NEW JOURNAL OF ULTRASOUND New Journal of Ultrasound è una rivista medica specializzata in ecografia interventistica e diagnostica per immagini. La rivista è curata dal Dott. Antonio De Fiores che tiene annualmente corsi di formazione di base ed avanzati di ecografia internistica.
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L’ELASTOSONOGRAFIA NEL TUMORE PROSTATICO Dott.Antonio De Fiores Diagnostica per immagini “Clinica Guarnieri”
SOMMARIO:Scopo : verificare quali elementi aggiuntivi può fornire l’elastosonografia nella diagnosi precoce del tumore prostatico rispetto all’ecografia transrettale. Introduzione L’adenocarcinoma della prostata è la più frequente neoplasia maligna del maschio adulto nei paesi occidentali. Il dosaggio dell’antigene prostatico(PSA) e l’ecografia transrettale(TRUS) rappresentano i migliori mezzi nella diagnosi di questa malattia, mentre l’esplorazione rettale(DRE) ha una bassa sensibilità. Il dosaggio del PSA ha dei limiti di specificità:il 20-50% dei pazienti con ipertrofia prostatica benigna ha dei range di PSA compresi tra i 4 e 10 ng/ml; di contro il 20-45% dei pazienti con tumore prostatico presenta valori di PSA nella norma. Secondo alcuni studi il 60-80% dei carcinomi non viene diagnosticato se si pone come valore soglia 4 ng/ml. L’American Cancer Society(ACS) raccomanda dopo i 50 anni la DRE e il dosaggio del PSA annuali. La diffusione dello screenig porta molti pazienti con PSA elevato ad eseguire biopsie prostatiche specialmente se questo si pone tra i 4 e 10 ng/Ml. Risulta pertanto fondamentale cercare di perseguire una riduzione delle biopsie non necessarie. Secondo alcuni la RM con bobina endorettale fornisce dati più accurati rispetto alla alla DRE e alla TRUS. Tuttavia il ruolo principale della RMN consiste nella stadiazione loco-regionale della malattia(sconfinamento extracapsulare ,invasione delle vescicole seminali) dove è più accurata della TRUS. L’elastosonografia è una tecnica ecografica che permette di valutare le proprietà meccaniche dei tessuti in termini di elasticità. CASE REPORT: Paziente di 70 anni con PSA di 4 ng/ml, già sottoposto ad TURP per ipertrofia rostatica benigna e con familiarità di carcinoma prostatico. Dopo sei mesi ,il controllo successivo, mostrava un incremento,seppur lieve ,del PSA(4,5 ng/mL) Si decideva di eseguire un’ecografia multiparametrica della prostata articolando lo studio in due fasi. Veniva eseguita una TRUS e RTE nella stessa seduta utilizzando ecografo Toshiba Aplio 400. La TRUS rilevava la presenza di due aree ipoecogene di 6 e 5 mm in sede periferica sulle quali si decideva di eseguire ecolordoppler ed elastografia. Il colorpowerdoppler mette in rilevo la presenza di scarso fusso intralesionale,dato non esaustivo se si considera che il carcinoma prostatico è poco vascolarizzato.
Durante la RTE la compressione prostatica è stata ottenuta con la sonda attraverso la parete anteriore del retto; per calcolare l’elasticità ,quindi la deformazione del tessuto,è stato utilizzato un softwere dedicato CAM(Combinated Autocorrelation Method) algoritmo che permette di rivelare in tempi brevissimi l’elasticità tissutale. L’elastogramma,sovrapposto ad un’immagine B-mode,è caratterizzata da una scala di colori rosso(soffice), verde(intermedio), blu(anelastico). Un apposito LED luminoso riporta su una scala da 1 a 5 l’accuratezza dell’esame. La qualità dell’esame risulta accettabile con un valore dell’indicatore luminoso 4 o 5. L’indagine B-mode veniva condotta con scansioni sagittali e trasversali della prostata.Sono stati calcolati volume e peso prostatico. Durante l’RTE sono stati ottenuti 4 elastosonogrammi per lato,più uno mediano sul piano sagittale e 3 elastosonogrammi sul piano assiale(uno alla base,uno all’apice e uno in posizione intermedia) Il rilievo sulle aree ipoecogene periferiche forniva risultati di anelasticità(blu) in un contesto di aree rosse e verdi di sostanziale elasticità. La fascia aponeurotica del Denonvilliers ha mostrato un aspetto quasi esclusivamente rosso(soffice) La zona centrale,per quanto risultasse elastograficamente e fisiologicamente eterogenea con prevalenza di aree blu,mostrava un aspetto micronodulare e non il tipico andamento serpiginoso o lineare. A ciascuna immagine elastosonografica è stato assegnato un giudizio di negatività o positività per sospetto interessamento tumorale :è stata considerata patologica la costante evidenza per almeno tre elastosonogrammi consecutivi di elevata qualità(indicatore liminoso tra 4 e 5 ) di una zona anelastica ,di colore blu e con aspetto ovoidale o nodulare. Il tempo medio è stato di 8 minuti.
La RMN confermava la diffusa disomogeneità della ghiandola con aree focali ipodense in sede centrale e periferica ed in particolare le aree ipodense confluenti nel mantello periferico del diametro complessivo di 11 mm. con precoce enhacement dopo somministrazione del m.d.c.(PI-RADS complessivo 3). Conservato il profilo capsulare ,Nella norma il tessuto adiposo periprostatico. Non aspetti patologici nelle vescicole seminali.
Si eseguivano quindi 13 prelievi bioptici che confermavano la positività della lesione in 6 frustoli su 13(adenocarcinoma multifocale con score di Gleason compreso tra 7(4+3) e(grado prognostico di gruppo III) e score Gleason 8(4+4) (grado prognostico di gruppo IV). CONCLUSIONI: il ruolo dell’RTE è di integrazione all’ecografia B-mode e al colordoppler,ma le incerte informazioni sull’ecogenicità della lesione(non tutte le lesioni ipoecogene sono tumori) e la vascolarizzazione(il carcinoma prostatico è poco vascolarizzato)fanno si che svolga un ruolo di importanza strategica nei casi di sospetto tumore permettendo di rilevare un numero maggiore di foci tumorali e quelli con score Gleason più elevato.