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INDICE

La radiofrequenza bipolare nel trattamento della lassità cutanea Dr. Barbara Stupino

I topici rigenerativi

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Dr. Mauro Castiglioni

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Dr. Umberto Borellini

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Fitoceutica: erbe di bellezza per la medicina estetica Skineco: la cosmetologia ecologica Dr. Riccarda Serri

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Dr. Filippo Boschetti

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Prof. Mario De Rosa

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Dr. Alessandra Sassu

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Dr. Matteo Basso, Dr. Emanuela Di Lella

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Dr. Clelia Barini

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Prof. Giuseppe Sito

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Dr. Riccardo Forte, Dr. Patrizia Piersini, Dr. Katia Sanna

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Dr. Giovanni Salti

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Marketing e management dell'ambulatorio di Medicina Estetica Nanopeeling: innovazione, tecnologia e sicurezza d’uso Carbossiterapia e celluliti: dalla fisiopatologia alle strategie terapeutiche Cavitazione: luci e ombre

Smooth Shape: ultima frontiera per il trattamento di adiposità e pefs Tossina botulinica: c’è qualcosa di nuovo? I filler

Il ringiovanimento perioculare

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Le labbra maschili e femminili: strategie di scelta di tecniche e materiali Dr. Raffaella Sommariva

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Dr. Rosalba Russo

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Dr. Riccardo Forte

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Dr. Adele Sparavigna

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Dr. Rino Morales

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Dr. Riccardo Forte

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Dr. Sergio Capurro

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Dr. Adele Sparavigna

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Dr. Elena Fasola

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Dr. Pierluigi Izzo

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Prof. Giuseppe Sito

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Dr. Florian C. Heydecker

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Dr. Matteo Tretti Clementoni

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Dr. Nicola Zerbinati

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Volumizzazione o soft restoration con Gel Nasha: come…quando...perchè.... La rinoplastica medica La dermocompatibilità dei filler Le cellule staminali mesenchimali e i fattori di crescita: dalla biologia alla clinica Il PRP in Medicina Estetica: protocolli combinati L’Elastic face lift Interventi medici per il ringiovanimento genitale Il ringiovanimento genitale femminile: le novità in Medicina Estetica e le strategie in Chirurgia Plastica Dismorfofobie nel maschio: miti e riti La falloplastica di ingrossamento con acido ialuronico Update sulle sorgenti luminose in medicina estetica: selettività al servizio di medico e paziente Mesoterapia fotodinamica e resurfacing ablativo frazionale: metodiche minimamente invasive per il ringiovanimento del volto Laserlipolisi

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TAVOLA ROTONDA di Chirurgia Plastica: Il tessuto adiposo, passato, presente, futuro. Il Tessuto Adiposo: una "Revue Anatomica"?!? Prof. Antonio Mezzogiorno

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Dr. Antonio Corcione

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Dr. Raffaella Sommariva

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Prof. Raoul Franchi

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Dr. Stefano Rosso, Dr. Aldo Cappelli, Dr. G. Cortino, Dr. G.M. Guidetti

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Prof. Felice Cardone, Dr. Patrizio Cardone

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Dr. Stefano Marianelli, Dr. Anna Maria Ricci, Dr. Alessandra Di Blasi, Dr. Francesco Guidi, Dr. Francesco Furbetta

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Dr. Antonio Rusciani

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Dr. Maurizio Berlanda

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Dr. Giuseppe Noschese

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La lipoaspirazione, quale anestesia Complicanze della lipoaspirazione Il grasso: quando è in eccesso Vibroliposuzione: 7 anni di esperienza

Trattamento delle lipodistrofie mediante l’endermologie nel pre e post intervento di liposuzione Grave ptosi pubica in paziente obeso (case report)

BodyTite: liposuzione radio-frequenza assistita (RFAL). La nuova tecnologia che compatta i tessuti e rimodella la silhouette Lipostruttura della regione zigomatica versus impianto di acirdo ialuronico. Tecniche a confronto Attualità in tema di consenso informato in chirurgia estetica SESSIONE APPROFONDIMENTI La cavitazione ad onde d'urto nei fibro-lipo-inestetismi tegumentarii Prof. Antonio Mezzogiorno

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Dr. Luigi Fossati

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Flebologo e medico estetico: un team vincente nelle strategie correttive degli inestetismi dell'arto inferiore

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Mastoplastica additiva con "separazione intramuscolare": esperienza personale con la nuova tecnica descritta da Umar D. Kahn Dr. Maurizio Berlanda

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Dr. Sergio Capurro

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Dr. Clara Pautasso

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Dr. Sergio Capurro

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Dr. Luigi Scarpato

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Dr. Luigi Scarpato

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Dr. Pino Carrieri

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Dr. Ciro Accardo

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Dr. Fulvio Vannini

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Dr. Rosa Ambrosanio

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Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale Ambulatoriale (TRAP). Un concetto di cura innovativo nella malattia varicosa Naturalmente più bella con il biolifting Electroporo cosmesi una tecnica per la bellezza della pelle Nuovo complesso cosmetico formulato per le iperpigmentazioni cutanee ad effetto anti-age e foto protettivo L'utilizzo dei filler: effetti collaterali e controindicazioni La crioterapia in dermatologia e medicina estetica Stato dell’Arte 2010 Suture Spinate Biodegradabili “Happy Lift ™ Revitalizing” Gli effetti di una innovativa combinazione tra onde P-RFR, fillers, rivitalizzanti e peeling: Spherofill tactics Nuove frontiere terapeutiche della carbossiterapia: carbossiterapia e pdrn nell’alopecia. Carbossiterapia e psoriasi Biorivitalizzazione: la base del ringiovanimento cutaneo Dr. Rosa Ambrosanio

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La radiofrequenza bipolare nel trattamento della lassità cutanea Barbara Stupino

Medico ad indirizzo Estetico e Medico Funzionale Scuola di specializzazione: S.M.I.E.M., Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina ad indirizzoEstetico presso l'Agorà di Milano Corso di Medicina Funzionale presso la S.I.M.F.

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La radiofrequenza (RF) è una corrente elettrica alternata ad alta frequenza, il cui flusso cambia verso molto rapidamente, in grado di dare un '' effetto termico '' controllato per aumento della temperatura del derma senza stimolare il tessuto nervoso e quello muscolare. Diversi studi hanno anche dimostrato che non provoca alcun effetto sulla melanina e questo la rende una metodica sicura nei fototipi scuri ed efficace su quelli chiari. L'effetto biofisico della radiofrequenza si basa sulla conversione dell'energia elettrica in calore per resistenza del tessuto al flusso di corrente, secondo precise leggi fisiche, e il riscaldamento avviene per oscillazione molecolare dovuta a uno spostamento rotazionale degli elettroliti intracellulari. Così facendo si sviluppa un gradiente termico inverso che è tanto maggiore quanto più si scende in profondità negli strati del derma: dai 35°C dell'epidermide ai 55°C65°C del derma e ai 40°C dell'ipoderma. Questo trauma termico, che avviene sul 5-20% delle fibre collagene, determina la denaturazione delle fibre collagene con una contrazione immediata a 360° (shrinking) e conseguente stimolo dell'attività dei fibroblasti, sintesi di nuovo collagene di tipo I e aumento della densità dermica. Inoltre è stato evidenziato che l'effetto termico determina anche un aumento dello scambio di sostanze tra i tessuti ed i vasi sanguigni. Macroscopicamente questo processo si traduce in un aumento della consistenza del derma, una maggior compattezza dei tessuti e un miglioramento della lassità cutanea, determinando un effetto tensiorio (tightening). Oggi, grazie ai recenti sviluppi tecnologici,

è possibile utilizzare questa trasmissione di energia nel derma profondo e negli strati subdermici senza alcun insulto epidermico. In particolare è stata utilizzata una radiofrequenza bipolare con manipolo autorefrigerante. Nella radiofrequenza bipolare la profondità di azione si limita al derma profondo (pochi millimetri) in quanto l'onda elettromagnetica , per le caratteristiche tecniche di questa metodica, rimane più superficiale e, quindi, maggiormente indicata per il trattamento del viso e del décolleté. L'autorefrigerazione permette di prevenire i fenomeni di rifrazione prodotti dalla radiofrequenza a livello epidermico e di proteggere pertanto lo strato più superficiale della cute. Inoltre i principi che regolano la trasmissione di energia nel derma sono strettamente correlati alla vasocostrizione e alla vasodilatazione, motivo per cui appare opportuna la scelta di indurre una transitoria ma importante ipotermia nelle regioni sottoposte alla terapia. L'apparecchio utilizzato prevede quattro programmi predefiniti, ma parzialmente modificabili, per il manipolo a radiofrequenza bipolare. I parametri impostabili sono: • emissione di radiofrequenza continua (durata max 20 secondi) o ad impulsi (11000 ms); • potenza (30 - 240 W); • frequenza (1 - 4 MHz); • intervallo tra le emissioni di radiofrequenza (pausa); • temperatura dei manipoli (da 10°C a 6°C); • ciclo (n° di impulsi di radiofrequenza per ms da 1 a 20); Gli effetti clinici, sempre di soddisfazione ma di grado variabile, si sono evidenziati nella maggior parte dei pazienti sin dal primo trattamento, anche se il ciclo completo di terapia prevede 1 seduta di radiofrequenza bipolare ogni 10 giorni per 4-5 sedute totali.

I topici rigenerativi Mauro Castiglioni

Farmacista Lentate Sul Seveso - Milano email labparati@alice.it www.farmaciaparati.it

La moderna Cosmetologia è sempre alla ricerca di nuove soluzioni e di nuovi principi attivi. Tra le novità più recenti meritano particolare attenzione una categoria di prodotti che possono essere chiamati Topici Rigenerativi. Si trattano principalmente di molecole chimicamente simili ai Polipeptidi e agli Oligopeptidi in grado mediante differenti meccanismi di avere azioni simili alle sostanze che mimano ma senza averne però tutti gli effetti indesiderati. Queste sostanze vengono principalmente realizzate mediante procedimenti di biotecnologie in Laboratorio.

Le azioni di queste sostanze sono varie : dall’azione antiage, all’effetto “slimming” all’azione sul capello, e ben si possono integrare con le terapie effettuate dal Medico

La veicolazione di queste molecole viene effettuata mediante nanosomi e forme farmaceutiche studiate in modo tale da proteggere i principi attivi stessi e farli penetrare più facilmente, rispettando però anche l’ambiente utilizzando eccipienti emulsionanti e conservanti “Eco”

Fitoceutica: erbe di bellezza per la medicina estetica Umberto Borellini

Farmacista, Specialista in scienza e tecnologia cosmetiche

Da più di trent'anni assistiamo alla costante crescita del mercato della cosmesi "verde". Dai tempi del famoso shampoo alla mela verde a oggi migliaia di prodotti hanno sfruttato la loro aura naturale per influenzare il mercato dell'estetica,soprattutto per quanto riguarda problematiche dermatologiche e tricologiche. E' importante che i professionisti del nostro settore selezionino quei preparati che possano sfruttare le virtù di piante validate scientificamente ;in primo luogo verificandone la reale presenza attraverso l'I.N.C.I e solo in un secondo tempo sfruttare l'utilizzo di fitoderivati titolati e standardizzati. La fitocosmesi scientifica o fitoceutica rappresenta una interessante opportunità per il medico estetico che potrà quindi affidarsi a quegli esclusivi principi attivi vegetali che essendo presenti anche in farmacopea gli garantiscano risultati e sicurezza.

Vengono effettuate varie formulazioni che possono andare dai sieri, alle creme giorno alle creme notte alle maschere per capelli e che in alcuni casi possono comprendere anche molecole Farmacologicamente attive.

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SKINECO: Marketing e management la cosmetologia ecologica dell'ambulatorio di Medicina Estetica Riccarda Serri specializzata in Dermatologia e Venereologia presso l’Università di Milano Presidente SKINECO (Associazione Internazionale di EcoDermatologia)

Il tema dell’ecologia è di grande complessità ed in questo ambito si vuole che emerga in tutta la sua rilevanza scientifica, mantenendo comunque un approccio equilibrato. In particolare, i cosmetici ed i prodotti per la detergenza personale, oltre che della casa, vengono costantemente in contatto con la cute umana, e vengono riversati, attraverso tutta la filiera produttiva, nel nostro pianeta. SKINECO si propone di valutare dal punto di vista dermatologico gli ingredienti cosmetici attualmente utilizzati, gli ingredienti non ammessi nei disciplinari di ecobiocompatibilità (come i petrolati, i siliconi, gli etossilati che producono diossano, etc), e di contribuire alla ricerca di alternative compatibili con ecosistema cutaneo e ambientale, con attenzione al mantenimento di un razionale scientifico ineccepibile per ogni prodotto. L'obbiettivo è quello di fare luce, chiarezza e di portare rigore nel campo della cosmesi “eco-biologica”, e altresì fornire spunti per la ricerca di ingredienti alternativi a quelli ad alto impatto ambientale, per studio e lo sviluppo di formulazioni attente all’ambiente, considerando per “ambiente” ovviamente e per primo l’essere umano.

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Filippo Boschetti

Il tema dell’ecologia è di grande complessità ed in questo ambito si vuole che emerga in tutta la sua rilevanza scientifica, mantenendo comunque un approccio equilibrato. In particolare, i cosmetici ed i prodotti per la detergenza personale, oltre che della casa, vengono costantemente in contatto con la cute umana, e vengono riversati, attraverso tutta la filiera produttiva, nel nostro pianeta. SKINECO si propone di valutare dal punto di vista dermatologico gli ingredienti cosmetici attualmente utilizzati, gli ingredienti non ammessi nei disciplinari di ecobiocompatibilità (come i petrolati, i siliconi, gli etossilati che producono diossano, etc), e di contribuire alla ricerca di alternative compatibili con ecosistema cutaneo e ambientale, con attenzione al mantenimento di un razionale scientifico ineccepibile per ogni prodotto. L'obbiettivo è quello di fare luce, chiarezza e di portare rigore nel campo della cosmesi “eco-biologica”, e altresì fornire spunti per la ricerca di ingredienti alternativi a quelli ad alto impatto ambientale, per studio e lo sviluppo di formulazioni attente all’ambiente, considerando per “ambiente” ovviamente e per primo l’essere umano.

Nanopeeling: innovazione, tecnologia e sicurezza d’uso Mario De Rosa

Prorettore Vicario II Università di Napoli

La pelle è formata da due parti fondamentali: l’epidermide, che costituisce lo strato più superficiale e il derma, quello più profondo. L’epidermide è a sua volta organizzata in cinque strati che, partendo dalla superficie cutanea, sono: il corneo, il lucido, il granuloso, lo spinoso e il basale. Il turnover delle cellule cutanee è di circa 30 giorni, tanto impiegano le cellule per migrare dallo strato basale a quello corneo, costituito da cellule morte e appiattite che, in circa 10-40 giorni vengono con continuità eliminate con un processo detto di desquamazione. Lo strato corneo costituisce la superficie esterna della pelle, che condiziona le caratteristiche estetiche di questo importante organo, come la rugosità, la luminosità, la morbidezza, l’idratazione, l’untuosità, etc. Quando, con l’avanzare dell’età il turnover delle cellule della pelle si allunga e il rinnovamento della superficie cutanea avviene più lentamente, si ha un processo di invecchiamento dello strato corneo, con la formazione di rugosità e perdita di lucentezza della superficie cutanea. Per dare nuova vitalità a una pelle senescente occorre accelerare il processo di desquamazione con trattamenti di peeling (spellamento). Questa tecnica, in maniera sistematica sviluppata dagli anni 80, prevede l’impiego di composti chimici o sistemi fisici abrasivi per accelerare la desquamazione, rinnovando la superficie cutanea. Il peeling non solo migliora le caratteristiche estetiche della pelle, a cui ridà freschezza e luminosità, ma stimola le cellule sottostanti, in particolare i fibroblasti, a produrre le componenti molecolari della matrice extracellulare, conferendo tono ed elasticità al tessuto cutaneo. I peeling chimici sono quelli più utilizzati, essi prevedono l’applicazione sulla pelle di com-

posti aggressivi come gli alfa-idrossiacidi, l’acido salicilico, la resorina, l’acido tricloracetico il fenolo, singolarmente o in miscela. L’esecuzione di un peeling chimico è un trattamento riservato al medico estetico e al dermatologo, perché una non corretta esecuzione può portare a danni anche severi. Le problematiche legate all’applicazione sulla pelle senescente di questi aggressivi chimici sono numerose, occorre effettuare applicazioni omogenee, senza gocciolamenti in zone indesiderate, è necessario graduare in maniera corretta l’azione degli agenti chimici per evitare fenomeni irritativi troppo estesi, è importante disporre di sistemi che consentano una rapida interruzione dell’azione aggressiva del composto attivo, etc. Queste problematiche, la cui corretta esecuzione ha una valenza strategica per un buon risultato, hanno di recente trovato una soluzione ottimale in una nuova generazione di composti per peeling basata sull’impiego delle nanotecnologie. Questi preparati, che si presentano come gel con un comportamento tixotropico, sono facilmente applicabili, consentono peeling sicuri, caratterizzati da meccanismi di rilascio controllato degli agenti chimici utilizzati. I composti attivi, veicolati dalle nanoparticelle, penetrano in profondità negli spazi intercorneocitari, in cui vengono con gradualità rilasciati facilitando la desquamazione. Questo meccanismo consente di minimizzare i fenomeni irritativi, inevitabilmente legati a questi trattamenti, che divengono così più efficaci e meno invalidanti.

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La Carbossiterapia Medicina Estetica

in

Alessandra Sassu

Specialista in malattie cardio-vascolari, esperta in ecocolor-doppler vascolare, medico estetico e nutrizionista.

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Per Carbossiterapia s’intende l’utilizzo di CO2 per scopi terapeutici. Questa metodica è stata utilizzata per la prima volta in Francia nel 1932 per la cura delle arteriopatie periferiche. La Co2 è un gas di biossido di carbonio, inodore ed incolore. La somministrazione sottocutanea di CO2 non influisce assolutamente con la respirazione e non determina rischio di embolia, infatti la diffusibilità di questo gas è fino a 30 volte superiore a quella dell’ossigeno. La videocapillaroscopia a sonda ottica e la flussimetria laser doppler sono due metodiche di indagine microangiologica che hanno dimostrato rispettivamente che l’azione CO2 per via sottocutanea si estrinseca attraverso un meccanismo di vasodilatazione ed incremento della sfigmicità arteriolare con conseguente aumento della velocità di flusso a livello del microcircolo. Il meccanismo d’azione consiste innanzitutto in una stimolazione diretta delle cellule muscolari lisce arteriolari (acidosi) ed azione simpatico-mimetica con conseguente aumento della velocità di flusso ed apertura dei dispositivi di blocco a livello dei capillari ed in secondo luogo in una riduzione dell’affinità dell’emoglobina per l’O2 con maggiore ossigenazione tissutale e lipolisi. Per questa ragione nelle forme di cosiddetta cellulite in cui prevale una microangiopatia da stasi, la somministrazione sottocutanea di CO2 rappresenta una terapia d’elezione: la cute migliora visibilmente il suo aspetto in termini di compattezza ed elasticità (dimostrata anche da indagine elastometrica), riduzione dello spessore cutaneo e degli avvallamenti superficiali (dimpling) . Le biopsie di pazienti sottoposte ad infiltrazio-

ne di CO2 nell’ipoderma a livello delle adiposità localizzate, hanno permesso di analizzare istologicamente i tessuti trattati e così verificare: “numerose fratture delle membrane cellulari adipocitarie con presenza di materiale lipidico nell’interstizio ed assenza di alterazioni delle strutture dermiche profonde e vascolari principali”…….questo effetto si traduce in una riduzione in centimetri delle adiposità localizzate a livello di addome, fianchi, cosce, ginocchia, glutei, ecc. … I/le pazienti vengono sottoposti a una o due sedute settimanali per cicli di 10, 20 sedute ed i risultati sono visibili fin dalle prime sedute. L’osservazione occasionale di un aumento di elasticità e tonicità della cute degli arti inferiori, comprovata da elastometria ed esame istologico, ci ha indotto ad utilizzare la carbossiterapia in regioni corporee diverse, caratterizzate da segni di invecchiamento cutaneo : viso, collo, decolletè, braccia, ecc. ... L’aumento dello spessore dermico e quindi la stimolazione fibroblastica indotta dall’anidride carbonica, rende ragione del fatto che il trattamento delle cosiddette smagliature rappresenta un’indicazione principe nell’utilizzo di questa terapia.

La PEFS: eziopatogenesi, prevenzione, terapie mediche o chirurgiche Alessandra Sassu

Specialista in malattie cardio-vascolari, esperta in ecocolor-doppler vascolare, medico estetico e nutrizionista.

Giuseppe Sito

Specialista in Chirurgia d’Urgenza Specialista in Urologia Specialista in Endocrinochirurgia

La panniculopatia edematofibrosclerotica, detta erroneamente cellulite, descrive la manifestazione clinica di una patologia multifattoriale molto diffusa nel sesso femminile. Dal punto di vista eziopatogenetico, riconosce una predisposizione genetica e cause concomitanti come quelle di tipo endocrino, ambientale, posturale, iatrogeno, nonché l’obesità e il sovrappeso. La patologia è il risultato di un insieme di modificazioni del microcircolo arteriolo-venulare, del tessuto adiposo e di quello connettivo. L’elemento predisponente è costituito dalla stasi venosa a carico degli arti inferiori a causa del rallentamento distrettuale del flusso microcircolatorio; l’elemento scatenante è rappresentato dall’edema ricorrente del tessuto adiposo per aumentata permeabilità capillarovenulare.

Sul piano clinico vengono distinti quattro stadi, che vanno dalla stasi capillarovenulare con conseguente aumento della permeabilità ed edema del I stadio alla formazione di micro e macronoduli del IV stadio. Importante precisare la differenza fra cellulite e adiposità localizzata, essendo quest’ultima caratterizzata da semplice ipertrofia della cellula adiposa, senza alterazioni dello stroma connettivale nè alterazione della costituzione in acidi grassi dell’adipocita.

La complessità eziopatogenetica della panniculopatia edematofibrosclerotica richiede un approccio terapeutico integrato, che utilizzi diversi presidi locali ed eventualmente generali. La cellulite può essere contrastata efficacemente se curata e controllata in modo serio e secondo protocolli collaudati. Il medico estetico valuterà la clinica, l’importanza della linfostasi ed eventualmente della linfangite. Oltre che della propria esperienza professionale, è utile avvalersi dell’uso di strumenti diagnostici, quali la termografia, l’ultrasuonografia Doppler e l’ecografia, che possono dare l’esatta indicazione non solo della presenza della patologia, ma anche delle sue varietà e della sua gravità; tali strumenti consentono anche una diagnosi differenziale con altre patologie. Il ruolo della mesoterapia rimane fondamentale ed insostituibile per la sua azione diretta sui diversi momenti patogenetici e sulle cause della cellulite. La mesoterapia è una metodica terapeutica allopatica, che consiste nell’iniezione intradermica, loco-regionale, di piccolissime quantità di farmaci. Non si tratta di una “medicina

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alternativa”, bensì di una via di introduzione alternativa di farmaci nell’organismo.

chiature che consentono l’apertura dei pori con l’uso di onde elettriche applicate con un manipolo appoggiato alla cute. Utile la massoterapia drenante abbinata a Endermologie® e tecnologia Velasmooth®.

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L’alta concentrazione locale dei diversi farmaci, senza dover inondare l’organismo di tali sostanze, permette di ottenere buoni risultati col minimo degli effetti collaterali. I farmaci utilizzati sulla base delle acquisizioni patogenetiche sono: lipolitici, vasculotropi ed altri con azione di supporto. Variante della mesoterapia è la cosiddetta microterapia, che si avvale di un particolare dispositivo che consente la somministrazione sottocutanea di una soluzione salina ipertonica attraverso un ago sottilissimo, lungo appena 2mm, e quindi praticamente indolore. Tra le altre metodologie correttive a disposizione del medico estetico ricordiamo la stimolazione elettrica del tessuto adiposo sottocutaneo mediante elettrolipolisi, l’ossigeno-ozono terapia, la carbossiterapia, la veicolazione transdermica. Quest’ultima non prevede l’uso di aghi, in quanto la veicolazione del prodotto in profondità avviene con l’ausilio di apparec-

Endermologie® è un trattamento che consiste in un massaggio profondo, eseguito da rulli mobili, associato a un modesta vacuum terapia, che promuove la circolazione e la mobilizzazione dei liquidi intrappolati nel grasso. L'azione dei rulli, inoltre, stimola la produzione di fibre elastiche che rendono la pelle più tonica. Questo massaggio viene anche indirizzato a tutte quelle patologie in cui si ha una perdita di tonicità della pelle (invecchiamento, smagliature). La tecnologia Velasmooth® nasce dalla combinazione di tre tecnologie, luce a infrarossi a lunghezza d’onda fissa, aspiratore vacuum ed energia elettrica bipolare. Il concetto è quello di offrire un consistente riscaldamento al grasso sottocutaneo, mentre aumenta nel contempo la stimolazione dell’energia cellulare. Mobilizzando localmente i tessuti e migliorando il microcircolo, tali tecniche costituiscono metodologie correttive utili nel trattamento della cellulite, nonché un valido ausilio anche nel pre e post operatorio delle varie tecniche di lipoaspirazione. Ma, laddove le tecniche mediche non riescono a sortire l’effetto desiderato, interviene prepotentemente, la lipoaspirazione. Occorre innanzitutto chiarire che la lipoaspirazione, nata da una geniale intuizione di Giorgio ed Arpad Fischer, chirurghi italiani, sul finire degli anni ’70, e, successivamente perfezionata da Illouz e Fournier, francesi, ha, nel corso del tempo,trovato numerose altre definizioni, liposcultura, vibrolipoaspirazione,microlipoaspirazione,e così via, che ne hanno solo modificato il nome e non la sostanza. Si tratta infatti di una tecnica chirurgica, che và assolutamente affrontata con i crismi della prevenzione e della sicurezza chirurgica, in ambienti attrezzati, di esecuzione relativamente semplice. Difatti, previa infiltrazione della cosiddetta soluzione di Klein, si procede a

microincisioni cutanee atraverso cui si introducono cannule di diametro variabile, ma comunque minimo e di norma oscillante tra i 2 ed i 4 mm., e con opportuni movimenti guidati dalla mano controlaterale, si emulsiona il grasso sottocutaneo in eccesso, che viene quindi aspirato da un aspiratore, comunemente definito liposuttore. La paziente, viene quindi medicata e sottoposta ad elastocompressione con un doppio paio di calze elastiche 140 den, oppure con apposite guaine. La scelta del tipo di anestesia,varia con la quantità del grasso da aspirare, nonchè a seconda dei desideri della paziente; è comunque ininfluente. L’intervento è di solito eseguito in regime di day surgery e i tempi di recupero sono rapidissimi, con paziente cui si consiglia una mobilizzazione precoce. Alla apparente semplicità della tecnica, si associano effetti complicanze, talvolta gravi. Le più comuni e le più semplici, sono dovute ad errori di tecnica, quali avallamenti e minus nelle zone aspirate,che si correggono semplicemente con un successivo lipofilling, in bibliografia, che prevede ormai milioni di casi trattati – in Italia si eseguono più lipoaspirazioni che colecistectomie, sono riportati anche casi di infezioni, dominabili con le opportune terapie, scarsissimi casi di embolie, dovute per lo più a lipoaspirazioni addominali con cannule di diametro inadeguato, fascite necrotizzante e alcuni decessi, imputabili spesso alla inadeguatezza delle sedi in cui tali interventi sono stati praticati, o a casi del tutto fortuiti. La lipoasèirazione,può inoltre essere eseguita con cannule vibranti elettricamente o con getto pneumatico di aria compressa o con un sensore ultrasonico,situato alla estremità delle stesse,che avrebbe il compito di emulsionare più facilmente il grasso e ridurre il volume di sangue aspirato. Ciò che comunque si consicurata anmnesi preoperatoria del paziente,che non deve riportare coagulopatie nè malattia varicosa e il praticare le manovre aspirative sempre in ambiente clinicizzato e con adeguata copertura antibiotica. La perfezione tecnica,in un intervento di chirurgia estetica, è sempre naturalmente richiesta, nonchè la sottoscrizione del consenso informato.

Cavitazione: luci e ombre Matteo Basso

Medico chirurgo, Specialista in Dermatologia, Master Universitario di II° livello in Dermatologia Plastica ed Estetica, ed iscritto all'Ordine dei Medici di Genova. Docente a corsi di aggiornamento su Idrolipocavitazione e Carbossiterapia

Emanuela Di Lella

Medico Chirurgo, Specialista in Dermatologia, Master Universitario di II° livello in Dermatologia Plastica ed Estetica, iscritta all'Ordine dei Medici di Roma

L’adiposità localizzata, per le donne principalmente in regione trocanterica e sottoglutea e per gli uomini in regione addominale, risulta essere un inestetismo che spesso deve essere risolto chirurgicamente. In tutti quei casi in cui, avendo già praticato una liposuzione, è necessario rendere maggiomente uniforme il grasso residuo oppure in quei casi in cui non vi è un’indicazione chirurgica, un valido aiuto è rappresentato dalla terapia ultrasonica cavitazionale. In teoria la terapia ultrasonica per mezzo di cavitazione utilizza ultrasuoni nell’ordine dei KHz ( a bassa frequenza)per mettere in risonanza la POCA l’acqua contenuta all’interno del tessuto adiposo. Tale risonanza fa sì che formino delle vere e proprie “bolle” gassose all’interno del tessuto, l’implosione delle quali produce prima la rottura dei legami intercellulari degli adipociti (effetto spacchettamento) e poi, continuando con l’applicazione, la rottura specifica della parete cellulare di una parte degli adipociti.L’ adipocitolisi permette quindi la fuoriuscita di parte del grasso intracitoplasmatico. Gli Autori, nella loro esperienza di circa 500 pazienti, presentano una casistica personale con tale metodica, sottolineando altresì le indicazioni, le controindicazioni e gli effetti collaterali: portando anche un po’ di luce in un argomento talvolta non compreso appieno.

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Smooth Shape: ultima frontiera per il trattamento di adiposità e pefs Clelia Barini

Medico Chirurgo, Specializzata in Scienze dell’Alimentazione. Diplomata presso la Scuola Internazionale di Medicina Estetica della Fondazione Fatebenefratelli di Roma

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Adiposita’ localizzata e pefs sono inestetismi che spesso coesistono ed affliggono il 75/80% della popolazione femminile.Verranno delineati i caratteri distintivi dell’ una e dell’ altra ed alcune manovre semeiologiche che consentono di fare diagnosi differenziale e di effettuare una stadiazione sulla base della quale si puo’ impostare una strategia terapeutica mirata.. Verranno illustrate le caratteristiche di un nuovo strumento che si può impiegare nel trattamento sia di adiposità localizzate che di PEFS. Lo strumento impiegato,Smooth Shape,è un elettromedicale che presenta tre differenti principi attivi che intervengono in sinergia e che, con meccanismi d’azione differenti, contribuiscono a ridurre gli inestetismi in questione. Lo S.S. è sorgente di energia laser con duplice lunghezza d’onda: 905n e 650n . Il laser in questione è un diodo . La duplice fonte laser è erogata attraverso un manipolo che viene mobilizzato da un operatore in tutto il distretto da trattare. Il raggio laser con lunghezza d’onda 905n è in grado di modificare lo stato di aggregazione del grasso contenuto negli adipociti, cioè in grado di modificare lo stato fisico del grasso che passa dallo stato solido allo stato oleoso. Dopo aver operato questa variazione di stato, entra in azione la seconda sorgente ,appartenente agli infrarossi, (650 nanometri) ha la proprieta’ di aumentare il diametro dei pori della membrana plasmatica degli adipociti consentendo in tal modo ,la fuoriuscita del grasso “liquefatto”dalla cellula adiposa nell’ interstizio tra una cellula e l’ altra. Il meccanismo di azione della duplice fonte laser e’ un meccanismo di tipo lipolitico e non lipoclasico , si ha scissione di lipidi all’ interno di un adipocita che

rimane integro .Il manipolo dello strumento è dotato di un vacuum che , sfruttando delle manovre che garantiscano una unidirezionalita’ centripeta , raccoglie e convoglia il grasso in stato oleoso giunto nell’ interstizio e lo allontana dalla sede trattata. Gli effetti percio’ di tale terapie sono sia a carico delle adiposita’ localizzate che della PEFS; la riduzione di volume a carico dell’ adiposita’ dovuta alla doppia lunghezza d’ onda laser consente al microcircolo di lavorare in maniera piu’ soddisfacente coadiuvato in cio’ dal l vacuum che aumenta la capacita’ di smaltimento dei “rifiuti “,aumenta la sfigmia e favorisce in tal modo l’ ossigenazione dei tessuti. Ultimo aspetto ma non meno importante è la capacita’ che ha il vacuum di mettere in trazione in maniera non traumatica i fibroblasti che subiscono un soft stretching per depressione e che quindi sono perturbati dal loro stato di quiete ed indotti ad aumentare la produzione di nuovo collagene migliorando cosi’ anche il tono cutaneo. Gli effetti benefici della terapia strumentale presentata sono progressivi e necessitano pertanto di un ciclo terapeutico con un numero variabile di sedute che dipende dal grado di compromissione del problema che si deve trattare e dalla individuale capacita’ responsiva del paziente . Un ciclo terapeutico prevede un paio di sedute settimanali per un numero medio di dieci dodici sedute.Il trattamento e’ totalmente indolore e dura da 20 a 40 minuti . Esistono vari studi effettuati su questa metodica che è commercializzata negli Stati Uniti da oltre un anno , i piu’ autorevoli ,condotti dal Professor Waynant R., confermerebbero una buona durata degli effetti a distanza di svariati mesi dalla sospensione della terapia. Non sono state segnalate reazioni avverse a carico dello strumento,inoltre , agendo per lipolisi e mantenendo integra la membrana adipocitaria ,non pone limiti ai distretti che possono essere trattare e non occorre evitare le sedi che sono proiezione superficiale di importanti organi parenchimatosi.

La tossina botulinica Giuseppe Sito

Specialista in Chirurgia d’Urgenza - Specialista in Urologia - Specialista in Endocrinochirurgia

La neurotossina botulinica di tipo A prodotta da colture di Clostridium Botulinum, purificata e liofilizzata viene utilizzata in Italia da molti anni nel trattamento del blefarospasmo, dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate, della distonia cervicale rotazionale idiomatica (torcicollo spasmodico) e più di recente per il trattamento di alcune spasticità di origine cerebrale. Dati provenienti da ampi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’uso della tossina botulinica anche nel trattamento delle rughe lineari (rughe d’espressione) del volto.

La storia

La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal Clostridium botulinum , un batterio anaerobio responsabile di tossinfezioni alimentari. Il termine Clostridium deriva dal greco “bastoncello” e quello del Botulinum dal latino “salsiccia”. Il primo medico-ricercatore a descrivere la sintomatologia del botulismo fu Justin Christian Kerner nel 1817 che già ipotizzò tra l’altro che “la tossina potesse essere utilizzata in dosi minime e adeguate tali da limitare l’azione degli stati eccitatori del sistema nervoso centrale”. Successivamente il prof. Emile Pierre van Ermegem, nel 1897, intuì che un episodio di tossinfezione alimentare che colpì 35 persone in Belgio (di cui tre morirono) era stato dovuto al consumo di prosciutto crudo salato ed ebbe il merito di isolare la tossina dal Clostridium botulinum e di identificarne vari sottotipi sierologici. I risultati dei suoi studi , pubblicati in Germania nel 1897, furono tradotti in inglese nel 1979. Nel 1919, Burke, della Stanford University, propose una classificazione alfabetica dei differenti sierotipi di tossina e nominò i due sierotipi identificati personalmente, A e B. Successivamente si identificarono gli altri sierotipi fino a classificarne altri 5, nominati con le successive lettere dell’alfabeto (Das Gupta, 1994).

Nel 1944 a Fort Detrick nel Maryland (USA), fu istituito un gruppo di studio per studiare le possibilità offensive e di difesa contro la tossina botulinica, dimostratasi un’arma chimica di straordinario pericolo. Tale minaccia non si materializzò, ma il gruppo, il cui maggior esponente fu il tossicologo Edward Schantz, riuscì a purificare la tossina, chiarendone le proprietà ed il meccanismo d’azione. Nel dopoguerra (1950-1960) la disponibilità del preparato purificato fu resa possibile anche da altri ricercatori, con la convinzione che la tossina potesse essere utilizzata a scopi terapeutici per indebolire i muscoli iperattivi. Nel 1960 Alan Scott, oftalmologo californiano, propose ed effettuò uno studio sulla cura dello strabismo grazie all’uso terapeutico della tossina botulinica, prima sugli animali (1970), poi sull’uomo(1977). Nel 1980 Alan Scott pubblicò il primo studio sull’utilizzo terapeutico della tossina botulinica nell’uomo, su una rivista autorevole in campo internazionale. Nel 1989 la FDA americana approvò l’uso della tossina botulinica per il “trattamento dello strabismo e del blefarospasmo associati a distonia negli adulti (pazienti al di sopra dei 12 anni)”. Nel 1997 venne approvata dalla FDA americana una nuova purificazione della tossina in un complesso proteico di soli 5ng/100, che ha permesso l’utilizzazione del preparato con minori effetti collaterali. In Italia ( Prof. N.Scuderi, 1997-1999) si pubblicano lavori scientifici sull’impiego della tossina nel blefarospasmo e negli spasmi distrettuali del volto. Nel 2002 la FDA ha approvato l’uso della tossina per ridurre la rigidità della posizione anomala del capo e il dolore al collo associato a distonia cervicale nell’adulto. Oggi tra ben 8 sottotipi di esotossine (A, B, C, C1, D, E, F, G), l’impiego clinico è riservato al sottotipo A, il più potente, che viene utilizzato nel trattamento di oltre una dozzina di patologie ed è considerata il trattamento di scelta in molte forme di distonia focale. Solo di recente è stata presentata negli USA una preparazione commerciale a base di tossina di tipo B.

La tossina botulinica in ambito estetico

Le prime osservazioni sull’effetto positivo

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della tossina botulinica sulle rughe del terzo superiore del viso risalgono alla pubblicazioni di A.Scott degli anni 80. Nel 1982 Jean Carruthers, una oculista universitaria a Vancouver, partecipando ad uno studio coordinato da Alan Scott per il trattamento dello strabismo, notò casualmente il miglioramento delle rughe, particolarmente quelle glabellari, in una paziente trattata. La dottoressa insieme con il marito Alastair, dermatologo, iniziò quindi a trattare i muscoli corrugatori con tossina botulinica pensando che la tossina avesse una azione inibente la contrazione sui muscoli facciali. I coniugi Carruthers pubblicarono per primi, nel 1990, uno studio sistematico sugli effetti della tossina botulinica di tipo A per le rughe glabellari. Estesero poi il trattamento anche ad altri muscoli mimici del volto (Carruthers e Carruthers, 1998). Dalla metà degli anni 90 al 2003, molti altri autori hanno pubblicato sull’efficacia e la sicurezza di tossina botulinica di tipo A per vari tipi di linee iperfunzionali (Lowe, Blitzer, Klein, Materasso…). In Italia, nel 1999, sono stati descritti i primi casi di associazione di trattamenti chirurgici estetici e non, con la tossina botulinica di tipo A. Nel 2000-2001 due ampi studi multicentrici su grande scala, in doppio cieco (n= 537) pubblicati da Carruthers, Lowe, Menter et al. sul trattamento delle rughe glabellari, aprì la strada all’approvazione da parte dell’ FDA in Usa, ottenuta poi nel 2002. L’uso in estetica della tossina botulinica è stato approvato nel 2001 in Canada, nel 2002 oltre che in USA anche in Svizzera, nel 2003 in Francia, e, finalmente, nel 2004 anche in Italia dove “il trattamento con tossina botulinica è indicata nel trattamento delle rughe verticali di espressione tra le sopracciglia quando tali rughe possono avere un impatto psicologico sul paziente”. Tuttavia è provata l’efficacia della tossina botulinica nel trattamento di altre rughe lineari o di espressione: delle rughe frontali, perioculari, ma talora anche per le pieghe labiomentoniere e del collo. La capacità della tossina botulinica di inibire il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni del sistema nervoso

autonomo a livello di tessuto ghiandolare ha confermato l’indicazione all’uso anche in caso di iperidrosi; la ricerca sta indagando anche sull’utilità di questo trattamento anche in alcune condizioni gastrointestinali (obesità), ed in sindromi quali cefalea e dolore miofasciale.

Meccanismo d’azione

La tossina botulinica di tipo A ha una massa molecolare di circa 15.000 dalton ed è formata da due catene polipeptidiche, una pesante HC (circa 100.000 dalton) e una leggera LC (circa 50.000), unite da un legame disolfuro (Brin, 2000).Il complesso della neurotossina è formato anche da una serie di proteine accessorie: emoagglutinine e proteine atossiche prive di emoagglutinine. La catena pesante lega in maniera selettiva la neurotossina alle terminazioni nervose colinergiche. Mediante un meccanismo di endocitosi recettore-mediata ed energia-dipendente, la membrana cellulare della terminazione assonica si invagina per accogliere il complesso delle due subunità di tossina, formando una vescicola all’interno. Dopo l’internalizzazione, il ponte disolfuro si rompe e viene rilasciata la catena leggera che impedisce il rilascio di acetilcolina (Niamtu,2003) agendo sulla proteina SNAP-25: una proteina di 25 dalton associata ai sinaptosomi, che permette la fusione delle vescicole di acetilcolina alla parte interna della membrana assonica e quindi la sua esocitosi. L’effetto che ne risulta è quello di un rilassamento muscolare di effetto temporaneo ed indicativo della natura prevedibile e reversibile della paralisi. La fase iniziale di reinnervazione avviene attraverso uno sprouting assonale non collaterale (Alderson et al,1991). A questa prima fase segue una seconda e distinta fase successiva, con un ritorno del turnover delle vescicole nella terminazione originale, la perdita dell’attività esocitosica negli sprout e la progressiva scomparsa di questi ultimi. Il recupero della funzione sinaptica, alla giunzione neuromuscolare originale, richiede circa tre mesi. Il recupero della funzione muscolare dipende dalla velocità alla quale la tossina viene metabolizzata dalle estremità dei nervi e dalla velo-

cità di ripristino delle proteine danneggiate (Calace, 2003).

La tossicità della tossina botulinica

Le dosi di tossina botulinica sono descritte in termini di Unità di attività biologica (U). Per tutti i prodotti, 1 U è considerata la quantità di neurotossina letale per il 50% dei topi dopo iniezione intraperitoneale (mouse LD50). La LD50 per l’uomo è stata calcolata intorno alle 40 U di Botox per Kg di peso corporeo: quindi circa di 3000 U. Ogni trattamento estetico con tossina botulinica non supera abitualmente le 100 U: il 3% circa della LD50. Non bisogna dimenticare che i prodotti in commercio contengono differenti quantità di unità biologiche: Botox 100 U per fiala, Dysport 500 U per fiala, Myobloc 5000 U per ml. Questo comporta diversità nei dosaggi effettivi: per ottenere lo stesso effetto di 1U di Botox, la letteratura riporta che sono necessarie 3-6 U di Dysport e 50-100 U di Myobloc (Carruthers e carruthers, 2001).

Gli effetti clinici

Grazie all’uso della tossina botulinica possiamo eliminare o ridurre, in maniera simmetrica e selettiva, la componete muscolare dinamica implicata nella genesi delle rughe lineari o d’espressione. Le rughe lineari si formano in zone dove la cute è strettamente aderente al muscolo (regione frontale, gabellare, perioculare, peribuccale): l’iperattività muscolare, variabile in base alla mimica individuale, fa sì che la cute perdendo con il tempo l’elasticità giovanile, si “logori” e formi rughe dapprima reversibili, poi permanenti e ad insorgenza spesso precoce. Trattare le linee d’espressione con la tossina botulinica è sicuramente il trattamento più semplice, meno invasivo e più efficace che abbiamo oggi a disposizione. Gli effetti clinici della tossina botulinica di tipo A si osservano entro 2-3 giorni dall’inoculo, in alcuni casi più tardivamente ma comunque entro 15 giorni dal trattamento. L’effetto è massimo dopo circe 4 settimane e si riduce gradualmente dopo un periodo di 3-4 mesi dopo l’iniezione, pur riscontrandosi variazioni

di questi parametri in rapporto all’individuo e al volume dei muscoli trattati (Carruthers e Carruthers, 2001). Inoltre è valida anche l’associazione della tossina botulinica con altre metodiche (filler, interventi chirurgici, laser) per ottimizzare, in alcuni casi, il risultato estetico. La tossina botulinica di tipo A, costituisce un trattamento a lungo termine sicuro ed efficace, ben tollerato e con effetti collaterali eventuali di minima entità a patto che vengano osservati gli accorgimenti essenziali ad un uso adeguato del prodotto. Vedremo quindi nel dettaglio il meccanismo d’azione della tossina, la tossicità, l’eventuale formazione di anticorpi neutralizzanti, le indicazioni, la tecnica, i dosaggi e le diluizioni opportune, le controindicazioni, le norme per prevenire e trattare eventuali effetti collaterali , le linee guida insomma per poter utilizzare il prodotto con la massima tranquillità

Le diluizioni

In letteratura si riporta un range di diluizione variabile da 0,5 a 20 ml per 100 Unità (Letessier, 1999). La diluizione della tossina è uno dei fattori importanti nel determinare il volume di iniezione e l’eventuale rischio di migrazione: maggiore è la concentrazione, minore la quantità iniettata, minore è il rischio di migrazione.. La maggior parte degli autori è allineata con Carruthers che suggerisce una diluizione con 2,5 cc di soluzione fisiologica senza conservanti, in modo da ottenere 40 U/ml (Carruthers et al, 2002). Il Comitato Scientifico per lo Studio in Italia della tossina botulinica di tipo A in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, suggerisce questa stessa diluizione in accordo con l’Allergan. Tuttavia i Carruthers stessi, in un lavoro più recente (Carruthers e Carruthers, 2003) consigliano una diluizione a 1 ml; al pari di altri autori quali Benedetto (1999) e Lowe (1996). Blitzer ed al (1997, 2000) suggeriscono una diluizione standard con 4 ml (25 U/ml) ed una per pazienti che necessitano di dosi maggiori, con 2 ml (50 U/ml). Diluisce a 2 ml anche Letessier (1999). Anche in base alla nostra esperienza è preferibile la diluizione a 2 ml per

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ottenere dosi più concentrate di tossina limitandone la diffusione. Le Louarn (2001) utilizza più concentrazioni (massima, intermedia, bassa) di tossina in aree differenti, nello stesso paziente a partire da una concentrazione massima diluendo con 1 ml. Non dimentichiamo quindi che con un range di diluizione variabile da 2 a 4 ml per 100 Unità, che è quello che permette una buona maneggevolezza del farmaco, comunque quello che conta maggiormente sono le Unità di tossina infiltrate. E’ consigliabile utilizzare per l’inoculo, siringhe da insulina da 1 cc (100U) sostituendo l’ago smontabile da 27 G con ago 30 G, anche se qualcuno preferisce utilizzare siringhe da 0,5 ml con ago fisso da 30 G per evitare lo spreco del prodotto che si raccoglierebbe nello spazio morto della siringa. Da Dicembre 2005 l’Allergan (Azienda ufficiale di distribuzione in Italia del Vistabex), fornisce la tossina in confezioni da 50 U (diluizione consigliata: 1 ml) per migliorarne l’applicazione d’uso.

La tecnica di infiltrazione

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La tossina botulinica permette una inibizione selettiva dell’attività muscolare che vogliamo limitare per distendere le rughe di espressione sovrastanti. Il rischio maggiore nell’uso della tossina è quello della diffusione non prevista. Quindi in generale è opportuno diluire 100 U di tossina con da 1 a 3 ml: con maggiori diluizioni cresce il rischio di migrazione.. Nel corrugatore (per evitare il rischio di ptosi palpebrale), è consigliabile proteggere il bordo orbitarlo con il pollice non dominante e rispettare sempre la distanza di almeno 1 cm dal bordo orbitarlo, oltre che non iniettare lateralmente alla verticale dell’anello mediale dell’iride. Nel frontale (per evitare il rischio di ptosi del sopracciglio) bisogna rispettare la distanza di almeno 2 cm dall’arcata orbitarla, eseguire le infiltrazioni molto superficiali e non trattare (almeno in prima seduta) il terzo laterale del muscolo. Occorre poi cercare di evitare di provocare ecchimosi ed ematomi, che migrando per gravità possono portarsi dietro una parte di tossina: evitare quindi di iniettare in prossimità di peduncoli vascolari importanti (es. sovraorbi-

tario); eseguire una compressione digitale dopo aver estratto lago; alcuni autori utilizzano adrenalina associata alla fisiologica diluente (50 microgrammi/ml): personalmente non riteniamo utile aggiungere adrenalina.

Regione periorbitaria

I siti di iniezione, sottodermici, sono tre, tutti ad 1 cm dal bordo orbitario: il primo sul prolungamento esterno del canto esterno, il secondo ed il terzo 1 cm sopra e sotto il primo sito, parallelamente al margine esterno dell’orbita. In casi particolari può essere utile un quarto inoculo sul prolungamento laterale del primo punto a circa 1 cm da questo o in caso di ipertrofia dell’orbicolare un inoculo subito al di sotto del margine ciliare nella palpebra inferiore (1-2 U). Le Unità di tossina sono di 2-4 U per sito, per un totale di 16-32 U.

Regione frontale

I siti standard di iniezione sono 4 punti (2 per emifronte), il primo sulla verticale della linea emipupillare, il secondo sulla verticale della linea che passa per il canto interno: entrambi subito al di sopra della più bassa ruga frontale ad almeno a 2 cm dal bordo orbitarlo. Uno o due punti su di una seconda linea orizzontale ad almeno 1 cm sopra i precedenti possono essere necessari a seconda dell’estensione della regione frontale. Il livello di iniezione è sottodermico e per ogni sito si consiglia di inoculare da 2 a 4 Unità per un totale di 8-32 Unità.

Regione glabellare

I siti di iniezione sono: il primo sulla verticale

del margine interno dell’iride, il secondo sulla verticale della linea che passa per il canto interno, entrambi al di sopra di 1 cm del margine orbitarlo. Le infiltrazioni devono essere superficiali ma sempre al di sotto del muscolo frontale. Per il muscolo procero un primo sito di inoculo, sottocutaneo, è subito al di sopra dell’incrocio tra le due linee che congiungono le estremità mediali dei sopraccigli con il canto interno controlaterale; un secondo punto è circa 2 cm al di sopra del precedente. Si consigliano 3-4 Unità per sito, per un totale di circa 15-25 Unità.

L’uso della tossina botulinica, il cui uso in estetica è ormai “ufficializzato” da quasi un anno, è sempre più diffuso, e sia in ambito nazionale che internazionale, i diversi autori sempre più tendono a sperimentare l’impiego della tossina per migliorare i segni di invecchiamento cutaneo anche in zone diverse dal terzo superiore del viso, quali il terzo medio e inferiore del volto, il collo e il decolletè. Gli autori riportano quindi anche quali possono essere le indicazioni estetiche “avanzate” dell’utilizzo della tossina sia nelle sedi “classiche” che in quelle differenti da regione frontale, glabellare e perioculare (off label!!). Descrivono le possibili complicanze, come evitarle e come trattarle e ricordano anche che la tossina anche se consente di ottenere, usata con buonsenso, ottimi risultati ha tuttavia dei limiti! Per cui in pazienti di età particolarmente avanzata, e/o con fughe profonde e/o mimica particolarmente vivace e/o fotoaging, possiamo infatti ottenere con la sola tossina un risultato insoddisfacente. Pertanto è importante essere in grado di riconoscere ed informare il paziente a “rischio” di risultato non ottimale

e in questo caso di saper integrare, e al momento opportuno, l’impiego della tossina con metodiche ancillari (filler riassorbibile, peeling, interventi chirurgici, laser) al fine di ottimizzare il risultato estetico.

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I filler: ieri, oggi e domani Riccardo Forte

Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Como Master in Chirurgia Estetica Morfodinamica

Patrizia Piersini

Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Torino Docente S.M.I.E.M. - Agorà Milano

Katia Sanna

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L’invecchiamento cutaneo è un processo fisiologico, che si accompagna inevitabilmente alla senescenza, e di cui possiamo individuare una componente intrinseca o cronologica ed una estrinseca. La componente INTRINSECA è geneticamente determinata per: • risposta immunitaria • sensibilità individuale alle aggressioni. La componente ESTRINSECA è data dai rapporti tra cute e: • ambiente esterno • clima • UV • fattori tossici • fattori dietetici e ormonali Si parla pertanto di invecchiamento CRONOLOGICO o AGING (da fattori biologici) FOTOINVECCHIAMENTO o FOTOAGING (per azione cumulativa dei raggi solari) I due processi sono biologicamente e clinicamente diversi, ma sulle zone foto esposte sono sovrapposti. L’invecchiamento cronologico, legato principalmente a fattori genetici, è quello che si osserva in aree cutanee solitamente non esposte al sole o ad altri fattori ambientali. In tali superfici si manifesta con cute liscia, lassa, pallida e finemente rugosa, dove si possono osservare neoformazioni benigne come emangiomi rubino e cheratosi seborroiche. L’invecchiamento cutaneo estrinseco, che possiamo definire photoaging, è invece direttamente correla-

to, forse potremmo dire addirittura direttamente proporzionale, ai fattori ambientali e alle abitudini di vita. I danni da radiazione UV sono in parte diretti e in parte mediati dalla formazione di radicali liberi, capaci di danneggiare DNA, proteine, fosfolipidi delle membrane cellulari. L’attività antiossidante di enzimi contenuti nei fibroblasti diminuisce con l’età. Si osserva ovviamente in aree esposte al sole, come il viso, il collo e le braccia. I principali segni clinici sono rappresentati da: • Aspetto ruvido • Colorito giallastro • Rughe fini e/o grossolane • Discromie (ipo-iperpigmentazioni) • Teleangectasie • Neoformazioni maligne e/o benigne Dal punto di vista istologico tali alterazioni cliniche si traducono, a livello della CUTE, in: • epidermide ispessita (acantosica), possibili displasie cellulari • aumento di densità di melanociti con funzionalità ridotta • fibroblasti dermici e mastociti più numerosi e più attivi. A livello del DERMA in: • fibre collagene aumentate e più solubili • fibre elastiche aumentate e anormali • GAG aumentati • vasi sanguigni anomali e dilatati Queste considerazioni, insieme al notevole allungamento dell’età media, che comporta anche un’aumentata esposizione al sole ed ai suoi effetti negativi, nonché ad altri deleteri fattori ambientali (smog, fumo etc.), ha stimolato però la ricerca in campo scientifico sui processi di invecchiamento cutaneo, al fine di prevenire o rallentare la formazione delle rughe, e di tutti i presidi atti se non ad eliminarle, almeno a migliorarle, apportando, inoltre, un ringiovanimento di tutta la trama cutanea in toto. (1-3). Le rughe rappresentano

un indice di danno a livello dermico e sono l’espressione del cambiamento di conformazione dei tessuti, ossia dell’orientamento dei fasci di fibre collagene e di elastina, in cui le fibre elastiche hanno perso la capacita’ di adattarsi ai continui cambiamenti imposti dai muscoli del volto. L’epidermide assottigliata e disidratata, appare con fissurazioni, arida, squamosa e discromica. Un inquadramento delle rughe è piuttosto difficile, in quanto non esiste un unico criterio per classificarle (anatomico, eziologico, dimensiona-le), nè un’unica terminologia adottata. A tale scopo, è per lo più adoperata la classificazione di Kligman che riportiamo.

CLASSIFICAZIONE DELLE RUGHE DI KLIGMAN: • RUGHE FACCIALI LINEARI (zampe di gallina, periorali, frontali, glabella, per contrazione muscoli mimici) • RUGHE FACCIALI GLIFICHE (guance, per abbondante pieghettatura cutanea, negli anziani) • GRINZE (creases) (del sonno, fronte e guance, decorso obliquo, più marcate da un lato) • INCRESPATURE (crinckles) (braccia, cosce,fianchi, per degradazione rete elastica sottoepi-dermica, pelle abbondante degli anziani, anche zone coperte) • PIEGHE NASOGENIENE (pieghe profonde,delimitano muscoli periorali e massetere, per forza di gravità, tra ali del naso e commissure labiali) Altra classificazione è quella di GLOGAU, che valuta il grado di invecchiamento cutaneo, partendo da altri principi di osservazione clinica: LIEVE: ETÀ 28/35 a (scarso raggrinzimento ocicatrizzazione, assenza di cheratosi, poco o nessun makeup) MODERATA: ETÀ 35/50 a (primo raggrinzimento, lieve cicatrizzazione, colori-

to pallido, scialbo con prime cheratosi attiniche, poco makeup) AVANZATA: ETÀ 50/65 (raggrinzimento persistente, discromie con teleangectasie, cheratosi attinica, uso continuo di makeup) SEVERA: ETÀ 60/75 a (raggrinzimento da fotoaging, gravitazionale e dinamico, cheratosi attinica con o senza cancro cutaneo, makeup con scarsa copertura). Ed infine, ancora utile da osservare è il grado di fotoaging che viene valutato con la classificazione di RUBIN: LIVELLO 1 - segni clinici dovuti ad alterazione esclusivamente epidermica. Anomalie di pigmentazione e trama cutanea. Aumento di spessore dello strato corneo. LIVELLO 2 - Alterazioni a livello epidermico e dermico superficiale. Le anomalie di trama e pigmentazione risultano più marcate. Presenza frequente di cheratosi attinica e seborroica, cuteatrofica e rughe più accentuate. LIVELLO 3 - Alterazioni a livello dell’epidermide, e del derma papillare ereticolare. Rughe molto marcate, pelle più sottile con colorito giallastro, marcata elastosi. Questi parametri insieme all’esame clinico e all’anamnesi del paziente sono di ausilio nella scelta del filler più adatto alla singola correzione, nell’intento di personalizzare la correzione estetica, mediante l’utilizzo del prodotto idoneo ad ogni specifico danno estetico da correggere o migliorare. Ma, al di là delle indicazioni cliniche, è sempre opportuno conoscere approfonditamente le caratteristiche del filler da adoperare. Partiamo quindi dalla “sostanza ideale”. La sostanza “ideale” per il riempimento di rughe e solchi dovrebbe avere le seguenti caratteristiche: • il più possibile simile ai tessuti umani • inerte • inalterabile nel tempo

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• facilmente inseribile e modellabile • facilmente asportabile • duratura nel tempo • non soggetta al rigetto • non carcino-genetica

ACIDO JALURONICO È un polisaccaride lineare costituente essenziale della matrice extracellulare (EMC), del liquido sinoviale e dell’umore vitreo. In medicina estetica, è un gel di acido ialuronico che diventa di mediolunga durata grazie ai legami crociati ottenuti di solito, con il BDDE, etere butanedioldiglicidico, all’interno della molecola e che si inietta con un ago molto sottile (da 27 o 30 Gauge e lunghezza abitualmente di 13 mm). Non richiede alcun test prima dell’inoculazione. Esistono diverse formulazioni che differiscono per le dimensioni delle particelle e per il differente cross-linking: • per rughe fini e sottili • per rughe di media profondità e solchi nasogenieni • per rughe profonde, mento e zigomi • per il riempimento volumetrico delle labbra • per ridefinire volumi e contorni del volto CONTROINDICAZIONI • gravidanza e allattamento • patologie autoimmuni

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COLLAGENE PORCINO E’ un nuovo collagene prodotto in vitro dalla polimerizzazione di monomeri di collagene porcino. Nel processo di sintesi vengono rimosse le molecole più antigeniche, i telopeptidi, per cui si ottiene un prodotto altamente compatibile con il collagene umano dal punto di vista immunologico. È a lunga durata (12 mesi) grazie ad una nuova tecnica di cross-linking, con una sostanza naturale, uno zucchero, il ribosio, che ne limita la rapida biodegradabilità.

INDICAZIONI • Rughe e solchi N-G • Cicatrici • Atrofie e perdite di sostanza iatrogene Aumento volumetrico delle labbra Rimodellamento dei contorni del volto

COLLAGENE SINTETICO È ottenuto da collagene umano altamente purificato e pertanto non richiede uno skin test preliminare. Il collagene è disperso in una soluzione salina fisiologica sterile con lidocaina allo 0.3%. Tra le varie formulazioni, un tipo di collagene è indicato per il trattamento di rughe fini e sottili e piccole cicatrici superficiali (rughe perioculari e perilabiali). È consigliabile iniettarlo nel derma superficiale e praticare un’ipercorrezione di 1.5-2 volte l’iniziale volume della ruga. Le quantità consigliate in 1 anno non dovrebbero eccedere i 30 ml. Il secondo tipo di collagene è indicato per il riempimento di solchi e rughe profonde. Il collagene deve essere sempre iniettato nel derma medio-profondo e non bisogna mai iper-correggere. La controindicazione assoluta è l’allergia alla lidocaina o una seria diatesi allergica. Come tutti i filler,il collagene non andrebbe iniettato in pazienti con patologie autoimmuni. Vediamo nel dettaglio alcuni dei filler più adoperati:

JUVÉDERM ULTRA Nuovo filler, pre-

sente in tre formulazioni, a base di acido ialuronico a matrice tridimensionale di lunga durata. Contiene una bassa percentuale di lidocaina (0,3%), priva di conservanti, che ha portato una vera e propria innovazione nell’annoso problema del dolore correlato all’inoculazione dei filler.

VOLUMA Acido ialuronico di sintesi a matrice tridimensionale studiato per ripristinare i volumi del volto, altamente coesivo, viscoso, completamente riassorbibile, morbido. Si inietta profondamente oltre il derma profondo con aghi da 23 G o micro-cannula da 18 G.

HYDRA FILL SOFT LINE E SOFTILINE MAX Acidi ialuronici di sintesi indicati per riempire rispettivamente le rughe medie e profonde del viso tramite iniezione nel derma medio, e per la ridefinizione del contorno delle labbra.

RESTYLANE Rappresenta un brand di acidi ialuronici, il cosiddetto gel NASHA, di origine non animale, stabilizzati in modo più o meno marcato, presente sul mercato da dieci anni, con più di 10000000 di casi trattati. Tra i prodotti Restylane, vanno ricordati il RESTYLANE PERLANE, di lunga durata per la correzione di rughe profonde, il RESTYLANE TOUCH, fluido, per i piccoli ritocchi, il RESTYLANE SubQ per la correzione volumetrica di zigomi e mento e il RESTYLANE LIPP, per la correzione duratura e volumetrica delle labbra. Anche nella linea Restylane è stata di recente introdotta la lidocaina, nel RESTYLANE LIDO e nel RESTYLANE PERLANE LIDO in particolar modo, sì da avere una maggior compliance del paziente. Da non dimenticare, il MACROLANE, l’unico filler in grado di correggere i volumi del corpo, con una durata media di 18 mesi. EVOLENCE è un nuovo collagene prodotto in vitro dalla polimerizzazione di monomeri di collagene porcino. Nel processo di sintesi vengono rimosse le molecole piu’ antigeniche, i telopeptidi, per cui si ottiene un prodotto altamente compati-

bile con il collagene umano dal punto divista immunologico. E’ a lunga durata (12 mesi) grazie ad una nuova tecnica di crosslinking con ribosio che ne limita la rapida biodegradabilità. Esiste in due formulazioni EVOLENCE BREEZE per il trattamento delle rughe sottili, del solco palpebro-malare e del contorno delle labbra ed EVOLENCE per il trattamento di rughe profonde e contorni del viso.

COSMODERM E COSMOPLAST Sono ottenuti da collagene umano altamente purificato e pertanto non richiedono uno skin-test preliminare. Il collagene è disperso in una soluzione salina fisiologica sterile con lidocaina allo 0.3%. Cosmoderm è indicato per il trattamento di rughe fini e sottili. Cosmoplast è indicato per il riempimento di solchi e rughe profonde. TEOSYAL Teosyal è un gel per il riempimento di rughe e del contorno del viso a base di acido ialuronico reticolato. Le sue principali caratteristiche sono la viscosità, l’elasticità, il bassissimo contenuto in endotossine batteriche e in proteine, che lo rendono un filler di provata efficacia e sicurezza. Esiste in varie formulazioni: DEEP LINE per le rughe profonde, GLOBAL ACTION per rughe di media profondità, FIRST LINE per rughe fini e sottili, KISS per la correzione delle labbra, ULTIMATE per il ripristino dei volumi.

JALUCOMPLEX Dispositivi medici iniettabili a base di acido ialuronico non cross-linkato, definito dall’azienda riempitivo. JALUCOMPLEX 1 è un dispositivo utilizzato nel trattamento riempitivo delle rughe, indicato in particolare per trattamenti di prevenzione e mantenimento e adatto a pelli sottili. JALUCOM-

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PLEX 2 è utilizzato nel trattamento riempitivo di rughe sottili. Lo JALUCOMPLEX 3 è un dispositivo medico di grado terzo con Acido Jaluronico non cross linkato al 2%. Uitlizzato nel trattamento riempitivo rughe del viso, collo e décolleté.

JOLIDERMIS Nuova gamma di filler a base di acido ialuronico di biosintesi in gel monofasico. La correzione con Jolidermis risulta estremamente naturale, la stabilizzazione del gel garantisce una lunga durata dei risultati e il grado di purezza elevato elimina il rischio di risposte indesiderate al trattamento nell’immediato e nel tempo. Disponibile in tre formulazioni è indicato per il trattamento sia delle rughe medie che profonde e per l’aumento e il rimodellamento delle labbra o dei volumi del viso.

SKINFILL Acido ialuronico in gel fluido e su una formula unica ottenuta con un nuovo processo denominato Coesix. Coesix, proteggendo l’acido ialuronico da radicali idrossili, rende più lento il processo degenerativo delle cellule e allunga la durata dell’impianto e dell’effetto di riempimento. Coesix garantisce fluidità ed elasticità tale al prodotto che lo stesso diventa facile da usare per i medici ed estremamente confortevole per i pazienti in quanto minimizza le tipiche reazioni dei tradizionali filler cross-linkati.

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BELOTERO Filler a base di acido ialuronico che grazie alla tecnologia Cohesive Polydensified Matrix (CPM). Questa tecnologia permette di ottenere un gel coesivo che si distribuisce uniformemente nel sito di impianto grazie alle variazioni di densità, con una maggiore durata dell’effetto riempitivo. È particolarmente adatto

per il trattamento delle rughe glabellari, dei solchi naso-genieni, delle rughe da espressione e per l’aumento degli zigomi e delle labbra. La gamma comprende tre diverse formulazioni BELOTERO SOFT per il trattamento delle rughe sottili, delle rughe del collo e del dècollotè; BELOTERO BASIC per rughe medie e rimodellamento del contorno delle labbra e BELOTERO INTENSE per rughe profonde, aumento volumetrico delle labbra, ridefinizione dei contorni e dei volumi del volto.

GLYTONE Filler a base di acido ialuronico che combina le proprietà dell’acido ialuronico a quelle del mannitolo. Quest’ultimo svolge un’azione antiossidante, contrastando la comparsa di radicali liberi indotta dallo stress iniettivo e induce una perfetta osmolarità tra filler e tessuto, evitando che le molecole d’acqua si spostino da una regione all’altra. GLYTONE 2 è costituito da un mélange di 80% gel reticolato e di 20 % gel non reticolato ed è idoneo per le rughe fini. GLYTONE 3 è formato da un 85% di gel reticolato e da un 15 % gel non reticolato ed è idoneo per il trattamento delle rughe profonde. VISCOFILL Grazie ad un innovativo processo produttivo questo acido ialuronico reticolato vanta un grado di cross-linking molto elevato pur mantenendo le caratteristiche dei gel monofasici, facili da iniettare e modellare e quindi combina eccellenti proprietà viscoelastiche ad una lunga permanenza nel derma. Esiste in tre differenti formulazioni, BASIC per il trattamento di rughe medie e profonde, MEDIUM per rughe profonde e creazione di volumi, EXTRA per rughe molto profonde, contorni e volumi del volto.

AMALIAN Acido ialuronico che si avvale dell’innovativa tecnologia CIS (“Core in shell”). Con questa tecnologia è stato sviluppato un gel bifasico con una parte centrale di acido ialuronico crosslinkato ed un “guscio” di ialuronico puro. I vantaggi principali dell’utilizzo di questo prodotto sono: una migliorata iniettabilità, un risultato più naturale e più omogeneo, elevata capacità igroscopica, ottima capacità volumizzante, effetto di lunga durata. Le quattro formulazioni prevedono AMALIAN I per le rughe sottili, AMALIAN II per rughe medie e profonde, AMALIAN III per rughe molto profonde e aumenti volumetrici, AMALIAN LIP per la ridefinizione delle labbra.

I FILLER: TECNICHE INIETTIVE Sin dagli anni’80 i filler sono lo strumento più utilizzato in medicina estetica. In questi vent’anni, oltre ad una evoluzione tecnologia che ha visto una super specializzazione di prodotti e materiali utilizzati, è cambiato l’approccio al paziente: non più solo volume e correzione delle rughe ma ricerca dell’armonia e del globale miglioramento. Sembra banale, ma questo ha cambiato il modo di utilizzare i filler, ha determinato la ricerca di prodotti sempre più raffinati e specializzati che meglio potessero adattarsi ad un uso che oggi coinvolge tutti i distretti della faccia e del corpo. Le tecniche iniettive classiche sono ancora le più utilizzate: lineare retrograda e anterograda, a ventaglio, a reticolo, a micro ponfi. A queste si sono affiancati metodi e materiali nuovi: ad esempio l’uso di micro cannule ha permesso l’infiltrazione in aree estese o delicate riducendo il sanguinamento e

garantendo un piano d’infiltrazione corretto; allo stesso momento esse permettono l’infiltrazione di gel particolarmente densi o a grosse particelle come nel caso dei prodotti specifici per lo zigomo o per il seno. Al contrario aghi molto sottili (32G) risultano molto maneggevoli in quelle situazioni in cui vogliamo essere molto delicati e precisi come nelle occhiaie, nel codice a barra o nel contorno occhi. Chiaramente anche il prodotto da utilizzare andrà scelto in funzione della delicatezza e precisione necessarie. E’ bene non dimenticare che oggi è il medico che deve spesso educare il paziente a capire come e cosa si può fare per una gradevole rimodellamento del viso: frequentemente la correzione di un solco nasogenieno deve essere associato ad un aumento dello zigomo così come l’ovale del viso può beneficiare di una mento plastica. Ecco che allora più prodotti potrebbero essere utilizzati in aree diverse di uno stesso viso: collagene per le occhiaie, acido ialuronico a grosse particelle per gli zigomi, acido ialuronico fine line per il codice a barra… etc,etc… Una delle correzioni che più spesso ci viene richiesta è la cheiloplastica: le labbra hanno un ruolo fondamentale nel viso di una persona, sia uomo che donna; oggi sarebbe anacronistico pensare alle labbra solo in termini volumetrici; in realtà sono molti i parametri da valutare: volume, altezza, proiezione, definizione, eversione, rughe e atteggiamento della commissura.

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Diverse sono quindi le tecniche necessarie: dal classico Paris-lip alla tecnica verticale di sollevamento, dalla lineare ai ventagli e ai micro ponfi. La scelta della tecnica più idonea dipende spesso dall’esperienza del singolo professionista che trova l’una o l’altra più agevole per il raggiungimento di un risultato, in funzione anche del materiale scelto per l’impianto. In conclusione, oggi è possibile utilizzare i filler riassorbibili per i distretti più vari: sulla faccia, dalle sopracciglia ai lobi delle orecchie, dalle occhiaie al profilo del naso, labbra, mento, zigomi, rughe, solchi e pieghe; sul corpo,cicatrici e rughe, seno, glutei, genitali e mani. L’estrema semplicità e duttilità di utilizzo non deve però farci dimenticare che i filler non sono scevri da possibili effetti collaterali che possono arrecare disagi e problematiche di difficile gestione: è sempre opportuna un’ oculata scelta dei materiali e delle tecniche, cercando di mantenersi all’interno delle linee guida che trovano un consenso generale.

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Il Ringiovanimento perioculare Giovanni Salti

Docente di Medicina Estetica, Università di Firenze. Specialista in chirurgia

L’invecchiamento della regione periorbitale presenta numerose problematiche suscettibili di correzioni non invasive diverse fra loro. I livelli di correzione riguardano diversi piani. Sui piani profondi è necessario contrastare la perdita di volume legata all’atrofia dei tessuti osseo ed adiposo, e la correzione migliore è quella possibile con l’utilizzo dei filler volumizzanti. I piani muscolari responsabili della formazione delle rughe perioculari possono essere corretti con l’utilizzo della tossina botulinica. I piani superficiali possono richiedere l’utilizzo di metodiche di resurfacing, come laser e peeling, o il riposizionamento di adeguata idratazione cutanea tramite infiltrazione di acido ialuronico

I filler e le labbra maschili e femminili: strategie di scelta di tecniche e materiali Raffaella Sommariva

Membro della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE) e dell’Accademia Nazionale di Medicina Estetica (SIME). Docente della Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina ad indirizzo Estetico di Milano

Le labbra rappresentano da sempre elementi “dominanti” ,di attrazione primaria, nell’analisi di un volto femminile nuovo, “sconosciuto”. L’uomo, classicamente, colpisce di più per il sorriso, lo sguardo, l’insieme della figura. Tuttavia, oggi, belle labbra contribuiscono anche alla bellezza di un volto maschile. Anche l’uomo si sta avvicinando sempre più alle metodiche soft che con piccoli ritocchi valorizzano e personalizzano gli elementi del volto che “attirano” l’attenzione. Le labbra dell’uomo presentano dimensioni (spessori,volumi, area del vermiglio), in media, maggiori di quelle della donna e resistono maggiormente, al pari della cute del viso, al processo di invecchiamento mantenendo più a lungo la forma del labbro superiore e la definizione del contorno, grazie anche ad una più cospicua componente muscolare. Nei soggetti giovani è spesso necessario correggere solo il labbro superiore o solo l’inferiore per migliorarne le proporzioni reciproche, esattamente al contrario, almeno per quanto riguarda la mia esperienza, di quanto accade nella donna in cui ritengo sia sempre opportuno correggere le labbra in toto per evitare effetti “innaturali”. Le labbra maschili invecchiate sembrano caratterizzate soprattutto da perdita di turgore e da caduta degli angoli della bocca ma più tardivamente rispetto alla donna che già dopo i 30 anni lamenta perdita di rotondità, contorno meno definito, e “orizzontalizzazione” della rima buccale con indurimento dell’espressione. Le indicazioni alla correzione sono quindi dif-

ferenti nell’uomo e nella donna e vedremo come, utilizzando l’acido ialuronico NASHA specifico per le labbra, le tecniche di infiltrazione possano essere continuamente “adattate” al singolo caso e mai standardizzate, senza perdere mai di vista la necessità di ottenere un risultato naturale.

BILIOGRAFIA

- Baga I, Rosati R, De Menezes M, Colombo A, Sforza C “ The effect of aging on lip dimensions: A three-dimensional evaluation in a healthy group”. It J. Anat. Embryol., 113: S27, 2008. - Ferrario VF, Rosati R, Sforza C, et al “Labial morphology: a three-dimensional anthropometric study”. J Oral Maxillofac Surg 67:1832-1839, 2009 - Iblher N, Kloepper J,Penna V,et al “Changes in the aging upper lip-a phptomorphometric and MRI-based study (on a quest to find the right rejuvenation approach) Journal of Plas Reconstr Aesthetic Surg (2008)XX,1-7. - Milosevic SA,Varga ML, Slaj M, “Analysis of the soft tissue facial profile of Croatians using of linear measurements” J Craniofac Surg, 2008 Jan; 19(1):251-8. - Owens EG et al, A multicenter interracial study of facial appearance.part 1:A comparison of extraoral parameters.Int J Prosth 2002;15:273-282 - Sawyer AR, See M, Nduka C, “3D stereophotogrammetry quantitative lip analysis” Aesth Plast Surg, May 2008 - Sommariva R. “Le labbra dell’uomo: strategie terapeutiche di correzione con acido ialuronico NASHA” Atti del 10°Congresso Internazionale di Medicina Estetica, Milano, 2008. - Sommariva R. et al “L’invecchiamento delle labbra: eziopatogenesi e terapia con acido ialuronico” Atti del 8° Congresso Internazionale di medicina Estetica di Milano, 2006.- Sommariva R. ”Le labbra dell’uomo e della donna: indicazioni differenti e tecniche di correzione personalizzate con gel NASHA.” Atti del 11° Congresso Internazionale di Medicina Estetica di Milano, 2009.

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Volumizzazione o soft La rinoplastica medica restoration con gel nasha: Riccardo Forte Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Como come...quando...perchè… Master in Chirurgia Estetica Morfodinamica Rosalba Russo

Medico Chirurgo, specialista in chirurgia generale con lode Università di Modena. Direttore area medica della scuola di formazione Post-Universitaria “Valet”. VicePresidente SIES.

Il ripristino dei volumi del volto ha progressivamente assunto un ruolo di centralità nelle decisioni strategiche che il medico appronta nell'ambito di un programma di un ringiovanimento. La comprensione delle basi anatomiche che determinano l'invecchiamento sono essenziali sia in chirurgia che in medicina estetica per la scelta del trattamento adeguato. L'invecchiamento, determina, a seguito della perdita di elasticità dell'atrofia adiposa e dello scivolamento del tessuto cutaneo, l'insorgenza di : rughe, rilassamento cutaneo e alterazione delle proporzioni facciali per modificazioni dei tessuti molli dello scheletro. A seguito dei processi ipotrofici dei tessuti molli diventa importante operare una scelta terapeutica basata o sulla volumizzazione o sul soft-lifting con GEL-NASHA. Gli autori cercheranno di stabilire linee guida su come e quando utilizzare una tecnica di volumizzazione piuttosto che di soft-restoration con micro-cannule.

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Il modellamento “medico” del naso è una tecnica che si è andata diffondendo in questi ultimi anni, complice anche l’aumento di richiesta di tecniche non invasive per la correzione dei difetti estetici della faccia. Essa prevede l’utilizzo di prodotti iniettabili quali filler e tossina botulinica per la correzione di alcuni difetti del dorso e della punta del naso. In particolare. la presenza di un gibbo non particolarmente pronunciato può essere corretto rettificando il profilo con un riempimento della base del naso (a livello del procero) e aumentando la proiezione della punta infiltrando la columella e la punta in corrispondenza dei duomi delle cartilagini alari. Un’ ulteriore rotazione della punta può essere ottenuta con il trattamento del muscolo depressore del setto con 2-3 unità di tossina botulinica. Il blocco di tale muscolo determinerà anche la scomparsa di quei movimenti verso il basso a cui la punta è soggetta quando il paziente sorride e parla. La combinazione di queste semplici tecniche permette, a volte, correzioni che sorprendono il paziente per l’estrema efficacia. Sono state proposti diversi filler per il modellamento del naso: dai permanenti quali le poliacrilamidi e lo stesso silicone ai riassorbibili quali idrossiapatite di calcio, acido ialuronico e collagene. Questi ultimi due sono i materiali che l’autore considera come i più sicuri e maneggevoli con una leggera preferenza per il collagene porcino che garantisce una estrema plasticità e durata nel tempo. Se ben eseguita e in presenza di filler riassorbibili, la rinoplastica medica ha una incidenza praticamente nulla di effetti collaterali importanti e solo effetti collaterali minori quali fugaci rossore, edema e una blanda dolorabilità. Eventi avversi gravi e spesso irreversibili sono stati segnalati invece nel caso di impianti effettuati con filler permanenti. I risultati sono piuttosto stabili anche nel caso di sostanze riassorbibili (motivo in più per non usare i permanenti!) e ritocchi ogni 8-12 mesi garantiscono un risultato stabile ed efficace.

La dermocompatibilità dei Cellule staminali periferifiller che e fattori di crescita: Adele Sparavigna dalla biologia alla clinica Specialista in Dermatologia e Venereologia Presidente Derming, Istituto di Ricerche Cliniche e Bioingegneria, Monza

I fillers disponibili sul mercato possono essere classificati come biorivitalizzanti (ad es. acido ialuronico, aminoacidi, polinucleotidi, vitamine), materiali biologici riassorbibili (ad es. acido ialuronico cross-linked, collagene, alginato), materiali sintetici riassorbibili (ad es. acido polilattico, idrossiapatite), materiali sintetici non riassorbibili (ad es. microsfere di polimetilacrilato). Affinché sia considerato dermocompatibile, un filler dovrebbe essere quanto più possible simile alle componenti dermiche, organico, atossico, non immunogeno, non permanente nella cute e non dovrebbe contenere sostanze chimiche aggiuntive dannose o potenzialmente dannose per l’ecosistema cutaneo. Allo stesso tempo dovrebbe assicurare un riempimento efficace, naturale, duraturo ed esercitare delle attività biointerattive di stimolo sul derma. Il filler dermocompatibile “ideale” non esiste ancora, quindi la scelta del prodotto andrebbe fatta di volta in volta basandosi sulle particolari necessità di ogni singolo paziente e della sua situazione clinica. Nondimeno, il continuo progresso nelle tecniche di preparazione dei fillers disponibili sul mercato è un’innegabile realtà.

Rino Morales

Dipartimento di Ematologia e di Medicina Trasfusionale della Provincia di Como Azienda Ospedaliera S.Anna SIMT

La trapiantologia è diventata oggi uno snodo strategico delle strutture sanitarie più avanzate. Questa disciplina ormai deve essere intesa come una branca autonoma della medicina e per propria peculiarità poggia necessariamente su coordinamento e sinergie con molte altre discipline del panorama sia medico che chirurgico. Al trapianto d'organi in questi anni si è affiancato ed ha assunto un ruolo rilevante il trapianto/innesto di tessuti, soprattutto per quanto concerne l'allargamento delle indicazioni al suo utilizzo. Grazie all'istituzione di Banche di Tessuto, la moderna chirurgia ricostruttiva ha potuto compiere importanti progressi, ponendo l'innesto tissutale come una importante opzione chirurgica destinata a consentire importanti recuperi anatomici, funzionali ed estetici. Questo restituisce salute, benessere e soprattutto qualità di vita a molti pazienti. Al fianco della trapiantologia è sorta di recente una nuova branca medica, denominata “medicina rigenerativa”, i cui campi di applicazione, essendo in continua evoluzione, non si sono ancora completamente delineati. Il suo compito non è soltanto quello di riparare i tessuti danneggiati in sede, ma anche e soprattutto quello di contribuire a rigenerarli fisiologicamente, ripristinandone la funzionalità perduta. Dalla sua nascita, la medicina rigenerativa si è avvalsa dell'utilizzo di un emocomponente ad uso topico, il gel piastrinico, che è stato utilizzato in principio da solo, e successivamente in associazione con farmaci o tessuti, quale per esempio gli antibiotici, le medicazioni specia-

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li in vulnologia e l'osso autologo o di banca. Ultimamente sta assumendo rilevanza il suo utilizzo unitamente agli adipociti, utilizzati inizialmente quali riempitivo e poi, più coscientemente, quali fonte di cellule staminali mesenchimali, l'ultima frontiera della seppur giovane medicina rigenerativa. Le prime esperienze con il gel piastrinico si devono ad ortopedici ed odontoiatri, che lo adoperavano dopo l'enucleazione di cisti odontogene o per accelerare la guarigione di impianti o per accelerare la guarigione dopo impianto di protesi.

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Il gel piastrinico è un biomateriale ottenuto, nella sua composizione originale, dall’attivazione di due emocomponenti tradizionali: il concentrato piastrinico e il crioprecipitato, ricco di fibrinogeno, fibronectina e numerosi fattori della coagulazione, al quale, per accelerare la retrazione del coagulo può essere aggiunto calcio gluconato. Viene prodotto sia da prelievo autologo che omologo e viene utilizzato topicamente (emoterapia topica) in senso adiuvante e potenziante dei naturali processi locali di emostasi e riparativi, grazie alla sua capacità di accelerare e facilitare gli effetti della rigenerazione tissutale. Il razionale del suo utilizzo in molti campi della medicina si basa sulla presenza, all’interno degli alfa-granuli piastrinici, dei fattori di crescita: mediatori biologici che agiscono a livello cellulare. La funzione principale dei fattori di crescita è il controllo esterno del ciclo cellulare, mediante l'abbandono della quiescenza cellulare (fase G0) e l’ entrata della cellula in fase G1 (di crescita); insieme alla proliferazione essi promuovono sempre contemporaneamente il differenziamento e la maturazione (infatti una proliferazione senza differenziamento significa l'insorgenza d'un tumore). Stimolano la replicazione e la differenziazione delle cellule mesenchimali quali i fibroblasti, gli osteoblasti e le cellule endoteliali, esercitano un' azione chemiotattica verso monociti e macrofagi, promuovendo così la deposizione di nuova matrice extracellulare.

I fattori di crescita (GFs) principali rilasciati dai trombociti nelle fasi di rigenerazione tessutale sono:

• PDGF (Platelet Derived Growth Factor), che promuove l'angiogenesi, l'epitelizzazione, la formazione di tessuto di granulazione • TGF-‚ (Trasforming Growth Factor), che promuove la formazione di matrice extracellulare e regola il metabolismo delle cellule del tessuto osseo • EGF (Epidermal Growth Factor), che promuove la replicazione cellulare e stimola la riepitelizzazione • VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), che promuove l'angiogenesi • FGF (Fibroblast Growth Factor) che promuove la differenziazione delle cellule endoteliali e dei fibroblasti e stimola l'angiogenesi.

I GFs agiscono a livello intratissutale come ormone locale, in sinergia con innumerevoli altre citochine biologicamente attive, coordinando e regolando le varie fasi della riparazione tessutale. Unitamente ai GFs, agiscono adenosina, serotonina, istamina e calcio, contenuti nei granuli densi. L’adenosina è un nucleotide che gioca un ruolo fondamentale nel trasporto di energia, nei processi di citoprotezione e nella prevenzione del danneggiamento tissutale. La serotonina, neurotrasmettitore monoaminico, localmente aumenta la permeabilità capillare. Inoltre esercita un effetto chemiotattico sui macrofagi e sui fibroblasti. L’istamina è responsabile della vasodilatazione e dell’aumentata permeabilità capillare locale. Favorisce l’accesso delle cellule coinvolte nella risposta infiammatoria locale nel tessuto. È un potente attivatore dei macrofagi. Il calcio è l’ultimo dei componenti dei granuli densi ed è coinvolto nei processi di proliferazione e di differenziazione dei cheratinociti e delle cellule dell’epidermide. Il meccanismo di azione dl gel piastrinico è stato ed è attualmente oggetto di studi È ormai assodato che il PRP induce la proliferazione di diversi tipi di cellule. Studi in vitro

hanno dimostrato che inibisce il rilascio di IL1 da parte dei macrofagi, riducendone la proliferazione e limitando il processo infiammatorio iniziale. Naturalmente, dati i presupposti, il gel piastrinico, nella sua forma attivata dalla trombina (gel) o nella sua forma più liquida (plasma ricco di piastrine, “PRP”) trova indicazione di utilizzo in tutti quei casi nei quali è necessario favorire o accelerare la rigenerazione tissutale: Chirurgia ortopedica, Chirurgia plastica ed estetica, Chirurgia maxillo-facciale, Dermatologia, Cardiochirurgia, in varie situazioni cliniche, mediche e chirurgiche. Il PRP viene ottenuto tramite centrifugazione del sangue intero. Questa procedura altera il normale rapporto tra le cellule ematiche ( globuli rossi 93%, piastrine 6%, globuli bianchi 1% ), invertendo completamente la proporzione tra globuli rossi e piastrine. In funzione dei vari separatori utilizzati (siano essi semplici centrifughe da laboratorio o veri e propri separatori cellulari), si può arrivare ad ottenere una concentrazione di piastrine pari a 3 – 5 volte il valore di partenza. Il gel piastrinico ed il PRP sono considerati emocomponenti a tutti gli effetti e, come tali, sottoposti alla disciplina della vigente normativa in materia. Particolarmente, sono sottoposti ai vincoli di identificabilità e rintracciabilità, oltre che alle raccomandazioni del Consiglio Europeo sugli standard di prodotto e sui controlli di qualità e sterilità degli emocomponenti. Per questo motivo è necessario mantenere registrazione di tutto il processo che ha portato alla preparazione del gel, sia esso di origine autologa ovvero, a maggior ragione, di origine omologa, in quei casi nei quali il paziente non può essere donatore di se stesso. Le cellule staminali sono cellule immature capaci di differenziarsi mediante un processo di “mitosi asimmetrica”, che dà origine a due cellule figlie, una identica alla progenitrice e l’altra in grado di differenziarsi in cellula matura. Caratteristiche delle cellule staminali sono:

Autorinnovamento: cioè capacità di compiere un numero illimitato di cicli replicativi mantenendo il medesimo stadio differenziativo. Potenza cioè capacità di dare origine ad una o più specie cellulari. Una singola cellula staminale totipotente può svilupparsi in un intero organismo e persino in tessuti extra-embrionali. I blastomeri posseggono questa proprietà. Le cellule staminali pluripotenti, possono specializzarsi in tutti i tipi di cellule che troviamo in un individuo adulto ma non in cellule che compongono i tessuti extra-embrionali. Le cellule staminali multipotenti sono in grado di specializzarsi unicamente in alcuni tipi di cellule. Le cellule staminali unipotenti possono generare solamente un tipo di cellula specializzata. Le cellule staminali adulte sono cellule non specializzate reperibili tra cellule specializzate di un tessuto specifico e sono prevalentemente multipotenti. Queste sono tuttora già utilizzate in cure per oltre cento malattie e patologie. Sono dette più propriamente somatiche (dal Greco Û?Ì·; sôma = corpo), perché non provengono necessariamente da adulti ma anche da bambini o cordoni ombelicali Le cellule staminali mesenchimali (CSM), rinvenute inizialmente nel midollo osseo, sono in realtà presenti in molti altri tessuti, tra i quali il tessuto adiposo. In presenza di adeguato stimolo si differenziano in condrociti, osteoblasti e adipociti. Sono in grado inoltre di secernere interleukine e fattori di crescita capaci di regolare l’emopoiesi. Risalgono agli anni ‘50 i primi lavori che descrivevano il comportamento del tessuto adiposo autologo infiltrato per la correzione del profilo corporeo. Da allora la tecnica identificata con il nome di “lipofilling”si è ampiamente diffusa. Nel 1998 Coleman ha messo a punto una tecnica, denominata poi per l’appunto con il nome di “tecnica di Coleman” che consiste nel: • prelevare tessuto adiposo da aree dove è maggiormente disponibile (prevalentemente addome) utilizzando piccole cannule connesse

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a siringhe; • centrifugare a 3000 rpm per 3 minuti; • infiltratre le aree da liposcolpire

Principale indicazione del lipofilling è la correzione del profilo corporeo: riempimento di depressioni cutanee e di aree atrofiche e cicatriziali, come per esempio nella patologia mammaria nella fase di ricostruzione. Porto ad esempio due casi, trattati nel 2009 in collaborazione tra il nostro SIMT e la Struttura Complessa di Chirurgia Plastica

CASO 1: lesione traumatica del tendine di Achille sinistro, sottoposto ad intervento ortopedico di ricostruzione. A quattro mesi dall’intervento residua ampia lesione ulcerata post chirurgica di dimensioni 60 x 45 mm. Intervento di lipofilling con tecnica di Coleman utilizzando adiposo prelevato dalla regione addominale. Successiva infiltrazione delle cellule adipose e di una quota del gel piastrinico (preparato da 120 ml di sangue intero con separatore “Angel” Dideco- Sorin ) nella regione perilesionale. Medicazione finale con apposizione del gel piastrinico rimanente. Successivamente medicazioni settimanali con gel di piastrine (preparato da leucopiastrinoaferesi con protocollo staminali pediatriche modificato utilizzando un separatore Haemonetics MCS PLUS). Guarigione completa dopo cinque settimane. CASO 2: lesione traumatica del tendine di Achille destro, sottoposto ad intervento ortopedico di ricostruzione. A sette mesi dall’intervento residua ampia lesione ulcerata post chirurgica di dimensioni 100 x 35 mm infetta da Pseudomonas Aeruginosa e con il tendine parzialmente esposto. Il trattamento operatorio e post operatorio sono stati condotti con la medesima procedura del precedente caso. Il paziente è stato inoltre sottoposto a terapia antibiotica intravenosa secondo antibiogramma. Guarigione completa dopo dieci settimane. 34

In sintesi: il gel piastrinico è un emocompo-

nente ad uso non trasfusionale ampiamente descritto in letteratura. Il presupposto teorico al suo razionale utilizzo poggia sulle più recenti conoscenze della fisiologia delle piastrine nei processi di riparazione tissutale. Altrettanto descritto in letteratura è l’uso, in chirurgia ricostruttiva, di cellule staminali mesenchimali derivate dal tessuto adiposo. Addirittura è descritto l’uso combinato di cellule staminali da tessuto adiposo e di colla di fibrina. L’approccio combinato di gel piastrinico e cellule staminali da tessuto adiposo, sembra fornire, almeno nella nostra limitata esperienza, risultati incoraggianti. Sono necessari però, una casistica più ampia, studi istologici mirati e valutazioni quantitative dei fattori di crescita e delle cellule staminali nei tessuti prelevati per poter comprendere meglio l’impatto di questa tecnica e la sua effettiva utilità clinica.

Il PRP in Medicina Estetica: Elastic face lift Sergio Capurro protocolli combinati Socio ordinario della Società Italiana di Chirurgia Riccardo Forte

Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Como Master in Chirurgia Estetica Morfodinamica

Il PRP (Platelet Rich Plasma) è plasma autologo contenente una concentrazione di piastrine fino a 6 volte quella del sangue. Tale preparazione è pertanto estremamente ricca dei 7 fattori di crescita piastrinici; tali proteine sono responsabili dell’ attivazione di tuti i processi riparativi che seguono un evento traumatico ed in particolare: stimolazione dell’attività dei macrofagi e fibroblasti, neoangionesi, chemiotassi e proliferazione di cellule staminali adulte, modulazione della reazione infiammatoria e quindi del dolore, potenziamento delle difese. Una volta preparato con tecnica idonea, il PRP viene iniettato sottocute con tecnica mesoterapica simile ad un comune rivitalizzante. E’ dimostrato che il PRP svolge una efficace azione non solo di stimolo sulla sintesi di nuovo collagene, ma anche antimicrobica e anti-infiammatoria. E’ intuibile come queste caratteristiche lo rendono molto indicato al trattamento combinato con altre tecniche dove le sinergie possono potenziare le proprietà del singolo trattamento. In particolare il PRP risulta estremamente efficace in associazione ai trattamenti più aggressivi come i peeling medi o profondi o i laser resurfacing sia di tipo tradizionale che frazionali: infatti le proprietà riparative, antimicrobiche e antiinfiammatorie del plasma arricchito, riducono i tempi di guarigione e l’incidenza degli effetti collaterali. Anche metodiche che sfruttano radiofrequenza o altri campi elettromagnetici possono trovare giovamento nella sinergica azione del PRP sull’attività fibroblastica. Gli iniettabili induttori della neocollagenosintesi, quali acido polilattico o il fosfato tricalcico trovano grande beneficio nell’accoppiamento con il PRP. L’autore descrive i personali protocolli sottolineando i vantaggi riscontrati nella propria esperienza.

Plastica Ricostruttiva ed Estetica e della Società Italiana di FleboLinfologia. Dirigente presso la Divisione di Chirurgia Plastica e Centro Grandi Ustionati dell’Ospedale S. Martino di Genova

Una nuova sutura elastica, Elasticum, consente di realizzare face lifting ambulatoriali con il minimo trauma. La sutura è dotata di un ago a due punte atraumatico.

Elasticum consente: • Face lift senza la necessità di ricovero • Face lift più efficaci con minor scollamento dei tessuti • Face lift senza scollamento dei tessuti • Sospensioni localizzate esattamente dove è necessario • Facile correzione delle asimmetrie • Perfezionamento dei face lift già eseguiti, con un intervento rapido • Face lift sottoperiostei ambulatoriali con tagli di 3 mm • Una continua trazione elastica fino alla stabilizzazione del risultato • Un volto più giovane con un intervento ambulatoriale • Un breve decorso post-operatorio • La riduzione al minimo delle cicatrici • La minimizzazione delle procedure chirurgiche • La correzione di una ptosi gravitazionale localizzata • Un face lift su misura • Un face lift che appare naturale • Un lifting del collo stabile, con minimo scollamento • Una semplice manutenzione nel tempo del risultato Il film mostra un Elastic Neck Lift.

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Interventi medici per il ringiovanimento genitale Adele Sparavigna

Specialista in Dermatologia e Venereologia Presidente Derming, Istituto di Ricerche Cliniche e Bioingegneria, Monza

Il fenomeno dell’aging si manifesta anche e soprattutto a livello genitale, sotto forma di alterazioni strutturali e funzionali o sotto forma di vere e proprie dermatosi. Questi disturbi possono portare ad una riduzione del desiderio sessuale, a rapporti sessuali difficili ed a possibili alterazioni a livello psicologico ed emotivo. Il tutto in una fase della vita già particolarmente critica e contraddistinta da eventi nuovi, quali la menopausa per la donna, il pensionamento, variazioni nell’assetto familiare ed affettivo. Viene discusso il ruolo del dermatologo e del medico estetico nella diagnosi e nel trattamento di queste condizioni.

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Il ringiovanimento genitale femminile: le novità in Medicina Estetica e le strategie in Chirurgia Plastica Gianfranco Bernabei

Specializzazione in Chirurgia Estetica, Socio e consigliere dell’Associazione Europea di Chirurgia Estetica

Elena Fasola

Specializzazione in Microchirurgia e Chirurgia Sperimentale all’Università degli Studi di Milano, Masters post-universitari in Medicina e Chirurgia ad Indirizzo Estetico

Il Ringiovanimento Vaginale con il Laser (LVR) e la Laser vaginoplastica (DLV), i due interventi principali che ricadono sotto la categoria “vaginoplastica”, sono intesi a migliorare l’aspetto e la funzionalità della vagina in donne sane e che non presentano particolari problemi sessuali, e in nessun caso sono intesi a trattare o guarire disfunzioni sessuali importanti quali l’anorgasmia (impossibilità di raggiungere l’orgasmo durante il rapporto sessuale), la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) o il vaginismo (spasmo involontario dei muscoli che circondano l’orifizio vaginale). Infine, la vaginoplastica non è indicata per le donne che hanno aspettative non realistiche, o che soffrono di disturbi emotivi o psicologici: le procedure LVR? e DLV?, per quanto davvero efficaci, non possono invertire il flusso del tempo o rovesciare le leggi e la fisiologia dell’invecchiamento dei tessuti. Non possiamo fermare l’orologio della vita, ma possiamo ricaricarlo. Il Ringiovanimento Vaginale (LVR) è un intervento della durata media di 1 ora, e avviene in day-hospital. La procedura chirurgica è stata concepita per migliorare le sensazioni femminili di gratificazione sessuale attraverso un processo di ricostruzione delle aree del rilassamento vaginale che sono essenziali alla soddisfazione erotica, e cioè il terzo esterno vagina-

le, il diametro interno della vagina, l’orifizio vaginale (ovvero l’introito) e infine l’area perineale. Il Ringiovanimento Vaginale (LVR) per il miglioramento della gratificazione sessuale rappresenta la modifica di una procedura chirurgica ginecologica standard già esistente, adottata in tutto il mondo per il trattamento del rilassamento vaginale e dei suoi sintomi associati, in particolar modo quelli derivanti dall’incontinenza urinaria da sforzo (perdita involontaria dell’urina a seguito di sforzi anche minimi quali tossire, starnutire, ridere, e così via). In presenza di rilassamento vaginale, la vagina non si trova più nelle condizioni fisiologiche e sessuali ottimali. La Laservaginoplastica consiste nel miglioramento estetico chirurgico delle strutture vulvari: piccole e grandi labbra; monte di Venere; perineo (la regione compresa tra la vagina e l’ano); l’orifizio vaginale e l’imene. La Laservaginoplastica non è sempre solo un intervento cosmetico, in quanto può anche alleviare il dolore e il fastidio provocati da un eccessivo protrusione delle piccole labbra che si estendono ben oltre le grandi labbra; in questi casi le piccole labbra vengono compresse contro le mutandine, le calze o il cavallo dei pantaloni. Schiacciate contro le grandi labbra, spesso le piccole labbra si irritano, disturbando semplici azioni quali camminare, praticare esercizio fisico, a volte perfino restare seduti. Anche il rapporto sessuale può diventare un’esperienza fastidiosa o dolorosa, se la condizione non viene trattata. La correzione della riduzione del volume, per impoverimento della componente adiposa propria delle grandi labbra, viene effettuata chirurgicamente mediante liporistrutturazione sec. Tecnica di Coleman, per i casi più marcati. Gli Autori propongono anche la correzione medico- estetica ambulatoriale delle ipotrofie da lievi a moderate delle Grandi Labbra in pazienti sani e in età peri-menopausale e climaterica. L’impianto avviene mediante infiltrazione sottodermica di Acido ialuronico normomolecolare mediante Ago 27 G oppure Ago-cannula di 0,51mm di diametro.

Dismorfofobia miti e riti

peniena:

Pierluigi Izzo

Specialista in Andrologia

La storia evidenzia quanto il pene venisse associato al potere. In primis un potere di tipo “divino”, infatti,quando un re succedeva ad un altro, era consuetudine che il nuovo eletto mangiasse il pene del suo predecessore onde assorbirne la sacra autorità. Ma anche nella Bibbia è facile ritrovare il membro virile, anche se sotto mentite spoglie (la coscia), dove venivano addirittura effettuati giuramenti sacri fra Israeliti. Sembra abbastanza chiaro quindi che, sin dai tempi dei tempi, il pene acquisti un significato importantissimo nella sperimentazione e affermazione di sé degli uomini.Nell’antica Grecia gli artisti erano soliti dipingere schiavi e forestieri con peni particolarmente enormi a segno di disprezzo e disdegno. I romani, invece, idolatravano il pene sovradimensionato,infatti la divinità di Priapo (amato in Grecia, ma considerato nume minore) divenne l’icona più significativa, in quanto rappresentazione di estrema virilità. Quindi, nonostante le divergenze osservate nelle varie forme e soprattutto dimensioni del pene nelle diverse culture, l’organo genitale maschile continua ancora oggi a suscitare attenzioni e preoccupazioni da parte degli stessi uomini. Non a caso infatti, qualora in un uomo venissero riscontrate disfunzionalità dell’erezione, quest’ultimo si sentirebbe colpito da una terribile disgrazia: l’”impotenza”. A tale riguardo si ricorda quanto andrologi e sessuologi continuino ancora oggi ad evidenziare l’importanza nel ridefinire tale esperienza negativa con il termine di disfunzione erettile,al fine di evitare un malessere non più focalizzato solo sull’erezione, bensì generalizzato nell’esperienza di vita (non sono più in grado di fare nulla!).Molti uomini hanno la convinzione che il loro pene non sia collegato al loro cervello, come se avesse una propria autonomia. Spesse volte infatti anche nell’attività clinica viene osservata una forte tendenza a non

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comprendere l’esatta funzionalità dell’organo genitale, dando per scontato l’esistenza di un “pulsante”, situato ipoteticamente in prossimità del pene, che si è guastato e non risponde più a certi comandi. Sembra che nel percorso evolutivo di un maschio “sano” la fantasia di non avere una dimensione del proprio organo genitale adeguata, conforme agli standard sociali, sia un passaggio pressoché obbligato. Quello che più colpisce riguarda essenzialmente la paura in tali individui di non sentirsi conformi anatomicamente rispetto alla dimensione del proprio organo genitale nello stato di riposo. Ecco svelata la sindrome da spogliatoio. Lo stato di flaccidità del pene ha una dimensione del tutto variabile e questo dipende essenzialmente da alcuni fattori: a) la struttura anatomica costituzionale dell’individuo, b) agenti ambientali come temperature troppo elevate (il pene si distende), ovvero troppo fredde (il pene si restringe), c) condizioni di “salute” dello stesso individuo. Cosa più pericolosa riguarda invece il disagio vissuto da alcuni uomini rispetto alla convinzione ,costante e destrutturante, di non avere un organo genitale adeguato sia questo nello stato di flaccidità, che in quello di erezione. La dismorfofobia peniena infatti evidenzia il forte stato stressogeno in un uomo a prescindere dall’età, dalle esperienze vissute e dal contesto sociale di riferimento. Tale stato è alla base di un costante disagio di tipo ansioso con presunti tratti depressivi. Il non riuscire a svincolarsi da pensieri ossessivi oltre ad incastrarlo in un circolo vizioso, portano lo stesso individuo ad isolarsi e chiudersi costantemente in se stesso allontanandolo quindi dal contesto sociale di appartenenza. Ma qual è la dimensione “normale” dell’organo genitale maschile? I diversi studi effettuati sulla misurazione del pene, considerando la difficoltà a procedere in un’indagine valutata come invasiva e le varie tecniche di misurazione utilizzate, hanno evidenziato alcune dimensioni standard, ovvero relative alla media della popolazione (normalità statistica). La concordanza dei dati evidenzia una dimensione a riposo pari a 8-10 cm in lunghezza (dalla radice dorsale del pene alla punta). Allo stato di erezione, invece, la lun-

ghezza media varia tra i 12-16 cm con una circonferenza pari a 12 cm.. Quando si può parlare di patologia? Alcuni dati scientifici evidenziano quanto la richiesta di risoluzione di adeguamento DISMORFOFOBIA PENIENA: MITI E RITI psico-fisico rispetto ad una dismorfofobia peniena sia in aumento. Infatti dagli ultimi convegni di andrologia e sessuologia si evince un incremento di tali richieste. Durante le visite andrologiche il 20% richiede un possibile intervento risolutivo anche di tipo chirurgico, mentre l’80% di uomini che effettua una visita per disagi non inerenti alla possibile micropenia, comunque pone la domanda relativa alla presunta “normalità” della dimensione del loro organo genitale.Esistono diversi quadri clinici, molto rari, che nell’età infantile e in quella adulta osservano una conformazione ridotta delle dimensioni del pene. In queste casistiche è possibile rilevare la vera forma patologica del micropene, quindi un organo genitale con una dimensione in erezione al di sotto dei 7 cm. Vi sono sindromi genetiche in cui il soggetto nasce con una conformazione anatomica dei genitali esterni essenzialmente poco sviluppata.Anche disagi di tipo endocrino come l’ipogonadismo-ipogonadotropo evidenziano una particolare difficoltà nello sviluppo dei genitali maschili. Inoltre, alcune forme di anomalie di tipo funzionale, se non risolte chirurgicamente, possono impedire un corretto sviluppo del pene, ovvero una regolare funzionalità erettile. Nello specifico si ricorda l’ipospadia (uno sbocco anomalo del meato uretrale). Infine ricordo una patologia degenerativa a carico del tessuto penieno qual’e’ la Induratio Penis Plastica (IPP) che si manifesta il piu’ delle volte nella sindrome metabolica e che ha una manifestazione cronologicamente secondaria.A tale riguardo gli allungamenti del pene che, come sottolineano molti urologi ed andrologi nella maggior parte dei casi non sarebbero “funzionalmente” necessari, riguardano in primis la recisione del legamento sospensore e le tecniche di stira-

mento ed elongazione dei corpi cavernosi. Conclusioni Il fenomeno della sindrome del pene piccolo sembra essere in costante aumento e l’importanza di una chiara diagnosi differenziale utile a comprender il vero stato delle reali dimensioni dell’organo genitale, diventa fondamentale nonché indispensabile. Non è un caso che alcuni studiosi abbiano rilevato quanto la richiesta di eventuali interventi di allungamento non fosse direttamente correlata ad una reale caratteristica di micropene. A tale riguardo il disagio rimanda essenzialmente ad una dismorfofobia peniena, che difficilmente si sarebbe risolta con l’ausilio di tecniche di allungamento chirurgiche e/o fisioterapiche. Quando il disagio è più di natura psicologica diventa necessario un intervento psicosessuologico utile a ridimensionare il vissuto catastrofico, che si manifesta nell’espressione di una precisa inadeguatezza fisica. La possibilità di rieducare e fare riappropriare alcuni uomini della loro sicurezza e stima di sé è alla base di una modificazione e di una migliore percezione di alcune parti del proprio corpo. Per quanto riguarda l’organo genitale, probabilmente si tratta di riappropriarsi di uno status di “potere” necessario al buon funzionamento intimo e soprattutto “relazionale”.

La falloplastica di ingrossamento con acido ialuronico Giuseppe Sito

Specialista in Chirurgia d’Urgenza Specialista in Urologia Specialista in Endocrinochirurgia

Da alcuni anni, con un’incidenza sempre maggiore, il sesso maschile ha cominciato a rivolgere la propria attenzione verso il proprio aspetto, prima con l’uso furtivo di prodotti cosmetici, e poi , con passi sempre più decisi, verso le soluzioni chirurgiche per alcuni in estetismi del viso e del corpo. Rientra in questa fase lo sviluppo ed il perfezionamento della chirurgia cosmetica dell’organo sessuale maschile. Tra i principali motivi per cui l’uomo si rivolge sovente alle pratiche chirurgiche atte a migliorare la morfologia peniena, è la cosiddetta “ sindrome dello spogliatoio”, ovvero quell’atteggiamento di vergogna ed insicurezza che assale l’uomo che , messo occasionalmente a confronto con un altrotipicamente in uno spogliatoio sportivo-, scopre di avere dimensioni inferiori del proprio pene. Bisogna precisare, comunque, che non vi è alcuna relazione tra le dimensioni che si possono ottenere chirurgicamente e la potenza sessuale. La funzionalità sessuale infatti, rimane la stessa, trovando solo un beneficio, nell’atteggiamento di maggior sicurezza, che si configura in se stessi, dopo l’intervento chirurgico. Fondamentalmente sono due le modificazioni più richieste: l’allungamento e/o l’aumento di volume. L’aumento di volume (lipopenoscultura) si è ottenuto, negli scorsi anni, iniettando a livello penieno tessuto adiposo del paziente stesso, prelevato generalmente dall’addome o dall’interno delle cosce, con la tecnica del lipofilling. In questo modo si otteneva un aumento uniforme dell’organo relativamente duraturo nel tempo, ma comunque gravato fa fenomeni collaterali.

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In primo luogo il riassorbimento. Non vi è difatti alcuna evidenza certa sulla durata del grasso trapiantato, oscillando, a seconda degli Autori, tra il 30 ed il 70% del volume iniziale. In secondo luogo, la formazione di fibrosità o di microgranulomi, che frequentemente deturpavano il risultato ottenuto. Da alcuni mesi è però comparso sul mercato il Macrolane VRF ® Qmed, un acido ialuronico NASHA, sintetizzato in laboratorio ed indicato per il body shaping. L’Autore, ha quindi cominciato ad adoperarlo con la medesima tecnica del lipofilling ottenendo lusinghieri risultati. In particolare ha costantemente adoperato il tipo 30, più corpus colato per un ingrossamento circonferenziale generalizzato ed il tipo 20, leggermente più fluido, per piccoli ritocchi secondari. Il grado di soddisfazione dei pazienti, che non hanno più dovuto sottoporsi ad un doppio intervento chirurgico, di estrazione del grasso e di re immissione, è stato eccellente. Il risultato è uniforme, non presentatndosi più corpuscolarità né visibili, né palpabili, e la natura stessa dell’acido ialuronico, ci consente di ritenere l’impianto, di assoluta sicurezza. L’intervento, che è ripetibile più volte nel tempo, se si è particolarmente esigenti , è eseguito in ambulatorio, in anestesia locale e senza alcuna sedazione. Anche quest’intervento non influisce assolutamente sulla funzionalità dell’organo. E’ consigliata l’astensione dai rapporti sessuali per circa 15 giorni. L’Autore riporta la propria esperienza clinica con questo tipo di tecnica, illustrando il proprio protocollo, i risultati, le complicanze.

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Update sulle sorgenti luminose in medicina estetica: selettività al servizio di medico e paziente F.C. Heydecker

Direttore Dermo Laser Clinic, Vimercate – Docente SMIEM Scuola di Medicina ad Indirizzo Estetico Agorà, Milano

Il medico che si occupa di Medicina Estetica, al fine di prevenire e contrastare i processi intrinseci ed estrinseci dell’invecchiamento cutaneo, può proporre oggi al proprio paziente una vasta gamma di strumenti di prevenzione e cura scientificamente validati. In quest’ambito, le sorgenti luminose costituiscono oggi un mezzo fondamentale ed importante, considerando che i singoli protocolli d’intervento nelle molteplici indicazioni cliniche di natura estetica, e non solo, sono stati delineati con sempre maggiore precisione nell’ultimo decennio. I laser non ablativi si collocano nel range di onde elettromagnetiche da 500 nm a 1.600 nm, mentre i laser ablativi alle lunghezze d’onda di 2.940 nm, rispettivamente di 10.600 nm. Ogni singola lunghezza d’onda viene assorbita da cromofori tissutali specifici attraverso i quali diventa possibile ottenere l’effetto clinico desiderato. Grazie ad una sempre maggiore conoscenza dell’interazione biofisica della luce laser sui tessuti, ad una sempre più sofisticata gestione dell’energia e dei tempi d’impulso emessi, e ad un’adeguata protezione termica del tessuto trattato, oggi è possibile ottenere risultati molto soddisfacenti in campo vascolare e dermoestetico, nelle terapie di contrasto al crono e photoaging e nell’epilazione progressivamente permanente. La possibilità di integrazione dei sistemi laser e di luce pulsata con altri approcci medico estetici rende l’utilizzo della luce mono e policromatica estremamente versatile. Nella sua esposizione, l’Autore approfondirà le peculiarità dei singoli sistemi laser ablativi e non ablativi oggi disponibili, evidenziando le maggiori indicazioni cliniche, e loro protocolli terapeutici, che il medico estetico si trova affrontare nella sua pratica clinica.

Mesoterapia fotodinamica e Laserlipolisi resurfacing ablativo frazio- Nicola Zerbinati Medico Chirurgo, specializzazione in Dermatologia e Dal 2000 è Titolare dell’ insegnamento in nale: metodiche minima- Venereologia. Dermatologia e Venereologia del corso di laurea in e Chirurgia presso l’ Università degli Studi mente invasive per il ringio- Medicina dell’Insubria. Dal 2001 è professore a contratto della scuola di speciavanimento del volto lità di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva presso l’ M. Tretti Clementoni

Istituto Dermatologico Europeo – Milano – Italy

Un sempre maggior numero di pazienti richiedono metodiche minimamente invasive per il ringiovanimento del volto. Se si escludono le metodiche iniettive ed i dermocosmeceutici solo metodiche fisiche possono ottemperare a questa richiesta. Verrà inizialmente descritta una metodica definita “Mesoterapia Fotodinamica”. Tale terapia prevede che un rullo sul quale sono montati aghi non più lunghi di 500 micron venga fatto passare, con movimento di va e vieni, sulla cute da trattare. In tal modo si creano centinaia di piccoli fori che permettono una più rapida ed una maggiore penetrazione dell’acido 5 delta aminoalevulinico. Dopo un adeguato tempo di incubazione il foto sensibilizzante viene attivato mediante IPL e luce rossa a 630 nm. Verranno descritti effetti clinici e decorso post operatorio di questa metodica. Recente, ma meno nuova, metodica è infine quella dei resurfacing frazionali con laser a CO2. Una disamina della letteratura internazionale recente renderà chiaro perché oggi questa sia considerata la metodica migliore per il ringiovanimento del volto. Attraverso la descrizione di un approccio personalizzato al singolo paziente verranno descritti gli effetti clinici, il decorso post-operatorio ed il trattamento delle eventuali complicanze.

Università degli Studi dell’Insubria.

La Laserlipolisi è una tecnica innovativa utilizzata per rimuovere l'eccesso di tessuto adiposo mediante l'interazione selettiva di un fascio laser con gli adipociti, la sua azione principale è la frantumazione della membrana delle cellule adipose e l’eliminazione del loro contenuto, tramite le vie naturali. Per effetto termomeccanico si ottiene l'assorbimento rapido ed elevato da parte della membrana adipocitaria, inoltre si crea un'apertura nella membrana stessa favorendo la fuoriuscita del contenuto cellulare. La tecnica utilizza l'elevata potenza di picco dell'emissione laser Nd:YAG per rompere le membrane degli adipociti, anche se negli ultimi anni le fonti energetiche possono essere diverse. Questo laser offre la possibilità di effettuare i trattamenti di liposcultura in modo minimamente invasivo: la luce laser è veicolata tramite microcannule del diametro di un millimetro in cui si inserisce una fibra ottica di soli 300 µm. Tecnica nettamente meno traumatica rispetto a quelle tradizionali. La Laserlipolisi offre innegabili vantaggi come: effettuare gli interventi in modo ambulatoriale, minore traumatismo, minore invasività, tempi di recupero più brevi, possibilità di intervenire anche su aree come il volto, gli avambracci, le ginocchia.; contemporanea coagulazione dei vasi sanguigni con conseguente ridotta perdita ematica. La Laserlipolisi apre nuove prospettive nel trattamento delle adiposità distrettuali, risulta efficace, minimamente invasiva, e permette inoltre tempi di recupero veloci e ridotto ricorso a bendaggi costrittivi. 41

TAVOLA ROTONDA di Chirurgia Plastica: Il tessuto adiposo, passato, presente, futuro.

Il Tessuto Adiposo: una Lipoaspirazione, "Revue Anatomica" anestesia Antonio Mezzogiorno

Medico Chirurgo, Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio presso la Seconda Università degli Studi di Napoli, Ricercatore universitario per il Settore Scientifico-Disciplinare Bio/16 (ex E09A) – Anatomia Umana presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia della Seconda Università degli Studi di Napoli. Membro della Società Italiana di Anatomia ed Istologia; Membro della International Association for the History of Nephrology

E' sufficientemente noto a chiunque, che l'adipe conosce, nell'Uomo, forme e sedi di accumulo peculiari. Dette, conoscono relazione sia col sesso che con la specifica morfotipologia dell'individuo, asua volta da poter porre in relazione con gradi di adiposità eccedente o, al contrario, carente.Si ripercorreranno, sia pur per somme linee, le principali differenze anatomo-strutturali per i tipi di adipe maggiormente noti, ossia "grasso bianco" (o univacuolare), e "grasso bruno"(o multivacuolare). Andremo, quindi, a considerare il modo in cui l'adipe -superficiale più di quello profondo, nonchè univacuolare più che multivacuolare-si organizza diversamente nei due sessi, pur considerando come, raggiunta la senilità, sedi ed entità di accumulo di adipe finiscono per conoscere patterns sostanzialmente sovrapponibili nell'uomo e nella donna.

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quale

Antonio Corcione

U.O. di Anestesia e Rianimazione A.O.R.N. Monaldi - Napoli

Nel corso degli ultimi anni la Liposuzione è stata presentata sotto forma di numerose varianti: Liposuzione Ultrasonica, Vibroliposuzione, Ultrasuoni esterni associati alla Liposuzione e, acquisizione recente, la Laserlipoaspirazione. Di tutte queste varianti, l’elemento comune è rappresentato dalla aspirazione di tessuto adiposo attraverso una cannula ed un sistema di aspirazione. Il ruolo dell’anestesista è quello di gestire il paziente nel periodo perioperatorio con le relative problematiche connesse. La visita anestesiologica preoperatoria, di fondamentale importanza, consente di acquisire una completa anamnesi sullo stato di salute del paziente, sulle eventuali terapie farmacologiche in atto, di riconoscere eventuali problemi (ad es. pazienti allergici, asmatici) e di prescrivere eventuali terapie pre-operatorie; è importante ottenere un consenso informato scritto dopo aver segnalato le problematiche connesse alla procedura chirurgica e/o all’atto anestesiologico. La scelta della tecnica anestesiologica è determinata da una serie di parametri da tenere in considerazione in corso di visita anestesiologica, tra cui l’area chirurgica da trattare, il volume totale di tessuto adiposo da rimuovere, l’anamnesi fisiopatologica e psicologica del paziente. Di fondamentale importanza è l’esecuzione di tali interventi con una completa monitorizzazione dei parametri vitali del paziente (elettrocardiografico, respiratorio) nonchè il sostegno delle funzioni vitali ( fonte di ossigeno, ventilatore meccanico per anestesia, monitor defibrillatore, etc). La lipoaspirazione può essere eseguita in: 1) anestesia generale (con intubazione orotracheale o posizionamento di presidi extraglottici) : tale tecnica si avvale dell’ausilio di farma-

ci analgesici, ipnotici e curari, ed è in genere adottata in caso di scarsa o assente collaborazione del paziente o in relazione alla durata dell’atto chirurgico e all’estensione dell’area interessata; 2) anestesia locoregionale, spinale o epidurale (con mantenimento dello stato di coscienza, e abolizione della sensibilità dolorifica delle regioni periombelicali, del bacino e degli arti inferiori): utilizzabile in pazienti collaboranti eventualmente associandola alla somministrazione di farmaci amnesici per via endovenosa che aboliscano il ricordo dell’atto chirurgico garantendo comunque il mantenimento di adeguato livello di collaborazione da parte del paziente, rendendolo risvegliabile in corso di procedura; 3) anestesia locale con "sedazione cosciente", ottenibile con l’associazione di anestetici locali somministrati dal chirurgo nell’area interessata a farmaci per via sistemica che consentono di ridurre l’ansia, determinano amnesia, potenziano l’analgesia da anestetici locali senza determinare perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree, consentendo al paziente di mantenere una adeguata risposta agli stimoli fisici ed ai comandi verbali. Tutte le suddette tecniche possono essere eseguite sia in regime di ricovero ordinario che in regime di Day Surgery.

Complicanze della lipoaspirazione Raffaella Sommariva

Membro della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE) e dell’Accademia Nazionale di Medicina Estetica (SIME). Docente della Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina ad indirizzo Estetico di Milano

La lipoaspirazione è un intervento chirurgico estremamente diffuso, indicato alla rimozione di accumuli di tessuto adiposo ipertrofico e/distrofico. È quindi insostituibile quando è necessario un rimodellamento del profilo corporeo sostenuto dalle suddette alterazioni. Le complicanze vere e proprie (ematomi, sierosi, infezioni..) sono rare; relativamente frequenti possono essere invece effetti indesiderati locali quali lievi deformità, asimmetrie o esuberanze cutanee risolvibili con un successivo intervento correttivo, ma anche ondulazioni, depressioni e irregolarità cutanee talora difficilmente correggibili e legate ad errori di tecnica o ad una inadeguata selezione del paziente. Il rischio di complicanze sistemiche quali insufficienza cardio-circolatoria (fino allo shock) per perdita eccessiva di sangue e fluidi, edema polmonare acuto favorito da sovraccarico di liquidi, aumenta con il numero e l’estensione dei siti trattati e con il volume di grasso aspirato (megalipoaspirazioni). Come per ogni intervento chirurgico il rischio di complicanze se pur minimo è sempre presente e non deve mai essere sottovalutato. Ridurre al massimo il rischio di complicanze consiste nella accurata valutazione (clinica e strumentale) del paziente sia a livello sistemico che locale, nella esclusione dei casi “a rischio”, e nella adeguata informazione del paziente su quelli che sono vantaggi e limiti della lipoaspirazione; tutto il supporto pre e postoperatorio, chirurgico ed anestesiologico, deve poi essere sempre adeguato e, come per ogni altro intervento, pronto al tamponamento di qualsiasi complicanza. 45

il grasso: quando è in Vibroliposuzione: eccesso 7 anni di esperienza Raoul Franchi

Medico Chirurgo, Primario di chirurgia plastica presso l'Ospedale Civile Di Pescara

Il grasso quando è in eccesso è responsabile di molteplici situazioni le più varie e capricciose che comportano ciascuna metodi di correzione e tecniche anch’esse le più disparate. L’adiposità in eccesso talora sconvolge la naturale morfologia del distretto anatomico Interessato e pertanto diventa necessaria una vera e propria opera di rimodellamento successiva all’asportazione adiposa. Trovandoci davanti a situazioni diversissima e talora impreviste, ricorriamo spesso a tecniche originali o obsolete. Nelle addominoplastiche degli obesi talora è più opportuno ricostruire l’ombelico che trasporlo, nelle ginecomastie gravi talora si rende necessario prendere in prestito dal sesso femminile varie tecniche modificate di riduzione e pessi mammaria, nelle gravi adiposità della superficie interna degli arti si torna alle tecniche tradizionali di lifting con lunghe cicatrici a livello della faccia mediale, per alcune lipomatosi patologiche vengono in aiuto tecniche sinergiche di lipoaspirazione. Viene infine descritta una tecnica originale per la correzione del pube ipertrofico e ptosico . Dopo un accurato sgrassamento con lipoaspirazione, si isola una banderella dermica che viene fissata al piano fasciale dei muscoli retti addominali attraverso un tunnel sottocutaneo ottenendo così una sospensione e riposizionamento stabile.

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BIBLIOGRAFIA Floros C., Davis P.K.B. Complications and long term result following abdominoplasty: a retrospective stady BrJ Plast Surg 1991; 44: 190-194Regnault P. Abdominal Dermolipectomies Clin. Plast. Surg. 2: 411, 1975 PitanguyI. Surgical reduction of abdomen, thighs and buttocks. Surg. Clin. North Am 51: 479, 1971

S. Rosso, A. Cappelli, G. Cortino, G.M. Guidetti CR Medica - Napoli

L’ intervento è tecnicamente una liposuzione wet o superwet che viene effettuato impiegando una speciale cannula motorizzata, la cui punta si sposta automaticamente con movimento di “va e vieni” di 2 mm. alla velocità di 4000 cicli per minuto. La cannula è connessa ad un aspiratore di tipo tradizionale, e, penetrando più facilmente nei tessuti, riduce lo sforzo per il chirurgo ed il traumatismo tissutale. I vantaggi di tale intervento, secondo gli autori, sono determinati dalla possibilità di direzionare la cannula in maniera più precisa, di trattare meglio le zone borderline e le zone difficili ( es. zone in prossimità dell’arcata costale, zone in prossimità della linea interglutea, piccole zone tipo le ginocchia). Dal 2003, anno in cui abbiamo iniziato ad utilizzare la vibroliposuzione come metodica di intervento, abbiamo trattato 341 pazienti di età compresa tra i 18 e i 62 anni senza riscontrare alcuna complicanza.

Trattamento delle lipodi- Grave Ptosi pubica in strofie mediante l’ender- paziente obeso: mologie nel pre e post Case Report Stefano Marianelli intervento di liposuzione Unita’ di Chirurgia Plastica - Clinica Chirurgica Felice Cardone

Medico Chirurgo, specializzato in chirurgia Plastica Ricostruttiva, Membro della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE), e della Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale, è anche membro della Societé Francaise de Chirurgie Esthétique di Parigi

Patrizio Cardone

Medico Chirurgo, specializzato in chirurgia Plastica Ricostruttiva, Membro della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE), ha partecipato a numerosi congressi Nazionali ed Internazionali anche come relatore, pubblicando numerosi lavori su riviste scientifiche del settore.

Si tratta di una tecnica studiata e progettata in Francia, negli anni '70. Inizialmente destinata a trattamenti di fisioterapia cutanea (cicatrici, ustioni, ecc.) si è poi dimostrata molto efficace per compensare le insufficienze microcircolatorie, arteriose,venose,linfatiche. L'endermologie è un particolare tipo di massaggio meccanico, compiuto con un'apparecchiatura che si avvale di rulli. La tecnica LPG si applica sulla pelle e sui tessuti sottocutanei, in pratica a differenti tipologie di tessuti, in particolare al tessuto connettivo ed al tessuto grasso, compresi gli elementi che li attraversano (circolazione venosa e linfatica, flusso sanguigno veicolante gli ormoni In chirurgia plastica LPG è indicata sia per gli in estetismi del viso, che del corpo. Dopo questi interventi è frequente l’apparizione di ecchimosi ed edemi e naturalmente di cicatrici. La tecnica LPG è particolarmente indicata in pre e post intervento per lifting, addominoplastica , blefaroplastica ecc e per tutte le cicatrici in genere. In particolare nella liposcultura la tecnica LPG è indicata in fase preoperatoria con l’obiettivo di migliorare il trofismo cutaneo. Gli autori presentano la loro casistica con il macchinario relativa a tre anni di esperienza.

Leonardo Vinci

Anna Maria Ricci

Unita’ di Chirurgia Plastica - Clinica Chirurgica Leonardo Vinci

Alessandra di Blasi

Unità di Dermatologia - Clinica Chirurgica Leonardo Vinci

Francesco Guidi

Unita’ di Chirurgia Generale e Bariatrica - Clinica Chirurgica Leonardo Vinci

Francesco Furbetta

Unita’ di Chirurgia Generale e Bariatrica - Clinica Chirurgica Leonardo Vinci

L'incidenza di obesità nei paesi industrializzati ha raggiunto valori elevati interessando tutti i gruppi di età e le diverse etnie. L’eccesso ponderale determina una notevole incidenza di patologie cronico-degenerative per lo più di tipo cardiovascolare, metaboliche, respiratorie e psichiatriche. La necessità di ridurre il peso corporeo e il frequente in successo della terapia medica hanno stimolato l'applicazione di trattamenti più efficaci quali sono sicuramente gli interventi di chirurgia bariatrica. Nel nostro centro abbiamo istituito una serie di procedure il cui ordine è direttamente correlato alla minore invasività delle stesse: Pallone intragastrico (B.I.P.), bendaggio gastrico (LAP_BAND) e bypass funzionale FGB, rappresentano un sequenziale logico trattamento che si propone di ottenere il risultato riducendo i rischi e offrendo la possibilità di risolvere la malattia dell’obesità e correggere il primitivo disturbo del comportamento alimentare. MATERIALI E METODI E’ giunto alla nostra osservazione un uomo di 50 anni, di altezza 1.85 cm, peso 265 Kg ed un indice di massa corporea (BMI) pari a 71,4 .In data 10 aprile 2007 viene effettuato primo intervento chirurgico di posizionamento di B.I.B che viene poi rimosso nel novembre del

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2007. A seguito di questo intervento Il paziente ha un calo ponderale di 42 Kg, con un BMI di 65,2 e peso pari a 223 Kg.,ma permane l’eccezionale ptosi pubica. Nel febbraio del 2008 si decide di ridurre chirurgicamente questa eccessiva ptosi pubica non tanto per finalità estetiche quanto per le notevoli limitazioni sia nella deambulazione che nella minzione del paziente e per iniziare l’iter chirurgico sequenziale dell’obesità. Le dimensioni della massa sono di circa 70 cm di lunghezza ( distanza dalla piega sovra pubica al margine distale della massa) e circa 35cm di larghezza, la consistenza era teso elastica, non era dolente né dolorabile. L’intervento chirurgico viene eseguito in Anestesia Generale bilanciata, ha una durata di 420 min con costante stabilità dei parametri. Grosse difficoltà si incontrano alla cateterizzazione vescicale a causa della totale invaginazione del pene all’interno dell’enorme ptosi pubica. Si esegue incisione della cute partendo dai margini laterali della base di impianto della massa pubica, legatura accurata delle strutture vascolari, superficiali e profonde, che appaiono ipetrofiche, per ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio e post-operatorio. Dopo aver sezionato i peduncoli laterali si procede alla asportazione mediante bisturi elettrico e legatura dei vasi della porzione anteriore della massa eseguendo una incisione trasversale, parallela al piano ureterale. Il lembo cutaneo adiposo residuo sovrastante il pene e la regione scrotale, che in esso appaiono inglobati e difficilmente identificabili, viene progressivamente avanzato e ruotato lungo la linea mediana salvaguardando le strutture vascolari e nervose di tale area, l’uretra e il pene. Ne residua un eccesso cutaneo-adiposo superiore che viene sezionato come a correggere una grande Dog-ear ottenendo una cicatrice mediana perpendicolare al piano pilifero del pube. Il decorso post- operatorio è stato caratterizzato da un quadro di CRASH Sindrome caratterizzata da una moderata rabdomiolisi. Si è avuta lieve diastasi delle suture tra i peduncoli e il lembo ed un sieroma durato circa 10gg che ha richiesto medicazioni a giorni alterni. CONCLUSIONE

Il protocollo terapeutico per correggere le grandi obesità prevede l’intervento del chirurgo plastico dopo che il paziente ha raggiunto un BMI adeguato e stabile per circa un anno. Nel caso invece, da noi riportato, la chirurgia plastica si è resa necessaria come primo approccio chirurgico all’obesità patologica. Solo la iniziale rimozione della massa pubica ha potuto permettere un miglioramento della compliance del paziente per poter iniziare l l’iter chirurgico della sua obesità patologica.

BodyTite: liposuzione radio-frequenza assistita (RFAL). La nuova tecnologia che compatta i tessuti e rimodella la silhouette Antonio Rusciani

Medico Chirurgo, Specializzazione in Dermatologia e Venereologia, Dottore di ricerca in dermatologia Oncologica, Specializzazione in Chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica, dal 2009 è consulente di chirurgia plastica e Ricostruttiva presso l’Ospedale San Carlo Nancy

La presenza di adiposità localizzate causa alterazioni del contorno corporeo. Vi è notevole interesse nella ricerca di nuovi dispositivi che siano sempre più sicuri per il paziente, efficaci e ben tollerati. La liposuzione assistita con radiofrequenze (RFAL) è una metodica che utilizza un manipolo con radiofrequenza bipolare con controllo computerizzato. Questa procedura permette di lipoaspirare il grasso sottocutaneo e applicare radiofrequenze. La radiofrequenza è efficace nel ridurre il grasso e permettere un miglioramento del rilassamento cutaneo. Il calore ridice il sanguinamento coagulando i vasi e riduce le complicanze postoperatorie. Questa tecnica combinata con l’anestesia tumescente assicura un tempo di ripresa rapido e uno rassodamento cutaneo maggiore rispetto ad altre metodiche. Riportiamo la nostra esperienza.

Lipostruttura della regione zigomatica versus impianto di acirdo ialuronico. Tecniche a confronto Maurizio Berlanda

Specialista in Chirurgia Generale, Università di Verona – Master in Chirurgia Plastica Estetica, Università di Padova – Diplomato S.M.I.E.M., Esperto e Consulente in Medicina ad Indirizzo estetico, Agorà, Milano

Nel panorama delle più recenti procedure mediche e chirurgiche relative al ringiovanimento del volto, un posto di rilievo va certamente riservato alla possibilità di migliorare l’aspetto del viso in favore di un “look più giovane e fresco” attraverso la reintegrazione di volume dei tessuti molli a livello zigomatico con tessuto adiposo autologo (lipostruttura) o con filler biologico, acido ialuronico a macroparticelle, in forma di gel iniettabile (ialuroniplastica). In questo lavoro l’autore analizza la casistica personale (43 donne e 1 uomo di età compresa fra 30 e 62 anni) e ne descrive materiali e tecniche esecutive. La lipostruttura secondo Coleman è una procedura chirurgica ambulatoriale da eseguire in anestesia locale con sedazione che utilizza tessuto adiposo autologo, tecnicamente descrivibile in 3 momenti: prelievo, purificazione, reimpianto. La ialuroniplastica è una metodica strettamente medica, non invasiva che si esegue in anestesia loco-regionale. L’autore confronta le due tecniche considerando le indicazioni, controindicazioni, tempi e modi di esecuzione, recupero post-trattamento, effetti collaterali, risultati a distanza e costi.

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Attualità in tema di consenso informato in chirurgia estetica Dr. Giuseppe Noschese

Medico Chirurgo, specializzato in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva. Dal 1984 Presidente della Società Italiana di DermoEstetica e Chirurgia Estetica, Co fondatore dell’ American Academy of Aesthetic Surgery and Aesthetic Medicine

"Dopo un necessario inquadramento della natura giuridica del rapporto medico-paziente la relazione affronta il tema della responsabilità contrattuale ed extracontrattuale del medico libero professionista , illustrandone i principi generali. Molto spazio è dedicato ai più recenti contributi dottrinali e giurisprudenziali sul tema, i quali, specificano le funzioni della colpa, considerano la causalità, evidenziano la distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato, contribuendo così all'affermarsi di regole che individuano un diverso equilibrio nel rapporto medico-paziente, ispirato ad istanze di maggiore tutela di quest'ultimo. Rappresentano specifico oggetto di analisi, la natura dell'obbligazione assunta dal medico, la problematica della colpa medica in relazione all'art. 2236 c.c., quella del concorso di responsabilità contrattuale ed extracontrattuale ed il tema del nesso di causalità tra la condotta del medico e l'evento dannoso. La relazione inoltre evidenzia come tale disamina consenta di evincere i principali requisiti di validità del consenso al trattamento sanitario. Particolare attenzione infine è dedicata al problema della individuazione della natura giuridica della responsabilità del medico per la violazione del consenso informato, con ciò che ne consegue quanto a disciplina applicabile, termini di prescrizione, onere della prova e danni risarcibili."

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SESSIONE APPROFONDIMENTI

La cavitazione ad onde Flebologo e medicio ested'urto nei fibro-lipo-ine- tico: un team vincente stetismi tegumentarii nelle strategie correttive Antonio Mezzogiorno degli inestetismi dell’arto Medico Chirurgo, Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio presso la Seconda Università degli Studi di inferiore Napoli, Ricercatore universitario per il Settore Scientifico-Disciplinare Bio/16 (ex E09A) – Anatomia Umana presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia della Seconda Università degli Studi di Napoli. Membro della Società Italiana di Anatomia ed Istologia; Membro della International Association for the History of Nephrology

Le onde d’urto, che da decenni vengono impiegate, con successo, in una serie di condizioni fisiopatologiche che spaziano dalle litiasi alle artropatie, affezioni muscolo-tendinee, e, più recentemente proposte anche per indurre ri-perfusione in seguito ad eventi ischemici a carico del miocardio, stanno oggi conoscendo un nuovo, quant’anche promettente, campo di applicazione, in Medicina Estetica, con ambiti di impiego per il momento limitati ma assai mirati, e con potenzialità davvero notevoli. In particolare, saranno discussi razionale e validità della cavitazione indotta da onde d’urto, in fibro-lipo-inestetismi tegumentarii del tipo della Panniculopatia Edemato-FibroSclerotica (PEFS, alias “cellulite”) e delle adiposità localizzate; si prenderanno inoltre in considerazione anche condizioni quali striae distensae (“smagliature”), cicatrici, lassità del connettivo laminare tegumentario, evidenziando le potenzialità della cavitazione da onde d’urto nell’ottenere lipolisi, risoluzione della sclerosi fibrosa, rimodellamento della matrice collagenica, neoangiogenesi e conseguenti effetti di rinnovamento del metabolismo locale e attivazione dei processi di riparazione tissutale, con effetti dose(intensità)-dipendenti e mai associati a pericolosi innalzamenti termici locali, quale invece può di norma avvenire con l’impiego degli ultrasuoni.

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Luigi Fossati

Medico Chirurgo, Specializzazione in Chirurgia vascolare, Presidente Società Europea Flebectomia, Docente Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina Estetica "AGORA'" - Milano

L'autore descrive le sinergie esistenti tra medico estetico e flebologo,sottolineando in particolare l'interesse comune per quanto riguarda la PEFS e le teleangectasie degli arti inferiori;l'importanza della conoscenza patofisiologica di entrambe queste manifestazioni è alla base dello scambio reciproco tra i due specialisti,che devono agire programmando in modo organico ed empatico i propri protocolli.

Mastoplastica additiva con "separazione intramuscolare": esperienza personale con la nuova tecnica descritta da Umar D. Kahn

Flebologo e medicio estetico: un team vincente nelle strategie correttive degli inestetismi dell’arto inferiore

Specialista in Chirurgia Generale, Università di Verona – Master in Chirurgia Plastica Estetica, Università di Padova – Diplomato S.M.I.E.M., Esperto e Consulente in Medicina ad Indirizzo estetico, Agorà, Milano

Medico Chirurgo, Specializzazione in Chirurgia vascolare, Presidente Società Europea Flebectomia, Docente Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina Estetica "AGORA'" - Milano

Maurizio Berlanda

Le varie tecniche di mastoplastica additiva si differenziano generalmente per la posizione della tasca ospitante la protesi : sottoghiandolare, sotto fasciale, sottomuscolare compresa la dual plane. Il dott. Umar D.Kahn ha descritto una nuova tasca a piano differenziato, sottoghiandolare nella metà inferiore della mammella e sottomuscolare nel suo polo superiore, ottenuta mediante separazione/allargamento delle fibre del muscolo grande pettorale in direzione obliqua lungo il decorso delle sue fibre, senza sezionare alcuna inserzione sterno-costale. La protesi quindi giace contemporaneamente sia dietro che davanti al m. g. pettorale. La mia personale esperienza è limitata ad 1 anno di utilizzo di questa tecnica “muscle-splitting” su 50 pazienti ma i risultati sono decisamente incoraggianti per ridotta morbilità, veloce recupero post-operatorio e aspetto naturale del seno.

Luigi Fossati

L'autore descrive le sinergie esistenti tra medico estetico e flebologo,sottolineando in particolare l'interesse comune per quanto riguarda la PEFS e le teleangectasie degli arti inferiori;l'importanza della conoscenza patofisiologica di entrambe queste manifestazioni è alla base dello scambio reciproco tra i due specialisti,che devono agire programmando in modo organico ed empatico i propri protocolli.

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Naturalmente più bella Electroporo cosmesi una con il biolifting tecnica per la bellezza della pelle Clara Pautasso Rovei Spacialista in Neurologia, ha conseguito un Master in Medicina Estetica Biologica presso l’Accademia di Medicina Biologica

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Scelgo prodotti omeopatici in appropriate diluizioni a partire dal collagene, dagli oligoelementi che intervengono nel metabolismo del collagene, dai catalizzatori enzimatici attivi sulla respirazione celulare con azione antiossidante, dalle vitamine, dai classici rimedi omeopatici con azione di drenaggio, dagli elementi omotossicologici organoderivati con tropismo cutaneo e muscolare (cutis suis, musculus suis), dai rivitalizzanti cellulari (placenta suis, funiculus umbelicalis suis, ...). Seguo la via della stimolazione dei nostri tessuti affinchè recuperino la loro naturale funzionalità biologica a partire dai fibroblasti che producono così più fibre elastiche e collagene e più sostanza fondamentale. Amplifico i risultati attingendo alla Medicna Orientale e vado ad operare quindi anche in corrispondenza dei punti di agopuntura con i quali posso dare: risalto al triangolo zigomatico, turgore alla guancia, raddrizzamento della commissura labiale, rivitalizzazione della zona mandibolare, tono al contorno del viso, rivitalizzazione della fronte, decontrazione delle sopraciglia agrottate, elevazione del sopraciglio, rivitalizzazione della zona temporale. Il trattamento può essere eseguito sia come terapia che come prevenzione del photo e chronoaging, non è fotosensibilizzante, è ben tollerato. La tecnica iniettiva a microponfi permette di lavorare senza lasciare ematomi anche in caso di couperose. Il risultato è progressivo, molto naturale e, nella mia esperienza, sempre gradito. Eseguo sedute dapprima ravvicinate e poi più distanziate secondo le esigenze. Il biolifting dà ottimi risultati al volto, al decoltè, nelle zone rilassate come la faccia volare di braccia e cosce e nell’addome. E’ un ottimo complemento alle altre tecniche della Medicina Estetica.

Sergio Capurro

Socio ordinario della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica e della Società Italiana di FleboLinfologia. Dirigente presso la Divisione di Chirurgia Plastica e Centro Grandi Ustionati dell’Ospedale S. Martino di Genova

Con una specifica corrente pulsata della Timedchirurgia e e con gli specifici elettrodi rotanti lisci e frazionati è possibile realizzare l’Electroporo cosmesis® una tecnica innovativa che ridona alla cute una nuova giovinezza. L’electtroporo cosmesis® genera microlesioni invisibili nella cute che stimolano la produzione di correnti endogene. Le correnti endogene a loro volta producono i growth factor epidermici (EGF), vascolari (VEGF) e connettivali (FGF) che ridonano alla cute una nuova giovinezza. L’intervento è completamente indolore, a parte una leggera sensazione di calore. I principali effetti dell’Electroporo cosmesis® sono: • riduzione dello strato corneo con “pulizia” degli sbocchi ghiandolari • persistente stimolo negli strati più superficiali del derma con attivazione dei fattori di crescita • elettroporazione e aumento dell’assorbimento delle sostanze topiche applicate • distribuzione nella cute, per elettroriduzione, di ioni d’oro stimolanti il collagene

L’electroporo-cosmesis® è utilizzata anche come: “pulizia” della cute. Una pulizia profonda che normalizza il film lipo-proteico, e rende meno grassa ed untuosa la cute grassa. Dopo un solo trattamento la superficie cutanea appare più liscia per l’eliminazione delle imperfezioni dello strato corneo. L’elettroporazione, ulteriore effetto del trattamento, potenzia l’assorbimento delle sostanze attive sulle superfici cutanee trattate.1 l’Electroporo cosmesis, genera dei pori che

trapassano l’epidermide giungendo fino al derma superficiale. L’elettroporazione profonda realizzata con l’elettrodo rotante frazionato rende la cute estremamente permeabile ai farmaci, ai peeling e\ depigmentanti, consentendo l’ingresso di molecole e macromolecole che, in condizioni normali, non sono in grado di attraversare la barriera epidermica. È possibile applicare: acido ascorbico, retinolo, dermatan solfato, ramulus mori, retinaldeide, resveratriolo, acido ialuronico, peptidi, vitamine, acido glicolico, acido piruvico, acido citrico,anestetici topici, ecc. Per depigmentare le aree macchiate del volto o del corpo, mani incluse, è possibile applicare dopo l’Electroporo-cosmesis® una soluzione satura di resorcina sciolta in acidi a bassa o media concentrazione. L’acido glicolico al 10% il TCA al 5% o al 10% possono essere uniti a sostanze depigmentanti, come la resorcina,per avere un’azione più incisiva sulle cuti pigmentate. Concentrazioni più elevate possono essere applicate esclusivamente nelle macchie e nei melasmi. Le applicazioni dell’ electroporo cosmesis sono numerose, dal miglioramento della cute palpebrale, al trattamento delle cuti senili e rugosità del volto e del collo, delle pigmentazioni, imperfezioni dello strato corneo, pori dilatati, ecc.

Nuovo complesso cosmetico formulato per le iperpigmentazioni cutanee ad effetto anti-age e foto protettivo Luigi Scarpato

Università degli Studi di Napoli Federico II

Tra le varie forme cliniche di iperpigmentazioni del volto una delle più frequenti nelle pazienti di sesso femminile é sicuramente il melasma (anche detto cloasma). Questa ipermelanosi, mediata dal sistema endocrino, colpisce soprattutto le guance, la regione cutanea del labbro superiore e la fronte (maschera gravidica) e risulta più evidente dopo l’esposizione al sole. Le cause sono molteplici e le lesioni sono presenti in entrambi i lati del volto, hanno contorni netti ma irregolari e molto spesso risultano simmetriche. La melanina, la cui iperproduzione è responsabile del melasma, si forma all’interno delle cellule melanocitiche in seguito all’attività di diversi enzimi tra cui la tirosinasi che sembra svolgere un ruolo determinante. La tirosinasi catalizza la conversione di L-tirosina in L-diidrossifenilalanina (L-Dopa), pertanto nelle formulazioni schiarenti sono utilizzate sostanze in grado di inibire la tirosinasi. In questa formula innovativa sono presenti acido fitico in soluzione acquosa al 40%, acido cogico, arbutina e idrossiapatite per ottenere una validissima attività di inibizione alla produzione di melanina ma anche un buon effetto di foto protezione e di rallentamento dell’invecchiamento cutaneo. L’acido fitico ha un’importante azione di inibizione sulla tirosinasi ed inoltre sequestra gli ioni metallici Zn e Cu, cofattori enzimatici essenziali per l’attività biologica degli enzimi preposti alla formazione della melanina, ed agisce da scavenger dei radicali liberi. L’acido cogico è una molecola strutturalmente vicina all’idrochinone ma priva di tossicità che

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agisce bloccando la trasformazione del dopacromo in eumelanine. L’arbutina è un glucoside idrochinonico contenuto in varie piante appartenenti alle famiglie delle Ericacee, Rosacee e Sassifragacee. Le quantità maggiori sono ottenute dall’Arctostaphylos Uva Ursi della famiglia delle Ericacee. La sua attività si esplica quando, per idrolisi, libera idrochinone. L’arbutina può avere quindi un’efficacia pari a quella dell’idrochinone ma una tossicità molto ridotta. Molto interessante l’associazione di queste sostanze con una finissima sospensione al 30% di particelle di idrossiapatite, principale costituente minerale del tessuto osseo. Questa sostanza ha dimostrato in studi recenti una attività di contrasto all’invecchiamento cutaneo grazie alla cessione controllata di ioni calcio e ioni fosfato che contribuiscono a ricostituire le membrane lipidiche a livello epidermico e a diminuire la desquamazione cutanea grazie alla formazione di desmosomi, e all’effetto inibitore sugli enzimi proteolitici epidermici. L’idrossiapatite è inoltre in grado di incrementare l’elasticità cutanea (+10,3%) e di ottenere un’azione protettiva nei confronti degli UV-B superiore a quella del diossido di titanio. Questo prodotto rappresenta quindi una formulazione efficace nel trattamento delle iperpigmentazioni ma anche con una buona attività anti-aging.

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L'utilizzo dei filler: effetti collaterali e controindicazioni Luigi Scarpato

Università degli Studi di Napoli Federico II

L'utilizzo dei filler può talvolta determinare l'insorgenza di reazioni avverse dipendenti da: patologie pregresse o in atto, errori da parte degli operatori, variabilità biologica, utilizzo di materiali non idonei. Nella relazione un breve excursus sugli eventi inattesi e le controindicazioni all'impianto di dispositivi iniettabili.

La crioterapia in dermato- Stato dell’Arte 2010 Suture logia e medicina estetica Spinate Biodegradabili Giuseppe Carrieri “Happy Lift™ Revitalizing” Medico Chirurgo, Specialista in Dermatologia presso la Clinica Dermatologica dell’Università degli Studi di Bari, Dirigente dermatologo ASL Ba/5 Putignano (Ba), Coordinatore per la Puglia dell’ISPLAD (InternationalItalian ociety of Plastic and Aesthetic Dermatology)

La Crioterapia è una metodica economica, semplice ed efficace per il trattamento di lesioni cutanee e non, di natura benigna e /o precancerosa, oltre che di inestetismi quali rughe, smagliature, esiti cicatriziali di Acne o di Varicella, cicatrici ipertrofiche e cheloidee, ecc. Gli inconvenienti da Crioterapia sono piuttosto rari e derivano quasi sempre da un'errata valutazione della lesione o del paziente oppure da un errore tecnico dell'operatore o dal mal funzionamento dell'attrezzatura. Le complicanze sono veramente rare se non eccezionali; le più comuni sono alterazioni della pigmentazione. La Crioterapia resta sempre il trattamento più sicuro in assoluto di tutti gli altri trattamenti distruttivi cutanei (elettrocoagulazione, laser, ecc.) in quanto, non distruggendo il derma, non può lasciare cicatrice.

Ciro Accardo

Medico Chirurgo, laureato presso l’Università degli Studi di Napoli. Ha operato presso la Divisione di Chirurgia d’urgenza dell’Ospedale Cardarelli di Napoli. Membro della: SICPRE, S.I.M.E, S.I.O., A.I.F., S.I.E.S.

La richiesta di interventi di chirurgia plastica è oggi più grande che mai e ai pazienti è possibile offrire procedure meno invasive, con tempi di recupero molto rapidi, cicatrici minime o poco visibili, con risultati esteticamente parlando, più naturali. La crescente esigenza di interventi sempre meno invasivi allontana molti potenziali pazienti dal lifting tradizionale, con i suoi ampi scollamenti, le cicatrici estese anche se a volte ben celate. Il ringiovanimento del viso è oggi sempre più richiesto e i trattamenti non chirurgici (filler, laser, peeling, thermage, etc.) hanno un effetto limitato nel tempo, ma questo non sembra essere un deterrente per le potenziali pazienti, che prediligono trattamenti sempre meno invasivi anche se pur di durata limitata nel tempo. Le nuove tecniche mini-invasive, che potremmo definire a metà strada fra la vera chirurgia e la chirurgia e/o medicina estetica incruenta, possono riassumersi sotto la nomenclatura generica di tecniche di “Soft lifting” o più giornalisticamente parlando di lifting della pausa pranzo o del week-end. Fortunatamente oggi è possibile realizzare forme di lifting intermedie tra quelle ottenute con le terapie ancillari e quelle più tradizionali.

Si tratta delle innovative tecniche di “Threads Lift”, che se ben condotte dagli specialisti del settore, permettono di ottenere effetti di lunga durata e talvolta sovrapponibili a quelli ottenibil con gli interventi tradizionali ma ben più invasivi.

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Altro grande vantaggio consentito da queste nuove metodiche è la possibilità di ripristinare i “Volumi” effetti 3D, della regione mediofaciale (malare – zigomatico- etc ). In sostanza non si appiattiscono i volumi del viso come accade quando si applicano le tecniche ortodosse, ma esercitando contemporaneamente azioni di trazione, proiezione e di sollevamento a seguito delle specifiche traettorie curvilinee di inserimento, si viene a ripristinare il volume e la tipica tridimensionalità di queste aree, così com’era nell’età adolescenziale. Ma l’aspetto che mi preme maggiormente evidenziare e il seguente:

L’Happy Lift™ Revitalizing, l’Ancorage o il Double needle, sono delle suture modificate nelle loro forma (spinate) e composte con materiali assolutamente naturali è scarsamente bio-interattive, (caratteristica propria anche dei filler). Ciò perchè dette suture devono essere in grado di prolungare il più a lungo possibile il tempo del riassorbimento (idrolizzazione), onde consentire una fibrosi marginale reattiva da corpo estraneo idonea a garantire lifting di lunga durata, ed al tempo stesso essere capaci di riempire, sollevare i tessuti molli per i collaterali effetti rigenerativi, di rivitalizzazione e ringiovanimento cutaneo indotti da sistema immunitario reticolo-istiocitario aspecifico di difesa presente nella matrice sub cutanea. Una volta inserite queste suture, a livello subdermico, consentono di ricreare un ambiente fisiologico ideale, per stimolare la funzionalità di rigenerazione tissutale ad opera degli Istiociti e dei Fibroblasti, con ciò prevenendo e/o ritardando l’invecchiamento dei tessuti molli nelle aree in cui vengono introdotte. Ciò si realizza soprattutto per la specifica geometria e composizione chimica dei fili spinati Happy Lift™. Nel dettaglio i meccanismi fisiologici che vengono attivati sono: 58

• a) Trofici. Apertura dei micro-vasi nelle aree

limitrofe al network-filare sub-cutaneo, con conseguente incremento della perfusione ematica, aumento del microlitri per secondo di ossigeno trasportati in detti distretti, netto incremento dei nutrienti che giungono in queste aree per il maggior turnover vascolare e conseguentemente un incremento dello smaltimento dei cataboliti prodotti dal metabolismo cellulare loco regionale “Rivitalizzazione Cellulare e della matrice”. . • b) Fisiologici. Con idratazione per un’azione immediata di richiamo di acqua nei tessuti (è l’effetto maggiormente visibile nei primi giorni, con il risultato di distendere i tessuti). I mastociti induconi apertura dei distretti microvasali loco distrettuali, secernendo biomolecole attive sull’endotelio dei microvasi fenestrati.

• c) Metabolici. Stimolazione della attività istiocitaria e successivamente fibroblastica, con incremento del loro numero distrettuale (Iperplasia cellulare), e sostentamento di una azione di lunga durata, circa 18 mesi, di una attività metabolica intrinseca di produzione di maggiori quantità di collagene, elastina ed acido ialuronico (Iperplasia Funzionale). Tale azione richiede un tempo minimo di circa 60 – 80 giorni, necessari sia al raggiungimento di adeguate concentrazioni attive e funzionali delle proteine e dei componenti strutturali della matrice subdermica e sia per riflettersi poi nel miglioramento dei lineamenti del volto e nel ringiovanimento della cute delle pazienti trattate. • d) Strutturali. Incremento della densità capillare di circa il 24 – 27 %, nelle aree limitrofe a quelle in cui si sono introdotti i fili, con netto miglioramento della stato nutrizionale e trofico della cute come gia riferito al punto a., e altri effetti ampiamenti documentati su numerose pubblicazioni scientifiche specialistiche a cui rimandiamo per approfondimenti. Stiamo cioè parlando delle tecniche già affermatesi e consolidatesi in tutto il mondo da più di dieci anni a partire dal 1998, attuate dal 2003 con le suture spinate assorbibili inventa-

te dal sottoscritto come “Happy lift™” free floating, “Doudle needle™” e “Ancorage™”. Dal momento che queste metodiche vengono realizzate con fili assorbibili si possono ripetere almeno in via teorica all’infinito.

Le tecniche di lifting del sopracciglio con il Double needle™ da 12 cm., del middle face con l’Ancorage™ e con il Double needle da 23 cm. e del collo attuate con le recenti tecniche delle traettorie di inserimento a “Loops” e “Doppio Loops Concentrici” (con o senza nodi), riducono in modo naturale, immediato e senza esito cicatriziale, i segni del decadimento del tempo (dermatocalasia dei tessuti molli), anche in quelle aree in cui nel passato i risultati non erano pienamente soddisfacenti, come il collo, il margine mandibolare e il sopracciglio.

Le aree ove possono essere introdotti ed utilizzate le suture spinate “Happy Lift™” sono praticamente tutti i tessuti molli subcutanei del corpo e del viso, come ad esempio: Incremento del volume marginale del contorno labbra, lift del angolo della bocca (Sad lips), riduzione della base nasale, trattamento delle rughe del fumatore, solco naso-buccale e marionette-line, terzo medio del volto, rughe glabellari, area delle braccia lato volare (braccia cadenti), area addominale e perineale dell’interno coscia, dorso delle mani, etc.

Tutto cio è possibile realizzare sia lavorando nei confini di una definita area estetica sia coinvolgendo più aree estetiche diverse tra loro e allo tempo stesso senza utilizzare come già accennato, grosse incisioni chirurgiche visibili, senza la necessità di una lunga ospedalizzazione, ma soprattutto, senza causare stiramenti innaturale dei tessuti trattati a tutti evidenti, sul volto delle pazienti, quando trattate con le tecniche del lifting ortodosso, effetti che gli americani definiscono “wind face”.

Piu specificatamente le tecniche di lift e di rivitalizzazione (cross-link) sviluppate ed evolute dal dr. C. Accardo, consistono nell’introdurre in corrispondenza delle aree soggette a ptosi e rilassamento cutaneo degli speciali fili di materiale bio-compatibile assorbibili di composizione specifica (brevettata) di caprolattone o poli-diossanone (a lunga vita media, maggiore di 8-9 mesi) capaci di sollevare e sostenere i tessuti con un effetto simil lifting, ma in assenza di un intervento chirurgico demolitivo. Tali procedure permettono di risollevare tutta la zona sovra e medio facciale (dagli occhi al margine delle labbra) con la pressoché totale assenza di gonfiore e lividi, permettendo una rapidissima ripresa post-intervento di norma della durata 2 - 5 giorni.

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Gli effetti di una innovativa combinazione tra onde P-RFR, fillers, rivitalizzanti e peeling: Spherofill tactis Fulvio Vannini

Specialista in Medicina e Chirurgia; Medico estetico e nutrizionista; specialista in Anestesiologia, Rianimazione e in Reumatologia. Membro della Milton Erickson Foundation diretto da J. Zeig. Referente per il centro-sud della società italiana di carbossiterapia

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Negli ultimi anni i sono sempre più ampliati i campi di utilizzo della RF bipolare focalizzata. L’autore presenta la sua esperienza su di un dispositivo unico e innovativo in grado di combinare l’uso di un’onda elettrica bipolare con sostanze a carattere riempitivo a base di acido ialuronico, con sostanze a carattere rivitalizzante (aminoacidi, vitamine, nucleotidi, acido ialuronico non reticolato ecc) o sinergica con differenti peelings chimici. Il dispositivo prevede l’uso di un ago elettrodo( smusso nel caso dei peelings), che inserito nell’area da trattare emette un flusso alternato di elettroni, più concentrato alla punta, in grado di generare un campo elettromagnetico delle dimensioni di pochi millimetri (2-3 mm) all’interno del tessuto stesso. Nel caso di iniezione intradermica di Fillers o Rivitalizzanti, l’onda elettrica bipolare (denominata onda P-RFR ed emessa in due differenti frequenze, una di 1134 Khz e l’altra di 1769 KHz , frequenze appartenenti al range delle onde AM Broadcasting radio (525 KHz – 1775 KHz) quando giunge a contatto con il tessuto, genera un microcalore senza termolisi, né danno termico, ma induce un processo reattivo capace di denaturare preesistenti fibre collagene ed elastiche invecchiate che fungerà da supporto alla successiva iniezione del filler e del rivitalizzante. L’onda elettrica dà origine ad un’attivazione leucocitaria chemiotattica che funge da importante sorgente di mediatori chimici o di neo-sintesi, ma anche di fattori di crescita ed enzimi. La sequenziale emissione di onda elettrica

bipolare seguita dall’iniezione di filler o rivitalizzante indurrà oltre all’immediato effetto filling, da subito visibile, anche un importante effetto lifting, in grado di contrastare le evidenti ipotonie del viso e del corpo. Nel caso dei peelings chimici, invece, l’ago elettrodo smusso, utilizzato per il trattamento di invecchiamento e foto invecchiamento, cicatrici superficiali e post-acneiche, pelle ispessita ed asfittica, rosacea pustolosa, dermatite seborroica, cheratosi, ipercromie e discromie, macchie solari, ha consentito di ottenere risultati più rapidi, migliori in termini di qualità, microinvasivi, senza tempi di recupero lunghi e con una migliore compliance da parte del paziente. L’autore presenta una sua casistica di 90 casi che documentano gli effetti benefici di questa combinazione P-RFR con fillers, rivitalizzanti e peelings chimici, con risultati che si sono dimostrati oltremodo incoraggianti.

Nuove frontiere terapeuti- Biorivitalizzazione: la che della carbossiterapia: base del ringiovanimento carbossiterapia e pdrn cutaneo Rosa Ambrosanio nell’alopecia. Medico Chirurgo, Specializzazione in Medicina dello Master di II° livello di Medicina Estetica presso Carbossiterapia e psoriasi Sport, l’Università di Tor Vergata di Roma con votazione Dr. Rosa Ambrosanio

Medico Chirurgo, Specializzazione in Medicina dello Sport, Master di II° livello di Medicina Estetica presso l’Università di Tor Vergata di Roma con votazione 110/110, Tutor presso la scuola di Medicina Estetica Valet di Bologna per il corso avanzato di peelings chimici tenuto dal prof. G.M. Izzo, dal 1980 svolge attività di Medico di Medicina Generale presso la ASL NA1

Abbiamo utilizzato la carbossiterapia in casi di alopecia di varia origine, sfruttando la capacità di stimolo e regolazione sul microcircolo della stessa. Nella nostra casistica,abbiamo utilizzato un protocollo che prevedeva anche l’utilizzo di infiltrazioni intradermiche di un gel a base di macromolecole polinucletidiche, che effettuano uno stimolo dermo epidermico . Stiamo inoltre sperimentando,con buoni risultati clinici la carbossiterapia in casi di psoriasi. I risultati in entrambe i casi sono stati incoraggianti. Lo studio è tuttora in corso.

110/110, Tutor presso la scuola di Medicina Estetica Valet di Bologna per il corso avanzato di peelings chimici tenuto dal prof. G.M. Izzo, dal 1980 svolge attivita’ di Medico di Medicina Generale presso la ASL NA1

Nei trattamenti di medicina estetica la biorivitalizzazione è fondamentale in quanto, migliorando le condizioni basali del derma, favorisce e potenzia tutti gli altri trattamenti estetici. Infatti amplifica gli effetti di un peeling, incrementa il risultato estetico e la durata dei filler, prepara la pelle a trattamenti chirurgici di lifting e favorisce la riparazione dopo interventi laser. L’autore propone un protocollo in cui si utilizzano ac.ialuronicoa basso peso molecolare e PDRN.

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Medicina estetica e chirurgia plastica-estetica