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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 42 - No. 2, Pág: 99 - 216 - Abril - Junio de 2009 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 42 Issue 2 pages 99- 216 April - June 2009 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2) Abril - Junio 2009

Pag. Editorial Jairo Naranjo Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia Francisco J Rodríguez, Héctor Posso, Carlos A. Abdala, Oscar Vergara, Clara Varón Guías de manejo de la degeración macular relacionada con la edad neovascularización coroidea Francisco J. Rodríguez, Oscar Vergara, Hugo Ocampo Diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad: Evaluación clínica y paraclínica Francisco J. Rodríguez, Alvaro Rodríguez, Ricardo Infante, David Medina, Marcela Valencia, Mónica Rodríguez, Mónica Trujillo, Adriana Gutiérrez, Orlando Villaraga, Tania Silva, Gloria Bracho, Claudia Castaño, Martha Eugenia Hernández

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Cálculo del lente intraocular torico en pacientes con astigmatismo > 1 César Carriazo, Daniel Chávez, Julio Atencio

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Prevalencia del pterigión primario en el Estado de Vargas. Venezuela 2007

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Eglis Esteban García Alcolea Bevacizumad (Avastin)intravitreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jovenes. Estudio piloto Juan G Sanchez , Juen M Palacios, Mauricio Arango, J. Fernanado Arevalo, Lihten W, Claudia Acosta, Liliana Zuluaga Hallazgos en tomografía óptica coherente en pacientes con coriorretinopatía central serosa en la Fundación Oftalmológica Nacional de 2003 a 2007 Francisco J Rodríguez, Anne Charlotte Brieke Prevalencia de retinopatia diabética en pacientes diabéticos en consulta privada en Bogotá, Colombia desde 2000 a 2007 Francisco J Rodríguez, Anne Charlotte Brieke, Jorge Guerrero, Alexandra Porras, Martha Patricia Zarabanda

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Revisión Bibliográfica Carlos Cortes

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Cartas al Editor

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 42 (2) April - June 2009

Pag. Editorial Jairo Naranjo Prevalence and risk factors associated to age related macular degeneration in Colombia Francisco J Rodríguez, Héctor Posso, Carlos A. Abdala, Oscar Vergara, Clara Varón Guidace for neovascular age related macular degeneration ( AMD-NV) Francisco J. Rodríguez, Oscar Vergara, Hugo Ocampo Diagnosis of age related macular degeneration: clinical evaluation and related examns Francisco J. Rodríguez, Alvaro Rodríguez, Ricardo Infante, David Medina, Marcela Valencia, Mónica Rodríguez, Mónica Trujillo, Adriana Gutiérrez, Orlando Villaraga, Tania Silva, Gloria Bracho, Claudia Castaño, Martha Eugenia Hernández

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Calculation of IOL toric in patients with astigmatism > 1 César Carriazo, Daniel Chávez, Julio Atencio

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Prevalence of primary pterygium in Vargas state . Venezuela during 2007 Eglis Esteban García Alcolea

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Intravitreal Bevacizumad (Avastin ) in the treatment of macular edema secundary to retinal vein oclussion. Pilot Study Juan G Sanchez , Juen M Palacios, Mauricio Arango, J. Fernanado Arevalo, Lihten W, Claudia Acosta, Liliana Zuluaga Optical coherence tomography ( OCT) findings in patients of the Fundacio Oftalmologica Nacional diagnosed with central serous chorroretinopathy (CSC) from 2003 to 2007 Francisco J Rodríguez, Anne Charlotte Brieke Prevalence of diabetic retinopathy in diabetic patients that attendend the diabetes and retina clinics from 2000 to 2007 Francisco J Rodríguez, Anne Charlotte Brieke, Jorge Guerrero, Alexandra Porras, Martha Patricia Zarabanda

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Bibliografical Review Carlos Cortes

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Editor Letters

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Editorial

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Degeneración macular relacionada con la edad Jairo Naranjo Médico Oftalmólogo

La degeneración macular relacionada con la edad es una enfermedad de la retina La Degeneración macular es una de las enfermedades degenerativas del ojo y se cataloga como la causa principal de la pérdida severa de visión en pacientes mayores de 50 años en el mundo occidental(estudio framingham). Los cuatro estudios poblacionales mas grandes del mundo occidental son: Beaver Dam, Wisconsin Framingham, Massachusetts Rotterdam, Holanda The Blue Mountains, Australia El incremento de la esperanza de vida hace pensar que el número de personas con DMRE se incrementará de forma significativa. Hacia el año 2020 cerca del 23% de la población tendrá más de 60 años de edad. Existen dos tipos principales de DMRE – húmeda y seca.

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Degeneración macular relacionada con la edad

La DMRE seca se caracteriza por alguna de las siguientes características: la presencia de manchas amarillas en el área macular que reciben el nombre de drusen o atrofia del EPR (epitelio pigmentario de la retina) y de los fotorreceptores subyacentes lo que se conoce como atrofia geográfica (AG). La atrofia geográfica hace referencia a áreas de atrofia con un área mínima de 175 µm de diámetro La DMRE húmeda se caracteriza por neovascularización coroidea (MNVC) membrana neovascular coroidea que implica el crecimiento de vasos nuevos anormales en la retina derivados de la coroides. Los síntomas pueden ser inespecíficos en las etapas iniciales de la enfermedad e incluso puede avanzar tan lentamente que las personas que las personas no notan cambio alguno en su visión. En algunos casos especialmente cuando se presenta la forma neovascular o húmeda, la enfermedad progresa rápidamente y puede causar una pérdida de la visión en ambos ojos. Uno de los componentes que en algunas ocasiones el oftalmólogo le resta atención es a la calidad de vida de los pacientes que padecen de degeneración macular relacionada con la edad (DMRE); los pacientes pierden la capacidad de desarrollar actividades cotidianas y simples como manejar, coser, hacer un alimento, consultar el reloj, leer, ir de compras, reconocer caras. La realidad diaria para un paciente con degeneración macular es sentimiento de fracaso, depresión , ansiedad. Quienes la padecen aseguran que es tan limitante que los inhabilita tanto o más que a los que padecen enfermedades crónicas. Los principales síntomas de la degeneración macular son:

Distorsión de objetos y de líneas Reducción notoria de la agudeza visual Visión borrosa Sensibilidad creciente a la luz Sensación de tener de manera permanente un punto oscuro en el centro del ojo Una de las primeras señales más comunes de la degeneración macular seca son las drusas. Las drusas son depósitos amarillos debajo de la retina.

Principales Factores de riesgo: Edad Tiene una mayor incidencia que va progresando exponencialmente especialmente en la forma húmeda Antecedente Familiar. La DMRE es, al menos en parte, una enfermedad hereditaria, cuyos estudios muestran un incremento de la frecuencia de la enfermedad en familiares de primer grado de pacientes con DMRE.1 Hábito de fumar. Los fumadores actuales tienen un incremento de 2-3 veces del riesgo de DMRE con pérdida de la visión, comparado con el de las personas que nunca han fumado.1 Este es el factor de riesgo más importante después de la edad y del antecedente familiar.1 el hábito de fumar es el factor de riesgo modificable más importante en DMRE Hipertensión. Hay una asociación entre hipertensión y DMRE húmeda1 9. Raza. La DMRE es más frecuente en personas de raza caucásica en comparación con los asiáticos o los afro-americanos. Esto ha llevado a sugerir que el color claro del iris puede estar asociado con la DMRE, pero estudios recientes sugieren que la pigmentación del iris no es el responsable de

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esta mayor incidencia de la enfermedad en caucásicos1 Género femenino. Cuando son puestas en consideración todas las formas de la enfermedad, la DMRE afecta a hombres y mujeres casi en iguales proporciones pero las mujeres mayores de 75 años tienen un ligero incremento del riesgo. Al considerar solo la DMRE húmeda, las mujeres de todas las edades tienen un mayor riesgo1. Exposición a la luz. Se sabe que la exposición excesiva a la luz puede dañar la retina pero es difícil cuantificar la exposición a la luz a largo plazo para poder estudiar este hecho como un factor de riesgo1 Malos hábitos dietarios. Varios estudios han mostrado una asociación entre la DMRE y la dieta. Una gran ingesta de grasas puede incrementar el riesgo de DMRE avanzada. Por otro lado, una dieta rica en pescado y nutrientes antioxidantes ha mostrado una reducción del riesgo de DMRE.1 En el Estudio Beaver Dam Eye Study, un alto consumo de carotenoides, vitamina E y zinc en la dieta se asoció con un menor riesgo de LA DMRE.1 Los carotenoides son los pigmentos rojos y amarillos que se encuentran en las plantas dentro de los que están la zeaxantina, la luteína y el beta-caroteno, el precursor de la Vitamina A. Además, los niveles altos de carotenoides en el suero se han asociado con una reducción del riesgo de DMRE.1 La prevalencia de DMRE húmeda es 550,000 en los estados Unidos de América; aproximadamente 3.5%, en Colombia el total de pacientes con degeneración macular relacionada con la edad de los dos tipos se estima que es de 4.86%(3) y la tasa de crecimiento global es de 0.7-1.5% por año.

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La sociedad Colombiana de oftalmología y ACOREV estima en Colombia la aparición de aproximadamente 3.500 nuevos casos por año.1 Si la enfermedad no es tratada se produce una rápida y severa perdida de la agudeza visual y de la función visual en el 90% de los pacientes, la mayor perdida de la visión se presenta en el primer año de la enfermedad. El cambio en la agudeza visual tiene un gran impacto en la independencia del paciente,2y en su calidad de vida3 incluyendo actividades básicas como leer conducir4 ,5. La retina es especialmente susceptible al estrés oxidativo porque: La luz, particularmente la luz azul de onda corta, incrementa la producción de Radicales libres de oxigeno (ROIs) La retina contiene abundantes fotosensibilizadores como la lipofuscina y la rodopsina. Las membranas externas de los fotoreceptores son ricas en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFAs), particularmente ácido docosahexanoico, que son especialmente vulnerables a la oxidación por parte de los radicales libres. Además, los lípidos peroxidados pueden iniciar una reacción en cadena, generando más peróxidos lipídicos. Existe una evidencia considerable para sustentar la idea que el estrés oxidativo juega un rol principal en la DMRE especialmente en la forma seca existe múltiple soporte bibliográfico. Los estudios in Vitro muestran que el estrés oxidativo puede dañar la retina.11 Esto puede originar atrofia del Epitelio Pigmentario de la retina (EPR) y de la coroides y muerte de los foto-receptores.10 La lipofuscina se acumula con la edad y el daño

Degeneración macular relacionada con la edad

oxidativo de los lípidos puede tener un rol importante en la formación del drusen. Los niveles de los pigmentos antioxidantes protectores luteína y zeaxantina se disminuyen con la edad y están reducidos en la DMRE12, el hábito de fumar, tiene una fuerte correlación como factor de riesgo para la DMRE, deprime los antioxidantes e induce la formación de ROIs10 El alto consumo de carotenoides, vitamina E y zinc en la dieta y las altas concentraciones séricas de carotenoides se asocia con un menor riesgo de DMRE Los estudios clínicos como el AREDS13 muestran que el suplemento de antioxidantes puede tener un efecto protector, especialmente en pacientes con un alto riesgo de desarrollo de DMRE avanzada. . Varias evidencias sugieren que la isquemia puede jugar un rol en el desarrollo de la membrana neovascular coroidea (MNVC) en la DMRE. La idea básica es que, en términos corrientes, el EPR requiere sangre y nutrientes en una alto porcentaje si se presenta un evento isquemico activa el crecimiento de vasos sanguíneos. Un factor importante a tener encuentra en el proceso fisiopatologico de la progresión del desarrollo de la enfermedad es el engrosamiento y aumento de lípidos de la membrana de Bruch que puede hacerla menos permeable y por lo tanto alterar la barrera hemato-retiniana, impidiendo el transporte de nutrientes desde la coroides hacia el EPR y hacia los foto-receptores, así como también el transporte de desechos en la dirección opuesta. Este engrosamiento también afecta el tráfico de doble vía de las cito quinas, agudizando el proceso isquemico. El alto gasto energético de la retina asociado a una baja disponibilidad de

antioxidantes y la falta de nutrientes puede alterar los foto-receptores y llevarlos a un proceso de atrofia10. Como parte de su función en el mantenimiento de los vasos sanguíneos coroideos, las células del EPR secretan sustancias creando un equilibrio; el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y un inhibidor de la angiogénesis, para intentar realizar una compensación del proceso hipoxico, pero si esta balanza se inclina a favor del proceso proangiogenico se incrementa la neovascularización produciendo una neovascularización coroidea. Así mismo el PEDF (factor derivado del epitelio) es otro factor que puede tener un papel importante en el desarrollo del proceso de MNVC. Otra causa que se encuentra directamente relacionada con el proceso fisiológico de desarrollo en especial de la forma húmeda de la DMRE es: el estrés oxidativo Se ha demostrado que existe una evidencia considerable para sustentar la idea que el estrés oxidativo juega un rol principal en la DMRE: Los estudios in Vitro muestran que el estrés oxidativo puede dañar la retina.11 Esto puede originar atrofia del EPR y de la coroides y muerte de los foto-receptores.10 La lipofuscina se acumula con la edad , el daño oxidativo de los lípidos puede tener una parte importante en la formación del drusen Los niveles de los pigmentos antioxidantes protectores luteína y zeaxantina se disminuyen con la edad y están reducidos en la DMRE12 Los estudios clínicos como el AREDS13 muestran que el suplemento de antioxidantes puede tener un efecto protector, especialmente en pacientes con un alto riesgo de desarrollo de DMRE avanzada.13

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Inflamación Existe una evidencia creciente derivada de varias fuentes de que la DMRE puede incluir procesos inflamatorios. Estudios en especimenes patológicos muestran que en la DMRE seca, el drusen contiene evidencias de procesos inflamatorios como anticuerpos* y componentes del complemento* así como también lípidos. El drusen comparte estos y otros constituyentes con las lesiones ateroscleróticas vistas en la enfermedad cardiovascular y estas similitudes han llevado a algunos investigadores a sugerir que los procesos fisiopatológicos podrían ser similares, es decir, una respuesta inflamatoria local en respuesta al daño. El sistema del complemento normalmente ataca las células extrañas o dañadas en vez de atacar las células intactas del huésped y esencialmente diferencia las células propias de las extrañas marcando las células propias con el Factor H. Estudios genéticos recientes han identificado una variante del gen del Factor H que está fuertemente asociado con la DMRE.14 En la DMRE húmeda, el tejido de la MNVC de los pacientes con DMRE contiene grandes cantidades de células inflamatorias como los linfocitos y los macrófagos, sugiriendo nuevamente un proceso inflamatorio. El depósito de desechos del EPR en la membrana de Bruch puede estimular la inflamación crónica. Esto a su vez puede llevar a una liberación de las cito quinas que degradan la membrana de Bruch, creando fisuras a través de las cuales pueden propagarse la MNVC. Considerar la importancia de la ceguera

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y los efectos de la disminución de la agudeza visual en los pacientes con estrategias de planificación de prevención primaria y secundaria:

II. Tratamiento de la MNVC Existen varias opciones de tratamiento las cuales se describen en detalle en las guías de tratamiento de DMRE en esta misma edición quiero resaltar en este articulo el uso de medicamentos antiangiogenicos Los medicamentos antiangiogenicos se identificaron al final del siglo pasado, se han identificado varios factores que pueden ser susceptibles de modificarse y por tanto cambiar el curso natural de las enfermedades que tienen una alta relación con los procesos de angiogenesis. El principal factor que farmacológica mente se puede modificar y ha demostrado ser efectivo es el VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial), específicamente para el caso de procesos que involucran angiogenesis se encuentran varios receptores que pueden ser bloqueados para inclinar la balanza del proceso hacia la disminución de la formación de neovasos; estos receptores son de tipo VEGF-A y se encuentran en el ojo humano. Luego de la identificación del VEGF-A como un factor limitante del proceso de angiogenesis cuando se estimula o inhibe se comienza a realizar una investigación formal del uso de un medicamento llamado Ranibizumab (rhufab027) que es un fragmento de anticuerpo humanizado diseñado exclusivamente para uso intraocular y para su uso posible en las patologías que incluyen formación de nuevos vasos como

Degeneración macular relacionada con la edad

DMRE, oclusión venosa, retinopatía diabética, se realizan dos estudios pivótales iniciales para la DMRE húmeda como primera indicación del tratamiento en estudio; estos estudios se denominan MARINA y ANCHOR. Estos estudios son estudios clínico controlados doble ciego placebo que cumplen con los criterios de medicina basada en la evidencia y encontraron una mejoría sostenida de la agudeza visual en el 75% de los pacientes sometidos al tratamiento con DMRE húmeda, independiente del tipo de lesión. Se han realizado múltiples ensayos clínicos con una molécula similar al Ranibizumab (Lucentis®), denominada Bevacizumab (Avastin®) que es un anticuerpo monoclonal humanizado que esta indicado para el tratamiento de algunos tipos de Cáncer entre otros el de colon y recto y se a utilizado para el tratamiento como indicación fuera de etiqueta con aparentemente buenos resultados clínicos y actualmente se encuentra en estudios comparativos que definirán su uso a nivel oftalmológico. También existe una molécula llamada comercialmente Macugen® que ha mostrado algunos resultados en el sostenimiento de la agudeza visual en pacientes con DMRE

húmeda, y actualmente se encuentra en estudio para otras indicaciones que involucren el proceso de angiogenesis. Con el advenimiento de los antiangiogenicos se ha cambio el estándar en mejoría de la visión en pacientes con membranas neovasculares coroideas secundarias a DMRE, pues no solamente se dejo de perder visión sino que se mejoran líneas de visión. Es muy importante tratar la patología como una urgencia (ya que tiene compromiso de un órgano vital que si no se trata existe perdida de la función). Por tanto es muy importante que los oftalmólogos estemos concientes de la necesidad de incrementar conciencia de la enfermedad en la población general, de realizar un diagnostico temprano y un tratamiento lo mas oportuno posible a fin de modificar el curso natural de la enfermedad y evitar la innecesaria perdida de la visión. Así mismo incrementar la percepción de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad como una enfermedad tratable que con los nuevos medicamentos (Antiangiogenicos) que se encuentran disponibles en el mercado cambiaron la perspectiva de la patología y crean una nueva esperanza para estos pacientes y sus familias

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Figuras Figura 1. DMRE AMD ESTADIO TEMPRANO

Maculopatía relacionada con la edad (AMD seca con drusen suave).

AMD SECA AVANZADA MUERTE DE FOTORECEPTORES Y DE CELULAS DELEPR

Muerte de fotorreceptores y de células del EPR con atrofia geográfica (AG).

Referencias: 1.

2. 3.

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Brody Ambati J, et al. Age-related macular degeneration: etiology, pathogenesis and therapeutic strategies. Survey of Ophthalmology 2001; 48(3) 257-293. Klein R et al. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 1992 Jun;99(6):933-43. Kahn HA et al. The Framingham Eye Study I:

Outline and major prevalence findings, Am J Epidem. 1977; Jul:106(1):17-32. 4. Vingerling JR et al. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. Ophthalmology. 1995 Feb;102(2):205-10. 5. Mitchell P et al. Prevalence of age-related maculopathy in Australia: The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1995; Oct; 102(10):1450-60.

Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia

6. Freidman DS et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthal 2004; 122(4): 564-72. 7. Spaide RF et al. Choroidal neovascularization in age-related macular degeneration – what is the cause? Retina 2003; 23(5) 595-614. 8. Ferrara N and Davis-Smyth T, The biology of Vascular Endothelial Growth Factor. Endocrine Reviews 1997; 18(1): 4-25. 9. Zarbin MA. Current concepts in the pathogenesis of age-related macular degeneration, Arch Ophthalmol 2004; 122: 598-614. 10. Beatty S et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Survey of Ophthalmology 200; 45(2): 115-134. 11. Age-Related Eye Disease Study Group. A randomized, placebo-controlled clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta-carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1417-1436. 12. Donoso LA et al. The role of inflammation in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Survey of Ophthalmology 2006; 51(2): 137-152. 13. AMD/AAO American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern – Age-Related Macular Degeneration 2003. 14. Age-Related Eye Disease Study Group. The AgeRelated Eye Disease Study severity scale for agerelated macular degeneration. Arch Ophthalmol 2005; 123(11): 1484-1498.

15. Ferris FL 3rd et al. Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-2. 16. McGraw P, Winn B, Whitaker D. Reliability of the Snellen chart. BMJ. 1995; 310(6993): 1481-1482. 17. Chia Ee-Munn, Wang Jie Jin, Rochtchina Elena, Smith Wayne, Cumming Robert R., and Mitchell Paul Impact of Bilateral Visual Impairment in Health-Related Quality of Life: the Blue Mountains Eye Study. Invest Ophthalml Vis Sci. 2004;45:71-76. 18. Brody BL et al. Depression, visual acuity, comorbidity, and disability associated with age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2001 Oct;108(10):1893-900. 19. Brown G C et al. Difference between ophthalmologists’ and patients’ perceptions of quality of life associated with age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol 2000;35:127-133.

Footnotes *

Anticuerpos: Proteínas producidas por el cuerpo en respuesta a una sustancia extraña o potencialmente perjudicial. Complemento: Un grupo de sustancias en la sangre que atacan junto con los anticuerpos para destruir sustancias extrañas o potencialmente perjudiciales.

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Editorial

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Macula degeneration related to Aging Jairo Naranjo Ophtalmologist Medical Doctor

The macula degeneration related to the age is a retina illness. The macula degeneration is one of the degenerative illnesses of the eye and it is rated as the main cause of severe loss of vision in patients over 50 years on the western hemisphere (framingham study). The four largest population studies in the Western hemisphere are: Beaver Dam, Wisconsin Framingham, Massachusetts Rotterdam, Netherlands The Blue Mountains, Australia The increase in the life expectations may allow a significative increase in the number of patients with DMRE. Towards year 2020, about 23% of the population will be above 60 years of age. There are two main kinds of DMRE – humid and dry. Dry DMRE has the following characteristics: the presence of yellow stains in the–macula area which are known as drusen or PER (pigmentary epithelial of the retina) and the underlying photo-receivers of the area known as geographical atrophy (GA). The geographical atrophy refers to atrophy areas with a minimal area of 175 µm diameter. Humid DMRE is known for its choroidea neo-vascularization (MNVC) neo-vascular choroidea membrane which implies the growth of new abnormal

Prevalencia y factores de riesgo en degeneraci贸n macular relacionada con la edad en Colombia

vessels in the retina derived from the choroids. The symptoms may not be specific at the early stages of the illness and they may even advance so slowly that the people do not see any change in their vision. In some cases, especially if it happens in a neovascular way or a humid way, the illness progresses quickly and may cause a loss of sight in both eyes. One of the components that the ophthalmologist tends to ignore is the life quality of the patients who suffer from macula degeneration related to aging (DMRE); the patients loose their ability to develop daily and simple activities such as driving, sawing, preparing food, checking the watch, reading, shopping, acknowledging faces. The daily reality for a patient with macula degeneration is the feeling of failure, depression, anxiety. Those who suffer from macula degeneration state that their illness is so disabling that they turn handicapped or even more than those who suffer from chronic diseases. The main symptoms of macula degeneration are: Distortion of objects and lines Notorious reduction of the visual accuracy Blurry vision Increasing sensitivity to the light Sensation of permanently having a dark dot in the center of the eye One of the most common main signs of dry macula degeneration are the drusa. The drusa are yellow deposits under the retina.

Main risk factors: Age has a greater influence which progresses exponentially especially in a humid mode.

Family background. The DMRE is, at least in part, a hereditary disease and studies show an increase in the illness frequency in first grade relatives of patients with DMRE. Smoking habit. The current smokers have an increase risk (2 or 3 times bigger) of the DMRE risk with loss of vision, compared to the people who have never smoked. This is the most important risk factor after aging and the family background. The habit of smoking is the most important modifiable risk factor in DMRE. Hyper-tension. There is a relation between hypertension and humid DMRE. Race. DMRE is most frequent in Caucasian people compared to Asian or AfroAmerican people. This has lead to suggest that the clear iris color may be related to DMRE, however, recent studies suggest that the iris pigmentation is not responsible for the higher risk of Caucasian people regarding DMRE. Female gender. When all the disease modes are considered, DMRE affects men and women alike. However, in women over 75 years, there is a slight increase in the risk. When considering only the humid DMRE, women of all ages have a higher risk. Exposition to light. It is well known that frequent exposition to light may damage the retina, but it is difficult to calculate the exposition to light in the long term to study this fact as a risk factor. Bad diet habits. Several studies have shown a relation between DMRE and diet. Eating great amounts of grease may increase the risk of advanced DMRE. On the other hand, a diet which is based in fish and anti-oxide nutrients has shown a decrease in the risk of DMRE. The Beaver Dam Eye Study, showed that high levels of carotenoids, vitamin

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E and zinc are related to a minor risk of DMRE. The carotenoides are the red and yellow pigments which are found in the plants, which include zeaxanthine, lutein and beta-carotene, the precursor of vitamin A. Aside, the high levels of carotenoids in the serum have been associated with a risk reduction of DMRE. The prevalence of humid DMRE is 550,000 in the United States of America; approximately 3.5%. In Colombia, the total patients with both kinds of macula degeneration related to aging is 4.86% and the global growth rate is 0.7-1.5% per year. The Colombian Ophthalmology Society and ACOREV calculate the appearance of approximately 3.500 new cases per year in Colombia.1 If the disease is not treated, it produces a quick and severe loss of the visual acuteness and the visual function in 90% of the patients. The highest levels of loss of vision are presented during the first year of the illness. The change in the visual accuracy has a great impact in the patientâ&#x20AC;&#x2122;s independence, and in his life quality, including basic activities such as reading and driving 2. The retina is especially susceptible to oxidizing stress because: The light, particularly, the short wave light, increases the production of free oxygen radicals (ROIs). The retina contains many photo-sensitizers such as lipofuscin and rhodopsin. The external membranes of the photo-receivers are rich in grease poly- unsaturated long chain acids (LCPUFAâ&#x20AC;&#x2122;s), particularly docosahexanoic acid, which are especially vulnerable to oxidation from the free radicals. Besides, the peroxidized lipids may start a chain reaction, generating more lipidic peroxides. There is considerable evidence to support

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the idea that the oxidizing stress plays a main role in the DRME, especially in the dry mode. There are several bibliographical references which support this idea. The In Vitro studies show that the oxidizing stress may harm the retina. This may originate atrophy of the Pigmentary Epithelial of the retina (EPR) and the choroids and the death of the photo-receivers. Lipofuscin is accumulated with age, and the oxidizing damage of the lipids may have an important role in the formation of drusen. The anti-oxidizing pigment levels which protect the lutein and zeaxanthin are decrease with the age and are reduced in the DMRE. The smoking habit has a strong correlation as risk factor for the DMRE, depresses the anto-oxidizing agents and includes the formation of ROIs10 A high consumption of carotenoids, vitamin E and zinc in the diet and the high silk concentration of carotenoids is associated with a minor risk of DMRE The clinical studies such as AREDS13 show that the anti-oxidizing supplements may have a protection effect, especially in patients with a high risk of developing advanced DMRE. Several evidences suggest that ischemia may play a role in the development of the neovascular choroid membrane (MNVC) in the DMRE. The basic idea is, in current terms, EPR requires a high percentage of blood and nutrients if an ischemic event takes place and activates the growth of blood vessels. An important factor to consider in the physio-pathological of the illness development progress is the thickening and increase of lipids in the Bruch membrane which may turn it less permeable and therefore alter the hemato-retina barrier, hindering the transportation of nutrients from the choroid towards the EPR and towards the photo-receivers, as well as the transportation of residuals in the opposite

Prevalencia y factores de riesgo en degeneraci贸n macular relacionada con la edad en Colombia

direction. This thickening also affects the double road traffic of the citochina, increasing the ischemic process. The high energetic wear if the retina associated to a low availability of anti-oxidizijng agents and the lack of nutrients may alter the photo-receivers and take them to an atrophy process. As part of its function in the maintenance of the choroid blood vessels, the EPR cells secrets substances, creating a balance; the endothelial vascular growth factor (VEGF) and an angiogenesis inhibiting agent, to try to carry out a compensation of the hypoxic process. However, if this balance inclines in favor of the pro-angiogenic process, the neovascularization is increased, producing a choroid neovascularization. As well, the PEDF (epithelial derived factor) is another factor which may have an important role in the development of the process. Another cause related to the physiological development process especially in the humid mode of DMRE directly is: oxidizing stress. There is considerable evidence to sustain the idea that oxidizing stress plays a main role in DMRE: The In-Vitro studies show that oxidizing stress can damage the retina.11 This can originate atrophy of the EPR and the choroids and death of the photo-receivers.10 Lipofuscin is accumulated with the age, the oxidizing damage of lipids can have an important part in the formation of drusen. The levels of lutein and zeaxanthine antioxidizing protective pigments decrease through aging and are reduced in the DMRE12 Clinical studies such as the AREDS13 shows that a supplement of antioxidants can have a protective effect, especially in patients with a high risk of developing advanced DMRE.13

Inflammation Evidence derived from several sources show that DMRE can include inflammatory processes. Pathological specimen studies show that in the dry DMRE, drusen contains evidences of inflammatory processes such as* antibodies and components of the complement as* well as lipids. Drusen share these and other components with the arteriosclerotic injuries evidenced in the cardiovascular disease and these similarities have led some researchers to suggest that the physio-pathological processes could be similar, that is to say, a local inflammatory answer in response to the damage. The complement system normally attacks the foreign or damaged cells instead of attacking the intact cells of the guest and essentially differentiate the own cells from the foreign cells marking the own cells with the Factor H. Recent genetic studies have identified a variant of the Factor H gene that is strongly associated with the DMRE.14 In the humid DMRE, the MNVC tissue of the patients with DMRE contains great amounts of inflammatory cells such as lymphocytes and macrophages, suggesting again an inflammatory process. The deposit of EPR residues in the Bruch membrane can stimulate the chronic inflammation. This can also lead to a releasing of citochina that degrades the Bruch membrane, creating fissures which the MNVC to spread To consider the importance of blindness and the effects from the decrease of the visual accuracy in patients are planning strategies of primary and secondary prevention:

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II. MNVC TREATMENT There are several treatment options which are described in detail in the DMRE treatment guides in this same edition. I want to emphasize in this article the use of antia-angiogenic medicine. Anti-angiogenic medicines were identified at the end of the last century, several factors have been identified that can be susceptible to modify and therefore change the natural course of the diseases which have a high relation with the angiogenesis processes. The main factor which can be pharmacologically modified and has demonstrated to be effective is the VEGF (factor of endothelial vascular growth). Especifically for the case of processes which involve angiogenesis there are several receivers that can be blocked to incline the balance of the process towards the diminution of the neoglasses formation; these receivers are VEGF-A type and they are in the human eye. After the identification of the VEGF-A as a limiting factor of the angiogenesis process upon its stimulation or inhibition, a formal research regarding the use of a medicine called Ranibizumab (rhufab027) was carried out. This is a fragment of humanized antibody designed exclusively for intraocular use and for their possible use in the pathologies which include the formation of new glasses such as DMRE, venous occlusion, diabetic retinopathty. Two initial central studies for the humid DMRE are made as the first indication of the treatment in study; these studies are known as MARINA and ANCHOR. These studies are clinically controlled studies on double blind person placebo that fulfill the medicine criteria based on the evidence and showed a maintained improvement of the visual accuracy in 75% of the patients with humid

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DMRE under the treatment, regardless of the type of injury. Multiple clinical tests with a molecule similar to the Ranibizumab have been carried out (Lucentis速), denominated Bevacizumab (Avastin速) which is a humanized monoclonal antibody indicated for the treatment of some types of Cancer, such as the colon cancer and the rectum cancer and it has ben used in the treatment as outside-label indication with apparently good clinical results and at the moment is in comparative studies which will define its use at ophthalmological level. Also a molecule commercially known as Macugen速 and it has shown some results in the support of the visual accuracy in patients with humid DMRE, and it is currently in study for other indications which involve the angiogenesis process. With the coming of the anti-angiogenic agents there has been a change in the vision improvement standard in patients with secondary neovascular choroids membranes to DMRE, because they not only ceased their loss of vision but showed signs of lines sight improvement. It is very important to treat the pathology as an urgency (since a vital organ is compromised, and the lack of treatment may result in the loss of the function). Therefore it is very important that ophtalmologists are conscientious of the need of increasing awareness of the disease in the general population, to make an early diagnose and an opportune treatment in order to modify the natural course of the disease and to avoid an unnecessary loss of vision. Also to increase the perception regarding the Macula Degeneration Related to Aging as a treatable disease which changed the perspective of the pathology with the new medicines (Antiangiogenic agents) available in the market and to create a new hope for these patients and their families.

Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia

Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia 1,2

Resumen Objetivos: Estimar la prevalencia y describir los factores de riesgo asociados a DMRE. Diseño de estudio: Estudio de prevalencia analítico Materiales y Métodos: Se realizó en cuatro ciudades de Colombia, Bogota, Cali, Bucaramanga y Barranquilla. Se invitó a participar por medio de publicidad a voluntarios mayores de 55 años, que

Francisco J. Rodríguez, MD 1 Héctor Posso, MD, MSc 3 Carlos A. Abdala, MD 4 Oscar Vergara, MD 5 Clara Varón, MD

(1) Fundación Oftalmológica Nacional, (2) Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, DC, (3) Unidad Laser del Atlántico, Cra 52 # 84-98, Barranquilla, (4) Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca, Cra 38 # 5B1-39, Cali, (5) Fundación Oftalmológica de Santander, Autopista Florida, Urbanización El Bosque, Bucaramanga. Estudio patrocinado por Pfizer Colombia y la Fundación Oftalmológica Nacional. Correspondencia: Francisco J. Rodríguez, MD. Fundación Oftalmológica Nacional Calle 50 # 13-50, Bogotá, DC. fjrodriguez@fundonal.org.co Tel 3451753.

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completaron encuesta validada y fueron sometidos a examen oftalmológico consistente en mejor agudeza visual corregida para cerca con tabla ETDRS para visión cercana modificada y examen bajo dilatación pupilar de la macula con biomicroscopía y lente de no contacto, caracterizando hallazgos de acuerdo a tabla basada en AREDS previamente validada.

Abstract

Resultados: De 555 voluntarios, 535 cumplieron criterios de inclusión. La mayoría de los participantes fueron mujeres (70.8%). Promedio de edad 67.1 años (rango: 55-95; DE 8.7). La prevalencia de DMRE en grupo general fue de 4,86% (IC 95: 2.94-6.78). La prevalencia de DMRE avanzada por grupos de edad fue 55-59 0.7%, 60-69 1.0%, 70-79 8.0% y >80 22.7%. La prevalencia de DMRE temprana fue 11.8% (IC 95: 8.9-14.6). La prevalencia en fumadores fue de 6.4% (IC 95 2.5-10.4) y en no fumadores fue de 2.4% (IC 0.3-8.2). La prevalencia fue mayor en 95 personas con baja escolaridad (9.3%) que con mayor escolaridad (2.9%). Aquellos con antecedentes de diabetes presentaron DMRE avanzada en 7.9%.

Materials and methods: A crosssectional study was performed in 4 major cities of Colombia, Bogota, Cali, Bucaramanga and Barranquilla. Through publicity volunteers older than 55 years were invited to participate. Participants completed a validated interview and underwent ophthalmic evaluation, including best corrected visual acuity with a modified near vision ETDRS chart and macular examination under pupillary dilation with biomicroscopy and non-contact lens and characterizing the findings according to a validated AREDS classification.

Conclusiones: La DMRE temprana es muy frecuente y la forma avanzada es infrecuente en Colombia. Estos resultados son similares a los reportados en otros estudios epidemiológicos mundiales. Los hallazgos de escolaridad y diabetes demandan profundización con otros estudios. Palabras clave: Degeneración macular relacionada con la edad, prevalencia, factores de riesgo

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Purpose: To estimate the prevalence and to describe the risk factors associated to AgeRelated Macular Degeneration (ARMD) in Colombia. Study design:

Results: Of the 555 volunteers, 535 completed inclusion criteria. The overall prevalence was 4,86% (CI 95: 2.94-6.78). There were more women (70.8%), without major differences with males. The average age was 67.1 years (range: 55-95; SD 8.7). Prevalence for advanced ARMD for groups of age was 55-59 0.7%, 60-69 1.0%, 70-79 8.0% and >80 22.7%. The prevalence of early ARMD was 11.8% (CI 95: 8.9-14.6). The prevalence in smokers was 6.4% (CI 95 2.5-10.4) and in nonsmokers 2.4% (CI 95 0.3-8.2). Prevalence was greater in people with poor level of education (9.3%) than with better level of education (2.9%). Those with history of diabetes had advanced ARMD in 7.9%.

Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia

Conclusions: Early ARMD is frequent and advanced ARMD is infrequent in Colombia. These results are similar with those reported in other epidemiological studies in hispanics. The findings related to diabetes and education warrant further study. Key words: Age related macular degeneration, prevalence, risk factors. La Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es una de las causas de perdida severa e irreversible de agudeza visual central en países desarrollados. 1,2-6 Aproximadamente 1.75 millones de personas en los Estados Unidos tienen la forma avanzada 7 mientras que 7 millones tienen la forma intermedia. Se ha estimado que el 80% de los pacientes con DMRE tienen la forma no-neovascular 2 pero la forma neovascular es responsable de casi el 90% de la perdida de visión severa (agudeza visual de 20/200 o peor) 8. La prevalencia, incidencia y progresión de DMRE y sus características mas asociadas (drusas grandes) se incrementan con la edad. La prevalencia de cualquier DMRE (referida como maculopatia relacionada con la edad) en el Beaver Dam Eye Study (BDES) es menos del 10% en personas con edades entre 43 y 54 años, pero más del triple en personas con edades entre 75 y 85 1. La incidencia de DMRE en el Beaver Dam Eye Study luego de 10 años de seguimiento se incremento de 4.2% para personas entre 43 y 54 años a 46.2% para aquellas mayores de 75 años 9. El Beaver Dam Eye Study ha identificado que las drusas blandas y las anormalidades pigmentarias, las cuales también aumentan en frecuencia al aumentar la edad, son productoras de DMRE avanzada.

La prevalencia de DMRE varía con la etnicidad 10-15. Observaciones del Barbados Eye Study 10, el Baltimore Eye Study 11 y del Macular Photocoagulation Study (MPS) 12 sugieren que los estadio tardíos de DMRE son mas comunes en blancos que en negros. Hasta el momento no hay estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la DMRE en Latinoamérica y menos en Colombia. En nuestro medio, la expectativa de vida ha aumentado y por lo tanto el número de personas en la tercera edad aumentara en los próximos años. Es así, que la población estimada de hombres en la tercera edad actualmente es 2´178.140 y para el 2015 se estima que será de 3´228.137. El número de hombres mayores de 80 años pasara de 176.132 a 232.064. Para las mujeres la población en la tercera edad es de 1´674.090 y se estima que para el 2015 será de 3´795.205. El número de mujeres mayores de 80 años pasara de 232.064 a 366.889 (Departamento Nacional de Estadísticas). Debido al incremento en el número de personas en la tercera y cuarta edades y que este incremento será mayor en los próximos años se decidió llevar a cabo el estudio para estimar la prevalencia y establecer los factores de riesgo en personas mayores de 55 años en diferentes ciudades en Colombia.

Materiales y Métodos En el diseño, se considero que la muestra estaría constituida por personas con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 55 años, voluntarios y que aceptaran contestar una encuesta. El tamaño de la muestra se calculo con las siguientes criterios: Tamaño

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poblacional de población mayor de 50 años: 5200000, proporción esperada: 3,0%, nivel de confianza: 95,0%, y efecto del diseño: 1,0; para un error o precisión del 1.5% se calculo un tamaño de muestra de 497. El protocolo fue aprobado por el Comité de Etica e Investigación de la Fundación Oftalmológica Nacional y se adhirió al la declaración de Helsinki. La población objeto de este estudio fueron adultos mayores de 55 años, residentes urbanos de las grandes ciudades del país. Se realizo divulgación por avisos de prensa, radio y televisión al igual que afiches colocados en centros hospitalarios para invitar a los voluntarios a participar. Previo a la divulgación se realizo prueba piloto para validar y ajustar la encuesta y estandarizar los procedimientos de examen como agudeza visual y de la clasificación de la enfermedad. La encuesta y el examen se realizaron el día sábado 4 de Febrero, 2006 en reconocidos centros oftalmológicos de Bogota, Cali, Barranquilla y Bucaramanga para obtener mayor información de la población urbana del país. La encuesta fue diseñada para obtener datos demográficos, algunos factores de riesgo, y antecedentes médicos y nutricionales. Los datos fueron obtenidos por personal entrenado para tal fin. Para la toma de la mejor agudeza visual corregida en forma monocular, se utilizo la tabla de ETDRS modificada para visión cercana, realizada con iluminación directa con bombillo de 100 wa a 45 cm de la cartilla y a 40 cm del ojo a examinar. Ambos ojos fueron dilatados con tropicamida 1% (Mydriacyl®, Laboratorios Alcon, Bogota) y fenilefrina 2.5% (Oftalmoquimica, Bogota) y el examen de la macula fue realizado por un retinologo, quien basado en las fotos de AREDS determino la categoría. El estudio

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utilizo la clasificación del Age-Related Eye Disease Study (AREDS), donde se definen 4 estadios o categorías de la enfermedad: No DMRE (Categoría 1), con o sin drusas pequeñas, DMRE Temprana (Categoría 2), combinación de múltiples drusas pequeñas o drusas intermedias o anormalidades del EPR, DMRE Intermedia (Categoría 3), múltiples drusas intermedias y al menos una grande o atrofia geográfica que no comprometa el centro de la fóvea, DMRE Avanzada (Categoría 4), atrofia geográfica del EPR y coriocapilaris o neovascularizacion coroidea y sus asociaciones 50. Los datos fueron introducidos en una hoja electrónica en Excel y se usó para el análisis el paquete estadístico SPSS 11.0. Se asumió que el comportamiento de las frecuencias de DMRE en el muestreo fue normal para efectos del cálculo de los intervalos de confianza al 95%.

Resultados Participaron 555 voluntarios, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 535 personas. La mayoría de los participantes fueron mujeres (70.8%); el promedio de edad fue 67.1 años (rango: 55-95; DE 8.7), sin encontrarse mayores diferencias con respecto a hombres. La prevalencia de DMRE avanzada en el grupo general fue de 4,86% (IC 95: 2.946.78). La prevalencia de DMRE avanzada por grupos de edad fue entre 55 y 59 años 0.7%, entre 60 y 69 1.0%, entre 70 y 79 8.0% y en mayores de 80 22.7%. La prevalencia de DMRE temprana fue 11.8%. La prevalencia de DMRE temprana por grupos de edad fue entre 55 y 59 años

Prevalencia y factores de riesgo en degeneraci贸n macular relacionada con la edad en Colombia

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7.4%, entre 60 y 69 9.8%, entre 70 y 79 17.2% y en mayores de 80 años 13.6%. La prevalencia en fumadores fue de 6.4% (IC 95 2.5-10.4) y en no fumadores fue de 2.4%. La prevalencia fue mayor en personas con baja escolaridad, 9.3%, que con mayor escolaridad, 2.9%. Aquellos con antecedentes de diabetes presentaron DMRE avanzada en 7.9%.

Discusión En este estudio, la DMRE temprana es muy frecuente y la forma avanzada es infrecuente en Colombia. Estos resultados son similares a los reportados en otros estudios epidemiológicos mundiales y a los pocos estudios que involucran población hispana que sugieren que este grupo tiene una menor frecuencia de DMRE avanzada y una mayor frecuencia de DMRE temprana. Como se menciono inicialmente, no hay estudios en Latinoamérica sobre prevalencia y/o factores de riesgo de DMRE y los estudios han sido encaminados a otras causas. Sin embargo, si existen estudios en Estados Unidos al respecto debido a que es un grupo heterogéneo, la mayoría con ancestro mexicano (66%). Es el grupo minoritario mas grande en Estados Unidos, 12.5% (Censo 2000) y se estima que para el año 2050 serán el 24.3% de la población de ese país. El Los Angeles Latino Eye Study, LALES, fue un estudio de población que incluyo 6357 participantes que completaron la entrevista y el examen (80% de origen mexicano, con edad promedio de 54.9 años, 42% masculino, seguimiento por 3 años) y en el que se determino en 5875 que tuvieron fotografías clasificables que la prevalencia de DMRE temprana fue de 9.4% (551/5875).

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Esta se incremento desde 6.2% en la población de 40-49 años a 29.7% en los mayores de 80 años. La prevalencia de DMRE avanzada fue de 0.43% (25/5875) con un incremento desde 0 en población de 40 a 49 a 8.5% en los mayores de 80 años. Una observación importante, comparando latinos versus blancos no hispanos, es la de una tasa alta de drusas grandes, que son un factor de riesgo para DMRE avanzada. Sin embargo, los resultados en cuanto a tasa de DMRE temprana y avanzada en latinos son comparables con los no hispanos 16. En el National Health and Nutrition Examination Survey III -1988-1994 (NHANES III), se evaluó la prevalencia de DMRE en una población compuesta por 8270 blancos no hispanos, negros no hispanos y mexicanosamericanos mayores de 40 años. La prevalencia de cualquier DMRE en toda la población estudiada fue de 9.4%, siendo de 7.6% en mexicanos-americanos, 8.4% en negros y 9.6% en blancos. La prevalencia de DMRE avanzada fue de 0.5% en toda la población estudiada, siendo de 0.06% en Mexicanos-Americanos, 0.13% en negros, 0.5% en blancos. Por lo tanto la DMRE avanzada es 75% menos frecuente en Mexicanos-Americanos que en blancos. Se estima a partir de este estudio que 5 de cada 1000 blancos no hispanos, negros no hispanos y mexicanos-americanos mayores de 40 años tiene DMRE avanzada. Sin embargo, la frecuencia de drusas blandas aparece en forma similar entre los grupos raciales y étnicos y las anormalidades pigmentarias y signos de DMRE avanzada son mas frecuentes en blancos no hispanos que en negros no hispanos y mexicanos-americanos 17. El Proyecto VER, Prevalence of Age-Related

Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia

Macular Degeneration in a population-based simple of Hispanic people in Arizona, fue realizado para determinar las causas de ceguera y deterioro visual en una población hispana de 4774 participantes mayores de 50 años. Las causas prevalentes de deterioro visual fueron catarata 43%, DMRE 13% y retinopatía diabética 12% 18. La prevalencia total en el grupo de DMRE avanzada fue de 0.5%. Esta prevalencia aumento de 0.1% en el grupo de 50-59 años a 4.3% en el grupo mayor de 80 años. La prevalencia de DMRE temprana fue de 20% en el grupo de 50-59 años incrementándose a 54% en el grupo mayor de 80 años 19. La prevalencia de DMRE temprana fue mucho mayor de la que ha sido reportada para los blancos no hispanos y negros en Estados Unidos. Igualmente, la DMRE avanzada fue mucho menor que la prevalencia estimada en otros estudios en blancos no hispanos. El BES (Barbados Eye Study) también fue diseñado como estudio epidemiológico de población para determinar la prevalencia y los factores de riesgo para deterioro visual y enfermedades oculares en 4631/4709 personas con descendencia africana entre 40-84 años, con edad promedio de 58 años. Usando la definición de la Organización Mundial de la Salud, glaucoma y la catarata fueron responsables de casi el 60% de ceguera. La retinopatía diabética fue responsable del 4% y la DMRE del 1% 20. En los siguientes estudios BES, aproximadamente 1 de cada 4 adultos de ascendencia africana tenían características de DMRE temprana en el examen base y 4 años después aproximadamente 1 de cada 20 adultos era un nuevo afectado (23.5%). En contraste, la prevalencia y la incidencia a 4 años de DMRE avanzada era muy baja en esta población

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(0.6%) 21,22. En el reporte de incidencia a 9 años, la rata de incidencia total para DMRE temprana fue de 12.6% y de DMRE avanzada fue 0.7%. Ambas incrementaron con la edad: Para DMRE temprana la incidencia tuvo un rango de 10.7% de 40 a 49 años y 16.8% en mayores de 70 años. Para la forma avanzada la incidencia se incremento de 0.1% en el grupo de 40-49 años a 2.3% en los mayores de 70 años 23 . Puede observarse en la evaluación de estos estudios que los datos obtenidos apuntan hacia que en esta población latina la prevalencia e incidencia de DMRE temprana es común pero que la forma avanzada es infrecuente 15,16,17,19,21, similar a nuestros resultados. Múltiples estudios, tanto de caso-control como de población, se han realizado con el ánimo de identificar los factores de riesgo para DMRE. Dentro de los factores de riesgo demográficos, el principal es la edad 24. En el BDES, se identificaron las drusas blandas y anormalidades pigmentarias, que también aumentan en frecuencia con la edad como predictores de DMRE 25. La prevalencia en mujeres ha sido observada en varios estudios, incluidos algunos en los que se involucra población hispana. La prevalencia puede variar con la raza. Como se desprende de los estudios revisados previamente como Barbados Eye Study, Baltimore Eye Study y MPS las formas tardías de DMRE son más comunes en blancos que en negros 10-12. Sin embargo, estos mismos estudios, sumados al AREDS 13 y el NHANES III 17 han encontrado poca diferencia en la frecuencia de drusas pequeñas entra blancos y negros o hispanos. En cuanto a la hipertensión arterial, se ha sugerido que puede afectar las arterias cortas y las arteriolas de la región submacular y que la circulación

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coroidea también puede ser afectada por el proceso arterioesclerotico sistémico. Sin embargo, existe divergencia en los resultados obtenidos en los estudios 26. Únicamente el AREDS 13, encontró que la hipertensión sistémica era un factor de riesgo para el desarrollo de drusas grandes y DMRE neovascular. El tabaquismo es el único factor de riesgo, además de edad y raza, que ha sido consistentemente identificado en numerosos estudios 27-30. Además, dobla el riesgo para DMRE y parece haber una dosis-respuesta con un incremento de la probabilidad al aumentarse el número de paquetes-año fumados. En la población hispana, el LALES mostro que el tabaquismo incrementaba el riesgo de DMRE avanzada 31. El índice de masa corporal (IMC) es considerado una manera de sustituir la medición de la obesidad, pero los resultados en diferentes estudios han mostrado inconsistencia. Estudios como el AREDS y POLA han identificado un incremento en el riesgo para DMRE avanzada o neovascular y anormalidades pigmentarias con un IMC elevado 13,32. En el Physician´s Health Study population (PHS), obesidad fue un factor de riesgo para DMRE seca con compromiso visual significativo pero no para DMRE neovascular. Varios estudios han identificado una asociación entre la grasa alimenticia y DMRE avanzada 33-35. Igual que con los reportes de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, un numero de estudios han demostrado un riesgo disminuido de DMRE con una ingesta alta de ácidos graso poli-insaturados de cadena largaOmega 3, comúnmente encontrados en pescados. Un incremento en el riesgo de DMRE fue hallado en individuos con alta ingesta de grasas saturadas y colesterol y para aquellos con un elevado IMC 28.

Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia

Los datos que indican una asociación entre el consumo de alcohol y DMRE son inconsistentes 36. Sin embargo, en el LALES el consumo de alcohol, principalmente cerveza, si demostró una asociación 31. Otros factores han sido considerados en varios estudios, con hallazgos inconclusos, como el estado hormonal 37, aunque el Eye Disease Case Control Study (EDCCS) 38 mostro que la probabilidad de DMRE neovascular estaba disminuida en un 70% en mujeres quienes se encontraban con terapia estrogénica. Igualmente, el rol de la exposición a la luz siempre ha despertado interés, sin embargo, no se ha demostrado una asociación 39,40. Los marcadores de inflamación podrían estar asociados con riesgo elevado de DMRE 41 y recientemente han retomado actualidad por la posibilidad de que la infección crónica con Chlamydia Pneumoniae podría incrementar la producción de factor de crecimiento vascular endotelial 42. El rol de la herencia ha sido respaldado por estudios epidemiológicos de familias con miembros afectados (43,44) y gemelos (45,46). En el LALES (47) la historia familiar se asocio con la atrofia geográfica. Recientemente, el polimorfismo en el gen del factor H del complemento (CFH) se ha asociado con un incremento en el riesgo de DMRE 48,49. Otros factores de riesgo incluyen los bajos niveles de antioxidantes. Los datos obtenidos en estudios observacionales han sido inconsistentes tanto en la identificación de niveles bajos en plasma así como factores de riesgo para DMRE de vitaminas antioxidantes como C y E, carotenoides como luteína y zeaxantina y zinc. Sin embargo, los resultados del AREDS, ensayo clínico randomizado de suplementos

nutricionales, mostro un efecto beneficioso de suplemento con altas dosis de vitaminas antioxidantes (C, E, beta-caroteno) y zinc para reducir la progresión de DMRE avanzada 50,51. Nuestros resultados son equiparables en cuanto a los factores de riesgo encontrados como la edad, y al tabaquismo. Los otros factores de riesgo, diabetes y baja escolaridad no han sido descritos en la literatura.

Conclusiones La DMRE temprana es muy frecuente y la forma avanzada es infrecuente en Colombia. Estos resultados son similares a los reportados en otros estudios epidemiológicos mundiales. Con el incremento en la esperanza de vida, en las próximas dos décadas la DMRE puede convertirse en un problema de salud pública por la discapacidad visual en la población adulta mayor. Este es el primer estudio de este tipo en Colombia con estas características. Sin embargo nuestro estudio puede tener limitaciones ya que no es una muestra aleatoria y es una muestra voluntaria lo que hace que se sobrestime la prevalencia real. Fue difícil establecer la relación de dieta y antioxidantes, aunque puede ser por baja escolaridad y bajo nivel socioeconómico lo que hace que la dieta sea pobre en nutrientes. Sin embargo, la DMRE no es una enfermedad difundida ni sus síntomas son conocidos, lo que hace que el sesgo de selección de población sea menor. Participantes: Fundación Oftalmológica Nacional Francisco J. Rodriguez, MD - Investigador Principal Hector Posso, MD, MSc - Investigador Principal

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Alejandro Rico, Z/Epid Silvia Florez, MD Instituto Niños Ciegos y Sordos-Cali Oscar Vergara, MD - Investigador Principal Felix Celis, MD Juan Pablo Sinisterra, MD Hernando Muñeton, MD Fundación Oftalmológica de Santander-Bucaramanga Clara Varon, MD - Investigador Principal Eduardo Villarreal, MD Juan Martin Romero, MD Unidad Laser del Atlántico-Barranquilla Carlos Abdala, MD - Investigador Principal Maria Lucy Fernandez de Castro, MD

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12. 13.

Agradecimientos Optómetras, personal paramédico, administrativo de la Fundación Oftalmológica Nacional, Instituto Niños Ciegos y Sordos de Cali, Fundación Oftalmológica de Santander, Unidad Láser del Atlántico y al personal de Pfizer Colombia.

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Referencias 1. 2. 3. 4.

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Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Guías de manejo de la degeneración macular relacionada con la edad neovascularización coroidea 1

Francisco J. Rodríguez, MD 2 Oscar Vergara, MD 3 Hugo H. Ocampo, MD

Resumen Objetivo: Crear guías de manejo de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad en su forma neovascular (DMRE-NV) para ayudar al especialista en retina y vítreo en su práctica clínica a mejorar sus resultados en el tratamiento de la enfermedad. Diseño del estudio: Evaluación de estudios publicados encontrados en base de datos Medline y Cochrane. Métodos: Grupo de especialistas de la Asociacion Colombiana de Retina y Vitreo delegados para revisar estudios prospectivos, multicentricos ,randomizados y la literatura

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Médico Oftalmólogo. Especialista en Retina y Vitreo Fundación Oftalmológica Nacional, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario Calle 50 # 13-50 Bogotá, DC Teléfono: 3487333 2

Médico Oftalmologo. Especialista en Retina y Vitreo Instituto de Niños Ciegos y Sordos de Cali Cr 38 # 5B-1 39 Cali 3

Médico Oftalmologo. Especialista en Retina y Vitreo Clínica de Oftalmología de Cali Cr 47Sur # 8C-94 Cali

Guías de manejo de la degeneración macular relacionada con la edad - neovascularización coroidea

existente en el diagnostico y manejo de la DMRE-NV. Resultados: El laser térmico y la terapia fotodinámica como monoterapia se encuentran en desuso. La literatura actual sugiere que los medicamentos antiangiogenicos son generalmente seguros y efectivos en el manejo de la DMRE-NV activa por 2-3 años. Hay nivel de evidencia I para pegapatanib y ranibizumab. Bevacizumab y las terapias combinadas presentan nivel de evidencia II-III. Conclusiones: Las guis basadas en evidencia son utiles para optimizer los resultados de tratamiento con pegaptanib y ranibizumab. El uso “off label” de un tercer medicamento antiangiogenico, bevacizumab, es generalizado en el mundo para el tratamiento de DMRE-NV. Palabras clave: Degeneracion Macular Relacionada con la Edad, Neovascularizacion Coroidea, laser, terapia fotodinámica, terapia antiangiogenica, pegaptanib sódico, ranibizumab, bevacizumab, esteroides

Abstract Objective: Guidance for Neovascular Age Related Macular Degeneration (AMDNV) treatment is needed to assist retinal specialists in clinical practice to improve treatment outcomes of the disease. Study design: Search of Medline database from the PubMed Web site, Cochrane database.

Methods: Panel from Asociacion Colombiana de Retina y Vitreo assessed evidence available from prospective, multicentre studies and from literature search on diagnosis and treatment of AMD-NV. Results: Thermal laser and photodynamic therapy as a monotherapy are seldom used. Current literature suggests that intravitreal antivascular endothelial growth factor agents are generally a safe, indicated and effective treatment for active AMD-NV for up to 2-3 years. There is level I evidence for pegaptanib and ranibizumab and there is level II-II evidence for bevacizumab and combination therapy. Conclusions: Evidence-based guidelines will help to optimise treatment outcomes with pegaptanib and ranibizumab in AMD-NV. In addition, off-label use of a third anti-VEGF agent, bevacizumab, as a treatment option for neovascular AMD has become common worldwide. Key words: Age related macular degenertation, choroidal neovascularization, thermal laser, photoyinamic therapy, antiangiogenic therapy, pegaptanib, ranibizumab, bevacizumab, steroids

Objetivos de la guía Es responsabilidad del médico al recomendar las estrategias de un tratamiento, basarse en los resultados de estudios clínicos aleatorizados, en la evaluación de la evidencia clínica disponible o en los aportes realizados por expertos en la materia. La decisión

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terapéutica deberá estar soportada por en un alto grado de evidencia científica valida. Esta guía, sobre el manejo de la neovascularización coroidea asociada a Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE-NV), es realizada de acuerdo a una revisión de la evidencia disponible, y a un consenso entre los miembros de la Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV). Sin embargo, el médico tratante será quien determine el tratamiento, ayudado por su conocimiento y necesidades especificas del paciente. Al analizar los diferentes estudios, los siguientes son los niveles de evidencia disponibles: Nivel de evidencia I: Datos obtenidos como resultado de al menos un ensayo clínico controlado y randomizado u obtenidos como resultado de meta-análisis de varios ensayos de este tipo. Nivel de evidencia II: Datos provenientes de ensayos clínicos controlados sin aleatorización, análisis de cohortes bien diseñadas o análisis de estudios caso-control multicéntricos. Nivel de evidencia III: Datos provenientes de estudios descriptivos, reportes de casos o publicaciones de opinión por expertos.

AREDS (Age Related Eye Disease Study): a. Clasificación 1. No DMRE (Categoría AREDS 1) no tiene drusas o estas son pequeñas, escasas y tienen <63 micras de diámetro. 2. DMRE temprana (Categoría AREDS 2) combinación de múltiples drusas pequeñas, pocas drusas intermedias (63 a 124 micras de diámetro), o anormalidades del EPR. 3. DMRE intermedia (Categoría AREDS 3) consistente en extensas drusas intermedias, al menos una drusa grande (e”125 micrones de diámetro), o atrofia geográfica sin comprometer el centro de la fóvea. 4. DMRE avanzada (Categoría AREDS 4) caracterizada por la presencia de una o más de las siguientes alteraciones: Atrofia geográfica del EPR y coriocapilaris comprometiendo el centro de la fóvea, maculopatía neovascular (neovascularización coroidea, desprendimiento seroso y/o hemorrágico de la retina neurosensorial o EPR, exudados, proliferación fibrovascular subretiniana y sub-EPR y cicatriz disciforme. (52)

Definición

La MNVC es responsable del 80-90% de casos de de pérdida irreversible y severa de la agudeza visual central en pacientes con DMRE (6,7). La forma neovascular de la DMRE (húmeda o exudativa) que es caracterizada por la presencia de NVC, ocurre en el 20% de los pacientes con DMRE, pero es la causa líder de ceguera en personas mayores de 50 años en el hemisferio occidental. El curso natural de la enfermedad seca, es la atrofia geográfica, que al comprometer el centro del área foveal conlleva

La Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es una enfermedad de la mácula caracterizada por la presencia de drusas, anormalidades del epitelio pigmentario de la retina (EPR) (hipo o hiperpigmentación), atrofia geográfica del EPR y coriocapilaris comprometiendo o no el centro de la fóvea y neovascularización coroidea (MNVC). Para unificar criterios se utilizará la clasificación de esta enfermedad, establecida por el estudio

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Guías de manejo de la degeneración macular relacionada con la edad - neovascularización coroidea

a la presencia de un escotoma central. En la húmeda, el curso natural es la formación de una cicatriz disciforme que ocasiona perdida severa de la visión central.

(10-15). Observaciones del Barbados Eye Study (10), el Baltimore Eye Study (11) y del Macular Photocoagulation Study (MPS) (12) sugieren que los estados tardíos de DMRE son más comunes en blancos que en negros.

Epidemiología

a. Epidemiología en Latinoamérica

La Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es una de las causas importantes de pérdida severa e irreversible de agudeza visual central en países desarrollados (1,2-6). Aproximadamente 1.75 millones de personas en los Estados Unidos tienen la forma avanzada (7), mientras que 7 millones tienen la forma intermedia. Se ha estimado que el 80% de los pacientes con DMRE tienen la forma no-neovascular (2), responsable de casi el 90% de la pérdida de visión severa (agudeza visual de 20/200 o peor) (8). La prevalencia, incidencia y progresión de DMRE y sus características asociadas (drusas grandes por ejemplo), se incrementan con la edad. La prevalencia de cualquier forma de DMRE (referida como maculopatía relacionada con la edad) en el Beaver Dam Eye Study (BDES) es menos del 10% en personas con edades entre 43 y 54 años, pero más del triple en personas con edades entre 75 y 85 (1). La incidencia de DMRE en el Beaver Dam Eye Study luego de 10 años de seguimiento se incrementó de 4.2% para personas entre 43 y 54 años a 46.2% para aquellas mayores de 75 años (9). El Beaver Dam Eye Study ha identificado que las drusas blandas y las anormalidades pigmentarias, que aumentan en frecuencia al incrementarse la edad, son factores predictores de DMRE avanzada. La prevalencia de DMRE varía con la raza

Hasta hace poco no había estudios en Latinoamérica sobre prevalencia o factores de riesgo de DMRE. Sin embargo, la población latina es el grupo minoritario más grande en Estados Unidos, 12.5% (Censo 2000) y se estima que para el año 2050 serán el 24.3% de la población de ese país. Por lo tanto se han realizado estudios en poblaciones de predominio latino, la mayoría con ancestro mexicano, como el Latino Eye Study, (LALES). El LALES, fue un estudio de población en el que en se determinó que la prevalencia de DMRE temprana fue de 9.4% (551/5875). Ésta se incrementó desde 6.2% en la población de 40-49 años a 29.7% en los mayores de 80 años. La prevalencia de DMRE avanzada fue de 0.43% (25/5875) con un incremento desde 0 en población de 40 a 49 a 8.5% en los mayores de 80 años. Una observación importante, comparando latinos versus blancos no hispanos, es el de una rata alta de drusas grandes, que son un factor de riesgo para DMRE avanzada. Sin embargo, los resultados en cuanto a frecuencia de DMRE temprana y avanzada en latinos son comparables con los de no hispanos (16). En el National Health and Nutrition Examination Survey III -1988-1994 (NHANES III), se evaluó la prevalencia de DMRE en una población compuesta por blancos no hispanos, negros no hispanos y mexicanosamericanos mayores de 40 años. La

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

prevalencia de cualquier DMRE en toda la población estudiada fue de 9.4%, siendo de 7.6% en mexicanos-americanos, 8.4% en negros y 9.6% en blancos. La prevalencia de DMRE avanzada fue de 0.5% en toda la población estudiada, siendo de 0.06% en Mexicanos-Americanos, 0.13% en negros, 0.5% en blancos. Por lo tanto la DMRE avanzada es 75% menos frecuente en Mexicanos-Americanos que en blancos. Se estima a partir de este estudio que 5 de cada 1000 blancos no hispanos, negros no hispanos y mexicanos-americanos mayores de 40años tiene DMRE avanzada (17). El Proyecto VER ( Prevalence of Age-Related Macular Degeneration in a population-based simple of Hispanic people in Arizona), fue realizado para determinar las causas de ceguera y deterioro visual en una población hispana mayor de 50 años. Las causas prevalentes de deterioro visual fueron catarata 43%, DMRE 13% y retinopatía diabética 12% (18). La prevalencia total en el grupo de DMRE avanzada fue de 0.5%. Esta prevalencia aumento de 0.1% en el grupo de 50-59 años a 4.3% en el grupo mayor de 80 años. La prevalencia de DMRE temprana fue de 20% en el grupo de 50-59 años incrementándose a 54% en el grupo mayor de 80 años (19). La prevalencia de DMRE temprana fue mucho mayor de la que ha sido reportada para los blancos no hispanos y negros en Estados Unidos. Igualmente, la DMRE avanzada fue mucho menor que la prevalencia estimada en otros estudios en blancos no hispanos. El BES (Barbados Eye Study) también fue diseñado como estudio epidemiológico de población para determinar la prevalencia y los factores de riesgo para deterioro visual y enfermedades oculares en

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personas con descendencia africana entre 4084 años. Glaucoma y catarata fueron responsables de casi el 60% de ceguera. La retinopatía diabética fue responsable del 4% y la DMRE del 1% (20). En los siguientes estudios BES, aproximadamente 1 de cada 4 adultos de ascendencia africana tenían características de DMRE temprana en el examen base y 4 años después aproximadamente 1 de cada 20 adultos era un nuevo afectado (23.5%). En contraste, la prevalencia y la incidencia a 4 años de DMRE avanzada era muy baja en esta población (0.6%) (5,21). En el reporte de incidencia a 9 años, la rata de incidencia total para DMRE temprana fue de 12.6% y de DMRE avanzada fue 0.7%. Ambas incrementaron con la edad: Para DMRE temprana la incidencia tuvo un rango de 10.7% de 40 a 49 años y 16.8% en mayores de 70 años. Para la forma avanzada la incidencia se incrementó de 0.1% en el grupo de 40-49 años a 2.3% en los mayores de 70 años (22). Puede observarse en la evaluación de estos estudios que los datos obtenidos apuntan hacia el hecho de que en esta población latina la prevalencia e incidencia de DMRE temprana es común pero que la forma avanzada es infrecuente (5,15,16,17,19). B. Epidemiología en Colombia En el único estudio realizado en Colombia por Rodriguez y colaboradores, de 535 individuos, con edad promedio de 67. 1 años (rango 55-95) y que cumplieron los criterios de inclusión, la prevalencia general DMRE fue de 4.86%. La prevalencia de DMRE temprana fue de 11.8%. La prevalencia DMRE temprana por grupos de edad fue 7.4%(55-59), 9.8% (60-69), 17.2%

Guías de manejo de la degeneración macular relacionada con la edad - neovascularización coroidea

(70-79) y 13.6% en mayores de 80 años. La prevalencia de DMRE avanzada entre los diferentes grupos de edad fue 0.7% (55-59), 1.0% (60-69), 8.0% (70-79) y 22.7% en mayores de 80 años. (23)

Factores de riesgo Se han realizado múltiples estudios, tanto de caso-control como de población, con el ánimo de identificar los factores de riesgo para DMRE. Dentro de los factores de riesgo demográficos, el principal es la edad (24). Con relación al tipo de lesión en el BDES, se identificaron las drusas blandas y anormalidades pigmentarias, como predictores de DMRE (25). El sexo puede ser un factor de riesgo importante pues una mayor prevalencia en mujeres ha sido observada en varios estudios, incluidos algunos en los que se involucra población hispana. Aspectos raciales son también importantes porque la prevalencia varía con la raza, como se desprende de los estudios revisados previamente como BES, Baltimore Eye Study y Macular Photocoagulation Study (MPS). Las formas tardías de DMRE son más comunes en blancos que en negros (10-12). Sin embargo, estos mismos estudios, sumados al AREDS (13) y el NHANES III (17) han encontrado poca diferencia en la frecuencia de drusas pequeñas entra blancos y negros o hispanos. En cuanto a la hipertensión arterial, se ha sugerido que puede afectar las arterias cortas y las arteriolas de la región submacular y que la circulación coroidea también puede ser afectada por el proceso arterioesclerótico sistémico. Sin embargo, existe divergencia en los resultados obtenidos en los estudios (26).

El AREDS (13), encontró que la hipertensión sistémica era un factor de riesgo para el desarrollo de drusas grandes y DMRE neovascular. El tabaquismo es el único factor de riesgo, además de edad y raza, que ha sido consistentemente identificado en numerosos estudios (27-30). Además de duplicar el riesgo para DMRE parece haber una relación dosisrespuesta, con un incremento de la probabilidad al aumentarse el número de paquetes de cigarrillos-año fumados. En la población hispana, el LALES mostró que el tabaquismo incrementaba el riesgo de DMRE avanzada (31). La obesidad también ha sido involucrada, el índice de masa corporal (IMC) es considerado una manera de sustituir la medición de la obesidad, pero los resultados en diferentes estudios han mostrado inconsistencia. Estudios como el AREDS y POLA han identificado un incremento en el riesgo para DMRE avanzada o neovascular y anormalidades pigmentarias con un IMC elevado (13,32). En el Physician´s Health Study population (PHS), la obesidad fue un factor de riesgo para DMRE seca con compromiso visual significativo pero no para DMRE neovascular. Varios estudios han identificado una asociación entre la grasa alimenticia y DMRE avanzada (33-35). Igual que con los reportes de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, un número de estudios han demostrado un riesgo disminuido de DMRE con una ingesta alta de ácidos graso poli-insaturados de cadena largaOmega 3, comúnmente encontrados en pescados. Un incremento en el riesgo de DMRE fue hallado en individuos con alta ingesta de grasas saturadas y colesterol y para aquellos con un elevado IMC (28). Los datos que indican una asociación

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

entre el consumo de alcohol y DMRE son inconsistentes (36). Sin embargo, en el LALES el consumo de alcohol, principalmente cerveza si demostró una asociación (31). Otros factores han sido considerados en varios estudios, con hallazgos inconclusos, como el estado hormonal (37), aunque el Eye Disease Case Control Study (EDCCS) (38) mostró que la probabilidad de DMRE neovascular estaba disminuida en un 70% en mujeres quienes se encontraban con terapia estrogénica. Igualmente, el rol de la exposición a la luz siempre ha despertado interés, sin embargo, no se ha demostrado una asociación (39,40). Los marcadores de inflamación podrían estar asociados con riesgo elevado de DMRE (41) y recientemente han retomado actualidad por la posibilidad de que la infección crónica con Chlamydia pneumoniae podría incrementar la producción de factor de crecimiento vascular endotelial (42). El rol de la herencia ha sido respaldado por estudios epidemiológicos de familias con miembros afectados (43,44) y gemelos (45,46). En el LALES (47) la historia familiar se asoció con la atrofia geográfica. Recientemente, el polimorfismo en el gen del factor H del complemento (CFH) se ha asociado con un incremento en el riesgo de DMRE (48,49). Otros factores de riesgo incluyen los bajos niveles de antioxidantes. Los datos obtenidos en estudios observacionales han sido inconsistentes tanto en la identificación de niveles bajos en plasma así como factores de riesgo para DMRE de vitaminas antioxidantes como C y E, carotenoides como luteína y zeaxantina y zinc. Sin embargo, los resultados del AREDS, ensayo clínico randomizado de suplementos nutricionales, mostro un efecto beneficioso de suplemento con altas dosis de

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vitaminas antioxidantes (C, E, beta-caroteno) y zinc para reducir la progresión de DMRE avanzada (50). a. Factores de riesgo en población colombiana En el estudio realizado en Colombia por Rodriguez y colaboradores, la prevalencia de DMRE en fumadores fue de 6.4% comparado con 2.4% en no fumadores. La prevalencia de DMRE fue mayor en personas con educación primaria (9.3%) que en personas con educación secundaria o mayor (2.9%). Las personas que presentaban diabetes 7.9%, tenían DMRE avanzada. (23) Es importante recalcar que cualquier asociación encontrada en estos estudios observacionales de factores de riesgo para DMRE no puede ser interpretada como una relación causal definitiva. Estas asociaciones no necesariamente se deben traducir en recomendaciones de tratamiento, excepto en la utilización de vitaminas y antioxidantes.

Diagnóstico Signos y síntomas que sugieran pérdida de la agudeza visual secundaria a MNVC pueden no manifestarse cuando un solo ojo es el afectado y algunos pacientes consultan solo cuando la enfermedad está en un estado muy avanzado o cuando se afecta el ojo contralateral. a. Síntomas Los síntomas más frecuentes son: reducción de la agudeza visual central,

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escotoma central, y metamorfopsia. Otros síntomas presentes incluyen: disminución en la sensibilidad de contraste, disminución en la visión de color, fotopsias y alucinaciones visuales especialmente cuando hay estadios avanzados de cicatrización. b. Signos El signo patognomónico de la DMRE es la presencia de drusas del epitelio pigmentario. La neovascularización secundaria a DMRE se asocia generalmente a edema y-o engrosamiento de la retina, exudación lipídica y hemorragia. c. Métodos diagnósticos La razón para realizar un tamizaje para DMRE es porque los tratamientos disponibles son más ventajosos cuando se administran tempranamente. El método más simple para el autoexamen es la prueba con la rejilla de Amsler. Clínicamente, las MNVC asociadas a DMRE son detectadas por métodos diagnósticos validos: 1. Angiografía fluoresceínica Facilita la diferenciación entre una DMRE exudativa y una atrófica, principalmente en aquellos pacientes que no tienen todos los signos de la enfermedad. También ayuda a localizar las lesiones de acuerdo a su situación con respecto a la fóvea (extrafoveal, yuxtafoveal y subfoveal), a clasificar las lesiones de acuerdo a su apariencia angiografía lo cual es importante para determinar la monoterapia o terapia combinada a utilizar, para el monitoreo

de la historia natural, para determinar la necesidad de retratamiento y para delinear las fallas y complicaciones del tratamiento. Los últimos avances en la angiografía, como es la digitalización de las imágenes, permiten obtener información cualitativa y cuantitativa. Clasificación de las MNVC: La angiografía fluoresceínica se usa determinar la localización de la MNVC y para determinar el tamaño y tipo de lesión. De acuerdo a los hallazgos angiográficos la NVC puede clasificarse en dos formas: clásica y oculta. La MNVC clásica aparece como un área bien demarcada de hiperfluorescencia temprana que progresa durante el transcurso del estudio y escapa en fases tardías. Estas lesiones pueden ser predominantemente clásicas, cuando el componente clásico ocupa más del 50% de toda la lesión o mínimamente clásicas cuando ocupa menos del 50% de toda la lesión. La MNVC oculta puede presentarse de dos formas: El desprendimiento fibrovascular del EPR que típicamente aparece como una lesión irregular, levantada, con lesiones o punteado que hiperfluoresce tempranamente y con escape de la lesión en fases tardías o el escape tardío de origen indeterminado que no corresponde a neovascularización clásica (52). 2. Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) Es muy útil en el diagnostico de DMRE, principalmente de las MNVC, sus características, tipo de MNVC, presencia de líquido subretiniano o sub-EPR o edema macular, y para el diagnostico diferencial. El OCT se ha convertido en

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examen importante en la evaluación y sobre todo en el seguimiento luego del tratamiento para determinar la necesidad de retratamientos. (53) 3. Otras modalidades i. Angiografía con Indocianina Verde Se realiza en situaciones especiales, principalmente para el diagnostico diferencial y en características especiales de las lesiones. (54) ii. Autofluorecencia Es muy importante en la detección temprana de la enfermedad así como en la identificación de marcadores predictivos para la progresión de la enfermedad y en el monitoreo de la evolución terapéutica. (55)

Tratamiento a. Laser térmico El MPS (Macular Photocoagulation Study) fue un estudio multicéntrico randomizado y controlado realizado para evaluar la eficacia del laser térmico. Es importante recalcar que la mayoría de los pacientes con DMRE-neovascular no fueron elegibles para recibir tratamiento porque sus lesiones no esteban bien demarcadas y de aquellos elegibles solamente muy pocos tuvieron un excelente resultado visual. (56-58) En el MPS las siguientes categorías de MNVC mostraron un beneficio con el tratamiento: A. MNVC Extrafoveal La fotocoagulación de MNVC extrafoveales bien demarcadas resultó en una

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reducción significativa del riesgo de pérdida visual severa en los primeros 2 años. Se observo una tasa de recurrencia de aproximadamente 50% que redujo este beneficio en los 3 años siguientes. B. MNVC Yuxtafoveal La fotocoagulación de MNVC yuxtafoveales bien demarcadas produjo un pequeño beneficio. Las tasas de “persistencia” (escape dentro de las primeras 6 semanas del laser) y “recurrencia” (escape luego de 6 semanas del laser) fueron altas (80%) a los 5 años. La persistencia o recurrencia del escape estuvo asociado con una gran incidencia de pérdida de visión severa. C. MNVC Subfoveal La fotocoagulación de MNVC subfoveales mostro un pérdida de visión severa con un 82% de la pacientes tratados con visión final peor a 20/200. No se recomienda su uso. Todos los estudios que soportan el uso del laser térmico en el manejo de MNVC asociadas a DMRE son evidencia I. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas opciones terapéuticas con mejores resultados anatómicos y funcionales, principalmente los antiangiogénicos, su uso ha decaído. B. Terapia Fotodinámica La terapia fotodinámica (TDF) con verteporfin ocluye los vasos al inducir daño celular. Las células endoteliales son dañadas por la adherencia plaquetaria, degranulación y trombosis y por oclusión vascular. El

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verteporfin se administra en forma intravenosa, seguido por la a aplicación de laser infrarrojo en el área afectada. Aproximadamente se requieren 4 tratamientos por año de acuerdo a la actividad de la MNVC identificada y medida por angiografía. El tratamiento de Degeneración Macular Relacionada con la Edad con Terapia Fotodinámica - estudio TAP - , estableció la eficacia de TFD con verteporfin para tratar MNVC que contengan componente clásico. En este estudio, hubo una modesta reducción (H”15%) en la proporción de participantes que experimentaron una pérdida de visión e”15 letras cuando recibían TFD comparado con placebo, tanto al primer año como al segundo año de seguimiento. Esta reducción fue estadísticamente significativa. Como primer ensayo clínico de farmacoterapia para DMRE-NV, el estudio TAP fue diseñado para incluir pacientes con lesiones que tuvieran un componente clásico, anticipando que estas lesiones son una amenaza mayor que las ocultas para la preservación de la visión central. Una vez se reconoció un efecto terapéutico favorable en estas lesiones, especialmente las de componente predominantemente clásico, se realizó un segundo ensayo clínico, el estudio VIP (Verteporfin en terapia fotodinámica). El objetivo de este estudio fue incluir pacientes con otros tipos de DMRE-NV que no fueron elegibles para el estudio TAP pero para quienes los datos de historia natural mostraban que la visión se disminuiría. La mayoría de pacientes en el estudio VIP tenían una MNVC oculta sin componente clásico y visión de e”20/100, con la consideración de una presumible progresión reciente, habían perdido e”15 letras comparado con placebo

(67%). Analizando retrospectivamente ambos estudios se puede concluir que el tamaño de la lesión en la línea base, así como la composición de la lesión importa mucho para predecir el beneficio terapéutico, al menos para las lesiones ocultas y mínimamente clásicas. Las lesiones pequeñas responden favorablemente a TFD en términos de reducir el riesgo de pérdida de visión; este hallazgo es independiente de la composición de la lesión. Sin embargo, en lesiones grandes, TFD demostró un beneficio terapéutico favorable para MNVC predominantemente clásicas pero no para ocultas o mínimamente clásicas. El tratamiento fue bien tolerado. El evento adverso más serio fue la disminución aguda y severa de la visión, que ocurre entre 1% de pacientes después del primer tratamiento fue transitorio y la agudeza visual mejoro en la mayoría de pacientes. Este evento ocurrió más frecuentemente en ojos para los cuales el tratamiento con TFD no está recomendado: lesiones ocultas grandes (e”4 AD). De estos estudios con nivel de evidencia I podemos concluir que la monoterapia con TFD es un tratamiento seguro para MNVC pequeñas, sin importar su composición y para MNVC predominantemente clásicas independiente del tamaño. El tratamiento previene la pérdida severa de visión pero rara vez mejora la visión y por lo tanto su uso ha decaído. Actualmente se está investigando su uso combinado con antiangiogénicos o esteroides intravítreos. (59-64). c. Pegaptanib Sódico (Macugen®) El Pegaptanib sódico es un antagonista de la isoforma 165 del Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF), isoforma más

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asociada con enfermedad ocular neovascular. En modelos no clínicos se ha demostrado que el VEGF induce neovascularización patológica y aumento en la permeabilidad vascular característica de MNVC asociada a DMRE. En los ensayos clínicos, el pegaptanib fue administrado por inyecciones intravítreas 9 veces al año, con un seguimiento de 1 semana luego de cada inyección. El estudio VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization (VISION) reclutó pacientes con una agudeza visual basal de 20/ 40 a 20/320, con todos los tipos angiográficos de neovascularización, lesiones d”12 AD y con e”50% del total de la lesión con MNVC activa. También se enrolaron pacientes que habían sido previamente tratados. Los resultados combinados del estudio demostraron que los pacientes tratados con pegaptanib perdieron menos líneas de visión significativamente comparados con el placebo sin importar el tipo de lesión a 1 año, con beneficio continuado luego de dos años en pacientes que permanecieron en tratamiento. El Pegaptanib fue bien tolerado con el evento adverso serio de endoftalmitis ocurriendo raramente. El Pegaptanib mostró una eficacia aumentada (preservación o ganancia de visión) en pacientes con enfermedad temprana que se definió como lesiones tipo 1 (lesiones <2 DA, agudeza visual línea de base e”54 letras, no tratamiento previo, no cicatriz o atrofia) o tipo 2 (lesión oculta sin clásica, ausencia de lípidos, mejor agudeza visual línea de base en el ojo contralateral). La monoterapia con Pegaptanib es un tratamiento seguro para MNVC de todos los tipos con especial beneficio en las lesiones tempranas en prevención de pérdida de visión. Sin embargo, su uso ha decaído debido a los mejores

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resultados anatómicos y funcionales obtenidos con anti-angiogénicos de nueva generación. Nivel de evidencia I. (65-68) d. Ranibizumab El ranibizumab es un fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal recombinado y humanizado con alta afinidad por VEGF. Debido a que su sitio de unión está localizado en los sitios de aminoácidos 88-89, el ranibizumab se une e inactiva todas las isoformas de VEGF incluyendo fragmentos VEGF solubles 110, 121 y 165 y las isoformas unidas a tejidos 189 y 206. (69) En modelos animales la inyección intravítrea redujo efectivamente la neovascularización retiniana y coroidea así como también el escape a partir de los vasos establecidos. (70). A diferencia de un anticuerpo completo, se ha mostrado que penetra la retina fácilmente y alcanza el espacio subretiniano luego de la inyección intravítrea. Debido a que la vida media del fragmento corto es de 2-4 días y a un rápido aclaramiento sistémico, la seguridad del ranibizumab es extremadamente alta. (70) Estudios fase I/II (FVF 2128), realizados en 53 pacientes tratados con inyecciones repetidas de 0.3 o 0.5 de ranibizumab intravítreo mostraron luego de 6 meses, mejoría de 3 líneas de visión en 45% de pacientes del grupo 0.5 mg y visión estable en 97% del total de los ojos tratados. (71) En el estudio MARINA (Minimally classic D occult trial of the anti-VEGF antibody ranibizumab in the treatment of neovascular age-related macular degeneration), estudio multicéntrico fase III, se incluyeron 716 pacientes con MNVC mínimamente clásica u oculta pura y evidencia de progresión

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reciente. Los pacientes recibieron inyecciones mensuales de 0.3 o 0.5 mg de ranibizumab o placebo durante 24 meses. A los 12 meses de seguimiento, 95% de los ojos tratados con ranibizumab comparados con 62 % de placebo perdieron menos de15 letras de agudeza visual. Mejoría de visión de 15 letras fue observado en 34% de pacientes tratados con una dosis de 0.5 mg. A los 24 meses, 90% de los ojos en el grupo de 0.5 mg continuaban manteniendo estable la visión comparado con 53% en el grupo control. Una mejoría promedio de 7 letras fue documentada a los 24 meses de seguimiento. El pronóstico en términos de mantenimiento de visión así como también ganancia fue independiente de la agudeza visual inicial, tamaño o composición de la lesión. En ambos grupos de dosis, el ranibizumab previno el crecimiento de la MNVC y disminuyó el área media de escape angiográfica. Típicamente, el efecto funcional y anatómico fue visto rápidamente dentro de los 3 primeros meses de intervención y se mantuvo durante todo el seguimiento de 24 meses. La inflamación intraocular o endoftalmitis presumible fue observada en 1.3%; daño del cristalino y desgarro de retina fue observado en 0.4%. El número acumulativo de muertes fue de 2.5% en el grupo control y en el de 0.5 mg y 2.1% en el grupo 0.3 mg. No hubo incremento en la tasa de eventos adversos con relación al grupo control. Con relación a la calidad de vida, los pacientes tratados con ranibizumab reportaron mejoría (NEI-VFQ-25), tanto para visión de cerca como para visión de lejos y visión dependiente específica. (72) El estudio ANCHOR (The Anti-VEGF antibody for the treatment of predominantly classic choroidal neovascularization in age

related macular degeneration) estuvo compuesto por 423 pacientes con MNVC subfoveales predominantemente clásicas secundarias a DMRE. El diseño también fue multicéntrico, randomizado, prospectivo, fase III. Inyecciones intravítreas mensuales de ranibizumab 0.3 o 0.5 mg fueron comparadas con TFD, la cual se administraba en intervalos cada 3 meses si había escape angiográfico. A los 24 meses de seguimiento, el 90% de todos los pacientes tratados con 0.5% de ranibizumab perdieron menos de 15 letras comparado con el 66% de ojos tratados con TFD. El 41% de los ojos en el grupo 0.5 mg mejoraron e”15 letras y 12 % e” 30 letras, comparado con el 6% de los ojos tratados con TFD. Además, los pacientes tratados con ranibizumab demostraron un mejoría promedio de 11 letras a 24 meses y 38% tuvieron un resultado final de 20/40 o mejor. La agudeza visual inicial o el tamaño de la lesión no tuvieron impacto en el pronóstico visual. La tasa de endoftalmitis presumible o uveítis fue 0.7%. Las muertes ocurrieron a la misma tasa baja (1.4-22%) en cada uno de los brazos de ranibizumab y TFD. En el grupo de 0.5 mg, 4.3% de los pacientes experimentaron eventos tromboembólicos sistémicos. La frecuencia de infarto del miocardio fue un poco mayor en pacientes tratados con 0.5 mg de ranibizumab que los otros dos brazos del estudio, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. (73) El estudio PIER, ensayo clínico fase III incluyó 182 pacientes con todos los tipos de lesiones para evaluar la eficacia y seguridad de ranibizumab administrado mensualmente por 3 dosis y seguido por dosis cada 3 meses. En este estudio, mientras que los pacientes en

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el grupo placebo perdían un promedio de 16 letras durante los 12 meses de seguimiento, los pacientes con cualquiera de las dosis de ranibizumab permanecían estables con agudeza visual dentro de la línea de base. El 90% de los pacientes en el grupo de 0.5 mg perdió < 15 letras comparado con 49% del grupo placebo y 13% versus 10% respectivamente, ganaron e”15 letras. (74) Un análisis de subgrupo para evaluar el efecto de una reducción del régimen de tratamiento a una inyección cada tres meses, reveló que un 40% de los pacientes fueron ganadores permanentes y mantuvieron su beneficio inicial durante el seguimiento a largo plazo. Sin embargo, para el restante 60% la reducción del régimen de retratamiento no fue apropiada presentando mayor pérdida visual, el análisis con angiografía y OCT reveló que una gran proporción de pacientes experimentaron recurrencia del escape e incremento del grosor retiniano seguido por pérdida de visión. En un estudio fase IIIb, (SAILOR) multicéntrico, enmascarado, randomizado para evaluar la seguridad y tolerabilidad del ranibizumab en MNVC asociadas a DMRE no tratadas y tratadas previamente, los eventos arteriotrombóticos ocurrieron más frecuentemente con la dosis alta de 0.5 mg comparado con la dosis de 0.3 mg, con una frecuencia de tratamiento de 4 tratamientos durante 9 meses y retratamientos realizados a discreción del investigador. El régimen de tratamiento encontró que se obtenían resultados visuales óptimos con inyecciones mensuales. Analizando el régimen de tratamiento, un régimen fijo de inyecciones cada 3 meses fue inferior al régimen de aplicación mensual. La tasa de mejoría de visión fue muchísimo menor en el régimen

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de inyección cada 3 meses de PIER comparado con la inyección mensual en MARINA y ANCHOR. Es probable, de acuerdo con el análisis de estos estudios, que la indicación de un retratamiento se individualice y dependa de varios factores como la actividad de la lesión, evaluada por su aspecto angiográfico, o el crecimiento, de acuerdo al OCT. En resumen, analizando los resultados de estudios de nivel de evidencia I como ANCHOR, MARINA y PIER, podemos concluir que con el ranibizumab se puede esperar una mejoría de la agudeza visual de al menos 3 líneas en 30-40% de los pacientes tratados y que la visión se mantenga en 90-95%. Al parecer todos los tipos de lesiones responden favorablemente al tratamiento. Las inyecciones frecuentes hasta por 2 años son bien toleradas; la seguridad ocular y sistémica es alta y la monoterapia con ranibizumab es más efectiva que la monoterapia con TFD. Por ahora se sugiere iniciar con dosis de carga de 3 inyecciones intravítreas consecutivas, una cada mes, y luego continuar, de ser posible, con inyección mensual. En caso contrario, luegode la dosis de carga y como estrategia flexible se continua con vigilancia mensual del paciente con evaluación clínica (agudeza visual y examen clínico) y OCT. En caso de recurrencia se realizara inyección mensual. Nivelde evidencia I. e. Bevacizumab Bevacizumab es un anticuerpo recombinante monoclonal completo, químicamente relacionado con el ranibizumab. Se une a todas las isoformas del VEGF y ejerce su acción neutralizante inhibiendo la interacción receptor-VEGF, bloqueando de

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esta forma la permeabilidad vascular y la angiogénesis. La droga fue desarrollada para tratar angiogénesis patológica en tumores y está actualmente aprobada por la FDA para el tratamiento del cáncer colorectal metastásico (75). Debido a que el patrón de unión por el VEGF del bevacizumab es similar al del ranibizumab, se asumió que podría ser tan efectivo como el anterior, en el tratamiento de la MNVC en DMRE y otros tipos de neovascularización intraocular. Sin embargo el peso molecular más grande del bevacizumab (150 UD) y su menor afinidad de unión por el VEGF puede reducir su eficacia. En un estudio de fase I que evaluó la eficacia del bevacizumab sistémico en el tratamiento de la neovascularización coroidea en DMRE en 15 pacientes (SANA), se encontró una mejoría significativa en la agudeza visual, OCT y angiografía a 1 y 12 semanas. (76) El único efecto adverso encontrado fue una elevación de la presión arterial, controlada con tratamiento antihipertensivo. Un estudio retrospectivo en 81 ojos con neovascularización subfoveal a los cuales se les practicó inyecciones intravítreas de 1,25 mg de bevacizumab en intervalos mensuales hasta que desaparecieran el edema de la retina, el liquido subretiniano y el desprendimiento del epitelio pigmentario, mostro en 78% de los ojos una reducción de los parámetros anteriores acompañada de una mejoría de la agudeza visual a 4 y 8 semanas. No hubo evidencia de inflamación intraocular o toxicidad. (77) Otro estudio retrospectivo en pacientes con MNVC secundaria a DMRE tratados con 1.25 mg de bevacizumab intravítreo, mostró resultados similares: a tres meses de seguimiento, la agudeza visual promedio

mejoró en un 38%. (78) Un estudio electrofisiológico demostró una mejoría en el ERG focal macular y ausencia de cambios en ERG de campo completo, en 9 ojos tratados con 1.25 mg de bevacizumab intravítreo lo cual es consistente con la ausencia de toxicidad sobre los fotoreceptores a corto tiempo. (79) Múltiples estudios retrospectivos no controlados hechos en el mundo utilizando bevacizumab en una manera “off-label” en series con número importante de pacientes, sugieren un efecto benéfico muy grande en el tratamiento a corto plazo de la MNVC secundaria a DMRE. (80-82) Madhusudhana y colaboradores en un estudio retrospectivo con bevacizumab intravítreo, encontraron que la visión mejoró más de 15 letras ETDRS en 27 ojos (22.8%) y se estabilizó en 77 ojos (65.2%). Únicamente 14 ojos (11.9%) perdieron 15 letras o mas de visión. (81) Arévalo y colaboradores, en un estudio retrospectivo a 1 año con evaluación funcional y anatómica en 63 ojos tratados con dosis de 1.25 o 2.5 mg, encontraron al final del seguimiento una mejoría de la agudeza visual en 30 ojos (47.6%), estabilización de la visión en 23 ojos (36.5%) y empeoramiento en 10 ojos (15.9%). El grosor macular central mejoró durante el seguimiento (81). Bashshur y colaboradores, en un estudio prospectivo no randomizado con 3 dosis de carga de 1.25mgr cada una y retratamiento de acuerdo a evolución, encontraron que 47 ojos (92%) presentaron una menor pérdida de 15 letras al cabo de un año. Igualmente hubo una mejoría del grosor retiniano central. Aunque no se han publicado estudios controlados de nivel de evidencia I sobre su seguridad y eficacia, si existen estudios retrospectivos que

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han mostrado mínimos efectos secundarios o no significativos y demuestran su seguridad al ser aplicado en forma intravítrea en pacientes con DMRE. (83,84) Pocos estudios comparativos con el ranibizumab han sido publicados (85,86). Nivel de evidencia II-III f.

Terapias combinadas

La patogénesis de la DMRE es compleja y no está completamente entendida. Angiogénesis, un proceso importante en DMRE neovascular, es un proceso complejo y con múltiples etapas que involucra estímulos pro-angiogénicos y anti-angiogénicos. Histológicamente, las MNVC recuerdan tejido de granulación, con componentes de inflamación y fibrosis además de vasos sanguíneos nuevos. La pérdida de visión debida a DMRE es multifactorial, incluyendo daño de fotoreceptores por tejido fibrovascular e inflamación, edema intraretiniano, fluido y sangre subretinianos, e injuria tisular relacionada con el tratamiento. Por lo tanto en esta enfermedad, dirigirse a un único mecanismo con un solo agente farmacológico es improbable que resulte en el mejor resultado visual. Como se ha observado en los estudios de monoterapia, algunos de los resultados son modestos y simplemente retardan la pérdida de visión. La razón para la terapia combinada para MNVC asociada a DMRE es suministrar terapia agresiva encaminada a varios mecanismos tempranos en la enfermedad para obtener un resultado visual óptimo. La terapia combinada permite un enfoque sinérgico para combatir los múltiples mecanismos de pérdida de visión, múltiples pasos en la cascada angiogénica, múltiples tipos de células

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(vasculares y extravasculares). Además se busca reducir la frecuencia y el número de aplicaciones. (87-90) Los tratamientos combinados en las MNVC secundarias a DMRE surgieron a partir de la observación de las terapias combinadas en cáncer (83) donde se busca atacar múltiples estímulos para la proliferación celular patológica, en el caso de las MNVC, atacar los neovasos formados y los factores que estimulan su producción. Se conocen muchos factores para la producción de las MNVC. La cascada que lleva a la producción de las MNVC es como sigue (83): Actividad metabólica ineficiente lleva a hipoxia, la hipoxia lleva a atrofia vascular coroidea, la atrofia vascular coroidea lleva a inflamación, esta a angiogénesis, y la angiogénesis mediada por VEGF lleva a neovascularización. Otros factores asociados son la predisposición genética (91). Los tres principales factores en la producción de la MNVC: neovascularización, angiogénesis e inflamación, tienen terapia disponible: TFD, anti-VEGF y antiinflamatorios respectivamente. El racional para la combinación de dos o tres agentes ha sido descrito recientemente. (92-94) Existe evidencia reciente que apoya la efectividad y necesidad de la triple terapia. En una serie de estudios animales, la terapia combinada mostro completa inhibición del crecimiento neovascular con un pequeño efecto de la vasculatura madura normal, donde la monoterapia fue inefectiva (95). La terapia combinada ha sido usada por muchos años, empezando con la combinación de TFD y esteroides. Los datos iniciales fueron revisados en el 2005 (96) y 2006 (97). Estas revisiones mostraron un incremento en la

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agudeza visual y reducción en la necesidad de retratamiento. Dos estudios prospectivos que compararon TFD en monoterapia con terapia combinada en un total de 109 pacientes mostraron que una alta proporción de pacientes en el grupo combinado mantenía visión a un año de seguimiento (98,99). Sin embargo, la tasa de hipertensión ocular y de catarata asociada a la triamcinolona fueron muy altas, lo cual desestimo la continuidad de esta combinación. Con la introducción de los anti-VEGF, la oportunidad de combinar la TFD con otro medicamento diferente del esteroide permitía mejorar el resultado sin el riesgo de los efectos colaterales de los anti-inflamatorios. Revisiones publicadas de la combinación de TFD y anti-VEGF (100-101) han mostrado un beneficio debido a una posible reducción en la necesidad de retratamientos. Lazic y Gabric (102) demostraron recientemente en un estudio prospectivo resultados positivos en la combinación de TFD y ranibizumab, tanto en agudeza visual como en la reducción del número de retratamientos. El estudio VISION no fue diseñado para comparar resultados de tratamiento combinado versus monoterapia. La TFD fue aplicada a discreción del investigador, y las conclusiones no pueden ser concluyentes en términos de comparación (66, 103). Sin embargo, fue de los primeros estudios que reportaron combinación de TFD y antiVEGF. El estudio FOCUS (104) comparo monoterapia contra terapia combinada en 162 pacientes con MNVC secundaria a DMRE (106 en terapia combinada y 56 en monoterapia). Los resultados mostraron que más del 90% de los pacientes en el grupo de tratamiento combinado mantenían o

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mejoraban la visión a un año de seguimiento comparado con el 68% del grupo de monoterapia. El estudio no fue diseñado para evaluar frecuencia de retratamiento. Se observo una alta frecuencia de uveítis (11,4%). Posteriormente, Schmidt-Erfurht presento el estudio PROTECT, (105) donde comparo en 32 pacientes ranibizumab como monoterapia contra terapia combinada ranibizumab-TFD con verteporfina mostrando una estabilización de la agudeza visual en 9 meses de seguimiento y mejoría de la visión en un 20,7% de los pacientes, así como reducción del espesor central retiniano, sin la alta frecuencia de uveítis reportada en FOCUS. A partir de estas experiencias, se diseña el estudio SUMMIT, que se compone de dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados: DENALI en Estados Unidos y Canadá (N=319), y MONT BLANC en Europa (N=250), que buscan evaluar la seguridad y eficacia de la terapia combinada (Visudyne®-Lucentis®) comparado con Lucentis® como monoterapia en pacientes con MNVC por DMRE. Los resultados se esperan a finales del 2009 e inicios del 2010. La triple terapia fue presentada recientemente por Augustin y Offermann (93) quienes en un estudio prospectivo no comparativo manejaron 104 pacientes con Bevacizumab (Avastin ® 1,5 mg), Dexametasona (800 µgr) y TFD a fluencia reducida (42 J/cm2 por 70 segundos). Cinco pacientes repitieron ciclo de triple terapia por MNVC activa y 18 pacientes (17,3%) recibieron bevacizumab adicional. Con un seguimiento promedio de 40 semanas (22-60 semanas) se demostró mejoría de la agudeza visual en 1,8 líneas, disminución del espesor retiniano en 182 micras, y no efectos adversos.

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Previamente Liggett y colaboradores (106) habían publicado un estudio serie de casos, intervencionista, retrospectivo, con 22 ojos de 16 pacientes, 13 de los cuales habían recibidos tratamiento previo con esteroides a altas dosis y PDT, y 9 pacientes con tratamiento de novo, utilizando 10 mg de triamcinolona, seguidos de TFD y pegaptanib a dos semanas de intervalo, con mejoría de la agudeza visual en 2,2 líneas en el grupo de tratamiento nuevo, contra mejoría de 0,7 líneas en el grupo antiguo. Cada vez se reportan y presentan más experiencias con triple terapia (107-108). La meta de la terapia en MNVC es mejorar o preservar visión. La terapia combinada ofrece la misma meta con menos tratamientos, lo que implica menos posibilidad de efectos colaterales, menor costo para el paciente y al sistema de salud. Aunque ya hay experiencias aisladas en nuestro país con triple terapia con muy buenos resultados, todavía estamos en el proceso de aprender cual es la mejor combinación para este tipo de tratamiento, y eso implica el diseño de estudios grandes, multicéntricos para determinar cuál es la mejor opción en la terapia combinada para el tratamiento de la MNVC. Nivel de evidencia II-III.

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Diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad: Evaluación clínica y paraclínica Francisco J. Rodríguez, MD (1,2) Alvaro Rodríguez, MD (1,2) Ricardo Infante, MD (1,2) David Medina, MD (1,2) Marcela Valencia, MD (1,2) Mónica Rodríguez, MD (1) Mónica Trujillo, MD (1) Adriana Gutiérrez, MD (1) Orlando Villarraga, OD (1) Tania Silva, OD (1) Gloria Bracho, OD (1) Lic. Claudia Castaño (1) Martha Eugenia Hernández, RN (1,2)

La Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es una enfermedad que compromete el área macular y se caracteriza por la formación en el área foveal de anormalidades del epitelio pigmentario de la retina como drusas, hipopigmentación e hiperpigmentración, atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y coriocapilaris o la neovascularizacion subretiniana 1. Existen varias clasificaciones y una adecuada ha sido la utilizada en el “Age Related Eye Disease Study (AREDS)” con la creación de un sistema de graduación de 5 grupos, que varía desde la ausencia de signos hasta la forma avanzada (atrofia geográfica o neovascularización) 2.

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(1) Fundación Oftalmológica Nacional, (2) Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C. Correspondencia: Francisco J. Rodriguez, MD. Fundación Oftalmológica Nacional Calle 50 # 13-50, Bogotá, D.C. fjrodriguez@fundonal.org.co Tel 3451753, Fax 2178541

Diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad: Evaluación clínica y paraclínica

A continuación se discutirá la importancia de la evaluación clínica y paraclínica de pacientes con DMRE. Para fines prácticos de esta discusión únicamente nos referiremos a la forma neovascular de la enfermedad. Examen clínico El examen inicial de los pacientes debe incluir la medición de la mejor agudeza visual corregida porque esta influye en el pronóstico visual. Igualmente se debe realizar la prueba de Amsler que ayuda en la definición de los síntomas y en la localización de la patología. El examen macular debe ser detallado, con lentes de contacto o no contacto como el de 78 o 90 dioptrías, buscando los signos clásicos de la enfermedad neovascular como son hemorragia, exudados y desprendimiento seroso del neuroepitelio (Figura 1). Angiografía fluoresceínica Desde su introducción en la evaluación de pacientes con DMRE, la angiografía fluoresceínica (AF) se ha convertido en una herramienta indispensable en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con DMRE, principalmente neovascular. Su adecuada interpretación es básica debido a los diferentes patrones anormales que pueden presentarse. En 1991, el Macular Photocoagulation Study (MPS) publicó las guías para la evaluación y tratamiento del estudio3. Desde entonces, se identificaron dos patrones angiográficos: membranas neovasculares (MNVC) clásicas y ocultas. MNVC Clasicas: Se caracterizan por presentar una hiperfluorescencia temprana de

bordes definidos y que en las fases tardías presenta escape de la fluoresceína (Figura 2). En caso de que el componente clásico sea menor del 50% de la lesión, se les denomina mínimamente clásicas. MNVC Ocultas: Dentro de estas presentaciones se identifican dos patrones angiográficos: a) Desprendimientos fibrovasculares del EPR, caracterizados por presentar una elevación irregular del EPR que en el estudio no es muy brillante y que a uno o dos minutos se asocian con lesiones puntiformes hiperfluorescentes denominadas “stippled hyperfluorescence”. En fases tardías persiste la hiperfluorescencia o hay escape dentro del desprendimiento seroso del neuroepitelio (Figura 3). b) El escape tardío de origen indeterminado se caracteriza por el llenado lento de los vasos (lo que la distingue de una forma clásica), con bordes de la membrana neovascular difíciles de distinguir y la aparición luego de 2 minutos de áreas definidas de hiperfluorescencia la cual progresa en los siguientes minutos de examen (Figura 4). Es importante distinguir estos conceptos de las características de los bordes de las lesiones. En casos donde se definen muy bien los bordes de las lesiones, se le denomina bien definidas y en casos en los que no se pueden definir los bordes de la lesión, se les denomina mal definidas. Este estudio deberá realizarse para el diagnostico y para el seguimiento de acuerdo a la evolución del cuadro clínico y respuesta al tratamiento.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Angiografía con Indocianina Verde (ICG) En pacientes con MNVC clásicas y bien definidas la angiografía fluoresceínica es esencial para determinación en imágenes. Sin embargo, es muy bajo el porcentaje de pacientes con DMRE que presentan lesiones clásicas. La mayoría presentan lesiones mal definidas u ocultas4 (Figura 5). La angiografía ICG ha mejorado la visualización de MNVC ocultas por sus propiedades biofísicas, además de permitir su clasificación de acuerdo a la presencia o ausencia de desprendimiento seroso del EPR. También la apariencia morfológica de las lesiones en la angiografía ICG ha mostrado tres tipos: focal o “mancha caliente” que es bien delineada y pequeña (Figura 5), placa (Figura 6), que es de mayor tamaño y puede ser mal definida o bien definida de acuerdo a sus bordes y una combinación de las dos 5,6. Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) El diagnóstico de DMRE se ha venido realizando usando análisis óptico directo a través de la biomicroscopia, la oftalmoscopia y la fotografía. Las imágenes obtenidas con medios de contraste han permitido mayor definición. Con el OCT, debido a sus características de tecnología no invasiva, alta resolución e imágenes de microestructuras, se ha podido determinar y caracterizar las lesiones asociadas a DMRE y más que todo para realizar seguimiento de los pacientes tratados. En la forma neovascular, los más comunes son los desprendimientos del EPR, los cuales pueden ser seroso en el que el

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espacio es ópticamente claro detrás de banda EPR (Figura 7), hemorrágico, con una capa moderadamente reflectiva detrás de banda EPR (Figura 8) y fibrovascular en que hay una moderada reflectividad en todo el espacio subEPR 5,7 (Figura 9). Autofluorescencia La autofluorescencia (AF) es un método no invasivo para conocer el estado del EPR, debido a que realiza un mapa topográfico de la distribución de lipofuscina en el mismo. La detección de lipofuscina es facilitada por sus propiedades autofluorescentes. La atrofia geográfica ha sido la más estudiada y sus patrones de autofluorescencia han sido más caracterizados que la forma neovascular. Los desprendimientos serosos del EPR presentan, en su gran mayoría un aumento en la señal de autofluorescencia sobre la lesión y se encuentran rodeados por un anillo con menos autofluorescencia. De acuerdo al patrón angiográfico, los pocos reportes indican que en las MNVC clásicas hay focos de disminución de AF (Figura 10) mientras que en las ocultas estos patrones de disminución de AF son mucho más variables. Esta presentación es la esperada dada la localización de la patología8.

Discusión La evaluación del paciente con DMRE debe serlo mas completa posible e incluir los exámenes necesarios para su diagnostico y seguimiento, principalmente angiografía fluoresceinica y OCT. La angiografía fluoresceinica sigue siendo un examen

Diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad: Evaluación clínica y paraclínica

importante debido a que la DMRE es una enfermedad coroidea y por lo tanto un una enfermedad dinámica y en constante evolución. La angiografía fluoresceínica nos permite una evaluación del proceso activo (tinción, acumulación, escape). El OCT demuestra los resultados del proceso de la enfermedad, permite realizar medidas cuantitativas y separar adecuadamente las capas de la retina para determinar la localización de la patología. Recientemente se ha evaluado la sensitividad de ambos exámenes para el manejo de DMRE neovascular 9,10. En la mayor serie, Kozac y colaboradores realizaron una evaluación de 1272 ojos con angiografía y OCT en DMRE neovascular encontrando con ambos exámenes que el 95% de los ojos

tenían hallazgos similares (edema macular o líquido subretiniano) . Solamente el 4% mostró escape en angiografía con OCT “seco” y 1% mostró separación líquida en OCT y angiografía “seca”. El estudio concluye que ambos exámenes son altamente sensitivos, se correlacionan bien para la detección de fluidos y que puede existir una pequeña probabilidad de no detectar edema macular (10). La angiografía con indocianina verde tiene indicaciones precisas en caso de duda o cuando no se logre detectar la patología con angiografía fluoresceínica pues capta detalles adicionales. El uso de la autofluorescencia aumentará con la utilización de futuros medicamentos debido a características especiales mencionadas.

Figuras

Figura 1 Polo posterior de ojo izquierdo. donde se observa una lesión central correspondiente a una membrana neovascular coroidea asociada a hemorragias, exudados y desprendimiento seroso del neuroepitelio.

Figura 2. Membrana neovascular coroidea clásica A. Fase temprana del estudio angiografico en ojo izquierdo, donde se observa la hiperfluorescencia de la lesión con bordes definidos, que en su aspecto nasal es hipofluorescente por hemorragia.

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B. Fase tardía donde se aprecia la progresión de la hiperfluorescencia que sobrepasa los bordes de la lesión (escape).

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Figura 4. Membrana neovascular oculta (escape tardío de origen indeterminado) A. Angiografía de ojo derecho en fase arteriovenosa temprana donde se observa un área de lesiones hipofluorescentes e hiperfluorescentes que no corresponden a área de MNVC clásica ni desprendimiento fibrovascular del EPR.

Figura 3. Membrana neovascular coroidea oculta (desprendimiento fibrovascular del EPR) A. Angiografía en fase tardía de un ojo izquierdo, donde se aprecia una elevación irregular del EPR y la presencia de lesiones puntiformes hiperfluorescentes (stippled hyperfluorescence).

B. Fase tardía donde se observan algunas lesiones hiperfluorescentes que no se observaron inicialmente

B. En fases más tardías, la tinción persiste o puede haber escape o no presentar cambio alguno.

C. Escapes de lesiones que no se observaron en fases iniciales.

Diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad: Evaluación clínica y paraclínica

Figura 5. Angiografia con indocianina verde (ICG) A. Foto a color de fondo de ojo derecho. En el área yuxtafoveal y temporal se observa un desprendimiento seroso del EPR, en forma de “riñón”, con presencia de algunas drusas mixtas.

B. Angiografía fluoresceínica en fases tardías. Se aprecia la lesión hiperfluorescente, bien definida y cuya hiperfluorescencia no sobrepasa los bordes (tinción). Hay lesiones de “stippled hyperfluorescence” y lesiones hiperfluorescentes correspondientes a las drusas. No se observa la MNVC.

C. Angiografia con indocianina verde. El desprendimiento seroso del EPR se observa hipofluorescente. En su reborde nasal se observa una lesión focal hiperfluorescente correspondiente a la MNVC y que no fue posible identificar con la angiografía fluoresceínica.

Figura 6. Angiografía con indocianina verde A. Foto a color de un ojo derecho con hemorragia macular (intraretiniana y subretiniana) que compromete el área foveal. Hay drusas mixtas maculares pero no se logra visualizar ninguna lesión.

B. Angiografia fluoresceínica en fase tardía donde se observa una lesión hipofluorescente central definida, con un borde temporal hiperfluorescente.

C. Angiografía con indocianina verde en fases tardías donde se observa lesión hiperfluorescente en placa subfoveal.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Figura 7. OCT. Desprendimiento seroso EPR. A. Foto red-free donde se observa un desprendimiento seroso del EPR de gran tamaño y que afecta el área foveal.

B. Angiografía fluoresceínica en fases tardías donde se aprecia una gran hiperfluorescencia de la lesión que sobrepasa los bordes (escape).

C. OCT que muestra un gran desprendimiento del EPR y en el que el espacio es ópticamente claro.

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Figura 8. OCT. Desprendimiento EPR hemorrágico. A. Foto en color del fondo ocular izquierdo. Se observa una gran hemorragia en la mitad inferior del área macular que alcanza a afectar el área foveal. En el aspecto inferior se observa que parte de la hemorragia ha comenzado a reabsorberse.

B. Angiografía fluoresceínica en fases tardías en que se observa hipofluorescencia generalizada, excepto por dos lesiones hiperfluorescentes.

C. OCT que muestra una capa moderadamente reflectiva detrás del EPR

Cálculo del lente intraocular tórico en pacientes con astigmatismo >1 dioptria

Figura 9. OCT. Desprendimiento fibrovascular del EPR. A. Angiografía fluoresceínica en fases tardías de ojo derecho donde se aprecia una lesión subfoveal hiperfluorescente correspondiente a una lesión mínimamente clásica.

B. OCT que muestra una moderada reflectividad en todo el espacio sub-EPR.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Figura 10. Autofluorescencia Membrana neovascular coroidea con area hipoautofluorescente central y areas de hiperautofluorescencia a su alrededor.

Referencias 1.

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Cálculo del lente intraocular tórico en pacientes con astigmatismo >1 dioptria

Cálculo del lente intraocular tórico en pacientes con astigmatismo >1 dioptria Dr. César Carriazo Daniel Chávez, Optómetra. 2 Dr. Julio Atencio, Residente 1

Objetivo: Calculo del LIO tórico en pacientes con astigmatismo >1D utilizando la queratometría mas plana en la regla biométrica 118.4 SRK-T II. Métodos: Reporte de casos en el cual se muestran los resultados visuales de 2 pacientes operados facorefractivamente de cataratas con astigmatismo >1D con LIOs Tóricos calculados utilizando la K más plana en lugar de utilizar la K media sugerida por el protocolo instaurado en el equipo de biometría de inmersión con la regla biométrica en la constante 118.4 (SRK-T II). Queratometria obtenida manualmente con el queratométro de Bausch and Lumb previamente calibrado en la valoración de optometría. Biometría de

Oftalmólogo, Córnea y Refractiva. 2 Oftalmología Uninorte. Centro Oftalmológico Carriazo. Barranquilla. Colombia. Agosto de 2008

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inmersión realizada con el equipo Ocuscan (Alcon). Protocolo instaurado por Alcon vía web www.acrysofttoriccalculator.com para ultimar detalles del LIO y de la técnica quirúrgica. Resultados: Utilizando el nuevo protocolo se logró neutralizar en su totalidad el defecto esférico y astigmático de estos dos casos ejemplos alcanzando agudezas visuales de 20/20 en el postoperatorio (POP) inmediato. Discusión: Con la queratometría media no se corrige el componente esférico de los pacientes quedando en su gran mayoría hipermétropes. Con la utilización de la K más plana de la queratometría para el cálculo del LIO se logró corregir los componentes esférico y astigmático llegando a agudezas visuales de 20/20 en el POP inmediato. Conclusión: Sugerimos la utilización de la queratometría más plana para el cálculo del LIO tórico en pacientes con astigmatismo >1D. Centrar el LIO en el eje exacto es imprescindible para obtener todo su poder. Este protocolo es útil para córneas vírgenes, es decir, que no han sido tocadas quirúrgicamente. Palabras claves: Lente intraocular, LIO tórico, astigmatismo, cálculo de LIO

Abstract Objetive: Calculation of IOL toric in patients with astigmatism >1D using the flattest keratometry in rule 118.4 biometric SRK-T II.

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Methods: Report of cases in which the results are displayed visually facorefractive in 2 patients operated for cataract with astigmatism > 1D trouble with IOL´s toric calculated using the flat instead of using median K suggested by the protocol established in the team of biometrics immersion with the biometrics in the constant rule 118.4 (SRK-T II). Keratometry obtained manually from the keratometric Bausch and Lumb calibrated in the valuation of optometry. Using immersion biometry equipment Ocuscan (Alcon). Protocol established by Alcon Web www. acrysofttoriccalculator.com to finalize details of IOLs and surgical technique. Results: Using the new protocol was able to neutralize in full the spherical and astigmatic defect of these two examples achieving 20/ 20 visual acuity in the postoperative period (POP) immediately. Discussion: With the median keratometry do not correct the spherical component of the patients remained in hyperopic majority. With the use of K over the flat keratometry for IOL calculation is able to correct the spherical and astigmatic components reaching visual acuity of 20/20 in the POP immediately. Conclusion: We suggest the use of the flattest keratometry for IOL toric calculation in patients with astigmatism> 1D. Focus on the IOL axis is essential for obtaining accurate all its power. This protocol is useful for virgin corneas, it´s means that have not been touched surgically.

Cálculo del lente intraocular tórico en pacientes con astigmatismo >1 dioptria

Keywords: intraocular lens, IOL toric, astigmatism, IOL calculation

Introducción La utilización del LIO Acrysof Toric (Alcon) está encaminada al tratamiento de los pacientes con astigmatismo moderado a severo (>1D). Aproximadamente el 35% de la población de pacientes con cataratas son candidatos para ser tratados con este LIO y el 71% de la población en general tiene astigmatismo entre 1 – 2D. El LIO Acrysof Toric es un lente de acrílico de una sola pieza, con hápticas de brazo abierto en L modificadas (Stableforce), con una toricidad posterior para corregir astigmatismos corneales preexistentes y posee unas marcas del eje tórico para su colocación exacta en el eje establecido para la corrección. Posee una longitud total: 13mm y un diámetro de óptica: 6mm. Se debe implantar en el saco capsular con inyector Monarch II o con cartuchos tipos B o C. Existen actualmente en el mercado 3 tipos de LIOs Acrysof Toric (SN60T3: 1.50D, SN60T4: 2.225D, SN60T5: 3.00D). Para una correcta corrección del astigmatismo el cirujano debe tener en cuenta escoger el poder correcto del LIO y asegurarse de una alineación exacta del LIO dentro del saco capsular con relación al eje del astigmatismo corneal del paciente. Actualmente para el cálculo del LIO Acrysof Toric se aconseja tomar la queratometría media obtenida del promedio de la K más plana y la K más curva para todos los astigmatismos, utilizando la regla biométrica con la constante 118.4 correspondiente a los rígidos naturales.

Métodos Reporte de serie de casos en la cual mostramos los resultados satisfactorios de pacientes operados facorefractivamente de cataratas con LIO Acrysof Toric con astigmatismo preexistente >1D, utilizando la queratometría mas plana en lugar de la queratometría media sugerida por el protocolo actual para la constante correspondiente 118.4 (SRK-T II) Queratrometría: Es la medida de los radios de curvatura y la potencia de los meridianos principales de la cara anterior de la córnea. Meridiano más plano corresponde a la k plana. Se utilizó el queratómetro de Bausch and Lumb previamente calibrado para la medición manual de los dos meridianos corneales Biometría: Medición de la longitud axial ocular. Se utilizó el equipo de biometría por inmersión Ocuscan (Alcon). Utilizando la K más plana en la constante 118.4 tomando el valor del LIO para la emetropía. Topografía corneal: Estudio de la superficie corneal (mapeo de las diferencias de curvatura) que se utiliza para el estudio de las irregularidades corneales, cicatrices, queratocono y prequirúrgicos de cirugía refractiva. Es un examen que nos permite conocer las medidas a lo largo de aproximadamente 11.5 mm de diámetro que tiene en promedio una córnea, además de darnos una imagen cualitativa de su forma. Pentacam: Es una cámara rotatoria que captura imágenes basadas en Scheimpflug del segmento anterior del ojo. La técnica basada en Scheimpflug proporciona imágenes nítidas y brillantes que incluyen información que va desde la superficie anterior de la córnea hasta la cápsula posterior del cristalino.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Las ventajas clave del proceso de imágenes rotatorias son la medición precisa de la córnea central, la corrección de los movimientos del ojo, la fijación sencilla para los pacientes y el tiempo de reconocimiento extremadamente corto. La Pentacam calcula un modelo matemático de tres dimensiones del segmento anterior para proporcionar la siguiente información: Topografía córnea anterior y posterior y mapas de elevación Paquimetría córnea de limbo a limbo Análisis de cámara en 3D (mapa ACD, ángulo de cámara, volumen de cámara, etc.) Densidad de la lente (cuantificación de la transmitancia luminosa de la lente del cristalino y LIO) Tomografía Cálculo de LIO mejorada para pacientes después de LASIK, PRK y RK Acrysoft toric calculator: Programa desarrollado por Alcon para asistir a los cirujanos. Proporciona información para ayudar al cirujano en la corrección precisa del astigmatismo. Permite la personalización de variables importantes para adaptarse a las preferencias individuales del cirujano. Escoger el tipo de LIO a utilizar y el eje del astigmatismo en el cual se debe colocar el LIO permite la planificación quirúrgica precisa. www.acrysoftoriccalculator.com CASO 1 Paciente masculino de 45 años quien desea realizarse cirugía refractiva. Presenta una AV SC OD: 20/50 OI: 20/60, con una

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queratometría manual OD: 41.87/44.25*30º OI: 42.87/45.87*170º, diagnosticando un astigmatismo mixto ambos ojos; OD: +1.251.50*30º OI: +0.75-4.25*170º ADD: +1.75 0.5m y presbicia ambos ojos. Al examen físico se encuentra un segmento anterior y posterior sano, se ordena realizar Pentacam en ambos ojos encontrando un índice de queratocono bilateral, por lo cual se ordena realizar cirugía facorefractiva con LIO tórico en ambos ojos. Figura 1ayb Para el cálculo del LIO empleamos en la regla biométrica SRK-T II 118.4 la queratometría más plana obteniendo un LIO OD: +21.50 (+0.19) y OI:+20.50 (+0.12). Al comparar este valor con el obtenido si usábamos la K media sugerida por protocolo, la diferencia era de 1 a 1.50 D en decremento del poder, es decir, el poder del lente disminuía al hacer el cálculo con la k media. Tanto la ecografía como el recuento endotelial de ambos ojos estaban dentro de límites normales Luego se ingresaron los datos en la página web de acrysof toric calculator arrojando los resultados mostrados en la figura 2 Se realizó el procedimiento quirúrgico teniendo en cuenta todas las recomendaciones realizadas por la casa productora del lente (Alcon), obteniendo resultados satisfactorios en ambos ojos. El intervalo de tiempo entre la intervención de cada ojo fue de 8 días. En el postoperatorio inmediato se obtuvieron los siguientes resultados en la optometría: AV SC OD: 20/25 OI: 20/20, LIOs in situ sin ninguna complicación postoperatoria, con una refracción final OD: +0.25-0.5x0º OI: +0.25-0.50x120º con una AV ambos ojos: 20/20 .

Cálculo del lente intraocular tórico en pacientes con astigmatismo >1 dioptria

CASO 2

Resultados

Paciente masculino de 61 años quien desea realizarse cirugía refractiva. Al ingreso tiene una AV SC OD: 20/100, OI: 20/60, con una queratometría OD: 43.87/46.00*60º, OI: 44.00/44.75*90º. Al momento del examen queratométrico se evidencian las miras distorsionadas en el OD por lo cual se sospecha de queratocono. Se diagnostica un astigmatismo hipermetrópico OD: +2.252.25x75º (20/30), OI: +1.75-1.00x90º (20/ 20), presbicia y sospecha de queratocono OD. Al examen oftalmológico se evidencia esclerosis + bilateral, un segmento anterior sano, PIO normal. Se diagnostica catarata en ambos ojos y sospecha de queratocono OD, se solicita Pentacam AO en el cual se evidencia un índice de queratocono +, motivo por el cual se ordena cirugía facorefractiva con lente intraocular tórico OD. Figura 3ayb Se calcula el lente intraocular Tórico de ambos ojos utilizando la regla biométrica SRK-T II con la constante 118.4, utilizando la queratometría más plana obteniendo para el OD un lente de: +20.00D (+0.14), y un lente de +19.00D (+0.06) si se hubiera utilizado la queratometría media como sugiere el protocolo. Exámenes prequirúrgicos normales. Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones guardando todas las recomendaciones sugeridas para la colocación del lente Tórico. En el control de 8 días postoperatorios se encuentra un LIO insitu con una AV SC OD: 20/20 con refracción de +0.50-0.50x90º (20/20), defecto corregido en su totalidad.

En los casos reportados mostramos los resultados postoperatorios de dos pacientes (tres ojos) a los cuales se les calculó su lente intraocular tórico con la queratometría más plana en vez de utilizar la queratometría media producto de la K1 y K2 recomendado por la casa matriz. Logramos una agudeza visual de 20/20 en estos casos en el postoperatorio inmediato y hemos seguido teniendo resultados iguales en nuestros pacientes subsecuentes. Corregimos el defecto de estos pacientes en su totalidad, neutralizando el componente esférico y astigmático

Discusión Dados los regulares resultados en cuanto a agudeza visual obtenidos en los primeros tres pacientes operados facorefractivamente con lente intraocular tórico nos dimos a la tarea de averiguar qué estaba sucediendo. Analizamos la parte correspondiente al procedimiento quirúrgico y no hallamos errores; analizamos entonces la parte correspondiente al cálculo del lente intraocular y encontramos que el valor del poder del lente variaba considerablemente en función del valor de la K y que si usábamos la K plana en vez de la K media sugerida lográbamos neutralizar el defecto esférico del paciente en su totalidad, sin riesgo de hipocorrección, como pasaba en nuestra casuística siguiendo el protocolo de la casa matriz (Alcon), productora del lente, en casos de astigmatismo > 1 D pues en casos de astigmatismos menores la diferencia entre las K plana y media no es significativa como se ve al momento del cálculo.

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Analizamos las topografías corneales, pentacam y las fórmulas preestablecidas para el cálculo de LIOs y encontramos que para pacientes con astigmatismos corneales >1D da mejores resultados la utilización de la queratometría más plana en vez de utilizar la queratometría media empleándola en la fórmula SRK-T II con la constante 118.4. El lente intraocular calculado con la K media era 1 a 1.50D menor que el LIO calculo con la queratometría más plana, razón por la cual no se corregía el componente esférico.

Conclusión Dado a los buenos resultados que hemos obtenido en nuestros pacientes en llevarlos a la mejor agudeza visual postoperatoria posible,

Figuras

Figura 1a: Pentacam OD: Muestra índice de queratocono positivo K1.

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sugerimos la utilización de la queratometría más plana obtenida manualmente con el queratómetro en pacientes con astigmatismo corneales >1D. Aparte del cálculo del LIO es imprescindible el marcaje al ojo a operar previo al acto quirúrgico dado que el LIO debe ser colocado exactamente en el grado del eje que arroja la página web de acrysofttoriccalculator. De lo contrario se pierde el poder del lente tórico. Los resultados mostrados son satisfactorios para pacientes con corneas vírgenes sin cirugías previas, pero actualmente hemos tenidos resultados alentadores en pacientes con corneas previamente tocadas, utilizando la queratometría más plana ya sea obtenida manualmente o por medio de la topografía corneal en casos especiales.

Cálculo del lente intraocular tórico en pacientes con astigmatismo >1 dioptria

Figura 1b: Pentacam OI: Muestra índice de queratocono negativo.

Figura 2: Datos obtenidos de la web arysoftoriccalculator.com. En la cual nos muestra el eje exacto en el cual debe centrarse el LIO de ambos ojos

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Figura 3a: Pentacam OD: Muestra índice de queratocono positivo K1

Figura 3b: Pentacam OI: Muestra índice de queratocono negativo

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Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela 2007

Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela 2007 Dr. Eglis Esteban García Alcolea*

Resumen Objetivo: Determinar la prevalencia del pterigión primario en el estado Vargas, Venezuela en el 2007. Método: Se llevó a cabo un estudio descriptivo y transversal. El universo de estudio estuvo constituido por los 1050 pacientes captados durante el pesquisaje activo oftalmológico de los que se obtuvieron los 220 portadores de pterigión primario según criterios de inclusión y exclusión determinados. Se calculó la tasa de prevalencia de la entidad y se tuvo en cuenta diferentes variables: edad, sexo, color de la piel, ocupación, ojo afectado y grado del pterigión. Resultados: Se encontró una prevalencia de un 20.9%, con predominio de pacientes de 50 años o más (44.5%), sexo femenino (56.8%),

* Doctor en Medicina. Especialista de 1er. Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. Profesor Instructor. Institución: Facultad Cubana de Oftalmología. FOCSA. Ciudad de La Habana. Cuba. Dirección: S-51 Apartamento 8 Micro 7 Distrito José Martí. Santiago de Cuba. Cuba. E-mail: eglis@medired.scu.sld.cu Teléfono: 631267 Código postal: 90600 Categoría a la que se envía: Artículo Original «El autor certifica que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra revista, ni tenemos intereses comerciales. Asimismo transfiero los derechos de propiedad (copyright) del presente trabajo a la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología.»

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color de piel mestiza (76.4%) y con ocupación de riesgo (66.8%); el ojo más afectado fue el izquierdo (41.4%) y el grado I según su extensión sobre la córnea prevaleció en un 55.0%.

Conclusions: A high prevalence of primary pterygium was found in Vargas state Venezuela in 2007 in comparison with other research works about this ocular disease in different areas.

Conclusiones: Se encontró una alta prevalencia del pterigión primario en el estado venezolano de Vargas en este año, en comparación con otros medios que han realizado investigaciones sobre dicha patología ocular.

Key words: pterygium; prevalence; ocular disease; screening.

Palabras Clave: Pterigión, prevalencia, patología ocular, pesquisaje.

Varias son las enfermedades que limitan el perfecto funcionamiento del aparato visual, entre ellas encontramos el pterigión palabra que procede de la raíz griega pterón (pteron), ala, de donde derivó ptéryx, ptérigos (pterux, ugoV), ala, o que tiene alas. 1 Por su apariencia antiestética y su naturaleza progresiva, el pterigión es una de las más antiguas afecciones oculares descritas. Los estudios iniciales realizados por el médico hindú Susruta, considerado como el primer cirujano oftalmólogo, datan de mil años a.C. describió con precisión el pterigión, su tratamiento, así como su fácil recidiva. En el Egipto faraónico, entre las muchas fórmulas existentes para su tratamiento, estaba la aplicación de pastas de incienso, antimonio, miel, o excremento de pelícano o de lagarto. Hipócrates (469 a. C.) sugirió el tratamiento con zinc, cobre, hierro, bilis, orina y leche materna. Celso (50 d.C.) y Galeno (131 d. C.) trataron el pterigión con soluciones de vino blanco, vinagre, azúcar, así como su pinzamiento y exéresis. 2 El pterigión es una proliferación fibrovascular del tejido conjuntival que crece desde la conjuntiva bulbar hacia la córnea y está clasificado dentro de las degeneraciones

Abstract Objective: To determine the prevalence of primary pterygium in Vargas state, Venezuela during 2007. Method: A descriptive and transversal study was made. The universe was 1050 patients captured during ophthalmologic active screening and 220 of them were the sample with primary pterygium according to inclusion and exclusion criteria. Prevalence of the disease was calculated and it was taken into consideration different variables: age, sex, skin colour, occupation, eye affected and grade of pterygium. Results: 20.9% was the prevalence of the pterygium found, patients of 50 years or more were predominant (44.5%), female (56.8%), brown skin (76.4%) and with risk occupation (66.8%); eye more affected was left one (41.4%) and grade I according to its extension upon cornea (55.0%).

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Introducción

Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela 2007

no involutivas o tumoraciones epiteliales benignas corneales. Puede ser congénito y adquirido, normalmente tiene forma triangular, con su base localizada en la periferia y el ápex invade la córnea- de forma regular se hallan en el área interpalpebral- a las 3 h y a las 9 h. También puede ser unipolar (sólo afecta una parte) o bipolar, cuando afecta tanto la parte temporal como la nasal, aunque normalmente es nasal o puede ser unilateral o bilateral. Habitualmente muestra un crecimiento horizontal que puede llegar a afectar el eje visual. Se divide en tres partes: cabeza, cuello y cuerpo. La cabeza invade y avanza sobre la córnea en forma centrípeta, ocasionando múltiples molestias, astigmatismo y disminución de la agudeza visual. Aunque los factores que intervienen en la etiología del pterigión no están del todo aclarados, se ha encontrado que es más común en climas cálidos. 3-6 Por su posición latitudinal (1o a 12o N), al norte de Sudamérica, Venezuela está bajo la influencia de la hondonada intertropical de bajas presiones ecuatoriales, por lo que el clima es tropical árido con una temperatura media anual de 28ºC, con escasas amplitudes térmicas diarias y anuales. Por estas cuestiones de carácter geográfico se considera que el clima de Venezuela y, en particular, el del Estado Vargas son propicios para la aparición del pterigión como problema de salud visual poblacional 7. Ya que el Pterigión ha sido reportado como la patología ocular que más frecuentemente se está operando en la Misión Milagro y que en estadios avanzados puede conducir a la ceguera, se consideró importante determinar su prevalencia en esta ciudad en el año 2007, de la cual no existen estudios previos publicados.

Lo anterior contribuirá a elevar el estado de salud de dicha población y a poder establecer comparaciones en años venideros tomando este estudio como punto de referencia que se realizó en un momento clave, inmerso en la Misión Milagro y producto de un pesquisaje activo oftalmológico sin precedentes en la historia de Venezuela.

Método Se realizó un estudio descriptivo y transversal. El universo de estudio estuvo constituido por los 1050 pacientes captados durante el pesquisaje oftalmológico de donde se seleccionó una muestra de forma aleatoria simple de 220 pacientes a partir de los 20 años de edad. Criterio de inclusión: - Se tuvo en cuenta todos los pacientes portadores de pterigión primario mayores de 20 años que desearon participar en el estudio. Criterio de exclusión: - No se tuvo en cuenta los pacientes portadores de pterigión recidivante. Se tomaron los datos necesarios para nuestra investigación manteniendo de forma confidencial aquellos que pudieran comprometer a algún paciente teniendo en cuenta los principios éticos. Para el cálculo de la prevalencia del pterigión primario se utilizó la siguiente fórmula: Prevalencia = No. Casos conocidos de pterigión primario X 100 Total de la población pesquisada Para darle salida a los objetivos se tuvo en cuenta diferentes variables:

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• Grupos de edades: 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 años o más. • Sexo: Masculino, Femenino. • Color de la piel: Blanco, Negro, Mestizo. • Ocupación: Según la exposición a factores (rayos solares de forma excesiva, polvo, viento) en cada ocupación. - Ocupación de riesgo - Ocupación de no riesgo • Ojo afectado: Derecho, Izquierdo, Bilateral. • Grado del pterigión: según su extensión sobre la córnea. - Grado I: Primer tercio a partir del limbo. - Grado II: Segundo tercio. - Grado III: Del segundo tercio hasta el área pupilar. - Grado IV: Cuando el pterigión sobrepasa el área pupilar. La información se obtuvo a través de un modelo de recolección de datos, que fue realizado por el autor del trabajo por medio del interrogatorio directo al paciente y el examen oftalmológico donde se recogieron variables de interés de las hojas de cargo de pesquisaje activo oftalmológico de la Misión Milagro. Esta fue procesada con el empleo de una computadora Pentium IV 2.0 mediante la utilización de los programas del sistema Windows Xp. La presentación incluye la construcción de tablas de frecuencias y gráficos para las diferentes variables cuantitativas y cualitativas, que son objeto de control en el estudio, utilizando medidas de resumen como valores absolutos y por cientos. El análisis se realizó a partir de la interpretación de los resultados encontrados y la síntesis de los diferentes aspectos componentes del fenómeno los cuales quedan descritos en este artículo.

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Resultados En la Tabla 1, se muestra que la prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela en el 2007 fue de 20.9%. En la Tabla 2 se observa que la mayor frecuencia de casos de pterigión primario se presentó en los de 50 años o más (44.5%), siendo mucho menor la frecuencia en las edades menores de la vida. Además se puede apreciar una diferencia significativa de la frecuencia por sexo, con un predominio del femenino (56.8%). En el Gráfico 1 se presenta la frecuencia de afectación del pterigión primario en relación con el color de la piel, siendo de mayor predominio la alteración en los pacientes de piel mestiza (76.4%). En el Gráfico 2 se presenta la frecuencia de afectación del pterigión primario según ocupación, predominando la alteración en los pacientes que tuvieron ocupación de riesgo (66.8%). En el Gráfico 3 se presenta la frecuencia de afectación del pterigión primario en relación a cada ojo, siendo de mayor predominio la alteración en el ojo izquierdo (41.4%). En el Gráfico 4 se nos presenta la frecuencia de afectación del pterigión de acuerdo a su extensión en grados donde existe un predominio del Grado I (55.0%).

Discusión El pterigión es una enfermedad ocular muy común en Vargas, Venezuela con una etiología aún no bien definida, pero la cual asocia como factor principal a las radiaciones

Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela 2007

ultravioletas. En un estudio realizado en el Perú, se presenta una prevalencia de 7.7%, estando el valor que encontrado en este estudio muy por encima de este último 8. La prevalencia en la población china de Singapur es del 7%, en la región de las montañas azules en Sidney (Australia) es del 7.3%, en Victoria (Melburne, Australia) es del 6.7% y mucho más frecuente, alcanza un 56%, en la población esquimal de Groenlandia 9-12. En el hemisferio occidental se observa una mayor frecuencia en América Central y el Caribe 13. En Estados Unidos los índices más elevados se dan en el sur; en Cobija, Bolivia la prevalencia es del 34.3% y en la Isla La Palma es de 7.4% 13-15. En Cuba, el pterigión ocupa el tercer lugar de frecuencia (17.3 %) en un estudio de las patologías oftalmológicas encontradas en Manzanillo, Granma. 16 Varios estudios señalan que los países más cercanos al ecuador experimentan porcentajes más altos de pterigión. Probablemente se debe a una mayor exposición al rayo ultravioleta B, el cual se ha relacionado con la alteración de las células madre limbares. Otros factores que lo pueden provocar incluyen el calor, el viento, el polvo y la exposición a ambientes secos. 813, 15, 17

Además, se muestra que el grupo de edades más afectado fueron los mayores de 50 años lo que no se ajusta a los hallazgos de otros estudios realizados donde predomina la entidad entre los 21 y 50 años. Un estudio realizado en Camagüey en el 2006 refleja predominio de este grupo de edades al igual que el realizado en Cobija, Bolivia en el 2007; otro estudio realizado en Cienfuegos en el año 2000 muestra un predominio de los casos de pterigión en el rango de edad entre 31 y 50 años 14, 18, 19. En estudio realizado en Isla de La

Palma, España, en el año 2004, los casos de pterigión están comprendidos entre los 41 y 70 años de edad, lo que coincide con el resultado obtenido en nuestro estudio al igual que el realizado en La Coloma, Pinar del Río, Cuba. 15, 20 El predominio de estos grupos de edades está dado por la constitución de los mismos por pacientes trabajadores en su mayoría, con mayor cantidad de años de exposición a factores ambientales como los rayos ultravioletas, lo que influye en mayor presencia de pterigión. Es importante notar que se encontró una mayor incidencia del pterigión entre la población femenina, cifras que coinciden con estudios previos como en Isla de La Palma donde existe una asociación estadísticamente significativa entre el número de casos de pterigión operados y el sexo femenino, explicándose esta diferencia con la mayoría de los estudios, porque en su medio las mujeres deciden operarse por motivos estéticos, con mayor frecuencia que los hombres ya que estos esperan por criterios clínicos 15. No obstante, este predominio aún no tiene una explicación clara; en este estudio puede deberse además a que en la muestra escogida de forma aleatoria las mujeres tuvieron mayor participación y las ocupaciones laborales de riesgo están de igual forma distribuidas en ambos sexos. Estos resultados difieren de los encontrados otros autores donde predomina el sexo masculino como en el estudio realizado en Camagüey, el de Cobija en Bolivia y el de La Coloma en Pinar del Río mientras que el estudio realizado en Cienfuegos muestra que no hay grandes diferencias entre uno u otro sexo. 14, 18-20 El color de piel mestiza aportó el mayor número de casos lo que no coincide con el

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

único estudio encontrado que analiza esta variable, el de La Coloma en Pinar del Río donde hay un predominio del color blanco 20. Además, la prevalencia de un color de la piel u otro en cada estudio, está en dependencia de las características demográficas de la población en estudio. Los pacientes con ocupaciones de riesgo predominaron en este estudio lo que coincide con el realizado en Camagüey y el de La Coloma en Pinar del Río, donde predominan los pacientes que realizan labores agrícolas, seguidos de los pacientes que trabajan en cocinas (expuestos al calor) y al aire libre 18, 20. El estudio realizado en Cienfuegos muestra que la relación existente entre la ocupación de los pacientes y la exposición a agentes irritantes externos puede contribuir a la aparición y desarrollo de la enfermedad. Entre los agentes físicos referidos están las radiaciones solares, el polvo, el viento y el calor 19, agentes a los que también se encontraban expuestos los pacientes con ocupaciones de riesgo del estudio (pescadores, campesinos, cocineros, constructores, jardineros, estibadores del puerto y del aeropuerto). Otros estudios también muestran la ocupación laboral como factor de riesgo para el pterigión. 9-13 En relación al ojo mayormente afectado, se mostró que existe una mayor alteración en el ojo izquierdo. Esto no coincide con los hallazgos de otros autores donde para la mayoría la afectación más frecuente es bilateral 14-19 . En el estudio realizado en La Coloma, Pinar del Río, no es significativa la diferencia existente en la frecuencia del pterigión en uno u otro ojo, lo que coincide con varios estudios

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que no muestran diferencias significativas en este aspecto 20. En este caso no se constatan hasta la fecha estudios científicos publicados que demuestren la preferencia de uno u otro ojo en dicha patología. Finalmente, si se tiene en cuenta la extensión en grados del pterigión, el grado I fue el más frecuente en este medio seguido del grado II, lo que difiere de los resultados encontrados por otros estudios en relación a este parámetro, donde predominan los grados III y IV 9-13. Esto se debió al trabajo de pesquisa activa oftalmológica realizado en Venezuela en el año 2006 por parte de la Misión Milagro para detectar casos con la patología en estadios avanzados y operarlos. Resultados similares fueron encontrados en el estudio realizado en Cobija, Bolivia aunque en este último predomina el pterigión grado II con ausencia del grado I teniendo condiciones similares de pesquisaje activo oftalmológico que en Venezuela, pero con una gran diferencia de tiempo en el comienzo de la Misión Milagro entre ambos países 14. Por último, se considera necesario realizar la búsqueda activa o pesquisa de casos con esta patología ocular para obtener respuestas a muchas interrogantes que aún quedan por resolver. Esperamos que este trabajo lleve a los investigadores a realizarla. Para concluir, se encontró una alta prevalencia del pterigión primario en el estado venezolano de Vargas en este año, en comparación con otros medios que han realizado investigaciones sobre dicha patología ocular.

Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela 2007

Anexos Tabla 1. Prevalencia del pterigión primario en el Estado Vargas. Venezuela. 2007.

No. De casos

Población total pesquisada

1050

100

Población con pterigión primario

220

20.9

Tabla 2. Distribución de pacientes afectados por pterigión primario según grupos de edades y sexo.

Grupos de edades

Sexo Femenino

Total Masculino

No.

20 a 29años.

8.2

5.9

14.1

30 a 39 años.

10.0

20.0

40 a 49 años.

11.8

9.6

21.4

De 50 años o más.

26.8

17.7

44.5

Gráficos

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Referencias Bibliográficas 1- Murube J. Pterygion: origen y evolución del nombre. Stud Oftalmol 2007; 24. 2- Rojas Álvarez E. Cirugía del pterigión: una historia que aún no termina. Arch Soc Esp Oft 2008; 83: 333-4. 3- Rojas Álvarez E. Aspectos clínico-patológicos y epidemiológicos del pterigión. Rev. Misión Milagro 2008; 2(1). 4- Di Girolamo N et al. Pathogenesis of pterygia: role of cytokines, growth factors and matrix metalloproteinases. Prog Ret Eye Res 2001; 23: 195-228. 5- Rojas Álvarez E. El pterigión más allá de los aspectos médicos. Rev Cubana Oftalmol 2007; 20(2). 6- Carmichael TR. Genetic factors in pterygium in South Africans. S Afr Med J 2001; 91: 322. 7- Geografía de Venezuela: estado Vargas. Disponible en: www.geografíavenezuela.com.ve (Consulta: 10 de septiembre 2007). 8- Yabar M, Torres F, Tapia P, Garrido M. Frecuencia de pterigión en la consulta externa oftalmológica del Hospital Apoyo Cajamarca. Rev Per Epidem 1992; 5(2):5-7. 9- Wong TY, Foster PI, Johnson GI, Seah SK, Tan DT. The prevalence and risk factors for pterygium in adult Chinese population in Singapore: the Tanjong Pagar survey. Am J Ophtalmol 2001; 131(2): 176-83. 10- Panchapakesan J, Houriban F, Mitchel P. Prevalence of pterygium and pinguecula: the Blue Mountain Eye Study. Aust N Z J Ophtalmol 1998; 26 (Suppl 1): 2-5. 11- Mccarty CA, Fu Cl, Taylor HR. Epidemiology of pterygium in Victoria, Australia. Br J Ophtalmol 2000; 84 (3): 289-92. 12- Norn MS. Prevalence of pinguecula in Greenland

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13-

14-

15-

16-

17-

18-

19-

20-

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Prevalencia del pterigi贸n primario en el Estado Vargas. Venezuela 2007

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Bevacizumab (Avastin) intravítreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jóvenes. Estudio piloto. Juan G. Sánchez, MD 1** Juan M. Palacio, MD 1* Mauricio Arango, MD 1* J. Fernando Arévalo, MD FACS 2** Lihteh Wu, MD 3** Claudia Acosta, MD 1*** Liliana Zuluaga, MD 1**

Resumen Objetivo: Evaluar la agudeza visual mejor corregida (AVMC) y el espesor central macular (ECM) en respuesta al tratamiento con Bevacizumab (Avastin) intravítreo (BIV) en pacientes jóvenes con edema macular (EM) secundario a oclusión venosa retinal (OVR). Métodos: Estudio multicéntrico retrospectivo realizado en tres centros de tres países. Se revisaron las historias clínicas de 13 pacientes (13 ojos) con EM secundario a oclusión de rama o de vena central de la retina (ORVR u

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Servicio de Retina y Vítreo, Universidad CES, Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología (INIO), Medellín, Colombia, 1 Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela, 2 Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica, 3 . * Residente de Oftalmología. ** Subespecialista en Retina. *** Oftalmólogo. Correspondencia: Juan G. Sánchez, MD, Servicio de Retina y Vítreo, Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología (INIO), Medellín, Colombia. Teléfono: (094) 576-7284. Fax: (094) 576-7284. Dirección de E-mail: juangosa@yahoo.com Los autores no tienen propiedad o interés financiero en ninguno de los productos o técnicas mencionadas en este artículo. Este trabajo fue presentado en : III Congreso Panamericano de Retina y Vítreo. Hotel Hilton. Margarita, Estado Nueva Esparta. Venezuela. Mayo de 2008. XXXIII Congreso Nacional de Oftalmología, Sociedad Colombiana de Oftalmología. Cartagena, Colombia. Agosto de 2008.

Bevacizumab (Avastin) intravítreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jóvenes. Estudio piloto.

OVCR) tratados con BIV a dosis de 1.25 mg y 2.50 mg. Los pacientes recibieron una valoración oftalmológica completa que incluyó agudeza visual de Snellen (AV), angiografía fluoresceínica (AF) y tomografía de coherencia óptica (OCT). Resultados: Se analizaron únicamente aquellos pacientes menores de 45 años con un seguimiento mínimo de 6 meses. La media del tiempo de seguimiento fue de 30 semanas (mediana: 24 semanas, rango: 24-70). La AVMC de base fue en promedio de 20/250, logMAR=1.1 y mejoró a 20/80, logMAR=0.6 a los 6 meses (p=0.010). El promedio del ECM al inicio fue de 421.61µm ± 152.04µm, disminuyó a 258.76µm ± 78.98µm al mes de iniciado el tratamiento y permaneció estable hasta el sexto mes de seguimiento (p=0.026). El análisis por subgrupos de la AVMC reveló que 5 ojos (38.5%) permanecieron estables, 8 ojos (61.5%) mejoraron 3 o más líneas de visión y ningún paciente presentó perdida de la AVMC. Los eventos adversos incluyeron aumento transitorio de la presión intraocular (PIO) en 4 ojos y catarata en 2 ojos. No se observaron eventos adversos sistémicos serios. Conclusiones: La aplicación de BIV a dosis de 1.25 mg y 2.5 mg provee mejoría o estabilidad en la AVMC, OCT y AF en pacientes jóvenes con EM secundario a OVR. Es necesario un ensayo clínico multicéntrico randomizado controlado para evaluar la eficacia de esta modalidad de tratamiento. Palabras clave: Avastin; Bevacizumab; Oclusión venosa retinal; Edema macular; Inyección intravítrea; OCT; Tratamiento primario.

Abstract Purpose: To report Snellen best-corrected visual acuity (BCVA) and central macular thickness (CMT) response after primary intravitreal bevacizumab (IVB) (Avastin) in patients with macular edema (ME) secondary to retinal vein occlusion (RVO). Methods: Interventional retrospective multicenter study at 3 centers from 3 countries. We reviewed the clinical records of 13 consecutive patients, 13 eyes with ME secondary to branch or central retinal vein occlusion (BRVO or OVCR) treated with IVB at a dose of 1.25 mg and 2.50 mg. Patients underwent complete ophthalmic evaluation, included Snellen visual acuity testing, fluorescein angiography (FA) and optical coherence tomography (OCT) at baseline and follow-up visits. Results: Only patients with a follow-up of at least 6 months, and an age under 45 years old were included in this analysis. The mean length of follow-up was 30.15 weeks (median: 24 weeks, range: 24–70 weeks). The average number of IVB injections per eye was 1.92 (range: 1 to 5). Mean baseline BCVA was 20/ 250, logMAR=1.1, and the mean 6 months BCVA was 20/80, logMAR=0.6 (p=0.010). The CMT at baseline by OCT had a mean of 421.61µm ± 152.04µm which was significantly reduced to 258.76µm ± 78.98µm following 1 month after initial treatment, this difference was maintained at 6 months (p=0.026). Final BCVA analysis by sub-groups demonstrated that 5 (38.5%) eyes remained stable, and 8 (61.5%) eyes improved three or more lines of BCVA. No patient had a decrease

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in BCVA. Ocular adverse events included transient increased intraocular pressure in 4 eyes and cataract in 2 eyes. No serious systemic adverse events were observed. Conclusion: Primary IVB at doses of 1.25 mg and 2.5 mg seem to provide stability or improvement in BCVA, OCT, and FA in younger patients with ME secondary to RVO at 6 months. A multicenter, randomized, controlled clinical trial with longer follow-up is needed to evaluate the efficacy of this treatment modality.

Introducción La oclusión venosa retinal (OVR) es la segunda enfermedad más común de la retina después de la retinopatía diabética. 1 Su prevalencia oscila entre 0,7% y 1,6% en la población general 2 y afecta principalmente a los adultos entre la quinta y séptima década de la vida. En adultos jóvenes es de ocurrencia poco común siendo siempre un hallazgo preocupante. La disminución de la agudeza visual (AV) en estos pacientes puede ser secundaria a ausencia de perfusión capilar macular, hemorragia retinal, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, edema macular (EM) o glaucoma neovascular.3 El Grupo de Estudio de la Oclusión de Vena Central de la retina (OVCR) analizó el pronóstico visual después de un episodio de OVCR en pacientes jóvenes y mayores; ellos reportaron que el pronóstico dependía de la AV inicial. El 65% de los pacientes cuya AV inicial era buena (20/40 o mejor) permaneció en el mismo rango de visión al final del estudio.

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Los pacientes con AV inicial intermedia (20/ 50 a 20/200) mostraron un resultado variable: el 19% mejoró a más de 20/50, el 44% permaneció en el grupo intermedio y el 37% tuvo una AV final inferior a 20/200. Entre los pacientes que presentaron una agudeza AV deficiente en la primera consulta (<20/200), la probabilidad de finalizar con una AV inferior a 20/200 en la última visita fue del 80%, independientemente si presentaban una variante perfundida o isquémica inicialmente.4 Miller y colaboradores demostraron que los niveles del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en Inglés) se elevan cuando se induce isquemia retinal al ocluir una rama venosa en modelos animales experimentales, demostrando así, la correlación entre la isquemia (hipoxia) y los niveles de VEGF.5,6 Adicionalmente, el VEGF es un factor de permeabilidad vascular asociado con la alteración de la barrera hematorretiniana, lo cual lleva a la formación de depósitos de proteína en el intersticio y por lo tanto a la producción de edema retinal, estimulación del crecimiento de las células endoteliales y neovascularización.7 Cuando el EM es severo o crónico causa disminución permanente de la visión debido a la alteración de las conexiones intrarretinianas microscópicas y a daño intracelular de los elementos visuales.8 Se han estudiado diversas estrategias terapéuticas para tratar esta patología, tales como, la fotocoagulación en rejilla con láser, la inyección intravítrea de Triamcinolona y más recientemente la inyección intravítrea de Bevacizumab. La fotocoagulación con láser es una opción terapéutica útil para reducir el EM en los pacientes con oclusión de rama venosa retinal (ORVR) pero no en casos de

Bevacizumab (Avastin) intravítreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jóvenes. Estudio piloto.

OVCR.9,10 Los mecanismos mediante los cuales la fotocoagulación previene o inhibe la exudación son complejos, y todavía no se han dilucidado totalmente. Uno de sus efectos es reducir el flujo de sangre a través del lecho vascular anormal. 11,12 Otra opción para el tratamiento del EM secundario a OVR consiste en la inyección de triamcinolona en la cavidad vítrea pero el éxito del tratamiento se ha visto limitado por complicaciones oculares tales como la hipertensión ocular (que ocurre entre un 16% y 61,53% de los ojos tratados), la progresión rápida de catarata en la mitad de los ojos fáquicos y la pseudoendoftalmitis.14-19 El bevacizumab (Avastin, Genentech) es un agente que inhibe los efectos del VEGF. Aprobado originalmente por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del cáncer de colon se ha utilizado por fuera de las recomendaciones iniciales para tratar diversas enfermedades oculares. En la literatura hay varios estudios sobre la administración intravítrea de anticuerpos contra el VEGF para el EM secundario a OVR en pacientes mayores. Sin embargo, ninguno de ellos se refiere a los anti-VEGF como tratamiento primario para el EM secundario a OVR en pacientes más jóvenes. Cada vez se generaliza más el uso de los medicamentos anti-VEGF aunque es necesario investigar más a fondo algunos problemas no resueltos tales como, el esquema ideal, la duración del tratamiento, el potencial de los tratamientos combinados y las preocupaciones sobre la seguridad en la inhibición prolongada del VEGF. El propósito de este estudio retrospectivo es informar acerca de la respuesta anatómica y

funcional en términos de espesor central macular (ECM) y de agudeza visual mejor corregida (AVMC) medida por el método de Snellen seis meses después de la aplicación de Bevacizumab (1.25 mg o 2.5 mg) en la cavidad vítrea (BIV) como tratamiento primario en pacientes jóvenes con OVR.

Pacientes y métodos Tras obtener la aprobación institucional en tres centros de tres países iniciamos una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 13 ojos correspondientes a 13 pacientes menores de 45 años de edad con EM secundario a ORVR u OVCR tratados al menos con una aplicación de BIV a dosis de 1.25 mg o 2.5 mg y con un seguimiento mínimo de 6 meses. La decisión de cuando administrar a un paciente 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab fue tomada independientemente por cada cirujano. En nuestro grupo, varios cirujanos inyectan de rutina 2.5 mg mientras que otros utilizan una dosis de 1.25 mg. En todos los casos, el BIV se aplicó tras obtener el consentimiento informado de cada paciente. Fueron informados de los posibles efectos adversos, entre ellos, aumento de la presión intraocular (PIO), desarrollo o progresión de catarata, desprendimiento de retina, inflamación post-inyección y endoftalmitis. No se ofreció el bevacizumab a los pacientes con hipertensión no controlada o cualquier historia reciente de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Todos los pacientes fueron evaluados bajo un examen clínico que incluyó, AVMC determinada mediante la cartilla de Snellen no normalizada y

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convertida para el análisis a la escala logarítmica del ángulo mínimo de resolución (log MAR), medición de la PIO, examen del segmento anterior con lámpara de hendidura, examen del fondo de ojo bajo dilatación con oftalmoscopía indirecta y angiografía fluoresceínica (AF). Se analizaron las características basales de la retina central mediante OCT (Stratus III OCT; Carl Zeiss, Dublin, CA) utilizando seis lecturas diagonales lentas de líneas radiales de 6 mm a través de la pupila dilatada con las versiones 3.0 y 4.0 del software. El espesor central macular de 1mm (ECM) se obtuvo mediante el mapa de espesores maculares. Una vez preparado el paciente de una manera convencional, se instiló yodopovidona al 5%, se utilizó un blefaróstato para estabilizar los párpados y luego se aplicó una inyección de 1.25 mg (0.05 ml) o 2.5 mg (0.1 ml) de bevacizumab 3.5 mm posterior al limbo a través de la pars plana inferotemporal con una aguja calibre 30 bajo anestesia tópica. Después de la inyección se examinó la PIO y la perfusión arterial retinal, se formuló a los pacientes antibióticos tópicos durante cinco días - clorhidrato de moxifloxacina (Vigamox®) o gatifloxacina (Zymaran®) y se realizó un control por oftalmología una semana después. Posteriormente, se evaluó a los pacientes cada 4 a 6 semanas y fueron reinyectados hasta alcanzar la resolución del EM. En los meses 1, 3 y 6 se realizaron nuevas tomas de OCT. La AF se realizó a criterio del examinador pero al menos una vez después de la primera inyección. Se repitieron las inyecciones en los casos en los cuales reapareció el EM. Se definió la recidiva como una disminución de la AVMC asociada con un aumento del líquido intrarretinal debido a EM

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en la OCT (e” 50 µ de espesor central de la mácula) y/o en la AF luego de haberse observado resolución completa o parcial en las citas anteriores. Todos los datos se consignaron en una hoja electrónica de MS-Excel 2000 (Microsoft Corporation, Unterschleissheim, Germany) y se analizaron mediante el SPSS V13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Para el análisis estadístico se realizó el test de Friedman y se tomó como significativo un valor de P<0.05. Los datos se analizaron para los intervalos de 1, 3 y 6 meses de seguimiento. Se consideró como disminución o aumento de la AVMC si era observado un cambio de e” 3 líneas de visión. Se tomaron como medidas principales de los resultados la AVMC y el ECM medido por OCT.

Resultados En el análisis se incluyeron los datos de 13 ojos (13 pacientes hispanos) con un seguimiento de por lo menos 6 meses. La media de edad fue de 39,61 años (rango, 23– 44 años), el 53,8% eran pacientes femeninos (7 mujeres, 6 hombres). La duración del seguimiento estuvo entre 24 y 70 semanas (media de 30,15 semanas). Cinco pacientes tenían hipertensión arterial (38,46%), un paciente (7,6%) diabetes mellitus y un tercero hipertensión y diabetes. Ninguna de las valoraciones sistémicas arrojó resultados positivos para glaucoma, embarazo, lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoidea, policitemia, síndrome de Reye, homocisteinemia, disproteinemias, insuficiencia carotidea, fistula cavernosa carotidea, rasgo falciforme, anomalías de

Bevacizumab (Avastin) intravítreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jóvenes. Estudio piloto.

lipoproteínas o plaquetas, viscosidad sanguínea anormal, agregación eritrocitaria elevada, así como tampoco, para el uso de anticonceptivos orales, anfetaminas o cocaína. La oclusion venosa retinal fue central en 7 pacientes (53.84%) y de rama (46.15%) en los otros seis pacientes. Tres de los ojos con OVCR presentaban ausencia de perfusión en al menos 30 áreas de disco determinada por AF, mientras que los otros cuatro tenían OVCR no isquémica. Todos los pacientes con diagnóstico de ORVR presentaron compromiso de las ramas temporales. Se encontró neovascularización de la retina en dos ojos con ORVR y neovascularización de la papila en tres ojos con OVCR, uno de ellos tenía además neovascularización retinal. Ninguno de los trece (13) pacientes había recibido previamente el medicamento. El tiempo entre el diagnóstico de la OVR y el inicio del tratamiento con BIV estuvo entre 1 y 15 meses (media, 4,07 meses). En promedio, los pacientes recibieron 1,92 inyecciones por ojo (rango, 1–5 inyecciones) cumplidos los seis meses de seguimiento. Siete de los ojos (53,8%) requirieron solamente una inyección, cuatro ojos (30,7%) necesitaron una segunda inyección, en promedio 11 semanas después de la primera (rango, 5–16 semanas) y dos pacientes (15,3%) requirieron 5 inyecciones. (Tabla 1) Luego del primer mes de la inyección inicial se observó mejoría de la AVMC y del ECM, estos cambios fueron significativos y se mantuvieron durante los 6 meses de seguimiento. Al mes, la AVMC había mejorado de 20/250, log MAR=1,1 (intervalo, 20/63, log MAR 0,5 a 20/Movimiento de manos (MM), log MAR=1,9) a 20/100, log

MAR=0,7 (intervalo, 20/25, log MAR=0.1 a 20/MM, log MAR=1.9), diferencia que fue estadísticamente significativa (p<0.0001). Esta mejoría de la AVMC se mantuvo a través del período de seguimiento de 6 meses (Figura 1). El promedio final de AVMC a los 6 meses fue de 20/80, logMAR=0,6, una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la AVMC basal (p=0,010). El análisis final de la AVMC por subgrupos demostró que 5 ojos (38,5%) permanecieron estables, mientras que 8 ojos (61,5%) mejoraron tres o más líneas de visión. Dos pacientes (15,38%) mejoraron a 20/25 logMAR=0,1, uno de ellos había comenzado con una AVMC de 20/MM, logMAR=1,9. Otro paciente terminó con una AVMC de Percepción de luz (PL), log MAR=2,0 después de comenzar con una AVMC de 20/MM, log MAR=1,9 (Tabla 2). Se realizaron tomas de OCT para los 13 ojos al inicio, al 1ro, 3ro y 6to mes de seguimiento. Al primer mes, la media de las mediciones del ECM disminuyó de 421.61µm ± 152.04µm a 258.76µm ± 78.98µm, esta mejoría se mantuvo durante los 6 meses de seguimiento (Figura 2). A los 3 y 6 meses, la media del ECM fue de 278.23µm ± 114.75µm y 219.92µm ± 58.95µm, respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los valores de base (p = 0,026) (Tabla 3). La neovascularización de la retina desapareció en un paciente con ORVR y la neovascularización discal desapareció en dos pacientes con OVCR. Un paciente requirió panfotocoagulación y otro fotocoagulación sectorial. No se observó neovascularización anterior (ángulo o iris) en ninguno de los pacientes.

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Discusión El edema macular en pacientes con ORVR u OVCR es un hallazgo común y causante de pérdida de visión. Se han estudiado varias intervenciones para tratar esta condición, entre ellas la vainotomía,20-25 la anastomosis coriorretiniana inducida por láser y las inyecciones intravítreas de corticoesteroides;26-30 todas ellas con diversos grados de éxito en términos de engrosamiento retinal y agudeza visual. El estudio de OVCR no demostró un beneficio estadísticamente significativo desde el punto de vista de agudeza visual con el tratamiento de láser en rejilla.11 Por otra parte, el grupo de estudio de la ORVR demostró que la fotocoagulación macular en rejilla fue benéfica para los ojos con EM perfundido, obteniendo una mejoría de 2 o más líneas de visión en el 63% de los casos después de tres años de seguimiento. 10 Adicionalemnete, se ha demostrado que la triamcinolona intravítrea es útil para mejorar la agudeza visual y reducir el EM en pacientes con OVR, sin embargo, sus efectos son transitorios, poco constantes, y en alto porcentage de pacientes se asocia con efectos adversos relacionados con la propia suspensión, endoftalmitis no infecciosa, aumento de la presion intraocular y el desarrollo o progresión de catarata. 31,34 Las OVR se asocian con grados variables de isquemia retiniana y por consiguiente, concentraciones mayores de VEGF, el cual desempeña un papel central en la patogenia del EM de distintas etiologías debido a que produce disrupción de la barrera hematorretiniana que resulta en un aumento de la permeabilidad vascular. Esta apreciación ha dado lugar a nuevas modalidades de

182

investigación sobre el tratamiento del EM secundario a OVR las cuales giran alrededor de la inhibición del VEGF y parecen ser prometedoras para esta condición. Nosotros reportamos los resultados obtenidos en 13 ojos con EM secundario a oclusiones venosas retinales tratados con BIV los cuales presentaron mejoría desde el punto de vista anatómico y funcional; con mejoría de la AVMC y reducción del espesor retinal dentro de las primeras 4 semanas después de la primera inyección en la mayoría de los pacientes. Aunque no se observaron eventos adversos significativos durante el estudio se encontraron algunas diferencias entre las dos dosis. La dosis de 1.25 mg de bevacizumab fue mejor tolerada y se asoció con menos efectos secundarios oculares y sistémicos que la dosis de 2.5 mg (Tabla 4). En la literatura hay varios estudios sobre la administración intravítrea de anticuerpos contra el VEGF para el EM secundario a OVCR en pacientes mayores. Iturralde y colaboradores reportaron una disminución significativa del EM y una mejoría de la AV definida por la duplicación del ángulo visual en pacientes con OVCR en 14 de 16 ojos de pacientes con una media de edad de 76,1 años (desviación estándar 9,8 años). Estos pacientes recibieron en promedio 2,8 inyecciones de bevacizumab por ojo, sin embargo, el seguimiento fue solamente de 3 meses y 9 pacientes habían recibido previamente aplicación intravítra de Triamcinolona sin mejoría alguna. 35 Costa y colaboradores realizaron un estudio prospectivo de 7 pacientes para evaluar el BIV en OVCR y oclusiones hemicentrales de la retina a una dosis de 2.0 mg e intervalos de 12 semanas, ellos describen una mejoría o estabilización de

Bevacizumab (Avastin) intravítreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jóvenes. Estudio piloto.

la AVMC a corto plazo y cambios maculares favorables en todos los pacientes con OVCR isquémica y EM asociado. La edad media de los pacientes fue de 65 años y el período de seguimiento fue de 6 meses. Cuatro pacientes mejoraron e”3 líneas de visión con respecto a la AVMC basal pero en seis pacientes fue necesario repetir las inyecciones en las semanas 12 y 24, resultando en un número mayor de inyecciones al requerido en nuestro estudio. Kriechbaum y colaboradores, en un estudio prospectivo, obtuvieron resultados semejantes a este estudio, con un mayor número de inyecciones 5.3 inyecciones en promedio en un período de 6 meses de seguimiento.36 Priglinger y colaboradores encontraron en un estudio prospectivo de 46 pacientes con bevacizumab (1.25mg) en OVCR después de seis meses de segumiento resultados similares a nuestro estudio pero con un número mayor de inyecciones.3 Algunos estudios actuales han demostrado la utilidad del BIV para reducir el EM debido a ORVR en pacientes mayores. Wu y col, Melvin D y col. Rabena y col, Kreutzer y col, Spandau y col, entre otros han informado sobre mejoría anatómica y funcional sin efectos secundarios adversos después de la aplicación de BIV, lo cual inicialmente demuestra, el potencial de esta terapia para el tratamiento del EM secundario a ORVR.20,3739 Estos resultados son similares a los obtenidos en nuestro estudio pero incluyen pacientes previamente tratados. Casi todos estos estudios refieren un número mayor de inyecciones que el utilizado en pacientes de menor edad para obtener una mejoría similar en la AVMC, ninguno de ellos se basa en un tratamiento primario contra el VEGF y en todos los informes la media de edad de los pacientes osciló entre los 62 y los 72 años.

Con base en estos resultados se ofreció bevacizumab como alternativa de tratamiento para el EM debido a ORVR u OVCR en pacientes de menor edad y presentamos una serie de 13 pacientes tratados con BIV para esta condición. En esta revisión, el análisis de la AVMC demostró que 5 ojos (38,5%) permanecieron estables y 8 ojos (61,5%) mejoraron tres o más líneas de visión, una respuesta semejante a la descrita en estudios con pacientes mayores, que oscila entre 47% y 67%. Asimismo, el ECM presentó la mayor disminución (61%) al mes y permaneció estable hasta el momento del último control seis meses después (54%). Se encontró una moderada relación entre los cambios de espesor retinal y la agudeza visual. Un paciente (7.6%) presentó una respuesta deficiente a los 3 y 6 meses de tratamiento, con un ECM de 500 µm, pero su mejor agudeza visual corregida mejoró de manera significativa de 20/630, 1,5 logMAR a 20/ 80, 0,6 logMAR transcurrido un mes, después empeoró a 20/200, 1,0 logMAR a los 3 meses y permaneció en 20/200, 1,0 logMAR a los 6 meses. En otro paciente, el espesor macular mejoró de 427µm en la medición basal a 147µm a los 6 meses pero no presentó mejoría en su AVMC (MM en la medición basal y PL a los seis meses de seguimiento) (Tabla 5). Se ha descrito un efecto de rebote sugiriendo una posible limitación para el uso de antagonistas del VEGF de acción corta en enfermedades vasculares de tipo crónico en las cuales han sido necesarias repetidas inyecciones para controlar la enfermedad sin tener un punto de suspensión claramente definido.40 Sin embargo, en nuestro informe, 7 pacientes (53,84%) recibieron una sola dosis y tuvieron una respuesta adecuada y mantenida a lo largo

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de los 6 meses, 4 (30,76%) requirieron una dosis adicional y solamente 2 pacientes (15,3%) necesitaron más de dos inyecciones para obtener y mantener esa respuesta. Estos resultados concuerdan con otros estudios en los cuales se ha demostrado claramente el beneficio de esta terapia y su mantenimiento durante el seguimiento. En nuestro estudio, se observó neovascularización retinal y discal en 5 ojos (38.46%). La neovascularización de la retina desapareció en un paciente con ORVR y la neovascularización de la papila desapareció en dos pacientes con OVCR. Por consiguiente, en uno de los pacientes se practicó panfotocoagulación y en el otro fotocoagulación sectorial. Tres de los pacientes (60%) con neovascularización de la retina o de la papila secundaria a OVR respondieron favorablemente a la inyección intravítrea de bevacizumab, lo cual apunta hacia un beneficio adicional de esta terapia. Hamid Ahmadieh y colaboradores reportaron la regresión dramática y rápida de neovascularización vitreorretiniana extensa secundaria a una OVCR isquémica en un paciente después de una sola dosis de bevacizumab intravítreo.41 Este efecto rápido del bevacizumab sobre la retinopatía vasoproliferativa activa podría deberse a su efecto inhibitorio sobre todas las isoformas del VEGF. Hasta ahora, éste es el único informe relacionado con la regresión de la neovascularización en pacientes con OVR. No se observaron efectos adversos serios relacionados con el medicamento. La tolerancia al procedimiento fue buena y no se observó evidencia clínica de inflamación, endoftalmitis u otra toxicidad ocular. Se describieron eventos adversos locales menores relacionados con el procedimiento (hiperemia

184

conjuntival y hemorragia subconjuntival) en dos pacientes (15,3%) durante la primera semana después de la inyección. Sin embargo, siete pacientes (53,84%) presentaron un aumento temporal de la presión arterial, cuatro pacientes (30,76%) presentaron elevación transitoria de la PIO que no requirió tratamiento y dos pacientes (15,3%) desarrollaron catarata durante el período de seguimiento, lo cual representa una mayor incidencia de este tipo de efectos secundarios que la reportada en otras series. La hipertensión ocular posterior a inyecciones intravítreas se relaciona con un aumento agudo del volumen que causa una elevación probablemente previsible de la PIO la cual nunca ocluye la arteria central de la retina y desciende espontáneamente a menos de 30 mm Hg en todos los ojos en un lapso de 15 minutos, tal como lo demostraron Falkenstein IA y colaboradores, quienes estudiaron los cambios de la PIO después de la inyección intravítrea de bevacizumab (Avastin) (0.05ml). este estudio concluye que el cambio de la PIO es transitorio pero sugieren que es conveniente examinar la percepción de luz (o mejor aún, examinar la visión cuenta dedos o movimiento de manos) inmediatamente después de la inyección a fin de asegurarse de que la elevación de la PIO no haya sido lo suficientemente grande para ocluir la arteria central de la retina.42 En resumen, obsercvamos un efecto positivo (estabilidad o mejoría) en términos de la AVMC, OCT y AF con el uso de BIV en pacientes jóvenes con EM debido a ORVR u OVCR. Esto sugiere que el bevacizumab ofrece una opción de tratamiento para los pacientes con OVR menores de 45 años sin el riesgo de complicaciones serias relacionadas

Bevacizumab (Avastin) intravítreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jóvenes. Estudio piloto.

Las deficiencias de esta revisión retrospectiva radican en el período limitado de seguimiento, el tamaño reducido de la muestra, la falta de un grupo control y las pruebas no estandarizadas de agudeza visual. Estos datos sustentan un concepto general y justifican la realización de estudios clínicos controlados con este medicamento.

con el medicamento. Además, los resultados apuntan al hecho de que quizás se requiera un menor número de inyecciones para obtener una mejoría similar en pacientes jóvenes a la que se obtiene en los pacientes mayores. Este es el primer reporte sobre BIV para el EM secundario a OVR en pacientes de menor edad.

Tablas Tabla 1. Datos de los pacientes tratados con Bevacizumab intravítreo para EM secundario a ORVR u OVCR. Número de inyecciones por ojo

Dosis de Bevacizumab (mg)

Tiempo de la OVR hasta la inyección (meses)

Tiempo de seguimiento (semanas)

Factores de riesgo

Retinal

1,25

ORVR Temporal

1,25

Hispánica

OVCR no isquémica

1,25

Hispánico

OVCR no isquémica

1,25

Hispánica

OVCR no is quémica

1,25

Hispánica

OVCR no isquémica

Nervio óptico

2,50

HTA

Hispánica

OVCR no isquémica

Nervio óptico y retinal

2,50

HTA

Hispánica

OVCR no isquémica

2,50

HTA, DM

Hispánico

OVCR no isquémica

Nervio óptico

2,50

Hispánico

ORVR Temporal

Retinal

2,50

HTA

Hispánica

ORVR Temporal

2,50

HTA

Hispánico

ORVR Temporal

2,50

HTA

Hispánica

ORVR Temporal

2,50

Paciente

Edad (Años)

Sexo

Raza

Tipo d e OVR

Hispánico

ORVR Temporal

Hispánico

Neovascu larización

OVR = Oclusión venosa retinal, EM = Edema macular, OVCR = Oclusión de vena central de la retina, ORVR = Oclusión de rama venosa retinal M = Masculino, F = Femenino, HTA = Hipertensión arterial sistémica, DM = Diabetes Mellitus.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Tabla 2. AVMC antes y después de la inyección intravítrea de Bevacizumab. Caso No.

Edad (Años)

Tiemp o de seguimiento (Semanas)

No. de inyecciones

AVMC inicial

AVMC al mes

AVMC a los 3 meses

AVMC a los 6 meses

20/200

20/100

20/63

20/32

20/63

20/25

20/630

20/80

20/200

20/80

20/63

20/40

20/25

20/800

20/160

20/100

20/80

20/100

20/400

20/200

20/400

20/63

20/100

20/50

20/80

20/63

20/80

20/63

20/80

20/63

20/50

20/63

20/32

20/160

20/100

20/50

20/12 50

AVMC = Agudeza visual mejor corregida. Tabla 3. ECM antes y después de la inyección intravítrea de Bevacizumab. Caso No.

Edad (Años)

Tiempo de seguimiento (Semanas )

699

287

245

204

610

256

194

185

773

567

586

524

340

208

277

179

244

228

205

189

427

202

147

162

181

169

151

173

346

162

165

154

483

443

619

266

224

229

278

253

409

216

205

188

219

182

189

197

526

215

356

185

No. de inyecciones

ECM inicial (µm)

ECM al mes ( µm)

ECM a los 3 meses (µm)

ECM a los 6 meses (µm)

ECM = Espesor central macular. Tabla 4. Efectos adversos en pacientes tratados con Bevacizumab intravítreo para EM secundario a ORVR u OVCR. Dos is Efectos adversos HTA HT Desarrollo o pro gresión Catarata

1,25 mg No 1 o jo (7.69%) No

2,25 mg 7 pacientes (53.84%) 3 o jos (23.07%) 2 ojos (15.38%)

EM = Edema macular, OVCR = Oclusión de vena central de la retina, ORVR = Oclusión de rama venosa retinal, HTA = Hipertensión arterial sistémica, HTO = Hipertensión ocular.

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Bevacizumab (Avastin) intravítreo para el tratamiento de edema macular secundario a oclusión venosa retinal en pacientes jóvenes. Estudio piloto.

Tabla 5. ECM por OCT y correspondiente AVMC al inicio, 1 y 6 meses para pacientes tratados con Bevacizumab intravítreo. Inicial

1 mes

6 meses

Caso No.

AVMC

ECM (µm)

AVMC

ECM (µm)

AVMC

ECM (µm)

20/200

699

20/100

287

20/32

204

20/63

610

20/25

256

20/25

185

20/630

773

20/80

567

20/80

524

4 5

M 20/12 50

340

20/63

208

20/25

179

244

20/800

228

20/160

189

427

202

162

20/100

181

20/100

169

20/100

173

20/400

346

20/200

162

20/400

154

20/400

483

20/63

443

20/50

266

20/80

224

20/63

229

20/63

253

20/80

409

20/63

216

20/63

188

20/63

219

20/32

182

20/32

197

20/160

526

20/100

215

20/50

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ECM = Espesor central macular, OCT = Tomografía de coherencia óptica, AVMC = Agudeza visual mejor corregida.

Figuras Fig. 1. Cambios en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) después de la aplicación intravítrea de bevacizumab. Al inicio el promedio de AVMC fue de 20/250, logMAR=1.1 (intervalo, 20/63, logMAR=0.5 a 20/MM logMAR=1.9, mediana, 20/100 logMAR=1.0). Después de la inyección inicial con bevacizumab el promedio de AVMC mejoró a 20/100, logMAR=0.7 al mes, permaneció en 20/100, logMAR=0.7 a los 3 meses y fue de 20/80, logMAR=0.6 a los 6 meses de seguimiento (intervalo 20/25 logMAR=0.1 a 20/ LP, logMAR=2.0, mediana, 20/50 logMAR=0.4) (P = 0.010). Ningún paciente experimentó una pérdida de visión mayor a una línea hasta el momento de la última visita.

Fig. 2. Cambios en el espesor central macular de 1 mm (ECM) medido con tomografía de coherencia óptica (OCT) durante el tiempo de seguimiento después de la aplicación intravítrea de bevacizumab. El promedio de ECM disminuyó de 421.61µm ± 152.04µm al inicio (intervalo, 181µm a 773µm, mediana 409µm) a 258.76µm ± 78.98µm al 1er mes, aumento a 278.23µm ± 114.75µm al 3er mes y finalmente disminuyó a 219.92µm ± 58.95 a los 6 meses de seguimiento (intervalo, 154µm a 524µm, mediana 188µm) (P = 0.026).

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Fig. 3. A, Hombre de 38 años que desarrollo una Oclusión de vena central de la retina (OVCR) no isquémica en su ojo izquierdo. Agudeza visual (AV) de inicio Movimiento de manos (MM).La imagen del fundus muestra hemorragias intrarretinales en los 4 cuadrantes. La tomografía de coherencia óptica (OCT) revela perdida de la arquitectura foveal normal y marcado engrosamiento macular central. El mapa de análisis retinal revela un espesor macular central (EMC) de 340µm. El paciente recibe una inyección intravítrea de bevacizumab 1.25 mg en este ojo. B, Un mes después de la inyección, el OCT muestra el inició de la recuperación de la arquitectura foveal con una disminución del ECM a 208µm y una mejoría de la AV a 20/63. C, Tres meses después, el paciente presenta una AV de 20/40. Sin embargo, el OCT muestra un aumento en el ECM a 277µm, por esta razón, el paciente recibe una nueva dosis intravítrea de bevacizumab 1.25 mg. D, Seis meses después de la inyección inicial, la AV es de 20/25 y el ECM de 179µm. La imagen del fundus muestra una completa resolución de las hemorragias intrarretinales.

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Hallazgos en tomografía óptica coherente en pacientes con diagnóstico de coriorretinopatía central serosa en la Fundación Oftalmológica Nacional de 2003 a 2007

Hallazgos en tomografía óptica coherente en pacientes con diagnóstico de coriorretinopatía central serosa en la Fundación Oftalmológica Nacional de 2003 a 2007 1

Francisco José Rodríguez 2 Anne Charlotte Brieke 3 Marcela Valencia

Resumen Objetivo: Describir los hallazgos de tomografía óptica coherente (OCT) en pacientes de la Fundación Oftalmológica Nacional diagnosticados con Coriorretinopatía Central Serosa (CRCS) desde el 2003 hasta el 2007 Metodología: Estudio observacional retrospectivo en el que se evaluaron las historias de los pacientes con diagnóstico tomográfico de CRCS. Se interpretaron los OCT con dos especialistas de retina y se realizó un análisis estadístico de los datos.

Médico Oftalmólogo, Especialista en Retina y Vitreo Calle 50 # 13 -50 Telefono: 3487333 Correo electrónico: fjrodriguez@fundonal.org.co 1

Médico, Residente I año Oftalmología Calle 50 # 13 - 50 3

Médico Oftalmólogo, Especialista en Imágenes Diagnósticas Calle 50 # 13 -50

Fundación Oftalmológica Nacional Universidad del Rosario

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Resultados: En total 60 OCTs cumplieron criterios de inclusión y el 86.7 % de los estudios presentaron desprendimiento seroso de la retina neurosensorial con una altura promedio de 173 ìm y extensión promedio de 2592 ìm. El 41.7% de los estudios mostraron desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (EPR) con una altura promedio y una extensión promedio de 103 ìm y 436 ìm respectivamente. El 45.6 % de los pacientes presentaban excrecencias en el epitelio neurosensorial y 45.6% presentaban abultamientos del EPR. Dos pacientes presentaron ruptura del EPR y 2 pacientes presentaron tabiques de fibrina en el espacio del desprendimiento seroso neurosensorial. Conclusiones: La prevalencia de desprendimiento de retina neurosensorial en nuestro estudio fue menor a la descrita en la literatura. El porcentaje de desprendimientos del EPR se encuentra en un rango intermedio entre los reportes de la literatura. No hubo relación entre la agudeza visual de los pacientes y los hallazgos tomográficos y encontramos 2 pacientes con tabiques de fibrina en el espacio del desprendimiento seroso de la retina, lo cual no se encuentra descrito en la literatura.

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the Fundación Oftalmológica Nacional diagnosed with central serous chorioretinopathy (CSC) from 2003 to 2007. Methods: Retrospective observational study in which we evaluated the clinical records of the patients with a tomographic diagnosis of CSC. OCTs were interpreted by 2 retina specialists and a statistic analysis of the data was performed. Results: Of 60 OCTs, 86.7% of eyes had serous detachment of the neuroepithelium with an average altitude of 173 ìm and an average extension of 2592 ìm. Pigment epithelium detachment (PED) was observed in 41.7% of OCT´s with an average altitude and an average extension of 103 ìm y 436 ìm respectively. 45.6% of patients had excrescencies and 45.6% had bulges of the pigment epithelium. Two patients had pigment epithelium rupture and 2 had fibrin tracts in the subretinal space.

Palabras clave: coriorretinopatía central serosa, tomografía óptica coherente, desprendimiento seroso de la retina neurosensorial, desprendimiento del EPR

Conclusions: The prevalence of serous detachment of neuroepithelium of the retina is less frequent than the reported in the literature. The percentage of PED is in the middle range of the reported in literature. There was no sadistically significant correlation between visual acuity and the different findings in OCT´s. We found 2 patients with fibrin tracts which has not been reported in the literature.

Abstract

Introducción

Purpose: To describe Optical Coherence Tomography (OCT) findings in patients of

La coriorretinopatía central serosa (CRCS) es un desprendimiento seroso

Hallazgos en tomografía óptica coherente en pacientes con diagnóstico de coriorretinopatía central serosa en la Fundación Oftalmológica Nacional de 2003 a 2007

idiopático de la retina causado por escapes coroideos a través del epitelio pigmentario de la retina (EPR), asociado a una disfunción de bomba del EPR, que afecta con mayor frecuencia a hombres jóvenes, con una relación reportada inicialmente de 8:1 a 10:1, la cual en la actualidad es menor. En mujeres se ha encontrado una relación con el embarazo. La CRCS ha sido reportada en todas las razas, sin embargo su prevalencia es mucho menor en afroamericanos.1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 Las formas bullosas y extensas son más frecuentes en latinos y en población del sureste asiático.1 El diagnóstico de la CRSC es clínico, mediante hallazgos como metamorfopsias, micropsias, escotomas y agudezas visuales leve a moderadamente disminuidas. A la fundoscopia se observa un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial a nivel de la mácula.7 Clásicamente se ha usado la angiografía fluoresceínica para confirmar el diagnóstico, observándose tres patrones clásicos: un escape puntiforme que aumenta de tamaño e intensidad, el patrón en humo de chimenea y el patrón difuso.8, 9, 10, 11, 12 y 13 Desde la implementación de la tomografía óptica, un novedoso método diagnóstico que usa la reflexión lumínica de las diferentes capas de la retina para crear un corte imagenológico de las estructuras de la retina neurosensorial y del EPR, se han descrito diferentes hallazgos en la CRCS.14, 15, 16 y 17 El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos de la CRCS en nuestra población en el OCT.

Métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo tipo serie de casos para

determinar los hallazgos tomográficos de los pacientes diagnosticados con CRCS en la Fundación Oftalmológica Nacional desde el 2003 hasta el 2007. Además buscamos determinar si nuestros hallazgos eran similares a aquellos descritos en la literatura previamente y si los hallazgos tomográficos de nuestros pacientes se correlacionaban con su agudeza visual. Los criterios de inclusión y exclusión se muestran en la siguiente tabla (tabla 1). Se realizó, previa aprobación del Comité de Ética de la institución, una revisión de las historias clínicas, y una lectura con un retinólogo y un oftalmólogo especialista en imágenes diagnósticas de los OCT´s (StratusOCT 3, Carl Zeiss, Dublín, California). Finalmente se realizó el análisis estadístico de los datos obtenidos.

Resultados Nuestro estudio constó de 60 OCT de 47 pacientes; únicamente se pudieron revisar 25 historias clínicas completas. Cuarenta eran hombres (85%) y 7 mujeres (15%), de las cuales una se encontraba en estado de embarazo. La edad promedio fue de 40.7 años (28 a 55 años). El tiempo de evolución tuvo un rango de 0 días a 5 años, con una mediana de 30 días. Veinte pacientes (80%) presentaba un primer episodio, mientras que el resto presentaba su segundo episodio. Veintidos pacientes refirieron disminución de la agudeza visual (88%), mientras que solo 9 presentaron metamorfopsias (36%) y 2 refirieron micropsia (8%). Nueve pacientes (36%) presentaron una agudeza visual mejor corregida de 20/25 (rango entre 20/20 y 20/200). Veinte pacientes

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

tenían desprendimiento seroso de la retina neurosensorial a la fundoscopia indirecta (80%) y 13 presentaban anomalías del EPR (52%). En la tomografía óptica coherente se encontró un grosor perifoveal promedio de 293 ìm (rango entre 232-390) y un grosor foveal promedio de 172 ìm (rango entre 99245). Cincuenta y dos estudios mostraban desprendimiento seroso de la retina neurosensorial (86.7%), de los cuales 48 presentaban un único desprendimiento (92.3%), 3 presentaban 2 desprendimientos (5.7%) y uno presentaba 3 desprendimientos serosos (1.9%). La altura promedio del desprendimiento seroso de la retina neurosensorial fue de 173 ìm (rango entre 43 y 552) y la extensión promedio fue de 2592 ìm (rango entre 83 y 10621). En 2 pacientes se encontraron lesiones lineales de mayor reflectancia que se extendían del epitelio neurosensorial hasta el EPR a través del desprendimiento seroso (Fig. 2) Veinticinco estudios mostraron desprendimiento del EPR (DEPR) (41.7%) (Fig 3), todos los DEPR fueron únicos. Su altura promedio fue de 103 ìm (rango entre 41 – 486) y la extensión promedio fue de 436 ìm (rango entre 132 – 874). En 2 estudios se encontró una solución de continuidad de la banda hiperreflectiva correspondiente al complejo EPRcoriocapilaris. Estas lesiones corresponden a rupturas del EPR (Fig. 4A). En 27 estudios (45.7 %) se encontraron en el espacio del desprendimiento seroso lesiones redondeadas hiperreflectivas en la cara externa de la retina neurosensorial, las cuales llamamos excrecencias (Fig 4B). Encontramos

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entre 1 (n: 28, 48%) y 8 excrecencias (n=2, 4%). También encontramos abultamientos del EPR (Fig 5) en 27 OCT´s (45.7%). Todos los estudios tenían un único abultamiento.

Discusión La tomografía óptica coherente constituye un importante método diagnóstico para la CRCS, especialmente siendo un método no invasivo. En nuestro estudio el desprendimiento seroso de la retina neurosensorial tuvo una prevalencia de 92.3%, la cual es menor a la prevalencia reportada en estudios previos. La prevalencia de desprendimiento del EPR, con un 41.7%, fue intermedia con respecto a los reporte previos. 14, 15, 16 y 17 Al igual que en los estudios de Montero y colaboradores encontramos excrecencias y abultamientos del EPR, que angiográficamente corresponden a puntos de escape.15 En 2 pacientes encontramos una discontinuidad de la banda hiperreflectiva correspondiente al complejo EPRcoriocapilaris, las cuales representan una ruptura del EPR. Este hallazgo había sido previamente descrito por Ober y colaboradores18. En dos de nuestros pacientes encontramos lesiones verticales lineales de mayor reflectancia que se extendían de la retina neurosensorial hasta el EPR, las cuales podrían corresponder a bandas de fibrina. Aunque en la literatura no se ha reportado este hallazgo, en 1996 Ie y colaboradores publicaron la presencia de placas de fibrina subretiniana, que no habían podido ser explicadas fisiopatológicamente. 19 Luego Hussain y colaboradores decribieron el patrón tomográfico en “dipping” de los pacientes que

Hallazgos en tomografía óptica coherente en pacientes con diagnóstico de coriorretinopatía central serosa en la Fundación Oftalmológica Nacional de 2003 a 2007

presentaban estas placas de fibrina subretiniana. 20 No encontramos ninguna relación estadísticamente significativa entre la

agudeza visual de nuestros pacientes y los diferentes hallazgos en la tomografía óptica coherente.

Tablas CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Paciente con diagnóstico de corioretinopatía central serosa

Pacientes sin diagnóstico claro de CRCS

Diagnosticados entre 2003 y 2007

Sujetos sin OCT

Con imágenes valorables de OCT (Stratus OCT 3, Carl Zeiss, Dublín, California) en estas fechas.

Pacientes con diagnósticos que puedan enmascarar o sobreponerse con los hallazgos de la CRCS, tales como la degeneración macular relacionada con la edad, vasculopatía coroidea polipoide, tumores coroideos, miopía patológica o enfermedad vascular oclusiva de la retina.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión del estudio

Figuras

Figura 1. Desprendimiento seroso de la retina neurosensorial.

Figura 2. Lesiones verticales de mayor reflectancia que se extienden de la retina neurosensorial hasta el EPR a través del desprendimiento seroso, correspondientes a bandas de fibrina.

Figura 3. Desprendimiento de la retina neurosensorial y desprendimiento del EPR.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Figura 4. A) Ruptura del EPR, B) excrecencias en espacio de desprendimiento seroso de la retina neurosensorial.

Figura 5. Excrecencias y abultamientos del EPR

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Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos en consulta privada en Bogotá, Colombia desde el 2000 hasta el 2007

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos en consulta privada en Bogotá, Colombia desde el 2000 hasta el 2007 1

Francisco José Rodríguez, MD 2 Anne Charlotte Brieke, MD 3 Jorge Guerrero, MD 4 Alexandra Porras 5 Martha Patricia Zarabanda

Resumen Objetivos: Describir la prevalencia y factores de riesgo para retinopatía diabética (RD) y edema macular diabético (EMD) en pacientes con diabetes mellitus (DM) que asisten a consulta privada de diabetes y retina entre años 2000-2007. Métodos: Estudio observacional descriptivo para determinar prevalencia de RD y EMD y observacional analítico para identificación de factores de riesgo. La información fue tomada de historias clínicas por medio de formato de recolección de datos. Los hallazgos oftalmológicos se clasificaron según la escala internacional para RD y EMD.

fjrodriguez@fundonal.org.co Calle 50 # 13-50, Bogotá DC, Colombia Tel. 3487333 2 Médico, Residente I año de Oftalmología Calle 50 # 13 -50, Bogotá DC 3 Médico, Endocrinólogo especialista en Diabetes Calle 125 # 19 – 89, Bogotá DC 4 Epidemióloga Calle 50 # 13 – 50, Bogotá DC 5 Médico Calle 50 # 13 - 50 6 Liliana Marcela Morales 6 Médico Calle 145 # 57a - 23 1

Fundación Oftalmológica Nacional, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Resultados: 213 pacientes con rango de edad entre 5-84 años cumplieron criterios de inclusión. La prevalencia de RD fue 18.3% y de EMD 1.47%. La prevalencia DM tipo 2 fue 86.85%, con tiempo de evolución de 6.8 años (0 – 37 años). La prevalencia de RD no proliferativa leve fue de 11.7% y la prevalencia EMD severo de 1.47%. Los únicos factores de riesgo significativos fueron la nefropatía diabética (p=0.002), glicemias mayores a 159 mg/dl (p=0.000) y HbA1C mayor de 8.9% (p=0.004). Conclusiones: La prevalencia de RD en pacientes diabéticos en consulta privada de diabetes y retina entre años 2000-2007 es 18.3%. Los factores de riesgo relacionados con desarrollo de RD fueron nefropatía diabética, glicemia y HbA1C. La RD no proliferativa leve y EMD severo fueron los hallazgos más frecuentes. El estrato socioeconómico alto podría ser factor protector para DM y RD. Se necesitan estudios en población general para determinar prevalencia de RD en nuestro medio. Palabras clave: prevalencia, retinopatía diabética, factores de riesgo, consulta privada

Abstract Purpose: Describe the prevalence and risk factors involved in the development of diabetic retinopathy in diabetic patients that attended the diabetes and retina clinics from the year 2000 to June 2007. Methods: Descriptive observational study to determine the prevalence of DR followed

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by an analytical observational study to identify risk factors related to the development of the disease. Data were taken from clinical records. The findings were classified according to the international scales for DR and DME. Results: 213 patients between 5-84 years old accomplished inclusion criteria. The prevalence of DR was 18.3% and the prevalence of DME was 1.47%. The prevalence of type 2 DM was 86.85%, with a mean evolution of 6.8 years (immediate- 37 years). The prevalence of mild NPDR was 11.7% and the prevalence of severe DME was 1.47%. The risks factors associated to the development of diabetic retinopathy were the presence of diabetic nephropathy (p=0.002), glycemic levels above 159 mg/dl (p=0.000) and HbA1C above 8.9% (p=0.004). Conclusions: Prevalence of diabetic retinopathy in our patients was 18.3%. It is a lower prevalence than the reported worldwide. Risk factors related with diabetic retinopathy were the presence of diabetic nephropathy, glycemic levels and HbA1C levels. The most frequent findings in our study were mild NPDR and severe DME. High socioeconomic status could be a protection factor for DM and DR. Further studies are warranted in the general population to determine the prevalence of diabetic retinopathy in our society.

Introducción La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud pública muy importante en el mundo. La prevalencia de la diabetes a nivel mundial

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos en consulta privada en Bogotá, Colombia desde el 2000 hasta el 2007

continúa creciendo: se prevé que de los 171 millones de diabéticos del año 2000 se alcancen 220 millones en el 2010, y hasta 366 millones en el 2030, aumentando la prevalencia de 2.8% en el 2000 a 4.4% en el 2030. (1) La diabetes causa un gran número de complicaciones sistémicas a largo plazo, que tienen un impacto considerable en el paciente y la sociedad porque afectan típicamente a individuos en sus años más productivos. Las complicaciones oculares relacionadas con la diabetes incluyen alteraciones en cornea, glaucoma, neovascularización, cataratas, y neuropatías. Sin embargo, la retinopatía diabética es la más común y la que genera mayor riesgo de ceguera en estos pacientes. (2) La retinopatía diabética (RD) es una microangiopatía de la retina que representa una de la complicaciones más frecuentes de los pacientes con diabetes mellitus (DM). Es una de las principales causas de ceguera en adultos laboralmente activos.(3-4) La RD se caracteriza por isquemia de la retina (que se manifiesta por microaneurismas, hemorragias, exudados, manchas blancas algodonosas, anomalías en el calibre venoso y neovascularización) y por aumento de la permeabilidad de la vasculatura retiniana. La pérdida de la agudeza visual es debida a múltiples mecanismos tales como la neovascularización que lleva a hemorragias vítreas y/o desprendimiento de la retina, edema macular e isquemia de la retina. El estudio multicéntrico de prevalencia de retinopatía diabética más reciente y realizado por Wong y colaboradores en Estados Unidos reportó una prevalencia de 33.2% en la población diabética general y una prevalencia estadísticamente significativa mayor en

población afroamericana con un 36.7% e hispana con un 37.4%.(5) La incidencia de RD se puede disminuir mediante el control agresivo de la glicemia y la tensión arterial (6-9), por lo cual es importante tener un excelente programa de salud pública, basado en datos de prevalencia locales para tener un verdadero impacto sobre la enfermedad. Solo existen datos de estudios no publicados en nuestro medio. Estudios realizados en 1998 encontraron una prevalencia de 25.7% en Bogotá y de 25% en Medellín. (10-12) Debido a que la diabetes mellitus y sus complicaciones como la retinopatía diabética, son un problema de salud mundial que afectan a una gran población, especialmente al adulto joven y el adulto mayor, es necesario determinar la cifra exacta de la prevalencia de RD en la población colombiana y conocer los factores de riesgo implicados en el desarrollo de esta patología con el fin de obtener información que nos indique el comportamiento de la enfermedad en nuestra población y de este modo generar nuevos protocolos de prevención y tamizaje para el diagnóstico precoz de ésta enfermedad. Aunque no existen estudios que demuestren que el estrato socioeconómico sea un factor de riesgo para la retinopatía diabética, debe tenerse en cuenta que los pacientes que asisten a consulta privada de diabetología y de retina y vítreo, son pacientes de mayor nivel socioeconómico y probablemente educativo, con mayor acceso a servicios de salud, por lo cual se espera encontrar una menor prevalencia de retinopatía diabética y estadios más tempranos de la misma, que los datos reportados en la literatura.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Objetivo Describir la prevalencia y factores de riesgo para retinopatía diabética en pacientes diabéticos que asisten a consulta privada de diabetes y retina, desde el año 2000 hasta Junio de 2007. Además, caracterizar a los pacientes según variables clínicas y epidemiológicas y determinar el estadio de retinopatía diabética en el que se encuentran los pacientes cuando asisten por primera vez a consulta privada de retina y vítreo.

Método Este estudio se realizó en dos fases: la primera fue un estudio observacional descriptivo, para el cálculo de la prevalencia de la retinopatía diabética en una población de diabéticos que asistió a consulta privada de retina, remitidos de consulta privada de diabetes, en la Fundación Oftalmológica Nacional desde el año 2000 hasta Junio de 2007. La segunda parte fue un estudio observacional analítico para la identificación de factores de riesgo asociados. La información fue tomada de las historias clínicas de los pacientes diabéticos que asistieron a consulta privada de retina y vítreo de la Fundación Oftalmológica Nacional en el periodo comprendido entre enero de 2000 y junio de 2007 (ver Tabla 3 para criterios de inclusión y exclusión), por medio de un formato de recolección de datos diseñado por el grupo de investigadores, que sirvió como paso intermedio entre la recolección y la conformación de la base de datos. Este contenía datos de identificación y una lista completa de las variables a estudiar con los

200

valores que podía asumir cada variable. En casos donde no se encontró información suficiente en registros de las historias clínicas, se procedió a contactar al diabetólogo remitente para la recolección de datos faltantes. Las variables consideradas fueron el tipo de diabetes, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la nefropatía diabética, la dislipidemia, el tratamiento de la diabetes, la mejor agudeza visual corregida (MAVC), el examen del segmento anterior, la biomicroscopía con lente de no contacto, la oftalmoscopía indirecta, la glicemia, la HbA1C, el colesterol total, los triglicéridos, el LDL, el HDL, el IMC y la presión arterial. Los hallazgos oftalmológicos se clasificaron según la escala internacional para retinopatía diabética y edema macular (tablas 1 y 2).

Consideraciones éticas Siendo nuestro estudio no intervencionista se consideró sin riesgo. La confidencialidad se mantuvo con cada uno de los sujetos involucrados durante todas las etapas del estudio. Nuestro estudio cumple las normas de la Declaración de Helsinki. El protocolo fue revisado y aprobado previo al inicio del estudio por el comité de Ética e Investigación de la Fundación Oftalmológica Nacional.

Resultados Se obtuvieron para el estudio 213 pacientes, de los cuales 136 fueron hombres y 77 mujeres. La edad promedio fue de 55.9 años (rango de 5 a 84 años). La distribución

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos en consulta privada en Bogotá, Colombia desde el 2000 hasta el 2007

en cuanto a la clasificación de la DM fue la siguiente: DM tipo 1 28 pacientes (13.15%) y DM tipo 2 185 pacientes (86.85%). 136 pacientes se encontraba con terapia euglicemiante oral (64.1%), seguido por insulinoterapia o terapias combinadas en 55 pacientes (25.9%) y por cambios en hábitos de vida (como dieta y ejercicio) en 21 pacientes (9.9%). En cuanto a los factores de riesgo 73 pacientes sufrían de hipertensión arterial (34.2%), 95 presentaba algún tipo de dislipidemia (44.6%), 6 tenían nefropatía (2.8%) y 79 fumaban (37.2%). El único factor de riesgo que tuvo una relación estadísticamente significativa con la RD fue la nefropatía con un p= 0.002. La prevalencia general de retinopatía diabética en nuestros pacientes fue de 18.31%, con un 11.7% de prevalencia de RD no proliferativa leve (IC 95: 0.08-0.17), RDNP moderada de 6.5% (IC 95: 0.03-0.10) y RD no proliferativa severa de 1.4 %. La RDP fue de 1.88% y la RD proliferativa de alto riesgo fue de 1.94% (tabla 4) Ocho pacientes presentaron EMD (3.76%), distribuido de la siguiente manera: 0.95% presentaba EMD leve, 3 pacientes presentaban EMD moderado (1.4%) y 3 pacientes (1.4%) EMD severo. En cuanto a los exámenes de laboratorio estudiados (glicemia basal, hemoglobina glicosilada y perfil lipídico) encontramos una relación estadísticamente significativa con la glicemia basal (p= 0.066), específicamente con niveles de glicemia superiores a 159 mg/dl (p=0.0000). Igualmente hubo una relación lineal directamente proporcional con la HbA1C (p=0.002), especialmente con niveles de HbA1C mayores de 8.9 mg/dl (p=0.004).

Discusión La prevalencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos en consulta privada de diabetes y retina, desde el año 2000 hasta Junio de 2007 es 18.3%. Esta prevalencia es ligeramente menor a aquella reportada en estudios previos. Tanto la prevalencia total de retinopatía diabética, como la prevalencia de estadios avanzados como la RDNP severa y la RDP fueron menores que en estudios previos.(1, 5-6,13) Debemos tener en cuenta que nuestra población fue una población que asistía a consulta privada de diabetes y de retina y, aunque no se evaluó específicamente en el estudio, asumimos que es una población socioeconómicamente privilegiada. Esto implica una mayor oportunidad y calidad de educación y de atención en salud. Por esto se podría asumir que un mayor estrato socioeconómico es un factor protector para el desarrollo de DM, de RD y específicamente para el desarrollo de RD en pacientes diabéticos. Tanto la nefropatía como la retinopatía diabética representan una única entidad que es la microangiopatía diabética, pero con un órgano blanco diferente. Esto explica porqué en nuestro estudio el antecedente de nefropatía diabética demostró una relación estadísticamente significativa con la retinopatía diabética. Fisiopatológicamente la micorangiopatía diabética esta directamente ligada a niveles elevados y sostenidos de glicemia. La hemoglobina glicosilada es la medida biológica de la elevación sostenida de la glicemia. Es por eso que encontramos que la glicemia y la hemoglobina glicosilada son factores de riesgo estadísticamente

201

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

significativos para la retinopatía diabética. (14-17) El tiempo de evolución, ligado a un pobre control glucémico lleva a las complicaciones anteriormente descritas, lo que explica la relación estadísticamente significativa entre el tiempo de evolución, específicamente una evolución mayor a 7.1 años, y la ocurrencia de retinopatía diabética. (5) Aunque en el vigesimosegundo reporte del ETDRS se demostró que la hipercolesterolemia, específicamente altos niveles de colesterol total y LDL y bajos niveles de HDL, se asociaban a un aumento en la prevalencia y severidad de edema macular diabético, en nuestro estudio ni el antecedente de dislipidemia, ni los niveles elevados de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos

fueron factores de riesgo estadísticamente significativos.(18) Finalmente, aunque este es uno de los únicos estudios de prevalencia de RD realizados en población colombiana, con excepción de los trabajos realizados por Reyes y Bravo en donde se encontraron prevalencias un poco menores que las reportadas anteriormente en la literatura, pero significativamente mayores a las nuestras, hay que tener en cuenta que estos datos no son generalizables, ya que nuestra población fue un grupo muy específico de la sociedad que representa un mínimo porcentaje de los colombianos. Por eso se deben realizar estudios de prevalencia de retinopatía diabética en diabéticos de población general, idealmente multicéntrico en diferentes ciudades y áreas rurales del país.

Tablas Escala Internacional de Severidad Clínica de Retinopatía Diabética (19) Niveles de Severidad de Enfermedad Propuestos

Hallazgos Observables con Oftalmoscopía indirecta con pupila dilatada

No retinopatía aparente

No anormalidades

Retinopatía Diabética no proliferativa leve

Únicamente microaneurismas

Retinopatía Diabética no proliferativa moderada Retinopatía Diabética no proliferativa severa

Retinopatía Diabética proliferativa

Más que microaneurismas pero menos que RDNP severa Cualquiera de los siguientes: Más de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes Rosario venoso definido en 2 o más cuadrantes IRMA prominente en uno o más cuadrantes Sin signos de retinopatía proliferativa Uno o ambos de los siguientes: Neovascularización Hemorragia prerretinal o intravítrea

Tabla 1. Escala Internacional de Severidad de RD (Ophthalmology 2003;110:1677-82)

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Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos en consulta privada en Bogotá, Colombia desde el 2000 hasta el 2007

Escala Internacional de Severidad Clínica del Edema Macular Diabético (19) Niveles de Severidad de la Enfermedad Propuestos

Hallazgos Observables con Oftalmoscopia Indirecta con pupila dilatada

Edema macular diabético aparentemente ausente

No engrosamiento retiniano aparente ni exudados duros en el polo posterior

Edema macular diabético aparentemente presente

Algún engrosamiento retiniano aparente o exudados duros en el polo posterior

Si el edema macular diabético está presente, este puede ser categorizado de la siguiente forma: Niveles de Severidad de la Enfermedad Propuestos

Hallazgos Observables con Oftalmoscopia indirecta con dilatación pupilar

Edema macular diabético leve

Edema macular diabético leve: Algún engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior pero distante del centro de la mácula

Edema macular diabético moderado

Engrosamiento retiniano o exudados duros cerca del centro de la mácula pero que no compromete el centro

Edema macular diabético severo:

Engrosamiento retiniano o exudados duros que comprometen el centro de la mácula.

Tabla 2. Escala Internacional de Severidad de EMD (Ophthalmology 2003;110:1677-82)

Inclusión

Exclusión

1.Diagnostico Diabetes Mellitus 2.Primera valoración

1.Falta de acceso a la información de la historia clínica

de vítreo y retina entre enero de 2000 a junio de 2007 3.Historia clínica completa

2.Diagnóstico de diabetes o hiperglicemia en estudio 3.Faltade datos a pesar de revisión de historia clínica en la Fundación Oftalmológica Nacional y en historia clínica de diabetólogo remitente

Tabla 3. Criterios de inclusión y exclusión del estudio Prevalencia (%)

IC 95%

RDNP leve

11.7

0.08-0,17

RDNP moderada

6.5

0,03-0,10

RDNP severa

1.4

Tabla 4. Prevalencias encontradas en nuestro estudio.

203

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

Barbados Eye Study

Beaver Eye Study

Proyecto VER, Arizona

SAHS, Texas

SLVDS, San Luis, Colorado

Beijing, China

Bogotá, Colombia

RDNP leve (%)

19.8

22.9

36.3

18.2

20.6

11.7

RDNP moderada (%)

8.0

10.0

1.7

13.7

10.3

6.5

RDNP severa o RDP (%)

1.0

2.2

6.0

4.3

4.4

7.8

1.4

TOTAL RD

28.8

35.1

44.3

36.2

35.3

27.3

18.31

Tabla 5. Comparación de las prevalencias encontradas en nuestra población y las prevalencias reportadas en estudios previos a nivel mundial. (modificada de Arch Ophthalmol. 2004;122:552-563 )

Bibliografía 1. Sarah Wild, Gojka Roglic, Anders Green y cols. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 27: 1047-1053. 2. James Orcutt, Arpenik Avakian, Thomas D. Koepsell y cols. Eye Disease in Veterans With Diabetes Diabetes Care 27: B50-53B. 3. Fong D, Aiello L, Diabetic Retinopathy, DIABETES CARE. 2003; 26,(S 1), 99-102 4. Resnikoff S. Global data on visual impairment in the year 2002, Bulletin of the World Health Organization , Nov 2004, 82 (11) 5. Wong T, Klein R. Diabetic Retinopathy in a Multiethnic Cohort in the United States. Am J Ophthalmol 2006;141:446 – 455 6. The Eye Diseases Prevalence Research Group. The Prevalence of Diabetic Retinopathy AmongAdults in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122:552-563 7. The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1995;113:36-51. 8. Chew EY, Klein ML, Ferris FL 3rd y cols. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22. Arch Ophthalmol 1996;114: 1079–1084. 9. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW: Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B54–B64, 2000

204

10. Reyes A, 1998. Datos no publicados 11. Bravo JD, Prevalencia de retinopatía diabética en Antioquia. Datos no publicados 12. Peña F. Prevalencia de ceguera en Colombia. Estudio poblacional en una comunidad urbana Revista Franja Ocular 2001 Vol.2 Nº.13 Pág.3-6 13. McBean AM, Li S, David T y cols. Collins Differences in Diabetes Prevalence, Incidence, and Mortality Among the Elderly of Four Racial/Ethnic Groups: Whites, Blacks, Hispanics, and Asians. Diabetes Care 27: 2317-2324. 14. Joussen AM, Fauser S. Diabetische Retinopathie Pathophysiologie und Therapie einer hypoxieinduzierten Entzündung. Ophthalmologe 2003, 100:363–370 15. Brownlee M (2001) Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813–820 16. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527–532 17. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA 1988;260:2864 –2871 18. Chew EY, Klein ML, Ferris FL 3rd, et al. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22. Arch Ophthalmol 1996;114: 1079–1084. 19. Wilkinson CP, Ferris F, Klein R y cols. Proposed International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema Disease Severity Scales. Ophtalmology 2003;110:1677-82

Reseñas Bibliográficas

R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s Safety of repeat intravitreal injections of bevacizumab versus ranibizumab: our experience after 2,000 injections. Ladas ID, Karagiannis DA, Rouvas AA, Kotsolis AI, Liotsou A, Vergados I. Retina. 2009 ;29:313-8. Carlos Fernando Cortes Luna

Desde el año 2004 con la introducción de pegaptanib, el uso de agentes antiangiogenicos inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VGEF) se ha vuelto practica común en la oftalmología. Se han usado en el manejo de la degeneración macular relacionada con la edad, edema macular asociado a retinopatía diabética, oclusiones venosas de retina y síndrome de Irving Gass, y bloqueando la proliferación vascular en glaucoma neovascular. El ranibizumab es la fracción de unión al antígeno Fab de un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe todas las isoformas del VGEF. Esta aprobado para su uso en Colom-

Oftalmologo. Clinica de Retina y vitreo. Hospital Universitario Simón Bolivar. Bogota

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

bia para la degeneración macular relacionada con la edad como inyección intravitrea. El bevacizumab es un anticuerpo completo que se ha aprobado para uso endovenoso en oncologia e igualmente inhibe todas las isoformas del VEGF. Clínicamente se habia usado ambos mediante aplicación intravitrea en la practica habitual. En cuanto a la seguridad en el uso de antiangiogénicos el presente estudio no encuentra diferencias en la presencia de efectos adversos entre los pacientes inyectados con bevacizumab y los inyectados con ranibizumab. La mayoría de los eventos adversos estan relacionados con el procedimiento requerido para la administración del medicamento , es decir la inyeccion intravitrea. Siendo el mas frecuente la presencia de ojo rojo en el 64.75%. Entre los efectos adversos severos asociados al procedimiento solo hubo un caso de desprendimiento de retina (0.05%). De los efectos adversos asociados al medicamento la presencia de uveitis anterior limitada se encontro solo en 30 casos (1.5% de los pacientes) y de uveitis posterior en 8 casos (0.4%) sin que hubiera diferencias entre los dos medicamentos. Entre las limitaciones de este estudio es la falta de aleatorizacion de los pacientes y que la evaluacion fue hecha retrospectivamente, aunque su diseño refleja la practica clínica diaria y no las estrictas condiciones de un estudio multicentrico aleatorizado. En cuanto a sus hallazgos no difieren de los reportados en la literatura Recientemente el INVIMA emitió una alerta sanitaria. Según ésta y bajo las circunstancias actuales de riesgo medicolegal se impide el uso del bevacizumab para uso

206

intraocular. Las razones que justifican su decisión son el reporte de Health Canada que describe la presencia de síndrome toxico de segmento anterior en 25 pacientes después de la inyección intravitrea de bevacizumab los cuales fueron asociados a un lote especifico de Avastin®. Antecedentes de síndrome toxico de segmento anterior han sido descritos previamente en la literatura, en uno de los mas sobresalientes se reporto la presencia de 112 casos asociados al uso de solucion salina balanceada contaminada con endotoxinas en niveles superiores a los permitidos por la USP (United States Pharmacopeia) (J Cataract Refract Surg 2008; 34:585-590). El manejo fue el retiro de los lotes afectados, mas no la sugerencia de suspender el uso de la solucion salina balanceada. Los antecedentes para eliminar el uso de bevacizumab para uso oftalmologico son antiguos, en 2007 Genentech la casa fabricante de ambos productos decidio suspender su venta para fraccionamiento con destino a pacientes oftalmologicos. Después de una amarga discusión con los representantes de la Academia Americana de Oftalmología y de la Sociedad Americana de Especialistas de retina, este se siguió distribuyendo en los Estados Unidos. En el 2008 se inicio el estudio CATT (Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatment Trials) en la cual se aleatorizaran 1200 pacientes para recibir tratamientos con esquemas fijos y variables de ranibizumab y bevacizumab. Los primeros resultados estarán disponibles al final del 2009. Por el momento la unica alternativa de manejo para estos pacientes es el uso de ranibizumab a pesar de que su costo por dosis es aproximadamente 30 veces mayor en Colombia.

Reseñas Bibliográficas

Cartas al Editor Santiago de Cali, Junio 1 de 2009.

Carta abierta a la Comunidad Oftalmológica Colombiana: Con sorpresa recibimos en dias recientes una alerta sanitaria del Invima (Alerta Invima 004-09) titulado “Uso Oftalmico de Avastin ® (Bevacizumab) pone en riesgo la salud de los pacientes”, donde basados en un reporte de Health Canada con 25 casos de reacciones adversas al uso de avastin “por la aplicación oftalmologica”, se presentaron “inflamacion ocular, vision borrosa, endoftalmitis, y sindrome toxico del segmento anterior”. Basandose en este reporte, el Invima decide vetar el uso de avastin para uso oftalmologico. Quiero entregar algunas reflexiones alrededor de esta circular: 1. Quienes hemos entrado a revisar la pagina de Health Canada encontramos con sorpresa el detalle del reporte: La fecha de publicacion es de Diciembre 16 de 2008, y habla de un lote especifico de avastin:

ÒRoche has been made aware of a number of cases of eye inflammation following the injection of AVASTIN into the eye. The majority of these cases were seen in patients who were injected AVASTIN Lot B3002B028 into the eye. The quality standards for Lot B3002B028 were reviewed and all tests were well within the limits established for the authorized use of AVASTINÓ Los “signos y síntomas de este tipo de reacción” descritos como secundarios a la inyección, no tienen nada diferente a lo encontrado en otros pacientes: “The signs and symptoms of this type of reaction in the eye are: • Eye pain or burning sensation • Floaters • Blurred vision • Eye redness • Increased eye pressure (found on examination by your doctor)Ó

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2) Abril - Junio 2009

Con base en este reporte, el Invima decidió negarle la posibilidad a muchos pacientes de beneficiarse de un producto que tiene a la fecha 5.640 artículos publicados sobre su uso en oftalmología al cruzar la palabras “avastin-oftalmologia”, y 31.200 artículos al cruzar las palabras “avastinintravitreo” (Google, se anexan facsímiles). Comparar un reporte de 25 casos contra innumerables reportes de beneficio indudable en pacientes que han sido manejados alrededor del mundo sin que se hayan reportando efectos colaterales serios, no tiene presentación. 2. Pero si se sigue buscando en la misma pagina Health Canada mas sobre avastin, se encuentrna reportes verdaderamente serios en su tratamiento autorizado por via endovenosa: October 24, 2006 Subject: Association of AVASTIN® (bevacizumab) with hypertensive encephalopathy and reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) June 2007 Subject: Association of AVASTIN® (bevacizumab) with tracheo-esophageal fistulas Me pregunto entonces, si no seria prudente tasar con la misma medida el medicamento para su indicación autorizada por el Invima, porque entre producir vision borrosa, ojo rojo, inclusive un TASS, y presentar Encefalopatia hipertensiva o una leucoencefalopatia posterior, hay una diferencia muy grande.

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3. Es importante recordar que avastin precedió al ranibizumab (Lucentis ®) y al pegaptanib sodico (Macugen ®) en el tratamiento de enfermedades vitreorretinales donde los factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF por sus siglas en ingles) actúan: Membranas Neovasculares Coroideas de diferente etiología, especialmente en degeneración macular de la edad, retinopatía diabética proliferativa, oclusiones vasculares de la retina, glaucoma neovascular. Alrededor del mundo, los resultados de Avastin han sido suficientemente demostrados, y en todos los congresos se presentan experiencias positivas de pacientes manejados con esta sustancia. Colombia no es la excepción, y llevamos mucho tiempo beneficiando a pacientes de su efecto, y lo podemos demostrar cuando lo soliciten. 4. Existe un argumento muy importante que se debe discutir a la luz de la oportunidad de tratamiento de muchos pacientes condenados a perder la visión si no son tratados con antiangiogenicos: Los medicamentos autorizados por el Invima para uso oftalmológico cuestan en promedio siete veces mas que una terapia con avastin. Al ordenar un tratamiento con bevacizumab o pegaptanib, los pacientes ingresan en un viacrusis de negaciones y dilataciones para lograr la tutela que finalmente lleve a que las entidades de salud puedan recuperar el costo del medicamento. Pero este tiempo que a veces es de meses, termina en la perdida visual de los

Cartas al Editor

pacientes, que de haber sido tratados a tiempo, hubieran podido salvar su visión. Estoy seguro que todos los retinologos tenemos varios ejemplos de este caso. Esto, en el caso de los “afortunados” que tienen medicina prepagada. Que decir de los pacientes del POS o de los que ni siquiera tienen una minima cobertura de salud? Para un paciente pagar casi $12’000.000 por terapia de un antiangiogénico, (tres dosis de $4’ en promedio cada dosis), es prácticamente imposible, por una sencilla ecuación: Quien no tiene para una cobertura minima de un POS, obviamente no va a tener para una terapia de este monto. 5. Entonces: Le estamos negando la posibilidad a los pacientes de poder conservar su visión porque Canadá reporto 25 casos de efectos colaterales por un lote en particular de avastin?. El Invima como entidad rectora de los medicamentos en Colombia merece todo el respeto en su toma de decisiones, pero la invitación es para que reconsidere esta decisión que

afecta a cientos de Colombianos, basados en la experiencia Colombiana. La Asociación Colombiana de Retina y Vitreo (ACOREV), agrupa a los retinologos que pueden orientarlos adecuadamente en la experiencia positiva del uso de este medicamento. Por mi parte, no tengo mas recurso que aceptar la recomendación del Invima cuando se trate de pacientes cubiertos por medicina prepagada o POS, pero es claro que seguiré ofreciendo la posibilidad de avastin a aquellos pacientes que no puedan tener la oportunidad de recibir alguno de los dos antiangiogénicos autorizados, pues no me parece justo condenar a la perdida visual a un paciente que pueda beneficiarse de un tratamiento suficientemente demostrado como efectivo y seguro. Queda la invitación abierta al resto de la comunidad oftalmológica de Colombia para apoyar esta iniciativa si les parece lógica. Hugo Hernán Ocampo Domínguez MD

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

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II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

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necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas

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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

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arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (2)

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

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sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

EnvĂo de manuscritos a la SCO

- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

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