Universo Visual (Edição 85) by Universo Visual

CONSELHO EDITORIAL 2015 Publisher & Editor

Flavio Mendes Bitelman Editora Executiva

Marina Almeida

Catarata

Glaucoma

Retina

Carlos Eduardo Arieta Eduardo Soriano Marcelo Ventura Miguel Padilha Paulo César Fontes

Augusto Paranhos Jr. Homero Gusmão de Almeida Marcelo Hatanaka Paulo Augusto de Arruda Mello Remo Susanna Jr. Vital P. Costa

Jacó Lavinsky Juliana Sallum Marcio Nehemy Marcos Ávila Michel Eid Farah Neto Oswaldo Moura Brasil

Lentes de Contato

Tecnologia

Adamo Lui Netto César Lipener Cleusa Coral-Ghanem Eduardo Menezes Nilo Holzchuh

Uveíte

Cirurgia Refrativa

EDITORES COLABORADORES

Mauro Campos Renato Ambrósio Jr. Wallace Chamon Walton Nosé

Oftalmologia Geral

Córnea e Doenças Externas

Editor Clínico

Homero Gusmão de Almeida

Newton Kara José Rubens Belfort Jr. Administração

Cláudio Chaves Cláudio Lottenberg Marinho Jorge Scarpi Samir Bechara

Ana Luisa Höfling-Lima Denise de Freitas Hamilton Moreira José Álvaro Pereira Gomes José Guilherme Pecego Luciene Barbosa Paulo Dantas Sérgio Kandelman Estrabismo

Ana Teresa Ramos Moreira Carlos Souza Dias Célia Nakanami Mauro Plut

Paulo Schor Cláudio Silveira Cristina Muccioli Fernando Oréfice

Plástica e Órbita

Antônio Augusto Velasco Cruz Eurípedes da Mota Moura Henrique Kikuta Paulo Góis Manso Refração

Aderbal de Albuquerque Alves Harley Bicas Marco Rey de Faria Marcus Safady

Jovens Talentos

Alexandre Ventura Bruno Fontes Paulo Augusto Mello Filho Pedro Carlos Carricondo Ricardo Holzchuh Silvane Bigolin

Redação, administração, publicidade e correspondência: Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Edição 85 – ano XIII – Maio/Junho de 2015 Editora Marina Almeida Diretora de arte Ana Luiza Vilela Gerentes comerciais e de marketing Claudia Toledo

Pimenta e Silvia Queiroga Gerente administrativa Juliana Vasconcelos

Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001 Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: marina.almeida@universovisual.com.br Assinaturas: (11) 3971-4372 Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Tiragem: 16.000 exemplares

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Colaboradores desta edição: Camila Zangalli, Harley E. B. Amaral,

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

Michele Ushida, Rodrigo G. Vianna, Simone Finzi, Tiago Prata, Vital Paulino Costa (artigos); Adriana do Amaral, Christye Cantero, José Vital Monteiro, Luciana Rodriguez e Sabrina Duran (texto); Antônio Palma (revisão).

A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

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A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

Sumário

editoriais

Um convite compulsório à reflexão...

Arquivo Universo Visual

atuação do CBO acontece em várias interfaces. Numa, como fiel guardião da qualidade da nossa oftalmologia, sua atuação é um sucesso. Noutra, dentro do importante papel de defesa profissional, o CBO propõe uma importante mudança que é a inserção do atendimento oftalmológico básico no programa de atenção primária do SUS. Isso traduz-se em racionalização do atendimento oftalmológico completo (também o secundário e terciário) e ocupação de enorme vácuo assistencial – porta aberta à optometria não médica. A entrevista com o cientista brasileiro no MIT (Massachusetts Institute of Technology), Vitor Pamplona, doutor em ciências da computação, nos sugere uma nova interface, com o vertiginoso avanço tecnológico. Ele apresenta os programas desenvolvidos para utilização em celulares, alguns já disponíveis, que permitem a avaliação refracional, aferição dos óculos, dentre outras possibilidades. Ressalta o objetivo que é levar esse recurso a toda população que não tenha acesso aos exames convencionais oftalmológicos, com qualidade e baixo custo. Qual o impacto da disponibilização desses programas? Alguma regulamentação é factível? Como iremos assimilar/administrar essas mudanças? Estaria a optometria reduzida a um programa de smartphone? Vivemos um momento particularmente instigante e desconfortavelmente desafiador. Um convite compulsório à reflexão! Boa leitura!

Edição 85 Maio/Junho 2015

06 Entrevista

Pesquisador brasileiro, Vitor Pamplona, responsável pelas tecnologias NETRA e CATRA

10 Capa

Estudo aponta que brasileiros que se automedicam o fazem por indicação de conhecidos

16 Gestão

V Fórum Nacional de Saúde Ocular reuniu em Brasília oftalmologistas e autoridades políticas

22 Em pauta

Projeto Bengala Verde: apoio que as pessoas com baixa visão precisam, e merecem

26 Inovação

Tudo sobre o XXXI Congresso Pan-Americano de Oftalmologia que acontece em agosto, em Bogotá

Homero Gusmão de Almeida Editor Clínico

29 Lentes de contato

Pequenas atitudes, grandes mudanças

36 Glaucoma

omo diz o ditado, o pior cego é aquele que não quer ver. Por isso, a oftalmologia trava uma luta incessante na busca de terapias para tratar as doenças oculares e soma esforços por integrar tecnologias que minimizem os problemas causados pela falta da visão. Dos sofisticados recursos científicos às soluções mais simples. Nesta edição, na seção Entrevista, conversamos com Vitor Pamplona, responsável por desenvolver as tecnologias NETRA e CATRA, que permitem a qualquer pessoa fazer um exame de refrativo e de catarata através do celular. O pesquisador desenvolveu ainda uma tela eletrônica 3D que ajusta o foco da imagem para compensar o erro refrativo do usuário, evitando a necessidade de óculos de grau. Já na seção Em Pauta, contamos sobre o Projeto Bengala Verde, que oferece um apoio que as pessoas com baixa visão precisam, e merecem. Um simples objeto que faz uma enorme diferença, pois diferente da bengala branca, usada por pessoas com deficiência visual total (cegas), a bengala na cor verde é o apoio ideal para quem enxerga, mas não o bastante. Elas são sinalizadores, mas tanto os portadores quanto a sociedade precisam entender o seu real valor. Boa leitura! Flavio Mendes Bitelman Publisher fbitelman@universovisual.com.br

O realce do olhar

Novos métodos de avaliação da rima neural com tomografia de coerência óptica

42 Educação continuada

Conhecimento técnico oftalmológico como instrumento para educação e promoção da saúde ocular

48 Glaucoma

Influência da posição postural na pressão intraocular. Qual a relevância para pacientes com glaucoma?

50 Normas técnicas

O significado de algumas medidas em oftalmologia

56 Genética ocular

Por que realizar testes genéticos?

60 Notícias e produtos 62 Eventos 64 Dicas da redação 65 Agenda

entrevista Vitor Pamplona

Uma experiência inspiradora e inovadora na oftalmologia Diversos profissionais brasileiros têm buscado oportunidades no mercado internacional. Embora sejam inúmeros desafios, muitos têm se destacado e alcançado resultados surpreendentes LUCIANA RODRIGUEZ

6 universovisual MAIO/JUNHO 2015

Arquivo pessoal

realidade brasileira muitas vezes não contribui para o desenvolvimento de novas pesquisas. Com um ecossistema de inovação ainda em gestação, é comum a frustração de pesquisadores com a falta de infraestrutura, agilidade e recursos. Diversos profissionais brasileiros têm buscado oportunidades no mercado internacional para contornar a falta de incentivos. Embora sejam inúmeros os desafios, muitos têm se destacado e alcançado resultados surpreendentes. Um bom exemplo é o cientista Vitor Pamplona, doutor em Ciências da Computação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Depois de encarar a viagem e ingressar no Massachusetts Instituteof Technology (MIT), em Boston, nos Estados Unidos, Pamplona superou o idioma e diferentes costumes e criou as tecnologias NETRA e CATRA, que permitem a qualquer pessoa fazer um exame de refrativo e de catarata através do celular. O pesquisador desenvolveu ainda uma tela eletrônica 3D que ajusta o foco da imagem para compensar o erro refrativo do usuário, evitando a necessidade de óculos de grau. Atualmente, Pamplona é diretor de tecnologia e cofundador da startup EyeNetra, onde busca aumentar a acessibilidade à oftalmologia através do uso de tecnologias móveis e de autodiagnóstico. A empresa recém-anunciou o seu serviço Blinkem Nova York, que coleta as informações necessárias para prescrição de óculos de

Vitor Pamplona grau na casa dos pacientes e as envia a oftalmologistas on-line para análise e prescrição. Conheça mais sobre a trajetória desse brasileiro e suas contribuições para a oftalmologia! Revista Universo Visual - Como surgiu a possibilidade de ingressar no MIT? Quais as principais dificuldades enfrentadas quando chegou lá? Vitor Pamplona - A oportunidade de ingressar no

MIT ocorreu em outubro de 2009, por intermédio de meu orientador no Brasil, Prof. Manuel Oliveira, que havia realizado doutorado com um pesquisador do MIT, Prof. Ramesh Raskar, que viria a ser meu professor. O convite para ir ao MIT surgiu em um momento de grande frustração com a realidade de nosso país; fazia mestrado e percebia que o processo de inovação brasileira era muito lento e sem impacto significativo na sociedade. Vim do interior. Não fazia ideia do que era o MIT. Abracei a oportunidade somente pela experiência internacional e para aprender inglês. Em pouco tempo pude observar o quanto aquele lugar era diferente e com pesquisas acadêmicas rápidas e focadas em inovação de mercado. A fase científica do NETRA durou apenas quatro meses, da ideia inicial a artigos e patentes publicadas. A partir dela estávamos prontos para montar a EyeNetra, transformar pesquisa em produto, e efetivamente impactar a vida das pessoas globalmente. Além de trazer conceitos como impressoras 3D, aparelhos que se adaptem às necessidades e habilidades pessoais, etc., para o sistema de saúde, também buscamos uma nova regulamentação médica, que esteja mais adaptada à nossa futura realidade. Países que possuem uma legislação antiquada perdem talentos e a oportunidade de liderança internacional. Com toda a bagagem regulatória, tributária e cultural brasileira, hoje em dia é mais fácil se repatriar do que montar uma empresa no Brasil. Quanto às dificuldades da repatriação, vale ressaltar o idioma, os diferentes costumes, a forma de trabalho e a saudade dos amigos e parentes de Gaspar, Santa Catarina. Quando cheguei em Boston não sabia falar inglês, o que obviamente dificulta, mas a evolução nessa parte aconteceu naturalmente, concomitantemente ao avanço na parte científica. O ambiente empreendedor e científico de Boston me incentivou muito a concretizar planos; é um local que permite o desenvolvimento ágil de equipamentos médicos. Essa foi a principal razão de permanecer nos Estados Unidos. UV - Quais as diferenças que encontrou ao chegar nos Estados Unidos em termos de desenvolvimento científico e tecnológico? Pamplona - No Brasil estava atuando dentro do Hospital de Clínicas e do Hospital Conceiçãode Porto Alegre, onde trabalhava com o processamento de imagens de retina para diagnóstico de hipertensão e análise de erros refrativos. Foi uma oportunidade que me foi dada para tentar auxiliar os médicos e a sociedade local. A

principal diferença entre as duas experiências, no Brasil e nos Estados Unidos, foi que passei de um trabalho acadêmico-científico para a publicação de artigos sobre uma pequena parte no processo de diagnóstico (no Brasil), para a criação e distribuição efetiva de uma tecnologia que permite substituir toda clínica refrativa- o que aconteceu em quatro anos nos Estados Unidos. Com os produtos que desenvolvemos, um médico oftalmologista recém-formado não tem a necessidade de montar um consultório clínico e arcar com os altos custos de equipamentos. Basta se registrar no nosso sistema, receber as informações dos aparelhos, analisar e tomar a decisão de prescrever ou referenciar o paciente para a clínica mais próxima. UV - Quais foram os passos iniciais que resultaram no NETRA e CATRA? Como funcionam? Pamplona - Os primeiros passos foram dados enquanto ainda fazia mestrado, em Ciências da Computação, na UFRGS, em 2006. Naquele momento percebi que meu interesse não era a computação pela computação, queria utilizar a computação como meio e não um fim em si mesma. Foi então que, em contato com a equipe de Oftalmologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, criamos sistemas de processamento retiniano e projetos de renderização de pupila e da íris. Era a junção do conhecimento da computação com a oftalmologia. O meu mestrado constituiu-se de um novo modelo matemático biofisiológico para a movimentação da íris e pupila humana. Procurei ampliar os conhecimentos sobre oftalmologia, anatomia e fisiologia. Foi o início do caminho que resultaria no NETRA, CATRA e no desenvolvimento da empresa. O NETRA e o CATRA são tecnologias que permitem a qualquer pessoa realizar um exame de vista por meio do celular: O NETRA faz um exame refrativo e o CATRA um exame para cataratas. Substituímos uma câmera existente atrás das lentes de um aparelho chamado Shack-Hartmann, usado para mapear a destruição do erro refrativo no olho dos pacientes, por uma tela (celular). A ideia foi usar o olho do paciente como câmera para cortar custos e evitar as dificuldades inerentes em ter um sensor dentro de um aparelho médico. O NETRA é um autorrefrator portátil associado ao telefone celular. O paciente olha dentro de um dispositivo binocular, foca na tela do celular, e sobrepõe duas linhas através dos controles do celular. Esse alinhamento é proporcional ao erro refrativo. Todo o processamento ocorre no próprio aparelho, sem qualquer conexão com servidor ou outro

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entrevista Vitor Pamplona

aparelho externo. O NETRA mede miopia, hipermetropia, astigmatismo e a distância interpupilar. Já o CATRA faz um exame de opacidades/cataratas; tentar estimar tamanho, densidade e a posição de cataratas em estágio inicial. Embora já tenha sido licenciado, ainda não está pronto como produto. É preciso a realização de mais testes, pois é um tipo de medição inédita e não existem outros aparelhos para uma eventual comparação. Argumentar que o CATRA está fazendo uma medida acurada é algo muito difícil. Por essa razão vamos realizar novos estudos para que as pessoas possam ficar totalmente satisfeitas com a análise e acurácia do aparelho. Desenvolvemos ainda o Netrometro, um aparelho que mede a lente dos óculos. Nos Estados Unidos, muitos usuários de óculos não sabem o grau que estão utilizando como correção visual. Esta informação é importantíssima para qualquer nova prescrição. Um quarto aparelho é chamado de Netropter, muito similar ao conjunto de lentes que o médico usa na clínica para testar a visão dos pacientes. O Netropter é usado como forma de coletar informações adicionais sobre a nova medida do NETRA e assim permitir ao médico fazer uma análise mais cuidadosa do caso. UV - E quanto a tela eletrônica para míopes? Já tem sido utilizada? Pamplona - Essa tecnologia corrige a refração visual no display ao invés dos óculos. É recomendado especialmente para presbiopia. O computador ou celularé adaptado para fazer a correção visual específica de seu proprietário, evitando a necessidade de óculos de leitura. Obviamente não substitui os óculos de grau, porque só resolve no momento em que o indivíduo fará a leitura naquele dispositivo específico. Essa é uma tecnologia bastante cara e de manufatura muito difícil. Talvez sua produção seja mais factível nos próximos dez anos. Atualmente, se aplicarmos esse recurso no aparelho celular, mesmo em grandes quantidades, dobraria seu preço ao consumidor final. UV - Para finalizar, gostaria que falasse sobre a satisfação pessoal em relação às pesquisas desenvolvidas e também o reconhecimento recebido, seja no Brasil ou nos Estados Unidos. Pamplona - A satisfação é imensa. Pensar que estávamos em uma etapa tão inicial no desenvolvimento de uma nova categoria científica e depois de quatro

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anos ver o NETRA pronto e perceber a boa repercussão no mercado é algo inexplicável. Uma experiência que iniciou como tese de doutorado e se tornou um produto aprovado para o mercado. Exigiu muita pesquisa; trata-se de um conceito totalmente novo e tem um objetivo muito forte, que é levar esse recurso a toda população que não tinha acesso aos exames convencionais oftalmológicos. Tornamos possível beneficiar a população com qualidade e baixo custo. É algo muito recompensador. Recebemos muitos prêmios dentro do MIT, premiações em competições de empreendedorismo e tecnologias de impacto social. Todos prêmios no estágio inicial, que confirmavam a ideia como interessante, mas o produto ainda não estava pronto. Recentemente, no entanto, recebi o prêmio Profissionais do Ano da Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial. Esse é o primeiro dos prêmios após a criação da empresa; é algo mais pessoal, menos para o produto e mais valorizando o profissional brasileiro e sua iniciativa. Q

GoBlink- Em breve mais inovação!

esenvolvido pela EyeNetra, Blink (www. goblink.co) é um serviço de oftalmologia móvel em funcionamento em Nova York. O paciente entra no site e registra um atendimento médico em sua casa. Os técnicos da EyeNetra visitam o paciente e usam NETRA, CATRA, Netrometro e Netropter para coletar todas as informações necessárias para uma prescrição de óculos de grau. O médico oftalmologista faz um login no portal, obtém todos os dados do paciente, analisa e eventualmente prescreve uma correção necessária. Além de permitir um ganho de tempo para o médico, que poderá atender muito mais pacientes durante o dia, ajudará a resolver outro grande problema, que é a falta de médicos e recursos em regiões mais afastadas. No Brasil, por exemplo, sabemos que é enorme a dificuldade em relação às cidades ribeirinhas e no interior. O sistema já está sendo usado em Nova York e os resultados iniciais têm sido muito satisfatórios!

capa

Recomendação SIM, desde que seja médica Estudo aponta que brasileiros que se automedicam o fazem por indicação de conhecidos CHRISTYE CANTERO

s números de um estudo divulgados em 2014 chegam a espantar: 76,4% dos brasileiros têm o hábito de se automedicar. O levantamento, intitulado Pesquisa sobre o Uso Racional de Medicamentos no Brasil, foi feito pelo Instituto de Ciência, Tecnologia e Qualidade (ICTQ), que atua nas áreas de pesquisa e pós-graduação com foco no mercado farmacêutico, e entrevistou 1.480 pessoas em 12 capitais brasileiras (Goiânia, Brasília, Manaus, Belém, Fortaleza, Recife, Salvador, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Curitiba e Porto Alegre). A pesquisa também apontou que entre os que mantêm essa prática, 72% confiam na indicação de medicamentos feita pela família, 42,4% na de amigos, 17,5% acreditam na indicação de colegas de trabalho ou estudo e 13,7% na de vizinhos (cada entrevistado podia indicar mais de uma opção). O estudo afirma que 61,4% das pessoas que se automedicam estão conscientes sobre os riscos. Além disso, entre os que se automedicam, 32% costumam aumentar as doses de medicamentos prescritos por médicos com o objetivo de “potencializar os efeitos terapêuticos”, o que também é considerado uma forma de automedicação. O cenário realmente preocupa. Segundo a Associação

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Brasileira das Indústrias Farmacêuticas (Abifarma), todos os anos morrem cerca de 20 mil pessoas no Brasil vítimas da automedicação. Em se tratando de oftalmologia, também é frequente encontrar pacientes que usam um medicamento por conta própria. “A impressão que temos é de que as pessoas que se automedicam acreditam que colírio não é remédio e que, portanto, não tem efeitos colaterais que possam causar malefícios à visão”, diz Virgílio Centurion, diretor do Instituto de Moléstias Oculares (IMO), membro da Associação Latino-Americana de Cirurgiões de Córnea, Catarata e Cirurgias Refrativas (ALACCSA). O especialista dá alguns exemplos práticos. “Uma irritação dos olhos, com vermelhidão, coceira, lacrimejamento, que acometa o paciente, que passa a usar um ‘coliriozinho’ que retira a vermelhidão e deixa mais confortável. O colírio inofensivo que adquire na farmácia sem receita médica tem corticoides e vasoconstritor. O corticoide com uso indiscriminado pode favorecer o aparecimento de catarata e pode provocar uma doença muito grave, que é o glaucoma cortisônico, com consequências desastrosas para a visão. O vasoconstritor, com o uso crônico provoca o efeito “rebote”: hoje é necessária uma gota ao dia; no futuro, uma gota de hora em hora!”, esclarece.

Richard Yudi Hida, chefe do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, acrescenta que “o desconhecimento de seus efeitos colaterais e a banalização dos sintomas oculares também são uma das causas que aumentam a automedicação de colírios oftalmológicos”. E isso só falando em colírio. “Também existem os ‘óculos de farmácias’, que permitem que o paciente se ‘autoconsulte’ e quando os efeitos colaterais aparecem, como dor de cabeça, tonturas e lacrimejamento, é que o paciente decide fazer a consulta. E têm ainda as lentes de contato que podem ser adquiridas pela internet em óticas ou em farmácias sem nenhuma orientação e sem aparecer o responsável pela venda e prescrição das mesmas”, ressalta Centurion. Renato Augusto Neves, diretor presidente do Eye Care Hospital de Olhos, de São Paulo, endossa que a automedicação é uma prática muito comum, embora estejam sendo desenvolvidos impeditivos – como a proibição de venda de determinados medicamentos sem prescrição médica, necessidade de preenchimento de formulário com dados pessoais, e campanhas eventuais na mídia impressa. “Ainda assim, é muito comum ouvir relato de pessoas que, a partir de pesquisas simples na internet, tiram conclusões preci-

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João Passos

capa

Fotos: Arquivo UV

RENATO NEVES: “É comum receber pacientes que, por terem usado certos medicamentos por conta própria, chegam ao pronto-socorro oftalmológico em estado muito mais crítico do que seria normal”

VIRGILIO CENTURION: “A impressão que temos é de que as pessoas que se automedicam acreditam que colírio não é remédio e que, portanto, não tem efeitos colaterais que possam causar malefícios à visão”

RICHARD YUDI HIDA: “O desconhecimento de seus efeitos colaterais e a banalização dos sintomas oculares também são uma das causas que aumentam a automedicação de colírios oftalmológicos”

pitadas e geralmente erradas sobre quais medicamentos podem combater os sintomas que apresentam. Da mesma forma, também é comum receber pacientes que, por terem usado certos medicamentos por conta própria, chegam ao pronto-socorro oftalmológico em estado muito mais crítico do que seria normal”, comenta. E até mesmo produtos aparentemente inofensivos, como soro fisiológico ou água boricada, podem gerar algum tipo de problema. Yudi Hida explica que a água boricada, por exemplo, é tóxica para as células da córnea e da pele na pálpebra; portanto, utilizá-la pode causar inflamações. “O soro fisiológico em pequena quantidade não causa danos oculares, mas o frasco quando aberto deve ser descartado imediatamente, devido ao risco de contaminação logo após o uso”, afirma. Renato Neves também atenta para o problema da contaminação. Segundo ele, a indicação de uso tópico oftálmico de água boricada geralmente é feita por leigos. “Os frascos nem sempre são manipulados de maneira adequada, apresentando contaminação em proporções às vezes maior do que a contaminação do líquido. O soro fisiológico, devido às suas características, apresenta uma vasta gama de aplicações. No entanto, para aplicá-lo nos olhos ele tem de ser estéril e deve mencionar no rótulo essa finalidade, assim como indicar que foi sujeito à esterilização e o prazo de validade. Apesar de ser bastante útil, não deve substituir a consulta ao especialista, a fim de que a pessoa faça uso do colírio apropriado para tratar seu problema”, diz. Centurion ressalta que as substâncias que são utilizadas na superfície ocular devem ser formuladas e fabricadas para atuar neste meio, que é a superfície ocular, que tem características muito peculiares. “Os ‘produtos inofensivos’ têm de ter o PH = 7.0 ou próximo e não devem agredir a lágrima, que é uma secreção cuja principal função é proteger a córnea, hidratando-a, cobrindo com uma camada de mucina e outra lipídica. Daí numa emergência, se tiver lágrima artificial, colocar no olho com problema e procurar um oftalmologista. Mais seguro, mais lógico... menos problemático”, aponta. A VISÃO E OS SINTOMAS DE TOXICIDADE O chefe do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo explica que geralmente a toxicidade a medicações oculares está relacionada a lesões na córnea e na conjuntiva. “Os sintomas geralmente são inespecíficos, como sensação de areia nos olhos, ardência, sensibilidade à luz, olho vermelho recorrente e oscilação da visão”, revela. Segundo ele, o paciente, ao notar algo

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capa

PERFIL DOS BRASILEIROS QUE SE AUTOMEDICAM

76,7% 75,1% HOMENS MULHERES

FAIXA ETÁRIA

OS PROBLEMAS DO USO IRREGULAR

s entrevistados para esta matéria apontam que o uso irregular, sem prescrição médica, de colírios pode provocar inúmeros problemas, alguns muito graves e que podem comprometer a visão. Virgílio Centurion explica que: Colírios com cortisona podem provocar catarata, cujo tratamento é cirúrgico; glaucoma que pode levar à perda total da visão; olhos vermelhos constantes, com tratamento muito complexo. Colírios com antibióticos podem desenvolver resistência aos germes e que quando necessários podem colocar em risco não somente a visão, como também a integridade do globo ocular. Colírios com anti-inflamatórios não hormonais têm o perigo de provocar “melting”, ou derretimento de córnea, afetando gravemente a visão. Colírios com vasoconstritor podem afetar a pressão arterial. Colírios para tratar glaucoma podem provocar crise de asma e bradicardia. Além disso, Renato Neves atenta para o fato de que muitas pessoas são dependentes de colírios, da mesma forma que outras não conseguem dormir sem descongestionantes nasais. “Ocorre que ao mesmo tempo que parecem eliminar a irritação ocular, o uso abusivo desses medicamentos pode estimular um ciclo vicioso. Ou seja, quando o paciente realmente precisar de um colírio, teremos de prescrever um medicamento mais forte para tratar o problema”, diz.

Os mais jovens são os principais consumidores de remédios sem prescrição médica ou sem orientação de um farmacêutico A PARTIR DE 66 ANOS

DE 16 A 24 ANOS

51,8% 90,1% 66,7%

DE 41 A 55 ANOS

77,5%

DE 25 A 40 ANOS

NÍVEL DE ESCOLARIDADE A automedicação também está relacionada ao grau de instrução e renda dos brasileiros. Quanto maior o nível de ensino e de renda, maior é o índice de autoconsumo de medicamentos. Pessoa com:

ENSINO FUNDAMENTAL

76,3%

ENSINO MÉDIO

84,8%

ENSINO SUPERIOR RENDA DE ATÉ R$ 2.034,00

71,1%

RENDA DE R$ 2.035,00 ATÉ R$ 6.780,00

80,3% 89,5%

RENDA DE 6.781,00 ATÉ R$ 13.560,00 RENDA ACIMA DE 13.560,00

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50,9%

60%

100

Fonte: ICTQ

de errado, deve suspender o uso do colírio e procurar um oftalmologista imediatamente. Centurion lembra que dificilmente os colírios apresentam toxicidade, porém existe na maioria das formulações um componente, o conservante, para preservar a vida útil dos colírios, que pode provocar algum tipo de intolerância. Além de afetar diretamente a visão, colírios, pomadas e gel oftálmico utilizados sem prescrição médica podem causar efeitos colaterais como gastrite, arritmias cardíacas, bradicardia, broncoconstrição, euforia, etc., como explica Renato Neves. Segundo ele, o principal mecanismo de absorção dos colírios é pelas vias lacrimais, que fazem com que a substância seja absorvida pela circulação sistêmica através da mucosa nasal – podendo provocar efeitos colaterais. “Isso dependerá do tipo de droga, do volume de distribuição, da concentração e da quantidade aplicada – tudo isso aliado à sensibilidade do organismo àquele medicamento. Sendo assim, crianças e idosos são grupos que exigem mais atenção, já que esses medicamentos tópicos utilizados em oftalmologia podem surtir efeitos indesejados que venham a comprometer a qualidade de vida do paciente ou interferir no tratamento clínico”, diz. “Em muitos casos, a simples interrupção no uso é suficiente para impedir que efeitos indesejados ganhem maiores proporções. Em casos mais graves, é preciso que, além do oftalmologista, o paciente seja examinado por um neurologista ou um cardiologista, para que sejam tratados efeitos colaterais graves”, completa. EDUCAÇÃO É O CAMINHO No consultório médico, a orientação ao paciente é fator determinante para educar a população quanto aos riscos da automedicação. E já no primeiro contato com o paciente é possível saber se ele faz ou não uso de colírios. “Mesmo que a pessoa esteja acostumada à automedicação, e saiba que isso seja contraindicado, é raro encontrar pacientes que soneguem informações na consulta médica. Ao contrário, costumam revelar seus hábitos em detalhes. Isso já torna mais fácil a intervenção do oftalmologista, no sentido de alertar para os riscos desse tipo de automedicação – que, em casos gravíssimos, pode levar à morte”, comenta o diretor presidente do Eye Care Hospital de Olhos, de São Paulo. “Apesar do aspecto inofensivo, colírio é como outro remédio qualquer: tem indicações específicas e jamais deve ser utilizado sem orientação ou acompanhamento médico”, diz Yudi Hida.“Nenhum medicamento deve ser utilizado sem prescrição e orientação médica. Este tipo de problema se soluciona com educação, finaliza Centurion. ■

ALERTA PARA PERIGO DA AUTOMEDICAÇÃO

utomedicar-se traz riscos à saúde, pois a ingestão de substâncias de forma inadequada pode causar reações como dependência, intoxicação e até a morte. A receita médica é a garantia de que houve uma avaliação profissional para que determinado paciente utilize o medicamento. E é para alertar a população dos riscos que a automedicação acarreta que se celebrou, em 5 de maio, o Dia Nacional do Uso Racional de Medicamentos. O objetivo é ressaltar o papel do uso indiscriminado de medicamentos e a automedicação como principais responsáveis pelos altos índices de intoxicação por remédios. O Ministério da Saúde vem adotando várias iniciativas no sentindo de incentivar o uso racional de medicamentos. Cabe destacar a atualização permanente da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, um instrumento oficial que norteia a definição das políticas públicas para o acesso aos medicamentos no âmbito do Sistema de Saúde brasileiro, e do Formulário Terapêutico Nacional, que contém informações científicas sobre os fármacos constantes da Rename. Além disso, o Ministério da Saúde instituiu o Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos (CNPURM), para identificar e propor estratégias e mecanismos de articulação, de monitoramento e de avaliação direcionados à promoção do URM, de acordo com os princípios e as diretrizes do SUS. Entre as atribuições do CNPURM está a organização do Prêmio Nacional de Incentivo à Promoção do Uso Racional de Medicamentos, que tem como objetivo incentivar, por meio de premiação e reconhecimento de mérito, a produção técnico-científica voltada à promoção do uso racional de medicamentos, com aplicação no SUS e serviços de saúde. Também cabe ao comitê a organização do congresso brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos, cuja 6ª edição será no ano que vem. Fonte: Ministério da Saúde

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gestão

V Fórum Nacional de Saúde Ocular Evento proporciona maior visibilidade política à principal reivindicação do CBO: fazer com que o atendimento oftalmológico seja contemplado na atenção primária do Sistema Único de Saúde

Fotos: divulgação

JOSÉ VITAL MONTEIRO

Participantes do V Fórum Nacional de Saúde Ocular

Dia Nacional da Saúde Ocular e Dia do Médico Oftalmologista, 7 de maio, foi comemorado pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) com a realização, em Brasília (DF), do V Fórum Nacional de Saúde Ocular, evento que deu maior visibilidade política à principal reivindicação da atual diretoria da entidade: fazer com que o atendimento oftalmológico seja contemplado na atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS). Além da visibilidade política, o evento também foi marcado pela apresentação de projeto de lei nesse sentido, avalizado pelo influente senador Romero Jucá (PMDB/RR). O fórum foi coordenado pelo professor titular de Oftal-

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mologia da Universidade Federal de Goiás e ex-presidente do CBO, Marcos Ávila, e pela senadora Lúcia Vânia (PSDB/ GO). Contou com a participação de aproximadamente 80 representantes das principais instituições de ensino, clínicas e hospitais oftalmológicos do Brasil e, em seus vários desdobramentos, conseguiu estabelecer contatos efetivos com mais de 70 deputados e dez senadores, sensibilizados com as propostas do CBO. “É na atenção primária que está o grande gargalo da assistência oftalmológica no país. O CBO considera fundamental que se estabeleçam mecanismos institucionais para que o médico oftalmologista possa participar de programas como o Saúde da Família e em outros ramos do SUS e que

gestão

Encerramento: O presidente do CBO também destacou o saldo político do fórum, que, na sua avaliação, será importantíssimo para o futuro da especialidade.

logia dentro dos parâmetros do Programa Mais Médicos do Governo Federal e, finalmente, o terceiro módulo teve como temas a legislação atual da atenção oftalmológica na saúde pública e as propostas de mudança. O presidente do CBO deixou claro em sua intervenção que características do atendimento oftalmológico o tornam especial em termos de saúde pública. Comparou o atendimento oftalmológico com o atendimento odontológico, ambos dificilmente acessíveis em sua totalidade ao médico generalista ou ao médico da família. “Devemos sempre ter em mente que para o cidadão ter acesso ao serviço de saúde pública, desde o mais simples até o mais complexo, o atendimento à atenção primária deve ser o mais amplo e ter resolutividade. Mas o serviço oftalmológico está colocado em níveis secundário e terciário de complexidade, está focado na resolução de enfermidades prevalentes, como glaucoma, catarata e retinopatia diabética. O Programa de Saúde da Família (PSF) foi instituído em 1994 e representa hoje a porta de entrada do SUS. Minimamente, é constituído por um médico generalista ou especialista em saúde da família e comunidade, um enfermeiro e agentes comunitários. Já os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram criados em 2008 para ampliar a abrangência, o escopo e a resolutividade das ações da atenção primária. Permitiu a inserção de novos profissionais de saúde na atenção primária e é aí que propomos que o médico oftalmologista seja inserido. A inserção do médico oftalmologista no NASF amplia a porta de entrada do SUS para a resolução de problemas de saúde ocular no país. A resolutividade de um serviço oftalmológico num consultório simples é da ordem de 85,9%. Caso a inclusão

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seja feita, os pacientes serão examinados e triados e só serão encaminhados à atenção especializada aqueles que realmente necessitem. Mas para isto acontecer, é necessário que se faça a aproximação da oftalmologia com a atenção primária”, explicou Ruiz Alves. Em sua apresentação, o presidente do CBO também defendeu a necessidade de reformulações na política nacional de saúde ocular para superar o que chamou de “atendimento piramidal”, no qual o paciente é encaminhado dos níveis mais simples para os mais complexos de atendimento em tempos e, na maioria das vezes, em locais diferentes, buscando algum tipo de atendimento mais integrado. Como modelo das mudanças necessárias, Ruiz Alves preconizou a adoção das medidas elencadas no Projeto Mais Saúde Ocular, elaborado pelo CBO e que vem sendo apresentado e discutido com oftalmologistas e autoridades em várias ocasiões há mais de um ano. O contraponto/complementação da intervenção do presidente do CBO no primeiro bloco da programação do fórum foi com José Eduardo Fogolin, coordenador de Média e Alta Complexidade do Ministério da Saúde, que enumerou os progressos ocorridos na política de saúde ocular nos últimos anos (transplantes de córnea, manutenção dos números de cirurgias de catarata em níveis elevados e a consolidação do Projeto Olhar Brasil depois das dificuldades iniciais) e as dificuldades que permeiam a ação do Ministério e a consolidação do SUS no campo do atendimento oftalmológico, entre as quais destacou as sempre presentes limitações financeiras, os problemas de gestão e de pactuação entre os vários níveis de gestores do SUS e os problemas provocados pela falta ou inadequação de protocolos e sistemáticas apropriadas. Fogolin também enfatizou o constante diálogo, nem sempre fácil, entre o CBO e o Ministério. “Reafirmo que o CBO foi a primeira entidade de especialidade a colocar o desafio na construção de uma linha de cuidados buscando a integralidade da Atenção Básica. Foi também a primeira entidade de especialidade que a nova direção do Ministério chamou para conversar. Tenho certeza de que o CBO terá grande responsabilidade solidária na construção de mudança de paradigmas da saúde ocular. Nos próximos meses, o diálogo com as sociedades especializadas, médicas e não médicas, com o Ministério, com os gestores de saúde e, principalmente, com os usuários é que trará a ferramenta para a construção de uma nova ponte de acesso ao cuidado integral na saúde ocular”, concluiu. Apesar das considerações elogiosas, nem Fogolin, nem os outros representantes do Ministério da Saúde presentes ao V Fórum Nacional de Saúde Ocular fizeram qualquer

gestão

menção ao Programa Mais Especialidades, que de acordo com entrevistas do ministro da Saúde Arthur Chioro, deveria ser apresentado à sociedade brasileira até meados de 2015 e que teria a oftalmologia como um de seus primeiro objetos de ação. O primeiro bloco de apresentações/debates do fórum contou ainda com a participação de Vera Lúcia Mendes, da Coordenação-Geral de Saúde da Pessoa com Deficiência, Patrícia Araújo Bezerra, da Coordenação-Geral de Atenção Básica e José Ênio Sevilha Duarte, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). FORMANDO UM NOVO ESPECIALISTA? No início do segundo módulo do V Fórum Nacional de Saúde Ocular, um dos coordenadores da iniciativa, Marcos Ávila, afirmou que apesar das diferenças de opinião, todos faziam parte de uma aliança pela saúde ocular. “O Programa Mais Médicos é resultado de uma lei que está em vigência. Por essa lei, até dezembro de 2018, todos os egressos das faculdades de medicina terão que passar por programa de residência em Medicina da Família e da Comunidade, a ser disciplinado pela Comissão Nacional de Residência Médica. Nossa proposta é, dentro da lei já existente, criar o Programa de Oftalmologia Comunitária para o médico em fase de treinamento que, na sequência, poderia optar pela especialização completa em oftalmologia ou participar de programas ligados à medicina da família e comunidade”, declarou. Esse segundo módulo contou com a participação do secretário executivo da Comissão Nacional de Residência Médica, Francisco Jorge Arsego Quadros de Oliveira e do presidente da Federação Nacional dos Médicos, Geraldo Ferreira Filho. As propostas apresentadas pelo CBO geraram polêmica e os participantes do debate ressaltaram a grande disposição do conselho para o diálogo com as autoridades e para a apresentação de propostas que apontam para novos caminhos em benefício do atendimento oftalmológico. O presidente da FENAM também aproveitou a oportunidade para criticar duramente o Programa Mais Médicos. Finalmente, o último módulo do V Fórum Nacional de Saúde Ocular teve como destaque a apresentação, feita pelo tesoureiro do CBO, Mauro Nishi, do Projeto de Lei do Senado nº 258, apresentado pelo senador Romero Jucá à Mesa Diretora do Senado dias antes, que “institui a obrigatoriedade de desenvolvimento de ações de fortalecimento da atenção primária oftalmológica no âmbito do Sistema Único de Saúde”. Nishi considerou o projeto como “um presente para a oftalmologia e os médicos oftalmologistas do Brasil e para os

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pacientes que necessitam de nossos cuidados” e afirmou que o trabalho desenvolvido pelos oftalmologistas no V Fórum Nacional de Saúde Ocular terá grande importância na aprovação do mesmo pelo Senado e pela Câmara dos Deputados. O módulo foi completado pela apresentação do atual estado da Política Nacional de Saúde Ocular, feita por Alexandre Chater Taleb, que trabalhou como assessor técnico do Ministério da Saúde, pela análise da legislação que rege a atividade do médico, feita pelo assessor jurídico do CBO e do CFM Alejandro Búllon e pela manifestação de ex-presidentes do CBO presentes ao evento. Alexandre Taleb lamentou a paralisação de vários programas relacionados com o atendimento oftalmológico por parte do Ministério da Saúde, ao passo que Búllon reafirmou que, do ponto de vista legal, o único profissional autorizado a fazer o diagnóstico no Brasil é o médico. IMPORTÂNCIA De acordo com Marcos Ávila, as discussões do V Fórum Nacional de Saúde Ocular representam mais um capítulo no longo e, às vezes difícil, diálogo entre o CBO e a oftalmologia brasileira com as autoridades federais. Porém, na sua avaliação, mais importante que a continuidade do diálogo, foi a atuação do CBO e dos oftalmologistas no Congresso Nacional para aumentarem a visibilidade política das atuais reivindicações da especialidade. Ávila também destacou que, pela primeira vez, o CBO abriu um grupo de whatsapp relacionado ao fórum, com a participação de aproximadamente 70 lideranças da especialidade, que não puderam participar diretamente do evento. Graças a esta iniciativa, foram reunidas dúvidas e perguntas que serão encaminhadas para os participantes do fórum e as respostas remetidas aos oftalmologistas. “Conseguimos sensibilizar diretamente dezenas de deputados e senadores e este capital político será de grande importância no futuro próximo. O Governo Federal tem suas dificuldades e, talvez, o caminho da oftalmologia seja negociar com os outros níveis de gestão do SUS. O fórum de maio de 2015 nos amadureceu e abriu novas perspectivas para todos os que participaram, direta ou indiretamente, dele”, concluiu. O presidente do CBO também destacou o saldo político do fórum, que, na sua avaliação, será importantíssimo para o futuro da especialidade. “Não temos ilusões, mas análises concretas de que somente com o melhor profissional atuando próximo à atenção primária será possível fornecer atendimento oftalmológico de qualidade para a população, valorizar a oftalmologia e aqueles que a praticam: os médicos oftalmologistas”, concluiu Ruiz Alves. ■

em pauta

Projeto Bengala Verde

Apoio que as pessoas com baixa visão precisam, e merecem Fotos: Divulgação

ADRIANA DO AMARAL

omo diz o ditado, o pior cego é aquele que não quer ver. Por isso, a oftalmologia trava uma luta incessante na busca de terapias para tratar as doenças oculares e soma esforços por integrar tecnologias que minimizem os problemas causados pela falta da visão. Dos sofisticados recursos científicos às soluções mais simples. Uma bengala, só que produzida na cor verde, por exemplo, está fazendo a diferença na vida de pacientes com baixa visão. Alguns conseguem ler um livro ou usar o celular, porémsão incapazes de atravessar uma rua, desviar de um obstáculo ou localizar um objeto caído no chão. São portadores de visão subnormal, que além de viver com a limitação do ir e vir, sofrem com o desconhecimento da sociedade, o que aumenta as dificuldades, a discriminação, o isolamento. Diferente da bengala branca, usada por pessoas com deficiência visual total (cegas), a bengala na cor verde é o apoio ideal para quem enxerga, mas não o bastante. Elas são sinalizadores, mas tanto os portadores quanto a sociedade precisam entender o seu real valor!

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O Grupo Retina se esforça para estimular o uso da ferramenta de inserção e difundir informações, através do Projeto Bengala Verde. Lançado no Dia Nacional do Deficiente Visual, no dia 13 de dezembro de 2014, na capital paulista, ainda são muitos desafios a ser perseguidos. “Os usuários da bengala verde possuem baixa visão, que causa limitações importantes, que os leva a tropeçar, esbarrar em tudo, cair... A bengala garante a mobilidade, principalmente nas doenças em que existe a contração de campo. Mais frequentemente na retinose pigmentar e no glaucoma avançado, que têm o campo de visão tubular”, explica aprofessora de Oftalmologia da Unifesp e presidente da Comissão Científica do Grupo Retina, Juliana Sallum. Adotar a bengala verde, entretanto, é muito mais difícil do que imaginamos. A presidente da entidade, Maria Julia da Silva Araujo, usuária de uma bengala verde, enfatiza: “As pessoas com baixa visão vivenciam um conflito muito difícil de ser assimilado. Resistem a usar a bengala verde. Resistem a passar do lado de lá. Do lado das pessoas com deficiência visual”.

Fotos: Arquivo UV

em pauta

JULIANA SALLUM: ”Existe uma resistência psicológica do deficiente visual em usar bengala verde e ele também não sabe o momento ideal para iniciar a readaptação”

MARIA JULIA DA SILVA ARAÚJO: “A maioria dos nossos pacientes sofre de doenças raras, têm necessidades individuais diferentes e precisam de assistência psicológica”

ROSMALI GONÇALVES DE OLIVIERA: “Eu não estou usando a minha bengala verde porque já vivi situações de constragimento”

em usar a bengala verde e ele também não sabe o momento ideal para iniciar a readaptação. O especialista em oftalmologia pode fazer essa triangulação”, afirma a médica. CONVIVENDO COM AS LIMITAÇÕES Ela sabe tudo sobre a Bengala Verde, inclusive comprou a sua, porém ainda dispensa a ferramenta, por temer o julgamento dos populares. Rosmali Gonçalves de Oliveira é voluntária do Grupo Retina (SP) há quase uma década, depois que foi buscar ajuda para tratamento da sua baixa visão. Contando que nasceu com várias cicatrizes na retina (coriorretinite macular) e há 72 anos convive com a limitação visual, ela encontrou a reportagem da revista Universo Visual no serviço de Oftalmologia da Unifesp e fez questão de divulgar o Projeto Bengala Verde e dar o seu depoimento: “Eu não estou usando a minha bengala verde porque já vivi situações de constrangimento”, justificou. Porém, teve de pedir ajuda para caminhar na rua... Lembra com certa tristeza a primeira vez que usou a sua bengala verde. Foi ajudada, mas depois viu as pessoas cochichando e olhando curiosas e dando risadas quando foi flagrada usando o celular. “Eu levo uma vida normal, pois já nasci assim, mas o meu olho não para, pois também sou estrábica e já caí na rua!”, confessa, prometendo que vai reavaliar a sua postura e adotar a bengala verde como rotina. “Com a bengala a gente fica mais forte”, justifica. ■ Para saber mais, acesse: www.bengalaverde.org.br

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Números importantes:

6,5 milhões de brasileiros têm alguma deficiência visual;

528.624 deles são cegos (acuidade visual zero);

6.056.654 sofrem com a baixa visão.

(Fonte: IBGE)

“Eu não queria revelar para o mundo a minha deficiência. A primeira vez que eu usei a bengala branca eu voltei para casa arrasada. Chorei, me deprimi, fiquei um mês sem sair de casa.” Depois veio a terapia, a reabilitação, até que ela conheceu a bengala verde, há dois anos. A presidente do Grupo Retina acredita que a superação é o melhor remédio para o portador de baixa visão. “A maioria dos nossos pacientes sofre de doenças raras, têm necessidades individuais diferentes e precisam de assistência psicológica.” Tanto ela quanto a Juliana ressaltam a importância dos oftalmologistas abraçarem essa causa, como difusores de informações para os seus pacientes e familiares.“Eles podem ajudar entendendo as limitações sociais, orientando sobre o uso da bengala verde e encaminhando os pacientes para os Grupos Retina espalhados no Brasil.” “Existe uma resistência psicológica do deficiente visual

inovação

Diverso e superlativo: XXXI Congresso Panamericano de Oftalmologia Cerca de 700 palestrantes e mais de 200 atividades científicas dão variedade e consistência aos quatro dias de evento na capital colombiana SABRINA DURAN

iversidade e qualidade científica, representatividade das sociedades nacionais e atividades realizadas em português, espanhol e inglês. Estas foram as preocupações-chave dos organizadores do XXXI Congresso Panamericano de Oftalmologia, refletidas na grade científica e programação social do evento que acontecerá entre os dias 5 e 8 de agosto em Bogotá, na Colômbia. Para a presidente da Associação Panamericana de Oftalmologia (PAAO, na sigla em inglês), Ana Luisa Höfling-Lima, trata-se de um congresso que permite e estimula a diversidade, tanto na programação das atividades quanto nos intercâmbios entre palestrantes e congressistas. Para contemplar tamanha multiplicidade, o evento, que é bianual, começou a ser organizado com pelo menos quatro anos de antecedência pelo comitê executivo da PAAO em conjunto com o comitê organizador local, presidido pela doutora Ángela María Gutiérrez, além de 26 sociedades nacionais e 16 sociedades de subespecialidades supra-nacionais. “Observamos que a cada dois anos que realizamos o congresso, mais e mais os participantes de países latinos e da América do Norte se preocupam em estar presentes durante todo o evento, não apenas dando palestras, mas aproveitando muito o congresso em si. No passado isso não era bem assim. A qualidade do congresso

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tem evoluído, estamos trazendo pessoas do mais alto nível. Inclusive tem aumentado a quantidade de participantes da Europa, como Portugal e Espanha, tanto congressistas como palestrantes”, relata a presidente da PAAO. Para este ano são esperados mais de três mil congressistas na capital colombiana. Cerca de 700 palestrantes irão se revezar em uma grade de mais de 200 atividades, entre simpósios, cursos e mesas-redondas ao longo dos quatro dias de congresso. Haverá, ainda, a apresentação de trabalhos livres, correspondentes aos 19 eixos temáticos estabelecidos pelo congresso, como glaucoma, catarata, retina e vítreo e cirurgia refrativa, para falar dos temas “clássicos”, como também tecnologia da informação, oftalmologia global, registros eletrônicos de saúde, políticas de saúde e história da oftalmologia. Entre os desafios de se organizar um evento dessa magnitude, Ana Luisa aponta as incertezas e turbulências do atual cenário político e econômico da América Latina. “O desafio é conseguir trazer oftalmologistas de países que estão com muitas dificuldades hoje, como Venezuela e Cuba. Cuba pela dificuldade do acesso, e Venezuela pelos problemas políticos. Os oftalmologistas estão com menos disponibilidade para viajar”, explica. Outro desafio apontado por ela é manter o alto nível científico dos simpósios. “Nós estimulamos os jovens na parte de apresentação de

temas livres, das discussões de caso, mas nas apresentações principais nos preocupamos em manter a qualidade com palestrantes do mais alto nível acadêmico científico.” Embora o evento não tenha um tema específico, como costuma ocorrer em outros encontros científicos da especialidade, os organizadores locais adotaram o mote “Bogotá, infinitas possibilidades” como complemento ao nome do congresso, reverberando, de alguma forma, os números superlativos do evento e as ilimitadas possibilidades de aprendizado e intercâmbio. Nas palavras do oftalmologista Paulo E. C. Dantas, atual secretário para Língua Portuguesa da PAAO e vice-presidente executivo da associação eleito para o biênio 2015-2017, esse congresso representa um marco e principal evento pan-americano bianual. “Será comparável ao Congresso da Academia Americana de Oftalmologia, com foco em nosso continente.” GRADE CIENTÍFICA Dantas afirma que a grade científica do congresso desse ano foi pensada com a finalidade de suprir os congressistas com o que há de mais “avançado e atual” nas diferentes subespecialidades. “Em conjunto com a PAAO, importantes e destacadas instituições de assistência médica mundial estarão presentes com simpósios e cursos de atualização, feitas por seu corpo clínico, como o Bascom Palmer Eye

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Fotos: Divulgação

ANA LUISA HÖLFLING-LIMA: “O desafio é conseguir trazer oftalmologistas de países que estão com muitas dificuldades hoje, como Venezuela e Cuba. Cuba, pela dificuldade do acesso, e Venezuela pelos problemas políticos. Os oftalmologistas estão com menos disponibilidade para viajar”

PAULO E. DANTAS: “Será comparável ao Congresso da Academia Americana de Oftalmologia, com foco em nosso continente”

Institute, Wilmer Eye institute, UCLA, a Escola Superior de Oftalmologia do Instituto Barraquer e o International Council of Ophthalmology (ICO)”, informa. Entre as atividades, Dantas destaca as da área de transplante de córnea, que abordarão detalhes das novas técnicas de transplantes lamelares da córnea, que tornam o procedimento rápido, seguro e reprodutível, sem a necessidade de recuperação prolongada. “Especificamente a técnica de DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) será abordada por uma banca de experts, que mostrarão o caminho das pedras em detalhes”, adianta o especialista. Será discutido, ainda, o uso da tecnologia do laser de Femtosegundo nas cirurgias de catarata e implantes de anéis intra-estremais, o uso de técnicas de tratamento do ceratocone e novidades na área de crosslinking do colágeno corneal. “Na área de retina, serão discutidos os resultados e aplicações das injeções intra-oculares − quando indicar, que droga indicar, qual o regime e frequência do tratamento, como acompanhar. Haverá também uma sessão especial devotada para os implantes de microprocessadores na retina para reabilitação visual de cegos”, informa Dantas. Novidades no manejo de glaucoma, estrabismo, oncologia ocular, uso de filler sem plástica ocular e outros temas estão na grade científica dessa edição do congresso. De forma especial, o vice-presidente eleito da PAAO chama atenção para o “Summit of the Americas”, encontro

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no qual presidentes e representantes de todas as associações oftalmológicas afiliadas à PAAO discutirão temas e projetos de interesse continental. Ainda na grade científica, serão realizadas quatro conferências magistrais. No dia 5 de agosto acontecerão três das quatro atividades: o especialista José Ramiro Prada Reyes falará sobre o valor da ecografia preparatória na avaliação da catarata; já o doutor Fernando Arévalo apresentará a conferência “Prótese retinal Argus II em pacientes com retinite pigmentosa: os resultados do grupo de estudo de retina colaborativo KKESH”; já o professor Elmer Y. Tu ministrará a conferência “Da investigação à inovação: infecções corneanas atípicas e por Acanthamoeba”. No dia 7 de agosto será a vez do professor Mark Mannis falar sobre a anestesia na oftalmologia desde uma perspectiva histórica. PROGRAMAÇÃO SOCIAL E PRÊMIOS Além da programação acadêmica, estão previstas também atividades sociais durante o congresso com o objetivo de integrar os participantes. Uma recepção especial acontecerá no dia 4 de agosto no Museu Nacional de Finas Artes. No dia 5 tem lugar a cerimônia de abertura. O destaque das atividades está no dia 6, data em que acontecerá um jantar beneficente da Fundação Pan-Americana de Oftalmologia no restaurante Andrés Carne de Rés, famoso nacional e internacionalmente. A renda arrecadada será revertida para os projetos educacionais e de prevenção da cegueira da PAAO. A compra do ticket para o jantar deve ser feita diretamente no site da associação. Como tradicionalmente acontece nos congressos bianuais da PAAO, esse ano também serão entregues prêmios distintivos a especialistas que se destacaram em áreas e ações específicas. São quatro láureas: “Mark Tso Golden Apple Award”, do International Council of Ophtalmology, que este ano irá para Peter Quiros; “A. Edward Maumenee Medal for Distinguished Services”, concedida a Cristian Luco; “Benjamin F. Boyd Humanitarian Award”, que será entregue a Zélia Correa e Michael W. Brennan; e a “Gradle Medal for Good Teaching”, que este ano será de Enrique Graue. O site oficial do XXXI Congresso Panamericano de Oftalmologia (www.paaobogota2015.com) oferece informações sobre a programação científica, área para inscrição de trabalhos livres, inscrição geral e sugestões sobre passeios turísticos pela capital colombiana, além de dicas úteis sobre o clima, moeda, gastronomia, história, compras e transporte na capital colombiana. ■

lentes de contato

O realce do olhar Wania Regattieri De Biase Freire Oftalmologista, formada pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP e atua como Gerente Médica para o Brasil, na Johnson & Johnson Vision Care.

Baseada no artigo Defining eye enhancement – the opportunity, de Karen Walsh, evidencia um novo conceito em lentes de contato: as lentes de contato, que além de corrigirem a visão com conforto, realçam a beleza natural dos olhos.

preocupação com o destaque do olhar é histórica e encontramos registros milenares do uso de maquiagem nos olhos, datando de épocas tão remotas quanto 4.000 a.C., na Antiga Era Egípcia. Hoje, percebemos um interesse crescente no realce do olhar, seja através de produtos cosméticos e de maquiagem, seja pela busca por procedimentos estéticos pequenos ou cirúrgicos extensos. No nosso dia-a-dia profissional, examinamos os olhos em detalhes. Mas será que pensamos no olhar como foco de expressões humanas, de emoções e de beleza? Já consideramos que nosso paciente gostaria de poder realçar a aparência de seus olhos? Os olhos recebem mais atenção que qualquer outra parte da face1,2 e fornecem pistas que influenciam fortemente a atração durante interações sociais. Pupilas dilatadas indicam excitação e podem ser classificadas como mais atraentes.3 O olhar direto influencia a percepção de atratividade das pessoas.4 O rastreamento do olhar confirma que os olhos, com ou sem maquiagem, são a estrutura facial que mais atrai a atenção, e esforços para realçar a aparência dos olhos têm um efeito superior de destaque em relação a qualquer outra estrutura facial.5

O impacto estético das lentes de contato é bem reconhecido e é um importante fator de confiança e de melhora na autoestimade seus usuários.6 Ao usar lentes de contato, surge a possibilidade de mudar radicalmente um dos principais atributos dos olhos: a cor e a aparência deles, mesmo que a correção visual não seja uma necessidade. Apesar desta possibilidade, uma pequena proporção de pessoas as utiliza. Em mercados já bem estabelecidos, como o Europeu, apenas 2% do total de vendas de lentes de contato são de lentes coloridas, e esta porcentagem vem diminuindo desde 2011.7 Será que a razão para isto poderia ser simplesmente o fato de que as lentes de contato coloridas tradicionais não atendem as expectativas e as necessidades dos pacientes em termos de efeito cosmético e desempenho clínico? Poderia um novo conceito em lentes de contato – lentes para o realce dos olhos –que destacam a beleza natural da íris sem mudar a cor, alterar a percepção das pessoas trazendo uma oportunidade totalmente nova e uma mudança neste cenário? E se estas lentes atendessem as expectativas não só em termos de aparência, mas também de desempenho clínico (conforto, saúde, correção visual de qualidade e facilidade de manuseio), que são as principais motivações para iniciar o uso de lentes de contato?8 Este artigo tem apoio educacional da Johnson & Johnson Vision Care MAIO/JUNHO 2015 universovisual 29

lentes de contato

Figura 1: Lente de contato colorida, que usa o padrão matricial pontilhado (pixelado) (imagem à esquerda) pode produzir um efeito de perda de profundidade (plano) e artificial ao olho (imagem à direita) Figura 2: Exemplos de pares de estímulo, com rostos com anéis limbares mais definidos e escurecidos de forma simulada, nas imagens à direita14

A PERSPECTIVA ASIÁTICA Na Ásia, onde estas lentes de realce do olhar estão disponíveis há uma década, o crescimento deste segmento tem ultrapassado o crescimento do total das lentes de contato em geral.9 Outro ponto interessante é que, ainda na Ásia, 91% dos consumidores que buscavam lentes de contato que alterassem a aparência dos olhos, optam agora, por lentes de contato que reforçam a beleza natural do olhar ao invés de mudar a cor dos olhos. Pacientes que se interessam por lentes de realce do olhar, também se preocupam muito com a saúde dos olhos e este é em fator decisivo no alcance do que eles consideram ser “beleza natural”. A qualidade e o potencial impacto na fisiologia ocular de algumas marcas de lentes de contato com estas características foram questionados em um recente relatório publicado no Japão, co-patrocinado pela Associação Oftalmológica do Japão e pela Sociedade Japonesa de Lentes de Contato.10 DESENVOLVIMENTO DO DESENHO Os diferentes tipos de lentes de contato coloridas, translúcidas ou opacas, foram revisados em detalhes11,

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bem como os diferentes métodos de manufatura delas.12 Nas lentes opacas, acor sólida dá uma aparência plana e monótona ao olho, enquanto o padrão de íris impressa busca um efeito mais realista. Lentes com o padrão da íris impresso são tradicionalmente produzidos ou com um desenho pontilhado ou com uma simulação da íris na superfície. Estas lentes podem permitir que uma parte da íris do paciente seja evidenciada, mas ainda não oferecem uma aparência real. Os desenhos da matriz pontilhada, particularmente, podem produzir um efeito artificial (pixelado) (Figura 1). Um conceito relativamente recente é o de lentes de contato com desenho do anel limbar, que incorporam pigmentos em sua superfície ou em sua matriz, acrescentando maior definição ao limbo e fazendo a íris parecer maior. Estudos de Ciência Comportamental revelam que um anel limbar mais definido pode ser desejável. O anel limbar aparece como um contorno escuro na região em que a íris encontra a esclera, e sua largura esua opacidade são influenciados pela pigmentação da íris e por características ópticas desta região.13 Com a idade e com algumas condições diretamente

Figura 3: A nova lente de contato da Johnson & Johnson Vision Care (imagem à esquerda) realça a beleza da íris do usuário e fornece uma aparência mais natural do que as lentes coloridas, no mesmo olho (imagem à direita)

relacionadas ao envelhecimento (por exemplo: glaucoma, arco senil), este anel torna-se menos evidente, o que faz dele uma espécie de “indicador” de juventude e saúde.14,15 Vale lembrar que um anel limbar menos definido pode ser apenas consitucional e estar presente mesmo em pessoas bastante jovens e sem alterações oculares. Peshek at al.14 mostraram que homens e mulheres com anel limbar escuro e bem definido foram classificados como mais atraentes quando comparados com imagens idênticas sem a definição deste anel (Figura 2). Muitos usuários de lentes de contato desejam um desenho cosmético que, de maneira exclusiva, os diferencie, e que ofereça um efeito de beleza sutil e natural. Como exposto a seguir, as lentes de contato atualmente no mercado ainda falham no alcance destas expectativas, não apenas pela aparência “falsa”, mas também por questões de baixo desempenho clínico. LIMITAÇÕES DAS LENTES COSMÉTICAS COLORIDAS O efeito cosmético pobre não é a única limitação das lentes coloridas. A preocupação dos oftalmologistas em relação à troca pouco frequente das lentes coloridas

é outro fator limitante para sua adaptação, pois não é raro encontrarmos um baixo compliance entre os usuários, que as mantêm em estojos por longos períodos de tempo sem a devida manutenção e não as trocam no tempo recomendado.16 Morgan e Efron16 incluíram entre as causas de diminuição de adaptação destas lentes na última década no Reino Unido, as limitadas opções disponíveis, particularmente em descarte diário. Os benefícios em geral das lentes de contato de descarte diário recebem muita atenção na literatura científica. A simplicidade e a conveniência destas lentes de contato são atributos que contribuem para o desenvolvimento do mercado de lentes de contato no geral e que podem ser vistos como de grande valor por pessoas que ainda não as utilizam e que querem começar a usá-las. Além disso, o descarte diário é particularmente desejável para lentes de contato coloridas ou de realce, pois, tradicionalmente, uma grande parcela destas adaptações é feita para uso por períodos de tempo curtos e pré-determinados (63% para uso por um tempo e em momentos definindos versus 37% para uso todos os dias), quando comparadas às lenEste artigo tem apoio educacional da Johnson & Johnson Vision Care MAIO/JUNHO 2015 universovisual 31

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tes de contato transparentes (22% para uso por um tempo e em momentos definindos versus 78% para uso todos os dias).16 Recentemente, um grande estudo pós-mercado realizado nos Estados Unidos confirmou o baixo índice de eventos adversos17 desta modalidade de descarte. Para o equivalente a 471 anos de uso de lentes de contato, usuários de 1-DAY ACUVUE® Moist (etafilcon A) reportaram apenas três eventos não significativos relacionados ao uso destas lentes e nenhum evento infiltrativo sintomático ou adverso não-grave. Relatos de complicações relacionadas a venda de lentes de contato coloridas planas sem as devidas orientação e adaptação pelo profissional qualificado, acabou inibindo tanto a procura destas lentes por pacientes, quanto o empenho dos oftalmologistas em recomendá-las como uma opção de correção visual.16 Uma recente revisão da literatura encontrou 23 publicações com 77 casos específicos de complicações oculares secundárias à utilização de lentes de contato obtidas sem uma adaptação adequada. 18 Evidenciou que 94% destes casos estavam associados ao uso de lentes de contato cosméticas planas (somente 1 caso provinha de uma lente de contato colorida com poder refrativo).18 Os autores observaram que, na maioria dos casos, as complicações estavam associadas a fatores de risco que poderiam ser evitados com a adequada orientação por parte do profissional. Outra recente metanálise mostra a importância de as lentes de contato coloridas ou de realce serem corretamente prescritas por um profissional capacitado e usadas de maneira correta (compliance)19, reforçando ainda mais o que já tem sido discutido para as lentes de contato de um modo geral. Na Europa, as lentes de contato planas não são classificadas atualmente como dispositivos médicos. Entretanto, na nova regulamentação, European Medical Devices Draft Regulation, que será finalizada em 2015, as lentes planas serão incluídas como dispositivos médicos. No Brasil, todas as lentes de contato disponíveis são classificadas como dispositivos médicos. Pesquisas recentes têm focado na qualidade das lentes pigmentadas, particularmente no papel da pigmentação de superfície na adesão microbiana.20 A entrega de oxigênio e seus efeitos na fisiologia ocular têm sido foco para novas pesquisas.21,22 Propriedades da superfície, como suavidade e lubricidade, também têm sido exploradas.23,24

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Este interesse tem levado ao desenvolvimento de novas técnicas de investigação das propriedades dos materiais das lentes de contato coloridas e das lentes de realce do olhar, e as comparando às lentes transparentes. Estudos também estão fornecendo informações de desempenho das novas lentes na prática clínica. 25 Portanto, a ênfase das pesquisas atuais é tanto na melhora do desempenho clínico do produto, quanto na melhora da aparência. O NOVO CONCEITO A Johnson & Johnson Vision Care desenvolveu um novo conceito em lentes de contato, que além de ofereceremo conforto, a saúde e a correção visual de qualidade comprovados da marca ACUVUE®, realçam a beleza natural do olhar. A lente é parte da família 1-DAY ACUVUE® Moist, que traz os benefícios de saúde ocular de uma modalidade de descarte diário. A nova lente apresenta um desenho de pigmento que realça a beleza natural dos olhos de uma maneira diferente do desenho das lentes coloridas. O projeto usa translucidez e opacidade para criar fusão, definição e contraste de cores com a íris do usuário, em vez de mascarar a cor da íris natural. A borda definida e a cor do padrão limbar criam definição entre a íris e a esclera. Com destaques e sombras, o desenho inspirado na íris imita as formas e padrões da íris natural (Figura 3). Um dado importante é que o pigmento está encapsulado na matriz da lente, usando a tecnologia Beauty-Wrapped-in-Comfort, e garantindo a ausência de contacto entre o pigmento e a superfície ocular. O nível de suavidade de superfície (avaliado por microscopia de força atômica) e de lubricidade (coeficiente de fricção) em áreas de pigmento encapsulado é comparável às zonas não-pigmentadas e às lentes de contato transparentes da mesma marca.23,24,25 POTENCIAL DE MERCADO Na Europa, pesquisas melhoraram a compreensão sobre o que os consumidores querem em uma lente de contato que pudesse realçar a beleza do olhar.26 Os pacientes disseram que estavam à procura de uma diferença visível na aparência, mas com um efeito natural, além de atender as necessidades básicas de conforto, correção visual de qualidade e facilidade de manuseio.27 Outra pesquisa sugeriu que mais de um milhão de mulheres no Reino Unido diria “sim” se lhes perguntassem sobre

a possibilidade de realizar um teste com uma lente de realce do olhar que oferecesse todos esses atributos.28 Uma pesquisa de mercado, independente, foi realizada entre 1.400 mulheres, também no Reino Unido, com idades entre 16-30 anos, onde a maioria delas (n = 1.200) era usuária de lentes de contato ou de óculos.29 O objetivo foi explorar as atitudes delas em relação à aparência pessoal e ao conceito das lentes de contato de realce do olhar. A esmagadora maioria concordou (“concordo fortemente” ou “concordo em tudo”) que seus olhos eram uma parte importante de sua aparência geral e de sua beleza (89%) e concordaram com a afirmação “eu gosto de aparentar o melhor que posso” (94%). Às participantes foram mostradas imagens faciais de pessoas usando e não usando lentes de contato de realce do olhar, da Johnson & Johnson Vision Care, e uma explicação do conceito para que eles pudessem visualizar o produto. Mais de três em cada quatro pessoas (76%) que eram propensas a adquirir a lente, ou já eram usuárias de lentes de contato (36%), ou estavam considerando usá-las (40%). E cerca de 19% delas não utilizavam atualmente qualquer forma de correção visual.29 No Brasil, em janeiro de 2015, foi realizada uma pesquisa de mercado semelhante a esta do Reino Unido, entre mulheres de 18 a 34 anos, que, ou usavam apenas lentes de contato, ou usavam óculos alternadamente com lentes de contato, ou usavam apenas óculos, mas consideravam fortemente utilizar lentes de contato um dia. Ao serem apresentadas a este novo conceito de lentes de contato de realce da beleza natural do olhar, 76% delas afirmaram que adquiririam esta nova lente de contato.30 Além disso, um dado importante a ser considerado em nossa região é que o Brasil é o terceiro maior mercado de beleza do mundo e o que mais cresce mundialmente.31 Outro estudo feito no país mostrou que as brasileiras querem, acima de tudo, expressar sua beleza e feminilidade de maneira natural32, reforçando ainda mais o conceito proposto por esta nova lente de contato. Noventa e três porcento delas costumam usar algum produto de maquiagem, sendo que, dentre os cinco ítens de maquiagem mais usados pelas mulheres, três são produtos relacionados aos olhos33, pois elas consideram os olhos como o principal foco nos cuidados com a beleza.34 “Natural” e “brilhante” foram as palavras-chave escolhidas, na pesquisa do Reino Unido, para descrever o efeito que gostariam de ter com a lente.29 No Brasil,

as palavras-chave escolhidas foram “realçar a beleza”, “brilho especial” e “beleza natural”.30 As características básicas das lentes de contacto, tais como o conforto, a saúde, a correção visual de qualidade e a facilidade de manuseio, também foram classificados como muito importantes em ambas pesquisas de mercado.29,30 DEFININDO O FUTURO Após o exposto neste artigo, podemos relembrar os pontos mais importantes que certamente influenciarão o futuro das lentes de contato de realce da beleza natural do olhar: • Os olhos são a característica facial que mais atrai a atenção. • As lentes de contato têm, em geral, um impacto estético, e isso contribui para aumentar aconfiança e a auto-estima em usuários de lentes de contato. • Muitas pessoas estão interessadas em lentes de contato que ofereçam conforto, saúde, correção visual de qualidade e facilidade de manuseio, e que também melhorem a aparência de seus olhos de uma maneira natural. • A adesão baixa à adaptação de lentes de contato coloridas sugere fortemente que elas não conseguem cumprir as expectativas desejadas em relação à aparência e ao desempenho clínico. • Há preocupações sobre a qualidade de algumas lentes de contato coloridas e seu impacto na fisiologia ocular. • A falta de opções de lentes de contato coloridas de descarte diário limita a sua adaptação. Se estas necessidades acima forem atendidas, o potencial de uma nova categoria de lente de contato pode ser desbloqueado, certamente. E as novas lentes de contato de realce do olhar, da Johnson & Johnson Vision Care, 1-DAY ACUVUE® Define® com LACREON® oferecem todas estas características acima mencionadas e esperadas em uma lente de contato com este novo conceito de realce da beleza natural do olhar. ■

Baseado em artigo originalmente publicado como: Walsh, K. Defining eye enhancement. Part 1 – the opportunity. Optician, 2014; October, 7th: 18-23. Referências disponíveis através do e-mail Ltouma@its.jnj.com, com Dra. Liane Touma Falci, Gerente médica senior da Johnson & Johnson Vision Care. Este artigo tem apoio educacional da Johnson & Johnson Vision Care MAIO/JUNHO 2015 universovisual 33

glaucoma

Arquivo pessoal

Novos métodos de avaliação da rima neural com tomografia de coerência óptica Camila Zangalli Pós graduanda nível Doutorado – UNICAMP; Especialização em Glaucoma – UNICAMP; MPH, Thomas Jefferson University, Philadelphia, USA; Fellowship em Pesquisa - Wills Eye Institute e Devers Eye Institute

Vital Paulino Costa Chefe do Setor de Glaucoma, UNICAMP; Professor Livre-Docente pela USP

laucoma representa um grupo heterogêneo de doenças, dentre as quais o glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é a forma mais comum. GPAA é uma neuropatia óptica lentamente progressiva, caracterizada pela apoptose de células ganglionares da retina e alterações características do nervo óptico.1 A pressão intraocular é o único fator de risco modificável para evitar o desenvolvimento e progressão da doença, e por isso é a base do tratamento do glaucoma.2 No entanto, alterações de função (campo visual) e estrutura (nervo óptico) são essenciais para o diagnóstico e seguimento dos pacientes. Estudos já demonstraram que alterações do nervo óptico antecedem lesões do campo visual.3 Logo, exame minucioso do nervo óptico para detecção precoce de alterações típicas glaucomatosas é fundamental. Desde sua descrição por Armaly nos anos 60, a relação escavação-

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-disco vertical (VCDR) tem sido amplamente utilizada na prática clínica para detecção e acompanhamento de pacientes com glaucoma.4 Recentemente, métodos computadorizados de imagem para análise do nervo óptico foram propostos e incorporados na prática clínica. Parâmetros do nervo óptico e espessura da camada de fibras nervosas foram descritos usando oftalmoscopia confocal de varredura a laser (HRT)57 e tomografia de coerência óptica (OCT).8-11 No entanto, esses exames exibem uma alta variabilidade entre indivíduos e a relação entre os danos estruturais e funcionais é apenas modesta. Alguns fatores são responsáveis e podem justificar a alta variação e discordância entre relação de estrutura-função. Os mais importantes são: a anatomia da margem do disco óptico, conceitos geométricos aplicados na medida da rima neural, o método de aquisição de imagem e regionalização de dados.12 Esses fatores são discutidos a seguir.

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ANATOMIA DA MARGEM DO DISCO E CONCEITOS GEOMÉTRICOS APLICADOS NA MEDIDA DA RIMA NEURAL Em relação à anatomia da margem do disco óptico, parâmetros como tamanho da escavação e área da rima neurorretiniana vêm sendo estimados, tanto na avaliação clínica como com o HRT, com base na presunção de que a margem clínica do disco óptico é a borda pela qual os axônios das células ganglionares da retina entram no disco óptico. No entanto, com a evolução do OCT, um exame de imagem minimamente invasivo que fornece imagens in vivo de estruturas oculares, melhor visibilização das estruturas da margem do disco óptico se tornou possível (Figura 1). Recentes achados em macacos13 demonstraram que a anatomia dos tecidos de Borda de Elschnig influencia a determinação da margem do disco óptico. Esses achados foram confirmados em humanos por Reis e colaboradores. Os autores demonstraram que extensões da membrana de Bruch além dos tecidos de borda de Elschnig, que são invisíveis clinicamente, mas detectados no OCT, determinam a margem pela qual os axônios das células ganglionares passam pelo nervo óptico.14,15 Esse achado traz implicações para a avaliação do nervo óptico na prática clínica. Por exemplo, extensões da membrana de Bruch em um determinado setor do nervo óptico de um paciente podem levar à determinação equivocada da margem do disco e subestimação da rima neural (exemplos em http://ophthalmology.medicine. dal.ca/research/onh.html). Dessa maneira, a abertura da membrana de Bruch seria uma referência anatômica mais fidedigna para determinação da rima. A determinação da rima neural baseada na detecção da membrana de Bruch, ao invés da margem clínica do disco, já foi proposta8,9,16 e tem sido utilizada em aparelhos disponíveis comercialmente, como o Cirrus OCT.8,17 Apesar disso, a medida da rima neural é feita no plano horizontal da abertura da membrana de Bruch, sendo definida como a distância horizontal entre a abertura da membrana de Bruch e a membrana limitante interna (Figura 2). Esse parâmetro não leva em consideração a trajetória das fibras nervosas no disco óptico, e, por isso, ainda pode ser impreciso. Alguns investigadores sugeriram que uma melhor definição da rima neural seria a distância mínima entre a abertura da membrana de Bruch e a membrana limitante interna.18,19 Essa medida quantifica a espessura da rima usando a verdadeira borda anatômica do nervo óptico (abertura da membrana de Bruch) como ponto de referência e também leva em consideração a orientação variável dos axônios das células ganglionares. Assim, a medida da distância mínima é feita de maneira quase perpendicular

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Figura 1: Anatomia da margem do disco ótico visibilizada em um B scan radial adquirido com o Spectralis OCT. A abertura da membrana de Bruch (ponto vermelho) representa a margem por onde os axônios das células ganglionares entram no disco óptico. MLI = membrana limitante interna.

Figura 2: B scan radial de um disco óptico demonstrando medidas da rima neural na margem do disco. A medida da rima neural tem sido feita no plano horizontal da abertura da membrana de Bruch, definida como a distância horizontal entre a abertura da membrana de Bruch e a membrana limitante interna (seta amarela). A medida da espessura da rima dessa maneira é realizada no exame clínico, no HRT e em alguns aparelhos de OCT, como o Cirrus. Esse parâmetro não leva em consideração a trajetória do axônio das fibras nervosas no disco óptico. BMO-MRW (seta azul) é a medida da distância mínima da abertura da membrana de Bruch até a membrana limitante interna. Essa medida é feita de maneira quase perpendicular à orientação da maioria dos axônios passando naquela localização.

Reprodução

Figura 4: Exemplos de medidas do ângulo do eixo entre o centro da abertura da membrana de Bruch e a fóvea (FoBMO) em pacientes saudáveis. Note que esse ângulo pode ser variável. Em A, o paciente apresenta ângulo + de 1.6° e em B esse ângulo é negativo (-13.2°).

Figura 3: Impresso Minimum Rim Width & RNFL Analysis Single Exam Report do Spectralis OCT de um paciente saudável. A distância mínima da abertura da membrana de Bruch (em inglês BMO minimum rim width, BMO-MRW) em 24 B scans radiais centrados na cabeça do nervo óptico é calculada e um panorama é gerado. Note que essa distância mínima ocorre em um ângulo ! em relação ao plano da abertura da membrana de Bruch, que pode variar nos diferentes scans radiais (de diferentes setores do disco) de um mesmo indivíduo. Na parte inferior do impresso, encontramos o mapa de espessura da BMO-MRW setorial e global (esquerda) e da camada de fibras nervosas peripapilares (direita).

Figura 5: (A) Impresso Minimum Rim Width & RNFL Analysis Single Exam Report do Spectralis OCT de um paciente com glaucoma. Note afinamento de rima neural em setor temporal inferior. (B) Campo visual da mesma paciente com escotoma arqueado superior compatível com a alteração estrutural.

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à orientação da maioria dos axônios passando naquela localização. Graças a isto, a superestimação da rima neural, quando os axônios têm orientação horizontal, é evitada. A distância mínima da abertura da membrana de Bruch (em inglês BMO, minimum rim width, BMO-MRW) em 24 B scans radiais centrados na cabeça do nervo óptico é obtida. Essa distância mínima ocorre em um ângulo em relação ao plano da abertura da membrana de Bruch e pode variar nos diferentes scans radiais (de diferentes setores do disco) de um mesmo indivíduo (Figura 3). Estudos com macacos e humanos demonstraram melhor capacidade diagnóstica do glaucoma com esses parâmetros.14 Chauhan e colaboradores demonstraram que a performance diagnóstica da BMO-MRW é superior à medida da espessura da camada de fibras nervosas e outros parâmetros de rima (distância horizontal da abertura da membrana de Bruch e a limitante interna, sigla em inglês BMO-HRW).20 Nesse estudo, os autores encontraram sensibilidades da espessura global da camada de fibras nervosas, BMO-HRW, e BMO-MRW de, respectivamente, 70%, 51%, e 81%, com especificidade fixa em 95%. Na análise setorial, BMO-MRW também apresentou sensibilidade mais alta que os outros parâmetros, exceto no setor superonasal. Gardiner e colaboradores compararam a relação estrutura-função de cada um dos parâmetros acima.21 Os autores demonstraram que os parâmetros baseados na distância mínima entre a abertura da membrana de Bruch e a membrana limitante interna se correlacionam melhor com o mean deviation (MD) do campo visual e a espessura da camada de fibras nervosas do que outros parâmetros de rima (BMO-HRW). AQUISIÇÃO DE IMAGEM E REGIONALIZAÇÃO DOS DADOS A aquisição e regionalização da espessura da camada de fibras nervosas e rima neural baseadas no eixo entre o centro da abertura da membrana de Bruch e a Fóvea (FoBMO) também foram recentemente propostas com o objetivo de tornar a relação entre função e estrutura mais precisa.22 Essa metodologia respeita a relação anatômica entre a fóvea e o nervo óptico12,22, uma vez que a orientação dos feixes de axônios das células ganglionares é organizada relativa ao eixo FoBMO.23,24 Atualmente, imagens do nervo óptico têm sido adquiridas e setorizadas relativas a um eixo fixo horizontal e vertical da imagem de referência do aparelho (infravermelho). No entanto, indivíduos normais podem apresentar uma variação no eixo FoBMO de até 20o (Figura 4).22 Consequentemente, comparação entre setores anatômicos diferentes

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do nervo óptico pode ocorrer quando os setores do nervo óptico de um determinado indivíduo forem comparados com os valores normativos do aparelho. O uso do eixo FoBMO como um marco anatômico para regionalização do nervo óptico tem o potencial de facilitar a comparação de dados da mesma região anatômica do nervo óptico entre olhos de indivíduos diferentes e melhorar a capacidade diagnóstica e a relação entre estrutura e função no glaucoma. Recentemente, todos esses conceitos foram avaliados em um estudo que investigou correlações entre dados globais e setoriais de estrutura e função.25 A correlação entre BMO-MRW e campo visual foi significativamente superior à correlação entre BMO-HRW e função. No entanto, correlações setoriais e globais não foram superiores quando baseadas no eixo FoBMO. Os autores sugerem que apesar do efeito da nova metodologia de aquisição e regionalização ser limitado a nível populacional, ele pode ter um efeito importante a nível individual, principalmente em indivíduos em que o ângulo do eixo FoBMO foge significativamente da média. NOVOS CONCEITOS NA PRÁTICA CLÍNICA O Spectralis Spectral Domain OCT (Heidelberg Engineering, GmbH, Heidelberg, Germany) é um aparelho de tomografia de coerência óptica disponível comercialmente que adquire imagens do nervo óptico. O novo software desse aparelho (Glaucoma Module Premium Edition) adquire imagens e fornece regionalização dos parâmetros descritos acima em relação ao eixo FoBMO. A distância mínima da abertura da membrana de Buch (BMO-MRW) é obtida e calculada em 24 B scans radiais centrados na cabeça do nervo óptico (Figura 3). O software do Spectralis faz a segmentação automática da abertura da membrana de Bruch, membrana limitante interna e camada de fibras nervosas, mas também permite que a segmentação seja corrigida em caso de pequenas imprecisões (Figura 5). CONCLUSÃO BMO-MRW é um novo parâmetro de avaliação de rima neural que leva em consideração conceitos acurados de anatomia e geometria da cabeça do nervo óptico e axônio das células ganglionares e por isso tem o potencial de melhorar a capacidade diagnóstica e a relação estrutura-função. No entanto, mais estudos são necessários para avaliar o papel dos novos parâmetros no diagnóstico do glaucoma, determinação de progressão da doença e incorporação na prática clínica. ■

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Educação continuada em clínicas e hospitais oftalmológicos Arquivo pessoal

Desenvolvimento do conhecimento técnico oftalmológico como instrumento para educação e promoção da saúde ocular

Rodrigo G. Viana Tecnologia Oftálmica - Universidade Federal de São Paulo

INTRODUÇÃO abe-se que do sistema sensorial humano, a visão é o sentido mais estimulado, com aproximadamente 75% das informações que são processadas pelo cérebro. Dado que nos traz a reflexão sobre o quanto algumas doenças oculares podem acarretar privação no desenvolvimento psicológico e profissional de um indivíduo. Com o aumento da procura por tratamentos estéticos e necessidades de correções ópticas personalizadas, a internet e os meios de comunicação que facilitam o acesso a informações, muitas vezes deturpam e confundem o paciente, que, por sua vez, busca novos tratamentos e melhorias de forma muito mais questionadora e esperançosa. A oftalmologia está entre as especialidades médicas com maior número de recursos tecnológicos disponíveis. Técnicas médicas e tecnologias são aperfeiçoadas constantemente. Dentro de um contexto inovador, o mundo oftalmológico se apresenta muito dinâmico. Subespecialidades se desenvolvem e ficam cada vez mais específicas. Os colaboradores de um serviço oftalmológico, munidos de informações técnicas relevantes, com mais seguran-

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ça, têm mais motivação para auxiliar os médicos em seus processos clínicos. Publicações preocupantes da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam que o número de deficientes visuais e cegos aumentará consideravelmente nos próximos anos. Percebemos com as pesquisas de reação dos programas de educação corporativa e dos programas de atendimento oftalmológico ao colaborador e sua família que os empresários de grandes empresas do ramo oftalmológico contam com uma ferramenta para combater esses números da OMS com promoção da boa saúde ocular: seus colaboradores. Com treinamentos específicos, contato direto com meios internos de comunicação e marketing oftalmológico, formam-se agentes ativos de atenção primária em oftalmologia. Os mesmos agentes de saúde ocular, com mais segurança no uso das terminologias e motivação em poder contribuir com o processo de atendimento oftalmológico, participarão com assessoria qualificada ao atendimento. Essa é uma característica que supera a expectativa da consulta médica por parte dos pacientes. Dentro do programa de educação coorporativa, de for-

Módulo: “Iniciação às especialidades” Transmitir informações necessárias para facilitar a compreensão de terminologias e procedimentos oftalmológicos dos níveis secundários e terciários em oftalmologia, além de apresentar as subespecialidades oftalmológicas. Público-alvo: Colaboradores de áreas operacionais (recepção, setores de faturamento e departamentos administrativos) que têm entre 90 e 120 dias de contratação. Frequência: Módulo único. Conteúdo programático: Aplicação de questionário para verificação dos conhecimentos gerais em oftalmologia; Revisão de terminologias, anatomia e fisiologia básica da visão; Atenção primária e secundária à saúde ocular; Explicação dos erros refracionais e seus tratamentos; Informações sobre avaliação oftalmológica de rotina e prioridades nos procedimentos de urgência e emergência; Apresentação dos chefes de setores, das principais patologias com seus sintomas e sinais, exames diagnósticos e técnicas especificas utilizadas nos Departamentos de Catarata, Cirurgia Refrativa, Glaucoma, Retina e Vítreo, Córnea e Patologia Externa, Estrabismo, Plástica Ocular, Vias lacrimais; Neuroftalmologia, Órbita e Tumor, Laboratório de Microbiologia Ocular, USG e Imagem e Visão Subnormal; Correção do questionário aplicado no início da aula. O

Módulo: “Atualização e evolução” Revisar e atualizar informações técnicas e tecnológicas nos três níveis de atenção à saúde ocular. Público-alvo: Colaboradores de áreas operacionais (recepção, setores de faturamento e departamentos administrativos) com mais de seis meses de contratação. Frequência: Anual. Conteúdo programático: Aplicação de questionário para verificação dos conhecimentos gerais em oftalmologia; Aula composta de dinâmicas e testes para revisão e avaliação do conhecimento sobre anatomia e fisiologia ocular básica, patologias oculares, exames diagnósticos e procedimentos cirúrgicos; Informações sobre o que há de mais moderno nos procedimentos diagnósticos, terapêuticos e cirúrgicos. O

Módulo: “Central de relacionamento” Esclarecer terminologias, procedimentos e padrões de comunicação para suporte telefônico e virtual na área oftalmológica. Público-alvo: Colaboradores da Central de Relacionamento e operadores de telemarketing. Frequência: Anual. Conteúdo programático: Revisão de terminologias, O

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anatomia e fisiologia básica da visão; Atenção primária e secundária à saúde ocular; Explicação dos erros refracionais e seus tratamentos; Informações sobre avaliação oftalmológica de rotina e prioridades nos procedimentos de urgência e emergência; Apresentação dos chefes de setores, das principais patologias, exames diagnósticos e técnicas específicas utilizadas nos Departamentos de Catarata, Cirurgia Refrativa, Glaucoma, Retina e Vítreo, Córnea e Patologia Externa, Estrabismo, Plástica Ocular, Vias lacrimais; Neuroftalmologia, Órbita e Tumor, Laboratório de Microbiologia Ocular, USG e Imagem e Visão Subnormal. Conteúdo direcionado à sequência lógica de agendamento e acompanhamento dos procedimentos; Novidades em oftalmologia e no Grupo CERPO. Módulo: “Pré-Consulta - Inicial” (Pré-consulta I) Fornecer material e informações específicas para bom desempenho das funções em uma estação de triagem oftalmológica. Público-alvo: Colaboradores que estão iniciando no setor de Pré-consulta. Frequência: Módulo único. Conteúdo programático: Anatomia e fisiologia ocular básica; Atendimento primário e secundário em oftalmologia; Patologias oculares; Erros refracionais, lensometria, adição e lentes multifocais; Autorrefração e tonometria pneumática; Exercícios específicos e avaliação do conhecimento; Visita ao Centro diagnóstico e Sala de pré-exames do H Olhos para simulações de atendimento. O

Módulo: “Pré-Consulta Básico” (Pré-consulta II) Apresentar material e informações específicas para bom desempenho das funções em uma estação de triagem oftalmológica e formação para liderar equipes pouco experientes. Público-alvo: Colaboradores do setor de Pré-consulta que já assistiram o Módulo de Pré-Consulta I. Frequência: Anual. Conteúdo programático: Teste aplicado para avaliação do nível da equipe e retirada de dúvidas; Revisão de Anatomia e fisiologia ocular básica; Detalhes e esclarecimentos sobre o atendimento em nível de triagem oftalmológica e encaminhamento para setores ambulatoriais; Anamnese, exames e consultas oftalmológicas; Esclarecimentos sobre as subespecialidades em oftalmologia e os principais procedimentos da pré e pós-consulta; Óptica física; Erros refracionais, lensometria, adição, óculos multifocais, marcações ópticas e modelos de lentes ópticas; Atividade prática de lensometria: óculos monofocais, multifocais e prismáticos. O

Módulo: “Central Diagnóstica” Fornecer ao colaborador material e informações específicas que contribuam para melhor realização de exames em um centro diagnóstico oftalmológico Público-alvo: Colaboradores auxiliares e técnicos da Central Diagnóstica que já assistiram os Módulos de Pré-consulta. Frequência: Anual. Conteúdo programático: Teste aplicado para avaliação do nível da equipe e retirada de dúvidas; Revisão de anatomia e fisiologia ocular básica; Detalhes e esclarecimentos sobre o atendimento em nível de triagem e de ambulatório oftalmológico; Anamnese, exames e consultas oftalmológicas; Informações específicas sobre exames em todas as subespecialidades oftalmológicas; Revisão de Óptica física e Erros refracionais; Atividade prática com dinâmicas e exercícios para fixação do conhecimento. O

Módulo: Oftalmologia - “Consultoria Cirúrgica Inicial (Cirúrgico I)” Fornecer ao colaborador material específico para formar um profissional com conhecimento técnico oftalmológico diferenciado e com bom entendimento dos procedimentos ligados à cirurgia. Público-alvo: Colaboradores de operações relacionadas às cirurgias (consultoria, agendamento, enfermagem). Frequência: Módulo único. Conteúdo programático: Aplicação de questionário para verificação dos conhecimentos gerais em oftalmologia; Anatomia e fisiologia ocular especializada; Atendimento secundário e terciário em oftalmologia; Descrição das especialidades com particularidades e atualidades diagnósticas; Informações pré e pós-operatórias; Apresentação de aparelhos e instrumentos cirúrgicos; Apresentação das equipes e atividades dos Departamentos de Catarata, Cirurgia Refrativa, Glaucoma, Retina e Vítreo, Córnea e Patologia Externa, Estrabismo, Plástica Ocular, Vias lacrimais; Órbita e Tumor; Visita à Central diagnóstica do H Olhos Paulista. O

Módulo: Oftalmologia - “Consultoria Cirúrgica Avançada (Cirúrgico II)” Fornecer ao colaborador material específico para formar um profissional com conhecimento técnico oftalmológico diferenciado e com mais segurança para orientar pacientes e se comunicar com médicos cirurgiões sobre rotinas e procedimentos ligados à cirurgia. Público-alvo: Colaboradores de operações relacionadas às cirurgias (consultoria, agendamento, enfermagem). Frequência: Anual. O

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Conteúdo programático: Aplicação de questionário para verificação dos conhecimentos específicos em oftalmologia; Revisão de anatomia e fisiologia ocular especializada; Detalhamento dos aparelhos e instrumentos cirúrgicos; Lentes intraoculares e tratamentos premium em oftalmologia; Óptica física e todas as possibilidades de tratamentos cirúrgicos de ametropias; Detalhamento do uso do Laser de femtossegundo em oftalmologia; Informações atuais sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos e cirúrgicos; Dinâmicas e exercícios para compreensão da alta tecnologia e novidades nos procedimentos terapêuticos e cirúrgicos de todos os Departamentos cirúrgicos; Estrutura e Fluxo de atendimento em um Centro Cirúrgico Oftalmológico; Principais materiais, aparelhos e instrumentos cirúrgicos; Farmácia; Enfermagem; Anestesiologia; Revisão e correção do teste de conhecimentos gerais em oftalmologia; Exercícios com testes de conhecimentos gerais em oftalmologia; Visita à Central diagnóstica e ao Centro Cirúrgico. CONCLUSÃO Avaliações oftalmológicas padrões e frequentes, com as mesmas questões dos testes aplicados em treinamentos realizados ao ingressarem na empresa, demonstram o crescimento e a assimilação do conteúdo adquirida depois de vários treinamentos e motivam os colaboradores a buscarem mais conhecimento. Ética profissional e conscientização dos atos médicos, a importância do atendimento humanizado e do respeito para com o paciente que confia seus olhos a profissionais desconhecidos e de pouca exposição de seus conhecimentos são temas também rotineiramente abordados em aulas de oftalmologia e promoção da saúde ocular. Todos os colaboradores conseguirão contribuir de forma voluntária e espontânea para conscientização, principalmente em níveis de atenção primária à saúde ocular, dentro e fora da organização. Alguns colaboradores assistem novamente a um módulo que deveria ser único quando têm baixo rendimento na avaliação ou quando o Departamento de Educação Corporativa recebe solicitação especial do Gestor da área com identificação e esclarecimento da necessidade. Percebemos que já temos muitos multiplicadores e facilitadores do conhecimento oftalmológico nos setores. Trabalhar em uma grande empresa do ramo da oftalmologia requer envolvimento e conhecimento de todo o processo de promoção da saúde ocular. O conteúdo referente à técnica oftalmológica tende a motivar o colaborador em se sentir, mesmo que indiretamente, cada vez mais membro da equipe oftalmológica. ■

glaucoma

Influência da posição postural na pressão intraocular Arquivo pessoal

Qual a relevância clínica para pacientes com glaucoma?

Michele Ushida Fellow do Setor de Glaucoma | Hospital Medicina dos Olhos | HMO

iferentes fatores sistêmicos e locais influenciam a pressão intraocular (PIO) de um determinado indivíduo, seja de forma crônica ou transitória. Dentre eles, a mudança de posição do corpo parece ter relação significativa com a variação da PIO. Quando mudamos da posição vertical ou sentada para o decúbito horizontal, normalmente ocorre aumento da PIO, sendo que a magnitude da elevação é ainda maior em olhos com comprometimento da função trabecular. Como os pacientes passam boa parte de suas vidas em decúbito horizontal (principalmente durante o sono), é de se esperar que essa correlação tenha significância clínica para certos casos de glaucoma. REVISÃO DA LITERATURA – CONSIDERAÇÕES SOBRE A MUDANÇA POSTURAL E PIO EM PACIENTES COM GLAUCOMA Numerosos estudos investigaram a influência da mudança postural, principalmente a de sentado para decúbito horizontal, na variação da PIO, sugerindo inclusive ser um importante fator contribuinte para elevação da PIO observada durante a noite.

Nosso grupo inclusive teve a oportunidade de publicar uma extensa revisão sobre o assunto (Survey of Ophthalmology, 2010), onde o foco principal foi buscar determinar quais pacientes seriam mais afetados pela mudança postural (maior magnitude de elevação da PIO) e alternativas para condução desses casos. Por exemplo, Buys e colaboradores mais recentemente investigaram os efeitos da elevação da cabeceira (inclinação do tronco e cabeça em 30 graus) sobre a variação da PIO durante o sono em pacientes com glaucoma em progressão a despeito de tratamento medicamentoso (média de 2,6 drogas antiglaucomatosas). Os autores relataram uma redução significativa (diferença média de 3,2 mmHg) da PIO média durante o sono nessa posição elevada quando comparada à posição de decúbito horizontal (deitado, a 180 graus). Nesse estudo não houve mudanças significativas em outros parâmetros, como pressão arterial ou pressão de perfusão ocular nos 17 pacientes avaliados. Embora a ideia de elevar a cabeceira em 30 graus durante o sono seja original, o princípio básico por trás desta hipótese foi previamente investigado por Jain e colaboradores em 1976. Usando um tonômetro pneumático para quantificar as variações da PIO induzidas

pela mudança postural (da posição sentada para decúbito horizontal), os autores primeiramente encontraram uma maior elevação da PIO em pacientes com glaucoma (todos com PIO de base acima de 20 mmHg) quando comparados ao grupo controle. Na segunda parte do estudo, um travesseiro foi colocado sob a cabeça do paciente e a PIO foi aferida após dois minutos. A elevação pressórica documentada na posição de decúbito horizontal foi reduzida em 3,2 mmHg em média quando adotada essa posição semi-inclinada (elevação do tronco e cabeça em cerca de 15°). MECANISMO DE ELEVAÇÃO DA PIO Mesmo não sendo completamente compreendida, a elevação da PIO que acompanha as variações posturais parece resultar da congestão vascular da coroide e do aumento da pressão venosa episcleral (PVE). Medidas da PIO na horizontal e na posição vertical invertida (de cabeça para baixo) mostram uma forte correlação entre a elevação da PIO e os valores da PVE. Ao adotar a posição invertida, encontra-se inclusive sangue no canal de Schlemm na gonioscopia. Embora a PVE não tenha sido avaliada por Buys et al., é razoável atribuirmos parte da redução da PIO induzida pela elevação da cabeceira à melhora do retorno venoso e consequente redução da PVE. RELEVÂNCIA CLÍNICA Uma vez documentada a possibilidade de redução da PIO noturna através da mudança postural, algumas questões se fazem necessárias: Qual seria a relevância clínica destes achados? Já é bem conhecido no tratamento do glaucoma que mesmo uma pequena redução da PIO (geralmente alcançada por medicação, laser ou cirurgia) diminui o risco do desenvolvimento e da progressão da doença. Por este motivo, a possibilidade de obtermos uma redução de 3,2 mmHg na PIO (em média) durante a noite através apenas da mudança na posição de dormir parece clinicamente significante. Quais pacientes se beneficiariam mais com essa mudança postural ao dormir? Os estudos mostram uma grande variação da resposta pressórica de cada paciente frente a mudança da posição vertical para o decúbito horizontal. Embora essa resposta seja modesta e transitória na maior parte dos indivíduos normais (pacientes sadios, com boa função trabecular), olhos doentes podem apresentar uma elevação mais pronunciada da PIO, com alguns chegando a mais de 70% de aumento na posição horizontal. Existe uma variação individual significativa, mas fatores como idade avançada,

presença de doenças vasculares sistêmicas, e o diagnóstico de glaucoma parecem aumentar a probabilidade de o paciente ser mais suscetível ao aumento da pressão. Por este motivo, a elevação da cabeceira ao dormir se aplicaria melhor nesses casos. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES As mudanças posturais têm sido usadas como terapia adjuvante em vários outros campos da medicina. Por exemplo, pacientes com doença do refluxo gastroesofágico ou insuficiência cardíaca congestiva são aconselhados a dormir em posição inclinada. Como um paciente geralmente passa cerca de 1/3 a 1/4 do dia em decúbito horizontal, pode ser razoável aconselhar certos pacientes com glaucoma a dormirem com a cabeceira elevada com base no que discutimos acima. Entretanto, nós acreditamos que alguns fatores devam ser considerados enquanto tomamos esta decisão. Primeiramente, acreditamos ser necessário avaliar a variação individual da PIO com a mudança para o decúbito horizontal, já que pacientes com pequena variação não seriam beneficiados. Em segundo lugar, não sabemos ao certo até que ponto as mudanças posturais poderiam afetar o fluxo sanguíneo e a pressão de perfusão ocular, fatores que também estão relacionados com a fisiopatologia do glaucoma. Em conclusão, acreditamos que a possibilidade da mudança postural é uma alternativa que deve ser considerada no dia a dia do especialista, tendo em mente principalmente os pacientes com glaucoma avançado ou em progressão a despeito de PIO controlada. ■ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Buys YM, Alasbali T, Jin YP et al. Effect of sleeping in a head – up position on intraocular pressure in patients with glaucoma. Ophthalmology 2010;117:1348-51. 2. Jain MR, Marmion VJ. Rapid pneumatic and Mackey – Marg applanation tonometry to evaluate the postural effect on intraocular pressure. Br J Ophthalmol 1976;60:687-93. 3. Prata TS, De Moraes CG, Kanadani FN et al. Posture-induced intraocular pressure changes: considerations regarding body position in glaucoma patients. Surv Ophthalmol 2010;55:445-53. 4. Prata TS, Kanadani FN. Eye pressure and head position. Ophthalmology 2010;117:2236-7. 5. Friberg TR, Sanborn G, Weinreb RN. Intraocular and episcleral venous pressure increase during inverted posture. AM J Ophthalmol 1987;103:523-6. 6. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open – angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-13.

MAIO/JUNHO 2015 universovisual 49

normas técnicas

Arquivo pessoal

O significado de algumas medidas em oftalmologia

Harley E. A. Bicas Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

modo correto sobre a expressão da medida de uma grandeza foi discutido em artigo anterior. Nesta oportunidade comentaremos sobre algumas quantidades costumeiramente consideradas em oftalmologia e seus possíveis significados.

CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES DO SISTEMA ÓPTICO OCULAR Um cálculo interessante para exame da possível conveniência de expressão do poder óptico do olho em milésimos de dioptrias é o relativo às distâncias efetivas a que elas se referem. O poder dióptrico do olho normal, conforme os cálculos clássicos de Gullstrand, é 58,634 D, o que equivale a 1336 / 58,634 D = 22,78541461 mm (*) (divisão “mais exata”, mas o valor corretamente apresentado por Gullstrand vai até a casa dos milésimos, 22,785 mm, isto é, limitado a cinco dígitos significativos). Ora, para 58,635 D (uma milidioptria a mais), a distância focal imagem equivalente é 22,78502601 mm, isto é, 0,38860 micrometros menor. (Note-se que a representação corresponde a oito dígitos significativos, cuja obtenção nem seria possível a partir dos dados originais.) Para se ter ideia do que significa essa ordem de grandeza dióptrica, para o olho, lembre-se que a profundidade de foco (w) do sistema óptico ocular, para uma pupila de 4 mm de diâmetro (raio, p = 2000 µm, situada a 3,6 mm do vértice da córnea e, pois a 24,387

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mm – 3,600 mm à frente da retina) fica em torno de (1/w) ≈ 2000/(20787 ± w), o que dá a w o valor de 10,4 µm atrás e/ou à frente do foco imagem do sistema. Ou seja, uma diferença longitudinal aproximadamente 27 vezes superior à distância métrica relativa a 0,001 D. De fato, a correspondência dióptrica dessa profundidade de foco em um dos sentidos (no caso, à frente do ponto focal imagem do sistema) é calculada por 1336/ (22,7854 mm – 0,0104 mm) = 58,661 D (isto é, 0,027 D a mais do que o poder focal “normal” do olho); ou, no sentido oposto, calculada por 1336/(22,7854 mm + 0,0104 mm) = 58,607 D (também 0,027 D, mas agora a menos). Em princípio, isso parece sugerir uma linearidade da variação D/mm. Efetivamente, nesse olho normal, 1 mm à frente do foco imagem (uma distância cerca de cem vezes maior) significa 61,325 D (isto é, 2,691 D a mais no poder focal do sistema), mas 1 mm atrás significa 56,169 D (isto é, 3,465 D a menos nesse poder focal). Já se vê que o valor “médio” costumeiramente considerado (3 D para cada 1 mm) é relativamente grosseiro, posto que a variação D/mm não é linear. Reciprocamente, uma miopia refringencial de 3 D (poder focal do olho igual a 61,634 D), em um olho de tamanho padrão (22,785 mm), corresponderá a um comprimento focal imagem de 1336 / 61,634 D = 21,676 mm, isto é, 1,109 mm adiante da retina; enquanto uma hipermetropia refringencial de 3 D (poder focal do olho igual a 55,634 D), em um olho de tamanho padrão, corresponderá a um comprimento focal imagem de

1336 / 55,634 D = 24,014 mm, isto é, 1,229 mm atrás da retina. Aliás, valores da ametropia (V) são dados por V = (n/a) – (n/f), em que n é o índice de refração do corpo vítreo (n = 1,336), f é a distância (ou comprimento) focal imagem do sistema óptico ocular e a o comprimento axial longitudinal do olho. Valores negativos de V definem miopias enquanto os positivos caracterizam as hipermetropias. Erros devidos a f caracterizam as ametropias refringenciais e os devidos a a as ametropias axiais. A tabela 1 e a figura 1 mostram nas suas primeiras colunas valores de a (comprimentos axiais) “curtos” (21,676 mm) equivalentes a um poder dióptrico mais alto em 3 D (= 61,634 D); nas do meio, valores “padrões” (22,785 mm, equivalentes a 58,634 D) e nas da direita, valores de a “longos” (24,014 mm) equivalentes a um poder dióptrico “mais baixo” em 3 D (= 55,634 D). Nas respectivas primeiras faixas, os valores da distância focal f são “baixos” (21,676 mm e, pois, os poderes dióptricos são maiores, 61,634 D), nas faixas do meio são “normais” e nas inferiores os valores de f são mais “altos” (poderes dióptricos menores). Assim, caracterizam-se em cada coluna as diferenças refringenciais (de alto a baixo, a coluna central, com valores padrões para o comprimento axial a mostra ametropias refringenciais), enquanto em cada faixa ficam dispostas as diferenças axiais (na central, com valores normais para a distância focal f, caracterizam-se as ametropias axiais). Ver figura 1 e tabela 1. É de se ver na Tabela I que a distância da imagem à retina é igual na hipermetropia axial de + 3 D (1,109 mm atrás da retina) e na miopia refringencial de – 3 D (1,109 mm à frente da retina), mas diferente da que ocorre na hipermetropia refringencial de + 3 D (1,229 mm atrás da retina), por sua vez igual à da miopia axial de – 3 D (1,229 mm à frente da retina). É por isso que a lente que corrige uma hipermetropia refringencial de +3 D (adiantando a imagem em 1,229 mm) é excessiva para corrigir uma hipermetropia axial de igual magnitude (+3 D), que requer um adiantamento menor (1,109 mm), enquanto na correção de uma miopia refringencial de –3 D a lente que a corrige (produzindo um afastamento da imagem de 1,109 mm) é insuficiente para a correção de uma miopia axial de –3 D (que requer um afastamento da imagem de 1,229 mm). Assim também, diferentes estados de emetropia podem resultar de diferentes compensações de a curto e f baixo, ou de a longo e f alto em que a magnificação da imagem será desigual. Os valores das poderes dióptricos equivalentes em cada um desses olhos comparados aos do respectivo “padrão normal” dão as

magnificações relativas, para cada caso. Por exemplo, a magnificação para o olho emétrope “curto” compensado por um poder dióptrico maior em 3 D é 58,634 D / 61,634 D = 0,951, menor que a do olho emétrope “padrão” (58,634 D / 58,634 D = 1,000); e a magnificação deste é menor que a de um olho emétrope “longo” compensado por um poder dióptrico menor em 3 D (58,634 D / 55,634 D = 1,054).

ABERRAÇÃO CROMÁTICA Outra consideração interessante é a relativa à aberração cromática do sistema óptico ocular. Tomando-se 1,332 para o índice de refração da radiação vermelha (R) e 1,340 para o da radiação azul-violeta (B), os valores díoptricos respectivos são 1336/58,634 D = 1332/R = 1340/B, isto é, R = 58,458 D e B = 58,810 D. A diferença entre esses poderes focais (B – R) é 0,351 D, cerca de 40% maior que o mínimo intervalo dióptrico com o qual se trabalha na clínica oftalmológica (0,25 D). As distâncias focais respectivas são 1336/R e 1336/B, isto é, 22,853839 mm e 22,717398 mm, com uma diferença de 0,136441 mm entre elas. Tomando-se aproximadamente a metade dessa distância como a da posição do círculo interfocal da aberração cromática considerada, verifica-se que o diâmetro de tal círculo (z), para uma pupila de 4 mm é 4/z = (1336/R)/0,06822 mm. E, daí, z = 11,94 µm, isto é, seis vezes maior do que o diâmetro de um cone!

DISTÂNCIA EM QUE SE FAZ A MEDIDA DA REFRAÇÃO OCULAR Finalmente, suponhamos que, na retinoscopia clássica, trabalhe-se à distância que requeira o “desconto” de 1,500 D, isto é, a 1/1,5 D = 0,66666... m. O erro de um milímetro a mais, ou a menos, nessa distância corresponderia aos descontos de, respectivamente, 1,49775 D e 1,50225 D, isto é, diferenças de 0,00225 D, um valor acima do milésimo da dioptria. O erro de um centímetro corresponderia a descontos respectivos de 1,47783 D e 1,52284 D, isto é, valores em torno de 0,022 D e 0,023 D. Portanto, no caso do sistema óptico ocular, a representação de poderes dióptricos em milésimos de dioptria parece destituída de propósitos e significados, posto que as medidas da aberração cromática desse sistema e/ou de sua profundidade de foco excedem a ordem de grandeza da exatidão (“certeza”) correspondente. Na verdade, leituras estimadas, simplesmente, em décimos de dioptria (1 dD = 0,1 D), com erro admissível de 0,05 D, estariam dentro da ordem de grandeza

*) : Para considerações desse tipo, em que a exatidão operacional (número de dígitos) surja aumentada, as quantidades de algarismos significativos das grandezas dos cálculos devem ser supostas correspondentemente maiores. Essa “liberalidade” foi então assumida, apenas para comparações matemáticas e fundamentação de raciocínios.

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normas técnicas

Figura 1: Esquematizações de estados do sistema óptico ocular, por combinações entre a posição de seu ponto focal imagem (representado por um ponto vermelho) e o comprimento axial longitudinal do olho (cujo tamanho é representado por um círculo de linha cheia).

TABELA 1: VALORES DIÓPTRICOS E RESPECTIVAS DISTÂNCIAS EM OLHOS EMÉTROPES OU COM AMETROPIAS DE 3 D, NAS AMETROPIAS AXIAIS E REFRINGENCIAIS

DISTÂNCIA FOCAL (f) BAIXO

CURTO

ALTO

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LONGO

a = 21,676 mm (= 61,634 D)

a = 22,785 mm (= 58,634 D)

a = 24,014 mm (= 55,634 D)

f = 21,676 mm (= 61,634 D)

0 D)

a–f = 1,109 mm ( – 3,000 D)

a–f = 2,338 mm ( –6,000 D)

a = 21,676 mm (= 61,634 D)

a = 22,785 mm (= 58,634 D)

a = 24,014 mm (= 55,634 D)

f = 22,785 mm (= 58,634 D)

a–f = – 1,109 mm ( +3,000 D)

a–f = 0

0 D)

a–f = 1,229 mm ( –3,000 D)

a = 21,676 mm (= 61,634 D)

a = 22,785 mm (= 58,634 D)

a = 24,014 mm (= 55,634 D)

= 24,014 mm (= 55,634 D)

f = 24,014 mm (= 55,634 D)

a–f = – 2,338 mm (= +6,000 D)

a–f = –1,229 mm ( + 3,000 D)

a–f = 0

= 21,676 mm (= 61,634 D)

a–f = 0 NORMAL

EIXO LONGITUDINAL (A) PADRÃO

mm (

= 21,676 mm (= 61,634 D)

= 22,785 mm (= 58,634 D)

= 24,014 mm (= 55,634 D) mm (

0 D)

da profundidade de foco desse sistema (estimada em 0,054 D ≈ 0,1 D para um olho padrão) e da sua respectiva aberração cromática (0,351 D).

curvatura; mas a resolução instrumental sobre os tamanhos de imagens refletidas pela face anterior da córnea e que permitem o cálculo dos raios de curvatura dessa superfície, não parece justificar as apresentações com exatidões tão rigorosas.

VALORES CERATOMÉTRICOS Por outro lado, o que significa uma leitura ceratométrica em milidioptrias? Ora, uma córnea de 50,000 D tem o raio de curvatura convertido (pela fórmula tradicionalmente empregada para esse cálculo, 337,5 / D = mm), a 6,750 mm. A leitura de 50,001 D corresponde a 6,749865 mm, uma diferença de 0,135 µm. Na verdade, o que o instrumento faz é o inverso, isto é, mede o raio de curvatura da córnea e o converte à leitura em dioptrias. Para chegar à medida do raio de curvatura da córnea (c), mede o tamanho de uma imagem (formada por reflexão) por sua superfície anterior (i), aplicando a fórmula dos espelhos convexos: i = o.c / (2 p + c) ≈ o.c / 2 p, em que p é a distância do objeto de tamanho (o) — à qual o da imagem (i) corresponde — ao espelho. Estimando-se (o/2p) como cerca de 1/8, vem i = c/8. Portanto, para oferecer a exatidão da medida do poder dióptrico da córnea em milidioptrias, o instrumento deve poder detectar diferenças no tamanho das imagens formadas por reflexão pela face anterior da córnea da ordem de 0,135 µm/8 ≈ 17 nanômetros (cerca de um quinto do tamanho do vírus HIV). Já para medidas do poder dióptrico da córnea em centésimos de dioptria as leituras correspondentes para córneas de 50,00 D e 50,01 D seriam, respectivamente, 6,75000 mm e 6,74865 mm, ou seja, apresentando entre elas uma diferença (1,35 µm) dez vezes maior que a obtida no caso anterior (leitura em milidioptrias), mas dentro da ordem de grandeza com que se trabalha em cirurgias refrativas de córnea. Ainda assim, o instrumento deve ser capaz de detectar diferenças no tamanho das imagens refletidas pela córnea de cerca de 169 nm (um tamanho correspondente à faixa do comprimento de ondas da radiação ultravioleta, bem abaixo do menor comprimento de onda da luz visível). Para c = 7,8 mm, i = 0,9750 mm; e para c = 7,7 mm, i = 0,9625 mm, ou seja, para resolução de cerca de 0,1 mm nos valores do raio de curvatura de córnea, o instrumento deve poder captar diferenças no tamanho óptico das imagens por ela refletidas de 12,5 µm; ora, esses valores do raio de curvatura da córnea (7,8 e 7,7 mm) correspondem a leituras dióptricas de, respectivamente, 43,269 D e 43,831 D, ou seja, a uma diferença de 0,562 D. Em curvaturas mais acentuadas (por exemplo, c = 5,8 e c = 5,7 mm), as correspondências dióptricas são ainda maiores (respectivamente 58,190 D e 59,211 D, isto é, com uma diferença maior que uma dioptria). É óbvio que, por cálculos aritméticos pode-se chegar a dígitos representativos de quaisquer exatidões de medidas dióptricas a partir das de

CÓRNEA E CIRURGIAS REFRATIVAS Em termos de córnea, onde são costumeiras as correções refracionais, poder-se-ia pensar — posto que ela representa cerca de 3/4 da refração ocular (43 D em 59 D, em um olho “padrão normal”) — que essa proporção seria também guardada para o efeito na refração ocular. No entanto, cálculos simples mostram que os valores corretos são muito diferentes. De fato, consideremos os valores dióptricos do sistema óptico ocular antes (E1) e após (E2) modificações de valores do poder dióptrico da córnea (respectivamente K1 e K2), conservando-se os do cristalino (L = 19 D), da distância óptica entre a córnea e o cristalino (e = 0,0036 m) e do índice de refração do meio entre essas lentes (n = 1,336): Portanto, a diferença é E1 – E2 = (K1 – K2) (1 – l.e/n) = 0,94880 (K1 – K2) ou 1,05396 (E1 – E2) = (K1 – K2). Ou seja, uma relação constante entre as variações dos poderes dióptricos do sistema óptico ocular (E1 – E2) e da córnea (K1 – K2), independentemente dos valores absolutos deles (iniciais e finais, quando a variação do valor de e for considerada desprezível) e com uma diferença entre as partes (de, aproximadamente, 5%) que nada tem a ver relativamente à influência eventualmente esperada como de 3/4. Por exemplo, para E1 – E2 = ± 0,25 D, vem K1 – K2 = ± 0,2635 D, isto é, valores de variação de poderes dióptricos da córnea repercutem praticamente de modo integral sobre valores de variação do sistema óptico ocular. Este é o importante fator teórico que dá fundamento tanto às cirurgias “refratométricas” da superfície corneal, quanto ao efeito de lentes de contato. Realmente, modificações do poder dióptrico do sistema ocular em função de operações sobre a córnea (cirurgias refrativas) são dependentes de mudanças da curvatura da face anterior da córnea embora, costumeiramente, relacionadas à quantidade de ablação, isto é, de remoção de tecidos para se chegar, pelo adelgaçamento, ao resultado desejado. Na verdade, a diminuição da espessura da córnea reduz o valor dióptrico da córnea (positivo) e, pois, reduz o valor dióptrico (positivo) do sistema óptico ocular (ocasionando mais hipermetropia, ou menos miopia), mas esse efeito é, em si mesmo, irrisório. De fato, suponha-se que fosse possível afinar totalmente a córnea (deixando-a com espessura zero, isto é, tirando-lhe 500 µm). Os cálculos para se chegar ao efeito (K1 – K2) são os seguintes: Para a face anterior da córnea (A): A = (n2 – n1) / c1 = (1,376 – 1,000) / 0,0077 m = 48,831 D

MAIO/JUNHO 2015 universovisual 53

normas técnicas

Para a face posterior da córnea (P): P = (n3 – n2) / c2 = (1,336 – 1,376) / 0,0068 m = – 5,882 D Portanto, para a córnea normal (K1) em que K1 = A + P – A.P.d/n : K1 = 48,831 D + (– 5,882 D) – 48,831 D . (– 5,882 D) . 0,0005 m/1,376 = 43,053 D Quando, ao invés de d = 0,0005 m usarmos d = 0, vem para a córnea modificada (K2): K2 = 48,831 D + (– 5,882 D) – 48,831 D . (– 5,882 D) . 0/1,376 = 42,949 D Assim, para o olho, a ablação de todo o tecido corneal, conservando-se a curvatura das faces (uma concepção puramente teórica, portanto) teria um efeito (K1 – K2) = 43,053 D – 42,949 D = 0,104 D. E como (E1 – E2) = 0,9488.(K1 – K2) = 0,9488 x 0,104 = 0,099 ≈ 0,1 D, para o sistema óptico ocular, um efeito absolutamente negligenciável. Por outro lado, poder-se-ia, teoricamente, considerar que a ablação de toda a espessura da córnea, deixá-la-ia com a curvatura da face posterior, cuja transição refringencial seria entre o ar (n1 = 1,000) e o humor aquoso (n3 = 1,336). Nesse caso: A3 = (n3 – n1) / c2 = (1,336 – 1,000) / 0,0068 m = 49,412 D isto é, produzindo um aumento do poder refratométrico do olho (mais miopia, ou menos hipermetropia) de 49,412 D (curvatura após a ablação total) menos 43,053 D (córnea normal, antes da ablação), igual a 6,359 D, cujo efeito, para o sistema óptico ocular seria de (E1 – E2) = 0,9488.(A3 – K1) = 6,033 D. Aliás, e muito provavelmente, esse efeito “miopizante” seria até maior, pela acentuação da curvatura da face remanescente, ao oferecer menor resistência à pressão intraocular (uma ectasia). Enfim, pode-se admitir que os efeitos refratométricos em procedimentos sobre a córnea sejam causados praticamente, apenas, pela modificação da curvatura da face anterior (A), antes (A1) e depois (A2) do procedimento, mantendo-se inalterada a curvatura da face posterior (P), assim como a distância entre elas (d = 0,0005 m) e o índice de refração da substância própria da córnea (n = 1,376). Então, pela mesma sequência de raciocínio anteriormente tomada: K1 = A1 + P – A1.P.d/n K2 = A2 + P – A2.P.d/n Portanto, a diferença é (K1 – K2) = (A1 – A2) (1 – P.d/n) ≈ (A1 – A2) (1,00214) Assim, a relação fundamental (variação do poder focal do sistema óptico ocular em função da variação do poder dióptrico da face anterior da córnea) fica: 1,05396 (E1 – E2) = 1,00214 (A1 – A2) (E1 – E2) = 0,95083 (A1 – A2)

O OLHO IMERSO É bem conhecida a sensação de “turvação” visual causada a um olho normal, quando se mergulha em piscina de águas

54 universovisual MAIO/JUNHO 2015

cristalinas. Esse fenômeno se dá pela perda refringencial da face anterior da córnea (AA), que passa a mediar não mais a transição entre o ar (n1 = 1,000) e o estroma (n2 = 1,376), mas entre este e a água (nA = 1,333). De fato, a “nova” superfície (AA) tem o poder: AA = (n2 – nA) / c = (1,376 – 1,333) / 7,7.10-3 m = 5,584 D Isso equivale a uma variação de 48,831 D (face anterior antes do mergulho) a 5,584 D (no mergulho), portanto uma diferença (“perda”) de 43,247 D, o que, para o olho, corresponderia a uma hipermetropização de 41,120 D. Um outro cálculo pode ser feito, considerando-se a córnea como um todo. Assim, para a “nova” córnea (KA): KA = AA + A2 – AA.A2.d/n = 5,584 + (- 5,882) – 5,584 . (-5,882) . 0,0005/1,376 = - 0,286 D Ou seja, uma variação de 43,053 D (antes do mergulho) a – 0,286 D dentro da água, representando uma “perda” do poder dióptrico da córnea (hipermetropização) de 43,339 D. Para o olho, o efeito é: (E1 – E2) = 43,339 / 1,05396 = 41,120 D como já anteriormente demonstrado. Essa “hipermetropia” (V) seria corrigível com uma lente convencional, LA (para uso também imersa, considerando-se a distância vértice s = 0,015 m) com poder equivalente a LA = n.V / (n + s.V) = +28,112 D. Para alcançar esse valor quando imersa na água (LA) essa lente (supondo-se feita de acrílico, nL = 1,490) deveria ter, no ar, um poder equivalente L muito maior, tal que L (1,490 – 1,333) = LA (1,490 – 1,000) e, pois, L = +87,74 D. No entanto, ao se usar “óculos de mergulho” (um artefato que impeça o contato da água com a córnea), apesar de a separação ser provida por faces planas (efeito dióptrico nulo, como o de um vidro plano), restabelece-se a condição original da refração ocular e, pois, a anulação daquela perda (ou seja, um “ganho”) de mais de 41 D para o olho. Ou, em outras palavras, essa lâmina de faces paralelas (poder dióptrico nulo, no ar), simula o efeito focal de uma lente de acrílico de quase +88 D, imersa e anteposta ao olho (também imerso) como se fosse um óculo convencional.

ÍNDICES DE REFRAÇÃO DO AQUOSO E VÍTREO Variações do conteúdo molecular em fluidos corporais podem ocorrer em desequilíbrios do metabolismo, como diabetes. Nessas condições, sobem os índices de refração do humor aquoso (na) e do corpo vítreo (nv), normalmente tidos como idênticos (n = 1,336). Em consequência, as magnitudes dióptricas da face posterior da córnea (KP) e das faces anterior (LA) e posterior (LP) do cristalino são reduzidas. Na córnea (K), a perda divergencial corresponde a um aumento do poder dióptrico ocular (mais miopia, ou menos hipermetropia) e no cristalino (L) a perda convergencial corresponde a uma

TABELA 2: VALORES (EM DIOPTRIAS) DA FACE POSTERIOR DA CÓRNEA (KP), DA CÓRNEA TODA (K), DA FACE ANTERIOR DO CRISTALINO (LA), DA FACE POSTERIOR DO CRISTALINO (LP), DO CRISTALINO COMO UM TODO (L) E DO SISTEMA ÓPTICO OCULAR (E), EM FUNÇÃO DO ÍNDICE DE REFRAÇÃO DO HUMOR AQUOSO E DO CORPO VÍTREO.

na = nv

1,333

1,334

1,335

1,336

1,337

1,338

1,339

1,340

– 6,324

– 6,176

– 6,029

– 5,882

– 5,735

– 5,588

– 5,441

– 5,294

42,620

42,764

42,909

43,053

43,198

43,342

43,487

43,631

7,700

7,600

7,500

7,400

7,300

7,200

7,000

12,833

12,667

12,500

12,333

12,167

12,000

11,833

11,667

20,253

19,994

19,734

19,474

19,215

18,955

18,695

18,435

60,542

60,450

60,359

60,268

60,177

60,087

59,996

59,905

diminuição do poder dióptrico ocular (menos miopia, ou mais hipermetropia), isto é, variações com sentidos opostos. Mas como a mudança devida ao cristalino é maior, é esse resultado o que predomina para o olho (E). (Para os cálculos, as faces anterior e posterior do cristalino foram supostas com raios de curvatura de 10 mm e 6 mm; o diâmetro anteroposterior do cristalino com 4,1 mm e seu índice de refração médio como 1,41.) (Ver tabela 2). Note-se que em cada linha a variação dos valores segue um padrão linear em função da variação milesimal do índice de refração do humor aquoso e corpo vítreo: 0,147 D para KP (face posterior da córnea), 0,144 D para K (valor dióptrico da córnea), – 0,100 D para LA (face anterior do cristalino), – 0,167 D para LP (face posterior do cristalino), – 0,260 D para L (valor dióptrico do cristalino) e – 0,091 D para E (valor dióptrico do sistema óptico ocular). Ou seja, todas variações dentro da exatidão relacionada, também, a décimos de dioptria. Aliás, variações dióptricas até maiores são relatadas como indicativas da mudança dos níveis glicêmicos, em diabetes. Mas, nesses casos, outras modificações, além das mudanças dos índices de refração do aquoso e vítreo devem ocorrer.

RESUMO CONCLUSIVO a) Valores do sistema óptico ocular dispostos em milésimos, ou mesmo centésimos de dioptria excedem a ordem de grandeza de medidas da profundidade de foco e da aberração cromática do olho. Medidas em décimos de dioptria, com um erro admissível de metade desse valor (0,05 D) são suficientes para a quase totalidade dos propósitos refratométricos oculares. b) Distâncias iguais medidas a partir do plano dos fotorreceptores da retina, adiante ou atrás dela, correspondem a ame-

tropias (respectivamente miopia e hipermetropia) de diferentes valores. Ou, reciprocamente, em miopias e hipermetropias de iguais valores dióptricos, a distância da retina aos pontos focais objetos dos respectivos sistemas ópticos é diferente. c) A distância da imagem à retina é igual em uma hipermetropia axial e uma miopia refringencial de mesmos valores, mas menor do que em equivalentes hipermetropia refringencial ou miopia axial. d) Em ceratometria, a exatidão da medida dióptrica em milésimos ou centésimos de dioptria exige resoluções ópticas instrumentais que não parecem justificar aquelas apresentações. A transformação aritmética de valores de raios de curvatura da face anterior da córnea em seus equivalentes dióptricos não permite as exatidões oferecidas em centésimos ou milésimos de dioptria. e) Em cirurgias refrativas, as mudanças dióptricas devidas à mudança do raio de curvatura da face anterior da córnea repercutem de modo praticamente integral sobre o sistema óptico ocular e não com as proporções em que, nele, a córnea desempenha. f) Valores de ablação são absolutamente irrelevantes para produzir tais resultados; e, ao contrário, podem produzir efeito inverso ao que deles se espera. g) A óptica do olho imerso permite melhor compreensão sobre o reduzido efeito refracional causado pela transição da luz entre dois meios com índices de refração bem parecidos. Valores de lentes passam a ter significados inteiramente diferentes. h) Variações do poder dióptrico do olho em função de mudanças dos índices de refração do humor aquoso e corpo vítreo (n) seguem um padrão linear de, aproximadamente, 0,09 D por cada milésimo de variação do valor de n. ■

MAIO/JUNHO 2015 universovisual 55

genética ocular

Por que realizar testes genéticos? Arquivo pessoal

Muitas vezes o teste genético apesar de não ser obrigatório para o diagnóstico pode contribuir e facilitar o mesmo em diversos aspectos

Simone Finzi Chefe do setor de Genética Ocular no Hospital das Clínicas – FMUSP

m muitos distúrbios oculares hereditários, o diagnóstico pode ser feito pelo histórico clínico detalhado do paciente, histórico familiar, exames clínicos e complementares, como a eletrofisiologia ocular e o exame de familiares. Muitas vezes o teste genético, apesar de não ser obrigatório para o diagnóstico, pode contribuir e facilitar o mesmo em diversos aspectos. Podemos citar como exemplo o diagnóstico de um indivíduo jovem do sexo masculino com retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X. A suspeita diagnóstica pode ser realizada com base na baixa da acuidade visual, aparência típica da retina, eletrorretinograma com redução seletiva da amplitude da onda-b adaptado e um histórico familiar consistente. No entanto, na ausência da história familiar e quando o mapeamento de retina é atípico, o diagnóstico pode ser mais difícil e um teste genético proporciona um diagnóstico de certeza. Apenas o gene RS1 está associado à retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X e as mutações estão presentes em aproximadamente 90% dos casos. A confirmação do diagnóstico permite um prognóstico mais detalhado e preciso. Além disso, o diagnóstico fornecido pelo teste genético permite um aconselhamento genético a outros membros da família - especificamente

56 universovisual MAIO/JUNHO 2015

parentes do sexo feminino que estão sob o risco de serem portadores do transtorno, e a condição de portador não pode ser reconhecida clinicamente. Um outro exemplo em que o teste genético pode favorecer o diagnóstico e dar informações mais precisas sobre o prognóstico é a síndrome de Usher. Nessa síndrome, os pacientes apresentam uma perda auditiva congênita bilateral profunda e os primeiros sinais da retinose pigmentar podem aparecer mais tardiamente. O diagnóstico precoce é importante, uma vez que uma criança com síndrome de Usher terá prioridade para a realização do implante coclear e pode, portanto, realizar a cirurgia bilateral em uma idade jovem. Uma outra vantagem da realização de testes genéticos é o Diagnóstico Pré-Implantacional (DPI). O DPI é o diagnóstico de alterações genéticas e cromossômicas nos embriões, antes da sua implantação, para conseguir que os filhos nasçam sem doenças hereditárias. Essa técnica é indicada para casais que já tenham filho com anomalia cromossômica, casais portadores de alguma alteração cromossômica e casais com história familiar de doenças monogênicas. No caso de doença genética com mutação conhecida é possível investigar a mutação no embrião e descobrir se há propensão a desenvolver a doença em questão e por fim selecionar o embrião a ser implantado.

DOENÇA

GENE(S)

Retinite pigmentosa Autossômica recessiva/esporádica Autossômica dominante Ligada ao X

Painel de sete genes (ABCA4, CRB1, EYS, PDE6A, PDE6B, RPE65 e USH2A), CERKL, CNGA1, LRAT, NR2E3, RLBP1 e TULP1 RHO, PRPH2 (RDS), IMPDH1, RP1*, PRPF8*, PRPF31, CRX, BEST1 e PRPF3 RP2

Acromatopsia

CNGA3, CNGB3 e PDE6C

Doença de Best

BEST1 (VMD2)

Coroideremia

CHM

Distrofia de cones e bastonetes autossômica recessiva autossômica dominante Ligada ao X

ABCA4, ADAM9, CERKL, CNGB3, PDE6C, RDH5 e RPGRIP1 AIPL1, CRX, GUCA1A, GUCY2D e PRPH2 (RDS) CACNA1F

Cegueira noturna congênita estacionária autossômica dominante autossômica recessiva Ligada ao X

GNAT1, PDE6B e RHO CABP4, GNAT1, GRM6, RDH5, SAG e TRPM1 CACNA1F e NYX

Síndrome aumentada do S-cone

NR2E3

Vitreorretinopatia exsudativa familiar

FZD4, NDP, LRP5 e TSPAN12

Fundus albipunctatus

PRPH2 (RDS) e RLBP1

Amaurose congênita de Leber autossômica recessiva autossômica dominante

AIPL1, CABP4, CRB1, CEP290*, GUCY2D, LRAT, RDH12, RPE65, RPGRIP1 e TULP1 CRX e IMPDH1

Doença de Norrie

NDP

Nistagmo congênito, ligado ao X

FRMD7

Retinosquise juvenil ligada ao cromossomo X

RS1

Distrofia macular de Sorsby

TIMP3

Doença de Stargardt/fundus flavimaculatus/maculopatias

Painel de três genes (ABCA4, PRPH2 (RDS), ELOVL4)

Distrofia macular de Stargardt

ELOVL4

Síndrome de Usher

Painel de oito genes (MYO7A, CDH23, PCDH15, USH1C, USH2A, GPR98, DFNB31, CLRN1)

Retinopatia, outros

CRB1 e RLBP1

*Éxons clinicamente relevantes selecionados são sequenciados para estes genes.

MAIO/JUNHO JANEIRO 2015 2011 universovisual 57

genética ocular

DISGENESIA DO SEGMENTO ANTERIOR E OUTROS TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO OCULAR:

DOENÇA

GENE(S)

Aniridia

PAX6

Síndrome de Axenfeld-Rieger

PITX2, FOXC1 e PAX6

Microftalmia/Anoftalmia

OTX2, SOX2, Stra6, RAX, PAX6 e VSX2 (CHX10)

Hipoplasia da íris

PITX2 e FOXC1

Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (LHON)

Painel de mutações: 3 mutações mitocondriais (3460G> A, 11778G> A e 14484T> C)

Atrofia óptica/Oftalmoplegia progressiva externa

Painel de 16 genes: (AUH, C10ORF2 (Twinkle, PEO1), C12ORF65, CISD2 (WFS2), NDUFS1, OPA1, OPA3, POLG (POLG1), POLG2, RRM2B, SLC25A4 (ANT1), SPG7, TIMM8A (DDP1), TMEM126A, TYMP, WFS1)

Anomalia de Peters

PITX2, PAX6 e CYP1B1

Displasia septo-óptica

HESX1

Distúrbios oculares de desenvolvimento, outros

FOXE3 e PAX6

GLAUCOMA:

DOENÇA

GENE(S)

Glaucoma primário de ângulo aberto

PAX6

Glaucoma juvenil de ângulo aberto

PITX2, FOXC1 e PAX6

Glaucoma primário congênito

OTX2, SOX2, Stra6, RAX, PAX6 e VSX2 (CHX10)

Os pacientes devem ser cuidadosamente orientados antes de tomarem a decisão de realizar testes pré-sintomáticos. Um resultado negativo teria grande importância em relação a benefícios psicológicos e relacionados à preocupação com seus descendentes. No entanto, os benefícios do teste devem ser pesados em relação ao impacto psicológico negativo de um teste positivo, quando o indivíduo terá consciência de que sua visão se deteriorará, sem a possibilidade de impedir que isso ocorra, e das limitações nas perspectivas de qualidade de vida, plano de saúde, emprego e outros aspectos de sua vida. Um diagnóstico inconclusivo pode ocorrer como resultado de um teste genético, porém este não necessariamente exclui o diagnóstico de uma determinada doença. Existem limitações nas tecnologias para testes genéticos e nem todos os genes para doenças oculares foram identificados.

58 universovisual MAIO/JUNHO 2015

TESTES GENÉTICOS PARA DOENÇAS OCULARES HEREDITÁRIAS • Distrofias da retina: As distrofias da retina humana são um grupo geneticamente complexo de doenças hereditárias de retina que levam à morte de fotorreceptores ou disfunção e cegueira. A tabela da página anterior mostra as doenças e condições associadas a distrofias da retina, bem como os genes envolvidos e testados através dos exames genéticos. INDICAÇÕES PARA O TESTE: • Confirmação molecular do diagnóstico clínico; • Teste de portador; • Testes pré-natais em gestações de alto risco (uma vez que a mutação do probando foi identificada); • Testes pré-sintomáticos; • Confirmação de qualquer mutação identificada por um laboratório de pesquisa. ■

MAIO/JUNHO 2014 | ano XII | n o 78 | Jobson Brasil

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ABRIL 2015 | ano XIII | n o 84 | Jobson Brasil

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A cegueira por catarata no Brasil

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