v.7 n.12, fev. 2003

Interface Comunicação, Saúde, Educação v.7, n.12, 2003

APRESENTAÇÃO 7

DEBATES 139

DOSSIÊ sobre Ética e Direitos Humanos A espessura do encontro 11 Luiz Eduardo Ponciano Aragon

Abuso sexual na infância: compreensão a partir 23 da Epidemiologia e dos Direitos Humanos

José Armando Valente

debatedores 143 146 147

148

José Armando Valente

149

Ética e direitos humanos ENTREVISTA com Renato Janine Ribeiro

167

NOTAS BREVES

169

LIVROS

171

TESES

Violência vivida: a dor que não tem nome 41 Lilia Blima Schraiber et al.

William Saad Hossne

ARTIGOS

ESPAÇO ABERTO

Representação da doença mental pela família 71 do paciente Maria Alice Ornellas Pereira

Margarete Axt Marcos Vinícius Maltempi José Manuel Moran

réplica

Ivan França Junior

O poder e as injustiças nas pesquisas em seres 55 humanos

Educação a distância no ensino superior:soluções e flexibilizações

175

Revisitando a prática assistencial: a 83 subjetividade como matéria para a reorganização do processo de trabalho na Enfermagem

Desafios no denvolvimento de um currículo inovador: a experiência da Faculdade de Medicina de Marília Valéria Vernaschi Lima, Ricardo Komatsu, Roberto Queiroz Padilha

Maria José Bistafa Pereira, Silvana Martins Mishima

185

A segunda crítica social da saúde de Ivan Illich

Promoção de Saúde: concepções, princípios e 101 operacionalização

Roberto Passos Nogueira

Juliana Lordelo Sícoli, Paulo Roberto do Nascimento

CRIAÇÃO

Adolescência e Aids: avaliação de uma 123 experiência de educação preventiva entre pares José Ricardo C. M. Ayres et al.

191

Natal Severino Djalma Agripino de Melo Filho

APRESENTAÇÃO

“Onde estão nossas crianças?”. Era este o título de um quadro muito colorido, figurativo, que expressava uma cena do cotidiano na rua de um país da África e que em nada evocava crianças. Subitamente, o título inquietante fez sentido para o estranho mal estar que havia me tomado durante a visita aos pavilhões da última Bienal de São Paulo. É que havia uma profusão de imagens de crianças, especialmente em fotos do leste europeu ( minimodelos, pintadas e vestidas de maneira sexualizada, glamourosa e adulta). Neil Postman já havia constatado o desaparecimento da infância. Se ela surgiu a partir da invenção do livro, que trouxe a necessidade da escolarização, teve auge no século XIX e desapareceu na metade do século XX, com a invenção e a popularização da televisão, , que eliminou fronteiras entre o universo infantil e o adulto. Escândalos cada vez mais visíveis de pedofilia apontam efeitos de práticas da cultura do momento atual.

Expostos ficamos, também, ao espetáculo midiático dos aviões que atingiram as torres gêmeas em Nova York, que fomos compelidos a ver, hipnoticamente fascinados em nosso horror. Ao ver o suicídio transformado na mais nova, letal e caótica arma de guerra e destruição (que em matéria de inventividade deixa para trás a câmara de gás, o desaparecido político e o estupro de mulheres em massa) temos a sensação de que se ultrapassou uma zona até então não atingida, talvez a exposição da pura pulsão de morte à impotência de contê-la.

O suicídio é a maneira como se nega o corpo, em sua materialidade imperfeita, mortal, em nome dos ideais culturais e sociais erigidos como norma tirânica, como destino final, esperança de imortalidade descorporificada, ainda que com o sacrifício da vida prazerosa ou desprazerosa possível na habitação de um corpo mortal. Existe maior negação do corpo do que transformá-lo em pura bomba de energia detonadora do assassinato em massa, a serviço da fantasia de imortalidade, que uma vida mais além contemplaria como sendo a verdadeira vida? Na época dos clones, da criônica, o suicídio transformado em arma de guerra é um mega sintoma somático no limite daquilo que está além ou aquém do humano-inumano, pois faz desaparecer o próprio corpo, que se torna puro combustível.

Puro combustível é o que encontramos no centro do espetáculo midiático do estado de guerra dos EUA contra o Iraque. O óleo da pedra, que qual bílis negra jorra da torre fálica que o contém na ânsia maníaca de mais e mais riqueza, poder e controle, é seu único motivo real. Que importam as milhares de vítimas que perecerão, caso a guerra passe ao ato, para os donos do poder americano, talvez os mesmos que vetam a fabricação e distribuição de genéricos para o tratamento da Aids para cerca de trinta milhões de infectados na África, causando um genocídio sem precedentes, por razões puramente econômicas?

Os corpos do clone, do suicida e do congelado, o pedófilo, a guerra suscitam a imagem de uma serialidade que se torna expressão do império do mesmo. Trazem uma estranha materialidade para uma forte pulsão de morte, na sua manifestação muda pela compulsão de repetição. É a expressão da fantasia de ser único, imortal e auto-engendrado, que habita, desde os primórdios, cada um de nós. Ela é o germe daquilo que Freud chamou de fúria narcísica destrutiva, que elimina todo obstáculo outro à sua ilusão ou que compele à constituição de um supereu pedófilo, tão rígido e destrutivo como a fúria contra a qual se ergue. Em Mal estar na cultura, Freud mostrou este narcisismo como a raiz da agressividade, obstáculo contra o qual a civilização e a vida social tem que dar conta e que torna difícil pensar num humanismo natural. O homem é o lobo do homem. É este narcisismo destrutivo, que insiste constantemente que temos que nos desfazer para permitir a reinvenção da heterossexualidade, da relação com o outro, do desejo pelo outro na assunção de nosso desamparo originário e da dependência relativa do outro, sempre presente, intersubjetividade constituinte do processo de humanização. Os destinos sublimatórios desta fantasia, o ditado popular já aponta: gerar um filho, escrever um livro, plantar uma árvore. Mas isto implica uma tarefa árdua ao espírito que se quer livre: aceitar habitar um corpo mortal.

Nesse complexo panorama surge este número de Interface, tendo como eixo organizador a Ética e os Direitos Humanos, temas desdobrados em quatro vertentes:

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1) O enquadre da questão geral do ponto de vista político e social.

2) Questões focais apontando seus desdobramentos em termos de direito e legislação: o abuso sexual infantil, a violência contra a mulher e o poder e as injustiças presentes na pesquisa científica.

3) A ética em ato, na complexidade das múltiplas linhas de força que atravessam os encontros, dando sua espessura (seja no encontro do médico que tem que compartilhar um difícil diagnóstico com uma gestante, na importância das representações sociais e familiares da doença mental, ou na subjetividade profissionalizante constituída nas visitas domiciliares das enfermeiras). Como diz Aragon, pela delicadeza e sutileza contrárias à rapidez asséptica e ríspida da visão tecnicista que se quer hegemônica no campo da Saúde Coletiva, pode-se ralentar o tempo para se deixar tocar pelo desconhecido e observar, interagir, encontrar a medida que permita uma singularização do contato. Ética em ato que valoriza a escuta de falas expressivas, rompendo distâncias hierárquicas ilusórias ao compartilhar afetos. É o processo de formação de conhecimento em pauta no artigo que traz à tona interessante experiência de educação preventiva entre pares e no instigante debate sobre educação a distância no ensino superior. É, ainda, na singularidade em ato, e não de maneira abstrata, que se avalia a operacionalização dos princípios de promoção de saúde em projetos de várias regiões do Brasil.

4) A ética na Medicina, no questionamento da Medicina institucionalizada, com a tecnicização do cuidado e a hiperespecialização médica. O afã de querer saber, que se torna jogo de poder, lança a maquinária médica numa intrusividade que ao invés de intervir no sofrimento apenas busca um, causando dor. Há uma iatrogênese da Medicina institucionalizada, mas, como aponta Illich, também a desmedicalização ardilosa da saúde trouxe o surgimento do fenômeno social da iatrogênese do corpo, fundada numa busca de saberes não-médicos que mudam a auto-percepção corporal. Daí a preocupação com uma melhor formação médica que diminua o distanciamento das escolas das necessidades da população.

Nos últimos anos, o clamor pela ética na sociedade brasileira é uma espécie de ponto de apoio condensando angústias e inquietações suscitadas pelas desigualdade, injustiça e miséria, que provocam perplexidade e não mais se sustentam. A recente eleição para presidente é um marco simbólico inusitado e deu visibilidade ao clamor pela ética enquanto fato social: a delicadeza da democracia emergiu, impossibilitando a tomada de posições rígidas e radicais. Ela exige o tempo do conflito, a paciência das argumentações, a consideração das diferenças.

Ao situar as quatro gerações de direitos humanos, civis, políticos, sociais e relativos à natureza, Janine enfatiza a democracia como regime do desejo, do desejo na dimensão pública. Afirma que não podemos pensar a política e a sociedade apenas em função das idéias de interesse e necessidades. Reconhecer a legitimidade do desejo e todo seu caráter ambíguo, diz ele, é tão complicado como raro no pensamento político. Difícil a passagem do desejo do plano individual para o público.

A concepção da ética como atitude espiritual e intelectual talvez possa propiciar esta passagem, afastando a moral como sua sombra. A ética pressupõe uma conjunção do singular com o social de natureza totalmente diferente da moral, que guia os homens de fora para dentro, a partir da internalização das condutas, que trabalha com uma imagem abstrata e homogeneizadora do social. Já a demanda de ética pede uma resposta à questão da felicidade humana. Servo, dilacerado, infeliz, são essas as únicas formas de existência do ser humano? Essa a severinidade, de que falam as palavras e imagens do Natal Severino? Já nos dizia Espinosa, o alvo ético é um desejo interno de existir em ato, ser feliz, agir bem, viver bem, perseverando na existência, aumentando nossa potência, visando a liberdade possível ao homem. O texto visionário de Freud, Mal estar na cultura, segue a trilha das reflexões de Espinosa. Afirma uma ética ao mesmo tempo da singularidade e da pluralidade, na qual vários caminhos para a felicidade são possíveis, mas a escolha é de cada um. Com ambos podemos dizer que se trata de agendar nos códigos sociais existentes aquilo que possibilita a criação única de um viver bem e de maneira bela, de acordo com o desejo de cada um e conhecendo a razão de seus próprios atos, ainda que não de uma maneira iluminista, mas por um entendimento e intuição complexos, portanto de maneira livre. A ética como invenção singular da vida.

Assim, destaco trecho do texto de Djalma, parte do poema de Melo Neto: “...é difícil defender só com palavras a vida... E não há melhor resposta que o espetáculo da vida: vê-la desfiar seu fio, que também se chama vida, ver a fábrica que ela mesma, teimosamente se fabrica...”

“Sem novas perguntas, sem suicídio, Morte e Vida Severina se conclui com uma louvação à vida”.

Renata Udler Cromberg Psicanalista, filósofa, membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae <renatauc@uol.com.br>

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V., Anjo, 1998

PRESENTATION

“Where are our children?” This was the title of a highly colorful figurative picture showing a scene taken from daily life on a street in an African country and that was in no way reminiscent of children. But suddenly the disquieting title makes sense in connection with the strange malaise that struck me during my visit to the last São Paulo Bienal art exhibition. A profusion of images of children was on show, especially in photographs from Eastern Europe (minimodels, made-up and dressed in a sexualized manner, both glamorous and adult). Neil Postman had already verified the disappearance of childhood. If it arose as from the invention of books, which brought in their wake the need for schooling, it reached its height in the nineteenth century and disappeared in the mid-twentieth century, with the invention and popularization of television, which eliminated the boundaries between the adult universe and that of children. Increasingly visible pedophilia scandals point to the practical impact of the culture of our days.

We are also exposed to the media spectacle of the planes that hit the twin towers in New York, which we were compelled to watch, hypnotically fascinated in our horror. As we watch suicide being transformed into the most novel, lethal and chaotic weapon of war and destruction (one which, in terms of inventiveness, outdoes the gas chamber, the vanishing of political activists and the mass rape of women by far), we have the feeling that one has moved into a zone that had heretofore never been reached, perhaps the exposure of a pure death drive to the impotence of containing it.

Suicide is the means whereby one denies the body and its imperfect and mortal materiality, in the name of cultural and social ideals erected as a tyrannical rule, as a final destiny, the hope of incorporeal immortality, even if at the price of sacrificing the pleasurable or unpleasurable life that is enabled through the inhabiting of a mortal body. Is there any greater denial of the body than transforming it into a faultless bomb of blasting energy for mass assassination, at the service of an immortality fantasy, that a life beyond would look upon as being the true life? In an age of clones and cryonics, suicide transmuted into a weapon of war is a somatic mega symptom bordering on that which is beyond or beneath the human-inhuman element, as it causes the very body to disappear, its being transformed into pure fuel.

Pure fuel is what we find at the core of the media spectacle regarding the state of war between the United States and Iraq. The oil that pours out of stone, that like black bile gushes forth from the phallic tower that contains the manic desire for increasingly more riches, power and control, is its sole true motive. What do the thousands of victims that will perish, should this war materialize, matter to the owners of American power, who may be the same people vetoing the manufacturing and distribution of unbranded drugs for the treatment of some thirty million Aids carriers in Africa, leading to a genocide of an unprecedented scale, for purely economic reasons?

The bodies of the clone, the suicide and the frozen corpse, the pedophile and the war give rise to an image of serialization that becomes the expression of the American empire. They bring a peculiar kind of materiality to a strong death impulse, in its silent manifestation for the compulsion of repetition. It is the expression of the fantasy of being unique, immortal and self-engendered, which exists within each one of us since the earliest of times. It is the seed of what Freud called destructive narcissistic fury, which eliminates all obstacles standing in the way of its delusions or which compels the constitution of a pedophilic super-person, as rigid and destructive as the fury which it attacks. In Discontent in Contemporary Civilization, Freud showed this narcissism as the root of aggressiveness, an obstacle which civilization and social life must come up against and that makes it difficult to think about a natural humanism.

Man is man’s wolf. It is this destructive narcissism that constantly insists that we must undo ourselves to enable the reinvention of heterosexuality, of the relationship with the other, of the desire for the other as we assume our original helplessness, and of the relative dependence on the other, forever present, the constituent intersubjectivity of the humanization process. The sublimable fate of this fantasy is pointed out by the popular saying: father a child, write a book, plant a tree. But this implies in an arduous task for a spirit that seeks freedom: accepting to inhabit a mortal body.

It is within this complex panorama that this issue of Interface is published, with Ethics and Human Rights as its

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pivot, these themes having been unfolded into four directions: 1) The delimitation of the issue from the general political and social points of view.

2) Specific issues pointing to its consequences in terms of rights and of the law: the sexual abuse of children, violence against women and the power and injustices present in scientific research.

3) Ethics in action, in the complexity of the multiple lines of force that traverse encounters, lending them their denseness (be it in the meeting of the physician who must share a difficult diagnosis with a pregnant woman, in the importance of social and familial representations of mental illness, or in the professionalizing subjectivity of the home care visits made by nurses). As Aragon states, through the delicacy and subtlety contrary to aseptic speed and the harsh technical view that is hegemonically imposed upon the field of Collective Healthcare, one may permit time to slow down in order to allow oneself to be touched by the unknown and to observe, interact and find the measure that enables the singularization of contact. Ethic in action that values listening to expressive statements, breaking through illusory hierarchical distances to share affection. It is the process of forming knowledge discussed in the article that highlights an interesting experiment in preventive education among peers and in the instigating debate on higher education at a distance. It is, furthermore, in singularity in action, and not abstractly, that one evaluates the operationalization of the principles of health promotion in projects across several regions of Brazil.

4) Ethics in Medicine, in the questioning of institutionalized Medicine, with the technification of care and medical hyper-specialization. The quest for knowledge, which becomes a power game, throws the medical machinery into an intrusiveness that instead of intervening in suffering seeks it, causing pain. There is an iatrogenicity of institutionalized Medicine, but, as Illich points out, the cunning demedicalization of healthcare also brought in its wake the social phenomenon of the iatrogenicity of the body, based on a quest for non-medical knowledge that changes bodily self-perception. Hence the concern with better medical training, to decrease the distance between schools and the population’s needs.

Over the last few year, the outcry for ethics in Brazilian society became a sort of focal point condensing the anguish and disquiet brought about by inequalities, injustice and misery, which cause perplexity and can no longer be kept up. The recent presidential election is an unusual and symbolic landmark, having lent visibility to the outcry for ethics as a social fact: the delicacy of democracy emerged, rendering it impossible to assume rigid and radical positions. It requires the time of conflict, the patience of argumentations, the consideration of differences. In situating the four generations of human, civil, political and social rights, as well as rights concerning nature, Janine emphasizes democracy as the regime of desire, of desire in the public domain, stating that we cannot think of politics and society merely as a function of ideas of interest and needs. Recognizing the legitimacy of desire and of all its ambiguous nature, according to him, is as complicated as it is rare in political thought. Passing from the desires of the individual plane to the public plane is difficult.

The conception of ethics as a spiritual and intellectual attitude may favor this passage, displacing moral as its shadow. Ethics presupposes a conjunction of a singular element and a social element of a totally different nature from the moral one, which guides men from without, as from the internalization of conducts, functioning like an abstract and homogenizing image of the social element. On the other hand, the demand for ethics calls for a response to the issue of human happiness. Serfdom, laceration, unhappiness... are these the sole forms of human existence? This “severinity” or wretchedness that the words and images of “Natal Severino” refer to? Spinoza had already taught us that the ethical target is an internal desire to exist in action, be happy, behave well, live well, persevere in existence, and increase one’s power, aiming at such freedom as man can achieve. Freud’s visionary text, Discontent in Contemporary Civilization, treads the same path as Spinoza’s thoughts. It affirms an ethic of singularity and plurality at one time, in which several paths to happiness are possible, the choice, however, being individual.

Regarding both of them, we may state that the issue concerns including, in the existing social codes, that which enables the unique creation of a good life, beautifully lived, in accordance with one’s wishes and involving the awareness of the reasons underlying one’s own acts, even if not in an illuminist fashion, but through complex understanding and intuition and, therefore, freely. Ethics as the singular invention of life.

Thus, I highlight a segment of Djalma, part of Melo Neto’s poem: “... it is difficult to defend life only with words... And there is no better answer than the spectacle of life: to watch it unravel its thread, also called life, to see the factory that life itself stubbornly fabricates...”

“Devoid of new questions, devoid of suicide, “Severino” Death and Life comes to its end as an exaltation of life”.

Renata Udler Cromberg Psychoanalyst, philosopher, member of the Psychoanalysis Department of the Sedes Sapientiae Institute <renatauc@uol.com.br>

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dossiê

A espessura do encontro Luis Eduardo Ponciano Aragon 1

ARAGON, L. E. P. The denseness of interface, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.11-22, 2003.

Relying on the cartographic method, this article proposes an analysis of the contemporary element of Medicine, by means of its interface with psychoanalysis. The cartographic method was chosen to avoid both the perspective of dialectical analysis and the isolation of the “observer” relative to the observed object. The medical scene, being technological, is open to levels of communication/contamination that exceed the usual doctor/patient relation, so that it may support the complexity of interfaces, including unconscious and virtual elements. This complexity, when taken into account, implies in a particular ethic. What is proposed is the use of a so-called “near-concept” to aid in the cartographic task of determining the levels that interfacing comprises. There is a rejection of the voluntarism that leads to the production of “conduct manuals”, in order to seek “energy lines” that cross contemporary space and the duo immersed in it, such lines being regarded as pre-individual.

KEY WORDS: Medicine; Psychoanalysis; Cartography; ultrasonography.

Utilizando o método cartográfico, este trabalho propõe uma análise do contemporâneo da Medicina, por meio de seu encontro com a Psicanálise. A escolha do método cartográfico tem o intuito de evitar tanto uma perspectiva de análise dialética, quanto o isolamento do “observador” de seu objeto. A cena médica, tecnológica, abre-se para receber planos de comunicação/contaminação que ultrapassam a habitual relação médico-paciente. Isto para sustentar a complexidade dos encontros, comportando fatores inconscientes e virtuais. Complexidade esta que, levada em consideração, implica uma ética particular. Propõe-se o uso do que foi chamado “quase-conceito” para auxiliar na tarefa cartográfica de determinar planos compostos no encontro. Rejeita-se o voluntarismo que acarreta a produção de “manuais de conduta”, para buscar “linhas de força” que atravessam o espaço contemporâneo e os nele imersos, linhas estas consideradas como pré-individuais.

PALAVRAS-CHAVE: Medicina; Psicanálise; Cartografia; ultrassonografia.

Médico cardiologista, psicanalista, membro do Departamento Formação em Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae, São Paulo. <aragonn@uol.com.br>

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Interface

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ARAGON, L. E. P.

Moça negra, alta, bonita. Logo às primeiras palavras percebe-se que é uma pessoa inteligente e alegre. Não esconde, no entanto, a apreensão natural de quem se encontra em um hospital para fazer exames. Neste caso, exame de seu bebê2 , ainda em gestação.

O local era destinado a pesquisar problemas cardíacos fetais. Assim, comportava equipamentos de alta tecnologia e profissionais especializados.

Estamos no setor de ecocardiografia.

A imaginação do leitor talvez o conduza a um ambiente sofisticado, tranqüilo, confortável, e quem sabe, até mesmo acolhedor. Se assim foi concebida a cena, o foi apenas com o auxílio de uma benfazeja e protetora traição do desejo que manipula os sentidos.

Estamos, a paciente e eu, em um hospital universitário. Ali, em pequenos espaços, com poucos requintes estéticos, algumas minguadas plantas tentam quebrar a atmosfera densa e fria.

Em um hospital universitário vive-se uma vida muito singular, que transborda trabalho. Pacientes surgem aos borbotões vindos de todas as partes do país, e mesmo de outros países (Amaral, 1999)3 . Sotaques diversos tentam dar contorno a queixas por vezes incompreensíveis, por se apresentarem em uma língua extremamente regional. A demanda pelo saber médico, além de chegar em quantidade elevada, carrega também uma intensidade extrema.

O tempo falta para refeição, para o estudo, para o lazer. E os pacientes gritam, não só com palavras, mas com todo o seu ser pela certeza de um diagnóstico, um tratamento e a cura daquilo que os consome em sofrimento. Parece óbvio, mas as pessoas só vão ao hospital porque estão sofrendo e, com esta atitude, deixam implícito que será ali que o alívio se apresentará. Mesmo que este anseio visceral não esteja a todo momento na mente da equipe de atendimento, a tensão se revela em cada olhar, cada gesto, cada solicitação, por menor que seja. É nesta micro-comunidade de alta complexidade relacional que se dá o encontro.

Em instantes põe-se a funcionar o maquinismo tecnológico - que em apenas um de seus aspectos tenta dar conta da tensão revelada acima. A moça deitada, barriga para cima, expondo para um desconhecido a parte do seu corpo que encerra o seu maior mistério. Mistério da criação, do ser si própria e ser outra, de ser entranha e ex(es)tranho.

Sentado a seu lado, eu sou o pólo da dupla (ou do trio) destinado a manejar o instrumento do progresso da Medicina. Meus olhos treinados não se opõem à captura das imagens que trazem as profundezas do corpo à superfície. Não se pode dizer que esta penetração consentida seja fruto de uma relação de amor. O interesse de ambos é colhido pela curiosidade científica que não se detém em intimidades, e põe a descoberto o que antes era privado. Quando a atenção da paciente desvia-se da tela para mim, é na intenção desesperada de interpretar na minha fisionomia algo que pudesse ser bom ou ruim. As palavras nervosas, claramente buscam dissimular - sem conseguir - a preocupação acerca do que o meu conhecimento poderia depreender daquele estranho jogo de luz e sombra.

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2 Utilizo a palavra mais popular, bebê, no lugar da que seria cientificamente mais apropriada, a saber: feto. Faço esta opção para enfatizar o aspecto psicológico complexo que se apresenta como mãebebê-em-processo degestação, e para me afastar da concepção mais científica do ser.

A palavra feto será utilizada quando o contexto for predominantemente científico.

Acompanhando a vida dos médicos residentes em um Hospital Universitário a autora revela de forma clara e viva o difícil cotidiano vivido neste ambiente.

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A ESPESSURA DO ENCONTRO

4 Não só de guerra, mas também de tragédia. O desenvolvimento do ecobatímetro ocorreu fundamentalmente para evitar um outro acidente como o do transatlântico Titanic.

A angústia É interessante lembrar que o ultra-som aplicado à Medicina foi uma técnica que surgiu a partir da situação de guerra4 . Os tripulantes dos submarinos necessitavam “ver” os relevos do fundo do mar e os possíveis obstáculos ao seu progresso. Mais ainda, era preciso ante-ver. Antecipar a possibilidade de colisões e também a identificação de possíveis inimigos para serem atacados.

A similitude das duas situações, tão distanciadas no tempo, não deve ser considerada mero acaso. Em ambas, a angústia apreensiva domina o ambiente escuro. A vontade de saber tornou-se necessidade. Antecipar o acontecimento sinistro atacando o objeto ameaçador. Em nossa história, o acontecimento só se realiza totalmente com o nascimento, e o objeto a ser atacado com a propedêutica médica é o bebê doente.

O costume me faz escorregar em armadilhas do pensamento. O bebê em questão é potencialmente doente. A gestante nada sente, o bebê se movimenta e é parte ativa na comunicação com ela. Ambos já constróem uma história de sensações, fabulações e afetos.

Percebe-se que, nesta situação, a maquinaria médica, com seus instrumentos e ideais, se descola da necessidade de intervir sobre um sofrimento - ou de forma mais geral um mal – atual, para dedicar-se a buscar um. Este leve deslocamento terá enormes conseqüências na vida das pessoas atendidas. Isso porque, em um grande número de casos, a identificação de um problema com o feto não reverte na possibilidade de intervenção. Há ainda os casos em que o diagnóstico é feito incorretamente. Nestas situações cria-se um sério problema para a família, com conseqüências imprevistas na estrutura psicológica desta.

Por esta ótica, o médico armado de seu instrumental é um intruso que, abrupto, invade a relação familiar que se formou com a gravidez. Muitas vezes o profissional não se dá conta da dimensão da capacidade de intrusão que a sociedade científica colocou em suas mãos, e nem ao menos usa da cerimônia - tão comum em povos do oriente - ao entrar em um novo “lar”.

Não se costuma lembrar que o ultra-som surgiu em meio à ansiedade por ver algo que normalmente não pode ser visto, não com nossos próprios olhos. E assim se nega a angústia que alaga a escura sala de exames.

Esta face da Medicina faz-nos lembrar o grande número de histórias envolvendo a desenfreada curiosidade humana. Só para citar dois dos exemplos mais conhecidos, podemos lembrar o do Gênesis e do Édipo Rei. Em ambos a curiosidade arrogante do homem, mesmo após as advertências, o conduz para a dor. Não quero trazer para a discussão uma visão moralista ou religiosa. Também não desconheço os benefícios que a tecnologia médica traz - em várias situações – uma vez estabelecida. É fundamental, entretanto, radicalizar o pensamento, para poder pensar sobre situações cotidianas que a, rigor, não são objeto de reflexão. E entre elas a própria condução do progresso tecnológico. Este progresso considerado como inescapável e inquestionável quanto à sua produção e mesmo seus fins. A que serve a vontade de saber sobre o interior do corpo? A ânsia de antecipar o futuro? No caso da avaliação do feto não se trata de uma atitude preventiva, como uma vacina ou como medidas de saneamento básico. Isso, pois, não visa proteger contra males específicos e conhecidos. Trata-se aqui

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ARAGON, L. E. P.

de querer saber.

Não podemos nos contentar com respostas ingênuas ao movimento de conhecer a qualquer preço (ou, o que é quase a mesma coisa, sem pensar no preço). Querer ajudar é uma fala humanista, romântica, que não comporta toda uma série de aspectos que determinam o desenvolvimento tecnológico utilizado na Medicina. Podemos, aqui, apenas sugerir alguns caminhos de aprofundamento em direção às motivações em jogo.

Apesar de ser de domínio público o interesse econômico que envolve a produção de tecnologia, os profissionais médicos não costumam discutir o impacto desta questão em suas atividades quando reunidos em congressos ou simpósios. Nem mesmo durante a prática diária. Os poucos que o fazem não comunicam ou não têm espaço para comunicar suas dúvidas e apreensões. O próprio patrocínio dos encontros científicos é feito pelas empresas interessadas em vender tecnologia.

Toda forma de acúmulo de saber carrega consigo um jogo de poder.

Quem detém o conhecimento se distancia hierarquicamente de quem não o possui. Isto dificulta perceber que o paciente tem o direito, e deveria poder exercê-lo, de se recusar a ser submetido a uma determinada abordagem. No entanto, este paciente é reduzido a uma posição de não saber, que, no limite, arranca a autoridade que tem sobre o que é feito consigo. O jargão profissional tem a função de estabelecer a diferença de valor entre indivíduos em um determinado campo, mais do que esclarecer melhor algum fenômeno5 .

Além dos interesses econômicos e do jogo de poder, há uma questão compartilhada por médicos e pacientes que é o medo da perda de controle, sobre a vida e sobre a integridade física. Conhecer, saber antecipadamente sobre algo oculto, traz a sensação - muitas vezes ilusória - de ter sob controle os eventos incontroláveis da vida.

A rapidez Retornando a nossa sala de exames, a paciente me conta que está ali porque foi descoberto algum problema com seu bebê. Não sabe dizer qual é o problema identificado pela ultra-sonografia obstétrica de rotina. Vejo, pelo encaminhamento da equipe de Medicina fetal, que o diagnóstico é de uma alteração genética incompatível com a vida pós-natal. O diagnóstico que eu poderia realizar seria mais um fator para a certeza do julgamento prévio.

Realmente o feto apresentava a cardiopatia esperada, mas e quanto ao bebê esperado por aquela mãe? Em todo o acompanhamento médico desta gestante pouco foi o tempo dispensado para que se entrasse em contato com este bebê. Não se trata de um caso isolado. O cuidado com a capacidade diagnóstica suplanta em muito o cuidado com a vida afetiva da gestante, seu bebê e o restante da família. Existem, é claro, exceções. Como também existem situações de crueldade inimaginável.

Médicos são, em sua maioria, pessoas cordiais e bem intencionadas. Mas estas qualidades não os poupam de entrar no alinhavo social do nosso tempo. Os pacientes também não. Sofrem o impacto, por exemplo, da necessidade de rapidez (Virilio, 1996). Rapidez que engole distâncias e cria uma nova percepção de mundo. Rapidez que - com perdão da pobre rima -

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Um exemplo cotidiano é o diagnóstico de “bloqueio do ramo esquerdo”. Quando pergunto aos pacientes que receberam este diagnóstico o que entendem por esta expressão, a quase totalidade diz acreditar ter uma obstrução coronariana “no lado esquerdo do coração”.

Na verdade este “conjunto de palavras” refere-se a um caminho percorrido pelo impulso elétrico que varre o coração.

Quando o trajeto varia com relação ao padrão de normalidade diz-se que há um bloqueio. O mesmo pode ser normal para a pessoa e não denotar qualquer patologia.

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A ESPESSURA DO ENCONTRO

está fadada a tornar-se rispidez nos encontros.

Além da rapidez que sacia a curiosidade do que só se revelaria ao nascimento, existem outras. A rapidez que permite com que anos de estudo e aprimoramento tecnológico se apresentem na instantaneidade de um diagnóstico. A rapidez que impele para não ficar, não se deter, não “perder tempo” - muitas vezes, mas não só - por que “tempo é dinheiro” e todos querem/têm que sobreviver em uma sociedade que exclui quem não pode consumir. A rapidez que parece vencer o medo da doença e da morte.

Todas essas perspectivas da necessidade de rapidez, e outras mais, moldam um tipo de homem que está sempre em trânsito. Não está aqui, nem ali, mas de passagem. O espaço habitado por este homem contemporâneo é caracterizado por paisagens que mudam com freqüência (Sant’Anna, 2001), trazendo consigo uma sensação de desenraizamento. Dos lugares, das pessoas, e talvez até de si mesmo. Chega mesmo a haver um envelhecimento do presente antes mesmo dele se apresentar. Um turista em viagem à Itália pode não se surpreender tanto com a inclinação da torre de Piza, pois por seus olhos já passaram inúmeras perspectivas da mesma pela televisão, por revistas, pela internet. Da mesma forma, o feto anormal pode ser apenas mais um na vasta seqüência coligida por um ecocardiografista.

Não é necessário esforço para perceber o ataque a tudo que poderia singularizar a relação médico-paciente.

Não se trata de proceder a uma caça às bruxas. Muito menos de realizar um manual de condutas. Abdicamos da busca por culpados, para tentar uma aproximação da situação que permita identificar forças em jogo. A necessidade de velocidade é apenas uma das peças jogadas no tabuleiro.

O cientificismo Médico e paciente também sofrem o peso da hegemonia do pensamento contemporâneo científico positivista. Este promove uma série de recortes e valorações que freqüentemente ficam apagadas por um automatismo de pensamento que torna difícil questionar sua pertinência.

No referencial científico habitual há uma valoração da estatística em detrimento do singular. Há também a tendência de considerar o corpo como uma máquina e a patologia como um mau funcionamento, no lugar de um corpo complexo, emocional, em constante mudança, e a patologia como forma de comunicação, ou ao menos, sofrimento com representação psíquica particular. Neste campo preconiza-se comumente a independência do observador quanto ao observado, apagando a intensa relação afetiva que qualquer médico ou paciente tem consciência ou intui.

Placebo e sugestão, são pontos periféricos, quando não rejeitados, da teoria médica dita científica, o que leva muitos profissionais a abrirem mão de um extenso campo de intervenção, eficaz e pouco custoso. A assepsia do conhecimento objetivo pretende alienar e tornar obsoleta a densidade da figura do médico, constituída ao longo de milhares de anos. Na objetivação do corpo o doente, assim como o médico, vai se desenraizando de sua história. Para além do processo identificatório e imaginário que está em jogo no processo de influência do médico quanto ao paciente existe, também, a escuta. Esta última, objeto privilegiado deste trabalho, busca sustentar a complexidade da relação

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ARAGON, L. E. P.

que transforma médico e paciente, aquém da divisão sujeito/objeto.

Com certa facilidade as pessoas de determinada época acreditam que a verdade está encerrada na pesquisa científica contemporânea. Não é fácil conceber que toda ciência trabalha com modelos transitórios, sempre influenciados pela necessidade de ordem da comunidade, o que, muitas vezes, se transforma em dogmatismo, como a idéia de que a terra era o centro do sistema solar (Alves, 1996). Considero importante o esforço de sustentar uma postura inquiridora, para que a ética que permeia cada bloco de atitudes possa ser percebida.

O método: como trazer para o visível o invisível?

Realçando até este ponto, entre tantos outros fatores possíveis, apenas o impacto da rapidez e do cientificismo no campo de relação médico- paciente, creio já termos meios para avançar no terreno problemático (no sentido de gerar questões) deste encontro.

Vivemos em uma época na qual a velocidade e a ciência não são, com frequência, questionadas. Muito do que encarnam as atitudes não é ou não pode ser pensado. Assim o paciente se deixa engolir, sem reservas, a uma curiosidade apressada... e o médico também.

Mas como dar visibilidade a fatores que estão na raiz da determinação de nossos atos? Como passar a enxergar coisas que sempre estiveram aí (como poderiam não estar) e que, por hábito, fugiram da nossa observação, mas nem por isso deixaram de conduzir nossos passos?

O método cartográfico, aqui utilizado, possibilita algumas respostas.

A cartografia, ao detectar paisagens, aclives e declives, cria formas de expressão, e vai se formando junto com o território (Rolnik, 1987). Vai dando lugar ao que está em processo de constituição, não excluindo o cartógrafo do processo. Não se trata de trabalhar com mapas. Estes usam escalas baseadas em diferenças do relevo, do clima, da vegetação. Estas diferenças são determinadas por códigos previamente determinados. Na Medicina podemos conceber os critérios de normalidade como mapas, ou seja, um metro-padrão para medir e classificar aquilo que se observa. Se o profissional se atém à necessidade de aplicar o mapa à experiência (ou ao território), tudo que diferir daquele tenderá a ser rejeitado.

O cartógrafo, ao contrário, busca produzir uma língua, uma existência, no processo de mistura e separação das situações que percorre. Tenta dar voz àquilo que surge constantemente na atualidade de seu tempo, procurando não excluir o que é estranho ou angustiante por não ser previamente mapeado.

Tendo em mente esta perspectiva ética, vamos prosseguir com o acompanhamento das situações de encontro.

Concretamente uma atitude que me permitiu por em marcha a atitude de abrir espaço para compartilhar da experiência foi a de aumentar o número de encontros.

Realizei durante dois anos os exames de ecocardiografia fetal no Hospital São Paulo, o que resultou em minha dissertação de mestrado sobre este tipo de investigação (Aragon, 1996). Propus às gestantes que tinham bebês nos quais se suspeitava de alguma anormalidade cardíaca, que retornassem a cada quinze dias para a realização de novo exame. Não havia expectativa de mudança significativa no diagnóstico fetal, mas uma proposta de passar mais tempo com 16

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estas gestantes e seus familiares. Acredito ter sido esta a demanda quando do primeiro encontro, e assim essas famílias puderam me ajudar a aprender o caminho para minimizar o seu sofrimento. Passo a trilhar novamente este percurso, agora acompanhado do leitor.

A espessura do acontecimento As perguntas feitas pelas pacientes são muitas vezes diretas, como: “está vendo algum problema com o bebê, doutor?”. Outras tantas não expõem a preocupação assim, de chofre, como: “o que dá para ver nesse exame?”. Nestas situações, o medo se mostra sem rodeios, muitas vezes colorido com fantasias que procuram dar uma forma ao que se espera de pior. Estas fantasias dificilmente correspondem ao que pode ser encontrado no bebê pelo exame. No entanto, a estratégia do fantasiar, além de revelar, também limita os medos.

Medos “sem nome” pela própria característica da situação, a de querer saber sobre o interior do corpo. Saber mediado e não imediato, o que abre um amplo espaço para o fantasiar.

Existem exclamações que comunicam os movimentos do bebê, algumas vezes interpretações do significado destes. Há também perguntas em que o médico vai intermediar a interpretação como “quando mexe aqui é o pé ou a mão?”. Fica evidente então a força vital do bebê em gestação. Por meio de seus movimentos e das falas da gestante, ganha relevo subjetivo o ser em formação.

Com isso, trava-se uma luta para sustentar a presença do bebê sadio na cena ecocardiográfica.

Sob uma determinada perspectiva, as questões e comunicações colocadas no momento do encontro, asseguram o papel social dos personagens. Médico e paciente. Apesar disto, há ao mesmo tempo um atravessamento de signos que tem limites mais imprecisos, e que mergulha o encontro em uma outra área de sentido. Este atravessamento supera a capacidade verbal de comunicação por sua complexidade e/ou pela impropriedade das palavras em fazê-lo. É um campo predominantemente regido pelo afeto.

Muitos são os afetos disparados nesta situação. Nem todos serão apreendidos conscientemente na hora. Quem sabe só a posteriori, se o forem, uma boa parte dos afetos poderão ser nomeados.

Medo da morte, da sua própria e do bebê; medo de lidar com a impotência de não ter controle sobre o que ocorre no corpo; necessidade de sustentar um ideal de filho e de relação; sensação de invasão do seu interior; sensação que envolve interpretar a gravidez por uma perspectiva científica, analítica e muitas vezes mecanicista; afeto de curiosidade; expectativa quanto à capacidade de ser mãe e gerar uma criança saudável; medo de que suas atitudes possam ter ocasionado algum mal ao bebê; e talvez até o temor inconsciente de ver revelado um repúdio à concepção. A lista de possibilidades é virtualmente infinita em extensão e composição.

O que interessa destacar aqui pode ser didaticamente dividido em dois pontos. O primeiro é perceber que existe uma multiplicidade de encontros convergindo no mesmo acontecimento. Fator que não pode ser reduzido à idéia de que a paciente está ali apenas para saber se há ou não um problema com o feto, e o médico para realizar este diagnóstico. O segundo diz respeito ao compartilhar dos afetos que se apresentam no encontro, rompendo a ilusória distância entre médico e paciente.

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ROSA GUERRA, Homenagem ao poema Morte e Vida Severina (detalhe), 19...

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A delicadeza Percebemos que as falas e os gestos que habitam a sala de exames, como em toda relação, fazem parte de uma complexa comunicação. Uma boa parte dos medos, fantasias e expectativas que estão presentes não são conscientes, nem para o paciente, nem para o médico. Isso não quer dizer que não existam.

Estas descobertas não ocorreram de uma hora para outra. Também não foram encontradas prontas em um livro. Decorreram de aspectos presentes, mas quase virtuais, que permearam os encontros. Fatores como delicadeza e sutileza são pouco comentados no meio médico, mas são de grande importância quando se trata de tentar aprender com o outro a melhor maneira de se aproximar e se relacionar.

Resgato estes “quase-conceitos”, delicadeza e sutileza, para que nos ajudem na tarefa cartográfica. Escolho propositalmente qualidades de ações, formas de atitude, que dificilmente se prestam a uma determinação objetiva. Com isso temos maior liberdade para refletir sobre a experiência.

Ser delicado com o outro implica não chegar de sopetão com uma verdade já pronta. Implica uma certa lentidão no trato com o tempo, para que seja possível observar, interagir e encontrar a medida certa. Só assim é possível perceber que encaminhamento dar à angústia, sem negá-la, ou se render a ela.

Assim, aprendi que todas as gestantes, quando impactadas por uma notícia ruim, tentavam conceber uma figura de seu bebê. Notei que, na maior parte das vezes, exprimem nessas figuras a expectativa de uma monstruosidade. O que não se vê e é considerado como negativo é normalmente palco das mais terríveis cenas da imaginação.

Como enfrentar a gravidade de uma notícia ruim, no sentido de minimizar ao máximo a dor, que é o principal objetivo do médico? É necessário cultivar a possibilidade de ficar com a experiência sem querer bani-la prontamente. Só isto já pode evitar condutas catastróficas, mas infelizmente comuns, como é o caso de dizer para a família que o feto tem um grave problema, talvez não sobreviva aos nove meses de gestação, e que voltem para controle da patologia no mês seguinte.

Conceder um mínimo de tempo que permita se colocar na posição de quem recebe a notícia, e terá que conviver com ela. Este tempo pode trazer consigo a sutileza que emerge da possibilidade de não se sentir diferente, fora do problema, e ter a humildade de entender que foi a vontade do nosso saber que tornou possível esta triste situação.

O meu exercício de sutileza foi procurar em cada caso dar as informações de que dispunha, na medida da demanda da família. Com as palavras mais simples que conseguia dizer. Para minha surpresa, a capacidade de compreensão das gestantes é muito grande. E ao contrário do que se poderia imaginar, quanto

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mais informadas e seguras do que está ocorrendo na mente do examinador, mais tranqüilas e cooperativas se mostram, mesmo que o médico espere ou diagnostique coisas muito ruins.

Passei, então, a dedicar o tempo necessário para tirar as dúvidas da gestante sobre as descobertas que o saber médico produziu. Em todos os casos, fazia desenhos do coração, explicando a diferença do que é considerado normal e o que foi encontrado no seu bebê. A maioria das gestantes pedia para levar os desenhos, para assim explicar o problema para os familiares e vizinhos. Vale dizer que além das fantasias da gestante, os familiares e conhecidos colaboram freqüentemente para a piora da situação, aumentando ao infinito a angústia já muito grande.

Poder esperar as perguntas chegarem, falar do seu conhecer aos poucos, na medida que há um espaço para fazê-lo, usar palavras compreensíveis, têm resultados incríveis. É a postura que alinho com o que chamo de sutileza. São atitudes que não chamam muito a atenção, ao contrário, passam quase desapercebidas, mas talvez por isso mesmo consigam penetrar e produzir mudança. Não se trata, de forma alguma, de ser “bonzinho” ou de tentar sentir a mesma coisa que a gestante. Também não estou falando de uma cordialidade automática, um simples obedecer a regras socialmente impostas. A atitude delicada e sutil preserva a diferença entre as pessoas, a autenticidade de cada uma no encontro com a situação, o que não impede que haja uma porosidade de afetação. Um deixar-se penetrar pela emoção que circula naquele momento único.

Assim, o aprendizado não cessa, e o campo de ação médica amplia-se muito. É comum, por exemplo, que o casal se sinta responsável pela tragédia desvelada. Um tombo, um medicamento, a história de patologias de família, a qualidade ruim de si próprios como genitores, ou mesmo a rejeição da gravidez que surgiu em um momento imprevisto (“um descuido”), são alguns dos modos de culpabilização do casal. Poder desfazer estes roteiros é, no meu entender, uma das atitudes mais nobres do médico nesta situação. Digo isto porque ao ouvir o casal quando retorna, vê-se que a forma como o encontro se deu no consultório ou na sala de exames repercute intensamente “nos bastidores”. Depressão, crise conjugal, rejeição pela família, são só alguns dos problemas que podem ser minimizados. Se o médico não está aberto para “sentir com”, pode ignorar estas questões, considerando-as como fora de sua alçada.

Falo de situações cotidianas e atitudes simples, adquiridas a partir da abertura para o aprender com a experiência. Não nego, no entanto, que minha formação psicanalítica ajudou na elaboração dessas experiências.

Medicina e Psicanálise se encontram O fato de ser psicanalista me deu uma oportunidade que, ao ser compartilhada, pode reverter em benefício da Medicina.

A moça do caso aqui analisado, como era esperado, perdeu seu bebê. Eu acompanhei toda a gravidez e estava lá no momento do parto. Uma menina, portadora de uma síndrome genética incompatível com a vida, morreu logo após vir ao mundo. A minha função de médico, acreditava, terminara ali.

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Não soube quando teve alta do hospital.

Surpreso, recebo um telefonema desta moça, seis meses depois do parto.

Pedia uma oportunidade para conversar.

Acredito que minha atitude durante sua gravidez foi o que determinou esta procura, pois ela não sabia que eu estudava Psicanálise.

Ela me conta que após alguns dias do parto começou a ter crises que poderíamos chamar de crises de pânico. Repentinamente e em qualquer lugar sentia um intenso suor frio, tremor, sensação de desfalecimento e de morte iminente. Recorria ou era levada ao local onde sempre buscou auxilio, o Hospital Universitário. Lá, no Pronto Socorro, diziam após a realização de um eletrocardiograma, que ela nada tinha. Pude conhecer a humilhação sentida pela pessoa que se encontra nestas condições. Todo o ser está gritando por ajuda, o sofrimento é concreto e cruel. No entanto, nessas horas, o médico, na estrutura médica existente, com sua necessidade de rapidez e cientificismo, com freqüência desconsidera o sofrer e o fato de que foi para ele que a demanda de cuidado se fez. Em uma dessas idas ao Pronto Socorro encaminharam-na para o Setor de Psicologia.

Feita uma entrevista com a psicóloga, ficou sabendo que três eram as sessões de psicoterapia permitidas para cada paciente (pelo menos foi o que me contou). Sentiu que mais uma vez não havia espaço de acolhimento para lidar com o mal que a atacava, sem nem mesmo saber o porquê.

Conversando com ela, ouvindo essas histórias, entendi que muitas outras questões estavam envolvidas com aquela gravidez. Era necessário poder ouvir e buscar um caminho entre suas lembranças e seus temores atuais. Só em parte o médico pode prover este ambiente, e foi então que propus que nos encontrássemos no consultório de psicanálise. Ela concordou, e hoje penso ter sido um convite acertado, pois deste trabalho surgiu a condição de interromper as crises e retomar sua vida afetiva e profissional.

Em pequenas doses, foi se constituindo uma longa história, em que não faltava nenhum ingrediente. Alegrias, tristezas, desilusões, ilusões ...

Na particularidade da sua vida podemos, a posteriori, perceber que em todos os encontros muitos são os planos concomitantes de vivência da experiência, e muitas as interpretações coexistentes de um único acontecimento.

Fiquei sabendo que a gravidez foi planejada por ela, contra a vontade de seu parceiro, que não assumiu a paternidade, mas isto não importava. Ela sonhava há muito com a oportunidade de ter um filho. Este sonho, tão comum, ou mesmo universal, tinha características muito especiais no caso desta moça. Ela acreditava que, ao engravidar, toda uma vida de sofrimentos iria desaparecer de suas lembranças, pois ela seria a família perfeita para o filho, e este para ela.

Não era apenas um sonho, era uma crença. Logo aos primeiros meses de gravidez, ela largou o emprego – do qual dependia financeiramente – acreditando que ela e o bebê se bastariam para uma vida feliz. Sem imaginar que justamente por estar esperando um bebê é que precisaria, ainda mais, do emprego.

Ela era uma dentre oito irmãos, de uma família muito pobre. Cresceu sem sentir muita atenção materna. Pelo menos não tanto quanto desejava. Teve que trabalhar muito cedo. Dos seus familiares foi a única que estudou e conseguiu um bom trabalho como secretária, o que permitiu a ela morar

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sozinha em um bom apartamento.

Imagino, por sua história de sucesso profissional, e pelo grande número de amigos, que ninguém poderia imaginar a força das marcas que sua vida tinha deixado. A vitalidade do desejo de afastar o sofrimento convivia em segredo com um cotidiano aparentemente feliz. Eu, e talvez mais alguém da equipe que acompanhava sua gestação, percebemos que algo de diferente havia com aquela moça. Creio que somente nesta situação limite para a mulher, a maternidade, o sonho começou a sobrepujar a realidade. Ela, diferentemente das outras gestantes, não aparentava tristeza com a noticia que tinha recebido. Ao contrário, vinha feliz a cada retorno, sem demonstrar qualquer preocupação.

Continuava vivendo seu sonho, sem se interessar pelos fatos.

Após a morte da criança entrou em profunda depressão e, como já disse, passou a ter crises de pânico. Recusava-se a abdicar de seu sonho. Ela era, em determinada medida, mais o sonho do que a pessoa que seus amigos e vizinhos conheciam. Passou a escrever todas as noites um diário no qual conversava com seu bebê.

Foi um longo processo de luto, com momentos de profundo desapego à vida. Descobrimos que os sintomas que acompanhavam as crises eram os mesmos que sentiu quando a bolsa amniótica rompeu. “Naquele momento eu sabia que já não poderia fugir”, disse ela.

Trago para a superfície estes detalhes do tratamento psicanalítico para reforçar aquilo que muitos profissionais já sabem intuitivamente. Para responder à demanda que surge a cada dia, a cada encontro, a cada olhar, não basta a perícia técnica. É preciso se deixar tocar pelo desconhecido sem rejeitálo.

No campo técnico e estatístico é valorizado o fato de o médico ter “visto muitos casos”. No entanto, para atender a pessoa que está ali na frente, e não outra, é preciso abdicar da memória e se aventurar a ir ao encontro e se deixar encontrar. Equilibrar estes dois aspectos fundamentais do ser médico é uma arte. Justamente viver a Medicina como estilo, estética, faz um contraponto necessário à hegemonia do ideal técnico de nossos tempos.

Cito Foucault (1995, p.270): “temos apenas uma vaga lembrança da idéia, em nossa sociedade, do princípio da obra de arte, o ponto principal ao qual devemos aplicar os valores estéticos, é o si, a própria vida, a própria existência”. Não se trata de auto-absorsão em um processo de isolamento que busca uma limpeza e uma perfeição imaginárias, mas de tornar a Medicina arte, no encontro poroso e transformador que envolve a criação do médico e do paciente em um mesmo movimento, unindo-os e marcando-os de forma indelével.

Conclusão Busquei neste trabalho colocar em contato o campo da Medicina e o da Psicanálise, tendo a cartografia como método de estudo. Procurei destacar a importância de resistir às forças que pasteurizam as relações, não permitindo que haja um prolongamento e uma singularização do contato.

“Resistir a forças” não depende de uma atitude voluntária em se alinhar com uma certa forma de ser e agir. Delicadeza e sutileza não

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ARAGON, L. E. P.

têm aqui função de modelo, mas de aspectos das relações que me ajudam a perceber o que chamei de linhas de força do contemporâneo, como a necessidade de rapidez e o cientificismo. Creio, assim, que só realizando a cartografia, a crítica, é que se cria a capacidade de, partindo da afetação que produz em cada um, mudar o alinhamento de forças.

Referências ALVES, R. Filosofia da ciência. São Paulo: Ars Poética, 1996.

AMARAL, R. S. Uma viagem cartográfica pela instituição hospitalar, seus habitantes, suas emoções e suas implicações. São Paulo, 1999. Dissertação (Mestrado). Escola Paulista de Medicina, UNIFESP. ARAGON, L. E. P. O valor da ecocardiografia no diagnóstico de cardiopatias fetais. São Paulo, 1996. Dissertação (Mestrado). Escola Paulista de Medicina, UNIFESP. FOUCAULT, M. Michel Foucault entrevistado por Hubert L. Dreyfus e Paul Rabinow. In: DREYFUS, H. L., RABINOW, P. Michel Foucault: uma trajetória filosófica. Para além do estruturalismo e da hermenêutica.

Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1995. p.270.

ROLNIK, S. B. Cartografia sentimental na América: produção do desejo na era da cultura industrial.

São Paulo, 1987. Tese (Doutorado). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

SANT’ANNA, D. B. Corpos de passagem: ensaios sobre a subjetividade contemporânea. São Paulo: Estação Liberdade, 2001.

VIRILIO, P. Velocidade e política. São Paulo: Estação Liberdade, 1996.

ARAGON, L. E. P. La espesura del encuentro, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.11-22, 2003.

Este trabajo pretende realizar un análisis de la contemporaneidad efectuando una intersección entre la medicina y el psicoanálisis. Para ello se utiliza aquí el método cartográfico, con miras a evitar, tanto una perspectiva de análisis dialéctica como el aislamiento del «observador» con relación a su objeto. La escena médica y tecnológica se abre para recibir planos de comunicación-contaminación, que van más allá de la habitual relación médico-paciente para sostener la complejidad de los encuentros, que involucra factores inconscientes y virtuales. Complejidad ésta que, cuando se la considera, implica una ética particular. Se plantea el uso de aquello que se llama «casi conceptos»; en este caso, la delicadeza y la sutileza, para auxiliar en la tarea cartográfica de determinar los planos compuestos en el encuentro. Se rechaza el voluntarismo que deriva en la producción de «manuales de conducta», para buscar «líneas de fuerza» que atraviesan el espacio contemporáneo y la dupla en el inmersa, líneas éstas consideradas como preindividuales.

PALABRAS CLAVE: Medicina; Psicoanálisis; Cartografía; ultrasonografía.

Recebido para publicação em: 12/08/02 Aprovado para publicação em: 05/11/02

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Abuso sexual na infância: compreensão a partir da Epidemiologia e dos Direitos Humanos

Ivan França Junior 1

FRANÇA-JUNIOR, I. Child sexual abuse: a comprehensive approach based on Epidemiology and Human Rights, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.23-38, 2003.

This article examines the possibilities and limits of the epidemiological and human rights approaches to child sexual abuse (CSA). To this end, it examines epidemiological literature as to prevalence and risk factors and concludes that CSA occurs on a large scale, primarily affecting youths, especially girls; it is not occasional or isolated in the life of people and communities and its determinants are largely unknown. The article discusses the problems of this production and indicates possible reasons for its limitations. Analysis from the human rights standpoint included an examination of the intersubjective nature of the law and of the nature of the legal sphere (private or public) and the powers that determine the compliance of individuals with a given legal rule. From this angle, one concludes that the right to grow and to live free of sexual molestation during childhood is a right pertaining to freedom and integrity (private autonomy). There are explicit mechanisms in Brazil’s laws forbidding such behavior, but they have little efficacy and do not effectively cover most of the population. The operating conditions of Brazilian law cause children to become socially vulnerable to CSA. The conclusions are that these approaches, although distinct, can complement each other, so as to foster intersectorial activity for the eradication of CSA. KEY WORDS: Child sexual abuse; Epidemiology; Human Rights.

Este artigo examina as possibilidades e limites das abordagens epidemiológica e de direitos humanos da questão do abuso sexual na infância (ASI). Para tanto, examina-se a literatura epidemiológica sobre magnitude e fatores de risco, concluindo-se que o ASI é de grande magnitude; afeta principalmente jovens, em especial mulheres; não sendo episódico ou isolado nas vidas das pessoas e das comunidades e que seus determinantes são, em grande parte, desconhecidos. Discutem-se os problemas desta produção e indicam-se as razões possíveis para seus limites. A análise de direitos humanos compreendeu o exame do caráter intersubjetivo do direito, da natureza da esfera (privada ou pública) relativa ao direito e às forças que determinam a adesão de sujeitos a uma determinada norma jurídica. Nesta perspectiva, conclui-se que direito a viver e desenvolver-se livre do abuso sexual na infância é um direito da liberdade e integridade (autonomia privada). Há mecanismos explícitos na legislação nacional que vedam este comportamento, mas com baixa eficácia e cobertura populacional. As condições de operação do direito brasileiro fazem com que as crianças sejam socialmente vulneráveis ao ASI. Conclui-se que estas abordagens, embora distintas, podem ser usadas de modo complementar com vistas à ação intersetorial para a erradicação do ASI. PALAVRAS-CHAVE: Maus-tratos sexuais infantis; Epidemiologia; Direitos Humanos.

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Departamento de Saúde Materno-Infantil, Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo. <ifjunior@usp.br>

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FRANÇA-JUNIOR, I.

O abuso sexual na infância parece ser prática bastante antiga, assim como as práticas de castigo e, até mesmo, eliminação física de crianças. Há polêmicas se o tratamento dispensado às crianças vem melhorando na contemporaneidade, mas, a tomar pelas regras jurídicas vigentes, é visível que esses comportamentos não são mais desejáveis (Minayo, 2002). É preciso diferenciar, em uma perspectiva histórica e antropológica, as interações que se dão entre adultos e crianças, no tocante a contatos corporais, que são definidas por variadas normas culturais humanas.

Segundo Scheper-Hughes (1998), há culturas em várias partes do mundo – citando a Turquia, o Brasil rural e outros – nas quais o toque público dos genitais de bebês por determinados adultos (mães, pais e vizinhas) é admitido como natural e gracioso.

Essas normas culturais devem ser entendidas diferentemente daquelas que visam obtenção de prazer sexual dos adultos com uso de crianças, por meio da coerção privada com o uso da violência, posição hierárquica ou sedução. O foco deste artigo recai nesta segunda situação e somente esta pode ser chamada de abuso.

No campo da Saúde, somente a partir do trabalho de Henry Kempe et al.

(1962) a comunidade médico-sanitária começou a se deter sobre o problema. Entretanto, o modelo medicalizado proposto por Kempe, entendido como a formulação de uma condição social em termos médicos (sintomas, sinais, diagnóstico e tratamento), não possibilitou maiores progressos no que diz respeito a investigações e intervenções. De qualquer modo, no fim da década de 1960, todos os Estados dos EUA haviam estabelecido a notificação compulsória dos casos.

Da década de 1980 em diante, o abuso sexual na infância vai receber uma atenção mais intensa com a publicação de inúmeros trabalhos, com diferentes definições e abordagens, quase exclusivamente nos países desenvolvidos.

O texto que segue pretende ilustrar quais são os limites e possibilidades das abordagens que se baseiam nos discursos epidemiológicos e dos direitos humanos.

Na literatura científica, seja de origem médico-sanitária ou das Ciências Humanas, há uma grande variedade de definições sobre o que vem a ser abuso sexual na infância, que se refere tanto à delimitação dos comportamentos considerados abusivos como da faixa etária atingida.

As definições podem variar daquelas que aceitam como evidência a presença de dano ou elemento físico como lesões genito-anais ou presença de esperma, até as que incluem o exibicionismo.

Tem variado também o modo de abordar os entrevistados para a recuperação dos episódios abusivos. Holmes e Slap (1998), ao revisar 149 estudos de abuso de meninos, identificaram três modos básicos para a construção da ocorrência epidemiológica: no primeiro (48% dos casos), não era possível identificar qual a abordagem utilizada, seja em estudos com dados originais ou a partir de registros secundários de agências de proteção à criança; no segundo (27% e chamado de subjetivo pelos autores), os entrevistados eram questionados sobre abuso, vitimização ou ‘assalto’ sexual, mas deixavam a estes a definição dos termos; e no terceiro caso

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ABUSO SEXUAL NA INFÂNCIA: COMPREENSÃO A PARTIR...

(25% e chamado de objetivo), os entrevistados eram igualmente questionados, mas a definição destes termos partia dos pesquisadores mediante perguntas sobre comportamentos explicitados pelo entrevistado (situações de exibicionismo, toques, tentativa de intercurso sexual, entre outros).

Estas várias definições e modos de perguntar têm redundado em diferentes estimativas da ocorrência populacional assim como de seus determinantes nos vários estudos.

Para os propósitos deste artigo, consideraremos abuso sexual na infância a utilização de crianças por adultos, familiares ou não, para a sua satisfação sexual e que pode tomar a forma de exposição (exibicionismo ou a visão de atos sexuais ou pornografia), molestação (toque de genitais) ou relações sexuais (oral, vaginal ou anal; com ou sem uso de força). A detecção da ocorrência poderá ter sido feita por relato de suas vítimas ou agressores ou por algum tipo de evidência clínica. Esta definição tende a englobar um maior número de situações.

Abordagem epidemiológica A análise epidemiológica de risco avalia a associação entre fatores individuais (tanto da criança quanto do perpetrador do abuso), familiares e/ou ecológicos/contextuais com o evento de interesse. Tem o potencial de estimar a magnitude de um problema de saúde, suas determinações, bem como indicar grupos populacionais que podem ser priorizados na alocação de cuidados à saúde e outras ações de potencial impacto. Estes fatores de risco podem ser considerados como preditores ou como “causas”, dependendo das características do estudo epidemiológico.

Assim, do ponto de vista epidemiológico, o abuso sexual de crianças pode ser analisado como evento causado/previsto por outros fatores - Risco de ser abusado ou de ser abusador sexualmente - ou como causa/preditor de outras doenças – O abuso sexual como risco para a saúde - (Vanderven & Newberger, 1994). Na primeira situação, o abuso é considerado como desfecho (variável dependente) e outras variáveis como potenciais fatores de risco ou proteção (variáveis independentes ou explanatórias).

Na segunda situação, o abuso sexual é considerado como fator de risco para um conjunto de situações de sofrimento ou adoecimento na vida infantil ou, até mesmo, adulta. Para esta abordagem, há farta literatura indicando repercussões na saúde física e mental das crianças que podem ser duradouras.

A ênfase deste artigo recai sobre a primeira - o risco de ser abusado.

A magnitude do problema As prevalências têm variado de 3 a 16% para homens e 2 a 62% para mulheres (Finkelhor, 1994). Finkelhor acredita que uma estatísticasíntese, para o conjunto de 19 estudos analisados, seria de 20% para mulheres e 5 a 10% para homens. Na tabela 1 são apresentadas prevalências de países selecionados. Mesmo havendo países com valores menores, chama a atenção que o fenômeno é muito mais freqüente do que se pode pensar inicialmente.

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Tabela 1 Prevalência de abuso sexual na infância em países selecionados segundo sexo, idade na entrevista e ano de publicação Prevalência (%) Fem / Masc

País

Canadá República Dominicana Noruega Bélgica EUA Costa Rica Finlândia Espanha Ontário - Canadá Queensland- Austrália

18

8 33

17,2 19 27 32 6-8 22 12,8 39

0,9 16 13 1-3 15 4,3 13

Idade na entrevista

Ano do estudo

adultos universitários 12-15 adultas adultos universitários 15 adultos adultos adultos

1983 1985 1987 1987 1990 1991 1994 1995 1997 1997

Fontes: Finkelhor, 1994; Goldman & Padayachi, 1997.

É notável a existência de poucos estudos no Brasil sobre esta temática. Esta lacuna faz com que desconheçamos a proporção de crianças afetadas pelo abuso, bem como os fatores associados a sua ocorrência.

Uma fonte de dados disponível refere-se às informações coletadas nos serviços que atendem crianças nesta situação como a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência (ABRAPIA), o Programa de Atenção à Vítima de Abuso Sexual (PAVAS), o Centro Regional de Atenção aos Maus Tratos na Infância de Campinas (CRAMI-Campinas), o Centro Regional de Atenção aos Maus Tratos na Infância do ABCD (CRAMIABCD) e o Centro de Estudos e Atendimento Relativos ao Abuso Sexual (CEARAS), entre outros. A detecção de casos, por parte dos serviços, depende de um grande número de fatores, tais como presença e gravidade de lesões resultantes do abuso, circunstâncias familiares e comunitárias que bloqueiem a comunicação, visibilidade da instituição e a sensibilidade de profissionais de saúde e educação para a detecção de abusos, entre outros.

A utilização científica de dados dos serviços é restrita, pois estes provavelmente permitam examinar a ponta do “iceberg”, já que a literatura internacional indica que somente 3% dos casos são reportados (Leventhal, 1998).

Recentemente, foi realizado um estudo transversal, com amostras representativas de mulheres de 15 a 49 anos na cidade de São Paulo (SP) e Zona da Mata de Pernambuco (PE), acerca da saúde e violência contra mulher (Schraiber et al., 2002). Foram entrevistadas 1.172 (SP) e 1.474 mulheres (PE). As mulheres foram indagadas face a face sobre a ocorrência deste evento com base em uma definição internacionalmente padronizada pela OMS e de um modo acolhedor e compreensivo. Na entrevista, identificou-se uma prevalência de 7,8%, em SP, e em PE, de 5,8%.

Além de se buscar conhecer as prevalências, procurou-se avaliar a dificuldade de informar sobre violência sexual. Para isto, foi solicitado que as mulheres preenchessem cédulas anônimas com faces tristes e alegres para indicar, respectivamente, a ocorrência ou não da violência, depositando-as

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em urnas transparentes. Nesse modo de levantamento, os dados encontrados para a ocorrência de violência foram maiores: em SP, 11,6% e, em PE, 8,7%. Assim, identificou-se uma subestimação da ordem de 40% na entrevista face a face nos dois locais, proporção que pode ser considerada alta, ainda que menor que as encontradas em outros países, conforme tabela 1. Não é possível generalizar a situação encontrada em SP e PE para todas as meninas do país.

Fatores de risco Poucos estudos pretendem identificar fatores preditores ou causais que possam indicar ações para populações em risco. Para este artigo, consideraremos a literatura disponível somente para os riscos associados a maior probabilidade de ser abusado na infância.

Diferentemente do observado para outras formas de maus-tratos (negligência ou violência física), não tem sido comum a investigação, em grande profundidade, dos fatores associados à ocorrência de abuso sexual.

Finkelhor (1994) resume os fatores de risco em dois grandes grupos: os que diminuem a quantidade e a qualidade do cuidado infantil por parte dos pais; e os que produzem crianças vulneráveis, carentes emocionalmente. No entanto, estes fatores não foram plena e adequadamente operacionalizados em estudos epidemiológicos.

Em um estudo em Ontario (Canadá), em que foram entrevistadas 9.953 pessoas com 15 anos ou mais em um inquérito domiciliar, foram detectadas prevalências de menor magnitude, de 12,8% entre mulheres e de 4,3% entre homens (MacMillan et al., 1997). Para casos severos de abuso sexual (ameaça de relações sexuais, toque em genitais e tentativa ou consumação de ato sexual), foram encontradas prevalências de 11,1% e 3,9% entre mulheres e homens, respectivamente, indicando situação grave, pois teríamos uma proporção de casos severos dentre os casos totais. Neste estudo, a idade dos meninos não esteve associada com maior ocorrência ou gravidade, mas entre meninas quanto maior a idade menores as chances de ocorrência e gravidade.

No estudo finlandês, as idades mais acometidas foram de 12 a 16 anos, mas dos nove aos dez anos houve proporções consideráveis (Sariola, 1994).

O estudo espanhol, por sua vez, identificou que 15% dos homens e 22% das mulheres foram abusados antes dos 18 anos de idade (López et al., 1995).

A maior ocorrência de abuso entre os meninos na Espanha foi atribuída

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pelos autores ao grande número de egressos de escolas religiosas. Na Austrália, as prevalências têm distribuição similar ao estudo espanhol, com grande proporção nas crianças mais jovens. Contudo, as diferenças na distribuição dentro da infância não foram estatisticamente significativas, não configurando idade como um bom indicador de risco para abuso (Goldman & Padayachi, 1997).

Quanto ao número de abusos reportados pelos indivíduos, chama a atenção que o abuso tende a se repetir em uma proporção considerável. Na Noruega (Pedersen & Aas, 1995), por exemplo, dos quatro aos 12 anos, 66,6% dos afetados experienciaram três ou mais episódios: na Espanha 40% dos adultos entrevistados relataram de dois ou mais episódios na infância.

No tocante à análise dos determinantes do abuso sexual, alguns poucos fatores têm sido identificados. Em estudo longitudinal, na Nova Zelândia, com uma amostra de mil crianças seguidas do nascimento até 16 anos de idade, encontrou-se uma prevalência global de 10,4% (17,3% e 3,4% para meninas e meninos, respectivamente). Os fatores identificados foram: a) ser menina; b) famílias com altos níveis de conflito conjugal; c) relatos de pouca ligação parental; d) relatos de superproteção paterna; e) relatos de problemas com álcool ou alcoolismo dos pais. Estes fatores conseguiram predizer apenas 10% da variância observada (Fergusson et al., 1996), com baixo poder preditivo ou fracos para serem pensados numa perspectiva causal.

Outros estudos identificaram como fatores de risco: a) meninas que vivem com padrastos ao invés de seus pais genéticos; b) crianças com problemas de desenvolvimento (atrasos ou deficiências) quando comparadas com crianças normais (Leventhal, 1998).

O maior número de casos são atribuídos a homens que pertencem à família (tios, primos, avôs), indicando que as maiores chances de ocorrência estão no âmbito familiar. No estudo de Schraiber et al. (2002), entre 40 a 50% dos casos de abuso de meninas foram atribuídos a homens da família, que não pais ou padrastos, para a Zona da Mata de Pernambuco e a cidade de São Paulo, respectivamente.

O nível educacional ou pertencimento a estratos socioeconômicos mais baixos dos pais, e o tamanho da família (número de crianças no domicílio), variáveis tradicionalmente associadas a inúmeras condições de saúde da criança, não se têm mostrado associados nas análises sobre abuso sexual.

Possibilidades e limites da abordagem epidemiológica A abordagem epidemiológica tem, como vimos, a vantagem de estimar a magnitude de um problema de saúde, indicando para os formuladores de políticas a quantidade de recursos que deveriam ser alocados para se alcançar uma cobertura adequada.

A Epidemiologia contribui ainda para o exame dos determinantes de eventos de saúde ou relacionados, apontando os grupos populacionais que devem ser priorizados na alocação de cuidados à saúde e fornecendo estimativas para avaliações de impacto. Estes fatores de risco podem ser considerados como preditores ou como “causas” variando, assim, a pretensão de impacto epidemiológico. Os fatores são aferidos pelas medidas

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de risco, quantificando a associação entre fatores individuais (tanto da criança quanto do perpetrador do abuso), familiares e/ou ecológicos/ contextuais com o evento da saúde de interesse.

Os estudos epidemiológicos, sinteticamente, indicam que o abuso sexual na infância: 1 é de grande magnitude; 2 afeta principalmente jovens, em especial mulheres; 3 não se trata de fenômeno episódico ou isolado nas vidas das pessoas e das comunidades; 4 tem seus determinantes, em grande parte, desconhecidos.

Como vimos, no que diz respeito aos determinantes do abuso sexual na infância, a abordagem epidemiológica é ainda incipiente, tendo dificuldade para identificar fatores associados ao abuso sexual que pudessem oferecer alternativas de prevenção. Uma primeira explicação para esta incapacidade está no fato de que foram poucos os estudos bem delineados realizados até o momento, nacional ou internacionalmente. Assim, predominam estudos transversais ou com pretensões descritivas e que podem ter vieses importantes.

Outro limite importante para a abordagem epidemiológica do abuso sexual na infância pode estar na própria racionalidade da Epidemiologia.

Como sabemos, esta área opera, estocasticamente, por comparações das ocorrências entre grupos (expostos e não-expostos versus casos e não-casos) para, a partir da sua distribuição, avaliar as eventuais associações estatísticas entre fatores de exposição/causa e os desfechos.

Contudo, se o evento (desfecho ou exposição a risco) é muito disseminado, dificilmente conseguiremos grupos claramente distintos. Esta pode ser a situação do abuso sexual na infância, em que nos defrontamos com práticas sexuais bastante disseminadas - o uso de crianças para satisfação sexual privada e coercitiva dos adultos.

Como dizia um sábio epidemiologista inglês, se todas as pessoas fumassem vinte cigarros por dia, os estudos clínicos de caso-controle assim como os de coorte nos levariam a concluir que o câncer de pulmão é uma enfermidade genética; e, em certo sentido, isto seria verdade dado que se todos estão expostos ao agente necessário, a distribuição de casos depende totalmente da suscetibilidade individual. (Rose, 1985, p.32)

Uma distribuição tão ampla, como a do abuso sexual na infância, que não se restringe a grupos sociais e econômicos, pode significar que há questões culturais muito profundas que determinam sua ocorrência. A Epidemiologia contemporânea precisa aprofundar sua reflexão conceitual e metodológica, alimentando sua imaginação a partir das contribuições de outros saberes, para poder examinar os caminhos por onde passam os determinantes do abuso sexual na infância.

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Abordagem de Direitos Humanos A pandemia de HIV/Aids trouxe para o campo da Saúde um conjunto de desafios e também de novas perspectivas para análise, implementação e avaliação de intervenções. Uma das grandes novidades foi o surgimento do conceito de vulnerabilidade, formulado originalmente por Mann et al. (1992).

Embora ainda mais concentrada na epidemia de AIDS, esta abordagem vem se estendendo para outras questões e contextos.

Este conceito indica que precisamos levar em consideração outros aspectos além dos comportamentos individuais, usualmente traduzidos em fatores de risco pela epidemiologia. Deste modo, para analisarmos um determinado problema de saúde, é preciso avaliar três planos interdependentes que se articulam para determinar este problema: individual, programático e social.

Esses planos podem ser constituídos a partir dos conhecimentos produzidos pelos mais diferentes saberes científicos, com suas abordagens qualitativas e quantitativas. Limites e possibilidades desta estratégia são detalhados e discutidos por Ayres (2002).

No tocante ao plano social da análise da vulnerabilidade, Mann et al. (1992) desenvolveram duas propostas não antagônicas, mas que implicam horizontes e racionalidades distintas. No primeiro livro, os autores propuseram um escore baseado em oito indicadores do Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas (PNUD). O segundo livro não trabalha mais com esses indicadores e remete à avaliação da vulnerabilidade para a esfera dos Direitos Humanos (Mann & Tarantola, 1996). Se para a primeira propunha-se uma métrica social, política e econômica, na segunda busca-se a avaliação de como os sujeitos de direito em relação, em uma sociedade determinada, têm seus direitos humanos respeitados ou violados.

A avaliação do abuso sexual na infância, do ponto de vista dos Direitos Humanos, deve considerar que esta é uma questão social com repercussões na saúde e que pode ser realizada por variados ângulos com base em abordagens metodológicas diversificadas. Como alertam Mann e Tarantola (1996), trata-se de uma nova linguagem para o campo da Saúde que demandará muitos esforços para serem incorporados seus conceitos, regras e procedimentos.

Ressaltaremos neste artigo alguns aspectos centrais que a racionalidade dos Direitos Humanos nos colocam à disposição, a saber: o caráter intersubjetivo de um dado direito, a natureza da esfera (privada ou pública) atinente a um determinado direito e as forças opostas da facticidade/validade para a adesão a uma determinada norma jurídica.

Na perspectiva habermasiana, abraçada aqui, os direitos são, acima de tudo, relacionais: Um direito, finalmente, não é nem uma arma nem as ações de um só homem. São uma relação e uma prática sociais, e em ambas os aspectos essenciais são a conectividade. Direitos são proposições públicas, envolvendo obrigações para com os outros assim como entitlements contra eles. (Michelmann apud Habermas, 1997, p.121)

Os direitos pressupõem o reconhecimento recíproco de prerrogativas e deveres dos indivíduos como membros livres e

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iguais em certa comunidade. Há sempre, desse modo, um sentido intersubjetivo nessa entre os parceiros do direito. Pretender o reconhecimento de um direito para si mesmo pressupõe o reconhecimento simétrico deste direito para com o outro. Do contrário, seria desejar um privilégio.

Por aí se entende o aforismo que diz ninguém pode alegar o desconhecimento da lei ao cometer crime, delito ou infração. Ao fazer parte, como cidadão, de uma comunidade jurídica, a pessoa reconhece seus direitos e deveres recíprocos para com os demais sujeitos. Em caso de conflito de interesses, o poder judiciário poderá ser acionado para dirimir eventuais conflitos que sujeitos não consigam privadamente. O recurso à força não pode ser usado entre os sujeitos, pois está monopolizado no Estado.

No caso do abuso sexual, o discurso jurídico nacional e internacional dos Direitos Humanos, expresso em inúmeros documentos, rechaça a prática do abuso sexual na infância ao afirmar que as crianças têm direito à integridade física e mental. Ao definir esta integridade como direito, os Estados passam a ter o dever de adotar todas as medidas legislativas, administrativas, sociais e educacionais apropriadas para proteger a criança contra todas as formas de violência física e mental, abuso ou tratamento negligente, maus-tratos ou exploração, inclusive abuso sexual, enquanto estiver sob custódia dos pais, do representante legal ou de qualquer outra pessoa responsável por ela” (Biblioteca Virtual de Direitos Humanos da Universidade de São Paulo, BVDH-USP, 2002).

É importante ressaltar que o Estado assume como sua tarefa proteger a criança até mesmo contra seus familiares e outros agentes, públicos ou privados. Assim, todos os sujeitos, incluído o próprio Estado, devem se abster de ações que possam violar o direito das crianças - sujeitos de direito integrais perante a lei - de viverem e se desenvolverem livres do abuso sexual.

Cabe também examinar a qual esfera de autonomia se refere o direito reconhecido para as crianças de ter preservada sua integridade física e mental.

O discurso dos Direitos Humanos busca integrar a tradição dos direitos subjetivos com os mais recentes direitos sociais. Direitos subjetivos correspondem à liberdade de ação do indivíduo, sendo aqueles que “estabelecem os limites no interior dos quais um sujeito está justificado a empregar livremente a sua vontade. E eles definem liberdades de ação iguais para todos os indivíduos ou pessoas jurídicas, tidas como portadoras de direitos” (Siebeneichler, 1999, p.113). São direitos negativos, protegem indivíduos de outros indivíduos, empresas ou o Estado de sofrerem interferências tidas como ilícitas na sua liberdade, vida ou propriedade. Criam, assim, uma esfera de autonomia privada, protegendo a livre iniciativa de indivíduos singulares. Este conjunto de direitos “traduzem o princípio do direito moderno, segundo o qual é permitido tudo aquilo que não é proibido” (Siebeneichler, 1999, p.163).

Na tradição do Direito formal positivo esses direitos subjetivos visavam

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fundamentalmente à liberdade de fechar contratos e de dispor da propriedade privada (aquisição, herança ou venda). Claro está que, originariamente, esses direitos remetiam a uma liberdade de inspiração fortemente burguesa do século XVIII. No entanto, contemporaneamente, os direitos subjetivos conformam um repertório importante para todos os grupos sociais, pois prevêem a proteção, o respeito e a efetivação de direitos individuais, tais como o direito à vida; a não ser discriminado; a não ser torturado ou receber tratamento ou punição cruel, desumano ou degradante; a não ser escravizado; à não retroatividade de ofensas criminais; a ser reconhecido como pessoa perante a lei e à liberdade de pensamento, consciência e religião. A Convenção dos Direitos Civis e Políticos da ONU de 1966 exprime este repertório, que deve ser alvo de atenção do campo da Saúde, pois os individuais têm sido o grupo de direitos mais negligenciados, quando não violados (BVDH-USP, 2002a).

Durante os séculos XIX e XX emergiram os chamados direitos sociais, que têm história mais recente do que os direitos subjetivos, vinculados às lutas políticas de setores democráticos e populares. Esses direitos estão modernamente codificados na Convenção Internacional sobre os Direitos Econômicos, Sociais e Culturais de 1966 da ONU (BVDH-USP, 2002b).

Referem-se à garantia das condições para o pleno exercício público dos indivíduos. São direitos fundamentais para que alguém possa participar ativa e livremente, como cidadão, de uma comunidade jurídica. Os direitos à educação, ao trabalho e à saúde figuram entres eles. São também chamados direitos positivos ou de segunda geração e pressupõem iniciativas concretas do Estado para a sua garantia. O seu conjunto está relacionado à autonomia pública dos cidadãos ou à soberania do povo, nas palavras de Habermas.

Considerando esses elementos, podemos afirmar que o direito a não ser abusado sexualmente é um direito subjetivo, um direito à liberdade, pelo qual se espera que os demais sujeitos abstenham-se de atos que possam violar a integridade física e corporal de crianças. Poderíamos igualmente afirmar que o direito a não ser abusado sexualmente é um direito inderrogável - não pode ser suspenso por nenhum motivo - de não ser submetido a tratamento cruel, desumano ou degradante, conforme expresso no Artigo 7º do Pacto Internacional dos Direitos Civis e Políticos de 1966 (BVDH-USP, 2002a).

Contudo, resta uma pergunta. Como garantir que os indivíduos, grupos sociais e instituições sigam essas normas jurídicas que buscam erradicar o abuso sexual?

Segundo Habermas (1997), a integração social não-violenta de sociedades complexas implica a coordenação dos planos de ação de vários atores, de tal modo que todos partilhem o entrelaçamento, o menos conflituoso possível, de intenções e ações. Para tal coordenação, a linguagem é imprescindível pois está voltada para o entendimento entre os sujeitos. Ainda segundo este autor, a linguagem jurídica procura acomodar as tensões oriundas de forças opostas da adesão a uma norma jurídica: a facticidade (coação de sanções

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exteriores) e a validade (força ligadora de convicções racionalmente motivadas).

Alguns sujeitos, destinatários da lei que afirma um direito, podem tomála apenas como ordens que restringem seu campo de ação (sua autonomia privada) e podem elaborar modos de fugir de sua aplicação, de contorná-la ou, até mesmo, de violá-la. Esses sujeitos baseiam-se no agir estratégico e a força fática da lei vem se contrapor a este comportamento. Outros podem assumir um enfoque performativo perante a lei, isto é, procuram considerar a validade desses mandamentos jurídicos e, assim, buscam ajustar, comunicacionalmente, suas ações (Habermas, 1997). Qualquer sujeito, ao discordar da lei, poderá recorrer a expedientes políticos e jurídicos de luta democrática para vê-la modificada ou revogada.

No tocante ao abuso sexual no Brasil, há inúmeros dispositivos legais na Constituição (artigo 27, parágrafo 4o.), no Código Penal (artigos 214 e 233) e no Estatuto da Criança e do Adolescente (artigos 252-257, 245) que visam garantir a coerção fática ao estabelecer sanções, penas no jargão jurídico, como reclusões, detenções e multas. Com vistas a garantir esses direitos, vêm sendo criadas, no Brasil, as varas especializadas e exclusivas da infância e juventude bem como organismos não jurisdicionais como os Conselhos Tutelares.

As situações de abuso sexual na infância que chegam às Varas da Infância tendem a ser apenadas. Contudo, chegam para o exame da justiça a minoria dos casos, aqueles mais severos, com evidências médico-legais ou perpetrados por estranhos.

No que se refere aos aspectos da validade da interdição do abuso sexual na infância, ainda é preciso que venhamos a desenvolver um conjunto de estratégias que visem fortalecer as convicções racionais rumo ao entendimento de que o abuso sexual na infância deve ser banido.

No Brasil, algumas iniciativas têm sido desenvolvidas, como as campanhas “Uma Vida sem violência é um direito nosso”, do UNICEF e Ministério da Justiça, e as campanhas desenvolvidas pela Comissão de Direitos Humanos da Câmara Federal. A partir de 2000, o dia 18 de maio foi instituído como o Dia Nacional do Combate ao Abuso e Exploração Sexual InfantoJuvenil (Lei Federal 9.970). Neste dia, várias atividades são desenvolvidas em todo o país.

Vale destacar que, em junho de 2000, foi realizada uma reunião, em que foi formulado um Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Contra Crianças e Adolescentes, envolvendo participantes governamentais do Executivo federal, estadual e municipal; do poder Legislativo federal e estadual, do poder Judiciário, especialmente da Justiça da Infância e Adolescência; do Ministério Público federal e estadual, da Defensoria Pública; das Polícias Federal, Civil e Militar; dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, dos Conselhos Tutelares; dos organismos internacionais de cooperação técnica e financeira; do End Child Prostitution, Child Pornography and Trafficking in Children (ECPAT-Brasil), das organizações da sociedade civil e de representantes de Jovens. O documento final, conhecido como Carta de Natal, prevê objetivos que envolvem a pesquisa

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sobre a problemática, o provimento de assistência especializada, estabelecimento de medidas para a erradicação desta forma de violência, e fortalecimento do sistema de defesa e responsabilização e do protagonismo juvenil (Recria, 2002).

Este plano é muito novo para ser avaliado, mas seu processo de definição permite, nos termos de Habermas, a criação de uma formação discursiva da opinião e da vontade perante o abuso. Assim, damos os primeiros passos mais consistentes para o enfrentamento da situação.

A efetivação desses direitos, por meio de políticas públicas, é que vai demonstrar a força dos poderes - fáticos e válidos – para garantir a vigência da norma jurídica do direito à integridade física e corporal das crianças.

Considerando o número de casos evidenciados por Schraiber et al. (2002) para as meninas, podemos afirmar que o Estado brasileiro, no momento, é carente de suficientes poderes fático e válido para fazer valer a interdição do abuso sexual de crianças.

Possibilidades e limites da abordagem de Direitos Humanos Uma possibilidade particularmente especial do discurso dos Direitos Humanos é seu caráter universalizante, na medida em que atribuir um direito a um grupo de pessoas implica assumir que todos devem gozar tal direito. Esta racionalidade contrasta com a racionalidade probabilística da Epidemiologia, em que os expostos serão alvos prioritários da ação por apresentarem excessos de eventos estatisticamente significativos. A perspectiva dos Direitos Humanos tem, deste modo, a potencialidade de a todos incluir, independentemente de maior ou menor chance. Contudo, esta universalidade deve ser conquistada cotidianamente (Bobbio, 1992).

Conforme nos mostra Habermas (1997), esta racionalidade não está baseada em nenhuma moralidade ou normatividade infalível e ideal. Sendo de natureza procedimental, não se baseia sobre o conteúdo íntimo de uma norma jurídica, mas no processo democrático que a cria e implementa.

Segundo o autor, a legitimidade do direito está apoiada em um arranjo comunicativo: “enquanto participantes de discursos racionais, os parceiros do direito devem poder examinar se uma norma controvertida encontra ou poderia encontrar o assentimento de todos os possíveis atingidos (Habermas, 1997, p.113).

O procedimento democrático, por sua vez, não é prática natural nem previamente formulada. Cada sociedade concreta – comunidade jurídica – persegue seus caminhos para novas ordenações intersubjetivas. Assim, as democracias dependem da existência de sociedades civis complexas e de esferas públicas intactas que tenham capacidade de influenciar, ao canalizar

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os fluxos das liberdades comunicativas dos cidadãos, os sistemas políticos e jurídicos (Siebeneichler, 1999).

Esta dependência dos processos democráticos e jurídicos por parte do Direito é crucial para o sucesso ou fracasso da reivindicação e para promulgação de um direito até sua efetivação. Para sua plena consecução e gozo, é preciso interferir na elaboração, formulação e implementação dos direitos que queremos ver consubstanciados.

Nos termos de Bobbio (1992, p.5), os direitos do homem, por mais fundamentais que sejam, são direitos históricos, ou seja, nascidos em certas circunstâncias, caracterizadas por lutas em defesa de novas liberdades contra velhos poderes, e nascidos de modo gradual, não todos de uma vez e nem de uma vez por todas.

No caso brasileiro, temos uma experiência democrática ainda pouco aprofundada, em que o Direito – como sistema de saber e ação – ainda se encontra relativamente pouco permeável. Os cidadãos brasileiros – incluídas as crianças – são vulneráveis socialmente ao abuso físico e sexual.

Para viver livre do abuso sexual no Brasil, configura-se o dilema apontado por Bobbio (1992, p.10), ... uma coisa é proclamar este direito, outra é desfrutá-lo efetivamente. A linguagem dos direitos humanos tem indubitavelmente uma grande função prática, que é emprestar’ uma força particular às reivindicações dos movimentos que demandam para si e para os outros a satisfação de carecimentos materiais e morais, mas ela se torna enganadora se obscurecer ou ocultar a diferença entre o direito reivindicado e o direito reconhecido e protegido.

Assim, no tocante ao abuso sexual na infância, o reconhecimento do direito das crianças viverem livres desta violência ainda está por consubstanciar-se em prática social no Brasil.

Conclusão A despeito de basearem-se em racionalidades distintas, as abordagens epidemiológica e de Direitos Humanos podem ser trabalhadas como complementares, ampliando as possibilidades de alianças e ações intersetoriais que incidam sobre o grave problema do abuso sexual na infância. A Epidemiologia pode favorecer a compreensão da dinâmica populacional, suas causas ou preditores deste fenômeno social e coletivo, enquanto a linguagem dos Direitos Humanos pode favorecer a crença partilhada intersubjetivamente - razões e comportamentos individuais e coletivos - que considera válida a interdição do abuso sexual.

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Este artículo examina las posibilidades y los límites de los abordajes epidemiológico y de derechos humanos sobre el abuso sexual en la infancia (ASI). Para eso, se examina la literatura epidemiológica acerca de la magnitud y los factores del riesgo. Se concluye que el ASI es de gran magnitud; afecta principalmente jóvenes, en especial mujeres; no es episódico ni aislado en la vida de las personas y de las comunidades y sus determinantes, en gran parte, son desconocidos. Se discuten los problemas de este abordaje y se indican las razones posibles para sus límites. El análisis de los derechos humanos abarcó el examen del carácter intersubjetivo del derecho, la naturaleza de la esfera (privada o pública) en que el derecho está inscrito y las fuerzas (facticidad/validad) que gobiernan la adhesión de un sujeto a una norma legal determinada. En esta perspectiva, se concluye que ese derecho de vivir y desarrollarse libre del abuso sexual en la infancia es un derecho de la libertad y de la integridad personal (autonomía privada).

Hay mecanismos explícitos en la legislación nacional que sellan esta conducta, pero con pequeña cobertura y baja eficacia poblacional. Las condiciones de la operación del sistema judicial brasileño hacen que los niños sean socialmente vulnerables al ASI. Concluye que estos abordajes, aunque con racionalidades distintas, pueden ser usados de la manera complementaria para acciones intersectoriales.

PALABRAS CLAVE: Abuso sexual infantil; Epidemiologia; Derechos Humanos.

Recebido para publicação em: 20/11/02 Aprovado para publicação em: 21/01/03

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Violência vivida: a dor que não tem nome Lilia Schraiber Ana Flávia d’Oliveira Heloísa Hanada Wagner Figueiredo Márcia Couto Lígia Kiss Júlia Durand Adriana Pinho 1

SCHRAIBER, L. et al. Violence experienced: the nameless pain, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.41-54, 2003.

The account of the violence that women undergo is a difficult one. One is dealing with the invisibility of violence affecting users of care services and professionals, which gives rise to communication impasses. The authors attempted to characterize this silence by studying users of primary care in the São Paulo public network as regards the prevalence of violence, the perception of having suffered violence, the definition of violence in general and the designation given by the person who experienced violence. 322 users aged 15 to 49 were interviewed concerning physical, sexual and/or psychological aggression, the aggressor, and the perception of having suffered violence. The interviewees were asked to tell the interviewer about a striking episode, as well as what they would call it and what their definition of violence would be. 69.6% of the interviewees referred to some physical, psychological or sexual aggression; of these, 63.4%% did not consider that they had undergone violence in life; 64.3% told of some striking episode and 46.5% of them gave a name to the experience. The most common definition of violence was physical aggression (78.8%), followed by psychological aggression (39.7%) and sexual aggression (24.2%). One concludes that most women that referred to some aggression did not consider that they had suffered violence in life. They had great difficulty in narrating their episodes and giving them names and, even though most of these episodes had taken place within the domestic sphere, in the definition of violence this reference was omitted.

KEY WORDS: Communication; violence; invisibility of violence; domestic violence; violence against women. É difícil o relato de violência sofrida por mulheres. Trata-se da invisibilidade da violência que afeta as relações usuárias – profissionais, criando impasses comunicacionais. Buscou-se caracterizar este silêncio, estudando usuárias de atenção primária na rede pública de São Paulo, quanto a prevalência de violência, a percepção de ter sofrido violência, a definição de violência em geral e a nomeação dada por quem a experimentou. Entrevistaram-se 322 usuárias de 15 a 49 anos, sobre agressões física, sexual e/ou psicológica, o agressor, e a percepção de ter sofrido violência, solicitando-se o relato de um episódio marcante, o nome que daria a este e a definição de violência em geral. Das entrevistadas, 69,6% referiram alguma agressão física, psicológica ou sexual e, destas, 63,4% não consideraram haver sofrido violência na vida; 64,3% relataram algum episódio marcante e 46,5% atribuíram um nome ao vivido. A definição de violência mais comum foi a de agressão física (78,8%), seguida pela psicológica (39,7%) e sexual (24,2%). Conclui-se que a maioria das mulheres que referiu alguma agressão não considerou haver sofrido violência na vida. Houve grande dificuldade em contar episódios e nomeá-los, e apesar de a maioria desses episódios serem do âmbito doméstico, na definição de violência esta referência não aparece.

PALAVRAS-CHAVE: Comunicação; violência; invisibilidade da violência; violência doméstica; mulheres maltratadas.

* Projeto financiado por: Fundaçao FORD e CNPq. 1 Pesquisadores do Grupo Violência e Gênero nas práticas de Saúde, Departamentto de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo/FMUSP. <liliabli@usp.br>

** Os autores agradecem a Ivan França Jr., Elaine A. de Oliveira, Milena Dayan, Silvia Salvan Stracke e Andrea Felicissimo, participantes da pesquisa cujos dados são analisados neste artigo.

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Introdução O silêncio e a invisibilidade são temas associados à violência (Langley & Levy, 1980; Heise et al., 1994; Heise et al., 1999; Rodriguez et al., 1996; Soares, 1999). Experimentar situações de violência, especialmente quando esta é de natureza doméstica e/ou sexual, tem se mostrado vivência de difícil revelação, quer no âmbito da pesquisa científica, quer no âmbito de práticas sociais de assistência, entre elas a Saúde. No plano dos serviços, igualmente se configura como um problema de difícil intervenção. Estudos trazem a violência, em geral, e a violência contra a mulher em particular, como temas culturalmente investidos (O’Toole & Schiffman, 1997; Krug et al., 2002; Minayo, 1994), complexificando sua abordagem que, então, requer contornos particulares: locais, regionais, nacionais. A violência de natureza doméstica, por sua vez, amplia essa característica, ao situar-se no âmbito da vida privada e das relações familiares.

Emergindo como questão social importante mediante estudos dos conflitos familiares, a violência doméstica é mais conhecida por referência aos abusos e maus-tratos que sofrem as crianças, as mulheres, e os idosos. É possível ver nas agressões físicas e nos maus tratos de ordem psicológica, remanescentes da cultura que entendeu os castigos ou punições corporais e a desqualificação moral ou a humilhação da pessoa como recursos de socialização e práticas educativas. Já o abuso sexual, de forma alguma tem essa mesma raiz. Não obstante, as dimensões física, sexual e psicológica mostram-se extremamente interligadas na violência doméstica. Esta é a situação da violência vivida pelas mulheres, recorte no qual vamos nos ater.

De outro lado, se sofrer agressões e abusos por pessoas íntimas e próximas torna a violência contra a mulher situação próxima àquela das crianças e dos idosos, são as questões de gênero, vinculadas às desigualdades nelas inscritas, que revestem as agressões e os abusos perpetrados contra as mulheres e as meninas, e tornam a violência contra a mulher evento específico. E neste caso, mais que em qualquer outro, vamos encontrar as delimitações das esferas psicológica, física e sexual borradas, exatamente por estarem envolvidas e resignificadas pelas questões de gênero.

Silêncios e invisibilidades são, pois, também questões de gênero, logo, são realidades que podem e devem ser abordadas no plano psicoemocional, sócio- cultural e ético-político, para uma aproximação primeira de sua complexidade. São as repercussões na condição de ‘sujeito privado’, de ‘ser humano’ e de ‘indivíduo-cidadão’, que devem chamar nossa atenção para a violência doméstica e sexual; são as conseqüências para a mulher cujas emoções, soberania, dignidade e direitos estão corrompidos e negados, e que na Saúde ou em outros âmbitos da vida social, devem motivar os estudos e as políticas de assistência e prevenção.

Estudos sobre a violência contra a mulher já vêm sendo produzidos, notadamente a partir de 1990 (Schraiber & d’Oliveira, 1999). São estudos quer do campo das Ciências Sociais e do Direito – os primeiros a abordarem essa questão no Brasil – quer do campo da Saúde.

No campo da Saúde, os estudos dirigem-se para pesquisas de caráter populacional ou em serviços de saúde, com objetivo de contribuírem também para a formulação de protocolos ou programas de assistência e

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O instrumento foi revisto e ampliado em 1996 por seus autores, que acrescentaram perguntas acerca de abusos e agressões de natureza sexual.

prevenção. De modo sintético podemos dizer que as questões que motivam as pesquisas são o reconhecimento da alta magnitude da violência, o reconhecimento da violência como violação de Direitos e problema de Saúde Pública, e por conseqüência, a necessidade urgente de políticas e programas de intervenção (Heise et al., 1999).

De outro lado, a variedade de modelos de explicação, a terminologia diversificada e a polissemia dos termos, em razão da importante variação da percepção do fenômeno, nacional e internacionalmente, geram dificuldades para os desenhos de estudos, constituindo desafios atuais e pontos polêmicos na literatura científica. Esta passa a postular que as pesquisas evitem o uso do termo “violência”, para não incorrer em sub-informação, quer pela não identificação da agressão ou abuso vividos com esse conceito (violência), quer pelo estigma que teme vir a sofrer a mulher que aceita a condição de ter sido “vítima de violência”. Para resolver esse impasse, os estudos postulam perguntas diretas sobre agressões e abusos, explicitandose de quais atos e comportamentos se está querendo saber, inclusive detalhando-se a própria modalidade de agressão sofrida. Assim, quanto aos atos e comportamentos, podemos assumir que a violência contra a mulher em geral diz respeito a assassinatos, estupros, agressões físicas e sexuais, abusos emocionais, assédio sexual, espancamentos, compelir a pânico, aterrorizar, prostituição forçada, coerção à pornografia, mutilação genital, violência por causa de dote, violação conjugal, violência tolerada ou perpetrada pelo Estado (crimes de guerra, por exemplo), todos eles dirigidos contra a mulher. Esta violência inclui, ainda, por referência ao âmbito da vida familiar, além das agressões e abusos já discriminados, impedimentos ao trabalho ou estudo, recusa de apoio financeiro para a lida doméstica, controle dos bens do casal e/ou dos bens da mulher exclusivamente pelos homens da casa, ameaças de expulsão da casa e perda de bens, como forma de “educar” ou punir por comportamentos que a mulher tenha adotado (Heise et al., 1999).

Tornar tais atos ainda mais concretos, para a pergunta direta em pesquisa, é uma tarefa complexa e tem sido alvo de preocupação (Jewkes et al., 2000). As pesquisas têm se valido de alguns instrumentos já existentes, merecendo destaque a “Escala de táticas perante conflitos” (Conflict tatics scale ou CTS). Este instrumento, elaborado por Straus e Gelles (1979), respondeu à necessidade surgida em estudos sobre conflitos familiares, em que os autores partiam da idéia que a violência é uma das táticas possíveis de resolver os conflitos, quando assim a concebem os indivíduos em conflito.

O instrumento permite o registro de táticas de entendimentos, agressão verbal, agressão física2. Esta última é a que tem sido largamente usada, oferecendo a vantagem de discriminar atos já os apresentando em classificação de crescente severidade, tal como a usamos no presente estudo.

Se no âmbito da produção do conhecimento científico, a preocupação está voltada para a sub-informação, no âmbito da assistência o que se pondera, para além da sub-informação quando mulheres em situação de violência não contam tal situação aos profissionais que as atendem, é a questão do subregistro, situação em que há a revelação do vivido, mas o profissional não lhe dá importância e deixa de anotar no prontuário da paciente esse relato

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SCHRAIBER, L. ET AL.

(Schraiber et al., 2000). Há, ainda, nesse âmbito da assistência, a preocupação com a não intervenção, mesmo em situações ou serviços que possuem protocolos de assistência ou estão filiados a redes de atendimento previstas (Coker et al., 2000; Salber & McCaw, 2000; Waalen et al., 2000, Maiuro et al., 2000; Sugg et al., 1999; Sugg & Innui, 1992).

Assim, entre o silêncio das mulheres e a invisibilidade do vivido no plano assistencial, as indagações correntes são: por que as mulheres não contam?

Por que os profissionais não perguntam? Acresce-se, desse modo, à questão da omissão quanto ao vivido, os sub-registros e as recusas à tomada da situação violenta como problema da intervenção, que são atitudes cúmplices, igualmente ocultadoras da violência.

Pretendendo caracterizar melhor as questões conexas à revelação de violência vivida por mulheres, realizamos uma pesquisa que buscou conhecer a ocorrência de casos de violência doméstica e sexual entre usuárias de um serviço de atenção primária, bem como identificar as definições dadas ao termo violência e de que modo as mulheres que apontavam ter vivido episódios de violência denominavam este vivido. O estudo, portanto, aliou às perguntas sobre viver violência, aquela sobre a definição acerca da violência, por mulheres que a viveram ou não e, ainda, a pergunta sobre qual designação é conferida ao episódio por aquelas que o viveram.

O interesse pela questão da nomeação surgiu pela observação direta, na prática assistencial, da dificuldade apresentada pelas mulheres para apresentar o vivido. Assim, uma variante importante do silêncio, no sentido de matizar a idéia corrente de que as mulheres simplesmente não querem contar, surgiu na hipótese de que, quando querem contar, as mulheres não sabem exatamente a quem e como fazê-lo. Isto porque a revelação guarda importante conexão com o que move as mulheres para tal, e que pode ser o compartilhamento da situação vivida com pessoas íntimas e próximas, em busca do apoio familiar ou de amigos/as, mas pode ser também a busca de apoios institucionais. Tal seria o caso, quando há percepção da perda de um direito e a mulher vai à delegacia ou ao advogado, em busca da recuperação desse direito. Nossa suposição é a de que, quando há também a percepção de que é a situação de violência vivida a que responderia por agravos à saúde, ou danos físicos e/ou mentais, a mulher que vive esta situação demandaria o serviço de saúde em busca de ajuda específica e forma de lidar com seu sofrimento, ou para responder a suas necessidades de terminar com este sofrimento, melhorando sua saúde. Assim, o modo de revelar e o que exatamente será dito nesta revelação dependerá a quem, ou a qual instituição, a violência vivida será contada.

Não encontrar a forma de revelação ou não dispor de linguagem para tal é dificuldade que repercute, de imediato, na relação interpessoal de caráter assistencial, tal qual a relação usuária-profissional de saúde, em termos comunicacionais. Parte-se aqui, nesse sentido, da hipótese de que a dualidade “mulheres não contam e profissionais não perguntam” deve ser equacionada também em termos comunicativos, complementando as questões tratadas pela literatura científica e tecnológico-assistencial que, via de regra, trabalha silêncios e invisibilidade como conseqüência de medos,

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VIOLÊNCIA VIVIDA: A DOR QUE NÃO TEM NOME

vergonhas, preconceitos ou descréditos (Hooks, 1997; Coker et al., 2000; Rodriguez et al., 1996; Hathaway et al., 2000).

Conforme a literatura, as mulheres não revelariam a violência sofrida ou porque sentem-se envergonhadas, em parte culpadas (Glantz & Halperin, 1996), ou porque não se lhes dão crédito no que relatam e não recebem apoios institucionais para lidar com o problema, como revela um estudo sobre “os caminhos percorridos pelas mulheres que tentaram romper o silêncio” ou Rota Critica (Sagot, 2000). No campo da Saúde, os profissionais não perguntam porque não vêem qual a intervenção a ser feita, não se sentem habilitados, acham que não têm tempo para atender como deveriam, por ser este um problema por demais complexo, ou sentem o assunto muito próximo e, acima de tudo, não admitem que este seja um problema da atenção à Saúde (Sugg & Innui, 1992; Salber & McCaw, 2000).

Assim, estamos propondo acrescer às questões já levantadas, o fato de que, em especial no campo da Saúde, a dificuldade de expressar a violência vivida também é problemática da comunicação nas relações interpessoais, pela ausência de linguagem comum que dê conta de tornar esse vivido parte dos problemas que os profissionais de saúde concebem como atinentes à sua intervenção. Da perspectiva das mulheres usuárias dos serviços esta problemática se traduz em termos de “contar de modo a ser compreendida / acolhida” pelo profissional. Mas como fazê-lo se este profissional dialoga apenas na linguagem da doença? Pode a violência vivida ser revelada como adoecimento?

No campo específico da Saúde Mental, muitos adoecimentos são antes sofrimentos que patologias delimitadas na nosografia médica. Neste sentido, a noção de “sofrimento” poderia aproximar-se um pouco mais do vivido pelas mulheres em situação de violência. No entanto, também os sofrimentos nesta esfera mental tendem a ser transformados em ansiedades, depressões ou toda sorte de quadros mórbidos passíveis de intervenção no campo médico por meio de tecnologias conhecidas, e com a qual os médicos estão familiarizados. Em nome da “segurança na intervenção”, da perspectiva do próprio profissional, os médicos não hesitam em simplificar (reduzir à sua nosografia) o quadro de sofrimento das pacientes. É exemplar, no sentido da redução mencionada, como mostram os estudos de corte antropológico, a abordagem que fazem os médicos do problema de “nervos”, ou o “nervoso” (Silveira, 2000). Nervoso é um vivido trazido por mulheres e medicalizado para a, e pela intervenção nos serviços de Saúde. Mulheres que “sofrem dos nervos” são, afinal, acolhidas no espaço da terapêutica médica e, pois, dos serviços de saúde, apenas em sua redução como alvo de uma tecnologia bem conhecida: o uso de medicamentos, na conhecida conexão “mulher que sofre dos nervos e receituário azul”, isto é, a receita de medicação ansiolítica controlada.

Sofrer dos nervos e sofrer violência (Silveira, 2000) são situações que podem estar associadas e, talvez, uma parte da tradução da situação de violência vivida esteja sendo feita a luz desse “nervoso” e, desta forma, recebida nos serviços de Saúde.

O presente estudo não pretende esgotar essas questões. Ao contrário, é

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SCHRAIBER, L. ET AL.

apenas uma forma inicial de trabalhar com dados relativos a relatos de episódios, definições de violência, autopercepção de sofrer violência e nomeações das agressões vividas. Buscamos, por aí, acrescentar à problemática das representações e percepções, a linguagem e a comunicação como parte da questão da violência na esfera da Saúde, alertando para o que podem significar no plano das relações que são construídas pelas mulheres em situação de violência com os serviços assistenciais.

Metodologia Trata-se de uma descrição primeira das questões de percepção, definição e nomeação da violência vivida, integrantes de uma pesquisa mapeadora da violência entre mulheres usuárias de serviço de atenção primária (Schraiber et al., 2002), que teve por objetivo, na qualidade de um dos estudos pioneiros nessa aproximação, mais diagnosticá-la, demonstrar sua importância e características gerais, que construir modelos compreensivos de explicação da violência contra a mulher e suas relações com as práticas de saúde.

A investigação foi desenvolvida na região do Butantã, zona oeste do município de São Paulo. O serviço estudado foi o Centro de Saúde-Escola Samuel Barnsley Pessoa (CSEB), que é um Convênio Sistema Único de Saúde /SUS - Secretaria de Estado da Saúde - Universidade de São Paulo/USP Faculdade de Medicina, participando, assim, da rede pública de prestação de serviços na cidade. Seu propósito central foi conhecer a prevalência de casos entre usuárias da atenção primária, caracterizando os tipos de violência sofrida, a severidade e os agressores. Foram entrevistadas 322 mulheres de 15 a 49 anos. Os episódios de violência foram questionados pela nomeação de atos específicos, conforme segue: Para a violência interpessoal genericamente apresentada e tida como conexa à dimensão psicológica da percepção de abuso ou agressão: “Você alguma vez na vida sentiu-se maltratada, humilhada ou agredida por alguém próximo a você?”.

Para a violência física: “Na sua vida adulta, alguém já bateu, deu tapas, chutou ou machucou você fisicamente de alguma outra forma ? Por exemplo: ameaças de abuso incluindo o uso de arma; agressão ou violência contra objetos pessoais ou animais; tapas; empurrões sem lesões ou dor após o incidente; pontapés, contusões, socos, cortes e/ou dor após o incidente; contusões severas, queimaduras, fraturas; lesões na cabeça, lesões internas, seqüelas físicas; uso de arma, ferimento por arma.”

Para a violência sexual: “Na vida adulta , alguém a forçou a ter relação sexual?” (vida adulta: maior que 15 anos).

Para evitar conexões diretas, intencionalmente a palavra violência, propriamente dita, não aparece nessas primeiras perguntas, tendo sido usada apenas quase ao final da entrevista, quando foi indagado: “Você considera que sofreu violência na vida?” (adulta ou não). Em seguida, foram apresentadas mais três questões abertas: “o relato de um episódio marcante”; “o nome que daria a este”; e “o que considera violência”.

O presente trabalho centra-se nestas quatro últimas questões3.

Em termos conceituais trataremos da situação de violência contra

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3 Para obter espontaneamente a nomeação atribuída ao episódio e verificar a associação que a entrevistada faria entre as várias agressões que por ventura afirmara haver sofrido e o termo violência evitamos conexões diretas entre as perguntas. Também pedimos que definisse o termo violência de forma independente do relato, ainda que na seqüência da nomeação deste, e independente das indagações por agressões de qualquer ordem. Coube a cada mulher, assim, colocar ou não na definição de violência qualquer modalidade de agressão que eventualmente afirmara haver sofrido, bem como a maior ou menor explicitação do caráter doméstico, ou não, das agressões tidas como violência ou dos tipos possíveis de agressão.

VIOLÊNCIA VIVIDA: A DOR QUE NÃO TEM NOME

mulheres em geral, delimitada como atos de ameaça ou agressão psicológica, física e sexual. Mas também redefinimos a situação de agressão ou abuso vivido em termos de violência doméstica como atos realizados por familiares, companheiros ou ex-companheiros que conviviam ou não no mesmo domicílio; sendo a violência perpetrada ou não em domicílio.

Considerando que se revelar o vivido é difícil, também o é indagar por episódios de natureza tão sensível e delicada. Assim, tivemos cuidados éticos na investigação para poder obter uma melhor condição de revelação. O consentimento informado foi preparado com especial cuidado com a linguagem utilizada para deixar bem claros os compromissos de sigilo, privacidade e possibilidade de interrupção da entrevista a qualquer momento; serviços assistenciais estavam disponíveis para as entrevistadas se assim o desejassem; e aconselhamento e apoio psico-emocional foi oferecido às entrevistadoras.

Resultados As 322 mulheres entrevistadas, usuárias de um serviço da rede pública do município de São Paulo, apresentaram como principais características sóciodemográficas na época da pesquisa: serem jovens (47,2% têm entre 15 e 24 anos); 47,8% se auto-definiram como de cor branca; e 59% moravam com o companheiro. Quanto ao nível de instrução: 5,6% eram analfabetas; 32,3% tinham até quatro anos de estudo; 33,8% até oito anos (fundamental completo); 19,6% tinham completado o ensino médio; e 8,7% tinham 12 anos ou mais de estudo. Quanto à ocupação: 36% declararam-se do lar; 41,9% estavam empregadas em trabalho regular (16,1% como empregadas domésticas); 4,3% em trabalho não regular; 4,3% declararam-se estudantes; e 13% estavam desempregadas. Filhos: na época da pesquisa, 24,5% das entrevistadas estavam grávidas e 24% não faziam nenhum tipo de contracepção; 61,5% (198 mulheres) das entrevistadas tinham filhos, sendo que destas 72,2% tinham até dois filhos; 19,2% tinham até quatro filhos; 8,6% tinham cinco filhos ou mais.

Do total de mulheres entrevistadas, 44,4% (143 mulheres) responderam ter sofrido pelo menos um episódio de agressão física na vida adulta, sendo que 76,9% desses casos foram perpetrados por companheiros ou familiares; 11,5% (37 mulheres) disseram ter sido forçadas a ter relações sexuais pelo menos uma vez na vida adulta, sendo 62,2% desses casos cometidos por companheiros e familiares. Quando questionadas sobre terem se sentido humilhadas, mal tratadas ou agredidas (violência psicológica) por alguém próximo, pelo menos alguma vez na vida, 55,6% (179 mulheres) responderam que já haviam vivido este tipo de situação. Os dados revelam, ainda, que 69,6% das entrevistadas (224 mulheres) afirmaram ter passado por algum tipo de humilhação, desrespeito ou alguma agressão física ou sexual na vida adulta.

Considera que sofreu violência?

Quando indagadas se consideravam ter sofrido violência na vida, adulta ou não, das 322 entrevistadas, poucas mulheres (27%) responderam positivamente. De outro lado, ao cotejarmos esta resposta com o total de

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entrevistadas que haviam respondido ter sofrido algum tipo de agressão ou abuso na vida adulta (224 mulheres), apenas 36,6% destas (82 mulheres) consideraram ter sofrido violência, ou seja: 63,4% das entrevistadas que vivenciaram algum desses episódios não perceberam o vivido como violento.

Note-se que cinco mulheres responderam negativamente às perguntas sobre agressões, apesar de considerarem ter sofrido violência alguma vez na vida (uma delas considerou violência um episódio de doença e as demais sofreram agressões anteriores aos 15 anos, não respondendo positivamente às indagações de abusos ou agressões na vida adulta).

Outros dados obtidos: 37 mulheres responderam haver sofrido abuso ou agressão sexual; destas, 70,3% consideraram ter sofrido violência; 143 mulheres afirmaram haver sofrido agressões físicas; destas, 46,9% consideraram ter sofrido violência na vida; 179 mulheres afirmaram ter se sentido humilhadas ou maltratadas (violência psicológica) e, destas, 40,3% consideraram haver sofrido violência na vida. Ou seja: as que afirmaram ter sofrido abusos sexuais, em primeiro lugar, e físicos, em segundo, parecem ser aquelas que mais reconhecem a situação vivida como violência, sugerindo que esses abusos seriam os mais identificados como tal, ainda que em nenhum dos casos a associação entre o vivido e a consciência da violência tenha correspondido a 100% dos casos.

Relato de um episódio marcante Para as 224 mulheres que disseram ter sofrido alguma agressão (física ou sexual), abuso, humilhação ou desrespeito, pedimos que relatassem algum episódio marcante. Destas, 35,7% não quiseram contar nenhum episódio e 64,3% contaram algum episódio (144 mulheres), nos quais os agressores citados foram principalmente pessoas do âmbito familiar, como pode ser observado na figura 1.

Alguns dos episódios relatados ilustram bem a distância que se estabelece entre o vivido, a nomeação que se analisará adiante e a percepção de haver sofrido violência na vida.

5%

85%

Figura 1 - Agressores citados pelas 144 mulheres nos relatos de violência

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VIOLÊNCIA VIVIDA: A DOR QUE NÃO TEM NOME

Episódios anotados...

Caso 1 – Paula “Foi episódio único. Começou a discutir porque ele tinha amante. Uma noite ele demorou para chegar e ele esmurrou o rosto e ficou com hematomas no olho. Aí se separou logo após episódio. Ficou três meses voltou e juntou”.

Caso 2 – Francisca “Um irmão a pegou a força para fazer coisa que não deve, este irmão mais velho tirou sua virgindade e das duas irmãs. O irmão era separado da mulher, pegava as irmãs, levava-as para sua casa, trancava-as no quarto e as estuprava.

Isso aconteceu mais ou menos nove vezes. Ela tinha 12 anos”.

Caso 3 – Joana “Um ex-noivo lhe deu três facadas com punhal, no braço e nas costas, que atravessou o peito. Teve que ficar internada para fazer drenagem. Diz que quase morreu. Conta que ele queria casar, marcou o casamento, mas ela se recusou e ele começou a ameaçá-la, até que aconteceu. Ficou um mês hospitalizada, até entrou em coma”.

Vale destacar que Paula, Francisca e Joana estão entre as entrevistadas que não consideraram ter sofrido violência na vida.

Que nome você daria a esta situação?

Das 144 mulheres que relataram algum episódio, 46,5% atribuíram a ele um nome; das que não nomearam o episódio, 17 (11,8%) expressaram não saber ou não conseguir dar nome ao episódio. Entre as que nomearam, agrupamos as respostas em quatro categorias, descritas a seguir e ilustrado na figura 2: Violência: lista os nomes violência, estupro e similares, como: humilhação, agressão brutal, barbaridade, situação monstruosa.

Justificativa/banalizadora: pinguço; atribulação; ciúme; loucura; drogas; imaturidade; malandro; discussão entre marido e mulher, de repente aconteceu; Sentimentos de injustiça ou de tristeza: de injustiça – “fiquei revoltada com isso”; “se fosse um estranho, mas família”; de tristeza – sofrimento, pesadelo; um nome bem triste; “só sei que se não tivesse dois filhos, ia sumir sozinha no mundo”; vida cruel.

Auto-referidas: impaciência dela; estresse da gravidez.

9% %

%

19%

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Figura 2 - Freqüência de nomeação do episódio de violência vivido, segundo tipologia

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Retomando a situação de Paula, Francisca e Joana cujos episódios foram acima apresentados, quando questionadas sobre “Que nome você daria a esta situação?”, Paula respondeu: “Agressão, não violência”, enquanto Francisca e Joana disseram não saber que nome dar.

O que considera violência?

Falam as entrevistadas: “Palavras que machucam muito, dói mais que tapa. Os homens machistas que se acham superiores às mulheres querem bater não sabem conversar.”

“Tem vários tipos: bater, machucar, empurrar, querer matar, maltratar crianças. Pessoas beber, se drogar. Temos que respeitar os outros. Mesmo não parecendo somos todos iguais.”

“Matar.”

Responderam a esta questão todas as 322 mulheres da amostra. As entrevistadas definem “violência” por situações diversas quanto ao tipo de agressão (física, sexual ou da ética das interações pessoais) e ao âmbito doméstico ou não doméstico da mesma. As respostas foram abertas e posteriormente codificadas, cabendo, desta forma, múltiplas categorias para cada uma. Respostas mais extensas acabaram preenchendo uma quantidade maior de categorias propostas como possíveis formas de definição.

Quanto ao tipo de violência, 78,8% das 322 mulheres referiram-se a agressões físicas para conceituá-la; 39,7% apontaram situações referentes à ética das relações interpessoais - ações como agressões verbais, falta de respeito, obrigar a fazer o que não quer; e 24,2% referiram-se à violência sexual. Quanto ao âmbito da violência, 46,9% das 322 mulheres não especificaram seu caráter, deixando de nomear quem seriam os agressores e os agredidos; 32,6% referiram-se ao âmbito público – criminalidade, questões sociais, como desemprego e pobreza, trabalho, mídia; e apenas 26,1% das entrevistadas referiram-se explicitamente a situações do âmbito privado, especialmente agressões de pais contra filhos e marido contra mulher.

Voltando a ilustrar com os três casos relatados neste artigo: Paula: “se ele agride sempre, deixa hematomas e ferimentos graves: mulher é mais frágil e é brutal o que fazem”.

Francisca: “Muitas coisas que não devem acontecer, brigas, discussão com os irmãos... os pais são muito ignorantes com os filhos, ficam maltratando as crianças... os pais deveriam dar mais carinho para as crianças”.

Joana: “É muito triste. Tenho medo das pessoas inocentes que morrem por aí sem ter feito nada, tenho medo porque tenho uma filha mulher”.

Discussão e conclusão A maioria das mulheres não considera que já viveu violência na vida, mesmo entre as que responderam haver sofrido agressões físicas ou abusos de ordem sexual ou psicológica. Confirma-se, assim, para fins diagnósticos ou de conhecimento nas pesquisas, a opção de se indagar sobre o tema por meio de perguntas diretas que descrevam atos concretos e específicos e não

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pelo termo violência. O significado da palavra violência pode variar bastante: uma das mulheres que considerou ter vivido violência não havia referido nenhum ato de agressão psicológica, física ou sexual, mas considerou doença e sofrimento uma forma de violência contra ela.

De outro lado, diante da afirmação de haver vivido agressões de qualquer ordem, e mesmo nas narrativas de episódios dramáticos e violentos, foi muito comum não considerar adequado nomeá-los de violência ou admitir ter sofrido violência na vida. Enquanto nas agressões sexuais verifica-se maior aproximação com o conceito violência, quando as entrevistadas definem esse termo, curiosamente citam de modo mais freqüente as agressões físicas.

São muitos os matizes que recobrem as representações da violência, e que parecem estar ligados tanto a uma diferenciação entre o que acontece com ela própria e o que ocorre em geral na sociedade, como a outras dimensões correlacionadas a esta diferenciação, como: o grau de implicação que teria a mulher no episódio de violência como sujeito em uma relação interpessoal e a responsabilidade que daí adviria; a pressão de ordem sócio-cultural que estigmatiza a violência do âmbito doméstico; o não reconhecimento desta forma de violência como violação do direito.

Via de regra, violência parece ser um termo reservado à criminalidade e usado para expressar o que ocorre no espaço público como, por exemplo, a violência geral das grandes cidades, cometida por desconhecidos, enquanto os problemas com vizinhos, colegas de trabalho e escola não são reconhecidos como violência. O termo também indica situação grave, o que, culturalmente, parece significar que a violência doméstica, embora concretamente severa, não é representada como tal. Chama a atenção que a violência do tipo sexual é a mais associada ao termo. Neste caso, o aumento da participação do agressor “estranho” no conjunto dos agressores, se comparado às violências física e/ou psicológica, estranho esse que pode ser até um conhecido mas não é um familiar, é um aspecto da violência sexual que pode estar contribuindo para seu reconhecimento como violência.

Outra questão a se considerar é a natureza severa da violência sexual e o valor simbólico dado culturalmente a este tipo de agressão.

Uma parcela considerável das mulheres (35,7%) não quis relatar o episódio vivido. Entretanto, entre as que aceitaram fazê-lo, a grande porcentagem de relatos foi de ocorrências no âmbito doméstico, reiterando os resultados das questões fechadas deste estudo, e também da literatura, que mostram uma preponderância deste tipo de episódios na violência contra as mulheres.

O mesmo se repete na nomeação da situação. A maioria das mulheres que relatou um episódio não deu um nome a ele (53,5%), e uma parte (11,8%) expressou não poder ou não conseguir fazê-lo. Ao analisar a nomeação dada, por sua vez, observa-se que, mesmo sem considerar como violência as agressões sofridas, quase todas entendem que não é certo, que não desejam a situação e reconhecem fortemente o sofrimento envolvido. Muitas tentam explicar o comportamento dos agressores. Outras ainda, ao dar nome ao vivido, banalizam o ocorrido como “coisa normal”. Além disto, existe uma pequena parcela de mulheres que justifica a violência sofrida como uma

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falha delas mesmas, atribuindo a responsabilidade do vivido a si próprias.

Também foi comum a referência a sentimentos de tristeza e desilusão, reforçando a dimensão mais “vitimizada” da violência.

Uma parcela pequena (25%) reconhece o vivido como violência e assim o denomina. Entretanto, cabe destacar que poucas mulheres declararam, ao dar nome ao relato, que isto constituiria uma violação de direitos, o que demonstra ainda uma aceitação desses fatos como “atribulações” que fazem parte da vida, não estando colocada para a maioria a possibilidade de acionar os âmbitos jurídico-criminal e político-social, o que representa um obstáculo para a tomada de atitudes no sentido de transformar a situação.

Cabe destacar, ainda, que em nenhum relato ou mesmo na definição de violência, a saúde ou seu agravo foram lembrados, o que torna ainda mais premente o reconhecimento da situação pelos profissionais dos serviços de Saúde, posto a alta magnitude dos casos e as imensas repercussões já conhecidas para a saúde da mulher.

Veja-se que, ao definir o que é violência, apenas 26,1% referiram-se diretamente a agressões entre familiares na conceituação de violência. Como a pergunta era feita ao final da entrevista, que percorria questões do âmbito das relações interpessoais, chama a atenção que, como mencionado, o doméstico e as relações interpessoais perdem importância, a despeito da freqüência apresentada nos relatos e nas respostas às questões fechadas do instrumento de coleta dados.

Por outro lado, uma parcela das mulheres (39,7%) lembrou das dimensões da coerção e dominação, e muitas insistem na importância desta forma de violência, ao apontarem para a dimensão psicológica como sendo situações até de maior constrangimento que a da violência física, por deixar “feridas que não cicatrizam”.

Por fim, queremos apontar para a própria complexidade da percepção e das representações que cercam o termo violência e das conexões que isto acarreta para a decisão da mulher de enfrentar as situações de agressão vividas, bem como as possibilidades de estabelecer interações assistenciais mais produtivas nesse mesmo sentido. De um lado, nossa conclusão remete necessariamente para a importância de estudos ulteriores, que detalhem e aprofundem as concepções acerca da violência pelas mulheres em geral e em especial pelas que a sofrem. De outro lado, a inclusão das temáticas comunicacionais e da melhor linguagem para alcançar os serviços e interagir com os profissionais parece ser de extrema urgência. Também da perspectiva dos profissionais de Saúde em geral, buscar uma linguagem compartilhada com as mulheres acerca de suas vivências, respeitando a delicadeza e complexidade dessa situação e dando legitimidade ao sofrimento e aos sintomas decorrentes, é fundamental para atuar na promoção da saúde e garantia de direitos, tanto do ponto de vista ético da assistência, como também, pelo que mostra a literatura, para que suas ações sejam, de fato, mais resolutivas.

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VIOLÊNCIA VIVIDA: A DOR QUE NÃO TEM NOME

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OSCAR KOKOSCHKA, 1908

7, 2000.

SCHRAIBER, L. et al. Violencia vivida: el dolor sin nombre, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.41-54, 2003.

Es difícil el relato de violencia sufrida por mujeres. Se trata de la invisibilidad de la violencia que afecta las relaciones usuarias – profesionales, creando impasses comunicacionales. Se trató de caracterizar este silencio, estudiando usuarias de atención primaria en la red pública de São Paulo, respecto a predominancia de violencia, a percepción de haber sufrido violencia, a definición de violencia en general y al nombre dado por quien la sufrió. Se entrevistaron 322 usuarias de 15 a 49 años, sobre agresiones física, sexual y/o psicológica, el agresor y la percepción de haber sufrido violencia, solicitando el relato de un episodio marcante, el nombre que daría a este y la definición de violencia en general. De las entrevistadas, 69,6% refirieron alguna agresión física, psicológica o sexual y, de estas, 63,4% no consideraron haber sufrido violencia en la vida; 64,3% relataron algún episodio marcante y 46,5% atribuyeron un nombre a lo vivido. La definición de violencia más común fue la de agresión física (78,8%), seguida por la psicológica (39,7%) y sexual (24,2%). Se concluye que la mayoría de las mujeres que refirió alguna agresión no consideró haber sufrido violencia en la vida. Hubo gran dificultad en contar episodios y nombrarlos y, a pesar de que la mayoría de esos episodios sean do ámbito doméstico, en la definición de violencia esta referencia no aparece.

PALABRAS CLAVE: Comunicación; violencia; invisibilidad de la violencia; violencia domestica; violencia contra la mujer.

Recebido para publicação em: 05/11/02 Aprovado para publicação em: 17/01/03

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O poder e as injustiças nas pesquisas em seres humanos William Saad Hossne 1

HOSSNE, W. S. The power and the injustices of research involving human beings, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.55-70, 2003.

Following general comments on the ethics of research involving human beings, this article focuses on the possibility of injustices occurring under the patronage of several forms of power. Concrete situations are used as examples. The analysis of possible injustices in the lights of Bioethics is emphasized, with multi- and trans-disciplinarity being highlighted. The author positions himself vis à vis the current characteristics of Bioethics. These are the views that led to the preparation of the Ethical Guidelines for research involving humans in Brazil (Resolution 196/96 and complementary documents issued by the National Council on Health). The systematics of the work done by the Executive Work Group – EWG appointed by the National Council on Health (the bureau for social control in the area of healthcare) in order to prepare the Guidelines is described. The participation of the several segments of society is highlighted, evidencing multi- and trans-disciplinarity, under the coordination of the EWG, which was chaired by the author. The main topics of the Brazilian Guidelines are discussed, focusing on their relation with the subject of power and injustice. The role of the Ethics in Research Committees (ERC) is stressed, as is the role of the National Commission for Ethics in Research – NCER. KEY WORDS: Bioethics; clinical trials; guidelines.

Após considerações gerais sobre a ética na pesquisa envolvendo seres humanos, focaliza-se a possibilidade de ocorrências de injustiças, sob a égide de diversas formas de poder. Exemplificam-se situações concretas. Enfatizase a análise das possíveis injustiças à luz da Bioética, com destaque para multi e transdisciplinaridade. O autor se posiciona quanto às características atuais da Bioética, cuja ótica levou à elaboração das Diretrizes éticas para a pesquisa envolvendo seres humanos, no Brasil (Resolução 196/96 e complementares do Conselho Nacional de Saúde). Descreve-se a sistemática das atividades do Grupo Executivo de Trabalho – GET, designado pelo Conselho Nacional de Saúde (órgão de controle social na área da saúde), para elaborar as Diretrizes. É dado destaque à participação dos diversos segmentos da sociedade, evidenciando multi e transdiciplinaridade, sob a coordenação do GET, do qual o autor foi Presidente. Comentam-se os principais tópicos das Diretrizes brasileiras, enfocandose a sua relação com o tema de poder e injustiça. Salienta-se o papel dos Comitês de Ética em Pesquisa – CEP e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP. PALAVRAS-CHAVE: Bioética; ensaios clínicos; diretrizes.

Professor Emérito da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista/Unesp; Coordenador da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP/MS. <cem@fmb.unesp.br>

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HOSSNE, W. S.

Ulisses – não temes o exército dos Aqueus?

Neoptolomeu – com a justiça do meu lado não temo a tua ameaça.

Nem mesmo a tua violência me forçará a obedecer.

(Sófocles, 1988, p.98)

O que distingue o ser humano dos demais animais? Intelectuais de várias áreas, da Anatomia à Teologia e à Psicologia, buscam a resposta; quase sempre à base de categorização de características, sem estabelecer, porém, o elemento definidor da linha divisória.

O mais próximo que se tem chegado baseia-se em chistes: o ser humano é o animal que ri às gargalhadas quando seu semelhante sofre uma queda.

Creio que a melhor resposta até agora aventada parte de uma obra de ficção, de Vercors (Les animaux Dénaturés).

Homem e demais animais vivem e igualmente fazem parte de Natureza, com uma diferença: o Homem, diante da natureza, faz perguntas, o animal e a natureza formam um – o Homem e a natureza formam dois.

O animal que, diante de qualquer fenômeno da natureza, fez a primeira pergunta, teria adquirido a condição de ser humano.

Ora, fazer perguntas é característica essencial do “filósofo”. O ser humano nasce “filósofo”.

Fazer a pergunta não é, porém, suficiente para o ser humano. A primeira pergunta gerou a primeira angústia: a angústia da resposta.

Buscar resposta a perguntas é próprio do pesquisador. Assim, o ser humano, à condição de “filósofo”, agregou a de pesquisador.

Formular perguntas à natureza e buscar respostas, inevitavelmente, leva à necessidade de reconhecer a existência do “Outro”, isto é, ao relacionamento humano; aí, também, inevitavelmente aflora a noção, por mais rudimentar que seja, de valores humanos.

Reconhecer o “Outro”, estabelecer relacionamento, tomar noção da existência de valores, é próprio da Ética. Diziam os gregos, há quase trinta séculos, que o Homem é um ser Político; podemos dizer que ele é também originariamente um ser Ético, ao adquirir a condição de ser humano.

Enquanto reflexão e juízo crítico sobre valores, a Ética faz cada vez mais perguntas, o que leva alguns “pesquisadores pragmáticos” a dizer que a Ética mais pergunta do que responde. É verdade; contudo, sem as perguntas e indagações da Ética, não se chega à melhor resposta.

Este é o papel da Ética: fazer indagações e perguntas e estabelecer reflexões para permitir a obtenção da resposta adequada.

E a resposta implica opção. Fazer opção pode ser tão angustiante a ponto de o ser humano chegar ao paradoxo de, em determinadas situações, preferir que não haja opção, ao invés de ter a oportunidade de fazê-la; o mais das vezes, a angústia o leva a desejar, inclusive, que a opção, que lhe cabe, seja feita por outrem.

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O PODER E AS INJUSTIÇAS NAS PESQUISAS ...

De qualquer modo, a Ética cria as condições para o opção entre valores, sendo indispensável existir uma condição de “valor” absoluto: Liberdade.

Liberdade para que? Para a opção, com a devida responsabilidade.

Onde não há liberdade não há como se falar em Ética.

Enquanto juízo crítico de valores, a Ética exige, em nome da liberdade, o preenchimento de algumas condições para o seu exercício: o despojamento, tanto quanto humanamente possível, de preconceitos, ao lado da não coação e da coerção, de qualquer tipo, quer exercida ou praticada.

Exige o exercício ético mais duas condições: humildade para respeitar a opinião, o juízo e a pessoa do outro e a grandeza para mudar a opção, caso se evidencie que a mesma não era a mais adequada.

Liberdade, não preconceito, não coação, não coerção, humildade e grandeza são, pois, exigências da Ética. Ora, liberdade e justiça estão intrinsicamente imbricadas.

A justiça, como preceito e fundamento ético, já nasceu com a própria filosofia.

Sofistas (auto-proclamados sábios) e filósofos (amigos da sabedoria) embora de modos às vezes diversos, proclamaram a justiça como elemento essencial nas relações humanas – e não obstante, a falta de justiça, a injustiça, continua muito presente nas relações entre seres humanos, aliás, entre seres humanos e outros seres vivos.

Platão, na República, ao falar da tirania, afirma: os homens censuram a injustiça por medo de serem vítimas dela, não de cometê-la.

No campo da pesquisa em seres humanos, a Ética, e agora a Bioética, defende o referencial da justiça (alguns preferem falar em princípio) como um dos elementos indispensáveis.

A Encyclopedia of Bioethics (1978, p.802-10) registra, no verbete justiça: Ações que estão erradas de um modo especial chamadas injustas e, provavelmente provocam aquele tipo especial de indignação associada com injustiça percebida que são de três formas básicas: primeira, discriminação odiosa ou o tratamento arbitrário desigual na legislação, na administração ou ditamento de regras ou na distribuição de tarefas ou benefícios; segunda, a exploração, isto é, tirar vantagem da confiança ou deficiência natural de outros para se ter ganhos injustamente às suas custas, ou colocar o outro em desvantagem injusta em situações de competições ou cooperações; e terceira, a injustiça jurídica que consiste em fazer julgamentos desrespeitosos sobre outras pessoas em suas tarefas, afirmações que não são justas para as pessoas.

A terceira tem muito pouca aplicação à Bioética. A segunda se aplica a métodos de aquisição e venda de sangue ou órgãos, bem como aos experimentos que tiram vantagem de pessoas pobres. A categoria de interesse filosófico mais profundo, no entanto, é a primeira e especialmente àquelas ações nas quais há o alocamento de serviços médicos e suprimentos de remédios e equipamentos (justiça distributiva). (tradução livre)

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O PODER E AS INJUSTIÇAS NAS PESQUISAS ...

Filoctetes – o que obriga Ulisses a voltar a ilha de Lemnós.

Consciente da natural relutância de Filoctetes, em vista da não solidariedade e da deslealdade cometida, Ulisses orienta Neoptolomeu (filho de Aquiles, amigo de Filoctetes) a, com mentiras, obter o arco de Filoctetes.

Neoptolomeu, reconhecendo a injustiça atroz infringida a Filoctetes, se recusa a mentir e a seguir as determinações de Ulisses.

Ulisses procura justificar seus atos insinuando estar agindo em nome do bem comum e ameaça Neoptolomeu: “– Não temes o exército dos Aqueus?

Neoptolomeu a Ulisses: – Com a justiça do meu lado não temo a tua ameaça. Nem mesmo a tua violência me forçará a obedecer”.

Filoctetes, Ulisses e Neoptolomeu são três figuras que corporificam altos problemas morais e sociais, e que se confrontam. Nesse confronto, assiste-se à vitória da justiça, prevalecendo contra todas as pressões, venham dos homens ou do poder (Sófocles, 1988).

Patrocinador (Sponsor), pesquisador, sujeito da pesquisa e poder. Quem encarna quem na peça de Sófocles?

Respondo à pergunta não sob forma de diagnóstico, mas de desejo.

Gostaria que o patrocinador se identificasse mais com Neoptolomeu e menos com Ulisses; que o pesquisador sempre se identificasse com Neoptolomeu; o sujeito não fosse injustiçado como Filoctetes; que o poder (o arco e a flecha) estivesse à disposição da ética, protegendo os direitos dos “filoctetes” da vida, sem o exílio e o abandono e sem a picada de cobra.

Mesmo porque, como dizia Anaximandro (pré-socrático), ao longo do tempo os opostos pagam entre si as injustiças reciprocamente cometidas.

Acresce, conforme Heráclito, que a justiça não significa apaziguamento: pelo contrário, o conflito é o pai de todas as coisas: de alguns faz homens, de alguns, escravos, de outros, pessoas livres.

Estamos falando da justiça como preceito ético e não como elemento jurídico. Na “Ética a Nicômaco”, Aristóteles já dizia que há uma justiça em sentido estrito, jurídico, e outra em sentido mais geral que engloba a totalidade das normas morais e políticas; a justiça incluiria todas as virtudes.

Assim, a Ética não pode ser instrumentalizada (ou confundida) para qualquer tipo de ideologia ou de poder. Esse fenômeno pode levar, inclusive, a se cometer injustiça em nome da Ética na medida em que se procura dar “roupagem” ética ao poder, enquanto expressão de interesses organizados.

Desde os casos Tuskegee e Willowbrook (apud Vieira & Hossne, 1997) até o recente caso das pesquisas de HIV/AIDS na África, a literatura registra número relativamente grande de situações eticamente não sustentáveis.

Várias publicações vêm chamando a atenção para projetos de pesquisa conduzidos por países desenvolvidos e que não seriam realizados nos respectivos países de origem; a questão já extrapolou para a mídia leiga.

Recentemente, o Washington Post (dezembro 2000) publicou uma série de artigos relatando situações concretas de injustiças (exploração) para com os sujeitos da pesquisa, sobretudo de países pobres (Kottow, 2002).

Revista conceituada (BMJ) dedicou um de seus editoriais ao assunto; seu autor (Wilmhurst, 1997, p.840), tomando por base várias situações descritas na literatura, chega a denominar o fenômeno de imperialismo científico, afirmando já no subtítulo: “Se não se beneficiarem das

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descobertas, as pessoas pobres dos países em desenvolvimento não deveriam ser usadas nas pesquisas”.

Custos menores, maior facilidade em obter o consentimento, menor oportunidade de reivindicações legais (leia-se indenização), menor controle sobre as pesquisas, são alguns dos fatores invocados para o fenômeno do “imperialismo científico”.

Vale lembrar os relatos ilustrativos que vêm sendo publicados por “Medical Lobby for Appropriate Marketing” (MaLAM) sobre introdução e comercialização de drogas em diversos países em desenvolvimento; vários produtos, retirados, por falta de segurança ou eficácia, nos países de origem continuam a ser comercializados nos países pobres.

Há referência, inclusive, à comercialização de produtos com indicações que não foram objeto de “clinical trial”.

Afirma-se textualmente (Wilmshurst, 1997, p.840): Os médicos de instituições acadêmicas nos países desenvolvidos viajam até os países em desenvolvimento para fazer pesquisas invasivas em especialidades como cardiologia e oncologia, quando existem sujeitos com as mesmas doenças em seus próprios países. (tradução livre)

Trabalho recente (Kalb & Koehler, 2002) com base em ampla revisão bibliográfica, analisa três grandes questões, frente ao “false claims act”: o processo de buscar reembolso para os custos da pesquisa; o processo de realizar pesquisas clínicas; a potencial remuneração imprópria de pesquisadores ou de sujeitos da pesquisa.

As três questões abordam diferentes ângulos, inclusive o da justiça, sob o ponto de vista ético e também legal, evidenciando distorções concretas.

Tem sido amplamente discutida, sob o ângulo da justiça, a questão da disponibilidade do novo medicamento após o encerramento do projeto de pesquisa, sobretudo quando realizado em países em desenvolvimento (Cleaton-Jones, 1997); situações injustas vêm ocorrendo por falta de equacionamento eticamente adequado.

Tem sido apontada também a exploração de conhecimentos de países pobres em proveito de países desenvolvidos, como ocorre no caso de patentes. Cita-se, como exemplo, o ocorrido com o médico indiano Lemma, que teve como “colaboradores para publicação” pesquisadores de países desenvolvidos, os quais, na verdade não publicaram nada, mas simplesmente desenvolveram produto, depois patenteado, a partir do trabalho inicial do médico indiano, com “endod berry” para tratamento da esquistossomose (Mukergee, 1996).

A exploração pode também assumir outra feição. Em estudos multicêntricos, os pesquisadores de países em desenvolvimento não devem ser encarados como meros prestadores de serviços técnicos ou agenciadores de pacientes. Devem ter reconhecida sua capacidade de pesquisa. Por esta razão e sobretudo para evitar situações de injustiça com populações vulneráveis é importante a efetiva participação desses pesquisadores no planejamento e no delineamento do projeto de pesquisa. O envolvimento

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dos pesquisadores locais tem sido ressaltado (Kasper, 2002), porém, mais no sentido de assegurar o respeito aos valores culturais locais e para facilidade de obtenção do consentimento, esquecendo-se da participação acadêmica, criativa, intelectual.

As referências até aqui feitas exemplificam um tipo de interferência do poder (no caso dos países ricos).

Outros tipos de poder podem levar à injustiça. Por exemplo, o poder de “sedução” do pesquisador junto ao sujeito da pesquisa. Sedução ou astúcia que pode se utilizar da confiança da relação médico-paciente, “sedução” pela possibilidade de melhor atendimento (ou de mero atendimento); “sedução” pelo novo.

No livro “Histórias Apócrifas”, Tchápek (2001, p.30) coloca na boca de Agaton (filósofo da época de Platão) as seguintes considerações que me parecem interessantes: “a astúcia é um dom, a racionalidade é uma qualidade, a sabedoria é uma virtude”.

A astúcia é cruel e maliciosa, a racionalidade pode ser cruel para os homens mas pode ser justa diante de objetivos fixados – e a sabedoria não pode ser cruel, porque é benevolência e conduz à harmonia.

Alguns autores referem que a ética na pesquisa em seres humanos é diferente da ética na prática clínica. As obrigações do médico com seu paciente seriam diferentes daquelas do pesquisador com o sujeito da pesquisa. Contudo, não se deve esquecer que o pesquisador é o médico do paciente (sujeito da pesquisa) na maioria das vezes e, como tal, deve proteger o sujeito enquanto paciente.

De qualquer modo, é indispensável que o sujeito da pesquisa não seja coagido, de nenhum modo, e muito menos seduzido, na sua autodeterminação. Daí que as populações vulnerabilizadas ou dependentes devam ter mecanismos para proteção da sua efetiva autonomia – esse é um imperativo ético, comentado na literatura mas nem sempre concretizado nas normas.

O utilitarismo tem sido também utilizado, às vezes, como principio e até como forma de poder nas pesquisas em seres humanos. Chega-se a adjetivar a ética, como ética utilitarista ou utilitária. Com o devido respeito a Bentham e Stuart Mill, creio que se deva falar, nesses casos em procedimento, ou medida utilitária e não em ética; o utilitarismo, a meu ver, deve ser visto mais como doutrina moral do que ética, nessas situações.

O procedimento ou medida utilitária pode buscar fundamentos ou justificativas na Ética sem que esta seja despojada da sua característica natural de juízo crítico sobre valores e conflitos. É óbvio que procedimentos utilitários podem ser eticamente aceitáveis ou eticamente inadequados. Afinal, sempre os fins justificariam os meios? É eticamente aceitável mentir ao sujeito da pesquisa para, em nome do utilitarismo, obter seu consentimento? Seria uma justiça ou uma injustiça? É a reflexão ética que deve responder.

Se o procedimento utilitário é muitas vezes aceitável eticamente, concordo com autores (Botbol, 2000, p.241, por exemplo) quando dizem “ética utilitária, vazia de uma noção profunda de justiça universal,

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encoraja a discriminação contra os pacientes economicamente vulneráveis em países em desenvolvimento” (tradução livre).

O poder (econômico em especial) pode também gerar injustiças resultantes de conflito de interesses; tem-se assinalado (e várias revistas científicas exigem) a necessidade de identificação de tais conflitos, tais como os resultantes de relação financeira com as empresas biomédicas, “tais como taxas de consultas, serviço de comissões de aconselhamento, possessão de igualdade, patentes de royalties, honorários para palestras, taxas para a opinião de experts e garantia de pesquisa” (Drazen & Curfman, 2002, p.1901-2, tradução livre).

Há situações em que o pesquisador exerce um poder, em nome da Ética mas que, paradoxalmente, pode gerar injustiça.

Por exemplo, pessoas idosas, mulheres em idade fértil, gestantes, lactantes e crianças são, muitas vezes, aprioristicamente não incluídas em projetos de pesquisa, visando protegê-las, o que é louvável. Mas, a “proteção” não deve impedir a participação de pessoas desses grupos vulneráveis, se tal participação lhes for benéfica.

Outra situação paradoxal pode ocorrer quando se obtém a assinatura de termo de consentimento que não tenha sido formulado de maneira clara, devidamente esclarecido ao sujeito da pesquisa e/ou obtido de maneira não totalmente livre.

O termo de consentimento nem sempre tem recebido a atenção que merece; é, às vezes, encarado como mera peça burocrática, de “isenção de responsabilidades” e não como instrumento de natureza ética. Não raramente, o termo de consentimento é de tal complexidade que é ininteligível até para pesquisadores da mesma área embora não especialistas no campo específico da pesquisa proposta. O termo de consentimento deveria ser redigido pelo próprio pesquisador e assim explicado ao sujeito da pesquisa.

Corbie et al. (1999) mostram, em estudo realizado com African American, que os sujeitos da pesquisa consideravam a assinatura do documento como renúncia à sua autonomia e muito mais uma proteção legal para os médicos.

O documento concretamente representativo da autonomia passa a ser documento em que, na verdade, o sujeito da pesquisa abre mão de sua autonomia – este paradoxo é uma injustiça.

Mesmo quando o termo de consentimento é apresentado sob forma acessível, tem-se demonstrado, em publicações internacionais e nacionais, que muitas vezes o sujeito da pesquisa o assinou sem saber exatamente o que lhe era proposto.

O sujeito da pesquisa, não raramente fragilizado, dependente direta ou indiretamente do pesquisador e ou da Instituição que o assiste, acaba abrindo mão de sua autodeterminação, concordando “in limine” com o que lhe é proposto. O receio de ser prejudicado em seu atendimento (nas pesquisas na área da Saúde), desejo de ser agradável ao seu médico (por exemplo) e às vezes até mesmo “seduzido” pelo pesquisador, levam o sujeito da pesquisa a assinar o termo de consentimento.

Nessas circunstâncias, esvazia-se o significado do consentimento, agredindo-se o referencial da autonomia, (hoje tido por muitos como espinha dorsal da Bioética). E o mais grave, propicia-se, de modo sub-reptício, a

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as conseqüências) e a ética da responsabilidade (toda ação deve ter em conta as conseqüências). A ética da responsabilidade seria própria do político; o intelectual seguiria, em geral, a ética da convicção.

Quando o poder, sobretudo o econômico e/ou aquele resultante da dependência, interfere a tal ponto com a ética na pesquisa em seres humanos, levando a injustiças, inclusive, sociais, podemos falar em Ética, seja da convicção ou da responsabilidade? Ou estamos cometendo uma heresia, chamando a situação de ética, no caso (paradoxo inaceitável) de “ética de conveniência”? E qualquer ética por mais “conveniente” que seja deixa de ser ética; pode-se até mesmo aceitar a situação, porém, com outro nome; jamais de ética.

Exemplo de “ética de conveniência” ocorre, por exemplo, quando se pretende submeter a ética à metodologia; eticamente falando, é a metodologia (que deve ser adequada) que se deve adaptar à ética.

Seriam expressão de “ética de conveniência”, as mudanças e nuances de mudanças que se pretende introduzir na declaração de Helsinque?.

Conveniência de quem? O Brasil, por meio do Conselho Nacional de Saúde e da Associação Médica Mundial, já se manifestou claramente contra tal mudança.

O tema deve ser analisado à luz da Bioética e, nos dias atuais, é indispensável procurar caracterizar o que cada um de nós entende por Bioética.

Há trinta anos, Bioética era um neologismo criado com o intuito de impedir o mau uso dos avanços da Biologia Molecular. Nesses trinta anos, assistiu-se e ainda se assiste, a um fenômeno curioso: nunca se falou tanto em Bioética como nos dias atuais e nunca se aplicou ao termo conotações tão diversas.

Vivenciamos um momento (que ainda persiste) em que Bioética foi entendida como uma nova ética médica, menos corporativa, com participação de não médicos. Assistimos, ao mesmo tempo, a um movimento que criou o Biodireito que, para alguns, seria a Bioética corporificada em disposições legais.

Alguns consideraram (e ainda há remanescentes) a Bioética como a Ética da Saúde, colocada em perspectivas sociais; chegaram, alguns (poucos, é verdade) a associar Bioética com Saúde Pública, como equivalentes.

Alguns críticos da Ética tentaram colocar um viés de ideologia – a Bioética seria a ética das minorias ou das maiorias para uns, ética da esquerda para outros.

De comum, porém, ocorreu aceitar-se que qualquer que fosse a concepção, a Bioética não se refere apenas aos problemas de fronteira da Biologia Molecular mas também aos problemas do dia a dia na área da vida.

O risco que se correu (e ainda se corre) é o do vedetismo, do modismo, da panacéia que pode levar ao esvaziamento de um dos fenômenos mais importantes nas relações humanas, ocorrido a partir da segunda metade do século passado, qual seja o desenvolvimento da Bioética.

Tanto isso é verdade que, em 1999, a literatura registra (Mimeteau & Israel, 1999) publicações assinadas por intelectuais (de fora da área biológica) que dizem ser a Bioética uma “impostura”, um “embuste”; há

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no 1º Congresso Brasileiro de Bioética (1995) e, finalmente, apresentada ao Conselho Nacional de Saúde e aprovada em outubro de 1996.

Considerou-se, de início, que alguns balizamentos na redação da Resolução deveriam ser definidos: transformar intenções em formulações adequadas; não criar disposições ambivalentes sem, porém, dar abrigo a posições maniqueístas; não tolher a liberdade de atuação, mas assegurar criação de mecanismos éticos de controle; criar condições de efetiva operacionalização com flexibilidade; não burocratizar, sem cair no vazio; criar condições para o efetivo exercício da Bioética; dentro dos preceitos da própria Bioética, criar interface adequada entre controle social e gestão; não estabelecer posições apriorísticas nem de proibição nem de total permissão e, finalmente, dar força legal às normas sem a rigidez das disposições legais.

A dinâmica de trabalho adotada visou obter respaldo dos diversos segmentos da sociedade, ao mesmo tempo que introduziu a própria discussão ética, sob o prisma da Bioética. Significa dizer que a Resolução 196/96 é de natureza bioética desde sua gênese; foi elaborada de modo absolutamente pluralista, livre de qualquer injunção corporativa.

A concepção, a estruturação e a consolidação da Resolução são também, essencialmente, de natureza bioética e mesmo a operacionalização das normas obedece a diretrizes de Bioética.

Assim, o referencial da justiça e sua inter-relação com o “poder”, bem como com os demais referenciais da ética, são “tratados” à luz da Bioética, tal como descrito. Nesse sentido, creio que a Resolução 196/96 atende à quase totalidade das questões até aqui colocadas como pano de fundo do tema “poder e injustiças”. Muitos dos pontos que têm sido levantados, aventados e/ou propostos na literatura estão concretamente estabelecidos na Resolução: - ela não é cartorial, estatutária ou código, é um instrumento que obriga à análise bioética dos projetos de pesquisa. Sem ser lei, tem força legal, sem ser coercitiva, é consistente o suficiente para flexibilização com responsabilidade; - dentro do referencial da justiça, a Resolução aplica-se não apenas às pesquisas biomédicas, mas a toda pesquisa envolvendo seres humanos que possa acarretar danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano. Além disso, as normas se aplicam a toda e qualquer pesquisa, financiada, patrocinada, ou mesmo sem patrocínio, conduzida em ambientes institucionais públicos, privados ou não institucionais; - tem suporte de disposições legais já existentes no país que lhe dão força legal, permitindo a análise ética pelo Ministério da Saúde (com as sanções que a lei permite), e o julgamento pelos órgãos profissionais de classe e pela justiça comum. (Brasil, 1996)

Cabe destacar, ainda, características operacionais da Resolução: - todo e qualquer projeto deve ser analisado à luz da Resolução por Comitê de Ética de Pesquisa (CEP) essencialmente revestido de características bioéticas (não mais do que metade de seus membros pode pertencer à mesma categoria profissional, devendo participar homens e mulheres, profissionais de áreas diversas da saúde, filósofos, juristas, teólogos, sociólogos e, no mínimo, um representante dos sujeitos da pesquisa)2 - em respeito à autonomia, o sujeito da pesquisa deve ser esclarecido dos objetivos do trabalho e dar seu Consentimento, denominado Livre e Esclarecido (não apenas informado),

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O CEP é um colegiado interdisciplinar e independente, com “múnus público”, de caráter consultivo, deliberativo e educativo, criado para defender os interesses dos sujeitos da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Ao aprovar projetos, passa a ser co-responsável pelos aspectos éticos envolvidos, não tendo função meramente cartorial ou formal.

Contudo, a responsabilidade será sempre do pesquisador que responde pelo projeto (com ou sem seguro) pois é indelegável e intransferível. Tem poder para interromper, suspender ou cancelar projeto de pesquisa, bem como de solicitar, à instituição sede, a instauração de processo de sindicância.

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O sujeito da pesquisa fica com cópia do Termo de Consentimento, como peça de valor contratual para, dentro dos princípios da justiça, defender seus direitos perante a Justiça comum e os órgãos de classe.

sem qualquer tipo de indução, sedução, coação ou coerção3; - a Resolução assegura aos sujeitos da pesquisa livre acesso a todas as informações, bem como a liberdade de recusa, sem nenhum tipo de “penalização” ou restrição ao atendimento de suas necessidades; - estabelece cuidados especiais para os grupos vulneráveis ou dependentes (qualquer tipo de dependência); - assegura aos sujeitos direito à assistência de eventuais situações decorrentes da pesquisa e que jamais possa ser exigida renúncia ao direito de reivindicação de indenização e ou de ressarcimento; - define que a atividade da pesquisa deve ter relevância social e resultar em vantagens significativas e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis, o que garante igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio humanitária (justiça e eqüidade); - assegura aos sujeitos da pesquisa os benefícios resultantes do projeto, seja em termos de retorno social, acesso aos procedimentos, produtos ou agentes da pesquisa, bem como condições de acompanhamento, tratamento ou de orientação, conforme o caso, nas pesquisas de rastreamento; - atenta para que não ocorra conflito de interesses entre o pesquisador e os sujeitos da pesquisa ou patrocinador do projeto; - orienta que sejam respeitados valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos dos sujeitos, bem como hábitos e costumes quando as pesquisas envolverem comunidades; - define que haja retorno e proteção contra estigmatização e/ou discriminação para as comunidades envolvidas; - define que o protocolo da pesquisa seja completo, com descrição da metodologia, justificativa ética para uso de placebo ou de wash-out; orçamento financeiro detalhado: recursos, fontes e destinação, forma e valor da remuneração do pesquisador; - na pesquisa com novos fármacos, medicamentos, vacinas e testes diagnósticos, em qualquer ensaio clínico e, particularmente, nos conflitos de interesses da pesquisa com novos produtos, garante que a dignidade e o bem estar do sujeito prevaleçam sobre outros interesses; - orienta que em estudos multicêntricos, na medida do possível, o pesquisador participe do delineamento do projeto antes de seu início; - estabelece que o financiamento não esteja vinculado a pagamento per capita dos sujeitos efetivamente recrutados; - assegura, por parte do patrocinador ou, na sua inexistência, por parte da instiuição, pesquisador ou promotor, acesso ao medicamento em teste, caso se comprove sua superioridade em relação ao tratamento convencional.

- na área temática especial “pesquisas coordenadas do exterior ou com participação estrangeira e pesquisas que envolvam remessa de material biológico para o exterior” determina que: os ônus e benefícios advindos do processo de investigação e dos resultados da pesquisa devem ser explicitados no protocolo e distribuídos de forma justa entre as partes envolvidas; seja emitido documento de aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa ou equivalente da instituição do país de origem que promoverá ou também executará o projeto (quando não estiver previsto o desenvolvimento do projeto no país de origem, a justificativa deve ser colocada no protocolo para apreciação do CEP da instituição brasileira); seja elaborada declaração de uso de material biológico, dados e informações coletados (exclusivamente para os fins previstos no protocolo) para todos os que trabalham na pesquisa. (Brasil, 1996)

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Iniciei o texto com Sófocles, gostaria de terminá-lo com Hume e Brecht.

A natureza diz: Tolero vossa paixão pela ciência, mas fazei com que vossa ciência seja humana de tal modo que possa ter relação direta com a ação e a sociedade.

Sede um filósofo, mas no meio de toda vossa filosofia, sede sempre um homem.

(Hume)

Brecht, no poema “Aos que vivem depois de nós”.

E, contudo sabemos que também o ódio contra a baixeza endurece as feições; que também a cólera contra a injustiça enrouquece a voz. Ah! os que quisemos preparar terreno para a bondade não pudemos ser bons.

Vós, porém, quando chegar o momento em que o homem seja bom para o homem lembrai-vos de nós com indulgência.

O Brasil conta com 323 Comitês de Ética em Pesquisa institucionais (CEP) já registrados e mais 121 em tramitação, todos voltados para a proteção dos direitos dos sujeitos da pesquisa. São cerca de 4.200 pessoas, de diferentes formações, que se reúnem, pelo menos uma vez por mês, para analisar projetos de pesquisa envolvendo seres humanos. Coordenando o conjunto existe a Comissão Nacional de Ética de Pesquisa (CONEP), que atua como instância normativa, de recurso e de coordenação. A CONEP tem 13 membros que atuam em diferentes áreas (necessariamente um representante de usuário/sujeito da pesquisa), de modo transdisciplinar. Cabe à CONEP a aprovação final, após manifestação do CEP, dos projetos das áreas temáticas: genética humana, reprodução humana, pesquisa em povos indígenas, pesquisa com cooperação estrangeira, pesquisas que envolvem biosegurança, pesquisas com novos equipamentos e pesquisas com procedimentos – cuja aceitação ainda não está consagrada na literatura. É responsável, ainda, pela elaboração de normas complementares, específicas (Resolução 251/97; 292/99; 303/2000; 304/2000), bem como pela formação de um banco de dados sobre todos os projetos desenvolvidos no país. O sistema CONEP–CEP é interarticulado e harmônico. Os eventos adversos são imediatamente comunicados ao CEP e, em seguida, à CONEP, para análise em interface com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196/96, de 10 de outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, 16 out. 1996. Seção 1, p.21082.

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CORBIE, G.S, THOMAS, S.B., WILLIAMS, M.V., MOODY, S.A. Attitudes and beliefs of African American toward participation in medical research. J. Gen. Int. Med., n.14, p.537-46, 1999.

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KOTTOW, M. Who is my brother’s keeper? J . Med. Ethics, n.28, p.24-7, 2002.

MIMETEAU, G., ISRAEL, L. Le Mythe Bioéthique-Bassano. Paris: Bassano, 1999.

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HOSSNE, W. S. El poder y las injusticias en las pesquisas en seres humanos, , Interface Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.55-70, 2003.

Posteriormente a las consideraciones generales sobre la ética en la pesquisa que involucra seres humanos, se enfoca la posibilidad de ocurrencias de injusticias, bajo la égida de diversas formas de poder. Se ejemplifican situaciones concretas. Se enfatiza el análisis de las posibles injusticias a la luz de la Bioética, destacando la multi y transdisciplinariedad. El autor se posiciona respecto a las características actuales de la Bioética, cuya óptica llevó a la elaboración de las Directrices éticas para la pesquisa que involucra seres humanos, en Brasil (Resolución 196/96 y complementarias del Consejo Nacional de Salud). Se describe la sistemática de las actividades del Grupo Ejecutivo de Trabajo – GET, designado por el Consejo Nacional de Salud (órgano de control social en el área de salud), para elaborar las Directrices. Se destaca la participación de los diversos segmentos de la sociedad, evidenciando multi y transdiciplinariedad, bajo la coordinación del GET, del cual el autor fue Presidente. Se comentan los principales tópicos de las Directrices brasileñas, enfocando su relación con el tema de poder e injusticia. Se resalta el papel de los Comités de Ética en Pesquisa – CEP y de la Comisión Nacional de Ética en Pesquisa – CONEP. PALABRAS CLAVE: Bioética; ensayos clínicos; directrices.

Recebido para publicação em: 23/11/02 Aprovado para publicação em: 20/12/02

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HOSSNE, W. S.

BARAVELLI, O argumento, São Paulo, 2000

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artigos

Representação da doença mental pela família do paciente Maria Alice Ornellas Pereira

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PEREIRA, M. A. O. Representation of mental illness by the patient’s family, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.71-82, 2003.

In the paradigm of patient care that the recent Brazilian psychiatric reform preconizes, the social reintegration of the patients suffering from mental illnesses is sought through open services (Centers or Nuclei of Psychosocial Support, known as CAPS or NAPS) in which an interaction with the patient’s family is established, in order to foster a communication process that enables the mental health professional to understand the context of the patient’s life history and, based on it, to develop educational efforts involving this group. This facilitates the patient’s reintegration into the web of social relations that stigmatized him/her or from which he/she was excluded. This study investigates the social representations of the families of psychiatric patients as regards mental illness, relying on interviews and observation as data-collection tools, and was guided by the principles of qualitative research. Through concrete experiences, the people investigated developed ideas that point to relationship difficulties with the bearer of mental illness. As a result, aggression, depreciation and abandonment arise within the family, all of which give rise to a need for support from healthcare services. The results attained may be useful as input to expansion projects of the mental healthcare network.

KEY WORDS: Mental disorder; family relations; psychiatric Nursing.

No paradigma de atendimento preconizado pela recente reforma psiquiátrica brasileira, procura-se a reintegração social do portador de transtornos mentais, por meio de serviços abertos (Centros ou Núcleos de Apoio PsicoSocial - CAPS ou NAPS), nos quais se estabelece uma interação com a família do paciente. Esta tem o objetivo de estabelecer um processo comunicativo, que permita ao profissional da área psiquiátrica compreender o contexto no qual se insere a história de vida do paciente e, a partir daí, desenvolver esforços educativos junto a esse grupo, facilitando a reintegração do paciente na rede de relações sociais onde foi estigmatizado ou excluído. A presente pesquisa investiga representações sociais das famílias de pacientes psiquiátricos sobre doença mental, utilizando-se de entrevistas e observação como instrumentos de coleta de dados, orientando-se pelos princípios da abordagem qualitativa de pesquisa. Mediante vivências concretas, as pessoas investigadas elaboraram idéias que denotam dificuldade de relacionamento com o portador de problemas mentais e, em decorrência disso, o surgimento, dentro do núcleo familiar, de condutas como agressão, depreciação e abandono, gerando grande necessidade de se contar com o suporte do serviço de saúde. Os resultados obtidos poderão subsidiar projetos de expansão da rede de atenção de saúde mental.

PALAVRAS-CHAVE: Transtornos mentais; relações familiares; Enfermagem psiquiátrica.

Professora Assistente Doutora junto ao Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. <ornelas@eerp.usp.br>

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PEREIRA, M. A. O.

Introdução Na evolução do atendimento em Psiquiatria no Brasil, vê-se que o novo modelo de assistência implica a revisão do saber psiquiátrico tradicional, criando possibilidades de transformação e construção de um outro saber. Embora ainda em número limitado, o que incorre em não-cobertura de toda a demanda psiquiátrica existente, tem ocorrido a criação de novos serviços ligados às redes estaduais, como os NAPS (Núcleos de Assistência Psico-Social) e os CAPS (Centros de Atenção Psico-Social). Estes têm por base um trabalho comunitário, humanizador e reintegrador do homem no contexto social, trazendo nova significação individual e social para as pessoas que os freqüentam.

Rotelli et al. (1990), falando sobre o processo de desinstitucionalização, considera que o mesmo veio desmontar os aparatos administrativos que se baseavam na separação entre o objeto “doente” e a complexa existência dos pacientes no interior do corpo social, abrindo, portanto, possibilidades de respeito aos direitos sociais das pessoas envolvidas no processo, fazendo emergir a pluralidade entre os sujeitos que compõem o campo (profissionais de saúde, usuários e família). Assim, no interior deste contexto, gradativamente, vai surgindo a necessidade de serem construídas novas estratégias de um nível mais coletivo de participação. Isso traz importantes contribuições para o rompimento com uma cultura psiquiátrica ainda muito fundada nos episódios agudos e críticos da doença.

Um programa de reabilitação psicossocial introduz novos recursos e diversos sujeitos no percurso terapêutico. Cabe ao Serviço de Saúde Mental identificar a rede de relações sociais passível de reintegrar a pessoa que requer ajuda, construindo estratégias que venham propiciar intervenções reais concretas, claras e objetivas. Com a criação de novos Serviços de Saúde Mental, que oferecem um atendimento mais abrangente, ou menos reducionista, mais adequado ao processo de existir humano, evidencia-se a multiplicidade de fatores e de atores, favorecendo uma ampliação entre as relações do serviço de saúde, seus usuários, famílias e comunidade.

Na perspectiva de ampliação e transformação da assistência, inicia-se o processo de reabilitação psicossocial que traz e propicia, em sua essência, as trocas afetivas e materiais dos seres humanos. Segundo Saraceno (1995), este processo constitui uma reconstrução, num exercício pleno de cidadania e contratualidade nos cenários do habitat, da rede social e do trabalho com valor social. Este autor ressalta a importância da apreensão do sentido e do significado desta reabilitação, nesses cenários, para sua reconstrução. Assim, a reabilitação é um processo amplo, sem delimitação de chegada, direto e contínuo, ligado ao cuidar e ao assistir a pessoa. Esse percurso propicia a descoberta de recursos e potencialidades adormecidas e, no seu desenvolvimento, deve oferecer todas as possibilidades de tratamento disponíveis.

Com relação à disponibilidade e amplitude de atuação, o modelo tradicional de atenção, com raras exceções, vem mantendo a família distante do processo de assistência psiquiátrica, o que contribui para que a mesma tenha uma representação patogênica ou culposa, objeto de introjeções e projeções. Num sistema novo de atendimento, que propõe a permanência do doente no interior da família, aumenta a necessidade de rever a relação entre o serviço, os usuários e seus núcleos familiares. Esse triângulo implica transformações e envolvimento

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entre seus integrantes, além de conduzir ao que Gallio (1982) considera como possibilidade de evitar atribuições de culpa, evitando que a família seja condenada a um papel de “bode expiatório”.

Os usuários desses novos serviços de assistência geralmente têm histórias de internações anteriores, e foram submetidos a outras formas de “tratamento”.

As definições, os rótulos, os reducionismos, as linguagens técnicas longínquas e de difícil compreensão, as afirmações contraditórias e desencorajadoras, fazem parte de seus percursos vividos, levando usuários e seus familiares a um desentendimento a respeito da perturbação mental que, em sua essência, é complexa e incerta, inclusive para a ciência médica.

Pesquisando o drama das famílias na internação psiquiátrica, Tsu (1993) ressalta que a sobrecarga proveniente das dificuldades decorrentes da baixa renda das famílias não as deixa suportar o convívio com a psicose, tanto por fatores de ordem emocional, como também por motivos financeiros, devido ao fato de terem que prover as necessidades de um adulto improdutivo e carente de cuidados especiais. Neste sentido, Ferreira (1996), ao realizar um trabalho junto às famílias de pacientes psiquiátricos, considerou a necessidade de evitar transmitir a apologia anti-maniconial, pois o hospital psiquiátrico ainda representa o “protetor” que mantém afastado do convívio familiar o “fantasma da loucura”.

Isso denota que o peso do sofrer psíquico, de quem vive e sente a doença mental, também tem sua extensão na família. Esta, com raras exceções, recebe pouca atenção do sistema de saúde, não é chamada à participação, uma vez que a prática psiquiátrica “adota” ou tutela o doente, tirando-o do convívio social e familiar. Ao mesmo tempo, evidencia-se o entendimento do importante papel da família no processo de ressocialização e reabilitação do doente mental. Nesta perspectiva, à medida que cresce a proposta de uma assistência mais abrangente, aumenta a necessidade de eficiência do serviço de saúde no cumprimento de seu papel. Isto significa que o interesse e a solicitação podem ocorrer concomitantemente ao aumento da eficácia e competência do sistema.

A construção desse modelo de assistência tem causado profundos efeitos na sociedade atual, pois implica mudança cultural da instituição, dos usuários, dos profissionais de saúde, da família e da comunidade. Dessa forma, não se visa somente tratar de uma doença, mas também à promoção da saúde mental, à adaptação do sujeito à sua realidade. Nesta proposta descronificam-se os atores envolvidos, uma vez que ela propicia, gradativamente, a ampliação da rede social e a co-divisão de responsabilidades inerentes à sociedade, a qual aumenta o encargo da família que será despertada para solicitações, reivindicações e aportes necessários para o convívio e o enfrentamento da doença mental.

Dell’Acqua et al. (1992) enfatizam a necessidade de modificações constantes no Serviço de Saúde Mental, uma vez que o contrato deve ser coletivo, dinâmico e flexível. Para estes autores, não se trata de neutralizar os problemas existentes e vividos pelas pessoas envolvidas, mas que, na proposta da relação dialética, pode estar contida uma “zona de iluminação” com questões relativas à doença mental (p.224). Analisando a experiência de longos anos de trabalho junto à família, os autores enfatizam de um lado, a objetividade da doença (nível psico-educativo) e, de outro, a participação subjetiva dos membros da família, enfocando a reflexão do que acontece a partir do sucedido (na crise) e a

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compreensão do vivido.

Refletir coletivamente sobre os problemas e elaborar os sentimentos advindos da situação propiciam a descoberta ou o reconhecimento de novas possibilidades de enfrentamento. Sob esta ótica, o trabalho de assistência junto à família ainda é um espaço aberto na ampla rede de atendimento às questões referentes à saúde mental. Sendo assim, destaca-se a necessidade de efetivação e de expansão do estudo, da pesquisa e do ensino que envolvem o núcleo familiar na rede de interligações que compõe o tratamento.

Objetivo A pesquisa aqui relatada teve como objetivo identificar representações sociais das famílias de pacientes psiquiátricos sobre a doença mental, considerando os conceitos que pairam, circulam, cruzam-se e se cristalizam no cotidiano e influenciam a realidade. Parte-se do pressuposto de que o conhecimento das idéias que a família constrói acerca dos transtornos mentais pode dar seqüência ao processo da ampliação da rede de assistência à pessoa que requer ajuda.

Metodologia da pesquisa O estudo se insere nos pressupostos dos métodos qualitativos de investigação.

Segundo Kirk e Miller (1986), os mesmos têm sido utilizados nas Ciências Sociais envolvendo a observação de pessoas em seus territórios e a interação com essas pessoas em suas próprias linguagens, buscando compreender a natureza do objeto considerando o contexto dos fenômenos.

Para poder estudar as representações sociais das famílias de pacientes psiquiátricos sobre a doença mental, utilizou-se o NAPS (Núcleo de Atenção Psicossocial de Ribeirão Preto), onde se desenvolve uma prática comunitária humanizada e reintegradora do ser humano no seu contexto, trazendo uma nova significação individual e social para as pessoas que o freqüentam.

Segundo a lógica da pesquisa qualitativa, o número de sujeitos deve ser significativo, suficiente para conhecer suas vidas e obter os elementos necessários para se compreender melhor sua problemática e poder propor assistência para suas necessidades. Para se atingir o objetivo proposto foram realizadas dez entrevistas. Estas incluíram o membro da família mais próximo do doente considerando-se, também, a pessoa de referência do serviço de saúde, ou seja, aquela pessoa com quem os profissionais do NAPS estabeleciam contatos. Coincidentemente, os sujeitos deste estudo são mães que freqüentam o NAPS, para participar das atividades de grupo.

A técnica de observação foi utilizada pelo contato direto do pesquisador com o fenômeno observado, para obter informações sobre a realidade dos atores sociais em seu próprio contexto (Cruz Neto, 1994). Para Bleger (1989, p.23) “não se pode chegar a uma ciência do homem sem o homem. Sem o homem estudado e sem o homem que estuda”. Dessa forma, alcança-se a objetividade quando se incorpora o sujeito observador no campo da pesquisa. A observação se realiza sempre em função de certos pressupostos e quando estes são conscientes e utilizados como tais, a observação torna-se mais eficaz.

Utilizou-se, também, como um dos instrumentos para coleta de dados, a entrevista aberta não-diretiva, uma vez que a mesma permite maior

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flexibilidade para possíveis intervenções e possibilita investigação mais ampla sobre o entrevistado (Bleger, 1993). A entrevista foi realizada individualmente, nas dependências do NAPS. Após a anuência de cada sujeito, utilizou-se o gravador para o registro das falas. Como instrumento auxiliar nas entrevistas, utilizou-se o desenho-estória com tema, com base nos procedimentos de Trinca (1987), discutidos por Aiello-Vaisberg (1995).

Considera-se que este instrumento facilita a fluência do mundo das fantasias, possibilitando uma melhor comunicação com o entrevistado.

As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra pela própria pesquisadora que, na fase inicial de tratamento dos dados obtidos, recorreu à análise temática, pertencente à primeira fase do processo de análise de enunciação proposto por D’Urung (Bardin, 1994). Considerando que a análise temática é transversal, recortando o conjunto das entrevistas por meio de uma grelha de categorias projetadas sobre os conteúdos, procurou-se, na fase seguinte, buscar os temas emergentes e as unidades de significação. Segundo D’Urung (apud Bardin, 1994), o tema consiste numa unidade de significação complexa, de comprimento variável, a sua validade não é de ordem lingüística, mas de ordem psicológica.

Pode constituir um tema, tanto uma afirmação como uma alusão.

Assim, um tema pode ser desenvolvido em várias afirmações e pode reenviar para diversos temas. (p.175)

Na fase posterior, de análise de dados, utilizou-se a teoria das Representações Sociais, tendo em vista que a mesma consiste em importante instrumento de aproximação e compreensão da realidade. Para Herzlich (1972), a representação social é o ponto de intersecção entre as formações ideológicas dominantes e a experiência concreta individual. Segundo Moscovici (1978), as representações sociais originam-se nas relações interpessoais, e uma vez constituídas, influem nas condutas dos indivíduos para com o objeto social em questão, ou seja, são “entidades quase tangíveis. Elas circulam, cruzam-se e se cristalizam incessantemente através de uma fala, um gesto, um encontro em nosso universo cotidiano” (p.41). Assim, as mesmas são construídas de conceitos, afirmações, explicações presentes no meio social e expressam a contínua interação entre o indivíduo e a sociedade.

De acordo com essa ótica, a análise dos dados da investigação se orienta pela compreensão das representações sobre a doença mental da população estudada.

A análise qualitativa do discurso dos familiares propicia a consideração das experiências vividas, dentro dos contextos e significados dos sujeitos. Estes podem estar no âmbito inconsciente e, portanto, são desconhecidos, mas, todavia, estão presentes no imaginário pessoal e influenciam a atuação na esfera social.

Resultados a) Representações organicistas da doença mental As representações identificadas acerca da doença mental estão entrelaçadas às experiências pessoais de cada sujeito ouvido. Embora todos tenham elaborado seus conceitos sobre como vêem a doença mental, existe um tema central em

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todas as narrativas: a idéia de que a doença mental é considerada uma doença difícil, penosa para quem a vivencia, não menos árdua para a família. Os sujeitos ouvidos a vêem, também, como de difícil compreensão para a ciência.

Até hoje ninguém sabe direito o que ela tem. É difícil, é uma coisa assim muito, difícil...

Eu acho que é a pior doença do mundo. É uma doença assim, nem eu acho, nem os médicos acham, ninguém sabe tá bom? ... é muito difícil de se entender melhor como é essa doença... ... é a doença mais sofredora do que qualquer outra doença.

Pensando que as concepções socialmente prevalentes sobre a doença mental determinam a trajetória do paciente e família, pode-se fazer uma reflexão sobre as possibilidades de uma reversão das representações vir a ter aspectos decisivos no resgate da cidadania. Este processo passa decisivamente pelo social, pelas concepções socialmente circulantes. Segundo os sujeitos do estudo, existe uma incógnita a respeito da doença mental, ou seja, ninguém sabe bem o que ela é; “... nem os médicos acham...”. Isso resulta na idéia de um caminhar sem rumo, que é trilhado sem muitas probabilidades.

A representação da doença mental como um defeito da pessoa aparece nas narrativas dos sujeitos ouvidos, acompanhada de certo desânimo quanto às perspectivas prognósticas do transtorno apresentado. Estes fatores também podem remeter ao sentimento de culpa: Eu acho que é uma parte da cabeça que não funciona bem né? ... é um descontrole de cabeça É doença que não tem cura...

As coisas ruins ficam tudo guardadas na cabeça dele.

Em pesquisa realizada anteriormente por Pereira (1997), trabalhando com a história de vida de pacientes psiquiátricas, assim como as suas concepções etiológicas e as teorias emergentes acerca da doença mental, a autora constatou que os sujeitos estudados não trouxeram concepções etiológicas de causas orgânicas; suas teorias surgiram como fruto de difíceis experiências em cada percurso vivido, ou seja, todas as narrativas trouxeram o sofrimento psíquico que as levou a adoecer.

Tsu e Tofolo (1990), em pesquisa sobre as concepções etiológicas de pacientes psiquiátricos acerca da doença mental, constataram ser pequena a penetração do discurso competente de cunho organicista entre os sujeitos e consideram que as concepções organicistas podem ser menos comuns porque na área mental estão normalmente associadas às idéias de hereditariedade e defeito. Assim, conotam sempre a idéia de que a loucura é um atributo profundamente enraizado, praticamente essencial. Portanto, as concepções psicossociais deixam maiores possibilidades ao indivíduo para nutrir possibilidades de saída de sua condição atual. (Tsu & Tofolo, 1990, p.157)

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Porém, entre os familiares incluídos neste estudo, surgiram relatos que se referiam à doença mental ligada à organicidade, danos e perdas.

O médico falou que ele perdeu uma parte da cabeça. O médico diz que tem uma parte que esfria de uma vez, a outra funciona um pouquinho, é assim.

Ele teve sarampo com oito anos. Os médicos lá da minha terra falaram que quando a criança tem sarampo nessa idade deixa qualquer problema: ou fica mudo, surdo, aleijado ou doente.

Nota-se claramente a visão organicista presente nestas falas. Segundo Tsu (1991, p.49), isso resulta na “idéia de que a doença mental é algo que ocorre ‘dentro’ do espaço corporal. A subjetividade do indivíduo é descartada, operando-se uma redução que o transforma em objeto danificado”. Assim, a noção de organicidade não considera a dimensão psicossocial. No entanto, pode-se observar que exatamente os sujeitos que trouxeram as referidas representações ligadas às questões orgânicas recorreram ao poder divino demonstrando o desejo de que a divindade possa ajudar. Estes mencionaram a igreja e a benzedeira: Eu já levei na Santa Rita, na igreja, já levei também na mulher que benze... ... que Deus mandasse aparecer um remédio que curasse todos eles tadinhos.

No entanto, aparece a idéia de “falha, defeito” da pessoa, expropriando-a de uma condição humana. ... essa doença deixou ele animal irracional, um animal... uma cabeça irracional que criou mundo irracional. ... é um porco, não tem higiene, na parte de agressão é um leão, uma onça!

Diante destas falas, pode-se pensar que a concretização de idéias e de imagens facilitou a “materialização da palavra” lembrada por Jodelet (1984), consistindo, assim, no processo de objetivação. O mesmo culmina com o “núcleo figurativo” que segundo Moscovici (1984, p.65), equivale a “um complexo de imagens que reproduz visualmente um complexo de idéias”.

Esses pensamentos orientam a forma de ver o mundo real ou social, como também ajudam a construir a realidade. Assim, as duas últimas narrativas trazem representações que desconsideram as necessidades humanas, tentam conter a natureza humana, neutralizam a própria existência. Representações, essas presentes na ideologia dominante, porém aqui advindas de experiência concreta individual. b) Hereditariedade e contexto Torna-se importante aqui refletir que a coleta de dados sobre fatores hereditários, no campo da genética aplicada à psiquiatria, era o único terreno

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no qual a família ainda tinha alguma atuação, no sentido de se fornecer dados para a anamnese objetiva. Observa-se, neste estudo, que o conceito de doença mental ligado à hereditariedade foi mencionado por sujeitos que têm familiares com história de longa internação anterior, para o tratamento psiquiátrico tradicional. Assim, a referência ao “sangue fraco” do tio, do pai, é lembrada, apesar da vergonha contida no discurso.

Eu tive um irmão esquizofrênico e foi difícil aceitar.

O meu marido tinha um irmão e um sobrinho loucos, ele não gostava de falar...

Hoenig e Hamilton (apud Zanus, 1993) mencionam os encargos objetivos da doença (custo, tempo utilizado para a assistência, redução das relações sociais) e os subjetivos, ligados aos sintomas depressivos ou psicossomáticos de ansiedade, sentimentos de culpa, de vergonha, relacionados ao sofrimento individual pelo “luto” de um ente desejado ou idealizado de um modo muito diferente da realidade. ...quanto tempo meu Deus...quanto gasto...

Sempre foi assim... difícil... eu já chorei muito, eu sou uma mulher nervosa! eu me sinto uma mulher neurótica! ... ela disse que ia se matar e se jogou embaixo de uma perua, o moço ficou muito nervoso! eu também fiquei e falei que perua não mata, só machuca, caminhão, ônibus é que mata. Já pensou? Eu fiquei nervosa! falei tudo isso prá ela!

Entre os sujeitos aparece também a idéia de o transtorno mental estar ligado à hereditariedade, ou associada ao “encosto”, ao sobrenatural.

Eu acredito que essa doença também é de reencarnação sabe por que? Ele tem tio que morreu louco e ele tem o mesmo sistema do tio, igual, eu já fui no Centro Espírita e eles confirmaram isso.

Ao mesmo tempo em que a explicação sobrenatural diminui o sentimento de culpa, de vergonha, aumenta a condescendência, cria contraposição com outros membros da família, trazendo a retrospectiva da educação dada ao filho (a) ou se estabelece confronto com os outros elementos do núcleo familiar. Isso traz a idéia das implicações do contexto vivido. ... os outros em casa ficam meio revoltados.

Eu acho que é difícil a compreensão dos outros, dos irmãos né? ... o outro irmão fica com raiva, fala que eu aceito as coisas errada... o pai dele controlou ele demais, foi isso também ficava difícil em casa...

Assim, as desavenças e desarmonias familiares foram citadas como mais um fator determinante do transtorno mental:

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Agora, o ambiente da minha casa não é fácil... ... os médicos dizem que a esquizofrenia vem também do ambiente da minha casa. ... meu marido me xingava... me deixava doida e eu acho que as crianças escutavam tudo. ...naquele ambiente ele foi ficando assim e eu pensei que fosse malandragem...

Porém, os desentendimentos e dificuldades do ambiente familiar aparecem também como conseqüência do transtorno mental: ... o problema aqui é a briga de irmãos... a irmã dele não aceita... grita, dá uns tapas nele... ... na mesa todo mundo fica angustiado ela faz tudo para começar uma briga ... Descontrola todo mundo!

Nos discursos que se seguem, evidenciam-se a necessidade e a importância dos suportes do serviço de saúde. Zanus (1993) enfatiza o valor dos grupos multifamiliares em que as trocas podem acontecer pelo encontro com “os outros”, pela expressão de emoções e sentimentos esperados nesses grupos, além do aprendizado de informações que poderão trazer mudanças de atitude para com a doença mental e, conseqüentemente, para a pessoa que a sofre. ... a reunião me ensinou a abrir a boca e falar a verdade! Desabafar! o grupo me ajudou muito, a gente fazia psicodrama, um dia foi o drama da minha vida, da minha família... eu vi o que acontecia ... aquilo me ajudou muito.

Estas falas trazem a idéia da importância da compreensão subjetiva do vivido.

Por essa dinâmica efetiva-se a “zona de iluminação” citada por Dell’Acqua et al.

(1992), já que o encontro grupal, o movimento das emoções, das elaborações e das trocas realizadas pelo grupo podem indiretamente trazer modificações de conceitos, de atitudes que refletem diretamente no social.

ALICE GOLDFARB CYRINO, 2002

c) Representações da doença mental em nível subjetivo A representação da doença mental também apresenta uma compreensão da conduta em um nível que Bleger (1989) denomina nível humano de integração. A subjetividade da pessoa, assim como sua dimensão social, são valorizadas nas narrativas que se seguem: ... num ponto eu acho que é o gênio da pessoa, do jeito de ser que pode ficar difícil, pode ir ficando grave, se a pessoa não vê saída acaba perdendo o controle. ...o problema que não era fica grande e a pessoa fica perdida, não consegue, o problema fica grande, grande e vem a doença... ... a gente pensa: toma um calmante que passa mas às vezes não passa para alguns não passa...

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Assim, a doença mental se revela intimamente ligada às emoções, aos sentimentos e às dificuldades de cada um para superar o problema vivido. Isto remete à noção de “conduta humana” de Bleger (1989). Suas manifestações coexistem nas áreas do corpo, da mente e do mundo externo. Como se observa na narrativa abaixo, relacionada à questão da vulnerabilidade: ... ela sempre foi uma menina meio diferente... mas a gente nunca pensou que fosse assim doença, né?

Segundo Zubin et al. (1992), algumas pessoas sofrem o efeito conjunto da vulnerabilidade genética e dos fatores estressantes. Como conseqüência, têm dificuldades de adaptação bio-psico-social favorecendo, assim, o aparecimento dos transtornos mentais para os quais essas pessoas são vulneráveis: Fugindo, isolando... ela se isola tanto porque não consegue viver, porque não consegue se ajudar... não consegue, fica só, perde o controle.

Os sujeitos estudados trouxeram a representação do processo do adoecer instalado em um corpo vivido, havendo assim uma aproximação da doença mental como um fato ou fenômeno humano relacional ao corpo vivido, ou seja, ao corpo simbólico que representa e dá significado ao que se sente. Porém, encontraram-se relatos permeados pela idéia da desesperança trazida pelo transtorno mental. olha, eu acho que ele está dormindo porque não está participando da vida. ... triste, sem perspectiva de vida. ... fica uma pessoa que não tem vontade de viver, de ficar aqui.

Segundo Canguilhem (1995) existem dois sentidos para a palavra saúde. A saúde considerada de modo absoluto é um conceito normativo, que define um tipo ideal de estrutura e de comportamento orgânico. A saúde adjetivada é um conceito descritivo que define uma certa disposição e reação de um organismo individual, em relação às doenças possíveis. No entanto, algumas narrativas trazem a questão do transtorno mental subjetivada, estática, imutável, de fato absoluta: ... a vida deles é o vazio, é triste. ... não tem ilusão não tem nada! ... a pessoa fica assim... parada para a vida.

Assim, a idéia de desesperança pode conduzir apenas ao percurso patogênico, distanciando as possibilidades de descobertas reabilitadoras e reintegradas de caminhos interrompidos pela presença do transtorno mental ocorrido.

Considerações finais Pode-se dizer que um dos aspectos imprescindíveis no processo de mudança na assistência psiquiátrica é a desconstrução das representações sociais. A representação da doença mental entre os sujeitos estudados liga-se às

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(Mimeogr.).

JOSÉ DE MOURA, S/ Título, 19

angústias dos momentos vividos por cada um, os quais, sendo basicamente frutos de acontecimentos humanos, são experiências elaboradas e tecidas no contexto em que se passaram. Apesar disso, observa-se concomitantemente a internalização de ideologias, ancoradas no saber vigente, que colocam a doença mental como fato imutável decorrente de fatores orgânicos. Por outro lado, encontra-se também a idéia de doença mental como susceptibilidade humana a que todos estão sujeitos deixando, assim, abertas, as possibilidades de reversão parcial da situação vivida.

Evidencia-se também, neste estudo, a problemática da convivência com a doença mental no contexto familiar, gerando relações conflituosas e muitas vezes desagregadoras, das quais emerge a questão do fardo imputado à família. Freqüentemente aparece, nos casos estudados, a mulher (em geral a mãe), como cuidadora, ou seja, aquela que assume o tratamento, os cuidados básicos, a atenção para com o portador do transtorno mental, mesmo quando se sente cansada e com poucos aportes.

A carência de informações, de apoio, de orientações, conduzem a um leque de necessidades não satisfeitas; e evidenciam a fragilidade do núcleo familiar. Assim, visando-se à possibilidade de um longo processo de desinstitucionalização, concorda-se com Koga (1997) quando destaca não ser possível haver reintegração com uma família desassistida. A singularidade e o conhecimento da dinâmica familiar poderão ajudar no estabelecimento de metas para intervenções significativas na expansão da rede de atenção de saúde mental.

Nesta perspectiva, ampliam-se as possibilidades de uma assistência mais digna e global, a partir da desconstrução de conceitos, atuando em direção das transformações que se fazem necessárias na relação entre profissionais de saúde mental, os pacientes e suas famílias.

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ZUBIN, J., SPRING, B., WARNER, R. Vulnerability to relapse in schizophrenia. Br. J. Psychol., v.16, s.18, p.13-8, 1992.

PEREIRA, M. A. O. Representación de la enfermedad mental por la familia del paciente, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.71-82, 2003.

En el paradigma de la asistencia preconizado por la reciente reforma psiquiátrica brasileña, se busca la reintegración social del portador de trastornos mentales, por medio de servicios abiertos (Centros o Núcleos de Apoyo Psicosocial – CAPS o NAPS), en los cuales se establece una interacción con la familia del paciente. Esta interacción tiene como objetivo establecer un proceso comunicativo, que permita al profesional del área psiquiátrica comprender el contexto en el cual se inserta la historia de vida del paciente y, a partir de entonces, desarrollar esfuerzos educativos junto a ese grupo, facilitando la reintegración del paciente en la red de relaciones sociales donde fue estigmatizado o excluido. Esta investigación identifica representaciones sociales de las familias de pacientes psiquiátricos sobre la enfermedad mental. A través de vivencias concretas, estas personas elaboraron ideas que denotan una dificultad de relacionamiento con el portador de problemas mentales y como resultado, el surgimiento, dentro del núcleo familiar, de conductas como agresión, desprecio y abandono, generando una gran necesidad de soporte del servicio de salud.

PALABRAS CLAVE: Trastornos mentales; relaciones familiares; Enfermería psiquiatrica.

Recebido para publicação em: 15/12/01 Aprovado para publicação em: 28/08/02

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Revisitando a prática assistencial: a subjetividade como matéria para a reorganização do processo de trabalho na Enfermagem Maria José Bistafa Pereira 1 Silvana Martins Mishima 2

PEREIRA, M.J.B., MISHIMA, S.M. Revisiting health care practice: subjectivity as material for the reorganization of the nursing process, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.73-90, 2003.

Nursing practice in the Home Care Service (SAD – Serviço de Assistência Domiciliar) of the Municipal Healthcare Department of the city of Ribeirão Preto in the state of São Paulo, Brazil, is the object of this investigation, whose purpose is to analyze the process of home care, pointing out the production of subjectivities and of possibilities concerning healthcare work. This study was empirical and qualitative, relying on concepts derived from the institutionalist movement. The subjects were nurses working in the SAD (Home Care Service). The technique used to collect empirical data was the focus group. The ordering of data was carried out based on the Discourse of the Collective Subject (DCS) method. Results confirmed SAD (Home Care Service) potential as an agent for the transformation of healthcare/nursing practice and the possibility of its gradual incorporation into the practice of the nurses that do this type of work. SAD (Home Care Service) experience has enabled selfquestioning, reflection and a review of conduct. The authors stress the importance ascribed to light technologies for healthcare work and, primarily, for home care, incorporating the subjective dimension inherent to all production. It was also possible to show that this type of work carries with it limitations and frustrations, but that involvement, creativity, responsibleness and satisfaction are also attached to it. The process of change is recognized as being slow, requiring that the worker be willing to constantly accept being overseen and to review the work process.

KEY WORDS: Home-based healthcare; Nursing; private Nursing practice.

A prática da enfermeira no Serviço de Assistência Domiciliar (SAD) da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, São Paulo, constitui o objeto desta investigação, visando analisar o processo de assistência domiciliar, apontando para produção de subjetividades e de possibilidades para o trabalho em saúde. Trata-se de pesquisa empírica, qualitativa, utilizando conceitos relacionados ao movimento institucionalista, sendo os sujeitos enfermeiras que atuam no SAD. Para coleta do material empírico, foi utilizada a técnica do grupo focal. A ordenação dos dados ocorreu pelo método do Discurso do Sujeito Coletivo – DSC. Os resultados confirmam a potencialidade do SAD se configurar como dispositivo para a transformação da prática de saúde/enfermagem e ir processualmente se instalando na prática das enfermeiras que realizam esse trabalho. A vivência no SAD tem oportunizado auto-questionamento, reflexão e revisão de condutas. Destaca-se a importância atribuída às tecnologias leves para o trabalho em saúde e, principalmente, para a assistência domiciliar, incorporando a dimensão subjetiva inerente a toda produção. Foi possível evidenciar que é um trabalho vivenciado com limitações, frustrações, mas também com envolvimento, criatividade, responsabilização e satisfação, reconhecendo o processo de mudança como lento, no qual o trabalhador precisa estar disposto a constantemente aceitar ser revisto e rever o processo de trabalho.

PALAVRAS-CHAVE: Cuidados domiciliares de saúde; Enfermagem; prática privada de Enfermagem.

Professora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. <zezebis@eerp.usp.br> 2 Professora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. < smishima@eerp.usp.br> 1

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PEREIRA, M. J. B., MISHIMA, S. M.

Apresentando o objeto, objetivo e suporte teórico A temática deste estudo aborda a prática da Enfermagem em Saúde Coletiva, dentro do processo mais recente de municipalização do setor Saúde, principalmente a partir do início da década de 1990, tendo como foco o trabalho da enfermeira com o olhar voltado ao Serviço de Assistência Domiciliar (SAD) da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto (SMS/ RP).

O SAD emergiu de um processo de reflexão de um grupo de enfermeiras da SMS-RP e de docentes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, sobre a prática de Enfermagem e o modelo de atenção à saúde, predominantes nas unidades municipais de saúde de Ribeirão Preto, na primeira metade da década de 1990. Nesse período, as enfermeiras da SMS manifestavam insatisfação com o desenvolvimento das ações de enfermagem, essencialmente voltadas para o controle interno das unidades e à execução de procedimentos de enfermagem auxiliares da consulta médica, articulando suas atividades “ao modelo tecnológico de organização do trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, que é o de assistência médica individual” (Almeida, 1991, p.233).

Essa insatisfação tornou-se geradora de energia e fez com que um grupo de enfermeiras repensasse, teorizasse e olhasse para as necessidades dos usuários relacionadas à Saúde, compartilhando experiências e acreditando ser possível reinventar, surgindo, assim, o início da construção do SAD, cujos objetivos iniciais apresentavam caráter assistencial pautado na integralidade das práticas sanitárias, na perspectiva de um modelo de atenção à saúde centrado nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). É objetivo deste estudo analisar como são tecidas as tecnologias presentes no processo de assistência domiciliar, indicando a produção de subjetividades e as possibilidades de contribuir para a reorientação do trabalho em saúde.

Por tecnologias, estamos tomando as apresentadas por Mehry et al.

(1997), que as classificam em duras, leves-duras e leves, considerando tecnologias duras os equipamentos, as máquinas e que encerram trabalho morto, fruto de outros momentos de produção, condensam em si saberes e fazeres bem estruturados, já materializados – acabados, prontos. As tecnologias leve-duras referem-se aos saberes agrupados que direcionam o trabalho, como as normas, os protocolos e o conhecimento produzido em áreas específicas do saber. Caracterizam-se por conter trabalho capturado, com possibilidades de expressar trabalho vivo, encaminhando-se para as relações constituídas e constituintes nos espaços intercessores3 , e são potência de expressão de trabalho vivo em ato. As tecnologias leves são as tecnologias de relações, quais sejam: a de produção de vínculo, autonomização, acolhimento e gestão como uma forma de governar processos de trabalho.

Nesse sentido, o movimento institucionalista tornou-se um grande aliado na análise do objeto de investigação deste estudo. Em suas características mais gerais, o movimento institucionalista é o conjunto de escolas, comportando diversas tendências, mas independentemente das divergências entre eles, todas se “propõem propiciar, apoiar, deflagrar

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Aqui estamos chamando de espaços intercessores os momentos de encontro entre trabalhadores e usuários em que se estabelecem relações únicas e com a perspectiva de integração e intervenção (Merhy, 1994; Merhy et al., 1997).

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com comunidades, nos coletivos, nos conjuntos de pessoas, processos de auto análise e processos de autogestão” (Baremblitt, 1994, p.14). Outro ponto em comum é a concepção da sociedade como uma rede, um tecido de instituições, entendendo aqui por instituições, as composições lógicas que regem as relações e o comportamento humano, as quais podem adquirir a configuração de leis, de normas, porém, mesmo sem esta configuração, regulam as relações e os padrões de comportamento dos homens na sociedade.

Duas vertentes são plasmadas nas instituições, a do instituinte e do instituído, consideradas como forças produtoras e produtos do processo das relações. A instituinte, revestida de um caráter processual, significa “[...] forças que tendem a transformar as instituições ou também a estas forças que tendem a fundá-las [...] são as forças produtivas de códigos institucionais.” Por instituído, temos o produto, o resultado das forças de transformação, “é o efeito da atividade instituinte” apresenta uma característica estática, o que não deve ser entendido como uma forma maniqueísta de valores, respectivamente, boa e ruim, pois segundo Baremblitt (1994, p.32-3) “o instituinte careceria completamente de sentido se não se plasmasse, se não se materializasse nos instituídos. Por outro lado, os instituídos não seriam úteis, não seriam funcionais se não estivessem permanentemente abertos à potência instituinte”.

Paralelamente, no nível organizacional estão as atividades “organizantes” e as “organizadas”. As primeiras são revestidas de criticidade e transformação, enquanto aquelas que até são necessárias, como os fluxogramas, mas com tendência “natural” a cristalizar-se, são as “organizadas”. Estando a vida social em processo constante de transformação na perspectiva de buscar realizações, felicidade, prazer, faz-se necessário entender que esse processo é regulado por vertentes relacionadas dialéticamente, sendo elas: instituído/instituinte; organizado/organizante (Baremblitt, 1994, p.33).

Estamos, assim, ancorando também nossos olhares nessa lógica composta de forças e movimentos dinâmicos/congelados, por reconhecermos na prática de saúde /enfermagem tais características e por acreditarmos que esse movimento nos possibilitará recuperar a dimensão subjetiva inerente ao processo de trabalho em saúde.

4 As aspas indicam nossa concordância com Baz e Barriga (1991, p.135), quando alertam que nas pesquisas sociais os dados não são “naturais” e não estão prontos na natureza, são produzidos socialmente, são discursos.

O percurso metodológico Considerando esses aspectos, elegemos o grupo focal como instrumento para “coleta de dados”4 . Inicialmente, obtivemos o material necessário à análise proposta, captando os aspectos implícitos e explícitos da prática de enfermagem no SAD, sendo as enfermeiras os “principais” sujeitos da investigação.

Morgan (1997) define grupo focal como uma técnica de pesquisa que coleta dados por meio da interação grupal, cujo tópico abordado é determinado pelo pesquisador. Na essência, é o seu interesse que proporciona o foco, contudo os dados são trazidos pela interação grupal.

Os grupos focais proporcionam: o pensar coletivo de uma temática que faz parte da vida das pessoas, conhecer o processo dinâmico de interação

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entre os participantes; observar como as controvérsias se expressam e são resolvidas, além de possibilitar a reprodução de processos de interação que ocorrem fora dos encontros grupais.

Selecionamos para participar da investigação, oito enfermeiras pertencentes ao Distrito de Saúde Castelo Branco (SMS/RP), com atuação no SAD, que realizavam assistência domiciliar a usuários que necessitassem seguimento. Realizamos dois encontros com essas enfermeiras para a coleta dos dados, com intervalo de uma semana, no primeiro semestre de 2001.

Gravamos os grupos focais em fitas K-7 as quais transcrevemos literalmente.

Para ordenação e organização do material empírico produzido nos grupos focais apoiamo-nos no processo metodológico do Discurso do Sujeito Coletivo – DSC, proposta recentemente elaborada por Lefévre et al. (2000), que possibilita organizar o conjunto de discursos verbais emitidos por um dado conjunto de sujeitos sobre um dado tema. Para proceder à ordenação prevê-se a utilização de quatro figuras metodológicas: as expressões-chave (ECHs), pedaços contínuos ou descontínuos da fala que revelam a essência do conteúdo de um dado fragmento que compõe o discurso ou a teoria subjacente; as idéias centrais, expressões lingüísticas que revelam ou descrevem de maneira mais sintética e precisa possível o sentido, ou o sentido e o tema de cada conjunto homogêneo de ECHs; a ancoragem, expressão de uma teoria, ideologia ou crença religiosa que o autor do discurso adota e que está embutida no discurso como se fosse uma afirmação qualquer; e o discurso do sujeito coletivo, uma agregação ou soma não matemática de pedaços isolados de depoimentos, de modo a formar um todo discursivo coerente, em que cada uma das partes se reconheça enquanto constituinte deste todo e este como constituído por estas partes, expressando um posicionamento próprio, distinto, original, específico frente ao tema em investigação. Essas figuras devem ser observadas cuidadosamente para se obter um resultado que expresse uma representação fidedigna daquilo que foi pesquisado.

A análise - refletindo sobre as relações produzidas na Assistência Domiciliar O trabalho em saúde se materializa nas relações do homem com outros homens e com a natureza, para o que se fazem necessárias adaptações ativas a transformações ou manutenções; portanto, o homem é produtor e produto dessas relações e, nesta perspectiva, produzir saúde vai além do resgate unicamente do corpo para a produção.

Entendemos que a criatividade, a adaptação crítica à realidade, a alienação e os processos subjetivos estão presentes no emaranhado da produção em saúde. Bleger (1989, p.56) afirma que “entre os instrumentos sociais de alienação estão, em lugar relevante, o ensino e a forma com que - em geral - se realiza: desumanizada e desumanizante”. Isto também podemos transportar, sem medo de errar, para a forma com que em geral, se age na produção de saúde.

Para as enfermeiras, a assistência domiciliar proporciona reflexão e revisão na forma como os trabalhadores vêm estabelecendo as relações com os usuários ao adentrarem no domicílio, como podemos observar no fragmento:

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Quando você vai na casa, você percebe que a mãe tem vergonha de falar pra você, lá no hospital, que ela não tinha o que comer, pois não tinha nada. A hora em que você [...] se depara com aquilo, que pára de falar um pouquinho, escuta e vê [...], você vê a diferença que faz algumas coisas, além de você ver e orientar no posto, no hospital e ir lá [...]. Conhecer o lado de lá, porque é uma coisa você falar de branco, lá na sua área, sentar, orientar e outra coisa é você ir lá na casa dela e sentar na cadeira, no chão, no sofá, na cama. Lá você é um estranho [...]. Admito que eu fiz muita visita errada, e como! De você dar a receitinha pronta, de estar curando o umbigo com éter? A mãe respondia: ‘Ah, estou pondo isto, ah!’ e você afirmava que tinha que colocar o éter, daquela maneira incisiva. E não buscava a cultura porque ela pôs isso ou aquilo. (DSC)

Este fragmento nos leva a perceber que somos sujeitos produzidos, produzidos nas instituições tanto de educação e saúde onde quem usa branco já sinaliza que é aquele que ensina, o que determina, e, portanto, é aquele que fala. O outro ouve e até se sente acanhado de falar o que realmente está se passando, ou então, já incorporou que nos serviços de saúde só se deve falar de desajustes do corpo anatômico, falando somente aquilo que a enfermeira ou o médico quer ouvir. “Estou dando direitinho o peito, estou dando papinha.” Portanto, este conceito foi produzido no modo de conceber saúde e este modo também produz este conceito.

Campos (1997) aborda o grau de alienação dos trabalhadores, que varia de acordo com a circunstância do contexto e de sua própria atuação em relação ao objetivo, objeto e meios de trabalho dos serviços de saúde e defende a identidade do trabalhador comprometida com a produção de saúde em defesa da vida e não uma “identidade assegurada mais pelo diploma, pelo uniforme branco da indiferença e pelo fechamento dos seus saberes ao comum dos leigos” (p.242).

Nesse espaço de relações reveladas de objetividade oculta-se a produção de subjetividades. Esta é a dimensão que os trabalhadores afirmam estarem desenvolvendo na assistência domiciliar. Mencionam que esta prática os faz sentirem-se como estranhos, o que nos leva a pensar que os mecanismos de defesa, os espaços de segurança utilizados no hospital, nas UBSs e a construção da identidade, caracterizados pelos valores citados, começam a ser “tocados”, revistos. É o início de um mergulho na tentativa de enfrentar o desconhecido e também a aproximação com o sentimento de frustração, de angústia para, posteriormente, desfrutar o prazer de se ver diante de um “mar de possibilidades”.

Para os institucionalistas o desconhecido é perigoso, podendo provocar desorganização nas defesas, o que nos leva a pensar que muitos trabalhadores podem não estar dispostos a enfrentar as dores inevitáveis desse mergulho fora do seu espaço de segurança.

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Por vezes, enganamo-nos no cotidiano dos serviços de saúde, pois o trabalho ali desenvolvido é e está sujeito a imprevistos. Campos (1997, p.229) faz essa consideração da imprevisibilidade, lembrando, por exemplo, “com alguma razão na clínica ‘cada caso é um caso’”. Não estamos negando as tendências, as regularidades, mas tentando dizer que, por mais que nos sintamos seguros com as normas, com as rotinas e com o acúmulo de experiências, estamos sempre expostos a imprevistos; portanto, temos a ilusão de segurança.

Ao nos permitirmos enfrentar a angústia do novo temos oportunidade de aprender, de descobrir outros valores, outros mundos, de reincorporar o “ser humano” no processo do cuidado, uma vez que em determinados tempos/espaços, esse ser, em nome da pretensa objetividade, foi ou é discriminado.

O processo de trabalho em saúde não pode ser restrito aos extremos, daquele que supostamente “atende” e do que é supostamente “atendido”.

Entre o trabalhador e o usuário permeia uma rede de relações, próprias daquele momento, composta também de outras relações que se desenvolvem não só entre eles, mas criada a partir da rede de relações próprias de cada um, havendo, às vezes, distintos pontos de convergência.

Essas teias produzidas na sociedade em que vivem é determinada e determina um modo de produção, e tem na sua produção também bens de relações traduzidos por costumes, crenças, sentimentos, valores, enfim um modo de “andar” na vida, o qual pode se cristalizar ou se modificar.

As enfermeiras demonstram aproximar desta compreensão ao declararem como vêm processando as experiências oportunizadas pela assistência domiciliar: [...]. Eu acho que não saberia pontuar se foi a partir da visita ou não, mas eu vejo que a gente passou por um processo de enxergar as coisas de um modo diferente [...]. Isso vem acontecendo, acho que hoje trabalho de um modo diferente do que era há dez anos atrás. Acho que tem a ver com você sair, ver o paciente de uma outra forma. Essa visita a gente valoriza principalmente quando vai até bolsões mesmo de pobreza, eu acho que quando a gente faz sente o impacto da vida que valoriza muito [...], tem muita coisa que a gente não valoriza e que a partir do momento que você vai, vê, olha, a gente passa a valorizar e a ter outros valores que às vezes passariam desapercebidos. Isso deu um impacto na minha vida profissional sim, da forma que eu olho o paciente, que eu atendo [...]. (DSC)

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Esta situação retrata o trabalhador como homem histórico e social, que modifica a si mesmo, o meio e o outro no processo das relações sociais. Ele se abre para a relação de alteridade, ou seja, vê o outro, um diferente, o que o faz rever suas concepções, seus valores, enfim sua prática. É o reconhecimento da diferença entre ele e o outro, e esta dimensão da relação é importante passo na sensibilização para o desenvolvimento de um projeto de trabalho no eixo da defesa da vida e da cidadania. Isso deu um impacto na minha vida profissional sim, da forma que eu olho o paciente, que eu atendo.

Podemos ainda perceber o quanto se faz necessário reconhecer o saber do outro, mesmo que isso, a princípio, signifique abandonar o marco de segurança, causando medo e temor de enfrentar as ansiedades. Enfrentar esses desafios abre possibilidades de aprendizagem, de mudanças nas nossas atitudes e no nosso modo de olhar o outro. Para Bleger (1989, p.65), “Ansiedades e confusões são, por outro lado, ineludíveis no processo do pensar e, portanto, da aprendizagem”, constituindo momentos do processo criador.

A assistência domiciliar aparece mais uma vez com potência proporcionando uma outra leitura da realidade, o desenvolvimento da capacidade crítica, assim como uma releitura das intervenções realizadas cotidianamente nos serviços de saúde. A assistência domiciliar favorece, também, sentimentos de solidariedade relacionados à dor e ao sofrimento do outro, que não são exclusividade apenas desse processo. Ao sairmos dos serviços de saúde para o domicílio, já existe a permissão para enfrentarmos esse desafio, para tentarmos romper o medo e, até, para arriscarmos viver a contradição sofrimento/satisfação, anunciando, assim, que a assistência domiciliar pode ser um disparador para o repensar do processo saúdedoença-cuidado.

Sá (2001), estudando os fenômenos de desvalorização da vida, de banalização da dor e dos sofrimentos alheios no processo de trabalho em saúde, afirma ser a própria natureza do trabalho em saúde uma atividade ansiogênica e, portanto, produtora de defesas. Uma das defesas está na forma como se dá o processo de trabalho, segmentado e descontínuo, impossibilitando “muitos trabalhadores de saúde se solidarizarem com a dor e o sofrimento alheios” (p.154). Isabel Menzies (1970 apud Sá, 2001), discute a natureza específica da ansiedade no trabalho da Enfermagem, apontando que o mesmo “suscita sentimentos muito fortes e contraditórios” na enfermeira (p.155). Seguindo, a autora menciona que as técnicas de defesa desenvolvidas em conseqüência dessa situação estão ligadas ao modo de organização do trabalho, à divisão técnica mediante a qual cada trabalhador faz determinados procedimentos, evitando entrar em contato de forma integral com o paciente; da despersonalização ou negação das diferenças individuais, quando identificam os pacientes por suas patologias, pelo número do leito ou número da família; da obscuridade intencional na distribuição de responsabilidade, quando não se tem claro quem é responsável pelo que e por quem e ainda pela resistência à mudança.

As enfermeiras participantes desta investigação relatam que a vivência no SAD tem possibilitado a produção de sentimentos de natureza diferente daqueles encontrados por Menzies.

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[...] conhecer a situação das pessoas que freqüentam a sua unidade, porque lá dentro eles podem se apresentar de uma maneira [...] lá fora de outra, é aquela história, você vai num posto, num hospital, põe a melhor roupa e o paciente fala aquilo que a enfermeira ou o médico quer ouvir. [...] se depara com aquilo, que pára de falar um pouquinho, escuta e vê [...], você vê a diferença que faz algumas coisas, além de você ver e orientar no posto, no hospital e ir lá [...].

Conhecer o lado de lá [...], tem muita coisa que a gente não valoriza e que a partir do momento que você vai, vê, olha, a gente passa a valorizar e a ter outros valores que as vezes passariam desapercebidos. (DSC)

Observando as produções subjetivas que o processo de trabalho do SAD tem possibilitado aos trabalhadores, inclusive assinalando um afastamento dos apontados por Menzies (apud Sá, 2001), trazemos o fragmento: Admito que eu fiz muita visita errada, e como! De você dar a receitinha pronta, de estar curando o umbigo com éter? A mãe respondia: ‘ah, estou pondo isto, ah!’ e você afirmava que tinha que colocar o éter, daquela maneira incisiva. E não buscava a cultura porque ela pôs isso ou aquilo. [...] Não é do jeito que eu quero, redondinho, bonitinho e de reflexão da gente enquanto pessoa, enquanto profissional possibilita isso pra gente. É muito risco enquanto experiência de vida, vi o outro lado da assistência, foi muito rico. Você fica preocupada porque quando a gente não vê a gente não sente, é diferente. É um trabalho que a gente sempre tem que aceitar ser revisto. (DSC)

As participantes deste estudo relatam que ir até o domicílio do paciente provoca uma série de revisões, indicando, inicialmente, deslocamento do processo de resistência com vistas à mudança. Reconhecer o que se fez e depois ter a possibilidade de concluir que aquela não foi a forma mais adequada, e que tanto o usuário como sua família poderiam ser mais bem atendidos não é comum, uma vez que isso pressupõe abandonar a atitude onipotente que conformamos nas nossas relações. Contudo, é necessário sempre termos em mente o motivo pelo qual e para quê estamos nos serviços de saúde, e o nosso trabalho deve ser direcionado, pois afinal qual é a finalidade do trabalho em saúde?

As enfermeiras demonstram estar tendo um outro entendimento da finalidade do seu trabalho, quando manifestam ser ilusão considerar que uma parte do processo de trabalho foi cumprida. [...] mesmo que muitas vezes a sensação de impotência seja tão grande que você sai muitas vezes frustrada e volta pra unidade arrasada. Às vezes a situação é tão deprimente [...] que você fala: “Eu não deveria nem ter saído” [..] mas você aprende muito com o paciente, e com as situações que você vê. É um trabalho que a gente sempre tem que aceitar ser revisto.

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Percebemos que, ao se afastarem desta concepção, estão vislumbrando o caminho da co–responsabilidade pela saúde do outro, que exige entendimento do processo de aprendizagem, revisão que também provoca desorganização nas defesas, insegurança, ansiedade, angústia e sofrimento na ação.

Ao adotar essa perspectiva fica subentendida uma possibilidade de modificação na relação de poder entre trabalhador e usuário, que pode ser um dos pontos-chave da resistência pois, para processar essa transformação, pressupõe-se a coexistência - ou pelo menos a alternância - de ansiedades distintas, uma denominada paranóide representada pela ameaça do novo, do desconhecido, e a ansiedade depressiva que se manifesta pela “perda de um esquema referencial e de um certo vínculo que a aprendizagem sempre envolve” (Bleger, 1989, p.72). Nesse movimento vamos experimentando a insuficiência do saber estruturado no conhecimento do corpo anátomofisiológico, sem contudo negarmos sua importância e necessidade, evidenciando que só as tecnologias leve-duras e duras não são suficientes no trato da complexidade das relações que envolvem o processo saúde-doençacuidado. Desse modo, as diferenças individuais, as crenças e os aspectos culturais passam a ser considerados neste processo de trabalho.

A todo momento, no transcorrer da pesquisa, identificamos fatos da subjetividade imanentes a todo processo de trabalho. Guattari e Rolnik (1996, p.33) afirmam que “a subjetividade está em circulação nos conjuntos sociais de diferentes tamanhos: ela é essencialmente social, e assumida e vivida por indivíduos em suas existências particulares”. Os autores mostram a oscilação pendular que os indivíduos podem viver, ou seja, do pólo da alienação/opressão à singularização. Referem que na subjetividade relativa à alienação/opressão, o indivíduo se modela e se submete à subjetividade recebida, enquanto na subjetividade singular ele se reapropria dos componentes da singularidade recebida num processo de reelaboração, criação e constituição que compõe as instâncias de manutenção e as de transformação.

Entre o explícito e o oculto: a (re)construção das relações entre trabalhadores e usuários As enfermeiras do SAD apresentam em seus depoimentos o estabelecimento de envolvimento mais personalizado, que vai além da realização do procedimento técnico; falam de conhecer o paciente; das possibilidades de seguimento; da criação de um outro envolvimento com vínculo, empatia, auto-confiança, solidariedade, elementos explícitos nos fragmentos a seguir, afastando-se, assim, dos mecanismos de defesa referidos por Menzies (apud Sá, 2001): [...] no domicílio a gente pode ir muito além, não pode ficar só na história que a gente vai fazer um curativo, pude perceber isto [...] e é fundamental. [...] Quando você faz assistência domiciliar, você passa a conhecer o paciente, cria um outro vínculo, um outro envolvimento. Aí a gente não quer abrir mão também, porque o envolvimento, o vínculo é diferente. Isto não é exclusivo

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da assistência domiciliar, eu acho que é do atendimento de um modo geral, mas na AD isso aparece mais forte também. [...]pacientes que eu acabo indo no domicílio, eu acho que isso acaba até sendo mais forte, criando mais vínculo, mais empatia. [...] Estabelece confiança no sentido profissional e como pessoa.

Assim, o paciente chora o que tem que chorar, quando não chorou no posto. Te coloca situação que ela não colocou na Unidade [...], produz a integração das pessoas, isso que é importante, auto-confiança, solidariedade. (DSC)

Nesses fragmentos, as agentes da investigação afirmam que os encontros no domicílio entre trabalhadores e usuários têm permitido a revelação de fatos que, no cotidiano dos serviços de saúde, costumeiramente são ocultados. Muitas vezes até encontram explicações objetivas para (re) significação desse encontro, como no fragmento a seguir: O domicílio também pode ser um espaço de abertura. Os dois (trabalhador e usuário) podem estar disponíveis, porque ali ninguém está te telefonando, ninguém está te chamando pra fazer outra coisa [...]. (DSC)

A ausência dos ruídos externos pode significar a passagem, ou a abertura para a manifestação dos ruídos internos, ou seja, o padrão de comportamento que está na base das relações pode estar se ampliando e não se reduzindo estritamente aos alicerces biomédicos permitindo, assim, uma relação que [...] produz a integração das pessoas, isso que é importante, autoconfiança, solidariedade...[...] mas, nos pacientes que eu acabo indo no domicílio, eu acho que isso acaba até sendo mais forte, criando mais vínculo, mais empatia. (DSC)

Os espaços dos serviços de saúde e do domicílio parecem ser paradoxais ao se apresentarem com possibilidades semelhantes, porém são reconhecidos com significações antagônicas, pois na unidade de saúde o lugar de espera e a demora são “insustentáveis”.

Quando na unidade você pára para ouvir o usuário colocar suas dificuldades, o marido não entende, faz cara feia, tá na hora do futebol, o serviço está demorando e quer que ela vá embora. Aí é necessário conversar com ele para esperar [...]. (DSC)

Ao procurar o serviço de saúde, o usuário busca satisfazer algum tipo de necessidade, mais imediato, voltado à saúde; no entanto, no espaço domiciliar, o tempo se apresenta mais “largo” e maior é o grau de tolerância na espera. A demora aqui parece ser bem vinda e constitui um dos fios para

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tecer as possibilidades ocultadas na unidade O domicílio também pode ser um espaço de abertura.[...] Assim o paciente chora o que tem que chorar , quando não chorou no posto. Te coloca a situação que ela não colocou na Unidade [...].

(DSC)

A assistência domiciliar é revelada pelos trabalhadores como potencialidade para rever o significado das tecnologias utilizadas no cuidado, ou mesmo a sua prática profissional. No modelo de saúde hegemônico, as tecnologias predominantes no processo de trabalho são as duras e leve-duras, sendo as leves discretamente ou quase nunca utilizadas. No domicílio, as tecnologias leves parecem emergir com maior visibilidade e necessidade, provocando insegurança, medo de estar fazendo tudo errado, e de estar se desviando da assistência, conforme manifestações traduzidas pelas enfermeiras: então nesse tipo de trabalho eu fui me desviando muito da parte de assistência só de procedimento técnico, e comecei a visitar... muita adesão, e nessa adesão5 eu achei que estava fazendo tudo 5

O termo adesão tem por referência a dificuldade do paciente aceitar o tratamento prescrito, principalmente com relação a uso de medicamentos ou outra ação terapêutica proposta.

errado, eu falava: tá tudo errado [...]. (DSC)

A prática de Enfermagem, neste fragmento, é reconhecida predominantemente pelo saber/fazer de procedimentos técnicos – tecnologias leve-duras e duras, sendo as leves negadas e até mesmo consideradas equivocadas/errôneas. Ao tentarmos analisar sob a dimensão subjetiva, o afastamento dos procedimentos técnicos tem implicações no território das perdas (não estou fazendo aquilo que é meu, que faz parte do meu saber/fazer, aquilo que é do meu domínio) e também porque o que normalmente não era e/ou é valorizado – as tecnologias leves – significam caminhar por outros espaços que também amedrontam, é o novo, e por não se ter o domínio, as defesas frente a possíveis ataques são muito lábeis e o medo do ataque se destaca. Normalmente, é mais fácil achar que está tudo errado e não enfrentar a situação, mas felizmente não foi esse o caminho tomado pelas agentes deste estudo, que demonstraram estar caminhando em direção a mudanças, procurando incorporar o invisível que está nas entranhas do visível, que pode ser escutado e enxergado não só pelo trabalhador como também pelo usuário.

Isso deu uma diminuída, não acho as técnicas, mas dentro daquela situação você também sempre fez alguma coisa, porque mesmo que você sai e diz ‘eu não fiz nada’, daí uns dias você encontra a pessoa e ela diz que você fez um monte de coisas, então o retorno não é de caso por caso, o retorno é como um contexto, às vezes você não fez nada mesmo de técnica, mas você conversou, deu atenção, nós vamos mudar uma estória [...].

(DSC)

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Merhy (1998) fala da importância de a Enfermagem retomar o núcleo de competência que lhe cabe, enquanto ação cuidadora, detendo-se no doente e não na doença. Ao se voltar para o doente, parece que se constitui o núcleo de competência da Enfermagem mediante a interação e a intervenção, para o cuidado se processar. Neste sentido, os procedimentos técnicos fazem parte de seu núcleo de competência, porém a Enfermagem deve estar alerta para não reduzir o seu núcleo a esta ação apenas, ou seja, aos procedimentos. Deve procurar desenvolvê-los na perspectiva de aproveitar o espaço existente, para estabelecer diálogos valorizando a fala e a escuta, os anseios, as angústias e as expectativas dos usuários, buscando ações intercomplementares entre as equipes de saúde e outras, entre os usuários e a sociedade, visando ao desenvolvimento do processo de tomada de consciência de seus direitos de cidadão, e a sua emancipação. De certa forma, as enfermeiras que atuam no SAD expressam esta dimensão cuidadora ampliada, sem contudo visualizarem o direito de cidadão e da emancipação do usuário.

As contradições – tempo no espaço domiciliar e falta de tempo no espaço dos serviços de saúde; harmonia entre ociosidade e excesso de demanda; procedimento técnico significando assistência e não assistência - articuladas às justificativas para se estabelecer uma relação entre trabalhador e usuário qualificada de forma diferenciada (o vínculo é diferente, auto-confiança, solidariedade) são temas a serem discutidos em espaços coletivos.

Esta perspectiva mais integradora vem sendo evidenciada em diversas oportunidades, pelas enfermeiras, ao reconhecerem a trama do processo saúde-doença-cuidado dentro do contexto sócio-econômico, e que não bastam prescrições de condutas pautadas pelo saber técnico. Vai se fazendo presente um movimento que aponta para a necessidade de reconstruírmos a assistência a partir da recomposição deste saber técnico com um outro “saber” que considere as distintas dimensões presentes no cuidado.

Esta perspectiva horizontalizada na relação ensino-aprendizagem é explicitada quando valorizamos a importância de saber/fazer procedimentos técnicos, principalmente nas ações relativas a doenças transmissíveis. Tal habilidade refere-se à “segurança” obtida na vivência hospitalar, ou seja, não valorizamos num dado momento apenas uma tecnologia e num outro momento a desprezamos pela valorização de outra. Ao contrário, as enfermeiras explicitam que, mediante um procedimento técnico, podem aliviar o medo dos familiares em manipular secreções e excreções que significam riscos de contaminação, situação que tem sido o veículo para o estabelecimento de “vínculos, de formar laços”.

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Estabelecendo o vínculo possível: um dispositivo para revisão do processo de trabalho Quando as enfermeiras falam de vínculo, identificamos a necessidade da construção de uma concepção do trabalho em saúde em que a sensibilização pelas dificuldades e sofrimentos do outro seja considerada como aspecto relevante para a equipe de saúde. Isto implica “refletir sobre a responsabilidade e o compromisso que a equipe tem com cada usuário de sua área de abrangência e com os tipos de problema que eles apresentam” (Merhy, 1994, p.138). Para abordar o vínculo nos apoiaremos em PichonRivière (apud Adamson, 2001, p.3), que assim o define: Vinculo es esa estructura sensible, afectiva ideativa y de acción que nos une, nos “ata” a otro ser y con la cual el sujeto se identifica. La identificación no está planteada como identificación a una imagen sino a un rasgo de la estructura vincular que incluye modelos de significaciones sensibles, afectivas, ideativas y de acción y que luego el sujeto reproduce.

No modelo atual hegemônico não temos o traço da estrutura vincular que dimensiona a sensibilidade, os afetos, como vicissitudes conformadoras das ações de saúde e, portanto, a sensibilidade não pode ser reproduzida, significando que sua dimensão precisa ser construída nas ações de saúde.

Precisamos exercitá-la, já que esta dimensão existe e quando falamos sobre a necessidade de sua construção não estamos dizendo que partiremos do zero, pois é nossa intenção adotar outros conceitos, como por exemplo, o de esquema referencial, “el conjunto de conocimiento, de actitudes que cada uno de nosotros tiene en su mente y con el cual trabaja en relación con o mundo y consigo mismo” (Adamson, 2001, p.3).

Esta afirmação pressupõe a preexistência, em cada um de nós, de um esquema referencial construído nas diversas e complexas relações que vamos estabelecendo por “onde andamos a vida”. Essas relações vão conformando um conjunto de conhecimentos, de experiências, provocando afetos/ desafetos e é com essa bagagem que os indivíduos pensam e agem.

Adamson (2001, p.4) afirma que “este esquema referencial es que le permite al sujeto poseer modelos de sensibilidad, modos de pensar, sentir y hacer no el mundo que marcan su cuerpo de determinada manera”.

Neste sentido, a autora explica a tendência à reprodução e resistência a idéias novas que representem tendência à desestruturação.

Estes conceitos são importantes para entendermos que a subjetividade é construída socialmente, permitindo que olhemos tanto para o trabalhador de saúde como para o usuário, como seres que conformam um esquema referencial construído em suas relações. Esta idéia mostra que suas atitudes representam os vínculos por eles estabelecidos nas diferentes experiências e fases da vida, o que nos permite dizer que vínculo é uma estrutura com dupla face – uma interna e outra externa. Esclarecendo ainda mais essa complexidade, Pichon-Rivière (apud Adamson, 2001, p.3) refere-se à subjetividade como uma “verdadera selva de vínculos”.

No cotidiano dos serviços de saúde, estas relações acontecem

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permanentemente e, de modo geral, são tomadas de forma pessoal, conformando uma imagem, a qual é muito bem explicitada por Mishima (2001) 6 : Os trabalhadores em sua relação com os usuários estão uns para os outros e uns com os outros cristalizados e “prontos”, não se percebem sendo conformados nestas relações e protagonistas delas, e se conformam: não temos saídas, “sinceramente não tem solução”.

As enfermeiras revelam acreditar, ou pelo menos tentam se aproximar de saídas, mesmo que em muitos momentos as dificuldades transpareçam como indicadores de desânimo. No entanto, parecem ousar e enfrentar o desconhecido. Esta leitura é feita pela (re)significação de conceitos e/ou experiências acumuladas, quando estas agentes declaram: Quando você faz assistência domiciliar, você passa a conhecer o paciente, cria um outro vínculo, um outro envolvimento. Aí a gente não quer abrir mão também, porque o envolvimento, o vínculo é diferente. Isto não é exclusivo da assistência domiciliar, eu acho que é do atendimento de um modo geral, mas na AD isso aparece mais forte também. Não tenho vergonha, eu me pego muito, marcando retorno pro paciente, orientando: “ah!

Você vem tal dia, que eu vou estar aqui de tarde. Você me procura”. (DSC)

A assistência domiciliar tem possibilitado a conformação do modo de (re) pensar, de sentir e, portanto, de agir, configurando-se num modelo de sensibilidade, com características que não estão pautadas apenas em indicadores biológicos, mas em outros, como por exemplo, a enfermeira quer continuar a ver, a escutar, e a saber o que está acontecendo com o usuário, demonstrando estar se aproximando de um cuidar que traduz preocupação com o outro, solidariedade e responsabilidade, condizendo com o que diz Pessini (2000, p.236) : “Cuidar, mais que um ato isolado, é uma atitude constante de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento de ternura com o semelhante”.

Segundo Merhy (1998), esse jeito de cuidar é apontado como uma forma de atender parte das necessidades dos usuários e afirma do ponto de vista do usuário [...] em geral, este não reclama da falta de conhecimento tecnológico no seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de responsabilização dos diferentes serviços em torno de si e de seu problema. (Merhy, 1998, p.2)

Esta forma de produção, ou seja, o agir em saúde que vem se estabelecendo nas relações experimentadas por essas agentes, só pôde ser construída e vivida porque o pólo da resistência não permaneceu sobreposto ao pólo da mudança. Um outro fato que contribui para isso é de terem vivenciado a exposição de sentimentos fortes e contraditórios que a assistência domiciliar

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6 Palestra proferida na I Conferência Regional de Saúde Mental da DIR XVIII, na cidade de Ribeirão Preto, em setembro de 2001.

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poderia/pode suscitar, como por exemplo, medo de não dar conta; de estar só; de tomar decisões que podem não dar certo; de ter que dizer “não sei”; sentir-se impotente; de reconhecer que os trabalhadores da saúde não dão conta de resolver os problemas de saúde dentro de uma concepção ampliada do processo saúde/doença; destes se identificarem com situações semelhantes às de sua vida e de seus familiares. Portanto, não se apoiando em motivos que justificariam objetivamente a negação para assumirem a assistência domiciliar estariam “camuflando” outras razões que, por não serem suficientemente conhecidas e discutidas, não permitiriam decisões apoiadas em razões claras e conscientes.

Enfrentar essas situações possibilitará reconhecer que riscos e conquistas, angústias e alegrias, prazeres e desprazeres poderão estar presentes no processo e que, muitas vezes, as enfermeiras precisarão de suporte para ajudá-las a rever suas decisões, principalmente porque mudanças e criatividade são revestidas de dor e satisfação.

Decidir pela manutenção da situação também implica pensar que esta decisão se relaciona a dificuldades externas e também às do próprio indivíduo, que, por avaliar as dificuldades de enfrentar os riscos de desestruturação naquele espaço e tempo, opta por manter aquilo que é conhecido, que está mais estabelecido.

Queremos esclarecer que não estamos qualificando a decisão de mudar ou de permanecer como boa ou ruim, respectivamente, mas ressaltamos que qualquer que seja a decisão, ela precisa ser desvendada nas suas múltiplas facetas. Então consideramos que há potencialidade para que os esquemas referenciais também se estruturem e se modifiquem, de forma que os trabalhadores se considerem protagonistas das diferentes conformações que vão sendo estabelecidas nos serviços de saúde, e oxalá os usuários possam sentir o mesmo, por serem os obstáculos e os limites inerentes a todo caminhar e ainda esses obstáculos. Ainda é nosso desejo que obstáculos e limites possam ser apreendidos como disparadores com possibilidades de revisão e de retomada, acreditando na criatividade quando se tem um projeto na vida.

Esta direção foi reconhecida pelas agentes deste estudo, quando se referem ao processo de mudança que vem ocorrendo na Secretaria Municipal da Saúde. [...] Eu não saberia precisar, a partir da visita ou sem visita, mas eu acho que tem hoje com essa discussão ao longo desses últimos anos, que tem a ver com a inclusão da visita domiciliar, então, eu relaciono, porque a partir do momento que a gente passou a discutir o processo da visita domiciliar na própria Secretaria, eu acho eu tem a ver com isso, toda essa mudança de olhar. (DSC)

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Produzindo subjetividades e possibilidades de (re) criação do trabalho em saúde: utopia possível??

Nesse emaranhado de cuidados, dúvidas e desafios, tivemos, por parte das integrantes deste estudo, a revelação de situações que exigem um novo modo de agir nos serviços de saúde, que promovem vínculos de afeto e de confiança que passam a ter um significado de conquista, “de oxigênio” para o trabalho.

Mas eu acho que nem é só do retorno não, eu acho que são coisas pessoais mesmo, é um vínculo com o paciente e você está querendo, é o seu paciente. Você quer acompanhar, você quer ver. Tem a questão ética, porque às vezes o paciente fala alguma coisa só para você. Às vezes você acompanha a paciente no prénatal, depois, quando nasce o nenê, você quer que vai lá no seu horário pra você fazer o teste do pezinho, você quer ver o troféuzinho, aí você vai, anda em toda a sala, mostra para o pediatra, vai lá fala para a ginecologista.[...] A gente faz isso. Se a gente não tiver isso a gente morre. (DSC)

Este fragmento de depoimento mostra aproximação do caráter humano da relação entre os homens, evidenciando que ambos, enfermeira e usuários, portam alguma necessidade que precisa ser satisfeita e que no trabalho em saúde os trabalhadores “podem através de suas habilidades e conhecimentos específicos, possibilitar a satisfação de parte destas necessidade” (Mishima et al., 1998, p.180) .

Analisando ainda o fragmento anterior, vemos que as enfermeiras tratam do monitoramento desenvolvido pelo conjunto dos trabalhadores da unidade de saúde, por ocasião do período gravídico-puerperal pelo menos do binômio mãe-filho, conforme explicitado por elas, o que pressupõe um saber/fazer que requer uma série de tecnologias – duras, leve-duras e leves.

As agentes deste estudo destacaram as tecnologias de natureza leve, como sentimentos, afetos, significados demonstrando, enfim, as relações entre os homens. Assim, no nosso dia a dia, estamos produzindo objetiva e subjetivamente saúde/doença: quando nasce o nenê, você quer que vá lá no seu horário, pra você fazer o teste do pezinho, você quer ver o trofeuzinho, aí você vai, anda em toda a sala, mostra para o pediatra, vai lá, fala com a ginecologista.[...] A gente faz isso. Se a gente não tiver isso a gente morre.

Este depoimento ressalta que a expressão da subjetividade pode ser evidenciada como o modo de lidar com o outro e a manifestação de estar alegre, animado. Mediante esses pequenos/grandes gestos vamos mostrando nosso jeito de ser, produzindo e modelando a subjetividade, e no trabalho em saúde, particularmente no cotidiano da Enfermagem, ao fazermos nossas ações também estamos sendo feitos por elas. Quando as relações são estabelecidas de forma a possibilitar compartilhar o sofrimento, a dor, a

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REVISITANDO A PRÁTICA ASSISTENCIAL: ...

alegria e os prazeres, aumentam as chances da produção de um outro “fazer em saúde”, procurando dar mais vida a quem busca e a quem trabalha na saúde.

Campos (1994, p.61) compara a organização dos serviços públicos de Saúde a “[...] pesadas pirâmides, que esmagam com seu peso as necessidades expressas pela demanda por atenção e as possibilidades de agir criativo dos profissionais [...]” e ainda propõe a substituição da pirâmide por um redemoinho de ponta-cabeças.

Micro-furacões com a base em movimento sobre o solo. Ao invés de uma estrutura ossificada pelo concreto das normas e programas, um fluxo cuja velocidade, disposição, fossem governadas pelo tal modelo.

Um tufão invertido e em movimento, tendo como fonte de energia as necessidades e interesses dos usuários e como leme o diálogo do saber técnico com este torvelinho de desejos. (Campos, 1994, p.61)

Acompanhando a ordenação dos dados temos, em diferentes momentos e situações, expressões comprometidas com uma prática de saúde/enfermagem voltada para relações de responsabilização, vínculo e prática humanizada.

Nessas experiências precisamos encontrar lacunas que possibilitem a criação de um espaço coletivo de trabalho, onde, constantemente, seja questionado o instituído, os determinantes internos e externos do contexto em que se desenvolve o trabalho em saúde, exercitando o pensar crítico dos espaços institucionais. Além disso, devemos prever as resistências às mudanças, para construção de forma prática e operacional de um projeto de saúde em que os trabalhadores se sintam co-responsáveis, o prazer se manifeste em decorrência da realização do trabalho e das reflexões geradas nesse processo, e, também, a angústia seja produto inerente à criatividade e ao processo de revisão constante.

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La práctica de la enfermera en el Servicio de Asistencia Domiciliar (SAD) del Departamento Municipal de Salud de Ribeirão Preto – Brasil es el objeto de esta investigación con el objetivo de presentar cómo están siendo procesadas las tecnologías en la asistencia domiciliar, apuntando a la producción de subjetividades y posibilidades para el trabajo en salud. Fueron utilizados los conceptos relacionados al movimiento institucionalista. Los sujetos fueron enfermeros que trabajan en el SAD y el material empírico fue colectado por la técnica del grupo focal. La ordenación de los datos ocurrió por el método del Discurso del Sujeto Colectivo – DSC. La investigación reveló la potencialidad del SAD para actuar como un agente para la transformación gradual y progresiva de la práctica de salud/enfermería. La vivencia en el SAD ha posibilitado el autocuestionamiento, reflexión y revisión de conductas. Fue destacada la importancia atribuida a las tecnologías leves para el trabajo en salud y principalmente para la asistencia domiciliar, incorporando la dimensión subjetiva inherente a toda producción. Fue posible evidenciar que es un trabajo vivenciado con limitaciones, frustraciones, pero también con comprometimiento, creatividad, responsabilidad y satisfacción, reconociendo el proceso de cambio como gradual, en el cual el trabajador necesita estar dispuesto a aceptar ser revisto y rever el proceso de trabajo.

PALABRAS CLAVE: Cuidados domiciliarios de salud; Enfermería; práctica privada de Enfermería.

Recebido para publicação em: 15/12/01 Aprovado para publicação em: 02/09/02

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Promoção de saúde: concepções, princípios e operacionalização

Juliana Lordello Sícoli 1 Paulo Rob erto do Nascimento 2

SÍCOLI, J. L., NASCIMENTO, P. R. Health promotion: concepts, principles and practice, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.91-112, 2003.

Based on a bibliographical survey on the background, concepts and practices of the promotion of health, we found a gap in its methodological dimension, i.e., in experiences demonstrably coherent with the line of discourse of the promotion of health. The purpose of this study, therefore, was to describe the practice of the seven principles that characterize health promotion initiatives, as defined by the World Health Organization (holism, intersectoriality, empowerment, social participation, equity, multi-strategy actions and sustainability), taking into account five experiences of public management in different areas, obtained from the database of the Public Management and Citizenship Program of the Getúlio Vargas Foundation (EAPSP/FGV). Based on secondary data and the analysis of documents, we analyzed each one of the principles, its limits, possibilities and relevance for the promotion of health.

The investigation led us to conclude that the principles mentioned are sufficiently universal and practicable to enable their identification in initiatives of a different nature and in which the health sector did not have a preponderant role. Raising issues for future studies, we look into the role that the health sector might take on as regards the policies of health promotion, such as it is conceived in this article, in order to have a greater impact on the conditions of daily life and the socioeconomic and environmental determinants of health, as the so-called “new promotion of health” preconizes.

KEY WORDS: Health promotion; public administration; social participation; intersectorial action.

A partir de levantamento bibliográfico acerca dos antecedentes, concepções e práticas de promoção de saúde, constatamos a lacuna existente em sua dimensão metodológica, isto é, em experiências que demonstrem ser coerentes com o discurso da promoção. O objetivo do estudo foi, então, descrever a possível operacionalização dos sete princípios caracterizadores das iniciativas de promoção de saúde definidos pela OMS (concepção holística, intersetorialidade, empoderamento, participação social, eqüidade, ações multi-estratégicas e sustentabilidade), a partir de cinco experiências de gestão pública de áreas diversas, recolhidas no banco de dados do Programa Gestão Pública e Cidadania (EAPSP/FGV). Com base em dados secundários e análise documental, analisamos cada um dos princípios, seus limites, possibilidades e relevância para a promoção. A investigação possibilitou concluir que os princípios mencionados são suficientemente universalizáveis e operacionalizáveis para permitir sua identificação em iniciativas de natureza diversa e nas quais o setor saúde não teve papel preponderante.

Provocando questões para serem desenvolvidas em futuros estudos, indaga-se que papel poderia o setor saúde assumir nas políticas de promoção, tal como aqui concebida, a fim de impactar mais extensamente sobre as condições de vida cotidianas e os determinantes sócio-econômicos e ambientais da saúde, enfoque preconizado pela denominada “nova promoção de saúde”.

PALAVRAS-CHAVE: Promoção de saúde; administração pública; participação social; ação intersetorial.

1 Psicóloga, especialista em Saúde Coletiva, pesquisadora do Núcleo de Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS), Instituto de Saúde – SES-SP. <jusicoli@uol.com.br> 2 Sociólogo, mestre em Saúde Pública, pesquisador do Núcleo de Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde (NISIS), Instituto de Saúde – SES-SP. <pnasc@usp.br>

* Agradecemos a Cláudia Bógus pelas valiosas contribuições para o artigo; ao Núcleo ISIS pelas discussões, que certamente enriqueceram a pesquisa; a Jorge Kayano pelo incentivo, viabilização do acesso às experiências e leitura do material preliminar, e a Veronika Paulics, pela porta aberta aos documentos complementares no Instituto Polis.

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SÍCOLI, J. L., NASCIMENTO, P. R.

A promoção de saúde envolve, segundo Cerqueira (1997), duas dimensões: a conceitual – princípios, premissas e conceitos que sustentam o discurso da promoção de saúde - e a metodológica – que se refere às práticas, planos de ação, estratégias, formas de intervenção e instrumental metodológico.

Apesar de ainda persistirem controvérsias na definição da promoção de saúde e confusões relativas a seus limites conceituais com a prevenção, desde a década de 1980 muitos autores vêm procurando desenvolver, clarificar e disseminar o discurso da promoção.

Contudo, como bem expressam Labonte (1996a), Cerqueira (1997) e Mello et al. (1998), o mesmo não pode ser dito quanto à dimensão metodológica da promoção. Apesar de os princípios estarem razoavelmente desenvolvidos, permanece a dificuldade de traduzi-los em práticas coerentes, a ponto de as raras práticas que privilegiam a “nova promoção de saúde” se encontrarem ainda dispersas e desarticuladas.

Preocupados com essa lacuna, analisamos experiências públicas de intervenção no nível local com o objetivo de descrever o modo pelo qual os sete princípios da promoção de saúde, definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), se encontravam operacionalizados.

Elaboramos perguntas que nos conduziram durante a investigação: nas experiências estudadas, é possível identificar os princípios de promoção de saúde sedimentados nos documentos da OMS? Eles se mostraram operacionalizáveis? Esses princípios se consubstanciaram em práticas e políticas consistentes? De que forma os governos locais têm incorporado esses princípios em suas ações, programas e políticas?

Num contexto no qual está em evidência a busca de modelos de atenção à saúde que extrapolem a assistência médico-curativa, a promoção ganha destaque no campo da saúde pública. Ela resgata a concepção da saúde como produção social e busca desenvolver políticas públicas e ações de âmbito coletivo que extrapolem inclusive o enfoque de risco (campo da prevenção).

Acreditamos que a discussão conceitual dos princípios da promoção de saúde aqui conduzida permite esclarecer sua definição e marcar sua distinção com relação às práticas preventivas. Ainda, o estudo da operacionalização de seus princípios contribui para o desenvolvimento da dimensão metodológica da promoção, permitindo avançar sua retórica.

As origens e concepções da promoção de saúde Intimamente relacionada à vigilância à saúde e a um movimento de crítica à medicalização do setor, a promoção de saúde supõe uma concepção que não restrinja a saúde à ausência de doença, mas que seja capaz de atuar sobre seus determinantes. Incidindo sobre as condições de vida da população, extrapola a prestação de serviços clínico-assistenciais, supondo ações intersetoriais que envolvam a educação, o saneamento básico, a habitação, a renda, o trabalho, a alimentação, o meio ambiente, o acesso a bens e serviços essenciais, o lazer, entre outros determinantes sociais da saúde.

A expressão “promoção de saúde” foi usada pela primeira vez em 1945 pelo canadense Henry Sigerist (Pereira et al., 2000). O médico historiador definiu quatro tarefas essenciais à Medicina: a promoção de saúde, a prevenção de doenças, o tratamento dos doentes e a reabilitação, afirmando

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PROMOÇÃO DE SAÚDE: CONCEPÇÕES, PRINCÍPIOS E ...

que “la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y descanso” (Sigerist apud Terris, 1992, p.38).

Terris (1992) ressalta que esta definição original da promoção, que enfatiza os “fatores gerais” de determinação da saúde, difere da concepção difundida pelo Informe Lalonde, de 1974, que privilegiou os “fatores particulares”. Apesar disso, este relatório foi tido como um marco histórico no campo da Saúde Pública, por questionar oficialmente o impacto e o custo elevado dos cuidados médicos na saúde (Fundação Oswaldo Cruz, 2000).

Lalonde destacara a limitação das ações centradas na assistência médica, insuficientes para atuar sobre os grupos de determinantes originais da saúde identificados por ele: os biológicos, os ambientais e os relacionados aos estilos de vida. Propusera, então, ampliar o campo de atuação da Saúde Pública, priorizando medidas preventivas e programas educativos que trabalhassem com mudanças comportamentais e de estilos de vida.

As repercussões do Relatório Lalonde podem ser identificadas na concepção orientadora das práticas de promoção de saúde ao longo da década de 1970 que, em sua maioria, tiveram seu foco restrito à modificação de hábitos, estilos de vida e comportamentos individuais não saudáveis, entre os quais o fumo, a obesidade, a promiscuidade sexual e o abuso de substâncias psicoativas. Tal abordagem centrava-se na prevenção de doenças crônico-degenerativas, problema prioritário nos países desenvolvidos.

A exemplo de outros intelectuais da Saúde Pública, Labonte (1996a) critica tal concepção de promoção de saúde relativa aos hábitos particulares, explicitando que se tratava de uma tentativa de contenção de custos da atenção às doenças. A prescrição de certos comportamentos individuais é criticada inclusive pela OMS (WHO, 1984), que afirma que seria um tipo de abordagem contrário aos princípios da promoção de saúde.

Cerqueira (1997), além de apontar o alcance limitado de tal enfoque, destaca a responsabilização individual e a culpabilização conseqüentes a essa abordagem. Ao considerar os indivíduos como exclusivos responsáveis pela saúde, as determinações sócio-políticas e econômicas ficam desatreladas, mascaradas; os governos e os formuladores de políticas são desresponsabilizados e a “culpa” pela situação de saúde recai no indivíduo. A autora prossegue a crítica ao destacar o custo elevado e os baixos resultados das campanhas de marketing social realizadas na década de 1980.

Entre os três principais “paradigmas” caracterizadores dos problemas de saúde apontados por Labonte (1996a), o terceiro enfoque indica uma retomada da concepção original de promoção defendida por Sigerist (apud Pereira et al., 2000). No primeiro grupo estariam os problemas “médicos”, baseados na existência da doença e cujas ações são voltadas ao tratamento dos sintomas, à erradicação das doenças e prevenção ao agravamento do processo. O segundo agrupamento, referente aos problemas de Saúde Pública, se encarregaria da prevenção, baseando-se na conduta e na promoção de comportamentos saudáveis, como a prevenção do hábito de fumar. O terceiro grupo responderia pelos problemas “socioambientais”, visando a criação de entornos físicos e sociais que favoreçam a saúde e o

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bem-estar dos indivíduos. Suas ações destinam-se a mudanças sociais e fundamentam-se no trabalho comunitário, envolvem medidas políticas e não dependem somente dos profissionais da saúde.

Seguindo esta última perspectiva, o autor explicita claramente a determinação social da saúde e a necessidade de atuar sobre as condições sócio-políticas e econômicas a fim de promovê-la: La pobreza, la precariedad del empleo y la contaminación desempeñan un papel cada vez mayor en los problemas de salud de nuestra sociedad y estamos empezando a comprender que ni los estilos de vida ni la epidemia actual de enfermidades crónicas pueden considerarse como hechos aislados y separados de nuestras estructuras políticas, sociales, económicas e industriales. (Labonte, 1996a, p.153)

Para Labonte (1996), esse terceiro enfoque corresponde à direção seguida pelos profissionais da Saúde Pública que se filiam à “nova promoção de saúde”, dirigida aos fatores gerais, estruturais. São problemas característicos dessa ordem a pobreza, o desemprego, o estresse, as condições de trabalho e moradia precárias, o envelhecimento populacional, a violência, o isolamento social, entre outros.

Inspirada por estas novas perspectivas, a promoção de saúde ampliou seu marco referencial e assumiu a saúde como produção social, passando a valorizar mais intensamente determinantes sócio-econômicos, a instigar o compromisso político e a fomentar as transformações sociais.

O novo paradigma representa uma nova maneira de interpretar as necessidades e ações de saúde, não mais numa perspectiva unicamente biológica, mecanicista, individual, específica, mas numa perspectiva contextual, histórica, coletiva, ampla. Assim, de uma postura voltada para controlar os fatores de risco e comportamentos individuais, volta-se para eleger metas para a ação política para a saúde, direcionadas ao coletivo. (Pereira et al., 2000, p.41. grifo nosso)

Neste contexto, a partir da década de 1980, a promoção de saúde passou a ganhar destaque no campo da Saúde Pública, tendo o conceito sido introduzido oficialmente pela OMS (WHO, 1984). Seu marco conceitual e sua prática foram desenvolvidos predominantemente por Organizações Internacionais e por estudiosos da Europa Ocidental, Canadá e Estados Unidos (Cerqueira, 1997).

A Carta de Ottawa foi um marco importante. Inspirada pelos princípios da Declaração de Alma Ata (1978) e pela meta “Saúde para todos no ano 2000”, a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em 1986, “supone la síntese de los enfoques orientados hacia las causas generales y particulares de la promoción de la salud” (Terris, 1992, p.41).

Declara a Carta que a promoção de saúde “consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”3 (OMS, 1996, p.367). Ao enfocar as condições

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A definição contida na tradução da Carta veiculada pelo Ministério da Saúde é significativamente diferente, dando destaque ao processo de empoderamento: “Promoção de Saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo”.

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necessárias para tanto, afirma seu compromisso com a eqüidade: La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial. (OMS, 1996, p.368)

A Carta explicita que a promoção está além do setor Saúde e enfatiza a atribuição da promoção de fazer com que todos os setores, inclusive os não diretamente implicados, assumam a Saúde como meta e compreendam as implicações de suas ações para a saúde da população: Para promover la salud se debe ir más alla del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objetivo de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto. (OMS, 1996, p.368)

Assumindo a relação da saúde com a política, a economia, o meio ambiente e os fatores sócio-culturais (além dos biológicos), atribui-se à promoção o dever de permitir que tais fatores sejam favoráveis à saúde.

Pressupondo a intersetorialidade, estabelece ao setor sanitário um papel mediador: El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación (...) A los grupos sociales y profisionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud.

(OMS, 1996, p.368)

A participação ativa da população é destacada como um meio essencial para operacionalizar a promoção de saúde: La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nível de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos. (OMS, 1996, p.370)

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Dentre os campos de ação da promoção de saúde mencionados na Carta de Ottawa estão o estabelecimento de políticas públicas favoráveis à saúde, a criação de ambientes propícios, o fortalecimento da ação comunitária, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientação dos serviços sanitários.

A 2ª Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em Adelaide (Austrália) em 1988, enfatizou a elaboração de políticas públicas saudáveis, caracterizadas “pelo interesse e preocupação explícitos de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde e à eqüidade, e pelos compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da população” (Brasil, 2001, p.26). Na Declaração é afirmado que o principal propósito das políticas públicas saudáveis é a criação de ambientes físicos e sociais favoráveis à saúde.

A criação de tal entorno propício foi o foco da 3ª Conferência Internacional. Realizada em Sundsvall (Suíça), em 1991 - um ano antes da ECO-924 , o encontro firmou o compromisso das organizações do Sistema das Nações Unidas com o desenvolvimento sustentável e procurou explicitar e enfatizar a interdependência entre ambiente e saúde. A Declaração de Sundsvall preconiza que a criação de ambientes promotores de saúde deve sempre ser guiada pelo princípio da eqüidade.

A Declaração de Jacarta, fruto da 4ª Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada na Indonésia, em 1997, reitera a concepção e os princípios referidos nas conferências anteriores e explicita que a “saúde é um direito humano fundamental e essencial para o desenvolvimento social e econômico” (Brasil, 2001, p.43).

Finalmente, a 5ª Conferência Mundial, realizada no México, em 2000, procurou avançar no desenvolvimento das prioridades da promoção de saúde para o século XXI identificadas em Jacarta e confirmadas pela Assembléia Mundial da Saúde de 1998: a) promover a responsabilidade social em matéria de saúde; b) ampliar a capacitação das comunidades e dos indivíduos; c) aumentar a “inversão” no desenvolvimento da saúde; d) assegurar a infra-estrutura necessária à promoção de saúde e fortalecer sua base científica; e) reorientar os sistemas e serviços de saúde.

Tendo a experiência brasileira em foco, a partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986) muito tem sido falado sobre promoção de saúde (Mello et al., 1998). A promoção é diretamente referida no Artigo 196 da Constituição de 1988 (Brasil, 1988). Na seção II, capítulo II do título VIII encontram-se as bases conceituais e organizativas do Sistema Único de Saúde (SUS). Sob a ótica da saúde como fenômeno multideterminado e produzido socialmente, o Artigo 196 expressa uma importante conquista da Reforma Sanitária brasileira ao instituir a Saúde como direito de todos e dever do Estado “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (Brasil, 1988, art. 196. grifo nosso).

Ao estimular o desenvolvimento e fortalecimento dos sistemas locais de saúde, a descentralização da saúde, uma das diretrizes do SUS prevista na Constituição de 1988, criou condições para ampliar a participação social

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Segundo Jacobi, a partir da Rio 92 “a interdependência entre o desenvolvimento sócio-econômico e as transformações no meio ambiente, durante décadas ignorada, entrou tanto no discurso como na agenda de grande parte dos governos do mundo” (1999, p.41).

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(outra diretriz do SUS) e fortalecer a democracia. É interessante associar estas duas diretrizes do SUS ao seguinte destaque feito por Mello (2000, p.1149): os “pressupostos básicos para viabilizar projetos em promoção de saúde continuam sendo a presença de governos democráticos com participação social efetiva e com determinação política de agendamento de propostas”.

Como chamam a atenção Mello et al. (1998, p.584), apesar de a promoção estar assinalada também na Lei Orgânica da Saúde e encontrar ancoradouro nos caminhos da 9ª Conferência Nacional de Saúde, “políticas e ações não têm sido implementadas no cotidiano dos serviços, observandose com freqüência o uso inadequado do termo, geralmente confundido com práticas de prevenção, educação e comunicação em saúde”.

A constatação desses autores parece vir ao encontro da de Cerqueira (1997, p.17), que ressalta que “a pesar de numerosos esfuerzos por consolidar un enfoque democrático-participativo”, a promoção de saúde continua sendo identificada com práticas individualistas e medicalizantes.

“La promoción de la salud sigue vinculada con un enfoque de prevención de la enfermedad, es decir que la atención médica para curar, controlar y prevenir la enfermedad continúa siendo acción dominante” (Cerqueira, 1997, p.17).

A prerrogativa colocada por Mello (2000) pode ser associada à nova concepção de promoção defendida por Labonte (1996a), que busca, como já se viu, promover a participação da população e fomentar a instituição de mecanismos democráticos para a tomada de decisão, implementação e avaliação das políticas públicas. Assim seria impulsionado o compromisso real dos gestores com a justiça social, sendo, potencialmente, um instrumento promotor de mudanças na estrutura sócio-econômica e política.

Definindo os sete princípios da promoção de saúde A OMS caracteriza como iniciativas de promoção de saúde os programas, as políticas e as atividades planejadas e executadas de acordo com os seguintes princípios: concepção holística, intersetorialidade, empoderamento, participação social, eqüidade, ações multi-estratégicas e sustentabilidade (WHO, 1998).

A concepção holística determina que as iniciativas de promoção fomentem a saúde física, mental, social e espiritual (WHO, 1998) e pressupõe a compreensão ampliada de saúde assumida pela Organização. No documento produzido em 1984, a OMS (WHO, 1984, p.20) declara que “a promoção de saúde envolve a população como um todo no contexto do seu dia-a-dia, ao invés de enfocar grupos de risco para doenças

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específicas” (tradução livre). Subentendida a saúde como fenômeno produzido socialmente, cabem ações de âmbito coletivo no cotidiano da população, extrapolando o campo específico da assistência médico-curativa.

Este seria justamente o campo de ação da promoção, cuja concepção e significado deveriam enfatizar a determinação social, econômica e ambiental mais do que puramente biológica ou mental da saúde.

Uma vez que tem suas ações e políticas dirigidas aos determinantes da saúde, como já visto, operacionalizar a promoção requer a cooperação entre os diferentes setores envolvidos e a articulação de suas ações: legislação, sistema tributário e medidas fiscais, educação, habitação, serviço social, cuidados primários em saúde, trabalho, alimentação, lazer, agricultura, transporte, planejamento urbano etc. Neste sentido, cabe destacar a responsabilidade do governo, tanto em nível local como nacional, de atuar de maneira a garantir que as condições totais, que estão além dos indivíduos ou grupos, sejam favoráveis à saúde (WHO, 1984). Segundo Luciano Junqueira (1997) a intersetorialidade é entendida como “articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações para alcançar efeito sinérgico em situações complexas visando ao desenvolvimento social5 e à inclusão social” (Junqueira apud Junqueira, 1998, p.84).

O empoderamento e a participação social são destacados como princípioschave, sendo a efetiva e concreta participação social estabelecida como objetivo essencial da promoção de saúde (WHO, 1984).

A participação é compreendida como o envolvimento dos atores diretamente interessados – membros da comunidade e organizações afins, formuladores de políticas, profissionais da saúde e de outros setores e agências nacionais e internacionais – no processo de eleição de prioridades, tomada de decisões, implementação e avaliação das iniciativas (WHO, 1998).

No desenvolvimento de políticas de promoção de saúde, deve haver contínua consulta, diálogo e troca de idéias entre indivíduos e grupos, tanto leigos como profissionais. Mecanismos políticos devem ser estabelecidos de forma a garantir oportunidades de expressão e desenvolvimento do interesse público na saúde. (WHO, 1984, p.22. tradução livre)

É do âmbito da promoção investir na formação de cidadãos e trabalhar para a instituição de espaços verdadeiramente democráticos, especialmente no nível local, de modo a desenvolver políticas que partam dos problemas e necessidades de saúde identificados e que possam ser continuamente avaliadas e revisadas a partir delas.

A disseminação da informação e a educação são bases para a tomada de decisão e componentes importantes da promoção de saúde, preocupação que parece estar ligada ao princípio de empoderamento, entendido como processo de capacitação dos indivíduos e comunidades para assumirem maior controle sobre os fatores pessoais, sócio-econômicos e ambientais que afetam a saúde (WHO, 1998). Segundo Labonte (1996b) o termo refere-se ao processo de transformação da sensação de impotência, internalizada pelos

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5 O desenvolvimento social é orientado pelas necessidades dos cidadãos e pela eqüidade na atenção a tais necessidades, visando a melhoria das condições de vida e ampliação do exercício da cidadania.

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indivíduos perante as iniqüidades de poder. O primeiro passo na direção do empoderamento da comunidade “es devolverle el poder de definir” (Labonte, 1996a, p.155), seria fundamental à promoção de saúde comunitária, já que nela as comunidades são responsáveis pela definição e eleição de seus problemas e necessidades prioritárias.

Cabe aqui ressaltar que, ao implementar políticas de promoção de saúde, os princípios de empoderamento e participação não devem ser separados. A própria OMS (WHO, 1984) reconhece que garantir o acesso à informação e ampliar o conhecimento em saúde sem aumentar a capacidade de controle e perspectivas de mudança apenas contribuem para gerar ansiedade e fomentar a sensação de impotência. É fundamental, portanto, vencer as barreiras que limitam o exercício da democracia e desenvolver sistemas flexíveis que reforcem a participação social e a cidadania, como preconizado pelas Conferências Internacionais realizadas, em especial as de Ottawa e Bogotá.

Como afirmado na Carta de Ottawa, a promoção tem como objetivo garantir o acesso universal à saúde e está afinada com o princípio de justiça social.

“Alcançar a eqüidade consiste em eliminar as diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas que restringem as oportunidades para se atingir o direito de bem-estar” (Brasil, 2001, p.40). “La prueba fundamental para saber si las diferencias en materia de salud son o no injustas parece depender en gran parte de si las personas escogen libremente la situación que produce una mala salud o si está fuera de su control” (Whitehead, 1990, p.9).

Segundo a OMS, para alcançar a eqüidade é preciso reorientar os serviços sanitários, visando ampliar o acesso, e criar ambientes de suporte, com políticas que viabilizem condições de vida favoráveis à saúde (WHO, 1984), priorizem “grupos desprivilegiados e vulneráveis” (Brasil, 2001, p.26), e revertam as desigualdades sociais instaladas.

Cabe ainda assinalar que não se trata de buscar suprimir por completo os diferenciais de saúde existentes na população, atingindo uma suposta igualdade sanitária, mas sim identificar diferenças injustas e evitáveis, remetendo à dimensão moral e ética subjacente ao princípio e à busca por realizar os direitos sociais. Como bem explicita Whitehead (1990, p.11) el objetivo de la política para conseguir la igualdad en materia de salud no es eliminar todas las diferencias sanitarias, de modo que todo mundo tenga el mismo nivel y calidad de servicios sanitarios, sino que reducir o eliminar las que resulten de factores que se consideran evitables e injustos.

As ações multi-estratégicas pressupõem o envolvimento de diferentes disciplinas e dizem respeito à combinação de métodos e abordagens variadas, incluindo desenvolvimento de políticas, mudanças organizacionais, desenvolvimento comunitário, questões legislativas, educacionais e do âmbito da comunicação.

Finalmente, a sustentabilidade remete a um duplo significado: criar iniciativas que estejam de acordo com o princípio do desenvolvimento sustentável e garantir um processo duradouro e forte (Ziglio et al., 2000).

A continuidade das políticas de promoção de saúde é especialmente

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importante tendo em vista que se tratam de iniciativas de natureza complexa, envolvendo processos de transformação coletivos com impacto a médio e longo prazo. Ressalte-se que, segundo Jacobi (1999) A problemática da sustentabilidade assume, neste final de século, um papel central na reflexão em torno das dimensões do desenvolvimento e das alternativas que se configuram para garantir eqüidade e articular as relações entre o global e o local. (p.39) A noção de sustentabilidade implica uma necessária interpelação entre justiça social, qualidade de vida, equilíbrio ambiental e a necessidade de desenvolvimento com capacidade de suporte. Mas também se associa a uma premissa da garantia de sustentação econômicofinanceira e institucional. (p.43)

Material e método Para responder as questões inicialmente propostas optamos por utilizar o banco de dados do “Programa Gestão Pública e Cidadania”, originário de uma iniciativa conjunta da Fundação Getúlio Vargas de São Paulo (EAESP/ FGV) e da Fundação Ford. Tal banco demonstrou ser uma alternativa interessante na medida em que: 1 constatamos a dificuldade em encontrar descritores precisos que permitissem a identificação acurada de experiências de promoção de Saúde; 2 entre as experiências práticas auto-intituladas de “promoção de Saúde” deparamo-nos com a freqüente confusão quanto aos limites conceituais entre a prevenção e a promoção. Ao que parece, as experiências de promoção de saúde propriamente ditas encontram-se ainda dispersas e carecem de serem documentadas. Não estando suficientemente relatadas na bibliografia especializada, fomos buscá-las em outras fontes.

O banco de dados do “Programa Gestão Pública e Cidadania” está voltado a abranger e disseminar práticas e experiências públicas de governo nos âmbitos municipal, estadual ou regional, procurando premiar “o que está indo bem na administração pública” (EAESP/FGV, 2001). Reunindo práticas de áreas diversas (administração e governo, meio ambiente, serviços públicos, cidadania e direitos humanos, desenvolvimento econômico e social etc), para cada experiência inscrita nos ciclos de premiação anuais 6 o banco de dados dispõe de informações constantes na ficha de inscrição e de um resumo do projeto. Sobre as cem iniciativas classificadas como semifinalistas há informações mais detalhadas, incluindo um questionário-padrão remetido pelo Programa aos responsáveis (material não disponibilizado por meio eletrônico e de acesso restrito). As experiências finalistas contam com um relatório de campo elaborado pelo técnico que fez a visita, o qual origina a publicação anual feita pela EAESP/FGV. Adotamos os seguintes critérios para a seleção das experiências: 1) Ser “finalista” ou “destaque” (79 no total dos quatro anos), já que eram as que potencialmente dispunham do maior volume de informações; 2) Ser experiência de âmbito municipal (51 das 79), a fim de preservar o foco principal da promoção de saúde no nível local; 3) Abranger diversas áreas e temáticas, considerando o interesse prévio e as afinidades dos pesquisadores - idosos, questões ambientais, ações de

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À época da formulação do projeto da pesquisa os ciclos de premiação referiam-se aos anos de 1996, 1997, 1998 e 1999.

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alcance coletivo e não apenas focalizadoras de grupos ou problemas específicos; 4) Contar com material adicional às publicações anuais da FGV 7.

Três experiências da área de Saúde que preenchiam os pré-requisitos foram excluídas do estudo, pois nos relatos disponíveis identificamos um enfoque restrito à assistência à saúde ou à prevenção, aparentemente não alcançando ações orientadas pela promoção de saúde, o que reforça as observações de Mello (1998) e Terris (1996) sobre a falta de clareza que persiste quanto à concepção de promoção.

Deste modo, a investigação concentrou-se em cinco experiências-caso.

Quadro 1 - As cinco experiências-caso Título

Ciclo de premiação

Área de inscrição

CIdade/Estado

Universalização e o ensino em Icapuí

1996

Educação

Icapuí - CE

Modelo de gestão dos resíduos sólidos de BH

1996

Projeto São Pedro: desenvolvimento urbano integrado e preservação do manguezal

1996

Preservação de acidentes em áreas de risco

Vitória - ES

Ação integrada nos bolsões de pobreza urbanos

1997

Habitação

Ipatinga - MG

República Bem-Viver

1998

Idoso

Santos - SP

Os documentos disponíveis no meio eletrônico e as publicações anuais do Programa mostraram-se insuficientes para atingir os objetivos da pesquisa. Esse critério foi, então, viabilizado por meio de consulta ao Instituto Polis, parceiro do Programa. O material adicional englobou documentos relativos ao Programa Gestão Pública e Cidadania, questionários e relatórios enviados pelos responsáveis pelas iniciativas, outros do próprio Polis – como a publicação “Dicas” e documentos arquivados no Centro de Documentação e Informação.

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Formas de gestão e planejamento Belo Horizonte - MG

A pesquisa foi realizada a partir de dados secundários (já descritos), abordados pela técnica de análise documental. A descrição e análise das experiências-caso foi feita a partir de um roteiro de questões inspirado no modelo de questionário do Programa Gestão Pública e Cidadania (objetivo da iniciativa e principais metas; contexto e surgimento da demanda; público-alvo; funcionamento e gestão; articulação entre diferentes setores e esferas de governo; gasto orçamentário e fontes de recursos; trajetória e resultados das ações), e nas próprias definições dos sete princípios da promoção de saúde.

Inicialmente fizemos leituras do material publicado pela FGV, sendo produzida uma síntese para cada uma das cinco experiências.

Prosseguimos com a consulta ao material adicional disponível no Instituto Polis, sendo as informações complementares incorporadas às sínteses produzidas. Buscamos no meio eletrônico informações mais atualizadas sobre as iniciativas, posteriormente incorporadas a cada uma das sínteses.

Discussão É interessante observar que as experiências investigadas são bastante distintas e ricas pela heterogeneidade. Envolvem municípios de quatro estados: Ceará, Minas Gerais, Espírito Santo e São Paulo; o porte populacional varia entre 16 mil e mais de dois milhões de habitantes; e suas ações principais apresentaram focos distintos: idosos, educação,

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habitação, coleta e tratamento do lixo e recuperação do ecossistema. Também o tempo de existência dos programas e políticas é diverso, variando de cinco a 15 anos, assim como a procedência dos recursos humanos e financeiros - a Prefeitura está sempre presente, porém há também participação de recursos estaduais e federais, de grandes agências financiadoras internacionais e de entidades da sociedade civil sem fins lucrativos.

A seguir uma breve síntese de cada experiência e a análise dos sete princípios, seguindo a ordem que julgamos mais pertinente à discussão articulada.

Icapuí, pequeno município do estado do Ceará, investe desde 1986 no desenvolvimento de um sistema educacional baseado no princípio de universalização do acesso ao ensino, promovendo a expansão e a qualificação da rede pública. Recentemente emancipado, o município registrava elevados índices de analfabetismo, carência de escolas e problemas como evasão escolar e repetência. Buscando reverter esse quadro, as sucessivas administrações municipais estabeleceram a educação como uma das prioridades de governo. Os resultados alcançados ao longo desses quinze anos fizeram com que a experiência ganhasse destaque no âmbito estadual, regional e até internacional.

Belo Horizonte, capital mineira, à semelhança de grandes centros urbanos, reconheceu no acúmulo do lixo um grave problema e desafio à gestão municipal. Produzindo grande volume de resíduos sólidos diariamente, teve que enfrentar amplamente a questão, desenvolvendo formas mais eficientes de coleta do lixo (incluindo a coleta seletiva), armazenamento e especialmente seu tratamento e destino final. O destaque fica por conta do convênio com os catadores e as melhores condições de trabalho viabilizadas aos garis. Assim, as metas de minimizar os impactos ambientais causados pela geração de resíduos sólidos e maximizar os benefícios sociais e econômicos com a otimização dos serviços parecem estar de fato sendo alcançadas.

A região de São Pedro, uma das mais pobres de Vitória, teve sua ocupação ampliada a partir da segunda metade da década de 1970, por conta dos fluxos migratórios à capital do Espírito Santo.

A nova população ocupou irregular e desordenadamente o manguezal da baía nordeste de Vitória e passou a recorrer a formas precárias e quase sub-humanas para assegurar sua sobrevivência.

Seguidas pressões da comunidade levaram os gestores municipais a se comprometerem com um projeto buscando melhorar as condições de vida locais (com destaque para a moradia) e preservar e recuperar o manguezal.

Ipatinga, município mineiro localizado na microrregião do Vale do Aço e com sua história vinculada à instalação da Usiminas, registrava amplo déficit habitacional e significativa desigualdade no acesso aos serviços e equipamentos urbanos. As pressões da população organizada levaram a prefeitura a firmar parceria com a Associação Habitacional de Ipatinga, buscando caminhos para promover o acesso à moradia (via mutirões auto-gestionários, regularização fundiária, além de controle do uso e ocupação do solo) e o desenvolvimento das comunidades por meio da implementação de “projetos sociais integrados”.

Santos é uma das cidades brasileiras com maior índice de população idosa. A Baixada Santista conta inclusive com migração de idosos aposentados, atraídos pela busca de uma melhor qualidade de vida e pela oferta de equipamentos urbanos voltados à faixa etária. Contudo, o alto custo dos aluguéis e taxas de condomínio não raro frustra tais expectativas, levando a um aumento do número de idosos vivendo em cortiços, favelas, áreas de risco e assentamentos, quando não em asilos. Tal contexto impulsionou a organização de várias entidades de defesa dos direitos dos idosos e levou a prefeitura a desenvolver e priorizar programas sociais voltados a essa população. A República Bem-Viver, moradia coletiva inspirada nos moldes das repúblicas estudantis, representa uma experiência-piloto, a primeira do gênero no país. Permite assegurar o direito à moradia aos idosos de baixa renda, afastando-os da institucionalização nos moldes asilares e preservando sua independência e autonomia.

A partir da análise do material acumulado, pudemos apreender que a operacionalização dos princípios de promoção de saúde é viável. Os sete princípios, resguardadas as maiores e menores dificuldades de identificação, bem como as diferenças entre as experiências, foram contemplados pelas administrações municipais, mesmo sem necessariamente terem tal intencionalidade e clareza ou, ainda, sem terem em vista a promoção de saúde.

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Cabe observar que a única experiência que mencionou diretamente a promoção parecia orientar-se por uma concepção preventivista, propondo ações educativas que não chegaram a ser detalhadas.

Passando o foco a cada um dos princípios, destaca-se que a maior dificuldade para a identificação foi o empoderamento, talvez por ser um conceito que remete, como compreende Labonte (1996), a um processo de transformação da impotência internalizada pelos indivíduos, tendo assim expressão sutil e indireta. Seria pertinente pensar que o empoderamento se concretizaria/materializaria por meio da participação social?

Assumido o empoderamento como processo de capacitação para impulsionar o controle social, dois relatos permitem inferir a orientação pelo princípio. Em Icapuí, extrapolando o Programa - recorrendo ao período anterior à emancipação municipal – é razoável supor que os treinamentos em saúde e lideranças comunitárias promovidos pela frente de ação social da Igreja Católica tenham constituído uma iniciativa voltada ao empoderamento. Já em Santos, a “capacitação” dos idosos parece ter ocorrido via inserção direta nas instâncias de participação da cidade (comissões e conferências), sugerindo que o aprendizado se deu por meio do processo sócio-político e do exercício democrático.

Tais análises sugerem que ao discutir a promoção o “princípio-chave” seja a participação ativa da população, tendo como pressuposto o processo de empoderamento, mesmo que a partir das vivências diretas nas instâncias participativas surjam lacunas na formação e no conhecimento dos atores que precisem ser superadas. Esta concepção difere da que vem sendo fomentada por muitos atores da área, os quais defendem o empoderamento como o mais essencial dos princípios da promoção, inclusive chegando a não explicitar sua fundamental articulação com a participação social e a reduzir a concepção de promoção a ele. Embora hoje o empoderamento compreenda uma perspectiva distinta da conscientização, havendo uma tentativa de incorporar os preceitos da educação popular e reconhecer o outro como ator, assumir este princípio como a parte mais essencial à promoção é preocupante, pois pode incorrer nos riscos de enfocar simplesmente a dimensão singular ou particular da mudança, sem atrelá-la ao processo estrutural maior, e de fomentar a responsabilização individual, desresponsabilizando o Estado, não articulando a capacitação com a participação ativa e cidadã que de fato permite impulsionar mudanças nos determinantes sócio-econômicos e ambientais da saúde.

Essencial para viabilizar a operacionalização da promoção de saúde, a participação pôde ser identificada em cada uma das cinco experiências, porém com amplitudes e extensões distintas. Foi percebida a dificuldade de assegurar que ela de fato ocorra em todo processo, desde a identificação de problemas/diagnóstico/análise de conjuntura, passando pela eleição de prioridades, estabelecimento de metas e planejamento das ações, sua implementação e, ainda, avaliação e redirecionamento. Nos cinco casos, assimilou-se a participação na implementação, planejamento das iniciativas e seu desenho inicial, mas mostrou-se incipiente a participação nos processos de avaliação e redirecionamento das ações, uma possível lacuna que parece merecer maior atenção.

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É importante marcar a distinção entre participação comunitária e participação popular, esta ligada ao exercício político de luta pelos direitos sociais, à “cidadania ativa”, conforme termo usado por Amélia Cohn (2000, p.299). Parece-nos fundamental que a participação seja politizada, no sentido de permitir que a população de fato participe do processo de formulação e tomada de decisão acerca das políticas públicas da cidade.

Marque-se a necessidade de fortalecer os canais de representação da sociedade, viabilizando o diálogo e a negociação com os múltiplos setores e grupos sociais e ultrapassando as relações clientelistas, corporativistas e de cooptação. Novamente vale destacar ser fundamental o compromisso do Estado com este princípio e com os problemas sociais trazidos à tona por meio dele, sem o qual a cidadania ativa não se realiza plenamente: O compromisso ético de participar frente às desigualdades e as diferenças sociais, frente à preservação do meio ambiente, só produzirá impacto social se for realizado junto com o compromisso político de ir às causas destes problemas. E ir às causas significa discutir e lutar por direitos universais que só um Estado forte, democrático e com controle social tem condições de efetivar. (Haddad, 2000, p.285)

Buscando identificar o princípio de participação na perspectiva popular, procurou-se perceber o modo como as decisões foram tomadas, conhecer os mecanismos concretos e instâncias de participação existentes - tais como conselhos e fóruns, como os de discussão do Orçamento Participativo 8 , bem como a atenção dada pela administração aos canais de comunicação e diálogo e a possibilidade de as políticas serem pactuadas e não traçadas exclusivamente pelo Poder Executivo. Enfatize-se a importância de que a participação se estenda ao acompanhamento da destinação dos recursos financeiros, pressupondo sua transparência e aplicação orientada por critérios decididos conjuntamente, com comprometimento efetivo da administração pública e engajamento dos trabalhadores e população para sua deliberação. Nesse aspecto, merecem destaque as experiências de Ipatinga, Santos, Vitória e Icapuí, tanto pela permeabilidade às demandas populacionais, como pela efetiva ampliação do diálogo entre Estado e sociedade civil ao longo do processo, que inclusive chegaram a assegurar a vitalidade e continuidade de algumas delas.

De fato, como alertado por Mello (2000), a participação ativa ao longo do processo decisório foi possível nos locais em que a administração se voltava a uma gestão democrática, permeável às demandas e necessidades da população, e ainda onde já havia precedente de mobilização popular e organização da sociedade civil na luta por seus direitos, não tendo sido meramente um processo induzido pela gestão municipal. É importante destacar, a partir do ocorrido em Ipatinga, que movimentos ou associações podem ser intermediários interessantes para organizar as demandas da população, promovendo espaços de discussão coletivos, acompanhando o rumo das políticas e funcionando, inclusive, como instâncias que decidem o destino dos recursos, segundo critérios estabelecidos junto à população.

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Ver também Carvalho & Felgueiras, 2000.

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Vale registrar que no caso do princípio de participação, mais do que nos outros, o fato de utilizar dados secundários e relatos de visita implica uma perda significativa, já que é sabido que, mais do que a mera existência de instrumentos, o que determina o caráter e a extensão da participação é como ela se dá concretamente. Isto é, se é qualificada (acesso à informação, capacidade técnica e força política capaz de fazer frente ao poder público) e se de fato delibera sobre os rumos das políticas. Dito de outro modo, conselhos, conferências e fóruns como o Orçamento Participativo, ainda que representem instrumentos instituídos com potencial para assumir força instituinte, estão longe de assegurar o exercício democrático, pois podem também ser manipulados e sofrer a pressão de lobbys que desvirtuem a proposta original dessas instâncias, servindo de meros legitimadores de decisões centralizadas, ou ainda não ter suas deliberações incorporadas pelo Poder Executivo. Esbarrando num limite do método adotado, este é um ponto que mereceria maior cuidado e aprofundamento numa próxima investigação.

A concepção holística é outro princípio cuja identificação exige a ampliação do foco da concepção de saúde para o modo como a intervenção foi pensada e efetivada. Desta forma, buscamos perceber se a iniciativa tinha o foco restrito a uma população ou um problema específico, descontextualizado de uma análise conjuntural e incidindo sobre a dimensão singular, ou se, conforme nossa expectativa, tratava-se de uma intervenção sobre os determinantes gerais da saúde, capaz de impactar sobre as condições de vida cotidianas.

Marque-se aqui a distinção com relação às práticas voltadas ao fomento de ações preventivas, dirigidas a grupos ou fatores de risco, e aquelas voltadas à difusão de determinados estilos de vida/hábitos individuais. Não se trata de promover ações individuais saudáveis e processos condutistas, como criticado pela própria OMS no documento de 1984, mas de desenvolver ações coletivas no cotidiano da população, tendo como ponto de partida a análise do contexto sócio-econômico e político e suas desigualdades. Nesta direção, acreditamos que os problemas desencadeadores de cada uma das iniciativas estudadas sejam bastante pertinentes: habitação (Ipatinga e Santos), educação (Icapuí), infraestrutura urbana e ações sócio-ambientais - tratamento adequado do lixo (Belo Horizonte) e recuperação do manguezal (Vitória). Vale ainda resgatar três dos campos de ação mencionados na Carta de Ottawa que acreditamos estar mais identificados com a chamada nova promoção de saúde: a elaboração de políticas públicas, a criação de ambientes favoráveis à saúde e o fortalecimento da participação da população.

Partindo de uma análise conjuntural e reconhecendo as enormes desigualdades sociais, a eqüidade (quarto princípio que analisamos) supõe uma ação que caminhe na direção de reduzi-las pela priorização de intervenções nos segmentos com piores condições de vida. Ao assumir uma concepção de promoção que enfatiza os determinantes sócio-ambientais e econômicos da saúde, certamente o princípio da eqüidade deve ser

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norteador das ações. Sua apreensão foi possível pela identificação do públicoalvo ou do local privilegiado para intervenção pelos programas e políticas públicas desenvolvidos. Verificamos também se as ações realizadas contribuíam de fato para mudanças das condições de vida, tornando-as favoráveis à saúde e permitindo a efetivação de direitos sociais. Destaquemos os casos de Santos e Vitória.

Cabe aqui ampliar a compreensão do princípio de eqüidade, articulando-o à complexa discussão sobre as desigualdades sociais e o desenvolvimento econômico e social. Como aponta Prata (1994, p.388), O conceito de desigualdade referencia a relação entre desenvolvimento e justiça social, estando relacionado com a distribuição de renda, educação, moradia, serviços (serviços de saúde, abastecimento de água e saneamento ambiental), acesso a emprego, a bens de consumo, à terra, bem como ao poder de decisão e de influência social.

Diferentemente do desenvolvimento almejado pela economia clássica, a concepção de desenvolvimento social não tem como foco o crescimento econômico, mas sim o “bem-estar social”, pressupondo a justiça, a ética e os direitos sociais. O autor explicita, ainda, os limites de atuação do setor Saúde perante tal conjuntura: se o amplo contexto da desigualdade na sociedade não é resolvido, a luta pela equidade na saúde se torna um processo isolado e interminável. Uma comunidade saudável, portanto, seria aquela que fosse capaz de identificar e entender os determinantes e condicionantes da desigualdade, da miséria, de um meio ambiente insalubre, das doenças e do sofrimento entre seus membros; sendo também capaz de construir os meios de superação destes problemas, criando um desenvolvimento sustentável que dê suporte a uma vida saudável e digna. (Prata, 1994, p.390-1)

Tal ponto de vista nos remete a uma antiga, porém não resolvida, questão que perpassa o campo da Saúde Pública: o quanto a Saúde prescinde ou está condicionada ao desenvolvimento social. Sem dúvida foge ao âmbito deste projeto desenvolver tal discussão, porém acreditamos que vale apontá-la, já que tangencia a discussão central.

Retomando os princípios propriamente ditos, as ações multi-

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estratégicas pressupõem ações em diferentes frentes: desenvolvimento de políticas públicas, legislação, mudanças organizacionais, fortalecimento comunitário, educação e comunicação. O caráter operativo destas frentes permitiu que fossem facilmente identificadas em todas as iniciativas, o que se relaciona à necessidade de satisfazer a complexidade e abrangência dos problemas envolvidos (fenômenos complexos como a promoção de saúde exigem respostas complexas, de frentes variadas, capazes de atingir mais extensamente o problema). Uma questão permanece colocada: existe uma relação mais direta entre este princípio operativo e o princípio da intersetorialidade? Por vezes, ao analisar os relatos, pareceu-nos que as ações multi-estratégicas seriam a concretização de práticas orientadas pela intersetorialidade.

Ao ter como foco ações sobre os determinantes dos problemas de saúde e aquelas necessárias à redução das iniqüidades sociais, a operacionalização da promoção requer um trabalho com os múltiplos setores onde estes problemas e iniqüidades estão radicados, sendo, portanto a intersetorialidade um princípio essencial. Ele representa outro desafio para as políticas públicas, que apesar de reconhecerem sua importância, encontram enorme dificuldade para implementá-lo devido à persistência da lógica setorial e da fragmentação e desarticulação do modelo administrativo tradicional. Como dizem Junqueira e Inojosa (2001), as prioridades referemse a políticas particulares, definidas e realizadas vertical e paralelamente, ainda que para uma mesma população, um modelo de gestão que acaba por perder de vista a integralidade do indivíduo, as necessidades e direitos da população.

De acordo com Westphal e Ziglio (s/d), a intersetorialidade exige uma mudança radical nas práticas e na cultura organizacional da administração municipal, pressupondo superar a fragmentação na gestão das políticas públicas e os diferentes estágios de desenvolvimento nos quais encontramse os setores, especialmente quanto à descentralização das decisões. Como bem destacam Junqueira e Inojosa (2001), o necessário processo de mudança torna-se viável quando, além de um bom projeto e da vontade política do dirigente, propiciam-se negociações entre os diferentes atores sociais da arena política, sendo essencial a valorização do servidor público.

Mesmo quando a intersetorialidade é explicitamente tida como meta a ser atingida, a exemplo dos casos de Ipatinga e Vitória, as experiências estudadas evidenciaram as dificuldades de sua concretização em função das resistências apresentadas pelos diversos setores envolvidos. De difícil operacionalização, este princípio deve merecer atenção especial dos projetos que visam a promoção de saúde, até porque a própria lógica de financiamento dos projetos sociais (predominantemente setorial ou - ainda pior - restrita a programas específicos de determinados setores) tende a dificultar (quando não inviabilizar) sua operacionalização. Casos como Ipatinga, Santos e Vitória nos levam a questionar se os obstáculos envolvidos remetem a possibilidade de alcance do princípio a um segundo momento do projeto, quando já encontra alguma sustentação em determinada área/setor e consegue sensibilizar e articular outros setores, permitindo ampliar a extensão da iniciativa e dar conta do problema de

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maneira mais efetiva.

A descontinuidade das políticas costuma ser outro obstáculo à operacionalização da intersetorialidade e aí se apresenta o princípio da sustentabilidade. A dupla perspectiva da sustentabilidade, isto é, aquela articulada ao desenvolvimento sustentável e a referida à continuidade das políticas, pôde ser apreendida a partir do estudo das experiências. O desenvolvimento sustentável pressupõe considerar a viabilidade econômica e ambiental das ações e iniciativas. Está ligado à busca de alteração do modelo predatório de desenvolvimento, à ampliação de práticas educativas e ao fortalecimento do sentimento de co-responsabilização e instituição de valores éticos. A orientação por este princípio parece mais clara nos projetos de Belo Horizonte e Vitória (São Pedro), tanto por conta do problema desencadeador, como pela forma de intervenção adotada.

A questão da continuidade das políticas procurou ser trabalhada em termos da continuidade administrativa (ainda que não necessariamente da gestão partidária), e da retroalimentação pela população, que, ao identificar respostas a demandas locais e reconhecer os impactos alcançados, assumiu o acompanhamento dos projetos e conseguiu assegurar sua vitalidade e não interrupção, com destaque para os casos de Icapuí e Santos. Problema freqüente nas políticas públicas, a descontinuidade está imbricada no insucesso de políticas que lidam com problemas complexos e que só têm impacto a médio e longo prazo. É interessante notar ainda que a continuidade nos casos estudados parece estar também relacionada ao fato de a experiência não ficar meramente circunscrita ao programa ou projeto específico, mas de estar articulada ao projeto político de desenvolvimento de ações públicas na cidade em questão.

O Quadro 2 sintetiza a identificação dos sete princípios de promoção de saúde em cada uma das cinco experiências estudadas.

Quadro 2 - As cinco experiências-caso e os princípios identificados Belo Horizonte

São Pedro (Vitória)

Ipatinga

Santos

Princípios

Icapuí

Empoderamento

x

Concepção holística

x

x

x

x

x

Participação social

x

x

x

x

x

Intersetorialidade

x

x

x

Eqüidade

x

x

x

x

Ações multi-estratégicas

x

x

x

x

x

Sustentabilidade

x

x

x

x

x

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Considerações finais A primeira diz respeito aos limites do caminho metodológico adotado e, portanto, aos resultados aqui discutidos. Ao optarmos pela utilização de dados secundários e relatos das experiências com “olhos emprestados” de outrem – que já portam uma elaboração das iniciativas, partindo de preocupações nem sempre coincidentes com as nossas – deparamo-nos, por vezes, com questões que permaneceram sem resposta, com lacunas de informação acerca da efetividade do conteúdo discutido e da continuidade dos projetos.

Aqui retomamos um problema identificado logo no início do processo de investigação, isto é, o tênue limite entre prevenção e promoção quando diante da implementação de práticas e políticas do setor Saúde. No presente trabalho, a orientação pelo referencial da chamada “nova promoção de saúde” (Labonte, 1996a) e pelos sete princípios assumidos pela OMS (WHO, 1998), viabilizou a investigação e esclareceu-nos sobre a distinção entre promoção, prevenção e medidas assistenciais.

Como já mencionado, a “nova promoção de saúde” se propõe a enfocar os determinantes gerais, isto é, os sócio-ambientais e econômicos, atuando sobre as condições de vida cotidianas e sendo direcionada ao coletivo e à defesa dos direitos sociais. Trata-se, portanto, de um processo de fomento ao compromisso político (dos gestores e sociedade civil) e de impulsão às mudanças sociais. Vale aqui resgatar a concepção de Cohn (2000), que afirma que promover saúde hoje é combater a naturalização da pobreza e forçar para que as questões sociais sejam remetidas para o tema da desigualdade social. No atual contexto de crescente desemprego, desregulamentação do trabalho, quebra dos velhos contratos, flexibilização de direitos historicamente conquistados e submissão da gestão e gerência dos serviços públicos estatais à racionalidade do mercado, a participação, a cidadania e a promoção da saúde teriam sobretudo a atribuição de “reconstruir a esfera pública”.

Ao buscarmos estabelecer um diálogo entre as definições de cada princípio e as cinco experiências-caso (considerando as particularidades de cada iniciativa e seu contexto), ficaram evidentes as diferentes extensões da operacionalização de cada um dos princípios nos projetos. Parece-nos que as dificuldades para identificar a operacionalização do empoderamento e da intersetorialidade no interior dos relatos está ligada à maior dificuldade de colocar tais princípios em prática. Além disso, a investigação realizada nos permite sugerir que os sete princípios tenham distinta relevância para a viabilização da promoção de saúde.

As ações multi-estratégicas parecem remeter mais a um princípio operativo e, como vimos, acabam sendo “naturalmente” contempladas quando a proposta é trabalhar com problemas e determinantes de ordem geral. Mais do que um princípio orientador da prática, a concepção holística (conforme aqui definida) nos parece o pressuposto inicial de qualquer ação voltada à nova promoção e demonstrou ser importante para distinguir experiências voltadas à promoção daquelas com enfoque curativo-preventivo. Por sua vez, a participação social parece-nos o mais essencial dos princípios e deve ser cuidadosamente assegurada, principalmente no que tange ao poder deliberativo das instâncias de representação da sociedade civil. A intersetorialidade, apesar das resistências e lacunas, deve também merecer maior destaque, à medida que é essencial para viabilizar ações que de fato modifiquem as condições de vida cotidianas. A

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orientação pelo princípio da eqüidade é também premente, em função do contexto de desigualdade e injustiça social instalado. Por fim, a sustentabilidade coloca-se como princípio básico para assegurar a promoção na perspectiva da continuidade das políticas públicas.

A discussão aqui conduzida nos permite dizer que os princípios da promoção de saúde são suficientemente universalizáveis e operacionalizáveis a ponto de podermos encontrá-los em iniciativas de natureza diversa, nas quais, contudo, não havia em geral uma intencionalidade de serem orientadas por tais princípios ou pela concepção de promoção. Ainda mais importante para o campo da Saúde Coletiva talvez seja reconhecer que em nenhuma das experiências estudadas o setor Saúde foi o alavancador ou determinante do processo, tendo apenas um papel “coadjuvante”, secundário; sua participação ficou restrita à assistência (expansão da rede) ou a ações educativo-preventivas - estas insuficientemente detalhadas para permitir esclarecimentos sobre seu conteúdo, método empregado e impacto alcançado.

Este ponto talvez mereça especial atenção, remetendo-nos a uma discussão maior que tangencia os resultados apresentados. Para além das necessidades dos projetos de promoção de Saúde extrapolarem o setor Saúde, ponto já de consenso entre os pesquisadores que hoje discutem a temática, a discussão aqui desenvolvida sugere que a operacionalização dos princípios da nova “promoção de Saúde” pode ser assgurada mesmo quando o setor não é central ou encabeçador do processo.

Recolocamo-nos, então, a seguinte indagação: que papel caberia ao setor Saúde numa política de promoção como a aqui concebida? Para além da assistência e cura, como historicamente delegado e ainda hegemônico entre atores e gestores da área, que atribuição poderia assumir no sentido de melhorar efetivamente as condições de vida cotidianas da população?

Reconhecendo a herança histórica do setor sanitário, assim como a desigual disputa de poder entre a assistência hospitalar e a ambulatorial, a prevenção e a promoção, e ainda a necessidade de responder às prementes demandas assistenciais, podemos questionar a capacidade de o setor Saúde avançar além da assistência e prevenção. As ações de âmbito coletivo e que incidem sobre os determinantes sócio-econômicos e ambientais ficariam relegadas para um segundo momento, sendo dificilmente contempladas. Contudo, é possível defender que, pelo fato de debruçar-se sobre a situação de saúde (um “problema-fim”, que está na ponta do processo e reflete as lacunas e carências deixadas por precárias condições de vida), o setor Saúde teria maior potencial do que outros do poder público para indicar as ações necessárias à promoção, mesmo que sua execução coubesse a setores afins, como saneamento, habitação, educação, assistência social etc. O setor Saúde poderia ter, além das atribuições “tradicionais”, um papel de destaque para a operacionalização da intersetorialidade, sensibilizando outros setores e viabilizando a pactuação de metas e objetivos comuns, voltados a impactar positivamente sobre as condições de vida cotidianas e seus determinantes sócio-econômicos e ambientais.

Que papel caberia, então, ao setor Saúde numa política de promoção como a aqui concebida? Para além da assistência e cura, como historicamente delegado e ainda hegemônico entre atores e gestores da área, que atribuição poderia

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assumir no sentido de melhorar efetivamente as condições de vida cotidianas da população? Resgatando nosso anseio pragmático, como encontrar experiências que demonstrem a concretização deste potencial?

Para responder satisfatoriamente a tais indagação é necessário um novo desenho de pesquisa que, assumindo o referencial da promoção de saúde e seus princípios tal como aqui desenvolvidos, ocupe-se de experiências nas quais o setor Saúde tenha papel de destaque, sendo reconhecidamente encabeçador ou central para o processo, especialmente quanto à intersetorialidade.

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A partir del relevamiento bibliográfico acerca de los antecedentes, concepciones y practicas de la promoción de salud, identificamos la laguna existente en su dimensión metodológica, o sea, escasas experiencias que demuestren coherencia respecto al discurso de la promoción. El objetivo del estudio fue, entonces, describir la posible operacionalización de los siete principios que configuran las iniciativas en promoción de salud según la definición de la OMS (concepción holística, intersectorialidad, empoderamiento, participación social, equidad, acciones multiestratégicas y sustentabilidad). Con base en datos secundarios y análisis documental, evaluamos cinco acciones de gestión pública en distintos sectores, a partir del banco de datos del Programa Gestión Pública y Ciudadanía (EAPSP/FGV), identificando cada uno de los principios, sus límites, posibilidades y relevancia para la promoción. La investigación posibilitó concluir que los principios mencionados son suficientemente universalizables y operacionalizables, permitiendo su identificación en iniciativas de distintas naturalezas y en las que el sector salud no tuvo papel preponderante. Una posible cuestión para futuros estudios es buscar qué papel podría tener el sector salud en las políticas de promoción (según la concepción asumida en este estudio) para ejercer mayor impacto en las condiciones de vida cotidianas y los determinantes socioeconómicos y ambientales de la salud, según la llamada “nueva promoción de salud”.

PALABRAS CLAVE: Promoción de la salud; gestión pública; participación social; acción intersectorial.

Recebido para publicação em: 28/07/02 Aprovado para publicação em: 16/01/03

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Adolescência e aids: avaliação de uma experiência de educação preventiva entre pares* José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres 1 Angela Carvalho Freitas 2 Marco Antonio Silva dos Santos 3 Haraldo César Saletti Filho 4 Ivan França Júnior 5

AYRES, J. R. C. M. Adolescence and Aids: evaluation of a preventive education experience among peers, Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.7, n.12, p.113-28, 2003.

Preventive HIV/AIDS actions focusing on overcoming the limitations of interventions of a behavioral nature and incorporating concerns with the socio-cultural determinants of these behaviors currently constitute both a necessity and a gap. This article deals with a study on prevention in the school environment based on a strategy of reducing vulnerability. It is a qualitative and quantitative case study that, within the context of this strategy, evaluates the sida prevention work carried out by students who function as multiplying agents in a public high school in the outskirts of the city of São Paulo. The following stands out in the results: the effectiveness of the proposal, broadly accepted and favorably absorbed by the school’s students; the diversified profile of voluntary students acting as multiplying agents; and the tension between the cognitive-behavioral model and the socialconstructivist model in the educational processes concretely operated by the multiplying agents. The article concludes that there is a possibility and interest in the action of students acting as multiplying agents from the standpoint of the strategies of reduction of vulnerability. It also points out the need to develop mechanisms for the recruitment and training of agents capable of problematizing and overcoming the said tension.

KEY WORDS: Sida; prevention; school; vulnerability; adolescence; evaluation.

Ações preventivas de HIV/AIDS, orientadas à superação dos limites das intervenções de corte comportamentalista, incorporando preocupações com os determinantes sócio-culturais desses comportamentos, constituem hoje uma necessidade e, ao mesmo tempo, uma lacuna. O presente artigo trata de estudo de prevenção no ambiente escolar baseado em estratégia de redução de vulnerabilidade. Constitui um estudo de caso, de corte quanti-quali, que, no contexto desta estratégia, avalia o trabalho de prevenção de aids desenvolvido por alunos multiplicadores em uma escola estadual de ensino médio na periferia da cidade de São Paulo. Entre os resultados, destacam-se: a efetividade da proposta, com ampla aceitação e favorável aproveitamento pelos alunos da escola; o perfil diversificado do aluno multiplicador voluntário; e a tensão entre modelos cognitivo-comportamentalistas e social-construtivistas nos processos educativos concretamente operados pelos multiplicadores. Conclui-se pela possibilidade e interesse da ação de alunos multiplicadores na perspectiva das estratégias de redução de vulnerabilidade, apontando-se a necessidade de desenvolver mecanismos de captação e capacitação capazes de problematizar e superar a tensão apontada.

PALAVRAS-CHAVE: Aids; prevenção; escola; vulnerabilidade; adolescência; avaliação.

* Projeto financiado por: CNPq, Fapesp e MacArthur Foundation.

1 Professor Associado, Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo/USP. <jrcayres@usp.br> 2 Médica residente, Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina da USP. <angelacf@uol.com.br> 3 Médico residente, Departamento de Medicina Geral e Comunitária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. <marcoantonios@hotmail.com> 4 Médico residente, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da USP. <cesar.saletti@bol.com.br> 5 Professor, Departamento de Saúde Materno Infantil, Faculdade de Saúde Pública da USP. <ifjunior@usp.br>

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Introdução As propostas de prevenção de Aids entre jovens podem ser agrupadas em dois blocos: um, centrado na transmissão da informação, visa fundamentalmente à modificação de comportamentos de risco (DiClemente, 1992; Moore et al., 1996); outro, mais recente e uma espécie de reação àquele, enfatiza as condições culturais, econômicas, políticas e morais que estão na base dos comportamentos de risco, buscando produzir uma resposta social capaz de transformar os contextos favorecedores de tais comportamentos (Paiva, 2000; Fonseca, 2002).

Estes dois pólos configuram abordagens bastante diversas quanto a objetivos, estratégias e critérios de avaliação.

Quando a ênfase recai no binômio informação-comportamento, a característica dominante nos trabalhos é a proposição de um processo educativo modelador, sendo o resultado a ser alcançado tido como passível de ser previamente determinado, por meios técnico-científicos. Nas ações desenvolvidas no ambiente escolar, a responsabilidade de transmissão da informação é atribuída a técnicos, profissionais da Educação ou da Saúde, ou pode ser transferida para os próprios alunos (peer educators, multiplicadores), o que tem sido fortemente recomendado na produção com esse perfil (Darroch et al., 2000; Fernández Costa et al., 1999; Gao et al., 2001; Hovell et al., 1998; Kirby et al., 1994; Kirby et al., 1997; Rickert et al., 1991; Schort, 1998).

Uma série de aspectos relevantes pode ser apreendida na revisão crítica dessa literatura. Em primeiro lugar, a reflexão sobre a identidade da coletividade escolar é quase sempre negligenciada, os dados de caracterização sócio-cultural são pobres e há tímidas inferências sobre o potencial local para enfrentamento da epidemia da aids. A abordagem do tema não é transversal; o conhecimento é transmitido em unidades que são adicionadas a determinadas disciplinas curriculares; os professores são vistos como técnicos que devem saber transmitir as informações necessárias à mudança de comportamento dos jovens, conforme manuais de orientação que ensinam o conteúdo e a estratégia a serem adotados em sala de aula; os professores/técnicos devem estimular os alunos a assimilarem as informações e, para isso, oferecem certificados e vinculam a educação preventiva a trabalhos escolares, com gratificações por notas.

Há, nessa literatura, suspeita de que a discussão de temáticas sobre prevenção de DST/AIDS e métodos contraceptivos provoque o início mais “precoce” da atividade sexual e aumento do número de relações. Em artigos de revisão, não há qualquer evidência convincente desta relação, muito ao contrário.

Entretanto, a abstinência avança como discurso preponderante e muitas vezes exclusivo. Comparando-se 1988 e 1999, 2% e 23%, respectivamente, dos professores de escolas públicas (high school) consideram a abstinência a única via recomendável de prevenção. Acompanhando esse movimento, houve também uma sensível redução na discussão de métodos contraceptivos nas escolas.

Alguns professores chegam mesmo a questionar a eficácia do preservativo na proteção contra as DST e o conteúdo de educação sexual nas salas de aula vem sofrendo evidente empobrecimento. O discurso dessas propostas tem acabado, desta forma, por deslocar-se da preocupação com o controle dos comportamentos sexuais de risco para o controle do risco de comportamentos sexuais.

Entre as dificuldades encontradas no trabalho de prevenção, os professores

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apontam como a maior delas o desinteresse dos alunos, superando em importância a insuficiência de tempo e a falta de material pedagógico adequado. Mesmo os laços construídos pelos jovens são percebidos apenas na perspectiva de superação de resistências ao conteúdo informativo. A realização de intervenções por pares acontece pela necessidade de mediar a informação intragrupo, permitindo a identificação dos jovens com o tema em discussão e contornando eventuais barreiras culturais locais. Não há, nesse caso, diferença entre peers-led ou adults-led information: nos dois casos o que interessa é que a mensagem seja adequadamente carreada no que se refere à alteração de conhecimento e atitudes.

No outro pólo das propostas preventivas, vêm surgindo trabalhos que, especialmente a partir da discussão sobre vulnerabilidade (Mann & Tarantola, 1996; Mann et al., 1993; Parker, 2000), propõem ações não restritas ao componente informação, buscando trabalhar com aspectos mais estruturais ou contextuais que determinam a exposição ao HIV. O desenvolvimento do conceito de vulnerabilidade ao HIV/AIDS pode ser descrito, em linhas gerais, como um esforço de produção e difusão de conhecimento, debate e ação sobre os diferentes graus e naturezas de suscetibilidade de indivíduos e coletividades à infecção, adoecimento e morte pelo HIV, segundo particularidades formadas pelo conjunto dos aspectos sociais, programáticos e individuais que os põem em relação com o problema e com os recursos para seu enfrentamento.

No plano individual, a avaliação de vulnerabilidade ocupa-se, basicamente, dos comportamentos que criam a oportunidade de infectar-se e/ou adoecer, nas diversas situações já conhecidas de transmissão do HIV (relação sexual, uso de drogas injetáveis, transfusão sangüínea e transmissão vertical). Considera, entretanto, que os comportamentos associados a maior chance de exposição à infecção, adoecimento ou morte não podem ser entendidos como decorrência imediata e exclusiva da vontade dos indivíduos, mas relacionam-se ao grau de consciência que esses indivíduos têm dos possíveis danos decorrentes de tais comportamentos e, especialmente, ao poder de transformação efetiva de comportamentos a partir dessa consciência.

Essas diferentes possibilidades de os indivíduos obterem informações e fazerem efetivo uso delas já remete ao segundo plano das análises de vulnerabilidade: o social. No plano social, a vulnerabilidade vem sendo avaliada em termos dos seguintes aspectos: a) acesso à informação; b) quantidade de recursos destinados à saúde por parte das autoridades e legislação locais; c) acesso e qualidade dos serviços de saúde; d) nível geral de saúde da população, mediante comportamento de indicadores de saúde, como o coeficiente de mortalidade infantil; e) aspectos sócio-políticos e culturais de segmentos populacionais específicos, como a situação da mulher (menores salários, ausência de legislações de proteção específica, exposição à violência; restrições de exercício de cidadania etc.); f) grau de liberdade de pensamento e expressão, sendo tanto maior a vulnerabilidade quanto menor a possibilidade desses sujeitos fazerem ouvir suas necessidades nas diversas esferas decisórias; g) grau de prioridade política (e econômica) dada à saúde; h) condições de bem-estar social, como moradia, escolarização, acesso a bens de consumo, entre outros.

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Por fim, conectando o plano individual e o social, está o plano programático, pois a vulnerabilidade de cada indivíduo está diretamente relacionada ao modo como os serviços de saúde e os demais serviços sociais, com destaque aqui para a educação, permitem que, em contextos determinados, se mobilizem os recursos ali necessários para a proteção das pessoas à infecção e ao adoecimento pelo HIV. O plano programático referese, portanto, à existência de ações institucionais especificamente voltadas para o problema da aids, e a vulnerabilidade é apreendida aqui por aspectos como: a) grau e tipo de compromisso das autoridades locais com o enfrentamento do problema; b) ações efetivamente propostas por estas autoridades; c) coalizão inter-institucional e inter-setorial (saúde, educação, bem-estar social, trabalho etc.) para atuação específica; d) planejamento das ações; e) gerenciamento dessas ações; f) capacidade de resposta das instituições envolvidas; g) financiamento adequado e estável dos programas propostos; h) sustentabilidade das ações; i) avaliação e retroalimentação dos programas, entre outras possibilidades.

A lógica da vulnerabilidade, ao buscar produzir essas sínteses particularizadoras da diversidade e complexidade das situações de suscetibilidade coletiva, ao basear-se, para isso, em enfoques necessariamente interdisciplinares e intersetoriais e ao articular em suas construções conceituais elementos estritamente técnicos a outros radicalmente sociais e políticos, tende a colaborar para que os elementos sociais, econômicos, culturais, políticos e éticos da prevenção passem do pano de fundo a que os relega os enfoques comportamentalistas para o plano das ações concretas, sendo eles próprios objetos de intervenção.

Experiências práticas de utilização dessa referência no desenvolvimento de ações preventivas no ambiente escolar são ainda relativamente recentes e a literatura sobre seus resultados, escassa. É no sentido de contribuir para o preenchimento dessa lacuna que se insere o presente trabalho.

Objetivo Considerando a relevância e especificidade do trabalho com jovens na dinâmica da epidemia de HIV/AIDS e as novas perspectivas abertas pelo conceito de vulnerabilidade, foi proposto um projeto de intervenção e pesquisa com o objetivo de elaborar e avaliar uma estratégia de prevenção de Aids entre escolares, que trabalhasse de modo abrangente e integrado os aspectos individuais, sociais e programáticos que tornam esse segmento populacional vulnerável à infecção e adoecimento pelo HIV. No presente artigo, vamos nos ater a um aspecto processual da estratégia desenvolvida: as ações de educação preventiva entre pares. Nesse sentido, o objetivo é avaliar a efetividade de uma estratégia de educação preventiva entre pares no ambiente escolar, com vistas à redução da vulnerabilidade ao HIV/AIDS. Metodologia Trata-se de “investigação avaliativa” (Novaes, 2000; Nemes, 2001) na forma de estudo de caso, combinando metodologia quantitativa e qualitativa, fundamentada nos trabalhos de Mann et al. (1993) e estudos posteriores de Ayres (1996a, 1996b, 1998) e Ayres et al. (1999). O norte para a intervenção preventiva na escola foi estimular uma resposta social e não

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apenas trabalhar com a idéia restrita de mudança de comportamento.

Elegeu-se como campo da pesquisa a Escola Estadual de Segundo Grau Virgília Rodrigues Alves de Carvalho Pinto (Virgília), localizada no Parque Previdência, periferia oeste da cidade de São Paulo, com 1.200 alunos, de ambos os sexos, moradores na região e adjacências. A escola atende jovens com idade entre 14 e 18 anos, em sua maioria provenientes de camadas de média e baixa renda da zona oeste da cidade.

No início do projeto, no segundo semestre de 1997, foram feitas reuniões com o corpo docente e alunos voluntariamente interessados em participar de trabalhos preventivos, nos quais foram debatidos os princípios e temas norteadores de uma estratégia de redução de vulnerabilidade. A essa primeira aproximação seguiu-se uma investigação de natureza qualitativa, que consistiu em uma série de entrevistas com professores e observação participante em grupos de discussão com os alunos, resultando no seguinte diagnóstico: Fonte

Individual

Professores sensação de invulnerabilidade

Alunos

Social

Programático

“desobrigação” dos pais

falta de “autoridade” da escola para prevenção

proximidade do “futuro” – falta de perspectivas exposição ao mercado das drogas

estrutura muito voltada para a educação formal carência de recursos para uma pedagogia mais ampla

muita “cerimônia” com o tema

pouco espaço de participação

cabeça no futuro: insegurança

falta de acesso a camisinhas

dos alunos

drogas: necessidade de “se enturmar”

Observação

visão muito individual do problema

carência de suporte familiar e social

insegurança do quadro docente sobre o assunto heterogeneidade dos alunos, pouca integração comunitária descostura de um projeto “formativo” carência de espaços de representação discente

A partir deste diagnóstico, foram propostas diretrizes e estratégias para o trabalho de intervenção: 1 estimular o protagonismo, colocando os alunos no centro do desenvolvimento das estratégias preventivas da escola; 2 estimular a percepção do problema e atuação sobre ele a partir de uma perspectiva reflexiva e atenta à comunidade de origem e de destino dos alunos; 3 articular a estratégia de prevenção a projetos mais amplos de pedagogia e de inserção social desses jovens.

Apoiados nesses princípios, foram definidos objetivos e atividades para o projeto de ação preventiva: 1 promoção de reflexão, debate e posicionamento ativo sobre o problema-alvo (trabalhado com

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multiplicadores em oficinas de sexo seguro, gravidez e prevenção do uso abusivo de drogas); 2 estímulo à resposta grupal diante do problema-alvo (planejamento e realização de atividades de mobilização interna/externa; apoio à reestruturação do grêmio estudantil); 3 facilitação do acesso a recursos programáticos para cuidados de saúde (retaguarda para aconselhamento, testagem e fornecimento de camisinha); 4 incremento da integração/suporte comunitários (orientação vocacional; rede de empregos; atividades dirigidas aos pais); 5 enriquecimento do projeto pedagógico (apoio para temas transversais na perspectiva do problema-alvo e questões de saúde e direitos humanos; parceria para um projeto formador; atividades de apoio sobre o problema-alvo para os professores).

Para atingir esses objetivos, especialmente o primeiro e segundo, foi formado um grupo de alunos multiplicadores (AM), cerca de vinte, que participaram de oficinas de capacitação sobre os temas: adolescência, sexualidade, Aids, DST, contracepção, gravidez, drogas, cidadania, relações de gênero, discriminação, estigma e a própria noção de vulnerabilidade. Em períodos determinados os AM vão às salas de aula e conduzem oficinas com seus pares. Além dessas tarefas nucleares, desenvolvem atividades como gincanas, feiras científicas e artísticas, mapeamento de equipamentos de saúde na região e eventos extra-muros.

Para o monitoramento e avaliação do trabalho dos multiplicadores foram utilizados dois protocolos: 1 questionário multiplicação (QM), com objetivo de avaliar a atuação dos alunos multiplicadores pelos demais alunos, aplicado a todos os alunos da escola; 2 entrevista multiplicador (EM), para auto-avaliação dos alunos multiplicadores, utilizada em amostra intencional de alunos multiplicadores.

Composto de questões fechadas e semi-abertas, o QM nasceu da necessidade de conhecer melhor os efeitos do projeto de redução de vulnerabilidade desenvolvido na escola, na perspectiva de avaliar o diálogo que está (ou não) se estabelecendo entre os alunos multiplicadores e seus pares e a recepção do conjunto dos alunos às atividades do multiplicador.

Nesse sentido, o instrumento verificou a capacidade de o aluno identificar os colegas multiplicadores; sua compreensão acerca dos objetivos e meios do trabalho dos AM; o perfil que traça desses colegas quanto a características pessoais e escolares; o interesse ou não de ser, ele próprio, um multiplicador e a avaliação das atividades de multiplicação das quais participou, no que se refere a seu desenvolvimento e resultados.

A aplicação do questionário foi feita em dezembro de 2000, cobrindo os diversos turnos em um único dia, sem aviso prévio, com a paralisação de um período de aula para este fim6.

A EM objetivou avaliar a atividade de multiplicação sob a perspectiva do multiplicador, por meio de um estudo qualitativo que utilizou entrevistas em profundidade, gravadas e posteriormente transcritas.

A eleição dos participantes foi feita a partir de um levantamento dos multiplicadores e ex-multiplicadores do Virgília. Entre os localizados, foram escolhidos aqueles que se destacavam por sua capacidade de expressão, experiência e representatividade do perfil médio dos multiplicadores.

Foram realizadas 13 entrevistas, doze em dois encontros, e uma para a qual foram necessários três encontros. Os primeiros encontros duraram, em média, uma hora e meia e os segundos, meia hora.

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Foi garantido o sigilo dos dados individuais de cada questionário, sendo esclarecido que não se queria, nem poderia, identificar os autores das respostas.

Não houve recusa em participar, apenas os alunos multiplicadores foram convidados a se abster de responder o questionário.

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Resultados e discussão Os multiplicadores por seus pares Dos 1125 alunos matriculados na escola, 721 responderam o QM, excetuando-se cincoenta alunos de uma turma do 2 o ano do ensino médio, submetida a um teste piloto do questionário. Dos que responderam, 51,3% eram mulheres e 48,7% do sexo masculino. A idade média foi de 17 anos, com extremos entre 14 e 36 anos. Quanto à religião, 171 não responderam (maior abstenção de respostas) e, entre os que responderam, houve amplo predomínio dos católicos (73,3%). Quanto à distribuição por turma, 66,5% eram alunos de primeiro ano; 55,9% de segundo ano; e 69% de terceiro ano, distribuição relativamente proporcional, com discreto decréscimo na segunda série em função da exclusão da turma piloto. A mesma relativa proporcionalidade pôde ser verificada na distribuição por turno: 36,1% da manhã; 33,2% da tarde; e 30% da noite (o decréscimo observado no turno da manhã é devido à exclusão da turma piloto e no noturno, pelo maior absenteísmo normalmente apresentado).

Para ponderar a validade da opinião dos alunos sobre a multiplicação, perguntamos o ano de ingresso na escola, considerado para a análise do tempo de contato com as atividades de multiplicação: 99,6% dos alunos tiveram pelo menos um ano de contato com o programa e 66,1% acompanharam os dois últimos e mais intensos anos de intervenção na escola.

Quando questionados se sabiam da existência de um grupo de alunos multiplicadores na escola, apenas três alunos não responderam e, dos que responderam, 91% conheciam o grupo. Destes, 86% já haviam participado de alguma atividade de multiplicação, ou seja: a maioria estava “autorizada” a emitir opinião sobre o programa.

Questionados se os colegas multiplicadores inspiravam confiança, 81,3% responderam sim, e 18,7%, não, justificando a resposta com argumentos como: não gostar pessoalmente; não conhecer; achar que os AM não mantêm sigilo sobre o que os colegas falam nas multiplicações; não confiar, simplesmente; e julgar que os multiplicadores não entendem sobre os temas das oficinas ou não têm seriedade ao discuti-los.

Sobre a natureza do trabalho dos multiplicadores, 72% responderam conhecer e, em pergunta aberta, mencionaram temas e atividades trabalhados: prevenção à DST/AIDS (71,2%); sexualidade (34,2%); importância da camisinha (33,3%); palestras (22,3%); drogas (18,4%); violência (0,2%); gincana Solidariedaids (5,5%). Vê-se aqui, clara identificação dos multiplicadores às DST/AIDS, embora o projeto na escola tenha envolvido, também, a questão das drogas e da gravidez. Muitos chegaram até a localizar especificamente na camisinha a identidade do multiplicador.

Seguimos perguntando sobre o tipo de ganho que cada um julgou ter alcançado nas oficinas. Dos 636 alunos que responderam a esta pergunta, 50% disseram que o maior ganho foi “discutir sobre os temas”; 30% indicaram “receber informações”; e 20% “tirar dúvidas”. Foi bastante motivador verificar que a maior parte dos alunos identificou a possibilidade de discutir os temas como o principal ganho desse espaço, uma vez que é esta a tarefa dos multiplicadores no contexto de uma estratégia de redução de vulnerabilidade.

Em outra questão aberta, os alunos foram estimulados a exemplificar os ganhos que tiveram nas oficinas e, mais uma vez, as respostas misturaram

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temas, atitudes, práticas e questões contextuais, como prevenção às DST e aids; sexualidade; como usar a camisinha; drogas; sexualidade e violência; respeito ao portador do HIV e aborto.

Sobre a opinião acerca das oficinas, questão respondida por 712 alunos, constatou-se altíssimo grau de aprovação: 94% consideraram as multiplicações “um bom jeito de conversar”; para 3,8% as oficinas “não são um bom jeito de conversar”; e 2,2% disseram “não gostar de conversar esses assuntos”.

Para além dessa aceitação, era importante saber que tipo de interação estava ocorrendo nas oficinas (diálogo, pedra de toque da construção de respostas sociais ou simples transmissão de informação?). O debate foi a vivência da grande maioria (89% de 607 que responderam).

Buscando saber se no espaço das oficinas foram criadas condições adequadas para que os alunos se sentissem à vontade para participar dos debates, questionamos sobre impressões mais pessoais. Analisando as 606 respostas, observou-se que, apesar de a maioria se sentir à vontade para emitir suas opiniões (76,4% ), uma incômoda porcentagem de alunos não o consegue (23,6%), o que exige refletir sobre a dinâmica da atividade.

Outra aproximação pela via da subjetividade foi a tentativa de identificar o tipo de apelo que a função de multiplicador exercia sobre os alunos. Ao serem questionados se gostariam de ser alunos multiplicadores, 47,5% responderam que não sabiam; 21,5% responderam que gostariam (destes 17,5% disseram não ser possível por falta de tempo); e o restante respondeu que não gostaria, por diversas razões. Esses dados apontam uma posição bastante reticente, levando a se pensar numa possível carência de legitimidade do papel do multiplicador, que cerca de 80% não querem ou não podem encarnar. A questão seguinte, no entanto, veio dissipar um pouco essa impressão, ao apontar a preferência que os jovens dão a seus pares na condução das atividades de prevenção: dos 676 que responderam, 56,6% preferem que “alunos da escola” conduzam as atividades; 11,9% preferem “alunos de fora”; 8,3%, “professores da escola”; e 23,1%, “adultos de fora”.

Os multiplicadores pelos multiplicadores Os multiplicadores do Virgília não são um segmento particular dentro da escola, não podem ser considerados uma “tribo”, nem provenientes de uma mesma “tribo”. Eles próprios se definiram como pessoas que transitam por grupos diferentes: Oh, eu tenho o meu estilo, converso até com bastante gente da escola: skatistas, aqueles... como eles chamam? Nerds, tem os maconheiros... eu conversava com todos, eu não tenho essa de fulano se veste assim, então não anda comigo. Eu não... (AM.8)

Talvez o primeiro traço comum que chama a atenção em meio à enorme diversidade de perfis demonstrada nos depoimentos é o valor da informação.

Esta valorização permeia o discurso dos multiplicadores de forma uníssona. O multiplicador se mostra seduzido pela informação, enxerga nela uma ferramenta da maior importância para enfrentar um mundo que o tempo todo traz novos desafios. A busca por informação esteve na raiz da adesão dos entrevistados ao papel de multiplicador:

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Um dos fatores, tipo, eu sempre gostei de aprender de tudo, sabe?

Eu acho que a pessoa não pode ficar trancada naquele mundinho obscuro. Acho que você tem que ir em busca de todos os conhecimentos necessários pra você. -…- não tá sempre disponível em todos os lugares pra você, então vai ter no meu colégio, é um horário que tá disponível pra mim aprender alguma coisa, que ainda vai me trazer algum lucro... (AM.2)

Mas, se os multiplicadores afirmaram que o principal ganho de exercer este papel é a informação que obtêm para si, também deixaram claro que ser reconhecido pelos pares por ser veículo de informação é também um ganho valioso.

Cê quer ver eu ficar toda orgulhosa é quando alguém vem perguntar alguma coisa pra você, sabe? (AM.7)

Outro traço destacado entre os AM entrevistados é a valorização ou preocupação com a comunicação interpessoal. Isto é, alguns multiplicadores buscaram a atividade como forma de responder a uma necessidade de se comunicar, de falar livremente, conversar com pessoas novas, enfim: se expressar. Outros buscaram no espaço da multiplicação uma chance de superar uma dificuldade nessa esfera. ... eu não gosto de ficar isolada de ninguém, isso me faz muito mal, acho que eu sempre tenho que tá conversando com alguém, sempre tá … assim, com um grupo de pessoas sempre conversando, né? Por isso que a oficina me faz falta, né? Porque, nossa, eu fico isolada assim, às vezes eu começo a chorar em casa assim, eu falo assim: “Ai meu Deus do céu, a escola faz muita falta, é muito ruim ficar sem, sei lá, a galera, sem se comunicar. (AM.10) Não. -…- Eu tinha [dificuldade de falar em público] (risos). Acho que foi esse um dos motivos pra eu entrar pra oficina, sabe? Nossa, antes eu falar em público, eu ficava toda vermelha, -…- sabe? Aí eu falei: “Não, eu tenho que dar um jeito nisso, não dá. Entrei na oficina, entrei no grêmio, entrei na comissão de formatura, entrei na APM. Tudo o que era relacionado a público assim eu entrei. E eu perdi isso.

(AM.9)

Perguntados sobre o que gostam de fazer, de que forma ocupam seus momentos de lazer, surgiram perfis até polarmente opostos: “Eu não faço nada, moro com os meus pais... minha vida é meio pacata, sabe? Eu estudo de manhã, chega à tarde eu não faço nada...

O quê mais? Faço curso de inglês. O quê mais? Gosto de estudar um pouquinho, um pouquinho, mas gosto, já é alguma coisa, gosto de ler bastante...” (AM.7) Ah, sair na noite, curtir, jogar um futebolzinho de fim-de-semana, um voleibol... jogar uma sinuquinha, um baralho, vídeo game, computador, tocar violão muito, muito... Só também.(...) ...vai

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sempre eu e um amigo meu, que a gente se conhece desde pequeno assim, e a gente sempre vai pras casas noturnas que a gente faz um certo que um trabalho com a organização das casas.(...) ... à noite a gente tem passagem livre lá, tem consumação livre pra gente também. A gente vai lá, come alguma coisinha no restaurante lá do Elemento …fica lá na ala Vip… dança, vai atrás de mulheres, zoa um pouco, toma uma cerveja, um whisky.... Depois vai pra casa, dorme até duas horas da tarde como hoje. (AM.12)

Sobre sexo e drogas, temas centrais da ação dos multiplicadores, surgiram posicionamentos bastante diversos, algumas vezes conflitantes: Bom, eu não tenho nada contra porque cada cabeça é o seu guia, entendeu? Eu acho que deveria rolar, tipo meio que um respeito com os outros. (…) ninguém é obrigado a sentir o cheiro da maconha aqui, entendeu?(...) Eu fumei acho que durante... um ano. (AM.12) Eu acho que é a melhor turma de todas, porque ninguém bebe, ninguém fuma, todo o mundo curte numa boa (…) Porque é um pessoal saudável. (…) eu não sei o que é usar uma droga, não sei nem direito distinguir o que é realmente, porque eu não tenho conhecimento. (AM.9)

De forma bastante homogênea, os multiplicadores tiveram dificuldade de reconhecer a escola como espaço qualificado para intervir na sua formação: Bom, na honestidade mesmo eu acho que a escola precisa passar por mais mudanças (...) a única coisa na minha opinião que salva ainda é alguns professores, porque alguns professores também acham que não estão capacitados pra nos dar aula, (...) os materiais são bem precários (...) a gente tem laboratório, tem sala de vídeo mas nunca é usado. (...) os alunos, todo mundo acha um lixo a escola, num modo de ver assim: ‘Puta, a escola é um lixo, ainda bem que eu vou passar no final do ano e acabou, mais nada”. (AM.2)

Em diversos momentos a escola foi colocada como negligente, seja em relação à melhoria das condições do ensino, seja quanto ao cumprimento das normas e incentivo às atividades dos alunos. A negligência é marcante em relação às drogas, considerado por muitos multiplicadores entrevistados um problema importante da escola. Apesar da impressão geral desfavorável, os alunos tiveram uma percepção positiva do trabalho de multiplicação. ... sempre tem os cabeça dura, mas também... Tem gente que é reservado, talvez até falta de informação mesmo, pelo menos alguma coisa entrou na cabeça deles, né? Alguma curiosidade que eles não sabiam eles mataram. Acho que teve resultado sim. Pode até não ter sido 100% porque a gente não é expert, mas alguma coisa pelo menos a gente passou pra eles, né? (AM.10)

Esta valorização, mais uma vez, parece girar em torno de uma mística do poder

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da informação, a ponto de um multiplicador relacionar o não recebimento da informação que tinha a dar durante uma oficina sobre gravidez como a razão para uma colega ter engravidado: a mina dormiu, a mina se jogou lá no canto lá e dormiu. A sala inteira participou menos ela, entendeu?(…) Daí hoje ela tá na minha sala e ela tá grávida, entendeu?(...) Se a menina tivesse participado do bagulho... ela não precisava tá grávida hoje, a não ser que ela quisesse, que ela queira tá grávida, eu não sei se ela quis… (AM.12)

Este aspecto mostrou-se expressivo e preocupante para a equipe coordenadora do projeto. A informação, sem dúvida, é parte importante de uma estratégia para reduzir a vulnerabilidade dos adolescentes. Porém, é ponto crucial da intervenção proposta a superação da idéia de que a informação, ou a falta dela, é o que determina os comportamentos. Encontramos entre os multiplicadores do Virgília, no entanto, uma visão muito próxima ao modelo preventivista tradicional, pautado numa pedagogia unilateral e modeladora. É curioso e estimulante verificar, contudo, que convive com essa arraigada crença na onipotência da informação o reconhecimento da diferença do modelo pedagógico que se quer usar no projeto preventivo desenvolvido no Virgília em relação ao modelo mais tradicional, que eles identificam com o do próprio ensino formal da escola.

A gente não pode nem criticar muito, falar muito porque se a gente tipo: ‘Pô, violão na sala, não dá’, se a gente falar isso, eles: ‘Pô, ó a professora aí, ó, mesma coisa. (...) ela lendo lá o papel, tipo, parecia um professor, sabe? E a nossa função não é isso, a nossa função é integrar todo mundo, pra conversar, pra ter um diálogo legal. (AM.7) Eu gostei, eu gosto de ser multiplicadora... Eu acho legal o sentido da gente, a gente na oficina, a gente discutir entre a gente o que cada um pensa. É legal você perceber a opinião das outras pessoas. Às vezes você pensa de um jeito e você vê outras que pensam de um jeito totalmente diferente, e aí você vai procurar saber, ‘mas porquê, talvez ela veja esse lado?’ Aí você vai começa a ver um outro lado também. Acho essa parte da discussão muito legal. (AM.3)

Outro aspecto muito relevante que emergiu dos depoimentos foi a presença de uma ação positiva do multiplicador para além dos espaços formais de sua atuação. Os multiplicadores se tornaram, efetivamente, uma referência para os pares. … eu tava no supermercado fazendo compras com os meus pais, aí a menina veio me perguntar, ela pegou: ‘Luciana, eu queria te fazer uma pergunta...’ eu nem lembrava da menina direito, aí ela pegou e falou: ‘Sabe o que que é, eu queria saber o nome da pílula do dia seguinte.’ Aí eu peguei: ‘Ah, a pílula.. Aí eu peguei e lembrei que eu tinha anotado até o nome, mas eu não sabia onde tava na hora, né? E nisso, como tava no final de ano, meu pai tinha passado aqui pra me pegar, buscado a minha mãe, a gente ia no mercado, aí tava o meu material. Aí lá vai a Luciana

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procurar lá no carro pra ver se achava o papel. Aí eu achei, aí ela agradeceu, ela falou que gostava do projeto, que não sei o que. Eu até falei pra ela vir quando começasse o ano. Mas eu achei muito engraçado.’

(AM.7) …difícil uma menina falar sobre a primeira vez dela com um garoto, né? (...) ela chegou pra mim e perguntou: ‘Puta, meu, meu namorado tá meio que forçando a barra... E aí, o quê é que eu faço?’ E aí a gente começou a conversar (...) No outro dia a menina chegou: ‘Não, porque eu terminei com o meu namorado, tal, eu tô super bem...’, isso porque ela era apaixonada pelo moleque, sabe? Desde pequena, um moleque mais velho, tal. Daí ela terminou com o moleque e falou: ‘Não, eu tô super bem, não sei o que, não sei o que, já tô até a fim de uma pessoa...’ Daí um mês depois ela começou a ficar com o moleque… (AM.12)

Foi relatado, também, que esta rede de comunicação transborda os muros da escola e chega à casa, à família: Uma coisa que eu falei pra minha mãe foi a camisinha feminina, que ela não tinha visto ainda. Levei, daí ela perguntou como é que se usava aí eu expliquei pra ela. Também expliquei alguma coisa sobre aids que ela também não sabe muita coisa. (AM.8)

O reconhecimento dos alunos como multiplicadores por parte da escola ocorreu de forma variada, mas de uma maneira geral os AM perceberam um reconhecimento por parte dos professores.

A professora, tipo, de matemática.... mas tipo, ela nunca tinha sido minha professora ano passado. Ela: ‘Ah, você é multiplicador, né, Ricardo? Então vem cá.’ Eu levantei: ‘O quê foi professora?”, ‘Não, vem cá, explica pra sala (...)’. (AM.12)

Alguns multiplicadores entrevistados já não eram mais alunos da escola, mas permaneceram ligados ao grupo depois que concluíram seus estudos e continuam visitando as oficinas semanais de capacitação dos multiplicadores, mostrando o valor não negligenciável que o projeto teve em suas vidas. Outros, já antecipando a mesma necessidade, afirmaram um mesmo vínculo com a atividade.

Não, eu acho que eu só vou sair do grupo o dia que vocês não tiverem mais, ou então... se vocês não tiverem mais eu procuro vocês, não tem problema (risos). Mas assim, tipo, só quando não der mesmo pra mim ficar de verdade. Do contrário não, mesmo que eu saia do colégio, tal, se eu tiver tempo eu quero tá disponível pra trabalhar com vocês, que eu gosto muito disso, é uma coisa que eu torço assim, eu chego: ‘Puta, quarta-feira tem que chegar logo, tal, vai ter oficina.’ (AM.2)

Conclusão O protocolo de investigação entre os pares demonstrou a efetividade da estratégia de multiplicação na escola estudada. As atividades erambem

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conhecidas dos alunos da escola, sendo os multiplicadores claramente identificados pelos pares. O trabalho mostrou-se relativamente bem compreendido e positivamente avaliado pela grande maioria, que defende que as atividades de prevenção na escola devam ser conduzidas por outros jovens. O ganho que os alunos mais identificaram com a participação nas oficinas é a possibilidade de discussão dos temas propostos. Foram detectados, contudo, importantes desafios para seu aprimoramento: superar a dificuldade de sentirse à vontade para expor livremente suas opiniões e posições no espaço da oficina; garantir o respeito às opiniões e o sigilo quanto às questões discutidas; melhorar a imagem do multiplicador e a confiança nele por seus pares; diversificar as atividades do multiplicador na escola; e ampliar a identificação dos objetos de trabalho dos multiplicadores para além de DST/AIDS e uso de camisinha.

Em relação ao protocolo de auto-avaliação dos multiplicadores, destacaramse como achados a diversidade de perfis, indicando que, aparentemente, a atividade é atraente não para um determinado tipo de aluno, mas para uma ampla gama de sujeitos. A busca pessoal de informação mostrou ser elemento central na motivação pessoal dos multiplicadores para procurarem o projeto, e deve ser considerada na construção de iniciativas similares. Ainda como traço motivador, a facilidade de comunicação ou a necessidade de superar dificuldades nessa área mostraram-se, também, elementos fundamentais na adesão dos multiplicadores. Veicular informação foi considerado pelos multiplicadores uma de suas mais importantes tarefas (e também a que confere prestígio e “capital social”).

Um importante resultado do trabalho com os multiplicadores foi a formação de uma rede informal de comunicação organizada em torno dos multiplicadores na escola e com efeitos que se estendem para além dela. Uma adequada e conseqüente consideração das características dessa rede e seus potencializadores é um trabalho que pode trazer importantes aportes às ações de prevenção baseadas na redução de vulnerabilidade.

O principal desafio detectado neste protocolo consiste na aculturação do aluno multiplicador no modelo preventivo orientado pela redução de vulnerabilidade. Com efeito, observou-se, no cotidiano das vivências dos multiplicadores, uma tensão entre o modelo da transmissão unilateral da informação e uma pedagogia construtivista, baseada na discussão multilateral entre os pares, proposta pelo projeto. Esta tensão surgiu no discurso dos entrevistadores como freqüentes contradições entre a imagem ideal do multiplicador como aquele que instrui e esclarece (e, enquanto tal, é socialmente valorizado) e a efetiva construção de espaços de discussão, de trocas entre iguais, diferenciado do próprio modelo pedagógico rotineiro da escola. Isso precisa ser explicitado e trabalhado no processo de formação dos multiplicadores, de forma a potencializar a construção negociada e criativa de respostas sociais, ao invés da reprodução acrítica dos modelos preventivistas tradicionais.

Os dados que produzimos no estudo quantitativo e qualitativo podem ainda trazer maiores informações e ampliar a extensão de sua validade interna e externa, se submetidos a tratamentos estatísticos e interpretativos mais

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avançados. Não restou dúvida, no entanto, que um tratamento descritivo cuidadoso e atento já foi capaz de revelar aspectos valiosos sobre a intervenção preventiva em questão, com a vantagem de refletir mais fidedignamente as possibilidades que os educadores da rede escolar vão encontrar no dia a dia do desenvolvimento de seus projetos. As possibilidades de ampliação do poder intelectivo que tratamentos mais sofisticados podem dar a materiais desse tipo sugerem, no entanto, o estabelecimento de parcerias entre universidade, ONGs e rede de serviços no desenho e monitoramento de trabalhos preventivos em escolas.

Os diversos aportes trazidos por este processo de avaliação demonstram, em síntese, a viabilidade de uma estratégia de redução de vulnerabilidade no espaço escolar, com uma significativa mudança do papel do aluno multiplicador, se comparado com propostas similares no paradigma comportamentalista. É certo que nossas avaliações demonstraram uma série de fragilidades e desafios que precisam ser enfrentados. Em primeiro lugar, completando esta avaliação com a inquirição mais detalhada da perspectiva de dois outros grupos de fundamental importância no processo: os professores e os pais ou familiares responsáveis, que podem contribuir com ricos subsídios sobre processos e resultados de ações preventivas. Ainda assim, já há subsídios suficientes para aperfeiçoamentos da intervenção experimental no Virgília e de outras experiências similares. Ficou claro, por exemplo, que apesar de o quadro da redução de vulnerabilidade apoiar-se em deslocamentos conceituais importantes em relação aos fundamentos e métodos preventivistas mais tradicionais, ainda dispomos de poucos instrumentos e tecnologias apropriados a tais deslocamentos. Nossas oficinas de capacitação e multiplicação e nossas intervenções, de modo geral, ainda são excessivamente ancoradas na abordagem higienista e individualista da redução de comportamentos de risco. É preciso, em especial, construir metodologias de capacitação mais efetivas no convite aos protagonistas da ação preventiva a uma perspectiva mais radicalmente dialógica e construtivista na interação com seus pares. Se já foi um grande avanço produzir discussão, e não simplesmente informação, há ainda muito o que caminhar na mobilização e envolvimento social internos ao grupo.

Não nos pareceu haver qualquer recusa, por parte da comunidade escolar e dos alunos multiplicadores, da estratégia de redução de vulnerabilidade, mas sim uma incompleta compreensão da extensão do convite que esta faz à construção de respostas sociais. Todo o capital social que os multiplicadores percebem acumular quando se apropriam de informações e as veiculam, quando têm oportunidade de troca e reflexão ou quando ampliam e enriquecem sua sociabilidade, precisa deixar de ser entendido como uma estrita aquisição individual para que uma estratégia de redução de vulnerabilidade se implante mais radical e produtivamente. É preciso que percebam que esta aquisição já é resultado de uma produção social e que, quanto mais amplamente se distribua e reproduza, maiores serão seus potenciais transformadores. Para tanto, é preciso que os multiplicadores deixem de representar (a prevenção) perante seus pares e se coloquem como representantes de seus pares frente ao desafio da prevenção.

Nesse sentido, e apoiando-nos no bem sucedido protagonismo dos AM, é fundamental rever as formas de sua captação, capacitação, adesão e atuação,

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buscando não apenas desconstruir as noções e práticas tradicionais de prevenção e redução de risco, mas o próprio sentido de representação daqueles que se propõem a protagonizar a reconstrução das ações preventivas. Para isso, é preciso ampliar e recriar as formas de comunicação entre os diferentes sujeitos envolvidos, renovar as formas de expressão de identidades, valores, projetos, diversificar e interligar redes sociais, potencializando suas trocas e sinergismos, e transformar ativamente seus contextos de intersubjetividade, a começar por aqueles construídos e constituídos na e pela escola.

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Las acciones preventivas de HIV/SIDA dirigidas a la superación de los límites de las intervenciones de carácter comportamentalista, incorporando preocupaciones con los determinantes socioculturales de esos comportamientos, constituyen hoy una necesidad y, al mismo tiempo, una laguna. El presente artículo trata de estudio de prevención en el ambiente escolar, basado en estrategia de reducción de vulnerabilidad. Constituye un estudio de caso, de corte cuanti-cuali, que, en el contexto de esta estrategia, evalúa el trabajo de prevención de SIDA desarrollado por alumnos multiplicadores en una escuela provincial de enseñanza media en la periferia de la ciudad de São Paulo. Entre los resultados, se destacan: la efectividad de la propuesta, con amplia aceptación y aprovechamiento favorable por los alumnos de la escuela; el perfil diversificado del alumno multiplicador voluntario; y la tensión entre modelos cognitivo-comportamentalistas y social-constructivistas en los procesos educativos concretamente operados por los multiplicadores. Se concluye por la posibilidad e interés de la acción de alumnos multiplicadores en la perspectiva de las estrategias de reducción de vulnerabilidad, apuntando la necesidad de desarrollar mecanismos de captación y capacitación capaces de problematizar y superar la tensión apuntada.

PALABRAS CLAVE: SIDA; prevención; escuela; vulnerabilidad; adolescencia; evaluación.

Recebido para publicação em: 20/12/02 Aprovado para publicação em: 26/01/03

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debates

Educação a distância no ensino superior: soluções e flexibilizações Higher Education at a Distance: solutions and flexibilities PALAVRAS-CHAVE: Educação a distância; ensino superior; tecnologia.

KEY WORDS: Education at a distance education; higher education; technology.

PALABRAS CLAVE: Educación a distancia; enseñanza superior; tecnologia.

José Armando Valente 1

Introdução Considerando as dimensões do Brasil e a quantidade de pessoas a serem educadas, a Educação a Distância (EAD) no ensino superior passa a ser vista como uma solução importante. No entanto, o que tem sido proposto, em grande parte, pode ser considerado como uma imitação das abordagens tradicionais de ensino, viabilizadas porém por meio de recursos tecnológicos digitais. A discussão ainda está centrada em meios de comunicação e existência de material de apoio. Muito pouco tem sido falado sobre as questões pedagógicas. As propostas existentes têm prometido o desenvolvimento de habilidades e competências como, por exemplo, autonomia, criatividade, aprender a aprender, que claramente não resistem à mais simples crítica do ponto de vista pedagógico. Está sendo prometido o que não pode ser cumprido!

O Ensino Superior engloba a graduação, portanto a formação inicial, a pós-graduação e a extensão, e cada um desses níveis tem objetivos educacionais diferentes. Mesmo diferentes disciplinas ou cursos em cada um desses níveis podem ter objetivos educacionais diferentes, enfatizando a construção de conceitos ou apenas a entrega de informação, sem a pretensão de que os conceitos sejam construídos. Isto significa que esses cursos ou disciplinas devem usar abordagens pedagógicas diferentes. É ilusório, para não dizer enganoso, esperar que uma atividade educacional que privilegie a transmissão de informação tenha como produto a construção de conhecimento. Esta construção pode até acontecer, mas ela é mais o produto de um ato de fé do que do trabalho intencional que o educador realiza para propiciar ao aluno condições de construir o conhecimento!

Estas ponderações de ordem pedagógica são válidas tanto para os cursos presenciais quanto para os a distância. No caso dos cursos a distância estas questões são exacerbadas pelo fato de existir uma clara distinção entre a ação de transmitir a informação e a necessidade da interação professor-aluno para que haja condição de construção de conhecimento. Esta construção não necessariamente acontece com o aluno isolado – ele diante do material de apoio ou diante de uma tela de computador. Há todo um trabalho, fruto da interação entre o aprendiz e o professor e entre os aprendizes que deve ser realizado para que esta construção aconteça.

Nesse sentido, há uma clara distinção que deve ser feita entre transmitir informação e criar condições de construção de conhecimento.

Departamento de Multimeios e Núcleo de Informática Aplicada à Educação, Nied, Universidade Estadual de Campinas; Programa de PósGraduação em Educação: Currículo, Ced, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. <jvalente@unicamp.br>

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Aspectos pedagógicos: informação X conhecimento, ensinar X aprender O que significa conhecimento e como ele difere da informação? Atualmente, alguns autores fazem distinção entre o que é dado e o que é informação. Dado sendo um meio de expressar coisas, sem nenhuma preocupação com significado, e informação, a organização do dado de acordo com certos padrões significativos (Davis & Botkin, 1994). Assim, passamos e trocamos informação. Já, o conhecimento é o que cada indivíduo constrói como produto do processamento, da interpretação, da compreensão da informação. É algo construído por cada um, muito próprio e impossível de ser passado para o outro – o que é passado é a informação que advém desse conhecimento, porém nunca o conhecimento em si.

Esta distinção entre informação e conhecimento implica a diferenciação dos significados dos conceitos de ensino e aprendizagem. “Ensino” pode ser entendido literalmente do latim, ensignare, que significa “colocar signos” e, portanto, pode ser compreendido como o ato de “depositar informação” no aprendiz – é a educação bancária, como descrito por Paulo Freire (1975)2 . Segundo esta concepção, o professor ensina quando passa a informação para o aluno e este aprende porque memoriza e reproduz, fielmente, essa informação. Nesta visão de ensino, aprender está diretamente vinculado à memorização e à reprodução da informação.

Uma outra interpretação para o conceito de aprender é o de construir conhecimento. Para tanto, o aprendiz deve processar a informação que obtém interagindo com o mundo dos objetos e das pessoas. Essa interação coloca o aprendiz diante de problemas e situações que devem ser resolvidos e, para tanto, é necessário buscar certas informações. No entanto, para aplicar estas informações é necessário a interpretação e o processamento das mesmas, o que implica a atribuição de significado e, portanto, de construção de novos conhecimentos.

Se o conhecimento é produto do processamento da informação, como será possível incentivar esse processamento e como ele acontece? Será que ele pode ocorrer espontaneamente ou necessita de auxílio de indivíduos mais experientes?

Tudo indica que a espontaneidade não garante a geração de conhecimento. Com o auxílio adequado de especialistas – com o trabalho pedagógico intencional – poderemos atingir graus de excelência educacionais cada vez maiores. Para tanto, o educador deve saber o momento e a forma de intervir em uma determinada situação educacional. Dependendo das circunstâncias, pode ser necessário passar a informação, em outras, criar uma situação em que o aluno possa atribuir significado ao que faz ou pensa. Neste caso, o aluno deve estar envolvido com ações reflexivas para que possa estabelecer relações entre informação obtida, desafios recebidos e resultados do que está fazendo ou pensando no momento.

No entanto, o que acontece é o professor apresentar um discurso de construção de conhecimento e na prática exercer apenas o papel de transmissor de informação – utilizar uma concepção de ensino que não estabelece relação alguma com o processo de construção de conhecimento. Na verdade, isto tem sido a tônica da educação presencial, como observado por Mizukami (1986). O mesmo tem acontecido na EAD. Nesta modalidade educacional a intervenção do educador fica ainda mais importante, pois a interação é intermediada por uma tecnologia e não existem os gestos, o olho-no-olho, os elementos usados em situações presenciais que o aprendiz pode usar para compensar certas deficiências de comunicação. Na EAD a qualidade da interação professor-aluno e entre alunos é fundamental e determina qual abordagem pedagógica está sendo utilizada.

Diferentes tipos de interação determinam diferentes abordagens pedagógicas de EAD As diferentes pedagogias adotadas em EAD podem variar em um contínuo, estando em um extremo a “broadcast”, que usa os meios tecnológicos para entregar a informação aos aprendizes. Neste caso, não há interação professor-aluno e tampouco entre os alunos. No outro extremo está o acompanhamento e assessoramento ao processo de construção de conhecimento mediada pela tecnologia, o que temos denominado de “estar junto virtual” (Valente, 2002). Uma abordagem intermediária é a implementação da “escola virtual”, que nada mais é do que o uso de tecnologias para criar a versão virtual da escola tradicional.

2 Nesse sentido é mais adequado usar o termo Educação a Distância e não Ensino a Distância, uma vez que o termo ensino tem esta conotação de transmissão de informação.

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DEBATES

Broadcast Esta abordagem de EAD consiste na organização da informação de acordo com uma determinada ordem, enviada ao aluno com a utilização de meios tecnológicos como, por exemplo, material impresso, rádio, televisão ou recursos digitais como o CD-ROM e a internet. O ponto principal nesta abordagem é que o professor não interage com o aluno, não recebe nenhum retorno deste e, portanto, não tem idéia de como essa informação está sendo compreendida ou assimilada pelo aprendiz. Nesse caso, o aluno pode estar atribuindo significado e processando a informação, ou simplesmente memorizando-a. O professor não tem meios para verificar o que o aprendiz faz.

Embora a abordagem broadcast não garanta que o aprendiz construa conhecimento, ela é bastante eficiente para a disseminação da informação para um grande número de pessoas. Uma vez organizada a informação, ela pode ser “entregue” para inúmeras pessoas.

Virtualização da escola tradicional Nesta abordagem de EAD a tentativa é implementar, usando meios tecnológicos, as ações educacionais que estão presentes no ensino tradicional. Essas ações são centradas no professor, que detém a informação, e sua função é passá-la para o aprendiz. Como acontece na sala de aula tradicional, nesta abordagem existe alguma interação entre o aluno e o professor, mediada pela tecnologia. Assim, o professor passa a informação ao aluno, que a recebe e pode simplesmente armazená-la ou processá-la, convertendo-a em conhecimento. Para verificar se a informação foi ou não processada, o professor pode apresentar ao aprendiz situações-problema, em que ele é obrigado a usar as informações fornecidas. No entanto, na maioria das vezes, a interação professor-aluno resume-se em verificar se o aprendiz memorizou a informação fornecida, por meio de uma avaliação do tipo teste ou ainda de uma aplicação direta da informação fornecida em um domínio muito restrito.

Nesta abordagem, a existência da interação professor-aluno pode não ser ainda suficiente para criar condições para o aluno construir conhecimento. Nesse sentido, esta solução tem os mesmos problemas que a situação do ensino nas escolas tradicionais. É por essa razão que a caracterizamos como sendo a virtualização do ensino tradicional e, nesse sentido, estamos economizando o fato de esta “escola virtual” não ter paredes. No entanto, esta abordagem em geral é apresentada como possibilitando a construção de conhecimento e a preparação de um aprendiz autônomo, criativo e capaz de aprender continuadamente. Na verdade o que acontece é ter um aluno frustrado, sentindo-se sozinho – provavelmente algumas das causas que podem explicar a alta taxa de evasão dos cursos EAD. O estar junto virtual A implantação de situações que permitem a construção de conhecimento envolve o acompanhamento e assessoramento constante do aprendiz no sentido de poder entender quem ele é e o que faz, para ser capaz de propor desafios e auxiliá-lo a atribuir significado ao que está realizando. Só assim ele consegue processar as informações, aplicando-as, transformando-as, buscando novas informações e, assim, construir novos conhecimentos.

O advento da internet cria condições para que esta interação professor-aprendiz seja intensa, permitindo o acompanhamento do aluno e a criação de condições para o professor “estar junto”, ao seu lado, vivenciando as situações e auxiliando-o a resolver seus problemas. Esta mesma abordagem tem sido denominada por Harasim et al. (1995) de “learning network”.

A interação via internet tem como objetivo a realização de espirais de aprendizagem, facilitando o processo de construção de conhecimento (Valente, 2002). Para tanto, o aluno deve estar engajado na resolução de um problema ou projeto. Nesta situação, ao surgir alguma dificuldade ou dúvida, ela poderá ser resolvida com o suporte do professor, via rede. A partir da ajuda recebida, o aluno continua a resolução do problema; surgindo novas dúvidas, essas poderão ser resolvidas por meio da mediação pedagógica que o professor realiza a distância. Com isso, estabelece-se um ciclo de ações que mantém o aluno no processo de realização de atividades inovadoras, gerando conhecimento sobre como desenvolver essas ações, porém com o suporte do professor. A internet facilita o “estar junto” do professor com o aluno, auxiliando seu processo de construção do conhecimento.

Embora esta abordagem permita a implantação de processo de construção de conhecimento via telemática, ela implica mudanças profundas no processo educacional. Mesmo a educação presencial ainda não foi capaz de implementar tais mudanças. No entanto, essa abordagem de EAD utiliza a telemática de maneira mais eficiente, explorando as verdadeiras potencialidades desta nova tecnologia, e se apresenta como um recurso que pode facilitar o processo de mudanças na educação (Axt & Fagundes, 1995; Fagundes, 1996; Prado & Valente, 2002).

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DEBATES

Flexibilização no uso das abordagens Certamente o Ensino Superior pode ser o segmento educacional que mais pode se beneficiar das soluções de EAD. No entanto, o que transparece nas propostas de cursos ou mesmo na discussão sobre essas propostas é a idéia de que existe um único tipo de Educação a Distância, que serve a todos os propósitos. Esta solução, em geral, é apresentada como sendo capaz de produzir resultados fantásticos como alunos autônomos, criativos e com capacidade de aprender a aprender. É muito difícil encontrar uma proposta de curso de EAD que coloca modesta e humildemente como objetivo a transmissão da informação ao aluno.

Além disto, as discussões acadêmicas, em geral, negligenciam o aspecto pedagógico e o foco se reduz aos aspectos comunicacionais como, por exemplo, os meios tecnológicos usados ou a existência de material de apoio. No entanto, como foi abordado, é a concepção educacional que orienta os outros aspectos fundamentais das atividades de EAD como o papel do professor, o tipo de material de apoio, as facilidades de comunicação, a necessidade de se combinar ações presenciais e a distância, a colaboração entre alunos e a avaliação da aprendizagem.

Cada uma dessas abordagens de EAD apresenta suas vantagens e desvantagens e preservadas as devidas especificidades, cada uma delas pode ser adequada e útil a certas circunstâncias de ensino-aprendizagem.

Essas soluções devem ser flexibilizadas e adaptadas aos diferentes propósitos educacionais, prometendo resultados de aprendizagem que são condizentes com as atividades educacionais realizadas. O que não dá mais para aceitar é “a venda ou a compra de gato por lebre”!

Referências AXT, M., FAGUNDES, L. EAD – Curso de especialização via internet: buscando indicadores de qualidade. In: CONGRESSO INTERNACIONAL LOGO, 7, CONGRESSO DE INFORMÁTICA EDUCATIVA DO MERCOSUL, 1, 1995. Porto Alegre. Anais... Porto Alegre, 1995. p.120-31.

DAVIS, S.M., BOTKIN, J.W. The monster under the bed: how business is mastering the opportunity of knowledge for profit.

New York: Simon & Schuster, 1994.

FAGUNDES, L.C. Educação a distância em ciência e tecnologia: o Projeto EducaDi/CNPq – 1997. Em Aberto, v.16, n.20, p.13440, abr./jun, 1996.

FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Terra e Paz, 1975.

HARASIM, L., HILTZ, S.R., TELES, L., TUROFF, M. Learning networks: a field guide to teaching and learning online. Cambridge: MIT Press, 1995.

MIZUKAMI, M.G.N. Ensino: as abordagens do processo. São Paulo: EPU, 1986.

PRADO, M.E.B.B, VALENTE, J.A. A Educação a distância possibilitando a formação do professor com base no ciclo da prática pedagógica. In: MORAES, M.C. (Org.) Educação a distância: fundamentos e práticas. Campinas: UNICAMP/NIED, 2002. p. 27-50.

VALENTE, J.A. A espiral da aprendizagem e as tecnologias da informação e comunicação: repensando conceitos. In: JOLY, M.C. (Ed.) Tecnologia no ensino: implicações para a aprendizagem. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002. p.15-37.

Recebido para publicação em: 04/11/02 Aprovado para publicação em: 05/11/02

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DEBATES

Educação (a distância): apontamentos para pensar modos de habitar a sala de aula Education (at a distance): thoughts on ways of inhabiting the schoolroom

Margarete Axt 1

O descompasso entre procura e oferta no ensino superior abre espaço para uma demanda alternativa. Inserida na lógica de mercado, o Ensino a Distância (EAD) comparece, num primeiro momento, dando corpo à demanda.

Os educadores apropriam-se da oferta, emprestam-lhe metas e objetivos educativos, e começam a adaptar projetos pedagógicos às tecnologias disponíveis: a EAD gira sobre seu próprio eixo para se transformar em Educação a Distância2 .

Tecnologias são/foram sempre parte do fazer, desde o momento mítico 2 em que o galho de árvore ou a pedra serviram de meio para que a mão Numa perspectiva dicotômica, tende-se a considerar o par Ensino-Aprendizagem, em humana fosse mais longe. A mesma inteligência (Maldonado, 1994) ou, particular, nas suas relações de oposição, sobre ainda, a mesma subjetividade (Guattari, 1996) que produz a tecnologia, o eixo da interação: assim, o Ensino (a em processos de objetivação de si, deixa-se em seguida subjetivar por Distância) caracterizar-se-ia principalmente pela pouca ou até nenhuma interação ela, vivendo, aprendendo, conhecendo, segundo modos possíveis nas relações do par derivado professor-aluno, resultantes dessa íntima relação. Em outras palavras, tecnologia e enquanto que a Educação (a Distância) subjetividade se fundem, agenciando singulares e característicos modos referir-se-ia preferencialmente às relações de de pensar, de aprender, de conhecer: livros, televisão jogos eletrônicos ou interação positiva do par derivado professor-aluno. Na ênfase ao Ensino, Internet produzem agenciamentos diversos. Aspectos como velocidade, encontram-se em especial as tecnologias de linearidade, materialidade, sincronicidade, hipertextualidade, ou primeira e segunda gerações, respectivamente interatividade, têm se mostrado importantes operadores na instauração ensino por correspondência e mídias televisiva e radiofônica, no primeiro caso e, no segundo, desses novos modos de pensar, ler, escrever, conhecer, produzir. as modalidades de teleconferência acoplando Por isso considero oportuna a polarização provocada por Valente, em as possibilidades de digitalização à eletrônica. seu texto, entre a ênfase nos meios tecnológicos e a importância das Na ênfase à Educação, a mídia digital, de questões pedagógicas quando se trata de discutir, planejar e implementar terceira geração, tem privilegiado a telemática, a imagística e as páginas pessoais, abrindo a EAD, concluindo pela importância das concepções educacionais que caminho para as comunidades virtuais de suportam as relações ensino-aprendizagem, enquanto eixo que define os aprendizagem. Essa categorização parece demais encaminhamentos tecno-metodológicos. corresponder, grosso modo, à categorização (Broadcast, Virtualização da Escola Tradicional, O Estar Junto Virtual) proposta no texto de Valente (ver Peters, 2001).

1 Professora do Laboratório de Estudos em Linguagem, Interação e Cognição, Faculdade de Educação, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, LELIC/FACED/UFRGS. <maaxt@vortex.ufrgs.br>

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DEBATES

Não se pode considerar concepções de educação sem que tal se reflita sobre a escolha da metodologia e sem que esta incida sobre a seleção dos meios tecnológicos. Não há como considerá-los de forma independente! Meios tecnológicos com baixo grau de interatividade supõem, dentre outros, um aprofundamento da assimetria, nas relações já assimétricas entre professor-aluno, e maior probabilidade de que os agenciamentos em sala de aula (convencional ou a distância) se dêem pela via dos pacotes informacionais, fechados: já está constituído, como pressuposto, um lugar de saber (o do professor) e um lugar de não-saber (o do aluno). Não há o que discutir, polemizar, cooperar, uma vez que qualquer interação que por ventura se venha a instituir, o é artificialmente, havendo já, neste caso, prévia determinação, definição dos produtos-respostas a serem obtidos.

Conseqüentemente, mesmo quando se privilegiam as questões pedagógicas, a ênfase metodológica ainda poderá recair sobre os conteúdos informacionais tendendo a privilegiar ou a organização e a apresentação de tais conteúdos, ou a facilitação da comunicação dos mesmos, ou tão somente a contemplação e a descrição de realidades numa pretensa tentativa de mínima ingerência subjetiva. Está na base desta perspectiva uma idéia representacional do conhecimento do mundo, pela ciência: é suposto tacitamente que a ciência possa chegar a uma construção de mundo tal qual ele realmente é, e as informações seriam aquelas pequenas unidades que compõem o todo representacional, um testemunho da verdade.

Nesta ótica, quem detém a informação (o cientista, o professor) fica investido da função de representante da verdade, sendo instituído neste lugar de saber. Assim, quando se pensa a aprendizagem, mesmo quando há interação, esta se dá com ênfase na apreensão da informação. Talvez se pudesse dizer que esta concepção se preocupa em especial com o percurso da informação, desde a sua forma de apresentação, no contexto (tipo e forma, estrutura, quantidade, qualidade, ordenação da informação) até a sua “entrada” (input) no organismo pelos mecanismos perceptomotores e seu processamento (seleção, armazenamento, integração à base de conhecimentos sintetizando a aprendizagem...) e até a sua “saída” (output) do organismo, quando então pode ser avaliada servindo como medida de desempenho do sujeito.

O problema com esta abordagem é que a preocupação passa a girar principalmente em torno da organização fechada da informação e de sua melhor forma de comunicação, em vista de uma suposta otimização dos tempos de aprendizagem e dos desempenhos decorrentes.

Geram-se, em decorrência, alguns esquecimentos, como por exemplo: (a) os processos, pelos quais a ciência se constrói, são coletivos (e criativos ou inventivos); (b) é impossível aprisionar conceitos em registros de designação unívoca e de explicações universais; (c) processos de produção de sentido operam no registro das singularidades interpretativas, enquanto possibilidade para a construção simbólica de conhecimento.

Decorre daí que uma virada paradigmática envolvendo as relações professor-aluno dar-se-á na medida em que houver, ao mesmo tempo: (a) um deslocamento de foco: as formas de organização e apresentação de conteúdos informacionais darão lugar, então, a processos de interação de base cooperativa (Piaget, 1973)3 , em que a problematização das realidades em estudo seja primeira (Deleuze & Guattari, 1997)4 , colocando-se, tanto como ponto de “partida” quanto de “chegada”, a movimentos construtivos coletivos, estes abrindo-se em leque para possíveis alternativos; (b) a assunção da complexidade conceitual (Deleuze & Guattari, 1997)5 : Não há conceito simples, diz Deleuze. Todo conceito é aberto, complexo, é uma multiplicidade; todo o conceito tem um contorno irregular e é por isso que, já desde a Antiguidade, encontra-se que o mesmo é questão de articulação, corte, superposição; sendo um todo (porque totaliza seus componentes), é contudo fragmentário, histórico, na dependência do conjunto das produções singulares; (c) a assunção do acontecimento dialógico (Bakhtin, 1997) : o conhecimento simbólico se produz coletivamente a partir dos encontros primeiros e contínuos entre os sentidos de cada um, nas relações de reciprocidade entre sujeitos de linguagem, principalmente em se tratando da EAD, mediada por tecnologias da palavra e da imagem expressas em linguagem. Se o conceito é ato do pensamento, o é sobre o eixo da ação material e no encontro dialógico e cooperativo entre sujeitos de linguagem.

3 O conceito é tomado no sentido piagetiano do pensamento socializado, de Co-operar, operar junto intelectualmente, e não apenas de colaborar numa determinada tarefa. É neste sentido, que o conhecimento sempre é coletivo, sempre é patrimônio de uma cultura: indivíduo e cultura/sociedade são as duas faces de um mesmo movimento de construção do conhecimento, dobra e redobra na conquista do tempo-espaço pela consciência.

4 Os autores nos alertam que não se conhecerá nada por conceitos, se não os tiver antes criado, isto é, construído numa intuição própria.

O construtivismo exigirá que toda a criação seja uma construção a se dar sobre um pano de fundo, a partir de um determinado contexto, circunscrevendo um universo que interprete os conceitos; e que todo o conceito remeta então a um problema, a problemas sem os quais não teria sentido, só podendo ser isolados ou compreendidos na medida de sua solução.

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DEBATES

Para esta abordagem, a EAD passa a ser deveras interessante, tanto quanto aquelas salas de aula presenciais enriquecidas por ambientes virtuais digitalizados, na medida em que podem desconhecer as divisões capitalísticas dos espaços-tempos convencionais, derrubando paredes e sucessividades, habitando a plasticidade da sincronia (que pode ser mediata) e da distância (que pode ser relativa), em que todos podem/ devem se expressar.

A Expressão, garantida, na dialogia, pela Escuta, transforma a natureza econômica da interação: poderá operar uma passagem em direção a uma nova forma de gestão-divisão da mesma, em que cada um pode aferir e conquistar o tempo-espaço necessário à sua própria expressão (independente do número de atores ou das demandas que enfrenta no cotidiano, ou do capital simbólico que detém), garantindo concomitantemente a escuta do outro, numa oposição radical à gestão-divisão dos tempos-espaços das interações nas salas de aula convencionais.

Ou seja, a interação passa a ser de natureza mais expressiva, envolvendo também as intensidades afectivas, muito mais do que a natureza informativa ou comunicativa. E isso representa uma mudança radical, a meu ver, no ser-aprender-conhecer-estudar-trabalhar da subjetividade, podendo transformar os modos de habitar o mundo e o pensamento.

Referências BAKHTIN, M. A estética da criação verbal. São Paulo: Martins Fontes, 1997.

DELEUZE, G., GUATTARI, F. O que é a filosofia? Rio de Janeiro: Ed. 34, 1997.

MALDONADO, T. Lo real y lo virtual. Barcelona: Gedisa, 1994.

GUATTARI, F. As três ecologias. Campinas: Papirus, 1996.

PETERS, O. Didática do ensino a distância. São Leopoldo: Unisinos, 2001.

PIAGET, J. Estudos sociológicos. Rio de Janeiro: Forense, 1973.

Recebido para publicação em: 10/12/02 Aprovado para publicação em: 13/12/02

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DEBATES

Educação a distância ...

Education at a distance...

Marcus Vinicius Maltempi 1

O texto de José Valente é uma excelente reflexão sobre os diferentes tipos de Educação a Distância (EAD) possíveis, tendo como foco, a abordagem pedagógica. Tal análise muitas vezes é equivocadamente negligenciada, dando lugar a discussões sobre o design de cursos e ferramentas computacionais, e sobre a operacionalização do processo do curso em questão. Essas outras discussões, apesar de cruciais para o sucesso da EAD, são norteadas pelos resultados que se desejam alcançar, que deveriam ser estabelecidos com base na abordagem pedagógica. Por exemplo, se o objetivo é passar informação estruturada aos alunos, as abordagens broadcast e virtualização da escola tradicional devem ser empregadas, enquanto se o objetivo é favorecer a construção de conhecimento pelo aluno, deve-se optar pela abordagem estar junto virtual.

Atualmente, a abordagem que copia a escola tradicional é a mais empregada em todos os níveis da EAD. A transposição direta do modelo praticado em aulas presenciais para a EAD baseada na Internet é um processo compreensível. A história mostra que isso ocorre sempre no início do uso de uma nova tecnologia com um fim para o qual ela não foi inicialmente projetada. Entretanto, já existem várias experiências realizadas nos últimos anos (Moraes, 2002) mostrando que a internet, ao contrário do rádio ou da televisão, por exemplo, é muito mais flexível e oferece oportunidades mais ricas. Oportunidades essas que dão margem à criação de ambientes de ensino-aprendizagem até então inimagináveis, que podem introduzir características que facilitem o estar junto virtual. Esta abordagem é a mais complexa de ser obtida nos dias atuais, pois requer professores preparados para atuar de forma diferente da qual foram educados, drástica redução no número de alunos por professor e, conseqüentemente, mudança de postura de todos os que atuam no ambiente educacional.

Entretanto, a nova sociedade que está sendo moldada necessita de indivíduos muito mais capazes do ponto de vista de criatividade e geração de conhecimento, conforme antecipado por alguns autores (Toffler, 1990; Drucker, 1993). Nesta sociedade, denominada por alguns de “sociedade do conhecimento”, a memorização da informação (base da escola tradicional) deve dar lugar ao processamento da mesma, oferecendo condições para o aprendiz construir seu conhecimento. Essas idéias enfatizam e valorizam a abordagem estar junto virtual e, conseqüentemente, a necessidade de se desenvolver ferramentas novas (de comunicação e interação) totalmente reformuladas e especialmente projetadas para essa abordagem, ao invés de tentar adaptar as existentes sem muito sucesso. Além disso, enfatizam a importância do Ensino Superior e suas áreas de atuação: ensino, pesquisa e extensão.

O Ensino Superior atual passa por uma crise de falta de vagas, pressionado pelo crescente número de egressos do Ensino Médio, pela valorização atribuída ao diploma universitário e pela necessidade de constante atualização profissional (educação continuada). Esta crise, que tende a se agravar, aliada às dimensões do Brasil e à infra-estrutura física disponível, certamente pressionará pela ampliação da oferta de cursos superiores semipresenciais ou totalmente à distância. Considerando-se também que os meios de comunicação (p.ex., Folha Sinapse, 2002) difundem cada vez mais um sentimento de necessidade de melhorar a qualidade da educação com abordagens que promovam a construção de conhecimento, muitas instituições vêm ampliando sua oferta de cursos e prometendo resultados de aprendizagem que não condizem com a forma como os cursos são estruturados e conduzidos, resultando em frustração.

Muitas instituições cometem o erro de apresentar um discurso e praticar outro pelo simples fato de não saber como fazer, dada a complexidade do assunto. As idéias para superar essa complexidade, ou seja, praticar uma EAD de modo a promover a construção de conhecimento, virão de pesquisas e experiências que não tenham o receio de flexibilizar e improvisar, misturando, em certos momentos, características de diferentes abordagens.

Referências DRUCKER, P. F. Sociedade pós-capitalista. São Paulo: Pioneira, 1993.

FOLHA SINAPSE. Folha de S. Paulo, São Paulo, 23 jul. 2002. 40p.

MORAES, M. C. (Org.) Educação a distância: fundamentos e práticas. Campinas: Unicamp/Nied, 2002.

TOFFLER, A. Powershift: as mudanças do poder. Rio de Janeiro: Editora Record, 1990.

1

Departamento de Estatística, Matemática Aplicada e Computação, Universidade Estadual Paulista/UNESP, Campus de Rio Claro. <maltempi@rc.unesp.br> Recebido para publicação em: 26/11/02 Aprovado para publicação em: 05/12/02

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DEBATES

Contribuições para uma pedagogia da educação a distância no ensino superior Contributions to the pedagogy of higher education at a distance

José Manuel Moran 1

O texto mostra que hoje há uma preocupação maior com as tecnologias e materiais impressos e audiovisuais do que com uma discussão pedagógica, ainda bastante incipiente, e aponta que há cursos baseados na entrega da informação, outros centrados no professor – uma sala de aula tradicional virtual, e alguns se preocupam mais com a interação, com a construção coletiva do conhecimento. Concordo com essas idéias fundamentais e ressalto alguns outros pontos que podem contribuir para continuar o debate.

As questões pedagógicas afetam o ensino como um todo, seja presencial ou a distância. Temos cursos de qualidade muito diferente em todos os campos. Assim como não há uma pedagogia única para os cursos presenciais também não temos uma pedagogia única para EAD e talvez ainda seja prematuro definir padrões pedagógicos na educação a distância porque estamos em fase de experimentação de vários modelos, formatos, que afetam inclusive o ensino presencial.

A educação a distância traz questões específicas e novos desafios, pois se apresenta como importante ferramenta para situações às quais o ensino presencial não dá conta. Um exemplo atual é a necessidade de capacitar milhares de professores em serviço, que não possuem nível superior. Como organizar cursos presenciais simultaneamente para sete mil professores? O uso de videoconferência, internet e sala de aula permitiu que a Universidade de São Paulo, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e a Universidade Estadual Paulista realizassem essa tarefa a distância em todo o Estado de São Paulo.

Situações como esta nos obrigam a pensar em processos pedagógicos muito mais complexos do que o realizado no presencial, pois devem compatibilizar entrega da informação, diferentes profissionais (professores autores, professores orientadores, professores assistentes e tutores), tempos homogêneos e flexíveis, comunicação em tempo real e em diferentes momentos, avaliações presenciais e a distância... uma logística nova, que está sendo construída e avaliada com mídias telemáticas pela primeira vez.

O que precisamos atentar é para o tênue limite entre a qualidade e a não qualidade de um curso de massa.

Existe hoje no Brasil uma grande variedade de cursos a distância: para poucos e para muitos alunos, com pouca e com muita interação; centrados no professor ou nos grupos de alunos; unitecnológicos e com múltiplas tecnologias. Muitos deles simplificam o processo pedagógico, preocupando-se pouco com a construção do conhecimento e tornando-se, assim, massificadores.

Outro ponto que merece destaque é a visão sobre o broadcast (entrega da informação) apresentada no texto, que considero parcialmente verdadeira. Isso porque em experiências recentes a informação entregue por televisão, CD-ROM e rádio tem sido complementada por diversas formas de mediação pedagógica. Por exemplo, o Telecurso 2000, transmitido pela televisão aberta, que organizava a recepção em telepostos, com professoresmonitores locais em salas de aula, permitindo uma combinação equilibrada entre transmissão massiva e recepção personalizada da informação. Também é possível citar alguns cursos por teleconferência que têm criado formas de interação on-line cada vez mais avançadas, combinando-se com outros espaços e tempos complementares, num local próximo dos alunos. A combinação do broadcast com algumas ferramentas da comunicação on-line e off-line, principalmente via internet, é um dos caminhos mais promissores para o avanço da educação a distância e permite, ao menos em teoria, valorizar o que cada uma das situações tem de melhor.

Com a educação on-line e o avanço da velocidade de conexões via internet e via TV digital assistiremos não só à massificação - que vemos igualmente em boa parte dos cursos superiores presenciais - como o surgimento de formas de aprender continuamente, presencial e virtualmente, com materiais prontos e outros em contínua construção, com etapas de auto-aprendizagem e outras de grande interação.

A portaria 2253 do Ministério da Educação e Cultura, de 1996, permite a flexibilização de até 20% da carga total do currículo e já tem resultado em mudanças, representando uma etapa inicial de criação de cultura on-line.

A educação a distância começa a trazer contribuições significativas para a educação presencial. Algumas universidades já oferecem disciplinas total ou parcialmente a distância, integram aulas presenciais com aulas e atividades virtuais, flexibilizando tempos e ampliando espaços de ensino-aprendizagem até agora praticamente confinados à sala de aula. A partir daqui, cada instituição poderá pensar, repensar e definir o ponto de equilíbrio entre o presencial e o virtual a ser oferecido nas diferentes áreas do conhecimento.

1

Professor de Novas Tecnologias na Escola de Comunicações e Artes da Universidade de São Paulo, ECA/USP, e na Universidade Bandeirante de São Paulo. <jmmoran@usp.br> Recebido para publicação em: 20/01/03. Aprovado para publicação em: 23/01/03

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DEBATES

Réplica: Os desafios da implantação da EAD Reply: Challenges of Higher Education at a Distance

José Armando Valente

De modo geral os pontos de vista dos três colegas não divergem do que foi discutido no texto, pelo contrário, apontam pontos complementares que enriquecem ainda mais as idéias apresentadas. Porém, o mundo acadêmico vive e se desenvolve com base na troca constante de idéias entre pares e, neste sentido, sinto-me privilegiado e honrado por ter estes interlocutores e pela oportunidade de continuar o debate nesta réplica.

O primeiro ponto que gostaria de enfatizar é que a tentativa de caracterizar as diferentes abordagens de EAD não tem a pretensão de atribuir valor quanto à qualidade do que se propõe realizar. Como afirmam Maltempi e Moran, na sociedade atual a demanda por educação é cada vez maior e não é possível assumir uma postura elitista que entende educação, a distância ou presencial, somente como aquela que possibilita a construção de conhecimento. Em alguns momentos e circunstâncias a entrega da informação pode ser valiosíssima, do mesmo modo que em outras é fundamental que o aluno seja capaz de construir conhecimento. O que não é possível aceitar é uma proposta de EAD que especifique determinados resultados educacionais inconsistentes com a pedagogia utilizada. Assim, um primeiro desafio é saber apresentar uma proposta de curso EAD honesta e coerente com o que se faz e se espera como produto educacional desta ação.

O segundo desafio diz respeito ao que foi colocado por Margarete Axt, mostrando que a questão da construção de conhecimento, tanto no presencial quanto a distância, é muito mais complexa do que foi tratado no texto. Não se trata de resolver a questão pedagógica ou mesmo a simbiose tecnologia-pedagogia, pois, como ela discute, criar ambientes de aprendizagem que favoreçam a construção de conhecimento envolve uma mudança paradigmática na relação professor-aluno, que compreende a assunção da interação cooperativa, a assunção da complexidade conceitual e a assunção do acontecimento dialógico. Mudança que ainda não aconteceu nem mesmo nos ambientes presenciais!

O terceiro desafio diz respeito à implantação da abordagem broadcast, que Moran considera parcialmente verdadeira, uma vez que as experiências existentes de situações de entrega da informação por intermédio de CDROM, rádio ou mesmo TV têm sido complementadas por outras formas de mediação pedagógica. Moran menciona o caso dos telepostos do Telecurso 2000. De fato, os telepostos podem ser vistos como importantes soluções para auxiliar e complementar o processo de entrega da informação. Porém, cabe entender qual é a verdadeira contribuição desses telepostos. Eles podem ser ponto avançado de re-entrega da informação, no sentido de dispor de mais informação; ponto de avaliação presencial, exigido no processo de certificação; ou servir como local onde os alunos podem receber auxílio no processo de significação da informação recebida e, neste sentido, contribuir para o processo de construção de conhecimento do aluno. Entretanto, neste último caso, os profissionais que trabalham nesses postos devem estar preparados para interagir com os alunos de acordo com o que foi colocado por Margaret Axt. A questão, portanto, é verificar se esses profissionais estão preparados para isso. Se não estiverem, os telepostos estão cumprindo uma outra função e, com isto, prevalece a abordagem educacional que se limita à entrega da informação. Este tem sido um dos problemas das propostas de EAD: monta-se uma infraestrutura sofisticada com suporte da internet, teleconferência, material de apoio e postos de suporte, porém o que é realizado do ponto de vista pedagógico é pobre e se limita à visão broadcast ou à virtualização da escola tradicional.

Finalmente, as questões mencionadas estão, em grande parte, relacionadas com o desafio da formação de profissionais para atuarem nas atividades de EAD, como menciona Maltempi. A formação de educadores condizentes com as necessidades educacionais desta nova sociedade que vivemos tem sido um grande obstáculo a ser vencido e com a EAD não é diferente. No entanto, as ações de formação, usando a abordagem do estar junto virtual, que têm sido realizadas e estudadas, têm mostrado avanços que são difíceis ou mesmo impossíveis de serem obtidos em uma situação presencial. Isto tem sido possível, em parte, pelo fato de a interação professor-aluno ser mediada pela linguagem escrita, na qual as ações que os alunos realizam e a interação com o professor estão registradas e são passíveis de serem analisadas e comentadas, não só pelo professor, mas por todos os alunos. Esta possibilidade de todos, professor e alunos, poderem explicitar idéias e ações e estas serem refletidas pelos envolvidos no curso traz ao processo ensino-aprendizagem uma dimensão muito difícil de ser realizada no presencial. Como mencionado por Maltempi, os benefícios desta nova dimensão oferecida pela EAD foram descritos nos trabalhos publicados no livro Educação a distância: fundamentos e práticas (Moraes, 2000).

Os desafios são muitos, porém constituem interessantes tópicos de pesquisa e de estudo. Entendo que estamos em uma fase inicial e ainda aprendendo a explorar os potencias da tecnologia na EAD. No entanto, como os três colegas, sou otimista em relação à contribuição da EAD para a resolução dos problemas da educação no Brasil. Espero que consigamos minimizar as questões decorrentes desta fase inicial, na qual muitos “gatos serão vendidos como lebre”, e que discussões como esta possam auxiliar a compreender os verdadeiros potenciais pedagógicos da EAD.

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PALAVRAS-CHAVE: Ética; Direitos Humanos; Democracia.

KEY WORDS: Ethics; Human Rights; Democracy.

PALABRAS-CLAVE: Etica; Derechos Humanos; Democracia.

Um indivíduo cai na rua tendo uma crise convulsiva; um senhor passa e chama um policial para atendê-lo. Ao lado do sinal luminoso um cego espera para atravessar o cruzamento. O sinal abre e ele continua esperando ...

Alguém se aproxima: vamos atravessar?

ENTREVISTA

ÉTICA E DIREITOS HUMANOS entrevista com Renato Janine Ribeiro

Naquela tarde de inverno atravessamos a zona sul de São Paulo, em direção à encosta da serra do mar e, por um caminho de terra, chegamos ao endereço anotado. A densa mata que cerca a construção ao mesmo tempo surpreende e encanta! Da soleira do portão vermelho, com um grande guarda-sol que nos protegeu da chuva fina, o dono da casa nos recebeu. Cercados por livros e objetos da cultura brasileira tomamos café e conversamos.

O dono da casa, Renato Janine Ribeiro, é professor titular de Ética e Filosofia Política na Universidade de São Paulo/USP. Defendeu Mestrado na Sorbone, Paris, e Doutorado na USP. Tem inúmeras publicações, entre as quais os livros “A Democracia” e “A República”, publicados em 2001, pela Folha. Pertence ao Conselho da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência e coordena na USP a implantação do curso de graduação interdisciplinar em Humanidades.

O voluntário isolamento e a respeitosa convivência com a natureza (esta percebida à primeira vista!) parecem compor a personalidade do filósofo que, com a simplicidade de quem muito sabe e a generosidade dos que gostam de acolher, prontamente aceitou dar esta entrevista à Interface. Parte das mais de duas horas de uma prazerosa conversa sobre Ética e direitos humanos partilhamos com você, leitor!

Vamos atravessar?

Entrevista realizada pelos professores Maria Lúcia Toralles-Pereira (Departamento de Educação, Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Unesp) e Reinaldo Ayer de Oliveira (Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp), com colaboração de Adriana Ribeiro (assistente editorial da Revista Interface, Fundação Uni). <intface@fmb.unesp.br>

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ENTREVISTA

Sobre Ética Vou começar pela ética. Penso que há um grande malentendido sobre a ética em nossos dias, que até tem um fundo positivo: é o fato de cada vez mais pessoas terem simpatia por ela, de haver um clamor pela ética na política, no âmbito social em geral. Um dos grandes discursos dos últimos anos reclama por ética. Na sociedade brasileira isso corresponde a um fato social importante, a saber: não existe mais sustentação que legitime a desigualdade, a injustiça, a miséria entre nós.

Durante muito tempo havia difusamente a convicção – mesmo que nunca fosse expressa com toda a clareza – de que a desigualdade extrema, e inclusive a miséria, eram aceitáveis, legítimas: o pobre aceitava ser muito pobre, diante de pessoas que tinham vantagens muito grandes. Isso era possibilitado, também, porque nossa elite era muito pequena. Costumo dizer que quando três, quatro ou cinco por cento da população podiam movimentar-se de carro particular, as cidades funcionavam muito bem, eram um encanto. Mas, quando se passa a ter trinta, quarenta, talvez cinqüenta por cento da população se movimentando, em algum momento da semana, de carro, a cidade não se sustenta, como nenhuma cidade do mundo se sustentaria com essa proporção de gente motorizada. Da mesma forma, enquanto há pouca gente que corresponde à elite, esses poucos vips assumem o direito de furar fila, e isso é aceito. Fura-se fila porque se é malandro, porque se é simpático, bonito, rico, porque se tem despachante. Mas, quando a classe média se expande em número, e as classes mais pobres, vendo televisão, começam a desejar os mesmos bens de consumo dos ricos, torna-se ilegítima a desigualdade social.

Insisto nesse desejo dos bens de consumo. Os bens de consumo divulgados na televisão são atraentes mas, em princípio, existem para ser adquiridos. Portanto, necessita-se de dinheiro para chegar a eles. No entanto, a propaganda vai para todos, pobres ou ricos; como fica isso? Lembro uma propaganda, um ou dois anos atrás, do Mercedes Benz Classe A. Nela aparecia um casal de ricos andando numa garagem no subsolo e três faxineiros, por definição pobres, rindo deles porque o casal rico escorregava na água ensaboada. Mas, quando o casal entra no Classe A, o marido começa a fazer curvas com o carro e quase atropela, de brincadeira, é claro, os três pobres. Ri melhor quem é mais rico, ri melhor quem ri por último. É uma propaganda acintosa da desigualdade social. Diz que, se você é rico, pode se vingar dos pobres (como se o contrário não fosse o mais lógico), usando sua riqueza como arma. Mas, ao mesmo tempo, essa propaganda é vista pelos pobres. O faxineiro pensa: ”por que não vou ter um Classe A? O que me impede? Qual a razão para que o outro tenha um Classe A e eu, não?”

Até um tempo atrás, você ser fazendeiro, rico etc. era aceito por muitos pobres porque você nasceu assim, porque se trata de uma desigualdade ditada por Deus, pela Providência, pela natureza. Toda essa sustentação acabou.

Resumindo, para concluir esse ponto: houve uma expansão tão grande daqueles que têm algum nível de anseio ou desejo cidadão (mesmo que não tenham os direitos cidadãos), anseio que às vezes tem origem a partir até mesmo de anseios de consumo, que isso trouxe uma noção tal de igualdade (igualdade no desejo,

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não na realidade: aquilo que eu desejo me iguala ao mais rico, desejamos a mesma coisa) que, por sua vez, tornou muito difícil justificar os critérios de desigualdade básicos que faziam funcionar a nossa sociedade, sobre fundamentos injustos, mas que, mesmo assim, permitiam que ela funcionasse e que, pelo menos para nós das classes mais abonadas, fosse até mesmo uma sociedade agradável. É porque isso acabou que não podemos mais achar graça nenhuma em transgredir regras. Antigamente até se podia achar graça, digamos, em ser furado na fila do cinema por uma pessoa que tivesse jeito, sorriso, poder etc. Hoje, isso não é mais aceitável. É o que se traduz no clamor por ética.

O ser ético...

Tomando as raízes sociais da demanda pela ética: nós a queremos porque ela é que nos permitirá uma convivência minimamente decente. Não temos mais base social para viver segundo valores da desigualdade e da discriminação. Os valores da igualdade, do respeito ao outro, tornam-se o requisito mínimo para nossa sociedade sobreviver. O clamor por ética está ligado a isso. Disso, que é um fator social altamente positivo, decorre algo que me deixa, porém, cético.

Muitas pessoas pensam que estão clamando por ética como se isso fosse algo puro, a busca do certo, quando as coisas são mais complexas; o clamor por ética, às vezes, se traduz na pergunta simplista: isso é ético ou não? Como professor de Ética, ouço esse tipo de pergunta: “tal tipo de conduta, professor, é ético ou não?”. E tenho de responder que não há tabela, gabarito, regra, definição.

Aliás, costumo invocar os Códigos de Ética, que são uma contradição em termos. Embora seja necessário haver um Código de Ética, se ele é Código, é lei; e, se é lei, o que importa é que seja obedecida, independentemente da razão que me leva a obedecer, se é o medo da punição ou é a convicção de que a disposição é correta. Tudo o que é lei, na sociedade, precisa ser cumprido apenas em função do bom trato com o outro. Ninguém vai me deter, no quarteirão seguinte, para perguntar por que parei no sinal vermelho. Basta que eu tenha parado, e não importa se foi apenas por medo da multa ou dos pontos na carteira de habilitação. Ao passo que, quando falamos de Ética, é isso o que mais importa.

No caso de um sujeito ético, o fundamental é saber se ele está inclusive disposto a violar a lei se preciso for. Porque as leis, por melhores que sejam, são sempre aproximações um tanto toscas da melhor conduta. Pode haver circunstâncias em que violar a lei seja decisivo. Na Medicina, justamente, não esqueço uma coisa que aconteceu quando fui viver na França, como bolsista, em 1972: morreu uma pessoa na calçada, a dois metros de uma farmácia, sendo que nenhum farmacêutico a acudiu. E os farmacêuticos não a socorreram porque se tocassem nela se tornariam responsáveis pelo atendimento. Propôs-se então uma lei que valorizasse o atendimento de emergência, mesmo que desse errado, e lembro um editorial do Nouvel Observateur dizendo que, se

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dependermos de leis para que as pessoas sejam humanas, estaremos perdidos.

Ou seja: a conduta correta, eticamente, teria sido o farmacêutico – ou qualquer pessoa – acudir o outro, mesmo correndo o risco de depois ser enquadrado na lei. Porque era um valor humano que estava ali, a vida de alguém. E se o juiz tivesse bom senso, depois, diria que não era o caso de aplicar a lei. E se o juiz não tivesse bom senso, mesmo assim a pessoa diria: fiz o que devia fazer.

Voltando ao clamor por ética, ele tem uma base muito boa, mas muitas vezes se reveste de uma forma equivocada, porque é a demanda de soluções prontas, como se ao cumprir uma legislação ética eu me tornasse um sujeito ético. Um sujeito ético é aquele que aceita assumir os riscos de estar errando, mas que tenta ir além do que a lei prescreve.

Códigos de Ética...

Há uma questão de meios e fins. Se dermos importância demais a um Código de Ética, transformaremos o que é meio em fim.

Não é porque uma pessoa cumpre o Código de Ética de ponta a ponta que recebe um diploma de sujeito ético. Mas muitos acham que o simples fato de nunca terem violado um código lhes dá dignidade, quando um código, geralmente, é uma legislação que assume a forma negativa: proíbe, não ordena.

Geralmente a legislação é menos enfática sobre as ordens do que sobre as proibições. Por exemplo, há um artigo no Código Penal, que obriga as pessoas a um dever de solidariedade a outras. É o artigo do socorro à pessoa em perigo. Há muita ilusão a seu respeito. A maior parte das pessoas pensa que, quando atropela alguém, está obrigada a acudir o atropelado. Não é bem isso. Não é o motorista que atropelou que está obrigado a acudir. Não; qualquer pessoa tem o dever de socorrer qualquer um em perigo.

Ou seja: não só a pessoa atropelada tem o direito de ser atendida, e nem só o motorista tem obrigação de acudir. Eu comecei a ler esse artigo do Código e pensei: “gente, isso nos obrigaria, também, a acudir qualquer miserável que passe fome na rua! Ao não fazer isso, estamos infringindo o Código Penal!”

Entretanto, é claro que não passa pela cabeça de ninguém nos processar porque há um miserável na rua. É curioso que quando se tem uma lei que não diz não farás, mas sim farás, essa lei não seja cumprida. Nós nos acostumamos a leis, e até à ética, no sentido de proibições, mas não no sentido de imperativos. É triste pensar que a ética ficou reduzida à abstenção da conduta anti-ética e não se consubstancia, geralmente, no empenho por uma conduta ética.

Isso está mudando; o voluntariado, as ONGs estão assumindo um pouco esse perfil da conduta afirmativamente ética. Mas algo que faz uma falta extraordinária na vida acadêmica – e digo isso pela área de Humanas, que eu conheço, mas vale também para a área da Saúde – é o senso de responsabilidade social. Ou seja: a falta de se perguntar sempre “o que eu fiz, o que estou fazendo pela sociedade, pelos outros, de que maneira eu ajo...?”.

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A cidadania...

Há uma passagem importante no pensamento político que é a passagem de súdito para cidadão, embora em certos contextos os dois termos ainda sejam utilizados quase como sinônimos (tecnicamente, o cidadão britânico é, na verdade, súdito de Sua Majestade britânica). Súdito designa aquele que está sob um dito, que recebe ordens de quem lhe é superior. Já o cidadão é um sujeito ativo dentro de uma cidade, ou seja, de uma República. Portanto, ao falarmos em cidadania, em cidadão e na passagem de súdito a cidadão, temos presente a idéia de que se assume responsabilidade pela sociedade. Daí que haja um equívoco, talvez o principal que vejo na temática dos Direitos Humanos, que é ela assumir demasiado o caráter de direitos que temos, sem levar em conta que esses direitos estão ligados, também, a obrigações. Não é que tenhamos um rol de direitos e não saibamos nem quem vai executar esses direitos. Comentei, num artigo, aquele cartaz que constava nos ônibus paulistanos: “Transporte: direito do cidadão, dever do Estado”. É muito meritório, mas esquece que numa democracia o Estado é feito pelos cidadãos. Não é que devamos pedir ao Estado que, como uma gigantesca teta, nos dê isso. Temos a obrigação, como cidadãos, de construir um Estado que forneça isso. E no Brasil, a sensação de que o Estado é exterior a nós, de que nada temos a ver com ele, é tão grande que acabamos, mesmo quando lutando por uma sociedade melhor, pedindo ao Estado (e legitimando, portanto, quem está no poder), em vez de exigir uma reconstrução do Estado. Nesse ponto a cidadania se torna não apenas um direito, mas um dever. Em Roma era assim: na Roma antiga, estava claro que o direito de cidadania era, ao mesmo tempo, uma série de direitos e de obrigações que incluíam, por exemplo, o serviço militar.

Direitos humanos É comum dizer que houve três (alguns falam hoje em quatro) gerações de direitos: direitos civis (do proprietário, basicamente), direitos políticos e, finalmente, os direitos sociais. Alguns agregam a esses, hoje, os direitos relativos à natureza, que formariam uma quarta geração dos direitos humanos.

Porém, na maior parte desses casos, ou pelo menos nos paradigmáticos, que são os direitos civis, o sujeito dos direitos é o indivíduo privado, ou grupos sociais que não estão no poder. Há assim uma certa despolitização no horizonte dos direitos humanos. Diz-se muito que queremos tais direitos e pouco se discute como construir um Estado e uma sociedade que permitam a execução desses mesmos direitos.

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Há assim uma idéia, às vezes explícita, às vezes implícita, de que os direitos precedem o Estado, de que eles permitem julgar a forma do Estado – e isso é muito bom, porque é a única maneira leiga de colocar um contraponto ao poder do Estado. Se não fosse assim, teríamos que invocar Deus e os valores sagrados, contra o Estado. Assim, se estabelecemos que todo ser humano tem direito, por exemplo, a ser julgado de maneira justa e correta, do ponto de vista dos valores esse direito precede o próprio Estado – o que é muito bom. Só que dessa maneira se deixa de lado outra questão, que é: os direitos humanos, a rigor, só podem ser implantados num Estado democrático. A construção da democracia e dos direitos humanos vão juntas. Mas, às vezes, perde-se de vista esse vínculo.

Direitos humanos e democracia Sustento que temos quatro grandes tradições ou linhas políticas no século XX e no que começa, o XXI, o ideário republicano, o ideário democrático, o socialista e o liberal. Esses quatro ideários reúnem politicamente tudo o que há de bom no pensamento político do século XX, mas são conflitantes, ou tensos.

Defino a república como regime da vontade e democracia como regime do desejo. Entendo que o essencial da República é a capacidade de cada um abrir mão de seus interesses e desejos pessoais em favor do bem comum, da coisa pública, da res publica. Desde Roma, a temática da República passa pela renúncia à vantagem própria em favor do bem comum, às vezes sacrificando-se a própria vida. Por outro lado, desde que surge entre os gregos, a democracia é acusada (ou elogiada) de ser o regime em que os mais pobres mandam. E o clamor básico dos mais pobres é o clamor do ter, do ter mais, porque eles se sentem desprovidos. Então, os pobres, segundo seus detratores gregos, desejariam tirar o que os ricos têm. Por isso afirmo que na democracia pulsa, com muita força, o desejo – enquanto na república a contenção é a regra.

Mas as duas são necessárias: é preciso que a república seja capaz de “segurar” a democracia, dizer que “não dá para cada um afirmar seu próprio desejo, é preciso haver um nível de renúncia, até para construir a casa de todos”; porém, por outro lado, se não houver esse clamor por ter daqueles que não têm, o que teremos como regime político será superficial, sem vida. É interessante que uma das maiores filósofas do século XX, Hannah Arendt, tenha, nesse ponto, perdido de vista o que é o cerne da democracia. Quando ela reclama que hoje se discute muito o interesse e pouco a política, como se discutia entre os gregos, a política de que fala é muito republicana e bem pouco desejante. E chega a um paradoxo curioso: elogia a forma dos Conselhos – como houve na revolução húngara ou na revolução russa, com o nome de sovietes – que vêm de baixo, de gente que participa diretamente da coisa política, mas não gosta da agenda que eles trabalhavam, muitas vezes uma agenda econômica e social. Defendia uma agenda política, mas sem o econômico e o social. Isso é difícil, para não dizer impossível. E talvez ela erre em sua caracterização dos gregos, porque, justamente, eles tinham em mente que na democracia mandavam “hoi polloi”, os muitos, os pobres, e por isso – diziam seus críticos – a democracia queria

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expropriar os mais ricos. Em meu artigo “Democracia versus República” (no livro Pensar a república, da UFMG) e nos meus dois livros A República e A Democracia (ambos da Publifolha), sustentei que para os gregos a democracia não era um regime só político, como vai ser ao ressuscitar no século XVIII, mas também social – o que ainda hoje lutamos por tornar realidade.

Contra a tese de Arendt, e de outros, entendo que a democracia é um regime baseado no desejo: é ele que a movimenta. Ou, para falar de outro modo: Montesquieu introduz uma idéia muito boa – há, diz ele, três formas de governo e, para funcionar, cada uma precisa de um certo tipo de paixão na sociedade. Quando se tem o Despotismo, para ele funcionar as pessoas precisam ter medo. Se não sentirem medo do déspota, o Despotismo não funciona. Na Monarquia, os súditos devem ter honra, porque é o amor à própria honra que os faz manterem o monarca na linha. O monarca pode muito, mas tem um limite, que é: ainda que ele possa tirar a vida dos súditos, eles não tolerarão que lhes seja retirada a honra. E na República, especialmente a democrática, a paixão básica é o que ele chama de virtude e eu traduziria como abnegação: é a capacidade de renunciar. A idéia de República é essa: a idéia de renunciar ao bem próprio, em favor do bem comum. O que quero extrair disso tudo é: se precisamos ter algum tipo de paixão pública, de paixão social, para que um regime político funcione, na democracia moderna o que tem funcionado como motor para as lutas das massas – que são justamente o que caracteriza o arquétipo melhor da democracia moderna – é o desejo de ter e de ser mais.

Então, se não tivermos presente esse desejo, e se não o valorizarmos, não vamos entender nada e não vamos conseguir fazer nada que preste.

Quando falo em desejo, não estou falando só das carências, do movimento dos Sem Terra, dos sem isso, sem aquilo; não basta ter carência de algo, é preciso ter desejo de algo. Paradoxalmente (e talvez até involuntariamente), os comerciais de TV exercem um papel democrático, precisamente porque suscitam esse desejo nas pessoas. O que Montesquieu nos ensina é que não se conseguirá conhecer o funcionamento de um regime político, de um regime de relações entre as pessoas, se não se der atenção às paixões, às emoções que estão envolvidas.

Há emoções envolvidas não só na vida privada, mas também na vida pública.

A vida pública está estruturada sobre algum tipo de emoção e, se não tivermos essa percepção muito nítida, não entenderemos o funcionamento de uma sociedade. Se construirmos uma sociedade com a melhor legislação e as melhores instituições, mas isso não se escorar em paixões vividas por aquela sociedade, a estrutura política ou jurídica girará no vazio.

Democracia no Brasil É muito importante levarmos em conta que uma sociedade de massas, sobretudo se estiver marcada pela desigualdade social, é movida pelo desejo de ter mais e de ser mais: essa sociedade tem que abrir espaço para isso, ou então não conseguirá adesão popular. É isso o que marca o Brasil da Nova República, o Brasil desde 1985. Temos tido formas democráticas de governo, mas com deficiência no investimento democrático das massas, isto é, nos meios para que

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elas possam ter mais e ser mais. Em 17 anos, essa democracia não conseguiu dar, à grande maioria da população, boas razões para que ela sinta que pode melhorar seu nível de vida.

Por isso, os valores democráticos têm sido muito mais vantajosos para a elite e classe média (que acabam se beneficiando mais do sistema jurídico em que vivemos) do que para a grande maioria da população (que não se reconhece num ambiente de desemprego). Os grandes êxitos do governo Fernando Henrique foram tornar mais moderados os conflitos políticos, afastar ainda mais os militares da cena do poder e introduzir um clima mais civilizado na discussão política. São estes os méritos notáveis e inegáveis de seu governo – que talvez não sejam só seus, porque vêm de um processo histórico de maior amplidão do que sua vontade pessoal, mas certamente foram favorecidos por seu estilo de fazer política. Reconheço esse mérito.

Porém, naquilo que diz respeito aos mais pobres, esses avanços vieram junto com a consolidação do desemprego em níveis intoleráveis para um país como o Brasil. Ou seja: conseguimos consolidar valores de trato democrático, que funcionam já razoavelmente bem para a classe média e dela para cima, mas não se construiu aquilo que traria, para a grande massa, a esperança de emanciparse da necessidade, da miséria. É nesse sentido que, se não levarmos em conta o desejo, um regime político pode ter seu alcance muito limitado – e talvez até o horizonte do fracasso apareça para ele.

Não basta levarmos em conta que a vivência política se origina em algum tipo de desejo. É preciso que esse desejo se converta, também, em direitos, que eles passem para outra esfera. É preciso que o elemento democrático que faz as massas clamarem, por exemplo, por mais professores na Faculdade de Filosofia da USP (refiro-me à recente greve, de três meses, de nossos estudantes), por terra, por direito à saúde, que esse desejo de ter o corpo saudável, a mente instruída, a alimentação suficiente, que tudo isso se converta em direito, em lei. E para fazer isso, é preciso ter a mediação da res publica, do bem comum.

Se não, vai ser só um clamor egoísta, de cada um por si.

E essa passagem é muito difícil. Muito difícil por duas razões: primeira, porque o reconhecimento do desejo não é fácil. Propositadamente, utilizo a palavra desejo nesse sentido vago, porque é o sentido usado, antes de mais nada, pelos inimigos da democracia, já na Grécia. Tem uma cor até pejorativa, mas acho importante recuperar esse termo, para deixar claro que o desejo atinge âmbitos os mais variados, às vezes imprevisíveis. Em nossa sociedade, é objeto de desejo muita coisa que na Declaração de Direitos do Homem se considera direito. Desejamos, muitas vezes, o básico, o banal, o imprescindível; porém, junto com esse desejo por casa, comida etc., vem o desejo por um tênis bom, de grife: aí já se misturam as coisas. Enquanto a massa desejar apenas o necessário, todos reconhecem que isso é moral – ainda que esse desejo não seja satisfeito. Mas, no momento em que um menino mata outro por um tênis, isso vira uma coisa indecente. Só que há uma lógica nesse desejo do tênis, que é claro que não justifica matar, mas deve ser entendida para captarmos o que é a luta social, o que é a democracia: a paixão, em nossa sociedade, é o tênis, é o carro, é tudo isso. Como vamos, então, convencer alguém que ele não tem o direito de desejar, de se apaixonar?

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Desejo privado X desejo público...

O desejo privado é mais simples, realiza-se com maior facilidade. Não coloca tantos problemas percebê-lo, entendê-lo. Mas o que me interessa é quando o desejo entra numa dimensão pública. Sem dúvida, o desejo por um tênis é tão privado, e mais até, que o desejo pela namorada. Mas o desejo pelo tênis, numa sociedade em que a maior parte das pessoas não tem acesso aos tênis de grife e em que quase todos têm em seu coração, suscitado pela televisão, o desejo de ter um tênis de grife, é uma questão emocional que acaba entrando no plano público. Mais do que isso: muitas vezes o desejo por um tênis de grife pode dizer mais à sociedade do que certas questões tradicionais da política, como, por exemplo, acabar com a miséria. Acabar com a miséria, entendendo-a como proporcionar a todos as necessidades básicas, no caráter complexo de nossa sociedade, talvez se torne insuficiente, sempre falando de como chega às pessoas a agenda que lhes propõe o seu desejo.

Temos de levar em conta que muita gente que não tem casa quer ter um tênis. Que há mais casas no Brasil sem geladeira que sem televisão. Ou seja, no Brasil há muita gente que aceita não preservar os alimentos de um dia para o outro, mas que não abre mão de ver o espetáculo. Há muita gente para quem o circo é mais importante que o pão!

Então, o que quer dizer essa importância do circo, da emoção socialmente vivida? Que não podemos pensar a política, a sociedade, somente em função das idéias de interesse e de necessidades.

Transformação do desejo em direito O primeiro passo consiste em reconhecer a legitimidade do desejo. No pensamento político, isso é raro. O primeiro caderno de qualquer jornal brasileiro, que fala de política, do Brasil, não trata disso. Se vocês examinarem o que meus colegas de Ciência Política dizem, hão de perceber que não gostam dessa idéia. Não trabalham com o termo desejo, mas com o termo interesse. Reconhecer o desejo e todo o seu caráter ambíguo é muito complicado.

Para dar um exemplo, a famosa pergunta feita a Fernando Henrique na campanha para prefeito de São Paulo, em 1985, “acredita ou não em Deus?”, é o tipo de pergunta que é desqualificada como irracional, que não corresponde aos interesses dos cidadãos; não tem a menor importância se ele crê ou não em Deus, e sim que tipo de gestão ele vai fazer. Mas ela diz respeito ao desejo de muita gente que tem um espírito religioso aguçado e para quem isso é importante. Desqualificar esse tipo de pergunta é, por isso, uma atitude apressada, que termina por nos impedir de entender como a política, de fato, é vivida.

Temos, diria eu, uma política, que chamo “política da Ciência Política”, que reconhece pouco espaço para a questão do desejo, com tudo o que ela tem de imprevisto, de ambíguo e, até mesmo, de duvidoso, mas que existe.

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Essa é uma primeira dificuldade... Mas é só depois de reconhecer a importância do desejo que vem outra questão: como civilizá-lo? Como fazer que aprendamos a realizar o máximo possível do nosso desejo, mas nunca tudo, e isso ainda de maneira a conciliar o máximo que se possa do meu desejo, do seu, do de todos os sujeitos desejantes?

Educação O papel da Educação é complicado. De modo geral, quando se fala em direitos humanos, afirma-se que o papel da Educação seria, como li outro dia num artigo de jornal, o de consolidar os valores da cidadania. Como se eles já estivessem dados, e como se a questão dos valores devesse passar pela solidez e não, justamente, pela construção de sujeitos capazes de lidar com a dúvida.

Exagerando um pouco, mas só um pouco, diria que consolidar valores é o que temos de mais próximo da lavagem cerebral. É tratar das pessoas como se fossem gansos franceses, e os valores como se fossem ração que se enfia goela abaixo deles. O que devemos ter claro é que a educação deve procurar tornar as pessoas o mais capazes possível de lidarem com um mundo de dúvidas, de ambigüidades, e isso é importante tanto do ponto de vista psicológico como do ponto de vista ético.

Estamos num mundo em que as condições de trabalho, de amor e de profissão, todas elas, estão sob risco. Ninguém sabe quanto tempo vai durar um casamento, um emprego ou mesmo uma profissão – há profissões que desaparecem! Temos que preparar as pessoas psicologicamente para agüentar esse tranco e eticamente para enfrentar essa dificuldade. Fiz um cálculo: quando um jovem escolhe uma profissão, ele está provavelmente com 15 a 17 anos, terminando o ensino médio. Elege uma profissão na qual vai se formar daí a cinco anos, aos 21 ou 22 de idade, e na qual se espera que se aposente aos setenta, com quarenta anos de exercício, ou seja, quase meio século depois da escolha.

Quem, no ano de 2002, pode, em sã consciência, dizer que profissão terá em 2047? E, no entanto, queremos que o jovem adote a escolha adequada do ponto de vista prático, que lhe dê dinheiro e segurança – o que é impossível.

Por esta razão, penso que o importante na formação de alguém é preparar a pessoa para um exercício profissional bom, mas dando-lhe uma formação que a capacite a migrar, se isso for seu desejo ou necessidade. Isso me tem levado a prestar muita atenção no fenômeno da evasão nas Universidades, que não condeno com a mesma veemência dos reitores, porque nele vejo, justamente, um sinal dessa busca por um trajeto de vida que o mundo acadêmico e profissional não está conseguindo perceber.

As pessoas entram numa faculdade, e muitas vezes são as mais brilhantes, e migram de um curso para outro – e o que isso indica, senão que está havendo um erro? Não que o professor seja pouco dedicado ou as matérias mal lecionadas. Não! Isso pode existir, mas a questão é mais profunda: temos de formar pessoas que amem aprender, temos de dar a elas um hardware – ou um software, talvez – com o mínimo necessário para que sejam capazes, depois, de conquistar novos conteúdos e novas formações, mas aceitando que possam

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migrar e que nada disso seja um fracasso, como hoje, a rigor, muitos acham.

Quando um casamento se desfaz, não é que ele foi um fracasso. Ele pode ter sido um sucesso durante um tempo. Profissionalmente, podemos adotar, também, essa idéia de que os rumos mudam e de que as pessoas têm de ter essa capacidade de mudança.

Como a educação lida com isto? Temos de ter uma educação voltada para a construção do básico numa pessoa, daquilo que resista nela se o mundo todo cair agora – que a capacite para, se como dizia Maysa “meu mundo caiu”. Se isso ocorrer, que ela saiba onde se segurar para refazer sua vida pessoal, empregatícia, sua escolha de uma área de trabalho. Isso não são valores sólidos, no sentido convencional. A capacidade de lidar com a instabilidade ainda hoje não é valorizada devidamente. Se prestamos atenção na linguagem cotidiana, vemos o valor que dá para a estabilidade, para a densidade, para o equilíbrio... e isso num mundo em que tudo está sob terríveis ameaças.

Ultrapassando os espaços políticos... entrando na esfera do trabalho O grande desafio hoje é: como fazer que valores democráticos (sobretudo os ligados à demanda que vem de baixo para cima, por maior igualdade) e valores republicanos (em especial os da construção do espaço comum entre as pessoas) não se restrinjam ao mundo das instituições políticas, mas difundam sua fecundidade por todas as relações de trabalho e afetivas, os dois mundos ditos privados que fogem dele – o mundo da propriedade privada, que rege a maior parte das relações de trabalho, e o mundo da vida privada, aqui no sentido de íntima, que rege a dimensão do coração. Como fazer para difundir isso e para que esses valores se espraiem?

Primeiro, é necessário que eles sejam difundidos, porque só isso dará base a uma sociabilidade democrática. Não há instituições democráticas sem pessoas democráticas. É preciso, pois, mexer na psique das pessoas e, sobretudo, ver como se dá a tradução do ideário democrático em cada coisa. Por exemplo: é democrática a eleição do chefe de departamento, diretor de faculdade e reitor da universidade? Isso é complicado; há os que acham que eles têm de ser eleitos pela comunidade acadêmica – o que traz um grande efeito positivo, que é tornar mais transparentes, mais explícitas, mais públicas as relações, criar um commitment, um compromisso de parte a parte; mas, por outro lado, nenhuma universidade, sobretudo a pública, tem por fim a comunidade que está nela. A finalidade da universidade é a sociedade como um todo. Então, se as direções são eleitas por quem está dentro desse processo, corre-se o risco de fazer prevalecer o egoísmo dos membros do grupo, que se beneficiam com salários ou com o ensino, sobre a sociedade, que é o fim efetivo da universidade. Discutir como traduzir essa questão democrática na prática cotidiana é muito complicado, mas já é importante fazê-lo.

Notemos, também, que a palavra democrático assumiu sentidos muito amplos. Costumo lembrar que falamos em pais democráticos sem imaginar que tenham sido eleitos pelos filhos – e o mesmo vale para o patrão, para o

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professor, para o chefe: democrático, nesses casos, é quem age com educação, com respeito ao outro. Aqui estão envolvidos alguns valores básicos. O valor do respeito ao outro é uma expressão do valor da igualdade.

Quando se fala em igualdade, abstratamente, ela se realiza na hora em que eu respeito o outro, apesar de toda a desigualdade social, etária, intelectual que possa haver entre nós. Mas penso que, até por causa da conversão do Brasil (e do mundo todo) em sociedade de massas, está havendo um clamor tão forte por igualdade, que é bastante positivo.

Partidos políticos O desafio para nós, que temos uma formação acadêmica, intelectual, é como fazer que certos clamores afetivos, desejantes, por vezes muito prementes, mas também selvagens, convertam-se em algo mais passível de se aplicar, de se vivenciar. Vendo de outra forma: temos, hoje, a matéria bruta de um desejo muito forte de igualdade e, ao mesmo tempo, não temos canais pelos quais ele se possa realizar. Desde a queda do Muro de Berlim – que em si foi muito boa, mas trouxe junto um avanço quase irrestrito do capital, mundo afora –, as reivindicações que em outras épocas se traduziriam em militância política de esquerda foram se desviando para lutas individuais, até criminais.

Para mudar a sociedade, pessoas que não têm em seu horizonte uma militância partidária, eventualmente revolucionária, podem se desviar até para o crime. Não estou dizendo que o militante se torna um criminoso, mas que, se essas multidões miseráveis que existem no Brasil conseguem ter uma meta política, elas têm um caminho a seguir. Como não conseguem, muitos têm tentado as soluções individuais. Quando alguém comentou que a existência do PT nos últimos vinte anos garantiu para o Brasil um nível de paz social (por paradoxal que isso pareça), que não haveria se só tivéssemos partidos não representativos dos trabalhadores, disse a verdade. Estaríamos numa situação muito pior, porque o PT assegurou um mínimo de tradução em termos institucionais, no caso, político-partidários, para os desejos sociais dos mais pobres. Mas isso ainda está muito longe do que precisamos ter. Basicamente nosso problema, hoje, no Brasil, é a dificuldade de conseguir ter linhas de tradução dos desejos populares em reivindicações políticas claras e passíveis de serem executadas.

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Cidadania: direitos e deveres O exemplo mais claro, porém também um pouco enganoso, da relação entre direitos e deveres, ou da idéia de que a democracia não se resume nos direitos humanos, mas implica as questões da participação e do poder do povo, está na discussão sobre a obrigatoriedade do voto. Muita gente diz: se o voto é um direito, como pode ser uma obrigação? Pois ele é exatamente essas duas coisas, ilustrando muito bem essa síntese que vem de Roma, da cidadania como direito e obrigação. Se, por hipótese, todos nós, estando isentos da obrigação de votar, não votássemos, a sociedade deixaria de ser democrática, pois deixaria de haver governo eleito. O voto é interessante, talvez sobretudo para minha geração, que só veio votar de verdade quando tinha mais de quarenta anos. Entre 1960 e 1989, nenhum brasileiro, salvo poucos generais, votou para presidente! É claro que, mais importante que votar a cada dois ou quatro anos, é a pessoa atuar, constantemente, na defesa dos direitos seus e dos outros. Mas, com isso, minha posição na questão do voto é a mais oposta possível à dos defensores de seu caráter facultativo. Eles acham que votar já é muito. Eu acho que é pouco. E o cerne do erro deles está em conceberem a liberdade e o direito como bem privado.

Nesse sentido, aliás, captam muito bem um traço freqüentíssimo no Brasil, que consiste em considerar as coisas do ponto de vista do indivíduo, de sua vantagem, de seu patrimônio. Pensa-se, então: “se tenho um direito, posso fazer uso dele da maneira como eu quiser, inclusive não fazendo uso”. Assim como o direito de guiar um carro inclui o direito de não guiar carro, imagina-se que o direito de votar, ou de participar da coisa pública, inclua o direito de não fazer nada disso. Mas são direitos diferentes, um de claro perfil privado, outro de caráter público. Ou, para usar a linguagem do pensador liberal Isaiah Berlin, o direito de ter carro, e em suma os direitos de ter, pertencem ao mundo da liberdade negativa (freedom from...), que é tanto maior quanto menos houver interferência do outro ou do setor público, ao passo que o direito de votar, diria eu, pertence à esfera da liberdade afirmativa ou positiva (freedom to...). Se não tivermos isso claro, não construiremos uma sociabilidade democrática. Vejam bem, nem mesmo estou defendendo a obrigatoriedade do voto. Estou apenas, mas é isso o essencial, levantando o que está por trás dessa discussão de uma classe média que não quer perder alguns minutos num domingo, cada dois anos. E que por isso mesmo difunde uma mentira extraordinária, segundo a qual “só no Brasil” haveria o voto obrigatório, esquecendo que existem países chamados Argentina, Austrália, Bélgica, Costa Rica, Itália, entre outros, que também exigem do eleitor que vá votar. É claro que não será obrigando as pessoas, com penalidades, que se construirá uma sociedade democrática e republicana. Apenas acredito que deveríamos ter uma educação – não apenas na escola, mas na sociedade como um todo – que sensibilizasse mais as pessoas para a necessidade de atuarem, coletivamente, em favor do bem comum. Até porque isso reverte para elas próprias. E aí, de novo, vem a questão da obrigação política, da obrigação de agir e da responsabilidade pela sociedade em que se vive.

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Direitos humanos e os movimentos...

Os direitos humanos são considerados por seus militantes como se idealmente todos eles fossem conciliáveis. Isto é: os direitos humanos seriam indivisíveis. O direito a ser julgado de maneira imparcial, a não ser preso sem as formalidades da lei, o direito da mulher à igualdade com o homem, o direito à não discriminação por razões éticas... todos eles se conjugam. Há um clamor importante dos movimentos de Direitos Humanos para que nenhum deles seja usado contra outro. Mas é claro que há uma tendência, sim, a jogar um contra outro.

Em primeiro lugar, há conflito entre certos direitos humanos. Por exemplo, o direito a uma vida sexualmente feliz (não sei se esse direito está em alguma Declaração, mas podemos imaginar que, se não está, é por erro da Declaração) entra em contradição com o direito à prostituição porque, obviamente, é muito difícil imaginar a prostituição conjugada a uma vida sexual boa – ela é o melhor emblema de uma vida sexual ruim entre as pessoas. No entanto, é claro que há um acordo possível entre os dois direitos: para uma vida sexual feliz, ninguém precisa que as prostitutas sejam exploradas, espancadas ou maltratadas.

Outro direito que muitas vezes também entra em conflito se refere à propriedade. Temos aí duas formulações. É importante realçar que o direito à propriedade é um direito universal. Quando o Movimento dos Sem Terra reivindica terras, está reivindicando o direito à propriedade, direito esse do qual são titulares todos, tanto os que têm quanto a maioria que não tem propriedade. Por outro lado, o direito de propriedade é o direito da propriedade existente, um direito não universal, da ordem do privilégio, e que nega o primeiro, o direito do sem-terra a ter o mesmo que os com-terra.

O que é importante é termos noção de que muitos dos conflitos que ocorrem hoje são expressos, por um e por outro lado, na linguagem dos direitos humanos. Isso tem um lado muito bom: estamos tão imbuídos dos direitos humanos que até para os enfrentar se faz uso deles.

O grande exemplo que vejo nisso são os programas do apresentador Ratinho, o ex-deputado Carlos Massa. Aos olhos dos militantes de Direitos Humanos, Ratinho é o emblema mais nítido contra os referidos direitos (ele e o político paulista Paulo Salim Maluf, que também costuma falar contra os militantes desse tema). No entanto, se vemos bem o Programa do Ratinho, notamos que ele é contra os direitos humanos numa acepção precisa: a do direito, que tem o cidadão, de ter sua inocência presumida em face das ações policiais. Esse é o ponto em que o Ratinho é contra os direitos humanos. Ele defende uma polícia repressiva, que eventualmente não faça muitas perguntas... Essa visão é muito conservadora, errada. Mas, por outro lado, quando Ratinho coloca casais em cena, geralmente toma o partido da mulher contra o marido opressor. E isso é engraçado, porque obviamente a questão das mulheres afeta pelo menos metade da população, senão toda ela, ao passo que a questão da pessoa em face da polícia afeta, na prática, muito menos gente (mesmo que, em princípio, possa afetar também a todos).

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O que quero dizer é que mesmo uma figura pública extremamente contrária aos direitos humanos na concepção dos militantes, de uso corrente, acaba tendo que aderir a outra concepção de direitos humanos. O que isso implica? Que, hoje, é muito difícil se sair do universo dos direitos humanos. O que os militantes devem fazer no caso do Ratinho é, para além de apontar suas falhas, mostrar que existem direitos humanos outros que não apenas os em face da polícia. Infelizmente parece que parte dos militantes dos direitos humanos, talvez por uma série de acasos, se confinou na questão da violência policial. E com isso se fica com uma falsa impressão, que eu também já tive, segundo a qual os direitos humanos são impopulares. Essa é uma leitura superficial, à primeira vista; com efeito, o discurso dos direitos humanos parece só persuadir quem já está convencido; mas, se cavarmos mais fundo, veremos que, por vezes, estamos dando à opinião pública uma visão errada, porque parcial, dos direitos humanos, como se estes fossem os do outro ameaçador (o criminoso), e não os de todos nós. É fundamental deixar bem claro que os direitos humanos estão presentes, sobretudo, na questão da igualdade dos sexos, penso eu que o ponto mais visível da nossa sociedade. Salientando isso, acredito que possamos conquistar para a causa dos direitos humanos muitas pessoas que são céticas em relação a ela, que não percebem que não dá para defender uma parte dos direitos humanos sem defender as outras. Como antes afirmei, constatamos alguns conflitos entre os direitos humanos, mas devemos ter como meta a construção deles como um todo integrado, e assim, se tomarmos os aspectos em que eles são fortes e têm a simpatia popular, teremos condições de promover avanços importantes junto aos pontos que estão menos claros para o público em geral. Para tanto, é essencial termos claro que os direitos não podem ser entendidos apenas como liberdades – no sentido privado do termo – das quais se faz ou não uso, como se fossem bens sobre os quais temos direito de uso, de fruto e de abuso, ou seja: de alienação e destruição. Os direitos humanos estão ligados a uma idéia de liberdade que inclui, também, o dever de lutar por ela. E no caso dessa prática, isso implicaria diálogo, vivenciar os conflitos, aprender a lidar com eles, trazê-los para os locais de trabalho, para as relações pessoais.

Ética e pesquisa na universidade Na escola e na universidade, é muito importante compreender o que está do outro lado da fronteira. Anos atrás, quando eu estava no Conselho Deliberativo do CNPq, foi discutida uma noção de beneficiário da pesquisa, do auxílio de pesquisa. O beneficiário geralmente é a pessoa cujo CPF está lá e que recebe o dinheiro em sua conta. Começou a surgir uma outra idéia, que naquela época acabei propondo que fosse identificada sob o nome de beneficiário social da pesquisa, que é aquele para quem vai reverter a qualidade da pesquisa. Por exemplo, numa pesquisa sobre vacina, serão as comunidades que se protegerão de determinadas doenças quando puderem

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ser vacinadas contra elas. A questão é: quando formamos um aluno na graduação, na pós-graduação ou para uma vida de pesquisa, é preciso ter em mente em que isso resulta. Não se trata de tornar as coisas mesquinhamente utilitárias, mas de ter noção de “para que isso está revertendo?”. O que significa determinado ato, qual resultado ele vai trazer socialmente: esse tipo de preocupação nós temos muito pouco, no Brasil.

Deveríamos aumentar a preocupação de saber em que alguma coisa vai reverter. Isso está ligado ao que eu chamo quebra de fronteiras. Se nós, dentro da universidade, tivermos a capacidade de parar de pensar em universidade e sociedade como opostas ou até mesmo como diferentes, e começarmos a discutir que tipo de ligações, de complexidades, de trabalhos conjuntos há ou pode haver entre elas, daremos certos saltos que faltam. Isso muitas vezes tem efeito até na qualidade da pesquisa. O fato de não se dar a devida atenção à sociedade ambiente, por vezes, deteriora a qualidade da pesquisa, porque a pesquisa acaba pensada mais em termos de um mundo ideal do que dos desafios reais que estão diante dela e de nós.

Desafios à formação em saúde Há o óbvio: nós, vivendo numa sociedade das vítimas da desigualdade social – da desigualdade social intensa, de miséria –, temos de pensar em termos de responsabilidade social. Os currículos universitários têm de levar em conta isso. Não se trata de cortar cursos ou áreas, mas, se uma pessoa escolhe uma especialidade da Medicina mais voltada para as camadas mais ricas da população, deve ficar muito claro, para todos, e até de público, se for numa universidade pública, que ela está fazendo essa escolha. Não devemos tornar fácil, moralmente, essa escolha. Porque não se trata de uma escolha de direito ou foro privado, pois quem a toma é uma pessoa que está sendo paga pela sociedade para estudar de graça.

Também vejo uma mudança grande na Saúde nos últimos anos. Até um tempo atrás, a Saúde era vista como a tentativa de eliminar males, levando o corpo a um estado de bem-estar que seria basicamente um grau zero de malestar. A saúde parecia ser entendida como ausência, negação da doença. Mas, de um tempo para cá, surgiu uma nova idéia de saúde, na qual se anseia por mais, e não só por zero. A Medicina Ortomolecular ofereceu isso, as hiperdoses de vitamina também. Quando fui operado da miopia, o médico falou em “curar a doença”; achei curioso, porque sei que outros oftalmologistas, como meu primo Fabio Guimarães Lobo, consideram que a miopia ou o astigmatismo não são doenças, mas uma forma de ser que traz incômodos, sim, mas não constitui uma moléstia; ou seja, está havendo uma oferta na Medicina de não apenas reduzir a zero o mal-estar, mas de promover, ativamente, o bem-estar.

O Prozac, o Xenical, o Viagra, além das vitaminas que permitem a nossos filhos serem maiores que nós, que permitem a nossos filhos e netos terem uma

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expectativa de vida maior que a nossa... tudo isso vai numa direção diferente da que até um tempo atrás era a linha principal da Medicina. E essa linha tem trazido muito dinheiro, não é inocente. Traz muito dinheiro e enormes vantagens para quem a cultiva. A discussão social e política disso é fundamental.

Por um lado, são avanços incríveis na área de Saúde, que temos de aplaudir.

Por outro, precisamos entender bem o que isso significa. Não se trata de defender um ideal de Medicina mais modesto. O surgimento prometéico de uma Medicina mais ambiciosa em termos de resultados é muito bom. Contudo, a grande questão que se coloca hoje é: como se faz a apropriação social desses resultados. Será um desafio para os estudantes, os futuros médicos e para a sociedade como um todo, na medida em que o corpo das pessoas está em jogo – o corpo e a psique. À medida que essas novas formas de tratamento tiverem êxito vai ser cada vez mais discutido quem tem direito a isso. Podemos chegar a uma sociedade dividida em corpos de rico e corpos de pobre. Corpos bem esculpidos, saudáveis, quem sabe até acompanhados de uma psique mais feliz, versus corpos e psiques infelizes por questão de dinheiro. Na profissão médica, essa questão talvez seja decisiva, nos próximos anos. Como fazer para que o valor da igualdade prevaleça sobre as tendências de uma sociedade capitalista selvagem, sobre uma desigualdade tão grande?

Temos níveis de Educação muito diferentes. É mais óbvia a desigualdade na Educação entre uma escola boa – geralmente particular – e uma escola ruim, infelizmente muitas vezes pública. Mas o que está acontecendo na Saúde talvez deixe marcas mais fortes, porque são marcas que passam pelo corpo. Na Educação, ainda é possível reverter a diferença, até porque há constantemente uma ascensão social de gente pobre mas inteligente, dedicada, que sempre, até nas sociedades mais desiguais, consegue entrar na elite. Mas, se tivermos corpos tratados desde muito cedo de maneiras diferente, estaremos perto do mundo terrível que Aldous Huxley descreve no Admirável Mundo Novo, em que desde o feto ou embrião já são programadas as pessoas para destinos distintos.

Esse é o desafio principal, que tenho visto muito pouco tratado. Não vi ser discutida essa questão que para mim, hoje, é a crucial da Medicina. Promete-se uma vida sexual exuberante, corpos magros mesmo comendo gordura, alegria mediante medicamentos, vista sem óculos. Quando meu filho estava para nascer, ouvi uma mulher dizer que estava achando tão incômoda a gravidez que, se fosse ter outro filho, ela pensava em alugar uma barriga. E dizia isso a sério! É levar a desigualdade social, a contratação, a manipulação do outro pelo dinheiro, muito longe. Numa sociedade com tantos miseráveis, certamente ela encontraria uma mulher que aceitasse ser paga para isso. É errado. Ninguém deve ser forçado pela miséria a se prostituir, a alugar a barriga ou fazer inúmeras profissões que estão no limite da indignidade, como acontece aqui.

Incluo nesse limite até mesmo as pessoas que distribuem propaganda de prédio na rua. É um desmerecimento precisar ter esse tipo de trabalho, precisar pedir esmola. Por sinal, às vezes escolhem garotas esculturais para isso. E a coisa piora, quando os corpos são montados desigualmente e quando isso é aceito. Esse ponto deve exigir muita atenção dos médicos e futuros médicos: pensar o que a profissão deles está fazendo para reduzir – ou, ao contrário – para aumentar a desigualdade social.

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Há otimismo na conquista real dos direitos humanos ....

A questão é ambígua. Penso que é muito positivo os pobres, os miseráveis, não aceitarem mais a desigualdade social como ela é. Isso é muito bom e está crescendo. Quando fui morar na França, há trinta anos, um dia uma amiga me mostrou a carta que tinha recebido da empregada da família dela, que trabalhava para eles há vinte, trinta anos. A empregada tinha chorado a noite toda quando soube que a filha do patrão estava morando num quartinho pequeno, sem banheiro dentro, e colocou à disposição todas as economias da vida toda dela — empregada — para a filha do “sinhô” morar melhor. É bonito humanamente, é horrível socialmente. Esse tipo de aceitação da desigualdade social está desaparecendo e isso é muito bom.

Hoje, uma mulher que trabalhou a vida toda não vai simplesmente usar suas economias para isso. Vai querer casar, deixar para a família, comprar uma televisão ou se vestir bonito. Passamos a ter essas afirmações em si que, numa sociedade de massa, são a tradução da idéia de igualdade: sou igual a você, por que tenho de me vestir pior? Por que não posso ter prazer no vestir-me, no comer? Isso é muito positivo.

Mas, desde que o capitalismo praticamente venceu por nocaute o comunismo, ele não faz concessões ao trabalho, o que deixa a situação do trabalhador – sobretudo a do desempregado – precária. Por um lado, temos um desejo cada vez mais generalizado das bênçãos que o capitalismo fornece em termos de bens de consumo e dos valores cidadãos. Por outro lado, as condições de realizar isso na prática estão muito restritas. Temos dois fios puxados em direção contrária: um desejo crescente por bens (em todos os sentidos, tanto propriedades como coisas boas), mas também sua inviabilização na prática, porque, quando se mantém na grande São Paulo um desemprego da ordem de 1/6 da população ativa, é assustador. As pessoas vêm TV e não têm como saciar os desejos que são instigados nelas pelos programas e pelos comerciais da televisão. Isso torna o déficit de cidadania preocupante e é uma das causas do nível de violência na sociedade, independentemente da resposta tosca “a pessoa rouba porque não tem dinheiro, porque não tem trabalho”.

Não é isso. A pessoa se torna agressiva – mesmo que nunca o expresse, mas a agressividade dela cresce – porque o descompasso entre o desejo e as condições de sua realização é intransponível. Cria-se um abismo na psique das pessoas.

Resultado: ela pode nunca roubar, mas será áspera, talvez arruíne seu casamento, construirá relações péssimas com seu entorno porque constatar esse abismo a torna agressiva. Daí, ser fundamental construirmos condições para que esses desejos sejam passíveis de alguma realização. Estamos diante de um processo que já tem dez, doze anos, desde o triunfo neoliberal.

Como será nos próximos anos? Seremos capazes de construir na América do Sul alternativas que realizem os direitos humanos, que reduzam esse descompasso – ou vamos acirrar as tensões? Estamos diante de opções de civilização e é difícil saber; se Bush perder as eleições daqui a dois anos, o mundo vai ser um ou outro; e, dependendo do candidato que ganhar no Brasil, nosso cenário pode mudar muito, ou não.

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notas breves

III Fórum Social Mundial: um outro mundo é possível World Social Forum: another world is possible

Agueda Beatriz Pires Rizzato 1

Como nos anos anteriores, o III Fórum Social Mundial (FSM) transformou Porto Alegre numa verdadeira aldeia global. É como se um mundo em miniatura se transferisse para esta cidade. São cem mil pessoas: brancos, negros, índios, delegados, observadores, profissionais de imprensa e ativistas de todo o mundo, cada um com seu traje típico, falando os mais diferentes idiomas...

Muitas sensações e pensamentos tomam conta de quem presencia um acontecimento como este.

Diferente das grandes cidades cosmopolitas e de cidades turísticas (onde se encontra gente de quase todas as partes do mundo, cada um voltado a seu próprio interesse), aqui o clima é outro. É como se todos se conhecessem, o motivo da viagem é do interesse de todos, o objetivo é comum e o espírito de solidariedade é contagiante. As línguas são diferentes mas todos se comunicam. Há cumplicidade no olhar, no sorriso, no gesto...

Viajam para Porto Alegre jovens, casais com crianças, bebês, pessoas de todas as idades, com cabelos brancos, faces enrugadas... mas, que ainda acreditam em mudanças, que UM OUTRO MUNDO É POSSÍVEL! Esta é a grande mensagem do Fórum Social Mundial.

Embora haja um misto de alegria e descontração, ao mesmo tempo percebe-se o ar sério e preocupado no semblante das pessoas; grande parte desta multidão veio por um único e grande

motivo: a preocupação com o futuro da humanidade, com os grandes e graves problemas que afligem o mundo. Entre tantos, salientam-se a injustiça e a exclusão, que explodiram, principalmente, a partir da implantação das políticas da globalização neoliberal.

O movimento que originou o Fórum Social Mundial de Porto Alegre, teve início em 1994, com o grito zapatista pela luta internacional de resistência ao neoliberalismo. Sua primeira grande formulação programática apareceu no editorial do Le Monde Diplomatique, em 1997, e chamava à luta contra a ditadura do “pensamento único”.

Assim, quando representantes de ONGs brasileiras buscaram Bernard Cassen (do Le Monde Diplomatique e de Attac) para propor um fórum antiDavos, levaram a proposta de realizá-lo na Europa.

Prevaleceu, entretanto, a idéia de que ele deveria acontecer na periferia do capitalismo. No mundo “globalizado”. No Brasil. Porto Alegre foi a cidade escolhida pelo sucesso das políticas de orçamento participativo ali implantadas (Sader, 2003).

No I Fórum estiveram presentes vinte mil pessoas, no II foram quarenta mil e, neste, havia cerca de cem mil. Aqui tudo é imenso. As dependências da Pontifícia Universidade Católica (suficientes no I Fórum) já não comportaram tamanho número de participantes e outros locais foram preparados para recebê-los: o Estádio do Gigantinho, o Centro Cultural do Gasômetro e quatro

1 Docente do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista/Unesp. <agueda@laser.com.br>

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NOTAS BREVES

armazéns do Porto. Foram mais de 1.200 atividades durante os cinco dias do evento, 1286 oficinas, 20.763 delegados cadastrados, representando 5.717 organizações de 130 países, e mais de cinco mil jornalistas de 51 países.

Desde o I Fórum ficou clara a importância de que as pessoas, entidades, organizações contrárias às conseqüências da globalização precisavam se reunir, debater idéias e propor alternativas adequadas às realidades de cada um, parceria que tem feito aumentar a cada ano a quantidade de temas do encontro. Este ano entraram na pauta a possível guerra contra o Iraque, as dificuldades do governo Chávez na Venezuela, a polêmica sobre a Alca, o que exigiu debates em profundidade e maior participação de todos.

Lubetkin (2003, p.5), sintetiza o momento atual do III Fórum quando diz: Tendo em vista os problemas enfrentados pela humanidade neste processo excludente e injusto da globalização – que vão da fome generalizada à falta de água limpa, da destruição de nosso ambiente natural à dívida externa impossível de pagar, do cada vez maior abismo digital para o analfabetismo renitente, do controle corporativo sobre a riqueza genética à epidemia de HIV/AIDS – é essencial que demandemos uma visão crítica que propicie alternativas viáveis e promova uma maior participação ativa dos cidadãos do nosso mundo.

Diante das novas estratégias e necessidades, o FSM expande-se rapidamente pelo mundo, globaliza-se.

Com base na Carta de Princípios, multiplicam-se as iniciativas hoje concretizadas nos fóruns temáticos realizados em diversas datas e diferentes lugares do mundo.

O OUTRO MUNDO É POSSÍVEL irradia-se em muitos mundos e leva-nos a pensar que nossa localidade, nosso país ou nossa região podem ser diferentes... (Grzybowski, 2003).

Porto Alegre, 27 de janeiro de 2003

Referências: GRZYBOWSKI,C. Globalização Solidária. FSM: a construção de uma utopia. Terra Viva: o jornal independente do III Fórum Social Mundial, Porto Alegre, jan. 2003, p.5.

LUBETKIN, M. Um jornal do diálogo e da paz. Terra Viva: o jornal independente do III Fórum Social Mundial, Porto Alegre, jan. 2003, p.4.

SADER, E. Porto Alegre, até logo! Zero Hora, Porto Alegre, 28 jan 2003, p.19.

PALAVRAS-CHAVE: Globalização; Ética.

KEY WORDS: Globalization; Ethics.

PALABRAS CLAVE: Globalización; Etica.

Recebido para publicação em: 28/01/03 Aprovado para publicação em: 10/02/03

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livros

Além do discurso de mudança na educação médica: processos e resultados FEUERWERKER, Laura. 1.ed. Rio de Janeiro: Hucitec, 2002. 306 p.

Desde o surgimento da então Associação Brasileira de Escolas Médicas (ABEM)1 no início da década de sessenta do século passado o discurso sobre a necessidade de implementar mudanças no processo de ensino da Medicina está presente de forma razoavelmente organizada2 em nosso país.

Alguns assinalarão, apropriadamente, que organizações internacionais como a OPAS são, de fato, no mínimo, os agentes catalisadores dessas discussões. Algumas poucas experiências realmente transformadoras foram iniciadas nos primeiros dez a vinte anos de existência da Abem – a Universidade de Brasília e o Curso Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ambas experiências ajudaram a constituir algo muito característico de nossa evolutiva sociedade de consumo: o Museu de Grandes Novidades, do qual nos falava Cazuza. No campo da Educação, particularmente, poucas experiências têm duração suficiente até para serem avaliadas, pois logo um burocrata de plantão, ou o autoritarismo conservador, encarrega-se de desestruturar o que foi feito, desmobilizar o que está em movimento e volta-se à confortável nesga de luz, da qual nos falou Rilke3 .

Esta não é, felizmente, a história desse livro, que Laura Feuerwerker e a Editora Hucitec nos oferecem.

Laura debruça-se nas experiências de mudança das Faculdades de Medicina de Londrina e de Marília e logra apresentar, com a profundidade e os detalhes característicos não apenas de uma pesquisadora competente mas também de alguém que é profundamente envolvida com estas duas escolas médicas, tanto os relatos, a partir de seu próprio ponto de vista, dos processos de mudança, mas

também ouvindo seus atores fundamentais. Seria, entretanto, um relato a mais de experiências, não fosse o seu cuidado de manter um diálogo permanente com seu referencial teórico, que Laura cumpre com habilidade.

Os projetos UNI de uma maneira geral e as experiências específicas das Faculdades de Medicina de Marília e de Londrina têm alcançado um destaque nos fóruns acadêmicos e políticos no campo da educação médica capaz de gerar algumas críticas impertinentes de um lado e, de outro, uma admiração que os eleva quase a uma categoria de farol para as outras escolas. A leitura do livro de Laura nos obriga a refletir sobre essas considerações: se é fato que “em 1991 a Fundação Kellogg lançou as bases de uma nova iniciativa na formação dos profissionais de saúde, o Programa UNI” (Feuerwerker, 2002, p.59), tal fato não implica necessariamente uma incorporação acrítica de modelos alienígenas. Antes, pelo contrário, a autora demonstra, na análise dos processos de mudança em questão, como a permanente avaliação e contextualização das propostas foram indispensáveis para o desenvolvimento dos processos. Por outro lado, da reflexão resultante da leitura do livro, fica também claro que os passos trilhados nas cidades de Marília e de Londrina não são, necessariamente, os passos que serão trilhados em outras cidades, com atores diferentes.

A autora se apóia em referencial teórico basicamente marxiano, mas o faz sem cair no sectarismo intelectual que marcou fortemente a produção acadêmica dos anos de 1970, quando a retórica do discurso ideológico era muitas vezes mais

1

Hoje denominada Associação Brasileira de Educação Médica, apesar de permanecer entre seus objetivos estatutários a defesa do interesse das escolas médicas associadas.

2 É claro que desde o século XIX a Academia Imperial de Medicina opinava sobre o ensino e sua sucedânea influenciou diretamente nas diversas reformas de ensino ocorridas ainda no século XIX. O que quero assinalar aqui é que, com a organização da Abem, este debate ganhou seu Fórum mais privilegiado.

3 “Se imaginarmos a existência do indivíduo como um quarto mais ou menos amplo, veremos que a maioria não conhece senão um canto do seu quarto, uma lista por onde passeiam o tempo todo, para assim poder possuir certa segurança” (RILKE, R.M. Cartas a um jovem poeta. Rio de Janeiro: Globo, 1976. p.67).

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LIVROS

importante que a consistência da análise realizada.

Quando a realidade não conjuminava com a teoria, bastava interpretá-la de forma tendenciosa e pouco científica, criando uma realidade virtual em que as teorias se aplicavam perfeitamente.

Juan Cesar Garcia, grande expoente teórico da América Latina, legou-nos, entretanto, um problema teórico que vem sendo repetido através dos tempos mesmo por quem, como Laura em seu livro, contradiz seus pressupostos fundamentais ao recorrer a crítica de Jairnilson Paim e Mario Rovere. Não é mais possível aceitarmos a transposição mecânica da descrição de Marx sobre o processo de produção de um produto para o entendimento do processo educativo. Aceitar que, tal como Garcia enunciou, o processo educativo segue os mesmos e tão somente os mesmos determinantes do processo de produção de um produto qualquer é achar que existem dois professores ou dois alunos iguais. É negar a subjetividade e a individualidade. É negar a própria condição humana dos atores envolvidos no processo educativo.

Embora toda a narrativa de Laura esteja forte e corretamente fundamentada nas concepções do Planejamento Estratégico de Mario Testa, privou-nos a autora de uma reflexão (talvez organizada como uma seção) indispensável no processo de planejamento: o por que mudar alguma coisa na Educação Médica? Esta reflexão diagnóstica, virtualmente consensual entre especialistas em Educação Médica, é indispensável para os profissionais que não estão envolvidos diretamente nestes processos de discussão, os que poderíamos rotular genericamente de médicos e professores tradicionais. Por que determinadas faculdades não estão nem um pouco além do discurso da mudança?

Por não saberem como fazer? Ou por não haver um amadurecimento da reflexão sobre o processo educativo que leve os atores representantes do pensamento hegemônico a se convencerem de que algo precisa mudar? Ou talvez a resposta seja mais simples: porque acham que não precisam mudar. A mesma resposta que talvez seja ouvida entre docentes de tantas Universidades tradicionais ou mesmo de outras que, embora com uma história mais curta, não partilham pelo desejo de transformação que parece contaminar cada vez mais o ambiente acadêmico nas escolas médicas. Laura, em diferentes momentos, dá pistas de sua compreensão sobre esta questão, como ao discutir a relação entre a dinâmica do mercado de trabalho e o perfil dos profissionais de saúde formados, ou

apresenta os resultados dos diagnósticos realizados pelos atores envolvidos nos processos de mudança.

Se o mercado ainda absorve e prefere especialistas, por que devemos formar generalistas? Será possível confiar plenamente no Programa de Saúde da Família como um programa que mudará o perfil assistencial no Brasil enquanto ele ainda é tratado na própria estrutura governamental como um programa paralelo? Se a população quer o atendimento hospitalar, por que centrar a assistência no primeiro nível de assistência? Por que preparar profissionais em cenários de prática diferenciados se a mudança no modelo assistencial brasileiro não ultrapassa ainda os limites das boas iniciativas, não efetivamente estruturadas? Estas questões perpassarão a mente dos leitores do livro de Laura que, obviamente, não poderia, por questões físicas, se propor a respondê-las todas, mas instiga o leitor a pensar sobre isso.

Finalizando, é preciso dizer que o livro de Laura Feuerwerker é uma das mais importantes e consistentes contribuições para a reflexão sobre a Educação Médica em nosso país. Seu mérito maior talvez seja exatamente o de não fechar questões, não impingir ao leitor um ponto de vista como o único possível ou nem mesmo o melhor, mas conduzi-lo num cuidadoso ir e vir entre fundamentação teórica e dados empíricos, permitindo a cada um de nós, a partir de nossa reflexão, tirarmos nossas próprias conclusões. Um livro indispensável para quem não gosta dos projetos UNI (mas que possivelmente não os conhece além da superficialidade) e para aqueles que escolheram Marília e Londrina como a Meca brasileira para a Educação Médica e estão fadados a falharem em seus próprios processos se não lograrem entender os processos em curso naquelas duas faculdades. Um livro indispensável àqueles comprometidos efetivamente com a melhoria do processo de ensino-aprendizagem em nossas faculdades.

Sérgio Rego Pesquisador Adjunto da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz; editor da Revista Brasileira de Educação Médica; diretor da Sociedade de Bioética do Estado do Rio de Janeiro, regional da SBB. <rego@ensp.fiocruz.br>

Recebido para publicação em 26/11/02 Aprovado para publicação em 13/12/02

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teses

Periódicos científicos eletrônicos: apresentação de modelo para análise de estrutura Electronic scientific journals: presentation of a model for the analysis of structure

Este trabalho investiga o histórico e o papel da comunicação científica, juntamente com as mudanças ocorridas com o surgimento das redes eletrônicas de comunicação e computação. Em particular, resgata o processo evolutivo e as funções básicas do periódico científico - memória e disseminação considerado como principal instrumento de comunicação da ciência. Apresenta o desenvolvimento e a validação do ‘Modelo para análise de estrutura de periódicos científicos eletrônicos’, que tem por finalidade verificar se essas funções básicas estão sendo mantidas no periódico científico eletrônico. Para desenvolvimento do modelo, tomaram-se por base trabalhos que tratam de avaliação de periódicos tradicionais, outros que apontam critérios de qualidade específicos para periódicos em linha, e os elementos da Arquitetura da Informação de web site a serem considerados durante o desenvolvimento da estrutura da página de revistas eletrônicas. O modelo inclui, ainda, elementos tradicionais da estrutura de periódicos científicos adaptados para a nova mídia. Para a validação do modelo proposto, foram selecionadas as revistas Ciência da Informação On-line e DataGramaZero. Como resultados, apresentam-se comparações entre as estruturas do periódico em transição da mídia impressa para a eletrônica (Ciência da Informação On-line) e do periódico eletrônico (DataGramaZero), apontando elementos estruturais que devem ser observados, de modo a garantir a permanência das funções memória e disseminação. O trabalho realizado poderá auxiliar profissionais bibliotecários,

autores e usuários de revistas científicas, na identificação de periódicos eletrônicos de qualidade, e ajudar editores de revistas em linha no desenvolvimento de seus projetos. O material resultante do estudo poderá ser incluído em programas de formação inicial e continuada de profissionais da Ciência da Informação e em projetos de assessoria a editores de revistas científicas eletrônicas.

Maria Fernanda Sarmento e Souza Dissertação de Mestrado, 2002 Pós-Graduação em Ciência da Informação Faculdade de Filosofia e Ciências Universidade Estadual Paulista, UNESP/Marília <fernanda_sarmento@yahoo.com>;<fsarmento@cevap.org.br>

PALAVRAS-CHAVE: Revistas eletrônicas; Ciência da Informação; formação inicial e continuada.

KEYWORDS: Electronic scientific journal; Information Science; preservice and inservice education.

PALABRAS CLAVE: Revistas electrónicas; Ciencia de la Información; formación inicial y continuada.

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Recebido para publicação em: 12/12/02 Aprovado para publicação em: 06/01/03

- Comunic, Saúde, Educ, v7, n12, p.171-4, fev 2003

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Modelo de uso da tecnologia de informação no suporte ao processo de ensino-aprendizagem baseado em problemas no curso médico: desenvolvimento e avaliação Model of the use of information technology in providing support for the process of problem-based teaching/learning in medical school: development and evaluation

No contexto das práticas de ensinoaprendizagem, a metodologia da Aprendizagem Baseada em Problemas (PBL Problem-Based Learning) pressupõe um processo centrado no estudante, no qual este seja capaz de aprender por toda vida e trabalhar em grupos a partir de problemas reais. Para seu desenvolvimento o uso da Informática em Saúde é fundamental. O objetivo desta pesquisa foi construir um modelo de uso da tecnologia de informação para o ensino médico e para a busca e recuperação de informações, sobretudo as disponíveis na internet. Os resultados da pesquisa mostraram que os estudantes já iniciam o curso com noções de informática. Na segunda série, passam a utilizá-la com maior freqüência do que no ano anterior para buscar informações, trabalho auxiliado pelo treinamento de informática oferecido pela Faculdade. O método de avaliação dos estudantes quanto à incorporação da informática no cotidiano do trabalhos permitiu identificar pontos que devem ser retrabalhados e mostrou que, de maneira geral, a utilização da tecnologia nas tarefas solicitadas passou de 31% para 52,4%. O

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curso e os instrutores foram positivamente avaliados e o modelo proposto atingiu o objetivo, mostrando-se ferramenta eficiente para os estudantes na utilização dos recursos computacionais e da internet na busca e recuperação de informações em um curso que utiliza a metodologia de PBL. Paulo Marcondes Carvalho Jr. Tese de Doutorado, 2002 Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação, Universidade de Campinas - UNICAMP <paulo@famema.br>

PALAVRAS-CHAVE: Aprendizado baseado em problemas; tecnologia da informação.

KEYWORDS: Problem-based learning; information technology.

PALABRAS CLAVE: Aprendizaje basado en problemas; tecnología de la información.

- Comunic, Saúde, Educ, v7, n12, p.171-4, fev 2003

Recebido para publicação em: 17/10/02 Aprovado para publicação em: 20/11/02

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Formação continuada e prática profissional do enfermeiro na área de urgência: avaliação do curso “Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Emergências Clínicas - MAST” Inservice education and professional nursing practice in the emergency care area: evaluation of the course on “Advanced Procedures in the Care of Trauma and Clinical Emergency Patients” A mudança do perfil epidemiológico ocorrida no final do século XX trouxe uma emergente preocupação para a Saúde Pública. Os dados alarmantes de mortes em adultos jovens por causas externas têm motivado o investimento por parte de órgãos governamentais, visando a diminuir a morbimortalidade por essas causas, reconhecidas como conseqüência da violência.

Por outro lado, tem sido apontada a deficiência dos cursos de graduação em Enfermagem na formação do profissional para atuar na área de Urgência. Visando a minimizar este problema e recuperar o papel do profissional de Enfermagem dentro de uma abordagem científica e humanista, um grupo de enfermeiros implementou, em 1994, uma proposta de formação continuada para profissionais de Enfermagem consubstanciada no curso “Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Emergências Clínicas – MAST”. O objetivo do presente trabalho foi realizar uma avaliação do referido curso, a partir das representações das instituições contratantes e de enfermeiros formados durante o período de 1999 a 2001. Caracterizado como um estudo descritivo, exploratório, foi fundamentado nos pressupostos da Avaliação de Orientação Subjetiva Interpretativa, proposta por Aoki (apud Grego, 1997), e da Pesquisa Avaliativa, proposta por Contandriopoulos et al. (1992), no que se refere à pertinência do programa, mediante a análise estratégica, e ao processo de formação e suas possíveis repercussões, mediante a análise da intervenção. A pertinência do programa foi justificada pelas motivações políticas e técnicas que levaram as instituições a contratarem o MAST. Na análise de intervenção avaliamos aspectos da

organização do curso e suas repercussões na prática do enfermeiro na organização do setor, respondendo às motivações políticas, e na qualidade de assistência, respondendo às motivações técnicas. Resultados obtidos poderão subsidiar o aperfeiçoamento da prática do enfermeiro na área de Urgência, a exigir um profissional dinâmico, crítico e qualificado cientificamente. Poderão, ainda, contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento às vítimas de violência de forma integral, como preconiza o Sistema Único de Saúde (SUS). Ao mesmo tempo, trazer novos elementos para o aperfeiçoamento da proposta do MAST e para a discussão da práxis integrada e articulada da Enfermagem, uma profissão ainda em construção, que busca redefinir seu papel na promoção da Saúde, em particular na área de Urgência.

Carla Pedrosa Marega Luciano Gomes Dissertação de Mestrado, 2002 Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, UNESP/Botucatu <rudyolg@unimedmarilia.com.br>

PALAVRAS-CHAVE: Saúde Pública; violência, urgência; Enfermagem; formação continuada; avaliação de programa.

KEYWORDS: Public Health; violence; emergencies; Nursing; inservice education; program evaluation.

PALABRAS CLAVE: Salud Pública; violencia, urgencia; Enfermería; formación continuada; evaluación de programa.

Recebido para publicação em: 12/12/02 Aprovado para publicação em: 06/01/03

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- Comunic, Saúde, Educ, v7, n12, p.171-4, fev 2003

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FRIDA KAHLO, Acidente, 1926

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- Comunic, SaĂşde, Educ, v7, n12, p.171-4, fev 2003

espaço aberto

Desafios ao desenvolvimento de um currículo inovador: a experiência da Faculdade de Medicina de Marília* Challenges in the development of an innovative curriculum: the experience of the Marília Medical School

Valéria Vernaschi Lima Ricardo Shoiti Komatsu Roberto Queiroz Padilha

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Introduçáo Por que, quando e o que mudar? Como mudar? Como avaliar a mudança?

Nas últimas décadas, estas são perguntas constantes para os profissionais envolvidos com educação médica e atenção à saúde em todo mundo.

Huberman (1973, p.18) considera que mudar em educação é “a ruptura do hábito e da rotina, a obrigação de pensar de forma nova em coisas familiares e a de tornar a pôr em causa antigos postulados”.

Esses questionamentos tomam proporções cada vez maiores quando se constata no dia-a-dia a falência dos modelos tradicionais em relação à qualidade de vida e de saúde das pessoas.

Em 1997, a Faculdade de Medicina de Marília - Famema - promoveu uma reforma curricular no curso médico e após cinco anos do desenvolvimento de um currículo centrado no estudante, baseado em problemas e orientado à comunidade, pode-se identificar algumas conquistas, mas também vários desafios a serem enfrentados nessa proposta de mudança na formação médica.

Por que mudar?

A contradição entre o crescente desenvolvimento tecnológico de um lado e a baixa resolução de problemas de saúde prevalentes de outro denota a limitação das concepções tradicionais de educação médica e do modelo brasileiro de atenção à saúde.

Parte deste insucesso pode ser atribuído aos custos crescentes decorrentes da incorporação tecnológica, à política de distribuição e acesso aos serviços de saúde, à redução da clínica aos aspectos biológicos e à ausência ou deterioração do papel do Estado na defesa da vida e da saúde das pessoas.

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Professora, Unidade de Educação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina de Marília. <valeria@famema.br> Professor, Unidade de Educação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina de Marília. <komatsu@famema.br> Professor, Unidade de Educação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina de Marília. <padilha@famema.br>

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- Comunic, Saúde, Educ, v7, n12, p.175-84, fev 2003

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O distanciamento das escolas médicas das necessidades da população, refletido pela excessiva e precoce especialização médica e tecnificação do cuidado, representa uma importante causa do inadequado perfil dos médicos formados e seu baixo compromisso social. A formação tradicional do médico transformou-se numa justaposição de disciplinas, no ciclo básico, e de especialidades, no ciclo clínico. As fragmentações básico/clínico e teórico/ prático somadas à pedagogia da transmissão representam os maiores obstáculos à aprendizagem significativa e ao desenvolvimento de um profissional crítico e capaz de trabalhar com problemas.

A necessidade de maior controle e qualidade na formação profissional e na acreditação das escolas médicas passou a estar na agenda e no foco de instituições e fóruns nacionais como o Ministério da Educação, o Ministério da Saúde, a CINAEM4 e a Rede UNIDA5 .

Dessa forma, as escolas médicas brasileiras encontram-se num momento delicado, entre a necessidade de mudanças e as dificuldades de como fazê-las.

Transformar a educação médica, visando uma mudança de qualidade, implica, inicialmente, uma decisão política daqueles que estão envolvidos no processo.

Na Famema a necessidade de mudanças no currículo médico vem sendo debatida desde meados da década de 1970. Criada em 1966 e mantida por uma fundação municipal, a Famema passou por sucessivas crises financeiras. A estrutura tradicional de ensino somada a uma baixa incorporação de recursos educacionais e incentivos para a qualificação docente tornava o processo ensino-aprendizagem muito mais dependente de esforços individuais. Havia entre docentes e estudantes uma insatisfação com o profissional que oferecíamos à sociedade e um desejo de inovar nas áreas de educação e saúde.

Como refere Rosa (2000, p.24), toda mudança nasce da combinação entre a necessidade e o desejo e que “não há mudança sem uma certa dose de desobediência”.

Quando mudar?

Cada instituição tem seus próprios tempos e movimentos resultantes da sua missão, história, organização do trabalho e características do conjunto de pessoas que dela fazem parte.

Também há regras maiores e fora do controle isolado das instituições, porém, considerando-se as pressões/influências externas à governabilidade, cada uma reage e se posiciona de modo muito particular.

Para a Famema, o Projeto UNI6 , em 1992, a mudança da direção da escola, em 1993, cujo programa de gestão incluía uma proposta de reforma curricular, e a estadualização, em 1994, foram fatores que, de diferentes maneiras, catalisaram o processo e a elaboração dos novos eixos estruturantes do currículo.

A análise de quando mudar sempre será situacional, porém há que se ter um tanto de audácia, determinação e persistência porque a inércia e a tendência à norma são forças entranhadas na prática humana.

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Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico

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Rede formada por instituições envolvidas nos programas UNI (Uma nova iniciativa na formação de profissionais de saúde) e IDA (Integração docenteassistencial), ambos apoiados pela Fundação WK Kellogg.

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Projeto UNI-Marília, iniciado em final de 1992 como parte do programa UNI da Fundação Kellogg, apoiou as reformas curriculares dos cursos de Medicina e Enfermagem da Famema.

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O que mudar?

O ensino tradicional está fortemente centrado no professor, que determina o que o aluno deve estudar, e em aulas magistrais, geralmente para grandes grupos. O enfoque biomédico e disciplinar somado à fragmentação entre ciclos básico/clínico, teoria/prática e trabalho/estudo limita e dificulta a aprendizagem, cabendo ao estudante integrar os diferentes saberes durante o internato e na vida profissional.

Ao lidar com doentes, o médico passa a enfrentar problemas que trazem, além do componente biológico, aspectos e/ou determinantes psicológicos, econômicos, sociais e culturais. Há ainda a necessidade de aplicar o conhecimento em novas situações, integrando e articulando conteúdos disciplinares, manejando suas próprias dificuldades assim como as limitações dos pacientes e a escassez dos serviços de saúde, em busca de uma prática efetiva e humanizada.

Nessas situações, o médico necessita mais do que do conhecimento cognitivo e não há paciente que entre num consultório com uma queixa bem clara e objetiva e cinco alternativas para que se escolha a resposta mais provável.

O conhecimento, em decorrência do desenvolvimento tecnológico, vai se tornando obsoleto e para o acompanhamento dessa evolução é imperioso que o profissional de saúde tenha uma atitude contínua de aprender e habilidades para a busca e crítica das informações obtidas. A prática médica também requer destrezas psicomotoras que permitam a execução de procedimentos com segurança e técnica acurada e atitudes que conformam a relação médico paciente e o trabalho em equipe. Como condutores dessa prática, sentimentos de humanidade, respeito aos direitos das pessoas e compromisso social são fundamentais para o exercício profissional ético.

Como mudar?

Toda mudança requer que se explicitem os objetivos, os fundamentos e os processos do percurso. Definido o porquê mudar, buscamos referenciais que, no caso particular do Curso de Medicina da Famema, foram o currículo centrado no estudante, interdisciplinar, com aprendizagem baseada em problemas e na comunidade.

Consideramos que a chave principal do processo de mudança é entender o currículo como uma construção social que representa a totalidade das intenções e das situações de ensino-aprendizagem vivenciadas por docentes e estudantes na prática educativa. O desenvolvimento permanente do currículo significa iniciar e nunca findar, num processo contínuo de planejamento/avaliação e de reflexão sobre a coerência ou ausência de coerência entre as intenções e as ações. Nesta perspectiva, o esforço de capacitação docente torna-se essencial para alavancar mudanças e desenvolver permanentemente o currículo. Só haverá transformação curricular se houver transformação da prática educacional.

Assim, programas de capacitação docente foram desenvolvidos desde o início do processo de preparação da mudança, mas intensificaram-se na fase inicial da apropriação da metodologia da aprendizagem baseada em problemas – ABP, com a formação de tutores. Atualmente, o programa

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avançado de capacitação docente é modular, cada módulo é desenvolvido em vinte horas, e os docentes selecionam dois módulos de capacitação, a cada ano letivo. São exploradas áreas tais como Bioética, Prática Baseada em Evidências, Desenvolvimento Curricular, Avaliação, Problematização, Dinâmica de Grupo, entre outras.

A construção do novo currículo da Famema, organizado em unidades educacionais, configura uma nova prática interdisciplinar. Todas as unidades educacionais são fruto de uma atuação interdisciplinar em que dez a 15 docentes em média, oriundos de diversas disciplinas e com distintas formações, desenvolvem um trabalho de construção dos objetivos da unidade, dos problemas educacionais, da organização dos recursos de aprendizagem e das atividades práticas pré-programadas. Dois dos docentes organizadores assumem a função de coordenadores do processo, e as equipes de construção contam com assessoria pedagógica. Resulta desse processo a criação de unidades educacionais que não são o reflexo curricular de uma disciplina ou de uma prática unidisciplinar, mas de múltiplas disciplinas, em uma prática interdisciplinar (Komatsu et al., 2000).

A organização de recursos educacionais, especialmente os de autoaprendizagem como o Laboratório Morfo-Funcional, e o Laboratório de Informática, além da Biblioteca, também são essenciais às novas práticas de ensino-aprendizagem.

O enfoque do laboratório tradicional de ensino foi transformado para o do laboratório de (auto) aprendizagem, com organização do acervo, dos equipamentos, modelos, simuladores, peças, lâminas, para livre acesso do aluno sem a intermediação compulsória de docentes ou técnicos. O trabalho dos próprios estudantes, enquanto monitores, é fundamental ao adequado desenvolvimento das atividades nestes locais. É importante ressaltar a relevância do processo de gestão curricular, percebendo a necessidade da criação de sistemas de controle das atividades docentes desenvolvidas nos múltiplos ambientes de ensino-aprendizagem.

Nesse sentido, a Famema desenvolveu um programa de gerenciamento denominado Organização das Atividades Institucionais. Tal sistema de controle visa a otimização de recursos docentes, permitindo mapear todas as atividades docentes desenvolvidas na graduação: participação em sessões de tutoria, preceptoria de internato, ambulatórios, construção de unidades educacionais, capacitação docente etc., incluindo eventuais afastamentos para cursos ou congressos.

O currículo do curso médico da Famema A utilização da aprendizagem baseada em problemas - ABP como estratégia de integração entre o ciclo básico e clínico, favorecendo a articulação de disciplinas e o desenvolvimento precoce do raciocínio clínico tem na Universidade de McMaster, em Hamilton, Canadá, a primeira experiência de sistematizar e organizar todo o currículo nessa abordagem, no final de 1960 (Neufeld & Barrows, 1974).

No decorrer das últimas décadas do século XX, essa metodologia foi ganhando adesões de escolas

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espalhadas pelos vários continentes, chegando a casos, como o da Austrália, no qual das dez escolas médicas existentes no país, nove utilizam a ABP. Em Marília, os passos preconizados para o desenvolvimento da ABP correspondem aos encontrados na literatura a respeito (Neufeld & Barrows, 1974; Neame, 1981; Barrows, 1985; Schmidt, 1993; Bligh, 1995; Venturelli, 1997; Seifer, 1998). Ressaltamos, aqui, uma particularidade, no sentido de que foi proposto em Marília, para além da articulação disciplinar, uma integração das dimensões social, psicológica e biológica como uma das etapas do processamento dos problemas (Komatsu et al., 1998) e que encontra paralelo com a proposta de Campos (1999) de ampliação da clínica.

Os problemas de saúde/doença são processados nos grupos de tutoria que identificam as questões de aprendizagem a serem estudadas e discutidas na sessão seguinte. Da 1ª a 3ª séries são realizadas duas sessões semanais de tutoria além de períodos dedicados ao desenvolvimento de habilidades profissionais, quer no manejo de situações individuais (Habilidades Profissionais) ou individuais/coletivas (Interação Comunitária). Além disso, os estudantes têm períodos livres para buscar e analisar as informações necessárias de forma autodirigida.

Uma avaliação das unidades da 1ª e 4ª séries mostrou haver, na grande maioria das unidades educacionais, a presença das três dimensões já referidas.

Essas, porém, aparecem de forma desarticulada. Há uma maior proporção da dimensão biológica sobre as dimensões psicológica e social (Lima, 2000); esse predomínio é esperado, uma vez que se trata de um curso da área biológica e o currículo prescrito (princípios) aponta a necessidade de integração e não de uma distribuição equivalente entre as três dimensões.

Porém, uma análise qualitativa dos objetivos educacionais e dos resultados da avaliação cognitiva apontou a existência de uma baixa qualificação das questões voltadas ao psicossocial, quando comparadas àquelas voltadas à dimensão biológica. Esta baixa qualificação se refere a uma abordagem superficializada dos aspectos psicossociais, muitas vezes focalizados pela perspectiva do senso comum. Há, entretanto, unidades educacionais nas quais a integração de dimensões, a articulação entre disciplinas básicas e clínicas e o desenvolvimento das categorias de maior hierarquia do domínio cognitivo encontram-se privilegiadas. A avaliação mostrou, ainda, que as questões de aprendizagem elaboradas pelos estudantes nas sessões de tutoria, apresentavam uma maior integração do que as questões elaboradas pelos docentes que construíram as unidades, tanto na articulação básico/clínica como entre as dimensões (Lima, 2001b).

Em relação ao desafio de integrar dimensões e articular disciplinas há fortes indicadores, obtidos pela análise dos objetivos educacionais das unidades educacionais e das questões das avaliações, de que grande parte de docentes e estudantes já reconhecem a relevância e a necessidade de ampliar o modelo biomédico. Por se tratar da inclusão de novos saberes, há ainda a necessidade de melhor instrumentalizar docentes e estudantes para que essas abordagens ocorram de modo significativo e qualificado, no sentido de aumentarem a resolutividade do cuidado em saúde.

A composição da equipe de docentes que elaboram as unidades também se mostrou uma estratégia poderosa para favorecer a inclusão de conhecimentos

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das diferentes disciplinas. Quanto mais diversificada e democrática a participação de docentes das disciplinas básicas e clínicas e daqueles que são capazes de aplicar as dimensões social e psicológica na prática médica, maior a possibilidade de construção de uma unidade com uma abordagem ampliada da clínica e do modelo biomédico.

As unidades longitudinais Interação Comunitária e Habilidades Profissionais atravessam as quatro primeiras séries do curso médico e nas avaliações periódicas realizadas, como parte da avaliação do programa, tem-se tornado cada vez mais clara a necessidade de integrá-las radicalmente às unidades verticais, num movimento de unir teoria e prática, assim como, o mundo do trabalho e o do estudo.

As resistências iniciais em relação às inovações curriculares, tanto por parte de estudantes como de docentes, estão diminuindo progressivamente quer pelo melhor conhecimento da proposta educacional da Famema, por parte dos estudantes, quer pela maior experiência e domínio acumulados por parte dos docentes. A influência dos estudantes veteranos da Famema também tem sido um fator positivo na adaptação e na continência das dúvidas dos calouros.

Como avaliar?

Os elementos-chave que caracterizam um novo pensar da avaliação de programas, cursos, projetos, organizações e instituições relacionam-se à finalidade e aos distintos modos de se realizar a coleta, o processamento, a análise e discussão dos resultados de uma avaliação (Worthen et al., 1997).

O processo avaliativo passa a ser incorporado à rotina da instituição ou programa, fazendo parte do trabalho de cada um. Todos tornam-se responsáveis pela obtenção de informação e devem perguntar-se: “que podemos fazer para melhorar o que fazemos?”. Esta atitude colaborativa requer um ambiente livre de medos que permita às pessoas expressarem suas análises, evidenciando êxitos e fracassos sem temerem conseqüências.

Avaliar requer, antes de mais nada, que boas perguntas sejam elaboradas. A primeira deve ser: qual o nosso propósito ao conduzir uma avaliação? O que pretendemos avaliar? Quando avaliar? Quem irá avaliar? E, finalmente, como avaliar e para quem reportar os resultados?

Quanto maior o conhecimento dos avaliadores em relação à missão institucional e maior o domínio de instrumentos e metodologias de investigação, também maior será a precisão na elaboração de boas perguntas e procedimentos para a coleta, análise e interpretação dos dados obtidos.

Esses recursos podem ser adaptados a diferentes instituições, estimulando, assim, a auto-avaliação organizacional e a capacitação de profissionais da própria instituição para desenvolver um processo avaliativo contínuo e sistemático.

Avaliação de programa na Famema Os focos do processo avaliativo na Famema estão dirigidos para estudantes, tutores, instrutores, supervisores de estágio, profissionais de saúde,

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consultores, unidades educacionais e recursos educacionais (Lima et al., 2001a). A avaliação interna está diretamente vinculada à Direção Geral da instituição, como núcleo de assessoria técnica, sendo planejada por um grupo de docentes e representantes de estudantes dos cursos. O processo avaliativo utiliza métodos quantitativos e qualitativos para coleta e análise de dados, freqüentemente de forma combinada (Lima et al., 2001a).

Os estudantes avaliam os docentes diretamente responsáveis pelo desenvolvimento de atividades educacionais em documento formal, com campos abertos e roteiro de observação. Discutem verbalmente com os docentes o resultado da avaliação e entregam um relatório, sem obrigatoriedade de identificação, na Secretaria Geral da Faculdade. A análise desses documentos é processada pelo núcleo de avaliação e enviada, junto aos documentos originais, ao núcleo de capacitação docente, que os discute com os respectivos docentes avaliados (Lima et al., 2001a).

A avaliação de todas as unidades educacionais, incluindo os recursos educacionais utilizados e/ou necessários ao desenvolvimento dessas, também é registrada formalmente em documento específico, por estudantes e docentes.

O Núcleo de Avaliação prepara uma síntese dos dados coletados e os encaminha/apresenta para os responsáveis pelas unidades, coordenadores do programa e estudantes envolvidos (Lima et al., 2001a).

Os documentos originais de avaliação das unidades educacionais também são enviados aos docentes por elas responsáveis. Esses são formados por campos abertos e fechados e permitem a análise dos objetivos educacionais das unidades, dos problemas elaborados, das atividades realizadas e da organização geral da unidade (Lima et al., 2001a).

Tanto a síntese quantitativa (realizada para todas as unidades) como a qualitativa (realizada por algumas unidades escolhidas) são utilizadas para o planejamento da unidade educacional, realizado anualmente, com o objetivo de reforçar os pontos fortes identificados e superar as dificuldades ou inadequações apontadas.

Avaliação de estudantes na Famema A avaliação formativa, voltada à melhoria do processo ensino-aprendizagem, passou a fazer parte da atividade educativa. Todos avaliam todos. Todos têm oportunidades de corrigir ou melhorar seus desempenhos.

A avaliação passou a ser dirigida aos desempenhos e não às pessoas. Fazer e receber críticas passou a representar um dos desempenhos desejados, tanto para docentes como para estudantes.

A avaliação somativa, responsável pela progressão dos estudantes, está baseada em critérios representados pelos conceitos satisfatório e insatisfatório.

A opção pela avaliação critério referenciada foi pautada em alguns pontoschave: estímulo para o domínio de competências; identificação de fortalezas e fragilidades de cada estudante em relação a cada desempenho, orientando as atividades de aprendizagem e/ou recuperação; incentivo à colaboração ao invés da competição; controle de qualidade da certificação profissional.

Considerando-se que todos os egressos estarão automaticamente certificados para o exercício profissional da Medicina, cabe à escola garantir um padrão de qualidade para todos.

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Dessa forma, passa a importar aquilo que o estudante ainda não sabe. Passa a importar não somente a verificação do domínio cognitivo, mas também da capacidade psicomotora e as atitudes do futuro profissional no cuidado à saúde das pessoas.

Na Famema, a avaliação do estudante é composta por um conjunto de instrumentos que buscam verificar em qual extensão os estudantes conseguem atingir os objetivos educacionais das unidades. Cada um dos domínios tem igual peso na progressão do estudante, sendo que alguns instrumentos, como o OSCE (Objective Structured Clinical Examination), são capazes de verificar, de forma integrada, diferentes domínios (Salvatori et al., 1995). Este tipo de avaliação é realizada por meio de estações nas quais os estudantes rodiziam.

Cada estação traz, de modo simulado, diferentes situações para verificação da capacidade do estudante de identificar problemas dos pacientes (história clínica), proceder e interpretar o exame clínico e solicitar/analisar exames complementares. Muitas dessas estações utilizam pacientes simulados, porém todas as situações são estruturadas, controladas e avaliadas segundo um roteiro e padrões objetivos e previamente definidos. Esse tipo de avaliação é aplicado ao final da unidade educacional de Habilidades Clínicas da 1ª à 4ª séries. Além deste, outros instrumentos compõem a avaliação somativa e autoavaliação do aluno do curso médico: - Exercício de Avaliação Cognitiva: avaliação escrita e baseada em problemas, realizada individualmente pelos estudantes, ao final de cada unidade educacional.

- Avaliação de desempenho em atividades educacionais: avaliação da capacidade de trabalhar com problemas e em pequenos grupos, de buscar e analisar criticamente as informações e de realizar tarefas da prática profissional.

- Exercício de Investigação Científica: forma de avaliação da unidade educacional Interação Comunitária. Embora apresente uma complexidade crescente, ao longo das três primeiras séries, tem sempre por objetivo o estudo de um problema real identificado pelos estudantes na comunidade onde realizam suas atividades de aprendizagem.

- Exercício Baseado em Problema: auto-avaliação escrita e individual que reproduz as etapas da sessão de tutoria no tocante à ativação de conhecimento prévio, análise integradora dos dados do problema e levantamento de questões de aprendizagem, sendo aplicado na 1ª série.

- Teste progressivo: auto-avaliação individual na forma de testes de múltipla escolha.

O estudante que obtiver um conceito insatisfatório no exercício de investigação científica, na avaliação cognitiva, no OSCE/OSPE, ou na avaliação de desempenho nas atividades educacionais (avaliações somativas) recebe um plano de recuperação específico segundo suas dificuldades e tem outras duas oportunidades nas quais é reavaliado na área de fragilidade identificada. O estudante deve, então, aplicar numa situação diferente os conceitos/ desempenhos considerados insatisfatórios na(s) avaliação(ções) precedente(s).

Dessa forma, o estudante somente consegue sua progressão se obtiver resultado satisfatório em todas as avaliações realizadas. Isso faz com que tanto as questões das avaliações cognitivas, como as estações das avaliações práticas sejam realmente relevantes para a aprendizagem do estudante e formação do profissional médico.

De modo geral, as avaliações têm sido bem aceitas por docentes e estudantes. Quanto maior a capacidade da equipe de docentes de elaborar

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questões voltadas à alta taxonomia do domínio cognitivo, à articulação disciplinar, à integração das dimensões social, biológica e psicológica, à acurácia na realização de procedimentos, à conduta humana e ética e ao desenvolvimento do raciocínio clínico, mais próxima dos princípios curriculares estará a verificação de desempenho do estudante.

Esse processo requer um alto investimento na capacitação de docentes e na organização de suas atividades educativas, uma vez que há um consumo de tempo na construção e correção das avaliações equivalente ao empregado para a elaboração das respectivas unidades educacionais.

Considerações finais São desafios ao desenvolvimento do currículo de Medicina da Famema, após cinco anos da implantação da reforma: sustentar as mudanças inicialmente propostas; articular efetivamente as dimensões biológica, social e psicológica, teoria e prática, educação e trabalho; prosseguir na capacitação docente permanente; continuar um processo educacional criativo e inovador.

Para isso é necessário enfrentar a ruptura de paradigmas, rompendo com práticas, processos e metodologias existentes. É relevante apontar que esse movimento implica a revisão de práticas e atitudes cotidianas e toca profundamente os valores dos educadores-profissionais de saúde.

Mudar o currículo implica mudar cada um de nós, docentes e discentes. A Famema se propõe, com entusiasmo e satisfação, a continuar na busca permanente deste “novo currículo”.

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The characteristics of the process of curriculum change in the medical course of the Marília Medical School reflect an interaction of both internal and external influences, guided by the quest for the school’s greater commitment to the needs of society. The principles of the new curriculum point to a transformation of educational practices and healthcare, with a view to encouraging students to become active and critical in the building of their knowledge, but equally ethical and humane in their relations with patients/ family members and healthcare teams. The challenge of expanding clinical practice, previously limited to the biomedical model, touches upon interdisciplinary articulation, integration of the social, biological and psychological dimensions, and the combination of theory and practice and of the worlds of work and study. This challenge is faced permanently in developing the curriculum, given that this calls for changes in the practices of teachers, students and healthcare professionals.

KEY WORDS: Medical education; curriculum; program evaluation.

As características do processo de mudança curricular do curso médico da Faculdade de Medicina de Marília refletem uma interação de influências internas e externas, orientadas pela busca de um maior compromisso da faculdade com as necessidades da sociedade. Os princípios do novo currículo apontam para uma transformação nas práticas educativas e de cuidado à saúde, visando um estudante ativo e crítico na construção do seu conhecimento, bem como ético e humano na relação com pacientes/familiares e equipe de saúde. O desafio de ampliar a clínica restrita ao modelo biomédico, passa pela articulação interdisciplinar, integração das dimensões social, biológica e psicológica, união entre teoria/prática e entre os mundos do trabalho e do estudo. Esse desafio tem sido enfrentado de forma permanente no desenvolvimento curricular, uma vez que, requer mudanças na prática de docentes, estudantes e profissionais de saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Educação médica; currículo; avaliação de programa.

Las características del proceso de cambio curricular del curso médico de la facultad de medicina de la ciudad de Marília reflejan una interacción de influencias internas y externas, orientadas por la búsqueda de un mayor compromiso de la facultad con las necesidades de la sociedad. Los principios del nuevo currículo están direccionados hacia una transformación en las prácticas educativas y de cuidado con la salud, buscando un estudiante activo y crítico en la construcción de su saber, tan ético como humano, en la relación con los pacientes/familiares y con el equipo de salud. El desafío de ampliar la clínica estricta al modelo biomédico, pasa por la articulación interdisciplinar, por la integración de las dimensiones biopsicosocial y por la unión entre teoría/práctica y entre trabajo/estudio. Ese desafío ha sido enfrentado de manera permanente en el desarrollo curricular, ya que requiere cambios en la práctica de docentes, estudiantes y profesionales de la salud.

PALABRAS CLAVE: Educación medica; currículo; evaluación de programas.

Recebido para publicação em 14/05/01 Aprovado para publicação em 18/10/02

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A segunda crítica social da Saúde de Ivan Illich Ivan Illich’s second social critique of Health

Roberto Passos Nogueira 1

2

Ivan Illich nasceu em Viena, Áustria, em 4 de setembro de 1926 e, após estudos de História, Filosofia e Teologia, em Nova Iorque, ordenou-se padre em 1951. Exerceu as funções de Vice-Reitor da Universidade Católica de Porto Rico até 1960, de onde migrou para Cuernavaca, México, após desaprovar publicamente a intervenção do bispo de Ponce nas eleições para a Universidade. As controvérsias causadas por suas denúncias contra a atividade missionária tradicional levaram-no a abandonar a Igreja em 1969.

Em Cuernavaca, ajudou a criar o Centro Intercultural de Documentação (CIDOC), instituição onde, na primeira metade da década de 1970, promoveu os famosos seminários que deram origem a seus livros críticos de temas da modernidade - os meios de transporte, o sistema educacional e a Medicina. Em anos recentes atuou como professor visitante e lecturer em diversas universidades americanas e européias. Faleceu em 2 de dezembro de 2002, em Bremen, Alemanha. Alguns de seus textos dos anos 1990 podem ser encontrados no site de um círculo de amigos de Bremen, estudiosos da “proporcionalidade” <http:// www.pudel.uni-bremen.de/>.

Na primeira metade dos anos setenta do século passado, um ex-padre austríaco-americano lançava a crítica mais contundente até então 2 empreendida contra a Medicina moderna. Dizia Ivan Illich (1975, p.1) logo no primeiro parágrafo de sua Nêmesis da Medicina: “a Medicina institucionalizada transformou-se numa grande ameaça à saúde”. A versão inicial desse trabalho havia sido escrita em 1973, por ocasião de um período de estudos de Illich em Cuernavaca, no México, e dela apareceram três diferentes edições: Londres (1974), Paris (1975) e Nova Iorque (1976). Na tradução brasileira de 1975, feita com base na edição francesa, lê-se na introdução: “A empresa médica ameaça a saúde, a colonização médica da vida aliena os meios de tratamento, e o seu monopólio profissional impede que o conhecimento científico seja partilhado” (p.1).

Doze anos após haver escrito a versão inicial da Nêmesis, Illich veio a emitir um conjunto de apreciações de sentido fortemente autocrítico em relação à sua obra. Pretendo descrever de forma sucinta neste trabalho os principais argumentos desta segunda crítica social da saúde que passou despercebida no Brasil, como, de resto, tudo que ele veio a escrever após a Nêmesis, obra que definitivamente influenciou a formação intelectual dos que integravam a Saúde Coletiva nos anos setenta.

*Texto preparado a partir de Tese de Doutorado (Nogueira, 1999).

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Médico, Pesquisador do Núcleo de Saúde Pública da Universidade de Brasília e do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), Brasília, DF. <nogueira@ipea.gov.br>

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Faz-se necessário inicialmente revisitar o conceito de iatrogênese, que, segundo o Ivan Illich dos anos setenta, aparece sob três formas principais.

Em primeiro lugar, a iatrogênese clínica, causada pelos próprios cuidados de saúde, resultando em danos à saúde atribuíveis à falta de segurança e ao abuso das drogas e das tecnologias médicas mais avançadas. Em segundo lugar, a iatrogênese social, decorrente de uma crescente dependência da população para com as drogas, os comportamentos e as medidas prescritas pela Medicina em seus ramos preventivo, curativo, industrial e ambiental; a iatrogênese social é, ao fim e ao cabo, sinônimo de medicalização social, porque anula o sentido da saúde enquanto responsabilidade de cada indivíduo e de sua família e dissemina na sociedade o “papel de doente”, que é um comportamento apassivado e dependente da autoridade médica.

Finalmente, Illich identifica uma iatrogênese cultural, que consiste na destruição do potencial cultural das pessoas e das comunidades para lidar de forma autônoma com a enfermidade, a dor e a morte. Neste caso, o que caracteriza o dano é a perda de tudo aquilo que as tradições criaram ao longo dos séculos enquanto expedientes culturais eficazes para enfrentar a vulnerabilidade humana diante de tais contingências da vida. As práticas tradicionais e o saber espontâneo que lhes acompanham foram, nos últimos séculos, substituídos pela figura plenipotente do médico e de sua técnica profissional heterônoma, que trazem a promessa delusória de estender indefinidamente a existência das pessoas.

Em 1985, na Universidade Estadual da Pensilvânia, Illich dizia de maneira autocrítica: Há doze anos escrevi a Nêmesis da Medicina. O livro começava com a afirmação: “a Medicina institucionalizada transformou-se numa grande ameaça à saúde”. Ouvindo isto hoje, eu responderia: “e daí?”. O maior agente patógeno de hoje, acho eu, é a busca de um corpo sadio. E, de uma maneira importante, isto tem uma história. (Illich, 1992, p.211)

A aguda autocrítica de Illich dirige-se a um ponto de natureza conceitual: a noção de iatrogênese não poderia deixar de partir de uma história do corpo e das práticas a ele relacionadas. Ecoando algumas das teses dos estudos de Rosen (1979) e de Foucault (1977), diz Illich que a história do corpo na modernidade começou com o mercantilismo, coincidindo com a emergência do estado-nação e sua polícia sanitária. O corpo aparece então como imagem coletiva, como quantidade de população produtora e força do exército, tidos então, na ideologia do mercantilismo, como garantias da prosperidade nacional. Mas, posteriormente, o corpo é transformado num objeto portador de um direito individualizado, um direito de felicidade. Mais recentemente, prossegue Illich, o sonho de uma vida ativa ainda na terceira idade e a demanda econômica por trabalhadores produtivos foram fundidos na própria idéia da saúde como direito social. Porém, no ano de 1985, afirma Illich, a saúde vai além de um direito e de uma prerrogativa, pois transformou-se numa necessidade obsessiva que tem de se materializar na experiência do corpo: “para muitos contemporâneos, a busca da

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saúde tornou-se consubstancial com a experiência de seus corpos” (Illich, 1992, p.211).

Illich confessa que este importante aspecto da iatrogênese cultural, “a busca patogênica da saúde”, havia lhe escapado por completo quando escreveu sua obra famosa. A mania com sua própria condição de saúde corporal ou higiomania, como a denomino num artigo inspirado nas idéias de Illich (Nogueira, 2001), é algo que passou a fazer parte definitivamente do estilo de vida altamente tecnificado da contemporaneidade. Tal estilo de vida, que se funda na idolatria do corpo e da saúde do corpo, não é criado por uma simples expropriação profissional: é alimentado pela mídia, pelas academias de cultura física, pela indústria da “dieta” e pela indústria em geral, e, enfim, pelos que estão sempre interessados em vender este novo produto - o auto-cuidado.

Nos anos oitenta, observa Illich, é preciso salientar que não é mais o establishment de saúde que produz a imagem do corpo. A concepção predominante surge agora de uma somatocracia que exalta e promove a industrialização automatizada da produção do corpo: Durante os anos sessenta a profissão médica era proeminente em determinar o que é o corpo e como se deve senti-lo. Nos anos setenta, ela começou a dividir com outros agentes o poder de reificar as pessoas. De um empreendimento que reifica as pessoas como psiques e corpos, um novo modelo surgiu que engendra pessoas que reificam a si mesmas: os que se concebem como “produtores” do seu próprio corpo. (Illich, 1992, p.217)

A saúde passa a ter duas vias privilegiadas de acesso e não apenas uma: não só o acesso possibilitado pela Medicina, que ainda se mantém pelo domínio dos profissionais, como também o acesso por meio da cultura do corpo, cada vez mais influente, cultura da qual os médicos são apenas uma reduzida fração entre seus inumeráveis protagonistas. Trata-se de uma produção do corpo em maneira robotizada, automatizada.

Illich não se refere nesse texto aos trabalhos de Foucault sobre a história da sexualidade, que expõe pontos de vista similares. Mas em sua obra anterior sobre gênero (Illich, 1982, p.109) observa que o primeiro volume da História da Sexualidade de Foucault “foi pioneiro no estudo histórico do processo pelo qual o corpo dos sujeitos do novo Estado de Bem-Estar Social foi constituído como objeto de um discurso profissional sobre o corpo dele ou dela”. Similarmente a Foucault, Illich conclui pela necessidade de construir uma história do corpo que englobe as ideologias da saúde.

Segundo Illich, é o próprio caráter simbólico da Medicina que muda nos anos setenta e oitenta do século passado. As medicinas alternativas, as concepções ambientalistas, as correntes diversas da auto-ajuda, as modas dietéticas, as práticas de corpo inumeráveis etc. influenciam mais sobre o que o leigo pensa a respeito de saúde do que os próprios médicos.

Naturalmente, a mídia toma um papel proeminente, pois abarca e serve de veículo de difusão a todas essas variadas formas normativas de

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cuidado do corpo. Por outro lado, nos aspectos financeiros, verifica-se que os gastos com programas integrais de cuidado com a saúde passam a crescer mais rapidamente do que os gastos com a Medicina. Mais ainda - os recursos para investimentos em segurança, ecologia, educação e defesa civil são facilmente aprovados pelo governo quando seus efeitos sobre a saúde conseguem ser patentemente demonstrados: Portanto, a relativa importância da Medicina institucionalizada dentro do setor saúde vem diminuindo. Uma mistura curiosa de práticas de auto-cuidado, ao mesmo tempo opinativas e detalhadas, juntas com um entusiasmo ingênuo pelas tecnologias sofisticadas, tornam os esforços e atenção pessoal dos médicos cada vez mais frustrante. Suspeito que a contribuição da Medicina à busca patogênica da saúde é um fator menor hoje em dia.

(Illich, 1992, p.212)

Illich afirma que não está insatisfeito com o texto que escreveu na década anterior, porque seu objetivo era enfocar também certas formas gerais de dano, que advêm, de maneira indireta, da disseminação de crenças e práticas sociais inibidoras da autonomia diante da enfermidade, da dor e da morte.

No entanto, lamenta que tenha deixado de enxergar o que seria um efeito simbólico iatrogênico mais profundo: a da iatrogênese do corpo mesmo.

Esse fenômeno contemporâneo só pode ser compreendido pela história das mudanças operadas na matriz (“gestalt”) de percepção do corpo. A autopercepção do corpo volveu-se iatrogênica, em sua mais recente metamorfose e situa-se agora por relação à emergência de um estilo de vida high-tech e midiático.

O poder profissional sobre a definição da realidade atingiu seu clímax e está em declínio agora. Neste momento, uma mistura confusa do high-tech com sabedoria naturalista, bio-engenharia e exercício autônomo operam para criar o sentimento de realidade sentida, inclusive a do corpo. (Illich, 1992, p.217)

O que é curioso nessa auto-crítica é que Illich não só indica uma limitação da sua forma de abordagem anterior da iatrogênese, como também parece inverter sua compreensão quanto ao que pode constituir uma forma adequada de evitar seus riscos: as práticas do auto-cuidado passam a ser consideradas parte da iatrogênese gerada pela nova imagem do corpo. Os agentes terapêuticos profissionais podem ser dispensados pelos consumidores que recorrem agora a um saber difuso sobre saúde que a sociedade disponibiliza pelos meios de comunicação. Houve, sim, uma desmedicalização da saúde, mas num processo que é iatrogênico. Illich faz uma interpretação veementemente negativa dessa linha contemporânea de autonomização do cuidado com o corpo. Quando tudo parecia merecer seu endosso diante de uma tendência de ganho de autonomia do sujeito no manejo consciente dos meios para garantir sua saúde, ele institui um novo parâmetro de julgamento: essa autonomia (ou pseudo-autonomia) pode ser

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iatrogênica.

O contexto social que serve de referência teórica a essa segunda crítica da saúde é algo bem distinto do industrialismo que Illich havia analisado na Nêmesis. No final dos anos setenta, Illich (1978) já começara a falar do surgimento de um profissionalismo pós-industrial, que não está mais fundado na detecção e atendimento unilateral das necessidades dos seus clientes. Ele indicava o surgimento de um pósprofissional: alguém que se mostra sensível às falhas e desvios éticos do profissionalismo anterior, que se diz mais atento aos problemas de relacionamento com seus clientes e que propõe a estes seguir variados métodos de auto-ajuda. Há agora uma ênfase muito especial que é posta nos mecanismos de auto-ajuda e ajuda recíproca entre os clientes. Este novo ethos entre os profissionais responde a reclamos da sociedade, que exige uma avaliação leiga dos resultados dos serviços profissionais e dos riscos que introduzem, uma melhor legislação para proteção dos seus interesses como consumidores e a quebra de certos controles corporativos. Aparecem médicos, dentistas, advogados etc. que são mais “conscientes”, sensíveis aos problemas econômico-sociais do exercício de suas profissões (dir-se-ia, posteriormente, politicamente corretos).

Diz Illich (1978) que três diferentes estratagemas são usados pelo novo profissionalismo ou pós-profissionalismo: 1) a auto-crítica - os médicos recomendam que, numa grande quantidade de casos de câncer, sejam abandonados os procedimentos habituais de cirurgia, radiação e quimioterapia, visto que essas terapias prolongam e tornam mais agudo o sofrimento dos pacientes, sem que haja uma recompensa em termos de sua sobrevida; conseqüência que Illich visualiza: é preciso ter mais profissionais e organizações específicas para promover a função de auto-vigilância; 2) a coordenação interprofissional - é amplamente divulgado o slogan “é melhor gastar dinheiro para continuar sadio, do que com os médicos quando você se enferma”; isto quer dizer, interpreta Illich, que os profissionais que se beneficiam com a indústria do cuidado com o corpo pretendem que esse dinheiro seja agora gasto com seus serviços; 3) a proteção à auto-ajuda - nos Estados Unidos, de 1965 a 1978, foram escritos nada menos que 2700 livros de auto-ajuda em saúde para que cada um seja seu próprio paciente, “de tal modo que você só consulte um médico quando valer a pena para ele”. Interpretação dada por Illich: o cliente foi transformado num profissional a mais e a auto-ajuda tornou-se o novo radical chic das elites de uma sociedade pós-industrial.

Enfim, o conhecimento profissional em saúde tornou-se ardilosamente desmonopolizado e é esta desmonopolização que viabiliza o surgimento do fenômeno social da iatrogênese do corpo.

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NOGUEIRA, R. P. A saúde pelo avesso: uma reinterpretação de Ivan Illich, o profeta da autonomia.

Rio de Janeiro, 1999. Tese (Doutorado). Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Estado do Rio de Janeiro.

NOGUEIRA, R. P. Higiomania: a obsessão com a saúde na sociedade contemporânea. In: VASCONCELOS, E. M. (Org.). A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec, 2001. p.63-72.

ROSEN, G. Da polícia médica à Medicina Social: ensaios sobre história da assistência médica. Rio de Janeiro: Graal, 1979.

In The Nemesis of Medicine, Ivan Illich displayed the essential elements of his first critique of health, stating that the widespread industrialization of healthcare and the medicalization of life in modern society create several forms of iatrogenesis or damage to health, as a result of people losing the capacity to behave autonomously vis à vis disease, pain and aging. In the second social critique of health, Illich deals with the manifestation of a new social iatrogenesis resulting from a sort of obsession with bodily health and its production through physical activities, diets, etc. in a condition of apparent autonomy. This is “healthy body” consumerism, which responds less to the actions of physicians and more to information publicized by the media and by unofficial therapeutical agents.

KEY WORDS: History; Public Health; Ethics.

Na Nêmesis da Medicina, Ivan Illich expôs os elementos essenciais da sua primeira crítica da saúde, afirmando que a ampla industrialização da saúde e medicalização da vida na sociedade moderna faz aparecer diversas formas de iatrogênese ou danos à saúde, como resultado da perda da capacidade de ação autônoma das pessoas perante a enfermidade, a dor e o envelhecimento. Na segunda crítica social da saúde, Illich trata do surgimento de uma nova iatrogênese social, a iatrogênese do corpo, que resulta de uma espécie de obsessão com a saúde corporal e com sua produção através de atividades físicas, dietas etc. em aparente condição de autonomia. Trata-se de um consumismo do corpo saudável, que responde menos à ação dos médicos e mais às informações difundidas pelos meios de comunicação e pelos agentes terapêuticos não-oficiais.

PALAVRAS-CHAVE: História; Saúde; Saúde Pública; Ética.

En Nemesis de la Medicina, Ivan Illich expuso los elementos esenciales de su primera crítica de la salud, indicando que una industrialización extensa de la salud y la medicalización de la vida en la sociedad moderna crean varias formas de iatrogénesis o daños a la salud, que resultan de la pérdida de la capacidad de comportamiento autónomo de las personas ante la enfermedad, el dolor y el envejecimiento.

En la segunda crítica social de la salud, Illich se ocupa del surgimiento de la iatrogenesis del cuerpo, que es una clase de obsesión con la salud corporal y con su producción a través de actividades físicas, dietas etc. en condiciones aparentes de autonomía. Ésta iatrogenesis es un consumismo del cuerpo saludable y no responde directamente a los comandos y a las intervenciones de los médicos sino que depende de la información que difundida por los medios de comunicación y por los agentes terapéuticos no oficiales.

PALABRAS CLAVE: Historia; Salud; Salud Publica; Etica.

Recebido para publicação em: 29/04/02 Aprovado para publicação em: 15/10/02

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criação

Natal Severino Severino Birth Navidad “Severina” Djalma Agripino de Melo Filho 1

A partir de nove quadros selecionados da exposição de artes plásticas Morte à Vida Severina, realizada em 1995, no Museu do Estado (Recife – PE), em homenagem aos quarenta anos de criação do poema Morte e Vida Severina, de João Cabral de Melo Neto, realizou-se uma releitura da obra, enfocando fundamentalmente duas situações onde a vida humana é concebida como um ideal de valor: as reflexões de mestre carpina e Severino, retirante, e o nascimento de um outro Severino, às margens do rio Capibaribe, no Recife.

PALAVRAS-CHAVE: Ética; valores; valores sociais; Direitos Humanos.

KEY WORDS: Ethics; social values; Human Rights.

PALABRAS CLAVE: Etica; valores sociales; Derechos Humanos.

Médico, Jornalista, Docente Pesquisador do Núcleo de Saúde Pública, NUSP, Universidade Federal de Pernambuco; Assessor da Secretaria de Saúde do Recife. <djalmaf@truenet.com.br>

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CRIAÇÃO

... a morte de que se morre de velhice antes do trinta, de emboscada antes dos vinte, de fome um pouco por dia (de fraqueza e de doença é que a morte severina ataca em qualquer idade, e até gente não nascida).

que diferença faria se em vez de continuar tomasse a melhor saída: a de saltar fora, numa noite, fora da ponte e da vida?

... e quando ponte não há? quando os vazios da fome não se tem com que cruzar? quando esses rios sem água são grandes braços de mar? ... em que nos faz diferença que como frieira se alastre ou como rio na cheia, se acabamos naufrados num braço do mar miséria?

Trechos do poema Morte e Vida Severina, João Cabral de Melo Neto, 1995, que integram o texto “Natal Severino: uma dupla maiêutica nos mangues do rio Capibaribe”, de Djalma Agripino de Melo Fiiho.

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- Severino retirante, deixe agora que lhe diga: eu não sei bem a resposta da pergunta que fazia, se não vale mais saltar fora da ponte e da vida; nem conheço essa resposta, se quer mesmo que lhe diga...

... muita diferença faz entre lutar com as mãos e abandoná-las para trás, porque ao menos esse mar não pode adiantar-se mais.

Recebido para publicação em 11/12/02 Aprovado para publicação em 21/01/03

MARIA CARMEN, Retirantes, 1991

“São severinos todos os retirantes que a seca escorraça do sertão e que o latifúndio escorraça da terra” (Nunes, 1971). ... todos os que pertencem ao grupo encontram-se sob a mesma condição severina, ou vivendo num mesmo ciclo severino de morte e vida.

A cabeça grande, o ventre crescido, as pernas finas, o sangue com pouca tinta e a morte antes dos trinta compõem o espectro de uma severinidade criada pelas relações sociais, econômicas, políticas, culturais e espirituais estabelecidas pelos próprios homens.

EDUARDO MELO, Biu Buchudo, 1995

ABELARDO DA HORA, Enterro de camponês, 1967

...Severino se depara com um enterro de um lavrador, vítima de violência... lavrar a terra, combater planta de rapina, pastorear gado tudo ele sabia, mas não rezava benditos, nem cantava excelências ou encomendava defuntos.

Era isso o que havia para se fazer ali.

...Severino chega à zona da Mata: terra doce, feminina; verde da cana-de-açúcar; bueiros de usinas e, o que mais esperava, água! O encantamento dura pouco, chega a desilusão, pois percebe que não havia diferença entre o Sertão, o Agreste e a Mata. Em todas as paisagens, adoecia-se e morria-se à severina.

MARIA DIGNA PESSOA DE QUEIROZ, Tapeçaria, década de 1990

JOSÉ DE MOURA, S/ Título, década de 1990

TEREZA COSTA REGO, Auto de Natal, 1995

O anjo constitui a ligação entre Deus e o mundo e, “em sua qualidade de mensageiro, é sempre portador de uma boa notícia para a alma” (Chevalier & Gheerbrant, 1992). Não fazem diferente os filósofos.

À beira do Capibaribe, segundo o auto cabralino, uma criança havia nascido quando Severino estava a filosofar com Seu José, mestre carpina. Mais uma vida começava a integrar a ecologia dos mangues...

O mangue é o local “dos operários, dos semprofissão, dos inadaptados e dos que desceram do sertão na fome e não puderam vencer na cidade” (Castro, 1957), mas é também uma fábrica de vida.

ANA VAZ, S/ Título, década de 1990

JOSÉ CLÁUDIO, S/Título, década de 1990

... a alimentação, a atividade sexual, o contato social, a atividade laborativa podem ser denominadas de “necessidades existenciais” ... o descanso superior ao necessário para a reprodução da força de trabalho, a atividade artística, a reflexão filosófica, a amizade, o amor, a realização de si na objetivação, atividade moral devem ser denominadas “necessidades propriamente humanas” (Heller, 1991).

... é difícil defender, só com palavras, a vida...

E não há melhor resposta que o espetáculo da vida: vê-la desfiar seu fio, que também se chama vida, ver a fábrica que ela mesma, teimosamente, se fabrica... (Melo Neto, 1995) Sem novas perguntas, sem suicídio, Morte e Vida Severina se conclui com uma louvação à vida.

ROSA GUERRA, Homenagem ao Poema Morte e Vida Severina, década de 1990 196

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