Revista medicina humana n° 5 03 by Universidad Peruana Los Andes

ISSN2219-6706(Versión imprenta) ISSN 2306-0166 (Versión Electrónica)

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana

Huancayo-Perú

Volumen N°5, Número 3,

Julio 2014

Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES VOLUMEN N°5

JULIO 2014 AUTORIDADES Dr. José Castillo Custodio RECTOR Dr. Jesús Cavero Carrasco VICERRECTOR ACADEMICO Dr. Casio Torres López VICERRECTOR ADMINISTRATIVO Dr. Roberto Bernardo Cangahuala DECANO

CONSEJO CONSULTIVO Dr. Enrique Maraví Poma Profesor Clínico Asociado de Medicina Intensiva, Universidad de Navarra-Complejo Hospitalario de Navarra, UCI-España Dr. Jorge Gutierrez Campos Medico Internista, Hospítal Nacional Arzobispo Loayza – Lima Dr. Enrique Ruiz Mori Medico Cardiólogo, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas – UPSMP Dr. Antonio Ormea Villavicencio Docente Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima

NÚMERO 3

Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES VOLUMEN N°5

JULIO 2014

NÚMERO 3

COMITÉ EDITOR Dr Aníbal Valentín Díaz Lazo Editor Jefe Médico Internista – Cardiólogo Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión-Huancayo Mg. Miguel Mercado Rey Médico Otorrinolaringólogo Clínica Ortega-Huancayo MC. José Severino Broncales Médico Internista Hospital Regional Docente Materno-Infantil, El Carmen – Huancayo MC. Raúl Montalvo Otivo Médico Infectólogo Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión-Huancayo

REVISORES POR PARES Dr. Bernardo Dámaso Mata Médico Internista Universidad Nacional Hermilio Valdizán - Huánuco Dr. Víctor Fernández Torres Ginecólogo Obstetra Universidad Nacional del Centro del Perú Dr. Alonso Soto Tarazona Médico Intensivista Hospital Nacional Arzobispo Loayza-Lima. Dr. Luis Beraun Milla Cirujano General y Oncólogo

Hospital Regional de Enfermedades Neoplásicas-Junín. Mg Jenny Mendoza Vilcapoma Docente Auxiliar Universidad Nacional de Huancavelica Mg Yury García Cortez Médico Infectólogo Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima. Dr. Eddie Angles Yanqui Médico Infectólogo Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima. MC Luciana Spadaccini Médico Infectólogo Buenos Aires- Argentina MC. Rivian Faiolla Médico Infectólogo Hospital Das Cínicas Ribeirao Preto-Brasil

REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Rev. Cient. Fac. Med. Hum. UPLA. ISSN2219-6706(Versión imprenta) ISSN 2306-0166 (Versión Electrónica) Registro Depósito legal 2010-12712 Comité Editorial Editor Jefe Dr Aníbal Díaz Lazo Miembros Mg Miguel Mercado Rey Mc José Severino Broncales Mc Raúl Montalvo Otivo Dirección Av. Calmell del Solar Cda. 20 S/N Urb. Chorrillos, Huancayo Correspondencia: Medicina@mail.upla.edu.pe Andiaz55@hotmail.com Impresión: Tiraje, Frecuencia y Distribución: 1000, Trimestral/gratuita Reserva de Derechos: El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista. Revista arbitrada: Sistema de Pares. Revista Indexada en: LATINDEX

REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA, UPLA JULIO 2014. VOLUMEN 5, NÚMERO 3 CONTENIDO EDITORIAL INVESTIGACIÓN EN MEDICINA. Dr. Roberto Bernardo Cangahuala ARTÍCULOS ORIGINALES COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO NOSOCOMIAL EN UN HOSPITAL PÚBLICO. Eyner castro Andrade, Raúl Montalvo Otivo. PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA. Roxana San Miguel Arquíño, Víctor Parra Pérez. ASOCIACIÓN ENTRE HÁBITOS ALIMENTARIOS Y ESTADO NUTRICIONAL EN ESCOLARES DE 6 A 12 AÑOS. Jhonatan Beltran Montero, Briggethe Yance Achachau.

MORBILIDAD NEONATAL EN MADRES ADOLESCENTES. Julliana Lovera Santana. SATISFACCIÓN DE USUARIOS DE CONSULTA EXTERNA DE UN HOSPITAL Moisés Huamán Pérez

CASOS CLÍNICOS NEUMONÍA INTERSTICIAL EN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH Raúl Montalvo Otivo , Samuel Castellanos de la Cruz, Iván Cóndor Elizarbe.

MENINGOENCEFALITIS POR HERPES I Y CITOMEGALOVIRUS EN UN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE Gustavo Llanovarced Damián, Anthony Lazo Marcalaya, Andrea Mayta De Los Rios.

IMÁGENES EN CLINICA MÉDICA Raul Montalvo Otivo

NORMAS DE PUBLICACIÓN

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

JOURNAL OF THE FACULTY OF HUMAN MEDICINE, UPLA JULY 2014. VOLUMEN 5, NÚMERO 3 CONTENTS EDITORIAL RESEARCH IN MEDICINE Roberto Bernardo Cangahuala ORIGINAL ARTICLES BEHAVIORAL EPIDEMIOLOGY OF URINARY TRACT INFECTION IN A PUBLIC HOSPITAL NOSOCOMIAL. Eyner Castro Andrade, Raúl Montalvo Otivo. PREDICTORS CHOLEDOCHOLITHIASIS IN PATIENTS UNDERGOING ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY. Roxana San Miguel Arquíñ, Victor Parra Perez

ASSOCIATION BETWEEN FOOD HABITS AND NUTRITIONAL STATE SCHOOL OF 6 TO 12 YEARS. Jhonatan Beltran Montero , Briggethe Yance Achachau DISEASE IN ADOLESCENT MOTHERS NEONATAL. Julliana Lovera Santana. USER SATISFACTION OF A HOSPITAL OUTPATIENT Moisés Huamán Pérez CLINICAL CASES INTERSTITIAL PNEUMONIA IN A PATIENT WITH HIV INFECTION. Raúl Montalvo Otivo , Samuel Castellanos de la Cruz, Iván Cóndor CITOMEGALOVIRUS AND HERPES I MENINGOENCEPHALITIS IN A PATIENT IMMUNOCOMPETENT Gustavo Llanovarced Damián, Anthony Lazo Marcalaya , Andrea Mayta De Los Rios. IMÁGENES IN CLINICAL MEDICINE Raul Montalvo Otivo

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

EDITORIAL INVESTIGACIÓN EN MEDICINA. Dr. Roberto Bernardo Cangahuala 1 El año 2009 fue la más reciente pandemia por Influenza AH1N1; entre los primeros 4 meses llegaron a confirmarse más de 8000 casos de influenza, con un porcentaje de fatalidad de 1.63% 1. Entre las medidas destinadas a controlar el impacto de la pandemia, la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales publicó una guía clínica, siguiendo las recomendaciones internacionales, con especial énfasis en la administración temprana (menos de 48 horas) de los inhibidores de neuroaminidasa (oseltamivir, zanamivir)2. Si bien no se tienen datos precisos de cuánto invirtió el Estado Peruano en la compra de estos medicamentos, se sabe que el Reino Unido gastó más de medio billón de dólares en la compra de oseltamivir (Tamiflu®, Roche)3. Entre la evidencia médica que justificaba el uso de los inhibidores de neuroaminidasa (IN), se mencionaban las conclusiones de las revisiones sistemáticas Cochrane; si bien no se recomendaba el uso de IN en casos de influenza estacional dada su baja efectividad, sí debía considerarse en casos de pandemia ya que disminuía el riesgo de complicaciones respiratorias4. Dada la gran implicancia en salud global y la magnitud de los gastos, los gobiernos australiano y del Reino Unido solicitaron al grupo Cochrane una actualización de las revisiones previamente publicadas5. La más reciente revisión Cochrane encontró que, si bien el uso de IN reducía discretamente la duración de síntomas (de 25.1 a 16.8 horas), no reducía el riesgo de hospitalizaciones o complicaciones respiratorias y aumentaba significativamente el riesgo de efectos adversos6. La diferencia entre las recomendaciones previas y las actuales radicaba en la metodología usada para el análisis. Long story short, las conclusiones a favor de Tamiflu de las revisiones previas incluían un metaanálisis de 10 ensayos clínicos de los cuales sólo 2 estaban publicados7; más aún, era un metaanálisis financiado por la misma Roche. Ello dio lugar a una larga batalla mediática entre Cochrane y la gigante farmacéutica para acceder a los estudios no publicados, y eventualmente se encontraron discrepancias que llevaron a la conclusión final del grupo5. A raíz de lo ocurrido con Tamiflu y Cochrane, uno comprende cuán vital es la investigación y lectura crítica para el ejercicio de la profesión médica. Una encuesta en 480 estudiantes de medicina de Latinoamérica encontro que el 63% desea realizar labores de investigación luego de graduarse 8. Pero no es una labor sencilla, el médico joven puede encontrarse con barreras como el idioma, financiamiento económico o el acceso a revistas científicas; de hecho la mayoría de publicaciones en Perú son trabajos descriptivos y autofinanciados 9. ¿Qué hacer al respecto? Coincido con las conclusiones de los autores en que debe fomentarse la investigación desde las aulas de la Facultad de Medicina, con apoyo intelectual y financiero, brindando facilidades para la difusión y publicación de las investigaciones y acceso a revistas y bibliografía médica 9. La revista CIMEL es un ejemplo de ello, editada plenamente por estudiantes de medicina latinoamericanos, con un rigor científico impresionante, así como revistas peruanas de acceso abierto como la Revista Médica Herediana o la Revista de Gastroenterología del Perú, ambas indexadas en Pubmed. Ser médico en el Perú tiene no pocas dificultades. Según la misma encuesta publicada en CIMEL, casi la mitad de encuestados se siente insatisfecho con la remuneración en su país. Largas horas de estudio y trabajo en ambientes muy diversos, las peripecias que uno enfrenta en la época universitaria, la transición entre el internado de medicina, el Servicio Rural de Salud y la residencia médica -aunque ello no sea exclusivo del médico peruano10, y en resumen, esa experiencia única de ejercer la profesión en un país tan variopinto como el Perú queda perfectamente retratada en la vida y obra del Dr. Ciro Maguiña Vargas, quien describe todo ello en su libro de relatos11.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Team EC for DP and C (ECDC)-HCU-E editorial (n.d.) Pandemic influenza in a southern hemisphere setting: the experience in Peru from May to September, 2009.

Soria J, Solari L, Cabezas C, Ticona E (2009) Guía para el manejo de pacientes con la nueva Influenza A (H1N1). Rev Peru Med Exp Salud Publica 26: 349–357.

What the Tamiflu saga tells us about drug trials and big pharma | Business | The Guardian (n.d.). Available: http://www.theguardian.com/business/2014/apr/10/tamiflu-saga-drug-trials-big-pharma. Accessed 4 May 2014.

Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D (2006) Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults. Cochrane database Syst Rev: CD001265. doi:10.1002/14651858.CD001265.pub2.

Jefferson T, Doshi P, Thompson M, Heneghan C (2011) Ensuring safe and effective drugs: who can do what it takes? BMJ 342: c7258. doi:10.1136/bmj.c7258.

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, et al. (2014) Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane database Syst Rev 4: CD008965. doi:10.1002/14651858.CD008965.pub4.

Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, et al. (2003) Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med 163: 1667– 1672. doi:10.1001/archinte.163.14.1667.

Mayta-Tristán P, Carbajal-Gonzales D, Mezones-Holguin E, Al. E (n.d.) Situación actual y perspectivas profesionales de los estudiantes de medicina de nueve países de Latinoamérica, 2008: estudio preliminar. CIMEL, 2010, vol.15, no.1, p.3-8. ISSN. Available: http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S1680-83982010000100002&script=sci_arttext. Accessed 4 May 2014.

Villafuerte-Galvez J, Curioso WH, Miranda JJ (2008) The role of medical students in the fight to control neglected tropical diseases: a view from Peru. PLoS Negl Trop Dis 2: e292. doi:10.1371/journal.pntd.0000292.

10.

http://www.happycog.com HCS- (n.d.) ACP Internist, October 2013 - Year-two skills are forged from year-one lessons.

11.

Maguiña C. Ser médico en el Perú (Vivencias y algo más). Huaraz: DIJAES 2005 (n.d.).

Decano, Facultad de Medicina Humana. Universidad Peruana Los Andes

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO NOSOCOMIAL EN UN HOSPITAL PÚBLICO

BEHAVIORAL EPIDEMIOLOGY OF URINARY TRACT INFECTION IN A PUBLIC HOSPITAL Eyner Castro Andrade,1,3, Raúl Montalvo Otivo2,3 RESUMEN OBJETIVO: Determinar el comportamiento epidemiológico de infección del tracto urinario nosocomial del 2011 al 2012 en el servicio de medicina interna del Hospital Nacional Dos de Mayo. METODOLOGIA: Se realizó un estudio observacional transversal retrospectivo de los casos de infección del tracto urinario intrahospitalario entre el periodo Enero 2011 a Diciembre del 2012 en el Hospital Nacional Dos de Mayo, para lo cual se recolectó la información de la base de datos de la Oficina de Epidemiologia y salud ambiental, los datos faltantes fueron recogidos de la historia clínica. RESULTADOS: Los gérmenes más frecuentes fueron E. coli (40.9%), Klebsiella (20,2%), Pseudomonas (14,4%) y 24,5% fue debido a otros agentes, entre Enterococcus, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus y Staphylococcus aureus. CONCLUSIONES: En el Hospital Dos de Mayo, el uso de cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima o ceftriaxona) y fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino), no deben ser considerados como terapia empírica frente a ITU intrahospitalario por su alta resistencia demostrada a estos antimicrobianos.

Médico Internista, Médico Infectólogo. 3Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú. 2

PALABRAS CLAVE: Patrones de Resistencia Antibiótica, Infección Tracto Urinario. ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the antibiotic resistance patterns of nosocomial urinary tract infection from 2011 to 2012 in the department of internal medicine at Hospital Nacional Dos de Mayo. METHODOLOGY: A retrospective crosssectional study of cases of nosocomial urinary tract infection between the period January 2011 to December 2012 at the Hospital Nacional Dos de Mayo, for which the information in the database of the Office was collected was performed Epidemiology and Environmental Health, missing data were collected from medical records. RESULTS: The most frequent germs were E. coli (40.9%), Klebsiella (20.2%), Pseudomonas (14.4%) and 24.5% was due to other agents, including Enterococcus, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus and Staphylococcus aureus. CONCLUSIONS: In the Dos de Mayo Hospital, the use of third generation cephalosporins (ceftazidime or ceftriaxone) and fluoroquinolones (ciprofloxacin or levofloxacin), should not be considered as empirical therapy against nosocomial UTI demonstrated by its high resistance to these antimicrobials. KEYWORDS: Antibiotic Resistance Patterns, Urinary Tract Infection.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público. atención hospitalaria; los pacientes son de edad avanzada, con larga estancia hospitalaria y están INTRODUCCIÓN sometidos a cateterismo vesical, incrementándose el riesgo de ITU entre 2 a 16% por cada día de uso Las infecciones nosocomiales son la causa más de catéter. importante de morbilidad y mortalidad que ocasionan elevados costos sociales y económicos1. Se define como Infección de Tracto UrinarioPara atajar estas graves complicaciones de la Intra-Hospitalario a toda infección urinaria no estancia hospitalaria se realizan cada vez más presente en el momento del ingreso al hospital y estudios sobre infección nosocomial2. Dichos que se desarrolla después de 48 horas de estancia estudios sirven de base para el inicio de hospitalaria9. En estudios a nivel mundial las tratamiento antibiótico temprano de manera más Infecciones Tracto Urinario- Intra-Hospitalario racional y dirigida3,4. constituyen aproximadamente 40% del total La superposición de factores de riesgo y la presencia de bacterias multi-resistentes se asocian con un aumento de la mortalidad atribuible en comparación con los gérmenes no resistentes y menos virulentos, en particular E. coli, Pseudomonas a. y Acinetobacter sp. que se asocian con mayores tasas de mortalidad5,6. En el año 2007 el INS (Instituto Nacional de Salud) realizó un estudio de la resistencia antimicrobiana en Hospitales del Perú en 28 laboratorios de microbiología a nivel nacional llegando a la conclusión de que los microorganismos más frecuentemente reportados como aislados en pacientes hospitalizados son la E. coli, Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa10. El Hospital Nacional Dos de Mayo es un Hospital de referencia nacional de Nivel III-1, para el año 2010 fueron registrados 881 casos de IIH que representa una tasa de incidencia de 3.9 casos por 100 pacientes hospitalizados (104 casos menos que el año 2009) y presento el 2010 un aproximado de 1750 egresos por año 11. La infección urinaria asociada a catéter fue la segunda causa más frecuente de infección nosocomial, precedida por neumonía intrahospitalaria, en el año 2010 se evidenció 157 casos presentando una tasa global de 0.8 casos por 100 pacientes hospitalizados11. Las Infecciones Urinarias Nosocomiales se presentan con mayor frecuencia en los servicios de Medicina de nuestro Hospital, ya que existen factores de riesgo tanto del paciente como de la

Infecciones Intra-Hospitalarias , mostrando que el 92% de estas son unimicrobianas y 8% polimicrobianas, siendo los agentes causales más frecuentes E. coli., Enterococcus sp., Klebsiella sp., Pseudomona aeruginosa y Proteus sp10. El Objetivo de nuestro estudio fue determinar el comportamiento epidemiológico de ITU nosocomial entre el periodo 2011 a 2012 en el Hospital Nacional Dos de Mayo. METODOLOGIA Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, consecutivo no aleatorizado a los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ITU nosocomial hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Dos de Mayo entre el periodo de enero del 2011 a diciembre del 2012 . Los criterios de inclusión fueron: Hombres o mujeres mayores de 18 años con agente etiológico y perfil de resistencia identificado según urocultivo y antibiograma. Los criterios de exclusión: Bacteriuria asintomática, datos incompletos o ausencia de datos. Los casos de Infección de tracto urinario nosocomial fueron confirmadas por el médico Infectólogo de la oficina de Epidemiología entre el periodo de enero del 2011 a diciembre del 2012 en el hospital nacional Dos de Mayo. Se construyó la base de datos en la hoja de cálculo Microsoft Excel, efectuando luego un análisis bivariado, considerando la presencia de ITU nosocomial como variable dependiente y los agentes etiológicos y resistencia antibiótica como variables independientes. Se analizaron las variables categóricas con Chi cuadrado y prueba Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público.

exacta de Fisher y las variables continuas con la prueba de Mann Whitney. Para evaluar las variables que se relacionaban independientemente con la presencia de Infección Tracto Urinario se efectuó un análisis multivariado con regresión logística para variables binarias, utilizando Stata v. 11.119. Se realizó una revisión y recolección de datos de las fichas de vigilancia epidemiológica de Infecciones intrahospitalarias previa autorización del servicio de epidemiologia, se completaron los datos faltantes de las historias clínicas para los casos de datos que fueron requeridos según los criterios de selección del trabajo. El trabajo fue aprobado por el comité de ética e Investigación del Hospital Nacional Dos de Mayo.

Tabla 1. Prevalencia de ITU según agente etiológico en el Hospital Nacional Dos de Mayo, en el período 2011 – 12 Agente etiológico

Casos

OR (IC 95%)

E. coli

40,9

---

Klebsiella

20,2

1,57 (0,89– 2,78)

Pseudomona s

14,4

0,63 (0,34– 1,14)

Enterococcu s

6,7

1,70 (0,90– 1,80)

Enterobacter

6,5

1,86 (0,76– 2,91)

Otros

11,5

RESULTADOS En el periodo 2011 – 12, los pacientes que desarrollaron infección urinaria nosocomial en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Dos de Mayo tuvieron como agente etiológico a E. coli (40.9%), Klebsiella (20.2%), Pseudomonas (14) y otros agentes (24.5%), entre Enterococcus, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus y Staphylococcus aureus (tabla 1). El Odds Ratio (OR) de la posibilidad de fallecimiento de Klebsiella con respecto a E. coli (calculado con regresión loguística) es de 1,57 con IC95%(0,89–2,78), lo que significa que los pacientes con infección urinaria por Klebsiella tienen 1.57 veces más riesgo de fallecimiento que los pacientes con E. coli, sin embargo esto no es significativo. Los pacientes con infección por Pseudomonas a. IC95%(0,34–1,14). Los pacientes con infección por Enterococcus IC95%(0,90– 1,80), Enterobacter IC95%(0,76–2,91).

(n = 208)

En el periodo 2011 – 12, el 50.9% (106) de los pacientes con ITU nosocomial fueron varones mientras que el 49.1% (102) fueron mujeres. La infección por Enterococcus y Enterobacter fueron más frecuente en mujeres con 10.8%(10) y 8.8% (9) respectivamente. Los varones con ITU tiene 1.15 veces más riesgo de fallecimiento que la mujeres. OR:1.15 (IC 95%: 0,89 – 1,49).

En todos los grupos etáreos, el E. coli es el más frecuente, oscilando entre 37% (46 a 55 años) y 43,8% (25 a 35 años). Los pacientes mayores de 65 años presentaron ITU por E. coli (39,9%), Klebsiella (21,7%), Pseudomonas (10,8%). Los pacientes tienen en promedio 61,4 años de edad con una desviación estándar (DE) de 19,6 años. Los pacientes con infección urinaria mayor de 65 años tienen 1.96 veces más riesgo de Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público.

fallecimiento que los pacientes menores de 65 años OR (IC 95%:1,51–2,54).

Tabla 2. Prevalencia de ITU según agente etiológico en pacientes portadores de catéter urinario (sonda vesical).

Tabla 3. Comorbilidad en paciente con ITU nosocomial, en el Hospital Nacional Dos de Mayo, período 2011 – 12

Agente etiológico Comorbilidad Klebsiella

3 (60%)

2 (40%)

Ca Vía urinaria

5 (35,7%)

2 (14,3%)

4 (28,6%)

DCV hemorrágico

4 (33,3%)

1 (7,1%)

DCV isquémico

1 (9,1%)

3 (27,3%)

Fracturas

9 (40,9%)

5 (22,7%)

6 (27,3%)

Polineuropatía

6 (54,5%)

2 (18,2%)

1 (9,1%)

Insuficiencia renal

3 (42,9%)

1 (14,3%)

Tuberculosis

Agente etiológico

Total E. coli

Pseudomonas

Entero bacter

E. coli

38,6

K. pneumoniae

23,3

P.aeruginosa

15,9

Enterococcus sp

8,0

Enterobacter sp

5,7

Streptococcus sp

2,8

VIH

3 (60%)

1 (20%)

Acinetobacter sp

2,3

HTA

3 (37,5%)

2 (25%)

1 (12,5%)

Proteus mirabilis

1,1

Hipertrofia prostática

6 (50%)

2 (16,7%)

S. aureus

1,1

DM2

8 (72,7%)

1 (9,1%)

Citrobacter

0,6

TEC

4 (57,2%)

C. albicans

0,6

Total

59 (40,9%)

3 (21,4%) 1 (7,1%)

4 (36,4%)

1 (9,1%)

1 (4,5%)

13 (6,7%)

1 (14,3%)

1 (20%)

1 (12,5%)

1 (9,1%)

2 (28,6%)

1 (14,3%)

11 (6,3%)

13 (11,5%)

148

En la mayoría de los pacientes con comorbilidad, el agente etiológico más frecuente fue E. coli, sobre todo en los pacientes con DM2, tuberculosis, VIH, TEC y Polineuropatía.

2 (16,7%)

Del total de pacientes con ITU nosocomial el 71,2% (148) sufren comorbilidad. El 40,9% de los pacientes con comorbilidad presentan E. coli, Klebsiella(20,2%), Pseudomonas (14,4%), el otros agentes etiológicos 25% (tabla3).

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

1 (4,5%)

1 (9,1%)

1 (12,5%)

1 (9,1%)

20 (14,4%)

2 (14,2%)

(n = 176) De los 208 pacientes con ITU nosocomial, el 84,6% (176) de los pacientes fueron portadores de catéter urinario (sonda vesical).

Otros

Casos

32 (20,2%)

Enteroc occus

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público.

Gráfico N°1: Gráfico de barras que muestra la resistencia antibiótica de Kliebsiella pneumoniae.

Gráfico 3: Gráfico de barra que muestra el patrón de resistencia de Enterobacter sp

Klebsiella pneumoniae presenta una resistencia menor al 20% a los antibióticos Amikacina, Piperacilina / Tazobactam, Imipenem y Meropenem. La resistencia las fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina) frente a Pseudomonas aeruginosa sobrepasa el 60%, a cefepima y amikacina aproximadamente 50% (gráfico 2).

Gráfico 4: Gráfico de barra que muestra el patrón de resistencia de Enterococcus sp

Gráfico 5: Gráfico de barra que muestra patrón de resistencia de E. Coli Gráfico 2: Gráfico de barra que muestra el patrón de resistencia de Pseudomonas aeruginosa.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público.

antimicrobiano puede ser utilizado como tratamiento oral en pacientes ambulatorios. Así mismo en hospitalizados el uso de amikacina parenteral se vuelve en la primera opción de tratamiento empírico frente a ITU

Gráfico 6: Resistencia antibiótica de Stenotrophomonas maltophilia DISCUSION.

La Sociedad Americana de Enfermedades infecciosas (IDSA), a través de sus guías de manejo de ITU24, recomiendan evitar en lo posible el uso empírico de antibióticos cuando la resistencia en el Centro hospitalario de las cepas es superior al 20%. En nuestro estudio la población más frecuente fue el masculino esto fue debido a que la población predominante en el Hospital Dos de Mayo es masculino, así mismo el microorganismo más frecuente fue E. coli pero a diferencia de lo encontrado en otros estudios la prevalencia encontrada fue 40.9%, seguida por Klebsiella pneumoniae (20,2%) y Pseudomonas aeruginosa (14.4%). En el año 2010 el Hospital Nacional Dos de Mayo11 reporto que la resistencia de E. coli a los carbapenem era 0%, sin embargo para el año 2012 esta resistencia aumento a 1%, al verificar los patrones de resistencia y su relación con las fluoroquinolonas, se evidencio que el año 2010 la resistencia de E. coli a ciprofloxacino era de 35%, sin embargo para el 2012 esta resistencia se incrementó a 56%, lo mismo sucede con levofloxacino que se incrementó de 31% a 51% en 02 años, esta excesivo incremento puede ser explicado por la inducción que ocasiona estos antibióticos a producir betalactamasa. En relación a amoxicilina/ácido clavulánico la resistencia a E.coli y K. pneumoniae fue 12% y 25%, por lo que se podría inferir que este

El uso de cefalosporinas de tercera generación han evidenciado su alta resistencia a E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, con resistencia que superan el 50% principalmente ceftriaxona y ceftazidima, por lo que no debería ser considerado como uso empírico. Todos los pacientes analizados por el estudio entre 2011 y 2012 fueron en mayores de 18 años (208 casos). Sin embargo esta cifra puede ser mucho más alta, tal vez debido en parte a la no toma de urocultivos, un estudio realizado por un Instituto de Enfermedades infecciosas20 encontró que el 29% de los casos probables de ITU no se llegaron a realizar urocultivo. Otro factor son los resultados negativos obedeciéndose gran parte de estos a la toma de muestras después de iniciado el tratamiento antibiótico. El mayor riesgo de mortalidad ocurre en pacientes con ITU nosocomial mayores de 65 años independientemente del agente etiológico y comorbilidad, esto concuerda con un estudio realizado en un servicio de Urología23, donde evidenciaron que los pacientes mayores de 80 años tienen mayor riesgo de mortalidad que los pacientes de 65 a 80 años y estos tienen mayor mortalidad que los pacientes menores de 65 años, esta relación puede deberse a que los pacientes seniles tienen mayor probabilidad de desarrollar inmunosupresión innata relacionado al envejecimiento del sistema del complemento el cual es deficiente a partir de los 60 años18 y este factor es el principal mecanismo de defensa contra los bacilos gran negativos no fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter) Con respecto a las comorbilidades, 148 (71.2%) presentaron alguna comorbilidad definida, 50 de ellos (24.1%) presentaban alteración de la movilidad, con diagnósticos que obligan a la postración e hipo actividad, entre los que se evidencian: Desorden cerebrovascular (23), fracturas (22), traumatismo encefalocraneano (7). Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público.

El principal factor de riesgo para padecer de ITU sigue siendo el estado de portador de sonda urinaria, en nuestro estudio el 84,6% (176) de los pacientes con ITU fueron portadores de catéter urinario (sonda vesical), siendo la enterobacterias los agentes más frecuentes en este grupo (el 38,6% presentaron Escherichia coli, el 23,3% Klebsiella pneumoniae, el 15,9% Pseudomonas aeruginosa, el 8% Enterococcus sp, el 5,7% Enterobacter)

o levofloxacino), no deben ser considerados como terapia empírica frente a ITU intrahospitalario por su alta resistencia demostrada a estos antimicrobianos.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conflicto de interés: Ninguno

El agente etiológico más frecuente de la ITU nosocomial fueron E. coli, K, pneumonia y P. aeruginosa. La edad más afectada fue el grupo atareo mayor de 55 años, con leve predominio del sexo masculino (50.9%). Los pacientes mayores de 65 años que padecen de ITU nosocomial tienen 1.96 más riesgo de fallecimiento. El principal factor de riesgo de ITU nosocomial fue el uso de sonda urinaria (84.6%).En relación con el diagnóstico al ingreso: el 71,2% sufren de comorbilidad, siendo el más frecuente las patologías que llevan a estados de postración (desorden cerebro vascular, traumatismo encefalocraneano y fracturas), seguido de patologías renales (insuficiencia renal, cáncer de vías urinarias e hipertrofia prostática). El tratamiento empírico recomendado para los pacientes hospitalizados con ITU nosocomial hermodinámicamente estable es amikacina, mientras que para los pacientes críticos e inestables (sepsis severa o shock séptico) el uso de carbapenem, principalmente meropenem, deben ser considerados como terapia empírica inicial y desescalar según resultado del urocultivo previamente tomado. Para los pacientes ambulatorios con diagnóstico de ITU nosocomial, el uso de amoxicilina/ácido clavulánico se vuelve en una buena opción como terapia empírica inicial mientras se espera los resultados de urocultivo. En el Hospital Dos de Mayo, el uso de cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima o ceftriaxona) y fluoroquinolonas (ciprofloxacino

Se sugiere hacer estudios periódicos se sensibilidad y resistencia para asegurar una adecuada terapia empírica así como la vigilancia epidemiológica local en cada centro hospitalario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Bahadin J, Teo SSH, Mathew S. Aetiology of community-acquired urinary tract infection and antimicrobial susceptibility patterns of uropathogens isolated. Singapore Med J. 2011 Jun;52(6):415–20. 2. Fagan M, Mæhlen M, Lindbæk M, Berild D. Antibiotic prescribing in nursing homes in an area with low prevalence of antibiotic resistance: compliance with national guidelines. Scand J Prim Health Care. 2012 Mar;30(1):10–5. 3. Ramaswamy K, Shah O. Antibiotic prophylaxis after uncomplicated ureteroscopic stone treatment: is there a difference? J. Endourol. 2012 Feb;26(2):122–5. 4. Shaifali I, Gupta U, Mahmood SE, Ahmed J. Antibiotic susceptibility patterns of urinary pathogens in female outpatients. N Am J Med Sci. 2012 Apr;4(4):163–9. 5. Sabharwal ER. Antibiotic susceptibility patterns of uropathogens in obstetric patients. N Am J Med Sci. 2012 Jul;4(7):316–9. 6. Moffett SE, Frazee BW, Stein JC, Navab B, Maselli J, Takhar SS, et al. Antimicrobial resistance in uncomplicated urinary tract infections in 3 California EDs. Am J Emerg Med. 2012 Jul;30(6):942–9. 7. Bosch FJ, van Vuuren C, Joubert G. Antimicrobial resistance patterns in outpatient urinary tract infections--the constant need to revise

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público.

prescribing habits. S. May;101(5):328–31.

Afr.

Med.

2011

2012 Jun 9 [cited 2008 Jan 1]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784317

8. Alemu A, Moges F, Shiferaw Y, Tafess K, Kassu A, Anagaw B, et al. Bacterial profile and drug susceptibility pattern of urinary tract infection in pregnant women at University of Gondar Teaching Hospital, Northwest Ethiopia. BMC research notes. 2012 Apr 25;5(1):197.

15. Beerepoot MAJ, den Heijer CDJ, Penders J, Prins JM, Stobberingh EE, Geerlings SE. Predictive value of Escherichia coli susceptibility in strains causing asymptomatic bacteriuria for women with recurrent symptomatic urinary tract infections receiving prophylaxis. Clin. Microbiol. Infect. 2012 Apr;18(4):E84–90.

9. Beyene G, Tsegaye W. Bacterial uropathogens in urinary tract infection and antibiotic susceptibility pattern in jimma university specialized hospital, southwest ethiopia. Ethiop J Health Sci. 2011 Jul;21(2):141–6. 10. Ilić T, Gračan S, Arapović A, Capkun V, Subat-Dežulović M, Saraga M. Changes in bacterial resistance patterns in children with urinary tract infections on antimicrobial prophylaxis at University Hospital in Split. Med. Sci. Monit. 2011 Jul;17(7):CR355–361.

11. Yuri Garcia-Cortez, Raúl Montalvo Otivo, Jaime Alvarezcano Berroa, Rubén Dario Vasquez: Antimicrobial Resistance Among Nosocomial Isolates in a Public Hospital in Perú. The Canadian Journal of Infectious Control, vol. 24 Nùmero1 jun. 2012. http://www.chica.org/cjic/vol25no1.pdf.. 12. Becerra MR, Tantaleán JA, Suárez VJ, Alvarado MC, Candela JL, Urcia FC. Epidemiologic surveillance of nosocomial infections in a Pediatric Intensive Care Unit of a developing country. BMC Pediatr. 2010;10:66. 13. Wagenlehner FME, Cek M, Naber KG, Kiyota H, Bjerklund-Johansen TE. Epidemiology, treatment and prevention of healthcare-associated urinary tract infections. World J Urol. 2012 Feb;30(1):59–67. 14. Skjøt-Rasmussen L, Olsen SS, Jakobsen L, Ejrnaes K, Scheutz F, Lundgren B, et al. Escherichia coli clonal group A causing bacteraemia of urinary tract origin. Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases [Internet].

16. Meier S, Weber R, Zbinden R, Ruef C, Hasse B. Extended-spectrum β-lactamaseproducing Gram-negative pathogens in community-acquired urinary tract infections: an increasing challenge for antimicrobial therapy. Infection. 2011 Aug;39(4):333–40. 17. Baral P, Neupane S, Marasini BP, Ghimire KR, Lekhak B, Shrestha B. High prevalence of multidrug resistance in bacterial uropathogens from Kathmandu, Nepal. BMC Res Notes. 2012;5:38. 18. Parish A, Holliday K. Long-Term Care Acquired Urinary Tract Infections’ Antibiotic Resistance Patterns and Empiric Therapy: A Pilot Study. Geriatric nursing (New York, N.Y.) [Internet]. 2012 Jun 29 [cited 2008 Jan 1]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749357 19. Sadikot SM, Singh V. Managing diabetes in India: paradigms in care--outcomes and analysis in a comprehensive, clinical practice survey of Indian physicians. J Indian Med Assoc. 2011 Nov;109(11):839–42, 844–8. 20. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD, et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000; 30:14. 21. Jain P, Parada JP, David A, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med 1995; 155:1425.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

Comportamiento Epidemiológico de Infección de Tracto Urinario Nosocomial en un Hospital Público.

22. Pfefferkorn U, Lea S, Moldenhauer J, et al. Antibiotic prophylaxis at urinary catheter removal prevents urinary tract infections: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 249:573. 23. Weld KJ, Dmochowski RR. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol 2000; 163:768. 24. Chiazan B, Sakran W, Raz R, Colodner R. Improved antimicrobial susceptibility of community-acquired uropathogens in northern Israel (1995-1999-2002). Int J Antimicrob Agents 24 (2004) 89-92.

Fecha de recepción: 21/12/2013 Fecha de aprobación: 11/03/2014 Correspondencia a: Eyner Castro Andrade E-mail: eyner123med@hotmail.com Direcciòn:

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;5(3)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA PREDICTORS CHOLEDOCHOLITHIASIS IN PATIENTS UNDERGOING ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY Roxana San Miguel Arquíño1, Victor Parra Perez2 RESUMEN OBJETIVO: Verificar la utilidad de los predictores descritos en la literatura. MATERIAL Y METODOS: Estudio descriptivo comparativo de corte transversal que se realizó entre 2010 y 2011. Usando un tipo de análisis univariado y multivariado; se identificaron los factores de riesgo para coledocolitiasis; en el total de pacientes de estudio. RESULTADOS: De los 139 pacientes estudiados el promedio de edad fue 51.9 años (rango 14 – 98), el grupo etáreo más frecuente fue de 56 a 65 años (23%). Los pacientes que padecieron de Coledocolitiasis fueron 82 (59%), mientras que en 57 (41%) personas la causa de colangitis no tuvo etiología litiásica. Al realizar el análisis multivariado obtenido mediante regresión logística se evidencio que las principales variables involucradas como factores predictores de coledocolitiasis fueron: hiperbilirrubinemia elevada (OR: 1.16), colédoco mayor de 8mm (OR: 1.9), evidencia de coledocolitiasis por ecografía (OR:2.6). CONCLUSIONES: La evidencia ecográfica del diámetro del colédoco mayor de 8mm es un factor predictor independiente de coledocolitiasis y la presencia de este hace que el paciente tenga 1.9 veces más probabilidad de presentar coledocolitiasis en relación a los pacientes con colédoco menor de 8mm. PALABRAS CLAVES: Coledocolitiasis, predictores, colangiopancreatografia. ABSTRACT OBJECTIVE: To verify the utility of the 1

Médico Gastroenterólogo, Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú. 2 Médico gastroenterólogo, Hospital nacional Hipólito Unanue-Lima, Perú.

predictors described in the literature. MATERIAL AND METHODS: A comparative cross-sectional

descriptive study conducted between 2010 and 2011 using a type of univariate and multivariate analysis; risk factors identified choledocholithiasis; in all patients studied. RESULTS: Of the 139 patients studied, the mean age was 51.9 years (range 14-98), the most common age group was 56-65 years (23%). Patients who developed Choledocolithiasis were 82 (59%), while 57 (41%) persons had caused no lithiasic etiology cholangitis. When the multivariate analysis obtained using logistic regression was evident that the main variables involved as predictors of choledocholithiasis were: elevated bilirubin (OR: 1.16), increased bile 8mm (OR: 1.9), evidence of choledocholithiasis by sonography (OR: 2.6 ). CONCLUSIONS: Sonographic evidence of common bile duct diameter greater than 8mm is an independent predictor of choledocholithiasis and the presence of this factor causes the patient to have 1.9 times more likely to have choledocholithiasis compared to patients with lower bile 8mm. KEYWORDS: Choledocholithiasis, predictors cholangiopancreatography INTRODUCCIÓ N La litiasis vesicular es una patología clínica común en la población general y se encuentra presente en el 10 a 20% de la población en general y aproximadamente el 15% tienen coledocolitiasis. La coledocolitiasis, como parte del conjunto de patologías que engloba la litiasis biliar, puede producir obstrucción del colédoco con impedimento parcial o total del paso normal de bilis desde el hígado al

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica. duodeno, dando lugar al denominado Síndrome de Ictericia Obstructiva1. La presentación clínica habitual de coledocolitiasis es el dolor abdominal, la ictericia se presenta cuando un cálculo impacta en la vía biliar, la obstrucción frecuentemente es parcial, pero una obstrucción completa puede ocurrir por translocación bacteriana, desarrollando bacteriemia hasta en el 20% de los pacientes2. En la actualidad hay consenso en que los cálculos en el conducto biliar común (CBC) deben de ser removidos, independientemente de los síntomas del paciente, ya que su permanencia puede producir no solo dolor sino pancreatitis y/o colangitis3,4. El Dx de sospecha pre operatoria de coledocolitiasis se fundamenta clásicamente en 3 tipos de criterios, lo que determinara las exploraciones complementarias dirigidas a confirmar el dx y decidir el mejor tratamiento para el paciente: criterio clínico (episodios de ictericia y coluria o cuadro de colangitis); Analíticos ( elevación de las enzimas de colestasis), Ecográficos: (coledocolitiasis visible o dilatación de la vía biliar superior en 8mm5. Los pacientes considerados de alto riesgo (historia de colangitis aguda, ictericia o coledocolitiasis demostrada por ecografía) se estudian mediante ERCP en caso de litiasis de VBP la ERCP logrará la limpieza del colédoco en el 95% de los enfermos. El tratamiento se completa mediante colecistectomía por laparoscopia en un segundo tiempo diferido el menor número de días posibles. Los pacientes con bajo riesgo son abordados por laparoscopia y estudiados de forma intraoperatoria. En 1er lugar se practica una ecografía por laparoscopia como técnica de sccreening y si existen imágenes dudosas el procedimiento se completa mediante una colangiografia intraoperatoria6. En caso de presentar coledocolitiasis se realiza su extracción mediante técnicas laparoscópicas en el mismo acto operatorio: extracción transcistica en caso de coledocolitiasis de pequeño tamaño o cístico dilatado y coledocotomia y extracción con cesta de dormía y coledocorrafia sobre drenaje en T de kehr en caso de coledocolitiasis múltiple o mayores de 7mm6,7. Si el procedimiento fracasa la intervención se completará mediante abordaje quirúrgico convencional aunque ciertos casos seleccionados pueden ser tributarios de

colangiopancreatografia retrograda 8 endoscópica ERCP postoperatoria .

Entre las formas de evaluación de la vía biliar la tendencia actual es tratar de resolver la duda diagnóstica durante el mismo procedimiento quirúrgico y en caso necesario, realizar el tratamiento simultáneamente, por eso se prefiere la ColangiografíaTranscistica intraoperatoria, introducida por Mirizzi desde 1932 Se ha descrito su exactitud diagnóstica entre 75-99% con falsos negativos de 0.119% y falsos positivos de 2-24%9. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar cuáles son los factores clínicos, de laboratorio y ecográficos predictores de coledocolitiasis en pacientes que serán sometidos a colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) durante los años 20102011. MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y comparativo de corte transversal en los pacientes sometidos a CPRE en el Hospital Hipólito Unánue durante los años 2010 a 2011. El enrolamiento fue mediante un muestreo consecutivo no aleatorizado de la totalidad de pacientes a quienes se les realizo el procedimiento desde enero del 2010 a diciembre del 2011 . Un total de 139 pacientes fueron incluidos en el estudio. Para la recolección de datos se confeccionaron unas fichas, que fueron llenadas a partir de la historia clínica del paciente y del informe que se realiza durante el procedimiento. Los datos registrados fueron edad, sexo presentación clínica, exámenes de laboratorio, (transaminasas, billirubinas, fosfatasa alcalina, proteinas, tiempo de protrombina, amilasas, leucocitos) y los hallazgos ecográficos (diámetro del colédoco, presencia de litiasis vesicular o de colédoco). Tratamiento y procesamiento de datos: Se realizó un análisis descriptivo de las frecuencias absolutas y relativas de los pacientes sometidos a CPRE, para comparar Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica. las variables categóricas se usó el test chi cuadrado, considerándose significativas los valores de p<0.05. El estudio de las variables fueron clasificados en 3 niveles: Nivel 1 características generales y socio demográfico donde fueron incluidas las variables según género (masculino y femenino), edad, valores de laboratorio bioquímico, características ecográficas y diagnóstico final. En el nivel 2 se realizó el análisis bivariado de las principales características ecográficas, laboratoriales y edad categorizada. En el nivel 3 se estudió las principales variables mediante análisis multivariado y se realizó la gráfica de curva ROC de las variables con significancia estadística (p<0.05). Para el análisis estadístico se utilizó Stata versión 12.0, incluyéndose los cálculos de p. Para determinar el análisis bivariado, multivariado y cálculo de Odds ratio se utilizó modelos de regresión logística para determinar los factores predictores de coledocolitiasis. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y la utilización de los registros fue previa información y consentimiento del servicio de Gastroenterología, con protección de la identidad de los pacientes y manteniéndose la confidencialidad.

Las características de las vías biliares evidenciaron que la presencia de colédoco dilatado fue similar en ambos grupo (p=0.6), la dilatación de vías biliares intrahepáticas fue más frecuente en los pacientes con coledocolitiasis (83), no ocurre lo mismo con el estudio de las vías biliares extrahepáticas cuya dilatación fue más frecuente en los pacientes sin coledocolitiasis (101).

Tabla N°1: Edad categorizada y su relación con la variable dependiente EDAD (años)

CON COLEDOCOLITIASIS (%)

SIN COLEDOCOLITIASIS (%)

TOTAL n(%)

0 a 54

70 (50.4)

55 a más

69 (40.6)

TOTAL

139 (100.0)

Pearson chi2 = 0.05 p = 0.8

RESULTADOS De los 139 pacientes estudiados el promedio de edad fue 51.9 años (rango 14– 98), el grupo etáreo más frecuente fue de 56 a 65 años (23%). Los pacientes padecieron de Coledocolitiasis fueron 82 (59%), mientras que en 57 (41%) personas la causa de colangitis no tuvo etiología litiásica. Cuando se categorizo dicotómicamente esta variable tomando como punto de corte 55 años, con el objetivo de que estos datos sean extrapolables y comparables con otros estudios, no se encontró evidencia significativa con la presencia de Coledocolitiasis (p=0.8)(ver tabla N°1,2). En relación al género, el sexo femenino fue el más frecuentemente afectado (57.6%), no se encontró significancia estadística con la presencia de coledocolitiasis (p=0.26)(tab. N°3)

Tabla N°2: Relación de género con la presencia de coledocolitiasis CON COLEDOCOLITI ASIS (%)

SIN COLEDOCOLI TIASIS (%)

TOTAL n(%)

FEMENINO

80 (57.6)

MASCULINO

59 (42.4)

TOTAL

139 (100.0)

SEXO

Pearson chi2(1) =

1.2421

Pr = 0.26

El estudio bioquímico es una herramienta importante en la evaluación diagnóstica de emergencia, de todos ellos la fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasa TGP, fueron los que más se elevaron en los pacientes con coledocolitiasis, sin asociación significativa (p>0.05 (tabla N°4) Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica. Tabla N°3: Alteraciones bioquímicas según presencia de Coledocolitiasis. Coledoco litiasis (N°)

NO Coledoco litiasis

CHI2

AMILASA ELEVADA

0.94

0.3

F.A ELEVADA

1.61

0.2

TGO ELEVADA

0.52

TGP ELEVADA

BILLIRRUBIN AS ELEVADA

BIOQUIMICA

Tabla N°4: Características de las vías biliares según presencia de Coledocolitiasis. Coledoco litiasis

No coledoco litiasis

CHI2

Colédoco dilatado

3.41

0.06

Vías biliares extra hepáticas dilatadas

101

3.14

0.07

0.4

Vías biliares intrahepáticas dilatadas

12.4 5

0.01

0.20

0.6

Colecistectomizado

139

0.84

0.35

0.03

0.8

Cuando se estudió la presencia de cálculo en vías biliares, se evidencio que el 63.3% de los pacientes con coledocolitiasis presentaban litiasis en las vías biliares (p=0.01) y al ser categorizado en relación al tamaño del cálculo mayor de 8mm, 48 pacientes (58.5%) desarrollaron coledocolitiasis, mostrando asociación significativa (p=0.01) con la probabilidad de desarrollar coledocolitiasis en presencia de esta variable (tabla N°5). La certeza diagnóstica del estudio ecográfico depende de la destreza del ecografista, el análisis general mostro que el 4.3% de los pacientes estudiados fueron reportados como ecográficamente normal (p=0.6) esto posteriormente fue descartado por PCRE. En el grupo control (pacientes con colangitis de etiología no litiásica) se determino que la causa más frecuente de obstrucción de colédoco fue tumoral (13.6%), seguido de fibrosis post colecistectomía (12.1%), fístula biliar (2.9%), sin embargo existe un grupo considerable de pacientes de etiología no identificable (7.9%).

CARACTERISTICAS DE LA VIA BILIAR

Tabla N°5: Presencia de cálculo en la vía biliar relacionado a la Coledocolitiasis. CALCULO

Coledoco litiasis n (%)

Presencia de cálculo en la vía biliar

88 (63.3)

No colédoco litiasis n (%) 51 (36.7)

Tamaño del cálculo> o= 8 mm

48 (58.5)

34 (41.5)

CHI 2

115.8

0.01

50.9

0.01

60 50 40 30 20 10 0 Cálculo <8mm (58.5%)

Cálculo>= 8mm (41.5%)

Gráfico N°1: Pacientes con presencia de cálculo en vías biliares y la presencia de Coledocolitiasis.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica.

Tabla N°6: Causas de colangitis de los pacientes estudiados Causa

SI (%)

NO (%)

Calculo

86 (61.4)

53 (38.6)

Tumoración (NM)*

19 (13.6)

120 (86.4)

Fibrosis

17 (12.1)

122 (87.9)

Barro biliar

2 (1.4)

137 (98.6)

Fístula biliar

4 (2.9)

135 (97.1)

parasitosis

1 (0.7)

138 (99.3)

No identificado

11 (7.9)

128 (92.1)

139

100%

TOTAL

Pearson chi2 = 109.9707 p = 0.001

*Ampuloma, colangiocarcinoma, ca de páncreas, NM de vías biliares Tabla N°7: Descripción de las Principales Variables Frecuencia N=139

Porcentaje (%)

< 55

40.6

55 a más

50.4

Hombre

42.4

Mujer

57.6

Normal

0.4%

Alterado

134

96.6%

Normal

15.9%

TGO

Alterado

117

84.1%

Bilirrubina directa (n=139)

Normal

21.6%

Alterado

109

78.4%

Normal

0.7%

Alterado

106

76.3%

Normal

63.3%

Alterado

36.7%

< 8 mm

41.1%

>8mm

58.9%

53.9%

46.1%

Coledocolitiasis (139)

41.0%

59.0%

Colecistectomía previa

0.6%

131

94.4%

Edad (años) (n=139) Sexo (n=151) TGP

Amilasa

Diámetro de colédoco Presencia de coledocolitiasis por ecografía (n=130)

En el análisis bivariado de las principales variables, el estudio evidencio que los pacientes mayores de 55 años tienen 1.2 veces más riesgo de de padecer coledocolitiasis que los pacientes menores de 55 años

(p>0.05), así mismo el sexo femenino tiene 1.51 veces más riesgo de desarrollar coledocolitiasis que los pacientes de sexo masculino (p=0.23), en relación al estudio de transaminasas la elevación de TGO tiene 1.39 veces más riesgo de desarrollar coledocolitiasis que los pacientes con TGO normal (p=0.46), mientras que la elevación de TGP tiene 1.46 más riesgo de coledocolitiasis (p=0.64), la elevación de fosfatasa alcalina produce 1.56 veces más riesgo de presentar coledocolitiasis que los pacientes que no elevan fosfatasa alcalina (p=0.20). La elevación de bilirrubina directa presentan 1.76 veces más probabilidad de presentar coledocolitiasis que los pacientes in elevación de este marcador (p=0.20), así mismo la evidencia de cálculo por ecografía tiene 3.8 veces más probabilidad de presentar coledocolitiasis que los pacientes sin evidencia de cálculo (p=0.19), los pacientes con dilatación de colédoco mayor de 8mm tiene 6.5 veces más probabilidad de presenta coledocolitiasis que los pacientes con colédoco menor de 8mm (P=0.01), los resultados de ecografía normal tienen 32% más probabilidad de no padecer coledocolitiasis (0.65), otro factor protector evidenciado fue el antecedente de colecistectomía que mostro 77% menos probabilidad de padecer coledocolitiasis (p=0.25). Como nos muestra la tabla N°11 la variable con significancia estadística (p<0.05) fue dilatación de colédoco mayor de 8mm. Cuando se evaluó la exactitud diagnóstica para coledocolitiasis de las principales variables de todas ellas: la evidencia del diámetro de colédoco mayor de 8mm tiene sensibilidad 90.2% y especificidad 85.9% como método diagnóstico de coledocolitiasis, así mismo la evidencia de coledocolitiasis por ecografía presenta 98.3% de sensibilidad, mientras que su sensibilidad fue baja (76.6%). La variable con menor sensibilidad (17.5%) fue la elevación de amilasa y la que presento menor especificidad fue la elevación de fosfatasa alcalina (2.3%), seguido por TGP elevado (5.2%) (tabla N°9). Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica.

Tabla N°8: Análisis bivariado en pacientes según presencia o ausencia de coledocolitiasis Variable

No Coledocoli coledocol tiasis itiasis

OR*

Edad: <55

0.6

0.80

>=55

1.2

0.96

Sexo: Masculino

0.89

0.54

Femenino

1.51

0.23

TGO: Normal

0.65

0.41

Sensi bilidad

Especi ficidad

VPP

VVN

Edad >=55 años

48.8%

49.9%

48.9%

41.1%

Bilirrubina directa Elevado

75.4%

23.1%

98.0%

67.6%

Fosfatasa alcalina elevado

91.9%

2.3%

94.1%

54.8%

TGO elevado

85.4%

19.3%

58.3%

75.8%

TGP elevado

96.3%

5.2%

61.1%

69.9%

Diámetro colédoco por ecografía > 8mm

90.2%

85.9%

88.5%

75.4%

Coledocolitiasis por Ecografía

98.3%

76.6%

75.7%

50.9%

Leucocitosis

27.8%

71.4%

65.4%

62.9%

Amilasa elevado

17.5%

75.0%

69.8%

50.7%

Variable

Alterado

1.39

0.46

TGP: Normal

0.63

0.21

Alterado

1.46

0.64

Fosfatasa alcalina: Normal

0.85

0.54

Alterado

1.56

0.20

Bilirrubina directa: Normal

0.97

0.30

Elevado

1.74

0.20

Amilasa: Normal

0.63

0.33

Elevado

1.2

0.25

Presencia de cálculo por ecografía** 48

3.8

0.194

leucocitosis

0.93

0.86

Colédoco >8mm

6.5

0.01

Ecografía normal

0.68

0.65

Antecedente de colecistectomía

0.23

0.25

Colangitis por ecografía

2.3

0.20

**En vesícula biliar o colédoco. *Obtenido por regresión logística.

Tabla N°9: Exactitud Diagnóstica de los Factores Predictores de Coledocolitiasis en el Total de Pacientes

Al realizar el análisis multivariado obtenido mediante regresión logística se evidencio que las principales variables involucradas como factores predictores de coledocolitiasis fueron: hiperbilirrubinemia directa elevada (OR: 1.16), colédoco mayor de 8mm (OR: 1.9), evidencia de coledocolitiasis por ecografía (OR:2.6), este modelo de regresión mostro que la variable estadísticamente significativo fue la dilatación de colédoco >8mm.

Tabla N°10: Análisis Multivariado en los pacientes con coledocolitiasis (*)

Variable

OR*

Bilirrubina directa elevada

1.16

0.84

Diámetro de colédoco 8mm a más

1.9

0.01

Coledocolitiasis por ecografía

2.6

0.06

*Obtenido por Regresión logística

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica.

0.50 0.25 0.00

Sensitivity

0.75

1.00

de 8mm se comporta como el principal factor predictor de coledocolitiasis.

0.00

0.25

0.50 1 - Specificity

0.75

1.00

Area under ROC curve = 0.8810

Gráfico N°3: Curva ROC de los pacientes con diámetro de colédoco mayor de 8mm obtenido por ecografía Sensibilidad 90.2%, Especificidad 85.9%

DISCUSION La CPRE pre operatoria tiene una tasa de morbilidad de 3 a 6,4% y de mortalidad de 0,05-0,1%, las cuales son mayores cuando se realiza esfinterotomía, siendo de 5 a 10% y 1 a 3,1% respectivamente. Teniendo en cuenta los riesgos mencionados, los pacientes para colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) deben ser adecuadamente seleccionados y una guía para estratificarlos es clasificarlos como de alta, media y baja probabilidad de coledocolitiasis; sin embargo existe consenso para el uso preoperatorio de la CPRE en los casos de colangitis, pancreatitis biliar severa, y para pacientes ancianos con litiasis vesicular y significativas comorbilidades médicas, para los demás casos se han estudiado diversos predictores clínicos; bioquímicos y ecográficos de la presencia de coledocolitiasis, para reducir al máximo el número de CPRES innecesarias.

Se encontró que la edad mayor de 54 años y sexo femenino son factores para la aparición de coledocolitiasis, que concuerda con algunos estudios, sin embargo estos datos informados no mostraron significancia estadística, el empleo de ecografía y de las pruebas de función hepática, tienen baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis; pero si categorizamos la dilatación de colédoco mayor

Con el fin de de dar validez estadística a las variables estudiadas y su relación con la presencia de coledocolitiasis, se determinó la sensibilidad y especificidad de cada método de diagnóstico laboratorial, ecográfico y los no modificables (edad, sexo), y determinar el índice de confiabilidad de estas pruebas, se calculó el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de cada uno de ellos. “La sensibilidad se refiere a la probabilidad de que los pacientes con pruebas positivas realmente tengan coledocolitiasis y la especificidad se refiere a la capacidad de las pruebas diagnósticas para detectar a los pacientes sin coledocolitiasis y considerarlos negativos” (18). El factor con mayor sensibilidad (90.2%) fue el diámetro de colédoco mayor de 8mm, lo que significa que los pacientes con diámetro de colédoco mayor de 8mm tiene 90.2% de probabilidad de tener coledocolitiasis, este factor tiene especificidad 85.9% , significa, que los pacientes sin evidencia de este factor tienen 85.9% de no padecer coledocolitiasis. El valor predictivo positivo encontrado fue 88.5%, significa, que en el 88.5% de los pacientes con colédoco mayor 8mm se confirmó la presencia de coledocolitiasis, mientras que el valor predictivo negativo se traduce que el 75.4% de los pacientes sin colédoco mayor de 8mm no presentaran coledocolitiasis. La utilización de leucocitosis, amilasa, TGO y edad mayor de 55 años mostraron baja sensibilidadpor lo que no se recomiendan para ser utilizados como factores predictivos de coledocolitiasis. Esto probablemente se debe a que se requiere más tiempo de colestasis intrahepática para la elevación de estas enzimas; cuando se analizan los resultados, con las característica del colédoco obtenido ecográficamente la sensibilidad fue mayor de 80%, atribuyéndose que una sola prueba de función hepática no es diagnóstica de obstrucción de la vía biliar.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica. “Es de suma importancia tener en el preoperatorio, el diagnóstico de probabilidad de coledocolitiasis, porque ello permite hacer una planeación adecuada del procedimiento quirúrgico y/o endoscópico que se requiere para resolver la obstrucción de la vía biliar, ya sea por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía, o bien, por laparotomía con exploración de la vía biliar y extracción directa de los litos.”19. La ecografía ha sido reportada por algunos autores28,29 como menos precisa que la PCRE. Igualmente se sabe que la ecografía es imprecisa para la visualización de litiasis coledociana. En el presente trabajo hemos corroborado esto, encontrado una pobre correlación entre la presencia de litiasis de colédoco por ecografía, sin embargo la medición del diámetro del colédoco fue el único factor predictivo que demostró asociación con la presencia de coledocolitiasis.

CONCLUSIONES La evidencia ecográfica del diámetro del colédoco mayor de 8mm es un factor predictor independiente de coledocolitiasis y la presencia de este hace que el paciente tenga 1.9 veces más probabilidad de presentar coledocolitiasis en relación a los pacientes con colédoco menor de 8mm. Los factores con mayor sensibilidad fueron: Diámetro de colédoco mayor de 8mm (90.2%), fosfatasa alcalina elevado (91.9%), hiperbilirrubinemia directa (75.4%), y los de menor especificidad fueron: fostasa alcalina y TGP elevado con (2.3%) y (5.2%) respectivamente. Las causas más frecuentes de colangitis no litiásica fueron de etiología tumoral y fibrosis de vías biliares. El grupo etáreo mayor de 55 años y el sexo femenino son los pacientes más frecuentemente afectados de coledocolitiasis.

RECOMENDACIONES: El empleo de los factores propuestos en el presente trabajo está al alcance de la mayor parte de los hospitales, ya que se utilizan parámetros de laboratorio y ecográfico, fáciles de obtener, no invasivos, económicos, aplicables en casos de urgencia y en forma

electiva, con alta probabilidad para determinar la presencia o ausencia de coledocolitiasis.

CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno AGRADECIMIENTO: Al Dr. Raúl Montalvo Otivo, en el análisis de la base de datos y asesoramiento estadístico. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Velázquez D, Medina A, Vega A. Predictivevaluesforearly diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General.2010; 32(1): 2.- Parra V, Vargas G, Astete M, Valdivia M, Morán L, Núñez N, Chávez M, Mayurí C. Predictores de Coledocolitiasis en población de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica en el Hospital Arzobispo Loayza. Rev. Gastroenterol. Perú .2007;27 (2): 3.- Castellón C, Fernández M, Del Amo E. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia magnética Servicio de Cirugía General. Unidad de Medicina Digestiva. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. Cir Esp 2002;71(6):314-8 315. 4.- Yriberry S, Monge V. Pruebas de Laboratorio como Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a CPRE: Experiencia en un Centro Privado Nacional Unidad de Endoscopia Terapéutica. Servicio de Gastroenterología. Clínica Ricardo Palma. Rev. Gastroenterol. Perú. 2007;27(3): 5.- Burmeister R, Apablaza S, Soto D. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica. Borja Arriarán: Estudio prospectivo. Rev. Chilena de Cirugía.2002;54(2): 6.- Gómez M, Pion J, Otero W. Predictores de coledocolitiasis en pacientes sometidos colangiografíaretrógrada endoscópica en el Hospital El Tunal de Bogotá. Rev Col Gastroenterol. 2011;26(4):

7.- Williams E, Green J, Beckingham I , Parks R, Martin D, Lombard M. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) Gut 2008;57;10041021; originally published online 5 Mar 2008; doi:10.1136/gut.2007.121657. 8.- Frossard J, Morel P. Detection and management of bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy. 2010;72(4):. 9.- Garcia G, Ngu W, Neal C, Dennison A, Berry D. Bilirubin levels predict malignancy in patients with obstructive jaundice. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Leicester General Hospital, Leicester, UK. International Hepato-Pancreato-Biliary Association. 2011 10.- Van Santvoort H, Bakker O, Besselink M, Bollen T, Fischer K, Nieuwenhuijs V, Gooszen H, Erpecum K. For the members of the Dutch Pancreatitis Study Group. Prediction of common bile duct stones in the earliest stages of acute biliary pancreatitis. Endoscopy 2011; 43: 8–13. 11.- Wong H, Chiu Y, Shiu B, Ho L. Preoperative MRCP to detect choledocholithiasis in acute calculous cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012. 19:458–464. 12.- Hauer-Jensen M, Karesen R, Nygaard K, Solheim K, Amlie E, Havig Y, Viddal K. Predictive Ability of Choledocholithiasis Indicators. Reprint requests: Martin Hauer-Jensen, M.D., Department of Surgery,University of Oslo, Ullevaal Hospital, 0407 Oslo 4, Norway. Submitted for publication: November 30, 1984. 13.- Prat F, Meduri B, Ducot B, Salimbeni-Bartolini R, Pelletiert G. Prediction of Common Bile Duct Stones by Noninvasive Tests. From the Clinique Bachaumont, Paris, and the tDepartment of Hepatogastroenterology

and 4Inserm U292, Bicetre Hospital, Le Kremlin-Bicetre, France. Accepted September 17, 1998.. 14.- Barkun A, Barkun J, Fried G, Ghitulescu G, Steinmetz O, Pham C, Meakins J, Goresky C,. the McGill Gallstone Treatment Group. Useful Predictors of Bile Duct Stones in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. From the Divisions of Gastroenterology, General Surgery, and the Department of Radiology, McGill University, Montreal, Quebec, Canada. Presented in part at the Scientific Session of the Annual Meeting of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons, Phoenix, Arizona, April 1-3, 1993.

15. Barwood NT, Valinsky LJ, Hobbs MST, Fletcher DR, Knuiman MW, Ridout SC. Changing methods of imaging the common bile duct in the laparoscopic cholecystectomy era in Western Australia: implications for surgical practice. Ann Surg. 2002; 235: 41-50. 16. Barwood NT, Valinsky LJ, Hobbs MST, Fletcher DR, Knuiman MW, Ridout SC. Changing methods of imaging the common bile duct in the laparoscopic cholecystectomy era in Western Australia: implications for surgical practice. Ann Surg . 2002; 235: 4150. 17. Mijares CG, Corona BA, Toro IM, García SN. Colangiografía transoperatoria en cirugía laparoscópica. Cir Gen 2001; 23: 36-9 18. Yang MH, Chen TH, Wang SE, Tsai YF, Su CH, Wu CW, et al. Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2008; 22: 1620-4 19. Liu TH, Consorti ET, Kawashima A, Tamm EP, Kwong KL, Gill BS, et al. Patient evaluation and management with selective use of magnetic resonance cholangiography and Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a Colangiopancreatografia Retr贸grada Endosc贸pica. endoscopic retrograde holangiopancreatography before laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2001; 234: 33-40. 20. Shaw BW Jr, Shindi R, Heffron TG. Diagnostic considerations in liver disease. Chapter 91. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, Editors. Mastery of Surgery. Third ed. Cincinnati: Lippincott-Raven Publishers; 1998. 21. Houdart R., Perniceni T., Darne B., Salmeron M., Simon J. Predicting common bile duct lithiasis : determination and prospective validation of a model predicting low risk. Am J Surg 1995; 170:38-43. 22. Kin-Hung S., Lamy Y., John C., Wai-Hung D., Jaoyiu J., Sheung-Cchee S. Prediction of common bile duct stones and cholangitis in acute biliary pancreatitis. Ann Coll Surg HK 2002; 6: 1217.

cholangiopancreatography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Eur J Gastroenterol Hepatol . 2003. 15: 809813. 29 Roberson G., Jagger C., Johnson P., Rathbone B., Wicks A., Lloyd D. et al. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangio pancreatography in the laparoscopic era. Arch Surg . 1996.131: 89-94.

Fecha de recepci贸n: 5/01/2014 Fecha de aprobaci贸n: 12/05/2014 Correspondencia a Roxana San Miguel e-mail: sanmiguel_rox@hotmail.com

23 Coppola R, Riccioni M., Ciletti S., Cosentino L., Ripetti V., Magistrelli P., Picciochi A. Selective use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography to Facilitate laparoscopic cholecystectomy without cholangiography. Surg Endosc. 2001; 15: 1213-1216. 24. Sarli L, Iusco D, Roncoroni L. Preoperative Endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis: 10 year experience. World J Surg 2003; 27: 180-186. 25. Scheurs W., Juttmann J., Stuifbergen W., Oostvogel H., Van Vroonhoven T. Management of common bile duch stones. Surg Endosc. 2002; 16: 1068-1072. 26. Williams G., Vellacott K. Selective operative cholangiography and perioperativeendoscopio retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16: 465-467. 27 Houdart R., Perniceni T., Darne B., Salmeron M., Simon J. (1995) Predicting common bile duct lithiasis : determination and prospective validation of a model predicting low risk. Am J Surg 170: 3843. 28 Griffin N., Wastle M., Dunn W., Ryder S. and Beckingham I. Magnetic resonance Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2014;7(3)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE ASOCIACIÓN ENTRE HÁBITOS ALIMENTARIOS Y ESTADO NUTRICIONAL EN ESCOLARES DE 6 A 12 AÑOS. ASSOCIATION BETWEEN FOOD HABITS AND NUTRITIONAL STATE SCHOOL OF 6 TO 12 YEARS. Jhonatan Beltran Montero1 , Briggethe Yance Achachau 2

ABSTRACT RESUMEN Objetivo: Determinar la asociación entre los hábitos alimentarios y el estado nutricional en escolares de 6 a 12 años de Instituciones Educativas de la zona urbana y rural Huancayo Perú 2011.Material y métodos: Es un estudio tipo descriptivo comparativo transversal, donde se aplicó una encuesta tipo escala de Likert, para una población de 273 escolares (137 y 136 de la zona urbana y rural respectivamente) matriculados en ambas I.E. de Huancayo, haciendo la selección por conveniencia.Resultados: De 273 escolares 14 (5,1%) tienen buen habito alimentario, 259 (94,9%) regular; en cuanto a estado nutricional hallamos: 6 (2,2%) con bajo peso, 194 (68,0%) con normopeso y 73 (27,7%) escolares con sobrepeso.La relación Estado nutricional / hábitos alimentarios, se observó que existen 25,6% (70) niños sobrepeso con hábito alimentario normal.Conclusiones: En la población estudiada la desnutrición en la I.E. de la zona rural, se presentó 1,8% (5) escolares del género femenino con sobrepeso; I.E. de zona urbana se halló mayor incidencia de sobrepeso en 16,8% (56) del género masculino. Con respecto a los hábitos alimentarios se encontró una población de 2,2%, perteneciente a la zona rural que no consume frutas, ni verduras. En cuanto a la zona urbana hubo predominio de consumo de comida chatarra, siendo esta de 49,8%. En nuestro estudio existe poca relación entre ambas variables (R-S=0,018) (p = 0,053) y no es significativo. Palabras Claves: Hábitos alimentarios, estado nutricional, niños. 1,2

Universidad Peruana Los Andes Huancayo Perù

Objective: To determine the association between dietary habits and nutritional status in schoolchildren aged 6 to 12 years of educational institutions of the urban and rural Huancayo Peru 2011. Material and Methods: A descriptive cross-sectional comparative study, which surveyed Likert type scale, for a population of 273 students (137 and 136 of the urban and rural areas respectively) enrolled in both IE Huancayo, making selection for convenience.Results: Of 273 students 14 (5.1%) have good eating habits, 259 (94.9%) regularly; regarding nutritional status found: 6 (2.2%) underweight, 194 (68.0%) and 73 normal weight (27.7%) overweight schoolchildren. The relationship Nutritional status / eating habits, it was observed that there are 25.6% (70) overweight children with normal eating habit.Conclusions: In the population studied malnutrition in IE rural area, was presented 1.8% (5) of the female students overweight, IE urban area was found higher incidence of overweight in 16.8% (56) of the male gender. Regarding eating habits found a 2.2% population belongs to rural area that does not consume fruits or vegetables. As for the urban area was predominantly junk food consumption, this being 49.8%. In our study there is little relationship between the two variables (R-S = 0.018) (p = 0.053) and not significant. Keywords: Eating habits, nutritional status, children.

INTRODUCCIÓN La desnutrición infantil es la asimilación deficiente de alimentos por el organismo que Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Asociación entre hábitos alimentarios y estado nutricional en escolares de 6 a 12 años. conduce a un estado patológico de distintos grados de seriedad y de distintas manifestaciones clínicas.1

obtenidos mediante encuestas, determinándose los hábitos alimentarios y el estado nutricional. Diseño de la investigación

La palabra desnutrición señala toda perdida anormal de peso del organismo desde la más ligera hasta la más grave, sin prejuzgar en sí, de lo avanzado del mal, pues igualmente se llama desnutrido a un niño que ha perdido al 15% de su peso o al que ha perdido 60% o más, relacionados estos datos siempre al peso que le corresponde tener para una edad determinada, según la constantes conocidas.1,3

Algunos estudios mencionan que los niños que no desayunaban antes de ir a la escuela presentaron un estado nutricional inferior en todas las variables antropométricas y capacidad intelectual disminuida4,5,6. En Perú, un estudio que evaluó el estado nutricional y prácticas alimentarias de la población infantil menor de 5 años en distritos en extrema pobreza, para lo cual se aplicó un estudio descriptivo, transversal en una muestra de 691 niños. Concluyó que la prevalencia de desnutrición crónica, en niños (as) evaluados fue 53,7% con un IC al 95%. Sin embargo, en riesgo de desnutrición se encuentran 30.2%, y los bien nutridos solo son 16.1%.7,8,9

Observacional, transversal, correlacional

Ya que pretende ver la Asociación existente entre hábitos alimentarios y estado nutricional.

Instrumento de recolección de datos Para evaluar los hábitos alimentarios se aplicó una encuesta tipo escala de Likert, abordando la frecuencia diaria con un puntaje de 1, 1 a 3 veces por semana con puntaje 2 y nunca con puntaje 3, de los ocho grupos de alimentos básicos según la Food and Nutrition Board, Nacional Academy of Sciences del Nacional Research Council. La encuesta podrá calificarse como bueno si el puntaje obtenido es de 13 puntos, regulares entre 14 y 30, y malas más de 30. Para evaluar el estado nutricional de la población estudiada utilizamos el programa WHO AnthroPlus v1.0.4 de la OMS que valora el estado nutricional entre las edades de 0 a 19 años, del cual se extrajo solo los resultados del IMC en Z, calificándose como bajo peso a Z = <-1, normopeso a Z = -1 a 1 y sobrepeso a Z = >1.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar la asociación entre los hábitos alimentarios y el estado nutricional en escolares de 6 a 12 años de las Instituciones Educativas Virgen María Admirable de Huancayo y la I.E. Nº 30026 de Sapallanga.

RESULTADOS

MATERIAL Y METODOS

Los resultados de las encuestas realizadas fueron valorados con la escala de Likert: para lo cual los valores sumados de toda la encuesta debe obtener puntaje de 1 a 13 puntos, interpretándose como bueno; de 14 a 30 puntos como regular, y mayor de 30 como malo.

Tipo de la investigación Se realizó un estudio de tipo descriptivo, comparativo y transversal a los niños de 6 a 12 años de educación primaria de las I.E. Virgen María Admirable de Huancayo (urbano) y la I.E. Nº 30026 de Sapallanga (rural), los datos fueron

La población estuvo conformada por 273 niños entre ambas Instituciones Educativas; dividida en 56% (153) pertenecientes al género masculino y 44% (120) al género femenino. Según edad se halló una media de 9,24 y DE = 1,67.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Asociación entre hábitos alimentarios y estado nutricional en escolares de 6 a 12 años. TABLA N° 01: Hábitos Alimentarios en Niños de 6 a 12 años de las Instituciones Educativas de Huancayo, durante el Período de Abril a Noviembre del 2011

NIÑOS DE 6 – 12 AÑOS HABITOS ALIMENTARIOS

Frecuencia

Porcentaje

Bueno (1 - 13 pts.)

5.1

Regular (14 - 30 pts.)

259

94.9

273

100.0

Malo (>30 pts.) TOTAL

TABLA N° 02: Alimentos Consumidos y Periodicidad de Consumo en Niños de 6 a 12 años de la I. E. Virgen María Admirable – Huancayo, y la I.E. Nº 30026 – La Punta – Sapallanga, durante el Período de Abril a Noviembre del 2011 ALIME NTOS CONSU MIDOS Frutas Verduras Cereales Leche Carnes

La tabla N° 02 nos sirve para valorar la frecuencia de consumo de los alimentos, encontrándose que en este estudio no existe ningún vegetariano (0%), ni alguno con preferencias especiales sobre la alimentación. En la población estudiada, en cuanto a la variabilidad de la alimentación predomina la Institución Educativa perteneciente a Huancayo ya que en esta existe una alimentación mixta, con tendencia al consumo de comida chatarra (40,7%); mientras que en la Institución Educativa de Sapallanga, existe un grupo (1,4%) que nunca consumen frutas, otro de (1,8%) que nunca consume verduras, componentes necesarios para el desarrollo óptimo de cada niño.

Legumino sas Azucares Comida chatarra

PERIODICIDAD DE CONSUMO De 1 a 3 Nu Total veces a la nca % semana % 22,7 0,4 50,2 34,8 0 49,8 19,7 1,8 50,1 22,7 0 49,8 21,2 0,7 50,1 32,2 2,1 49,8 21,9 1,5 50,1 36,6 0 49,8 30,7 0 50,1 30,7 0 49,8 32,2 5,5 50,1

Ins t. Ed u. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1

27,1 15,0 28,5 27,1 28,2 15,3 26,7 13,1 19,4 19,0 12,4

2 1

12,4 38,4

33,6 11,7

3,6 0

49,8 50,1

49,8 4,4

0 33,7

0 12,1

49.8 50.1

40,7

9,1

49,8

1 2

Diar io %

*1= Sapallanga

*2= Huancayo

TABLA N° 03: Estado Nutricional y Género en Niños de 6 a 12 años de las Institución Educativa de Huancayo durante el Período de Abril a Noviembre del 2011

EN NIÑOS DE 6 – 12 AÑOS (URBANA) ESTADO NUTRICIONAL

Bajo peso

Masculino F % 0 0

Femenino F % 1 0.3

F 1

Total % 0.3

Normopeso

13.5

19.0

32.5

Sobrepeso

13.1

3.6

16.8

26.7

23.0

136

49.8

TOTAL

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Asociación entre hábitos alimentarios y estado nutricional en escolares de 6 a 12 años. TABLA N° 03 - 2 Estado Nutricional y Género en Niños de 6 a 12 años de las Institución Educativa de Sapallanga durante el Período de Abril a Noviembre del 2011

Bajo peso

EN NIÑOS DE 6 – 12 AÑOS (RURAL) Masculino Femenino Total F % F % F % 0 0 5 1.8 5 1.8

Normopeso

21.2

17.2 105

35.4

Sobrepeso

8.0

1.8

9.8

TOTAL

29.

20.8 137

50.1

ESTADO NUTRICIONAL

TABLA N° 04 Asociación entre Hábitos Alimentarios y Estado Nutricional en Niños de 6 a 12 años de las I. E. de Huancayo, durante el Período de Abril a Noviembre del 2011.

HÁBITOS ALIMEN TARIOS

Bueno Regular Malo Total

Con respecto al estado nutricional 52 estudiantes (19%) presentaron normopeso para el género femenino y 37 (13,5%) para el género masculino. Así mismo hallamos una niña (0,3%) con bajo peso y 46 (16,8% entre masculino y femenino) niños con sobrepeso. No existen niños (género masculino) con bajo peso (0%); mientras que para el género femenino se encontró cinco (1,8%); en cuanto al normopeso en el género masculino se halló 21,2% (58) y 17,2% (47) para el género femenino; y por ultimo hallamos mayor sobrepeso (8,0%) en el género masculino.

Se halló 67,0% de hábitos alimentarios regulares relacionados con estados nutricionales normales, 25,6% de sobrepeso aun con estado nutricional regular; y 1,1% con buen hábito alimentario que presentan sobrepeso. Para la asociación de los hábitos alimentarios y estado nutricional podemos afirmar que existe poca relación entre ambas variables (RS=0,018) (p = 0,053), lo que significa que no es significativo.

ESTADO NUTRICIONAL Bajo Peso Sobrepeso peso Normal F

0 6 0 6

0 2,2 0 2,2

11 183 0 194

4,0 67,0 0 71,0

3 70 0 73

1,1 25,6 0 26,7

TOTAL F %

14 259 0 273

5,1 94,8 0 100

DISCUSION Federico Gómez, a través de sus investigaciones dice que 90% de los estados de desnutrición en nuestro medio, son ocasionados por una sola y principal causa que sería la subalimentación del sujeto, bien sea por deficiencia en la calidad o cantidad de los alimentos consumidos1 Esta revisión se compara al nuestro ya que existe 2,2% de los niños con bajo peso, aun con hábitos alimentarios regulares; lo que significa que la desnutrición en este grupo de estudio está relacionada con una alimentación deficiente tanto en cantidad y calidad. En el Perú, existen varios factores causales para la desnutrición, siendo la desnutrición crónica infantil prevalente (40,0%) en las zonas rurales versus 9.3% en las zonas urbanas, durante un estudio llevado a cabo el año 2004.13 Nuestra investigación es semejante porque tiene relación geográfica ya que la Institución Educativa Nº 30026 de Sapallanga pertenece a una zona rural y en esta se halló 1,8% de los niños con bajo peso y la Institución Educativa Virgen María Admirable de Huancayo pertenece a una zona urbana, en la cual hallamos 0,3% de niños con bajo peso; las cuales aun siendo un pequeño grupo de estudio indican que existe tasa de desnutrición en el Valle del Mantaro. Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Asociación entre hábitos alimentarios y estado nutricional en escolares de 6 a 12 años. La probabilidad de que un niño que vive en una zona rural sufra de desnutrición global (déficit de T/E) es entre 1,5 y 3,7 veces más alta que en un niño que vive en zona urbana, y además tiene efectos en la salud, educación y la productividad, razones por las cuales es de vital importancia tomar conciencia sobre una buena alimentación. 14 A la presente revisión pudimos acotar la certeza existente de la desnutrición, diferenciándose entre una zona y otra.

arrojaron que en la zona rural hay más consumo de frutas, verduras y cereales propias de la zona; mientras que en la zona urbana hay mayor consumo de comidas chatarras y dulces, factor que va a alterar el estado nutricional de cada uno de los niños, para su vida presente con un bajo rendimiento escolar y vida futura con tendencia a adquirir enfermedades que a la larga van a alterar el estilo de vida y generar gastos económicos a la familia y por ende a la sociedad..

Según la OMS, el 31% de nuestra población infantil (niños menores de 5 años) padecía de desnutrición crónica en el año 2000 frente al 30% en el 2005, según ENDES continua 2004-2005, registrándose una leve disminución, pero este promedio se eleva a 46% en el área rural.15 Esto también es apoyado con nuestro estudio ya que 1,8 % de niños con bajo peso pertenecen a la zona rural y aunque es mínimo el porcentaje es significativo, ya que se aplicó a una población de 273 niños.

Pajuelo, Villanueva y Chavez; determinaron la prevalencia de desnutrición crónica, y sobrepeso con el patrón de referencia del National Center for Health Statistics, con una muestra de 1 830 niños. Los resultados fueron, 49% con desnutrición crónica, 10,4% con sobrepeso y 2% con obesidad. Los resultados indican que en la zona rural de nuestro país existe una gran cantidad de niños con desnutrición crónica.18 Del mismo modo nuestra revisión hallo: 1,8% con bajo peso y 9,8% con sobrepeso.

Otro indicador a tener en cuenta es la desnutrición crónica de los niños en edad escolar de 6 a 9 años de edad, en la provincia de Huancayo; a nivel distrital la tasa de desnutrición crónica en Sapallanga se encuentran en 4,.5%, lo que significa que se encuentra en décimo lugar yendo de abajo hacia arriba (de más grave a menos grave), por lo tanto fue de mucha importancia realizar este estudio en esta población.16 Este índice de desnutrición es comprobada con el estudio aplicado, ya que es en Sapallanga la zona donde existe una desnutrición crónica por déficit alimentario. A través de un estudio transversal descriptivo realizado en México se evaluaron los hábitos alimentarios en adolescente en relación a su estado nutricional, y los resultados demostraron clínicamente que cuando se tiene malos hábitos alimentarios o estos son deficientes el adolescente presenta desnutrición, sobrepeso u obesidad. 17 Nuestro estudio, muestra que ante malos hábitos alimentarios el estado nutricional no es adecuado. Se aplicó encuestas tipo Likert para evaluar los hábitos alimentarios, las cuales

Para un análisis de factores de riesgo en trastornos de la alimentación, se estudió a 262 casos, con el objetivo de analizar determinados hábitos y estilos alimentarios en la infancia y adolescencia temprana. En el estudio de casos y controles se analizó a escolares que no desayunan antes de ir al colegio, excesiva importancia dada por la madre a la comida y comer dulces; los resultados de este estudio sugieren que una buena formación de hábitos nutricionales y buena alimentación durante la infancia previenen de trastornos alimentarios en la vida adulta; esto se relaciona con nuestro medio con respecto a la zona urbana dado que las madres les dan de comer dulces y comidas rápidas.20

Guevara evaluó el estado nutricional de niños menores de 5 años de comunidades rurales y barrios urbanos, para lo cual tomó peso y talla de 408 niños, considerando como límites de normalidad hasta ±2 desviaciones estándar de la mediana del NCHS. Los resultados en cuanto a diagnostico nutricional fueron: desnutrición crónica 56,4%, desnutrición aguda 3,4%. Siendo la desnutrición crónica mayor entre los niños de las comunidades rurales (62,7%) que entre los de los barrios urbanos Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Asociación entre hábitos alimentarios y estado nutricional en escolares de 6 a 12 años. (44,3%), encontrándose diferencia significativa (p < 0,001).21 Porlo tanto esto también corrobora que la desnutrición está presente más en la zona rural que en la zona urbana, semejante a nuestro estudio. Los estudios descritos se asemejan al nuestro porque se relacionan los hábitos alimentarios y el estado nutricional de niños en edades de 6 – 12 años, en condiciones de vida diferentes; tanto en la I.E. Virgen María Admirable de Huancayo y la I.E. Nº 30026 Sapallanga, zonas estudiadas como urbana y rural respectivamente; en las cuales el riesgo de desnutrición vienen de la mano con los hábitos alimentarios según sus costumbres, alcances económicos, conocimientos sobre nutrición, entre otras.

que es de vital importancia la detección precoz del estado de desnutriciónen los niños para así poder dar el tratamiento oportuno.27 Un estudio realizado en Perú, evaluó las conductas alimentarias y estado nutricional de 216 pobladores, hallándose que 1% de los adolescentes presentan delgadez; por lo tanto se afirma que existe relación entre hábitos alimentarios y el estado nutricional.28,29 En una población de 268 niños hospitalizados en el departamento de Pediatría con edad media al ingreso de 4,2 años, y un intervalo entre 1 mes y 19 años, demuestra que la desnutrición afecta a casi la mitad de los pacientes hospitalizados, con una prevalencia 17,2% de desnutridos.30

Un estudio descriptivo transversal realizado en España a 65 escuelas donde indica el desinterés de la familia durante las principales comidas en los días laborables mientras que se produce un incremento en los días festivos, los escolares desayunan sin compañía y 46% comen lo que quieren.23

En el presente estudio a ambas poblaciones se aplicó encuestas, se tallo y peso a 273 escolares con la intención de evaluar su estado nutricional y sus hábitos alimentarios; para llegar a los resultados descritos.

Otro estudio transversal en 8 659 adolescentes, se realizó con el objetivo de analizar las características de la alimentación en indígenas y no indígenas, para conocer hábitos alimentarios y consumo de alimentos autóctonos; concluyéndose que las conductas y hábitos alimentarios en indígenas son similares a las no indígenas, diferenciándose solo porque las primeras todavía consumen más alimentos autóctonos.24,25

CONCLUSIONES

Se han estudiado los hábitos de alimentación de 104 niños y adolescentes, de colegios e institutos de un entorno urbano y un entorno rural de dos diferentes provincias, en niños de edades de 12 a 13 años. Las cuales demostraron que los alimentos rápidos en el desayuno no son favorables para el escolar, ya que van en contra de una buena nutrición.26 La desnutrición mixta grave en niños menores de 5 años es un estado patológico por la carencia de nutrientes y establece que los desnutridos severos no son muchos pero tienenuna mortalidad ocho veces superior al restode desnutridospor lo

En la población estudiada la desnutrición en la Institución Educativa perteneciente a la zona rural (Sapallanga), se presentóen el 1,8% siendo representado por 5 estudiantes del género femenino, mientras que en la Institución Educativa de la zona urbana (Huancayo),se halló mayor incidencia de sobrepeso en 16,8% correspondiendo a 56 estudiantes del género masculino. Para la asociación de los hábitos alimentarios y estado nutricional podemos afirmar que existe poca relación entre ambas variables (R-S=0,018) (p = 0,053) y no es significativo. RECOMENDACIONES Sabemos que los hábitos alimentarios influyen en el estado nutricional de todo niño; por lo tanto se recomienda a las Instituciones Educativas a los Centros de Salud y los padres de familia, tomar conciencia y decisiones inmediatas sobre cada uno Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Asociación entre hábitos alimentarios y estado nutricional en escolares de 6 a 12 años. de los aspectos nutricionales para influir de manera positiva en el desarrollo físico de niños. 11. CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno 12.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Gómez F. Desnutrición. CLASSICS 2003. Salud pública de México; vol.45 suplemento 4. 2. García M, Padrón J. Efecto de la Desnutrición Sobre el Desempeño Académico de Escolares. Revista Mexicana de Pediatría 2005; 72(3):117125. 3. Vázquez V. Cómo es la Alimentación en el Período Infantil y Qué Podemos Hacer desde la Educación 2005: ISBN: 978-84-614-7621-3 4. Fernández San Juan. Hábitos Alimentarios y Estado Nutricional de los niños en edad escolar en España. Nutrición Hospitalaria2006;21(3):374378. 5. Martín J, Jofré M, Arenas C. Importancia del Desayuno en el Estado Nutricional y el Procesamiento de la Información en Escolares. Universidad de Psicología de Bogotá Colombia 2007; 6(2):371-382. 6. Saltier D, Amemiya I, Sistemas Alimentarios y Estado Nutricional en Comunidades Campesinas de Yauyos. Instituto Nacional de Nutrición; 1,2:99-132. 7. Huamán L. Estado Nutricional y Prácticas Alimentarias de la Población Infantil Menor de 5 años en Distritos en Pobreza Extrema del Perú. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud2006; 1-19. 8. García G, Liévano G, Leclercq M, Liévano G, Cuervo A. Caracterización de los Hábitos Alimentarios y Estilos de vida de los niños, de la Institución Obra Misionera Jesús y María, Jardín Sol-Solecito, localidad de Suba, Bogotá. UniversitasScientiarum 2008; 13(3):290-297 9. Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social. Recopilación de Estudios Sobre Hábitos Alimenticios de la Población Amazónica 2009; 197 10. INEI. El 24% de los niños menores de 5 años tienen desnutrición crónica. Reportaje Perú -

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Diario Digital del Perú 2009. Disponible en: http://www.reportajeperu.com/ Sanches S, Andrade M. Percepciones y Prácticas de Madres de Pre-escolares Brasileños acerca de la Alimentación de los Hijos. Revista Electrónica Trimestral de Enfermería 2011; 21:1-11. Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educación y Cultura Ministerio del Interior. Nutrición Saludable y Prevención de los Trastornos Alimentarios 2000; 124. Paraje G.CEPAL Evolución de la Desnutrición Crónica Infantil y su Distribución Socioeconómica en Siete Países de América Latina y el Caribe 2008.66: 23-30. CEPAL y UNICEF. Desnutrición infantil en América Latina y el Caribe. Publicación de Las Naciones Unidas: CEPAL y UNICEF/Santiago de Chile; 2006. Número 2 ISSN 1816-7527. Sifuentes J. La Desnutrición Infantil en el Perú [en línea] 2008 [02 de mayo del 2011]; 6 (1-6). Disponible en:http://economiaypolitika.blogspot.com Municipalidad Provincial de Huancayo. Mejoramiento y Actualización del plan de desarrollo local concertado provincial2007 – 2015. 218. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: Desnutrición afecta a 35% de la población del país 2004. La Opinión Digital. Los Angeles, Marzo. Pajuelo J, Villanueva M, Chávez J. La Desnutrición Crónica, el Sobrepeso y la Obesidad en niños de Aéreas rurales del Perú. Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal 2000; 61(3):201-206 (1). Ávila A, Shamah T, Galindo C, y otros. La Desnutrición Infantil en el Medio Rural Mexicano. Salud Pública México 1998; 40(2):150-160. Fernández Aranda F.; Ramón J.; Badía A.; Giménez l.; y colaboradores. Hábitos Alimentarios durante la infancia y actitudes parentales respecto a la alimentación: un análisis de factores de riesgo en trastornos de la alimentación. 5º congreso virtual de psiquiatría. 2004. Guevara X. Estado Nutricional de niños Menores de 5 años de Comunidades Rurales y Barrios Urbanos del Distrito de Chavín de Huántar. Asociación de Médicos Residentes del Inst Especializado de Salud del Niño 2003; 5(1):14-20. Benavides M, Bermúdez S, Berríos. Estado nutricional en niños del tercer nivel de los Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Asociación entre hábitos alimentarios y estado nutricional en escolares de 6 a 12 años.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

29.

30.

preescolares: El Jardín de Infancia Rubén Darío y Escuela Rubén Darío de la ciudad de León. Universitas 2008; 2(2):5-12. Castells M, Capdevila C, Girbau C. Estudio del Comportamiento Alimentario en Escolares de 11 a 13 años de Barcelona. Nutrición Hospitalaria 2006; 21:517-32. Vásquez F, Salazar G, Rodríguez M, Andrade M. Comparación entre la Ingesta Alimentaria de Preescolares Obesos y Eutróficos Asistentes a Jardines Infantiles de Junji de la Zona Oriente de Santiago. Archivos Latinoamericanos de Nutrición 2007; 4:343-348. Araneda J, Amig H, Características alimentarías de adolescentes chilenas indígenas y no indígenas. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. Órgano Oficial de la Sociedad Latinoamericana 2010; 60 (1):30-34. Reig M, Rizo M. Homogenización de la Cultura Alimentaria entre Niños y Adolescentes. Cultura de los Cuidados 2003; (2): 14 (49-58). Tamayo L, Rodriguez A. Desnutrición mixta grave complicada. Rev Cuadernos 2008; 1:60-67. Rodríguez M. Estudio del Estado Nutricional y Conductas Alimentarias de Pobladores Mayores de 5 años de Edad, Distrito Chachapoyas 2008. Rev Enferm Herediana 2009; 2(2):93-98. Cedeño L, Macías B, Macías L. Prevalencia de desnutrición en niños de la escuela Luis Teodoro cantos de la ciudad de manta-ecuador2004; 1-5. Moreno J, Oliveros L, Pedrón C. Desnutrición hospitalaria en niños. Nutrición Infantil 2005; 63 63-69.

Fecha de recepción: 23/08/2013 Fecha de aprobación: 14/03/2014 Correspondencia a: Jhonatan Beltran Montero E-mail:

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE MORBILIDAD NEONATAL EN MADRES ADOLESCENTES DISEASE IN ADOLESCENT MOTHERS NEONATAL Julliana Lovera Santana

1,2

RESUMEN O B J E T I V O : Identificar la prevalencia de morbilidad neonatal en madres adolescentes en el Hospital San Juan De Dios de Pisco, desde julio del 2012 a junio 2013. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo, realizado en el Hospital San Juan de Dios de Pisco, con una población de 215 neonatos de madres adolescentes, los cuales se eligieron por medios de los criterios de inclusión y exclusión; los datos se obtuvieron de la historia clínica de cada neonato, a través del instrumento elaborado para esta investigación, se realizaron medidas de tendencia central y de dispersión a las variables cuantitativas y se obtuvieron frecuencias y porcentajes en las variables cualitativas. RESULTADOS: El porcentaje de recién nacidos de madres adolescentes fue de 7.26%, la prevalencia de morbilidad neonatal fue de 82.3%, la principal causa de morbilidad neonatal fue la de Bajo peso al nacer con un 27,9%, seguida de ictericia (20%), traumatismo al nacer (12.6%), sepsis (6%), prematuridad (4.7%), desnutrición fetal (4.7%), APGAR bajo al primer minuto (3.7%), e hipoglicemia (2.8%). CONCLUSIÓN: La principal causa de morbilidad neonatal en madres adolescentes fue la de bajo peso al nacer. Palabras claves: Neonato, madre adolescente, bajo peso al nacer. ABSTRACT Overwiew: Teenage pregnancy is a public health problem, in our country 7.3% of adolescent mothers. Objective:To identifythe prevalence and the leading cause ofneonatalmorbidity to teenage mothers in the San Juan De Dios Hospital of Pisco, from july 2012 to june 2013. Materials and methods: Observational, retrospective, 1

Medico Cirujano.2Universidad Peruana Los Andes

cross-sectional descriptive study conducted in the San Juan de Dios Hospital of Pisco, from July 2012 to June 2013 with a population of 215 infants of adolescent mothers, data were obtained from the medical records of each infant through the instrument developed for this research , measures of central tendency and dispersion for quantitative variables were performed and frequencies and percentages were obtained for qualitative variables. RESULTS: The percentage ofnewbornsof adolescent motherswas 7.26%, the prevalence of neonatalmorbiditywas82.3%, the main cause ofmorbiditywasneonatalLowbirth weightwith27.9%, followed byjaundice (20%), birth trauma(12.6%), sepsis (6%), prematurity(4.7%), fetal malnutrition (4.7%), low Apgarat one minute(3.7%), and hypoglycemia(2.8%). Conclusion: The major cause of neonatal morbidity in adolescent mothers was that of Low birth weight. Keywords: Newborn, teenage mother, low birth weight. INTRODUCCIÓN

La adolescencia es una etapa compleja por la gran cantidad de cambios físicos, sociales y psicológicos1, este término proviene del verbo latino “ADOLESCERE” que quiere decir crecer y suele emplearse para denominar la etapa de transición de la infancia a la vida adulta1. En una declaración conjunta, realizada en 1998 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), la adolescencia comprende al grupo etario con edades entre los 10 y 19 años, sin embargo desde el año 2009, en nuestro país el Ministerio de Salud cambio este rango de edades considerándola como la población comprendida desde los 12 años de edad hasta los 17 años, 11 meses y 29 días2. Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Morbilidad neonatal en madres adolescentes.

A nivel mundial los adolescentes representan el 20% de la población, de estos el 85% se encuentran en países en vías de desarrollo como el nuestro, en el cual representa la quinta parte de la población2. El embarazo en adolescentes es un problema de salud pública, poniendo en riesgo la salud de la madre y del recién nacido3, en el mundo entero el número de nacimientos de madres adolescentes asciende a 16 millones cada año4, se considera embarazo en la adolescencia al que ocurra durante el rango de edad que se considere adolescente5, es decir entre los 12 a los 17 años.

Las causas de morbilidad en los recién nacidos de madres adolescentes que se identificaron en nuestro país, fueron: Bajo peso al nacer, prematuridad, desnutrición fetal, depresión a minuto de nacer, traumatismos al nacer11, en otra investigación realizada en Venezuela también se halló como cusas frecuentes; hipoglucemia, ictericia y sepsis neonatal12. Nuestro objetivo fue Identificar la prevalencia de morbilidad y la principal causa de morbilidad neonatal en madres adolescentes en el Hospital San Juan De Dios de Pisco, desde julio del 2012 a junio 2013. MATERIALES Y METODOS

Las adolescentes madres porcentualmente significan el 7,3% del total de adolescentes3, las cuales están expuestas a deserción escolar, mortalidad materna, deterioro de su salud1. Algunas causas del embazo en adolescentes son el inicio precoz de las relaciones sexuales, no utilización de métodos anticonceptivos, falta de conocimientos sexuales y sobre planificación de la familia y escaso nivel académico2. Los riesgos de salud para el recién nacido están relacionados con la edad temprana de la madre y también con la primiparidad, debido a que las madres adolescentes suelen ser en su mayoría primíparas, y están más propensas a concebir un producto prematuro o de bajo peso al nacer, los cuales tienen mayor riesgo de mortalidad neonatal7, es probable que el riesgo se deba a que la madre aún está en pleno requerimiento nutricional para su crecimiento y por ello ejerza un efecto desfavorable sobre el feto8, a esto se añade un incompleto desarrollo óseo y a la relativa inmadurez del canal del parto9, la falta de desarrollo de la pelvis materna y de sus partes blandas condiciona una mayor incidencia de desproporción céfalo pélvica y por ende un trabajo de parto más prolongado con un expulsivo laborioso lo cual podría influir en la condición inmediata del recién nacido10, así mismo la inmadurez también en la oferta sanguínea al útero y al cuello uterino lo que puede predisponer a infecciones subclínicas, a un incremento de la producción de prostaglandinas y por ende favorecer la posibilidad de un parto pretérmino8.

Se realizó un estudio de tipo observacional, transversal, retrospectivo en recién nacidos de madres adolescentes (12 a 17 años), cuyo parto fue atendido en el Hospital San Juan De Dios Pisco desde 01 julio del 2012 hasta el 30 junio del 2013. En las variables cuantitativas se calculo la frecuencia, porcentaje y se desarrollaron medidas de tendencia central (media, mediana y moda), así mismo medidas de dispersión (Desviación típica, varianza, asimetría) creándose tablas para observar los valores e imágenes. RESULTADOS Durante el periodo comprendido entre 1 de julio del 2012 hasta el 30 de junio del 2013 en el Hospital San Juan de Dios de Pisco; se registraron 3003 nacimientos, de los cuales el 7.16% (215) correspondieron a madres adolescentes. TABLA N°1: Edad de madres adolescentes en el Hospital San Juan De Dios de Pisco Julio 2012 a junio 2013 Edad 13 14 15 16 17 Total

Frecuencia 10 15 46 40 96 215

Porcentaje 4.7 7.0 21.4 18.6 44.7 100.0

FUENTE: Instrumento de recolección de datos Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Morbilidad neonatal en madres adolescentes.

Con respecto a la edad de la madre adolescente, la mayor frecuencia estuvo representada por las madres de 17 años de edad con un 44.7% (96) del total, seguida en un 21.4% (46) de la edad de 15 años, así mismo se encontró una media de 15.8, una mediana de 16, con una desviación típica de 1.38 y una asimetría de -1.076. Del total de recién nacidos de madres adolescentes el 61.9%(133) fueron de sexo masculino y el 38.1%(82) correspondieron al sexo femenino.

La frecuencia de las causas de morbilidad que presentaron los neonatos de madres adolescentes en la cual se halló que el bajo peso al nacer representa el mayor porcentaje con un 27.9% (60), seguido de ictericia con un 20% (43), en tercer lugar respecto a la frecuencia de morbilidad se halló el traumatismo al nacer con un 12.6% (27), los neonatos que presentaron sepsis, prematuridad, desnutrición fetal, Apgar bajo al primer minuto e hipoglicemia fueron el 6%, 4.7%, 4.75, 3.7% y el 2.8% respectivamente. DISCUSIÓN

FALTA GRAFICO GRAFICO N°1: Presencia de morbilidad neonatal en madres adolescentes en el Hospital San Juan de Dios Pisco Julio 2012 a junio 2013 Del total de recién nacidos de madres adolescentes el 82%, presentó alguna causa de morbilidad neonatal, con lo cual se halló una prevalencia de 82.3%. TABLA N° 2 Frecuencia de las causas de morbilidad neonatal en madres adolescentes en el Hospital San Juan de Dios de Pisco junio 2012-julio2013 Morbilidad Frecuencia Porcentaje Bajo peso 60 27.9 Ictericia 43 20.0 Traumatismo 27 12.6 Sepsis 13 6.0 Prematuridad 10 4.7 Desnutrición 10 4.7 Apagar Bajo 1’ 8 3.7 Hipoglicemia 6 2.8 TOTAL 177 82.3 FUENTE: Instrumento de recolección de datos

Múltiples estudios en el mundo y en Sudamérica han planteado el estudio de madres adolescentes, según la OMS, en el Perú entre el 10-20% de las adolescentes menores de 18 años tienen un hijo7; en otros países se halló que el porcentaje de madres adolescentes fue mayor que el hallado, entre ellos Caraballo12, Gómez13 y Figueroa15, obtuvieron un porcentaje de madres adolescentes de 21%, 28.6% y 33%, así mismo Huanco11 encontró que el porcentaje de madres adolescentes en el Perú representó el 19.2% de los partos, encontrándose mayor porcentajes en la costa y selva (29% y 18.1%). En el periodo de estudio se halló que el 7.16% correspondieron a madres adolescentes; porcentaje inferior debido al tiempo de estudio y a la población debido a que Huanco11 trabajo con 23 hospitales de nuestro país, mientras que nuestra población correspondió a solo un hospital. Respecto a la edad de la madre adolescente Caraballo12y Huanco11hallaron una media 17.05 y 17 años, con un porcentaje de 76.6% para la edad de 17 años, seguidas en un 22.4% de las madres con edades comprendidas entre 14 a 16 años, esto debido a las situaciones de riesgo que llevan al inicio cada vez más precoz de la vida sexual activa, así como lo expuso Salazar24, el cual halló que en nuestro país en la ciudad de Lima el inicio de las relaciones sexuales fue a una edad promedio de 14.5 años. Estos datos son similares a los hallados en los que encontramos que el mayor porcentaje adolescentes estuvo representado por Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Morbilidad neonatal en madres adolescentes.

madres de 17 años seguidas de las madres de 15 años de edad las cuales representaban el 44.7% y el 21.4% respectivamente. La prevalencia de morbilidad suele ser alta Caraballo12halló que el 33.3% de los neonatos presento alguna característica de morbilidad, sin embargo en dicho estudio la mayoría de las adolescentes tuvo un adecuado control prenatal y se realizó en solo 3 meses, en esta investigación el periodo comprendió 12 meses de estudio. Al hacer referencia a la morbilidad neonatal, Huanca11 y Ortiz10 encontraron que el bajo peso al nacer fue la de mayor porcentaje en sus estudios con un 10.55 y 7.41%; para Gómez13 y Figueroa15aunque no es la morbilidad de mayor porcentaje, el bajo peso al nacer se encuentra como segunda y tercera causa de morbilidad con mayor porcentaje, esta condición del recién nacido según Huanco11está dada por los riesgos de tipo nutricional que presenta la madre adolescente, la cual suele ingerir dietas restrictivas algunas veces para ocultar el embarazo. Se halló como segunda causa de morbilidad con un 20% la presencia de ictericia, según Caraballo12, esta es la segunda complicación más frecuente quien halló que esta condición se hallaba en el 9.8% de los recién nacidos de madres adolescentes, lo cual podría deberse como lo expone Férnande14 que las madres adolescentes amamantan menos frecuentemente y por periodos más cortos, al suprimirles o disminuir la ingesta de leche materna evitan o disminuyen la eliminación de meconio y esta podría ser una causa de ictericia fisiológica, así mismo al ser la mayoría madres primíparas, desconocen las técnicas adecuadas para la lactancia, lo cual conlleva de la misma manera a una disminución de la eliminación meconio. La prematuridad de los recién nacidos de madres adolescente en todos los estudios siempre se encontró con porcentajes altos Gómez13 obtuvo un porcentaje de 53.6%, Figueroa15 un 64.7%y Huanco11 un 7.5%; en esta investigación se halló un 4.7%; no muy alejado de los datos obtenidos

en el estudio de Huanco11 realizado en Perú; condición debida a la inmadurez del flujo sanguíneo hacia el útero, lo cual favorece infecciones subclínicas con mayor liberación de prostaglandinas lo cual condiciona un parto pretérmino11. El Apgar bajo se halló en un 3.7%, valores similares a los de Ortiz10, el cual hallo que el 4,94% de los recién nacidos de madres adolescentes presento una calificación 11 correspondiente a Apgar bajo, Huancó hallo esta condición en el 6.3% de los recién nacidos; dicha condición seria el efecto de la inmadurez no solo emocional, sino físicamente de las madres adolescentes para el trabajo de parto, las cuales suelen tener un trabajo de parto laborioso y prolongado que influye en la condición inmediata del recién nacido11, así mismo por la relativa inmadurez de canal del parto12; por la falta de desarrollo de la pelvis materna y sus partes blandas, lo que condiciona una mayor desproporción cefalo-pelvica15,dichas afirmaciones respaldan que se hallara que el 12% de los recién nacidos presentaran traumatismo al nacer, Huanco11 también hallo dicha condición pero solo en el 3% de los neonatos. Las complicaciones del embarazo pueden minimizarse con un buen manejo y seguimiento13, así mismo con una buena atención prenatal diferenciada por la edad14.

CONCLUSIONES La prevalencia de morbilidad neonatal en madres adolescentes fue alta (82.32%) La principal causa de morbilidad neonatal en madres adolescentes fue la de bajo peso al nacer con un 27,9%, seguida de ictericia (20%), traumatismo al nacer (12.6%), sepsis (6%), prematuridad (4.7%), desnutrición fetal (4.7%), APGAR bajo al primer minuto (3.7%),e hipoglicemia (2.8%). RECOMENDACIONES Coordinación entre el sector salud y el sector Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Morbilidad neonatal en madres adolescentes.

educación para una adecuada educación sobre planificación familiar y educación sexual a todos los adolescentes desde los 12 años y a los padres para afrontar el problema desde los ámbitos educación, salud y sobre todo familiar. A las instituciones de salud se acojan al modelo de atención integral de salud del adolescente, así como controles prenatales diferenciados por la edad.

CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia 2012 – 2021 PNAIA 2021. Lima: MINSA; 2012. 2. Ministerio de salud. Análisis de situación de salud de las y los adolescentes ubicándolos y ubicándonos. Lima; MINSA. 2009. 3. Ministerio de salud. Plan Multisectorial para la Prevención del Embarazo en Adolescentes 2012 – 2021. Lima; MINSA. 2011. 4. Mancilla J. Embarazo en adolescentes Vidas en riesgo.PerinatolReprodHum. 2012; 26 (1): 5-7. 5. León P, Minassian M, Borgoño R, Bustamante F. Embarazo adolescente. Rev. Ped. Elec[internet].2008 [citado 21 de octubre 2013]; 5(1): 42-51.Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/vol5num1 6. Ministerio de Salud. Dirección General de Epidemiología. Subsistema nacional de vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal. Lima: MINSA. 2009. 7. Organismo mundial de la salud. Pregnant adolescents: Delivering on global promises of hope. Suiza; OMS. 2006. 8. Furzán J. Yuburí A. Eizaga S. García J. Embarazo en adolescentes y resultado perinatal adverso: un análisis multivariado de factores predictivos de riesgo. GacMéd Caracas. 2010; 118 (2):119-126. 9. Garcés M. Comportamiento del Bajo

Peso al Nacer en Gestantes Adolescentes. Policlínico “Mario Gutiérrez Ardaya”. 2005-2009. Ciencias Holguín. 2010; 16 (4). 10. Sandoval J. Mondragón F. Ortiz M. Complicaciones materno perinatales del embarazo en primigestas adolescentes: estudio caso control. Rev Per GinecolObstet. 2004; 57 (1): 28-34. 11. Huanco D, Ticona M, Ticona M, Huanco F. Frecuencia y repercusiones maternas y perinatales del embarazo en adolescentes atendidas en hospitales del Ministerio de Salud del Perú. Rev. ChilObstetGinecol. 2012; 77(2): 122 128. 12. Caraballo L. Estado nutricional y complicaciones inmediatas en neonatos de madres adolescentes. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. 2008; 71 (2): 34-41. 13. Bojanini J., Gómez J. Resultados obstétricos y perinatales en adolescentes. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2004; 55 (2): 114-121 14. Fernández Y, Escalona J. Comportamiento del embarazo en la adolescencia. Policlínico “José Marti”, Gibara. Rev. Ped. Elec. [internet]. 2011 [Citado 12 de noviembre 2013]; 1. 8(1):1641.Disponible en:http://www.revistapediatria.cl/vol8num1 15. Islas L, Marmolejo L, Figueroa J. Recién nacidos de madres adolescentes. Problema actual. RevMexPediatr.2010; 77 (4): 152-155. 16. Suarez N, Crespo Y, Vara O, Balestena J, Soto N. Indicadores en adolescentes con ingreso de recién nacidos en cuidados especiales neonatales. Rev. Ciencias Médicas. Ene.-feb, 2013; 17(1):14-25. 17. Peña A., Peña W. Impacto materno y neonatal del embarazo en la adolescencia. Rev Per GinecolObstet. 2011; 57: 43-48. 18. Organización Panamericana de la Salud. AIEPI Neonatal Manual Intervenciones basadas en evidencia; 2009. 19. Chávez E. Hiperbilirrubinemia neonatal asociada al uso de oxitocina para el trabajo de parto en el Hospital II Luis HeysenIncháustegui de Chiclayo, Julio – Diciembre 2012. Rev. cuerpo méd. HNAAA 2013; 6(2): 28- 32. 20. Murgía A, Hernández R, Nava M. Factores de riesgo de trauma obstétrico. GinecolObstetMex. 2013(8):297-303 Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Morbilidad neonatal en madres adolescentes.

21. Ortiz M, Quiroz L, Leija J, Gonzáles M. Prevalencia de la desnutrición fetal en recién nacidos a término. Pediatría de México. 2011; 13(2): 65-70. 22. Marchant E, Boyce G, Sadarangani M, Lavoie P. Neonatal Sepsis due to CoagulaseNegative Staphylococci. Clinical and Developmental Immunology 2013. 23. Cornblath M, Hawdon J, Williams A, Aynsley A, Ward M, Schwartz R, et al.. Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested Operational Thresholds. Pediatrics 105(5):1141-1145. 24. Salazar A, Santa María A, Solano I, Lázaro K, Arrollo V, Luna D, et al. Conocimientos de sexualidad, inicio de relaciones sexuales y comunicación familiar, en adolescentes de instituciones educativas nacionales del distrito del Agustino, LimaPerú.Revista Horizonte Médico. 2007; 7(2): 7985. 25. Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de Salud sexual y Reproductiva. Lima: MINSA; 2004. 26. Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y niño menor de 5 años. Lima: MINSA; 2010.

Fecha de recepción: 30/12/2013 Fecha de aprobación: 13/06/2014 Correspondencia a Julliana Lovera Santana Correo electrónico:

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE SATISFACCIÓN DE USUARIOS DE CONSULTA EXTERNA DE UN HOSPITAL PÚBLICO USER SATISFACTION OF A HOSPITAL OUTPATIENT Moisés Huamán Pérez1 ABSTRACT RESUMEN OBJETIVO: Determinar el grado de satisfacción mediante la calidad de servicio que presentan los usuarios de consulta externa del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo en el periodo Agosto – Setiembre 2011.MATERIAL Y METODOS: Estudio básico descriptivo observacional de corte transversal realizado los meses de Agosto – Setiembre del 2011 .Fueron encuestados 384 pacientes de los consultorios. Se usó el cuestionario Servqual modificado que mide el nivel de satisfacción del usuario mediante 18pares preguntas divididas en 5 dimensiones RESULTADOS: Se entrevistó a 384 pacientes. El grado de satisfacción fue de 45.58% .Grupo etario atendido con mayor frecuencia fueron los adultos 19-25 años. 51.3% pertenecen al sexo femenino, 47.1% tuvieron estudios secundarios completo. Al analizar la media general por dimensiones, se obtuvo el nivel de Confiabilidadpresento una baja satisfacción del 26.4%, en la dimensión Empatía presento aceptable satisfacción del 47.25, en Capacidad de Respuesta presento baja satisfacción del 23.2%, en Seguridad presento satisfacción alta de 65.9%y los aspectos tangibles 65.2%.presento satisfacción alta. CONCLUSIONES: Existe un grado de satisfacción del 45.58 % en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo en el periodo Agosto- Setiembre 2011. Palabras Claves: Satisfacción, Calidad de servicio, SERVQUAL Percepción, Expectativa. 1 Universidad Peruana Los Andes Huancayo Peru

OBJECTIVE: To determine the degree of satisfaction with the quality of service that users have outpatient Regional Hospital Daniel Alcides Carrión Surgical Clinic of Huancayo in the period August - September 2011. MATERIAL AND METHODS: Basic descriptive cross-sectional observational made the months of August-September 2011. Were surveyed 384 patients from clinics. We used modified SERVQUAL questionnaire that measures the level of user satisfaction by 18 pairs questions divided into 5 dimensions. RESULTS: 384 patients were interviewed. The degree of satisfaction was 45.58%. Served age group most frequently were adults 19 to 25 years. 51.3% were women, 47.1% had complete secondary education. When analyzing the overall mean by dimensions, was obtained presented a confidence level of 26.4% low satisfaction in the present Empathy dimension 47.25 acceptable satisfaction in presenting Responsiveness 23.2% low satisfaction, high satisfaction in presenting Security 65.9 % and 65.2% tangible aspects. introduce high satisfaction. CONCLUSIONS: There is a degree of satisfaction of 45.58% in the Regional Hospital Daniel AlcidesCarrión Surgical Clinic of Huancayo in the period August-September 2011. KEYWORDS: Satisfaction, ServiceQuality, SERVQUAL Perception,Expectation.

INTRODUCCIÓN El año 2009 el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo tuvo una afluencia de 5560 pacientes trimestralmente y el año 2010 una afluencia de 7730 pacientes en el último trimestre. La Med. resolución Regional Rev.Cient.Fac. Hum.UPLA 2013; 4(2) 30 del

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

Ministerio de Salud número N. 461-2005GRJ en el que se dispone al Hospital el Carmen de Huancayo como centro materno infantil, por lo tanto los consultorios externos pasarían a la administración y al local del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo, agudiza el problema que viene atravesando dicho hospital ya que la afluencia de los pacientes aumento en todos los servicios que presenta el hospital incluido el servicio de consulta externa. Del comentario anterior en el Hospital se observa el conglomerado de personas en los pasadizos de consulta externa el cual no permitía la movilización de los usuarios y de los responsables de la atención, las interminables colas en el servicio de farmacia y administración, la demora en los resultados de los exámenes auxiliares y la falta de cupos de atención por llegar al límite de atención en los días en los cuales se prestaban los servicios, llego a ser un tema pendiente del Hospital. La Organización Mundial de la Salud, 1995 OMS define a la calidad como un alto nivel de excelencia profesional, uso de recursos, un mínimo de riesgos para los pacientes, alto grado de satisfacción por parte del paciente e impacto final en la salud52. Menciona además que existen tres tipos de pruebas para evaluar la calidad: primero las estructura o las condiciones físicas e instalaciones adecuadas en las que puede mejorar la calidad. Segundo el proceso o las acciones que constituyen la prestación de la buena atención médica. Tercero, el resultado, lo que se logra con el paciente 52. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) centra su definición de calidad en la satisfacción de las necesidades y expectativas del usuario o cliente; Lohn, nos dice que calidad es el grado en el cual los servicios de salud aumentan la probabilidad de resultados deseados y son constantes con el conocimiento profesional actual, afirmación que contiene dos conceptos,

medida y conocimiento, pero con implicancias de gran alcance para el mejoramiento de la calidad 8. En el Perú se ha venido implantando el enfoque de calidad total desde mediados de los años 90 se han desarrollado iniciativas en el tema de escucha al usuario impulsados fundamentalmente por programas de cooperación Internacional Proyecto 2000, MINSA – USAID, tratando la Salud y Nutrición básica, cobertura en calidad, que consideran dentro de su marco de referencia la mejora continua de la calidad de servicio de salud y Satisfacción 12 Este enfoque que se viene dando en los diferentes departamentos del Perú, es buscar la mejora en la continua calidad de servicio de salud y satisfacción del usuario según el Proyecto 2000 MINSA- USAID y dada la coyuntura que presenta el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión2 se realizo el siguiente estudio. En el hospital Daniel Alcides Carrión es la primera vez que se realiza el estudio sobre la calidad de servicio a través del grado de satisfacción según las distintas dimensiones de la calidad propuesta en la encuesta SERVQUAL, con lo cual obtendremos científicamente resultados que nos ayudaran a conocer y mejorar según los análisis estadísticos la calidad de servicio que se desea dar al usuario y las mejoras que se deben hacer en ella. Los resultados darán a conocer a los profesionales médico, enfermeras, técnicos, obstetrices, administradores, etc. los problemas que atraviesa el servicio de salud en los cuales se dará mayor importancia para solucionar y de esta forma la brindar calidad de atención y por ende la satisfacción del usuario y de este modo dar un reconocimiento especial al hospital y a los profesionales que en el laboran. El conocimiento del usuario sobre los esfuerzos que viene realizando el servicio de salud para dar un servicio de calidad aun con Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

las limitaciones con el que cuanta el hospital y sabiendo que el hospital da atención médica a la población con menores recursos económicos nos lleva a pensar en la igualdad social, inclusión social a los bienes del estado que todos los ciudadanos nos merecemos y cumplir con este derecho de ley. Nuestro objetivo fue determinar el grado de satisfacción mediante la calidad de servicio que presentan los usuarios de consulta externa del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo en el periodo Agosto – Setiembre 2011.

MATERIALES Y MÉTODOS La presente investigación tiene un nivel básico descriptivo, observacional y de corte transversal. La Población fue de 2,318 y la muestra (n) de estudio fue de 384 usuarios del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo-Perú, los usuarios fueron varones y mujeres que comprenden de los 15 años de edad hasta los 65 años de edad, usuarios nuevos o continuadores de servicio de consulta externa de dicho Hospital. En el año 2011. Los criterios de inclusión fueron: 1. Usuarios de consultorios externos del servicio del hospital Daniel Alcides Carrión de ambos sexos. 2. Edad comprendida entre los 15 y 65 años. 3. Usuarios sin alteración de la conciencia y capaces de comunicarse en español. 4. Aceptación voluntaria de participar en el estudio luego de haber sido informados verbalmente de las características y objetivos de este. 5. Usuarios nuevos o continuadores en el servicio

Instrumento de Recolección de Datos: Encuesta SERVQUAL, este instrumento ha sido modificado y validado para ser utilizado en instituciones de salud, consta de dos áreas: Datos generales del encuestado y preguntas sobre la satisfacción del usuario según las dimensiones. Los 18 pares de preguntas corresponden a 5 dimensiones de la calidad y Satisfacción del usuario: Aspectos Tangibles, Confiabilidad, Capacidad de Respuesta, Seguridad y Empatía. La satisfacción se dio a través de la media aritmética de la expectativa y la percepción a través de la siguiente escala: Muy Satisfecho (-3 a -1.6), Satisfecho (-1.5 a 0), Insatisfecho (0.1 a 1.4), Muy Insatisfecho (1-5 a 3). Para la satisfacción global mediante el promedio general del instrumento se utilizó el siguiente sistema de calificación: Muy satisfecho (100 -75), Satisfecho (74-50), Insatisfecho (49- 25) y Muy Insatisfecho (24 -0). Procesamiento de datos obtenidos La información recolectada a través de los cuestionarios fue vaciada a una computadora con la ayuda de los siguientes: EXCEL Versión 2007,2010, SPSS versión 17.0 en forma de puntaje en una matriz sujeto x ítem. Los puntajes de calificación fueron de 1, 2, 3 y 4 para las escalas Muy Satisfecho, Satisfecho, Insatisfecho y Muy Insatisfecho respectivamente. A las frecuencias de las categorías de los cuadros totales y dimensionales se les sometió a la prueba estadística media, desviación estándar, T de Student. Asimismo se determinó los intervalos de confianza para cada categoría del espectro de satisfacción de la atención de salud. Para el análisis en detalle de las dimensiones, éste se realizó a través de los ítems que conforman la dimensión Capacidad de Respuesta, Aspectos Tangibles, Confiabilidad, Empatía y Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

Respuesta.

tiene SIS, 15.6% no presenta ningún tipo de seguro y solo el 1.0% presenta SOAT.

Análisis Estadístico-Descriptivo e Inferencial: Se planteo llevar a cabo un análisis descriptivo multivariante , para obtener la tasa de frecuencia de la calidad de servicio y grado de satisfacción vida de los pacientes de consulta externa del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo.Para el análisis inferencial se utilizó la prueba paramétrica: t de Student y la prueba de hipótesis nula y alternativa para diferencia de medias.

Adolescente Joven Adulto Adulto Mayor

Sexo

Grado de Instrucción

% 9.1 22.1 50.0 18.8

186

48.4

Femenino

198

51.6

Sin Estudio

9 43 181 151 320 4 60

2.3 11.2 47.1 39.3 83.3 1.0 15.6

Secundaria Completa Técnico Superior

Condición de Asegurado

N 35 85 192 72

Masculino

Primaria Completa

SIS SOAT Ninguno

Aspectos tangibles

Muy Satisfecho Satisfecho Insatisfecho Muy Insatisfecho Muy Satisfecho Satisfecho Insatisfecho Muy Insatisfecho

Muy Satisfecho Respuesta rápida Satisfecho Insatisfecho Muy Insatisfecho

Tabla01. Aspectos Demográficos

Edad

DIMENSIONES NIVEL DE SATISFACCIÓN

Confiabilidad

RESULTADOS

CARACTERISTICAS

Tabla 2. Promedio global de satisfacción y satisfacción según dimensiones de calidad en consulta externa en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión.

En la Tabla N° 01 se muestran las características socio demográficas de los encuestados, se aprecia que 50% de los encuestados fueron adultos, 22.1% jóvenes, 18.8% adulto mayor y solo 89.1 % Adolescentes; 51.6% fueron mujeres y 48.4% varones. Con respecto al grado de instrucción 47.1% secundaria completa, 39.3% técnico superior, 11.2% primaria completa y solo el 2.3% sin estudios. Finalmente podemos indicar que la condición de asegurado el 83.3%

Seguridad

Empatía

Muy Satisfecho Satisfecho Insatisfecho Muy Insatisfecho Muy Satisfecho Satisfecho Insatisfecho

Muy Insatisfecho PROMEDIO GLOBAL DE SATISFACCION

Total N

total %

181 47,2% 250 69 18,0% 132 34,4% 134 2 0,4% 66 17,2% 101

65.2

35 9,2% 278 72,4% 283 5 1,2% 41 10,8% 89 48 12,4% 246 64,0% 295 49 12,8% 175 45,6% 253 78 120 11 65 117 178

20,4% 31,2% 131 2,8% 16,8% 182 30,4% 46,4% 202

6,4%

34.8 26.4 73.6 23.2 76.8 65.9 34.1 47.2 52.8

45.58%

La Tabla N° 02 muestra, que el promedio global de satisfacción por dimensiones de calidad fue del 45.58% lo que nos da a conocer que la insatisfacción global fue del 54.42 %. Observamos también que la dimensión que presentó el mayor porcentaje de satisfacción fue Seguridad con 65.2% seguida de la dimensión Aspectos Tangibles con 65.2%. Las dimensiones con mayores porcentajes de insatisfacción fueron Respuesta rápida con 76.8%, seguido de la dimensión Confiabilidad con 73.6% y finalmente la dimensión Empatía con 52.8% de insatisfacción. El estudio de la expectativa y la percepción, para lo cual obtuvimos el valor de media= 0.33 lo que nos dió a conocer que existe insatisfacción en los usuarios de consulta externa del Hospital. La presente tabla también evalúa la media

independientemente de cada una de las dimensiones de calidad, donde podemos Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

observar que la dimensión Elementos Tangibles media= 0.002 y Seguridad media=0.045 son las que en promedio presentan satisfacción para los usuarios de consulta externa del Hospital .También observamos que la dimensión que presenta mayor insatisfacción es Respuesta Rápida media=0.75, seguida por la dimensión Confiabilidad media=0.454, luego Empatía media=0.416

Tabla03. Nivel de satisfacción según ítems de la encuesta SERVQUAL

ASPECTOS

ITEMS

1.Equipos necesarios 2.Infraestructura y Aspectos limpieza. Tangibles 3.Personal limpio. 4.Letreros y señales. 5.Cumple lo ofrecido. 6.Cumple con el horario. 7.Auxilian y atienden Confiabilidad 8.Da recibos 9.Cuenta con medicamentos 10.Personal informa hora de atención Respuesta 11.Personal responde Rápida rápidamente 12.Personal dispuesto a ayudar 13.Paciente siente confianza 14.Trabajadores saben informar. Seguridad 15.Trabajadores amables y atentos 16.Trabajadores se ayudan entre si 17.Trabajadores atienden Empatía las particularidades 18.El paciente es primero

Percepción Satisfacción (media) (media) 3,84 3,52 3,49 3,46 3,94 3,74 3,96 3,84 3,38

3,71 3,84 3,68 3,10 2,85 3,37 3,96

3,84

3,22

3,82

2,24

3,66

3,28

3,81

3,49

3,70

3,84

3.89

3.65

3,86

3,77

3,36

3,37

3,87 3,88

3,52 3,40

Los interrogantes que presentaron mayor grado de satisfacción fueron “Los trabajadores se ayudan entre sí” media= -0.01, y “Paciente siente confianza” media= -0.14, que corresponden a la dimensión Seguridad, también observamos como referentes de satisfacción las interrogantes “Infraestructura, limpieza, orden” media= -0.22, y “Personal Limpio y Presentable” media= -0.38, de la dimensión Aspectos Tangibles. De la misma forma observamos que la interrogante “Personal informa hora de atención” media= 1.58 de la dimensión Respuesta Rápida presento el mayor grado de insatisfacción y la interrogante “Cumple

con el horario” media= 1.11 de la dimisión Confiabilidad presento insatisfacción. DISCUSIÓN Al analizar las características socio demográficas de los 384 encuestados se observa que los usuarios del servicio de consulta externa en su mayoría han culminado secundaria y/o tienen estudios técnicos, observamos también que el analfabetismo de esta población es solo del 2.3% estos hallazgos difieren de los encontrados por Linares M., 2008, que menciona que el 14.4% tenían estudio de secundaria, el 8.0 % estudios superiores, el 77.6 % tenían primaria completa 8. En cuanto a variable sexo no es relevante cuando analizamos la percepción de la calidad; ya que el usuario al acudir a una institución de salud independientemente del sexo y tipo de consulta solo quiere solución a sus problemas de salud. Este resultado es similar a lo encontrado en otros estudios en donde tampoco se hallaron diferencias en los niveles de satisfacción según sexo, edad y condición de asegurado1,2,6,9 El análisis de las dimensión Aspectos tangibles que comprenden la Estructura de la triada de satisfacción y calidad de servicio nos permite concluir los usuarios presentan satisfacción del 65.2% y que existe insatisfacción del 34.8% siendo este la dimensión con mayor grado de satisfacción. Lo reportado en nuestro estudio guarda similitud con lo hallado en el estudio realizado en el Hospital Antonio Roldan de Betancur donde las dimensiones Accesibilidad y Aspectos Tangibles alcanzan un nivel de satisfacción del 97%, similitud con el Hospital General Universitario de Alicante en España donde en dicha dimensiones alcanzo un nivel de satisfacción Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

del 60% en otros estudios, el Hospital Nacional Dos de Mayo y en el Hospital Arzobispo Loayza de la ciudad de Lima donde se encontró niveles bajos de satisfacción 42.7% y 44.36% respectivamente en el eje de elementos tangibles que es lo que se relaciona con la infraestructura hospitalaria, señalización y distribución de los ambientes. 1, 2, 9, 11, 29, 31, 49,57 Sin embargo podemos decir, que estos resultados nos indican que algunos hospitales del sector público incluido el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión no cuentan con una buena infraestructura llámese ambientes espaciosos, bien pintados, con adecuada señalización que indique el flujo de la atención, sillas de ruedas suficientes y asientos en la sala de espera en número adecuado y acorde con el nivel de complejidad de la institución .Por lo que se debe pensar en mejorar, a mediano plazo, estos aspectos que si generan cambios en la percepción que tiene el usuario sobre la calidad de la atención que se le ofrece. En la dimensión Empatía se obtuvo que existió insatisfacción del 47.2%, también en la dimensión Confiabilidad se obtuvo q existió Insatisfacciónbaja del 26.4% se encontró similitud con el estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza donde se encuentra un bajo grado de empatía de los trabajadores hacia ellos, encontrándose insatisfechos también en las dimensiones confiabilidad respuesta rápida 57%3.Pero se encuentra diferencias con los estudios realizados en el Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima, este hospital cuenta en con una alto nivel de satisfacción (76.1%) en consulta externa de Dermatología, esto debido a que las dimensiones Empatía y Confiabilidad presenta niveles muy altos de satisfacción1,2,13. El nivel de Insatisfacción de los pacientes

que acudieron a consultorios de consulta externa estuvo vinculado a que no reciben información acerca de su enfermedad (m=1.58) en la dimensión confiabilidad lo cual es un factor a tomarse en cuenta debido a que esto es lo que el paciente espera de su médico y que no siempre ocurre. Es importante observar que en el ítem el personal está dispuesto a ayudar (m=0.32) es considerado indicador indirecto de calidad en la dimensión Respuesta Rápida 25. Esto pone en evidencia un problema serio ya que el usuario lo que más valora es la acogida, la amabilidad, el trato humano y la cortesía que puede recibir durante el proceso de atención y cuando juzga la calidad del servicio justamente "mira el punto crítico, el eslabón más débil de la cadena de calidad para juzgar todo el engranaje12, 9,39. Por otro lado la percepción del paciente de que el médico lo atiende apurado o no cumple con el horario fueron los determinantes de insatisfacción (m=1.11) Insatisfacción. La calidad de atención en los servicios de salud públicos de los países de Latinoamérica se encuentra venida a menos lo cual ha sido atribuido principalmente a la escasez de recursos financieros de los sistemas públicos de salud32, 35,47. Nuestro estudio muestra que los factores determinantes de insatisfacción fueron en general las cinco en comparación con estudias realizado en el Perú el patrón se repite esto debido a la poco inversión financieros en consultorios 2,3,6 externos del país . CONCLUSIONES Existe un grado de satisfacción de los encuestados del 45.58 %. La dimensión con nivel de satisfacción más amplia es la de Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

aspectos tangibles. La dimensión que alcanzó el mayor nivel de insatisfacción es la de respuesta rápida. RECOMENDACIONES Para mejorar la relación médico-paciente como elemento central para brindar una atención de calidad ,se recomienda que el personal de salud utilice un lenguaje claro y sin tecnicismos ,buscando adaptarse a las características culturales de los usuarios ;mantener una comunicación verbal y tener una actitud y una experiencia que genere confianza en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión de Huancayo asimismo se conoce que este elemento juega un papel importante en la adhesión del usuario a los servicios y al cumplimiento con las prescripciones indicadas por el personal de salud. En la Institución exista un organigrama de las funciones y capacidades que deben cumplir los trabajadores del Hospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo para que de esta manera haya más coordinación y organización y se puedan cumplir funciones establecidas dentro de la institución. Instar al personal a cumplir con sus horarios de atención establecidos así mismo a los usuarios a acudir a recibir la atención oportunamente, para mejorar los tiempos de espera.

CONFLICTO DE INTERESES:

2011]; 21(4) .143 -152. 2. Chávez P, Ramos W, Galarza C. Nivel de satisfacción del usuario en los consultorios externos de dermatología del Hospital Nacional Dos de Mayo. Diciembre 2006. DP [en línea] 2009 [fecha de acceso5 de mayo del 2011]; 19(1). 22-31. 3. Alonso J, Hoyos A, Evaluación de la satisfacción de los usuarios de Emdisalud que asistieron al servicio de consulta médica en el primer nivel de atención en la ese Hospital Antonio Roldan Betancur Aparatado en Octubre 2008. [Tesis de Grado Maguster en Salud Publica] .Betancur: HARB; 2008. 4. Gutiérrez E, RamosW,Uribe M, Ortega-Loayza A-,Torres Ch, Montesinos D,, León O, Galarza C. Tiempo de espera y su relación con la satisfacción de los usuarios en la farmacia central de un hospital general de Lima. RPMESP [en línea] 2009 [fecha de acceso]; 26(1). 61-65. 5. Hernández E, Ochando A, Lorenzo S, Orbes P, López K. Factores determinantes de la satisfacción del paciente en tratamiento renal sustitutivo. RSEEN [en línea] 2007 [fecha de acceso06 de mayo del 2011]; 10 (1). 6-13. 6. Ramos Cl. Percepción de relaciones médico-paciente, por parte de usuarios externos de un departamento medicina. AFM [en línea] 2008[fecha acceso06 de mayo del 2011]; 69(1).12-6.

las los de de

Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ernesto G, Carpio. Calidad de servicio de la consulta externa de Medicina Interna de un hospital general de Lima mediante la encuesta Servqual. RSPMI [en línea] 2008 [fecha de acceso 05 de mayo del

7. Peralta C, Matos Y,.calidad de servicio del hospital de Queretaro. AlTVol. 11 Septiembre 2008:73-82. 8. LisaC. Percepción de la calidad de atención en Hospitales de la Solidaridad de la Municipalidad de Lima en el cono Norte[Tesis de Grado Magister en Salud Publica Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

en mención en Gestión Hospitalaria].Lima: UNFV; 2007. 9. MuigleJimenezP,CaroL.Satisfaccion de la primigestas en el control natal del Hospital Central Universitario”Dr. Antonio María Pineda . HCD Vol. 1 Mayo 2008:340350. 10. Hernández I, González A, Villanueva C, García P, Arnau M. Satisfacción de los pacientes atendidos en una consulta externa de medicina preventiva. RCA [en línea] 2010[fecha de acceso]; 25(2).83–89. 11. Alfonsin C, Viña J. Grado de satisfacción en el paciente trasplantado de pulmón. RCA [en línea] 2007[fecha de acceso05 de mayo del 2011]; 22(1).21-7. 12. Arvizu M. Características de la atención de enfermería detectada por el usuario del Instituto: estudio comparativo 2000-2005. RDEM-Q [en línea] 2009[fecha de acceso]; 14(1).3-7. 13. Martin A, Gutierres P, Meijide F, Arrondo J, Turbi C. Efectividad y satisfacción con el tratamiento en pacientes con disfunción eréctil en España: Estudio. AUE[en línea] 2010[fecha de acceso06 de mayo del 2011]; 34(4).356–364.

Vol. 71 Enero 2010:1-12. 17. MarquezL.Satisfaccion en la previcion del Universidad Central de caracas. RLDM Vol. 29 Agosto 2008:340-350. 18. Guadalupe A. Estrategias de administración del capital del trabajo y la percepción de la calidad de los servicios en instituciones hospitalarias del sector Público .caso: Hospital Infantil de Tamahuilpas. [Tesis para obtener el Grado de Maestría en dirección Empresarial con Énfasis en Finanzas] .México: UADT; 201019. Martinez f, satisfacción y percepción de los pacientes diabéticos con la atención recibida en los Servicios de Salud. RPDM. Vol. 60 dicimbre 2010:340-350. 20. Rodriguez D, Zmbrano G, Malpartida R, grado de satisfacción del usuario, con el proceso de diagnóstico y tratamiento del dolor. RLMF. Vol. 12 dicimbre 2005:1-15. 21. Paz C, Suarez N. Satisfacción y percepción de la calidad de la atención recibida por los pacientes diabéticos en los Servicios de Salud del Estado de Hidalgo. México. 2005. RMNH [en línea] 2010[fecha de acceso08 de mayo del 2011];9 (2).32-43.

14. Baus J, Valle M. Código ético en la atención al paciente neurológico en la consulta de enfermería vascular. RCSEEN [en línea] 2010[fecha de acceso06 de mayo del 2011]; 32(8).46-50.

22. Pérez E, Pérez B, López L. Percepción de calidad en las consultas de dolor. Estudio en un centro de Atención Primaria. RMO [en] 2010[fecha de acceso08 de mayo del 2011]; 17(2).19-23

15. Santos J, Bernuy E. Satisfaccion en las pacienetes que recibieron psicoprofilaxis obstétrica. Rev. Med. Alt.vol 24 Julio 2010: 115-124.

23. Gogeascoechea C, Pavon P, Blazques C, Blasquez S, Rovatte I. Satisfacción y trato al usuario en un hospital universitario. RMUV [en línea] 2009[fecha de acceso08 de mayo del 2011]; 2009. 05-10.

16. Lucas J, Ramón G, Zapata L Calidad de servicios en los sistemas administrtivos del hospital Infantil de Taumalipas.. RRRA.

24. Lopez J, Mena M. Estudio de utilización de antibióticos en el servicio de Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

consulta externa de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Bogotá. RCCQF [en línea] 2008[fecha de acceso08 de mayo del 2011]; 37 (2). 224-240. 25. Fermin C, Lusiani P, Villareal S. nivel de satisfacción de los pacientes que asisten a los servicios de urgencia frente a la atención de enfermería en una institución de salud de primer nivel .Revi.MedUrg., 2009; 6 (3). 26. Margatit M, Romero R, Castro F. grado de satisfacción de los pacientes que acuden a la realización de una endoscopia digestiva alta en el Hospital Fuenlabrada. Revi.MedGastr., 2009; 12 (7). 27. Morales G. Nivel de satisfacción de los pacientes que asisten al servicio de urgencia frente a la atención de enfermería en una institución de primer nivel de atención en salud, en Mistrato Risaralda. Febrero Abril 2009. [Tesis para obtener el Grado Licenciado en Enfermería] .ColombiaBogotá: PUJ-FE; 2009. 28. Sanchea S, Leis P, Carneros J, Gonzalo E, Chorro V, López P, granados M, Dias D, Valoracion del grado de satisfacción del Paciente en Endoscopia Digestiva. RDACAD [en línea] 2009[fecha de acceso09 de mayo del 2011]; 25(1). 11-16. 29. Mateos M, Rodrigues M, Robles M, Llorca J. Diferencias en la satisfacción percibida según el sexo en los pacientes ingresados en los hospitales del Servicio Cántabro de Salud. RCA [en línea] 2009[fecha de acceso09 de mayo del 2011]; 24(3).104-108. 30. Rodriguez A, Fernandez J, Hoyos Y, Rpdroguez L, Zuloaga Ch, Ruiz M, Servicio de urgencias de atención primaria. Estudio de calidad percibida y satisfacción de los

usuarios de la zona básica de salud Altamira. RCA [en línea] 2009[fecha de acceso09 de mayo del 2011]; 24(3).109-114. 31. Jaciento J. Percepción de la calidad de atención del paciente que acude a la Clínica de la Facultad de Odontología de la UNMSM durante el año 2007.[Tesis para optar el título profesional de cirujano dentista] .Perú-Lima: UNMSM; 2007. 32. Bassalobre J, Ribeiro S, Moraes M, Qualidade do serviço prestado a los pacientes de cirugía cardíaca del Sistema Único de Salud-SUS. RBCC [en línea] 2010[fecha de acceso 09 de mayo del 2011]; 25(2). 172182. 33. Cordoba V, Satisfacción del usuario externo en el área de emergencia del Hospital Grau, en relación con la motivación del personal de salud. RCA [en línea] 2010[fecha de acceso09 de mayo del 2011]; 5 (3):01-12.

34. Jaime L, Sedeño G, La satisfacción y la accesibilidad de los pacientes atendidos en el Servicio Provincial de Drogodependencias de Cádiz [en línea] 2007[fecha de acceso 10 de mayo del 2011];5 (2). 120-132: URL disponible en:http://www.elsevier.es/es/revistas/trastorn os-adictivos-182/la-satisfaccionaccesibilidad-los-pacientes-atendidosservicio-13107771-originales-2007. 35. Estrada R, Liceaga R, Grado de satisfacción en pacientes postoperados de cirugía ortognática. RMDCB-M [en línea] 2009[fecha de acceso11 de mayo del 2011]; 5 (2). 47-51. 36. Nebot A, Espejo J, Lozano P, Eroles S, Lopez M, Tuneu L. Evaluación del grado de satisfacción con la dispensación en una unidad de pacientes externos en una farmacia Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

de hospital. PC [en línea] 2009[fecha de acceso11 de mayo del 2011]; 11(3).114-121. 37. Cerro P, Chugani-Mantani V, Santos A. ¿Qué opinan los pacientes de diálisis del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria sobre los servicios recibidos? Valoración de la calidad percibida. NI [en línea] 2008[fecha de acceso11 de mayo del 2011];5(33).01-18: URL disponible en: http://www.nureinvestigacion.es 38. Gredilla E, Pérez A, Martínez B, Alonso E, Diez J, Gilsanz F. Satisfacción materna con la calidad de la analgesia epidural para control del dolor del trabajo de parto. REAR [en línea] 2008[fecha de acceso11 de mayo del 2011]; 55(3). 160-164. 39. Ango J, Romero S, García H. Validación de encueta de satisfacción en escala vigesimal del usuario externo de la consulta ambulatoria. Lima 2006.RPOE [en línea] 2008[fecha de acceso11 de mayo del 2011];4(1).07-25.

Fecha de recepción: 19/11/13 Fecha de aprobación: 20/06/14 Correspondencia a: Moisés Huamán Pérez E-mail:

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE NEUMONÍA INTERSTICIAL EN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH INTERSTITIAL PNEUMONIA IN A PATIENT WITH HIV INFECTION Raúl Montalvo Otivo1 , Samuel Castellanos de la Cruz2, Iván Cóndor Elizarbe2,

Introducción RESUMEN

Pneumocystis jirovecii es un hongo ascomiceto patógeno oportunista más importantes que afectan a individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y pacientes inmunocomprometidos por diferentes causas. Presentamos el caso de un paciente varón con infección por VIH y neumonía intersticial por Pneumocystis jirovecii la cual ha sido tratado con cotrimoxazol y prednisona con mejoría clínica al tratamiento. Palabras claves: Pneumocystis jirovecii; Neumonía intersticial; infección por VIH. ABSTRACT Pneumocystis jirovecii is a major opportunistic pathogen ascomycete fungus affecting individuals with acquired and immunocompromised patients for causes immunodeficiency syndrome. We report the case of a male patient with HIV infection and interstitial pneumonia by Pneumocystis jirovecii which has been treated with cotrimoxazole and prednisone treatment with clinical improvement. Key words: Pneumocystis jirovecii; Interstitial pneumonia; HIV infection.

INTRODUCCIÓN El Pneumocystis jirovecii es la primera causa de neumonía intersticial en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)1.

El Pneumocystis jirovecii es la primera causa de neumonía intersticial en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)1. Antiguamente Pneumocystis jirovecii estaba considerada como un protozoo parásito, sin embargo desde 1988 en base a muchos estudios realizados ha sido considerado como un hongo ascomiceto dimórfico (reproducción sexual “miceliar” y asexual “levaduriforme”). Este hongo se une a las células del epitelio alveolar del neumocito tipo I la cual se multiplica en el interior del espacio alveolar2. Se ha identificado al beta-1,3-glucano como el principal componente inflamatorio de la pared del P. Jirovecii. Al desarrollarse el proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al epitelio alveolar es facilitada por la presencia de fibronectina, vitronectina y receptores de manosa, desencadenando una serie de vías inflamatorias selectivas de quinasas que resultan en la quimiotaxis de neutrófilos, macrófagos alveolares, linfocitos TCD4+ para contrarrestar la agresión3,4. La principal citocina involucrada en el proceso inflamatorio es: TNF-α que a su vez activa a la IL8 y a la IL-1(responsable del proceso febril). “El hallazgo más frecuente en la radiografía de tórax es un compromiso intersticial de predominio perihiliar bilateral, que se va haciendo difuso y más homogéneo. También puede existir un compromiso de tipo alveolar o mixto, que junto al intersticial se presenta en un 85% de los casos. En un 15% de los pacientes la radiografía de tórax es normal”5.

Médico Infectólogo. Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú. 2Estudiante de la facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Centro del Perú.

De esta forma presentamos el caso de un paciente varón con PCP e infección de VIH que ha sido tratado con cotrimoxazol y prednisona con mejora clínica.

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

CASO CLÍNICO Paciente varón de 32 años con historia de disnea progresiva, sensación febril, tos seca con expectoración blanquecina, baja de peso de aproximadamente 10 Kg e hiporexia de aproximadamente un mes. Sin antecedentes patológicos. Al examen físico se evidencia constitución ectomórfica, algo desnutrido (IMC: 22.03), pálido, con frecuencia respiratoria 32 por min, saturación de Oxígeno: 85%, temperatura 37oC, utiliza musculatura respiratoria accesoria, presencia de crépitos bilateral.

oxigenatorio. A las 48 horas se evidencia mejoría clínica, confirmándose la infección por Pneumocystis jirovecci (gráfico N°3). Paciente continua con tratamiento antibiótico por 21 días con reducción gradual de corticoides. Paciente inicio tratamiento antirretroviral con abacavir, lamivudina y efavirenz (CD4=32, carga viral=132 870) y dado de alta con profilaxis secundaria cotrimoxazol 800/160 mg cada 24 horas.

ANÁLISIS DE LABORATORIO PCO2 20 mmHg PO2

61 mmHg

Hematocrito HCO3-(H)

28% 15.5 mmol/L

SO2

93.8

FO2(I)

24%

PaO2/FIO2 Gradiente alveolo intersticial Deshidrogenasa láctica Hemograma:

254 64

-Leucocitos

12 400x mm3

-Linfocitos Prueba rápida VIH (ELISA 4ta generación)

6% positivo

Gráfico N°1: Radiografía de tórax PA demuestra un compromiso intersticial bilateral, perihiliar tipo "vidrio esmerilado”.

640 Ul/L

Paciente es hospitalizado en el servicio de Enfermedades Infecciosas, se realiza estudio radiológico donde se evidencia infiltrado intersticial bilateral y vidrio deslustrado (gráfico 2 y 3), posteriormente es sometido a lavado broncoalveolar, se inicia tratamiento empírico: cotrimoxazol 800/160mg por VO cada 8 horas, prednisona 50mg vo cada 12 horas, apoyo

Gráfico N°2:TEM de toráx sin contraste donde se evidencia patrón intersticial bilateral bibasal.

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

Con estos criterios iniciamos tratamiento empírico con cotrimoxazol. “La infección inicial con P. jirovecii generalmente ocurre en la infancia temprana; dos tercios de los niños sanos tienen anticuerpos contra P. jirovecii en edades de 2 a 4 años”6.

Gráfico N°3: Muestra obtenida a través de lavado broncoalveolar, tinción metenamina de plata, evidencia de exudado algodonoso y levaduras (quistes) jóvenes de Pneumocystis jirovecci (40x)

DISCUSION La neumonía por Pneumocistis Jirovecii (PCP), es la infección oportunista más frecuente en los pacientes con infección por VIH. Si el paciente presenta pneumocistosis severa (gradiente alveolo intersticial ˃50 y PO2 ˂70), debería iniciarse tratamiento con prednisona 2mg/Kg al día al fin de evitar la respuesta inflamatoria severa y secuelar como en el caso descrito6. En centros donde no se dispone de estudios confirmatorios como: PCR, cultivo, ELISA, anatomia patológica, broncofibrosopia, etc. Se intenta agrupar un conjunto de criterios que son: Criterio Clínico: tos expectoración, disnea torácico.

seca luego con progresiva, dolor

Criterio de Laboratorio: Aumento de DHL (deshidrogenasa láctica). Criterio Gasométrico: Hipoxemia, con elevación del gradiente alveolo intersticial y caída del PO2/FiO2. Criterio Radiográfico: bilateral.

Patrón

intersticial

La enfermedad puede deberse por reactivación de un proceso infeccioso latente o por infección primaria aguda, en la era pre TARGA, la neumonía por PCP ocurría en el 70% a 80% de los pacientes con SIDA. Actualmente la tasa de mortalidad por PCP es de 20% a 40%6. En pacientes con infección por VIH que cursan con neumonía intersticial bilateral, es prioritario el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico dirigido a cubrir Pneumocystis jirovecci, hasta esperar la confirmación con exámenes complementarios. Si el gradiente alveolo-capilar es mayor de 50 y PO2˂70mmHg, se recomienda el uso de corticoides (prednisona 2mg/kg/día con reducción progresiva), con el objetivo de evitar la fibrosis pulmonar secuelar7. CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Chandola P, Lall M, Sen S, Bharadwaj R. Outbreak of Pneumocystis jirovecii neumonia in renal transplant recipients on prophylaxis: Our observation and experience. Indian J Med Microbiol. 2014 Jul-Sep;32(3):333-6 2.- Özmen A, Mıstık R, Alver O, Coşkun F, Ursavaş A, Uzaslan E. The Pneumocystis jirovecii colonization in bronchoalveolar lavage (BAL) and bronchial washing and the comparison of methods which are used in diagnosis. Tuberk Toraks. 2013;61(4):303-11 Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

Satisfacción de usuarios de consulta externa de un hospital público.

3.- Djawe K, Daly KR, Levin L, Zar HJ, Walzer PD.Humoral immune responses to Pneumocystis jirovecii antigens in HIV-infected and uninfected young children with pneumocystis pneumonia. PLoS One. 2013 Dec 26;8(12):e82783. 4.- Kelly DM, Cronin S. PCP prophylaxis with use of corticosteroids by neurologists. Pract Neurol. 2014 Apr;14(2):74-6. 5.- Choi YI, Hwang S, Park GC, Namgoong JM, Jung DH, Song GW. Clinical outcomes of Pneumocystis carinii pneumonia in adult liver transplant recipients. Transplant Proc. 2013 Oct;45(8):3057-60 6.- Maillet M, Maubon D, Brion JP, François P, Molina L. Pneumocystis jirovecii (Pj) quantitative PCR to differentiate Pj pneumonia from Pj colonization in immunocompromised patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Mar;33(3):3316. 7.- Queener SF, Cody V, Pace J, Torkelson P, Gangjee A. Trimethoprim resistance of dihydrofolate reductase variants from clinical isolates of Pneumocystisjirovecii. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Oct;57(10):4990-8.

Fecha de recepción: 07/11/13 Fecha de aprobación: 30/3/14 Correspondencia a: Raúl Montalvo Otivo E-mail: otivo3@hotmail.com

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE MENINGOENCEFALITIS POR HERPES I Y CITOMEGALOVIRUS EN UN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE CITOMEGALOVIRUS AND HERPES I MENINGOENCEPHALITIS IN A PATIENT IMMUNOCOMPETENT Gustavo Llanovarced Damián1, Anthony Lazo Marcalaya1 , Andrea Mayta De Los Rios1.

RESUMEN Las infecciones oportunistas se relaciona con la presencia de algún grado de inmunosupresión, sin embargo estas patologías también pueden afectar a pacientes sin evidencia de inmunodeficiencia. Se presenta el caso clínico de un paciente con meningoencefalitis por Citomegalovirus y Herpes I, en un paciente inmunocompetente; con buena respuesta clínica a Ganciclovir. PALABRAS CLAVE: Citomegalovirus, Herpes I, Ganciclovir.

ABSTRACT Opportunistic infections are related to the presence of some degree of immunosuppression, however these conditions may also affect patients without evidence of immunodeficiency. The case of a patient with meningoencephalitis Cytomegalovirus and Herpes I, in an immunocompetent patient presents; with good clinical response to ganciclovir. KEY WORDS: Cytomegalovirus, Herpes I, Ganciclovir. INTRODUCCION: El herpes es una infección causada por el virus herpes simple (VHS). El herpes labial provoca

Estudiante de la Facultad de medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes.

llagas alrededor de la boca o en el rostro. El herpes genital es una infección de transmisión sexual (ITS). Puede afectar los genitales, las nalgas o el área del ano. El virus puede ser peligroso en recién nacidos o en personas con sistemas inmunes debilitados. Algunas personas no tienen síntomas. Otras presentan llagas cerca del área por la cual penetró el virus al cuerpo. Éstas se convierten en ampollas que causan picazón y dolor y posteriormente se curan1. El Citomegalovirus (CMV) se relaciona con los virus que causan la varicela y mononucleosis infecciosa. Entre el 50 y 80 por ciento de los adultos de los Estados Unidos tuvo una infección por CMV antes de los 40 años de edad. Una vez que el CMV penetra en el cuerpo de la persona, permanece ahí para siempre. El CMV puede transmitirse por contacto directo con líquidos corporales. La mayoría de las personas con CMV no se enferma y tampoco saben que están infectadas. Pero la infección con el virus puede ser seria en prematuros y las personas con un sistema inmunológico debilitado. Pero algunos pueden desarrollar discapacidades para toda la vida2. CASO CLÍNICO Paciente varón, 43 años, nacido en Huancavelica, residente en Huancayo, agricultor y conviviente. Antecedentes: Apendicitis Aguda (hace 3 años) y Leishmaniasis cutánea (hace 12 meses) tratada con Estibogluconato de Sodio. También manifiesta que hace 6 meses tuvo una lesión en ambos labios de características vesiculares no mayores de 3 mm de diámetro. Enfermedad Actual: Paciente inicia enfermedad hace 30 días de forma insidiosa y curso progresivo caracterizado por debilidad muscular de miembros inferiores lo cual Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

le impide deambular y realizar actividades mínimas; falta de apetito; nauseas de predominio vespertino, acompañadas de vómitos, de contenido alimenticio y sensación de alza térmica no cuantifica, de predomino vespertino. 10 días antes del ingreso; presenta alteración de sensorio, desconoce a familiares y pronuncia frases incoherentes, por lo es traído a emergencia. Examen Fisico: Paciente inconsciente, desorientado en tiempo, espacio y persona; en posición de cúbito dorsal pasivo; tipo constitucional leptosómico; en mal estado general, en aparente regular estado de nutrición y regular estado de hidratación; Presión arterial: 140/80 mmHg. Frecuencia cardiaca: 118 / min. Frecuencia respiratoria: 28 / min. Temperatura axilar: 38.7 ° C. Piel y Faneras: Conservado y sin alteraciones, salvo cicatriz en pie derecho de 15 mm de diámetro, refiere después de una lesión cutáneo ulcerosa de hace 12 meses. Paciente en actitud pasiva, de volumen y tono muscular disminuido, adinámico, con movilidad y fuerza muscular disminuida bilateralmente, de predominio en miembros inferiores (3/5). No lúcido, alterado en sensorio; desorientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow (08/15). En el miniexamen cognitivo (minimental test) NMSE, se evaluó la orientación, el registro de información, la atención, el cálculo, el recuerdo, el lenguaje y la construcción. El puntaje obtenido por el paciente fue de 20 puntos, de un total de 30 puntos (estado estuporoso), no lúcido y con mala respuesta a estímulos motores/sensitivos en el área motora y del lenguaje. Índice de Karnowski: 40 %. Sensibilidad Superficial disminuida (hipoestesia, 3/5) y profunda también (4/5). Signo Kerning positivo. Rigidez de nuca positivo (+++). Signo de Brudzinski positivo. Fotofobia. Signos de Focalización en ambos miembros inferiores. El fondo de ojo evidencio papiledema. El Estudio de líquido cefalorraquídeo en el examen físico presento: color cristal de roca, glucosa 51 mg%, proteínas 53 mg%, recuento celular 4 células por mm3. Los resultados inmunológicos fueron: herpes 1 IgG: >200.0 (positivo: >=22), herpes1 IgM: 17,36 (positivo >=11.0), citomegalovirus IgG: 128,8

(positivo: >=22), citomegalovirus IgM: 0,16 (positivo: >=1,1), herpes 2 y toxoplasmosis negativo En el hemograma los resultados fueron: Hemoglobina 12.9 gr%, Hematocrito 38%, leucocitos 4500 pmm3, segmentados 76%, eosinófilos 4%, monocitos 4%, linfocitos 16%, y recuento de plaquetas 264 000. ADA en LCR: 1.0 u/L (normal), ELISA HTLV y ELISA HIV (x2): No reactivo, Glucosa sérica 140 mg%, Urea 70 mg%, creatinina 2.0 mg%. En el examen de orina normal, función hepática normal. En el examen de imagen la TEM cerebral mostró, edema difuso (Figura 1). Paciente recibió ganciclovir 250mg EV cada 12 horas por 14 días, con buena respuesta clínica y dado de alta.

Gráfico N°1: TEM cerebral: no evidencia de lesiones focales, edema cerebral difuso.

DISCUSIÓN El diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y vírica continua siendo un problema clínico frecuente. La duda suele plantearse en pacientes sin aspecto séptico, con menos de 5 leucocitos/mm3 en el LCR, con más del 60% de PMN y glucorraquia normal. En esta situación suele recomendarse mantener al paciente en observación y repetir la punción lumbar en 4-6 Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

horas o iniciar tratamiento antibiótico y suspenderlo a las 72 horas si los cultivos han sido negativos y el curso clínico es sugestivo de meningitis vírica. La primera actitud conlleva el temor de demorar un tratamiento antibiótico que podría ser necesario y el inconveniente de tener que repetir la punción para el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y viral3.

Al Dr. Raúl Montalvo Otivo por el asesoramiento y revisión de presente manuscrito.

Scott DA, Coulter WA, Lamey PJ. Oral shedding of herpes simplex virus type 1: a review. J Oral Pathol Med. 1997 Nov;26(10):441-7.

La situación no ha cambiado sustancialmente desde que en 1980 Thome y cols. Propusieron un score para el diagnóstico diferencial entre meningitis bacterianas y víricas. Está bien establecido que cada uno de los parámetros considerados en este score se comporta de modo diferente en las meningitis bacterianas que en las víricas.

Arribas J, Storch G, Clifford D, Tselis A (1996) Cytomegalovirus encephalitis. Ann Int Med 125:577–587

Rumpacker CS II, Zhang JL. Cytomegalovirus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectius Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009: chap 138.

Drew WL. Cytomegalovirus. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 384.

Eddleston M, Peacock S, Juniper M, Warrell DA. Severe cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 1997;24:52-6.

Sin embargo, ninguno de ellos posee la suficiente sensibilidad y especificidad como para establecer el diagnostico por sí solo4. Al buscar casos clínicos en la base de datos “EBSCO”, con el criterio de búsqueda “COINFECTION CYTOMEGALOVIRUS AND HERPES I”, se encontró 2 casos de coinfección de CMV y VH 1 en pacientes con VIH, pero ningún caso en pacientes con aparente estado inmune competente5. Algunos recomiendan la administración conjunta de ganciclovir para cubrir CMV y Aciclovir para herpes, sin embargo la monoterapia con ganciclovir ha mostrado eficacia debido a que este agente cubre ambos virus. CONFLICTO DE INTERESES:

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Fecha de recepción: 28/05/14 Fecha de aprobación: 19/07/14 Correspondencia a Gustavo LLanovarced Damián E-mail: artutigre8@hotmail.com

Ninguno

AGRADECIMIENTO:

Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

IMÁGENES EN CLINICA MEDICA IMÁGENES IN CLINICAL MEDICINE Raul Montalvo Otivo1 Paciente varón de 67 años procedente de Chanchamayo (Selva central de Perú), ocupación: operador de maquinaria pesada, para construcción de carreteras. Hace 3 años diagnóstico de Diabetes mellitus (Tratamiento con metformina 850 mg/día de manera regular). Hace 2 años: diagnóstico de hipertensión arterial (Tratamiento con captopril 25mg cada 8 horas en forma regular). Hermano falleció hace 5 años por TBC pulmonar. Paciente acude con tiempo de enfermedad 1 mes: caracterizado por disnea a moderados esfuerzos que van progresando con el transcurso de los días, tos seca, que posteriormente se vuelve productiva (de color blanquecina), se agrega odinofagia a sólidos. Acude a Puesto de salud local donde le indican eritromicina vía oral por 3 días sin mejoría. 20 días después se agrega fiebre de 40°C. Acude hospital local donde evidencia úlceras en orofaringe, le realizan cauterizaciones de las ulceras con remisión parcial de la lesión, sin embargo las molestias sistémicas persisten. Ingresa por emergencia presentando disnea al reposo, tos, fiebre. Al exámen lesión cicatrizal en orofaringe., no adenopatías, no hepato esplenomegalia. Aparato respiratorio, FR:38x’, crépitos bilateral difuso (ver RX , TAC, y estudio microbiológico del lavado bronquial)

Gráfico 2: TEM de tórax sin contraste: infiltrado micronodular difuso.

Gráfico 3: Muestra: lavado broncoalveolar, se evidencia levaduras en gemacion bipolar (40x)

¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento?

Correspondencia:

Raúl

Montalvo

OtivoEmail:

otivo3@hotmail.com Gráfico 1: Radiografía de tórax, muestra infiltrado micronodular bilateral difuso 1

Médico Infectólogo. Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú. Rev.Cient.Fac.Med.Hum.UPLA 2013;4(2)

NORMAS DE PUBLICACION

1. La Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes (UPLA). Está destinada a la difusión de asuntos de educación, investigación y temas de interés relacionados a la práctica médica, a la enseñanza universitaria y al mejoramiento de la salud pública.

b). - El trabajo debe ser presentado en tres copias impresas , en papel A4, sin membrete, elaborado en computadora o procesador de textos y las páginas numeradas correlativamente . Vendrá acompañada de texto escrito en una sola cara, a doble espacio, con tipo de fuente Times New Román y tamaño 12; las ilustraciones en Excel. Se acompañará con las grabaciones del documento en USB o Disco compacto (CD). El programa recomendado es el Microsoft Word.

2. Los artículos enviados a la revista deben ser originales e inéditos; estar redactados en castellano, mecanogradiados en papel bond de medida ISOA4 (212 X 297 mm.), en una sola cara, a doble espacio. Con márgenes de por lo menos 30 mm.

c). - Cuando se describan trabajos realizados en personas se debe declarar que se ha cumplido con las normas éticas internacionales para la investigación en seres humanos.

3. Los artículos a publicarse serán sometidos a revisión y evaluación por pares de la misma área, profesión y especialidad (sistema de arbitraje).

d). - En el caso de animales igualmente indicar haber respetado las normas éticas internacionales para la investigación con animales.

4. El comité editorial se encarga de velar por el cumplimiento de normas necesarias para mantener la calidad científica de los artículos que merezcan publicarse y la calidad editorial en la revista.

e). - Se debe declarar cualquier situación que implique conflicto de intereses del autor en relación con el artículo presentado.

5. Las opiniones expresadas por los autores son de exclusiva responsabilidad y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de los editores ni de la institución. El Comité Editorial se reserva el derecho de editar los manuscritos para mejorar su claridad, gramática y estilo. 6. El Comité Editorial asume plenamente los principios de normalización y calidad editorial establecido en los requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas expresados por el comité internacional de directores de revistas médicas (Normas de Vancouver)

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE TRABAJOS

f). - Mientras se esté considerando para su publicación, el trabajo no podrá ser enviado a otras revistas. Una vez aprobado para su publicación, todos los derechos de producción total o parcial pasarán a la: Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes. g). - La revista científica comprende las siguientes secciones: 1. - EDITORIAL: Será escrita por el editor o por alguno de los miembros del Comité Editorial. 2. ARTÍCULOS ORIGINALES: Son temas de investigación básica o clínica que no has sido publicados, difundidos, ni presentados para publicación a otra revista. NO se excederá de 15 páginas. La estructura de un artículo original será según el siguiente formato: 2.1. Título en castellano e inglés

a). - Los trabajos en la Oficina del Instituto de Investigación de la Facultad de Medicina Humana, en la Av. Calmell del Solar 20 S/N -Urb. Chorrillos Huancayo; en el horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 13:00 horas y de 15:00 a 18:00 horas. Al entregar el trabajo recibirá una constancia de recepción. El Editor responsable responderá en un máximo de sesenta (60) días si el trabajo fue aceptado.

2.2. Nombre y apellidos del autor o autores. 2.3. El resumen debe ser de tipo estructurado y contará con el siguiente esquema: 2.1.1. Objetivos 2.1.2. Materiales y métodos

2.1.3. Resultados

lista del MESH, se podrán utilizar términos o expresiones de uso conocido.

2.1.4. Conclusiones 2.1.5. Palabras Claves 2.1.6. Abstract (Traducción del resumen) 2.1.7. Key words

INTRODUCCIÓN: es una revisión sucinta de los antecedentes ya conocidos sobre el tema y que sustentan la razón del estudio la investigación, por ello, deben constar las referencias bibliográficas estrictamente pertinentes, más no una revisión exhaustiva del tema.

2.4. Introducción 2.5. Materiales y métodos 2.6. Resultados 2.7. Discusión 2.8. Conclusiones 2.9. Agradecimientos (si e el caso) 2.10 Referencias bibliográficas en estilo Vancouver

TÍTULO: Español e inglés, no debe exceder de 15 palabras. Debe describir el contenido en forma específica, clara, exacta y breve. Hay que evitar ambiguedades, jergas y abreviaturas. Un buen título permite a los lectores identificar el tema fácilmente y además ayuda a los centros de documentación a catalogar y clasificarlo con exactitud. Inmediatamente por debajo del título se anotarán los nombres y apellidos de cada autor. Su título profesional, categoría docente y el nombre de la institución a la que pertenece la misma que consignará al final de la primera página. AUTORES: la afiliación institucional debe figurar al pie de la página separada por una línea horizontal. RESUMEN: no debe tener más de 250 palabras y debe entregarse en español e inglés (abstract). Debe ser de la forma estructurada, expresar en forma clara y breve: los objetivos del estudio; los materiales y métodos empleados; los resultados o hallazgos más importantes y las conclusiones principales. PALABRAS CLAVE: ayudan a la indización y a proporcionar índices cruzados del artículo. Después del resumen, el autor debe identificar no más de 5 palabras que a su criterio constituyen “clave” para identificar su tema. Utilizando los términos del medical subject headings (MESH) del index medicus; si no hubiera términos apropiados disponibles de la

ABREVIATURAS (acrónimos, signos, símbolos): se utilizan solo abreviaturas estándares, evitando su uso en el título y el resumen. MATERIALES Y MÉTODOS: es la descripción clara y precisa del tipo de investigación que se realizó, el lugar donde se realizó el estudio y las fechas, la población de estudio, el diseño de la investigación, la forma como se ha seleccionado a los sujetos de la investigación o experimentación. Los procedimientos empleados. Debe consignarse además las pruebas estadísticas utilizadas para el análisis de los resultados. RESULTADOS: es la descripción de los datos obtenidos en el estudio, acompañado de los análisis estadísticos que los sustentan, siguiendo una secuencia lógica, tanto en el texto como en las tablas, figuras o fotografías demostrativas. Las Tablas no llevan rayado interno y no deberán sobrepasar el área de dos páginas. DISCUSIÓN: comprende la interpretación, valoración y comparación de los resultados de estudio. Debe mencionarse la transcendencia e importancia académica, teórica o practica de los resultados. Debe también señalarse las nuevas vías de investigación como resultado del trabajo. Al terminar la discusión y bajo el subtítulo agradecimiento, puede expresarse su reconocimiento a las personas o instituciones que apoyaron la realización del trabajo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: se debe emplear el estilo Vancouver y será presentada en hoja aparte, en orden numérico en el cual aparecen citados en el texto, colocarlos ente paréntesis o en superíndice, los datos no publicados, las comunicaciones personales y los trabajos presentados a congresos no constituyen referencias bibliográficas válidas y solo se mencionan en el texto, cuando se trata de revistas de referencia debe incluirse primero el apellido y la abreviatura de sus nombres.

Cuando son menos de tres los autores se consigna a todos ; si el número es mayor se señala a los tres primeros, seguido de la abreviatura “et al”; seguidamente el título del trabajo y finalmente los datos de la revista consultada: nombre abreviado, año, volumen. Número (entre paréntesis), página de inicio y final. Las referencias bibliográficas en los temas originales no deben incluir más de 40 referencias y en los temas de revisión no más de 70. CORRESPONDENCIA: nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

EJEMPLOS DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Artículo de revista estándar Medrano M, Cerrato E. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: meta análisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606 - 12 * Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al.

Organización como autor del artículo

3. ARTÍCULOS DE REVISIÓN: son artículos donde el autor revisa la bibliografía publicada anteriormente sobre un tópico selecto, hace aportes de su experiencia sus conocimientos, contribuyendo al mejor entendimiento del tema. Debe incluir citas y referencias bibliográficas, así como ilustraciones aclaratorias.

Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997;33: 31-40

4. CASOS CLÍNICOS: se consideran para su publicación únicamente aquellos casos de interés diagnósticos, anomalías de evolución, rarezas de observación o evidente interés por la respuesta terapéutica.

Jiménez L. Montero J. Compendio de Medicina de Urgencias: guía teraéutica.2a ed. Madrid: Elsevier; 2005

5. REVISTA DE REVISTAS: destinada a la revisión y análisis de artículos originales publicados en revistas nacionales o internacionales. Los autores tendrán la responsabilidad de obtener los permisos necesarios para producir cualquier material protegido por derechos del autor. 6. CRÓNICAS: está sección es destinada a informar sobre casos históricos o acontecimientos vinculados al que hacer de la medicina y la vida institucional. 7. CARTAS AL EDITOR: se publicarán exclusivamente las cartas con comentarios sobre artículos publicados previamente. Él remitente se identificara con su nombre y apellido completo, su documento nacional de identidad (DNI), dirección domiciliaria, teléfono y correo electrónico. Deben ser escritas en lenguaje a la altura de las circunstancias y respetando los lineamientos éticos de la profesión. La revista se reservara el derecho de publicar la extensión de la misma.

Libro

Tesis Muñiz J. Estudio Transversal de los factores de riesgo cardiovascular en población infantil del medio rural gallego [tesis doctoral].Santiago: Servicio de Publicaciones e Intercambio Científico, Universidad de Santiago,1996.

Artículo de página Web/ Documento electrónico Instituto Nacional de Salud [Internet].Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud: 2012 [Citado el 2 de enero de 2012]Disponible en: htt://www.ins.gob.pe/

7.- Los artículos de simposio, revisión de tema, sección especial y reportes de casos o casos clínicos son evaluados por uno o más revisores.

Tabla N°1 EXTENSIÓN MÁXIMA DE PALABRAS, TABLAS, FIGURAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS SECCIÓN

RESUMEN (número de palabras)

CONTENIDO (número de palabras)

TABLAS / FIGURAS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Editorial

...

1500

...

Artículos originales

250

3500

Revisión de tema

250

4000

Reporte de casos clínicos

150

1500

Crónicas

150

2500

Cartas al editor

...

500

PROCESO EDITORIAL DE LA REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA 1. - El autor o autores solicitan a Editor jefe de la Revista Científica de la facultad de Medicina Humana su publicación. 2. - El o los autores deben acompañar a la solicitud la carta de cesión de derechos de autoría a la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana. 3. - La solicitud es recibida en la Oficina del Editor Jefe de la Revista, consignándose la fecha de recepción y debe ser acompañada de una carta donde declare que el artículo científico no ha sido publicado previamente. 4.- El Comité Editor, realiza revisión sobre el cumplimiento de las normas de publicación prescritas en la revista, de no cumplir con los requisitos los devolverá al autor. 5.- Cumplidos los requisitos de las normas de publicación del Editor Jefe deriva el manuscrito al Revisor del artículo científico, quien es un profesional especialista en el tema. Para cada artículo se debe considerar como mínimo dos revisores externos. 6. - La revisión por pares busca garantizar la calidad de los artículos que se publican. Los artículos originales de investigación son evaluados por dos o más revisores quienes son seleccionados de acuerdo con su conocimiento en el tema, comprobada a través de sus publicaciones y grados académicos.

8.- Los editoriales y cartas al editor, son evaluados sólo por el Comité Editor de la Revista, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la participación de un revisor externo. 9.- En todos los casos, la participación de los revisores es anónima y ad honorem. 10.- El revisor evaluará el artículo científico según la tabla de calificación específica, teniendo un plazo máximo de 30 días. 11.- Los revisores remitirán sus calificativos al Editor Jefe, cuyo dictamen final podrá ser una de las tres posibilidades: aprobado, aprobado con observaciones subsanables, desaprobado por saber cumplir con las exigencias o tener errores sustanciales. 12.- En caso de existir dictámenes diferentes, se procederá a realizar la consulta a un tercer revisor especialista en el tema. 13.- El autor recibirá la respuesta de aceptación de su trabajo para su publicación con observaciones, el autor está en la obligación de levantar las observaciones antes de la publicación del manuscrito, en el lapso de 30 días. 14.- El comité editor podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor antes de considerar su publicación. 15.- Si el dictamen final fue desaprobatorio para su publicación entonces se le comunica al autor sobre la no publicación de su artículo en la revista científica de la Facultad de Medicina Humana. 16.- El autor recibirá la comunicación sobre la aceptación o el rechazo sobre la publicación de su artículo científico en un plazo máximo de 60 días. 17.- Todos los artículos aceptados para su publicación, son revisados por el Comité Editorial presididos por el Editor Jefe, quienes realizan una revisión y evaluación de la totalidad de los artículos. 18.- Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición, donde se pueden realizar modificaciones que pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán presentadas a los autores para la

aprobación final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En caso los autores no realicen observaciones a la prueba de imprenta, el Comité Editor dará por aceptada la versión final. 19.- El Editor Jefe comunica al Decano de la facultad de Medicina Humana sobre el número de artículos aprobados para su publicación en la Revista, a efectos de su aprobación por consejo de Facultad, posteriormente el Decano solicita la edición de la Revista al Vice Rectorado Administrativo. 20. - La Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana se ajusta a estándares de ética en la publicación e investigación. En el caso que sea detectada alguna falta contra la ética durante el proceso de revisión o después de la publicación, el hecho será puesto en conocimiento de la Oficina de Asesoría Jurídica de la universidad para los fines correspondientes. 21.- Las formas más frecuentes de faltas éticas en la publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación redundante. 22.- La Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana se reserva el derecho de tomar acciones necesarias de sanción en caso de que el autor o los autores hayan incurrido en falta a la ética en base a las normas vigentes.

DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO

TÍTULO DEL ARTÍCULO A PUBLICARSE ...................................................

Humana de la UPLA la publicación y divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga la Facultad. 2) Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. 3) Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis). 4) No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes de Huancayo; por la publicación del artículo en la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes. 5) No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana; y me declaro como el único responsable. 6) Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de la Revista Científica de la facultad de Medicina Humana sobre su publicación. 7) Adjunto a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo científico que presento para publicar en la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes.

FIRMA Nombres y apellidos: DNI:

DECLARACIÓN

Forma de participación en el artículo a publicarse: autor ( )

1) En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes (UPLA) de Huancayo, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo a la Facultad de Medicina

Fecha:

coautor ( )