Leczenie ran 4/2021 by Termedia sp. z o.o.

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 4 | Tom 18 | 2021 | Kwartalnik

Leczenie Ran

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

PostęPowanie z chorym z zesPołem stoPy cukrzycowej – wytyczne Polskiego towarzystwa leczenia ran 2021: część 2 urazowe uszkodzenia niePełnej grubości skóry w Praktyce – studium czterech PrzyPadków zastosowanie dojelitowej diety immunomodulującej w leczeniu odleżyn u osób w wieku Podeszłym – oPis PrzyPadku

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 4 | Tom 18 | 2021 | Kwartalnik

Leczenie Ran

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Leczenie Ran

OFICJALNE PISMO NAUKOWE POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

http://ptlr.org/ Redaktor naczelny Arkadiusz Jawień

Sekretarz Redakcji Katarzyna Cierzniakowska

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: ajawien@ceti.com.pl

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela ul. Ujejskiego 75 85-168 Bydgoszcz tel.: (52) 365 52 32, faks: (52) 365 57 82 e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Zastępcy redaktora naczelnego Maria T. Szewczyk Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Konsultant ds. statystyki Andrzej Tukiendorf Pracownia Biostatystyki Klinicznej Zakład Radioterapii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15 44-101 Gliwice e-mail: a.tukiendorf@po.opole.pl

Beata Mrozikiewicz-Rakowska Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. (22) 599 25 83, faks: (22) 599 25 82 e-mail: klindiab@wum.edu.pl

Maciej Sopata Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego os. Rusa 25A 61-245 Poznań tel.: (61) 873 83 22, faks: (61) 873 83 03 e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

Mariusz Kózka Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej ul. Botaniczna 3 31-503 Kraków tel.: (12) 424 86 44, (12) 424 86 42 e-mail: mkozka@interia.pl

WYDAWCA TERMEDIA Wydawnictwo Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa Janusz Michalak

RADA NAUKOWA Dariusz Bazaliński – Rzeszów Piotr Ciostek – Warszawa Eugenia Gospodarek – Bydgoszcz Finn Gottrup – Kopenhaga Tomasz Grzela – Warszawa Tomasz Karpiński – Poznań Anna Korzon-Burakowska – Gdańsk Maria Kózka – Kraków Anna Kundro – Elbląg Christine J. Moffatt – Londyn Paulina Mościcka – Bydgoszcz Andrea Pokorna – Czeskie Budziejowice Angelo Scuderi – Sao Paulo Anna Spannbauer – Kraków Elżbieta Tomaszewska – Poznań Tomasz Urbanek – Katowice Peter Vowden – Bradford

Sekretarz Redakcji Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl

LECZENIE RAN 2021; 18 4: 131180

Spis treści WARSZAWA | 22 lutego 2020 r. wytyczne

Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk, Maciej Sopata, Anna Korzon-Burakowska, Piotr Dziemidok, Daria Gorczyca-Siudak, Anna Tochman-Gawda, Zbigniew Krasiński, Olgierd Rowiński, Zbigniew Gałązka, Sławomir Nazarewski, Piotr Szopiński, Tomasz Ostrowski, Radosław Bilski, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Maciej Małecki, Leszek Czupryniak, Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Sebastian Borys, Piotr Liszkowski, Przemysław Lipiński, Jolanta Małyszko, Tomasz Stompór, Aleksandra Araszkiewicz, Jarosław Woroń, Adam Węgrzynowski, Michał Staniszic, Marcin Tusiński, Stanisław Kłęk, Piotr Wierzbiński, Marcin Malka, Krzysztof Czajkowski, Anna Sobieszek-Kundro, Paulina Mościcka, Tomasz Banasiewicz, Łukasz Kołodziej, Marta Bakowska, Izabela Kuberka, Justyna Kapuściok, Irena Samson, Małgorzata Lewandowska-Szumieł, Beata Goralska

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2....................................................................................................................................131

Opisy przypadków Dariusz Bazaliński, Paulina Szymańska, Anna Wójcik

Urazowe uszkodzenia niepełnej grubości skóry w praktyce – studium czterech przypadków Traumatic partial-thickness skin injuries in clinical practice – a study of four cases........................................................................162 Mariola Sibilska, Diana Markowska, Katarzyna Zadka, Gabriela Terlicka, Wiesław Knapczyk

Errata

Errata do artykułu: Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 1 ..................................................................180

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.113768 LECZENIE RAN 2021; 18 4: 131161

Wytyczne

WARSZAWAz|chorym 22 lutego z 2020 r. Postępowanie zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2 Beata Mrozikiewicz-Rakowska1, Arkadiusz Jawień2, Maria T. Szewczyk3,4, Maciej Sopata5 , Anna Korzon-Burakowska6, Piotr Dziemidok7,8, Daria Gorczyca-Siudak8, Anna Tochman-Gawda8, Zbigniew Krasiński9, Olgierd Rowiński10, Zbigniew Gałązka11, Sławomir Nazarewski12, Piotr Szopiński13, Tomasz Ostrowski11, Radosław Bilski13, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz14, Maciej Małecki15, Leszek Czupryniak1, Krzysztof J. Filipiak16,17, Filip M. Szymański18, Sebastian Borys15, Piotr Liszkowski19, Przemysław Lipiński20, Jolanta Małyszko21, Tomasz Stompór22,23, Aleksandra Araszkiewicz14, Jarosław Woroń24,25, Adam Węgrzynowski9, Michał Staniszic14,26, Marcin Tusiński27, Stanisław Kłęk28, Piotr Wierzbiński29, Marcin Malka30, Krzysztof Czajkowski31, Anna Sobieszek-Kundro32, Paulina Mościcka3,4, Tomasz Banasiewicz33, Łukasz Kołodziej34, Marta Bakowska35, Izabela Kuberka36, Justyna Kapuściok37, Irena Samson38, Małgorzata Lewandowska-Szumieł39,40, Beata Goralska41 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 4 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 6 Zakład Dydaktyki i Prewencji, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny 7 Wyższa Szkoła Ekonomii i Innowacji w Lublinie 8 Klinika Diabetologii, Instytut Medycyny Wsi w Lublinie 9 Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii, Instytut Chirurgii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 10 II Zakład Radiologii Klinicznej, Centralny Szpital Kliniczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 11 Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chorób Naczyń, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 12 Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 13 Klinika Chirurgii Naczyniowej, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 14 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 15 Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński w Krakowie 16 Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie 17 Prezes Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI 18 Wydział Medyczny, Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie 19 Poradnia Stopy Cukrzycowej przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Szpital im. Franciszka Raszei w Poznaniu 20 Pracownia Leczenia Ran, Centrum Medyczne ARGO, Łódź 21 Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 22 Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Lekarski, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 23 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie 24 Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński w Krakowie 25 Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie 26 Angiodiabetica, Poznań 27 Centrum Medyczne Celeris, Kraków 28 Klinika Chirurgii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie 29 Centrum Medyczne SPORTO, Łódź 30 PODOS Klinika Leczenia Ran, Warszawa 31 II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 32 Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu 33 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 34 Katedra i Klinika Ortopedii, Traumatologii i Onkologii Narządu Ruchu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie 1

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Ran i Zespołu Stopy Cukrzycowej MAGMA-MED, Rzeszów Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu 37 Zespół ds. Diabetologii w Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Katowicach 38 Komisja ds. Leczenia Ran, Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, Gdańsk 39 Laboratorium Badawcze Banku Komórek, Warszawski Uniwersytet Medyczny 40 Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 41 Szpital Morski im. PCK w Gdyni, Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. 35 36

Adres do korespondencji dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1A, 03-242 Warszawa, e-mail: klindiab@wum.edu.pl

132

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Utrzymująca się duża liczba amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce, a także związana z tym śmiertelność skłoniły zespół ekspertów zajmujących się pacjentami z tym powikłaniem cukrzycy do opracowania kontynuacji wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w tej dziedzinie. W części drugiej wytycznych znajdą Państwo zalecenia dotyczące leczenia miejscowego owrzodzeń, w tym pielęgnacji i oczyszczania rany, a także doboru opatrunków specjalistycznych. Szczegółowo omówiono zastosowanie różnych form odciążeń pozwalających na bezpieczne gojenie rany oraz zrost kostny. W dobie epidemii cukrzycy, która dotyka pacjentów z coraz młodszych grup wiekowych, nie sposób nie wspomnieć o częstszym zjawisku równoczesnego rozpoznawania cukrzycy i zespołu stopy cukrzycowej. Ponieważ owrzodzenia oraz wszystkie inne zmiany wspólnie ujmowane jako zespół stopy cukrzycowej najczęściej występują przez wiele tygodni, a nawet miesięcy, zanim pacjent znajdzie się we właściwej placówce medycznej zajmującej się profesjonalnie tym zagadnieniem, istnieje konieczność redefiniowania pojęcia „rana przewlekła”. Zgodnie z aktualnie przyjętymi standardami poprzednio używany termin powinno się zastąpić określeniem „rana trudno gojąca się”. Dotyczy to okresu, od którego należy używać właściwych terminów: pojęcie „rana trudno gojąca się” (dawniej „rana przewlekła”) odnosi się do sytuacji, gdy rana charakteryzująca się wysiękiem, zmianami martwiczymi, biofilmem ulega zwiększeniu od 3. dnia od jej powstania, a nie od 6 tygodni, jak arbitralnie przyjmowano wcześniej. Zmiana terminologii dotyczy wszystkich ran, u których podłoża leżą choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca oraz przewlekła niewydolność żylna, proces miażdżycowy i choroba naczyń obwodowych, a także ran towarzyszących procesowi rozrostu nowotworowego, chorobom autoimmunologicznym oraz stanów będących wynikiem urazów, w tym oparzenia, szczególnie u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi wpływającymi istotnie na wydłużenie procesu gojenia rany. Troską autorów jest propagowanie wiedzy na temat leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Oddając w Państwa ręce poniższy dokument, dziękujemy za zaangażowanie wszystkim ekspertom, którzy uczestniczyli w jego tworzeniu. Mamy nadzieję, że przyczyni się on do zmniejszenia liczby amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce. W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska

133

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

LECZENIE MIEJSCOWE W ZESPOLE STOPY CUKRZYCOWEJ Zasady strategii higieny rany

Pacjent z zespołem stopy cukrzycowej (ZSC) wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego leczenia przyczynowego prowadzącego do szybkiego wyrównania glikemii, zahamowania rozwoju powikłań oraz usunięcia przyczyn powstania bądź braku gojenia się rany. W przypadku stopy niedokrwiennej niezbędna może się okazać rewaskularyzacja kończyny. W stopie neuropatycznej dobranie odpowiedniego odciążenia będzie kluczowym elementem warunkującym gojenie. W każdym przypadku rany trudno gojącej się, a szczególnie w przypadku ZSC, niezbędne jest również odpowiednie postępowanie przeciwbiofilmowe. Tym samym, obok terapii przyczynowej, jednocześ nie powinno zostać uruchomione odpowiednie postępowanie miejscowe. Biorąc pod uwagę, jak ogromne znaczenie w uniknięciu amputacji i zamknięciu owrzodzenia stopy u chorego z cukrzycą ma postępowanie miejscowe, podjęliśmy próbę rozwinięcia tego zagadnienia w aktualnych polskich wytycznych. Od grudnia 2019 r. mamy możliwość stosowania w praktyce nowej strategii działania miejscowego nazwanej strategią higieną rany. Koncepcja ta jest wykorzystywana w przypadku ran trudno gojących się o różnych etiologiach, w tym ran w przebiegu ZSC. Podstawowym założeniem tego systemu postępowania jest obecność biofilmu jako przeszkody w gojeniu się rany, w każdej trudno gojącej się ranie. Działania podejmowane miejscowo mają na celu nie dopuścić do pojawienia się infekcji w ranie, a w przypadku jej wystąpienia możliwie w jak najszybszym czasie doprowadzić do jej opanowania i ponownego uruchomienia gojenia. W trakcie opracowywania ran w przebiegu ZSC możemy się posługiwać dwiema zasadniczymi technikami: czystą i sterylną. W przeszłości, gdy opieka nad raną powierzana była pacjentowi i jego rodzinie, działania miejscowe opierano zwykle na technikach autolitycznych, dlatego technika czysta zmiany opatrunku wydawała się wystarczająca. Proces leczenia może trwać wiele miesięcy i rzadko dochodziło do całkowitego zamknięcia rany. Współcześnie mamy już świadomość, że brak stosowania technik usuwających biofilm prowadzi do jego dalszego rozwoju, a w końcu do infekcji rany i utraty większej ilości tkanek stopy. Podobnie tylko okresowe usuwanie biofilmu, jak to często ma miejsce przy jedynie okresowych kontro-

134

lach realizowanych w poradniach chirurgicznych czy poradniach stopy cukrzycowej, często nie zapewnia prawidłowego gojenia się rany. Podejmowane działania są obecnie zdecydowanie agresywniejsze, a ich regularne powtarzanie doprowadza do szybkiego zakończenia fazy oczyszczania rany i uruchomienia fazy proliferacyjnej. W przypadku takiego postępowania odpowiedniejsza wydaje się technika sterylna opracowywania rany. Daje ona przeprowadzającej zabieg pielęgniarce czy lekarzowi większą swobodę działań i jest bezpieczniejsza pod kątem ryzyka wystąpienia infekcji. Zgodnie z koncepcją higieny rany działania podejmowanie miejscowo powinny obejmować: • krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry, • krok 2 – opracowanie rany, • krok 3 – zadbanie o brzegi rany, • krok 4 – dobranie odpowiedniego opatrunku. Krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry

W pierwszym kroku realizujemy intensywne działania miejscowe polegające na myciu rany i otaczajęcej skóry do 20 cm wokół oraz płukaniu kieszeni i przetok. Etap ten często nazywany jest lawaseptyką. Do oczyszczenia skóry wokół rekomendujemy użycie technik mechanicznych pozwalających zmniejszyć ryzyko wyprysku i obniżyć obciążenie bakteryjne wokół rany. W tym celu stosuje się rękawice, chusteczki, piany w sprayu (np. Octenisan rękawice, Prontoderm Wipes, Seni Care pianka do mycia skóry). Te czynności wykonuje się w rękawicach diagnostycznych (ryc. 1). Do mycia samej rany zaleca się używanie płynów zawierających substancję przeciwbakteryjną i surfaktant, np. Octenilin lub Prontosan. Należy jednak pamiętać, że oba te płyny wpływają na chrząstkę szklistą, uszkadzając ją, przy czym Octenilin nie powinien być podawany pod ciśnieniem w głąb tkanek. Bezpieczniejsze w przypadku ran z kieszeniami i przetokami wydają się podchloryny (Granudacyn, Microdacyn, Aspirox), ale pozbawione są z kolei surfaktantu, który znacznie poprawia techniki oczyszczania mechanicznego. W praktyce często rany powierzchowne czyści się lawaseptykiem z dodatkiem surfaktantu, a rany głębokie płucze preparatami z grupy podchlorynów. Niewątpliwie każdy z tych płynów ma swoje miejsce w leczeniu ZSC, a znajomość specyfiki danego produktu oraz jego odpowiednie dobranie będą wpływały na jakość i tempo leczenia. Tabela 1 przedstawia charakterystykę preparatów służących do mycia i płukania ran.

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Ryc. 1. Mycie skóry otaczającej ranę Tabela 1. Charakterystyka preparatów służących do mycia i płukania ran Sterylny

Zawiera surfaktant

Zawiera substancję przeciwbakteryjną

Można płukać rany głębokie pod ciśnieniem

Możliwy kontakt z chrząstką szklistą







 



Octenilin

 

 

Granudacyn/ Microdacyn





woda wodociągowa



NaCI 0,9%/ płyn Ringera Prontosan

Podczas mycia rany zalecamy używanie czyścików do ran (np. Schulke Wound Pad, Debrisoft, Prontosan® Debridement Pad) nasączonych odpowiednim lawaseptykiem (ryc. 2). Jeżeli nie mamy dostępu do tych produktów, możemy wykonać tę procedurę z użyciem gazy, również nasączonej lawaseptykiem. Czynności czyszczące wykonuje się, powtarzając pocieranie powierzchni rany czyścikiem, każdorazowo mocząc go w lawaseptyku (ryc. 3). W celu odpowiedniego dobrania wielkości narzędzia do rozmiaru przetoki czy rany sugerujemy docinanie np. gąbki, a po

Ryc. 2. Mycie rany za pomocą czyścików do ran

jej umieszczeniu w kleszczykach Peana wyszorowanie kanału przetoki lub kieszeni w ranie (ryc. 4). Kieszenie ran należy wypłukać odpowiednio dobranym lawaseptykiem przy użyciu kaniuli lub cewnika. Praktycznym i tanim rozwiązaniem jest zastosowanie strzykawki i wenflonu bądź cewnika Nelatona (ryc. 5). Krok 2 – debridement

W kroku drugim oczyszczamy łożysko rany, używając przede wszystkim technik mechanicznych i chirur-

Ryc. 3. Mycie rany za pomocą czyścika z użyciem lawaseptyku

135

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

Ryc. 4. Oczyszczanie kanału przetoki lub kieszeni w ranie

gicznych. W arsenale narzędzi wykorzystywanych do tego etapu znajdują się łyżki Volkmanna i Brunsa, odgryzacz kostny typu Luer, stosowany również do usuwania tkanek miękkich, nożyczki preparacyjne i kleszczyki Kochera oraz skalpel. Podczas oczyszczania należy usunąć wszystkie martwe i zakażone tkanki, stosując odpowiedni nacisk i siły ścinające oraz doprowadzając łożysko rany do delikatnego krwawienia. Od dokładności zabiegu zależy ilość straconych tkanek, czas do zamknięcia rany oraz powodzenie całego leczenia. Przykładowy sposób działań niezbędnych w przypadku chorego z ZSC i ropowicą przodostopia przedstawia rycina 6.

Ryc. 5. Płukanie kieszeni ran przy użyciu strzykawki i plastikowej kaniuli

Wizyta pierwszorazowa

czas leczenia 94 dni

21 min

Ryc. 6. Opracowanie rany u chorego z ropowicą w zespole stopy cukrzycowej (34-letni mężczyzna z cukrzycą typu 1 i zespołem stopy cukrzycowej neuropatycznej powikłanej zakażeniem), czas oczyszczania rany wyniósł 21 min

136

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Na dotychczasowe metody postępowania przyczynowego i miejscowego w leczeniu ZSC istotny wpływ miały zalecenia Międzynarodowej Grupy Roboczej do spraw Zespołu Stopy Cukrzycowej (International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) z 2019 r. W zaleceniach tych wyraźnie promowane są metody chirurgiczne oczyszczania rany jako lepsze niż inne techniki. Autorzy zwracają uwagę na następujące aspekty: • należy usuwać modzele jako zmiany będące podstawą tworzenia owrzodzeń, • zdewitalizowane tkanki, szczególnie objęte martwicą mokrą, oraz hiperkeratotyczny wał otaczający owrzodzenie w pierwszej kolejności należy usuwać za pomocą technik chirurgicznych, z uwzględnieniem przeciwwskazań, takich jak ból lub cechy niedokrwienia obszaru rany, • większość pacjentów z ZSC wymaga postępowania chirurgicznego, od usunięcia tkanek martwiczych, nacinania czy drenażu aż do dużych procedur chirurgicznych, obejmujących resekcje głęboko zlokalizowanych zakażonych tkanek, drenaż ropni lub obszarów ropowiczych, resekcje kości objętych zakażeniem lub martwaków kostnych. Niektóre z tych zabiegów wymagają postępowania w trybie natychmiastowym. Obecność i nasilenie infekcji położonych głęboko w tkankach są często trudne do oceny, dlatego jedynie głęboka inspekcja tkanek podczas zabiegu chirurgicznego jest w stanie zidentyfikować miejsce zakażenia i doprowadzić do jego usunięcia, a w konsekwencji zagojenia. Każdorazowo po oczyszczeniu rany należy pamiętać o ponownym umyciu i wypłukaniu łożyska rany i jej kieszeni lawaseptykiem. Niestety w odniesieniu do lawaseptyki i antyseptyki rany zalecenia IWGDF z 2019 r. sprowadzają się kilku podstawowych informacji: • w przypadku powierzchownego owrzodzenia z cechami łagodnej infekcji tkanek miękkich umyj skórę i ranę, zdezynfekuj, usuń cały obszar martwiczej tkanki wraz z otaczającym hiperkeratotycznym wałem, • w przypadku zakażenia w ZSC: – nie stosuj wspomagającej terapii czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów, – nie stosuj rutynowo miejscowych środków antyseptycznych, preparatów srebra, miodu, terapii bakteriofagowej lub terapii podciśnieniowej. Krok 3 – zabezpieczenie brzegów rany Ogólne zasady pielęgnacji skóry wokół owrzodzenia

Na stan skóry w stopie cukrzycowej mają wpływ zaburzenia metabolizmu węglowodanów, lipidów

i białek, które prowadzą do uszkodzenia naczyń krwionośnych skóry i neuropatii włókien autonomicznych co prowadzi do: • uszkodzenia bariery immunologicznej skóry, • wysuszenia skóry poprzez upośledzenie funkcji wydzielniczej gruczołów potowych i łojowych, • zaburzenia w mikrokrążeniu wywołującego zmiany troficzne skóry. Suchość skóry i jej zaburzenia strukturalne powodujące pogrubienie i zmniejszenie elastyczności tkanki wynikają z nieenzymatycznej glikacji białek, zaburzenia krążenia obwodowego, zwyrodnienia włókien kolagenowych i elastycznych skóry, uszkodzenia obwodowego układu nerwowego i upośledzenia komórkowych i humoralnych mechanizmów odpornościowych. Zaburzenia te są przyczyną zwiększonej podatności na urazy mechaniczne oraz zakażenia bakteryjne i grzybicze. Skóra wokół owrzodzenia poddana jest działaniu: • wydzieliny z rany (m.in. metaloproteinaz zawartych w wysięku), • drobnoustrojów kolonizujących owrzodzenie, występujących na skórze otaczającej ranę i przydatkach (paznokcie stóp, mieszki włosowe), • składników zawartych w opatrunkach, preparatach do dezynfekcji, kremach, maściach, mydłach do pielęgnacji skóry itp. Nadmierny wysięk z owrzodzenia prowadzi do maceracji, toksycznego zapalenia skóry (wynik działania metaloproteinaz), co pogarsza warunki gojenia się owrzodzenia i sprzyja tworzeniu się nowych ran. Z tego powodu dobór i odpowiednia częstość zmian opatrunków o właściwej chłonności mają kluczowe znaczenie dla dobrostanu skóry wokół owrzodzenia. Otaczającą skórę należy zabezpieczyć preparatami obojętnymi, hydrofobowymi i hipoalergicznymi. Za takie należy uważać np. wazelinę białą, maść cholesterolową lub inne zaróbki maściowe. Składniki opatrunków i preparatów do pielęgnacji skóry mogą być przyczyną wyprysku kontaktowego z podrażnienia lub wyprysku kontaktowego alergicznego. W przypadku nawracających stanów zapalnych skóry, zwłaszcza z towarzyszącym świądem, warto wykonać testy płatkowe z rozszerzonym panelem alergenów kontaktowych. Do pielęgnacji skóry należy używać emolientów dostępnych w aptece, pozbawionych substancji konserwujących, zapachowych i drażniących. W przypadku wystąpienia zmian wypryskowych z podrażnienia lub alergicznych należy niezwłocznie odstawić czynnik prowokujący i wpro-

137

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

wadzić na krótki okres (maksymalnie 2 tygodni) miejscowe glikokortykosteroidy w celu zahamowania reakcji zapalnej. W trakcie pielęgnowania skóry wokół owrzodzenia należy również zwracać uwagę na inne objawy skórne towarzyszące cukrzycy, takie jak: • tłuszczowe obumieranie skóry, • dermopatia cukrzycowa (plamki Binkleya), • ziarniniak obrączkowaty (zwłaszcza postać roz siana), • choroba pęcherzowa cukrzyków, • zespół żółtych paznokci, • paznokcie szponowate, • zakażenia bakteryjne i grzybicze aparatu paznokciowego. Wczesne zdiagnozowanie chorób skóry oraz szybkie i skuteczne leczenie przyczynowe istotnie poprawiają efektywność opieki nad pacjentem ze stopą cukrzycową. Zasady wdrażania strategii higieny rany w odniesieniu do skóry otaczającej ranę

Z powodu zaburzenia odporności i zwiększonej podatności na zakażenia bakteryjne i grzybicze skóra wokół owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej często jest kolonizowana przez patogeny bakteryjne pochodzące z owrzodzenia, drożdżaki lub dermatofity z przestrzeni międzypalcowych stóp czy płytek paznokciowych. W trzecim kroku strategii higieny rany zwróćmy uwagę na dokładne usunięcie hiperkeratozy oraz martwego i zmacerowanego naskórka. W tym celu najlepiej posłużyć się ostrzem skalpela, uważając, aby zminimalizować ryzyko skaleczenia pacjenta. Brzeżna martwica również powinna zostać usunięta na ostro. Kieszenie pod brzegiem rany należy dokładnie oczyścić łyżkami, odpowiednio dobierając ich rozmiar. Pamiętajmy, że właśnie z tego miejsca uruchomione zostanie naskórkowanie z rany i od jakości naszych działań będzie zależeć tempo tego procesu. Po zakończeniu oczyszczania rana powinna zostać umyta i wypłukana, a następnie osuszona gazą przed aplikacją produktu. W przypadku ran zakażonych na tym etapie warto zaaplikować w łożysko przymoczkę z antyseptykiem w celu dalszej dekontaminacji rany. Do tego celu można użyć PVP-I, dichlorowodorku oktenidyny bądź podchlorynów, dobierając odpowiednio czas fazy moczenia w ranie, czyli utrzymania gazy nasączonej antyseptykiem, do rodzaju antyseptyku (PVP-I – 15 min, Octenisept – 5 min, podchloryny – 5 min). Pamiętajmy,

138

aby dicholorowodorek oktenidyny (np. preparat Octenisept) stosować jedynie do niewielkich ran powierzchownych. Poza opisywaną procedurą nie jest zalecane stosowanie przymoczków nasączonych antyseptykami czy roztworami antybiotyków do utrzymywania w ranie (poza fabrycznie przygotowaną gąbką garamycynową – opisaną w tekście), gdyż takie postępowanie zwiększa ryzyko powstawania patogenów wielolekoopornych i zmniejsza szansę na wygojenie rany. Krok 4 – dobór opatrunku

Jednym z elementów leczenia miejscowego jest stosowanie opatrunków i preparatów specjalistycznych, których zadaniem jest m.in. stworzenie idealnych warunków w łożysku rany stymulujących proces gojenia. Opatrunki specjalistyczne stanowią integralną część terapii miejscowej. Według cech określonych przez Turnera (1979 r.) opatrunek powinien: • posiadać właściwości pozwalające na utrzymanie optymalnej równowagi i wilgotności środowiska w łożysku rany, • posiadać właściwości pochłaniania nadmiaru wysięku oraz niekorzystnych cząsteczek dla rany, • posiadać właściwości uniemożliwiające przedostanie się bakterii do wnętrza rany, • zapobiegać wtórnym zakażeniom, • utrzymywać odpowiednią temperaturę rany, zbliżoną do temperatury ciała, • umożliwiać prawidłową wymianę gazową, przepuszczać gazy i parę wodną, • być nietoksyczny i niealergizujący, • nie przywierać do rany, dać się łatwo usunąć z rany, nie powodując uszkodzenia nowo powstałych tkanek. Dodatkowe cechy opatrunku to łatwość w użyciu bez konieczności częstych zmian, różne postaci i rozmiary, korzystna cena. Kryteria doboru opatrunku

Infectious Diseases Society of America (IDSA) w zaleceniach z 2012 r. podkreśla, że opatrunki pomagają uzyskać optymalne środowisko gojenia rany, a ich dobór musi być zindywidualizowany. Wyboru właściwego opatrunku należy dokonać na podstawie: • etiologii owrzodzenia (niedokrwienie, neuropatia), • fazy gojenia rany – opatrunek dobiera się zgodnie z tkanką dominującą w dnie owrzodzenia (martwica sucha, martwica rozpływna, ziarnina, naskórkowanie),

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

•

intensywności wysięku – ocena wysięku zgodnie z systemem punktacji Falangi i dobór opatrunku o odpowiedniej chłonności (tab. 2), • stanu mikrobiologicznego rany – ocena kliniczna objawów infekcji (obrzęk, rumień, zapach, ucieplenie skóry wokół rany) porównana z oceną mikrobiologiczną (posiew bakteryjny), • głębokości uszkodzenia – ocena głębokości rany i kieszeni, • uszkodzenia skóry wokół rany (maceracja lub erozja, hydratacja, hiperkeratoza, nadżerki, wyprzenia) – dobór opatrunku albo preparatu gojącego i chroniącego otaczającą skórę przed dalszym uszkodzeniem. W przypadku klinicznych objawów infekcji i/lub w ocenie mikrobiologicznej należy zastosować opatrunek z substancją przeciwdrobnoustrojową. Pomimo że zalecenia IDSA wskazują na brak korzyści ze stosowania opatrunków srebrowych w ranach klinicznie zakażonych, ich wykorzystanie ma znaczenie w leczeniu miejscowym owrzodzeń, jednak nie należy zapominać o konieczności równoległego leczenia ogólnoustrojowego. Mając świadomość pozostałości form planktonicznych bakterii oraz fragmentów biofilmu w ranie i tempa jego odradzania się, sugerujemy w takich sytuacjach użycie opatrunków z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej i ewentualnie przeciwbiofilmowej. Ważne jest także, aby opatrunek był w stanie odebrać nadmiar wysięku, który w fazie zapalnej leczenia rany zwykle jest obfity. Z punktu widzenia ryzyka rekolonizacji istotne jest użycie opatrunku wtórnego odbierającego nadmiar wysięku i stanowiącego barierę oddzielającą środowisko rany od środowiska zewnętrznego. Na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych nad zastosowaniem opatrunków zawierających macierz TLC-NOSF w swoich rekomendacjach z 2019 r. IWGDF poddaje pod rozwagę zastosowanie opatrunków przygotowanych w tej technologii w niezakażonym, niedokrwienno-neuropatycznym ZSC w razie nieskuteczności standardowej terapii.

Analizy ekonomiczne wykazały dodatkowo, że im wcześniej do leczenia ZSC zostanie włączony opatrunek TLC-NOSF, tym korzyści z jego zastosowania będą większe. Należy podkreślić, że po usunięciu opatrunku powinno się przeprowadzić procedury opisane w punktach 1, 2 i 3 strategii higieny rany. Dopiero takie postępowanie może przynieść spodziewany efekt miejscowy. W tabeli 3 przedstawiono rodzaje opatrunków stosowanych obecnie w gojeniu owrzodzeń o podłożu cukrzycowym z uwzględnieniem fazy gojenia, a ich charakterystykę w tabeli 4. Istotne jest, aby w podmiotach świadczących usługi z zakresu leczenia ran obowiązywały zasady umożliwiające każdemu pracownikowi medycznemu przeprowadzanie procedury higieny rany. Ważne jest również, aby procedury te były powtarzane każdorazowo podczas zmiany opatrunku. Niewątpliwie wprowadzenie tych zaleceń w życie będzie wymagało odpowiednich zmian systemowych. Zdaniem ekspertów tworzących wytyczne upowszechnienie higieny rany może spowodować skrócenie czasu gojenia się ran, zmniejszenie liczby przepisywanych antybiotyków, poprawę jakości życia i samopoczucia pacjentów oraz znaczne oszczędności systemowe. Odciążenie (offloading) w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej

Rekomendacje i zalecenia dotyczące stosowania metod odciążających w leczeniu ZSC przedstawione w prezentowanym opracowaniu zostały oparte na zaleceniach IWGDF z 2019 r. oraz dostosowane do warunków polskich. Ocenę siły zaleceń oraz ich jakość (podane w nawiasach kwadratowych) zaczerpnięto z zaleceń IWGDF i dostarczonej w tym dokumencie bibliografii – odpowiednio – siła zaleceń: silna/umiarkowana/słaba, jakość dowodów z badań: wysoka/średnia/niska. Stosowane w opracowaniu określenia „zdejmowalne” i „niezdejmowalne” stanowią tłumaczenie z literatury anglojęzycznej (removable, unremovable). Dokładniej-

Tabela 2. Dobór opatrunku zgodnie z wysiękiem z owrzodzenia wg Falangi Brak wysięku/minimalne sączenie (1 pkt) • nie jest wymagany opatrunek absorpcyjny • długość utrzymania opatrunku nawet do 7 dni

Wysięk umiarkowany (2 pkt) • zmiana opatrunku co 2–3 dni

Silne sączenie (3 pkt) • zmiany opatrunków absorpcyjnych wymagane co najmniej codziennie

139

140

Oczekiwania względem opatrunku

Rodzaj/grupa

Postać

• *nawodnienie rany i nawilżenie wyschniętej tkanki • upłynnienie martwicy (wyłącznie przy prawidłowym ukrwieniu obszaru rany) • nasilenie procesu autolizy i oczyszczanie rany (wzmocnienie fibrynolizy, demarkacja martwicy) • aktywność przeciwdrobnoustrojowa

• zagrożone ryzykiem infekcji • zakażone • wysięk silny lub umiarkowany • cuchnące

• aktywność przeciwdrobnoustrojowa • usuwanie biofilmu bakteryjnego • absorpcja lub eliminacja nieprzyjemnego zapachu

• absorpcja wysięku (optymalizacja wilgoci w ranie) • sekwestracja zanieczyszczeń • oczyszczanie rany (m.in. stymulacja fibrynolizy, uwodnienie i demarkacja martwicy) • modulacja stanu zapalnego i aktywności proteaz • wypełnienie głębokich ubytków • ochrona skóry przed maceracją

Rany żółte – faza oczyszczania

• *z czarną, suchą martwicą • martwica częściowo upłynniająca się • wysięk słaby lub umiarkowany

• zróżnicowane (płytki, sprasowane włókna, kompresy, taśmy, sznury, gaziki)

• złożone z Ag

• płytka • siatka • miód w tubce • płytka • płytka • kompres chłonny • płytka

• z miodem manuka

• lipido-koloidowe (TLC) • lipido-koloidowe z Ag • z węglem aktywowanym • hydrowłókniste z jonami srebra zawierające EDTA i BEC

• hydrofobowe z DACC

• granulat (proszek)

• dekstranomery jodu

• płytka • poduszeczka

• hydropolimerowe z superabsorbentem • piankowe z Ag

• płytka • poduszeczka • cavity

• sprasowane włókna • sznur

• alginianowe • aginianowo-wapniowe

• hydroaktywne z PHMB (płucząco-absorpcyjny)

• płytka • gąbka wypełniająca ubytek – cavity

• poliuretanowe • piankowe • poliuretanowe z Ag

• żel

• *enzymatyczne • płytka • taśma

• płytka

• *hydrokoloidy

• hydrowłókniste • hydrowłókniste z Ag • włókna PVA • włókna PVA z Ag

• *hydrożel – bezpostaciowy • *silnie uwodniony żel

• *opatrunki hydrożelowe ze środkiem antyseptycznym: – PHMB – oktenidyną – HOCl, NaOCl – kompleksem jodu

Rany czarne i brązowe *w większości sytuacji klinicznych w przypadku obecności suchej martwicy w przebiegu ZSC nie powinno się stosować opatrunków upłynniających eschar (także maści enzymatycznych), jedynie po zabiegach rewaskularyzacyjnych lub w razie braku możliwości ich przeprowadzenia (po ocenie doświadczonego chirurga naczyniowego/radiologa naczyniowego/angiologa) w sytuacji tendencji do tworzenia stanu zapalnego pod warstwą martwicy można rozważyć zastosowanie opatrunków upłynniających pod warunkiem codziennej kontroli stanu rany i jej otoczenia oraz stanu klinicznego chorego

Rodzaj ran

Tabela 3. Przykłady opatrunków stosowanych w zależności od fazy procesu gojenia i charakterystyki tkanki wypełniającej łożysko rany wg klasyfikacji RYB Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

• aktywność przeciwdrobnoustrojowa • zapobieganie i/lub leczenie zakażenia kości i tkanek miękkich

• głębokie, z odsłonięciem kości

• wzmocnienie hemostazy

• optymalizacja wilgoci i innych parametrów mikrośrodowiska rany • zmniejszenie aktywności proteaz • stymulacja fibrynolizy • pobudzenie proliferacji komórek, angiogenezy i ziarninowania

• nawilżenie rany • działanie przeciwdrobnoustrojowe w przypadku ryzyka zakażenia

• krwawiące po opracowaniu

• ziarninujące • wysięk silny lub umiarkowany

• ziarninujące • wysięk słaby lub umiarkowany

Rany czerwone – faza ziarninowania

• aktywność przeciwdrobnoustrojowa • nawilżanie, nawadnianie, • upłynnianie martwicy • ochrona przed wysuszeniem

Oczekiwania względem opatrunku

• słabo wydzielające lub suche

Rodzaj ran

Tabela 3. Cd.

• płytka • płytka, zróżnicowane rozmiary i kształt

• lipido-koloidowe (TLC) • hydrokoloidowe pełnej grubości

• nieprzywierająca siatka (wymaga opatrunku wtórnego)

• gąbka • sprasowane włókna

• z celulozą i kolagenem • z kolagenem

• siatkowe impregnowane maścią, silikonem, hydrokoloidem, żelem, emulsją lub antyseptykiem

• płytka • gąbka wypełniająca ubytek – cavity

• poliuretanowe • piankowe • piankowe z superabsorbentem

• hydrożel – bezpostaciowy, silnie uwodniony żel • cienkie pianki

• płytka • taśmy

• hydrowłókniste • włókna PVA

• hydrożelowe • hydrożelowe ze środkiem antyseptycznym • piankowe z warstwą kontaktową hydrofobową

• sprasowane włókna • sznur

• implant w postaci gąbki

• hydrożel – bezpostaciowy, silnie uwodniony żel

Postać

• alginianowe • aginianowo-wapniowe

• preparaty zawierające kolagen • preparaty zawierające kwas hialuronowy

• gąbka kolagenowa z gentamycyną

• hydrożelowe, • hydrożelowe ze środkiem antyseptycznym: – PHMB – oktenidyną – HOCl, NaOCl – kompleks jodu

Rodzaj/grupa

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

141

142

• cienka i supercienka samoprzylepna płytka • błony półprzepuszczalne • hydrokoloidowe cienkie • cienkie pianki • ochrona młodego, delikatnego naskórka

• nieprzywierająca siatka (wymaga opatrunku wtórnego) • siatkowe impregnowane maścią, hydrokoloidem, silikonem, żelem, emulsją lub antyseptykiem

sze omówienie i cechy charakterystyczne znajdują się w komentarzu poniżej. Skrót zaleceń przedstawiono w formie wykresu (ryc. 7). 1. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu w celu poprawy gojenia w pierwszej kolejności należy rozważyć zastosowanie: a) niezdejmowalnych ortez obejmujących stopę i goleń (tzw. opatrunki pełnokontaktowe; total contact cast – TCC) [silna, wysoka], b) w przypadku braku możliwości zastosowania TCC (brak materiałów, niewystarczające umiejętności specjalisty, brak możliwości nadzoru i oceny zastosowanego zaopatrzenia itp.) można rozważyć zastosowanie niezdejmowalnych urządzeń (ortez) stopowo-goleniowych1 (sięgających pod kolano) [silna, średnia]. 2. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu, u których zastosowanie niezdejmowalnego zaopatrzenia typu TCC lub urządzeń produkowanych seryjnie jest przeciwwskazane lub niemożliwe z innych powodów, należy zastosować, w drugiej kolejności, wysokie (pod kolano) ortezy zdejmowalne. Dodatkowo należy aktywnie motywować pacjentów do noszenia ich przez cały czas [słaba, niska]. 3. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu, u których zastosowanie wysokiego zaopatrzenia (pod kolano) jest przeciwwskazane lub niemożliwe, należy zastosować zdejmowalne, w trzeciej kolejności, urządzenie obejmujące kostki. Dodatkowo należy aktywnie motywować pacjentów do noszenia ich przez cały czas [silna, niska]. 4. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu, u których w danym momencie nie jest możliwe zastosowanie żadnego z wyżej wymienionych urządzeń odciążających: a) nie należy stosować i powinno się zalecić pacjentom niestosowanie konwencjonalnych, ogólno-

W przypadku doboru ortezy niezdejmowalnej należy rozważyć zastosowanie urządzeń z wkładką utrzymującą kształt oraz odpowiednią stabilność stopy. W czasie publikowania tych zaleceń (grudzień 2021 r.) uzyskanie odpowiedniego zabezpieczenia przed zdejmowaniem ortezy było dostępne w Polsce w postaci zamka kompatybilnego z systemem firmy OPED®.

• wygojone

• cienka i supercienka samoprzylepna płytka • cienka pianka • hydrokoloidowe pełnej grubości • hydrokoloidowe • cienkie błony półprzepuszczalne • cienkie pianki z wartswą kontaktową hydrofobową

• stymulacja proliferacji i migracji komórek, w tym epitelizacji • optymalizacja wilgoci w łożysku rany • ochrona delikatnych tkanek rany przed uszkodzeniem, zanieczyszczeniem i działaniem czynników zewnętrznych • redukcja ryzyka przywierania • atraumatyczność • naskórkujące • wysięk słaby lub umiarkowany • miejsca pobrania (wymaga opatrunku wtórnego) lub pokryte przeszczepem skórnym

Rany różowe – faza naskórkowania

Rodzaj ran

Tabela 3. Cd.

Oczekiwania względem opatrunku

Rodzaj/grupa

Postać

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

• płytka • żel • żel ze środkiem antyseptycznym

• opatrunki hydrożelowe: – płytka (Aqua-Gel®, Hydrosorb®) – żel (Hydrogel, Hydrosorb®, Intrasite Gel, Purilon Gel, GranuGel®) – żel ze środkiem antyseptycznym (Aqvitox D żel®, Gel Microdacyn60®, Granudacyn® Gel, Hyiodine®, Octenilin żel®, Prontosan żel®, SutriSept®)

• tworzą wilgotne środowisko, utrzymują wysoką wilgotność rany • mają właściwości oczyszczające, powodują uwodnienie tkanki martwiczej • ułatwiają proces autolizy • dzięki możliwości chłodzenia zmniejszają dolegliwości bólowe • mimo dużego uwodnienia opatrunek w postaci płytki ma również właściwości absorpcyjne • niektóre preparaty żelowe zwierają substancje przeciwdrobnoustrojowe (np. kwas podchlorawy, podchloryn sodu, dichlorowodorek oktenidyny, jod, poliheksanid)

• opatrunki hydrowłókniste powinny być • budowa opatrunku i jego skład w znaczny sposób zwiększają stosowane w ranach ze średnim i obfitym możliwość retencji, a wysięk jest absorbowany bezpośrednio wysiękiem w strukturę włókna • w ranach z niewielkim wysiękiem można je • opatrunek w kontakcie z wysiękiem ulega przemianie łączyć z hydrożelem GranuGel® w przezroczysty żel dokładnie wypełniający łożysko rany, bez • opatrunki z włókien PVA są szczególnie pozostawiania pustych przestrzeni zalecane do ran głębokich z ubytkiem • opatrunki hydrowłókniste oraz opatrunki z włókien PVA tkankowym i dużym wysiękiem (poliwinylan) z jonami srebra zwalczają skutecznie infekcję w ranie, a niektóre z nich, np. opatrunek Aquacel® Ag+ Extra™, dzięki zawartości dwóch substancji rozbijających strukturę biofilmu usuwają biofilm i zapobiegają jego odbudowie • dzięki mechanizmowi pochłaniania wysięku opatrunek zmniejsza ryzyko wystąpienia maceracji skóry wokół rany • sekwestruje (izoluje w swojej strukturze) bakterie chorobotwórcze, które mogą doprowadzić do zakażenia rany • zamyka w strukturze żelu inne składniki wysięku, w tym metaloproteinazy

• miękkie i delikatne płytki lub taśmy

• opatrunki hydrowłókniste bez jonów srebra i z jonami srebra (Aquacel® Ag+ Extra™, Aquacel® Extra™, Exufiber, Exufiber Ag+)

• niewskazane w ranach silnie sączących

• zalecane do ran z małym lub średnim wysiękiem bez cech infekcji, stosowane w celu uwodnienia, demarkacji i oczyszczenia z włóknika • w postaci płytek zalecane do ran powierzchownych, płytkich lub jako opatrunek wtórny • w przypadku owrzodzeń z głębokim ubytkiem tkanek w celu wypełnienia stosuje się żele oraz pasty hydrokoloidowe

• utrzymują odpowiedni mikroklimat – temperaturę oraz lekko kwaśne środowisko w łożysku rany (pH 5,9– 6,1), zmniejszając ryzyko infekcji • skracają czas gojenia poprzez pobudzenie procesu proliferacji i epitelializacji

• płytka • żel • pasta • siatka

Wskazania i przeciwwskazania

• opatrunki hydrokoloidowe (Comfeel®, Granuflex®, Hydrocoll®, Suprasorb®) • pasty (Granuflex®)

Właściwości

Cechy charakterystyczne

Grupa opatrunków (przykład)

Tabela 4. Charakterystyka podstawowych grup opatrunków specjalistycznych

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

143

144 • opatrunki o dużej chłonności, w kontakcie z wysiękiem zawartość granulatu polisacharydowego powoduje formowanie żelu, który potrafi o ok. 30 razy zwiększyć swoją objętość

• granulat • pasta

• dekstranomery: – granulat (Acudex® dekstarnomerum) – pasta (Jodosorb®)

• zbudowane z cząstek karboksymetylocelulozy i warstwy lipofilowej, która ulega żelowaniu podczas kontaktu z wysiękiem • działanie oczyszczające, usuwają biofilm • dodatek srebra ma działanie przeciwdrobnoustrojowe i pozwala na dłuższe utrzymanie opatrunku w ranie • powłoka żelująca, nieprzywierająca umożliwia bezbolesne usuwanie opatrunku z rany

• opatrunki o dużej chłonności (absorbują wysięk o 18–20-krotności własnej masy) • w kontakcie z wysiękiem wytwarzany jest żel tworzący wilgotne środowisko w ranie • obecność jonów wapnia wspomaga procesy krzepnięcia krwi i sprzyja hemostazie, np. po chirurgicznym usunięciu martwicy z owrzodzenia • wymagają założenia opatrunku wtórnego

• zbudowane z alginianów

• alginiany (Algivon, Fibracol Plus, Kaltostat®, Silvercel Hydro-Alginiate, Sorbalgon®, Suprasorb® A, Suprasorb® A + Ag)

• opatrunki lipidokoloidowe (TLC-NOSF: UrgoClean, UrgoStart i UrgoTul)

• umożliwiają parowanie za powierzchnię rany • paroprzepuszczalność gwarantująca zachowanie wilgotnego środowiska • właściwości adhezyjne • nie przepuszczają wody i bakterii z zewnątrz • chronią przed zamoczeniem • chronią przed infekcją • są przezroczyste – umożliwiają obserwację rany

• postać cienkiej, elastycznej, półprzepuszczalnej, samoprzylepnej błony

• półprzepuszczalne folie poliuretanowe (Bioclusive, Hydrofilm®, Opsite®, Tegaderm, Vellafilm, Mepilex Film)

Właściwości

Cechy charakterystyczne

Grupa opatrunków (przykład)

Tabela 4. Cd.

• zalecane do ran z małym i średnim wysiękiem w fazie oczyszczania, ziarninowania i naskórkowania

• zalecane w przypadku zainfekowanych ran z dużym wysiękiem • nie zaleca się ich stosowania w ranach suchych

• zalecane do wypełniania ran z dużym ubytkiem tkanek

• błony poliuretanowe nie mają właściwości pochłaniających, więc aplikuje się je na rany bez przerwania ciągłości tkanek i bez wysięku • stosowane również do mocowania opatrunku specjalistycznego w miejscach problematycznych oraz w trakcie terapii przy użyciu aparatu generującego ujemne ciśnienie

Wskazania i przeciwwskazania

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021 • superabsorbenty równoważą skład wysięku, tworzą optymalne środowisko do gojenia poprzez minimalizację stężenia cytokin prozapalnych i zmniejszenie zawartości proteaz w wysięku oraz nasilają działanie czynników wzrostu • retencja opatrunku jest uzależniona od chemicznej budowy polimeru i zawartości celulozy (bawełna) • najczęściej są pokryte warstwą kontaktową nieprzywierającą, dobrze wyścielającą ranę i przepuszczającą wysięk w jego głębsze warstwy • superabsorbenty można łączyć z innymi specjalistycznymi opatrunkami transferującymi wysięk do kolejnych warstw opatrunku

• przeznaczone do ran ze średnim i dużym wysiękiem

• zalecane do pokrywania pęcherzy (np. odleżyna II stopnia), przeszczepów pełnej i pośredniej grubości skóry lub wyściełania ran przed zastosowaniem terapii podciśnieniowej • stosowane w celu ochrony skóry i nowo wytworzonego naskórka, a także ochrony przed maceracją, hydratacją lub uszkodzeniem mechanicznym

• nie przywierają do tkanek • mogą być impregnowane maścią, żelem lub środkiem antyseptycznym

• grupa opatrunków o strukturze siatki • mogą być wykonane z siatki poliamidowej, siatki syntetycznej, siatki tiulowej, gazy bawełnianej lub dzianiny wiskozowej • najczęściej są impregnowane parafiną, wazeliną, silikonem, żelem, emulsją oleistą lub oleisto-wodną

• opatrunki siatkowe (Adaptic, Atrauman® Ag, Bactigras, Mepitel, Grassolind, Activon Tulle, Sorbact®)

• superabsorbenty (ConvaMax™ Superabsorber, • wysokochłonne Eclypse, Mextra®, Vliwasorb® Pro i Zetuvit® opatrunki polimerowe Plus)

• zalecane w leczeniu ran sączących

• mają właściwości absorpcyjne • opatrunki w postaci płytki chronią ranę przed dostępem płynów • pobudzają aktywność fibrynolityczną • stymulują angiogenezę • ułatwiają działanie własnych enzymów proteolitycznych • chronią przed tarciem i uciskiem • łagodzą odczucia bólowe • niektóre rodzaje opatrunków piankowych są pokryte z zewnątrz warstwą folii poliuretanowej zapobiegającą kontaminacji bakteryjnej owrzodzenia, przy zachowaniu zdolności do wymiany gazowej • pianki poliuretanowe mogą zawierać substancję przeciwdrobnoustrojową, np. srebro mające działanie bakteriostatyczne i bakteriobójcze, oraz węgiel pochłaniający nieprzyjemny zapach

• płytka • pianki

Wskazania i przeciwwskazania

• pianki poliuretanowe (Allevyn, Aquacel® Foam, FoamLite™, Advazorb, Mepilex® i Suprasorb®P, Biatain)

Właściwości

Cechy charakterystyczne

Grupa opatrunków (przykład)

Tabela 4. Cd.

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

145

146 • w klinicznie uzasadnionych przypadkach zaleca się stosowanie opatrunków lub preparatów zawierających substancje przeciwdrobnoustrojowe

• właściwości przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze

• siatka • żel • płytka

• pozostałe opatrunki i preparaty złożone o działaniu przeciwdrobnoustrojowym (Acticoat Flex 3 zawierający srebro nanokrystaliczne, Aquacel Ag Foam, Mepilex Ag zawierający siarczan srebra i węgiel aktywny, Mepilex Border Ag zawierający siarczan srebra i węgiel aktywny oraz superabsorbent z poliakrylanu, Silveron zawierający srebro jonowe, Atrauman zawierający srebro metaliczne, HydroClean®, Prontosan żel zawierający poliheksametylenobiguanid – PHMB, Vliwactiv Ag zawierający jony srebra i węgiel aktywny, Inadine zawierający jodopowidon, Xeroform zawierający kseroforminę, Sorelex zawierający dichlorowodorek oktenidyny i kwas hialuronowy, Bactigras zawierający chlorheksydynę, Actilite, Activon Tube i Algivon zawierające miód manuka)

• ważne jest zwrócenie uwagi na szybkość uwalniania substancji z opatrunku, możliwe uczulenia oraz przeciwwskazania do łączenia opatrunków o różnym składzie

• do hodowli, na specjalnych materiałach opatrunkowych, wykorzystuje się najczęściej kolagen z glikozaminoglikanami i ludzkie keratynocyty produkujące czynniki wzrostu i macierzy pozakomórkowej • w inżynierii tkankowej wykorzystuje się komórki macierzyste (pochodzące z banku komórek), do których należą m.in. macierzyste komórki embrionalne i płodowe (z krwi pępowinowej, łożyska, płynu owodniowego) • w praktyce wykorzystuje się materiały dermalne wytwarzane z ludzkiej skóry pozbawionej komórek (np. Graft Jacket®, Karoderm, SureDerm®) • należy zwrócić uwagę na ograniczenia w stosowaniu niektórych z wymienionych preparatów opartych na inżynierii tkankowej w celu zachowania ich biologicznej aktywności, a mianowicie sposób ich przechowywania, krótkie terminy przydatności do użycia oraz konieczność przygotowania owrzodzenia (oczyszczenie) przed zastosowaniem preparatu

• technologia opatrunków wykonanych metodą inżynierii tkankowej wykorzystuje konstrukcję opartą na biologii ludzkiej komórki

• opatrunki oparte na inżynierii tkankowej

Wskazania i przeciwwskazania

Właściwości

Cechy charakterystyczne

Grupa opatrunków (przykład)

Tabela 4. Cd.

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

• przeznaczone do stosowania w fazie oczyszczania z tkankami martwiczymi suchymi i wilgotnymi w celu przygotowania rany do fazy ziarninowania • opatrunki hydroaktywne (hydro-responsive wound dressing – HRWD) łączą ze sobą dwa mechanizmy – płuczący i pochłaniający • wzmacniają procesy autolitycznego oczyszczania ran, przyspieszając oddzielanie i rozpuszczanie się tkanki martwiczej • płytka • opatrunki z mechanizmem płucząco-absorpcyjnym (HydroClean® plus)

• stosowane głównie w leczeniu zapalenia kości, po uzyskaniu posiewu wskazującego na wrażliwość na gentamycynę i uprzednim dokładnym oczyszczeniu rany • płytka • gąbka • opatrunki złożone z antybiotykiem (Garamycin)

• właściwości przeciwbakteryjne

Cechy charakterystyczne Grupa opatrunków (przykład)

Tabela 4. Cd.

Właściwości

Wskazania i przeciwwskazania

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

dostępnych butów – „butów dla chorych na cukrzycę” [silna, średnia], b) podczas wizyty lekarskiej można rozważyć modyfikację stosowanego przez pacjenta obuwia z wykorzystaniem indywidualnie przygotowanych wkładek odciążających z filcu wełnianego lub innego rodzaju dostępnego materiału2 [słaba, niska]. 5. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu w rzucie głów dalszych kości śródstopia należy rozważyć leczenie zabiegowe polegające na chirurgicznym wydłużeniu ścięgna Achillesa, resekcji głowy (głów) kości śródstopia lub plastyce stawów w celu poprawy gojenia rany, w przypadku gdy leczenie niezabiegowe nie przyniosło poprawy [słaba, niska]. 6. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym na szczycie palca młotkowatego lub owrzodzeniem na przodostopiu związanym z palcami młotkowatymi można rozważyć przecięcie ścięgna zginacza palca (młotkowatego), jeśli dotychczasowe metody odciążenia nie przyniosły poprawy gojenia rany [słaba, niska]. 7. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu oraz dodatkowo z obecnością: a) łagodnego zakażenia LUB łagodnego niedokrwienia3 należy rozważyć zastosowanie niezdejmowalnego odciążenia w postaci TCC lub ortezy produkowanej seryjnie pod kolano [słaba, niska], b) ł agodnego zakażenia ORAZ łagodnego niedokrwienia LUB z obecnością dodatkowo umiarkowanego zakażenia lub umiarkowanego niedokrwienia należy rozważyć zastosowanie zdejmowalnego odciążenia pod kolano [słaba, niska], c) umiarkowanego zakażenia ORAZ umiarkowanego niedokrwienia LUB z obecnością dodatkowo ciężkiego zakażenia lub ciężkiego niedokrwienia należy w pierwszej kolejności ukierunkować leczenie przyczynowe (leczenie zakażenia i niedokrwienia), rozważając jednocześnie zastosowanie odciążenia

ykonanie dodatkowej wkładki odciążającej przodostopie lub W śródstopie do obuwia wymaga dokładnego określenia miejsca oraz stopnia (grubości) koniecznego odciążenia. Umocowanie wkładki oraz obuwia musi gwarantować brak możliwości przesunięcia się zaopatrzenia względem rany, jak również stabilność stopy w obuwiu. Należy także zwrócić uwagę, że dodatkowa warstwa odciążająca do strony podeszwowej może powodować zmniejszenie przestrzeni i powstawanie uszkodzeń skóry na grzbietowych powierzchniach stóp. 3 Ocena stopnia zakażenia i niedokrwienia może się odbywać na podstawie skali PEDIS, WiFi, University of Texas, IDSA/IWGDF lub SINBAD. 2

147

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

Pacjent z cukrzycą, neuropatią i owrzodzeniem stopy

owrzodzenie powierzchni stopy INNEJ niż podeszwowa

zastosuj zdejmowalne odciążenie do wysokości kolana, zmodyfikowane obuwie odciążające lub inne odciążenia miejscowe zależne od typu i lokalizacji owrzodzeń

owrzodzenie przodostopia lub śródstopia powierzchni podeszwowej

owrzodzenie powierzchni podeszwowej na PIĘCIE

zakażenie lub niedokrwienie

BRAK zakażenia lub niedokrwienia

zakażenie łagodne LUB niedokrwienie łagodne

zastosuj niezdejmowalne odciążenie do wysokości kolana

rozważ zastosowanie zdejmowalnego odciążenia do wysokości kolana lub innego odciążenia zmniejszającego nacisk na piętę

jeśli przeciwwskazane lub nietolerowane

zakażenie łagodne ORAZ niedokrwienie łagodne LUB zakażenie umiarkowane lub niedokrwienie umiarkowane

zakażenie umiarkowane ORAZ niedokrwienie umiarkowane LUB zakażenie ciężkie lub niedokrwienie ciężkie

w pierwszej kolejności lecz przyczynowo zakażenie i/lub niedokrwienie i rozważ zastosowanie odciążenia zdejmowalnego, biorąc pod uwagę możliwości poruszania się i stan ogólny pacjenta

rozważ zastosowanie zdejmowalnego odciążenia do wysokości kolana i motywuj pacjenta do jego stałego używania

jeśli przeciwwskazane lub nietolerowane

zastosuj zdejmowalne odciążenie do wysokości kolana i motywuj pacjenta do jego stałego używania

jeśli powyższe odciążenia nie są dostępne

jeśli owrzodzenie się nie goi

w przypadku rany pod głową kości śródstopia rozważ wykonanie zabiegu wydłużenia ścięgna Achillesa, resekcji głowy (głów) kości śródstopia lub innego zabiegu redukującego nacisk na owrzodzenie

w przypadku rany na palcach rozważ wykonanie zabiegu przecięcia ścięgna zginacza palca (palców)

rozważ zastosowanie odciążenia miejscowego lub obuwia zmodyfikowanego

Ryc. 7. Zalecenia IWGDF z 2019 r. stanowiące obowiązujące wytyczne dotyczące stosowania odciążeń w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej Źródło: Zalecenia IWGDF z 2019 r. https://iwgdfguidelines.org/guidelines/guidelines/

148

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

adekwatnego do stanu pacjenta, jego aktywności i możliwości zastosowania [słaba, niska]. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na pięcie należy w pierwszej kolejności rozważyć zastosowanie ortezy stopowo-goleniowej (pod kolano) lub innego obuwia zmniejszającego nacisk na piętę, tolerowanego przez pacjenta4 [słaba, niska]. U pacjentów z owrzodzeniem zlokalizowanym na innej powierzchni niż podeszwowa należy rozważyć zastosowanie odciążenia zdejmowalnego pod kolano lub modyfikację obuwia odciążającego używanego przez pacjenta lub innej formy odciążenia zależnej od lokalizacji owrzodzenia [silna, niska].

Ryc. 8. Przykładowy TCC z żywicy syntetycznej. A – odciążenie niezdejmowalne, B – zdejmowalne po modyfikacji

Komentarz i kontrowersje TCC oraz inne niezdejmowalne formy odciążeń

Skuteczne leczenie ZSC wymaga efektywnego systemu odciążenia owrzodzenia. Stosowane w niniejszym opracowaniu określenie „niezdejmowalne” i „zdejmowalne” ma na celu podkreślenie wagi stałego stosowania odciążenia, które dzięki temu stało się najskuteczniejsze w leczeniu owrzodzeń ZSC. Złotym standardem odciążeń do 2015 r. pozostawał TCC, określany jako niezdejmowalne odciążenie obejmujące stopę i goleń (do wysokości stawu kolanowego) (ryc. 8). Wykonywany jest w większości ośrodków z lekkich, syntetycznych materiałów, ale możliwe jest także zastosowanie gipsu, materiału znacznie cięższego i mniej trwałego, wymagającego częstszej wymiany. Dzięki licznym badaniom skuteczność TCC pozostaje niekwestionowana i stanowi on nadal najskuteczniejszy sposób leczenia owrzodzeń w ZSC. Mimo to założenie TCC wymaga doświadczenia i w Polsce nadal nie jest powszechnie stosowane. Kolejne zalecenia (IWGDF 2019) zmieniły jednak postrzeganie odciążeń za sprawą większej ilości wartościowych badań nad urządzeniami (ortezami) zdejmowalnymi i niezdejmowalnymi (produkowanymi seryjnie), które wykazały podobną skuteczność w leczeniu owrzodzeń neuropatycznych w porównaniu z TCC. Kontrowersje wokół różnych wyników cytowanych badań polegają na metodologii stosowania tych urządzeń, a w szczególności noszenia ich przez pacjentów przez cały czas (niezdejmowania). W związku z tym w zaleceniach pojawia się konieczność motywowania pacjentów do takiego odciążenia oraz ewentualne zastosowanie dodatkowego zabezpiecze4

opularne w Polsce obuwie odciążające piętę oferowane jest P w dużym zakresie cen i jakości.

nia (w postaci dodatkowej warstwy materiału, z krórego wykonany jest TCC lub innej opaski uniemożliwiającej pacjentowi zdjęcie odciążenia ze stopy) (ryc. 9). Istnieje duża różnorodność ortez, które w Polsce wykorzystywane są coraz powszechniej w rehabilitacji ortopedycznej. Problem stanowią owrzodzenia z istotnym komponentem niedokrwiennym lub zakażone w stopniu umiarkowanym i ciężkim, które utrudniają lub uniemożliwiają stałe stosowanie odciążeń. Z tego powodu autorzy zalecają stosowanie odciążeń zdejmowalnych w takich przypadkach, jeśli tylko stan pacjenta na to pozwala. W wielu badaniach pojawiają się także inne rodzaje odciążeń niż niezdejmowalne TCC do wysokości kolana, takie jak: łuski usztywniające, buty pełnokontaktowe do

Ryc. 9. Przykładowe ortezy stopowo-goleniowe zdejmowalne5 (wysokie – pod kolano). A – orteza z wkładką podciśnieniową utrwalającą kształt stopy i usztywniającą, B – orteza pneumatyczna z komorami powietrznymi usztywniającymi i wypełniającymi przestrzenie wokół kończyny, C – orteza stabilizująca z wkładką perforowaną. 5 Wszystkie ortezy tego typu wyposażone są standardowo w zapięcia na rzepy. Zmiana ich w niezdejmowalne wymaga zastosowania dodatkowych pasków lub zamków uniemożliwiających ich samodzielne zdejmowanie przez pacjenta (patrz przypis nr 1).

149

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

A wykonywane z tych samych materiałów B kostki co TCC i wykorzystujące pełnokontaktowe dopasowanie do

Ryc. 10. Przykładowe odciążenie. A – pełnokontaktowe do wysokości kostki, B – produkowane seryjnie odciążenie przodostopia, C – produkowane seryjnie odciążenie pięty

Ryc. 11. Przykładowe odciążenia miejscowe (wkładki do butów) wykonywane przez pacjentów (A, B) lub specjalistę (C) z filcu w okolicy założonego opatrunku podciśnieniowego na pięcie oraz specjalistę w gabinecie (D)

kształtu stopy, ale pozbawione usztywnienia stawu skokowego (ryc. 10). Ich stosowanie wydaje się przyspieszać gojenie niektórych owrzodzeń. I choć siła zaleceń wynikająca z badań jest duża (zalecenie silne), to jakość tych dowodów nadal pozostaje na niskim poziomie. Należy ostrożnie podchodzić do tego zalecenia, dokładnie rozpatrując indywidualnie możliwości odciążenia u każdego pacjenta za pomocą tego typu ortez. Jednocześnie należy aktywnie poszukiwać specjalistów i ośrodków w najbliższej okolicy zamieszkania pacjenta dysponujących odpowiednim doświadczeniem, umiejętnościami i zasobami do docelowego zastosowania skutecznego odciążenia. Brak możliwości zastosowania TCC lub innego zaawansowanego systemu odciążenia produkowanego seryjnie

Kontrowersje budzi także zalecenie powstrzymania się od zastosowania nieskutecznego odciążenia do czasu uzyskania możliwości wykorzystania odciążenia niezdejmowalnego (TCC lub ortezy produkowanej seryjnie). Autorzy niniejszego opracowania zalecają, opierając się

150

na doświadczeniach polskich specjalistów, zastosowanie tymczasowego odciążenia w postaci dodatkowej wkładki filcowej (z filcu wełnianego wysokiej jakości lub innego materiału sprężystego przeznaczonego do zastosowań profesjonalnych6) do obuwia stosowanego przez pacjenta (ryc. 11) oraz dodatkowego odciążenia za pomocą kul łokciowych lub pachowych albo wózka inwalidzkiego w zależności od mobilności pacjenta. Uzyskanie odciążenia pełnokontaktowego, niezdejmowalnego może być zbyt odległe (lub niemożliwe) i narażać pacjenta na pogorszenie kliniczne. W takiej sytuacji należy jednak bardzo dokładnie wykonać powyższe odciążenie, edukując przy tym pacjenta w zakresie jego zakładania i wymiany. Brakuje kontrolowanych badań nad wpływem stosowania kul łokciowych lub pachowych, wózka inwalidzkiego, opatrunków miejscowo odciążających owrzodzenia, usuwania modzeli, ćwiczeń wzmacniania i rozciągania stopy czy usprawniania chodu. Obserwacje ośrodków polskich wydają się potwierdzać większe W wytycznych międzynarodowych zalecany jest filc wełniany wysokiej jakości, choć dostępne na polskim rynku inne materiały mogą stanowić dla niego skuteczną alternatywę.

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Ryc. 12. Przykładowe obuwie codzienne. A – modyfikowane przez pacjenta, B – wykonane po indywidualnym pomiarze w specjalistycznym zakładzie, C – seryjnie produkowane z dodatkową zmodyfikowaną wkładką produkowaną seryjnie, D – wkładka indywidualna wykonana techniką frezowania sterowanego komputerowo z wielowarstwowej pianki zamkniętokomórkowej

bezpieczeństwo stosowania tych odciążeń w porównaniu z normalnym obciążaniem stóp w obuwiu.

•

Rodzaj odciążenia a lokalizacja owrzodzenia

Autorzy zaleceń zwracają uwagę na istotne różnice w możliwości i skuteczności stosowanego odciążenia zależne od lokalizacji owrzodzenia na stopie. Najwięcej obserwacji i dowodów uzyskano do tej pory w zakresie skuteczności odciążania owrzodzeń przodostopia i śródstopia, co ma odzwierciedlenie w aktualnych zaleceniach. Odciążanie owrzodzeń zlokalizowanych na innych niż podeszwowa powierzchniach stopy oraz na pięcie wymaga indywidualnego podejścia i rozważenia takiego postępowania w zależności od możliwości pacjenta.

•

Profilaktyka powstania pierwotnego lub wtórnego

obuwie kształtem dopasowane do stopy pacjenta z wystarczającą przestrzenią do swobodnego umieszczenia wkładki indywidualnej7, wykonane z materiału syntetycznego lub naturalnego (skóra) z minimalną ilością szwów płaskich, idealnie dopasowana do kształtu stopy (podeszwy) wkładka wykonana w technologii umożliwiającej skuteczne podparcie powierzchni nieuszkodzonych z jednoczesnym odciążeniem obecnych na podeszwie stopy wygojonych owrzodzeń8, w przypadku występujących deformacji okolicy stępu lub stawu skokowego należy rozważyć obuwie obejmujące i stabilizujące kostki, łatwe do założenia przez pacjenta (bez używania dodatkowych przyrządów, np. łyżki do butów), jednocześnie umożliwiające szybkie i stabilne umo-

owrzodzenia (po zagojeniu)

Zalecając profilaktyczne obuwie odciążające stopy bez owrzodzenia, należy stosować zaopatrzenie spełniające następujące kryteria i posiadające poniższe cechy (ryc. 12): • sztywna, niezginająca się (lub zginająca się nieznacznie) podeszwa obuwia – preferowane są podeszwy „kołyskowe”,

Przy doborze obuwia należy brać pod uwagę nie tylko długość, lecz także tęgość. Pomiary i dobór obuwia należy wykonywać dla każdej stopy osobno, uwzględniając konieczność zastosowania odpowiedniej grubości wkładki. 8 Materiałem preferowanym w produkcji wkładek są polimery syntetyczne o budowie zamkniętokomórkowej (nienasiąkalnej). Wytworzenie wkładki nie powinno powodować zmiany jej gęstości, dlatego zalecane są wytwarzane w technologii frezowania z prefabrykowanych materiałów. 7

151

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

cowanie na stopie (rzepy, klamry lub systemy półautomatycznego mocowania podobne do obuwia snowboardowego itp.). Należy zaznaczyć, że pomimo niewątpliwej istotności odciążenia w leczeniu owrzodzeń w ZSC stosowanie skutecznego odciążenia w Polsce pozostaje na zbyt niskim poziomie. Większa liczba kontrolowanych badań nad skutecznością produkowanych seryjnie ortez odciążających daje możliwość skutecznego leczenia ZSC bez stosowania TCC. Barierą nadal pozostaje cena tych urządzeń oraz brak powszechnego systemu refundacji, a także niedostateczna wiedza specjalistów o rodzajach i cechach poszczególnych rodzajów odciążeń. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, za przykładem IWGDF, zachęca wszystkich biorących udział w leczeniu pacjentów z ZSC do czynnego udziału w pracach nad przyszłymi zaleceniami i zgłaszania procedur i pomysłów zwiększających skuteczność stosowanych odciążeń oraz metod leczenia. Interwencje chirurgiczne w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej

Interwencje chirurgiczne stanowią obok postępowania zachowawczego istotny element podejścia wielodyscyplinarnego w leczeniu ZSC. Nie stoją one w opozycji do działań zachowawczych, dążą do tego samego celu co techniki zachowawcze, czyli do zagojenia się rany i powrotu chorego do sprawności. Osiąg nięcie tego celu odbywa się jednak innym sposobem. Interwencja chirurgiczna jest z zasady działaniem o charakterze ingerencyjnym, agresywnym, pozwala-

jącym opcjonalnie na osiągnięcie celu terapeutycznego w znacznie krótszym czasie pod warunkiem powodzenia zabiegu i braku powikłań specyficznych dla danej procedury. Zabiegi chirurgiczne można ogólnie podzielić na dwie kategorie. Pierwsza obejmuje procedury operacyjne dążące do wytworzenia ciągłości tkanek pokrywowych na ubytkach powłok stopy. Druga to zabiegi ingerujące w anatomię stopy i podudzia celem zmiany właściwości biomechanicznych stopy. Można je określić jako chirurgiczne odciążenie (surgical offloading). Wytyczne IWGDF zalecają rozważenie wykonania tzw. chirurgicznego offloadingu w sytuacjach, w których odpowiednio stosowane postępowanie zachowawcze nie jest skuteczne w leczeniu lub zapobieganiu nawrotom owrzodzeń przodostopia. W wytycznych IWGDF wymienia się takie techniki, jak: wydłużenie ścięgna Achillesa, resekcje głów kości śródstopia, osteotomia podgłowowa kości sródstopia, zabiegi w obrębie stawów, tenotomia ścięgien długich palców. Strategię chirurgiczną wytwarzania ciągłości tkanek pokrywowych w leczeniu ZSC dobrze opisuje następujący przykład: chory po rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej z widoczną w dnie rany kością paliczka podstawnego palucha, otwartym I stawem śródstopno--paliczkowym. W czasie zabiegu jednocześnie wykonano doszczętną nekrektomię, wyrównanie brzegów rany, implantację preparatu siarczanu wapnia z gentamycyną i wankomycyną, a następnie zeszycie rany (ryc. 13).

Ryc. 13. Opracowanie chirurgiczne rany proksymalnie od granicy demarkacji z aplikacją preparatu siarczanu wapnia z gentamycyną i wankomycyną (Stimulan)

152

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Postępowanie takie jednocześnie rozwiązuje problem istniejącej rany, zakażenia tkanek miękkich i kości. Umożliwia także zapewnienie dobrych jakościowo tkanek podporowych w okolicy końca dalszego I kości śródstopia. Należy zaznaczyć, że jak przy większości zabiegów chirurgicznych można się spodziewać powikłań specyficznych dla danego rodzaju procedury. Zabieg, choć jednorazowo kosztowny z uwagi na konieczne preparaty, materiał szewny, narzędzia i zespół chirurgiczny, jest korzystny ekonomicznie w zestawieniu z długotrwałym leczeniem zachowawczym. Korzyści są tym większe, jeśli zabieg jest wykonywany w trybie ambulatoryjnym. W praktyce zabieg przeprowadzony w toku leczenia ubytków powłok w przebiegu ZSC może łączyć w sobie kilka procedur, takich jak opracowanie chirurgiczne, ostektomia, implant antybiotykowy, plastyka tkanek miękkich, przeszczep skóry pośredniej grubości, wydłużenie ścięgna Achillesa i aplikacja terapii podciśnieniowej. Większość zabiegów stosowanych w ZSC istnieje lub ma swoje odpowiedniki w chirurgii ogólnej, ortopedii lub chirurgii plastycznej. Zabiegi u chorych z ZSC przedstawiają się zupełnie inaczej z uwagi na obecność polineuropatii, zaburzeń ukrwienia, wiek i częste problemy ze współpracą. Zazwyczaj na temat procedur tego typu istnieje bogate piśmiennictwo. Większość publikacji jest oparta na materiale retrospektywnym i ma charakter opisu serii przypadków z zastosowaniem konkretnej metody. Mniej liczne są badania prospektywne i z randomizacją, a zatem siła zaleceń jest zwykle słaba. Autorzy kładą nacisk na rozsądną kwalifikację chorych do takich zabiegów. Zwykle kwalifikowani są chorzy cechujący się przede wszystkim dobrą współpracą, u których leczenie zachowawcze rozwlekałoby się w czasie lub nie przynosiło zakładanych korzyści. Na potrzeby niniejszego opracowania interwencje chirurgiczne w leczeniu ZSC można usystematyzować w poniższy sposób. Interwencje chirurgiczne w leczeniu ZSC: • debridement chirurgiczny; • ewakuacja i opracowanie uformowanych ognisk infekcji; • zabiegi w zakresie ścięgien i mięśni zginaczy, prostowników, pronatorów i supinatorów stopy: – tenotomia, – wydłużenie ścięgna, – transpozycja przyczepu ścięgna, – ekstrakcja ścięgna;

•

zabiegi w zakresie kości i stawów: – ostektomia, – osteotomia, – kapsulotomia, – implantacje gąbek kolagenowych i materiałów mineralnych z antybiotykami, – stabilizacje zewnętrzne i wewnętrzne kości; • zabiegi w zakresie powłok: – przeszczep skóry pośredniej grubości, – przeszczep skóry pośredniej grubości z użyciem naskórka podeszwowego, – zamknięcie ubytku z zastosowaniem płatów z sąsiedztwa, – zamknięcie ubytku z zastosowaniem płatów na szypule naczyniowej, – amputacje nieanatomiczne w obrębie stopy, – amputacje anatomiczne w obrębie stopy; • dekompresje nerwów obwodowych. Powyższa lista nie obejmuje wszystkich zabiegów wykonywanych w leczeniu ZSC. Zabiegi te w zależności od uwarunkowań wykonywane są w topografii anatomicznej stopy i/lub podudzia. Opracowanie chirurgiczne rany – debridement, nekrektomia

Debridement to usunięcie martwych, uszkodzonych lub zakażonych tkanek w celu aktywowania gojenia pozostałych żywych tkanek. Debridement chirurgiczny jest jedną z metod opracowania rany. Poza nim można jeszcze wyróżnić debridement mechaniczny, enzymatyczny, autolityczny i biochirurgiczny. Oczyszczenie rany z martwicy jest kluczowym elementem dla rozpoczęcia procesu gojenia. Dobór techniki i momentu oczyszczenia rany zależy od ilości martwicy i dominującej etiologii ZSC. Do opracowania chirurgicznego rany zwykle wystarczają podstawowe narzędzia chirurgiczne, tj. skalpel, pęseta chirurgiczna, nożyczki preparacyjne. Ewentualną hemostazę uzyskuje się poprzez podkłucie krwawiących miejsc, elektrokoagulację lub zastosowanie jednorazowych kauteryzatorów o zasilaniu bateryjnym. W przypadku postaci niedokrwiennej ZSC martwica dotyczy najczęściej dystalnych części stopy. Zwykle następuje powolne wytwarzanie się strefy demarkacji martwicy. Doszczętne opracowanie chirurgiczne powoduje odsłonięcie żywych tkanek, które z uwagi na niedokrwienie nie mają możliwości gojenia się, co powoduje często poszerzenie strefy martwicy w kierunku

153

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

proksymalnym i może torować drogę infekcji. Z tego powodu przy braku objawów klinicznych nieopanowanego zakażenia optymalne jest wyczekanie do czasu wykonania rewaskularyzacji. W przypadku obecności cech zakażenia i możliwości retencji treści ropnej w przylegających tkankach priorytet czasowy uzyskuje opracowanie chirurgiczne i nie powinno ono być opóźniane. Odroczenie opracowania chirurgicznego martwicy może mieć uzasadnienie w sytuacji, gdy martwica ulega wysuszeniu, mumifikacji i nie ma klinicznych cech zakażenia. Pozwala to na stworzenie się linii demarkacji pomiędzy tkanką żywą i martwą, co ułatwia preparowanie chirurgiczne. Po leczeniu rewaskularyzacyjnym opracowanie chirurgiczne może się odbywać w obrębie płaszczyzny demarkacji, co zwykle wiąże się z pozostawieniem niewielkiej ilości martwicy w dnie rany lub proksymalnie od granicy demarkacji. Opracowanie chirurgiczne proksymalnie od granicy demarkacji najczęściej wymaga uzyskania dokładnej hemosta-

zy, co może być kłopotliwe u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i antyagregacyjne po leczeniu rewaskularyzacyjnym. Jeśli jest możliwe całkowite, precyzyjne i doszczętne chirurgiczne wycięcie martwicy, postępowanie miejscowe ma na celu oczyszczanie autolityczne, enzymatyczne i mechaniczne. Coraz powszechniej na tym etapie leczenia wykorzystywane są techniki biochirurgiczne z użyciem formy opatrunkowej (ryc. 14) lub wolnej larw Lucilia sericata. Opracowanie biochirurgiczne łączy w sobie działanie trawiące tkanki martwe, działanie przeciwdrobnoustrojowe oraz oddziaływanie szeregu czynników biologicznych na komórki dna rany. Metoda ta jest szczególnie korzystna, gdy w dnie rany pozostają resztkowe ilości martwicy lub tkanka żywa przeplata się z martwicą. Po opracowaniu chirurgicznym i uzyskaniu hemo stazy korzystną opcją terapeutyczną jest zastosowanie techniki podciśnieniowej (negative pressure wound the-

Ryc. 14. Etapy leczenia miejscowego owrzodzenia poniżej kostki bocznej schodzącego w kierunku pięty z ekspozycją kości piętowej. Po wstępnym opracowaniu chirurgicznym zastosowano dwukrotnie opatrunek biochirurgiczny, a następnie wykonano przeszczep skóry pośredniej grubości zabezpieczony opatrunkiem podciśnieniowym

154

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Ryc. 15. Owrzodzenie neuropatyczne palucha wynikające z przykurczu neuropatycznego zginacza długiego palucha i osłabienia mięśni krótkich stopy. Widoczne szybkie zagojenie owrzodzenia i zbalansowanie czynności zgięciowej palucha

rapy – NPWT), często wspomaganej płukaniem płynem o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Zabiegi w zakresie ścięgien i mięśni

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w tej grupie należą tenotomie zginaczy i prostowników długich palców i wydłużenie lub przecięcie ścięgna Achillesa. Tenotomie zginaczy i prostowników palców

Wskazaniem do wykonania małoinwazyjnej igłowej tenotomii zginacza długiego jest obecność nawrotowych lub niepoddających się leczeniu owrzodzeń opuszki palca przy jego ustawieniu szponiastym. Najczęściej zabieg wykonywany jest na paluchu i palcach II i III (ryc. 15 i 16). Są to zabiegi o minimalnej inwazyjności, obarczone znikomą ilością powikłań i prowadzące do szybkiego prawie całkowitego odciążenia miejsca z obecnym owrzodzeniem lub zagrożonego rozwojem owrzodzenia. Tenotomię prostownika długiego palca stopy wykonuje się, gdy znajduje się on w przykurczu w kierunku grzbietowym. Jest to najczęściej spowodowane brakiem czynności odpowiedniego dla danego palca zginacza długiego, najczęściej w następstwie jego uszkodzenia w trakcie owrzodzenia przodostopia penetrującego w okolice stawu śródstopno-paliczkowego. Tenotomia prostownika jest często wykonywana łącznie z kapsulotomią stawu śródstopno-paliczkowgo od strony grzbietowej.

prowadzi do dociążenia pięty i redukcji nacisku w okolicy przodostopia, co jest jednym z zabiegów z zakresu chirurgicznego offloadingu. Wytyczne IWGDF zalecają rozważenie wykonania chirurgicznego offloadingu, gdy metody niechirurgiczne okazują się nieskuteczne w leczeniu i zapobieganiu nawrotom owrzodzeń przodostopia. Wydłużenie ścięg na Achillesa jest główną techniką offloadingu chirurgicznego. Wskazaniem do wykonania wydłużenia ścięgna Achillesa jest występowanie nawrotowych owrzodzeń neuropatycznych przodostopia pomimo stosowania właściwej opieki podologicznej i zaopatrzenia w indywidualne wkładki i specjalne obuwie. Amputacja transmetatarsalna w stawie Lisfranca, a zwłaszcza w stawie Choparta powinna być uzupełniana o wydłużenie lub niekiedy przecięcie ścięgna Achillesa (ryc. 17 i 18). Amputacje w stawie Lisfranca i Choparta zaburzają siły zgięcia podeszwowego i grzbietowego w stawie

Wydłużenie lub przecięcie ścięgna Achillesa

U chorych na cukrzycę może dochodzić do przykurczu ścięgna Achillesa w wyniku spowodowanego neuropatią nadmiernego napięcia mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego oraz z powodu zmian strukturalnych kolagenu. Wydłużenie ścięgna Achillesa

Ryc. 16. Tenotomia igłowa palca II i III w ustawieniu szponiastym. Widoczny efekt w postaci neutralnego ustawienia palca II i III

155

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

Ryc. 17. Stan po amputacji transmetatarsalnej stopy. Wydłużenie ścięgna Achillesa zostało wykonane jednocześnie z przeszczepem skóry pośredniej grubości

skokowym, co przy przewadze masy mięśni budujących ścięgno Achillesa prowadzi do jego przykurczu, a w konsekwencji do odciążenia pięty i przeciążenia kikuta stopy z następczym tworzeniem się owrzodzenia (ryc. 19). W sytuacji utrwalonego przykurczu

Ryc. 18. Stan po amputacji nieanatomicznej stopy z przeniesieniem tkanek grzbietu stopy na stronę podeszwową i przeszczepieniem skóry pośredniej grubości. W celu dociążenia pięty i redukcji obciążeń w okolicy kikuta stopy wykonano przecięcie ścięgna Achillesa

156

Ryc. 19. Stan po amputacji stopy w stawie Lisfranca. Owrzodzenie podeszwy w topografii kości sześciennej. Widoczne w RTG relacje anatomiczne skutkujące utratą podpory piętowej. Stan po zagojeniu owrzodzenia po tenotomii ścięgna Achillesa

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Ryc. 20. Przykład wydłużenia ścięgna Achillesa za pomocą potrójnej hemisekcji u chorej z nawrotowymi owrzodzeniami podeszwy przodostopia

po amputacji stopy wydłużenie ścięgna Achillesa jest najczęściej niewystarczające i wówczas wskazane jest jego przecięcie. Zrost i odzyskanie funkcji przeciętego ścięgna Achillesa następują zwykle po 6 miesiącach od przecięcia. Chory bezpośrednio po wykonaniu zabiegu wydłużenia ścięgna Achillesa powinien bezwzględnie zachować odciążenie kończyny i kontynuować zaopatrzenie w TCC do 3 miesięcy (ryc. 20). Przeciwwskazaniem do zabiegu jest brak dobrej współpracy ze strony chorego. Pełne obciążanie kończyny pomimo zakazu może doprowadzić do całkowitego zerwania ścięgna Achillesa i rozwoju chodu piętowego, a w konsekwencji owrzodzenia w okolicy pięty. Zabiegi takie powinny być wykonywane w ośrodkach dysponujących doświadczeniem w prowadzeniu chorych z ZSC. Najczęściej stosowaną techniką jest potrójna hemisekcja ścięgna Achillesa lub przecięcie rozcięgna mięśnia brzuchatego łydki (gastrocnemius recession), które wykonuje się, gdy przykurcz ścięgna Achillesa wynika z komponentu mięśnia brzuchatego łydki, bez udziału komponentu mięśnia płaszczkowatego (ryc. 21). Oba rodzaje zabiegów wykonywane są techniką małoinwazyjną. Przykurcz wynikający ze skrócenia komponentu mięśnia brzuchatego łydki ustępuje podczas zgięcia w stawie kolanowym. Pozwala to na rozróżnienie rodzaju przykurczu i optymalny dobór rodzaju zabiegu.

Zabieg osteotomii podgłowowej ma na celu redystrybucję siły nacisku na sąsiednie głowy kości śródstopia. Procedura jest wykonywana u chorych z nawrotowym owrzodzeniem neuropatycznym podeszwy spowodowanym występowaniem pojedynczego punktu ucisku na podeszwę. Zabieg, wykonywany typowo z dostępu grzbietowego, polega na przecięciu kości śródstopia proksymalnie od jej głowy. Powoduje to jej przemieszczenie ku górze i dociążenie sąsiednich głów kości śródstopia (ryc. 23). Osteotomia podgłowowa może być łączona z wydłużeniem ścięgna Achillesa. Wykonanie kapsulotomii z tenotomią prostowników umożliwia korekcję ustawienia palców i położenia poduszeczki tłuszczowej względem głów kości śródstopia. Dzięki temu uzyskuje się zmniejszenie ryzyka powstania owrzodzeń powierzchni grzbietowych palców i powierzchni podeszwowej w okolicy głów kości śródstopia (ryc. 24).

Zabiegi w zakresie kości i stawów

Często wykonywaną procedurą jest resekcja części kości zmienionych osteolitycznie w toku zakażenia. Przyległe tkanki miękkie, jeśli jest to możliwe, zostają opracowane poprzez ich zeszycie, a powstałe ubytki kostne i potencjalne wolne przestrzenie są wypełniane mineralnym lub kolagenowym implantem antybiotykowym (ryc. 22).

Ryc. 21. A – potrójna hemisekcja ścięgna Achillesa, B – przecięcie rozcięgna mięśnia brzuchatego łydki

157

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

Ryc. 22. Opracowanie chirurgiczne owrzodzenia palucha z osteolizą zapalną paliczka dalszego. W dnie rany na grzbiecie palucha widoczna powierzchnia stawowa paliczka podstawnego z zapaleniem kości. Wykonano opracowanie chirurgiczne tkanek wnętrza palucha, skrócenie paliczka podstawnego, implantację preparatu siarczanu wapnia z gentamycyną i wankomycyną (Stimulan) i zamknięcie rany. Po zagojeniu rany i usunięciu szwów wykonano tenotomię ścięgna zginacza prostownika długiego palucha. W takiej sytuacji możliwe jest również zastosowanie gąbki kolagenowej z gentamycyną

Ryc. 23. Osteotomia podgłowowa III kości śródstopia w miejscu nawracającego owrzodzenia. Widoczna zmiana punktów podparcia w szeregu głów kości śródstopia Zabiegi w zakresie powłok

Przeszczep skóry pośredniej grubości może być wykonywany na wyziarninowane, rozległe owrzodzenia w obrębie stopy. Pozwala to na radykalne, kilkukrotne skrócenie czasu gojenia rany. Lokalizacje niepodporowe mogą być zaopatrywane naskórkiem pobranym np. z powierzchni uda (ryc. 25). Przeszczep skóry pośredniej grubości na miejsca podporowe, je-

śli jest taka możliwość, może być wykonywany z użyciem naskórka pobranego z podeszwy. Naskórek podeszwowy w przeciwieństwie do naskórka pobranego z uda zachowuje się i rogowacieje w sposób typowy dla skóry podeszwowej, dając korzystniejsze odległe efekty. Optymalną techniką zabezpieczenia przeszczepu skóry pośredniej grubości niezależnie od jego rodzaju jest NPWT. Warto zauważyć, że przes zczep

Ryc. 24. Mnoga kapsulotomia od strony grzbietowej stawów sródstopno-paliczkowych z tenotomią ścięgien prostowników palców. Po zabiegu widoczna zmiana ustawienia palców i przesunięcie poduszeczki tłuszczowej pod głowy kości śródstopia

158

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Ryc. 25. Przeszczep skóry pośredniej grubości na owrzodzenie powierzchni podeszwowej w miejscu niepodporowym zabezpieczony opatrunkiem podciśnieniowym

Ryc. 26. Pokrycie owrzodzenia okolicy pięty przeszczepem skóry pośredniej grubości „podeszwa – podeszwa” pobranym z tej samej stopy. Przeszczep skóry pośredniej grubości zabezpieczony opatrunkiem podciśnieniowym

skóry pośredniej grubości ulega zwykle znacznemu obkurczeniu na skutek bliznowacenia, co powoduje pociąganie lepszej jakościowo skóry podeszwowej (ryc. 26). W leczeniu ZSC stosowane są zabiegi polegające na odtworzeniu ciągłości powłok z zastosowaniem płatów z sąsiedztwa (ryc. 27) lub szypuły naczyniowej. Umożliwiają one odtworzenie dobrych jakościowo tkanek w miejscach podporowych. Są wykonywane raczej u chorych młodszych, z dobrym ukrwieniem, współpracujących i sprawnych fizycznie. Zabiegi na układzie kostno-stawowym w leczeniu neuroosteoartropatii Charcota zostały szerzej opisane w części poświęconej tej postaci ZSC.

Dekompresja nerwów obwodowych

Według IWGDF chirurgiczna dekompresja nerwów obwodowych nie jest zalecana. Istnieje wiele publikacji, w których przedstawiono argumenty za wykonywaniem zabiegów chirurgicznej dekompresji nerwów obwodowych jako elementu redukującego dolegliwości bólowe i występowanie owrzodzeń u chorych na cukrzycę. Dotyczy to dekompresji nerwu strzałkowego i nerwu piszczelowe-

Podejście zabiegowe wielospecjalistyczne

Często spotykaną sytuacją jest dopasowane do potrzeb chorego łączenie procedur z zakresu ortopedii i chirurgii ogólnej. Nie jest możliwe skuteczne leczenie rany na niestabilnej kończynie ani ustabilizowanie kończyny bez zaopatrzenia rany (ryc. 28 i 29).

Ryc. 27. Wycięcie nawracającego owrzodzenia z osteotomią podgłowową III kości śródstopia z zamknięciem ubytku płatem z sąsiedztwa z poduszeczką tłuszczową i jednoczesnym przecięciem rozcięgna mięśnia brzuchatego łydki

159

Beata Mrozikiewicz-Rakowska i wsp.

Ryc. 28. Owrzodzenie pięty i okolicy kostki przyśrodkowej z odsłonięciem jamy stawu skokowego górnego, drążące do skokowego dolnego, z zapaleniem kości piętowej, skokowej i nasady dalszej kości piszczelowej. Stabilizacja zewnętrzna stopy i pod udzia aparatem Ilizarowa z zastosowaniem terapii podciśnieniowej i drenażu płuczącego. Owrzodzenie zamknięte przeszczepem skóry pośredniej grubości

Ryc. 29. Owrzodzenie powierzchni podeszwowej przechodzące na okolice kostki bocznej zaopatrzone przeszczepem skóry pośredniej grubości z następczą etapową korekcją ustawienia supinacyjnego aparatem Ilizarowa

go w kanale stępu. Pomimo zachęcających wyników przedstawionych w piśmiennictwie zgodnie z obecnymi wytycznymi IWGDF zabiegi dekompresji nerwów obwodowych nie są zalecane w leczeniu i profilaktyce nawrotów owrzodzeń. Z kolei w zaleceniach ADA zespoły uciskowe w obrębie kończy dolnej powinny być rozpoznawane i leczone tak samo jak u chorych bez cukrzycy.

160

Piśmiennictwo 1. Albers JW, Jacobson R. Decompression nerve surgery for diabetic neuropathy: a structured review of published clinical trials. Diabetes Metab Syndr Obes 2018; 11: 493-514. 2. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P i wsp. Opieka nad chorym z owrzodzeniem w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A (red.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019: 138-160. 3. Dallimore SM, Kaminski MR. Tendon lengthening and fascia release for healing and preventing diabetic foot ulcers: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2015; 8: 33. 4. Enoch S, Leaper DJ. Basic science of wound healing. Surgery (Oxford) 2008; 26: 31-37. 5. Fadzil M, Hani A, Arshad L i wsp. Detection and Classification of Granulation Tissue in Chronic Ulcers. Second International Visual

Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17.

18. 19. 20. 21.

22. 23.

Informatics Conference, IVIC 2011. Part 1. Lecture Notes in Computer Science 7066; 139-150. Harding K, Carville K, Chadwik P i wsp. WUWHS Consensus Document: wound exudate, effective assessment and management. Wounds International, London 2019. Hedegaard Andersen J, Rasmussen A, Frimodt-Møller M i wsp. The effect of needle tenotomy on hammer, mallet and claw toe deformities in patients with diabetes, a retrospective study. J Clin Transl Endocrinol 2019; 18: 100208. Lázaro-Martínez JL, Edmonds M, Rayman G i wsp. Optimal wound closure of diabetic foot ulcers with early initiation of TLC-NOSF treatment: post-hoc analysis of Explorer. J Wound Care 2019; 28: 358-367. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB i wsp. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc 2013; 103: 2-7. Moffat CJ, Falanga V, Romanelli M. Wound bed preparation in practice. Position dokument. European Wound Management Association. Medical Education Partnership, London 2004. Nickerson DS. Nerve decompression and neuropathy complications in diabetes: are attitudes discordant with evidence? Diabet Foot Ankle 2017; 8: 1367209. Qin CH, Zhou CH, Song HJ i wsp. Infected bone resection plus adjuvant antibiotic-impregnated calcium sulfate versus infected bone resection alone in the treatment of diabetic forefoot osteomyelitis. BMC Musculoskelet Disord 2019; 20: 246. Sarmiento S, Pierre JA Jr, Dellon AL i wsp. Tibial nerve decompression for the prevention of the diabetic foot: a cost-utility analysis using Markov model simulations. BMJ Open 2019; 9: e024816. Scott JE, Hendry GJ, Locke J. Effectiveness of percutaneous flexor tenotomies for the management and prevention of recurrence of diabetic toe ulcers: a systematic review. J Foot Ankle Res 2016; 9: 25. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21. Strohal R, Apelqvist J, Dissemond J i wsp. EWMA Document: Debridement. J Wound Care 2013; 22 (Suppl. 1): S1-S52. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151-184. Turner TD. The development of wound management products. Wounds 1989; 1: 155-171. www.iwgdfguidelines.org (dostęp 10.02.2022). https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2021/03/ 06-Wound-Healing-Guideline.pdf (dostęp 10.02.2022). https://journals.lww.com/jwocnonline/fulltext/2012/03001/ clean_vs__sterile_dressing_techniques_for.7.aspx (dostęp 10.02.2022). http://woundhygiene.com/media/v21fwq5e/jowc-wound-hygiene-expert-opinion.pdf (dostęp 10.02.2022). http://woundhygiene.com/media/3m2n4hnr/polish_-konsensus_higiena_rany.pdf (dostęp 10.02.2022).

161

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.113767 LECZENIE RAN 2021; 18 4: 162170

Dariusz Bazaliński¹,² , Paulina Szymańska3,4, Anna Wójcik¹,² ¹Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie WARSZAWA 22 lutego 2020 r. ²Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk| Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski ³Mobilna Pielęgniarka, Specjalistyczne Usługi Pielęgniarskie w Miejscu Wezwania 4 Poradnia Chirurgii Ogólnej, Radomski Szpital Specjalistyczny

Opis przypadku

Urazowe uszkodzenia niepełnej grubości skóry w praktyce – studium czterech przypadków Traumatic partial-thickness skin injuries in clinical practice – a study of four cases STRESZCZENIE Wstęp: Urazowe uszkodzenia skóry, określane jako „łzy skóry” (skin tears), są często rozpoznawane w trakcie opieki nad osobami w wieku podeszłym i starczym. Stanowią duży problem zarówno dla personelu medycznego, jak i opiekunów osób starszych. Celem pracy jest przedstawienie wybranych zagadnień związanych z zaopatrzeniem i gojeniem uszkodzeń naskórkowych na podstawie opisu czterech przypadków klinicznych. Materiał i metody: Opisano serię przypadków. Z grupy 12 chorych (średnia wieku 70,2 roku) zaopatrywanych w ramach praktyki specjalistycznej w latach 2019–2021 wybrano 4 przypadki uszkodzeń skóry przekraczających 50 cm² u osób w wieku 85–90 lat. Wszystkie rany zostały zakwalifikowane jako typ 1 wg klasyfikacji ISTAP. Wyniki: Cztery rany typu 1 wg ISTAP o powierzchni powyżej 50 cm² zaopatrzono niewchłanialnym szwem. Uzyskano dobry efekt i gojenie w trzech przypadkach. W jednym przypadku przy współistniejącej cukrzycy doszło do martwicy naskórka i następczego gojenia przez ziarninowanie w czasie 3 miesięcy. Wnioski: Zaopatrzenie szwem rozdarć naskórka jest szybką i tanią procedurą, którą można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Zastosowanie opatrunku antyseptycznego i utrzymanie odpowiedniej wilgotności zmniejsza ryzyko infekcji i skraca czas leczenia rany. SŁOWA KLUCZOWE rozdarcie naskórka, zaopatrzenie rany, skin tears ABSTRACT Introduction: Traumatic skin injuries, referred to as “skin tears”, are a commonly diagnosed health problem in elderly patients. They are a major concern for both healthcare personnel and carers of the elderly. The objective of the study was to present selected problems related to the treatment and healing of damage to the epidermis, based on 4 case studies. Material and methods: A case series was performed. Of the 12 patients (mean age: 70.2 years) treated under specialist medical care within the years 2019-2021, 4 cases of skin damage were selected. These were patients aged 85-90 years, with skin damage in an area exceeding 50 cm2. All the wounds were classified as type 1 according to the ISTAP. Results: Four type 1 wounds of a size exceeding 50 cm2 were managed with non-absorbable sutures. The treatment had a good effect of healing in 3 cases. In 1 patient with coexisting diabetes, epidermal necrolysis developed, and the wound eventually healed, forming granulation tissue over a period of 3 months. Conclusions: Treating a skin tear with a suture is a quick and inexpensive procedure, which can be performed in outpatient settings. The application of an antiseptic dressing and maintaining proper humidity reduce the risk of infection and the time of healing. KEY WORDS skin tear, wound management Adres do korespondencji dr hab. Dariusz Bazaliński, Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie, e-mail: darek. bazalinski@wp.pl

Urazowe uszkodzenia niepełnej grubości skóry w praktyce – studium czterech przypadków

Wstęp Urazowe uszkodzenia skóry, określane jako „łzy skóry” (skin tears), są często rozpoznawane w trakcie opieki nad osobami w wieku podeszłym i starczym [1]. Eksperci zrzeszeni w International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) definiują tego typu uraz jako ranę, której przyczyną jest ścinanie, tarcie i/lub tępa siła powodująca rozdzielenie warstw skóry. Uszkodzenie skóry może być częściowe – oddzielenie naskórka od skóry właściwej – lub pełnej grubości, często z towarzyszącym krwiakiem uszkodzonej warstwy skóry [2]. Występowanie takich uszkodzeń obserwuje się w warunkach opieki szpitalnej, domowej oraz w trakcie transportu chorych. Są one wynikiem uszkodzenia związanego ze zmianą pozycji, przenoszeniem bądź zahaczeniem w trakcie wykonywania ruchu o przedmioty znajdujące się w zasięgu kończyny. Delikatna skóra charakterystyczna dla wieku sędziwego jest praktycznie pozbawiona podskórnej tkanki tłuszczowej (skóra pergaminowa), mało elastyczna i sucha, przez co narażona na ryzyko uszkodzenia nawet w wyniku niewielkiego urazu. Rozdarcia skóry są często błędnie klasyfikowane jako rany szarpane [2–4]. Według danych epidemiologicznych w Stanach Zjednoczonych odnotowuje się u osób dorosłych nawet do 1,5 mln urazowych uszkodzeń rocznie. Badania Strazzieri-Pulido i wsp. wskazują, że częstość występowania uszkodzeń skóry w jednostkach opieki ambulatoryjnej wynosi 3,3–22%, natomiast w warunkach opieki domowej 5,5–19,5% [5]. W trakcie obserwacji grupy 155 pensjonariuszy Silver Chain Nursing Association stwierdzono 222 rany o różnej etiologii, z czego 47% stanowiły owrzodzenia w obrębie podudzi, 20% rozdarcia naskórka (skin tears), 6,3% odleżyny [6]. Dane epidemiologiczne wyraźnie pokazują, jak często personel medyczny oraz opiekunowie ludzi starszych muszą się mierzyć z problemem uszkodzeń skóry. Badanie Carville i wsp. wskazuje na częstsze występowanie rozdarć skóry niż odleżyn, jednak nie można jednoznacznie wnioskować, że jest to sytuacja powszechna. Powyższe wyniki powinny skłonić do głębszego zastanowienia się nad problemem tego typu uszkodzeń z punktu widzenia profilaktyki, rozpoznawania i zaopatrzenia. W toku przygotowania zawodowego personelu medycznego i pomocniczego problematyka uszkodzeń skóry jest tematem w dalszym ciągu niedostatecznie analizowanym. Urazowe uszkodzenia skóry stanowią duży i częsty problem zarówno dla medyków, jak i opiekunów osób starszych [7, 8]. Powszechność ich występowania wynikająca z łatwości spowodowania determinuje poszukiwanie rozwiązań obejmujących

profilaktykę, diagnostykę i możliwości zabezpieczenia skóry w taki sposób, aby mogła się szybko wygoić bez ryzyka infekcji. Doświadczenia i obserwacje autorów z ostatnich kilku lat nie wskazują na wysokie prawdopodobieństwo takich uszkodzeń, dlatego po analizie dostępnego piśmiennictwa światowego dokonano przeglądu i przedstawiono przypadki uszkodzeń naskórka zarejestrowanych w trakcie prowadzenia praktyki związanej z profesjonalną opieką i leczeniem ran w warunkach domowych. Cel Celem pracy było przedstawienie wybranych problemów związanych z zaopatrzeniem i gojeniem uszkodzeń naskórkowych na podstawie opisu czterech przypadków klinicznych. Materiał i metody Opisano serię przypadków. Z grupy 12 chorych (średnia wieku 70,2 roku) zaopatrywanych w ramach praktyki specjalistycznej w latach 2019–2021 wybrano 4 przypadki uszkodzeń skóry przekraczających 50 cm² u osób w wieku 85–90 lat. Wszystkie rany zostały zakwalifikowane jako typ 1 wg klasyfikacji ISTAP. Każdy pacjent zakwalifikowany do badanej próby był zbadany miejscowo, a uszkodzenia naskórka opracowano chirurgicznie niewchłanialnym szwem. W jednym przypadku płat uległ martwicy, a rana wymagała leczenia przez 3 miesiące. W pozostałych przypadkach osiągnięto stan wygojenia ran w niespełna 3 tygodnie. U pozostałych zaopatrywanych pacjentów dominowały rany nieprzekraczające 10 cm², typu 1 wg ISTAP, które były zaopatrywane przy użyciu opatrunków aktywnych, żeli oraz maści antyseptycznych (Sutriheal® 5%) w czasie nie dłuższym niż 2–3 tygodnie. Opis przypadków Przypadek 1

Kobieta w wieku 90 lat, leżąca, niezdolna do samoopieki (10 pkt wg Barthel), stan po udarze w 2004 r., kontakt werbalny słaby, okresowo zdezorientowana, z brakiem apetytu, stosowano suplementację żywieniową, płyny uzupełniano pozajelitowo (wlewy podskórne). Podczas czynności pielęgnacyjnych wykonywanych przez rodzinę zauważono uszkodzenie skóry w obrębie podudzia prawego na powierzchni powyżej 100 cm². Po konsultacji telefonicznej i ocenie uszkodzonej skóry z wykorzystaniem systemów teleinformatycz-

163

Dariusz Bazaliński, Paulina Szymańska, Anna Wójcik

nych (uszkodzenie naskórka typu 1 wg ISTAP) zalecono delikatne naciągnięcie skóry na anatomiczne miejsce i pokrycie opatrunkiem nasączonym parafiną i antyseptykiem. Skórę zaopatrzono po upływie 6 godzin od urazu. Rozdarcie naskórka zabezpieczono niewchanialnymi nićmi nr 5, wykorzystując dodatkowo opatrunek Inadine® nasączony parafiną i kompresję nieprzekraczającą I stopnia (bandaż Setopress®). Pierwszy opatrunek zmieniono po upływie 24 godzin, nie stwierdzając cech martwicy skóry, następne opatrunki zmieniano co 2 dni. Ranę wyleczono w ciągu 2 tygodni, szwy usunięto po 10 dniach (ryc. 1).

Rana została zaopatrzona na SOR-ze – ewakuowano krwiak, nicią niewchłanialną nr 5 zszyto rozdarty naskórek, podano pierwszą dawkę anatoksyny przeciwtężcowej (0,5 ml), zastosowano preparat Inadine® plus Durafiber® z parafiną. Kolejnych obserwacji dokonywano w poradni leczenia ran. Szwy usunięto w 11. dobie, ranę uznano za wygojoną w 18. dobie (ryc. 2). Przypadek 3

Kobieta w wieku 85 lat, wydolna samoopiekuńczo (85 pkt wg Barthel). Podczas czynności higienicznych doszło do urazu i rozdarcia naskórka w obszarze ok. 50 cm².

Kobieta w wieku 85 lat, częściowo wydolna samoopiekuńczo (45 pkt wg Barhel), w wywiadzie cukrzyca typu 2, glikemia 120–150 mg%. W wyniku upadku z własnej wysokości doszło do rozdarcia naskórka o powierzchni ok. 50 cm². Rana została zaopatrzona chirurgicznie na SOR-ze. Zastosowano opatrunek na bazie oktenidyny. Po kilku dniach rozwinęła się martwica skóry. Przeprowadzono konsultację i na prośbę rodzi-

Przypadek 2

Ryc. 1. Przypadek 1. Stan rany w obrębie podudzia prawego (typ 1 wg ISTAP, stopień IA wg STAR) w dniu urazu oraz w następnych dobach po założeniu szwów. Do zaopatrzenia rany zastosowano opatrunek Inadine® plus natłuszczenie parafiną

164

Urazowe uszkodzenia niepełnej grubości skóry w praktyce – studium czterech przypadków

Ryc. 2. Przypadek 2. Stan rany w obrębie stawu łokciowego prawego (typ 1 wg ISTAP, stopień IB wg STAR) w dniu urazu oraz w następnych dobach po założeniu szwów. Do zaopatrzenia rany zastosowano opatrunek Inadine® oraz Durafiber® z parafiną

ny objęto pacjentkę opieką profesjonalną w ramach poradni leczenia ran. Opracowano tkankę martwiczą, oczyszczono ranę z wykorzystaniem czerwi Lucila sericata (maggot debridement therapy – MDT). Następnie stosowano opatrunki aktywne przez okres 3 miesięcy, jednocześnie prowadząc kompresjoterapię I stopnia z wykorzystaniem bandaża Setopress®. Przypadek 4

Kobieta w wieku 89 lat z demencją starczą, leżąca, niezdolna do samoopieki (10 pkt wg Barthel), w wywiadzie zapalenie płuc w przebiegu COVID-19 leczone w warunkach opieki domowej. W okolicy krzyżowej odleżyna 3/4 stopnia wg NPIAP o powierzchni powyżej 100 cm². Stosowano u niej suplementację żywieniową (Fresenius Kabi Diben Drink) i wtórną profilaktykę przeciwodleżynową. Podczas wykonywania zmiany pozycji pacjentki przez pielęgniarkę środowiskową nastąpiło

rozdarcie naskórka w obrębie lewego podudzia o powierzchni ponad 100 cm². Uszkodzenie zostało sklasyfikowane jako typ 1 wg skali ISTAP. Ranę zdekontaminowano, ewakuowano krwiak, rozciągnięto naskórek, zaopatrzono szwem niewchłanialnym nr 5, zabezpieczono opatrunkiem Inadine® plus nakropienie Betadine®, parafina i bandaż półelastyczny. Pierwszej kontroli dokonano po 16 godzinach, nie zaobserwowano cech martwicy ani objawów sugerujących zakażenie przyszytego płata. Zmianę opatrunków oraz wnikliwą obserwację prowadzono codziennie. W 5. dobie od zaopatrzenia pacjentka zmarła (ryc. 4). Omówienie Urazowe uszkodzenia skóry nazywane skin tears należy kwalifikować jako rany ostre. Niepoprawnie i zbyt późno zaopatrzone mogą ulec dalszym uszkodzeniom i infekcji przyrannej, która wydłuża czas leczenia, kwa-

165

Dariusz Bazaliński, Paulina Szymańska, Anna Wójcik

Ryc. 3. Przypadek 3. Stan rany w obrębie podudzia lewego w 3. dobie od urazu oraz w następnych dobach. Po usunięciu tkanki martwiczej do oczyszczenia rany wykorzystano 50 larw Lucilia sericata (Biolab, Polska)

lifikując ten typ rany jako trudno gojącą się. Wdrażanie do praktyki aktualnej wiedzy medycznej opartej na EBM (evidence-based medicine) determinuje lepsze przewidywalne efekty działań terapeutycznych, zmniejszając tym samym ryzyko błędu jatrogennego. W literaturze polskiej brakuje doniesień dotyczących postępowania w przypadku uszkodzeń naskórka. W praktyce większość specjalistów, nie zawsze mając doświadczenie w tej wąskiej dziedzinie specyficznych uszkodzeń, postępuje intuicyjnie, podejmując subiektywne decyzje w zależności od sytuacji. Pozostawienie w uszkodzonym naskórku krwiaka, który napina struktury mało elastycznych tkanek, zwiększa ryzyko wystąpienia martwicy. Naciągnięcie tkanek do anatomicznych granic i umocowanie ich zgodnie z przyjętą koncepcją (przyklejenie, przytwierdzenie, przyszycie, przytrzymanie) zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia tkanek i szybszego wygojenia rany. W pracy przedstawiono

166

4 przypadki rozdarć naskórka o powierzchni przekraczającej 50 cm². U 3 z przedstawionych chorych nie odnotowano powikłań w trakcie gojenia ran pomimo zaawansowanego wieku i dodatkowych obciążeń. Pod dyskusję należy poddać przypadek 3, w którym doszło do martwicy skóry zaopatrzonej szwem. Należy wziąć pod uwagę niekorzystne czynniki, które wyodrębniono w analizie stanu chorego, związane z późnym zgłoszeniem się od urazu (ponad 8 godzin) – w tym czasie utrzymywał się krwiak naskórkowy. Skórę przyszyto, mimo że wykazywała cechy uszkodzenia IB (podminowanie uszkodzonego naskórka) wg klasyfikacji STAR (Skin Tear Audit Research) [9, 10]. Zaopatrzenie na SOR-ze opatrunkiem wilgotnym na bazie oktenidyny bez natłuszczenia i brak nadzoru medycznego w ciągu najbliższych 72 godzin (brak możliwości konsultacji w POZ z powodu pandemii) może być czynnikiem sprawczym niepowodzenia. Kolejnymi czynnikami, które spowodowały

Urazowe uszkodzenia niepełnej grubości skóry w praktyce – studium czterech przypadków

Ryc. 4. Przypadek 4. Proces zaopatrzenia rany w obrębie podudzia prawego (typ 1 wg ISTAP, stopień IB wg STAR) u pacjentki u kresu życia z COVID-19. Zwraca uwagę przemieszczenie naskórka z odkryciem skóry właściwej. Ranę zaopatrzono do 8 godzin od uszkodzenia z dobrym efektem terapeutycznym pomimo ogólnego złego stanu chorej

brak sukcesu w tym przypadku, mogą być zaawansowany wiek i ryzyko niedokrwienia związane z nim oraz cukrzycą. Martwica skóry przedłużyła proces leczenia rany. Wdrożono leczenie miejscowe według koncepcji TIMERS oraz terapię biologiczną larwami Lucilia sericata. Po oczyszczeniu rany zastosowano opatrunki aktywne z dodatkiem żeli antyseptycznych. Całkowite wygojenie nastąpiło w czasie 12 tygodni. W rozdarciach ze współistniejącym krwiakiem należy zawsze rozważyć delikatną ewakuację krwi w taki sposób, aby nie uszkodzić naskórka (delikatne masowanie od podstawy nieuszkodzonej skóry – w podobny sposób powinno się usuwać opatrunek z rany). Krwiak jest zjawiskiem częstym ze względu na przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych (nowel oral anticoagulants – NOAC) przez osoby starsze. W związku z występowaniem krwiaka oraz pofałdowanej skóry rana wygląda

na predysponującą do gojenia przez okres minimum 6 tygodni. Delikatna ewakuacja krwiaka oraz zastosowanie koncepcji TIMERS z przymocowaniem (stabilizacją) naderwanego płata zwiększa szansę na szybkie wygojenie rany (ryc. 5) [11]. Naderwany płat należy zabezpieczyć przed przesunięciem poprzez ustabilizowanie go za pomocą kleju, szwów lub aktywnych opatrunków. W dużych uszkodzeniach (przekraczających 100 cm²) należy rozważyć zastosowanie terapii podciśnieniowej (negative pressure wound therapy – NPWT) o niskiej sile. Każda z wymienionych wyżej metod ma swoje wady i zalety. Sposób zaopatrzenia uszkodzenia naskórka powinien być dobierany indywidualnie z uwzględnieniem klasyfikacji STAR lub ISTAP, powierzchni uszkodzenia, chorób współistniejących (cukrzyca). Roberts [12] zwraca uwagę, że paski samoprzylepne (stripy) pomimo spełniania swoich funkcji nie są obecnie rekomendowa-

167

Uszkodzony płat skóry zabezpiecz przed przesunięciem wybraną metodą (szew chirurgiczny, klej do skóry, opatrunek aktywny, stripy)

Dekontaminacja i ocena rozdarcia skóry wg klasyfikacji STAR lub ISTAP przed i po ewakuacji krwiaka oraz delikatnym naciągnięciu skóry na anatomiczny obszar

Zaopatrzony szwem lub przyklejony naskórek zabezpiecz antyseptykiem i opatrunkiem o tłustej powierzchni Oceń możliwości wdrożenia kompresjoterapii I stopnia w celu dociśnięcia i zminimalizowania rotacji zaopatrzonej skóry Podaj antytoksynę, jeśli jest takie wskazanie

Oceń uszkodzoną skórę po 24–48 godz. od zaopatrzenia

Jeśli zaopatrzony płat rokuje, a jego powierzchnia przekracza 100 cm2, rozważ NPTW (50–70 mm Hg) Zaopatruj ranę tłustym opatrunkiem z dodatkiem substancji antyseptycznej, np. PVP-I

Dokonuj kontroli rany i zmian opatrunków co 48–72 godz., jeśli proces gojenia przebiega pomyślnie

W przypadku martwicy płata opracuj tkankę martwą, lecz miejscowo ranę z wykorzystaniem opatrunków aktywnych

Organizuj, prowadź opiekę nad chorym, podejmuj działania na podstawie wywiadu i badania miejscowego rany

Dariusz Bazaliński, Paulina Szymańska, Anna Wójcik

Ryc. 5. Autorski algorytm działań w sytuacji uszkodzeń skóry typu skin tears

ną metodą ze względu na ryzyko uszkodzenia pergaminowej skóry, podobnie jak samoprzylepne materiały opatrunkowe (opsite i hydrokoloidy) [2, 13]. Z uwagi na kruchość skóry w wieku podeszłym zastosowanie szwów, pasków samoprzylepnych czy delikatnego tapingu do umocowaniu uszkodzonej tkanki o małej powierzchni (do 50 cm²) czy opatrunków aktywnych jest w pełni uzasadnione [2]. Sutton i Pritty przeprowadzili randomizowane badanie z grupą kontrolną, w którym porównali różne metody leczenia ran w obrębie pod udzi. Wynika z niego, że większość ran typu skin tears poddaje się miejscowemu leczeniu z wykorzystaniem opatrunków aktywnych i pasków samoprzylepnych (steristrip) [14]. Nazarko skupiła się na protokole postępowania w uszkodzeniach skóry przy użyciu alginianów wapnia do kontrolowanego krwawienia, a gdy krwawienie ustało, leczyła wg kategorii STAR. Rany należące do I kategorii zabezpieczono paskami samoprzylepnymi, w ranach II kategorii paski połączono z opatrunkiem z miękkiego silikonu lub pianki o niskiej przyczepności. Rany III kategorii zostały zaopatrzone takimi opatrunkami jak rany II kategorii, lecz bez użycia pasków. Wnioski z przeglądu protokołu dotyczyły ran wygojonych w czasie 7–10 dni [15]. LeBlanc i Christensen oraz LeBlanc i wsp. zabezpieczali rozdarcia skóry kategorii I i II chłonnymi

168

opatrunkami akrylowymi. Całkowite wygojenie uzyskali po 21 dniach [16, 17]. Dobre prognozy leczenia uszkodzeń skóry są związane z wykorzystaniem kleju tkankowego. Według Milne i Corbett jednorazowa aplikacja kleju na bazie 2-oktylu cyjanoakrylowego (OCA) wystarczyła, aby całkowicie zamknąć ranę bez zakażenia [18]. Autorzy pracy ze względu na brak doświadczeń z użyciem kleju tkankowego nie mogą zająć stanowiska w tej sprawie. Minusem tej metody leczenia jest trudna dostępność oraz stosunkowo wysoka cena preparatu. Autorzy pracy na bazie własnych doświadczeń i obserwacji wskazują, że dobór opatrunków powinien być uzależniony od kategorii uszkodzenia wg ISTAP (ryc. 6) lub STAR (ryc. 7) [10]. Miękkie opatrunki silikonowe i siatkowe, które zawierają substancje natłuszczające, powinny być dodatkowo impregnowane antyseptykiem (np. PVP-I, wyciąg z żywicy). Ponadto należy rozważyć opatrunek wtórny lub aktywację opatrunku poprzez dodanie żelu antyseptycznego lub parafiny w zależności od wysięku i stanu skóry. W sytuacji gdy rana bez płata skóry wymaga zaopatrzenia oraz profilaktyki przeciwbakteryjnej, powinny być zastosowane opatrunki z alginianem wapnia, hydrowłókna z dodatkiem srebra, lipidokoloidy z dodatkiem srebra lub poliuretany z dodatkiem srebra.

Urazowe uszkodzenia niepełnej grubości skóry w praktyce – studium czterech przypadków

System klasyfikacji ISTAP

typ 1 bez utarty uszkodzonej skóry

typ 2 częściowa utrata uszkodzonej skóry

typ 3 całkowita utrata uszkodzonej skóry

Ryc. 6. System klasyfikacji uszkodzeń skóry ISTAP [10]

IIA

IIB

III

Ryc. 7. Stopień zaawansowania uszkodzeń skóry według klasyfikacji STAR [2, 10]

Terapia podciśnieniowa o niskiej sile pozwala leczyć ranę na takiej zasadzie jak w trakcie przytwierdzania płata skórnego po przeszczepie, jednak autorzy nie korzystali z tej metody z przyczyn ekonomicznych oraz z powodu dobrych rezultatów osiągniętych poprzez zszycie. Jeśli urazowe rozdarcia naskórka zlokalizowane są w obrębie kończyn dolnych, to ze względu na często występujące obrzęki u osób starszych nie należy zapominać o zastosowaniu kompresjoterapii [19, 20].

Profilaktyka uszkodzeń skóry jest najtańszą i najbardziej praktyczną formą eliminacji destrukcji skóry. Głównym kierunkiem działań na rzecz profilaktyki jest poszerzanie wiedzy na temat urazowych uszkodzeń skóry wśród personelu medycznego oraz opiekunów osób starszych. Czynniki ryzyka, które przyczyniają się do powstawania urazów, to upośledzona aktywność oraz ruchliwość, zaburzone czucie i funkcje poznawcze [6]. Podczas pielęgnacji oraz transportu personel i bliscy osób w podeszłym wieku powinni skupić uwagę

169

Dariusz Bazaliński, Paulina Szymańska, Anna Wójcik

na sile swojego ucisku. Kolejne działanie profilaktyczne to zakładanie osobom wymagającym opieki ubrań z długimi rękawami oraz nogawkami. Krótkie, opiłowane paznokcie u osób starszych i osób opiekujących się nimi to także element profilaktyki [21]. W otoczeniu seniorów nie powinny znajdować się meble i przedmioty, o które łatwo uderzyć kończyną. Do zabezpieczeń można wykorzystać narożniki z gumy przeznaczone dla niemowląt oraz małych dzieci. Należy rozważyć wprowadzenie protokołu postępowania i oceny ryzyka występowania rozdarć skóry w placówkach medycznych. Wnioski Zaopatrzenie szwem rozdarć naskórka jest szybką i tanią procedurą, którą można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Wdrożenie opatrunku antyseptycznego i utrzymanie balansu wilgoci zmniejsza ryzyko infekcji i skraca czas leczenia rany.

14. Sutton R, Pritty P. Use of sutures or adhesive tapes for primary closure of pretibial lacerations. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290: 1627. 15. Nazarko L. Preventing and treating skin tears. Nurs Resident Care 2005; 7: 549-550. 16. LeBlanc K, Christensen D. An approach to managing skin tears in the elderly population: a case series. Poster presented at the Canadian Association of Wound Care Annual Conference, Montreal, Quebec, 2005. 17. LeBlanc K, Christensen D, Cuillier B. Managing skin tears in long term care poster presentation. Presented at the Canadian Association of Wound Care Annual Conference, Montreal, Quebec, 2005. 18. Milne CT, Corbett LQ. A new option in the treatment of skin tears for the institutionalized resident: formulated 2-octycyanacrylate topical bandage. Geriatr Nurs 2005; 26: 321-325. 19. Woo KY. Health economic benefits of cyanoacrylate skin protectants in the management of superficial skin lesions. Int Wound J 2014; 11: 431-437. 20. LeBlanc K, Langemo D, Woo K i wsp. Skin tears: prevention and management. Br J Community Nurs 2019; 24 (Suppl. 9): S12-S18. 21. LeBlanc K, Campbell KE, Wood E, Beeckman D. Best practice recommendations for prevention and management of skin tears in aged skin: an overview. J Wound Ostomy Continence Nurs 2018; 45: 540-542.

Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. LeBlanc K, Baranoski S. Skin tears: finally recognized. Adv Skin Wound Care 2017; 30: 62-63. 2. LeBlanc K, Baranoski S; Skin Tear Consensus Panel Members. Skin tears: state of the science: consensus statements for the prevention, prediction, assessment, and treatment of skin tears©. Adv Skin Wound Care 2011; 24 (9 Suppl): 2-15. 3. Malone M, Rozario N, Gavinski M, Goodwin J. The epidemiology of skin tears in the institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 591-595. 4. Rayner R, Carville K, Leslie G, Dhaliwal SS. A risk model for the prediction of skin tears in aged care residents: a prospective cohort study. Int Wound J 2019; 16: 52-63. 5. Strazzieri-Pulido KC, Peres GR, Campanili TC, Santos VL. Skin tear prevalence and associated factors: a systematic review [in Portuguese]. Rev Esc Enferm USP 2015; 49: 668-674. 6. Payne R, Martin M. The epidemiology and management of skin tears in older adults. Ostomy Wound Manage 1990; 26: 26-37. 7. Newall N, Lewin GF, Bulsara MK i wsp. The development and testing of a skin tear risk assessment tool. Int Wound J 2016; 14: 97-103. 8. Van Tiggelen H, Kottner J, Campbell K i wsp. Measurement properties of classifications for skin tears: a systematic review. Int J Nurs Stud 2020; 110: 103694. 9. Battersby L. Exploring best practice in the management of skin tears in older people. Nurs Times 2009; 105: 22-26. 10. Carville K, Lewin G, Newall N i wsp. STAR: a consensus for skin tear classification. Prim Intent 2007; 15: 18. 11. Bazaliński D, Szymańska P, Szewczyk MT. Rozdarcia naskórka w praktyce pielęgniarskiej – przegląd literatury a doświadczenia własne. Piel Chir Angiol 2021, po recenzji, przyjety do druku. 12. Roberts J. Preventing and managing skin tears: a review. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007; 34: 256-259. 13. Fleck C. Preventing and treating skin tears. Adv Skin Wound Care 2007; 20: 315-320.

170

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.112210 LECZENIE RAN 2021; 18 4: 173179

Mariola Sibilska1, Diana Markowska1, Katarzyna Zadka2, Gabriela Terlicka2, Wiesław Knapczyk2 Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, 116 Szpital Wojskowy w Opolu WARSZAWA | 22 lutego 2020 Nestlé Health Science Polska

1 2

Opis przypadku

Zastosowanie dojelitowej diety immunomodulującej w leczeniu odleżyn u osób w wieku podeszłym – opis przypadku The use of immunomodulating diet in the treatment of pressure ulcers in elderly – case report STRESZCZENIE Mimo rozwoju medycyny i edukacji w zakresie czynności pielęgnacyjnych odleżyny pozostają częstym problemem opieki zdrowotnej, a w niektórych grupach pacjentów częstość ich występowania może sięgać nawet 70%. Szczególnie narażeni na ich rozwój są pacjenci w zaawansowanym wieku. Obecność odleżyn wiąże się ze zwiększonym odsetkiem infekcji i śmiertelnością, a ponadto jest przyczyną bólu i stresu zarówno pod względem fizycznym, jak i psychospołecznym. Z tego powodu działania zapobiegające ich powstawaniu i odpowiednie leczenie są niezbędnym elementem opieki. Jednym z filarów kompleksowego postępowania w profilaktyce i leczeniu odleżyn powinno być zastosowanie odpowiednio dobranego wsparcia żywieniowego. Wydaje się, że w tej roli może się sprawdzić żywność medyczna o właściwościach immunomodulujących. Celem pracy jest przedstawienie efektów stosowania diety immunomodulującej u pacjentki w wieku podeszłym żywionej przez sztuczny dostęp w ramach kompleksowego leczenia odleżyn. Zastosowanie diety immunomodulującej wiązało się z widocznym zmniejszeniem wielkości odleżyn. SŁOWA KLUCZOWE owrzodzenie odleżynowe, odleżyny, rany, immunożywienie, leczenie żywieniowe, arginina ABSTRACT Despite the development of medicine and education in the field of nursing activities, pressure ulcers remain a common problem for health care and in some patient groups the incidence may be as high as 70%. Patients in advanced age are particularly vulnerable to their development. The presence of pressure ulcers is associated with increased infection rates and mortality among patients, and is a cause of pain and stress both physically and psychosocially. For this reason, preventive measures to prevent their formation and appropriate treatment are an essential element of care. One of the pillars of comprehensive patient support, both in the prevention and treatment of pressure ulcers, should be the use of appropriately selected nutritional support. It seems that medical foods with immunomodulatory properties may prove useful in this role. The aim of this study was to present the effects of the application of an immunomodulating diet in an elderly patient fed enterally as part of comprehensive treatment of pressure ulcers. The use of an immunomodulating diet was associated with a visible reduction in the size of the pressure ulcers described. KEY WORDS pressure ulcers, bed sores, wounds, immunonutrition, nutritional treatment, arginine Adres do korespondencji dr inż. Katarzyna Zadka, Nestlé Health Science Polska, e-mail: katarzyna.zadka@pl.nestle.com

Wstęp Mimo rozwoju medycyny, chirurgii i edukacji w zakresie czynności pielęgnacyjnych odleżyny pozostają częstym problem opieki zdrowotnej ze względu na zwiększającą się liczbę chorych operowanych, z nowotworami i po urazach oraz osób starszych z różnymi niepełnosprawnościami. Szczególnie narażone na ich

wystąpienie są osoby z upośledzeniem czucia, długotrwale unieruchomione (np. po operacji lub urazie) czy w zaawansowanym wieku [1]. W przypadku pacjentów przebywających w szpitalach częstość występowania odleżyn waha się między 3% a 14%, ale w niektórych grupach pacjentów może sięgać nawet 70%. Najczęstszymi obszarami ciała dotkniętymi odleżynami są

Mariola Sibilska, Diana Markowska, Katarzyna Zadka, Gabriela Terlicka, Wiesław Knapczyk

kość krzyżowa (28–36%), pięta (23–30%) i kość kulszowa (17–20%) [2]. Występowanie odleżyn wiąże się ze zwiększeniem liczby infekcji i śmiertelności pacjentów. Dodatkowo są one przyczyną bólu i stresu zarówno pod względem fizycznym, jak i psychospołecznym. Z tego powodu należy dołożyć wszelkich starań, by działania profilaktyczne i lecznicze były skuteczne. Pierwszym zaleceniem w opiece nad chorym z ryzykiem odleżyn jest objęcie go procesem pielęgnowania, którego kolejnymi etapami są: gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku, diagnoza pielęgniarska, a także planowanie, realizacja i ocena opieki. W ramach profilaktyki dokonuje się oceny ryzyka rozwoju odleżyn z wykorzystaniem narzędzi predykcyjnych, którymi są skale punktowe, a także kompleksowej oceny czynników ryzyka. U chorych z ryzykiem wystąpienia odleżyn wdraża się wielokierunkowy program działań profilaktycznych obejmujący odciążanie (materace, poduszki, podkłady, nakładki, zmiana pozycji ciała), wzmacnianie i utrzymanie integralności skóry (naturalne preparaty odżywcze i natłuszczające), minimalizację wilgoci (inkontynencja), a także utrzymanie optymalnego stanu odżywienia i ograniczenie infekcji. Te elementy profilaktyki zgodnie z wynikami badań naukowych są głównymi kierunkami działań mających na celu zapobieganie odleżynom [3–5]. W przypadku wystąpienia odleżyny niezbędne jest opisanie każdej rany (wielkość, lokalizacja, strupy i ziarnina, wysięk, zapach, zatoki, podminowanie i infekcja) oraz ocena stopnia jej zaawansowania (od I do IV) [4]. Obecnie rekomendowana strategia leczenia odleżyn o akronimie TIMERS obejmuje następujące elementy: • T (tkanka) – zabiegi związane z oczyszczeniem rany, takie jak eliminacja wysięku i zanieczyszczeń obecnych w obrębie rany, • I (stan zapalny) – systematyczna kontrola infekcji i zapalenia, • M (wilgoć) – utrzymywanie równowagi wilgotności w łożysku rany, • E (brzegi) – działania polegające m.in. na mechanicznym opracowaniu brzegów rany w celu stworzenia korzystnych warunków epitelizacji, • R (regeneracja) – działania mające na celu promowanie zamykania rany, m.in. poprzez stymulowanie aktywności komórek, • S (czynniki społeczne) – działania zapewniające pełną współpracę chorego i/lub jego opiekunów w procesie leczenia (m.in. edukacja, ocena sytuacji społecznej) [6].

174

Leczenie ran w obrębie pięt powinno być indywidualnie dobrane do pacjenta i oparte na dokładnie zebranym wywiadzie i badaniu fizykalnym ze względu na podłoże anatomiczne i częste zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych [6]. Ważną rolę w procesie leczenia odleżyn odgrywa również stan odżywienia pacjenta. Niedożywienie białkowo-kaloryczne i odwodnienie stanowią istotne czynniki opóźniające proces gojenia ran, zmniejszające zdolność organizmu do pokonania infekcji, a także powodujące większą chorobowość i śmiertelność. Jednym z najważniejszych składników odpowiadających za prawidłowe procesy proliferacji, angiogenezy i syntezy kolagenu są białka, co przekłada się na zwiększone zapotrzebowanie na nie u chorych z ranami przewlekłymi. Ważnymi aminokwasami przyspieszającymi proces gojenia ran są arginina i glutamina. Arginina m.in. pobudza wydzielanie insuliny, działa przeciwbakteryjnie, pobudza angiogenezę i proliferację komórek. Z kolei glutamina działa wspomagająco na wzrost fibroblastów i komórek nabłonka. Pozytywny wpływ na procesy naprawcze w skórze mają ponadto niektóre składniki mineralne, takie jak cynk i selen, oraz witaminy A, C i E [7]. W pokryciu zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze może pomóc żywność medyczna. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) powinna ona być wysokoenergetyczna i wysokobiałkowa, zawierać argininę, cynk i antyoksydanty [8]. Wydaje się, że korzystne w leczeniu odleżyn może się okazać stosowanie tzw. diet o działaniu immunomodulującym. Są one rekomendowane również dla pacjentów zmagających się z innymi typami ran. Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) zaleca podawanie diet wzbogaconych w immunoskładniki, takie jak arginina, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleo tydy, na 5–7 dni przed operacją chirurgiczną. Ponadto ESPEN rekomenduje stosowanie diet zawierających te składniki u niedożywionych pacjentów poddawanych dużym operacjom onkologicznym w okresie okołooperacyjnym lub przynajmniej pooperacyjnym [9]. Również u pacjentów onkologicznych poddawanych resekcjom z powodu nowotworu górnego odcinka przewodu pokarmowego w standardowym schemacie opieki ESPEN zaleca immunożywienie doustne lub dojelitowe [10]. Celem pracy jest przedstawienie efektów stosowania diety immunomodulującej u pacjentki w wieku podeszłym żywionej przez sztuczny dostęp w ramach kompleksowego leczenia odleżyn.

Zastosowanie dojelitowej diety immunomodulującej w leczeniu odleżyn u osób w wieku podeszłym – opis przypadku

Opis przypadku Pacjentka 92-letnia została przyjęta do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego (ZOL) w 2019 r. W chwili przyjęcia w kontakcie słownym, niezorientowana co do miejsca i czasu, z przezskórną gastrostomią endoskopową (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG), po udarze niedokrwiennym prawej półkuli mózgu, ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą lewej tętnicy pachowej i niedowładem połowiczym lewostronnym. W grudniu 2020 r. zachorowała na COVID-19 i do 11 stycznia 2021 r. była hospitalizowana na oddziale zakaźnym. Do ZOL wróciła z rozległymi odleżynami na obu stopach (stopień IV według National Pressure Injury Advisory Panel – NPUAP) i lewym pod udziu (stopień III według NPUAP). Od czasu powrotu do ZOL żywiona dojelitowo we wlewie ciągłym dietą normoenergetyczną, normobiałkową w ilości 1000 ml na dobę ze względu na utrzymujące się nudności i wymioty. Mimo żywienia dojelitowego i kompleksowej opieki nad ranami uwzględniającej nowoczesne opatrunki nie nastąpiła oczekiwana poprawa ich stanu (ryc. 1). W maju po konsultacji chirurgicznej zarekomendowano amputację obu kończyn dolnych. Przed ostateczną decyzją o kwalifikacji do zabiegu podjęto próbę uratowania kończyn poprzez zmianę sposobu leczenia żywieniowego polegającą na zastosowaniu immunożywienia. Przed wdrożeniem immunożywienia oceniono kompleksowo stan pacjentki. Masa ciała wynosiła 52 kg przy wzroście 159 cm (BMI 20,6 kg/m2). Kobieta w ciągu ostatnich 6 miesięcy straciła 6 kg, co stanowiło 10% masy ciała i sugerowało ryzyko rozwoju niedożywienia. Dokonano oceny stanu odżywienia z wykorzystaniem skali NRS 2002, w której pacjentka uzyskała 3 pkt, co potwierdziło zasadność prowadzenia dalszej interwencji żywieniowej. Poziom przytomności oceniono z wykorzystaniem skali Glasgow, a sprawność i zapotrzebowanie na opiekę z wykorzystaniem międzynarodowej skali Barthel. Stwierdzono umiarkowane zaburzenia przytomności (12 pkt) i całkowitą niesamodzielność (0 pkt). Pacjentka była wydolna oddechowo (SpO 2 94–96%) i nie występowały u niej duszności ani kaszel. Obserwowano natomiast obrzęki kończyn dolnych mogące świadczyć o stanie zapalnym rany (odleżyny) lub niewydolności żylnej oraz dolegliwości ze strony układu pokarmowego – nudności i wymioty. Ruchomość stawów była ograniczona, stwierdzono przykurcze kończyn górnych. Ze względu na stałe przebywanie w pozycji leżącej prowadzono bierną rehabilitację

przyłóżkową, stosowano materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy i zmieniano pozycję ciała co 2–4 godziny. Podczas oględzin skórę oceniono jako suchą, bibułkową z licznymi przebarwieniami. Kobieta miała założony cewnik lateksowy wymieniany co 14 dni i przyjmowała następujące leki: allopurinol (Milurit), torasemid (Toramide), hydrochlorotiazyd, bisoprolol (Bisocard), simwastatynę (Simvasterol) i nadroparynę (Fraxiparin 0,4 ml). Jako terapię przeciwbólową stosowano transdermalnie buprenorfinę (Transtec 35 µg). Leczenie żywieniowe zmodyfikowano 1 czerwca 2021 r., włączając jako jedyne źródło pożywienia preparat normoenergetyczny, wysokobiałkowy (22% energii z białka) wzbogacony w argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy (Nestlé Impact Enteral). Dietę przez cały okres leczenia podawano przez PEG we wlewie ciągłym w ilości 1000 ml na dobę z prędkością 100 ml na godzinę. Ponadto dojelitowo podawano 1000 ml płynów na dobę. W trakcie trwania tej terapii sukcesywnie wykonywano badania krwi w celu oceny ogólnego stanu zdrowia pacjentki oraz określenia ewentualnych niedoborów. Jednocześnie stosowano leczenie miejscowe ran za pomocą opatrunków, których rodzaj zmieniano w zależności od ciężkości i stanu rany. Dobór opatrunków był uzależniony od etapu gojenia ran, a także od asortymentu opatrunków ujętych w przetargu szpitala oraz od ich dostępności dla ZOL. Stosowano opatrunki firm Lohmann & Rauscher i Urgo. Opatrunki były wymieniane według potrzeby, nie rzadziej jednak niż co 48–72 godziny, zgodnie z najnowszymi wytycznymi PTLR i rekomendowaną strategią TIMERS. Ponadto korzystano z ogólnodostępnych antyseptków i lawaseptyków firm Schülke i B. Braun. Podczas kontroli 1 czerwca rany na piętach miały zabarwienie żółto-czarne, wymiary 10 × 7 cm (stopa prawa) oraz 9 × 7 cm (stopa lewa) i były pokryte tkanką martwiczą. Rana na lewym podudziu była wielkości

Ryc. 1. Rany na kończynach – stan na 18 maja 2021 r.

175

Mariola Sibilska, Diana Markowska, Katarzyna Zadka, Gabriela Terlicka, Wiesław Knapczyk

Ryc. 2. Rany na stopach – stan na 3 czerwca 2021 r.

17 × 5 cm, a w jej obrębie widoczna była czerwona ziarnina. 3 czerwca 2021 r. opracowano chirurgicznie obie rany na stopach pacjentki (ryc. 2). Usunięto tkanki martwicze poprzez ich wycięcie. Następnie wykonano toaletę rany i skóry wokół niej. Brzegi zostały natłuszczone. Rany przemyto antyseptykiem, a następnie przepłukano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Zastosowano antybiofilmowy opatrunek ze srebrem, a ze względu na duży wysięk z rany założono kompres chłonny z aktywowanym węglem jako opatrunek wtórny. Wykonano także toaletę odleżyny zlokalizowanej na lewym podudziu (ryc. 3) z wykorzystaniem lawaseptyku. Podobnie jak w przypadku ran zlokalizowanych na stopach natłuszczono skórę wokół odleżyny, przemyto antysep-

Ryc. 3. Rana na podudziu – stan na 3 czerwca 2021 r.

Ryc. 4. Rana na stopie prawej – stan na 15 czerwca 2021 r.

tykiem, a następnie przepłukano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Miejscowo zastosowano antybiofilmowy opatrunek ze srebrem w połączeniu z wtórnym opatrunkiem poliuretanowym ze względu na niewielki wysięk. Na tym etapie wszystkie opatrunki zmieniano codziennie. Po 14 dniach od wdrożenia immunożywienia (Nestlé Impact Enteral) dokonano szczegółowej oceny gojenia. Rana na stopie prawej była wolna od martwicy, ziarninująca (ryc. 4). Stopa lewa nie nosiła cech miejscowego stanu zapalnego, występowała martwica rozpływna na górnym i dolnym brzegu odleżyny, w środku widoczna czerwona, żywa tkanka (ryc. 5). Na podudziu lewym pojawiło się miejscowe zaczerwienienie wokół rany, mimo to oceniono ją jako czystą, ziarninującą (ryc. 6). Tak jak poprzednio prowadzono toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano antyseptykiem i przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Kontynuowano stosowanie opatrunków zaleconych 3 czerwca.

Ryc. 5. Rana na stopie lewej – stan na 15 czerwca 2021 r.

Ryc. 6. Rana na podudziu – stan na 15 czerwca 2021 r.

176

Zastosowanie dojelitowej diety immunomodulującej w leczeniu odleżyn u osób w wieku podeszłym – opis przypadku

Ryc. 7. Rana na stopie prawej – stan na 28 czerwca 2021 r.

Ryc. 8. Rana na stopie lewej – stan na 28 czerwca 2021 r.

Ryc. 9. Rana na podudziu – stan na 28 czerwca 2021 r.

Ryc. 10. Rana na stopie prawej – stan na 10 lipca 2021 r.

21 czerwca na stopie prawej stwierdzono znaczne zmniejszenie obszarów martwiczych, a ilość wysięku była znikoma. Na stopie lewej zaobserwowano widoczne zmniejszenie wysięku z rany. Ponadto pojawił się obrzęk bez widocznych miejscowych śladów zapalnych wokół rany. Kontynuowano toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano antyseptykiem i przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. W przypadku prawej stopy wprowadzono tiulowy opatrunek maściowy, opatrunek przeciwdrobnoustrojowy i opatrunek poliuretanowy. Kontynuowano stosowanie opatrunków zaleconych 3 czerwca na lewej stopie i podudziu. Po 7 dniach na pięcie prawej zauważono zmniejszenie rozmiaru odleżyny, ziarninowanie w centralnej części rany i naskórkowanie na jej obrzeżach (ryc. 7). Na pięcie lewej obserwowano martwicę rozpływną i su-

chą na górze rany. Środek rany był w stadium ziarninowania (ryc. 8). W tzw. kolorowym systemie klasyfikacji ran (red-yellow-black – RYB) rany na piętach oceniono jako czerwone [7]. Prowadzono jak wcześniej toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano zamiennie antyseptykiem lub lawaseptykiem oraz przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Kontynuowano stosowanie opatrunków zaleconych 3 czerwca na lewej stopie i 21 czerwca na prawej stopie. W przypadku odleżyny na podudziu (ryc. 9) zmieniono opatrunki na tiulowy opatrunek maściowy i poliuretanowy jako opatrunek wtórny. Od 28 czerwca do 3 lipca zastosowano antybiotykoterapię – kloksacylinę (Syntarpen) 4 razy na dobę i metronidazol 3 razy na dobę. W trakcie obserwacji 10 lipca 2021 r. na pięcie prawej stwierdzono ziarninowanie wewnątrz rany, naskór-

Ryc. 11. Rana na stopie lewej – stan na 10 lipca 2021 r.

Ryc. 12. Rana na podudziu – stan na 10 lipca 2021 r.

177

Mariola Sibilska, Diana Markowska, Katarzyna Zadka, Gabriela Terlicka, Wiesław Knapczyk

Ryc. 13. Rana na stopie prawej – stan na 24 sierpnia 2021 r.

Ryc. 14. Rana na stopie lewej – stan na 24 sierpnia 2021 r.

Ryc. 15. Rana na podudziu – stan na 24 sierpnia 2021 r.

Ryc. 16. Rana na stopie prawej – stan na 21 października 2021 r.

kowanie na jej krawędziach, niewielki wysięk i martwicę u dołu. Rozmiar rany zmniejszył się do 9 × 5 cm (ryc. 10). Ponadto zauważono dalsze zmniejszenie wysięku z rany na lewej stopie. Na dole rany (podeszwa stopy) obecna była martwica rozpływna, z boku stopy zaobserwowano naskórkowanie (ryc. 11). Widoczne było także zmniejszenie rany na podudziu do 16 × 3 cm (ryc. 12). Kontynuowano toaletę wszystkich ran, skóry wokół nich i natłuszczano ich brzegi. Odleżyny przemywano antyseptykiem i przepłukiwano 0,9-procentowym roztworem NaCl. Na wszystkie rany zastosowano opatrunek przeciwdrobnoustrojowy i jako wtórny opatrunek poliuretanowy. W okresie od 10 lipca do 4 sierpnia nie wprowadzono żadnych zmian w opiece nad ranami i obserwowano poprawę ich stanu. 4 sierpnia ze względu na powstanie

kieszeni głębokości ok. 1 cm na podeszwie stopy prawej i ok. 3 cm na powierzchni stopy lewej zmieniono stosowane opatrunki. Na stopie prawej zastosowano połączenie opatrunku z poliakrylanu o kompleksowym działaniu oczyszczającym z opatrunkiem poliuretanowym, a na stopie lewej opatrunku z poliakrylanu o kompleksowym działaniu oczyszczającym (kieszeń) z opatrunkiem przeciwdrobnoustrojowym i z opatrunkiem poliuretanowym. Opatrunki na podudziu pozostały bez zmian. Ze względu na duży obrzęk zastosowano wyższe ułożenie kończyny. W przypadku pięty lewej podjęto decyzję o zastosowaniu 16–22 sierpnia terapii podciśnieniowej rany. Od 24 sierpnia na rany na prawej pięcie i lewym podudziu zakładano opatrunek przeciwdrobnoustrojowy zamiennie z tiulowym opatrunkiem maściowym i jako wtórny

Ryc. 17. Rana na stopie lewej – stan na 21 października 2021 r.

Ryc. 18. Rana na podudziu – stan na 21 października 2021 r.

178

Zastosowanie dojelitowej diety immunomodulującej w leczeniu odleżyn u osób w wieku podeszłym – opis przypadku

opatrunek poliuretanowy, a na lewej stopie opatrunek z poliakrylanu o kompleksowym działaniu oczyszczającym z opatrunkiem przeciwdrobnoustrojowym. Rana na stopie prawej miała wymiary 6,5 × 3 cm (ryc. 13), na stopie lewej 8 × 3 cm (ryc. 14), na lewym podudziu 16 × 3 cm (ryc. 15). W następnych tygodniach kontynuowano stosowanie wymienionych opatrunków. Pomiar odleżyn wykonany 15 września 2021 r. wykazał, że od czasu rozpoczęcia w czerwcu kompleksowej opieki z włączeniem immunożywienia (Nestlé Impact Enteral) rana na stopie prawej zmniejszyła się z 10 × 7 cm do 5 × 3 cm, na stopie lewej z 9 × 7 cm do 10 × 4 cm, a na lewym podudziu z 17 × 5 cm do 9 × 3 cm. Od 1 czerwca do 15 września nie udało się całkowicie zahamować utraty masy ciała, ale udało się ją spowolnić. Brak przyrostu masy ciała mimo stosowanego żywienia może być spowodowany m.in. infekcją dróg moczowych i niemożnością podania większej ilości diety ze względu na utrzymujące się nudności. Ostatnie zdjęcia ran pacjentki, które zostały włączone do tego artykułu, wykonano 21 października 2021 r. (ryc. 16–18). Obrazują one znaczny postęp w gojeniu, co może świadczyć o kluczowej roli immunożywienia w leczeniu ran przewlekłych. Z tego względu zalecono dalsze leczenie uwzględniające kontynuację immunożywienia z wykorzystaniem Nestlé Impact Enteral, a także stosowanie opatrunku przeciwdrobnoustrojowego zamiennie z tiulowym opatrunkiem maściowym w zależności od stanu rany oraz opatrunku kolagenowego.

Piśmiennictwo 1. Coleman S, Nixon J, Keen J i wsp. A new pressure ulcer conceptual framework. J Adv Nurs 2014; 70: 2222-2234. 2. Grey JE, Enoch S, Harding KG. ABC of wound healing: pressure ulcers. BMJ 2006; 332: 472-475. 3. Garcia AD, Thomas DR. Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly. Med Clin North Am 2006; 90: 925-944. 4. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: prevention and management. J Am Acad Dermatol 2019; 81: 893-902. 5. Szewczyk M, Kózka M, Cierzniakowska K i wsp. Profilaktyka odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część I. Leczenie Ran 2020: 17: 113-146. 6. Bazaliński D, Szymańska P, Szewczyk M. Odleżyny pięt w świetle wytycznych światowych (EPUAP/NPIAP) i doświadczeń własnych. Przegląd piśmiennictwa. Leczenie Ran 2020; 17: 185-193. 7. Szewczyk M, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151-184. 8. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21. 9. Weimann A, Braga M, Carli F i wsp. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: 623-650. 10. Arends J, Bachmann P, Baracos V i wsp. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36: 11-48.

Wnioski Zastosowanie diet wysokobiałkowych, immunomodulujących, wzbogaconych argininą, kwasami tłuszczowymi omega-3 i nukleotydami wraz z odpowiednią opieką nad raną może się istotnie przyczynić do przyspieszenia procesu gojenia u pacjentów w podeszłym wieku. Oświadczenie Katarzyna Zadka, Gabriela Terlicka i Wiesław Knapczyk są procownikami firmy Nestlé Health Science. Pozostałe autorki deklarują brak konfliktu interesów. Firma Nestlé Health Science nie miała wpływu na tworzenie tego artykułu i nie ingerowała w jego treść.

179

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.113769 LECZENIE RAN 2021; 18 4: 180

Errata

WARSZAWA | 22 Postępowanie lutego 2020 r. Errata do artykułu: z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 1

W imieniu autorów pierwszej części wytycznych PTLR w zakresie postępowania z chorym z zespołem stopy cukrzycowej pragniemy podziękować wszystkim Czytelnikom za liczne komentarze i cenne uwagi, do których chcielibyśmy się ustosunkować w poniższym tekście: 1. Wartość wskaźnika ABI uznawana za krytyczną dla cech ukrwienia rany jest zmienna w zależności od gremium, która ją podaje. Według wytycznych międzynarodowej grupy IWGDF przyjmuje się wartość 0,5, podczas gdy według autorów klasyfikacji WiFi 0,4. Należy jednak pamiętać, że podstawą uznania konieczności interwencji naczyniowej u chorego jest suma wyników badań, w tym obrazowych z zastosowaniem substancji kontrastowych, stanu klinicznego chorego i możliwości reinterwencji naczyniowej w przypadku, gdy była już wcześniej przeprowadzana. Wskaźnik ABI jest dobrym nieinwazyjnym markerem ogólnie wskazującym na konieczność wdrożenia działań zabiegowych i pomaga w ustaleniu potrzeby reinterwencji naczyniowej. Ma także swoje ograniczenia, wynikające szczególnie u chorego z cukrzycą

z kalcyfikacji warstwy środkowej naczynia, co powoduje zawyżanie realnego wyniku. 2. W rozdziale poświęconym antybiotykoterapii na stronie 87 znajduje się stwierdzenie, że w przypadku owrzodzenia klinicznie niezakażonego stosujemy antybiotykoterapię, ale w przypadku podejrzenia krytycznej kolonizacji przy przedłużającym się i nieefektywnym leczeniu, w przypadku krytycznego niedokrwienia – do czasu wdrożenia procedury rewaskularyzacyjnej, a także u pacjentów leczonych immunosupresyjnie. Zasadniczo w przypadku braku ogólnoustrojowych cech zakażenia w większości przypadków niezakażonej rany nie włączamy systemowej antybiotykoterapii, od tej reguły jest jednak szereg wyjątków, które w tekście wymieniono. Generalnie decyzję o wdrożeniu antybiotykoterapii uzależniamy od klinicznych cech zakażenia w ranie w konfrontacji z ogólnoustrojowymi cechami zakażenia. 3. W tekście na stronie 84 znalazła się tabela 11 zawierająca zalecenia IDSA z 2004 r., podczas gdy na stronie 85 prezentujemy aktualną ich wersję pochodzącą z wytycznych IWGDF z 2019 r. (tabela 12).

NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO: Tresiba®, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu. Tresiba®, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY: Tresiba®, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu: Jeden fabrycznie napełniony wstrzykiwacz zawiera 300 jednostek insuliny degludec w 3 ml roztworu.1 ml roztworu zawiera 100 jednostek insuliny degludec* (odpowiadających 3,66 mg insuliny degludec). Tresiba®, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu:Jeden fabrycznie napełniony wstrzykiwacz zawiera 600 jednostek insuliny degludec w 3 ml roztworu. 1 ml roztworu zawiera 200 jednostek insuliny degludec* (odpowiadających 7,32 mg insuliny degludec). Tresiba®, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie:Jeden wkład zawiera 300 jednostek insuliny degludec w 3 ml roztworu. 1 ml roztworu zawiera 100 jednostek insuliny degludec* (odpowiadających 3,66 mg insuliny degludec). *Otrzymywana w Saccharomyces cerevisiae w wyniku rekombinacji DNA. Substancje pomocnicze: glicerol, metakrezol, fenol, octan cynku, kwas solny (do dostosowania pH), wodorotlenek sodu (do dostosowania pH), woda do wstrzykiwań. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: Tresiba®, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu: Roztwór do wstrzykiwań (FlexTouch®). Tresiba®, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Roztwór do wstrzykiwań (FlexTouch®). Tresiba®, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Roztwór do wstrzykiwań (Penfill®). SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE: Wskazania do stosowania: Leczenie cukrzycy u dorosłych, młodzieży i dzieci powyżej 1. roku życia. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie: Ten produkt leczniczy jest insuliną bazową przeznaczoną do podskórnego podawania raz na dobę o dowolnej porze dnia, najlepiej o tej samej porze każdego dnia. Siła działania analogów insulin, w tym insuliny degludec, wyrażana jest w jednostkach. Jedna (1) jednostka insuliny degludec odpowiada 1 jednostce międzynarodowej insuliny ludzkiej, 1 jednostce insuliny glargine (100j/ml) lub 1 jednostce insuliny detemir. U pacjentów z cukrzycą typu 2 ten produkt leczniczy może być stosowany samodzielnie lub w skojarzeniu z doustnymi produktami przeciwcukrzycowymi, agonistami receptora GLP-1 i insuliną szybkodziałającą (bolus). W cukrzycy typu 1 produkt leczniczy Tresiba® jest stosowany w skojarzeniu z insuliną krótko i (lub) szybkodziałającą w celu pokrycia zapotrzebowania na insulinę posiłkową. Produkt leczniczy Tresiba® należy podawać zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem pacjenta. Zaleca się optymalizację kontroli glikemii za pomocą dostosowania dawki na podstawie stężenia glukozy w osoczu mierzonej na czczo. Dostosowanie dawki może być konieczne w przypadku, gdy pacjenci zwiększają aktywność fizyczną, zmieniają dotychczas stosowaną dietę lub w czasie współistniejących chorób. Tresiba® 100 jednostek/ml i Tresiba® 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu: Produkt leczniczy Tresiba® jest dostępny w dwóch stężeniach. Dla każdego stężenia odpowiednia dawka ustawiana jest w jednostkach. Stopnie zwiększania dawek są różne dla obu stężeń produktu leczniczego. Dla produktu Tresiba® 100 jednostek/ml, dawkę od 1 do 80 jednostek na wstrzyknięcie można ustawić w odstępie co jedną jednostkę. Dla produktu Tresiba® 200 jednostek/ml, dawkę od 2 do 160 jednostek na wstrzyknięcie można ustawić w odstępie co dwie jednostki. Dawka jest zawarta w połowie objętości dawki insuliny bazowej 100 jednostek/ml. Licznik dawki wskazuje ilość jednostek niezależnie od stężenia. Podczas zmiany stężenia leku nie należy przeliczać dawek. Elastyczność czasu podawania dawki: W przypadkach, kiedy podanie leku o tej samej porze nie jest możliwe, produkt Tresiba® umożliwia elastyczne dawkowanie. Zawsze należy zapewnić co najmniej 8-godzinną przerwę pomiędzy wstrzyknięciami. Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego elastyczności czasu podawania produktu leczniczego Tresiba® u dzieci i młodzieży. Pacjentom, którzy zapomnieli o przyjęciu dawki, zaleca się jak najszybsze jej przyjęcie, a następnie powrót do ustalonego harmonogramu podawania dawek. Dawka inicjująca: Pacjenci z cukrzycą typu 2: Zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 10 jednostek, po czym dawki dostosowywane są indywidualnie. Pacjenci z cukrzycą typu 1: Produkt leczniczy Tresiba® powinien być stosowany raz na dobę jednocześnie z insuliną posiłkową i wymaga indywidualnego dostosowania dawki. Zmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych: W czasie zmiany rodzaju insuliny i kilka tygodni po zmianie zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Może zaistnieć konieczność dostosowania dawek i czasu podawania równocześnie stosowanych szybko i krótko działających produktów insulinowych lub innego uzupełniającego leczenia przeciwcukrzycowego. Pacjenci z cukrzycą typu 2: Pacjenci z cukrzycą typu 2 zmieniający leczenie z podawanej raz na dobę insuliny bazowej, insuliny w schemacie baza-bolus lub mieszanek insulin na produkt leczniczy Tresiba® mogą przeliczyć jednostki jeden do jednego, na podstawie poprzedniej dawki insuliny bazowej następnie dostosowując ją do indywidualnych potrzeb. Zmniejszenie dawki o 20% w stosunku do poprzedniej dawki insuliny bazowej uwzględniające indywidualne dostosowanie dawki należy rozważyć podczas:- zmiany na produkt leczniczy Tresiba® z insuliny bazowej podawanej dwa razy na dobę,- zmiany na produkt leczniczy Tresiba® z insuliny glargine (300 jednostek/ml). Pacjenci z cukrzycą typu 1: U pacjentów z cukrzycą typu 1 zmniejszenie dawki o 20% w stosunku do poprzedniej dawki insuliny bazowej lub bazowego składnika podawanego w ciągłym podskórnym wlewie insuliny, powinno być rozważone z uwzględnieniem indywidualnej odpowiedzi glikemicznej. Stosowanie produktu Tresiba® w skojarzeniu z agonistami receptora GLP-1 u pacjentów z cukrzycą typu 2: W przypadku dodawania produktu Tresiba® do leczenia agonistami receptora GLP-1 zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 10 jednostek, po czym dawki dostosowywane są indywidualnie. W przypadku dodawania agonisty receptora GLP-1 do leczenia produktem Tresiba® zaleca się zmniejszenie dawki produktu Tresiba® o 20% w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii. Następnie dawkę należy dostosować indywidualnie. Szczególne grupy pacjentów: Osoby w podeszłym wieku (w wieku ≥ 65 lat): Produkt leczniczy Tresiba® może być stosowany u osób w podeszłym wieku. Zaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb. Zaburzenia czynności nerek i wątroby: Produkt leczniczy Tresiba® może być stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby. Zaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb. Dzieci i młodzież: Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 1. roku życia. Ten produkt leczniczy może być stosowany u młodzieży i dzieci powyżej 1. roku życia. Podczas zmiany leczenia z insuliny bazowej na produkt leczniczy Tresiba® należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny bazowej i bolusowej, w zależności od indywidualnych potrzeb, w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Sposób podawania: Wyłącznie do podawania podskórnego. Produktu leczniczego Tresiba® nie można podawać dożylnie, gdyż może to spowodować ciężką hipoglikemię. Tego produktu leczniczego nie można podawać domięśniowo, gdyż może to wpłynąć na wchłanianie. Tego produktu leczniczego nie można stosować w pompach insulinowych. Produktu leczniczego Tresiba® nie można pobierać do strzykawki z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza.Produkt leczniczy Tresiba® podaje się we wstrzyknięciu podskórnym przez wstrzyknięcie w udo, ramię lub okolicę brzucha. Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby za każdym razem używać nowej igły. Wielokrotne używanie igieł zwiększa ryzyko blokowania się igieł, co może doprowadzić do podania za małej lub za dużej dawki produktu. W przypadku zablokowania się igły, pacjent musi postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta. Tresiba® 100 jednostek/ml i Tresiba® 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Produkt leczniczy Tresiba® w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu (FlexTouch®) przeznaczony jest do stosowania z igłami do wstrzykiwań NovoFine® lub NovoTwist®. Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz 100 jednostek/ml dostarcza od 1 do 80 jednostek w odstępie co 1 jednostkę. Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz 200 jednostek/ml dostarcza od 2 do 160 jednostek w odstępie co 2 jednostki. Tresiba®, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Produkt leczniczy Tresiba® we wkładzie (Penfill®) przeznaczony jest do stosowania z systemami podawania insuliny firmy Novo Nordisk i igłami do wstrzykiwań NovoFine® lub NovoTwist®. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Hipoglikemia: Pominięcie posiłku lub nieplanowany duży wysiłek fizyczny mogą prowadzić do hipoglikemii. Hipoglikemia może wystąpić, jeśli dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania na insulinę. U dzieci należy ostrożnie dostosowywać dawki insuliny (szczególnie w schemacie baza-bolus) do spożywanych posiłków i aktywności fizycznej, w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipoglikemii. U pacjentów, u których kontrola glikemii znacznie poprawiła się (np. w wyniku intensywnej insulinoterapii), mogą zmieniać się typowe dla nich objawy zapowiadające hipoglikemię, o czym muszą zostać poinformowani. U pacjentów długo chorujących na cukrzycę objawy zapowiadające hipoglikemię mogą nie występować. Równocześnie występujące choroby, zwłaszcza zakażenia i stany gorączkowe, zwykle zwiększają zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. Współistniejące choroby nerek, wątroby lub choroby mające wpływ na nadnercza, przysadkę lub tarczycę mogą wymagać zmiany dawki insuliny.Tak, jak w przypadku innych insulin bazowych, przedłużone działanie produktu

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Krakowiaków 46, 02-255 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl PL21DI00057, 2021 © Novo Nordisk A/S

leczniczego Tresiba® może opóźnić ustąpienie hipoglikemii. Hiperglikemia: W przypadku ciężkiej hiperglikemii zaleca się podawanie szybkodziałającej insuliny. Nieodpowiednie dawkowanie i (lub) przerwanie leczenia u pacjentów wymagających podawania insuliny może prowadzić do hiperglikemii i ewentualnie do cukrzycowej kwasicy ketonowej. Ponadto, choroby współistniejące, zwłaszcza zakażenia, mogą doprowadzić do hiperglikemii i zwiększenia zapotrzebowania na insulinę. Zwykle pierwsze objawy hiperglikemii rozwijają się stopniowo w ciągu kilku godzin lub dni. Są to: wzmożone pragnienie, częstsze oddawanie moczu, nudności, wymioty, senność, zaczerwieniona sucha skóra, suchość w ustach i utrata apetytu oraz zapach acetonu w wydychanym powietrzu. W cukrzycy typu 1 nieleczona hiperglikemia może prowadzić do cukrzycowej kwasicy ketonowej, która stanowi zagrożenie życia. Zmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych: Zmiana typu, rodzaju lub wytwórcy insuliny musi odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza i może spowodować konieczność zmiany dawki. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Pacjentów należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Po wstrzyknięciu insuliny w obszarze występowania takich odczynów, może być opóźnione wchłanianie insuliny i pogorszona możliwość kontroli glikemii. Zgłaszano, że nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami skutkuje wystąpieniem hipoglikemii. Po zmianie miejsca wstrzyknięcia z obszaru występowania takich odczynów na obszar niedotknięty zmianami zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi; można też rozważyć dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych. Stosowanie pioglitazonu w skojarzeniu z insulinowymi produktami leczniczymi: Zgłaszane przypadki niewydolności serca związane z leczeniem pioglitazonem w skojarzeniu z insuliną dotyczyły w szczególności pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności serca. Powinno to być brane pod uwagę w przypadku rozważania leczenia skojarzonego pioglitazonem i produktem leczniczym Tresiba®. Jeśli stosuje się leczenie skojarzone, należy obserwować, czy u pacjentów pojawiają się przedmiotowe i podmiotowe objawy niewydolności serca, przyrost masy ciała i obrzęki. Należy zaprzestać stosowania pioglitazonu w przypadku nasilenia się objawów sercowych. Zaburzenia narządu wzroku: Intensyfikacja leczenia insuliną z szybką poprawą kontroli glikemii może być związana z czasowym nasileniem się objawów retinopatii cukrzycowej, podczas gdy powolna poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko postępu retinopatii cukrzycowej. Unikanie błędów w leczeniu: Aby uniknąć pomylenia dwóch stężeń produktu leczniczego Tresiba®, jak również innych produktów insulinowych, pacjenci muszą zostać poinformowani o konieczności sprawdzania etykiety insuliny przed każdym wstrzyknięciem. Pacjenci muszą sprawdzić nastawione jednostki na liczniku dawki wstrzykiwacza. Aby pacjenci mogli samodzielnie wstrzykiwać lek, muszą być w stanie samodzielnie odczytać licznik dawki na wstrzykiwaczu. Pacjenci niewidomi lub niedowidzący muszą być poinformowani o konieczności uzyskania pomocy osoby dobrze widzącej, przeszkolonej w zakresie posługiwania się wstrzykiwaczem insuliny. W celu uniknięcia błędów w dawkowaniu oraz ewentualnego przedawkowania, ani pacjenci ani fachowy personel medyczny nigdy nie powinni używać strzykawki w celu pobrania produktu leczniczego z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza. W przypadku zablokowania się igły, pacjenci muszą postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta. Przeciwciała skierowane przeciwko insulinie: Podawanie insuliny może spowodować powstanie przeciwciał skierowanych przeciwko insulinie. W rzadkich przypadkach obecność takich przeciwciał może wymagać dostosowania dawki insuliny w celu zmniejszenia skłonności do występowania hiperglikemii lub hipoglikemii. Zawartość sodu Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, to znaczy, że produkt leczniczy uznaje się za ”wolny od sodu”. Identyfikowalność W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu. Działania niepożądane: Podsumowanie profilu bezpieczeństwa: Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym w trakcie leczenia jest hipoglikemia. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych: Wymienione poniżej działania niepożądane pochodzą z danych otrzymanych z badań klinicznych i są sklasyfikowane zgodnie z Klasyfikacją układów i narządów MedDRA. Kategorie częstości są zdefiniowane zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Częstość Rzadko – nadwrażliwość Rzadko – pokrzywka Bardzo często – hipoglikemia Niezbyt często – lipodystroﬁa Częstość nieznana - amyloidoza skórna† Często – reakcje w miejscu wstrzyknięcia Niezbyt często – obrzęk obwodowy

na podstawie informacji uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu. Opis wybranych działań niepożądanych Zaburzenia układu immunologicznego: Produkty insulinowe mogą powodować reakcje uczuleniowe. Natychmiastowe reakcje uczuleniowe na samą insulinę lub substancje pomocnicze mogą stanowić zagrożenie życia. Po zastosowaniu produktu leczniczego Tresiba® rzadko występowała nadwrażliwość (objawiająca się obrzękiem języka i warg, biegunką, nudnościami, uczuciem zmęczenia i swędzeniem) oraz pokrzywka. Hipoglikemia: Hipoglikemia może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do utraty przytomności i (lub) drgawek, a w następstwie do przemijającego lub trwałego upośledzenia czynności mózgu, a nawet do śmierci. Objawy hipoglikemii zwykle pojawiają się nagle. Mogą to być: zimne poty, chłodna blada skóra, znużenie, pobudzenie nerwowe lub drżenia, niepokój, nienaturalne uczucie zmęczenia lub osłabienia, stan splątania, zaburzenia koncentracji, senność, uczucie silnego głodu, zaburzenia widzenia, ból głowy, nudności i kołatanie serca. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Lipodystrofia (w tym lipohipertrofia, lipoatrofia) i amyloidoza skórna mogą wystąpić w miejscu wstrzyknięcia i spowodować miejscowe opóźnienie wchłaniania insuliny. Ciągła zmiana miejsca wstrzyknięcia w obrębie danego obszaru może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich reakcji lub im zapobiec. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia: Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (w tym krwiak, ból, krwawienie, rumień, guzki, obrzęk, przebarwienia, świąd, uczucie ciepła i zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia) pojawiały się u pacjentów leczonych produktem leczniczym Tresiba®. Reakcje te są zwykle łagodne i przemijające oraz ustępują zazwyczaj w czasie trwania leczenia. Dzieci i młodzież: W celu badania właściwości farmakokinetycznych produkt leczniczy Tresiba® stosowano u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Bezpieczeństwo stosowania oraz skuteczność produktu leczniczego Tresiba® zostały wykazane w długoterminowym badaniu, przeprowadzonym wśród dzieci w wieku powyżej 1. roku życia do poniżej 18 lat. Częstość, rodzaj oraz nasilenie działań niepożądanych wśród dzieci nie wskazują na występowanie różnic w stosunku do doświadczenia wynikającego ze stosowania produktu w populacji ogólnej. Inne szczególne grupy pacjentów: Na podstawie informacji pochodzących z badań klinicznych częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby nie wykazują żadnych różnic w stosunku do szerokiego doświadczenia w populacji ogólnej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dania. NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: Tresiba® 100j/ml FlexTouch® 5x3ml: EU/1/12/807/004, Tresiba® 200j/ml FlexTouch® 3x3ml: EU/1/12/807/013, Tresiba® 100j/ml Penfill® 5x3ml: EU/1/12/807/007. Lek wydawany na receptę (Rp.) Tresiba® 200j/ml FlexTouch® 3x3ml: cena detaliczna 245,42 zł za opakowanie, dopłata pacjenta 116,93 zł za opakowanie; Tresiba® 100j/ml Penfill® 5x3ml: cena detaliczna 206,17zł za opakowanie, dopłata pacjenta 99,09 zł za opakowanie. Lek bezpłatny po ukończeniu 75 roku życia, zgodnie z art. 43a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Lek bezpłatny dla kobiet w ciąży zgodnie z zgodnie z art. 43b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Lek wydawany ze 100% odpłatnością poza zakresem wskazań objętych refundacją. Tresiba® 100j/ml FlexTouch® 5x3ml - lek pełnopłatny. Skrócona Informacja o Leku Tresiba®, wersja 1.0 na podstawie ChPL z dnia 20210803 †

NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO: Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu. Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY: 1 ml roztworu zawiera 100 jednostek insuliny degludec/insuliny aspart* w stosunku 70/30 (odpowiadających 2,56 mg insuliny degludec i 1,05 mg insuliny aspart). *Otrzymywana w Saccharomyces cerevisiae w wyniku rekombinacji DNA Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu. Jeden fabrycznie napełniony wstrzykiwacz zawiera 300 jednostek insuliny degludec/insuliny aspart w 3 ml roztworu. Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie. Jeden wkład zawiera 300 jednostek insuliny degludec/insuliny aspart w 3 ml roztworu. Substancje pomocnicze: glicerol, metakrezol, fenol, chlorek sodu, octan cynku, kwas solny (do dostosowania pH), wodorotlenek sodu (do dostosowania pH), woda do wstrzykiwań. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu. Roztwór do wstrzykiwań (FlexTouch®). Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie. Roztwór do wstrzykiwań (Penfill®). Przejrzysty, bezbarwny, obojętny roztwór. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE: Wskazania do stosowania: Leczenie cukrzycy u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku powyżej 2 lat. Dawkowanie i sposób podawania. Dawkowanie: Ten produkt leczniczy jest roztworem insulin, w skład którego wchodzi insulina bazowa degludec i szybkodziałająca doposiłkowa insulina aspart. Siła działania analogów insulin, w tym produktu leczniczego Ryzodeg®, wyrażana jest w jednostkach. Jedna (1) jednostka tej insuliny odpowiada 1 jednostce międzynarodowej insuliny ludzkiej, 1 jednostce insuliny glargine, 1 jednostce insuliny detemir i 1 jednostce dwufazowej insuliny aspart. Ryzodeg® należy podawać zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem pacjenta. Zaleca się, dostosowanie dawki na podstawie pomiarów stężenia glukozy w osoczu na czczo. Dostosowanie dawki może być konieczne, gdy pacjenci zwiększają aktywność fizyczną, zmieniają dotychczas stosowaną dietę lub w czasie równocześnie występujących chorób. Pacjenci z cukrzycą typu 2 Produkt leczniczy Ryzodeg® może być stosowany samodzielnie raz lub dwa razy na dobę z głównym(i) posiłkiem(ami), w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i w skojarzeniu z insuliną szybkodziałającą (bolus). Jeśli produkt leczniczy Ryzodeg® jest stosowany raz na dobę i niezbędne jest zwiększenie dawki, należy rozważyć stosowanie produktu leczniczego Ryzodeg® dwa razy na dobę, np. by uniknąć hipoglikemii. Podzielenie dawki powinno uwzględniać indywidualne potrzeby pacjenta, a produkt leczniczy należy stosować z głównymi posiłkami. Pacjenci z cukrzycą typu 1. Produkt leczniczy Ryzodeg® może być stosowany raz na dobę w czasie posiłku, w skojarzeniu z krótko- i (lub) szybkodziałającą insuliną podawaną z pozostałymi posiłkami. Elastyczność czasu podawania dawki Ryzodeg® pozwala zachować elastyczność czasu podawania insuliny, o ile jest stosowany z głównym(i) posiłkiem(ami). W razie pominięcia dawki produktu leczniczego pacjent może przyjąć tę dawkę z kolejnym głównym posiłkiem w tym dniu, a następnie kontynuować dotychczasowy harmonogram dawkowania. Pacjenci nie powinni przyjmować dodatkowej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Dawka inicjująca .Pacjenci z cukrzycą typu 2.Zalecana całkowita dobowa dawka początkowa wynosi 10 jednostek w czasie posiłku(ów), po czym podaje się dawki dostosowane indywidualnie. Pacjenci z cukrzycą typu 1. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Ryzodeg® wynosi 60–70% całkowitego dobowego zapotrzebowania na insulinę. Produkt leczniczy powinien być stosowany raz na dobę w czasie posiłku, w skojarzeniu z krótko- i (lub) szybkodziałającą insuliną podawaną z pozostałymi posiłkami, po czym podaje się dawki dostosowane indywidualnie. Zmiana stosowanych rodzajów insulinowych produktów leczniczych: W czasie zmiany stosowanego rodzaju insuliny i kilka tygodni po zmianie zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Może zaistnieć konieczność dostosowania dawek i czasu podawania równocześnie stosowanych szybko- i krótkodziałających insulinowych produktów leczniczych lub innego uzupełniającego leczenia przeciwcukrzycowego. Pacjenci z cukrzycą typu 2 Pacjenci zmieniający leczenie z podawanej raz na dobę insuliny bazowej lub mieszaniny insulin na podawany raz lub dwa razy na dobę produkt leczniczy Ryzodeg® mogą przeliczyć jednostki jeden do jednego, zachowując taką samą całkowitą dawkę insuliny, jak poprzednio. Pacjenci zmieniający leczenie z podawanej więcej niż raz na dobę insuliny bazowej lub mieszaniny insulin na podawany raz lub dwa razy na dobę produkt leczniczy Ryzodeg® mogą przeliczyć jednostki jeden do jednego, zachowując taką samą całkowitą dawkę insuliny jak poprzednio. Pacjenci zmieniający leczenie z insuliny bazowej i (lub) szybkodziałającej (bolus) na leczenie produktem leczniczym Ryzodeg® będą musieli przeliczyć dawkę na podstawie indywidualnych potrzeb. Zazwyczaj, rozpoczęcie leczenia odbywa się z tą samą liczbą jednostek insuliny bazowej. Pacjenci z cukrzycą typu 1. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Ryzodeg® wynosi 60–70% całkowitego dobowego zapotrzebowania na insulinę w skojarzeniu z krótko- i (lub) szybkodziałającą insuliną podawaną z pozostałymi posiłkami, po czym podaje się dawki dostosowane indywidualnie. Szczególne grupy pacjentów: Osoby w podeszłym wieku (w wieku ≥ 65 lat): Ryzodeg® może być stosowany u osób w podeszłym wieku. Zaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb. Zaburzenia czynności nerek i wątroby: Ryzodeg® może być stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby. Zaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb. Dzieci i młodzież: Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Ten produkt leczniczy może być stosowany u młodzieży i dzieci w wieku powyżej 2 lat. Podczas zmiany leczenia z innej insuliny na Ryzodeg® należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki insuliny, w zależności od indywidualnych potrzeb, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Ryzodeg® powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u dzieci w wieku od 2 do 5 lat, gdyż dane uzyskane z badania klinicznego wskazują, że jego stosowanie może zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii u dzieci w tej grupie wiekowej Sposób podawania: Wyłącznie do podawania podskórnego. Tego produktu leczniczego nie można podawać dożylnie, gdyż może to spowodować ciężką hipoglikemię. Tego produktu leczniczego nie można podawać domięśniowo, gdyż może to wpłynąć na wchłanianie. Tego produktu leczniczego nie można stosować w pompach insulinowych. Tego produktu leczniczego nie można pobierać do strzykawki z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza. Ryzodeg podaje się we wstrzyknięciu podskórnym przez wstrzyknięcie w okolicę brzucha, ramię lub udo. Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby za każdym razem używać nowej igły. Wielokrotne używanie igieł zwiększa ryzyko blokowania się igieł, co może doprowadzić do podania za małej lub zbyt dużej dawki produktu. W przypadku zablokowania się igły, pacjenci muszą postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta. Ryzodeg® 100 jednostek/ ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu. Ryzodeg® w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu (FlexTouch®) przeznaczony jest do stosowania z igłami do wstrzykiwań NovoFine® lub NovoTwist®. Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz dostarcza 1–80 jednostek, z dokładnością do 1 jednostki. Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie. Ryzodeg® we wkładzie (Penfill®) przeznaczony jest do stosowania z systemami podawania insuliny firmy Novo Nordisk i igłami do wstrzykiwań NovoFine® lub NovoTwist®. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Hipoglikemia: Pominięcie posiłku lub nieplanowany duży wysiłek fizyczny mogą prowadzić do hipoglikemii. Hipoglikemia może wystąpić, jeśli dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania na insulinę. U dzieci należy zachować szczególną ostrożność podczas dostosowywania dawek insuliny do przyjmowanych posiłków i wysiłku fizycznego w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii. W porównaniu do schematu leczenia baza-bolus stosowanie produktu leczniczego Ryzodeg® może mieć związek z częstszym występowaniem ciężkiej hipoglikemii u dzieci i młodzieży, szczególnie u dzieci w wieku od 2 do 5 lat. Stosowanie produktu Ryzodeg® w tej grupie wiekowej powinno być rozważone indywidualnie dla każdego pacjenta. U pacjentów, u których kontrola glikemii znacznie poprawiła się (np. w wyniku intensywnej insulinoterapii), mogą zmieniać się typowe dla nich objawy zapowiadające hipoglikemię, o czym muszą zostać poinformowani. U pacjentów długo chorujących na cukrzycę objawy zapowiadające hipoglikemię mogą nie występować. Równocześnie występujące choroby, zwłaszcza zakażenia i stany gorączkowe, zwykle zwiększają zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. Współistniejące choroby nerek, wątroby lub choroby mające wpływ na nadnercza, przysadkę lub tarczycę mogą wymagać powodować konieczność zmiany dawki insuliny. Tak, jak w przypadku innych insulin bazowych lub produktów insulinowych zawierających w składzie insulinę bazową, przedłużone działanie produktu leczniczego Ryzodeg® może opóźnić ustąpienie hipoglikemii. Hiperglikemia: W przypadkach ciężkiej hiperglikemii zaleca się podawanie szybkodziałającej insuliny. Nieodpowiednie dawkowanie i (lub) przerwanie leczenia u pacjentów wymagających podawania insuliny może prowadzić do hiperglikemii i

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Krakowiaków 46, 02-255 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl PL21DI00057, 2021 © Novo Nordisk A/S

ewentualnie do cukrzycowej kwasicy ketonowej. Ponadto, choroby współistniejące, zwłaszcza zakażenia, mogą doprowadzić do hiperglikemii i zwiększenia zapotrzebowania na insulinę. Zwykle pierwsze objawy hiperglikemii rozwijają się stopniowo w ciągu kilku godzin lub dni. Są to: wzmożone pragnienie, częstsze oddawanie moczu, nudności, wymioty, senność, zaczerwieniona sucha skóra, suchość w ustach i utrata apetytu oraz zapach acetonu w wydychanym powietrzu. W cukrzycy typu 1 nieleczona hiperglikemia może prowadzić do cukrzycowej kwasicy ketonowej, która stanowi zagrożenie życia. Zmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych: Zmiana typu, rodzaju lub wytwórcy insuliny musi odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza i może spowodować konieczność zmiany dawki. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Pacjentów należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Po wstrzyknięciu insuliny w obszarze występowania takich odczynów, może być opóźnione wchłanianie insuliny i pogorszona możliwość kontroli glikemii. Zgłaszano, że nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami skutkuje wystąpieniem hipoglikemii. Po zmianie miejsca wstrzyknięcia z obszaru występowania takich odczynów na obszar niedotknięty zmianami, zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi; można też rozważyć dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych. Stosowanie pioglitazonu w skojarzeniu z insulinowymi produktami leczniczymi: Zgłaszane przypadki niewydolności serca związane z leczeniem pioglitazonem w skojarzeniu z insuliną dotyczyły w szczególności pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności serca. Powinno to być brane pod uwagę w przypadku rozważania leczenia skojarzonego pioglitazonem i produktem leczniczym Ryzodeg®. Jeśli stosuje się leczenie skojarzone, należy obserwować, czy u pacjentów pojawiają się przedmiotowe i podmiotowe objawy niewydolności serca, przyrost masy ciała i obrzęki. Należy zaprzestać stosowania pioglitazonu w przypadku nasilenia się objawów sercowych. Zaburzenia narządu wzroku: Intensyfikacja leczenia insuliną z szybką poprawą kontroli glikemii może być związana z czasowym nasileniem się objawów retinopatii cukrzycowej, podczas gdy powolna poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko postępu retinopatii cukrzycowej. Unikanie pomyłek: W celu uniknięcia pomylenia produktu leczniczego Ryzodeg® z innymi produktami insulinowymi, pacjenci muszą zostać poinformowani o konieczności sprawdzania etykiety insuliny przed każdym wstrzyknięciem. Pacjenci muszą sprawdzać nastawione jednostki na liczniku dawki wstrzykiwacza. Aby pacjenci mogli samodzielnie wstrzykiwać lek, muszą być w stanie samodzielnie odczytać licznik dawki na wstrzykiwaczu. Pacjenci niewidomi lub niedowidzący muszą być poinformowani o konieczności uzyskania pomocy osoby dobrze widzącej, przeszkolonej w zakresie posługiwania się wstrzykiwaczem insuliny. W celu uniknięcia błędów w dawkowaniu oraz ewentualnego przedawkowania, ani pacjenci ani fachowy personel medyczny nigdy nie powinni używać strzykawki w celu pobrania produktu leczniczego z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza. W przypadku zablokowania się igły, pacjenci muszą postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta Przeciwciała skierowane przeciwko insulinie: Podawanie insuliny może spowodować powstanie przeciwciał skierowanych przeciwko insulinie. W rzadkich przypadkach obecność takich przeciwciał może wymagać dostosowania dawki insuliny w celu zmniejszenia skłonności do występowania hiperglikemii lub hipoglikemii. Zawartość sodu Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, to znaczy, że produkt leczniczy uznaje się za ”wolny od sodu”. Identyfikowalność W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu Działania niepożądane: Podsumowanie profilu bezpieczeństwa: Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym w trakcie leczenia jest hipoglikemia. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych: Wymienione poniżej działania niepożądane pochodzą z danych otrzymanych z badań klinicznych i są sklasyfikowane zgodnie z Klasyfikacją układów i narządów MedDRA. Kategorie częstości są zdefiniowane zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Częstość Rzadko Bardzo często Nieznana Często Niezbyt często

Działanie niepożądane nadwrażliwość, pokrzywka hipoglikemia lipodystroﬁa amyloidoza skórna† reakcje w miejscu wstrzyknięcia obrzęk obwodowy

na podstawie informacji uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu.

†

Opis wybranych działań niepożądanych Zaburzenia układu immunologicznego: Produkty insulinowe mogą powodować reakcje uczuleniowe. Natychmiastowe reakcje uczuleniowe na samą insulinę lub substancje pomocnicze mogą stanowić zagrożenie życia. Po zastosowaniu produktu leczniczego Ryzodeg® rzadko występowała nadwrażliwość (objawiająca się obrzękiem języka i warg, biegunką, nudnościami, uczuciem zmęczenia i swędzeniem) oraz pokrzywka. Hipoglikemia: Hipoglikemia może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do utraty przytomności i (lub) drgawek, a w następstwie do przemijającego lub trwałego upośledzenia czynności mózgu, a nawet do śmierci. Objawy hipoglikemii zwykle pojawiają się nagle. Mogą to być: zimne poty, chłodna blada skóra, znużenie, pobudzenie nerwowe lub drżenia, niepokój, nienaturalne uczucie zmęczenia lub osłabienia, stan splątania, zaburzenia koncentracji, senność, uczucie silnego głodu, zaburzenia widzenia, ból głowy, nudności i kołatanie serca. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Lipodystrofia (w tym lipohipertrofia, lipoatrofia) i amyloidoza skórna mogą wystąpić w miejscu wstrzyknięcia i spowodować miejscowe opóźnienie wchłaniania insuliny. Ciągła zmiana miejsca wstrzyknięcia w obrębie danego obszaru może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich reakcji lub im zapobiec. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia: Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (w tym krwiak, ból, krwawienie, rumień, guzki, obrzęk, przebarwienia, świąd, uczucie ciepła i zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia) pojawiały się u pacjentów leczonych produktem leczniczym Ryzodeg®. Reakcje te są zwykle łagodne i przemijające oraz ustępują zazwyczaj w czasie trwania leczenia. Dzieci i młodzież: W celu badania właściwości farmakokinetycznych Ryzodeg® stosowano u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania wykazano w badaniu z udziałem dzieci w wieku od 2 do 18 lat. Częstość, rodzaj oraz ciężkość działań niepożądanych wśród dzieci i młodzieży nie wskazuje na różnice w stosunku do doświadczeń wynikających ze stosowania produktu leczniczego w ogólnej populacji osób chorych na cukrzycę, z wyjątkiem sygnałów dotyczących częstszego występowania ciężkiej hipoglikemii w porównaniu do schematu leczenia baza-bolus u dzieci i młodzieży, szczególnie u dzieci w wieku od 2 do 5 lat. Inne szczególne grupy pacjentów: Na podstawie informacji pochodzących z badań klinicznych częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby nie wykazują żadnych różnic w stosunku do szerokiego doświadczenia w populacji ogólnej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dania. NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu: EU/1/12/806/001, EU/1/12/806/002, EU/1/12/806/003, EU/1/12/806/004, EU/1/12/806/005; Ryzodeg® 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie: EU/1/12/806/007, EU/1/12/806/008 Lek Ryzodeg® wydawany jest z przepisu lekarza – (Rp.) Ryzodeg®, roztw. do wstrz., 100 j.m./ml; 5 wkł. po 3 ml Penfill®: cena detaliczna 174,42 zł za opakowanie, dopłata pacjenta 67,34 zł za opakowanie. Bezpłatny po ukończeniu 75 roku życia, zgodnie z art. 43a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Bezpłatny dla kobiet w ciąży zgodnie z zgodnie z art. 43b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Lek wydawany ze 100% odpłatnością poza zakresem wskazań objętych refundacją. Skrócona Informacja o Leku Ryzodeg®, wersja 1.0, na podstawie ChPL z dnia 20210726

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA CZY MAMY JUŻ STANDARDY? POZNAŃ | 20–21 MAJA 2022

KIEROWNICTWO NAUKOWE

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz dr n. med. Bartosz Mańkowski dr n. med. Maciej Zieliński

MIEJSCE WYDARZENIA Novotel Poznań Centrum Plac Andersa 1, 61-898 Poznań

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA CZY MAMY JUŻ STANDARDY? POZNAŃ | 20–21 MAJA 2022

PŁASKI PROFIL, STABILNE DZIAŁANIE

Jedno wstrzyknięcie, korzyści 2 analogów!

Gorsza kontrola glikemii przed zachorowaniem na COVID-19 wskazuje na wyższe ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia, niezależnie od czasu trwania cukrzycy lub powikłań cukrzycy.3

TERAZ 4

DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ:

1. Tresiba® Charakterystyka produktu leczniczego z dnia 06.11.2020 r.; 2. Ryzodeg® Charakterystyka produktu leczniczego z dnia 24.09.2020 r.; 3. Hayek S et al. Preinfection glycaemic control and disease severity among patients with type 2 diabetes and COVID-19: A retrospective, cohort study. Diabetes Obes Metab 2021. 4. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2021 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Krakowiaków 46, 02-255 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl PL21DI00057, 2021 © Novo Nordisk A/S