edição maio e junho de 2013
Dr. Carlos D'Ancona Estamos fazendo grandes mudanças estruturais da Urovirt, parte dessa modificação é que no ano de 2013 a revista será bimestral. Não deixe de ler o caso clinico onde é apresentado paciente jovem com cálculos de cistina com interessantes comentários da Dra. Liliam Monteiro e do Dr. Manoj Monga. Na sessão aprendendo por imagem são apresentados vídeos sobre localização, e de dissecção de testículo intrabdominal. Com aumento da realização de cirurgias endoscópicas, principalmente da ureterorrenoscopia temos observado aumento do numero de complicações. É apresentado na sessão de novas tecnologias classificação de lesões ureterais. Nas notícias da Urologia informamos sobre o Bom dia Urologia que será realizado no dia 12 de junho de 2013 no The Royal Palm Hotel e das atividades cientificas realizadas como o curso Urodinâmica sem Mistério e defesa de Tese de Doutorado, onde encontra-se o resumo. Boa leitura,
corpo EDITORIAL EDITOR ASSOCIADO:
EDITORES:
Dr. Carlos D'Ancona
Dr. Paulo Palma
Dr. Daniel Carlos Silva
Dr. Ricardo Miyaoka
Dr. Ricardo Souza
CO EDITORES
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COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA
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COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA
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COMITÊ EDITORIAL
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Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Mark Soloway
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caso CLÍNICO edição: Maio e junho de 2013 Elaine Bronzatto, Daniel Silva Disciplina de Urologia - UNICAMP
Cálculo de Cistina: Desafio Multidisciplinar
caso CLÍNICO edição: maio e junho de 2013 Elaine Bronzatto, Daniel Silva Disciplina de Urologia - UNICAMP
HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 18 anos, em tratamento de litíase renal de repetição desde os 10 anos de idade. Submetido a vários procedimentos cirúrgicos, dentre eles nefrolitotomia percutanea à esquerda, pielolitotomia aberta à esquerda e múltiplas sessões de nefrolitotripsia extracorpórea bilateralmente.
INVESTIGAÇÃO Laboratorial : cistinúria, hipomagnesúria e hipofosfatúria. Tomografia computadorizada de abdome (figura 1)
Figura 1 – Tomografia computadorizada de abdome, cortes coronais e sagitais, sem contraste evidenciam calculo coraliforme completo à direita e cálculos em grupamento calicinal inferior à esquerda (setas).
CONDUTA Optado por realizar nefrolitotomia percutânea a direita (figura 2) Figura 2 – Nefrolitotripsia Percutânea. A) Paciente em Decúbito ventral e marcações (linha axilar esquerda, borda da 12ª costela). B) Acesso ao sistema coletor e passagem do fio guia para ureter. C) Aspecto final: cálculos residuais e cateter ureteral. EVOLUÇÃO Mantido em tratamento clínico com dieta hipoposódica, restrição de carnes vermelhas e ingesta hídrica superior a dois litros. Além disso, mantido com citrato de potássio 2g/dia; óxido de magnésio 100mg/dia; piridoxina 40mg/dia; captopril 50mg/dia
caso CLÍNICO edição: maio e junho de 2013 Elaine Bronzatto, Daniel Silva Disciplina de Urologia - UNICAMP
COMENTÁRIOS Manoj Monga Cleveland Clinic
O tratamento desse paciente é um desafio – calculo coraliforme bilateral (parcial no lado esquerdo). Estou de acordo com a indicação de nefrolitotripsia percutânea. Eu gostaria de puncionar o cálice superior, risco um pouco maior mas com melhor resultado em cálculos grandes, especialmente em associado com nefroscopio flexível (1). A punção é feita em expiração forçada, utilizando orientação endoscópica para ter uma punção acurada de onde introduzir a agulha (2). Nesse ponto os cálculos residuais no rim direito podem ser tratados com ureteroscopia flexível. O calculo do lado esquerdo, seria melhora acesso percutâneo através do cálice superior. Eu prefiro o cálice superior em todos os casos com configuração ramificada porque possibilita maior acesso com nefroscopio rígido para tratamento de cálculos grandes com litotridor ultrassônico. O paciente deverá fazer avaliação quantitativa de cistina em urina de 24 horas, devendo ser considerado tratamento com Thiola (alfa-mercatopropionil-glicina).
References: 1. Wong C, Leveillee RJ. Single upper-pole percutaneous access for treatment of > or = 5-cm complex branched staghorn calculi: is shockwave lithotripsy necessary? J Endourol. 2002 Sep;16(7):477-81. 2. Isac W, Rizkala E, Liu X, Noble M, Monga M. Endoscopic-guided Versus Fluoroscopic-guided Renal Access for Percutaneous Nephrolithotomy: A Comparative Analysis. Urology. 2013 Feb;81(2):251-6. doi: 10.1016/j.urology.2012.10.004.
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COMENTÁRIOS Lillian Moneiro Pereira Clinica do Rim e Hipertensão de Campinas A cistinúria é uma doença autossômica recessiva na qual o transporte de cistina pelos túbulos renais proximais está prejudicado, levando a um aumento da sua saturação urinária. Cálculos de cistina ocorrem em 1 a 2% dos pacientes litiásicos (chegando a 5% no caso da população pediátrica). Sempre deve ser suspeitada quando a primeira formação de cálculo ocorrer na infância ou adolescência e quando houver formações coraliformes que requeiram remoção cirúrgica. A ausência de resposta satisfatória à litotripsia extracorpórea também é um indicador, uma vez que os calculos de cistina são extremamente resistentes (embora menos radiopacos que os de oxalato de cálcio).
O diagnóstico é feito através da análise do cálculo ou da identificação de cristais hexagonais patognomônicos no exame de urina (até 25% dos casos), sobretudo se houver história familiar.
Na ausência de cálculos ou cristais, deve-se solicitar inicialmente a pesquisa qualitativa de cistina na urina (valor de referência: negativo) – um valor positivo indica concentração urinária de cistina superior a 75 mg/L. Sendo positiva, está indicada a análise quantitativa da excreção de cistina em urina de 24 horas, cujo valor normal é inferior a 50 mg/1,73m2/dia. Normalmente, nos casos de cistinúria, a excreção é maior do que 400 mg/1,73m2/dia. No caso clínico apresentado, a excreção urinária era de 1485 mg/dia e isto tem impacto sobre a eficácia do tratamento. O pilar do tratamento é manter a concentração urinária de cistina abaixo do nível de solubilidade, que é em média 243 mg/L em um pH acima de 7. Desta forma, no caso aqui apresentado, seria necessário um volume urinário de pelo menos 6 litros por dia para tentar evitar a supersaturação e conseqüente precipitação dos cristais. Além disso, esse volume de urina deve ser mantido regularmente durante o período de vigília e sono, pois pode ocorrer a formação de cálculos durante a noite, quando a concentração urinária aumenta fisiologicamente. A manutenção de um débito urinário desta monta é inviável na prática, o que torna necessário o uso de terapêutica coadjuvante:
Restrição dietética de sódio (<100 mEq/dia): diminui a excreção de cistina Restrição dietética de proteína (0,8–1 g/kg/dia): diminui a produção de cistina Alcalinização urinária: aumenta a solubilidade da cistina a um pH superior a 7 ou 7,5; o medicamento de escolha em nosso meio é o citrato de potássio (até 3 a 4 mEq/kg/dia em 4 tomadas diárias), devendo-se evitar o uso de bicarbonato de sódio devido a sobrecarga de sódio com conseqüente aumento da excreção de cistina (exceção para os casos de hipercalemia). Em casos selecionados, pode-se associar a acetazolamida, porém acidose metabólica deve ser monitorada. Drogas contendo thiol: possuem grupos sulfidrila, os quais reduzem a ligação dissulfeto das moléculas de cisteína, que compõem o cristal de cistina, aumentando com isso a sua solubilidade. As principais drogas são:
D-penicilamina: baixo perfil de segurança com efeitos colaterais graves, incluindo anemia aplástica Tiopronina: com resultados bons em alguns estudos de casos, porém perfil de segurança semelhante a da Dpenicilamina Captopril: os dissulfetos captopril-cisteína são mais solúveis do que a cistina; no entanto, a dose diária recomendada é bastante elevada, podendo chegar a 150 mg/dia, geralmente intolerável devido a hipotensão. Preconiza-se então que o paciente tome a maior dose tolerada ao dia
caso CLÍNICO edição: maio e junho de 2013 Elaine Bronzatto, Daniel Silva Disciplina de Urologia - UNICAMP
A monitoração da excreção diária de cistina está indicada periodicamente, embora os métodos de detecção mais comuns também meçam a forma ligada às drogas thiois.
Em que pese o arsenal terapêutico clínico, uma grande proporção de pacientes mantém a formação dos cálculos com necessidade de múltiplas intervenções cirúrgicas, o que vem acontecendo no presente caso apresentado. As múltiplas intervenções e tentativas frustras de litotripsia podem explicar a diminuição de função renal que ocorre em alguns pacientes, embora a evolução para terapia de substituição renal seja rara. Na eventualidade de se necessitar de um transplante renal, felizmente não ocorre recorrência da doença pois o enxerto renal transporta cistina normalmente.
Em fase experimental, o Ester dimetil L-cistina é um inibidor de cristalização que pode futuramente auxiliar nesta doença rara porém devastadora. Bibliografia e referências: Palacin, M, Goodyer, P et al. Cystinuria. In: The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease, 8th Ed, Scriver, CR, Beaudet, AL, Sly, WS, Valle, D (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.4909 Mattoo A, Goldfarb DS. Cystinuria. Semin Nephrol 2008; 28:181. Tiselius HG. New horizons in the management of patients with cystinuria. Curr Opin Urol 2010; 20:169. Copelovitch L. Urolithiasis in children. Pediatr Clin North Am 2012 Aug; 59 (4): 881-96
aprendendo por IMAGEM edição: Maio e junho de 2013 Wilmar Azal Neto, Tomas Moretti, Antonio Gugliota, Daniel Silva Disciplina de Urologia - UNICAMP
Testiculo não Palpável: Diagnóstico e Terapêutica
aprendendo por IMAGEM edição: Maio e junho de 2013 Wilmar Azal Neto, Tomas Moretti, Antonio Gugliota, Daniel Silva Disciplina de Urologia - UNICAMP
HISTÓRIA CLÍNICA Criança de 8 anos, masculino, com ausência de testículo direito no escroto desde o nascimento. Sem outras queixas ou doenças. EXAME FÍSICO Abdome sem tumor palpável. Testículo esquerdo tópico. Testículo direito não palpável no escroto, na região femoral, peniana ou inguinal. CONDUTA Submetido à videolapartoscópica (VLP) diagnóstica
Videolaparoscopia - Criptorquidia http://www.youtube.com/urovirt
Figura 1 A) Posição dos trocartes para exploração VLP B) Imagem do intra-operatório, identificando testículo direito próximo ao anel inguinal interno (seta vermelha) e ducto deferente (seta amarela). Optado pela dissecção do cordão espermático por via laparoscópica, seguido de inguinotomia direita e fixação do testículo direito no canal inguinal ipsilateral. EVOLUÇÃO Paciente evoluiu bem, recebendo alta no primeiro dia de pós-operatório. Retornou ao ambulatório após uma semana em bom estado geral, assintomático, com ferida operatória seca, sem sinais flogísticos. Programado reabordagem para orquidopexia direita em 6 meses. DISCUSSÃO A incidência de testículo não palpável em escroto em meninos recém-nascidos varia entre 1 a 4 %. Esses casos podem se tratar de testículo criptorquídico, quando o mesmo encontra-se no seu trajeto normal; ou ectópico, quando está fora do esperado.
A causa é desconhecida, mas prováveis fatores de risco são o baixo peso ao nascer, baixa idade gestacional, e alterações genéticas. Dos testículos ausentes em escroto, 80% são palpáveis em outro local e 60% dos casos trata-se de ausência unilateral. Exames de imagem podem ser solicitados com o intuito de identificar esse testículo, com melhor acurácia para a ressonância magnética sobre a tomografia computadorizada ou o ultrassom. Entretanto, tais exames não substituem o padrão ouro para diagnóstico: a videolaparoscopia. Esse procedimento deve ser indicado entre 6 meses e 1 ano de vida, a terapia hormonal é muito controversa, sendo proscrita pela maioria dos autores. Caso um único testículo abdominal viável seja encontrado, como no caso apresentado, a distância deste até o anel inguinal interno é que ditará a melhor conduta. As alternativas variam entre a orquidopexia VLP, ou a técnica de Fowler Stephens em um ou dois tempos (distâncias entreo testículo e o anel inguinal interno superiores a 2,5cm tem maior chance de necessitarem da cirurgia em dois tempos). A longo prazo, a cirurgia bem sucedida evita problemas de ordem estética; mostra uma redução na contagem de espermatozóides em 25%, apesar de taxas de fertilidade similares aos controles e diminui o risco relativo de malignização desse testículo em até 2 a 3 vezes.
novas TECNOLOGIAS edição: Maio e Junho 2013 Olivier Traxer e Alexandre Thomas Department od Urology Academic Hospital of Tenon, University Pierre and Marie Curie, Paris, France, and University Hospital of Liège, Liège, Belgium J Urol 2013 Feb;189(2):580-4.
Avaliação prospectiva e Classificação de lesões ureterais resultantes da inserção da bainha de acesso durante cirurgia intra-renal retrógrada
novas TECNOLOGIAS edição: Maio e Junho de 2013 Olivier Traxer e Alexandre Thomas Department od Urology Academic Hospital of Tenon, University Pierre and Marie Curie, Paris, France, and University Hospital of Liège, Liège, Belgium J Urol 2013 Feb;189(2):580-4.
Neste artigo os autores realizaram uma avaliação prospectiva de 359 pacientes consecutivos submetidos a ureterorrenolitotripsia flexível com a utilização de bainha de acesso ureteral de 12-14Fr e propuseram um novo sistema de classificação de lesão ureteral específico para procedimentos endoscópicos. A bainha de acesso ureteral foi desenvolvida para facilitar a entrada do aparelho durante a cirurgia intra-renal, diminuir a pressão no sistema coletor pela drenagem ao redor do endoscópio e proteção do aparelho. Entretanto o diâmetro da bainha excede a luz média do ureter e pode causar danos. O sistema proposto constitui em 05 graus de lesão, a saber: 0 - Sem lesões ou apenas petéquias na mucosa 1- Lesão em mucosa sem exposição de músculo liso 2- Lesão de músculo liso sem exposição de gordura 3- Perfuração da adventícia com visualização de gordura peri-ureteral 4- Total avulsão de ureter
Visão endoscópica das lesões ureterais. A- grau 1, B- grau 2 e C- grau 3
Foram consideradas lesões de baixo grau lesões 0 e 1 e alto grau lesões 2,3 e 4. As lesões de ureter foram observadas em 167 pacientes (46,5%) sendo que 48 pacientes (13,3%) apresentaram lesões de alto grau. Nenhuma lesão grau 04 foi observada. Sexo masculino e idade mais avançada foram fatores que predispuseram a lesões de alto grau. A não existência de cateter duplo J pré-operatório foi o fator mais importante para danos ureterais com aumento do risco em 7 vezes. Tempo operatório, histórico de diabetes melittus ou doença vascular e radioterapia abdominopélvica não foram associados com lesões de ureter. Rotineiramente os pacientes permaneciam com cateter duplo J no pós-operatório por 1 a 8 semanas, sendo que os pacientes com lesão de alto grau permaneciam pelo período mínimo de 3 semanas.
Esta publicação inovadora traz uma classificação que ainda deverá ter sua utilidade na prática clinica averiguada por outros estudos com seguimento a longo prazo. Apesar disto, é importante pois traz um alerta para alta freqüência de danos ao ureter com o uso de da bainha de acesso ureteral, que devem ser avaliados ao fim do procedimento. Cláudio F Borges Professor da Universidade Federal do Espírito Santo
notícias da UROLOGIA edição: Maio e Junho de 2013
V Curso Urodinâmica Sem Mistério Escola de Urodinâmica da UNICAMP
Nos dias 22 e 23 de Março ocorreu o 5o curso “Urodinâmica Sem Mistério”, sob a coordenação do Prof. Carlos D’Ancona e com o apoio da Dynamed, nas dependências da Casa do Professor Visitante (CPV) e Núcleo de Cirurgia Experimental, no campus da UNICAMP. Foram apresentados os mais variados temas em urodinâmica, desde orientações básicas de sondagem, preparo e calibragem do aparelho, até o aprendizado de interpretação de gráficos de alta complexidade, videourodinâmica e identificação de artefatos nos traçados. O já tradicional curso repetiu o sucesso de anos anteriores, tendo suas vagas esgotadas e contando com participação de estrangeiros e de diversos estados do Brasil. A integração social ficou por conta de um jantar de confraternização e do tradicional almoço do sábado.
notícias da UROLOGIA edição: Maio e Junho de 2013
Defesa de Doutorado MARIA CAROLINA PERISINOTTO No dia 26 de fevereiro de 2013, Maria Carolina Perisinotto defendeu Tese de Doutorado, sob orientação do Prof. Carlos Arturo Levi D’Ancona, com estudo sobre “Efeitos da Eletroestimulação do Nervo Tibial Posterior nos Sintomas do Trato Urinário Inferior e Impacto na Qualidade de Vida em Pacientes com Doença de Parkinson” tendo sido aprovada por unanimidade .
RESUMO Introdução: A doença de Parkinson é uma doença neurológica degenerativa de causa desconhecida que leva a alterações motoras em decorrência da diminuição dos neurotransmissores de dopamina na substância nigraestriatal. Distúrbios miccionais acometem de 37% a 70% dos pacientes com esta doença. A eletroestimulação do nervo tibial posterior é uma opção no tratamento dos sintomas do trato urinário inferior. Objetivo: Avaliar a eficácia da referida eletroestimulação na sintomatologia do trato urinário inferior em pacientes com doença de Parkinson. Métodos: A metodologia utilizada foi o estudo controlado randomizado, pela qual foram 96 pacientes com diagnóstico de doença de Parkinson com queixas de sintomas do trato urinário inferior, os quais foram alocados em dois grupos: grupo tratamento e grupo sham. Todos os pacientes foram avaliados através de escalas específicas para a doença de Parkinson, como a Unified Parkinson's Diseases Rating Scale, nos quais preencheram os questionários de qualidade de vida, de incontinência urinária e de bexiga hiperativa, através dos quais foi realizado o estudo urodinâmico. Todas as avaliações foram realizadas pré e pós-tratamento e a técnica utilizada foi a eletroestimulação do nervo tibial posterior durante dez sessões, duas vezes por semana com duração de 30 minutos cada sessão. O grupo de tratamento realizou esta eletroestimulação e o outro grupo, o procedimento sham.
Resultados: Os resultados obtidos ao final do tratamento foi que o grupo de tratamento relatou melhora significativa nos sintomas urinários de urgência e noctúria em comparação ao grupo sham. Urgência (p=0,0047), entre os grupos (100,0% grupo de tratamento, 12,5% grupo sham) e noctúria no grupo de tratamento entre os tempos pré e pós (p=0,0156) (4,0 pré – 2,0 pós). Na análise da qualidade de vida, ocorreu uma melhora significativa no score total do questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire no grupo de tratamento entre os tempos pré e pós (p=0,0191) (7,0 pré – 4,0 pós), e no questionário Overactive Bladder Questionnaire no mesmo grupo entre os tempos (p=0,0144) (29,0 pré – 21,5 pós). No estudo urodinâmico, houve melhora significativa no grupo de tratamento entre o tempo pré e pós no primeiro desejo (mediana 150 pré -185 ml pós) (p=0.0056) e volume urgência (mediana 200 pré 285 ml pós) (p= 0.0014).
Conclusão: O tratamento com a eletroestimulação do nervo tibial posterior se mostrou uma técnica capaz de melhoras na sintomatologia do trato urinário inferior em pacientes com doença de Parkinson, tais como a redução da urgência e da noctúria,
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