A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN, FEBRERO 2024, VOLUMEN 121
Asegurar la felicidad premium del paciente p.06
Colgajos tarso-conjuntivales para la queratitis grave p.14
Contracción de la cápsula anterior asociado a dolor ocular bilateral con lentes intraoculares hidrofóbicos p.24
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Edición no° 1. Volumen 121
Carta Editorial
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe
Editor Clínico Jefe Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impresión El Tiempo Casa Editorial
Estimados colegas: Al iniciar un nuevo año, es imperativo reflexionar sobre los logros del año anterior, analizar los avances y evaluar el entorno para establecer metas tanto en el ámbito personal como en el profesional, académico y comunitario. En esta ocasión, nos encontramos con un marcado contraste entre los notables avances tecnológicos y los conflictos, tanto internos como externos, que afectan a países dentro y fuera de Latinoamérica. Estos factores perpetúan el ambiente de incertidumbre que surgió con la pandemia de COVID-19, amenazando con paralizarnos. En este contexto desafiante, es responsabilidad de cada uno de nosotros adoptar una mentalidad proactiva y positiva, dentro de nuestras capacidades. El acto de compartir conocimiento se erige como nuestra contribución fundamental en la construcción de un futuro más prometedor. Posiblemente, el ámbito más disruptivo se vincula con la Inteligencia Artificial aplicada a la oftalmología, especialmente en la detección y diagnóstico de la Retinopatía Diabética en niños y adultos jóvenes, como se evidencia en el artículo de Mary Kane. Aquí, encontrarás recursos de acceso gratuito proporcionados por Orbis, el Moorfields Eye Hospital de Londres y otras instituciones similares, los cuales están siendo implementados en países con limitados recursos y escasez de profesionales capacitados. Los defectos de refracción en pacientes con queratocono pueden tener un impacto significativamente adverso en su calidad de vida. En el marco del Foro de ALACCSA-R, coordinado por la Dra. Margarita Cabanás Jiménez, Jefa de Servicio de Oftalmología del HU Virgen del Rocío y Clínica Baviera, varios expertos reconocidos nos presentan valiosas perspectivas a tener en cuenta en la planificación y tratamiento de estos vicios refractivos. Las expectativas de los pacientes a quienes les implantamos lentes intraoculares “Premium” suelen ser muy elevadas, y no siempre logramos satisfacerlas por completo. En este contexto, varios cirujanos de cataratas con amplia experiencia comparten sus consejos más destacados para abordar y mitigar los resultados no deseados, asegurando así la satisfacción óptima del paciente. Los inconvenientes postoperatorios en cirugía de catarata pueden presentarse inclusive después de una cirugía impecable, como nos describe el Dr. José M. Varas en un caso de dolor y fotofobia por capsulofimosis, exitosamente tratada. Una queratitis puede llegar a agravarse a tal punto que demande cirugías complejas. Los colgajos tarso-conjuntivales que realiza Akhila Alapati, MD y sus colaboradores pueden eliminar la infección ocular y ayudar a preservar la visión en casos graves. Los utilizan junto con la escleroqueratoplastia para tratar la escleromalacia en los contextos de la queratitis bacteriana y la endoftalmitis. Con nuestro aporte, queremos enviar un afectuoso saludo y un mensaje de esperanza y superación a la comunidad oftalmológica iberoamericana. Enfrentemos juntos los desafíos y sigamos trabajando hacia un futuro donde la salud visual y la calidad de vida de nuestros pacientes sean cada vez mejores.
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Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español
Esperamos que este nuevo año les encuentre a todos con buena salud y con muchos proyectos profesionales por realizar. La celebración de nuestro 20 Aniversario supuso un tiempo de reflexión sobre el camino recorrido y de planificación hacia el futuro. Review of Ophthalmology en Español ya no es solo una revista física como en sus inicios, sino que hoy en día parte de una gran comunidad oftalmológica virtual. Empezamos el 2024 con un gran entusiasmo de seguir compartiendo con nuestros lectores los mejores artículos de revisión y las últimas novedades y tecnología de la industria. Nuestro objetivo es apoyar por medio de la información que le ofrecemos en Review la práctica clínica diaria de todos nuestros lectores. Por ellos les animamos a que compartan con nosotros sus retos diarios y también sus logros. Puede leer nuestras ediciones en la versión que más le convenga según sus circunstancias- puede conservar la versión física para consultarla, interactuar con los videos de nuestra versión web app, y disfrutar de la versión digital en el nuestro portal de oftalmologoaldia.com . Es más fácil que nunca navegar desde nuestra revista física a nuestra comunidad de Social Learning de ateneavision.com y unirse a una de las comunidades de las diferentes MasterClasses, o acceder a una de nuestras Tertulias de la Mano de Los Expertos con el Dr. Van Lansingh. Para quienes no tuvieran la oportunidad de oírla a finales del 2023, les recomendamos la Tertulia de Lentes Premium: Casos dificiles de la Vida Real (Dr. Joaquín Fernandez, Dr. Carlos Rocha Lossada, Dr. Jorge Valdez, y el Dr. Julio Jiménez). Les animamos a que nos manden sus casos clínicos y artículos para que nuestra junta editorial los considere para publicación. ¡Hasta muy pronto!
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Edición no° 1. Volumen 121 A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN, FEBRERO 2024, VOLUMEN 121
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado Ilustración Portada: Walter Muñoz Ilustración basada en el artículo: La educación del paciente a solo un click Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G. Fotógrafo de eventos: Jacobo Plotnicoff
ARTÍCULOS 06. Asegurar la felicidad premium del paciente Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.
OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496 USA Tel: +1 (561) 716 2711 e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.
VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Andina y Centroam◙érica: Kelly Triana, Cel: +57 320 9454400, ktriana@clatinmedia.com USA, Europa y Brasil: María Andrea Ortíz, Cel: +57 (320) 945-4390, mortiz@clatinmedia.com, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Cel: +57 (320) 945-4382,
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14. Colgajos tarso-conjuntivales para la queratitis grave Por Akhila Alapati, MD, Jordan Miller O’Dell, MD, David Morcos, BA, Kenneth Goins, MD y Jason A. Sokol, MD 20. Sobre el abordaje refractivo de pacientes afectados por queratocono Por: Dra. Margarita Cabanás Jiménez, Dra. Cristina Peris Martíne Dr. Ramón Ruiz Mesa, Dra. Itziar Martínez Soroa
CASO CLÍNICO 24. Contracción de la cápsula anterior asociado a dolor ocular bilateral con lentes intraoculares hidrofóbicos Por Dr. José Miguel Varas-Prieto
OFTALMÓLOGO DIGITAL 28. Un nuevo estudio revela cómo la IA puede ayudar a detectar la retinopatía diabética en niños y adultos jóvenes Por Mary Kane
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Asegurar la felicidad premium del paciente Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Cómo hacer algo más que “esperar lo mejor”, cuando se trata de la satisfacción de una LIO Premium. Inevitablemente, el descontento llega al campo de las lentes Premium. Sin embargo, hay una serie de pasos que los cirujanos pueden llevar a cabo tanto antes como después de la operación para reducir la probabilidad de estos escenarios difíciles. “Hay que tener un mecanismo para lidiar con el paciente infeliz, una vez que está en el otro lado de la cirugía”, dice Kevin Miller, MD, profesor de oftalmología clínica y cátedra Kolokotrones en Oftalmología en la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA. “Antes de la cirugía, es cuestión de explicar lo que podemos hacer”. Aquí, cirujanos de cataratas experimentados comparten sus mejores consejos y técnicas para lidiar con pacientes de lentes Premium infelices y ofrecen perlas para mitigar los resultados no deseados.
Mantenga la calma y continúe “Hay que ver el caso. Una cosa es cuando se trata de un paciente infeliz con un lente premium; otra, es cuando ese paciente le ha sido remitido; y otra es cuando un paciente se le acude, por su cuenta, para obtener una segunda opinión”, dice Steven G. Safran, MD, que está en la práctica privada en Lawrenceville, Nueva Jersey. “La dinámica de estas interacciones es muy diferente. Por lo general, los pacientes se muestran menos enfadados cuando son remitidos a mí por otro médico. El paciente aún sigue el plan de ese médico, sigue en su equipo. La mayoría de sus quejas son bastante razonables: disfotopsias negativas, problemas de la superficie ocular. “Cuando un paciente acude por su cuenta, muy a menudo ha dejado a su médico y ha perdido la esperanza”, continúa. “Viene y suele estar más enfadado; lo que quiere es que le valide su miseria, y es muy importante no hacerlo! En vez de eso, lo que tenemos que hacer es agotar las inquietudes del paciente. ¿Por qué está descontento? ¿Tiene expectativas realistas? ¿Es un problema relacionado con la lente? ¿Un error refractivo residual? ¿Un problema anatómico? ¿Está enfadado por el dinero que ha gastado? Averigua adónde quiere ir el paciente y cómo puede llevarlo ahí”. Cuando su propio paciente se queja, puede ser difícil no tomárselo como algo personal. “Ponerse a la defensiva y desviar la culpa es una primera reacción común”, dice el Dr. Miller, “pero es importante dar un paso atrás y centrarse
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en los próximos pasos. Este paciente está frustrado con la situación y puede tener un poco de miedo de cómo será su vida en el futuro. Escuche al paciente, hágale saber que entiende y repítale sus inquietudes, como se lo haría cualquier psicólogo. Hágale saber al paciente que hay un plan en marcha y que usted se apegará a él. Lo peor que podemos hacer es abandonar al paciente”.
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El Dr. Miller dice que, en este punto, puede que no sea posible lograr el resultado que el paciente está buscando, pero podemos prometerle hacer todo lo posible. “Nadie puede prometer la perfección, y la gente se da cuenta de que así es la vida”, dice. “Lo que los pacientes no buscan es que los echen a la calle”.
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Las LIOs tóricas pueden terminar fuera de su eje por varias razones, incluido el posicionamiento incorrecto en el momento de la cirugía, el cálculo incorrecto del eje inclinado postop o la rotación tras la implantación. (Cortesía, Dr. Kevin Miller)
No hay soluciones mágicas Las expectativas poco realistas sobre lo que se puede lograr con la cirugía o la tecnología de lentes intraoculares son una razón común para la frustración del paciente. “Hay mucha publicidad sobre las lentes Premium; sin embargo, todo en el mundo de las cataratas es una compensación o un compromiso”, dice el Dr. Miller. “Se renuncia a algo para obtener algo. Por ejemplo, el paciente puede estar renunciando a la capacidad de dirigir su mirada a la luz por la noche y no ver halos para tener una lente multifocal. Tenemos que aconsejar a los pacientes que los halos son solo una de las realidades de los multifocales. Dicho esto, la mayoría de los pacientes de multifocales están bastante satisfechos y la elegirían nuevamente si se les diera la oportunidad”.
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El Dr. Safran señala que la mayoría de las lentes Premium tienen peor calidad de visión que las monofocales. “Las lentes Premium a menudo se venden como mejoras, pero los pacientes deben comprender que no son mejores ni mejoradas”, dice. “No hay lente que lo haga todo a la perfección. Les explico a los pacientes que la lente con la que pueden estar descontentos haría muy feliz a otro paciente. Es cuestión de hacer la combinación correcta”.
“En el período postoperatorio, informe a su paciente que la hinchazón corneal es normal y que la visión mejorará a medida que se calme”, dice el Dr. Miller. “Si al paciente le preocupa un futuro error de refracción, asegúrese de decirle que tiene un plan para eso, ya sean gafas o mejoras de LASIK/PRK”.
“Me aseguro de decirles a todos los pacientes de multifocales con antelación que ‘no voy a sacarlos de las gafas’, algo que a menudo tengo que recordarles a los insatisfechos”, dice el Dr. Miller. “Los multifocales no eliminarán la necesidad de gafas, pero pueden reducir nuestra dependencia”. Los cirujanos dicen que también es importante establecer las expectativas de los pacientes para el postoperatorio temprano. “Los pacientes son bastante tolerantes si saben que no serán esclavos de lo que sea que están experimentando en ese momento y que su médico tiene un plan”, señala el Dr. Miller. Acerca de la frustración postoperatoria temprana, las quejas suelen derivar de la sensación de cuerpo extraño proveniente de la incisión y, ocasionalmente, de algún edema corneal. “La visión de lectura parece verse particularmente afectada en pacientes multifocales cuando hay algún edema corneal central”, dice el Dr. Miller. “Les digo a todos los pacientes multifocales que el día siguiente a la cirugía notarán que su visión a distancia vendrá primero. Eso se agudizará primero y luego, unos días más tarde, su visión de lectura comenzará a aparecer. “También les digo que no se asusten si su visión de lectura no es tan buena con un solo ojo operado”, añade. “Las multifocales dividen la luz, por lo que el contraste no será tan bueno como el de su otro ojo, que aún no ha sido operado. Les digo que una vez que su otro ojo esté operado, los dos ojos trabajarán juntos y, así, verán el aumento en el contraste que se produce con la binocularidad y, por consiguiente, apreciarán la visión de lectura”. “Cuando veo al paciente el primer día, es demasiado pronto para evaluar cuál es la sorpresa refractiva, si la hay”, dice Sumitra Khandelwal, MD, profesora asociada de oftalmología en Baylor College of Medicine, Cullen Eye Institute, y directora médica del Lions Eye Bank of Texas, en Houston. “Esperar a que se refracte también le dará al paciente tiempo para experimentar su nueva visión. Cuando los trae de vuelta, si está satisfecho, es genial que el resultado le esté funcionando. Si todavía está descontento, lo miraremos más de cerca”.
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El cirujano alinea la lente tórica con el eje inclinado del astigmatismo postop. (Cortesía, Dr. Kevin Miller)
Preparándose para el éxito Minimizar las posibilidades de que el paciente se sienta frustrado comienza desde el inicio. Detectar problemas potenciales desde el principio guiará su charla con el paciente y le ayudará a establecer expectativas realistas. “Dependemos en gran medida de la imagenología de Placido-disc o Scheimpflug, como Pentacam o Galilei, para asegurarnos de que la topografía es buena y está suave”, dice James Loden, MD, quien trabaja en la práctica privada en Loden Vision Center, en Nashville. “Una de las cosas más importantes es asegurarnos de que el paciente no tenga sequedad crónica o astigmatismo irregular. A continuación, también vemos la OCT de la mácula de cada posible paciente Premium. No queremos ser sorprendidos por una membrana epirretiniana no reconocida, un agujero macular laminar, agujero macular parcial, o cualquier cosa que pueda causar una posible distorsión de la visión. Si el paciente está pagando $ 5,000 por una LIO Premium no espera que se pierda un diagnóstico y se lo diga después del hecho de que hay un problema. Quieren saberlo de antemano. Así que es mucho más efectivo simplemente no programar al paciente para un servicio Premium que tener que reembolsarlo y pasar por ese proceso después”. La Dra. Khandelwal dice que la biometría preoperatoria y la queratometría meticulosas ayudarán a evitar sorpresas refractivas después de la cirugía de cataratas. “Nunca queremos usar una sola fórmula para pacientes con cataratas refractivas”, explica. “Vemos varias fórmulas. Lo más importante es asegurarse de tener buenos datos, de que su queratometría, longitud axial y otras mediciones sean fiables para evitar errores refractivos.
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“En segundo lugar, evaluar y abordar realmente el astigmatismo, especialmente el astigmatismo contra la regla”, continúa. “Es muy fácil descartar pequeñas cantidades de astigmatismo e implantar una lente Premium no tórica. Pero si vas a terminar dejando un astigmatismo residual, contra la regla, es posible que quieras seguir adelante y dar el paso adicional para poner una lente tórica que corrija la presbicia. Ciertamente no le está costando más dinero al paciente ni a su consultorio, pero realmente puede afectar el resultado. Trate de minimizar el astigmatismo a menos de 0,5 D”.
• Astigmatismo irregular. “El astigmatismo irregular es un dolor”, dice el Dr. Miller. “La mayoría de los pacientes no quieren usar lentes de contacto rígidas para ocultar la irregularidad. A veces podemos aplicarles gotas mióticas para reducir el diámetro de la pupila, de modo que no vean tanto de su córnea irregular. Sin embargo, muchos pacientes no quieren ponerse gotas todos los días para reducir el tamaño de la pupila porque el cirujano no identificó su irregularidad antes de tiempo”.
Cuestiones anatómicas
• RK o LASIK previos. “Desaconsejaría las lentes multifocales en cualquier paciente con queratotomía radial previa”, dice el Dr. Loden. “Estos ojos tienden a ser muy impredecibles y la visión fluctúa mucho. También tienden a tener muchas aberraciones de orden superior que interactúan con la lente multifocal. Yo también tendría cuidado con los ojos post-LASIK. Si el paciente tiene mucha aberración esférica o cualquier astigmatismo residual o ablaciones descentradas, definitivamente no le coloque una lente multifocal. A estos pacientes será difícil complacer”.
La óptica de las lentes difractivas tiene frentes de onda muy complejos que se ven fácilmente afectados por la patología ocular y el astigmatismo. “Las lentes multifocales tienen pasos de difracción que crean patrones de luz en fase y fuera de fase”, explica el Dr. Safran. “Cualquier cosa que disperse la luz, como el ojo seco o la guttata corneal, alterará la calidad de la visión con estas lentes”. La patología ocular que no se identifica preoperatorio o que surge postoperatorio a menudo es una causa de disgusto del paciente. Estos son algunos de los problemas a tener en cuenta: • Ojo seco. “El ojo seco es muy común y debe abordarse antes de la cirugía”, dice la Dra. Khandelwal. “Ponga al paciente en un régimen que le funcione para mejorar su superficie ocular y asegúrese de informarle que puede necesitar permanecer en este régimen de por vida para obtener la mejor calidad de visión de sus lentes. Es muy importante establecer la expectativa de que algo más va a afectar su visión. “En el postoperatorio, si desarrolla una enfermedad de la superficie ocular, es importante determinar si se trata de deficiencia acuosa, ojo seco evaporativo o una combinación de ambos para adaptar el tratamiento”, explica. Los tapones lagrimales, las lágrimas artificiales, el aerosol nasal Tyrvaya, Restasis, Xiidra, los esteroides y los inmunomoduladores son algunas opciones. “La expresión térmica se puede realizar en el consultorio para mejorar los resultados de los pacientes”, dice. “Lo ideal es diagnosticarlos y tratarlos antes de la cirugía”. • Distrofia de la membrana basal anterior. Al igual que el ojo seco, uno de los desafíos de la DMBA es que empeora después de la cirugía de cataratas. “El paciente que no sabe que tiene DMBA se sentirá muy frustrado si empeora después de la cirugía”, dice la Dra. Khandelwal. “Para obtener el mejor resultado, es posible que desee tratar la DBMA con queratectomía superficial o un manejo médico con anticipación”. • Problemas en los párpados. Algunos pacientes se quejan de lagrimeo después de la cirugía de cataratas. La Dra. Khandelwal dice que mire cuidadosamente los párpados para asegurarse de que los pacientes no tengan ptosis leve, lagoftalmo inferior o conjuntivocalasia. “Algunos de ellos pueden empeorar un poco después de realizar cualquier procedimiento que abra el párpado”, señala.
• Patología retiniana. Los agujeros lamelares, la retinitis pigmentosa, la retinopatía diabética obvia, cualquier cosa más allá de la degeneración macular leve y las membranas epirretinianas que involucran la fóvea, darán como resultado una mala calidad de visión con lentes Premium. “Repito la OCT de la mácula porque a veces hay un edema macular sutil o un empeoramiento sutil de una membrana epirretiniana que desea asegurarse de atrapar”, dice la Dra. Khandelwal. • Arrugas capsulares. “Las arrugas u opacidades capsulares son causas muy comunes de frustraciones en los pacientes”, dice el Dr. Miller. “Cuando el error refractivo es bueno, prácticamente no se prescribe el uso de gafas, y el paciente todavía no está contento, la mayoría de las veces hay algunas arrugas en la cápsula detrás del implante de la lente. Les digo a esos pacientes que las arrugas pueden desprenderse con el tiempo o pueden empeorar con el tiempo, y de cualquier manera tenemos que esperar hasta que la cápsula se bloquee y sujete el implante de lente de forma segura antes de que podamos abordarlo. Traiga ese paciente de vuelta seis meses después para reevaluarlo y, en última instancia, realice una capsulotomía con láser”. • Neuralgia. Muchos pacientes tienen neuralgias sutiles de la incisión. “Cada vez que hacemos un corte en la córnea, estamos cortando a través de las terminaciones nerviosas, y esas terminaciones no siempre se regeneran normalmente”, dice el Dr. Miller. “Entonces, los pacientes pueden tener una especie de sensación rara en la incisión. A veces es solo una cuestión de apoyar al paciente durante su fase de recuperación, lo que puede llevar varios meses”.
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• Problemas neurológicos. En casos particulares, si hay alguna cuestión de atrofia del nervio o glaucoma, el Dr. Loden también observa el nervio para asegurarse de que no haya nada neurológico que afecte el resultado. • Zónulas sueltas. “Este es un ejemplo de lo que se llamamos ‘condición potencialmente problemática’, en la que uno probablemente podría salirse con la suya, pero en el futuro, puede que no se salga tan bien”, dice el Dr. Miller. “Un paciente con zónulas sueltas y pseudoexfoliación, por ejemplo, puede tener un cristalino perfectamente centrado durante unos años, pero con el tiempo el cristalino puede comenzar a descentrarse y así lo hará la calidad de la visión. En este caso, sería más prudente optar por una lente monofocal, de modo que si la lente se descentrara en el futuro, la visión no se degradaría tanto como con una multifocal, que depende en gran medida del centrado”. • Patología interocular. La desalineación ocular, por ejemplo, puede indicar desde el principio que el candidato está cualificado para una Premium. “Un paciente de cataratas con buena visión potencial sin patología ocular, pero con desalineación ocular, podría tener una excelente visión de lejos en ambos ojos o multifocalidad, pero cuando usan sus ojos juntos tendrán visión doble, lo que requerirá gafas prismáticas”, dice el Dr. Miller. “Dado que de todos modos necesitarán gafas, ¿por qué no darles gafas progresivas con prismas?”
Cuando es la lente Es importante distinguir los problemas anatómicos de los problemas relacionados con las lentes al determinar por qué un paciente Premium no está contento. “Si un paciente tiene una multifocal y está frustrado con deslumbramientos, halos y su calidad de visión, y me dice que no le importa llevar gafas; entonces, obviamente, la multifocal no es la mejor opción de lente para él”, explica el Dr. Safran. “Luego hay que ver los riesgos asociados con un intercambio de lente. “Cada lente tiene su cajita de temas que uno esperaría escuchar”, continúa. “Si un paciente me acude con un PanOptix y se queja de deslumbramiento y halos, esas son cosas razonables para que alguien con una trifocal las experimente. Si un paciente tiene un EDOF de Symfony y se queja de destellos, eso también es razonable. Si, por otro lado, se quejan de la calidad de la visión con Symfony, entonces es poco probable que sea un problema relacionado con la lente, puede ser otra cosa”. El Dr. Loden dice que su práctica utiliza el índice de dispersión ocular de Visiometrics para evaluar la
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función de transferencia de modulación de la lente. “La mayoría de las veces encontraremos que estos ojos están muy aberrados y la calidad de la visión que el paciente informa es realmente muy pobre”, dice. “Si no tenemos una explicación patológica de por qué esto ocurre, probablemente sea la óptica de la lente multifocal. Lo que descubrimos es que para muchos de estos pacientes, simplemente explantar la multifocal e intercambiarla por una monofocal mejorará terminantemente el índice de dispersión ocular y la función de transferencia de modulación”.
Procedimientos refractivos y basados en lentes “La razón número uno de la insatisfacción de los pacientes es el error refractivo”, dice el Dr. Loden. “Si el paciente llega diciendo que no está satisfecho con la calidad de su visión, a menudo se trata de un error refractivo no diagnosticado - incluso, puede que sea de tan solo un cuarto de dioptría. “El paciente multifocal o trifocal promedio perderá una línea de visión por cada cuarto de dioptría de astigmatismo residual”, explica. “Por lo tanto, es posible que tenga a un paciente de +0,25 o -0,75 (el equivalente esférico de eso es realmente bajo, ±0,5 D). Sin embargo, el paciente se queja a gritos de que no está contento con su visión. El problema es que muchos médicos ignoran estos números “bajitos” de astigmatismo; no obstante, algunos pacientes no están contentos con eso. Y lo único que puede tratar esa “pequeña cantidad” es el retoque PRK o LASIK”. El Dr. Loden agrega que, aunque su práctica desaconseja las consultas de autorremisión, en esos casos realiza pruebas rigurosas que incluyen Design. “Hacemos una refracción manifiesta basada en nuestras mediciones de Design, además de un examen completo”, dice. El Dr. Safran dice que entre dos tercios y tres cuartas partes de los pacientes insatisfechos que le remitieron no tuvieron un buen resultado refractivo. «Nadie va a estar contento con una lente multifocal o EDOF en la que el resultado refractivo no es el adecuado”, afirma. “Los autorrefractores no siempre son precisos con las EDOFs. Si el técnico sigue al autorrefractor y coloca esos datos en el foróptero, la refracción del paciente puede estar alterada, creando muchos problemas. Muy a menudo veo a pacientes que no están contentos con sus lentes multifocales y, en realidad, hay un error refractivo +1 D en lugar de plano, como pensaba el médico. Ahí está su respuesta al disgusto”. La Dra. Khandelwal está de acuerdo en que la refracción postop debe realizarse con cuidado en pacientes a los que se les implantaron lentes EDOF. “Es fácil decirles: ‘¡Oye, son 20/20! Deberían estar felices. Pero es importante dar un paso más para que su técnico refracte”, dice. “A veces no se captó un poco de astigmatismo o potencia positiva. Coloque una lente de contacto blanda en el paciente y corrija parte de ese error refractivo. Si están realmente satisfechos con el resultado (normalmente le doy un poco de tiempo y luego repito la refracción para asegurarme de que sea estable), entonces puede realizarles un procedimiento refractivo corneal más adelante. Esta es una forma de manejar los errores refractivos”.
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Review of Ophthalmology “Si resulta que el paciente tiene un error refractivo, una opción fácil es darle unas gafas”, dice el Dr. Miller. “Las lentes de contacto son otra opción; sin embargo, casi nadie en la franja etaria de las cataratas quiere usar lentes de contacto, porque a menudo sus ojos están un poco secos y eso es todo una molestia. “Las opciones refractivas incluyen PRK y LASIK”, continúa. “Cada una tiene sus ventajas y desventajas. PRK es un procedimiento doloroso y los pacientes mayores tardan de dos a tres meses en asentarse. No es muy predecible para pequeñas correcciones. LASIK ofrece una recuperación más rápida, pero en mi experiencia hay un poco más de tendencia a que produzca ojo seco. Dicho esto, si tiene que hacer una mejora, es mucho más fácil hacer LASIK que PRK. PRK requiere raspar la córnea, lo que resulta incómodo en la fase de recuperación. SMILE no es una opción para mejorar la cirugía de cataratas porque las correcciones que estamos haciendo son más pequeñas en promedio que las que trata SMILE. “A veces, las incisiones relajantes son la mejor opción”, señala el Dr. Miller. “Se pueden realizar en pacientes con algún astigmatismo mixto, o tal vez el error refractivo esférico equivalente es cero o cercano a cero y el paciente tiene algún cilindro, y el estado del saco capsular no es importante. “Para el astigmatismo residual después de las LIOs tóricas, si el saco capsular está intacto y el paciente no está muy lejos de la cirugía de cataratas, el reposicionamiento de la LIO tórica es una buena
opción, si el error refractivo esférico equivalente está dentro de los 0,5 D del target”, continúa. “Si es mayor que 0.5 D, un intercambio de LIO tórica puede ser el mejor enfoque”. El Dr. Safran dice que es rápido para hacer el intercambio de lente, ya que hace alrededor de cuatro o cinco por semana. «Me siento muy cómodo intercambiando lentes», comenta. “Lo que no se quiere hacer es cavar un agujero más profundo y dificultar el tratamiento de los problemas del paciente como, por ejemplo, haciéndole LASIK sobre el cristalino que tiene. Si no están contentos con la lente, prefiero quitársela antes de doblar la apuesta. A veces, el cristalino se inclina o se disloca, y luego un cirujano realiza un LASIK sobre él compensando la córnea por un problema con el cristalino”. “Si cree que el paciente no tolera la lente debido a disfotopsias, deslumbramientos, halo o rayas durante la noche, evite hacer una capsulotomía posterior hasta que esté absolutamente seguro de que la lente va a permanecer en el ojo para siempre”, aconseja la Dra. Khandelwal. “Ciertamente se puede hacer, pero le va a complicar mucho la vida si el paciente tiene una cápsula posterior abierta”.
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Precios de servicios adicionales Si el paciente requiere un intercambio de LIO, asegúrese de averiguar en su consultorio cómo abordará el regreso al quirófano, dice la Dra. Khandelwal. “Un procedimiento refractivo corneal como LASIK o PRK es un poco más fácil en términos económicos. No obstante, para los pacientes que necesitan volver al quirófano, hay que considerar sus deducibles y cómo se va a reemplazar la lente. Quiere tener un plan implementado antes de su primer caso desafiante. Si va a colocar algún tipo de LIO, debe saber cómo sacarla. Los intercambios de LIO pueden ser muy útiles para algunas de estas sorpresas refractivas”. Si la tórica no está alineada, el Dr. Loden lleva al paciente de regreso al quirófano de forma gratuita. “Somos dueños de nuestras instalaciones quirúrgicas, por lo que llevamos al paciente de vuelta y volvemos a alinearla”, dice. “Eso es parte de nuestro proceso, aunque es muy raro porque nuestra plataforma láser [Lensar] se integra con nuestro sistema de topografía. Utiliza el reconocimiento del iris en tiempo real para marcar el eje del astigmatismo en la cápsula posterior. Entonces, podemos ver inmediatamente en el primer día posoperatorio si la lente está alineada en las etiquetas capsulares que están premarcadas por el láser. También podemos ver si la lente giró durante la última semana, pese a que la rotación de la lente es rara hoy en día”. El Dr. Loden dice que hace unos 15 años, cuando su consultorio entró por primera vez en el negocio de las LIOs Premium, cobraban por separado por la lente multifocal o acomodativas y el procedimiento de mejora LASIK o PRK. “Sin embargo, descubrimos que los clientes estaban realmente descontentos con ese modelo”, dice. “De hecho, algunos nos acusaron de perder deliberadamente la potencia de la LIO para que pudiéramos cobrarles por un retoque LASIK. Ahora utilizamos un paquete en el que todo está incluido, desde el láser YAG hasta los tratamientos LASIK, PRK y para el ojo seco. “Hemos estado haciendo eso durante muchos años y ha sido el mejor proceso para nosotros, no tratar de dividirlo”, continúa. “Si el paciente tiene alguna duda sobre por qué nuestro precio es un poco más alto, le explicamos que es un precio con todo incluido. No vamos a volver a pedirle nada más. Lo que se incluye hará que el paciente cruce la línea de meta y esté satisfecho con el resultado”. Y añade, “hemos tenido bastante éxito con la lente ajustable por luz para algunos de estos ojos complejos a los que no les iba bien con las multifocales, pero que querían tener una visión 20/20”.
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El consultorio del Dr. Miller ofrece un servicio llamado “mejoras refractivas postoperatorias”. “Es como un plan de seguro”, explica. “El paciente tiene la opción de pagar $500 por esto, y si necesita PRK o LASIK después, ya está cubierto. Nuestros costes para LASIK o PRK son mucho más altos que $500, pero lo obtienen por $500. Si no lo necesitan, entonces han perdido el dinero, como con los seguros típicos”.
Perlas para el éxito Los cirujanos de cataratas ofrecen estos consejos: • Espere a que haya una frustración preop. “Si opera a un paciente con una catarata grave es más probable que esté contento con lo que hace por él”, dice el Dr. Safran. “Muchos médicos están operando a las personas antes de que tengan cambios significativos en las cataratas. Muchos están haciendo más lensectomía refractiva. Es mucho más fácil frustrar a un paciente si no lo estaba desde el principio. Trato de posponer la cirugía de cataratas hasta que creo que el paciente tiene suficiente hambre como para que la comida sepa bien. Esperar hasta que estén desilusionados es una buena manera de hacerlos felices. • Implantar en función de la probabilidad de éxito. “Trabajo principalmente en una práctica de referencia en la universidad, donde veo todos los problemas que ocurren en la comunidad”, dice el Dr. Miller. “Creo que es realmente importante no presionar con lentes multifocales y EDOF a las personas que no son buenas candidatas para ellas. He visto a pacientes que han hecho queratotomía radial o PRK o LASIK recibiendo multifocales. A veces tienen suerte, y funciona, pero veo a algunos en los que no funciona. Entonces, tenemos que preguntarnos ¿por qué el cirujano hizo eso? “Queremos implantar en función de la probabilidad de éxito”, continúa. “Cuando tenemos a un paciente con cirugía refractiva previa, las probabilidades de obtener la potencia perfecta de la lente no son las mejores, de modo que nos estamos preparando para la decepción. “Una de las cosas que más me molestan es que veo que los incentivos financieros sesgan el juicio de los médicos”, añade. “A veces se salen con la suya y a veces no. Aproximadamente la mitad de mis pacientes - y como consultorio de referencia en su mayoría, me dirijo un poco hacia los pacientes con mucha patología - no son elegibles para multifocales o EDOFs, y otro 80% de ellos no necesitan lentes tóricas. Entonces, tal vez un tercio de mis pacientes, en general, obtendrán una lente Premium y los otros dos tercios no. Y eso está bien.” • Maneje la lente con cuidado. “Es importante nunca tocar la óptica”, dice el Dr. Miller. “Deje la lente en el compartimento de carga del inyector hasta que esté lista para su implantación”. • No mezcle y combine multifocales. “Las multifocales funcionan mejor cuando hay una suma binocular de lejos y de cerca”, dice el Dr. Miller. “Si las dos lentes tienen diferentes puntos focales de cerca, esto no ocurrirá de manera óptima. Los pacientes siempre preferirán un ojo sobre el otro y culparán a la LIO en el ojo que ve peor por cualquier bajo rendimiento”.
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Review of Ophthalmology • Escuche con cuidado y atentamente al paciente. El lenguaje corporal del médico envía un mensaje importante al paciente que puede invalidar fácilmente cualquier palabra hablada. “No se puede estar mirando un ordenador o un estudio”, dice el Dr. Safran. “Tenemos que mirar y escuchar al paciente. ¿De qué se queja? Queremos tener una idea de ellos, de lo que les molesta, de cuál es la naturaleza de su queja. Trate de determinar si es una queja razonable o un problema económico. O que quizás realmente no necesitaba cirugía. Ponga todo junto y luego invente una estrategia para dejarlos contentos”. • Use montura de prueba para demostrar los posibles resultados visuales. “Es muy difícil para los pacientes entender cómo podría verse su visión después de las mejoras en un entorno de foróptero. Así que puse las lentes indicadas en una montura de prueba; las puse y les dejé caminar por el consultorio. Digo: “Esto simulará lo que podrá ver después de que hagamos el procedimiento de mejora”. Les digo que miren revistas, caminen por el pasillo, salgan por la puerta, caminen afuera para simular la vida real. Si esto se ve bien, entonces les digo que probablemente podamos resolver su queja con LASIK o PRK. Si no resuelve su problema u otros, entonces se vuelve un poco más complicado. • No pase por alto la contribución del vítreo. “El vítreo en sí es a menudo turbio y degenerativo, y eso interrumpe mucho más el frente de onda de una lente multifocal o difractiva”, dice el Dr. Safran. “Muy a menudo, una vitrectomía ayudará a estos pacientes, y no necesariamente tiene que hacer un intercambio de lentes”. Añade que escuchar atentamente cómo el paciente describe su visión puede darnos pistas sobre los problemas del vítreo. “¿Están describiendo algo que es constante o varía?”, pregunta. “Pueden decir cosas, como ‘está nublado, pero no siempre’ o ‘si miro a la izquierda o a la derecha, no está tan nublado’ o ‘es como una nube que pasa delante de mí”. “A veces el paciente se queja de su visión, pero no ve muchas moscas volantes”, dice la Dra. Khandelwal. “No todos los casos requerirán vitrectomía. A menudo informo a los pacientes sobre el empeoramiento de las moscas volantes vítreas y les hago saber que si esas moscas les siguen causando problemas en un plazo de seis meses a un año, los derivaré a un especialista en retina”. • A veces, el reembolso es la mejor opción. “Cuando llegamos a un callejón sin salida en el que no vamos a encontrar una solución; a veces, lo más barato es reembolsar al paciente”, dice el Dr. Loden. “Sentarnos y tener 20 visitas postops con un paciente en un año calendario no es un uso eficiente de nuestro tiempo. A veces es mejor seguir adelante, reembolsar al paciente, poner una lente monofocal y decirle: ‘Lo intentamos’”.
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les frustrados es que no sentían que tuvieran tiempo antes de la operación para comprender las opciones de lentes. Por ello es que después están muy sorprendidos por algunos de los efectos secundarios que están experimentando con esa lente”. Cuando se trata de derivaciones de intercambio de lentes, el Dr. Safran dice que sentirse apresurado es otra fuente de frustración para el paciente. “Muchos pacientes tienen la impresión de que la lente tiene que ‘salir’ en un mes o tres o seis meses, y se sienten apurados”, dice. “Sienten esta urgencia. Les digo que no hay prisa, podemos sacar la lente después de un año o dos o incluso cinco años. Les hago saber que sacaré la lente y que pueden tomarse el tiempo para pensarlo. Incluso pueden probarse las gafas primero. Eso a menudo ayuda mucho, solo hacerles saber eso. “Otras veces, recibo a pacientes desilusionados cuyo segundo ojo ya está programado, pero no están satisfechos con el primer ojo”, continúa. “Les digo: ‘Vamos a obtener el primer ojo con el que pueda vivir, antes de que le hagan el segundo ojo’. Muchos médicos quieren hacer ese segundo ojo de inmediato, cuando los ojos funcionarán mejor juntos. Creo que esto pone nerviosos a muchos pacientes”. En última instancia, ya sea un error refractivo o una patología lo que está causando la infelicidad del paciente, los cirujanos dicen que el paciente necesita sentirse parte del equipo. “Los pacientes necesitan saber qué está buscando un enfoque que le ayude mejorar su visión”, dice la Dra. Khandelwal. “Quieren que se escuchen sus quejas y quieren saber que no los abandonará ni renunciará a ellas”. El Dr. Miller es consultor de Alcon, Johnson & Johnson Vision, BVI, Oculus, Longbridge Medical y LensAR. La Dra. Khandelwal es consultora de Alcon, Bausch + Lomb, Carl Zeiss Meditec, Dompé, Kala Pharmaceuticals y Ocular Therapeutix. El Dr. Loden es investigador clínico de Johnson & Johnson Vision. El Dr. Safran no tiene divulgaciones financieras relacionadas.
• Hágale saber al paciente que no necesita sentirse apresurado para tomar decisiones. “A veces, cuando conocemos a un paciente por primera vez, ya está programado para la cirugía”, dice la Dra. Khandelwal. “Si encontramos que el preoperatorio está tomando mucha más discusión de lo que anticipamos, puede ser el momento de decirle: ‘Esperemos a la cirugía para que pueda leer un poco y pensarlo más’. Uno de los problemas que veo en los pacientes multifoca-
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Colgajos tarso-conjuntivales para la queratitis grave Por Akhila Alapati, MD, Jordan Miller O’Dell, MD, David Morcos, BA, Kenneth Goins, MD y Jason A. Sokol, MD
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Esta técnica puede eliminar la infección ocular y ayudar a preservar la visión en casos graves. La escleroqueratoplastia es un procedimiento quirúrgico que se puede utilizar para preservar el ojo en el contexto de la queratitis bacteriana con extensión escleral. En casos de escleromalacia grave en el contexto de la queratitis infecciosa, se pueden utilizar grandes injertos de donantes para extirpar la queratitis persistente y preservar la función ocular. En casos de queratitis bacteriana grave, el colgajo tarso-conjuntival puede ayudar en la cobertura escleral, proporcionando conjuntiva y un suministro de sangre para favorecer la reparación y cicatrización de la superficie. Aquí, describimos dos casos en los que se utiliza el colgajo tarso-conjuntival junto con la escleroqueratoplastia para tratar la escleromalacia en los contextos de la queratitis bacteriana y la endoftalmitis.
Infecciones y escleroqueratoplastia La queratitis bacteriana, una infección aguda o crónica de la córnea, tiene una incidencia reportada de 28 por 100.000 en los Estados Unidos y una mayor incidencia de 130 por 100.000 entre los usuarios de lentes de contacto.5 Aunque la causa principal de la queratitis bacteriana es el uso prolongado de lentes de contacto, los posibles factores subyacentes consisten en enfermedades de la superficie ocular, traumatismo corneal, uso de medicamentos inmunosupresores y cirugía postocular.2 Los antibióticos tópicos son el pilar del tratamiento, considerando los antibióticos sistémicos en las infecciones graves. En casos de adelgazamiento o perforación corneal, el médico puede intentar pegar la córnea.3 Para perforaciones más profundas, se puede usar un injerto de parche de diámetro pequeño o grande según el tamaño, la profundidad y la ubicación de la úlcera. En los casos de escleromalacia, la escleroqueratoplastia ha demostrado ser una intervención quirúrgica exitosa para los pacientes. Si bien el uso de la escleroqueratoplastia ha demostrado ser un método eficaz para reparar defectos corneales, se ha asociado con el rechazo y, sobre todo, con la queratitis infecciosa posterior a la queratoplastia (PKIK). Esta suele implicar infecciones derivadas de bacterias Gram positivas y hongos, como Candida spp. Los factores de riesgo incluyen corticosteroides tópicos, problemas relacionados con las suturas, enfermedades de la superficie ocular e infección corneal previa.11 Aunque la
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Review of Ophthalmology infección puede complicar aún más la recuperación, los pacientes con PKIK y rechazo a menudo son buenos candidatos para procedimientos correctivos, como la queratoplastia endotelial automatizada de Descemet y la queratoplastia penetrante.
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La escleroqueratoplastia puede desarrollar complicaciones basadas en una serie de factores, siendo el más frecuente el tamaño del injerto. En comparación con los injertos pequeños, se observó que los injertos corneoesclerales de mayor tamaño tenían una mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias y problemas postoperatorios, como por ejemplo, los relacionados con suturas, malogro y rechazo del injerto y desarrollo de glaucoma secundario.13 Las intervenciones médicas para mejorar los resultados de la escleroqueratoplastia parecen ser prometedoras. Recientemente, ha habido hallazgos que sugieren que durante el manejo postoperatorio, los inmunosupresores, como el micofenolato mofetilo (MMF) y la ciclosporina pueden mejorar los resultados de la escleroqueratoplastia, con respuestas que muestran tasas de supervivencia del injerto sin rechazo significativamente mejoradas en el año 1 postoperatorio.4
Caso 1. Imagen tomada en el examen preoperatorio. Hay una fusión corneal superior de espesor total que está cubierta con el iris y otra fusión corneal más pequeña de espesor total justo debajo del eje visual, también cubierta con el iris. La escleromalacia extensa se observa de las 6 a las 2 horas.
Empleado inicialmente en 1937, los colgajos tarso-conjuntivales de Hughes se desarrollaron por primera vez para corregir defectos de espesor total en el párpado inferior.8 La mayor parte del éxito se atribuye al suministro de sangre que ofrece el párpado superior. Posteriormente, el uso del colgajo también evolucionó hacia la reparación de defectos de espesor total en el párpado superior. Hoy en día, el uso del colgajo se ha ampliado a las intervenciones quirúrgicas para la enfermedad inflamatoria de la superficie ocular. El objetivo principal de los colgajos en estos procedimientos es recuperar la integridad de la superficie corneal, así como prevenir la ulceración corneal gradual y la infección secundaria. Los pacientes también experimentan alivio del dolor, reducción de la carga de gotas y mejora de la apariencia estética, que en muchos casos ha reemplazado la opción de una cirugía invasiva o enucleación.15 Este informe de caso describe la integración de la escleroqueratoplastia con el colgajo tarso-conjuntival para tratar la queratitis bacteriana con escleromalacia extensa, para un resultado estructural optimizado.
Caso 1 Paciente del sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes médicos de cáncer de ovario; después de la quimioterapia presentó una úlcera corneal en el ojo derecho. Su enfermedad actual comenzó en un hospital externo, en el que fue tratada con Tobradex, Pred Forte y ketorolaco, por dolor ocular y secreción clara. Sus síntomas progresaron a dolor, enrojecimiento y secreción purulenta, por lo que se presentó a emergencias. Su historial ocular anterior es pertinente para el uso prolongado de lentes de contacto y la miopía alta. En el examen clínico, se observó un gran defecto epitelial que medía 10 mm x 6 mm, con un área de necrosis coagulativa central y extensión a la esclerótica superior. El A/C era profundo y estaba formado por un denso hipopión. La ecografía B-scan realizada mostró vitritis, lo que era preocupante para endoftalmitis.
Caso 1. Ecografía B-scan tomada en el examen preoperatorio. Aún se observan restos vítreos, desde la presentación inicial.
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Review of Ophthalmology Para el manejo médico, se ingresó la paciente y se le inició tratamiento con vancomicina tópica 25 mg/ml por hora y tobramicina 14 mg/ml por hora. Debido a su estado inmunosuprimido, se consideró un amplio diferencial de agentes infecciosos subyacentes; así que se trató a la paciente con Levaquin sistémico, para la penetración intraocular. Demostró una mejoría con el hipopión en resolución y se encontraba estable para el alta. Debido a circunstancias sociales, la paciente realizó un seguimiento en la clínica dos semanas después del alta, aunque había cumplido el régimen gradual de antibiótico. En el examen, el ojo parecía extremadamente descansado, sin signos de infección aguda. Sin embargo, la cámara anterior estaba plana y con perforación corneal. Debido a la extensa escleromalacia de la posición de las 6 a las 2 horas, se recomendó la escleroqueratoplastia con el complemento de un colgajo tarso-conjuntival y un posible trasplante de membrana amniótica.
Caso 1: manejo quirúrgico Caso 1. Fotografía intraoperatoria del colgajo de avance conjuntival tarsal construido durante el procedimiento. Este colgajo cubrió el área de escleromalacia de las 6 a las 2 horas.
En el intraoperatorio, primero se obtuvo un colgajo vascular de la conjuntiva tarsal evertiendo el párpado superior y utilizando una incisión con cuchilla n.º 64, a través de la extensión horizontal de la placa tarsal del párpado superior. A continuación, se diseccionó posteriormente para crear un colgajo pediculado que pudiera girarse hacia la orientación correcta. Luego, se centró la atención en asegurar el injerto escleral de espesor total desde la posición de las 6 a las 2 horas. Se cosió un botón de donante de escleroqueratoplastia. Se colocaron suturas interrumpidas para asegurar el injerto de bisagra conjuntival, utilizando los colgajos pediculados para garantizar que el lado estromal del colgajo se aproximara al injerto de parche escleral. También se fijó la conjuntiva preexistente al nuevo borde escleral. La exposición estromal resultante de la conjuntiva bulbar superior se cubrió con una membrana amniótica colocada cuidadosamente para asegurar que la membrana basal estuviera en contacto con la superficie del párpado. También se colocó una membrana amniótica sobre la escleroqueratoplastia, con la membrana basal, esta vez orientada hacia el globo ocular. Se colocó una lente de contacto grande para que sirviera como barrera para evitar la formación de simbléfaron.
Seguimiento postoperatorio
Caso 1. Fotografía intraoperatoria de la escleroqueratoplastia completa con el empleo del colgajo tarso-conjuntival.
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El día uno de seguimiento postoperatorio, la agudeza visual era de 20/200 y presión intraocular normal. La cámara anterior estaba profunda y bien formada, y todas las lesiones eran negativas para Seidel. La paciente fue atendida una semana después, cuando la agudeza visual se redujo al movimiento de la mano (HM), en particular debido a un hifema y la membrana pupilar. En el seguimiento de un mes, la visión mejoró para contar los dedos a una distancia de 1 pie. El hifema y la reacción de la cámara anterior parecían estar resueltos; sin embargo, la membrana pupilar estaba obstruyendo el potencial visual. En general, el injerto estaba intacto y la córnea parecía clara.
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Caso 1. (A la izquierda) Fotografía externa del ojo derecho en la mirada primaria, un día de postoperatorio. La cámara anterior es profunda y la membrana amniótica está intacta cubriendo la superficie. (En el centro) Fotografía externa del ojo derecho en posición primaria tomada una semana de postoperatorio. La membrana amniótica se ha fundido. La cámara anterior es profunda y se resuelve el hifema de la cámara anterior. (A la derecha) Fotografía externa del ojo derecho tomada un mes de postoperatorio. La superficie corneal está intacta y el estroma, claro. Se observó membrana pupilar en el eje visual. No hay signos de persistencia de la infección.
Caso 2 Paciente del sexo femenino, 54 años de edad, con antecedentes de síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e historial ocular complicado, incluida la colocación de un stent de gel Xen y el uso de mitomicina C, desarrolló fusión escleral después de la endoftalmitis. Desarrolló dolor, fotofobia e inyección en el ojo izquierdo. En el examen se encontró que tenía hipopión en capas con vitritis consistente y endoftalmitis. Se pensó que esto estaba relacionado con el stent de gel Xen que se había colocado nueve meses antes, ya que había tenido un episodio previo de endoftalmitis en el mismo ojo. Comenzó un tratamiento médico que incluía Vigamox y tobramicina cada dos horas, moxifloxacino 400 mg al día (aunque la paciente se negó a tomarlo debido a su preocupación por el SSJ), pomada Tobradex según fuera necesario y Durezol cada dos horas. Esa tarde se la extrajeron el stent Xen con punción vítrea e inyección de 0,1 cc de vancomicina y 0,1 cc de ceftazidima. También recibió inyecciones subconjuntivales de dexametasona y cefazolina. En los cultivos vítreos no creció ningún organismo. La siguieron de cerca y durante el mes siguiente los esteroides y antibióticos se redujeron adecuadamente. Desafortunadamente, en la visita de seguimiento, un mes después de la extracción del stent de gel Xen, se observó fusión escleral. Se colocó una lente Kontour y se aumentaron el Durezol y el Vigamox a cuatro veces al día. También comenzó con valaciclovir 1.000 mg dos veces al día. Continuó siendo seguida de cerca y se le realizó un injerto de membrana amniótica en el área de fusión escleral. Sin embargo, en tres semanas la membrana amniótica no logró producir la cicatrización suficiente y un área avascular de escleromalacia avanzaba. Se tomó la decisión de realizar un colgajo tarso-conjuntival para favorecer la cicatrización.
Caso 2: manejo quirúrgico Caso 2. Escleromalacia superior preoperatoria con esclerótica avascular y lente Kontour en su sitio.
Se evertió el párpado superior sobre un aplicador de punta de algodón. Se utilizó una cuchilla Beaver #15 para hacer una incisión horizontal a través de la placa tarsal del párpado superior. Se creó un colgajo de avance tarso-conjuntival mediante la disección entre el tarso y la aponeurosis del elevador a lo largo de la extensión horizontal del párpado superior. A continuación, se giró hacia abajo sobre la esclerótica necrótica y se suturó en su lugar. La membrana amniótica se suturó en su lugar para cubrir el colgajo y se extendió posteriormente hacia el fórnix. Esto se aseguró aún más con pegamento de fibrina Tisseel. Se colocó una única sutura de tarsorrafia para inmovilizar los párpados y promover la cicatrización.
Seguimiento postoperatorio La paciente se encontraba bien en la visita postoperatoria de día uno por telemedicina. Sin embargo, una semana después, la visión se había reducido desde el movimiento de la mano hasta la percepción de la luz y el colgajo presentaba dehiscencia. La nueva sutura se realizó en el quirófano al día siguiente y el colgajo permaneció seguro.
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Review of Ophthalmology Discusión El empleo del colgajo tarso-conjuntival ha sido bastante impactante en las cirugías de superficie ocular, permitiendo a los pacientes experimentar una mejor cicatrización. Aunque el uso está indicado principalmente en enfermedades de la superficie ocular no infecciosas, la aplicación en la queratitis bacteriana con escleromalacia extensa puede ser beneficiosa. El uso de un colgajo puede reducir el tamaño del injerto necesario, lo que reduce las tasas de malogro de los injertos de escleroqueratoplastia.13 Además de reducir el tamaño, los colgajos tarso-conjuntivales sirven como fuente de tejido vascularizado para la córnea. El aumento del flujo sanguíneo y linfático explica un notable aumento de los factores de crecimiento y los componentes celulares que preparan la superficie corneal para la reparación. El resultado es una mayor resistencia a las sustancias anticolagenolíticas que previenen la ulceración estromal posterior. Con respecto a la inflamación, se ha demostrado que los colgajos tarso-conjuntivales evitan que los mediadores proinflamatorios lleguen al área afectada, lo que lleva a una disminución de los casos de lisis estromal.1,10,12 El empleo de un colgajo tarso-conjuntival es de suma importancia en los casos en que otros métodos convencionales pueden no ser posibles. Aunque se ha demostrado que las membranas amnióticas son en gran medida ventajosas en los casos de escleroqueratoplastia al facilitar sustancialmente el cierre epitelial, es posible que no siempre estén disponibles.9 En estas circunstancias, el uso de un colgajo conjuntival se puede emplear como una medida de bajo riesgo para facilitar la cicatrización y proporcionar cobertura a todas las áreas esclerales.
El Dr. Alapati es fellow de uveítis en Northwestern University. El Dr. Miller O’Dell ejerce en Oklahoma City Veterans Hospital. El Sr. Morcos es estudiante de medicina en University of Missouri-Kansas City. El Dr. Goins es profesor de oftalmología en University of Kansas. El Dr. Sokol es el presidente interino de oftalmología en University of Kansas.
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Noticiero ALACCSA-R
Sobre el abordaje refractivo de pacientes afectados por queratocono
Este artículo salió en el Noticiero # 61 noviembre - diciembre y se publicó con el permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com
Introducción Coordinadora: Dra. Margarita Cabanás Jiménez Jefa de Servicio de Oftalmología del HU Virgen del Rocío. Clínica Baviera. Profesora Asociada de la Universidad de Sevilla y Loyola. Vocal Secoir. marga.cabanas@gmail.com
Panelista: Dra. Cristina Peris Martínez Directora médico de la FOM. Profesora titular de la Universidad de Valencia. Miembro de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana. cristinaperismartinez@gmail.com
Panelista: Dr. Ramón Ruiz Mesa ramonruizmesa@gmail.com Director médico Oftalvist Andalucía. Secretario Secoir. Fellow and European Adboard member WCRS. Asesor científico Alaccsa.-R.
Es una realidad que los defectos de refracción en pacientes de QC impactan de forma relevante, mermando la calidad de vida de personas en su mayoría jóvenes y en pleno desarrollo profesional y social. Al hilo de esta afirmación es interesante reflexionar sobre la percepción que tenemos los oftalmólogos de la importancia del manejo refractivo en estos pacientes, así como sobre las claves diagnósticas y terapéuticas para su abordaje. Con las siguientes preguntas y respuestas argumentadas por grandes profesionales expertos en este campo de la oftalmología, trataremos de clarificar algunos de los puntos más relevantes en la planificación y tratamiento de los pacientes de queratocono. Dra. Itziar Martínez
Panelista: Dra. Itziar Martínez Soroa Jefa de Sección de Córnea en Hospital Universitario Donostia. Clínica Begitek. Profesora Asociada Universidad del País Vasco. Vocal SECOIR. itziar.martinezsoroa@osakidetza.eus
Pregunta 1: ¿ Crees que en la actualidad el cirujano de córnea y faco refractivo plantea desde el inicio a los pacientes de queratocono como candidatos a cirugía refractiva? 1. La mayoría de los cirujanos trabajan con fines ortopédicos pero no hacen planteamientos refractivos. 2. Deberíamos dar un paso más y considerar al paciente de qc un paciente para cirugía refractiva en todos los casos. 3.
Figura 1: Paciente de queratocono con segmentos corneales. Dra. Cabanás.
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Integrar los objetivos de detener la progresión, regularizar y mejorar la refracción permitiría un abordaje completo del paciente de qc.
4. Los pacientes de queratocono no son canditatos a opciones refractivas.
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Noticiero ALACCSA-R Respuesta correcta: 3
Dr. Ruiz Mesa
Justificación:
Pregunta 2:
A día de hoy en el abordaje del paciente con queratocono (QC), debemos tener en cuenta varios aspectos: edad, si hay o no progresión, estadio, refracción, visión con corrección óptica con gafas y/o lentes de contacto y la tolerancia a la misma. Tenemos evidencia suficiente para saber, que el Cross-linking (CXL) consigue estabilizar la enfermedad, considerándose esta opción para aquellos pacientes con queratocono progresivo o con edades de inicio por debajo de 16 años (1). Especialmente, estos últimos, son los que mayor riesgo presentan de evolucionar a formas avanzadas que pueden a futuro precisar tratamientos más invasivos como el trasplante corneal. La identificación de estos pacientes y la aplicación de CXL, supone conservar visiones funcionales en la edad adulta. Sobre aquellos que presentan QC estable, se debe considerar el grado de visión que pueden alcanzar con la corrección óptica. Si el paciente tiene buena visión con corrección en gafa, se puede plantear la implantación de lentes intraoculares, bien fáquicas o en saco cristaliniano si son présbitas. Aquellos pacientes que presentan formas clínicas avanzadas, bien bilaterales o unilaterales con anisometropía importante, la implantación de segmentos de anillos intracorneales, consigue regularizar la córnea y mejorar la agudeza visual sin corrección, mejorando ostensiblemente su visión binocular (2) (3). La regularización corneal, también debiera plantearse en aquellos pacientes con QC que presentan catarata, previo a la implantación de lente intraocular asociada a la facoemulsificación. En definitiva, el abordaje del queratocono, precisa de un abordaje terapéutico y refractivo para optimizar la calidad de visión de estos pacientes.
Bibliografía: 1.
McAnena L, Doyle F , O'Kefe M. Cross-linking in children with keratoconus: a systematic review and meta-analysis. Acta Ophtha mol 2017;95:229-239.
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Con respecto al tratamiento del defecto de refracción en pacientes con queratocono, ¿Cuáles son las claves a la hora de estudiar, cuantificar y de hacer una correcta indicación quirúrgica? 1. La clave para el estudio y tratamiento es la topografía corneal 2. El estudio de la Biomecánica, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada. 3. El estudio de la Biometría, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada. 4. La reproductibilidad de las pruebas es alta en los pacientes de qc, lo cual simplifica la exploración. Respuesta correcta: 2 Justificación: La topografía corneal basada en discos de Plácido cuantifica la superficie corneal anterior proporcionando datos de su curvatura. Sin embargo, los sistemas tomográficos, tanto los basados en imágenes de Scheimpflug (Pentacam) como en la tomografía de coherencia óptica (OCT), proporcionan una reconstrucción tridimensional de toda la córnea, incluyendo las superficies anterior y posterior, y el espesor corneal y epitelial.1,2 Como sabemos, los resultados obtenidos con Pentacam son, a día de hoy, el gold standard en el diagnóstico y la toma de decisiones clínicas en el queratocono. La incorporación de algoritmos avanzados en los propios sistemas de medida como el Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD)3 o la inteligencia artifical4 facilitan la detección precoz del queratocono y con ello la planificación en el tratamiento refractivo a corto y largo plazo. El análisis de las propiedades biomecánicas de la córnea trae consigo la posibilidad de la detección de la causa (debilitamiento biomecánico) posiblemente mucho antes que la aparición de los signos (cambios tomográficos de la córnea) en el queratocono.5 El estudio biomecánico tiene el potencial de ayudar a localizar áreas corneales relativamente más débiles, permitiendo así un tratamiento más personalizado. La combinación de los datos tomográficos (p. ej. Pentacam) con la biomecánica corneal (p. ej. Corvis) tiene el potencial de mejorar el cribado refractivo ya que los valores biomecánicos actualmente son débiles para distinguir ojos con queratocono de ojos sanos.6,7
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La refracción precisa para obtener la mejor agudeza visual (AV) es de suma importancia en el queratocono ya que es usual la presencia de un astigmatismo corneal irregular que dificulta el propio proceso de refracción. Por ello, la identificación adecuada de la potencia y el eje del cilindro es esencial por ejemplo para la planificación de anillos intracorneales o la implantación de lentes intraoculares tóricas en candidatos adecuados. Si asumimos que los valores del astigmatismo obtenidos con autorefractómetros o por tomografía coinciden con el astigmatismo de la refracción final, podemos cometer errores en la toma de decisiones. Por ejemplo, se logran mejores valores de AV con la refracción manifiesta que con el autorefractómetro.8 Además, existe una diferencia significativa entre astigmatismo topográfico total y el astigmatismo obtenido por la refracción manifiesta (la potencia en la refracción manifiesta tiende a ser menor y el eje tiende a ser más vertical que en los datos topográficos; aumentando esta diferencia a medida que avanza el queratocono).9 Por ello, es recomendable realizar una refracción manifiesta precisa en todos los pacientes con queratocono para mejorar los resultados refractivos.
Bibliografía: 1.
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Shao P, Eltony AM, Seiler TG, et al. Spatially-resolved Brillouin spectroscopy reveals biomechanical abnormalities in mild to advanced keratoconus in vivo. Sci Rep. 2019;9(1). doi:10.1038/ S41598-019-43811-5
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Elkadim M, Nasef MH, Alagorie AR, Allam WA. Corneal Topographic versus Manifest Refractive Astigmatism in Patients with Keratoconus: A Retrospective Cross-Sectional Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:2033-2039. doi:10.2147/OPTH.S361338
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Dra. Cristina Peris Pregunta 3: SIC con fines refractivos, ablaciones guiadas y CXL, lentes fáquicas o lensectomías refractivas son algunas de las técnicas empleadas hoy en día ¿hacia dónde nos dirigimos en el tratamiento? 1. Adaptar lentes de contacto esclerales evita la necesidad de hacer procedimientos refractivos quirúrgicos, siendo la opción más aceptada por los pacientes. 2. El CXL amplía sus opciones y destierra por completo a los SIC 3. Los SIC deben ser el primer escalón de tratamiento en todos los casos 4. Entender esta patología como limitante de una persona concreta, con sus necesidades y todas sus circunstancias, como son: la edad, grado de evolución sería lo ideal para lograr un resultado de éxito. Respuesta correcta: 4 Justificación: Sin duda, nos dirigimos hacia un abordaje del paciente con queratocono (QC) de manera más holística y personalizada, para obtener un tratamiento óptimo enfocado en las necesidades de cada caso. Además, la demanda cada vez mayor de nuestros pacientes, ha supuesto de manera paradójica que esta enfermedad, que es una contraindicación de cirugía refractiva, la podamos abordar no sólo en términos de evitar su progresión, sino con un enfoque más refractivo (1). En las últimas dos décadas, hemos vivido un cambio de paradigma en el tratamiento del queratocono. Este cambio significativo, ha sido debido tanto debido a los grandes avances en el aumento de conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, lo que comenzó siendo un concepto clínico ha pasado por ser tomográfico-biomecánico, como al gran desarrollo tecnológico. Hasta no hace mucho tiempo el algoritmo de tratamiento era bastante simple: de un tratamiento conservador con gafas y lentes de contacto pasábamos a la queratoplastia penetrante a cielo abierto. Sin embargo, este algoritmo se ha sofisticado enormemente ofreciendo a estos pacientes un amplio abanico de posibilidades terapéuticas
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Noticiero ALACCSA-R intermedias que han logrado enlentecer la enfermedad conservando una buena calidad visual a lo largo de la vida del paciente. Avances, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL)(15 años después del inicio del protocolo de Dresden y ensayos clínicos que cada vez más avalan ciertos protocolos acelerados) (2), definitivamente ha logrado detener la progresión de la enfermedad. La customización del implante de los segmentos de anillos intracorneales (SIC) ha sido posible gracias al gran desarrollo de los láseres de femtosegundo para la creación de los túneles intraestromales que han permitido popularizar y personalizar la técnica. Las técnicas de trasplante de córnea lamelares han permitido trasplantar aquellas capas de la córnea verdaderamente dañadas en el QC preservando su endotelio sano y reservando el trasplante penetrante para los casos más avanzados asociados a hidropesías corneales. Además de la queratoplastia lamelar anterior profunda o DALK, se abren nuevas posibilidades de tratamiento del tejido corneal como el trasplante de capa de Bowman, así como técnicas de regeneración del estroma corneal. Además, cabe la posibilidad de implantar lentes fáquicas en los más jóvenes (ICL y de sujeción iridiana) o realizar lensectomía refractiva en los pacientes de edades más avanzadas para corregir el defecto esférico una vez ha sido estabilizada y regularizada su córnea mediante el CXL o el implante de SIC(3). También, cabe mencionar, el enorme desarrollo en el diseño de lentes de contacto especiales adaptadas para pacientes con QC tanto en los inicios de la enfermedad como como para mejorar refractivamente a estos pacientes tras le CXL o el implante de SIC: lentes de contacto gas permeables, lentes esclerocorneales y piggy bag… Por otro lado, varios estudios recientes de asociación de gran genoma completo (GWAS) han identificado mutaciones genéticas relevantes para el QC, facilitando el desarrollo de una posible terapia génica dirigida al queratocono y deteniendo la progresión de la enfermedad.
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eficiente. Medidas como evitar el rascado ocular, tratamiento del ojo seco asociado mediante lágrimas artificiales sin conservantes y la suplementación oral con ácidos grasos omega 3, colirios antihistamínicos para calmar la atopia asociada en algunos casos, o colirios antiinflamatorios como la ciclosporina A, debe formar parte del arsenal terapéutico de este paciente en los diferentes estadios de la enfermedad (4). Afortunadamente, estamos asistiendo a un enfoque de los pacientes con QC terapéutico-refractivo que les está permitiendo una calidad visual y por tanto una calidad de vida, impensable tan solo hace un par de décadas.
Bibliografía: 1.
Cristina Peris Martínez, Nicolás Alejandre. Actualización en Queratocono. Editorial Glosa, Barcelona.2017: 352 pagsISBN:978-84-7429-669-3
2.
Raiskup F, Herber R, Lenk J, Ramm L, Wittig D, Pillunat LE, Spoerl E. Reticulación corneal con riboflavina y luz UVA en queratocono progresivo: resultados a quince años. Am J Ophthalmol. 2023 Junio;250:95-102. doi: 10.1016/j.ajo.2023.01.022. Epub 2023 Febrero 1. PMID: 36736417.
3.
Fard AM, Patel SP, Nader ND. La eficacia de 2 implantes diferentes de lentes intraoculares fáquicas en queratocono como procedimiento aislado o combinado con reticulación de colágeno y segmentos de anillo corneal intraestromales: una revisión sistemática y metanálisis. Int Ophthalmol. 2023 Julio 20. DOI: 10.1007/S10792-023-02813-Z. Epub antes de imprimir. PMID: 37470861.
4.
Peris-Martínez C, Piá-Ludeña JV, Rog-Revert MJ, Fernández-López E, Domingo JC. Antioxidant and Anti-Inflammatory Effects of Oral Supplementation with a Highly Concentrated Docosahexaenoic Acid (DHA) Triglyceride in Patients with Keratoconus: A Randomized Controlled Preliminary Study. Nutrients. 2023 Mar 6;15(5):1300. doi: 10.3390/nu15051300. PMID: 36904299; PMCID: PMC10005296.
Ninguna de todas las posibilidades terapéuticas mencionadas anteriormente son excluyentes entre sí, sino complementarias en diferentes estadios de la enfermedad. Por último, subrayar la importancia de establecer un vínculo empático con estos pacientes para que cumplan con el no menos importante tratamiento médico. Éste es fundamental para evitar la progresión de la enfermedad y para que todo el tratamiento quirúrgico que realizamos sobre ellos sea verdaderamente
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Caso Clínico
Contracción de la cápsula anterior asociado a dolor ocular bilateral con lentes intraoculares hidrofóbicos
Presentación de Caso Clínico Dr. José Miguel Varas-Prieto Centro Oftálmico Varas Samaniego Guayaquil, ECUADOR
Presentación del caso: En esta ocasión, presentamos el caso de una mujer de 54 años que nos consultó inicialmente por la presencia de miodesopsias en ambos ojos, resequedad ocular y leve disminución del contraste y agudeza visual de manera lenta y progresiva durante los 2 a 3 años previa la fecha de su consulta. Esta paciente no tenía antecedentes médicos de significancia fuera de HTA en tratamiento adecuado con iECAs. Niega antecedentes de DM, dislipidemias, trauma e inflamación intraocular. Carente de antecedentes familiares de glaucoma, retinosis pigmentosa o cualquier otro tipo de antecedente oftalmológico familiar. En ese momento se hizo tratamiento satisfactorio de fotocoagulación periférica inferior por la presencia de múltiples agujeros en ambos ojos. Seis años después, a sus 60 años, encontramos deterioro de su agudeza visual, en ese momento tenía AVsc de 20/100 en ambos ojos y AVcc de 20/40 y 20/40 respectivamente. Refracción hipermetrópica en el orden de +2.75 esf en ambos ojos. En el examen externo encontramos pigmentación moderada de la conjuntiva bulbar y limbar, gerontoxon, cámara anterior 2/4, catarata nuclear y cortical LOCS N2C2. Presión intraocular 15/16 AG, dilatación pupi-
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lar con fenilefrina y tropicamida 0.6 mm en AO. Fondo: retina aplicada a máculas y nervios ópticos dentro de parámetros normales. Con estos hallazgos y una alta motivación para mejorar su visión cercana y lejana, se programó para cirugía de catarata bilateral secuencial asistida por láser de femtosegundo, usando como diámetro de la capsulotomía 5.0 mm en ambos ojos y con implante de LIO multifocal en enero de 2015. Procedimiento sin contratiempos. Como detalle relevante durante esa época habitualmente se hacían paracentesis de 1.00 mm a 180˚ aparte para hacer I/A bimanual y así poder hacer una aspiración minuciosa, tanto de los restos corticales posteriores como de las opacidades debajo de la cápsula anterior. El manejo postoperatorio fue con moxifloxacina al 0.5% qid por 7 días. Acetato de prednisolona al 1% y nevanaco al 0.1% qid por 7 días, luego tid por 10 días y finalmente bid por 10 días. Los controles del día 1 y 7 transcurrieron de manera correcta y sin contratiempos. Al día 30 postoperatorio se recomendó lubricantes con carboximetilcelulosa hasta 4 veces al día o según su necesidad debido a molestias inespecíficas de la superficie ocular.
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Caso Clínico
En cuanto a las pruebas funcionales se logró un adecuado resultado quirúrgico con los implantes saculares en ambos ojos y buen desempeño visual (20/20 J1 con ambos ojos) con refracción de +0.50 -0.50 x 100 del ojo derecho y de N esférico en el izquierdo. A los 40 días postoperatorios acude por inicio de dolor sostenido y fotofobia sin reacción inflamatoria en la cámara anterior ni inyección conjuntival. Tras dilatar la pupila encontramos capsulofimosis en curso y notoria opacidad de la cápsula anterior a pesar de la meticulosidad con la que se aspiraron las cortezas; se evidencia también material opaco de la cápsula anterior de manera radial. Se inicia tratamiento analgésico y antinflamatorio con nevanaco al 0.3% tid por 15 días y lubricación con PEG/PG sin lograr mejoría de la sintomatología de dolor y fotofobia. Se hace documentación fotográfica de ambos ojos donde se demuestra la opacidad de la cápsula anterior, contracción de la circunferencia de la capsulotomía realizada con el láser de femtosegundo y anillo fibroso de aspecto contráctil con la presencia de pliegues radiales.
Transcurridos 30 días de la maniobra no solo se constata el aumento del diámetro capsular, sino también la contracción radial de los segmentos libres. No se observa cambio de la posición de los lentes en los ejes cartesianos (x,y), ni presumiblemente tampoco en el eje anteroposterior (z) debido a que no se detectó cambio refractivo medible mediante el examen funcional.
Se planea hacer capsulotomía radial en 8 puntos cardinales para relajar la fuerza del efecto contráctil del reborde capsular. Tras la maniobra se logra este aspecto de rasgado bastante parecido en ambos ojos.
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Caso Clínico Adicionalmente, se logra el objetivo secundario de lograr la mejoría y resolución de los síntomas de dolor y fotofobia. Las pruebas de OCT macular dentro de límites normales sin signos de edema macular quístico. Han transcurrido ocho años desde este evento y en los controles tardíos no ha habido cambios clínicos ni opacidad de la cápsula posterior. Se ha encontrado leve presencia de glistenings en ambos LIOs sin disminución de la agudeza visual objetiva. Este caso, en particular, es el único documentado en nuestros archivos que tiene la combinación de capsulotomía con láser de femtosegundo (tamaño conocido), capsulofimosis temprana y resolución de sintomatología de dolor tras la relajación del anillo contráctil de la cápsula anterior.
Generalidades de la capsulofimosis: La capsulofimosis, también conocida como fimosis capsular anterior, fimosis de la capsulorrexis, retracción capsular con opacificación anterior, opacificación capsular anterior, síndrome de la fimosis capsular anterior, síndrome de contracción capsular, fimosis del saco capsular y otras nomenclaturas similares se usan para describir una condición caracterizada por la contracción del diámetro de la cápsula anterior, fibrosis circular y radial que son el resultado de la metaplasia de las células epiteliales del cristalino que sufren cambios miofibroblásticos junto con la deposición de material que forma una matriz extracelular de colágeno1. Se ha encontrado asociaciones del origen de la capsulofimosis con situaciones que alteren la permeabilidad de la barrera hematoacuosa y exposición a citoquinas2 como en la retinosis pigmentosa3, uveítis, trauma, distrofia miotónica, pseudoexfoliación capsular, retinopatía diabética, miopía elevada y síndrome de Marfán. También son potenciales causas de capsulofimosis el trauma intraquirúrgico que conduzca a la dehiscencia zonular. En casos de debilidad zonular y desbalance de las fuerzas centrífugas y centrípetas entre las hápticas de los lentes o anillos de tensión capsular y las zónulas4. Con respecto al material de los LIOs, los lentes de silicón y PMMA se asocian a mayor contracción capsular. Entre los lentes acrílicos plegables, los hidrofóbicos se asocian a menor capsulofimosis que los hidrofílicos5,6. Entre estos
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últimos, los hidrofílicos con mayor contenido de agua se asocian con mayor incidencia de capsulofimosis.
En cuanto al diseño de los lentes, se conoce que el borde recto de las ópticas parecería ser un factor protector a la opacidad de la cápsula posterior, pero con respecto a la capsulofimosis hay resultados no concluyentes a pesar de existir ligera inclinación a favorecer bordes redondeados sobre los bordes rectos7. Desde la clásica publicación de Davidson en 19937 se ha usado exitosamente el láser de Nd:YAG para hacer disparos y producir prolongaciones radiales con el fin de interrumpir la contracción circular y relajar la tensión. Hay publicaciones que soportan el uso de estas maniobras a más de 30 meses de seguimiento y encuentras que el beneficio se mantiene sin necesidad de reintervención8.
Bibliografía: 1.
Joo CK,Shin JA,Kim JH.Capsular opening contracture after continuous curvilinear capsulorhexis and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 585–590
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Nishi O, Nishi K, Fujisawa T, et al. Effects of the cytokines on proliferation of and collagen synthesis by human lens epithelial cells. Br J Ophthalmol 1996; 80: 63– 68
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Hayashi K, Hayashi H, Matsuo K, et al. Anterior capsular contraction and intraocular lens dislocation after implant surgery in eyes with retinitis pigmentosa. Ophthalmology 1998; 105:1239 –1243
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Nishi O, Nishi K, Menapace R. Capsule-bending ring for the prevention of capsular opacification: a preliminary report. Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29:749– 753
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Vock L, Georgopoulos M, Neumayer T et al (2007) Effect of the hydrophilicity of acrylic intraocular lens material and haptic angulation on anterior capsule opacification. Br J Ophthalmol 91:476–480
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Oftalmólogo Digital
Un nuevo estudio revela cómo la IA puede ayudar a detectar la retinopatía diabética en niños y adultos jóvenes (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Mary Kane A medida que se acercaba el final del mes de concienciación sobre la diabetes este pasado diciembre, la promesa de la Inteligencia Artificial (IA) y el papel que puede desempeñar para ayudar a los médicos a detectar y diagnosticar la retinopatía diabética -una complicación común de la diabetes que puede conducir a la ceguera- está en primer plano. Un estudio reciente de Orbis International, una organización sin ánimo de lucro dedicada a la atención oftalmológica, ha descubierto que la IA puede detectar con precisión la retinopatía diabética en niños y adultos jóvenes, un importante avance que puede significar la diferencia entre una vista sana y la pérdida irreversible de visión para los jóvenes diabéticos.
Primer plano de un niño al que se examina para detectar retinopatía diabética en un hospital asociado de Orbis International. Foto cortesía de Geoff Oliver Bugbee.
El estudio, revisado por expertos y publicado en Clinical Medicine Insights: Endocrinology and Diabetes, muestra que Cybersight AI, un componente de la plataforma de telemedicina y aprendizaje electrónico de Orbis, puede ser una herramienta eficaz para ayudar al personal médico, que a menudo está sobrecargado de casos de pacientes, a atender a los niños con diabetes, especialmente en entornos de bajos recursos con un número limitado de profesionales sanitarios capacitados. “Hasta la fecha, la IA se ha estudiado para detectar la retinopatía diabética en adultos”, afirma Nicolas Jaccard, arquitecto principal de telesalud y tecnología de programas de Orbis International. Jaccard, arquitecto principal de telesalud y tecnología de programas de Orbis International. “Estos estudios han demostrado que la IA es muy eficaz y precisa, pero casi ninguno se ha probado en niños. Tanto los adultos como los niños diabéticos necesitan revisiones oftalmológicas periódicas para detectar la retinopatía diabética y evitar que la enfermedad progrese, lo que puede provocar una pérdida irreversible de visión o ceguera.
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“Sin embargo, los profesionales de la visión capacitados no pueden satisfacer la creciente demanda de detección de la retinopatía diabética a medida que la prevalencia de la diabetes sigue aumentando. Una herramienta como Cybersight AI puede ayudar a hacer frente a esta carga, especialmente en el caso de los niños y los adultos jóvenes que, según se ha demostrado, no cumplen de manera rutinaria los controles oftalmológicos rutinarios”, afirma Jaccard. El estudio, realizado en el hospital BIRDEM-2 de Dhaka (Bangladesh), examinó a más de 1.300 niños y jóvenes de entre 3 y 26 años diagnosticados de diabetes. A cada paciente se le tomaron imágenes de la retina (la parte posterior del ojo) con una cámara de fondo de ojo en el hospital, que fueron evaluadas por Cybersight AI y por un optometrista plenamente cualificado y certificado para evaluar la retinopatía diabética. Los resultados mostraron que Cybersight AI detectaba con precisión cualquier signo de retinopatía diabética en niños y adultos jóvenes, a pesar de que los algoritmos habían sido entrenados en adultos. “La diabetes está aumentando entre los jóvenes de Bangladesh”, afirma el Dr. Munir Ahmed, director nacional de Orbis Bangladesh. “La diabetes tipo II casi se triplicó en personas menores de 20 años en solo siete años, de 2011 a 2018. Los adolescentes con diabetes tipo II tienen un mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética, en comparación con los adultos. Esto es muy preocupante en Bangladesh, donde los niños y los adultos jóvenes no tienen acceso a los exámenes regulares de retinopatía diabética necesarios para controlar la enfermedad y prevenir la pérdida de visión o la ceguera en el futuro”. La retinopatía diabética es la principal causa de pérdida de visión entre las personas en edad laboral de todo el mundo. El acceso a pruebas de control para detección de retinopatía diabética es fundamental para prevenir la discapacidad visual, ya que la mayoría de los pacientes no se dan cuenta de que padecen esta enfermedad ocular hasta que su visión ya está afectada de forma irreversible. Bangladesh y otros países de escasos recursos carecen de la infraestructura y el personal capacitado para realizar las pruebas de forma eficaz. En Bangladesh, solo hay 6.2 oftalmólogos por cada millón de habitantes. Esta cifra es insuficiente para cubrir las necesidades. Este estudio se suma a otros publicados por Orbis International en los que se destacan los beneficios de la IA en la atención oftalmológica en países de renta baja y media. Recientemente, Orbis ha publicado dos estudios consecutivos sobre Ruanda, el primero de los cuales demuestra que el uso de la IA para la retinopatía diabética podría aumentar significativamen-
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te el número de remisiones a especialistas e incluye resultados que son ampliamente aplicables en otros contextos para la detección de la retinopatía diabética con ayuda de la IA.
Orbis es solo una de las muchas empresas ópticas que utilizan la IA para diagnosticar y detectar enfermedades oculares Orbis es una organización no gubernamental líder en el mundo, pionera en la prevención y el tratamiento de la ceguera y la pérdida de visión evitables desde hace más de cuatro décadas. Orbis transforma vidas proporcionando las capacidades, los recursos y los conocimientos necesarios para ofrecer una atención oftalmológica accesible y de calidad. En colaboración con socios locales, como hospitales, universidades, organismos gubernamentales y ministerios de sanidad, Orbis ofrece formación oftalmológica práctica, refuerza las infraestructuras sanitarias y aboga por dar prioridad a la salud ocular en los programas de salud pública. Orbis gestiona el único Flying Eye Hospital del mundo, un hospital oftalmológico docente plenamente acreditado a bordo de un avión MD-10, así como su galardonada plataforma de telemedicina, Cybersight.
La cumbre VM explorará los riesgos y beneficios de la implementación de la IA NUEVA YORK-Este año se celebrará la 18ª cumbre anual Vision Monday Leadership Summit, en la que influyentes líderes de opinión, expertos empresariales y profesionales del cuidado de la visión analizarán las decisiones críticas con las que deben lidiar los líderes de hoy en día. La Cumbre de este año, que tendrá lugar el 13 de marzo de 2024, en la ciudad de Nueva York, se titula: “¿Cuál es su agudeza visual? Sharpening a Vision for the Future”, y el programa tratará de desarrollar una visión clara de los riesgos y beneficios de la implementación de la IA. En concreto, la Cumbre explorará el papel cada vez más importante que la inteligencia artificial está desempeñando en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades oculares. “Vamos a traer a la Cumbre a dos oftalmólogos de renombre, James Tsai, MD y Pearse Keane, MD. Ofrecerán a los asistentes a la Cumbre una visión exclusiva de cómo sus equipos en EE.UU. y Reino Unido, respectivamente, están utilizando la IA para analizar y detectar la retinopatía diabética y otras afecciones que amenazan la vista”, dijo Andrew Karp, editor de grupo, lentes y tecnología, Jobson Medical Information.
Edición no° 1. Volumen 121
Oftalmólogo Digital El Dr. Tsai dirige el Centro de Inteligencia Artificial Oftálmica y Salud Humana de la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai, el primero de su clase en Nueva York y uno de los primeros de EE.UU. El Centro se dedica a impulsar la inteligencia artificial en el campo de la oftalmología. Esta iniciativa pionera pretende transformar la atención al paciente mediante un diagnóstico más oportuno de las enfermedades oculares y una evaluación innovadora del riesgo de enfermedades sistémicas. El Centro tiene como objetivo avanzar en la innovación clínica en la atención diagnóstica basada en IA en oftalmología y atención médica basada en la población, al tiempo que avanza en la comprensión de las afecciones cardiovasculares y neurológicas que afectan al bienestar del paciente. Mount Sinai está incorporando la IA a la formación de médicos y aprendices, a la investigación y al entorno clínico para el diagnóstico rápido de enfermedades y afecciones oculares como la degeneración macular, la retinopatía diabética, el glaucoma, la retinopatía hipertensiva, las afecciones sistémicas y los tumores retinianos. La detección e intervención tempranas pueden prevenir la pérdida de visión y también el infarto de miocardio y el ictus, ya que varias afecciones oculares están relacionadas con problemas cardiovasculares y neurológicos. “Nuestro departamento está entusiasmado por estar a la vanguardia de la innovación oftalmológica en IA y Salud Humana y desempeñar un papel fundamental en la validación y aplicación de las tecnologías más prometedoras”, ha declarado el Dr. Tsai, profesor Delafield-Rogers y catedrático de oftalmología del Icahn Mount Sinai y del Mount Sinai Health System, presidente del New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai (NYEE) y director inaugural del Centro. “Prevemos que el Centro contribuirá a revolucionar y transformar la salud de la población, mejorando así la calidad y la equidad de la asistencia. “Además de un diagnóstico y derivación más oportunos de las afecciones oculares de base comunitaria, en el futuro predeciremos mejor la salud cardiovascular, ya que investigaciones recientes han demostrado que los factores de riesgo cardiovascular pueden determinarse a partir del análisis guiado por IA de fotografías del fondo de la retina. Ninguna otra especialidad de la medicina permite una visión y una evaluación tan completas de los sistemas cardiovascular y neurológico”. El Dr. Pearse Keane dirige un programa de investigación pionero en el Moorfields Eye Hospital de Londres que investiga si la IA puede ayudar a satisfacer la creciente necesidad clínica de analizar mejor las exploraciones oculares. Ahora en su séptimo año, el
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programa surgió de una asociación con el desarrollador de IA DeepMind y ahora involucra a Google Health.
“Creo que esta tecnología tiene el potencial de ayudar a salvar la vista de millones de personas y estoy orgulloso de que Moorfields, el NHS (Sistema Nacional de Salud) y el Reino Unido en su conjunto, puedan desempeñar un papel central”, remarcó el Dr. Keane. “El creciente uso de la inteligencia artificial, tanto en la sanidad como en el comercio minorista, augura un cambio radical en el funcionamiento de las empresas”, señaló Marge Axelrad, vicepresidenta senior y directora editorial de Vision Monday y VMAIL. “Con sus enormes capacidades, la IA está abriendo nuevas dimensiones y proporcionando perspectivas antes inimaginables para clientes, pacientes y empleados”, afirmó. “La IA ya está creando una nueva serie de preguntas para los responsables de la toma de decisiones”, añadió Karp, de Jobson. “Entre ellas están: ¿Exigirá la IA un replanteamiento de productos, servicios y procesos? ¿Llegarán los líderes y directivos a depender de la IA para tomar decisiones sobre las personas, la productividad y la automatización? ¿Es la IA el gran ecualizador para independientes y emprendedores? ¿Confiarán los pacientes en los consejos de un algoritmo? ¿Aceptarán los consumidores las recomendaciones de “la máquina”? ¿Qué papel desempeñarán el pensamiento crítico y la inteligencia humana a medida que se extienda la IA?”. El programa de la Cumbre de Liderazgo de MV 2024 se abrirá con un desayuno de networking de 8:00 a 9:00 a.m. y el programa y el almuerzo se desarrollarán de 9:00 a.m. a 2:30 p.m. La inscripción incluye el programa completo, el desayuno de networking y el almuerzo. Los detalles para la inscripción se encuentran en www.visionmonday.com/summit. La fecha límite para la venta anticipada de entradas y la inscripción es el 31 de diciembre a las 11:59 p.m. ET. Al cierre de esta edición, EssilorLuxottica y VSP Vision eran patrocinadores de platino de la Cumbre de Líderes de la Visión 2024. El patrocinador de oro es Ocuco. En los próximos anuncios de VMAIL se publicará más información sobre los ponentes y el lugar de celebración.
Referencia: 1.
Kane, M. (2023, diciembre 1). Un nuevo estudio revela cómo la IA puede ayudar a detectar la retinopatía diabética en niños y adultos jóvenes. Visionmonday. com. https://www.visionmonday.com/scene-and-heard/todays-read/article/new-study-reveals-how-ai-can-help-detect-diabetic-retinopathy-in-children-and-young-adults/
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