Estudo J & J Vision | LIO TECNIS Synergy tm | Junho 2022

LIO TECNIS Synergy™ Visão contínua de alta qualidade em todas as distâncias

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O avanço nas lentes intraoculares

As novas tecnologias nas lentes intraoculares têm proporcionado mais conforto e satisfação aos pacientes e também melhores resultados tanto para pacientes como para os médicos. Neste cenário se inclui a LIO TECNIS Synergy™, que proporciona o maior alcance de visão contínua de perto até longe, sem interrupções, com a melhor visão de perto em qualquer condição de luz.

A lente conta também com a tecnologia InteliLight™, que permite ao usuário melhor qualidade de visão, contraste e clareza. O primeiro pilar é relacionado à tecnologia acromática que, além de oferecer melhor contraste de imagem em todas as distâncias, corrige a aberração cromática da córnea, o que resulta em um foco de luz mais nítido. Além disso, proporciona contraste superior de imagem em todas as condições de iluminação. Comparada a outras lentes do mercado, a SynergyTM apresenta contraste de imagem duas vezes melhor em condições de pouca luz.

Outro destaque da lente fica por conta do filtro de luz violeta projetado especificamente para mitigar os efeitos de halos, glares e starbursts. Efeitos como halos e glare têm sido acentuados por causa da crescente utilização de luzes de LED, que aumenta a disfotopsia em momentos de baixa iluminação. Além do filtro de luz violeta, o processo de torneamento de alta resolução nesta lente ajuda a reduzir a dispersão de luz e intensidade de halos.

Por fim, o design pupilo independente da LIO TECNIS Synergy™ contribui para um melhor desempenho em condições de pouca iluminação em comparação com as trifocais existentes no mercado.

O oftalmologista Jonathan Lake, diretor médico da Opty, lembra que a LIO TECNIS Synergy™ usa uma abordagem que associa tecnologias de outras lentes da marca. “É uma associação de tecnologias Johnson & Johnson em uma lente cujos resultados são fornecer visão para longe, para perto e a intermediária também, o que ela faz com bastante eficiência”. Segundo ele, o que mais tem agradado os pacientes é principalmente a independência dos óculos especialmente na visão para perto, pessoas que têm catarata ou que tiveram perda de visão por disfunção do cristalino. “Este é um momento muito bom porque há no mercado diversas lentes que permitem que o paciente fique independente dos óculos.

E todas são excelentes”.

Lake ressalta que estamos em um momento em que a cirurgia do cristalino, de catarata, oferece uma oportunidade de melhorar a visão do paciente com catarata, e isso é muito relevante, mas tão importante quanto é conseguir fazer a correção ótica do indivíduo com as lentes existentes no mercado. “Isso repercute em qualidade de visão e de vida. Sabemos que o erro refracional gera

baixa de visão, que é, sim, corrigida com óculos, mas se conseguirmos corrigi-la junto com a catarata isso se traduz em uma oportunidade muito boa para os pacientes hoje em dia”, aponta.

O desafio das lentes que visam a maior independência de óculos

O cirurgião de catarata Durval Carvalho Jr., do CBV Hospital de Olhos, de Brasília, comenta que o grande desafio das lentes trifocais era a questão da curva de defocus por não mostrar uma visão tão boa na intermediária distante. “Temos o foco de perto por volta de 40 centímetros, depois entre 60 e 80 centímetros, e este foco intermediário geralmente é um pouco mais fraco nas lentes trifocais. E um pouco distante também, por volta de 1 metro, há um decréscimo na visão, que não é tão perfeita como o foco de longe ou de perto. Então há uma pequena variação entre as lentes”, explica.

Durval Jr. ressalta que a nova tecnologia apresentada por LIO TECNIS Synergy™ leva a crer que o mercado está diante de uma lente diferenciada. O primeiro momento em que o médico constatou isso foi ao realizar a curva de defocus. “A curva de defocus permite avaliar a visão proporcionada pela lente em várias distâncias, começando de perto e, progressivamente, até de longe. E para minha surpresa foi muito impactante a resposta da capacidade visual dela para perto e em média distância, não só na questão de conseguir ler, mas de conseguir ler muito bem. Tive pacientes com visão 20/15 com leitura para perto e para média distância próxima. Isso é uma coisa difícil de encontrar nas outras lentes”, exemplifica.

Mesmo na visão intermediária distante, ressalta, foi possível chegar à visão 20/25, o que é considerada muito boa. “Isso me chamou muito a atenção. E para confirmar essa impressão, recentemente fizemos um teste onde privamos bastante a luz e conseguimos medir isso através da fotometria. E foi confirmado que com uma pequena quantidade de iluminação o paciente conseguiu ler satisfatoriamente as letras pequenas (que chamamos de J1). Isso só veio confirmar a capacidade desta lente, que tem nos impressionado muito”, ressalta.

O oftalmologista de Brasília conta que outro grande desafio e análise era verificar se a lente mantinha também uma boa visão para longe. “Meus pacientes tinham uma visão muito boa, muitos alcançando 20/15 para longe, o que á acima da média. Diante disso, percebemos que o que havia em comum nos casos dos meus pacientes é que a biometria estava muito certeira”, diz. A LIO TECNIS Synergy™, assim como toda lente difrativa, requer uma atenção especial para a biometria, que deve ser certeira para que a visão de longe funcione bem. “Como nos casos em que a implantei estávamos tendo uma biometria

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muito boa, justificou ter este resultado excelente para longe. O nosso conselho para implantar esta lente é estar bem equipado e fazer os cálculos com as fórmulas corretas. Dessa forma é possível alcançar resultados muito bons”, aconselha.

Segundo o médico, outra vantagem da LIO TECNIS Synergy™ é que faz uso da tecnologia OptiBlue, o filtro de luz violeta para a redução de alguns sintomas visuais, como os halos. Durval Jr. aponta que isso é muito interessante, pois saber que oferece para o paciente uma proteção plena contra a luz violeta, como os de telas, é uma grande vantagem por causa do tempo que as pessoas gastam diante dos equipamentos eletrônicos, principalmente durante e pós a pandemia. “Esses motivos me fizeram eleger a LIO TECNIS Synergy™ como uma excelente lente para a multifocalidade”, finaliza Durval Jr..

Otimização de resultados

Dados pré-operatórios completos, exames funcional e anatômico, profissão e estilo de vida do paciente. Estas são algumas das informações que têm de ser levadas em conta para tirar o melhor proveito no uso da LIO TECNIS Synergy™. A seguir detalharemos alguns pontos importantes a que os oftalmologistas devem se atentar para ter sucesso no uso da lente intraocular, oferecendo ao paciente maior conforto visual.

Sergio Kwitko, oftalmologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) destaca que, de forma geral, para otimizar os resultados no uso da lente é preciso ter uma superfície ocular estável em relação à lubrificação, a biometria com a fórmula Barrett, e um paciente sem patologias corneanas, vítreas ou retinianas. “Também é importante avisar o paciente sobre os halos noturnos e a maior dificuldade para dirigir à noite”, ressalta o oftalmologista. Vale lembrar que esses efeitos são comuns em usuários de lentes difrativas.

Takashi Hida, chefe do setor de catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília, complementa que a avaliação envolve, ainda, a análise da superfície ocular, tomografia e topografia da córnea, densidade do cristalino (PNS), biometria swept-source, pupilometria, aberrometria, ângulo Kappa, teste da dominância ocular, potencial visual (potential acuity meter – PAM) no prognóstico da acuidade visual pós-operatória de cirurgia de catarata, e mapeamento de retina com OCT da mácula. “Em alguns casos, é recomendável também a avaliação do filme lacrimal, meibografia (IDRA) e campo visual macular”, completa.

Além disso, conhecer o perfil psicológico do paciente e saber quais são suas expectativas em relação à cirurgia também é fundamental. Isso é feito por meio do preenchimento de um questionário pré-operatório. Segundo Hida, é importante seguir a linha do under promise, over

delivery (em tradução literal, menos promessas e mais entregas). “No período pré-cirúrgico, tem de sempre informar aos pacientes, de forma realista, sobre a qualidade da visão que eles podem esperar. A LIO, a opacidade da cápsula posterior, a superfície da córnea e o grau residual podem gerar potenciais distúrbios visuais noturnos, como halos, glare e starburst”, exemplifica.

No dia a dia da profissão, Hida comenta que também procura associar o estilo de vida e a personalidade do paciente ao desempenho de determinada lente intraocular específica.

O cálculo das LIOS

Ponto relevante no processo de otimização de resultados é o cálculo das lentes intraoculares. Para tal, o chefe do setor de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília utiliza a fórmula de Barrett e a constante A recomendada 119.3. “Para determinar a melhor customização da constante da LIO TECNIS® SynergyTM. Utilizo como base as LIOS da plataforma TECNIS® como a TECNIS® Multifocal (ZLB, ZMB ZKB) TECNIS® Monofocal (ZCB), TECNIS® Monofocal Tórica (ZCT), Symfony e Symfony Tórica. Uma das grandes vantagens da plataforma TECNIS® é usar a mesma constante A para uma família de LIOS”, pontua.

Sobre a refração alvo, o médico aponta que deve estar sempre voltada à emetropia, ou seja, ao valor mais próximo de zero. “Parametrizamos a refração alvo baseados em nossos estudos da LIO TECNIS Synergy™ (ASCRS 2021 Las Vegas, Best Paper BPOS). As curvas de defocus demonstram uma tolerância maior na hipermetropia do que na miopia. Portanto, quando se fala em refração alvo, é melhor errar para o lado da hipermétrope porque uma leve miopia pós-operatória irá interferir na visão de longe”, comenta.

Já no que diz respeito à toricidade e ao astigmatismo, Hida afirma que as observações nos estudos apontam, inclusive, maior tolerância do astigmatismo a favor da regra do que contrarregra, ou oblíquo quando avaliada a visão para longe. “Recomendo sempre hipocorrigir a correção da toricidade, não inverter o astigmatismo e sempre manter residual menor 0.5D. Isso porque alguns pacientes já estão acostumados com o astigmatismo e a inversão pode causar desconforto a eles. É um cuidado importante a se tomar em LIOS premium, pois pequenos graus residuais podem gerar pacientes insatisfeitos”, aconselha.

Benefícios para o paciente

Uma vez implantada, quais os principais benefícios desta lente para os pacientes? Segundo Ivan Corso Teixeira, chefe do departamento de catarata do Grupo H.Olhos, o principal benefício da lente é a capacidade de

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prover independência dos óculos, associada a uma menor incidência de sintomas fotópicos e uma sensibilidade ao contraste bastante funcional. “A mais notável característica específica dessa lente é a capacidade que ela tem de propiciar um bom foco para perto até uma distância um pouco mais curta do que as concorrentes. Na maior parte dos casos, o ponto próximo atingido pelos pacientes beira os 25-30cm, o que não é comum com outras lentes difrativas de última geração. Tal peculiaridade a torna uma excelente opção para pacientes brevelíneos ou que eram míopes e estão acostumados com uma distância de leitura mais curta que o usual”, conclui.

Rumo ao sucesso no uso das lentes

Quando falamos sobre LIOS premium, a questão mais importante para o sucesso em sua utilização é a seleção da lente mais adequada ao paciente.

Para ilustrar o quão é necessário conhecer a rotina e aspectos pessoais dos pacientes, o médico ressalta que muitos estudos de LIOS premium que envolvem questionários de qualidade de vida, demonstram que os míopes são paciente mais exigentes para visão de perto -intermediário. “As pessoas hipermétropes e emétropes présbitas têm maior índice de satisfação na utilização das lentes. O desempenho longe-intermediário-perto da LIO TECNIS Synergy™ é importante para a seleção do candidato ideal. LIO TECNIS Synergy™ proporciona uma visão de perto e intermediária excelentes”, diz.

“Esse conhecimento me permite definir corretamente as expectativas dos pacientes durante as discussões pré-operatórias e isso é um fator chave para o sucesso dessa cirurgia”, conclui Hida.

O estudo “Comparison of refractive and visual outcomes of 3 presbyopia-correcting”, de Filomena Ribeiro et al. (leia mais a seguir), ao comparar três lentes para a correção de presbiopia, indica que todas as avaliadas promovem uma excelente reabilitação visual com alcance de foco funcional nas distâncias utilizadas na vida diária com altos níveis de independência de óculos e baixa incidência de fenômenos fóticos e destaca que a análise dos resultados sugere uma maior profundidade de foco com a LIO TECNIS Synergy™, com melhor acuidade visual para perto corrigida para longe quando comparada às lentes PanOptix® e FineVision® POD F.

Pós-operatório

Agora que já sabemos sobre os exames e análises pré-operatórias, daremos algumas diretrizes referentes ao pós-operatório dos pacientes. A primeira delas é para evitar usar colírios genéricos. Também é importante continuar a otimizar a superfície ocular e a tratar qualquer

DSO sintomática, DGM e/ou blefarite. Vale lembrar que a autorrefração pode não ser precisa com esta lente. Além disso, devido à compensação da aberração cromática inerente na LIO TECNIS Synergy™, os autorrefratores (incluindo os aberrômetros) podem produzir resultados refrativos errôneos. Dessa forma, é importante que seja realizada a técnica de refração manifesta para garantir a exata refração do paciente.

A importância da seleção de pacientes

Na fase em que um paciente está decidindo pelo implante de uma lente intraocular para corrigir a catarata, o diálogo aberto é muito importante não só para conhecer suas expectativas, mas também para informá-lo sobre possíveis distúrbios visuais que poderão ocorrer.

A LIO TECNIS Synergy™, por exemplo, foi desenvolvida para proporcionar uma visão contínua de alto contraste desde longe até perto, mesmo em condições de baixa luminosidade. Assim como todas as lentes que buscam a correção da presbiopia, os pacientes devem ser informados de que talvez ainda precisem usar óculos para realizar algumas atividades, ou que podem acontecer efeitos como halo e glare, principalmente à noite.

Daí a relevância do processo de seleção dos pacientes e das técnicas que serão utilizadas para o tratamento.

Para obter os melhores resultados refrativos deve-se minimizar o erro do astigmatismo residual pós-operatório para ≤0,5 D; considerar PCA e SIA no planejamento cirúrgico e tratar qualquer condição da superfície ocular como, por exemplo, a síndrome de olho seco, como parte da avaliação pré-operatória. “Sempre analisamos a superfície ocular de nossos pacientes antes da cirurgia de catarata. Pacientes com Disfunção de Glândulas de Meibomius podem se beneficiar de tratamento prévio à cirurgia, seguindo os guidelines atuais de tratamento de olho seco”, comenta Ivan Corso Teixeira, diretor clínico da Vision One São Paulo e chefe do departamento de catarata do Grupo H.Olhos.

O primeiro passo na seleção do paciente é entender qual é a demanda dele. “Pacientes que têm como desejo principal a independência dos óculos aceitam com muito mais facilidade os possíveis efeitos colaterais que as lentes difrativas podem apresentar. Pacientes hipermétropes também apresentam uma taxa de satisfação maior”, afirma Teixeira.

Segundo o médico, é necessário tomar cuidado com pacientes míopes de baixo grau que estão acostumados a ler sem óculos, pois é difícil gerar esse nível de qualidade visual para perto. “Porém explicando de forma correta mesmo esses pacientes podem apresentar excelentes resultados”, ressalta. Outro ponto de atenção, explica Corso, se refere aos pacientes com pupilas grandes por

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causa do aumento de incidência de halos e glare nesses casos. “Também tem de ter cuidado para a qualidade da superfície ocular de tais pacientes. E um ponto que considero importantíssimo é explicar sempre que a ci-

rurgia deve ser bilateral. Pacientes operados de apenas um olho não se beneficiam completamente da fusão e perdem uma quantidade importante da qualidade visual que a tecnologia pode gerar”, aponta.

Resumo e comentários sobre estudo “Comparison of refractive and visual outcomes of 3 presbyopia-correcting” Tiago B. Ferreira, MD, PhD, FEBOS-CR, Filomena J. Ribeiro, MD, PhD, FEBO, Diana Silva, CO, Ana Claudia Matos, CO, Sylvia Gaspar, CO, Soraia Almeida, CO Comentado por: Rachel Gomes, M.D. Ph.D. - Chefe do Setor de Catarata – Centro Olftalmológico Città - Doutora em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP) - Pós-doutorada pelo New England Eye Center – Tufts University, Boston - Diretora de Catarata da Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa (BRASCRS) - Editora Associada da Revista Oftalmologia em Foco

Os avanços em óptica nos últimos anos levaram ao desenvolvimento de lentes intraoculares (LIOS) mais sofisticadas e eficientes para promover um restabelecimento funcional da visão após a cirurgia de catarata.1 Um dos avanços recentes foi o desenvolvimento da LIO TECNIS Synergy™, uma lente para correção de presbiopia com desenho híbrido que combina a tecnologia de uma lente de foco estendido com uma multifocal difrativa para obter a visão contínua de longe até o perto.2-4 Há uma grande variedade de lentes para correção de presbiopia disponíveis no mercado. Avaliar e comparar os resultados visuais delas é fundamental para definirmos qual a melhor lente para cada paciente de acordo com as suas características oculares e estilo de vida.

lógico completo, topografia de córnea e biometria. No pós-operatório, foram avaliados após um dia, um mês e três meses de cirurgia. No final foi realizado o exame oftalmológico completo, incluindo as medidas monoculares e binoculares de acuidade visual para longe, intermediária (66cm) e perto (40cm) com e sem correção, refração dinâmica, curva de defocus binocular e questionário de avaliação de fenômenos fóticos (questionário QoV). Pacientes também foram questionados sobre o uso de óculos para perto, longe e intermediário com a alternativa de quatro respostas (nunca/ às vezes/ muitas vezes/ sempre).

As cirurgias foram realizadas por incisão temporal 2.2 por 2 cirurgiões sob anestesia tópica. As lentes implantadas foram calculadas utilizando-se a fórmula Hill-RBF. A tabela 1 resume as principais características das LIOS implantadas.

Materiais e métodos

Resultados

Introdução

Em junho de 2021, os pesquisadores Tiago B. Ferreira, Filomena J. Ribeiro et al publicaram artigo no JCRS sobre estudo comparativo de três lentes intraoculares (LIO) para correção de presbiopia. Neste levantamento foram comparados os resultados visuais das LIOS TECNIS SynergyTM, Acrysof PanOptix®® e POD F FineVision®.

Foram incluídos pacientes acima de 21 anos que necessitavam de cirurgia de catarata bilateralmente e adequados para receber implante de LIOS para correção de presbiopia. Os critérios de exclusão foram astigmatismo acima de 0,75 D, doenças e cirurgias oculares prévias.

Os pacientes foram submetidos a um exame oftalmo-

Um total de 180 olhos de 90 pacientes com idade entre 50 e 75 anos foram incluídos no estudo. Três grupos com 60 olhos cada (30 pacientes) foram diferenciados pelo tipo de LIO implantada: LIO TECNIS Synergy™, PanOptix® e FineVision®.

A tabela 2 mostra os resultados visuais e refracionais dos três grupos após três meses de implante da LIO. As diferenças estatisticamente significantes entre os grupos foram a refração dinâmica e acuidade visual intermediária sem correção monocular (UIVA). Especificamente no grupo FineVision®, a UIVA foi pior quando comparado ao grupo SynergyTM (p=0,026).

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Tabela 1: Principais características das lentes intraoculares implantadas.

Variável

TECNIS Synergy™ ZFR00V

Acrysof IQ PanOptix® TFNT00

FineVision® POD F

Desenho Óptico

Biconvexa, superfície anterior asférica com tecnologia ChromAlign para corrigir aberração cromática e melhorar sensibilidade ao contraste

Trifocal, difrativa, +3.25 de adição para perto e +2.17 de adição intermediária no plano da LIO, esférica

Trifocal, difrativa, +3.50 de adição para perto e +1.75 de adição intermediária no plano da LIO, esférica

Material

Acrílico hidrofóbico com absorção da luz UV e luz violeta

Acrílico hidrofóbico (copolímero metacrilato) com filtro de Luz UV e luz azul

26% acrílico hidrofílico

Índice de refração

1.47

1.55

1.46

Diâmetro óptico (mm)

6.0

6.0

6.0

Diâmetro total (mm)

13.0

13.0

11.4

Constante A

119.3

119.1

118.95

Dioptrias disponíveis, incrementos

+5.0 a +34.0 D, 0.5D

+13.0 a +31.0 D, 0.5 D +31.0 a +34.0 D, 1.0

+6.0 a +35.0 D, 0.5 D

Considerando o resultado refracional pós-operatório, um total de 52 olhos (86,7%), 56 (93,3%) e 38 (63,3%) dos olhos apresentaram equivalente esférico entre 0,5 D nos grupos SynergyTM, PanOptix® e FineVision®, respectivamente (p=0,006).

Um total de 58 (96,7%), 56 (93,3%) e 56 (93,3%) olhos alcançaram UDVA binocular de três meses pós-operatório de 0,10 logMAR ou melhor nos grupos SynergyTM, PanOptix® e FineVision®, respectivamente (P = 0,687) (Figura 1). A UIVA binocular pós-operatória foi de 0,00 logMAR ou melhor em 46 (76,7%), 48 (80%) e 42 (60%) dos olhos nos grupos TECNIS SynergyTM, PanOptix® e FineVision®, respectivamente (P = 0,498). Todos os olhos dos grupos TECNIS SynergyTM e PanOptix®, e 58 (96,7%) dos olhos no grupo FineVision® obtiveram UNVA binocular pós-operatório de 0,20 logMar ou melhor (P = 0,703) (Figura 1). A DCIVA binocular pós-operatória foi de 0,00 logMAR ou melhor em 48 (80%), 50 (83,3%) e 44 (73,3%) olhos nos grupos TECNIS SynergyTM, PanOptix® e FineVision®, respectivamente (P = 0,538) (Figura 2). Em relação ao DCNVA binocular pós-operatório, um valor de 0,00 logMAR foi alcançado em 50 (83,3), 50 (83,3%) e 46 (76,7%) olhos nos grupos TECNIS SynergyTM, PanOptix® e FineVision®, respectivamente (P = .039).

Não foram encontradas diferenças estatísticas significantes na curva de defocus obtidas entre os 3 gru-

pos nos níveis de defocus +1,0; -1,50 e -3,0. O grupo TECNIS SynergyTM apresentou uma melhor acuidade visual nos níveis +0,50 D, -0,50, -1.0, -2.0 e -3,50 quando comparado ao FineVision®. O grupo TECNIS SynergyTM apresentou melhor acuidade visual que o PanOptix® nos níveis -3.50 e -4.0.

Com relação ao questionário de qualidade de visão não houve diferença significante entre os grupos com relação à gravidade, frequência e intensidade de diferentes fenômenos ópticos, como glare e halos. Considerando a independência de óculos, mais de 96% dos pacientes em todos os grupos não apresentaram necessidade de óculos em nenhuma distância. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos com relação ao nível de independência de óculos para longe, intermediário e perto.

Discussão

Nesse estudo observamos um excelente resultado visual para longe com o uso das três lentes implantadas.

Não houve diferença estatisticamente significante na acuidade visual para longe com e sem correção entre os três grupos. Esse resultado foi consistente com o encontrado por outros autores que avaliaram as mesmas lentes para a correção de presbiopia.5-8

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Com relação à acuidade visual intermediária, observou-se uma melhor acuidade visual monocular intermediária sem correção no grupo TECNIS SynergyTM quando comparada ao FineVision® (p=0,042). Não se observou diferença entre os grupos na acuidade visual para perto medida a 40 cm.

Na curva de defocus observou-se diferenças significativas nos níveis -2,0, -3.50 e -4.0, com melhor performance no grupo TECNIS SynergyTM. Esse resultado sugere que o design híbrido promove maior profundidade de foco, porém novos estudos devem ser realizados para investigar essa tendência.

Nos três grupos observou-se resultados semelhantes com relação a sintomas fóticos, como halos e glare, pela aplicação do questionário de qualidade visual.

Em resumo, as três lentes para correção de presbiopia avaliadas promovem uma excelente reabilitação visual com alcance de foco funcional nas distâncias utilizadas na vida diária com altos níveis de independência de óculos e baixa incidência de fenômenos fóticos. A análise dos resultados sugere uma maior profundidade de foco com a lente TECNIS SynergyTM, com melhor acuidade visual para perto corrigida para longe quando comparada às lentes PanOptix® e POD F.

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Como lidar com fenômenos fóticos e expectativas?

Por Luis F. Brenner, cirurgião refrativo e diretor médico do Memira Eyecenter, na Noruega

Ao escrever sobre fenômenos fóticos em lentes difrativas me pergunto por que se dá tanta importância para o efeito colateral, uma vez que os benefícios das lentes difrativas modernas superam em muito esse tipo de queixa? Acredito que tenha havido um certo estigma e uma falta de compreensão inicial com as primeiras LIOS multifocais. Esperava-se que elas pudessem ser a solução para a presbiopia pseudofácica, e que seria capaz de oferecer a visão perfeita para as diferentes distâncias. Ao nos depararmos com pacientes com queixas de fenômenos fóticos, não faltaram críticas a esse tipo de tecnologia. Sabemos que não há lanche grátis em óptica e que, para ampliarmos a profundidade de foco, necessariamente precisamos dividir a energia luminosa.

Assim, é nosso dever reparar alguns conceitos errados

e esclarecer que as lentes difrativas não são somente fonte de insatisfação, mas sim uma ótima solução para tratamento da presbiopia.

Primeiramente preciso dizer que o serviço onde trabalho é um dos principais atores mundiais no que se refere à correção de presbiopia com implante de LIO trifocal. Recentemente, publicamos no British Journal of Ophthalmology nossa experiência adquirida após implante de 35.206 lentes trifocais no período de 2013 a 2019 (Brenner LF, et al. Br J Ophthalmol 2022;0:1–8. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-319732). Temos observado uma procura cada vez maior por esse tipo de procedimento. Neste último mês de março tivemos o melhor desempenho histórico com implante de 394 lentes trifocais somente na Noruega.

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Assim, retorno à minha pergunta inicial, será que os fenômenos fóticos são um problema assim tão relevante?

Para responder a essa questão é preciso entender o que são fenômenos fóticos e como orientar os pacientes com relação a sua presença. Ao implantarmos uma lente cujo objetivo é ampliar a profundidade de foco, vamos necessariamente dividir a energia luminosa que entra através da pupila para contemplar os focos de longe, intermediário e de perto. Esses três focos coexistem e ocorrem simultaneamente na retina. O sucesso da trifocalidade depende da capacidade de o cérebro selecionar, entre os três focos disponíveis, aquele que se encontra na distância focal de interesse e suprimir a área borrada fora de foco. Esse processo é determinado pela neuroadaptação e apresenta variação entre os indivíduos. Quando há incapacidade em suprimir a imagem desfocada, haverá presença do fenômeno fótico. Os pacientes devem ser orientados no pré-operatório sobre essas características ópticas da lente trifocal e a necessidade do processo neuroadaptativo, que ocorrerá mais rapidamente nas primeiras semanas, podendo demorar, em alguns casos, mais de um ano.

Para que o processo de neuroadaptação ocorra de maneira otimizada, existem alguns parâmetros que devem ser levados em consideração, são eles: 1) perfeita qualidade óptica corneana; 2) ausência de ametropia residual; 3) ausência de opacidade de meios; e 4) retina saudável.

Em relação à qualidade óptica corneana entendese tanto sua superfície lacrimal, quanto sua geometria (regularidade do astigmatismo e aberrações de alta ordem). Olho seco e blefarite devem ser diagnosticados e tratados precocemente. A análise tomográfica deve incluir os mesmos critérios do screening de pacientes para cirurgia refrativa corneana. A aberrometria corneana deve ser realizada para avaliar se a qualidade óptica corneana permite o implante de lentes difrativas.

Ametropia residual, por sua vez, é a principal causa de insatisfação após implante de lentes trifocais e uma importante fonte de agravamento dos fenômenos fóticos. O cálculo biométrico é fundamental para precisão refrativa. Biometria óptica e uso de constantes otimizadas são mandatórios. A utilização de LIOS tóricas deve sempre ser feita quando for necessário.

Temos utilizados lentes tóricas em 36% dos casos. Minha sugestão é de que sempre se faça o cálculo de lente tórica com as calculadoras on-line do fabricante da plataforma utilizada, pois muitos casos de baixo

astigmatismo contra-a-regra podem precisar desse tipo de lente. Seguindo essa receita, temos atualmente 92% dos olhos entre ±0.50D da emetropia. Ainda assim, nossa taxa de ajuste refrativo com Femto-LASIK é de 12%. Isso significa que ter acesso a um Excimer Laser é fundamental para a correção dos casos com ametropia residual.

Opacidade de cápsula posterior é a segunda principal causa de insatisfação e importante fonte de piora dos fenômenos fóticos. A capsulotomia com YAG Laser deve ser realizada assim que a opacidade de cápsula for observada, ainda que não haja importante piora da acuidade visual, uma vez que as lentes trifocais são muito sensíveis à perda de transparência.

Alterações retinianas têm alguma relação com a presença de fenômenos fóticos, principalmente membranas epi-retinianas, mas elas são importantes causas de piora da acuidade visual. Nossa rotina é realizar screening com OCT de retina. Qualquer alteração como membrana epi-retiniana, drusas ou tração vítreo-macular, é motivo de contraindicação ao implante de lentes difrativas.

Esses quatro elementos são aqueles que podemos controlar. Tendo eles dentro da normalidade, a presença dos fenômenos fóticos será reduzida, o desempenho óptico otimizado e a satisfação do paciente maior. Soma-se a isso a educação do paciente para que entenda o princípio de funcionamento da lente em relação à divisão da energia luminosa. Ele deve ser informado de que as lentes trifocais, ainda que forem a melhor opção atual para correção da presbiopia, não funcionam da mesma maneira que nosso cristalino jovem.

Em resumo, diria que o mercado de tratamento da presbiopia com cirurgia de implante de lentes trifocais está em pleno crescimento em todo o mundo. Isso se deve a uma melhor compreensão do funcionamento dessas lentes, assim como uma maior confiança por parte dos cirurgiões e satisfação dos pacientes. As causas de agravamento dos fenômenos fóticos devem ser identificadas e tratadas assim que observadas. A educação do paciente é fundamental para a compreensão do novo funcionamento da sua nova visão; e saber que seu sistema óptico foi alterado de maneira súbita, e que a capacidade do cérebro se adaptar a essa nova realidade não é tão imediata. Minha sugestão aos pacientes: não pense nos fenômenos fóticos, pense só nas imagens nítidas para as diferentes distâncias.

Finalizo esse texto com a mensagem final do filme “A vida de Brian” do grupo de comédia inglês Monty Python: “Always look on the bright side of life”.

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