Edição 62 - Fevereiro 2012

CONSELHO EDITORIAL 2012

Catarata

Glaucoma

Retina

Carlos Eduardo Arieta Eduardo Soriano Marcelo Ventura Miguel Padilha Paulo César Fontes

Augusto Paranhos Jr. Homero Gusmão de Almeida Paulo Augusto de Arruda Mello Remo Susanna Jr. Vital P. Costa

Jacó Lavinsky Juliana Sallum Marcio Nehemy Marcos Ávila Michel Eid Farah Neto Oswaldo Moura Brasil

Cirurgia Refrativa

Lentes de Contato

EDITORES COLABORADORES

Mauro Campos Renato Ambrósio Jr. Wallace Chamon Walton Nosé

Adamo Lui Netto César Lipener Cleusa Coral-Ghanem Eduardo Menezes Nilo Holzchuh

Oftalmologia Geral

Córnea e Doenças Externas

Publisher & Editor

Flavio Mendes Bitelman Editora Executiva

Marina Almeida Editor Clínico

Homero Gusmão de Almeida

Newton Kara José Rubens Belfort Jr. Administração

Cláudio Chaves Cláudio Lottenberg Marinho Jorge Scarpi Samir Bechara

Ana Luisa Höfling-Lima Denise de Freitas Hamilton Moreira José Álvaro Pereira Gomes José Guilherme Pecego Luciene Barbosa Paulo Dantas Sérgio Kandelman Estrabismo

Ana Teresa Ramos Moreira Carlos Souza Dias Célia Nakanami Mauro Plut

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Edição 62 – Fevereiro 2012

Plástica e Órbita

Antônio Augusto Velasco Cruz Eurípedes da Mota Moura Henrique Kikuta Paulo Góis Manso Refração

Aderbal de Albuquerque Alves Harley Bicas Marco Rey de Faria Marcus Safady

Tecnologia

Paulo Schor Uveíte

Cláudio Silveira Cristina Muccioli Fernando Oréfice Jovens Talentos

Bruno Fontes Paulo Augusto Mello Filho Pedro Carlos Carricondo Ricardo Holzchuh Silvane Bigulin

Redação, administração, publicidade e correspondência:

Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros,São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001 Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: marina.almeida@universovisual.com.br Assinaturas: (11) 3971-4372 Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Editora Marina Almeida Diretora de arte Ana Luiza Vilela Gerentes comerciais e de marketing

Tiragem: 16.000 exemplares

Debora Alves e Nara Monteiro Gerente administrativa Eliana Caravelli

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Colaboradores desta edição: Adriana do Amaral, Christye Cantero,

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

Flávia LoBello e Sabrina Duran (reportagem); Adamo Lui Netto, Harley A. Bicas e Renato Ambrósio Jr. (artigos) e Antônio Palma (revisão).

Importante: A formatação e adequação dos anúncios às regras

da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

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A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920, Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

A Jobson Brasil Ltda. inclui as revistas View, Universo Visual e Host & Travel

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Sumário

editoriais

O bebê do Itaú, obrigado e boa sorte

Edição 62 Fevereiro 2012

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arquivo Universo Visual

ou um afortunado. Confesso que muitas das atividades que assumi em minha vida não foram planejadas, e na maioria das vezes não tinha consciência do trabalho que daria, ou dos frutos que colheria. Foi assim quando o Flavio Bitelman me convidou para assumir como editor clínico da Universo Visual. Trabalhar com o Flavio e sua equipe, viver a experiência de uma revista séria, prazos rígidos, reuniões de pauta, a necessária agilidade das revisões, foi muito bom. Enriqueci culturalmente. Trabalhamos juntos e vimos a revista crescer.

Estou com a Universo Visual desde sua primeira edição em 2002. Entre 2007 e 2009, o dr. Paulo Augusto de Arruda Mello ocupou a posição de editor clínico com grande competência oxigenando o conteúdo da publicação. Mas sinto que existe necessidade de renovar outra vez; e estou muito feliz com o desenlace dos acontecimentos. Difícil um nome tão adequado para assumir este cargo quanto o do dr. Homero Gusmão de Almeida. Trabalhamos juntos em muitas oportunidades, e a mais intensa delas foi quando me apoiou como vice-presidente do CBO. Hoje, sinto-me sorrindo intensamente, pois ter a continuidade de um trabalho garantido me faz feliz. Saber que a editoria clínica ficará nas mãos de pessoa competente com a capacidade do Homero me faz feliz. Nada melhor que um grande sorriso para definir este momento, quase tão intenso quanto aquele bebê que dá gargalhadas na propaganda do Banco Itaú.

Agradeço a todos que me apoiaram nesta atividade, especialmente aos colegas oftalmologistas que contribuíram com seus conhecimentos para enriquecer as páginas da Universo Visual. A todos muito obrigado; obrigado Flavio, e boa sorte Homero.

Hamilton Moreira Ex-Editor Clínico

O bebê do Itaú e o Hamilton

E

stou escrevendo esta mensagem depois de ler o editorial do dr. Hamilton.

Sinto-me lisonjeado e desafiado. Ambas sensações são de certa forma prazerosas, mas antagônicas: uma nos remete ao repouso e a outra é um chamamento ao trabalho. Do mesmo modo, sinto-me honrado pelo convite vindo do Hamilton Moreira e do Flavio Bitelman, e ao mesmo tempo, experimento um certo desconforto com a responsabilidade de substituí-lo como editor clínico. É mais ou menos como substituir um técnico de um time de futebol que acabou de ganhar o campeonato: mudar o que? Inovar onde?

A revista Universo Visual ocupa hoje um lugar de prestígio no cenário editorial da oftalmologia nacional. Trata-se de uma publicação que, embora dispense o ritual acadêmico das publicações científicas, mantém um excelente nível de qualidade. É um lugar onde opiniões podem ser expressas com mais liberdade e o diálogo acontece de uma maneira mais fluida. Assim, espero contar com a inestimável contribuição dos editores colaboradores, para que nos tragam novidades das diversas subespecialidades oftalmológicas.

Mas voltando ao editorial do Hamilton, acho que nunca mais vou ver bebê do Itaú com os mesmos olhos. Cada vez ele está mais parecido com o Hamilton!

Como o novo ano só começa após o carnaval, ainda há tempo para desejar um feliz 2012, com muito sucesso. Desejo felicidades a todos e a mim (nesta nova empreitada)!

08 Entrevista

O presidente do 35º Simasp fala sobre as novidades do evento deste ano

12 Capa

O sucesso da inclusão social de cegos e portadores de baixa visão depende da ajuda de instituições especializadas e de médicos oftalmologistas

20 Inovação

Ceratoplastia assistida por laser de femtosegundo tem bom rendimento visual

28 Em pauta

Estudo sobre a demografia médica no Brasil aponta desigualdade na distribuição dos profissionais

32 Gestão

O sucesso no gerenciamento do negócio também depende de conhecimentos em administração de finanças e pessoas

38 Cirurgia refrativa

Ectasia corneana após cirurgia refrativa

45 Lentes de contato

Correção da presbiopia com lentes de contato bifocais e multifocais

50 Refração

Reflexões sobre acuidade visual

53 Notícias e produtos 56 Dicas da redação 57 Agenda

Homero G. de Almeida Atual Editor clínico

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entrevista Ivan Maynart Tavares

35º Simpósio Internacional Moacyr Álvaro SIMASP - UNIFESP Evento reunirá em São Paulo líderes de pesquisa em diversas áreas da oftalmologia para discutir o que há de mais novo na especialidade Flávia LoBello

arquivo Universo Visual

O

Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina – Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP) promoverá em São Paulo, entre os dias 8 e 10 de março, o 35º SIMASP (Simpósio Internacional Moacyr Álvaro), que este ano terá como tema central “Medicina Translacional: da Pesquisa para seu Consultório”. Com uma ampla programação científica, abrangendo todas as áreas da especialidade, o SIMASP é considerado um dos principais eventos anuais do calendário científico da oftalmologia nacional. Além da grade habitual do Simpósio, haverá cursos pré-congresso nos três dias que antecedem o evento, ministrados na UNIFESP. Em entrevista à Universo Visual, Ivan Maynart Tavares, presidente do SIMASP 2012 e professor adjunto de oftalmologia da EPM/UNIFESP, comentou os principais destaques desta edição do Simpósio, enfatizando a participação dos convidados internacionais e a importância da temática central, cujo foco é promover uma maior interação entre a pesquisa realizada universidade e suas aplicações clínicas na prática diária. Leia a seguir.

Universo Visual- Qual a importância do SIMASP e qual a sua expectativa para esta edição do evento?

Ivan Maynart Tavares- O SIMASP abre o calendário anual da oftalmologia brasileira e uma das suas principais características é que além de discutir o básico da

especialidade, aquilo que o oftalmologista está acostumado a lidar no dia a dia em seu consultório, ele traz o que tem de mais novo/avançado em termos de pesquisa oftalmológica, tanto dentro da UNIFESP, quanto em outros países. Este ano teremos 13 convidados in-

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ternacionais, líderes de pesquisa em diversas especialidades da oftalmologia. Dessa maneira, a expectativa é a melhor possível, esperamos receber cerca de 2 mil participantes no evento, que é quase o limite do Centro de Convenções.

de laboratório de forma a produzir investigação mais relevante”.

A Medicina Translacional tem sido vista como um novo paradigma da medicina e foi justamente por representar esse paradigma que decidimos inseri-la como tema principal do evento. Para isso, estamos trazendo o Prof.

Miguel Burnier, brasileiro radicado no Canadá, que está montando o maior centro da América do Norte em ciência translacional na Universidade McGill, em Montreal, e irá realizar a palestra temática do SIMASP.

UV- Por falar nos convidados internacionais, como será a participação deles?

Tavares- Na área de glaucoma, por exemplo, traremos renomados profissionais, um deles é o Prof. Robert Weinreb, da Universidade da Califórnia e um dos esUV - Qual foi critério utilizado na hora de selecionar pecialistas que mais publicam no mundo pesquisas de os temas da programação científica? ponta sobre glaucoma. Também da Universidade da CaliTavares – Isso sempre é um grande desafio para nós. fórnia, teremos o Felipe Medeiros, médico brasileiro que Montar um programa adequado pertence ao grupo do Weinreb e e que seja ao mesmo tempo inque apresentará também muitas teressante e abrangente, tentannovidades nesta área. O terceiro do sair do “lugar comum”, não é convidado que realiza um trabauma tarefa simples. Temos duas lho bastante importante em glaucomissões, a comissão executiva coma é o Prof. James Tsai, da UniA Medicina e a científica, esta última comversidade de Yale. Além destes, há Translacional nada mais posta por todos os docentes e destaques internacionais na área chefes de setor da UNIFESP, que de córnea, como o Prof. Pedram é do que unir a pesquisa se uniram para montar a grade Hamrah, da Universidade de Harfeita em laboratório de todas as subespecialidades, vard, que irá discutir as novidades à prática clínica do como catarata, glaucoma, retina e os tratamentos já consolidados e vítreo, córnea, cirurgia refrativa em infecção de córnea e outras médico, ou seja, fazer etc. Algumas áreas estão interlidoenças imunológicas oculares. com que as duas áreas gadas, como por exemplo cataEle também abordará o tema olho interajam entre si rata, cirurgia refrativa e córnea, seco, uma doença cada vez mais assim houve discussão com todos prevalente em nosso meio. Contaos especialistas envolvidos. remos, ainda, com a presença dos Temos ainda uma divisão didática no programa, até pelo Drs. Francis e Marianne Price, grandes pesquisadores fato de o evento contemplar todas as áreas da oftalmoem cirurgia refrativa e transplante de córnea. Os translogia. Dessa forma, haverá aulas básicas, revisão dos plantes lamelares anteriores e posteriores são técnicas conceitos do dia a dia, casos clínicos, em que os espemuito recentes e representam um avanço significativo cialistas poderão, de uma maneira mais dinâmica, disnesse campo da oftalmologia. cutir os vários aspectos de cada área, tanto do ponto de vista do diagnóstico, quanto do tratamento das doenças UV- Qual a proposta do tema central do evento? oculares. E temos, ainda, os simpósios avançados, nos Tavares – A Medicina Translacional nada mais é do que quais haverá discussões sobre medicina translacional e unir a pesquisa feita em laboratório à prática clínica do pesquisas de ponta em cada campo da oftalmologia. O médico, ou seja, fazer com que as duas áreas interajam programa procurou suprir, dessa forma, desde a necesentre si. Em Um novo paradigma para a investigação sidade do médico residente, com assuntos mais básicos, médica – a Medicina Translacional, o autor Nuno Neves, até a do colega altamente especializado e que deseja ressalta que “... o entendimento atual da Medicina Transver as pesquisas mais recentes/avançadas na sua área lacional é ainda mais vasto. De fato, trata-se de uma de atuação. estrada de dois sentidos: do laboratório para a clínica, mas também da clínica para o laboratório. A proposUV- E quais são os temas de grande destaque, na ta passa por conseguir utilizar melhor os avanços da sua opinião? ciência fundamental na prática clínica, e também por Tavares- Eu destacaria a palestra do Prof. Weinreb colocar as questões corretas e necessárias aos cientistas

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entrevista Ivan Maynart Tavares

sobre o futuro do glaucoma, que será apresentada na sessão solene do evento (9/03), na qual ele colocará o conhecimento atual junto com o que há de mais recente e inovador nas pesquisas em glaucoma numa perspectiva futura de resolução dos desafios desse grupo de doenças. Considero a aula do Prof. Burnier sobre medicina translacional outro destaque, bem como a do Prof. Price sobre as modernas técnicas de transplante de córnea. O Prof. Richard Weleber é outro destaque, ele irá abordar os avanços de genética em oftalmologia e é um dos maiores pesquisadores sobre esse assunto nos EUA. Outro tema interessante é o do convidado internacional Michael Grigg, do NIH (National Institutes of Health), um pesquisador em doenças parasitárias e uma das maiores autoridades em toxoplasmose do mundo. Ele vem ao Brasil para abordar especificamente o tema toxoplasmose.

UV- Como serão os cursos pré-congresso?

Tavares – Estes são os cursos práticos realizados na Unifesp, sendo um deles o de ultrassonografia, que é um dos cursos de maior sucesso do SIMASP. Ele sempre se esgota e não tem como ampliar porque é realizado na sala de exames de ultrassonografia da Universidade. Casos clínicos serão discutidos por médicos altamente qualificados e experientes. Já o curso de biometria tem como foco o treinamento nos métodos de biometria (modo A, modo A+B, IOL máster, entre outros) e a escolha das fórmulas que possibilitam resultados mais precisos no cálculo da LIO. E teremos vários cursos práticos na área de transplantes de córnea, no nosso centro cirúrgico experimental, abrangendo o transplante endotelial, lamelar e de membrana amniótica.

UV- Poderia resumir um pouco o que será abordado de mais importante nas áreas de catarata e oftalmopediatria?

Tavares- A respeito de catarata, haverá discussões sobre como incorporar com sucesso as lentes intraoculares de tecnologia avançada - multifocais, acomodativas e tóricas - na rotina, além de evitar erros nas suas indicações.

Teremos um curso prático para desmistificar as lentes intraoculares tóricas, com passo a passo para o cálculo e marcação. Convidados experts em facoemulsificação e LIOs estarão presentes para trazer impressões dos produtos disponíveis, suas experiências e dicas de sucesso. Em oftalmopediatria, teremos um curso básico com aulas voltadas para o cotidiano do consultório, dadas pelos chefes dos ambulatórios especializados em cada assunto. Também haverá discussão de casos cuidadosamente selecionados, entremeados por casos de refração em crianças.

UV- Na sua opinião, quais são os temas mais polêmicos/controversos desta edição?

Tavares- Acredito que as maiores controvérsias giram em torno dos novos tratamentos cirúrgicos para glaucoma; esse é um aspecto interessante, porque tem colegas mais intervencionistas, que já vão direto para esses novos procedimentos, e há os mais tradicionais, que preferem seguir uma sequência, portanto, é um tema instigante para os oftalmologistas. Outro assunto que suscita muita discussão diz respeito à retina e o tratamento com os diversos medicamentos anti-VEGF existentes no mercado. A questão sobre a eficácia e o custo desses produtos sempre gera muita controvérsia e, inclusive, está programada uma reunião com representantes da Anvisa, ANS, Universidades e CBO para discutir exatamente esse ponto, o custo-benefício do tratamento com os diferentes anti-VEGF. Uma área que não chega a ser controversa, porque é uma novidade ainda, é o uso do laser para cirurgia de catarata, um tema amplamente discutido no último congresso da Academia Americana de Oftalmologia. Outra novidade, mas que pode gerar controvérsia, é a terapia gênica, em que será discutido sua aplicabilidade na oftalmologia. Teremos a presença do Prof. Rafael Linden, Coordenador do Instituto do Milênio - Rede de Terapia Gênica do CNPq, que dará uma aula sobre esse tema. A terapia com células-tronco também é um assunto bastante em voga e polêmico, no qual se discutirá basicamente se ela já pode ser empregada na oftalmologia.

UV- Gostaria de ressaltar mais alguma informação a respeito do SIMASP 2012?

Tavares- Um aspecto interessante deste evento é que estamos tentando fazer o máximo possível de comunicação eletrônica para evitar o uso de papel, colaborando assim para a preservação do meio-ambiente. A ideia é elaborar o livro com a programação em papel reciclado e disponibilizar o programa em PDF para o congressista baixar no seu iPhone, iPad etc. Também optamos por um modelo de sacola que pode ser utilizada posteriormente em supermercado. Acho essa preocupação ecológica importante.

Finalmente, o Departamento de Oftalmologia da EPM/ UNIFESP abre suas portas para toda a comunidade oftalmológica, com o intuito de compartilhar o conhecimento, de debater temas controversos, de trabalhar em prol do progresso da ciência e, acima de tudo, de melhorar a qualidade da atenção à saúde oftalmológica da população. Venha, visite nosso Departamento, participe do nosso congresso. JUNTE-SE A NÓS! n

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Uma nova forma de enxergar

O sucesso da inclusão social de cegos e portadores de baixa visão depende da ajuda de instituições especializadas e de médicos oftalmologistas

Christye Cantero

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eonardo Ferreira nasceu no sertão de Pernambuco, a seis horas da capital do estado.

Ainda pequeno, sem conseguir enxergar, sua família o levou a alguns especialistas no Recife para que o avaliassem. A notícia era sempre a mesma: “seu filho não irá enxergar”. Inconformado, o pai dele resolveu mudar-se para São Paulo para oferecer uma vida melhor ao filho. Isso foi em 1990. Hoje, Leonardo tem 24 anos, é casado, pega trem e ônibus para ir ao trabalho e se emociona ao contar a história de sua vinda para a grande cidade. “O fato do meu pai ter vindo para cá me deu muitas oportunidades. Se eu ainda morasse no sertão, estaria sentado, sem perspectivas, sendo levado por quem quisesse me levar. Eu não teria chance alguma”, comenta.

Boa parte dessas oportunidades aconteceu graças ao apoio que ele e sua família receberam da Laramara – Associação Brasileira de Assistência ao Deficiente Visual.

Instituições como essa ajudam a melhorar a qualidade de vida de muitos deficientes no país. Leonardo já nasceu cego. Aos quatro anos fez um transplante de córnea que o permitiu enxergar até os 15 anos, quando perdeu totalmente a visão. “Quando fiz o transplante, os médicos da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) fizeram uma carta de encaminhamento para a Laramara”, conta. Lá, ele e sua família participaram dos programas de reabilitação.

Segundo ele, a maior adaptação é se acostumar com a nova condição. “Para mim foi fácil porque minha família

sempre me apoiou. Eles me empurravam para fazer as coisas. No primeiro dia de ano eu estava na escola, meu pai comprou uma máquina braile, e aprendi braile sozinho com minhas irmãs. Uma delas estava na mesma sala que eu na escola. Ela e mais dois amigos foram determinantes, me deram apoio, ditaram matéria nos três anos que se seguiram”, conta. Também foram eles que acompanharam Leonardo quando decidiu trabalhar como voluntário na associação, fato que lhe abriu as portas para que, no futuro, fosse chamado para ser funcionário da instituição, como técnico de tecnologia assistida.

Para facilitar o dia a dia, o jovem pernambucano conta com ferramentas que vão desde uma colher específica para medir a quantidade dos alimentos até um computador com software de escaneamento de textos e leitores de tela. Ele revela que, mesmo ainda incipientes, algumas iniciativas de empresas auxiliam os deficientes visuais, como extratos bancários e bulas de remédio em braile.

“Algumas prestadoras de serviço mandam as contas em braile. Além disso, os cartões de segurança das empresas aéreas também são impressos em braile e trazem informações específicas para quem é cego, como onde guardar a bengala durante o vôo”, exemplifica.

Recentemente, Leonardo se presenteou com um iPhone, produto que segue o conceito de desenho universal.

“A Apple é a única empresa que pensa na pessoa com deficiência como público consumidor e isso é fantástico.

Para comprar o aparelho fui sozinho ao shopping, che-

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fotos: arquivo pessoal

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ELIANA CUNHA LIMA: “Muitos demoram para começar a reabilitação porque não tem quem os leve às fundações.

Ajudaria muito se houvesse alguma estrutura pública para o transporte”

MARA SIAULYS: “Eu era professora e tive de desviar meu amor e interesse pelo trabalho como educadora, pois tinha uma missão muito especial: ajudar minha filha cega a conhecer o mundo, integrar-se à sociedade”

guei à loja e fiz o procedimento de compra. Fiz o que todo cidadão faz com autonomia. Me senti uma pessoa muito respeitada. Para quem é deficiente, o direito de fazer isso é uma conquista”, diz.

O palestrante Beto Pereira, que teve baixa visão até os 13 anos (idade em que parou de enxergar), também elogia a empresa fundada por Steve Jobs. “O iPhone já vem com dezenas de recursos, basta dar dois toques para ativar o leitor ou ampliador de tela que vem com ele, não tenho de comprar o telefone mais um software. Além disso, tem identificador de luz e uma ferramenta que permite ao usuário tirar a foto de determinado objeto e mandar para uma central. Em segundos recebo a informação do que fotografei e posso assim distinguir uma embalagem de condicionador da de xampu”, diz.

Pereira aponta que o ideal seria que todos os meios, espaços e produtos se utilizassem do desenho universal para atender a todas as pessoas, sejam obesas, idosas ou deficientes. “Esse seria o mundo perfeito. O desenho é um conceito, há lugares que se aproximam mais, como a Disney que tem áudio descrição de cenas visuais, libras para deficientes auditivos, rampas etc.”, comenta. No Brasil, a cidade de Socorro, no interior paulista, aposta no turismo acessível. “Eles levam a sério a questão do desenho universal”. Apesar de não haver uma legislação específica para deficientes visuais, Pereira explica que existem algumas normas de conduta para determinados segmentos. “O setor farmacêutico tem de ter braile, muitas cidades tem de ter cardápio em braile, empresas de aviação tem de produzir o cartão de segurança em braile”, explica.

Formado em ciências sociais, Pereira começou a dar

MARCELA CYPEL: “É muito mais difícil aceitar e lidar com a perda da visão adquirida tardiamente do que quando esta ocorre no início da vida ou decorre de origem congênita”

palestras há 10 anos a grupos de estudantes e empresários.

Há três anos, teve a ideia de criar um blog (www.betopereira.com.br) em que compartilha com os leitores suas viagens pelo Brasil e pelo mundo e traz informações sobre inclusão, acessibilidade, deficiência, respeito à diversidade humana e desenho universal.

Assim como Leonardo, ele ressalta que a família foi essencial em seu processo de inclusão. “Pode-se ter a melhor instituição do mundo, sem o apoio da família a inclusão ocorrerá com muita dificuldade”. Natural de Jundiaí (SP), o cientista social contou com o auxílio da instituição Luis Braille para aprender braile e a usar bengala. Hoje, ele conta com uma ajuda extra, a companhia do cão guia Simon, e se considera uma pessoa de sorte. “No Brasil há apenas 80 cães e há 4 mil pessoas na fila de espera. O cego quem tem um cão guia é como alguém que enxerga e ganhou na loteria”, compara. Ele acrescenta que uma grande dificuldade enfrentada pelos deficientes é que a sociedade que não está tão preparada para lidar com a diferença. “Na correria por alcançar metas, da individualidade, a maior parte das pessoas se esquece de olhar para o outro”, revela.

O PAPEL DO OFTALMOLOGISTA Atualmente, estima-se que cerca de 314 milhões de pessoas têm alguma deficiência visual, sendo 153 milhões por erros refrativos não corrigidos (como miopia, hipermetropia e astigmatismo), e 161 milhões com deficiência visual não corrigida por óculos ou lentes de contato. Destes, 45 milhões são cegos e o restante tem baixa visão. “Mais de 85% dessas pessoas vivem em países em desenvolvimento ou não industrializados. Na América Latina, estima-se que

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A experiência de quem cuida

nascimento de Lara imprimiu novo rumo à minha vida. Eu era professora de geografia e tive de desviar meu amor e interesse pelo trabalho como educadora, pois tinha uma missão muito especial: ajudar minha filha cega a conhecer o mundo, integrar-se à sociedade, ser feliz e realizada. Tenho muito clara na memória o momento em que olhei para meu bebê cego e pensei: o que faço agora? Como poderei me comunicar com ele? Qual a forma de educá-lo?

Como ele irá conhecer o mundo, aprender como as outras crianças, sem enxergar?

Entendi que é fundamental o papel da mãe para o bebê cego. Vi que não podia perder tempo e iniciei imediatamente uma busca incessante e persistente de informações sobre a cegueira, para ajudar minha filha a se desenvolver, procurando formas de interagir com ela. Foi com brincadeiras, conversas, contato corporal e sua participação em tudo o que acontecia ao redor que fomos encontrando um caminho, juntas, o que exigiu muito trabalho e uma inquebrantável força de vontade de ambas. Imbui-me de um propósito inabalável: percorrer com Lara este caminho, ajudando-a a ser uma pessoa realizada e feliz.

Voltei à faculdade, tornei-me profissional especializada no ensino de crianças com deficiência visual e mais tarde atuei com centenas de crianças no trabalho voluntário que fiz durante muitos anos. Acompanhar Lara em seus estudos, adaptar seus materiais, aprender junto com ela a escrita Braille e compreender cada vez mais seu mundo foi uma experiência enriquecedora.

Lara é hoje uma pessoa totalmente integrada em seu meio. É formada em Música pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), dá aulas de inglês e está cursando Letras na Pontifícia Universidade Católica (PUC). Possui vida social como todos os jovens, é baterista, dinâmica e batalhadora, alegre, comunicativa, persistente, esforçada e estudiosa.” Mara Siaulys, fundadora da Laramara e mãe de Lara, conta como foi lidar com a deficiência visual de sua filha.

mais de 60% da população não tem acesso a serviços de saúde ocular”, explica Luciene Chaves Fernandes, presidente da Sociedade Panamericana de Baixa Visão.

Ela ressalta que os primeiros anos de vida são de fundamental importância para o desenvolvimento visual.

“Assim, quanto mais cedo a identificação de uma criança com deficiência visual e encaminhamento aos profissionais devidamente habilitados para fazer a estimulação visual (oftalmologistas especializados em baixa visão e equipe interdisciplinar) melhores os resultados”, afirma. “Compete ao oftalmologista geral identificar a pessoa deficiente visual, tratar a patologia de base (80% da deficiência visual no mundo é evitável ou tratável, como a catarata, glaucoma e retinopatia diabética) e encaminhar para oftalmologista e demais profissionais da área da baixa visão”, completa. A médica aponta ainda que os auxílios de visão subnormal, ópticos ou não ópticos, eletrônicos ou não visuais, permitem um maior alcance aos materiais da vida diária e são fundamentais no processo de inclusão educacional, cultural e social dos deficientes visuais.

Já de acordo com a oftalmologista Marcela Cypel, coordenadora do Ambulatório de Oftalmogeriatria no Departamento de Oftalmologia da Unifesp, o médico pode orientar a família e o paciente, ajudando-o a entender esse novo momento, no qual terá de se reajustar a atividades básicas como ler, tomar banho, comer. “No caso da perda da possibilidade de realizar essas atividades sozinho, o “tornar-se dependente” é muito difícil e pode, frequentemente, estar acompanhado de depressão. Se a depressão ocorrer ou houver suspeita a devida orientação deve ser procurada”, comenta.

Qual a melhor forma de informar a um paciente que ele está perdendo a visão? Marcela afirma que a notícia deve acontecer de maneira delicada e sensível. “Dependendo do perfil do paciente, ela deve ser dada de forma direta ou lenta e gradual. O paciente tem o direito de saber sobre o seu caso e prognóstico e deve ter consciência do que está ocorrendo. O oftalmologista, como profissional da saúde, deve manter-se disponível e atento a cada caso”, diz.

Marcela ainda ressalta que é muito mais difícil aceitar e lidar com a perda da visão adquirida tardiamente do que quando esta ocorre no início da vida ou decorre de origem congênita. “Se ainda existe um mínimo de visão, sugiro facilitadores, como, por exemplo, aumentar a fonte das letras no computador ou substituir a leitura de um jornal por ouvi-lo na TV ou no rádio, ou ainda pedir para que alguém leia. Aconselho também manter alguma atividade social no intuito de aliviar o duro momento”, explica. A oftalmologista diz também que os retornos ao consultório devem acontecer com certa periodicidade, “para se acom-

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panhar as mudanças ou trocar ideias sobre as dificuldades na adaptação da baixa visão”.

A adaptação a essa nova condição é facilitada, e muito, quando o paciente tem a oportunidade de participar dos programas das instituições que trabalham para que as pessoas com deficiência visual tenham uma vida independente. Até por esse motivo mudamos nossa pauta no meio do caminho. A ideia inicial era abordar a relação entre os cuidadores e os deficientes visuais, mas como a maioria, felizmente, é independente, mudamos o foco da matéria.

De acordo com Maria Aparecida Onuki Haddad, coordenadora do Setor de Visão Subnormal da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP e coordenadora médica da Laramara, a população com deficiência visual irreversível tem crescido em todas as faixas etárias e por isso as instituições e serviços especializados desempenham importante papel para a promoção da reabilitação visual e inclusão social da pessoa com baixa visão ou cegueira.

“Para a população infantil com deficiência visual é desenvolvido o trabalho de estimulação precoce para promoção do desenvolvimento global; para a população em idade escolar é fundamental a orientação escolar e a adaptação de materiais e do ambiente; para o adulto são desenvolvidas ações para a capacitação e inclusão no trabalho e para a

RECURSOS PARA QUEM TEM BAIXA VISÃO Óculos especiais para perto com maior adição (monoculares ou binoculares)*; l Óculos com lentes filtrantes para diminuição do glare*; l Sistemas telescópicos (para longe, para perto e para distâncias intermediárias)*; l Auxílios eletrônicos de ampliação (que podem ser portáteis ou de mesa. Alguns modelos podem ampliar a imagem em até 70 vezes aproximadamente)*; l Programas de informática (como recursos audíveis e de ampliação na tela do computador); l Livros em áudio; l Auxílios não ópticos (com aumento do contraste e dos tamanhos de letras em textos, por exemplo); * Esses recursos são receitados pelo oftalmologista após a avaliação médica

população idosa objetiva-se a maior funcionalidade (de acordo com suas potencialidades e interesses). Em todas as situações podemos ressaltar que o principal objetivo é a maior qualidade de vida”, explica.

A coordenadora médica da Laramara ressalta também que os serviços e instituições especializadas têm ainda o importante papel de desenvolver estudos sobre o perfil da população com deficiência visual. “Também colaboram para que ações de saúde pública sejam efetivas na prevenção de deficiências na reabilitação, capacitam recursos humanos e produzem materiais para divulgação de informações à população geral e para os profissionais”, enumera.

POR DENTRO DAS INSTITUIÇÕES A Fundação Dorina Nowill, fundada na década de 40 em São Paulo, recebe pessoas de todas as idades. Lá os assistidos são atendidos por uma equipe multidisciplinar que conta com profissionais como, por exemplo, oftalmologista, fisioterapeutas, psicólogos, professoras de mobilidade e assistentes sociais. Os programas são elaborados para desenvolver cada pessoa de acordo com sua necessidade e com a faixa etária. Atualmente, a fundação atende 1.200 pessoas por mês. A reabilitação dos adultos dura, em média, um ano. Para os que têm visão subnormal é mais rápido, cerca de três meses. Já os bebês participam de programas até a idade escolar.

“Cada ser humano tem um conjunto de características e é preciso conhecer seu entorno e dificuldades.

Preparamos as pessoas para que estejam inseridas na sociedade”, explica Eliana Cunha Lima, gerente de serviços especializados. Ela conta que para as crianças, o enfoque é educacional, já os jovens e idosos tem foco na independência e autonomia. Além de cursos como os voltados para tarefas diárias e mobilidade, há atividades sócioeducativas, como cinema e teatro, e uma vez por mês um grupo visita a Sala São Paulo (sede da Orquestra Sinfônica do Estado de São Paulo).

Eliana conta que entre as principais dificuldades enfrentadas pelos deficientes visuais está a de se chegar às associações. Como não há direitos específicos para os deficientes visuais, são os mesmos dos deficientes, como gratuidade em transporte, isenção de IPVA caso a família tenha carro, não existe, por exemplo, nada que garanta o transporte dessas pessoas. “Muitos demoram para começar a reabilitação porque não tem quem os leve às fundações. Ajudaria muito se houvesse alguma estrutura pública para o transporte, porque tem de vir toda semana, às vezes mais de uma vez”, comenta Eliana.

As ruas e avenidas também não contribuem em nada para quem tem deficiência. “Mesmo reabilitado, temos

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gem pequenas iniciativas com importante trabalho. “Estive na cidade vários obstáculos físicos, calçadas quebradas, em Criciúma (SC) com um jovem de 20 anos que fez um caçambas, galhos de árvore baixos, poste no meio da evento grande sobre inclusão. Ele preside a instituição local calçada, orelhão. Sem contar que a educação do povo e aos 13 anos veio para São Paulo me procurar para saber brasileiro não ajuda, somos muito atrasados em termos como usar o computador e hoje fundou uma instituição. culturais. Ser deficiente neste país é um ato de heroísmo”, A questão da inclusão tem altos e baixos, momentos de ressalta. tristeza e também de muita alegria, como esse”, finaliza.

Para vencer esses obstáculos, quem passa pela Fundação Também foi uma experiência pessoal que levou à criaDorina Nowill recebe treinamento prático, nas ruas. Lá tamção da Laramara. Lara, a filha caçula de Mara e Victor bém uma terapeuta ocupacional ensina, na prática, tarefas Siaulys, ficou cega, em 1978, por diárias, como cozinhar e passar roucausa de retinopatia da prematupa. Graças aos cursos da instituição ridade. “Naquela época, não havia Úrsula Junghahnel conseguiu supeinformações sobre a educação de rar muitas de suas dificuldades. Por uma criança com deficiência vicausa de uveíte crônica, ela perdeu sual”, conta Mara. Em 1991 foi a visão de um dos olhos ainda na Em 1991 foi fundada a fundada a Laramara, que conjuventude. Há cinco anos está cega centra ações e disponibilidade de dos dois olhos. “Ainda é muito difíLaramara, que concentra recursos destinados à melhoria da cil. Quando tinha visão via o povo de ações e disponibilidade qualidade de vida da pessoa com bengala e achava fácil, mas não é. de recursos destinados à deficiência visual e sua família: É preciso muito treino”, diz Úrsula, habilitação, educação, emprego, hoje com 64 anos. melhoria da qualidade cultura, recreação e lazer.

Nessa nova condição, ela conde vida da pessoa com Atualmente são atendidas certa que a fundação a ajudou muito. deficiência visual e sua ca de 450 pessoas por semana e “Perder a visão é muito triste, vorealizadas cerca de 150 avaliações cê perde a sua alma. Na fundação família: habilitação, mensais. “A Laramara presta seraprendi a conviver com essa situaeducação, emprego, viços educacionais especializados ção e conheci pessoas com histórias cultura, recreação e lazer para pessoas de 0 a 21 anos, e tem diferentes”, diz. Lá ela aprendeu dicomo proposta principal avaliar cas básicas para o dia a dia, como, as necessidades específicas depor exemplo, distribuir as roupas no correntes da deficiência e desenvolver ações que garanguarda-roupa para facilitar quando for usá-las, e como pretam a complementação e suplementação educacional de gar botões com uma agulha feita para cegos. Em casa, Úrsula crianças, jovens e adultos com deficiência visual”, explica. cozinha, lava roupa, faz barra de calças, prega botões e tem Além disso, faz encaminhamentos, orientação e apoio aos acesso ao computador graças a um software que lê o que educadores das instituições de ensino de educação infanestá na tela. A maior dificuldade está em sair sozinha de casa. til, fundamental, médio e superior tanto da rede pública Para isso ela conta, eventualmente, com uma cuidadora. como privada. A instituição mantém ainda um curso de Úrsula teve acesso à fundação porque conhecia a história educação para o trabalho para jovens e adultos com posde Dorina. “Não foi meu médico quem me direcionou”, diz. sibilidade de encaminhamento profissional, desenvolve Eliana ressalta que este ainda é um dos desafios das publicações especializadas, importa e produz recursos instituições, fazer com que os oftalmologistas as conheça. de alta tecnologia, softwares, máquinas braile, bengalas, “Muitas vezes, o médico dá o diagnóstico para deficiências jogos e brinquedos. e manda o paciente para casa porque não conhece essas Para estreitar o relacionamento com os oftalmologisfundações, principalmente fora dos grandes centros. Fizetas, a associação realiza cursos em parceria com a Somos uma pesquisa para saber porque as crianças chegavam ciedade Brasileira de Visão Subnormal. No ano passado, tardiamente à instituição e descobrimos que isso acontece 350 oftalmologistas receberam o livro ‘Baixa Visão na porque quem os direciona é o professor e não o médico”, Infância – Guia Prático de Atenção Oftalmológica’, com afirma Eliana. Segundo ela, a partir deste ano a fundação informações importantes sobre as ações e os auxílios quer aumentar o leque de formação por meio de cursos existentes para avaliação e o trabalho com a criança de de capacitação, para disseminar a existência da entidade. baixa visão. n Beto Pereira aponta que fora dos grandes centros já sur-

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Como FLAK está mudando a ceratoplastia Ceratoplastia assistida por laser de femtosegundo tem rendimento visual comparável à PKP, mas com melhor cicatrização e resistência do enxerto Winston D. Chamberlain Professor Assistente no Instituto de Olhos Casey, Universidade de Saúde e Ciência de Oregon, Portland.

Adaptado do artigo “How FLAK is changing keratoplasty”, da Review of Ophthalmology, dezembro de 2011.

O

laser de femtosegundo tem tido um profundo efeito na cirurgia refrativa e, mais recentemente, na cirurgia de catarata e transplante de córnea. Resultados com a ceratoplastia assistida por laser de femtosegundo (FLAK, na sigla em inglês) têm mostrado que esta técnica proporciona aumento da resistência em vazamento de feridas e excelente segurança. Os dados que vêm surgindo sugerem que a FLAK proporciona melhores resultados em termos de astigmatismo, acuidade visual e recuperação visual precoce do que a ceratoplastia penetrante convencional (PKP, na sigla em inglês).

As indicações para FLAK e a convencional PKP são quase idênticas: falha prévia da PKP, cicatrizes corneanas ou opacificação, ceratocone ou outro tipo de ectasia e variadas distrofias corneanas. O que faz o laser de femtosegundo atraente para a ceratoplastia é a habilidade de cortar o tecido corneano com maior precisão e acurácia que a trepanação manual e alcançar bordas interligadas no enxerto hospedeiro que não são possíveis com a mão. Usos mais avançados do laser de femtosegundo estão indo além da ceratoplastia de espessura

total e em incisões lamelares posteriores para ceratoplastia endotelial automatizada para desnudamento de Descemet (DSAEK, na sigla em inglês), ceratoplastia lamelar anterior (ALK, na sigla em inglês) sem suturas, ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK, na sigla em inglês) e ceratotomia astigmática.

Eu tenho estado envolvido com dois times investigando o laser de femtosegundo na ceratoplastia: atualmente no Casey Instituto de Olhos, da Universidade de Saúde e Ciência de Oregon, em Portland, e previamente no Instituto de Olho Gavin Herbert, na Universidade da Califórnia, Irvine. Neste artigo vou rever como FLAK se compara ao convencional PKP e reportar algumas novas aplicações da tecnologia de femtosegundo, tal como a reparação da córnea que passou, previamente, por uma ceratotomia radial. Em seguida, discutirei alguns dos desafios de fazer um uso mais difundido dessa tecnologia em transplante de córnea.

PREOCUPAÇÕES REAIS E TEÓRICAS Como com todas as tecnologias médicas emergentes, alguns médicos conheceram o uso do laser de femto-

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segundo em transplantes de córnea com certo receio.

Vários cirurgiões corneanos se preocupavam com a elevada pressão intraocular (IOP, na sigla em inglês) que o aparelho aplica ao olho durante a trepanação. Estudos em animais mostraram que a IOP aumenta a 120 mmHg durante a aplanação do laser. Às cicatrizes da córnea falta a resistência do tecido original e tendem a cicatrizar mais vagarosamente com a idade. Isso naturalmente levanta uma preocupação sobre a deiscência das feridas quando a córnea é submetida a uma IOP altamente elevada. Seja como for, descobrimos que lacerações corneanas prévias, lesões penetrantes ou cicatrizes paracentrais de trepanação não parecem prejudicar trepanação a laser e são fortes o bastante para suportar forças significantes de aplanação transitória durante trepanação a laser.

Um estudo que publicamos em março de 2011 comparou 50 casos consecutivos que passaram por FLAK com incisões em ziguezague com 50 objetos que tiveram uma incisão convencional PK feita com lâmina de trépano. A média de idade para o grupo de FLAK era 46,26 (variando de 41,9 a 50,62), enquanto a média de idade para o

Figura 2: Esse tomógrafo de coerência óptica também ilustra os excelentes contornos corneanos pós-FLAK

fotos: reprodução

Figura 1: Esse scan de Scheimplug demonstra os excelentes contornos anterior e posterior da córnea depois de FLAK

grupo PK era 51,88 (v: 47,52 a 56,24). Todos os outros fatores, tais como tipo de doença e histórico, eram similares ao longo do quadro. Não houve complicações relacionadas à trepanação a laser.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES Olhos previamente feridos ou operados que demonstraram um certo nível de cicatrização são bons candidatos a FLAK. Um dos nossos estudos envolveu procedimentos em alguns olhos cerca de cinco meses depois do ferimento. Nós repetimos o procedimento diversas vezes desde que o estudo foi publicado e ainda vemos deiscência. Como a tecnologia do femtosegundo continua avançando, tempos de aplanação/interface vão se tornar mais curtos e as pressões mais baixas.

Eventualmente, pudemos até ver um laser de femtosegundo no touch. Isso seria vantajoso para tratar olhos agudamente feridos.

A FLAK não é recomendada em uma cicatriz ainda não recuperada ou em incisão recente. Critérios de exclusão também incluem significante opacificação periférica da córnea ou bolhas filtrantes e ocasionalmente

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Figura 3: Três meses após o transplante, esse detalhe do ziguezague penetrando a ceratoplastia mostra uma excelente interface de enxerto-hospedeiro

outros aparelhos filtrantes que talvez possam interferir com a aplanação. Alguns pacientes pediátricos ou pacientes com deficiência de desenvolvimento podem não tolerar o processo de aplanação com laser, mesmo com anestesia tópica. Teoricamente, o procedimento poderia ser feito sob anestesia geral, mas ter um anestesista e equipamentos de monitoramento relevantes nem sempre é prático no ambiente onde está alojado o laser de femtosegundo.

ESTUDOS COMPARATIVOS O estudo seminal da FLAK veio da Universidade da Califórnia, Irvine, em 2009. Ele comparou 49 olhos de 43 pacientes que passaram pelo laser de femtosegundo com incisão ziguezague padrão PK com 17 olhos de 14 pacientes, que receberam a convencional sucção trepanação Barron PKP, realizada na mesma época. Todos os PKPs foram fechados com técnica de sutura de nylon 24-bite.

Nesse estudo descobrimos que o laser de femtosegundo com incisão ziguezague resultou em menos astigmatismo e mais rápida recuperação do que a convencional PKP. Mais especificamente, aos três meses de pós-operatório, o astigmatismo médio era 3.00 D no grupo de ziguezague e 4.46 D no grupo convencional. Entre os

pacientes com as funções da macular e do nervo óptico normais, 81% do grupo ziguezague versus 45% do grupo convencional atingiram uma visão 20/40 ou melhor, aos três meses.

Dois anos mais tarde, nossos grupos de estudos comparativos em Oregon mostraram resultados similares1.

Nosso estudo comparou 50 casos consecutivos que passaram por FLAK incisão ziguezague e 50 objetos que tiveram a convencional incisão PK feita com lâmina de trépano há mais de dois anos. Idade, diagnóstico e nível de morbidades oculares concomitantes eram similares em ambos os grupos. Nosso estudo diferia do estudo anterior naquilo em que aqueles grupos eram mais bem controlados e nosso grupo usou três diferentes técnicas de sutura, tanto a 16-interrompida, 24-interrompida ou a 24-bite, sendo executada a técnica segundo a preferência do cirurgião.

Nós documentamos um astigmatismo topográfico significativamente mais baixo no grupo FLAK sobre o grupo PK aos quatro a seis meses do retorno, uma média de 5,79 D (n=30) vs. 8,42 (n=22). Isso se relaciona com uma remoção seletiva significativamente mais cedo no grupo FLAK sobre ambos os períodos de retorno, de dois a três meses e de quatro a seis meses.

De qualquer forma, descobrimos que o desvio da acuidade visual entre os grupos FLAK e o convencional PKP se dissipou de nove a 24 meses. Quando olhamos mais atentamente para os subconjuntos de pacientes com ceratocone ou ectasia pós-LASIK, não encontramos diferença, em nenhum momento, tanto no astigmatismo quanto na acuidade visual.

Como o estudo de 2009 da Universidade da Califórnia, Irvine, não encontramos complicações ou dificuldades com trepanação no procedimento da FLAK dentro de uma grande gama de patologias corneanas. Nós achamos que isso sustenta a ideia de que o corte com laser de femtosegundo cria uma interface de enxertohospedeiro menos inclinada a deslizamento que a trepanação convencional PKP. ABERRAÇÕES DE ALTA ORDEM Também reportamos um estudo que, retrospectivamente, comparou aberrações de alta ordem depois de FLAK, DSAEK e convencional PKP3. Nesse estudo de 67 olhos de 59 pacientes, DSAEK, sem nos surpreender, induziu menos HOAs da superfície anterior. Marcadamente, e embora todas as três formas de ceratoplastia alterem a superfície posterior da córnea, DSAEK teve um maior HOAs na superfície anterior que a FLAK ou PKP. Resultados da FLAK e PKP foram similares, embora

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mesmo num cenário de cicatrizes corneanas.

FLAK tenha demonstrado uma tendência em direção a Oito pacientes com trauma de globo aberto neste menos HOAs que PKP. grupo tiveram múltiplos procedimentos. A IOP pós-opeIsso é significante porque HOAs anterior e posterior ratória tornou-se um problema para quatro pacientes. estão relacionados com resultado visual pobre e, proNós colocamos uma válvula Ahmed em um paciente vavelmente, contribui para diminuir a melhor correção com uma ruptura de globo prévia e colocamos três da acuidade visual por meio de óculos (BSCVA) após a outros (dois com uma prévia ruptura de globo e um ceratoplastia. Nesse estudo, os 22 olhos tratados com com uma falha de enxerto prévia) sob gotas para reDSAEK tiveram uma média BSCVA de 20/51 vs. 20/35 duzir a IOP. Nós não acreditamos que o aumento da para os 34 olhos tratados com FLAK e 20/38 para os 11 pressão tenha sido consequência do uso do laser de olhos tratados com PKP convencional. O interessante é femtosegundo. que mesmo os olhos tratados com DSAEK tiveram mais Córneas que previamente tiveram ceratotomia raaberrações na superfície anterior da córnea que olhos dial são desafiadoras para a ceratoplastia porque as normais, o que sugere que nós ainda temos um camiincisões RK podem ir até quase nho a percorrer para melhorar a a profundidade do endotélio. óptica do olho humano, mesmo Esses pacientes podem estar depois do DSAEK. submetidos a astigmatismo alEstudos com microscopia conto, flutuante ou a ambos. Nesses focal sugeriram que as incisões olhos, a DALK é atraente porque com laser induzem mais rapidaSentimos que uma apenas substitui a camada cormente a ativação dos ceratócitos vantagem significativa neana doente ou danificada e, do que a técnica convencional. da FLAK é a resistência teoricamente, reduz o risco de Mas estudos posteriores vão derejeição. Nossa conquista nesse monstrar se isso está relacionado da ferida que a ativação grupo seria remover a porção com uma cicatrização mais forte dos ceratócitos cria, uma anterior da córnea, mas reter o da ferida da córnea. Sentimos superfície maior endotélio saudável. que uma vantagem significativa Sucesso de uma “grande boda FLAK é a resistência da ferida na interface do lha”, a técnica DALK em um olho que a ativação dos ceratócitos enxerto-hospedeiro com múltiplas incisões RK pode cria, uma superfície maior na e bordas interligadas ser problemática; a incisão perinterface do enxerto-hospedeiro mite que o ar escape durante a e bordas interligadas. Historicainjeção de ar dentro da córnea mente, a nêmese do cirurgião de antes que a membrana de Descemet tenha sido barcórnea em PKP foi a fraqueza de longo prazo nessa rada. Publicamos um caso para mostrar que o laser interface que pode levar à deiscência do enxerto mesde femtosegundo nos deu uma colocação muito mais mo após traumas menores anos depois da cirurgia. precisa da incisão corneana posterior que a aproximaEvidências preliminares indicaram que as incisões feição convencional, e o uso do OCT nos permite medir tas com o laser de femtosegundo puderam melhorar acuradamente a espessura da córnea. Nós programaa estabilidade de transplantes de córnea. mos uma profundidade de endotélio bem específica, posicionamos com precisão a cânula de ar a atingimos NOVAS APLICAÇÕES uma separação com bolha de ar adequada da membraAlém das indicações usuais para PKP e FLAK, usana de Descemet e o endotélio. Fizemos alguns outros mos as incisões em ziguezague feitas com a abordagem desses casos da “grande bolha” em córneas pós-RK do laser de femtosegundo em PKP que não deram certo desde o relatório, com 100% de sucesso. e trauma de globo aberto com laceração corneana, e Nós e outros reportamos uma miríade de outros ainda reportamos um caso envolvendo a córnea com novos usos do laser de femtosegundo em cirurgia de 16 incisões radiais de ceratotomia. córnea, incluindo múltiplos designs de incisões, inciEm 12 olhos com PKP que deram errado ou trauma sões para ceratoprótese e aloenxerto ceratolimbal, corneano tratado com FLAK, não experimentamos nebolsos corneanos para inlays de córnea e agentes tenhuma complicação ou eventos adversos. Além disso, rapêuticos, biópsias corneanas e tatuagem corneana. todas as trepanações foram adequadas e completas

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Figura 4: Os detalhes do design ziguezague; 300 µm da superfície anterior; 70 µm da superfície posterior; Borda anterior da incisão ziguezague; Pontos de mudança da incisão ziguezague; Borda posterior da incisão ziguezague

preparar o tecido do doador. Muitos bancos de olhos DESAFIOS nos Estados Unidos têm laser de femtosegundo hoje O custo da FLAK é outro problema significativo. Mesem dia, podendo prover tecidos pré-cortados. mo que o laser de femtosegundo se torne mais comum O laser de femtosegundo carrega grandes promesem centros de cirurgia refrativa, as barreiras financeisas de melhora na acuidade visual e estabilidade do ras para implementá-los na ceratoplastia persistem. enxerto para pacientes que reAdquirir essa tecnologia é muito cebem transplante de córnea. caro, e os custos são contínuos.

Com a evolução da tecnologia, Sistemas mais velhos requerem ele pode trazer a chave para atualizações de hardware e sofresultados ainda melhores e futware para ceratoplastia (as noO laser de femtosegundo turos transplantes sem sutura. vas plataformas não precisam).

Talvez em um futuro não tão Há também uma “taxa clique” carrega grandes distante nós veremos uma plata(click fee) por cada corte que promessas de melhora forma modular de um “laser faz o laser faz, e na ceratoplastia na acuidade visual tudo”, que pode ser usado em há dois cortes: um para obter a cirurgia refrativa, de catarata e córnea do doador e o outro para e estabilidade do enxerto ceratoplastia. Inevitavelmente, preparar o receptor. Seja como para pacientes esperamos que a competição for, seguros não reconhecem esse que recebem entre fabricantes de lasers faça custo adicional na hora de fazer cair os custos e que os procedio reembolso. Como parte do nostransplante de córnea mentos possam ser reembolsaso programa investigativo, nossa dos mais prontamente. Isso vai universidade assumiu o custo por fazer com que as técnicas de cirurgia corneana com cada taxa clique da FLAK. Nós podemos contornar o laser de femtosegundo se tornem mais disponíveis. custo do doador do tecido parcialmente se o banco de Os primeiros resultados já apontam para os avanços olhos corta o tecido para as nossas dimensões. O banco dessa tecnologia. n de olhos deve incorporar esse custo em suas taxas por

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Demografia médica no Brasil Estudo aponta desigualdade na distribuição dos profissionais

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Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) elaboraram um levantamento sobre a população de médicos no País.

A pesquisa demografia médica no Brasil, que reúne dados gerais e descrições de desigualdades pontua os principais desafios para o trabalho médico.

A pesquisa também indica que a população médica brasileira, apesar do constante crescimento, está mal distribuída, cada vez mais vinculada a planos de saúde e pouco afeita ao trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS).

“Numa Nação onde são anunciados avanços econômicos e o combate à pobreza, torna-se imperioso que a saúde ocupe a centro da cena. Para tanto, temos reiterado a necessidade de mais recursos e o estabelecimento de políticas públicas justas para com o médico e com todos os profissionais da área”, ressalta o presidente do CFM, Roberto Luiz d’Avila.

O documento – disponível no site do CFM (http://www. portalmedico.org.br) – será encaminhado às lideranças do movimento médico, aos parlamentares, aos gestores públicos e privados, a especialistas em ensino e trabalho, e entregue formalmente aos ministros da Educação, Fernando Haddad, e da Saúde, Alexandre Padilha.

“Tendo em vista o debate atual sobre a necessidade de médicos, nosso compromisso é produzir um conhecimento preciso sobre a demografia médica brasileira. A publicação coincide, inclusive, com o surgimento de propostas do Governo Federal e do Poder Legislativo para o enfrentamento da escassez”, salientou o presidente do Cremesp, Renato Azevedo Junior.

55% DOS MÉDICOS BRASILEIROS POSSUEM PELO MENOS UM TÍTULO DE ESPECIALISTA O Brasil conta com 204.563 médicos especialistas e 167.225 médicos generalistas em 2011, conforme censo inédito obtido pelo presente estudo com o cruzamento dos dados registrados pelos Conselhos Regionais de Medicina, que compõem a base do Conselho Federal de Medina (CFM), pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e pelas sociedades brasileiras de especialidades médicas, reunidas na Associação Médica Brasileira (AMB).

O censo de especialistas não fornece informações sobre a escassez ou a necessidade de mais médicos nesta ou naquela especialidade. Ao usar como parâmetro a especialidade titulada, ao desenhar a distribuição e o perfil dos especialistas, delimita um universo que merece ser mais bem analisado.

A pesquisa acrescenta, por certo, novos elementos à discussão sobre a suposta escassez de médicos especialistas no Brasil, já reportada em estudos baseados no cadastro e nas informações fornecidas pelos estabelecimentos de saúde ou por meio de pesquisas de opinião com gestores de hospitais, que creditam à baixa remuneração e à sub-oferta de profissionais as dificuldades de contratação.

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DISTRIBUIÇÃO DE ESPECIALISTAS REFLETE A DESIGUALDADE NA PRESENÇA DOS MÉDICOS PELO PAÍS Dos 371.788 médicos brasileiros em atividade, 55,1% são especialistas. Os demais 44,9% são generalistas. A razão no país é de 1,23 especialistas para cada generalista. A razão especialista/generalista por grandes regiões reflete de alguma forma a distribuição de profissionais. Além disso, a análise dos dados sugere a possibilidade de que esses especialistas, dentro de um mesmo estado, estejam concentrados mais na capital e com atuação mais voltada para o setor privado.

O Sul tem o maior número de especialistas, 1,95 para cada médico generalista. O Norte, com 0,83, e o Nordeste, com 0,96, ocupam posição oposta, com mais generalistas do que especialistas. A região Centro-Oeste tem 1,66 especialistas para cada generalista, o que se explica também pela presença do Distrito Federal, onde a razão é de 2,11, a mais alta do país. O Sudeste aparece abaixo da média nacional – 1,16 especialistas para cada generalista.

A divisão entre especialistas e generalistas apresenta contrastes maiores quando se observa as unidades da federação. Em 12 delas há mais generalistas que especialistas. Não por coincidência, vários desses estados estão entre aqueles com menor razão médico por 1.000 habitantes.

MAIORIA DOS GENERALISTAS É COMPOSTA POR JOVENS MÉDICOS A grande maioria dos médicos jovens, com 29 anos ou menos, está em atividade como generalista. Cerca de 80% dos profissionais nessa faixa etária não têm título de especialista, e muitos ainda estão cursando a Residência Médica, que toma de dois a seis anos, ou aguardam oportunidade para prestar concurso em alguma sociedade de especialidade.

A tendência, como se observa nos grupos de maior idade, é aumentar a proporção daqueles que têm o título. De minoria entre os mais jovens, os especialistas passam para 58,02% já na faixa entre 30 e 34 anos. No grupo seguinte, de 35 a 39 anos, eles já atingem 70,80% e chegam a 71,63% entre os médicos com 40 a 44 anos.

Daí para frente, até os 69 anos, a diferença é menor, mas os especialistas continuam em maioria.

PEDIATRIA E GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA CONCENTRAM QUASE UM QUARTO DOS ESPECIALISTAS O censo dos médicos especialistas brasileiros mostra a distribuição dos 204.563 profissionais titulados pelas 53 especialidades reconhecidas. Duas das especialidades, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia, reúnem 24,46% do

Conceitos empregados Para efeito do estudo, especialista é o médico que possui título oficial em uma das 53 especialidades médicas reconhecidas no Brasil. Generalista é todo aquele que não possui título formal de especialista.

Por opção metodológica, o levantamento considerou apenas a primeira especialidade titulada.

Aproximadamente 27 mil médicos têm duas ou mais especialidades. Vale ressaltar que outros levantamentos de especialidades utilizam informações autorreferidas pelos médicos ou vagas ofertadas por empregadores, não considerando a comprovação do título, o que leva a divergências de dados em relação ao estudo demografia médica no Brasil.

universo de especialistas, ou seja, quase um quarto de todos os profissionais titulados.

Sete especialidades concentram mais da metade dos profissionais, 52,75% deles. As dez primeiras no ranking com mais especialistas reúnem 64,97% do total de médicos titulados. Além de Pediatria e GO, estão Anestesiologia, Cirurgia Geral, Clínica Médica, Ortopedia e Traumatologia, Oftalmologia, Medicina do Trabalho, Cardiologia, e Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

MULHERES SÃO MAIORIA EM 24% DAS ESPECIALIDADES Entre os especialistas titulados em atividade no país, 59,39% são homens e 40,61% são mulheres. Os números são bastante semelhantes quando se olha para a população geral de médicos ativos, 59,85% são homens e 40,15% são mulheres. Entre as 53 especialidades, 13 delas têm maioria de mulheres, o equivalente a 24,5%. Nas outras 40, ou 75,6% delas, os homens predominam.

As mulheres são maioria em cinco das seis áreas consideradas básicas. Dominam em Pediatria, com 70,0%, e ficam um pouco acima da metade em Ginecologia e Obstetrícia (51,5%), Clínica Médica (54,2%), Medicina de Família (54,2%) e Medicina Preventiva (50,3%). Nas especialidades básicas, só perdem na Cirurgia Geral, onde são apenas 16,2%.

Os homens, por sua vez, representam mais de 80% em 13 das 153 especialidades, incluindo aqui nove das dez áreas de cirurgia – a exceção é a Cirurgia Pediátrica, onde os homens também dominam, mas com 67,5%. As seis áreas mais masculinas, onde os homens são 90,0% ou mais, são as de Cirurgia Cardiovascular (90,0%), do Aparelho Digestivo (91,4%), Torácica (93,5%) e Neurocirurgia (91,8%). n

Fonte: CFM FEVEREIRO 2012 universovisual 29

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gestão

Doutor ou Gestor?

Para ter sucesso no gerenciamento de seu negócio, é preciso também ser bom na administração de finanças e de pessoas

Adriana do Amaral

A

O SONHO DO CONSULTÓRIO tuando numa profissão onde cada descoberFoi se o tempo que o recém formado ansiava apenas ta gera uma nova questão e abordagem, o pelo consultório e o desejo do veterano era deixar a sua médico, mesmo após anos de estudo e práclientela segura, nas mãos de um filho que perpetuasse tica, nunca poderá dizer que sabe tudo em o seu trabalho. Os médicos, hoje, cronometram a agenda relação a sua especialidade médico oftalmopara serem capazes de atuar em vários empregos, do logista. Podemos afirmar que a condição básica para o hospital às clínicas, instituições de ensino, de saúde e sucesso nessa área é a curiosidade, a ânsia pelo aprengovernamentais. Por mais que as cobranças do mundizado e a total e absoluta humildade. O problema surge do dos negócios sejam urgentes, quando o conhecimento exigido ninguém deve esquecer-se da sua extrapola a formação básica. atividade principal.

O que fazer se o universo da A solução para conciliar inteadministração torna-se urgente e resses quase sempre está na aso médico, sob o risco de ter a sua sociação com profissionais afins, saúde financeira comprometida, O que fazer se o seja em forma de parcerias ou tem de se arriscar no mundo da universo da administração consultorias. “De uma maneira gestão de negócios? O ambiente torna-se urgente e o geral, os médicos são excelentes competitivo é um catalisador paprofissionais, sabem ganhar dira o sucesso profissional ou pode médico, sob o risco de nheiro, mas têm grande dificulcomprometer uma imagem? ter a sua saúde financeira dade em administrar o capital.

Como a medicina cada dia mais comprometida, tem de A maioria não desenvolveu hase torna um produto, muitos doubilidades para administração ou tores estão trocando o jaleco pese arriscar no mundo da não têm tempo disponível para la gravata. Entretanto, enquanto gestão de negócios? a gestão”, pondera o Doutor em alguns se tornam empresários Ciências Médicas pela Unifesp e de sucesso ou administradores Diretor Executivo da Planis Conprofissionais, outros, por ignorar sultoria, Eduardo Regonha. a importância da gestão, sucumbem às vicissitudes do Com a experiência de quem convive com o universo mundo dos negócios. médico, inclusive ministrando cursos e palestras, ele Antes de se matricular em cursos de capacitação ou admite que dependendo do tamanho da instituição seja comprar livros de administração é vital analisar as metas possível para alguns médicos administrarem o próprio para a carreira, os interesses comerciais e as capacidanegócio, apesar de destacar que essa qualidade é mais des individuais. A economia brasileira vivencia um mouma exceção do que regra. “Não acho aconselhável conmento positivo e são boas as possibilidades em negócios ciliar as atividades. O ideal é que eles disponham de da saúde. Contudo, se as transações não forem muito profissionais que os auxiliem nessa missão, otimizando bem planejadas e geridas, os riscos serão tão numerosos os recursos”. quanto às oportunidades.

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gestão

OFTALMOLOGISTAS PARA QUEM PRECISA primordial ao fazer com que a profissão seja exercida O oftalmologista e presidente da SBAO (Sociedade como num sacerdócio, mas eles também têm de dispoBrasileira de Administração em Oftalmologia), Mário nibilizar o máximo de tecnologia, recursos e inclusive Ursulino Machado Carvalho, salienta que à medida que relacionamento, para tornar a medicina uma atividade o negócio cresce, “vai escapando do controle, escorautossustentável”. regando entre os dedos da mão e a profissionalização Aconselhando a todos que aproveitem a “janela de da gestão torna-se necessária”. Também fundador e oportunidades”, Yamamoto estima que a tendência posiDiretor do Hospital de Olhos de tiva deva se estender pelos próxiSergipe, ele lembra que adminismos 25 anos, gerando o aumento trar um serviço oftalmológico tem do PIB (Produto Interno Bruto), características próprias, podendo poder aquisitivo, inserção social incluir até quatro setores: consule a diminuição na faixa da poputório, exames complementares, lação dependente. Mesmo que as Um bom gestor precisa lentes de contato e centro cirúrestatísticas oficiais apontem que estar atento gico. “É aconselhável para o ofo Brasil está atingindo o número a todas as faces do talmologista conhecer um pouco ideal de médicos per capita e que de gestão”, afirma confessando os grandes centros urbanos connegócio, das expectativas que ele mesmo contratou servicentram um número maior deles dos proprietários ços especializados ao assumir a que o necessário, ele ressalta o às necessidades dos entidade. crescimento da população econoAutor do livro “Os Novos Mémicamente ativa, assim como da pacientes, desejos dicos Administradores” (edição sobrevida. “Há uma demanda por das equipes e até mesmo esgotada, porém disponível em serviços médico, mas é preciso interesses dos parceiros sebos virtuais), o sócio da Bookesaber enxergar onde as oportuepers Consultoria Tributária e nidades estão”.

Doutor em Gestão em Empresas A evolução tecnológica e de de Saude pela Unifesp, Edson Yamamoto, entende que acesso à informação transformam necessidades em o conhecimento em administração tornou-se um “atridesejos, também na área da saúde. Se no passado os buto adicional”. “Os médicos desempenham um papel pacientes ansiavam por óculos, hoje em dia eles sabem que existem opções de tratamento, desde preventivos a lentes de contato e cirurgias refrativas. “Ao disponibilizar novos produtos que atendam as necessidades específicas do paciente, criou-se um novo mercado e o oftalmologista que souber aproveitar as possibilidades, tanto na sua prática clínica quanto administrativamente, somará em vantagens”.

Longe de querer mercantilizar a medicina, pondera existir uma diferença sutil entre necessidade e desejo.

Ou seja, ao responder às expectativas dos clientes, o oftalmologista ao mesmo tempo participa do ambiente competitivo e tornando o aprimoramento um diferencial.

Para não transformar as boas intenções em pacotes vazios, entretanto, ele adverte: “todo o cuidado é pouco ao se oferecer muitos serviços acessórios”. Uma das razões por que o investimento em gestão torna-se urgente.

MISSÃO, VALORES E OBJETIVOS Num serviço oftalmológico também é preciso definir o que se pretende com o negócio, seja apenas manter um local para trabalhar ou constituir uma empresa. Se

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EDUARDO REGONHA: “Antes de investir, é preciso checar se o retorno é viável, porém se o sonho da clínica for irreversível é melhor não fazer cálculos”

MÁRIO URSULINO: “A oftalmologia é como a Fórmula 1. Não adianta ser um bom piloto sem ter um bom carro. Veja o recente exemplo do heptacampeão M.Schumacher: nem no pódio ele sobe mais com o carro atual”

a intenção for à segunda opção, Regonha explica que o médico deverá estar atento aos fatores: perenidade e sustentabilidade (como o negócio será gerenciado).

Além disso, regras deverão ser definidas, por exemplo, se a clínica irá funcionar como um condomínio (quando bastará administrar a receita e os custos e depois dividir os lucros entre os sócios) ou terá uma estrutura maior.

Nesse caso, é imprescindível estabelecer regras, processos, eleger a clientela ideal, somar os colaboradores com perfil sinérgico, mapear a concorrência, checar o interesse de credenciamento pelos convênios, elaborar um planejamento estratégico, estimar lucros, controles, etc. Pelo menos três informações são básicas e têm de ser priorizadas: contábil (obrigatória para garantir o cumprimento da legislação), gerencial (contempla a demonstração e resultados gerenciais, custos e orçamentos e estatísticas) e registros de caixa (por exemplo, manter o fluxo de caixa bem equalizado). ”Como o investimento na especialidade é alto, é preciso ter uma fotografia do presente e fazer uma projeção do futuro”, avalia.

Um bom gestor, alerta Yamamoto, precisa estar atento a todas as faces do negócio, das expectativas dos proprietários às necessidades dos pacientes, desejos das equipes e até mesmo interesses dos parceiros.

Muito trabalho, ou tarefa muito difícil?

Para Ursulino, “Não existe uma fórmula modelo para todas as clínicas ou para a maioria. Mas devemos aprender com cada modelo de gestão e adaptarmos o que serve para cada um de nós”, finaliza.

ALFREDO TRANJAN NETO: “Não dá para conciliar a prática médica com a administrativa, sob o risco de fazer mal as duas coisas. Como o pato, que anda, nada e voa mas não faz nada direito”

EDSON YAMAMOTO: “Com a percepção do que é o mercado, o oftalmologista passa a enxergar onde estão as oportunidades a partir das demandas da sociedade”

fotos: arquivo pessoal

gestão

GESTÃO COM FOCO NOS PACIENTES: UMA NOVA FORMA DE SER MÉDICO A transição da prática à administração médica aconteceu paulatinamente na carreira do oftalmologista Alfredo Tranjan Neto. Após uma bem sucedida carreira universitária e clínica, ao vivenciar o crescimento da Tranjan Centro Oftalmológico, há cinco anos ele sucumbiu ao business em tempo integral. A atenção ao paciente, contudo, continua sendo prioridade. “Hoje eu entendo mais de oftalmologia do que antes, pois como coordenador clínico, além de supervisionar os trabalhos da equipe eu participo das discussões dos casos complexos e me mantenho atualizado”, explica.

Relatando que a opção pela administração aconteceu quando ele percebeu que não bastaria contratar profissionais, pois tinha de acompanhar o trabalho de perto, ele transformou-se num empresário de sucesso. Empregando 95 funcionários e 56 oftalmologistas (de todas as subespecialidades) nas quatro unidades físicas, além das unidades satélites em hospitais e empresas, muito mais do que patrão ele é mentor e coaching. Inclusive investe no desenvolvimento das carreiras da equipe.

“As faculdades de medicina e a residência médica não oferecem sequer uma disciplina que desenvolva a visão para os negócios. O médico gestor tem de fazer pósgraduação em administração clínica”, aconselha. Após ter estudado em todos os cursos disponíveis no mercado, ele adverte ser primordial definir exatamente o que se pretende com o negócio e se manter atento a tudo o que está relacionado, sobretudo à opinião dos pacientes e ao comportamento da equipe. n

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cirurgia refrativa

Ectasia corneana após cirurgia refrativa

arquivo pessoal

É considerada como uma das complicações mais graves das cirurgias de correção visual refrativa na córnea

Renato Ambrósio Jr.

Residência em Oftalmologia e Fellowship em Córnea e Segmento Anterior no Instituto Tadeu Cvintal (São Paulo); Fellowship em Córnea e Cirurgia Refrativa na Universidade de Washington (Seattle, EUA); Doutorado em Ciências, concentração em Oftalmologia na Universidade de São Paulo.

A

ectasia corneana é uma das complicações mais graves das cirurgias de correção visual refrativa na córnea.

Pode ocorrer após qualquer tipo de intervenção cirúrgica realizada na córnea, tendo sido descrita após ceratotomia radial e ablação de superfície, mas sendo mais relevante após LASIK. Ectasia ocorre por processo de falência biomecânica do estroma, que passa a não ser mais capaz de resistir às pressões intra e extraoculares. É caracterizada por progressivo afinamento e protrusão tecidual, causando astigmatismo com irregularidades (aberrações de alta ordem), o que pode ser ou não associado à miopia. A gravidade do processo está relacionada com a perda da acuidade visual corrigida e de qualidade da visão, que são de tratamento complexo, causando muita insatisfação e frustração em pacientes.

Basicamente, o desenvolvimento de ectasia depende da capacidade de resistência ou suscetibilidade do tecido corneano e da magnitude da injúria tecidual ocorrida.

Com isso, a prevenção desta complicação deve incluir a avaliação pré-operatória para identificar casos com formas de ceratocone subclínico, bem como se proceder com uma cirurgia menos traumática que cause menor impacto biomecânico na córnea. De forma simplificada, podemos entender que a ectasia venha a ocorrer por dois diferentes mecanismos (tabela 1).

Desta forma, podemos considerar que a cirurgia realizada na córnea seja condição agravadora ou propriamente a causadora da ectasia. Entretanto, a hipótese de haver uma combinação entre tais mecanismos explica melhor muitos dos casos “misteriosos” relacionados com ectasia em cirurgia refrativa. Por exemplo, a ectasia pode ocorrer apenas em um olho operado de LASIK e não ocorrer no olho contralateral operado com ablação de

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TABELA 1

FISIOPATOLOGIA DAS ECTASIAS DE CÓRNEA APÓS CIRURGIA REFRATIVA

Ectasia presente antes da cirurgia, que agrava o processo de instabilidade biomecânica tecidual e progressão da ectasia

imagens: reprodução

Cirurgia causa impacto biomecânico que determina instabilidade e progressão ectásica (ex. LASIK com flap espesso, múltiplos retratamentos com leito residual insuficiente)

Figura 1: Topografia de Plácido de AO

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cirurgia refrativa

Figura 2: Mapas de curvatura anterior topométricos com Scheimpflug

superfície. Nesse caso, o impacto da cirurgia foi diferente, o que determinou a falência biomecânica apenas no olho que sofreu corte lamelar.

Um dos maiores desafios do cirurgião refrativo frente a um paciente com interesse em correção visual é determinar qual abordagem seria segura no sentido de não provocar a falência biomecânica na córnea. A incidência de ceratocone é de cerca de 1 a 5% entre candidatos para cirurgia refrativa. Com isso, são fundamentais a realização e a adequada interpretação de exames complementares. A topografia da superfície com discos de Plácido e a paquimetria são os exames tradicionalmente mais importantes.

Fatores de risco para ectasia após LASIK são descritos, destacando-se o ERSS (Ectasia Risk Score System) descrito por Randleman e colaboradores em 2008, que identifica alterações topográficas como o fator de risco mais importante. Entretanto, a subjetividade na classificação das topografias é uma das maiores limitações da metodologia. Em um estudo que envolveu 11 examinadores experientes, 25 topografias foram classificadas de acordo com o ERSS; 68% dos casos tiveram uma variabilidade total na classificação e a média de concordância com a moda em cada caso foi de 57,5%

(Ramos I et al. Impact of the subjective variability on the classification of curvature maps from the corneal front surface on Ectasia Screening. Poster AAO 2011).

Paquimetria central, idade e leito estromal residual baixos, bem como elevadas ametropias tratadas também são destacados entre os fatores de risco. Enquanto os artigos originais destacam a possibilidade de falsospositivos de 6%, outros estudos apontam serem ainda maiores as limitações da especificidade do ERSS. Por outro lado, a sensibilidade ERSS é de 92%, o que corrobora relatos de ectasia após LASIK sem fatores de risco identificáveis com base nos exames clássicos de topografia de superfície e paquimetria central. A necessidade de exames mais sensíveis para detectar ectasia é notória. A tomografia representa um avanço tecnológico que complementa o estudo da arquitetura da córnea, permitindo caracterização tridimensional da córnea. Estudos envolvendo olhos com ceratocone assimétrico (não unilateral), em que um olho apresenta topografia normal, demonstram que a tomografia de córnea apresenta maior sensibilidade para o diagnóstico de formas frustras ou subclínicas da doença. Adicionalmente, o estudo da óptica total do olho por meio de aberrometria ou análise da frente de onda é relevante

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Figura 3: Tomografia do OD

Figura 4- Tomografia do OE 42 universovisual FEVEREIRO 2012

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para o diagnóstico e estadiamento de ceratocone. O estudo biomecânico é, entretanto, a metodologia que reserva o potencial para a verdadeira caracterização da suscetibilidade para desenvolver ectasia.

Em novembro de 2010, relatamos no Journal of Refractive Surgery o caso de uma paciente que desenvolveu ectasia após LASIK apenas em um olho operado, sem fatores de risco identificáveis na topografia e paquimetria. O olho contralateral não foi operado e permaneceu estável, de modo a ser caracterizado como bom candidato para LASIK com base na refração, topografia de córnea e paquimetria central. Entretanto, o estudo tomográfico com o Pentacam (Oculus) e biomecânico com ORA (Reichert) foram capazes de identificar anormalidades que acreditamos estarem relacionadas com a suscetibilidade da córnea para instabilidade e progressão ectásica. Tais achados são semelhantes aos encontrados em olhos com topografia normal de pacientes com ceratocone assimétrico (não unilateral), como descrito no caso exemplo.

CASO EXEMPLO Paciente masculino de 23 anos, interessado em cirurgia refrativa para correção de astigmatismo miópico leve em ambos os olhos. Acuidade visual corrigida de 20/20 em OD e 20/15 em OE com baixa miopia e astigmatismo; paquimetria central de 504 e 511 micra em OD e OE, respectivamente; biomicroscopia normal em ambos os olhos. A Figura 1 revela a topografia de Plácido com Magellan (Nidek) em ambos os olhos. O sistema NCN (Nidek Cornea Navigator) é capaz de identificar 94,5% de similaridade com ceratocone em OD, enquanto o olho esquerdo apresenta asfericidade relativamente normal, com NCN identificando 45% de similaridade com normalidade e 54% de similaridade com padrão inespecífico.

A Figura 2 apresenta os mapas de curvatura anterior axial ou sagital obtidos com Pentacam (Oculus), que usa fotografia de Scheimpflug rotacional, que apresentam achados similares aos da Figura 1. Utilizou-se a mesma escala absoluta com 1.5D de Smolek-Klyce nas Figuras 1 e 2. As Figuras 3 e 4 se referem ao estudo tomográfico

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cirurgia refrativa

Figura 5: ORA de ambos os olhos

com o Belin-Ambrósio Display (BAD), que relaciona a abordagem de elevação descrita por Michael Belin, MD e as curvas paquimétricas que desenvolvemos para descrever a distribuição paquimétrica espacial. Note o valor D final (versão II do software BAD), que representa uma combinação ponderada de diversos parâmetros, superior a 1,6 em ambos os olhos. Adicionalmente, o parâmetro ART-Max (Ambrósio Relational Thickness), que é a razão entre a paquimetria mais fina e a progressão paquimétrica mais abrupta, foi de 179 micra em OD e 364 micra em OE. Valores inferiores a 350 são altamente sugestivos de ceratocone, enquanto valores inferiores a 400 são indicativos de maior suscetibilidade para ectasia. Tanto o ART como as curvas de progressão paquimétrica não são aplicáveis para casos operados, sobretudo com laser, pois a distribuição paquimétrica fica definitivamente alterada!

Este caso ilustra a sensibilidade para detectar padrão de ceratocone na vigência de acuidade visual corrigida de 20/20 e biomicroscopia sem alterações no olho direito. Entretanto, a falta de sensibilidade do estudo da face anterior para detectar alterações no olho esquerdo é superada com a abordagem tomográfica. De forma interessante, ambos os olhos apresentavam fator de resistência de córnea (CRF) relativamente baixo, sendo de 6,6 e 8,1 mmHg em OD e OE, respectivamente (Figura 5).

Cada córnea apresenta um grau de suscetibilidade ou predisposição para desenvolver ectasia, o que é relacionado com as propriedades biomecânicas do tecido.

As características geométricas são uma consequência das propriedades biomecânicas e as interações fenotípicas de cada paciente. É aceito que o fator de risco mais importante para a ectasia após cirurgia refrativa seja a presença da doença desde o pré-operatório.

Entretanto, deve-se considerar que formas ditas como frustras, subclínicas (ou subtopográficas) podem ocorrer, o que justifica uma reflexão sobre qual seria a propedêutica necessária para ser realizada no pré-operatório em todos os casos. Adicionalmente, a prevenção das ectasias no LASIK também inclui a consistência na confecção do flap, o que é possível com o laser de femtossegundo, e com microcerátomos mais modernos. Por exemplo, temos observado alguns casos que desenvolveram ectasia apenas em um olho, enquanto ambos os olhos foram submetidos a LASIK. O estudo da espessura do flap demonstra consistentemente um leito residual de estroma menor no olho com ectasia.

A variabilidade na confecção do flap pode ser bastante elevada com microcerátomos manuais. Um limite de leito estromal residual acima de 250 micra ainda é considerado como adequado. Mas a distribuição paquimétrica do leito residual e a qualidade biomecânica do tecido são variáveis cada vez mais reconhecidas. n

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lentes de contato

Correção da presbiopia com lentes de contato bifocais e multifocais

arquivo Universo Visual

Adamo Lui Netto1, Ulysses Tachibana2, Giovana Arlene Fioravanti Lui2 e Tatiana Adarli Fioravanti Lui3 Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e das Seções de Lentes de Contato e Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo. 2. Fellow do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo. 3. Residente do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

1.

A

INTRODUÇÃO redução fisiológica da capacidade acomodativa, caracterizada pela diminuição da acuidade visual para perto e cansaço visual, começa a partir da quarta década de vida. A redução da amplitude de acomodação decorre principalmente da perda de elasticidade do cristalino e sua manifestação está relacionada com o tipo do erro de refração, sendo percebida de modo mais precoce nos hipermétropes e mais tardiamente nos míopes.

Atualmente, as lentes de contato (LC) bifocais e multifocais podem oferecer maior praticidade e conforto e proporcionar a correção visual para diversas distâncias.

A tecnologia e os novos desenhos e materiais das LC bifocais e multifocais permite oferecer conforto visual para grande parte dos pacientes présbitas.

Nos testes de adaptação é necessário esclarecer aos

indivíduos candidatos ao uso de LC que é muito difícil recuperar a qualidade de visão que se tinha quando jovem e que todos os métodos sempre envolvem um comprometimento visual. A adaptação da LC para correção da presbiopia pode demorar mais que uma semana e requerer vários testes sequenciais para se obter o melhor resultado.

Para aumentar o sucesso da adaptação é importante ter o paciente motivado, com a refração atualizada e com o astigmatismo menor que 1,00 dioptrias cilíndricas. O teste e a medida da acuidade visual devem ser sempre binoculares.

Pacientes que melhor se adaptam com multifocais são: sexo feminino, hipermétropes, “présbitas jovens”, isto é, présbitas com adição até +1,50/+1,75 dioptrias e com desejo de não usar óculos.

Para obtermos sucesso nesta adaptação, temos que

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lentes de contato LENTES DE CONTATO BIFOCAIS “Pupila inteligente” Desenho de anéis concêntricos

Desenho de bordas otimizado Back surface

Figura 1: Desenho de lente bifocal SUPERFÍCIE SUPERIOR

Figura 2: Desenho lente bifocal

LENTES DE CONTATO MULTIFOCAIS Desenho do olho dominante

Zona Óptica 8,5 mm Desenho do olho não dominante

Figura 3: Desenho de lente multifocal

saber qual a profissão do paciente, de qual visão irá utilizar mais. Geralmente existe uma preferência pela melhor acuidade visual para perto e intermediária.

Vamos descrever os diversos tipos e materiais de LC mais utilizados no Brasil: n Lentes de contato bifocais n Desenho acuvue bifocal A escolha da lente deve ser feita seguindo o seguinte roteiro: O primeiro grau de teste deve ser realizado respeitando a refração inicial do paciente para longe e sua adição para perto.

Por exemplo: Refração AO -4,00 DE = 1,00, com adição de +1,50 lente se teste: AO: -4,00 add +1,50 TESTE BINOCULAR Baixa visual para longe 1. Coloque –0,25 esférico no olho dominante.

2. Volte à 1ª lente/teste e subtraia 0,50 no olho

dominante.

3. Subtraia 0,50 esférico no olho não dominante.

4. Volte à refração inicial e tente monovisão

modificada.

Baixa visual para perto 1. Coloque +0.50 esférico no olho não dominante.

2. Volte à 1ª lente/teste e some 0.50 esférico no olho não dominante.

3. Some 0.50 esférico no olho dominante.

4. Volte à refração inicial e tente monovisão

modificada.

Baixa visual para longe e perto 1. Coloque -0,25 esférico no olho dominante.

Coloque +0,50 esférico no olho não dominante.

2. Se perto bom e longe ruim: Volte à 1ª lente/teste olho dominante.

Subtraia 0,50 do olho dominante 3. Se longe bom e perto ruim Volte à 1ª lente/teste olho dominante Some 0,50 no olho dominante 4. Se longe e perto ruins Volte à 1ª lente/teste Subtraia 0,50 no olho dominante Some 0,50 olho não dominante 5. Volte à refração inicial e tente monovisão

modificada

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ABERRAÇÃO ESFÉRICA NEGATIVA

Figura 4: Esquema de multifocos de visão na lente asférica

LENTES DE CONTATO MULTIFOCAIS 1- Proclear multifocal Colocar no grau da refração somente o grau esférico nas respectivas lentes.

Medir visão de longe e perto, binocularmente.

Ajustar + ou – 0,25 a 0,50 conforme a necessidade.

LENTES MULTIFOCAIS ASFÉRICAS: As lentes que iremos descrever são lentes de siliconehidrogel, material que permite maior oxigenação para a córnea.

Estas lentes têm um desenho asférico mudando milimetricamente sua adição da periferia para o centro, como vemos nas figuras (Figuras 4, 5 e 6). Os desenhos são baseados no sistema de aberração esférica negativa (Figura 4), com isso proporciona aumento do campo visual e da profundidade de foco.

Para facilitar o teste de adaptação, e obtermos o resultado que mais se aproxima das necessidades do paciente, devemos: atualizar a refração; calcular a distância ao vértice nas dioptrias acima de 4,00DE; calcular o equivalente esférico nos graus de astigmatismo até 1,00D (calcular a correção de 0.25DC para cada 1,00DE, ou seja, 1:4; avaliar o olho dominante; verificar os parâmetros das lentes que serão testadas.

A média do nível de aberração esférica positiva da população é aproximadamente +0.15μm. Para anular esta aberração e melhorar a acuidade visual temos que utilizar LC com aberração asférica negativa.

AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL: Temos três tipos de adição: Low (baixa), Med (média) e High (alta). (Figura 5)

CONSIDERANDO OD DOMINANTE Até +1,00

Low

Low

+1,25 à +1,50

Low

Med

+1,75 à +2,00

Med

Med

+2,25 à +2,50

Med

High

+2,50 à +3,00

High

High

Quadro: Escolha de lente conforme adição O sucesso da adaptação depende do manejo das adições e variações finas de grau esférico. A partir do guia acima podemos acrescentar + ou – 0,25 ou 0,50 no grau de perto ou longe para refinar a visão de longe ou perto; também modificar o baixo, médio e alto conforme for necessário.

TESTE BINOCULAR EXEMPLOS: 1) ADIÇÃO ATÉ +1,00 DE (PRÉSBITA JOVEM) OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +1,00 OLHO DIREITO DOMINANTE 1º TESTE OD OE +2,00LOW +3,00LOW SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO OU TERCEIRO TESTE

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lentes de contato

2º TESTE OD OE +2,00LOW +3,25 ou +3,50LOW SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3º TESTE OD OE +2,00LOW +3,00MED 2) ADIÇÃO DE +1,75 A +2,00 DE OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +2,00 OLHO DIREITO DOMINANTE 1º TESTE OD OE +2,00MED +3,00MED SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO, OU TERCEIRO TESTE, OU QUARTO TESTE 2º TESTE OD OE +2,00MED +3,25 ou +3,50MED SE VISÃO DE PERTO RUIM SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3º TESTE OD OE +2,00MED +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM SEGUIR PARA QUARTO TESTE 4º TESTE OD OE +2,00MED +3,25 ou +3,50HIGH 3) ADIÇÃO ACIMA DE +2,00 DE OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +2,50 OLHO DIREITO DOMINANTE 1º TESTE OD OE +2,00MED +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO, OU TERCEIRO TESTE, OU QUARTO TESTE Se após os quatro testes não tiver visão confortável, trocar o desenho da lente de outro laboratório.

2º TESTE OD OE +2,00MED +3,25 ou +3,50HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3º TESTE OD OE +2,00HIGH +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA QUARTO TESTE

4º TESTE OD +2,00HIGH

OE +3,25 ou +3,50HIGH

Acuidade de longe não aceitável: adicionar -0,25 à -0,50 ou modificar adição no olho dominante (HIGH, MED E LOW).

PURE VISION MULTIFOCAL: Temos dois tipos de adição (low e high)

CONSIDERANDO OD DOMINANTE +1,00 a +1,50

Low

Low

+1,75 à +2,50

Low

High

+2,25 à +3,00

High

High

Quadro: Escolha de lente conforme adição Novamente, o sucesso da adaptação depende do manejo das adições e variações finas de grau esférico. A partir do guia acima podemos acrescentar + ou – 0,25 ou 0,50 no grau de longe para refinar a visão de longe ou perto. Também modificar o low e high conforme for necessário. (Figura 6) TESTE BINOCULAR EXEMPLOS: 1) ADIÇÃO DE ATÉ +1,75 DE OD: +2,00 DE OE: +3,00 DE ADD: +1,50 OLHO DIREITO DOMINANTE Se após os quatro testes não tiver visão confortável, trocar o desenho da lente de outro laboratório.

1º TESTE OD OE +2,00LOW +3,00LOW SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO OU TERCEIRO TESTE 2º TESTE OD OE +2,00LOW +3,25 ou +3,50LOW SE VISÃO DE PERTO RUIM SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3º TESTE OD OE +2,00LOW +3,00HIGH 2) ADIÇÃO ACIMA DE +1,75 DE OD: +2,00 DE

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AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL: LO ADD

MED ADD

HI ADD

Figura 5: Tipo de lente multifocal asférica

BAIXA ADIÇÃO

OE: +3,00 DE ADD: +2,50 OLHO DIREITO DOMINANTE 1º TESTE OD OE +2,00LOW +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA SEGUNDO, OU TERCEIRO TESTE, OU QUARTO TESTE 2º TESTE OD OE +2,00MED +3,25 ou +3,50HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA TERCEIRO TESTE 3º TESTE OD OE +2,00HIGH +3,00HIGH SE VISÃO DE PERTO RUIM, SEGUIR PARA QUARTO TESTE 4º TESTE OD OE +2,00HIGH +3,25 ou +3,50HIGH DISPOSABLE MULTIFOCAL: MULTIFOCAL ASFÉRICA DESCARTÁVEL Desenho em anéis, no centro perto e periferia para longe. (Figura 7) Colocar o grau da refração somente grau esférico.

Medir visão de longe e perto, binocularmente.

Ajustar + ou – 0,25 a 0,50 conforme a necessidade.

ALTA ADIÇÃO

Figura 6: Tipo de lente multifocal asférica.

DISPOSABLE MULTIFOCAL TORIC: MULTIFOCAL ASFÉRICA TÓRICA DESCARTÁVEL: Segue o mesmo desenho da lente anterior, mas permitindo corrigir grau esférico com astigmatismo que não foi corrigido pelo equivalente esférico. Utilizar o mesmo esquema da lente anterior.

FLUXOGRAMA DA ADAPTAÇÃO DE LC PARA PRESBIOPIA:

COLOCAR AS LENTES ESCOLHIDAS

Figura 7: Tipo de lente multifocal asférica.

APÓS 20 MINUTOS VERIFICAR: MOVIMENTAÇÃO (0,5 A 1,0 MM) CENTRALIZAÇÃO

Se visão satisfatória – fazer pedido final Se não satisfatória – trocar desenho ou tipo de adaptação

FAZER SOBRE REFRAÇÃO

ACUIDADE VISUAL PARA LONGE OU PERTO BINOCULAR

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refração

Reflexões sobre a acuidade visual

arquivo Universo Visual

A visão como um processo complexo, de múltiplas manifestações e modalidade, que requer diversas técnicas de estudo

Harley E. A. Bicas

Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

A

visão é um processo muito complexo, cujas múltiplas manifestações e modalidades requerem diversas técnicas de estudo. Dentre elas, consolidou-se na prática oftalmológica a convicção de que para objetivar a consulta em nossa especialidade é necessária a caracterização da acuidade visual, relacionada a como se percebem formas e contrastes. De fato, quando um paciente se queixa de que não enxerga bem, refere-se, na quase totalidade das vezes, a reduções dessa capacidade funcional.

A resposta ao questionamento sobre a identificação de uma figura (optotipo) ou de seus elementos, aparentemente simples, revela-se, entretanto, muito complicada. Obviamente, ela depende de condicionamentos oculares (como os da transparência dos meios pelos quais se propaga a luz, da integridade das estruturas e processos de sua recepção, da transformação desse estímulo físico em sinais elétricos), neurais (os da transmissão dos sinais gerados na retina a centros corticais), “psicofísicos” (decodificações dos sinais neurais gerando percepções) e “mentais” (os de suas integrações, gerando cognições). Entretanto, não basta que tal informação seja recebida e interpretada, pois o examinado

deve, em sequência, dar uma resposta (verbal ou gestual) sobre ela. Os processos da ideação e os da execução dessa resposta não mais pertencem ao âmbito de nossa especialidade. Mas é assim que se concretiza a medida da acuidade visual, pelo retorno dessa informação (“eferente”, ou de resposta) sobre a informação (“aferente”, da sensação na retina até a percepção e a cognição, no córtex cerebral).

O primeiro problema da medida da acuidade visual é dependente da resposta do sujeito que está sendo avaliado.

Daí o interesse na aplicação de provas alternativas para substituir tais informações por reações reflexas, como a das telas de Teller (baseada na atenção visual a padrões mais complexos) e a do nistagmo optocinético (movimento ocular persecutório suscitado pelo deslocamento do objeto sujeito à fixação foveal); por registros gráficos, como o da resposta visual evocada a estímulos; ou por ilações objetivas indiretas, como as da refratometria (detecção de possíveis defeitos na óptica ocular), da oftalmoscopia (detecção de lesões da retina, ou do nervo óptico) e até por relatos anamnésticos (comportamentais). Obviamente, essas provas podem, até, dar ideias aproximadas sobre a acuidade visual, mas não lhe são equivalentes.

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O segundo problema é o metodológico, sobre “o que” e “como” avaliar. Isso parece suficientemente determinado, quando se menciona que a acuidade visual é definida pelo inverso do mínimo ângulo de resolução visual (a), comumente apresentado por sua sigla (“mar”), que se confunde com o conceito de (ângulo) mínimo separável:

V = a-1 = 1 / a Mas, ainda que a noção de acuidade visual se resumisse à do “mínimo separável”, a discriminação de dois “pontos de luz” (cujo espaço de separação entre eles é o do “mar”), a intensidade de cada um para que a percepção seja possível implica um mínimo perceptível (uma quantidade em torno de seis fótons). De qualquer modo, não há consenso sobre se o contraste deva ser “positivo” (pontos de estímulo luminoso sobre um fundo escuro) ou “negativo” (pontos escuros sobre um fundo claro), nem sobre se deva ser de “pontos”, ou de “linhas”, ou de uma faixa (como a do intervalo no anel de Landolt), ou de várias faixas paralelas

(como as do “E” de Snellen, ou as das telas de Teller), ou de um quadriculado simples, ou temporalmente alternado (como o do estímulo para o registro do potencial visual evocado). Um dos pontos curiosos, por exemplo, é o de que, embora reconhecendo que a condição fundamental da definição do “mar” seja a de um espaço entre dois fotorreceptores, Snellen usou cinco desses elementos para formatar cada uma de suas letras (ou seja, as que correspondem à acuidade normal têm o tamanho de cinco minutos de arco), critério depois reproduzido na confecção de outros optotipos cuja discriminação se baseia em, apenas, um desses espaços (como os de Landolt). É fato, entretanto, que nas condições de assimetria dos optotipos (como ocorre, por exemplo, nos anéis de Landolt, ou nos “E” de Snellen), a percepção correta das “aberturas” pode se dar pela diferença de luminosidade nos contornos, apesar da menor nitidez deles. De resto, e apesar de que se possa medir a discriminação (de contornos e formas) como sensibilidade com diferentes contrastes (luminosidades), a acuidade visual refere-se a uma condição de contraste

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refração

de sanidade ocular, a acuidade visual a subentende (pois seu máximo (100%), inatingível em termos práticos. Ou seja, valor depende da transparência de meios de transmissão da sua medida não é consensual e, como estritamente se a luz, da adequação refratométrica, da integridade das estrudefine, não se realiza, é uma abstração... turas e funções da recepção do estímulo e da transmissão do Um terceiro problema é o de que avaliações psicofísicas, respectivo sinal neural). De resto, como sua fidedignidade como a da acuidade visual, padecem da duplicidade de é presumidamente assumida (excetuando-se casos especínaturezas e da interação de um estímulo puramente físico ficos e de reconhecimento relativamente fácil); como sua com a recíproca reação, ou resposta, de um sistema biolóobjetivação, embora sujeita a imperfeições, é relativamente gico. A variabilidade dessa resposta transfere a quantificasatisfatória (critérios de exame procurando reproduzir algução do processo de uma condição matemática, previsível, mas condições exigidas no dia a dia a uma probabilística. Por isso, em do examinado); como o importante seus limites (e a medida da acuidanão é conseguir pela consulta e, ou, de visual é uma medida de limites), pelo tratamento, o registro da meas quantificações psicofísicas não dida absoluta e precisa da acuidade são pontuais (ou precisas), mas vavisual, mas a melhor para cada pariáveis (nem todos os optotipos de Avaliações psicofísicas, ciente (o que, geralmente, equivale um determinado nível de mensuracomo a da acuidade à acuidade máxima, nem sempre, ção são corretamente discriminaentretanto, normal, remetendo à dos; por outro lado, as proporções visual, padecem da aceitação de critérios e padrões de acertos crescem para níveis de duplicidade de naturezas relativísticos), o seu valor aferido menor exigibilidade e diminuem, e da interação de um revela-se como referencial. Aliás, em caso contrário). Por exemplo, é paradigmático que, por exemplo, se forem testados dez optotipos de estímulo puramente testes refratométricos conclusivos cada nível de mensuração (“linha”), físico com a recíproca sejam de comparações. pode-se ter nove acertos na linha reação, ou resposta, de um Efetivamente, nem sempre uma correspondente a 0,9, sete acertos acuidade visual normal represenna que se refere a 1,0 e cinco na sistema biológico ta normalidade, posto que o valor correspondente à acuidade 1,1. Por tomado como padrão (V = 1,0; ou isso a recomendação de se registrar 20/20; ou 6/6) não é o máximo a como medida de acuidade visual que a maioria das pessoas normais pode alcançar. Intenão apenas um valor (“ponto”) mas também os limítrofes ressa que ela seja a melhor para cada paciente, isto é, sua (“faixa”), com as respectivas proporções de acertos no total máxima. Por outro lado, a acuidade visual máxima pode de optotipos testados. Aliás, toda e qualquer medida, mesestar abaixo da normal. De qualquer modo, ainda quando mo as da Física, submetem-se a um regime de incertezas. acima da normal, não garante que seu portador esteja na Mas a variabilidade das psicofísicas pertence à escala de sua melhor condição. Por exemplo, um jovem com hipergrandezas das imprecisões muito maior. metropia de 5 D e sem correção óptica pode, acomodando, Em resumo, apesar de o exame da acuidade visual ser ter um excelente registro de capacidade discriminativa (a considerado como fundamental da consulta oftalmológica prova de acuidade visual é de esforço para se chegar a (correto) e relativamente simples (falso), ele não é, estrium limite), sem que isso signifique que ele deva ficar sem tamente, objetivo, não tem um método padrão consensual prescrição de lentes. Enfim, embora um valor “mau” de para suas medidas, sua aplicação não segue a teoria (a acuidade visual sempre represente um estado oftálmico inobservância do contraste “máximo”) e, mesmo quando mau a seu portador, nem sempre um valor “ótimo” dessa cuidadosamente realizado, é impreciso (isto é, com variamedida significará um estado oftálmico bom de quem a bilidade intrínseca). Finalmente, também sobre a própria tem. Essa particularidade da acuidade visual (vinculada à concepção com que se define a acuidade visual, sobre se acomodação) implica que testes (objetivos e subjetivos) de lhe cabem (ou não) unidades e sobre suas variadas expresajustamentos ópticos para se apurar a correção de ametrosões (notações) aparecem controvérsias, cujas discussões pias exigem a cicloplegia; ou que, inversamente, os testes requerem outra oportunidade. em que se toma a acuidade visual como parâmetro, sem Deve então soar como paradoxal que um exame padecenusar a cicloplegia, não são confiáveis (por permitir ajustate de tantas objeções seja tão reverenciado em oftalmologia. mentos acomodativos).n Realmente, embora não se restrinja a representar o estado

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notícias e produtos

Ensaio clínico aproxima pesquisadores de uma cura para a cegueira Pesquisadores do Centro Universitário Médico Hadassah concluíram um ensaio clínico que provou, com êxito, a eficácia da terapia genética para restaurar a visão de pacientes com Amaurose Congênita de Leber (LCA, na sigla em inglês).

O estudo, dirigido pelo Dr. Eyal Banin, do Centro para a Degeneração Macular e Retiniana de Hadassah, em colaboração com os principais pesquisadores dos Estados Unidos e Grã-Bretanha, substituiu o gene RPE65 danificado por um gene normal. O procedimento, no qual o gene foi injetado na retina, também provocou uma renovação na produção de proteína.

Dois pacientes que participaram no estudo, Dana e Yossi, foram tratados com terapia genética somente em uma parte da retina de um olho. Os resultados foram surpreendentes. Umas semanas depois do tratamento, ambos os participantes perceberam uma importante melhoria em sua visão. “Foi maravilhoso porque hoje vejo coisas que nunca tinha visto antes”, disse Yossi. Dana comentou que “conhecer esse novo tratamento foi algo que mudou minha vida. Estou vivendo uma verdadeira transformação”. Para conhecer as experiências e o êxito do tratamento de Dana e Yossi, acesse o site http:// www.mvrf.org/news.php.

O reporte pessoal de Yossi e Dana sobre sua melhora visual é corroborado com medidas objetivas e quantitativas da área tratada. Com o prosseguimento dessa pesquisa, os cientistas de Hadassah desenvolveram uma terapia genética para tratar outras doenças degenerativas da retina. “Não se imagina o efeito que isso teve não apenas nos pacientes que receberam tratamento e em suas famílias, mas em uma população de pacientes mais ampla, com doenças degenerativas maculares e de retina aqui em Israel que, de repente, sentiram um raio de esperança”, comenta o Dr. Banin. Ele também acrescentou: “nos sentimos muito afortunados de trabalhar conjuntamente com a Fundação de Pesquisa de Visão da Mácula (Macula Vision Research Foundation, em inglês) nesta viagem tão emocionante. Sem o apoio da Fundação de Pesquisa de Visão da Mácula não poderíamos ter realizado essa pesquisa”.

Nova lente permite recuperar a visão de uma só vez A Alcon acaba de receber aprovação da Anvisa para trazer ao país a AcrySof IQ ReSTOR Tórica. Trata-se de uma lente intraocular dotada de uma nova tecnologia capaz de solucionar, em um único procedimento, a extração da catarata, compensar o astigmatismo e corrigir a presbiopia, reduzindo assim a necessidade do uso de óculos aos portadores destas enfermidades. A nova lente, que necessita de procedimento cirúrgico para seu implante, já está disponível em 37 países, como Estados Unidos, Japão, Alemanha, França e Canadá. No Brasil, o início de comercialização do produto está previsto para janeiro de 2012.

A tecnologia embarcada na nova lente, e que também está presente na família de lentes AcrySof, é a primeira no mercado mundial produzida com material acrílico hidrofóbico dobrável desenvolvido exclusivamente para procedimentos oftalmológicos, permite ao médico realizar incisões sem a necessidade de suturas o que contribui com um pósoperatório mais rápido.

imagens: divulgação

NAS DROGARIAS

Agora os profissionais da oftalmologia já podem aumentar a recomendação para a troca periódica dos estojos de lentes de contato de seus pacientes. É possível encontrar os estojos Look Vision nas gôndolas das principais redes de drogarias de todo o país.

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notícias e produtos

Transplante endotelial já é uma realidade no Brasil Com o apoio de oftalmologistas Brasileiros, a Loktal Medical Electronics, desenvolveu uma câmara artificial para transplante automatizado. O sistema tem sido amplamente utilizado nos maiores centros de transplantes do país, com resultados animadores. Em maio será realizado um curso durante o XII Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa. Mais informações no site www.loktotal.com

Novo visual Em continuidade às ações que envolvem o projeto da nova identidade visual da CooperVision, o qual foi apresentado em meados de 2011 em um evento em Wall Street - NY, a subsidiária brasileira apresenta ao mercado as novas embalagens de alguns de seus produtos. O cronograma para a substituição total ainda deverá levar alguns meses e, enquanto isso, a circulação de ambas (nova e antiga) ainda poderá acontecer.

As novas caixas deixam de lado aquele “mar de azul” - tão comum nesse segmento, incorporando um estilo moderno, colorido e bem mais adequado ao mercado e às expectativas de clientes e consumidores.

TECNOLOGIA DE IMAGEM A Xenonio acaba de lançar o MAV Monitor de Acuidade Visual - um sistema computadorizado de geração de caracteres e imagens para verificação de acuidade visual com produção totalmente nacional.

O software foi desenvolvido para aceitar monitores de vários tamanhos com ajuste automático das telas, e possui ajuste de distância da sala de 3 a 6 metros. O MAV ainda permite a realização de diversos tipos avaliações, como: Letras, HOTV, Ponto de Fixação, Verde e Vermelho, Amarelo e Azul, Números, ETDRS, Landout, Astigmatismo, Decrescente, Contraste, Snellen, Amsler, Ishiara, Figuras, Luz de Wort, Crianças, Horizontal e Vertical.

Suas diversas telas e quadros utilizados para os vários tipos de avaliação são feitos com um único aparelho, proporcionando mais facilidade e economia. Fácil de usar, o equipamento vem com controle remoto de infravermelho que possibilita a troca de telas com apenas um botão.

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Em prol do deficiente visual A Fundação Dorina Nowill para Cegos foi convidada pelo Ministério da Saúde a compor o Comitê Gestor para o Acompanhamento do Plano Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência. O objetivo é acompanhar a implantação do Plano de Saúde da Pessoa com Deficiência, a ser apresentado ainda este mês pela Presidência da República.

Dentre as várias atribuições do comitê nacional, de caráter consultivo, coordenado pelo ministério, com a participação de centros de excelência na área de reabilitação estão: assessorar e apoiar a implementação e qualificação da rede de atenção à pessoa com deficiência; realizar cartografia dos serviços existentes

Nova linha de lentes oculares A Opto Eletrônica disponibiliza uma nova linha de lentes oculares para os mercados brasileiro e europeu. A companhia ampliou a gama de lentes com nove diferentes modelos, divididos em versões utilizadas para tratamentos a laser e para diagnóstico. A linha já contava com as versões 20D, 28D, 60D, 78D, 90D e 132D. Agora, há as novas versões de quatro espelhos com e sem cabo (4GH e 4G) e a de três espelhos (3MU), utilizada em diagnóstico e aplicação de laser. As versões contam com suporte confeccionado em alumínio anodizado e utilizam vidro óptico de alta qualidade. Para mais informações sobre esses e outros produtos, a Opto disponibiliza o telefone 0800-709 6786, além do e-mail divmed@opto.com.br

e produzir diagnóstico da situação atual; estabelecer os padrões de qualidade dos serviços de reabilitação; por meio de critérios técnicos para manejo dos casos e de organização e funcionamento dos serviços da rede de reabilitação; propor e apoiar os processos de formação e qualificação de profissionais; propor o processo de certificação de qualidade dos serviços de reabilitação.

O serviço existente hoje no país, oferecidos por instituições não governamentais ou pelo SUS, de acompanhamento, reabilitação e concessão de recursos ópticos, tem como foco permitir que a pessoa com deficiência visual adquira autonomia, independência e melhoria em sua condição geral de vida.

Agora no Brasil A Adapt Produtos Oftalmológicos comunica que foi aprovado em Dezembro de 2011 junto ao FDA (Food and Drug Administration) a lente monofocal asferica Rayner Cflex. A Rayner sendo a empresa pioneira no desenvolvimento da lente intraocular, sempre buscou desenvolver novas tecnologias e é a primeira empresa não americana a obter a aprovação do FDA. Isto comprova sua busca incessante por qualidade, segurança e pioneirismo no desenvolvimento de seus produtos. A Adapt é a distribuidora oficial da Rayner no Brasil e oferece a oftalmologia brasileira o que existe de mais moderno em lentes intraoculares.

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dicas da redação

Menu da longevidade Longevidade. Esta é a proposta do restaurante do Hotel Spa Nau Royal, aos hospedes que buscam satisfação alimentar favorecendo o metabolismo, com a intenção renovar as energias. A ideia surgiu com a finalidade de unir as atividades oferecidas pelo hotel propondo aos hospedes um momento de reeducação alimentar.

Os pratos, desenvolvidos pelos chefs Nathalie Sardenberg e Braz Brandão, incluem frutos do mar, folhas verdes, e diferentes alimentos benéficos para o corpo.

Todo o menu foi desenvolvido para renovar as energias, favorecer o metabolismo e, dessa forma, repor vitaminas e minerais.

Outra proposta do restaurante é fazer a reeducação alimentar dos hospedes durante a estadia no hotel. Para isso, os pratos são servidos respeitando-se o processo digestivo com uma técnica de combinação de alimentos que potencializa as funções do organismo. Tal proposta respeita a fisiologia do organismo e, consequentemente, promove a longevidade.

divulgacão

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LOCAL

35º Simpósio Internacional Moacyr Álvaro – Simasp

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37º Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

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XVIII Congresso Norte-Nordeste de Oftalmologia

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XIX Simpósio Internacional de Atualização em Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo

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3ª Jornada Paulista de Oftalmologia

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Vitória Hotel Campinas/SP

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XVII Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

28 a 30

Royal Tulip Rio de Janeiro Rio de Janeiro/RJ

www.sboportal.org.br oftalmologia@interevent.com.br

XX Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visuala

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São Paulo/SP

Tel.: (11) 3849-0379 - Meeting Eventos Planejamento e Organização de Eventos www.cbo.com.br

INFORMAÇÕES

SETEMBRO

JUNHO

ABRIL

MARÇO

DATA

MAIO/JUNHO

agenda 2012

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