GON) a partir de fotografías del fondo de ojo en color demostró una sensibilidad del 95,6% y una especificidad del 92% para detectar la GON "referible".9 Los oftalmólogos del estudio calificaron más de 48.000 fotos para la GON. Los investigadores señalaron que la miopía alta causó falsos negativos y el ahuecamiento fisiológico causó falsos positivos.

Otro estudio de aprendizaje profundo para detectar la GON usando Pegasus (un sistema de IA gratuito disponible en la plataforma Orbis Cybersight Consult) informó que el algoritmo superó a cinco de seis oftalmólogos en el diagnóstico, con un área bajo la curva del 92.6% frente al 69.6% al 84.9% de los oftalmólogos.10 El área bajo la curva del escenario de consenso en el mejor de los casos

fue del 89,1%. La sensibilidad del algoritmo fue del 83.7% y la especificidad fue del 88.2%, en comparación con el 61.3% al 81.6% de sensibilidad y el 90% al 94% de especificidad para oftalmólogos (concordancia intraobservador del 0.62% al 0.97% vs. 1.00% para Pegasus). La correlación entre observaciones y predicciones fue de 0.88 (p<0,001; MAE: 27,8 µm). Los investigadores notaron que el algoritmo podía determinar la clasificación en un 10% del tiempo que les tomaba a los oftalmólogos. Sugirieron que la herramienta podría ser valiosa para examinar a los pacientes.

• Predicción de métricas de OCT a partir de fotos del fondo de ojo. El grupo del Dr. Medeiros ha desarrollado un modelo de IA M2M (machine-to-machine) capaz de predecir objetivamente métricas complejas de OCT, como el espesor del tejido nervioso a partir de una fotografía del fondo de ojo que se utilizará para el diagnóstico del glaucoma. El aprendizaje de M2M permite que los dispositivos intercambien datos sin requerir aportes humanos para el entrenamiento en red.

En un conjunto de prueba de 6.292 pares de fotografías del fondo de ojo y OCT, el espesor medio predicho de RNFL fue de 83,3 ±14,5 µm y el espesor medio observado de RNFL fue de 82,5 ±16,8 µm (p=0,164), con una fuerte correlación entre los dos (r=0,832; p<0,001).11

La fotografía del fondo de ojo ha sido un recurso infrautilizado en la subespecialidad de glaucoma debido a la gran cantidad de OCTs, señalan los expertos; sin embargo, la IA está empezando a cambiar eso. "El algoritmo es bastante poderoso, y hemos demostrado que es capaz de detectar enfermedades y predecir el daño y la progresión con el tiempo", dice el Dr. Medeiros. "Desde el punto de vista de la detección de enfermedades, el uso de un método de imágenes de bajo costo como la fotografía podría beneficiar a los pacientes en sitios donde hay menos acceso a la atención médica".

• Incorporar múltiples modalidades. El Dr. Medeiros dice que su grupo también está trabajando en la integración de múltiples modalidades de imágenes y el uso de IA para reconocer patrones del daño en la OCT en lugar de depender de parámetros de resumen para diagnosticar el glaucoma.

"Hay mucho más en una imagen de OCT que en los parámetros de resumen", continúa. "Los modelos de IA que se han desarrollado y los que hemos publicado son capaces de realizar una evaluación mucho más completa de la imagen para la evaluación y el diagnóstico del glaucoma, así como reconocer artefactos y errores de segmentación. Esto es muy importante porque la OCT es tan buena como la calidad del escaneo. La incorporación de modelos de IA en el software actual ayudará a marcar artefactos y errores con mayor precisión, y los técnicos que adquieran escaneos podrían volver a escanear de inmediato".

• Evaluación del disco óptico. En un estudio transversal sobre la cuantificación de la pérdida del borde neurorretiniano, se utilizaron 9.282 pares de fotografías del disco óptico y escaneos de la cabeza del nervio óptico (SD-OCT) de 927 ojos para entrenar y validar una red neuronal convolucional de aprendizaje profundo que pueda predecir los valores globales y sectoriales de BMO-MRW.12 El algoritmo podría cuantificar la cantidad de daño neurorretiniano en las fotografías con alta precisión utilizando el BMOMRW como referencia, informó el grupo del Dr. Medeiros.

• Mapeo de la estructura a la función. El uso del SDOCT para obtener imágenes del RNFL proporciona más datos que las fotografías del RNFL libres de rojo, señalaron los investigadores en el estudio TVST, de 2020.13 Usaron una red neuronal convolucional entrenada para predecir los límites de sensibilidad de SAP a partir del espesor peripapilar SD-OCT RNFL en pacientes con glaucoma, para generar información topográfica sobre la relación estructura-función a partir de defectos simulados de RNFL. Informaron que el mapa generado por la IA proporciona "información sobre el impacto funcional de los defectos del RNFL de ubicación y profundidad variables en la OCT".

• Creación de herramientas de pronóstico clínico. "Actualmente, elegimos arbitrariamente una presión intraocular target en función de la edad del paciente, la cantidad de daño presente y el nivel de la PIO asociado con el daño", dice el Dr. Pasquale. "Pero, si el paciente fuera identificado red flag para progresión rápida por un algoritmo de IA validado, podríamos elegir una PIO target más baja para evitar una pérdida significativa de la visión.

"Actualmente no existe tal algoritmo - en la clínicaporque se necesita mucho tiempo y esfuerzo para construirlo. No obstante, estoy muy ilusionado y animado a que esos algoritmos estén disponibles en el futuro".

El desarrollo de una herramienta de pronóstico clínico podría implicar entrenar un algoritmo sobre los datos del paciente, como fotografías del nervio óptico, campos visuales y OCTs al inicio y a lo largo del seguimiento. Dicho algoritmo podría, entonces, ser capaz de predecir a partir de imágenes de referencia si un determinado paciente tendrá una progresión rápida o lenta, por ejemplo. En un estudio que utilizó 14.034 escaneos de 816 ojos seguidos a lo largo del tiempo y etiquetados como "progresión" o "estable" por expertos, los investigadores capacitaron un modelo de aprendizaje profundo para detectar la progresión del glaucoma en la SD-OCT. El área bajo la curva fue de 0.935, y los investigadores informaron que el modelo funcionó bien, replicando estrechamente la clasificación humana experta.14

"Muchos pacientes de glaucoma son estables y son seguidos a lo largo del tiempo por oftalmólogos. Pero, entre 5-10% de los pacientes caen por el precipicio’", dice Jithin

Yohannan, MD, MPH, profesor asistente de oftalmología, en Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. "El uso de la IA para identificar a esos pacientes sería increíblemente útil porque estos son los pacientes que se beneficiarían más a partir de un seguimiento más cercano y posiblemente una terapia temprana o más agresiva". Su grupo ha entrenado modelos de IA que utilizan el campo visual inicial del paciente, la OCT y la información clínica, para pronosticar su riesgo de empeoramiento rápido o cirugía para el glaucoma no controlado.

“En el futuro, modelos como estos podrían servir como una especie de sistema de alerta permitiéndole al médico darse cuenta de que debería prestar más atención a un determinado paciente", dice. "Los oftalmólogos u optometristas integrales podrían informarse más rápidamente sobre qué pacientes requieren derivación a especialistas en glaucoma".

• Herramientas para detectar un empeoramiento continuo. La detección temprana de la pérdida de campo visual puede ser más fácil con la IA. Un estudio realizado en 2013 que utilizó una red neuronal artificial para evaluar los campos visuales para el diagnóstico del glaucoma informó una sensibilidad del 93%, una especificidad del 91%

y un rendimiento del diagnóstico que fue al menos tan bueno como el de los médicos.15 Un modelo no supervisado para analizar los campos visuales fue capaz de identificar patrones de pérdida clínicamente relevantes y asignar coeficientes ponderados para cada uno.16

Otro estudio de campo visual realizado en 2.085 ojos utilizó el análisis de machine-learning para detectar consistentemente los ojos que progresan antes que los índices globales, regionales y puntuales.17 El tiempo para detectar la progresión en una cuarta parte de los ojos usando la desviación media global fue de 5,2 años, 4,5 años utilizando la regional, 3,9 años utilizando la puntual y 3,5 años utilizando el análisis de machine-learning. Después de dos visitas adicionales, el tiempo hasta una cuarta parte de los ojos demostrar una progresión confirmada posteriormente fue de 6.6 años en términos globales, 5.7 años en términos regionales, 5.6 años en términos puntuales y 5.1 años utilizando el análisis de machine-learning.

El grupo del Dr. Yohannan ha entrenado modelos que detectan el empeoramiento del campo visual en una serie de campos visuales a lo largo del tiempo. Debido a que no hay una definición estándar de oro de lo que es el empeoramiento del campo visual, el modelo que su grupo

desarrolló utiliza un consenso de muchos algoritmos empleados anteriormente para etiquetar el ojo como "empeoramiento" o "no empeoramiento".

"Cuando comparamos el modelo con los médicos que ven de forma rutinaria a los pacientes en el consultorio, nuestro modelo rindió mejor que los médicos en nuestro conjunto de datos específico", continúa. "Ahora, nuestro grupo está utilizando datos del EHR de los pacientes del Wilmer, informaciones de campo digital e imágenes del nervio óptico para desarrollar algoritmos de IA que pueden detectar el empeoramiento del glaucoma de modo más rápido y preciso, y luego predecir qué ojos o pacientes tienen un alto riesgo de empeoramiento futuro. Nuestro objetivo es seguir esos ojos o a los pacientes más de cerca, en comparación con el paciente promedio que entra a la clínica".

• Identificación de pacientes para ensayos clínicos. El Dr. Yohannan dice que su grupo también está trabajando en el uso de la IA para mejorar los ensayos clínicos para el glaucoma. "Los ensayos clínicos, particularmente de los agentes neuroprotectores, requieren grandes tamaños de muestra", explica. "Si usted es capaz de identificar los ojos de alto riesgo de empeorar, puede reclutar a esos pacientes para su ensayo clínico, lo que puede reducir sus requisitos de tamaño de muestra. Esto haría que fuera más rentable hacer algunos de estos estudios".

Los estudios que revisan la IA en ensayos clínicos también han señalado que una mejor selección de pacientes podría reducir los efectos secundarios dañinos del tratamiento.18 Además, los investigadores señalan que el uso de la IA en la selección de pacientes podría reducir la heterogeneidad de la población al armonizar grandes cantidades de datos del EHR, elegir a pacientes que tienen más probabilidades de tener un criterio de valoración clínico medible e identificar aquellos que tienen más probabilidades de responder al tratamiento.19

Este reclutamiento basado en la IA funcionaría analizando los EHRs, las notas de los médicos, los datos de los dispositivos portátiles y las cuentas de las redes sociales, para identificar a subgrupos de personas que cumplen con los criterios de inclusión en el estudio y ayudar a difundir la información sobre los ensayos a los participantes potenciales. Sin embargo, este tipo de implementación todavía enfrenta obstáculos de privacidad de datos e interoperabilidad de la máquina. Los expertos señalan que las decisiones finales sobre la inclusión de los ensayos todavía recaerán en los seres humanos.

• Herramientas para reducir la carga de las pruebas de glaucoma. "Las pruebas de campo visual consumen mucho tiempo y requieren una cooperación significativa del paciente", dice el Dr. Yohannan. “La OCT es más rápida y confiable, y si somos capaces de detectar un empeora-

miento funcional significativo (p. ej., un empeoramiento del campo visual) utilizando los datos de la OCT, eso podría reducir la necesidad de realizar pruebas de campo visual. Nuestro grupo ha demostrado que podemos detectar el empeoramiento de la FV con datos de la OCT en un subconjunto de pacientes. Esto puede reducir en gran medida la necesidad de pruebas de FV en el futuro".

• Pronóstico a partir de notas clínicas. "Mi grupo está muy interesado en aprovechar la riqueza de la información capturada por los médicos en notas de progreso clínico de texto libre para aumentar y mejorar nuestros algoritmos de predicción de IA", dice la Dra. Wang. "Adaptamos las técnicas de procesamiento del lenguaje natural para trabajar con nuestro lenguaje oftalmológico especializado y las combinamos con otra información clínica estructurada del EHR para predecir la progresión del glaucoma".

El grupo de la Dra. Wang asigna palabras a números para que sean computables por el algoritmo. “Es una técnica que toma palabras de la lengua inglesa y las convierte en vectores y espacio vectorial, para que el ordenador pueda discernir el significado de las palabras en función de otras palabras cercanas en el discurso o el texto. Lo hemos adaptado para operar con el léxico oftalmológico y lo estamos usando para predecir qué visión se recuperará y qué pacientes necesitarán cirugía de glaucoma en el futuro".

• Aprender sobre la patogénesis de la enfermedad. El Dr. Pasquale está utilizando la IA para investigar la patogénesis primaria del glaucoma de ángulo abierto. Él y sus colegas plantean la hipótesis de que el glaucoma consiste en múltiples enfermedades en lugar de una sola. "Estamos argumentando que diferentes patrones de daño nervioso – que se reflejan en diferentes patrones de pérdida del campo visual – podrían darnos pistas sobre cómo estratificar mejor la enfermedad", dice.

Utilizando casos del GPAA de inicio reciente en dos estudios de gran cohorte (Nurses’ Health Study y Health Professionals’ Follow-up Study), el Dr. Pasquale y sus colegas digitalizaron los campos visuales y utilizaron el análisis de arquetipos para cuantificar objetivamente los diferentes patrones de pérdida del campo visual. El algoritmo identificó 14 patrones diferentes de pérdida, cuatro de los cuales eran patrones de pérdida avanzada.

"Es interesante ver que un profesional de la salud que tiene acceso a la atención médica puede presentar una cantidad muy significativa de pérdida avanzada. Esto sucede con frecuencia en el glaucoma porque es una enfermedad de inicio insidioso", señala. "Al analizar las posibles predisposiciones raciales para diferentes patrones de pérdida de campo, descubrimos que la herencia africana es un factor de riesgo independiente para patrones de pérdida avanzados. Nuestro objetivo a largo plazo es

identificar los determinantes ambientales, genéticos o metabólicos de los subtipos de la enfermedad".

¿Qué se necesita para la preparación clínica?

Se necesitará mucho esfuerzo para que la IA entre en el proceso de toma de decisiones clínicas. "En la clínica, recopilamos grandes cantidades de datos", dice el Dr. Pasquale. "En una sola visita, podríamos obtener campo visual, OCT y fotografías del fondo de ojo. Lo que pasa es que simplemente no tenemos tiempo suficiente para digerir esos datos, sobre todo porque se acumulan con el tiempo para un paciente. Estamos dejando muchas informaciones sobre la mesa en nuestro proceso de toma de decisiones, pero, aunque pasáramos horas mirándolas, probablemente no lograríamos mantener todo eso en nuestras mentes. Sería genial si tuviéramos un algoritmo de IA para hacer este trabajo por nosotros. El desafío aquí sería integrar algoritmos útiles de IA para glaucoma en el sistema del EHR".

“Obtener un algoritmo aprobado en un EHR requerirá, en primer lugar, trabajar estrechamente con la industria”, señala el Dr. Yohannan. "Por ejemplo, nuestro EHR (Epic) no se comunica con nuestro sistema de gestión de datos de imágenes (Zeiss Forum). Tendremos que encontrar una solución integrada para que todos estos datos puedan ingresarse en los modelos, de modo que el médico tenga fácil acceso a una puntuación de riesgo de IA".

Es una tarea difícil. "Ya se necesita mucho esfuerzo solo para hacer un cambio simple en el EHR", dice el Dr. Pasquale. "Digamos que un algoritmo aprobado está integrado en un sistema del EHR. Lo que sucederá es que habrá que sumergir una fotografía del fondo de ojo u OCT en un cuadro de diálogo para que pueda analizarse y decir si hay daño glaucomatoso, si un paciente está empeorando o, tal vez, progresando rápidamente. Someter los datos clínicos a un algoritmo de IA lleva tiempo y puede dificultar la capacidad de los médicos para ver a los pacientes. También existe la sensación entre los médicos de que "conozco mejor a mi paciente y no necesito un ordenador que

me diga qué hacer". Este sentimiento sumado a la noción de que la tecnología está enredando a los médicos en lugar de empoderarlos es comprensible y debe abordarse a medida que pensamos implementar la IA en un EHR".

Próximo en la fila

"En un futuro próximo, creo que es probable que veamos más algoritmos que combinen múltiples fuentes, como OCT-A, campos visuales y OCT del nervio óptico o mácula, junto con la representación completa del paciente del EHR, incluidas las enfermedades y la demografía coexistentes", continúa. "Algoritmos como estos podrían ofrecer recomendaciones sobre la frecuencia con la que se debe ver a un paciente, si a un determinado paciente le irá mejor con gotas en comparación con el láser o si es más probable que un determinado paciente se salte las gotas, por ejemplo.

"Ahora, los médicos no usarían tal algoritmo a ciegas", dice. "La IA será un instrumento para ayudar a los médicos a hacer un mejor uso de la información y las pruebas de diagnóstico disponibles. Cualquier recomendación será tenida en cuenta por el médico al tomar decisiones”.

El Dr. Yohannan espera utilizar imágenes de OCT sin procesar para obtener más datos. "Actualmente utilizamos principalmente información numérica que proviene de la máquina de OCT", dice. “Estamos trabajando en la extracción de imágenes sin procesar que contienen más información que los números. Entonces, la pregunta es: ¿hay alguna manera de que podamos extraer mejor información de esas imágenes y dársela a los modelos que estamos creando para pronosticar el empeoramiento del campo visual o detectar el empeoramiento con un poder aún mayor?"

La combinación de datos genómicos y clínicos puede ser otro desarrollo futuro de la IA, ya que los datos genómicos pueden ser un predictor independiente de glaucoma con un nivel modesto de éxito. "Hemos descubierto que tener una mayor carga genética para la enfermedad aumenta el riesgo de necesitar una cirugía de filtración", dice el Dr. Pasquale. "Hemos identificado 127 loci para GPAA, y podríamos crear una puntuación de riesgo genético a partir de esos datos para predecir el glaucoma con aproximadamente un 75% de precisión. Eso es todo sin tener en cuenta los datos de imagen. Imagínese lo que es posible si fusionamos datos de imagen con datos genómicos.

“Más hospitales están desarrollando biorepositorios de datos genéticos de alto rendimiento”, añade. "Todo es investigación en este momento y no está directamente conectado a los EHRs. Quizás en 10 años, cuando tengamos la aceptación de los marcadores genómicos asociados con varias enfermedades complejas comunes, podrían fu-

sionarse con los datos de imagen para crear algoritmos de toma de decisiones clínicas más potentes".

"Es temprano para decir lo que realmente podría ser desplegado y adoptado de modo generalizado", dice la Dra. Wang. "Como en todos los campos, hay un gran abismo entre el desarrollo de un algoritmo de IA en código y su implementación en la clínica, en pacientes. Puede ser que algunos de los primeros algoritmos que se implementen sean algoritmos de detección del glaucoma, o puede haber herramientas de apoyo a la decisión clínica para ayudar a los médicos a predecir la trayectoria clínica de un paciente con glaucoma".

El Dr. Medeiros recibe apoyo de investigación de Carl-Zeiss Meditec, Heidelberg Engineering, GmBH, Reichert, Genentech y Google. Es consultor de Novartis, Aerie, Allergan, Reichert, Carl-Zeiss, Galimedix, Stuart Therapeutics, Annexon, Ocular Therapeutix y Perceive Biotherapeutics.

La Dra. Wang y el Dr. Yohannan reciben fondos de NIH y Research to Prevent Blindness.

El Dr. Yohannan también recibe apoyo de investigación de Genentech y es consultor de AbbVie, Ivantis y Topcon.

El Dr. Pasquale recibe apoyo de NIH para su investigación de IA.

Oftalmólogo

Referencias

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