Swiss Medical Informatics - SMI 69 by Pascal Walliser

SMI 69 SGMI

Swiss Medical Informatics

Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik

SSIM

Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale

SSMI

Swiss Society for Medical Informatics

Inhalt/Content/Contenu Editorial Interoperability in hospital information systems: a return-on-investment study comparing CPOE with and without laboratory integration Zufriedenheitsumfrage: wie die Schnelleinführung einer KIS-Basisinstallation bei der Benutzerschaft ankommt Das elektronische Patientendossier in der Wahrnehmung der Schweizer Ärzteschaft Einführung und Akzeptanz des eKardex am UniversitätsSpital Zürich Konzept zur Einführung der elektronischen Anmeldung der Radiologieaufträge für externe Zuweiser in der Uniklinik Balgrist Entwicklung und Implementierung der elektronischen Pflegedokumentation der Solothurner Spitäler AG: Eine Erfolgsstory!? E-Dok: Einsatz und Nutzen von Pflegeklassifikationen Universalansatz oder Plattformstrategie? Erfahrungen mit einem KIS-Rollout Qualitätssteigerung bei der Thromboembolieprophylaxe dank eAlerts und Blockverordnungen Ausmass der vollständigen Automatisierung von Pflegeleistungserfassungen, basierend auf der elektronischen Patientenakte EclipsePlugin zur nicht-invasiven kardiovaskulären Risikostratifizierung Dynamische Typisierung und non-monotonic Reasoning: Voraussetzungen für semantische Interoperabilität Analyse des besoins d’échanges de données médicales électroniques avec la médecine ambulatoire, premiers résultats du projet Infomed Evolution of Health Web certification, through the HONcode experience Comment le Health 2.0 peut contribuer à l’autonomie éclairée du citoyen

Proceedings 23. Jahrestagung SGMI Proceedings 23e s Journées annuelles SSIM

TABLE OF CONTENTS

Editorial Marc Oertle, Christian Lovis

Interoperability in hospital information systems: a return-on-investment study comparing CPOE with and without laboratory integration Rodolphe Meyer, Mathias Tschopp, Christian Lovis

Dynamische Typisierung und non-monotonic Reasoning: Voraussetzungen für semantische Interoperabilität 15

Hans Rudolf Straub, Michael Lehmann

Analyse des besoins d’échanges de données médicales électroniques avec la médecine ambulatoire, premiers résultats du projet Infomed 19

Alex Gnaegi, Frédéric Fragnière

Evolution of Health Web certiﬁcation, through the HONcode experience Vincent Baujard, Celia Boyer, Antoine Geissbühler

Comment le Health 2.0 peut contribuer à l’autonomie éclairée du citoyen

E-Dok: Einsatz und Nutzen von Pﬂegeklassiﬁkationen Maria Müller-Staub

Entwicklung und Implementierung der elektronischen Pﬂegedokumentation der Solothurner Spitäler AG: Eine Erfolgsstory!? Matthias Odenbreit

Marc Oertle, Andrea Baumgartner

Heidi Guggisberg

Konzept zur Einführung der elektronischen Anmeldung der Radiologieaufträge für externe Zuweiser in der Uniklinik Balgrist Simone Faulhaber

Patrick Beeler, Jürg Blaser

EclipsePlugin zur nicht-invasiven kardiovaskulären Risikostratiﬁzierung

Einführung und Akzeptanz des eKardex am UniversitätsSpital Zürich Armin Hürlimann, Jürg Blaser

Ausmass der vollständigen Automatisierung von Pﬂegeleistungserfassungen, basierend auf der elektronischen Patientenakte

Das elektronische Patientendossier in der Wahrnehmung der Schweizer Ärzteschaft Daniel Ratschiller, Sonia Capek, Roger Hullin, Daniel Voellmy

Jens Diele, Daniel Voellmy

Qualitätssteigerung bei der Thromboembolieprophylaxe dank eAlerts und Blockverordnungen

Zufriedenheitsumfrage: wie die Schnelleinführung einer KIS-Basisinstallation bei der Benutzerschaft ankommt Martin Lysser, Daniel Ratschiller, Jens Diele, Daniel Voellmy

Universalansatz oder Plattformstrategie? Erfahrungen mit einem KIS-Rollout

Sarah Cruchet, Maria-Ana Simonet, Vincent Baujard, Célia Boyer 56

Swiss Medical Informatics 2010; no 69

EDITORIAL

Editorial Marc Oertle, Christian Lovis

Der Jahrestagung 2010 der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik SGMI wurden zwei unterschiedliche Themenpunkte vorgegeben. Einerseits steht das Motto «Health-IT: Lernen aus Erfolg und Misserfolg» im Zentrum. Obwohl die Fachgesellschaft – und mit ihr die Verwendung von ICT im klinischen Umfeld – schon ein stattliches Alter erreicht hat, gibt es bei zahlreichen Implementationen und Lösungsvorschlägen eine riesige Varianz, Teile davon führen zu Erfolgen, andere nicht. Es liegt in der Natur der Sache, und ist in der medizinischen Fachliteratur nicht anders, dass Erfolge meist früher, prominenter und einfacher publiziert werden, als Misserfolge. Dennoch bergen gerade Letztere ein enormes Lernpotential. Nur das kritische und immer auch analytische Betrachten von existierenden oder auch gescheiterten Lösungen bringt uns letztlich dem Ziel näher, mit dem Einsatz von ICT die Abläufe in klinischen Institutionen zu unterstützen und wenn möglich zu verbessern. Dieser Kritik vermehrt Gewicht zu verleihen, wäre sicher eines der Ziele der SGMI.

Andererseits steht der mit der Jahresversammlung stattfindende eHealthSummit unter dem Motto «Bridging the gap». Die beiden Themen haben vielleicht nur auf den ersten Blick wenig Gemeinsamkeiten. In Tat und Wahrheit ist es aber die Kluft zwischen unterschiedlichen Welten, die Erfolge und Misserfolge in der Umsetzung entscheidend beeinflussen. Dabei können intrainstitutionelle Abläufe, Personenabhängigkeiten, Widerwärtigkeiten des klinischen Pfades genau so zu Problemen führen, wie die Limitationen technischer Lösungen, die oft für eine gegebene Situation nicht in letzter Güte wirksam eingesetzt werden können. Wir hoffen, Ihnen im Namen der SGMI ein interessantes Potpourri aus der klinischen Informatik anbieten zu können, die Essenz der aus unserer Gesellschaft entstandenen Beiträge finden Sie in diesen Proceedings 2010. Herzlichen Dank allen Beteiligten und: «let’s bridge the gap!»

Ces 23es Journées Scientifiques annuelles de la Société Suisse d’Informatique Médicale sont organisées autour de deux thèmes principaux. D’une part, la conférence permettra de partager nombre de nos expériences: «Santé et technologies de l’information: apprendre des réussites et des échecs». L’usage des technologies de l’information s’est rapidement et depuis plusieurs années étendu à tous les secteurs de la société, et donc aussi dans les environnements cliniques. Toutefois, leur développement, leur déploiement et la maturité de leur usage montrent des écarts importants et ont abouti à de remarquables succès, mais également à des échecs, souvent gardés fort discrets. Cette discrépance de publicité est dans la nature des choses. Elle est bien connue en médecine, les succès font l’objet de plus de communications que les échecs. Toutefois, ceci empêche l’accès à une source très importante d’enseignement et de potentiel d’apprentissage. Seule une approche critique et rationnelle des solutions existantes, des succès et des échecs, nous rapproche d’une meilleure utilisation des technologies de l’information en clinique, dans leur usage comme dans leur amélioration continue. La promotion d’une approche scientifique critique, «informatique clinique basée sur l’évidence» à l’image de ce

qui se passe en recherche clinique, est sans aucun doute un des objectifs prioritaires de la SSIM. Le second thème de ces Journées est dédié à un autre grand défi de notre domaine: «Bridge the gap»: «faire des ponts» ou «combler des fossés», bien que ce second thème puisse sembler bien éloigné du premier, ceci n’est vrai qu’en première analyse. En réalité, c’est l’écart entre des mondes différents, des cultures, des maturités, des technologies, qui influence de manière décisive la réussite et l’échec dans la mise en œuvre de ces outils en clinique. Les processus institutionnels, les contingences personnelles, les processus de prise en charge et bien d’autres éléments sont autant de sources de défis que les contraintes techniques qui sont parfois limitantes lors de leur engagement dans une situation donnée. Au nom de la Société Suisse d’Informatique Médicale, nous espérons vous offrir un pot-pourri intéressant dans le domaine de l’informatique clinique. Vous trouverez les publications essentielles des Proceedings éditées dans ce numéro du Swiss Medical Informatics. Merci à tous pour les contributions de grande qualité et: «let’s bridge the gap!»

Swiss Medical Informatics 2010; no 69

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2010

Interoperability in hospital information systems: a return-on-investment study comparing CPOE with and without laboratory integration Rodolphe Meyera, Mathias Tschoppa, Christian Lovisa a

Division of Clinical Informatics, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland

Summary

their intent to adopt it [16]. Most of the teams are reluctant to cross the gap on the premise that CPOE is a timeinefficient or time-consuming task [1]. Different methods have been tried to objectively evaluate the impact of CPOE systems on physicians and nurses’ workflow in terms of time gains or losses [17–20]. Studies focused on CPOE have concluded that, if carefully implemented, it will not greatly disrupt nursing staff workflow [16, 21–22].

Despite its many advantages, using a computerised patient record is still considered as a time consuming activity for care providers. In numerous situations, time is wasted because of the lack of interoperability between systems. In this study, we aimed to assess the time gains that nursing teams could achieve with a tightly integrated computerised order entry system. Using a time-motion method, we compared expected versus effective time spent managing laboratory orders for two different computerised systems: one integrated, the other not integrated. Our results tended to show that nurses will complete their task an average of five times faster than their expected performance (p <0.001). We also showed that a tightly integrated system provides a threefold speed gain for nurses compared to a non integrated CPOE with the laboratory information system (p <0.001). We evaluated the economical benefit of this gain, therefore arguing for a strong interoperability of systems, in addition to patient safety benefits.

Issues around perceived time consumption generated by e-prescribing systems represent an important barrier to rapid adoption of CPOE by nursing teams. In this paper we aim to measure the difference between perceived time spent on e-prescribing and real time measurements. We also computed time gains for nurses derived from the implementation of a second generation CPOE with a higher integration level with the Hospital Information System (HIS).

Introduction

Methods

Computerised physician order entry (CPOE) and e-prescribing systems constitute a major component of electronic health records (EHR) and are identified as a strategic goal for most modern hospitals [1]. Many studies have shown strong evidence for reduction of medication errors and adverse drug events following CPOE implementation [2–4]. However, adoption of EHRs and CPOEs in hospitals has been slow due to many factors including: the high purchase-implementation-maintenance cost of such systems, the immaturity of software products, the lack of integration between different components of a hospital information system (HIS), medical staff resistance and the emergence of new mortality and morbidity causes [1, 5– 12]. EHRs’ actual return on investments has been debated since their inception and represents another implementation barrier. Recent studies have shown that these systems may be worth every dollar invested if implemented correctly with a high level of integration [13, 14]. Such conclusions are now acknowledged by the US administration, who are about to kick off the ARRA HITECH stimulus act of 2009 [15]. Regarding CPOE, studies show a gap between medical teams’ perceived value on the topic and

The setting for the study was the Geneva university hospitals, which is a consortium of hospitals spread across four campuses and more than 30 ambulatory facilities in the state, comprising of 2200 beds, 7000 care providers, generating over 45 000 admissions and 950 000 outpatient visits each year. It covers the whole range of in- and outpatient care, from primary to tertiary facilities. A computerised patient record (CPR), mostly developed in-house, is used in all facilities and runs on more than 7500 desktops and more than 1000 laptops. The CPR uses a Java component-based architecture with a message oriented middleware. It includes a CPOE system, called “Presco”; a widely deployed multi-purpose or-

Research question

Correspondence: Dr Rodolphe Meyer Geneva Universities Hospitals Division of Clinical Informatics Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 CH-1211 Geneva 14 rodolphe.meyer@sim.hcuge.ch

Swiss Medical Informatics 2010; no 69

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2010

der entry platform for drugs, radiology, laboratory and nursing care, to name a few. Presco has built-in decision support, such as information on drugs, specific rules according to specialty, (for example paediatric orders); it supports order sets, various kinds of alerts and reminders up to complex clinical pathways. It is tightly integrated with the CPR, thus rules can be based on laboratory or other clinical information. The current study takes benefit from the fact that we still use a specific user interface for laboratory requests (Requests used by nurses to rewrite orders given by physicians in the CPOE). The direct link between the CPOE and the laboratory system is available, but the study was performed during the rollout of the direct link, thus allowing the time that was spared by building the direct link to be measured.

Data collection method We used time-motion methods to evaluate time spent on computers by nurses, either transcribing order entries from Presco to “Request” or directly validating order entries in Presco, using the direct link. In addition, and for each way, nurses were first asked to subjectively evaluate the time they would spent doing the job. Time-motion methods are considered the gold standard as they capture the nurses’ tasks continuously during a set time interval (here the computer activity related to e-prescribing) [23]. The time motion measures were performed, by the same person during Autumn 2008, in a geriatric ward on 101 prescribing tasks in 33 units involving 66 nurses.

is purely subjective depending on the expected complexity of the order entry task. For our sample, we calculated an average 284 seconds (4 minutes and 44 seconds) of estimated time consumption per patient’s order entry set. The maximum estimation was 10 minutes (600 sec.) and the minimum estimation was 3 minutes (120 sec.). Treq: the variable Treq represents the observed time spent by nurses to complete their order entry in the Request environment. This measure is objective. For the current sample, we calculated an average 180 seconds (3 minutes) of measured time consumption per patient’s order entry set. The maximum measure was 8 minutes (480 sec) and the minimum Table 1 Order entry values. Nbpr

Chkb

Labs

Nonc

Maximum

26.0

Minimum

1.0

16.0

5.0

4.0

1.0

Median

0.0

9.0

6.5

3.0

0.0

Mean

8.82

6.61

2.67

0.53

Std Dev

5.10

4.19

1.15

0.95

Std Err Mean

0.51

0.42

0.11

0.09

Upper 95% Mean

9.83

7.44

2.90

0.72

Lower 95% Mean

7.80

5.77

2.44

0.34

Variance

26.0

17.6

1.33

0.90

Skewness

0.42

0.24

0.27

2.09

Kurtosis

0.22

–1.05

–0.69

4.26

Coef. of Variation

57.8

63.5

43.3

178

Statistical analysis Statistical analysis was performed using PASW® Statistics17 and SAS-JMP8® software suites. We didn’t apply normal law since the number of observations (100) didn’t respect Gaussian distribution for all the parameters (Kolmogorov-Smirnov test stat. p <0.05) and variances were heterogeneous (Bartlett test p <0.05). We used Z-test to compare means.

Labs: the variable Labs represents the number of different laboratories that will perform the lab analysis. This number reﬂects the quantity of stickers printed to identify samples that will be carried to the various laboratories. A maximum number of 5 different labs were concerned in our study with a median of 3 (Mean 2.67). Nonc: the variable Nonc represents the number of lab exams that cannot be prescribed using CPOE. This number reﬂects the quantity of exams that cannot be e-prescribed and need paper work to be sent. 68% of the patients in the sample were not concerned; 19 patients had one Nonc exam; 8 patients had two and 5 patients had three or four Nonc exams.

Results

Table 2 Time observed and measured in seconds.

Order entry values Nbpr: the variable Nbpr represents the number of prescribed exams entered in Presco for one patient. The maximum number was 26 in the sample with a median of 9 exams per patient (Mean 8.82). Chkb: the variable Chkb represents the number of checkboxes needed to validate the exams using the direct link. The maximum number was 16 in the sample with a median of 6.5 boxes to check per patient. The difference between Chkb and Nbpr is explained by the use of order sets that regroups orders in one entry.

Time observed and measured Test: the variable Test represents the estimated time that nurses expect to require to process the job. This estimation

Test

Treq

Tpre

Maximum

600.0

480.0

60.0

Minimum

120.0

90.0

45.0

Median

300.0

170.0

50.0

Mean

284.4

180.4

50.81

Std Dev

109.4

66.60

3.524

Std Err Mean

10.94

6.660

0.352

Upper 95% Mean

306.1

193.6

51.51

Lower 95% Mean

262.7

167.2

50.11

Variance

11972

4436

12.42

Skewness

1.149

1.657

0.284

Kurtosis

1.675

4.644

0.142

Coef. of Variation

38.47

36.92

6.935

Swiss Medical Informatics 2010; no 69

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2010

measure was 1.5 minutes (90 sec.). Tpre: the variable Tpre represents the observed time spent by nurses to complete the job using the direct link, thus only validating the order. This measure was objective. For the sample, we calculated an average 51 seconds of measured time consumption per patient’s order entry set. The maximum measure was 1 minute and the minimum measure was 45 seconds.

Potential gain Means comparison of the estimated time (Test) versus measured time (Treq) to complete an order entry in the Request environment showed a gain of 104 seconds on what was expected by nurses (3 minutes instead of 4 minutes 44 seconds). The Z-test confirms the relevance of the comparison with a high level of significance (p <0.001). Means comparison of the estimated time (Test) versus measured time (Tpre) to complete an order entry in the Presco environment showed a gain of 233 seconds on what was expected by nurses (less than one minute instead of 4 minutes 44). The Z-test confirms the relevance of the comparison with a high level of significance (p <0.001). Means comparison of the measured time in the Request environment (Treq) versus measured time (Tpre) to complete an order entry using the direct link showed a gain of 129 seconds compared to retranscription of orders in the Request environment (less than one minute instead of 3 minutes). The Z-test confirms the relevance of the comparison with a high level of significance (p <0.001). Table 3 Potential gain in seconds (p <0.001). Test vs Treq

Test vs Tpre

Treq vs Tpre

Maximum

330.0

550.0

425.0

Minimum

–5.0

68.0

38.0

Median

105.0

245.0

117.5

Mean

104.0

233.6

129.6

Std Dev

65.56

108.2

65.56

Std Err Mean

6.556

10.82

6.556

Upper 95% Mean

117.0

255.0

142.6

Lower 95% Mean

90.98

212.1

116.6

Variance

4298

11707

4298

Skewness

0.887

1.179

1.696

Kurtosis

1.164

1.740

4.695

Coef. of Variation

63.05

46.32

50.59

Z test

18.24

21.34

19.43

Dof

Time observed and measured related to number of exams Test/N: the variable Test/N represents the estimated time that nurses expect to spend to type their order entry on the keyboard (Test) divided by the number of exams to enter (N). This estimation is purely subjective depending on the expected complexity of the order entry task and experience doing so. For our sample, we caluclated an average 55 seconds of estimated time consumption by each pa-

tient’s order entry with a median of 30 seconds per order entry. The maximum estimation was 6 minutes (360 sec.) and the minimum estimation was 9 seconds average time per order entry. Treq/N: the variable Treq/N represents the measured time that nurses spent to type their order entry (Treq) in the Request environment divided by the number of exams to enter (Nbpr). This estimation is objective. In the current sample, we calculated an average 37 seconds of time consumption by each patient’s order entry with a median of 21 seconds per order entry. The maximum measure was 4 minutes and 10 seconds (250 sec.) but concerned only two nurses. The minimum measure was 7 seconds average time per order entry. Tpre/N: the variable Tpre/N represents the measured time that nurses spent to validate the order that has been sent automatically using the direct link (Tpre) divided by the number of exams to enter (Nbpr). This estimation is objective. In our sample, we calculated an average of 11 seconds of time consumption by each patient’s order entry with a median of 5.6 seconds per order entry. The maximum measure was 52 seconds per order entry but concerned only two nurses. Ten nurses had an average time of entry per order of more than 45 seconds. The minimum measure was around 2 second average time per order entry. Table 4 Time related to number of exams. Test/N

Treq/N

Tpre/N

Maximum

360.0

250.0

52.0

Minimum

9.0

6.92

2.115

Median

30.0

21.43

5.611

Mean

55.07

36.85

11.05

Std Dev

64.88

46.91

12.75

Std Err Mean

6.488

4.691

1.275

Upper 95% Mean

67.95

46.16

13.58

Lower 95% Mean

42.20

27.54

8.522

Variance

4209

2200

162.6 2.160

Skewness

3.069

3.202

Kurtosis

9.675

10.70

3.403

Coef. of Variation

117.8

127.3

115.4

Potential gain related to numbers of exams Means comparison of the estimated time (Test/N) versus measured time (Treq/N) to complete an order entry in the Request environment considering the number of exams to enter (N) as a factor, showed an average gain of 18 seconds per order entry on what was expected by nurses. The Ztest confirms the relevance of the comparison with a high level of significance (p <0.001). Means comparison of the estimated time (Test/N) versus measured time (Tpre/N) to complete an order entry in the Presco environment considering the number of exams to enter (N) as a factor, showed an average gain of 44 seconds on what was expected by nurses per factor (almost five times faster than expected). The Z-test confirms the relevance of the comparison with a high level of significance (p <0.001). Means

Swiss Medical Informatics 2010; no 69

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2010

comparison of the measured time in the Request environment (Treq/N) versus measured time (Tpre/N) to complete an order entry in the Presco environment considering the number of exams to enter (N) as a factor, showed a gain of almost 26 seconds on what was achieved by nurses in the old system (more than three times faster than in the former system). The Z-test confirms the relevance of the comparison with a high level of significance (p <0.001). Table 5 Potential gain related to number of exams (p <0.001). Test/N vs Treq/N

Test/N vs Tpre/N

Treq/N vs Tpre/N

Maximum

170.0

315.0

205.0

Minimum

-0.25

6.20

4.69

Median

11.6

25.5

14.81

Mean

18.22

44.02

25.80

Std Dev

22.88

54.06

36.38

Std Err Mean

2.288

5.406

3.638

Upper 95% Mean

22.76

54.75

33.02

Lower 95% Mean

13.68

33.29

18.58

Variance

523.8

2922

1323

Skewness

4.376

3.362

3.743

Kurtosis

24.18

11.76

14.71

Coef. of Variation

125.6

122.8

141.0

Z test

2.276

3.901

5.306

Dof

Inﬂuence of the number of exams in the time estimated and observed Plotting Test and Treq with the Nbpr confirms a positive correlation between these variables. This relationship diminishes when plotting Tpre with Nbpr. The number of order entries to type in the system does not influence the time consumption in the same amount compared to the older system or the nurses’ estimation. 100% of the time needed in Presco to complete order sets ranged between 45 to 60 seconds.

Gain from Presco regarding the number of exams Time gain from the Presco system plotted against the number of exams shows a high time gain level when the number of exams increased in volume. The orthogonal fit ratio has a slope of 39.

Figure 1 Inﬂuence of the number of exams.

Discussion and conclusion There are several limitations to this study. The level of nurses’ technophilia has not been evaluated, but is certainly accountable in the observed results. Even if we can assume a fairly distributed level (only one or two extra ranged time) in the dataset, this will certainly be a variable to measure and integrate in future work. Several other parameters associated with technophilia would be interest-

Figure 2 Gains from presco related to N.

Swiss Medical Informatics 2010; no 69

PROCEEDINGS ANNUAL MEETING 2010

ing to collect (age, country of origin, level of academic formation, training courses followed, seniority in the hospital, etc.). Another limit of the study lies in the type of care provided in the selected ward. Measurements should be performed in other hospital wards with a high level of complex and various order entries (intensive care units, emergency departments, etc.) along with acute and short-term care wards. The time period and the number of observed orders should also be increased. An automated process monitoring this activity could also be integrated in the HIS and study nurses behaviour regarding future developments of the CPOE. In this study, we wanted to answer two different questions. Firstly we wanted to verify the hypothesis that nurses tend to overestimate the time spent using the CPOE system. We showed that they work five times faster than their own estimation with a direct highly integrated CPOE system (Presco). This assessment also applies to an older system where they have to type their orders on a keyboard from one system (Request) to another (Presco). With this legacy system, they still overestimate their time consumption by 33%. Secondly we wanted to document the return on investment from the development of a tight integration between CPOE and the laboratory information system. Such integration is often available, but while the cost of interoperability is frequently evaluated, the economical benefit of interoperability is rarely documented. Our data confirmed that building a tight interoperability system would allow the system to be used three times as fast, saving an average of 26 seconds per order entry. Another interesting point is that the number of exams to process by nurses in Presco is not a major determinant of the total time spent. For a number of exams ranging from 1 to 26, the time spent will be between 45 to 60 seconds in the new system (90 to 480 without interoperability). This is a direct consequence of the efforts put into the ergonomics of the system and the broad interaction between computer scientists and physicians to design order sets well tailored to daily medical activities. Finally, one can hope that the time gains evidenced in this research could be employed in numerous ways aiming to enhance the quality of care delivered in the hospital. Considering the aspect of analytical accounting, the average salary of the nurses involved in this study was 0.73 dollars per minute of working time. Incorporating interoperability saved 2600 seconds (43 minutes) of working time for the 100 order sets studied. About 20 000 lab orders are generated by physicians each month using the CPOE, each order containing at least one analysis but usually much more, and thus this represents a potential $6325 of working time equivalent saving per month.

Acknowledgments We are especially thankful to all nurses of the Department of Geriatrics and Rehabilitation who participated to the study. This work has been partly funded by the European FP7 project DebugIT and the Canton of Geneva, PL10141.

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Zufriedenheitsumfrage: wie die Schnelleinführung einer KIS-Basisinstallation bei der Benutzerschaft ankommt Martin Lysser, Daniel Ratschiller, Jens Diele, Daniel Voellmy Informatik Inselspital, Universitätsspital Bern

Summary Between November 2008 and April 2009 the first part of an integrated electronic patient record “integriertes Patientendossier” (i-pdos) was introduced in the University Hospital of Bern (Inselspital). The system was rolled out in 24 clinics within six months. The functionality in this first step comprised report writing, medical history and status documentation, the problem list and the drug and diagnosis documentation. As a part of the quality assurance of the project, a survey was carried out at the end of August 2009. The survey was implemented using the webbased tool SurveyMonkey. 1041 users were invited to participate via e-mail. It comprised 20 structured questions with optional free text entry. The answers were recorded directly in SurveyMonkey and the evaluation took place in SurveyMonkey and in Microsoft Excel. 30.5% of the users answered the questions. The overall score was more on the positive than on the negative side. The main criticism concerned the electronic report-signing process and a lack of on-site user support after the very short introduction period. Positive feedback was received in the topics of system speed and stability. The problems were discussed in the project team, and an action plan was implemented to improve the project quality, the future training and the user satisfaction.

Einleitung Nach umfangreichen Vorbereitungen wurde zwischen November 2008 und April 2009 die erste Stufe eines integrierten Patientendossiers (Projektname: i-pdos) als «Basisdossier Stufe 1» in 24 Kliniken, die bis anhin noch kein Klinikinformationssystem einsetzten, eingeführt. Der Umfang war im Wesentlichen die Ablösung diverser einfacher Berichtsablagen, die zwischen den Ärzten und den Sekretariaten bereits eingesetzt wurden. So stand die Arztbriefschreibung im Vordergrund, der Funktionsumfang umfasste aber auch die ärztliche Anamnese, die Erhebung des Status, Medikamente bei Eintritt und Austritt, die Erfassung einer Problemliste und deren Überführung in konkrete Austrittsdiagnosen und die Verlaufsdokumentation, die aggregiert und für den Austrittsbericht zur Verfügung gestellt werden kann. Grundsätzlich sollten die Strukturen und Rollenverteilungen bestehen bleiben: Wo vorwiegend diktiert wurde, sollte das auch weiterhin möglich sein. Ge-

nauso sollten Ärzte, die viel selbst schrieben, durch die neue Applikation unterstützt werden. In einem Schnellverfahren wurden jeweils pro zwei Wochen je vier Kliniken eingeführt. Der Grund für die rasche Kadenz war das Bedürfnis, in möglichst kurzer Zeit ein flächendeckendes Fundament für den Aufbau weiterer Funktionen zur Verfügung zu haben. Unklar war, wie die Benutzerschaft auf das flächendeckend einheitliche und rasche Vorgehen reagieren würde. Um die zahlreichen Reaktionen und über 1000 Änderungswünsche oder Problemmeldungen zu objektivieren, wurde knapp 6 Monate nach Abschluss der Einführung eine Benutzerumfrage lanciert.

Zielsetzungen Die Umfrage war Teil des Abschlusses der ersten Einführungsstufe und war auch Teil der Qualitätssicherung im Projekt. Die Ergebnisse der Umfrage sollten die tatsächlichen Probleme objektivieren und es erlauben, Brennpunkte zu benennen und deren Lösung voranzutreiben [1].

Material und Methoden Fragebogen Der Fragebogen enthielt 22 geschlossene Fragen zur Erleichterung der Antworten und der Auswertungen. Die Fragen wurden so einfach wie möglich formuliert und für die Beantwortung eine Likertskala in 5 Stufen von «nicht zutreffend» bis «voll zutreffend» zur Auswahl angeboten. Für jede Frage wurde ein Freitextfeld eingefügt. Damit wurden die Antwortenden animiert, auch ihre Emotionen und Anregungen kundzutun. Die zum Schluss abgefragten soziodemographischen Merkmale dienten der genaueren Beschreibung der Nutzergruppen. Die Fragen deckten fol-

Korrespondenz: Martin Lysser Medizin- und Pﬂegeinformatiker, Teilprojektleiter i-pdos Service Center Medizinische Applikationen Direktion Dienste, Informatik Inselspital, Universitätsspital Bern CH-3010 Bern martin.lysser@insel.ch

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gende Bereiche ab: Umgang mit i-pdos allgemein, Dokumentationsmöglichkeiten in i-pdos, Fragen zur Berichterstellung, Einführung und Unterstützung, persönliche Angaben.

Organisation der Online-Umfrage Für die Online-Umfrage wurde SurveyMonkey [3] ausgewählt. Mittels Structured-Query-Language-Abfrage wurde aus i-pdos eruiert, wer schon mindestens einmal eingeloggt war. Das Resultat lieferte Vornamen und Namen und wurde in einer weiteren SQL-Anweisung zu E-Mail-Adressen erweitert, die direkt in den SurveyMonkey übernommen werden konnten. Insgesamt wurden so über 1000 Personen persönlich per E-Mail zur Umfrage eingeladen. Mit der in SurveyMonkey enthaltenen E-Mail-Funktion konnten die Benutzer, die bis zur Halbzeit der 4 Wochen dauernden Umfrage nicht geantwortet hatten, automatisiert nochmals angeschrieben und auf die Umfrage aufmerksam gemacht werden, so dass schliesslich ein Drittel der Angeschriebenen den elektronischen Fragebogen öffneten. Als kleiner Motivator wurden 4 × 2 Kinogutscheine unter den Einsendern verlost.

Auswertung Die Auswertungen lassen sich einfach in SurveyMonkey erstellen. Dabei können beispielsweise Grafiken direkt exportiert werden. Auch konnten die gesamten Antworten in Excel übernommen und ausgewertet werden. Neben den Grafiken interessierten die schriftlichen Antworten besonders.

Kommunikation der Resultate Die Resultate wurden als Zusammenfassung auf der Intranetsite des Projekts allen MitarbeiterInnen des Inselspitals zugänglich gemacht. Eine umfassendere und alle Rückmeldungen umfassende Auswertung lag der Projektleitung und dem Lenkungsausschuss vor. Aufgrund der Rückmeldungen konnten einzelne Problembereiche genauer eingegrenzt und zur Lösung priorisiert werden.

Resultate Es wurden alle 1041 Personen angeschrieben, die sich mindestens einmal am System angemeldet hatten. Insgesamt haben 366 geantwortet, vollständig haben 318 (30,5%) geantwortet. Nicht geantwortet haben 675; 7 Personen haben die Umfrage aktiv abgelehnt. Da es möglich war, einzelne Fragen zu übergehen, muss jede Frage in Bezug auf die Anzahl der Antworten individuell betrachtet werden. Die Umfrage umfasste zwar alle Berufsgruppen. Da praktisch ausschliesslich Ärzte und Sekretariate mit der Basisdossier-Stufe 1 arbeiteten, kamen die Antworten jedoch vor allem aus diesen Berufsbereichen. Obwohl nur Personen zur Umfrage eingeladen waren, die sich schon einmal am i-pdos angemeldet haben, geben 3,7% an, dass sie sich noch nie angemeldet hätten.

Die wichtigsten Resultate Die demografischen Aspekte zeigten, dass 73,4% der Antwortenden Frauen waren und dass 40% der UmfrageteilnehmerInnen zwischen 30 und 39 Jahre alt waren. Diese Werte weisen auf die nächste Antwort hin, die aufzeigt, dass die, die intensiv mit i-pdos BS1 arbeiten, vor allem Assistenz- und Oberärzte (40%) sowie die Sekretärinnen (24%) sind. – Eine Mehrheit der Umfrageteilnehmer von rund 60% nutzen i-pdos schreibend, rund 40% lesend. – Rund die Hälfte der Teilnehmenden schätzen die Bedienbarkeit als eher positiv (169), die andere (150) als eher negativ ein. Dabei ist die Gruppe der vehementen Kritiker 3× grösser als die der sehr Zufriedenen. Die monierten Punkte betrafen vor allem Punkte wie zu vieles Klicken, die kleine Schrift und die Bedienbarkeit des Systems. – Die Geschwindigkeit der Applikation wird von der Mehrzahl der User als gut bis zufriedenstellend beurteilt. – Die Stabilität wurde von allen Fragen am besten beurteilt. 94,6% haben von genügend bis sehr gut bewertet. Einige der negativen Kommentare beziehen sich auf den fehlenden Zugang wegen restriktiver Berechtigungen. – Auf die Frage «Welche Funktionen vermissen Sie am meisten?» wurde am häufigsten die Übersichtlichkeit der Benutzeroberfläche kritisiert. – 19,3% waren der Ansicht, dass sich die Datenerfassung gegenüber ihrem alten «System» verschlechtert habe, 2,9% wollen i-pdos nicht nutzen. Hingegen waren über 50% mit den Möglichkeiten, die Daten zu erfassen, zufrieden bis sehr zufrieden. – Auf die Frage «Hat i-pdos Ihre Arbeit erleichtert?» meinten 45%, dass i-pdos ihre Arbeit etwas bis sehr erleichtert habe. Für 21% hat sich nichts verändert, und etwas weniger als ein Drittel empfand seine Arbeit schwieriger. – 60% brauchten für ihre Dokumentation gleich lang oder waren bereits schneller mit i-pdos. – 70% der Benutzenden beurteilten die Möglichkeiten der Berichtschreibung gleich oder besser als mit ihrem alten System. – Die Funktion zum elektronischen Visieren der Berichte wurde von fast 50% als gut bis sehr gut beurteilt. 36% fanden diesen Prozess schlecht bis sehr schlecht. – Die Einführung des Systems wurde von 80% der Antwortenden positiv erlebt, insbesondere die Betreuung vor Ort haben über 70% geschätzt. – 40% beurteilten den Support nach Einführung als zufriedenstellend, und 50% erachteten den Support als gut bis sehr gut. – 60% fanden das Lernangebot auf dem Intranet (Easy Learn®) als hilfreich, während über 30% nichts damit anfangen konnten. – Über 90% der BenutzerInnen sind zufrieden mit der Informationspolitik (Projektkommunikation).

Diskussion Die Rücklaufquote von 30,5% lag für solche Umfragen im üblichen Rahmen. Zum Zeitpunkt der Umfrage konnten noch keine Informationen beim Aufruf von i-pdos aufge-

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schaltet werden, wie dies bei einer vergleichbaren Umfrage andernorts möglich war und dort eine Rücklaufquote von 77,4% erbrachte [2]. Die Umfrage brachte bei den Skalen-Antworten ein mehrheitlich positives Feedback. Die Freitextantworten vervollständigten das Bild, ergaben aber ein eher negativeres Bild als die gewählten Skalenstufen. Vermutlich haben die negativ Antwortenden ihren Anliegen eher schriftlich Ausdruck verliehen als die positiv Antwortenden. Von vielen werden der umständliche Visumsablauf und die damit verbundenen Mehraufgaben für das Sekretariat oder den Oberarzt genannt. Dazu gab es über 140 schriftliche Rückmeldungen, die sorgfältig ausgewertet wurden. Dabei musste festgestellt werden, dass der Visumsablauf zwar ein komplexer Vorgang ist, dass aber die konsequente Umsetzung zu erblicher Qualitätssteigerung und letztlich auch zu Zeitgewinn führen kann, was einige Antworten auch bestätigen. Einige Aussagen liessen vermuten, dass die Funktionalitäten nicht verstanden wurden und deshalb Features negativ beurteilt wurden, während andere Nutzer genau dieselbe Funktionalität explizit lobten. Andere häufig geäusserte Kritik betraf die Schulung und das relativ kurze Coaching, das aufgrund der raschen Einführungskadenz nur während 2 Wochen pro Klinik angeboten werden konnte. Mehrheitlich positiv beurteilt wurde das elektronische Lernangebot. Interessant dabei ist, dass die Klickstatistik (Anzahl Aufrufe von EasyLearn®) sehr mager ist.

Lessons learned Nach sorgfältiger Auswertung der Kritikpunkte wurden 10 Sofortmassnahmen und 9 mittelfristige Massnahmen zu deren Lösung oder Milderung festgelegt. Die Massnahmen wurden den Benutzenden mit den Resultaten zusammen kommuniziert, mit dem Ziel, bei der nächsten Umfrage signifikante Verbesserungen zu erreichen. Der Massnahmenkatalog umfasste folgende Punkte. 1. Sofortmassnahmen: Rechtschreibeprüfung mit der Taste F7 aufrufen, verbesserte Textbaustein-Funktion, Import von PDF, PACS-Schnittstellen, grössere Schrift, Rollenwechselfunktion (v.a. für Ärzte, die über verschiedene Stationen arbeiten), Suchfunktionen: erweiterter Personensuchdialog, Volltextsuche für jeden Benutzer, Suche nach Erkrankungen, Operationen, Diagnosen und Berichtssuche, Controlling mit verbesserter Volltextsuchfunktion. 2. Schulungen für obligatorisch erklären. Zu Beginn der Einführung wurde vor allem für die Ärzteschaft nur eine Präsentation in einem Hörsaal oder an einem Rapport

durchgeführt. Im Laufe der Einführung wurde diese Praxis geändert und für die Ärztinnen und Ärzte eine 1,5-stündige Schulung vor einem PC angeboten. Das Angebot wurde allerdings auch dann unterschiedlich genutzt. Für die Einführung der Konsilien- und Verordnungsfunktionen im Rahmen der Basisdossier-Stufe 2 werden die Ärzte zu einer 1–2-stündigen Schulung eingeladen. 3. Funktionen immer wieder zeigen während der Einführung. Nach der Umfrage wurde erkannt, dass in der Schulung zwar alle Funktionen gezeigt wurden, dass dann aber in der Praxis nur ein Teil der Funktionen verwendet wurde. Dies führte teilweise zu unerwünschtem Verhalten der Applikation. Die Einführenden müssen vor allem während der Coachingzeit vor Ort darauf achten, dass die Funktionen korrekt angewandt werden. 4. Praktische Begleitung verlängern. Wie aus den Antworten und Bemerkungen der Umfrage hervorging, merkte man, dass ein Teil der Funktionen nicht bekannt waren oder dass sie falsch angewandt wurden. Dies hat sich auch gezeigt, wenn die EinführungskoordinatorInnen ab und zu spontan in den Arzt- oder Sekretariatsbüros auftauchten. Oft konnten sie einen Handgriff korrigieren oder auf den Umgang mit Funktionen hinweisen. Diese Spontanhilfe soll verstärkt werden. 5. Die Zeit zur Lösung von Kritikpunkten verkürzen. Als Massnahme wurden häufig genannte Kritikpunkte in der Softwareentwicklung hoch priorisiert; die personellen Ressourcen in der Softwareentwicklung wurden um ca. 20% erhöht. 6. EasyLearn soll weiterhin angeboten werden, aber die einzelnen Snacks sollen noch prägnanter und kürzer werden. EasyLearn wurde zusätzlich zur üblichen PC-Schulung eingesetzt. Dabei konnten die TeilnehmerInnen aus verschiedenen Kurzschulungsfilmen auswählen. Die Klickstatistik zeigte allerdings, dass nur wenige die Snacks durchgearbeitet haben. Für die nächsten Einführungen sollen wieder abschnittweise Funktionen am Bildschirm aufgezeichnet und kommentiert werden. Um sicherzustellen, dass die Nutzer das Angebot abarbeiten, kann der Abschluss überwacht und bestätigt werden. Die nächste Umfrage mit den gleichen Fragen soll in der zweiten Hälfte 2010 durchgeführt werden.

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Das elektronische Patientendossier in der Wahrnehmung der Schweizer Ärzteschaft Welche Sorgen der Ärzteschaft müssen bei der Umsetzung von eHealth-Projekten berücksichtigt werden?

Daniel Ratschillera, Sonia Capek Gubserb, Roger Hullinc, Daniel Voellmya Inselspital Bern Wetzikon Clienia Schlössli AG c Universitätsklinik CHUV Lausanne

a Informatik

b Psychiatriezentrum

Summary

Einleitung

The Personal Health Record (PHR) is at the centre of the eHealth strategy of the Swiss government and should be introduced throughout Switzerland by 2015. In the long term the EPR will replace the paper based clinical records – the tool of the physician. This will happen in hospitals as well as in the doctor’s practices. Therefore, doctors have a natural interest in influencing the development of their new tool. Similar to the launch of a new product, the PHR will be successful if it meets the daily requirements. This fact was investigated in the present paper by asking physicians for their opinion on the PHR design, contents, access rules, opportunities and limitations. An online survey based on email was performed in order to examine on how the future PHR is perceived. The survey was performed on a random sample of Swiss medical doctors taken from an address register of a supraregional university hospital. In summary the physicians involved agreed on the following statements: (1) they would prefer to have a nationwide state controlled organisation/regularisation of eHealth; (2) the patients should be required to define the admission rights to their dossiers in advance; (3) physicians from hospitals and medical practices as well as patients will profit from an EPR in terms of a live long patient chart; (4) there are concerns about potential abuse as well as time and administrative effort (causing additional costs for the physicians); (5) the quality of information, of the effectiveness of medical and administrative processes as well as the safety of the treatment will improve; (6) the EPR has to be structured using the daily business requirements of the medical doctors; (7) any future tool must be suitable for daily use – which will be essential for a successful implementation of the national eHealth strategy. Our survey results highlight important aspects of the PHR which should be implemented to gain acceptance and practicability. At the same time the results indicate that Swiss physicians want to participate in the development of the PHR.

Das Gesundheitssystem ist weltweit in einem ständigen Wandel begriffen. Dies durch kontinuierlichen Erkenntniszuwachs einerseits, Weiterentwicklungen von Technologien zur Erkennung von Erkrankungen und neuen Behandlungsmöglichkeiten sowie stetig steigende Kosten andererseits. Das elektronische Patientendossier steht im Zentrum der eHealth-Strategie des Bundes und soll gemäss Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone bis 2015 flächendekkend in der Schweiz verfügbar sein (vgl. Ziel A7 in Strategie «eHealth» Schweiz [1] vom 2007). Langfristig wird das elektronische Patientendossier wohl die papierbasierte Krankengeschichte – das Arbeitsinstrument der Ärzte – sowohl in der Praxis als auch im Spital ersetzen. Es wurden vom Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone grundlegende Empfehlungen [2] zu «Standards und Architektur» erarbeitet, welche von Interessenverbänden wie der FMH unterstützt werden. Derartige Empfehlungen durch die Standesvertretung aller in der Schweiz tätigen Ärztinnen und Ärzte sind wesentlich für die Strukturierung elektronischer Patientendossiers hinsichtlich Form und Inhalt. Gleichzeitig sind derartige Guidelines ein unmissverständliches Signal, dass die eHealth-Strategie Schweiz positiv durch die Standesvertretung der Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz mitentwickelt wird (Zwischenbericht eHealth Schweiz 1.10.2008, Seite 21 [3]). Ein Teil der Ärzteschaft bemängelte jedoch, dass Praxis- und Spital-Ärzte zu wenig in die Entwicklung ihres neuen Arbeitsinstrumentes einbezogen würden [4]. Diesen Umstand griffen die Autoren, allesamt Mediziner, im Sommer 2009 im Rahmen einer eMBA-Masterarbeit an der Privaten Hochschule Wirtschaft Bern auf, indem sie

Korrespondenz: Daniel Ratschiller Service Center Medizinische Applikationen Direktion Dienste, Informatik Inselspital, Universitätsspital Bern CH-3010 Bern daniel.ratschiller@insel.ch

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Ärzte der Schweiz nach ihrer Einschätzung des elektronischen Patientendossiers hinsichtlich Gestaltung, Inhalt, Zugangsregelungen und weiterer Möglichkeiten und Limitationen befragten. Diese «Kundenbefragung» sollte einen der ersten Schritte im Rahmen eines marketing-strategischen Vorgehens darstellen, um das künftige Produkt kundenorientiert entwickeln zu können, damit es bis 2015 mit hoher Akzeptanz im Alltag eingesetzt werden kann.

Zielsetzungen Erklärtes Ziel der Umfrage war, festzustellen, wie sehr das aktuelle Thema eHealth die schweizerische Ärzteschaft bereits beschäftigt und welche Sorgen bei der Umsetzung von eHealth-Projekten berücksichtigt werden müssen. Die Masterarbeit sollte mit Hilfe einer schriftlichen Online-Befragung die Wahrnehmung des elektronischen Patientendossiers bei Schweizer Ärzten dokumentieren. Das Ziel war die Erstellung eines relevanten Meinungsbildes, welche künftig als Grundlage für die Weiterentwicklung von Empfehlungen der Standesorganisation der Ärzte dienen kann.

Material und Methoden In der Arbeit wurde das Instrument einer E-Mail-gekoppelten Online-Umfrage (Dienstleister: «Surveymonkey») eingesetzt. Zunächst wurde der Ansatz verfolgt, über eine Anfrage bei der ärztlichen Standesorganisation (FMH) E-Mail-Kontakte mit Kollegen herzustellen, was sich jedoch im vorgegebenen Zeitrahmen leider nicht realisieren liess. Die Umfrage wurde daher mit einer Stichprobe von Schwei-

zer Ärzten durchgeführt, von welchen E-Mail-Informationen als Geschäftspartner des Berner Inselspitals verfügbar waren. Es wurden schweizweit 3567 Ärztinnen und Ärzte per E-Mail eingeladen, an der Umfrage teilzunehmen, aus allen möglichen Fachdisziplinen, sowohl Praxis- wie Spitalärzte. Die geografische Verteilung der berücksichtigten Adressen ist in Abbildung 1 grafisch dargestellt. Zwar wurden die Fragebogen aus Ressourcengründen ausschliesslich in deutscher Sprache verfasst, dennoch trafen erfreulich viele Antworten auch aus anderssprachigen Kantonen ein. Die Umfrage wurde im Sommer 2009 durchgeführt (vom 02.07.09 bis 27.08.09). Der Fragebogen enthielt 20 Fragen zum eHealth-Themenkreis, welche nach entsprechendem Literaturstudium [5–7] durch die Autorengruppe zusammengestellt wurden. Diese umfassten neben der demografischen Erhebung der Umfrageteilnehmer (Alter, Geschlecht, FMH-Titel, Spital oder Praxis-Tätigkeit) grundsätzlich strukturierte Multiple-Choice-Fragen, bei denen aber zusätzlich auch Raum für Freitext-Antworten gelassen wurde. Die Fragen reichten von der persönlichen Haltung gegenüber dem Thema eHealth über die Befürwortung einer staatlichen oder privatwirtschaftlichen Steuerung von eHealth-Projekten bis zu Detailfragen zum zukünftigen elektronischen Patientendossier: Es wurde z.B. nach der Akzeptanz eines dezentralen Modells mit vorgängiger Zugriffseinwilligung der Patienten gefragt, nach Stakeholdern einer solchen Lösung, nach der Einschätzung der grundsätzlichen Notwendigkeit für elektronische Patientendossiers, nach den grössten Bedenken und den grössten erwarteten Vorteilen, nach den zwingenden Inhalten administrativer und medizinischer Art, nach Zugriffsfragen (wer soll Lese-/Schreibrecht erhalten), ob gewisse Einträge nur bestimmten Fachrichtungen zugänglich sein sollten (Psychiatrie, Genetik, Infektiologie, Gynäkologie), ob ein Zugriff erst nach Patienteneinwilligung als praktikabel beurteilt wird und ob es Präferenzen gibt für ein Bring- oder Holprinzip (d.h. ob eher eine unaufgeforderte Zustellung von Informationen an zuständige Ärzte oder ein aktives Abrufen seitens zuständige Ärzte bevorzugt wird). Die Auswertungen wurden durch verschiedene Programme unterstützt, die entsprechenden Werkzeuge des Onlinetools wurden – wo nötig – mit Microsoft Excel, der Statistiksoftware SPSS und ArcView GIS ergänzt.

Resultate

Abbildung 1 eHealth-Umfrage – geographische Übersicht über die Stichprobe – angeschriebene Ärzteadressen.

Von 3567 Umfrageeinladungen konnten 646 Antworten ausgewertet werden, was einer Rücklaufquote von 18,1% entspricht. Von der Möglichkeit, neben den Multiple-Choice-Antworten auch Freitext zu formulieren, wurde rege Gebrauch gemacht. Im

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Rahmen dieses Beitrages kann nicht auf sämtliche Resultate der Umfrage eingegangen werden, weshalb wir eine Auswahl vorgenommen haben. Zusammenfassend bekannte sich eine Mehrheit der befragten Ärzte zu folgenden Statements: – Dass eHealth besser staatlich gesteuert und national einheitlich zu organisieren/reglementieren ist. Nennung von 56,8% der Ärzte (gegenüber dem selbstorganisierenden, privatwirtschaftlichen Ansatz 43,2%). – Dass der Patient Schreib- und Leserecht vorgängig regelt (genannt von 76,9%, gegenüber 23,1%, die für einen Zugriff ohne Patienteneinwilligung sind). – Dass hauptsächlich Spitalärzte (82,5%), Praxisärzte (81,3%) und Patienten (77,4%) von dem elektronischen Patientendossier im Sinne einer lebenslangen Krankengeschichte profitieren, weniger jedoch Versicherer (37,4%), Pflegerische und Paramedizinische Berufe (26,7%) und Behörden (18,5%). – Dass grosse Bedenken hinsichtlich des Missbrauchspotentials (von 88,2% genannt) und des zusätzlichen administrativen/zeitlichen Aufwands (55,8%) bestehen. Befürchtung von Zusatzkosten zulasten der Ärzteschaft wurden von 46,3% genannt. – Dass sich auf der anderen Seite Informationsqualität (76,7%), Effektivität medizinischer und administrativer Abläufe (70,4%) und Behandlungssicherheit (62,8%) verbessern dürften. – Dass das elektronische Patientendossier entsprechend den Anforderungen im ärztlichen Alltag strukturiert sein muss [8]. – Dass bei Zugriffsfragen dem Patienten selber von 69,9% der Ärzte ein vollumfängliches Leserecht eingeräumt wird, dass sich aber 55,0% kein Schreibrecht des Patienten vorstellen können. Deutlich wurde ausserdem, dass die Dossiereinsichtnahme seitens nicht-ärztlicher Akteure wenig erwünscht ist, z.B. sind 51,8% gegen ein Leserecht für Vertrauensärzte, 42,6% gegen ein solches

Abbildung 2 Diagramm zur Frage 3. welche Facharzttitel die Umfrageteilnehmer führen.

für Paramedizinische Berufe und 93,4% gegen ein solches für Behörden. – Dass sich 87,5% der befragten Ärzte dafür aussprachen, keine Einschränkungen pro Fachdisziplin vorzusehen, d.h. auch sensible Einträge der Psychiatrie, Genetik, Infektiologie, Gynäkologie involvierten Ärzten allen Fachrichtungen zugänglich sein sollten. – Dass schliesslich Anregungen aus der ärztlichen Praxis das künftige Arbeitsinstrument alltagstauglich zu machen haben.

Diskussion Es stellt sich die Frage, wie repräsentativ die Umfrage war. Basierend auf den erhobenen demographischen Grössen (Altersgruppe und Geschlecht, Facharzttitel) korreliert die gewählte Stichprobe recht gut mit den Daten der FMHÄrzte-Statistik 2008 (Altersgruppe und Geschlecht mit R2 = 0,562, zehn häufigste Facharzttitel mit R2 = 0,758), vgl. auch Abbildung 2. Ausserdem wurde oben bereits die geographische Abdeckung der Umfragestichprobe illustriert. Eine Schwierigkeit, welcher naturgemäss alle Online-Umfragen unterliegen, liegt im zu erwartenden SelektionsBias, da aufgrund des Umfragedesigns (Onlineumfrage) nur Personen mit E-Mailadressen und Internetzugang antworten konnten. Eine weitere nicht beeinflussbare Schwierigkeit war, dass das zur Verfügung stehende Zeitfenster der Umfrage sich, bedingt durch die Rahmenbedingungen der Masterarbeit, durch die Sommerferien hinzog (02.07.09 bis 27.08.09). Dennoch sind die Autoren überzeugt, dass die gewonnenen Aussagen durchaus repräsentativ sind und eine akzeptable Relevanz aufweisen. Bei einer ähnlich grossen repräsentativen Informatikumfrage in Schweizer Arztpraxen (SISA 2007 [7]) wurde bei 1200 Ärzten angefragt (es wurde ein randomisiertes Sample von 1200 aus den in freier Praxis tätigen FMH-Mitgliedern gezogen) und der Rücklauf betrug 707 Antworten (59%). Die Kernaussage jener Studie war, dass bloss 12% der Befragten in ihrer Praxis mit einer elektronischer Krankengeschichte (elektronische Dokumentation) arbeiten, 85% nützten die Informatikunterstützung nur für administrative Arbeiten – Stand 2007. Von 614 Ärztinnen und Ärzten hat sich eine Mehrheit von 76,9% für die Notwendigkeit eines online zugänglichen elektronischen Patientendossiers ausgesprochen. Es bestehen aber grosse Bedenken in Bezug auf das Missbrauchspotential. Vielfach wurde das Stichwort «der gläserne Patient» erwähnt. Es wird daher beim Design des elektronischen Patientendossiers wichtig sein, dass der Datenschutz garantiert werden kann, was mit den aktuellen informationstechnischen Errungenschaften im Prinzip möglich scheint. Häufig wurde Befürchtung geäussert, dass die Führung des Patientendossiers die Ärzteschaft zeitlich belastet und nicht adäquat entschädigt wird. Dank Zeitersparnis-, Effizienz- und Qualitätsverbesserungspotential dürften zwar betriebs- und volkswirtschaftliche Vorteile zu erwarten sein. Trotzdem könnte ein geeignetes Anreizsystem dazu

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beitragen, diese Bedenken zu verringern. Einige Stimmen meinten, dass eHealth vor allem der IT-Industrie nütze. Den Patienten kann eine ganzheitliche Betreuung zugute kommen, wo Informationen nicht verloren gehen, dem Prämienzahler nützt allenfalls eine Verminderung des Arzttourismus. Die Gesellschaft könnte aber auch auf andere Art profitieren, z.B. im Bereich der Forschung, dann nämlich, wenn aufgrund der vorhandenen Daten anonymisierte epidemiologische Analysen vorgenommen werden könnten und eventuell gezielte Präventionsprogramme eingesetzt werden. Am differenziertesten waren die Antworten in Bezug auf die Zugriffsregelungen. Zusammenfassend kann man zu den Zugriffsberechtigungsfragen folgendes sagen: Schreibrecht für ein elektronisches Patientendossier sollen entsprechend den Ergebnissen dieser Befragung in erster Linie die behandelnden Ärzte des gleichen Fachs und Notfallärzte erhalten. Schreibrecht für den Patienten selber wird von der Mehrheit abgelehnt oder nur für Teilbereiche begrüsst. Leserecht in ein elektronisches Patientendossier sollen in erster Linie die Behandelnden Ärzte des gleichen Fachs und Notfallärzte erhalten. Jedoch wird das Leserecht des Patienten mehrheitlich begrüsst. Dies gilt auch für das Leserecht anderer Fachkollegen, auch wenn sie aktuell nicht behandeln. Hingegen sollen paramedizinische Berufe nur eingeschränktes Leserecht erhalten. Klar spricht sich die Mehrheit gegen ein Leserecht für Vertrauensärzte und Behörden aus. Grundsätzlich sollte die inhaltliche Gestaltung des elektronischen Patientendossiers auch für Laien verständlich sein, Einträge jedoch den Fachpersonen vorbehalten werden. Der Zugriff auf Einträge mit möglicherweise hochsensiblen Inhalten (z.B. aus den Fachbereichen Psychiatrie, Genetik, Infektiologie, Gynäkologie) soll nicht der eigenen Disziplin vorbehalten

bleiben, dafür spricht sich eine klare Mehrheit aus. Diese Meinung sollte in der Ausgestaltung der eHealth-Lösung berücksichtigt werden. Die vorgängige Einwilligung des Patienten für einen Datenzugriff ist für die klare Mehrheit der Ärzteschaft praktikabel und sollte so berücksichtigt werden mit gesonderter Regelung bei Notfallpatienten. Unsere Umfrage-Ergebnisse weisen auf wichtige Aspekte des elektronischen Patientendossiers hin, welche umgesetzt werden sollten, um eine Akzeptanz und Praktikabilität zu erzielen. Gleichzeitig signalisiert das Umfrage-Ergebnis mit zahlreichen freitextlichen Anmerkungen, dass Schweizer Ärzte an der Entwicklung des elektronischen Patientendossiers vermehrt teilnehmen wollen. Der Erfolg dieser E-Mail-gekoppelten Umfrage deutet darauf hin, dass das hier vorgestellte Umfrage-Konzept auch als Instrument für künftige Befragungen verwendet werden kann.

Literatur 1 Schmid A. Strategie «eHealth» Schweiz, 2007. 2 Schmid A. BAG eHealth Schweiz – eHealth Schweiz Empfehlungen der Teilprojekte, 2009. 3 Schmid A. BAG eHealth Schweiz – Zwischenbericht Gesamtprojekt – Bern, 1. Oktober 2008, 2008. 4 Wiedersheim P. eHealth und Arztpraxis: Top oder Flop? Vor allem für die Ärzteschaft ist noch viel zu tun. The Medical Journal (TMJ) 2009;3: 29–31. 5 Suter M. eHealth in der Schweiz: Chancen und Risiken, SAMWbulletin, 2008, pp. 8. 6 TA Swiss ZfTAB: Informationsbroschüre ta-swiss.ch – Unsere Gesundheitsdaten im Netz, 2008. 7 Zoller M, Wagner J, Bhend H, et al. Informatikumfrage in Schweizer Arztpraxen (SISA 2007). Schweiz Ärztezeitung. 2007;88:1. 8 Capek Gubser SC, Hullin R, Ratschiller D. Das elektronische Patientendossier in der Wahrnehmung der Schweizer Ärzteschaft – Eine Meinungsanalyse (Masterarbeit). Bern, PHW Hochschule Wirtschaft, 2009, pp. 126.

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Einführung und Akzeptanz des eKardex am UniversitätsSpital Zürich Armin Hürlimanna, Jürg Blaserb a Direktion b Direktion

ICT Forschung und Lehre, UniversitätsSpital Zürich

Summary

Zielsetzung

The paper-based Kardex was replaced on most wards of the University Hospital Zurich 2009 by an integrated ITsolution (eKardex), including CPOE (computerised physician order entry). The introduction and acceptance of this migration was assessed by a questionnaire answered by 27 physicians and 44 nurses. 94% of these persons did not want to go back to paper, due to higher availability and better legibility of the eKardex, anytime, for all legitimated users, at any work place. Some differences were noted between physicians and nurses with respect to changes induced in the interdisciplinary cooperation. Introduction of eKardex is an ambitious interdisciplinary project, affecting documentation, communication and cooperation processes. CPOE represents the basis for extended functions, including decision support and controlling. The assessment of the implemented solution documents good acceptance by the users.

Im Rahmen einer Studienarbeit wurde die breite Einführung dieses Moduls und die Akzeptanz dieser Umstellung untersucht, im Sinne eines Vorher-Nachher-Vergleichs aus Sicht von Ärzteschaft und Pflege [5]. Solche Rückfragen sind hilfreich als Lerninstrument für zukünftige Migrationen, sie dienen dem Erkennen von Schwachpunkten und bilden eine gute Grundlage für funktionelle Verbesserungen und Erweiterungen des Systems.

Einleitung Im UniversitätsSpital Zürich (USZ) wurde vor 16 Jahren ein Klinikinformationssystem (Kisim, Cistec AG, Zürich) entwickelt und in Betrieb genommen. Seither ist das System kontinuierlich entsprechend den Bedürfnissen der ca. 5000 Benutzenden aus allen Kliniken und Instituten sowie der Administration erweitert worden [1, 2]. Das System wird spitalweit verwendet. Ein Modul, der elektronische Kardex (eKardex), war jedoch bis vor einem Jahr nur limitiert im klinischen Einsatz. Mit diesem Modul wird insbesondere die bestehende Papier-Kardex-Dokumentation auf den stationären Abteilungen abgelöst. Ein zentrales Element bildet dabei der interdisziplinäre Verordnungsprozess (CPOE, computerised physician order entry). Das Modul war 2005/06 entwickelt und anschliessend schrittweise auf fünf Pilotabteilungen klinisch eingeführt worden. Anfang 2009 hat sich die Spitaldirektion für den spitalweiten Einsatz des Moduls eKardex entschieden. Der Wechsel vom Papierkardex zum eKardex stellt nicht nur zusätzliche Anforderungen an die technische Infrastruktur, sondern führt auch zu vielfältigen organisatorischen Veränderungen. Die Einfürung von CPOE verändert Arbeitsprozesse und die dienstübergreifende Kooperation. Insbesondere bezüglich der Akzeptanz bei der Ärzteschaft wird in der Literatur über unterschiedliche Erfahrungen bei der Einführung von CPOE berichtet [3, 4].

Methoden Umfrage Um eine repräsentative Rückmeldung zur Einführung und Akzeptanz des eKardex zu erhalten, wurde mit einem Fragebogen eine Umfrage mit 18 Fragen durchgeführt. Auf 15 stationären Pflegestationen wurden die standardisierten Fragebogen je an zwei Ärzte und drei Pflegepersonen abgegeben und anschliessend ausgewertet. Die Fragen wurden kategorisiert abgefragt, meist mit 5 Stufen codiert als – –, –, =, + oder ++.

Entwicklung Im Mai 2005 wurde ein Prototyp des jetzigen eKardex zum ersten Mal auf zwei Abteilungen des USZ im Rahmen eines Pilotprojekts produktiv eingesetzt. Dieser Prototyp wurde aufgrund der Evaluationsresultate weiterentwickelt und ein Jahr später, im März 2006, in einer zweiten Pilotphase erneut in der Praxis eingesetzt. Zusätzlich wurden im selben Jahr weitere vier Abteilungen in die Pilotphase miteinbezogen. Ab diesem Zeitpunkt wurde der Papierkardex zur Dokumentation der Patienten in 100 der insgesamt 840 Betten (12%) definitiv durch den eKardex abgelöst. Seither wurden kontinuierlich Erweiterungen und Verbes-

Korrespondenz: Prof. Dr. Jürg Blaser Forschungszentrum Medizininformatik Direktion Forschung und Lehre UniversitätsSpital Zürich Huttenstrasse 46 / C4 CH-8091 Zürich juerg.blaser@usz.ch

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serungen interdisziplinär besprochen, spezifiziert und technisch umgesetzt. In der Version ab Mitte 2009 deckte das Modul für die meisten Kliniken die funktionellen Anforderungen bezüglich Akzeptanz, Effizienz und Risiken hinreichend ab. Noch nicht genügend differenziert abgedeckt waren damals die Spezialbedürfnisse der Kliniken und Abteilungen der Geburtshilfe, der Neonatologie, des Notfalls und der Intensivstationen, weshalb diese Bereiche mit insgesamt 160 Betten (19%) vom Rollout 2009 ausgenommen wurden.

Einführung Der Rollout des Moduls auf zusätzlichen 40 Pflegestationen mit 580 Betten (69%) erfolgte während dreier Monate in der zweiten Hälfte 2009. Mehrere Tausend Mitarbeitende waren von diesem Projekt betroffen. Eine umfangreiche Projektorganisation unter Leitung der Spitaldirektion und der Direktion ICT wurde aufgebaut, um die Zuständigkeiten zu koordinieren und die Umstellung gut vorbereitet umzusetzen. Viele organisatorische und technische Belange waren zu regeln, u.a. die im Folgenden beschriebenen vier Aspekte: Prozesse, Verordnungsblöcke, Schulung und Ausfallsicherheit. Prozesse: Diverse Prozesse wurden formal und inhaltlich einheitlich definiert, insbesondere ein spitalweit interdisziplinärer Verordnungsprozess (CPOE): Die Ärzteschaft erstellt die Verordnungen online, diese werden anschliessend durch die Pflege online visiert und nach der Ausführung schliesslich online dokumentiert. Die unterschiedlichen Stati einer Verordnung werden auf dem Bildschirm farblich gekennzeichnet, so dass auf einen Blick erkennbar ist, welche Verordnungen beispielsweise noch nicht visiert

Abbildung 1 Ablauf und Zuständigkeiten bei eKardex-Verordnungen.

oder ausgeführt worden sind. Mittels differenzierter Rollen- und Rechteverwaltung wird festgelegt, welche Mitarbeitenden was für Patientendaten oder Arbeitslisten einsehen und welche Funktionen sie ausführen können [2]. Verordnungsblöcke («Favoriten»): Für Ärzte war es in der Papierkardex-Ära effizient, der Pflege unter der Türe mündlich kurz mitzuteilen, bei Bedarf könne einem Patienten auch ein Schlafmittel verabreicht werden. Mit CPOE sind solche Einzelverordnungen aufwendiger. Zudem sind bei der Online-Verordnung oft Details zu erfassen, die bisher vielfach von der Pflege definiert wurden. Nicht alle Ärztinnen und Ärzte waren kompetent informiert, in welcher Infusionslösung und welchem Volumen ein bestimmtes Medikament zu infundieren ist, welche Medikamente nicht in der selben Infusion verabreicht werden dürfen usw. Um für die Ärzteschaft den Zeitaufwand

für CPOE wesentlich zu reduzieren und damit eine hinreichende Akzeptanz zu erreichen, ist die Entwicklung von klinikspezifischen Verordnungsblöcken essentiell. Etwa 1000 solcher Blöcke für Eintritte und Austritte, Diagnostik, Therapien und Prozeduren wurden im letzten Jahr entwikkelt, durch die jeweiligen Spezialisten qualitativ verifiziert und im System hinterlegt. Verordnungsblöcke enthalten 2 bis >100 Einzelverordnungen für Laboruntersuchungen, Medikamente und Chemotherapiezyklen, Scores, Erfassung von Vitalparametern für pflegerische Massnahmen, Anmeldungen zu Spezialuntersuchungen oder den Einbezug von Fachdiensten etc. Es handelt sich häufig um Bestandteile von Behandlungsrichtlinien, Care maps oder Clinicalpathways. Diese Blöcke können, falls erforderlich, patientenspezifisch modifiziert und anschliessend mit einem einzigen Mausklick verordnet werden. Schulung: Die Schulung wurde mit der praktisch flächendeckenden Umstellung vom Papierkardex auf den eKardex grundsätzlich verändert. Ungefähr 4000 Mitarbeitende aus der Ärzteschaft, der Pflege sowie weiterer Dienste mussten bezüglich der vielfältigen Funktionen des eKardex geschult werden. Jeweils 1–2 Wochen vor der Migration vom Papierkardex zum eKardex wurden die Mitarbeitenden der betroffenen Abteilungen und Klinken intensiv geschult, mit einem zeitlich gestaffelten Angebot, um auch allen Schichtarbeitenden genügend Gelegenheit zu geben. Zudem sind jeweils alle neu eintretenden Mitarbeitenden, jährlich um die 1000 Personen, zu schulen. Besonders vermittelt wurde bei der Schulung der einheitliche interdisziplinäre Umgang mit dem eKardex, gemäss spitalweit verbindlichen Regelungen. Ausfallsicherheit: Die Verfügbarkeit des Klinikinformationssystems war in den letzten Jahren konstant sehr hoch (>99,96%). Trotzdem ist grundsätzlich damit zu rechnen, dass technische Systeme sporadisch über viele Stunden ausfallen können. Beispielsweise sind in Italien und Kanada in den letzten Jahren Stromausfälle von >24 Stunden aufgetreten. Damit die Patientensicherheit auch bei Strom-, Netzwerk- oder IT-Systemausfällen gewährleistet werden kann, wurde das bisherige Ausfallkonzept weiterentwickelt und ausgebaut. Vier zentrale 7×24 Std. bediente Ausgabestellen gewährleisten auch bei einem Strom-, Netzwerk- oder KISIMSystemausfall die rasche Verfügbarkeit der wichtigsten Patienteninformationen. An diesen Ausgabestellen befinden sich Computer mit aktualisierten Informationen zu den Patienten des betreffenden Bereichs. Dank Notstromversorgung können dort pro Patient alle Verordnungen und Massnahmen sowie das CAVE-Formular und die Problemliste des eKardex für einen vordefinierten Zeitraum ausgedruckt und zum Abholen bereitgestellt werden. Bestandteil dieses spitalweit festgelegten Ausfallprozesses sind zudem automatisierte telefonische Sprachmeldungen, die alle Pflegestationen sowie weitere involvierte Bereiche und Personen bei Bedarf informieren. Im Rahmen der Notstromtests wird die Einsatztauglichkeit dieses Ausfallkonzepts periodisch überprüft.

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Resultate

Diskussion.

Von den ausgeteilten 75 Fragebogen wurden 71 ausgefüllt retourniert (bei den Ärzten 27 von 30 Fragebogen, bei der Pflege 44 von 45; Rücklaufquote insgesamt 95%). Eindeutig waren die Antworten auf die Frage: Möchten Sie wieder zurück zum Papierkardex wechseln? Nur jeweils zwei Personen aus der Ärzte- und Pflegegruppe befürworteten dies, 94% bevorzugten die Beibehaltung des eKardex. Übereinstimmend positiv bewertet wurde insbesondere die viel bessere Verfügbarkeit des eKardex gegenüber dem Papierkardex, der als Unikat nicht jederzeit auffindbar oder einsehbar ist (94% Zustimmung). Für die zugriffsberechtigten Personen steht der eKardex an jedem Arbeitsplatz zur Verfügung, im USZ auf insgesamt mehr als 6000 PCs und WLAN-basierten Laptops. Sowohl die Ärzteschaft als auch die Pflegenden haben folgende Fragen überwiegend positiv beantwortet (d.h. jeweils mehr positive Antworten als neutrale und negative zusammen): – Finden Sie eKardex einfach und intuitiv benutzbar? – Wie effizient ist eKardex bedienbar? – Wie beurteilen Sie den Informationsaustausch mit eKardex bei Rapporten oder Schichtwechsel? – Wie beurteilen Sie die tägliche Visite mit dem mobilen eKardex? – Wie beurteilen Sie den Nutzen der elektronischen eKardex-Favoriten gegenüber Papiervorlagen oder Verordnungsstandards? – Finden Sie, eKardex erhöht die Patientensicherheit? – Finden Sie, die Lesbarkeit von eKardex hat sich gegenüber dem Papierkardex verbessert?

Die Gretchenfrage zum Erfolg und zur Akzeptanz der eKardex-Umstellung betrifft den Wunsch nach einem Zurückzum-Papierkardex. Dieser Wunsch wurde von 67 der 71 Antwortenden (94%) verneint. Bestätigt wurde dieses erfreuliche Ergebnis in einer etwas später durchgeführten zweiten Umfrage, die online erfolgte. Dabei wurde die Frage, ob ein Zurück-zum-Papierkardex wünschbar sei, von 105 der 116 Personen mit Nein beantwortet (91%). Bei den Ärzten waren dies 37 von 43 (86%) und bei den Pflegenden 68 von 73 (93%). In der Literatur wird teilweise über durchzogene Erfahrungen bei der Umstellung auf CPOE berichtet [3, 4]. In der vorliegenden Umfrage dominierten die positiven Rückmeldungen. Etwas weniger einheitlich wurden Veränderungen in der dienstübergreifenden Zusammenarbeit beurteilt. Dieses Thema wird in Publikationen ebenfalls kontrovers diskutiert [3, 6]. CPOE ist u.a. ein modernes Mittel, um einheitliche Abläufe zu erzielen und nachvollziehbar zu dokumentieren. Wesentlich ist zudem die langfristige Perspektive. Die strukturierte Erfassung von Verordnungen bildet die Basis für weitergehende Funktionalitäten wie Entscheidungsunterstützung oder Auswertungs- und Controllingmöglichkeiten. D.h., der Ersatz des Papierkardex durch eine Informatiklösung entspricht keineswegs nur einer 1-zu-1Ablösung der bisherigen Kardexfunktionen (Abb. 2). Der Papierkardex war in erster Linie ein Arbeits- und Dokumentationsinstrument der Pflege. Dagegen ist der eKardex ein integriertes System zur dienstübergreifenden Prozessunterstützung inkl. Dokumentation, Kommunikation und Kooperation. Sekundär stehen die gut strukturiert erfassten Daten auch für medizinisches und ökonomisches Controlling zur Verfügung und ebenfalls als Input zur differenzierten Leistungserfassung und -verrechnung. CPOE ist eine zentrale Voraussetzung zur wirksamen Entscheidungsunterstützung und Reduktion von patientengefährdenden Situationen. Den Benutzenden können patientenspezifische Warnungen und Hinweise kommuniziert werden, beispielsweise Abweichungen von Behandlungsempfehlungen und institutionellen Richtlinien oder unplausibel hohe Medikamentendosierungen. Diese Zusatzinformationen können vom System unmittelbar vor dem Abspeichern einer Verordnung kommuniziert werden, z.B. bezüglich Arzneimittelinteraktionen, oder aber zeitgesteuert, z.B. einige Stunden nach Eintritt eines Patienten bei fehlender Thromboseprophylaxe [7]. Neben patientenspezifischen Informationen zur Qualitätsverbesserung können auch organisatorische oder ökonomische Aspekte gesteuert werden, z.B. die Freigabe ausgewählter Verordnungen erst nach Visierung durch Fach- oder Oberärzte oder die Beschränkung auf eine definierte Medikamentenliste. Informatikgetriebene Veränderungen in Organisation, Arbeitsprozessen und dienstübergreifender Kooperation sind heikle Eingriffe in die Autonomie und das Selbstverständnis von Personen und Berufsgruppen. Frühzeitige und intensive interdisziplinäre Abklärungen und Vorbereitungen sind deshalb wichtig, ebenso die Begleitung die-

Unterschiede in den Antworten zwischen Ärzteschaft und Pflege ergaben sich bei zwei Fragen bezüglich dienstübergreifender Kooperation. Ob die Rückfragen zu Verordnungen nach der eKardex-Einführung abgenommen haben, beantworteten 85% Ärztinnen und Ärzte entweder zustimmend oder neutral, während dies nur bei 59% der Pflegenden der Fall war (p <0,04). Analog waren die Antworten zu generellen Veränderungen in der Zusammenarbeit zwischen den Diensten mit eKardex (Ärzteschaft 89% positiv oder neutral, Pflege 61%, p <0,02). Der Verordnungsprozess wurde so definiert, dass grundsätzlich die Ärztinnen und Ärzte elektronisch zu verordnen haben und die Erfassung nicht an die Pflege delegieren sollen. Während der Einführungsphase wurde dieser SollAblauf in 72% der Verordnungen eingehalten. Innerhalb des ersten Quartals nach Rollout stieg dieser Anteil auf 82%. Seit dem Rollout werden monatlich >50 000 Medikamentenverordnungen elektronisch getätigt und ca. 13 000 elektronische Rückfragen zwischen Pflegenden und Ärztinnen oder Ärzten kommuniziert. Drei Fragen wurden analog zu einer früheren Umfrage erneut gestellt [1]. Die 71 befragten Personen antworteten zu 94% positiv auf die Frage nach dem Gesamtnutzen, den ihnen das Klinikinformationssystem Kisim bringt, resp. zu 86% positiv auf die Frage, ob sie insgesamt mit dem System zufrieden sind. Die Frage, wie lange sie täglich mit dem System arbeiten, wurde im Mittel mit 2 Stunden beantwortet.

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Abbildung 2 Erweiterte Funktionalitäten des eKardex gegenüber dem Papierkardex.

ses Change Managements mittels regelmässiger Kontakte und Rückfragen bei allen Betroffenen. Die erfolgreiche Einführung eines eKardex setzt eine Vielzahl von Vorleistungen voraus. Eine zuverlässige, hoch verfügbare technische Infrastruktur ist unabdingbar und sollte auf den Bettenstationen auch WLAN beinhalten, um Medienbrüche während der Visiten zu vermeiden. Ein friktionsarmer Rollout innerhalb kurzer Zeit in einem grossen Spital, das vielfältigste medizinische Dienstleistungen anbietet, erfordert ein ausgereiftes, gut integriertes eKardex-Modul, das in ausgedehnten Piloteinsätzen klinisch erprobt und für lokale Bedürfnisse optimiert worden ist. Wichtig sind zudem intensive Kommunikation und Schulung. Wesentlich war ebenfalls die für alle Beteiligten erkennbare Unterstützung durch die Spital- und Projektleitung, u.a. um Ressourcenengpässe zu überbrücken, dem Projekt in allen Kliniken hohe Priorität einzuräumen und insbesondere um Spezialwünsche einzudämmen, gemäss dem Paretoprinzip (80-zu-20-Regel) und im Interesse von spitalweit möglichst einheitlichen Abläufen und Policies. Die vorliegende Umfrage zum Vorher-Nachher-Vergleich zeigte ein erfreuliches Bild, ergab aber auch weiterführende Hinweise für funktionelle Verbesserungen und Erweiterungen, ergänzend zu den Rückmeldungen, die während der Einführung kontinuierlich aufgenommen und wenn möglich zeitnah umgesetzt wurden. Einzelne neu aufgetauchte Aspekte konnten zwar mit Ad-hoc-Ansätzen überbrückt werden, erfordern jedoch langfristig neue Lösungen. Beispielsweise diente die Patientendokumentation in Papierform im Arbeitsalltag häufig indirekt auch

der Identifikation des Patienten, indem bei Verlegungen das Dossier simultan mit dem Patienten an die neue Station oder den OP übergeben wurde. Diese Funktion entfällt mit der Einführung des eKardex. Dies könnte zur Beeinträchtigung der Patientensicherheit infolge Patientenverwechslungen führen. Um die Patientenidentifikation absolut zuverlässig sicherzustellen, sind neue Ansätze zu prüfen, sowohl technisch (z.B. maschinenlesbare Patientenlabels mit Barcodes oder RFID) wie auch bezüglich Akzeptanz bei den Patientinnen und Patienten. Die Umstellung auf eKardex wurde beim Rollout 2009 auf ca. 80% der Betten der stationären Patienten limitiert. Für einzelne Kliniken und Abteilungen waren damals noch nicht genügend Spezialfunktionen verfügbar. Um spitalweit einheitliche Konzepte und Prozesse umzusetzen und Medienbrüche in Zukunft möglichst zu vermeiden, ist in diesem Jahr geplant, den Papierkardex auf weiteren Bettenstationen durch den eKardex zu ersetzen.

Schlussfolgerung Die Einführung des eKardex inkl. CPOE ist ein ambitiöses, interdisziplinäres Projekt. Die vorliegende Umfrage dokumentiert eine gute Akzeptanz der im USZ nun breit eingeführten Lösung. Die Benutzenden wollen nicht mehr Zurück-zum-Papier.

Literatur 1 Blaser J. Akzeptanz und Nutzen eines integrierten Klinikinformationssystems. Swiss Med Inform. 2007;61:4–6. 2 Blaser J, Pasierbek P. Zugriffsberechtigungen in Klinikinformationssystemen. Swiss Med Inform. 2010;68:34–6. 3 Ammenwerth E, Talmon J, Ash JS, Bates DW, Beuscart-Zöphir MC, Duhamel A, et al. Impact of CPOE on mortality rates – contradictory findings, important messages. Methods Inf Med. 2006;45:586–94. 4 Weir CR, Staggers N, Phansalkar S. The state of the evidence for computerized provider order entry: A systematic review and analysis of the quality of the literature. Int J Med Infom. 2009;78:365–74. 5 Hürlimann A. eKardex Einführung am Universitätsspital Zürich. Diplomarbeit WISS, Wirtschaftsinformatikschule Schweiz, Zürich, 28.2.2010. 6 Pirnejad H, Niazkhani Z, von der Sijs H, Berg M, Bal R. Evaluation of the impact of a CPOE System on nurse-physician communication – a mixed method study. Methods Inf Med. 2009;48:350–60. 7 Kucher N, Puck M, Blaser J, Bucklar G, Eschmann E, Lüscher TF. Physician compliance with advanced electronic alerts for preventing venous thromboembolism among hospitalized medical patients. J Thromb Haemost. 2009;7(8):1291–6.

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Konzept zur Einführung der elektronischen Anmeldung der Radiologieaufträge für externe Zuweiser in der Uniklinik Balgrist Simone Faulhaber Uniklinik Balgrist, Zürich, Switzerland

Abkürzungen CDA-CH IHE KIS PACS PDF PDMS PIS RIS XML

Clinical Document Architecture der Schweiz Integrating the Healthcare Enterprise Klinik Informationssystem Picture Archiving and Communication System Portable Document Format Patienten Daten Management System Praxisinformationssystem Radiologie Informationssystem Extensible Markup Language

Summary Apart from the application process, all procedures in the department of the radiology department of the Balgrist University Hospital are completely digitised. In order to optimise the application process, this paper discusses a concept to introduce an electronic application for radiology assignments. Currently, requests for examinations of patients are referred to the radiology department externally via paper forms. PDF files of these forms are supplied online for the referring physicians. The filled out application forms are generally faxed to the department office. Our concept is based on a future-oriented solution and characterised by time effectiveness. The concept enables a direct application from the doctor’s practice. Nevertheless, implementing an electronic application is expensive. Financial benefit can only be realised in combination with a suitable marketing strategy. To date there are no standardised solutions that meet all needs and expectations of radiologic departments on the market. In order to reach all the referring doctors, a combination of several systems that are already in use (such as HIN or docbox, a direct RIS-Connection, or a web application) is necessary. Moreover, referring doctors will only use an electronic, web-based application process if there is no additional time needed and if installation and handling is easily understandable. In the future, one of the following options is likely to be put into practice: • online application directly from the information system of the physician’s practice and automatically generated reporting and unlocking of pictures • implementation of a share-care platform, i.e., a central platform which contains all the data regarding the examination of a patient with a predefined access authorisation concept.

Einleitung In der Radiologie der Uniklinik Balgrist werden Patientenuntersuchungen von internen und externen Zuweisern angemeldet. Die externen Zuweiser melden ihre Patienten mittels eines Papierformulars an, welches man online auf der Homepage des Instituts zu beziehen hat. Das Formular wird nach dem Ausfüllen per Fax oder Briefpost an die Radiologie übermittelt. Nach Eintreffen der Anmeldung im Institut wird sie im KIS erstellt und an das RIS übermittelt. In der heutigen Zeit ist es wichtig, sich mit dem Stand der neuesten Techniken zu befassen, um eine gute Marktposition zu erhalten, sie zu verbessern, sich von der Konkurrenz zu unterscheiden und somit das Unternehmen zu sichern und stetig weiterzuentwickeln. Das heisst für die Radiologie, Zuweiser sichern sowie Zeitund Kostenersparnis zu optimieren. Zusätzlich sollten die Kliniken sich mit diesen Themen im Zuge der e-health Strategie befassen und die vollständige Digitalisierung des Spitals fördern.

Zielsetzung «Ein Konzept zur Einführung der onlinebasierten elektronischen Anmeldung in der Radiologie der Uniklinik Balgrist» soll bei dieser Arbeit erstellt werden. Das Konzept soll möglichst viele Zuweiser ansprechen und klären, ob eine der am Markt vorhandenen Lösungen für die Radiologie akzeptabel ist, ob Anpassungen vorgenommen werden oder ein eigenes System entwickelt werden muss. Dabei sollten die Datenschutz- und Datensicherheitsrichtlinien eingehalten werden. Um dieses Ziel zu erreichen, wurden folgende Punkte ermittelt:

Korrespondenz: Simone Faulhaber Uniklinik Balgrist Leiterin RIS/PACS Radiology/Radiologie Forchstrasse 340 CH-8008 Zürich simone.faulhaber@balgrist.ch

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– Informationen über die am Markt vorhandenen Möglichkeiten; – umfassender Überblick über Ist-Prozesse der Anmeldungen der Radiologie; – Übersicht der vorhandenen Praxisinformationssysteme, Zeitaufwendungen und Nutzungsverhalten bezüglich Radiologieanmeldungen der Zuweiser.

Abgrenzung: – Eine Kosten-/Nutzenanalyse wird in dieser Arbeit nicht erstellt. – Ausserdem werden die Zusatznutzen wie Terminplanung und die Bildfreischaltung abgegrenzt. – Ausländische Firmen werden aufgrund des Datenschutzgesetzes nicht berücksichtigt. Siehe Datenschutzgesetz: Art.6 Grenzüberschreitende Bekanntgabe [1].

Methoden Es wurde eine Marktanalyse erstellt, welche sich aus Interviews und Diskussionen mit verschiedenen Fachleuten aus dem IT-Gesundheitswesen und einer Literaturrecherche im Internet zusammensetzt. Die Prozessanalysen über den Ablauf der Anmeldungen wurden durch selbständige Durchführung dieser Prozesse in der Disposition der Radiologie und mit Hilfe verschiedener Softwaretools aufgezeichnet. Eine Umfrage unter Zuweisern und eine Auswertung der Papieranmeldungen erbrachten Informationen zu den vorhandenen Praxisinformationssystemen, Zeitaufwendungen und Nutzungsverhalten der Zuweiser. Mit Hilfe der Prozessanalysen sowie den ermittelten Informationen wurden drei mögliche Optionen für die Radiologie Balgrist erstellt: 1. Das Anmeldeverfahren wird beibehalten wie bisher.

Abbildung 1 Unterstützung der Praxisinformationssysteme durch den docbox-Anschluss.

2. Die Anmeldung erfolgt über ein Webformular mit sicherer Übertragung. 3. Die Anmeldung wird direkt im Praxisinformationssystem ausgeführt. Aufgrund der Auswertungen der Umfrage wurde entschieden, für die dritte Option das Konzept zu erstellen. Zum Ist-Prozess wurde der Soll-Prozess aufgezeichnet. Für technische Voraussetzungen/Bedingungen zu dieser Aufgabe wurden der Informatikleiter der Uniklinik Balgrist und weitere recherchierte Informationen herangezogen.

Relevanteste Resultate Ist-Situation der Zuweiser Die vielen Rückmeldungen bei der Zuweiserumfrage (48% von 230 befragten Personen) machen deutlich, dass dieses Thema sehr interessant für die Zuweiser ist. Bei 69% von 500 ausgewerteten Papieranmeldungen wurde die Anmeldung bis auf den Patientenkleber und Arztstempel komplett manuell ausgefüllt und 20% erstellen ihre eigene Anmeldung aus dem PIS. Es sind nur sehr wenige Anmeldungen aus der Vorlage der Uniklinik Balgrist elektronisch ausgefüllt worden, was darauf hindeutet, dass dies viel zu aufwendig ist. 61% der Zuweiser der Radiologie der Klinik besitzen ein Praxisinformationssystem. Auffällig ist, dass Zuweiser, die der Uniklinik Balgrist nur selten oder schon lange keinen Patienten mehr zugewiesen haben, viel häufiger an Diensten wie docbox oder HIN angeschlossen sind und ein Praxisinformationssystem besitzen als Ärzte, von denen die Klinik viele Zuweisungen erhält. Das arithmetische Mittel der Zeit zum Ausfüllen der Anmeldung beträgt 2,7 Minuten. Soll eine Anmeldung elektronisch in derselben Zeit ausgefüllt werden, ist man darauf angewiesen, Daten aus vorhandenen Systemen zu übernehmen. 68% der Zuweiser sind bereit bei gleichem Zeitaufwand eine elektronische Anmeldung zu nutzen und 59% sogar bei erhöhtem Zeitaufwand, wenn dabei ein Zusatznutzen (z.B. Befundrücksendung oder Bildfreischaltung) für sie entsteht. 74,5% der Praxisinformationssysteme der Zuweiser werden durch docbox (Dienst der Swiss Medical Suite) unterstützt (Abb. 1). Vitodata, welches den grössten Marktanteil an Praxisinformationssystemen in der Schweiz besitzt, gibt an, dass nur ca. 60% der Zuweiser mit Ihrem PIS die Software Typo3 besitzen. Diese ist notwendig, um eine Zuweisung über docbox vornehmen zu können. Die Umstellung auf die Software Typo 3 hat für die Zuweiser eine Datenkonvertierung zur Folge. Einige Kunden von Vitodata besitzen auch ältere Hardware, die bei einer Umstellung auf Typo 3 ersetzt werden müsste. Dieses Bild spiegelt sich auch bei anderen PIS-Herstellern wider. Zuweiser, welche ein Praxisinformationssystem besitzen, zeigen deutlich mehr Bereitschaft ein Anmeldeverfahren elektronisch zu nutzen. Diese Aussage gilt sowohl für das Erstellen der Anmeldung mit gleichem Zeitaufwand sowie

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für das Ausfüllen mit leicht erhöhtem Zeitaufwand und Zusatznutzen.

Mögliche Lösungen Anmeldung über das RIS Verschiedene RIS-Hersteller bieten eine Web-Applikation für eine externe elektronische Anmeldung an. Dort wird die Patientennummer im RIS erstellt. Dieses Anmeldeverfahren ist im Hinblick auf die e-health Strategie wenig zukunftsorientiert. Wird solch eine Lösung verwendet, ist zu beachten, dass nicht alle RIS-Anbieter eine Nummer- und Fallmutation der Anmeldung im Nachhinein ermöglichen und deshalb häufig zwei Nummernkreise (RIS, KIS) entstehen. Das RIS in der Uniklinik Balgrist bietet nur eine interne webbasierte Lösung für Patienten, die schon im RIS registriert sind. Die Patienten- und Fallerstellung läuft über das PDMS. Aus diesen zwei Gründen ist dieser Lösungsweg für die Klinik nicht realisierbar und würde einen RIS-Wechsel bedeuten. Eine Ablösung des RIS ist zurzeit nicht vorgesehen.

Anbieten einer Anmeldung über die Balgrist-Homepage mit gesichertem Login Es ist möglich, einen sicheren Login für die Homepage erstellen zu lassen, hinter der ein XML-Dokument hinterlegt ist, das später integriert werden kann. Diese Lösung erfordert den gleichen Zeit- und Kostenaufwand, wie die Verwendung eines Dienstes, der eine sichere Übertragung mit Einhaltung der Datenschutz/Datensicherheitsrichtlinien gewährleistet und schon von einigen Ärzten verwendet wird. Würde man diese Lösung wählen, würde diese für den Zuweiser wieder einen zusätzlichen Login auf einer neuen Homepage bedeuten und ist deshalb für die Radiologie der Uniklinik Balgrist nicht sinnvoll.

Anmeldung über einen Arztbrief mit sicherer Übertragung am Beispiel von HIN Mittels HIN können alle HIN-Mitglieder über eine gesicherte Plattform datenschutzkonforme Nachrichten austauschen. Laut HIN haben 95% der Ostschweiz und 85% der Arztpraxen der Zentralschweiz einen Zugang welcher kostenpflichtig ist. Bei einer Anmeldung zum jetzigen Zeitpunkt meldet sich der Arzt bei HIN an und gibt alle Patienten- und Untersuchungsdaten manuell ein. Anschliessend wird die Nachricht automatisch über eine gesicherte Verbindung versendet. Eine zweite Möglichkeit ist es, einen Web-Zugriff über HIN direkt aufs KIS oder RIS einzurichten. Auch hier müssen alle Patientenstammdaten manuell eingegeben werden. Den Web-Zugriff könnte man auch nutzen, um Zuweisern einen Zugriff nach einem entsprechenden Berechtigungskonzept auf das PACS zu ermöglichen. Es wird über den HIN-Anschluss die Anmeldung direkt ins Spital und der Befund der Untersuchung zum Zuweiser wieder zurückgeschickt. Das gesendete Dokument

muss beidseitig jeweils zugeordnet und neu abgespeichert werden. Als spezialisierter Mailserver übernimmt der HIN-Mailserver die End-zu-End-Verschlüsselung von E-Mails und versieht diese ausserdem mit einer elektronischen Signatur. Bei dieser Variante muss keine zusätzliche Software installiert werden und es entsteht nur wenig Aufwand bei der Umsetzung dieser Lösung für den Zuweiser, was folglich für diese Option spricht.

Anmeldung der Zuweiser direkt aus dem Praxisinformationssystem am Beispiel von Swiss Medical Suite Eine direkte Anmeldung aus dem Praxisinformationssystem bietet die Übernahme von Patientenstammdaten sowie klinischen Daten, welche für die Befundung der Bilder notwendig sind. Dies ermöglicht die Anmeldung mit dem gleichen Zeitaufwand durchzuführen welche eine manuell ausgefüllte Zuweisung benötigt. Zusätzlich kann bei einer Befundrücksendung der Befund automatisch in das Praxisinformationssystem beim zugehörigen Patienten abgelegt werden. Dies geschieht durch automatische Zufügung von Metadaten, die eine eindeutige Identifizierung der Anmeldung und des Patienten bieten und bei der Rücksendung von Daten (mit diesen Metadaten) eine genaue Zuordnung ermöglichen. Die drei Firmen/Dienste (H-Net, visionary, i-engineers) bieten zusammen als Swiss Medical Suite verschiedene Dienste an, die aufeinander abgestimmt sind. In Bezug auf die elektronische Anmeldung bieten Sie ein Anmeldeverfahren direkt aus dem Praxisinformationssystem mit Befundrücksendung an. Besitzt man kein Praxisinformationssystem mit docbox-Anschluss, so kann sich der Zuweiser bei docbox anmelden und direkt aus einer Weboberfläche (ohne Stammdatenübernahme) die Anmeldungen verschicken. Das Spital kann bei dieser Lösung die Fachbereiche, die angebotenen Leistungen und die Felder für verschiedene Überweisungen, in unserem Fall z.B. MR, CT, Röntgen, frei definieren. Der Zuweiser kann in seinem Praxisinformationssystem einfach die Verlinkung «Überweisen» auswählen und die von ihm definierten Felder (z.B. Patientenstammdaten und Diagnosecodes) werden automatisch mit den vorhandenen Daten im Praxisinformationssystem ausgefüllt. Die Überweisung kommt im Spital doppelt als XML und PDF an und kann beliebig weiterverarbeitet werden. Alternativ können die Dokumente auch mittels der Clinical Document Services des Medical Connectors empfangen werden (weiterer Dienst der Swiss Medical Suite zum sicheren Versenden von Dateien, vor allem DICOM-Objekte zwischen den verschiedenen Spitälern). Der docbox-Anschluss ist für den Zuweiser kostenfrei und für das Spital kostenpflichtig. In der Stadt Zürich besitzen alle niedergelassenen Ärzte einen docbox-Zugang. Dieser wird hauptsächlich für die Notfalldienstplanung und die Dienstdispensationen verwendet. Swiss Medical Suite bietet noch viele Zusatzdienste für den Zuweiser an, wie die Einsicht für externe Zuweiser in bestimmte Ausschnitte

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des Patientendossiers der Klinik, Versand von Austrittsberichten, Bildfreischaltung für den Zuweiser und Labordatentransfer [2].

Lösungskonzept Beim Lösungskonzept wurde ein Anmeldesystem erstellt, welches eine direkte Anmeldung aus dem Praxisinformationssystem ermöglicht. Es ist zu beachten, dass die gesamte Lösung, bei einer Umsetzung auch als Marketingstrategie eingesetzt werden muss, da sie sonst auf keinen Fall finanziell lohnend wäre. Die Ergebnisse zeigen, dass Zuweiser nur eine elektronische Anwendung nutzen, wenn der Zeitaufwand nicht erhöht wird oder ein Zusatznutzen für die Ärzte dabei entsteht. Ein ähnlicher Zeitaufwand wie beim Ausfüllen der Papieranmeldung besteht nur wenn Daten aus schon vorhandenem System übernommen werden können. Es gibt keine Lösung die vollständig für die Radiologie angewendet werden kann. Die erstellte Lösung erfordert viele Anpassungen vonseiten des Spitals. Das Lösungskonzept stellt für niedergelassene Ärzte und Spitäler unterschiedliche Systeme zur Verfügung:

Abbildung 2 Lösungskonzept: externe elektronische Anmeldung Radiologie Uniklink Balgrist.

Zuweisung für niedergelassene Ärzte Die Anmeldung soll als Verknüpfung im Praxisinformationssystem ausgeführt werden können. Das bedeutet, dass der Zuweiser über ein Icon im Praxisinformationssystem die Vorlage der Zuweisung mit übernommenen Patientenstamm- und Diagnosedaten öffnen kann. Wird die Verknüpfung aktiviert, kann der Zuweiser dort die entsprechende Untersuchung (MR, CT, konventionelles Röntgen, etc.) auswählen und Diagnosen aus der elektronischen Krankengeschichte übernehmen. Die Patientenstammdaten werden automatisch aus der elektronischen Patientenakte des Praxisinformationssystems übernommen. Die Anmeldung aus dem Praxisinformationssystem sowie die sichere Übertragung soll durch einen auf dem Markt bestehenden Dienst im Gesundheitswesen durchgeführt

werden. Der Dienst muss die Schweizer Datenschutz- und Datensicherheitsrichtlinien sowie die in der Medizininformatik der Schweiz üblichen Standards und künftigen IHEProfile einhalten. Das Anmeldeverfahren ist für den Zuweiser kostenlos und wird vom Spital getragen.

Zuweisung durch Spitäler Die Schulthess-Klinik, welche uns 17% der externen Zuweisungen schickt, kann über die bestehende direkte Verbindung ihre Röntgenanmeldungen der Radiologie der Uniklinik Balgrist zuschicken. Die Anmeldung wird über eine Schnittstelle ins KIS implementiert. Alle anderen Kliniken die uns Patienten zuweisen, können uns über den Medical Connector der Firma H-Net die Anmeldung schicken. Hierfür wird eine Schnittstelle zwischen KIS und Medical Connector erstellt.

Diskussion Diese Arbeit zeigt auf, dass der Markt noch keine perfekte Lösung bietet. Um alle Zuweiser zu erreichen ist eine Kombination aus mehreren Diensten erforderlich. Ausserdem werden Zuweiser nur dann ein elektronisch onlinebasiertes Anmeldeverfahren nutzen wenn für sie ein Zusatznutzen entsteht ohne zusätzlichen Zeitaufwand oder Mehrkosten und sie kein neues System verwenden müssen. In den Spitälern gibt es viele Probleme mit der Patientenund Fallnummerzuordnung, da diese Daten und Nummern meistens beim Erstellen der Anmeldung noch nicht im System des Spitals vorhanden sind, welches die Anmeldung anschliessend implementiert. Zudem sind die Patienten- und Fallnummern des Spitals auch für den Zuweiser nicht bekannt. So wird in vielen Spitälern, die eine elektronische Anmeldung schon ermöglichen, meist die eingegangene Anmeldung als PDF ausgedruckt und wie eine Papieranmeldung behandelt.

Ausblick In Zukunft wird sich wohl eine der folgenden Möglichkeiten auf dem Markt durchsetzen und behaupten müssen, um ein elektronisches Anmeldeverfahren für alle Kliniken und Zuweiser als Standard einführen zu können. – Anmeldung direkt aus dem Praxisinformationssystem mit Befundrücksendung und Bildfreischaltung, oder – Nutzung einer Share-Care Plattform, d.h. einer zentralen Plattform, auf welcher alle Untersuchungsdaten eines Patienten integriert sind, die nach einem vordefinierten Berechtigungskonzept eingesehen werden können. Erhebliche Erleichterungen bei der Umsetzung des Systems werden auftreten, sobald ein Master Patient Index (e-health-Strategie) eingeführt ist und damit eine eindeutige Patientenidentifikation gewährleistet wird. Diese Arbeit wurde ohne finanzielle sowie sonstige Abhängigkeit einer Firma erstellt.

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Entwicklung und Implementierung der elektronischen Pﬂegedokumentation der Solothurner Spitäler AG: Eine Erfolgsstory!? Matthias Odenbreit Solothurner Spitäler AG, Solothurn

Summary The project ‘Development and Implementation of an Electronic Nursing Documentation’ started in the year 2006 by order of the hospital board for developing, testing and subsequent productive implementation of an electronic care documentation system. Due to the guidelines provided and an analysis of available software tools the soH AG decided to develop a new software application. This article describes the steps in the development and implementation of the electronic nursing documentation ePD. In addition, a part of the evaluation of the productive implementation is presented.

Einleitung In diesem Papier wird die Entwicklung und Implementierung der elektronischen Pflegedokumentation im Klinikinformationssystem der Solothurner Spitäler AG beschrieben. Der Einsatz dieser Software muss sowohl den gesetzlichen Anforderungen als auch den praktischen Erwartungen entsprechen. Dies erforderte ein professionelles Projektmanagement und entsprechende Vorbereitungen und Vorgehensweisen. Erhebungen zeigen, dass die Pflegenden 62–84% der Gesamt-Patientenakte (Verläufe, Berichte, Pflegeplanung, Interdisziplinäre Dokumente) erstellen. Diese handschriftlichen Dokumentationen werden mehrheitlich nicht mittels verbindlicher Grundlagen, Kriterien oder Regeln dokumentiert [1, 2]. Aus diesen Gegebenheiten resultierten folgende Problemstellungen: – Geringe oder keine Kontinuität der Behandlungsprozesse; – Redundanzen (Medikamente, Massnahmen, Messungen); – Leseprobleme und Übertragungsfehler; – willkürliche, nicht standardisierte Massnahmen; – nicht operationalisierte Pflege- und Behandlungsziele; – Dokumentation wird als lästiges Übel betrachtet (bei Management und Anwendern); – Missverhältnisse zwischen Ressourceneinsatz und Patientenergebnissen. Die Solothurner Spitäler AG erteilte im Herbst 2006 den Auftrag zur Entwicklung und Einführung einer elektronischen Pflegedokumentation. Gründe für die Etablierung dieses Projektes waren unter anderem die Integration der

NANDA I Pflegediagnosen in den bestehenden Pflegeprozess sowie die zukünftigen Veränderungen im Schweizerischen Gesundheitswesen. Dies betrifft die Umstellung auf eine DRG basierte Finanzierung und gesetzlichen Vorgaben bezüglich Patientendossier und Qualitätssicherung [3]. Das Projekt einer Softwareentwicklung, Implementierung und anschliessenden Produktivschaltung wurde in der Literatur unterschiedlich beschrieben. Mögliche Vorgaben und Prozessschritte wurden zwar publiziert, jedoch wurde dabei der «state of the art» häufig nicht berücksichtigt [4]. Wie gestaltet sich dieser beschriebene Prozess in der Realität und wie lassen sich internationale Standards in der Schweiz umsetzen? Was sind die wesentlichen Hürden und welche Meilensteine müssen gesetzt werden? Welche Evaluationsergebnisse sind zu erwarten? Startet man nun am sinnvollsten mit der Abarbeitung von Checklisten oder ist das Hauptaugenmerk auf die Etablierung von Arbeitsgruppen zu richten, welche die Stakeholder-Interessen sichern?

Zielsetzungen Elektronische Pflegedokumentationssysteme haben verschiedenen Ansprüchen zu genügen: Gesetzliche Anforderungen an die Pflegeprozess-Dokumentation, Ergebnisdefinition und Anpassung der eingeleiteten Pflegemassnahmen und ärztlicher Verordnungen, Sicherung und Überprüfung der interdisziplinären Behandlungsqualität, Kostenaspekte wie DRG’s und Pflegeleistungen, interdisziplinäre Zusammenarbeit und Fragen des Fehlermanagements [5]. Diesen Ansprüchen entsprechend wurden als erstes die Vorgaben für die Darstellungen der gesamten Pflegeprozessdokumentation entwickelt und getestet. Da das System anschliessend in allen Kliniken der gesamten soH Ag etabliert wurde, waren die verschiedenen Ansprüche seitens

Korrespondenz: Matthias Odenbreit Master in Nursing Science Projektleiter Elektronische Pﬂegedokumentation soH AG Schöngrünstrasse 42 CH-4500 Solothurn matthias.odenbreit@spital.so.ch

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der verschiedenen Anwender zu berücksichtigen. Zum Zeitpunkt der Auftragsstellung waren dies sechs Spitäler (fünf Häuser mit somatischer Ausrichtung und eine psychiatrische Institution). Dabei sollten alle Funktionen, die an ein schriftliches, handgeschriebenes Dokumentationssystem gestellt werden, erfüllt und übertroffen werden [6, 7]. Die Elektronische Pflegedokumentation muss die AnwenderInnen durch messbare Vorgaben in ihrer Benutzung unterstützen [8–10]. Dies sind: – Einfachheit der Dokumentationsvorgänge (Ergonomie, Flexibilität, Vereinfachung, Beschleunigung) – Intelligenz (Hilfe bei der Umsetzung gewisser Arbeitsprozesse, deren Komplexität die Durchführung und Beurteilung erschwert) – Informationsbündelung (insbesondere intelligente Zusammenführung von Informationen aus verschiedenen Quellen) Aus technischer und ökonomischer Sicht standen die Integration in die bestehenden Spitalapplikationen und die Besonderheiten der Arbeitsprozesse der Kliniken im Vordergrund. Die Dokumentation sollte ortsunabhängig erfolgen und die Behandlungsrealität berücksichtigen.

Methoden: Speziﬁsche Funktionalitäten der Elektronischen Dokumentation Um Pflegedaten zu erfassen, zu speichern, bei Bedarf wieder abzurufen und terminologisch codierte Daten effektiv in den klinischen Entscheidungsfindungsprozess einzubinden, müssen verschiedene Bedingungen erfüllt sein. Um diese Bedingungen zu erfüllen, wurde vorgängig eine Pflegeklassifikation in die Praxis eingeführt. Wissenschaftliche Studien belegten den Erfolg dieser Einführung: Der Pflegebedarf wurde mittels Klassifikation signifikant genauer erfasst und die Pflegenden setzen signifikant wirksamere Pflegemassnahmen ein. Dies wiederum führte zu signifikant erhöhten Patientenoutcomes [10–12]. Anschliessend wurde ein «intelligentes Expertensystem» entwickelt, welches die Pflegefachperson in der klinischen Entscheidungsfindung unterstützt. Die Schritte des Pflegeprozesses sind theorie-basiert miteinander verlinkt und werden wissenschaftlich und automatisch geleitet [11, 12]. Folgende «Key-Features» zeichnen das System aus: – Eine standardisierte Anamnesemaske (NNN-Taxonomie mit Items zum Basisassessment nach Gordon) zur Erfassung von wesentlichen und relevanten Patienteninformationen zuhanden der Pflege, welches mit Pflegediagnosen verlinkt ist. – Ein «Expertensystem» (pflegediagnostische Interpretationen), welches automatisch dem Pflegeassessment entsprechende, theorie-basierte Pflegediagnosen (NANDA-I = Pflegeprobleme mit ihren Ursachen und Merkmalen) generiert. – Eine standardisierte Planung und Durchführung der notwendigen Pflege (Massnahmen, Interventionen, Leistungen) – Automatische Beurteilung der Wirkung der geleisteten

Pflege (Patienten-Outcomes, Vergleich Pflegeziele und Pflegeergebnisse)

Phasen der Software Entwicklung, Implementierung und Testung Die ersten Schritte Erstellen des Anforderungskataloges aufgrund einer ersten Bedarfsanalyse. Diese beinhaltete eine Analyse der bisherigen Pflegedokumentation und den Entwurf eines Sollkonzeptes [13, 14].

Eine eigenständige Lösung Eine Analyse bestehender Softwarelösungen bezüglich der Abbildung und Umsetzung des gesamten Pflegeprozesses und die sinnvolle Integration der Pflegefachsprache NANDA International [15, 16] führte sehr früh zur Entscheidung, eine eigenständige Applikation mit Hilfe einer externen Softwarefirma zu entwickeln. Dabei stellte die soH AG durch den Projektleiter (Pflegewissenschafter MNS, Pflegeklassifikationsspezialist) das notwendige Wissen und Know how bezüglich Pflegefachsprachen und Pflegeprozess zur Verfügung.

Der Projektplan Im Projektplan wurden die Inhalte der Projektphasen definiert. Dies beinhaltete die Definition der zu erreichenden Meilensteine (Entwicklung der Software, Ausweitung auf die Pilotstationen, Testung mit anschliessender Freigabe für den produktiven Bereich, Implementierung auf alle Stationen). Um das Programm in allen Belangen vor der produktiven Umsetzung testen zu können, wurden zwei Pilotstationen bestimmt. Die Auswahl erfolgte aufgrund der Überlegungen, ein möglichst grosses Spektrum des zukünftigen Anwendungsbereiches erfassen zu können sowie der Möglichkeit, die in Frage kommenden Techniken (Notebook, Table PC, WLAN) unter verschiedensten Konfigurationen zu testen. Es wurden eine interdisziplinäre Intensivstation und eine medizinische allgemein Station ausgewählt. Beide Stationen präsentierten sich hinsichtlich Rahmenbedingungen (personeller und technischer Art) sehr unterschiedlich. Dies bedeutete einen hohen logistischen Aufwand und führte zu starken Verzögerungen in der Entwicklung.

Auswahl der Pilotstationen Die MitarbeiterInnen der beiden Pilotstationen waren zu Beginn des Projektes gleichzeitig die ersten Nutzer der Softwarelösung. Bei der Auswahl dieser beiden Stationen war deren Integration in das Projekt ein strategisches Element, denn nur mit Hilfe der MitarbeiterInnen aus der Praxis kann eine sinnvolle Entwicklung der Software erreicht werden. Daher waren beide Stationen über ihre StellvertreterInnen stark in die Entwicklung der Software einbezogen. Die MitarbeiterInnen der noch zu implementierenden Stationen orientierten sich stark an den Rückmeldun-

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gen der Pilotstationen. Dies bedeutete einen positiven «Selbstläufer Effekt». Diesen Effekt zu steuern und entsprechende Massnahmen einzuleiten, war eine der wichtigsten Projektleitungsaufgaben zur Integration und für die Akzeptanz des neuen Systems [17].

Entwicklung der Software Auch bezüglich Software-Entwicklung wurde in Prozessschritten gearbeitet. Da die ePD die Pflegefachfrauen in allen Schritten ihrer Pflegetätigkeit unterstützen muss, waren die Arbeitsprozesse der Pflegefachfrauen die Richtschnur der gesamten Entwicklung. Dies bedeutet, dass alle Schritte vom Eintritt bis zum Austritt des Patienten analysiert und elektronisch abgebildet wurden. Anstatt vorhandene Dokumente in der Softwarelösung abzubilden und damit nur die Papierversion zu digitalisieren (wie dies in vielen anderen Software-Lösungen geschieht), wurden alle Schritte der Datenerhebung und Verarbeitung hinsichtlich Arbeitserleichterung und Darstellung analysiert und so programmiert, dass interaktive und automatisierte Prozesse ablaufen. Zielleitend waren dabei immer «die Einfachheit der Dokumentation, Intelligenz im Sinne einer Nutzung der vorhandenen Daten durch das System, eine theorie-geleitete Prozessunterstützung und eine sinnvolle Informationsbündelung».

Abbildung des Pﬂegeprozesses Der Pflegeprozess wurde vollumfänglich in die elektronische Pflegedokumentation integriert. Alle Schritte vom Assessment bis zur Evaluation werden elektronisch abgebildet. Dabei wurde aufgrund von Untersuchungen anderer elektronischer Dokumentationssysteme festgestellt, dass der Schritt der Evaluation gemäss internationaler Literaturrecherchen überhaupt zum ersten Mal theoretisch fundiert systematisch durchgeführt wird [2]. Das Resultat ist eine erhöhte Sicherheit und Qualität bezüglich der pflegerischen Leistungen, weil diese nach definierten Vorgaben geleitet werden und ihre Umsetzung und die dadurch erreichbaren Patientenoutcomes überprüft werden [18].

Die Arbeitsorganisation der Stationen Die Arbeitsorganisation in der Pflege hat sich während der Einführungsphase der elektronischen Pflegedokumentation stark verändert. Während der drei Monate dauernden Übergangszeit von der reinen Papierversion der Pflegedokumentation hin zu der elektronischen Variante erforderte von Seiten der Pflegefachfrauen eine grosse Bereitschaft der Anpassung und Umstellung. Dies betraf verschiedene Aufgaben wie Arztvisite, Pflegeplanung, Übergaberapporte und das Berichtswesen. Zu klären war auch, wer und aufgrund welcher Kompetenzen Lese- oder Schreibberechtigungen erhalten sollte. Zunehmend wurden im Laufe der Implementierung auch interdisziplinäre Dienste in die ePD integriert. So erhalten inzwischen alle Dienste, die an der Behandlung eines Patienten beteiligt sind, Zugriff auf dessen Patientendaten.

Planung der PC-Arbeitsplätze Der Zugriff auf die zentral verwalteten Patientendaten erfolgt auf allen Stationen über WLAN, welche es den AnwenderInnen erlaubt, Patientendaten direkt am Ort der Entstehung zu dokumentieren (point of care) und diese auch innerhalb der Kliniken wieder abzurufen. Nachdem klar war, dass mit einer netzunabhängigen Lösung gearbeitet wird, musste die entsprechende Hardware getestet werden. Dies erwies sich als komplexer als vermutet. Vor allem die Vorteile der Table-PCs, welche sich zu Beginn aufgrund ihrer Flexibilität als die erste Wahl anboten, bestätigten sich in den Testreihen nicht. Inzwischen werden Standard-Notebooks eingesetzt. Als besonders problematisch erwiesen sich die Akkulaufzeit und die Auflösung der Bildschirme. Ebenso ist die Wärmeentwicklung der tragbaren Geräte zu berücksichtigen. Die Menge der Notebooks richtet sich nach der Anzahl MitarbeiterInnen auf den Stationen. So muss gewährleistet sein, dass während des Schichtwechsels genügend Zugriffskapazitäten vorhanden sind. Der Platz innerhalb der Stationszimmer ist häufig sehr begrenzt, daher müssen Ladeteile und Dockingstationen integriert werden. Alle diese Einrichtungen bedürfen der Planung mit dem technischen Dienst.

Durchführung von Schulungen Die Schulungen aller MitarbeiteriInnen der soH AG wurde durch die Projektleitung durchgeführt. Alle PflegemitarbeiterInnen erhielten Schulungen zu sechs Stunden, welche in drei Einzelschulungen zu je zwei Stunden aufgeteilt waren. Dies ermöglichte es, sofort nach der ersten Schulung mit der Nutzung der einfachsten Programmkomponenten zu beginnen. Vorbedingungen waren die Auslieferung aller Notebooks, die Installation der Software sowie der WLAN Technik. Einfachere Prozessschritte wurden zu Beginn geschult und komplexere Themen dann in der letzten Schulungseinheit geplant. Dadurch hatten die MitarbeiterInnen fast drei Monate Zeit, sich vertieft in das Programm einzuarbeiten. Jede Station hat Zugriff auf eine Testversion, dort können Eingaben erstellt werden, ohne dass Fehler und Datenverlust befürchtet werden muss.

Installation und Adaptierung der Systemsoftware Die Systemsoftware wurde gemäss Anforderungen der soH AG entwickelt. Diese Anforderungen wurden in einem umfangreichen Katalog erfasst und mit der Softwarefirma hinsichtlich Umsetzbarkeit geprüft. Die Realisierung und deren Testung wurden dokumentiert und ausgewertet.

Vorbereitung der Kataloge Die hinterlegten pflegewissenschaftlich basierten Kataloge wurden durch die Projektgruppe erstellt. Dabei wurden die etablierten Messskalen auf ihre Aktualität hin durch die Pflegeexpertise geprüft und dann in das System integriert. Die NANDA I Klassifikation wurde durch die Softwarefirma elektronisch bearbeitet, um sie datenbanktauglich zu machen. Das bedeutet, die Domänen, deren

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einzelne Klassen und untergeordnete Pflegediagnosen wurden mit einem Code versehen. Dies wird zukünftige Anpassungen und Revisionen erleichtern.

Integration in das Krankenhaus-Informationssystem Das System wurde mit den bestehenden Komponenten verknüpft und ermöglicht den produktiven Betrieb mit allen Anforderungen wie Archivierung, Datenweitergabe an Dritte, Zugriff auf Archivdaten und eine Historisierung der Fallverläufe.

Erstellen eines Ausfallkonzeptes Das Ausfallkonzept wird automatisch aktiviert, wenn kein Zugriff der Clients auf den Netzserver besteht. Die Ursache spielt dabei primär keine Rolle. Das Ausfallkonzept ist auf jedem Client installiert und ermöglicht nach Eingabe vom Passwort den Zugriff auf die Patientendaten der jeweiligen Station. Die Daten könnten notfalls zusätzlich ausgedruckt werden.

Abschluss und Abnahme der Einführung Das Projekt konnte Ende Juni 2010 definitiv abgenommen werden. Zu diesem Zeitpunkt arbeiteten 35 Stationen in fünf Spitälern der soH AG mit der Software. Bestimmte Spezialbereiche (Notfall, ambulante Kliniken) werden aufgrund ihrer Anforderungen erst nach und nach in das bestehende System integriert. Papierbasierte Dokumentationen, die einfache und befriedigende Resultate liefern werden erst abgelöst, wenn eine vollständige, bereichsspezifische elektronische Lösung ausgearbeitet wurde.

Evaluation des Betriebes Das System ePD ist seit April 2008 ununterbrochen im Einsatz, und bisher wurden mehrere Tausend Patientenfälle pflegerisch dokumentiert. Insgesamt kam es bisher zu drei Unterbrüchen von jeweils maximal zwei Stunden. Diese Unterbrüche waren jedoch geplant und standen im Zusammenhang mit einem Releasewechsel. Bei diesen notwendigen Anpassungen kam es zwar teilweise vor, dass Patientendaten nicht verfügbar waren. Diese Situationen beschränkten sich jedoch auf Einzelfälle, welche alle identifiziert und gelöst werden konnten. Die Pflegenden schätzen die Applikation, da ihnen die benötigten Patientendaten jederzeit an verschiedenen Orten zur Verfügung stehen. Die unter der Zielsetzung aufgeführten Punkte wurden alle erreicht.

Resultate Die elektronische Pflegedokumentation WiCareDoc wird seit 2008 in der SoH AG (Spitäler Solothurn, Olten und Grenchen) erfolgreich eingesetzt. Bisherige Evaluationen im Vorfeld der Einführung der elektronischen Pflegedokumentation wiesen nicht bloss eine erhöhte Dokumentationsqualität aus; wissenschaftliche Untersuchungen im

Bürgerspital Solothurn haben auch gezeigt, dass die Einführung von Pflegeklassifikationen (NANDA-I Pflegediagnosen, standardisierte Pflegeinterventionen und Patientenoutcomes) qualitativ bessere Pflegebedarfserfassungen ermöglichen [19, 20]. Zwei randomisierte, experimentelle Studien (Pre-post Implementation Studies), in denen die Qualität von 516 Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen und Patientenoutcomes beurteilt wurde, zeigten klinisch relevante Verbesserungen. Die Qualität dokumentierter Pflegeassessments nahm signifikant zu. Zugleich führten Pflegende signifikant wirksamere Pflegemassnahmen durch, welche zu signifikant besseren Patientenergebnissen führten [19, 20]. Die ersten Resultate nach der Einführung zeigen Ergebnisse auf verschiedenen Ebenen. Das Pflegefachpersonal erstellt nicht nur mehr, sondern auch genauere Pflegediagnosen. Die Pflegeziele werden mit den Patienten zusammen gesetzt und Massnahmen beziehen sich gezielt auf die Ursachen der Pflegediagnosen. Die Pflegeberichte werden detaillierter gelesen und relevante Informationen gehen nicht mehr verloren. Mittels spezieller Filter können spezifische Patientenprobleme einfach fokussiert und sofort angegangen werden. Das Management und die Abteilung Pflegeentwicklung haben nun Zugang zu allen Pflegedaten und können Prozessabläufe direkt und schnell beurteilen. Vom interdisziplinären Team werden die Einträge der Pflegenden vermehrt zur Aktualisierung der Datenlage genutzt. Das System wurde zusammen mit der Firma WigaSoft entwickelt.

Diskussion Mit einer EDV-gestützten Dokumentation ist es möglich, eine angemessene Pflegedokumentation gemäss den unterschiedlichen komplexen Anforderungen durchzuführen und dadurch langfristig formalen, pflegewissenschaftlichen und ökonomischen Ansprüchen zu genügen. Viele Softwarelösungen versprechen, den Arbeitsprozess der Pflegenden abzubilden und zu unterstützen. Bei genauerer Prüfung mittels pflegewissenschaftlicher Kriterien zeigten sich viele Systeme häufig sehr rudimentär und boten nur eine Digitalisierung der vorher bestehenden Papierversionen. In diesem Projekt wurde der Pflegeprozess in einer elektronischen Applikation vollständig umgesetzt. Die Auswertung der Anwendung zeigt positive Ergebnisse hinsichtlich wissenschaftlich geforderter Kriterien. Im Projekt konnten zugrunde liegende Risiken identifiziert werden und es wurden entsprechende Massnahmen zur Vermeidung ergriffen. Dieses Projekt entstand nicht interdisziplinär, dies ist eine der wichtigsten Besonderheiten. Gemäss Literatur stellt die Pflegedokumentation ein zentrales KISElement dar und Studien haben gezeigt, dass dessen vorgängige Entwicklung ein wesentlicher Grundstein für das Gelingen der Gesamt-Patientendossiers eines KIS darstellt [21]. Die Erfahrungen der Projektleitung bestätigen dieses Forschungsresultat, unter anderem hat diese Tatsache zum Erfolg des Projektes beigetragen.

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12 Schönau E, Heering C. Evidenz-basierte Pflege und diagnostische Genaugikeit in der elektronischen Pflegedokumentation. Pflegewissenschaft. 2009;11(1):58–60. 13 Ammenwerth E, Ehlers F, Hirsch B, Gratl B. HIS-Monitor: An approach to assess the quality of information processing in hospitals. Int J Med Inform. 2006;(June 13, Epub ahead of print). 14 Ammenwerth E, Kutscha U, Kutscha A, Mahler C, Eichstädter R, Haux R. Nursing process documentation systems in clinical routine – prerequisites and experiences. Int J Med Inform. 2001;64(2–3). 15 Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Nurse’s pocket guide: Diagnoses, prioritized interventions, and rationales. 11 ed. Philadelphia: F. A. Davis; 2008. 16 NANDA International. Nursing diagnosis: Definitions and classification, 2009–2011. Oxford; 2009. 17 Grol R, Wensing M, Hulscher M, Eccles M. Theories on implementation of change in healthcare. Improving patient care. Edinburgh: Elsevier, 2004:15–40. 18 Müller-Staub M. Pflegebedarf und elektronische Patientenakte. Pflege. 2008;21(4):211–4. 19 Müller-Staub M, Needham I, Odenbreit M, Lavin MA, van Achterberg T. Improved quality of nursing documentation: Results of a nursing diagnoses, interventions and outcomes implementation study. Int J Nurs Termin Classifications. 2007;18(1):5–17. 20 Müller-Staub M, Needham I, Odenbreit M, Lavin MA, van Achterberg T. Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. J Adv Nur. 2008;63(3):291–301. 21 Goode CJ. Importance of using standardized language for the Chief Nursing Officer and the nursing leadership. NANDA, NIC, NOC 2004. Chicago: University of Colorado, 2004.

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E-Dok: Einsatz und Nutzen von Pﬂegeklassiﬁkationen Maria Müller-Staub

Summary The use and effects of classifications in nursing documentation were analysed in a systematic literature review. More than fifty studies were evaluated. Results show significant quality enhancement in documentation of nursing diagnoses, interventions and nursing sensitive patient outcomes and correlations between nursing data and DRGs.

Einleitung Eskalierende Gesundheitskosten erfordern, den Beitrag der Pflege zur Gesundheitsversorgung genauer zu bestimmen [1, 2]. Dies wird durch den Einsatz standardisierter Klassifikationen erleichtert [3].

Zielsetzungen In einer systematischen Literaturübersicht wurde der «state of the art» bezüglich Anwendung, Auswirkungen und Nutzen von Pflegeklassifikationen wissenschaftlich untersucht. Zudem wurden Effekte auf die Qualität pflegerischer Assessments sowie Häufigkeit, Genauigkeit und Vollständigkeit von Pflegediagnosen analysiert [4]. Die Kohärenz zwischen Pflegediagnosen, -interventionen und -outcomes sowie Beziehungen zwischen Pflegedaten und DRGs wurden evaluiert [5–9].

Methodik Es wurde eine Suche in MEDLINE, CINAHL und der Cochrane Database durchgeführt und durch aktuelle Konferenzberichte ergänzt. Einschlusskriterien zur Wahl der Studien wurden bestimmt, und anschliessend ist die Qualität der Studien anhand der Evidenz- und Empfehlungsstufen der jeweiligen Studiendesigns beurteilt worden [10, 11]. Aufgrund dieses Vorgehens wurden 55 Studien aufgenommen und anhand einer systematischen Inhaltsanalyse untersucht.

Resultate Pflegediagnosenklassifikationen verbessern die Qualität dokumentierter Patienten-Assessments (n = 17 Studien),

das Erkennen häufig auftretender Diagnosen in ähnlichen Settings (n = 16) und die Kohärenz zwischen Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnissen (n = 11). In 11 Studien wurden Fortbildungsmassnahmen zum Einsatz von Klassifikationen eingesetzt. Diese zeigten signifikante Verbesserungen in dokumentierten Diagnosen, Interventionen und Ergebnissen [4, 6–9, 12–17]. Allerdings wiesen Studien auch auf Schwächen der pflegerischen Dokumentation hin. Die Resultate zeigen, dass eine standardisierte Dokumentation mittels theoretisch fundierter Klassifikationen zu besseren Patientenergebnissen führt. Die am häufigsten angewandten Klassifikationen sind NANDA International, die Nursing Interventions Classification (NIC) und die Nursing Outcomes Classification (NOC). Der Nutzen dieser Klassifikationen wurde mehrfach belegt und Zusammenhänge zwischen Pflegedaten und DRGs aufgezeigt [3, 19, 20].

Diskussion Standardisierte, theoriegeleitete Klassifikationen erleichtern eine genaue und schnelle Dokumentation sowie die Weiterverwendbarkeit von Pflegedaten. Die Anwendung von Klassifikationen erhöht die Qualität pflegerischer Assessments, die Genauigkeit von Pflegediagnosen und die Wahl wirksamer Pflegeinterventionen. Dadurch können Patienten-Outcomes signifikant verbessert werden. Wenn Klassifikationen in «intelligente elektronische Expertensysteme» eingebaut werden, unterstützen sie eine qualitativ hochstehende Versorgung und ermöglichen Qualitätsmessungen sowie einen einfachen und schnellen Zugriff auf Pflegedaten zwecks Kostensteuerung, Benchmarking und Verbindungen zu DRGs.

Literatur 1 Bundesamt für Gesundheit, Schweizerisches Krankenversicherungsgesetz (KVG). Art. 58, Absatz 1 und Verordnung, Artikel 77. 1995, Bern: Bundesamt für Gesundheit.

Korrespondenz: Dr. Maria Müller Staub Pflegewissenschafterin Pflege PBS Dorfstrasse 7 CH-2545 Selzach www.pflege-pbs.ch

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2 Institute of Medicine, Keeping Patients Safe. 2004, Washington, DC: National Academy Press. 3 Keenan G, Tschannen D, Wesley ML. Standardized nursing teminologies can transform practice. Jona. 2008;38(3):103–6. 4 Müller-Staub M. Preparing nurses to use standardized nursing language in the electronic health record. Studies in health technology and informatics: Connecting Health and Humans. 2009;146:337–41. 5 Burri B, Odenbreit M, Schärer S. Elekronische Pflegedokumentation: Zum Papier zurükkehren möchte niemand. Krankenpflege. 2010; 103(4):16–8. 6 Müller-Staub M. Förderung der Pflegediagnostik und ihr Beitrag zu patientenorientierten Kostenmodellen, in Handbuch Gesundheitswesen Schweiz im Umbruch, W. Oggier, et al., Editors. 2008, Trend Care AG, eHealthCare.ch: Sursee. p. 1–8. 7 Müller-Staub M, Reithmayer A, Hofstetter D. DRG – Pflegediagnosen als Chance. Krankenpflege. 2009;102(11):18–21. 8 Odenbreit M. Electronically supported nursing documentation. in Nanda International 2008 Conference: Capturing the expert knowledge of nursing. 2008. Miami: NANDA International. 9 Odenbreit M. Pflegeleistung und DRG: Sichtbar durch Pflegediagnosen?, in DRG und elektronische Pflegedokumentation: Risiken und Chancen. 2010, Pflege PBS: Basel. 10 Müller-Staub M. Evaluation of the implementation of nursing diagnostics, in Medical Sciences, Department of Quality Care Research. 2007, Radboud University: Nijmegen. p. 175. 11 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendation. [cited 12/12/2005]; Available from: www.cebm.net/levels_of_evidence.asp≠levels.

12 Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Long-term increase in quality of nursing documentation: Effects of a comprehensive intervention. Scand J Caring Sci. 2002;16:34–42. 13 Carlson-Catalano J. Eine Lehrmethode zur Entwicklung diagnostischer Fähigkeiten, in Arbeitsbuch Pflegediagnostik: Pflegerische Entscheidungsfindung, kritisches Denken und diagnostischer Prozess – Fallstudien und Analysen, M. Lunney, J. Georg, and M. Müller Staub, Editors. 2007, Huber: Bern. p. 75–98. 14 Florin J, Ehrenberg A, Ehnfors M. Measuring the quality of nursing diagnoses, in ACENDIO 2005, N. Oud, Editor. 2005, Huber: Bern. 15 Müller-Staub M. Qualitätserhöhung durch Pflegediagnosen? Unterricht Pflege. 2009;14(1):20–2. 16 Müller-Staub M, et al. Improved quality of nursing documentation: Results of a nursing diagnoses, interventions and outcomes implementation study. Int J Nurs Termin Classific. 2007;18(1):5–17. 17 Müller-Staub M, et al. Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. J Adv Nurs. 2008;63(3):291–301. 18 Florin J, Ehrenberg A, Ehnfors M. Quality of nursing diagnoses: evaluation of an educational intervention. Int J Nurs Terminol Classific. 2005;16(2):33–43. 19 Anderson CA, Keenan G, Jones J. Using bibliometrics to support your selection of a nursing terminology set. CIN: Computers, Informatics, Nursing. 2009;27(2):82–90. 20 Welton JM, Halloran EJ. Nursing diagnoses, diagnosis-related group, and hospital outcomes. J Nurs Admin. 2005;35(12):541–9.

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Universalansatz oder Plattformstrategie? Erfahrungen mit einem KIS-Rollout Jens Diele, Daniel Voellmy Informatik Inselspital, Universitätsspital Bern

Summary Hospitals need an integrated electronic patient record to stay competitive. The project “Integrated patient record Inselspital Berne” (i-pdos) has the objective of supporting the medical and nursing operating processes by using a hospital information system. In November 2007, after a tender under WTO rules a project master plan was established. The project was divided into three main steps and a subsequent stage “hospital-specific documentation”. Step 1 has been accomplished, step 2 is in the roll-out, and step 3 will follow in 2011. In step one a “centralist” software approach was chosen, whilst in step two a customer-oriented platform approach was applied. The paper describes the project history, the two development procedures at the Inselspital Berne and points out the differences in the user acceptance as well as some pitfalls in the process.

Einleitung Ein Spital ohne einheitliche, vernetzte und computergestützte Dokumentation (Klinikinformationssystem, KIS) ist mittelfristig kaum mehr vorstellbar und wettbewerbsfähig. Das Projekt «integriertes Patientendossier Inselspital» (i-pdos) hat das Ziel, eine Unterstützung der medizinischen und pflegerischen Arbeitsabläufe mittels eines Klinikinformationssystems umzusetzen. Im November 2007 wurde nach einer WTO-Ausschreibung der Entscheid zur Umsetzung des Projekts gefällt. Das Projekt wurde in drei Basisdossierstufen und eine nachfolgende Stufe «klinikspezifische Dokumentation» aufgeteilt. Stufe 1 ist eingeführt, Stufe 2 ist im Rollout, Stufe 3 folgt ab 2011. Die Entwicklung der Funktionalitäten unterschied sich zwischen den ersten beiden Stufen. In der Stufe 1 wurde ein «zentralistischer» Softwareentwicklungsansatz gewählt, in Stufe 2 ein kundenorientierter Plattformansatz. Der Beitrag beschreibt die Projekthistorie, die beiden verschiedenen Entwicklungsvorgehensweisen am Inselspital und zeigt die Unterschiede in der User-Akzeptanz sowie Stolpersteine im Prozess auf.

Zielsetzungen Die Einführung von Informationssystemen, gerade in einem Universitätsspital, ist ein komplexes Projekt und führt zu Veränderungen im sozio-technischen System. Der Projekterfolg hängt unter anderem von der Benutzerfreundlichkeit, der Verbesserung der Arbeitssituation und den

gewünschten Funktionen ab. Eine wichtige Rolle spielt das «Alltagserleben» der Software, die tägliche Arbeit mit Dokumentation, Organisation und Kommunikationsfunktionen. Wichtig ist daher der frühzeitige Einbezug der User, da die Software in bereits optimierte Behandlungsprozesse und weitere Handlungsfelder der User implementiert wird [1, 2]. Im Inselspital bedeutet dies, dass 32 Kliniken, 200 ambulante Fachabteilungen und mehrere Hundert Ärzte und Pflegende in die Vernehmlassung und Spezifikation von neuen Softwarebestandteilen einbezogen werden müssten. Bei einer definierten Rollout-Dauer von wenigen Jahren ist dies nicht realisierbar. Aus diesem Grund wurden innerhalb der bisherigen Projektlaufzeit zwei verschiedene Softwareentwicklungs-Vorgehensweisen gewählt, um eine schnelle Ausbreitung der Software am Spital zu gewährleisten. Ein Ansatz wurde mit einem Universaldossier gewählt (Planwirtschaft), der zweite Ansatz mit einem marktwirtschaftlichen Ansatz, in dem eine Plattformstrategie zur Entwicklung eines neuen Moduls gewählt wurde. Beide Varianten wurden gewählt, um einen schnellen Projektfortschritt sicherzustellen.

Material und Methoden Zu Beginn des Projekts im November 2007 wurde für die erste Basisdossierstufe das Universaldossier definiert. Dabei wurden die Funktionalitäten, Prozesse und Umsetzungsvarianten für die Einführung der allgemeinen stationären Dokumentation in 24 Kliniken festgelegt. Grundlage für die Entwicklung des Universaldossiers war die Einholung der damaligen Dokumentation am Inselspital durch Zusendung von Berichten, Anamnesebögen und weiteren Vorlagen, zumeist auf Papier. Diese wurden auf Gemeinsamkeiten der Dokumentation hin analysiert. Intensiv begleitet wurde dieser Prozess von den Benutzervertretern (Userboard), welche den für eine initiale Nutzung des Patientendossiers erforderlichen Mindestumfang mitdefinierte. Dabei war es wichtig, den «gemeinsamen Nenner» für die unterschiedlichen medizinischen Disziplinen zu finden, um eine für alle Anwender der verschiede-

Korrespondenz: Daniel Voellmy Leiter Service Center Medizinische Applikationen Inselspital, Universitätsspital Bern Direktion Dienste, Bereich Informatik Freiburgstrasse CH-3010 Bern daniel.voellmy@insel.ch

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nen Bereiche nutzbringende Grundfunktionalität zu gewährleisten. Dies bedeutete, dass die Struktur und die Funktionalitäten der Dokumentation für alle 24 Kliniken identisch festgelegt wurden. Die Berichtsdefinitionen (Inhalte der Berichte) sowie die Berechtigungen wurden je Klinikbereich individualisiert. Eine besondere Herausforderung war die Vereinheitlichung der Semantik, zum Beispiel die Entwicklung eines übergreifenden Verständnisses von Begriffen wie «Problem» oder «Diagnose», da dies inselweite Relevanz hatte. Hier wurden die Festlegungen durch ein kompetent besetztes Userboard getroffen.

Abbildung 1 Basisdossierstufen des Projekts i-pdos (integriertes Patientendossier Inselspital).

Seit November 2009 läuft die zweite i-pdos-Einführungsrunde. Bei der Basisdossierstufe 2 geht es um die Dokumentation ambulanter Konsultationen in den über 200 Fachorganisationseinheiten, die ambulante Fälle führen. Für die Ausgestaltung der ambulanten Dokumentation konnte auf den Erfahrungen des Rollouts der ersten Basisdossierstufe aufgesetzt werden. Die ambulante Dokumentation wurde so einfach wie nur möglich gestaltet, um eine rasche Dokumentation zu erleichtern. Zusätzlich wurden Konfigurationsmöglichkeiten realisiert, um trotz der scheinbaren Einfachheit die Flexibilität zu gewährleisten, die es braucht, um ein Basisdossier in 200 zum Teil unterschiedlichen Einheiten einzuführen. Aus diesem Grund wurde bei der Entwicklung der ambulanten Dokumentation auf eine Plattformstrategie gesetzt, ähnlich jener der Automobilbranche oder anderen Industriebereichen. Als Plattform versteht man dabei ein

Abbildung 2 Vorgehensweise zur Entwicklung der Plattform zur ambulanten Dokumentation.

Bündel gemeinsamer Elemente und Strukturen, das in mehreren (verschiedenen) Einzelprodukten eingesetzt wird, um diese schnell und kostengünstig entwickeln zu können. Basis der Plattformstrategie ist die Modularisierung der Produkte. Wesentliche Komponenten und Strukturen müssen bei den auf die Plattform aufbauenden Produkten übereinstimmen, um eine Effektivitätssteigerung zu erzielen. Ziel der Plattformstrategie ist es, unterschiedliche Produktvarianten gemeinsam zu entwickeln und dabei eine gemeinsam genutzte Basis oder Teile wieder zu verwenden und den Kliniken trotzdem spezifische Lösungen anzubieten. Im Gegensatz zur Modularisierung werden die Dienstleistungen nicht jedes Mal neu zusammengesetzt, sondern lediglich einzelne Attribute der Parametrierung abgeändert. Dies macht ein flexibles, schnelles und kostengünstiges Reagieren auf Kundenbedürfnisse möglich [3, 4]. Die Erfahrungen aus der ersten Basisdossierstufe haben gezeigt, dass eine grösstmögliche Individualisierung von Dokumentationsbereichen und Formularen notwendig ist, um damit den Wünschen der User sowie den klinikspezifischen Anforderungen gerecht zu werden. Der Start zum Bau der ambulanten Dokumentation umfasste die Analyse der Produkt- und Funktionsstrukturen, wozu ca. einstündige Gespräche mit Usern der Fachbereiche durchgeführt wurden, um die Bedürfnisse, Prozesse, Schnittstellen und die Variantenvielfalt der ambulanten Dokumentation zu analysieren. Aus den Erkenntnissen wurden technische Lösungsansätze erarbeitet und bewertet sowie ein erster Prototyp gebaut. Der Bau des Prototyps umfasste die Architektur, die Benutzeroberfläche (GUI) sowie die Stellmöglichkeiten für die Individualisierung (Baukasten), welche in Abhängigkeit der gewünschten Varianz festgelegt wurden. Die Plattform der ambulanten Dokumentation bedient sich eines gemeinsamen Kerns. Klinikspezifische Varianten können einerseits über einfache Parameteränderungen im Programmcode je ambulantes Formular geändert werden (z.B. Benennung von Label, Anzahl Felder und Dokumentationsbereiche). Diese Änderungen können praktisch sofort angepasst werden. Hierdurch kann man in Gesprächen mit den Klinikern Änderungen vor Ort visualisieren und somit schnelle Reviews durch Kunden sicherstellen. Zusätzliche Funktionalitäten, welche über den bestehenden Kern hinausgehen, werden mit zusätzlichen Modulen auf der gleichen Basis aufgebaut. Die Module sind dabei auch in anderen Bereichen des Systems nutzbar.

Resultate Bei der ersten Projektstufe konnte mit dem Universaldossier eine schnelle Einführung in den 24 Kliniken sichergestellt werden, welches aus Projektsicht ein wichtiger Aspekt war. Die allgemeinen Dokumentationsbereiche passten jedoch nicht immer vollständig zu der Dokumentation der Kliniken, was bedingte, dass die Zufriedenheit der User nicht immer optimal war und in einigen Bereichen durch fehlende Dokumentationsbereiche ein Arbeiten nur mit Umgehungsprozessen möglich war. Der ehrgeizige Plan konnte dennoch eingehalten werden: Die

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erste Stufe wurde an 23 Kliniken innerhalb von 6 Monaten eingeführt. Während des Rollouts wurden rund 1550 Probleme und Verbesserungsvorschläge aufgenommen, wobei ca. 1400 Probleme zeitnah gelöst werden konnten. Rund 150 Issues sind dem Bereich der klinikspezifischen Wünsche zuzuteilen, welche auf spätere Projektstufen verlegt worden sind. Ein typisches Problem war, dass die teilweise geänderte Semantik (s. «Material und Methoden») nicht überall klar war und hierdurch Verwirrung bei den Usern bestand, welche Felder klinikseitig ausgefüllt werden sollten. Dies machte zum Teil zusätzliche Informations- und Schulungsmassnahmen notwendig. Bei der Einführung der zweiten Stufe im Plattformansatz konnte durch die Bildung von Varianten besser auf spezifische Kundenbedürfnisse eingegangen werden, ohne dass die Plattform geändert werden musste. Die Anpassungen mussten nicht durch einen Entwickler wahrgenommen werden, da die Parameteränderung innerhalb eines Formulars über «textuelle Schalter» (Beispiel: anzeigen = 1, verbergen = 0) bedient werden können. Dies ermöglichte leichte Anpassungen an die Dokumentationsanforderungen und organisatorischen Gegebenheiten für die jeweilige Situation im Ambulatorium. Die initialen Aufwände und Vor-Ort-Gespräche zur Erstellung des Prototyps waren relativ gross, da persönliche Gespräche mit den Klinikern vereinbart werden mussten und auch Feedbackrunden stattfinden mussten. Es musste ein Plattformkonzept entwickelt werden, welches die notwendigen Varianten zuliess und dabei stabil funktioniert. Seit dem Rollout von November 2009 bis Mitte Mai 2010 sind ca. 45% der ambulanten Einheiten eingeführt worden. In dieser Zeit wurden ca. 240 Issues dokumentiert, was bei gleichbleibendem Verlauf bis Jahresfrist im November einem Issuestand von ca. 500 entsprechen würde. Im Gegensatz zur Universaldossierstrategie der ersten Einführungsrunde (1550 Issues innerhalb eines Jahres) war die Zufriedenheit der Benutzer höher und die Anzahl an Issues um ca. 70% geringer. Des Weiteren wirkt sich das Plattformkonzept in einer Verringerung der Herstellkosten pro ambulantes Konsultationsformular, der Individualisierung der Produktpalette (Abänderungen und Einsatzmöglichkeiten breiter) sowie in der Vereinfachung des Rollouts und des Supports der Applikation aus. Ein weiterer positiver Effekt ist die Redu-

zierung von Schulungsmassnahmen, da die grundsätzlichen Funktionen (Workflowdialoge, Funktionsmechanismen wie Speichern, Abbrechen, Verlinkungen) durch die formularübergreifende Plattform und bewährte Strukturen gegeben sind.

Diskussion Die Änderung des Entwicklungsvorgehens zwischen stationärer und ambulanter Dokumentation war notwendig, da mit ca. 200 Fachorganisationseinheiten eine individuelle Parametrierung mit den bestehenden Ressourcen und gesetztem Terminplan nicht möglich gewesen wäre. Durch die Entwicklung eines gemeinsamen Kerns (Plattform) konnten die verschiedenen Anforderungen zerlegt werden und damit eine produktübergreifende Lösung gebaut werden, ohne dass für jede Funktion neue Bestandteile parametriert werden mussten, da nur die entsprechenden Komponenten und Module verändert oder ein- oder ausgeschaltet wurden, um eine Individualisierung zu generieren. Wesentlicher Bestandteil ist dabei die Kombination von Elementen bei einer gemeinsamen Plattform. Die Vorteile des Universaldossiers lagen in der initial kürzeren Spezifikationsphase und der Beschränkung des Reviews auf den definierten Benutzerkreis des Userboards, welches einen schnellen Rollout garantierte. Vergleicht man jedoch die Anzahl der Issues der zweiten Einführungsstufe mit denen der ersten Stufe, so beträgt das Issuevolumen nur ca. einen Drittel. Diese Verbesserung könnte dem Erfahrungszuwachs der User und des Projektteams und der geringeren Anzahl an Usern im ambulanten Bereich zugeschrieben werden. Ein deutlicher Anteil fällt aber auf die Effekte der individuellen Gestaltung und Anpassung an die Benutzerbedürfnisse sowie der Möglichkeit, schnell und flexibel auf Bedürfnisse zu reagieren. Die Schulungsmassnahmen und der Rollout konnten ebenfalls schneller durchgeführt werden, da die User vertraute Felder zur Dokumentation hatten und hierdurch eine intuitivere Bedienung möglich war. Die Anpassungen und Individualisierungen während der Rolloutphase konnten durch Einführungs- und Betreuungsmitarbeiter durchgeführt werden. Hierdurch konnte das Entwicklungsteam am Inselspital von diesen Arbeiten entlastet werden, so dass Ressourcen zur Entwicklung der weiteren Basisdossierstufen frei wurden. Insgesamt hat sich der initial höhere Aufwand gelohnt, da eine Lösung entwickelt wurde, welche die Useranforderungen erfüllte und die internen Ressourcen im Rahmen des Rollouts schonte.

Literatur

Abbildung 3 Reduktion des Entwicklungs- und Rolloutaufwands durch Plattformen.

1 Haas P. Medizinische Informationssysteme und Elektronische Krankenakten. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg (2005). 2 DIN Deutsches Institut für Normung eV (Hrsg.): Wege zu erfolgreichen Dienstleistungen, Beuth Verlag, Berlin, Wien, Zürich (2005). 3 Becker J, Kugeler M, Rosemann M. (Hrsg.): Prozessmanagement – Ein Leitfaden zur prozessorientierten Organisationsgestaltung. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York (2002). 4 Fraunhofer-Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation IAO: Bausteine zur Optimierung von Software-Entwicklungsprozessen. Online: http://www.swm.iao.fraunhofer.de

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Qualitätssteigerung bei der Thromboembolieprophylaxe dank eAlerts und Blockverordnungen Patrick Beeler, Jürg Blaser Forschungszentrum Medizininformatik, Direktion Forschung und Lehre, UniversitätsSpital Zürich

Summary Background: Prophylaxis against venous thromboembolism (VTE) in hospitalised patients remains underused. An electronic alert system (eAlerts) was implemented at the University Hospital Zurich in 2007. Physician compliance with VTE-eAlerts was evaluated at the end of 2008 in a pilot study. The study period included periodical educations on VTE-prophylaxis. In autumn 2009, a large number of predefined order sets were introduced in the context of a hospital-wide roll out of CPOE (computerised physician order entry). Objectives: The purpose of this study was (i) to assess the sustained effect of eAlerts after the end of the pilot study and (ii) to determine the impact of order sets on the rate of VTE-prophylaxis. Methods: We analysed whether any VTE-prophylaxes were ordered, either within the first 6 hours following admission of the patients, or later, after communicating eAlerts. The retrospective study included 2040 cases, obtained during the (1) pilot study period 10/2007–12/08, (2) post study period 1/09–9/09, and (3) order sets period 10/09–4/10. Results: No significant differences were observed between period (1) and (2): Prophylaxis was ordered during the pilot study period in 69% of the cases, 55% of these orders were administered within 6 hours. During the post study period 70% obtained prophylaxis, 58% ordered within 6 hours. In contrast, significant increases were found during the order sets period with respect to the VTE prophylaxis rate, 76% (p = 0.0028) and 72% of these orders were administered within 6 hours (p <0.0001). Conclusions: The VTE-prophylaxis-rate after implementing eAlerts (i) remained high during the post study period despite the absence of specific medical educations and (ii) could be further increased due to order sets.

Einleitung Tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien werden unter dem Begriff «venöse Thromboembolie» (VTE) subsumiert. Die VTE spielt bezüglich Morbidität und Mortalität hospitalisierter Patienten eine wesentliche Rolle [1, 2]. VTE ist die dritthäufigste Todesursache kardiovaskulärer Art nach koronarer Herzkrankheit und Schlaganfall [3]. VTE-Prävention gehört zu den wichtigsten Massnahmen, um die Patientensicherheit zu erhöhen [4, 5]. Trotz mehrfach nachgewiesenem Benefit der VTE-Prophylaxe und trotz Vielfalt an medikamentösen und mechanischen Op-

tionen erhalten zahlreiche Patienten auch bei gegebener Indikation oftmals keine Prophylaxe [5, 6]. Die Guidelines des American College of Chest Physicians [7] (ACCP) empfehlen bei bettlägerigen Patienten mit akuter Erkrankung eine Thromboembolieprophylaxe, insbesondere falls ein zusätzlicher Risikofaktor wie beispielsweise maligne Erkrankung, vorangegangene VTE, Sepsis, akute neurologische Erkrankung oder entzündliche Darmerkrankung vorhanden ist [1]. Bei Kontraindikationen gegen Antikoagulanzien sollten Kompressionsmassnahmen ergriffen werden. Ausserdem empfiehlt das ACCP ausdrücklich den Einsatz von computergestützter Entscheidungsfindung (Computer decision support systems, CDSS) als Mittel zur Einhaltung der Thromboembolieprophylaxe-Richtlinien [7, 8]. Im UniversitätsSpital Zürich (USZ) wurden entsprechende qualitätsfördernde Anstrengungen unternommen, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Im Klinikinformationssystem des USZ wurde ein Reminder (eAlert) implementiert, der die Fachpersonen auf die Thromboembolieprophylaxe aufmerksam macht, sofern innerhalb von sechs Stunden, nachdem der Patient auf die Station eingetreten ist, keine entsprechende Verordnungen erfolgt sind. Dieses eAlert-System und die davon betroffene ärztliche Compliance wurden im Rahmen einer Pilotstudie, die bis Dezember 2008 dauerte, evaluiert [13].

Zielsetzungen Die vorliegende Untersuchung ging der Frage nach, ob ein automatischer Reminder auch nach Ende der Pilotstudie die Zahl der verordneten medikamentösen oder mecha-

Korrespondenz: Dr. med. Patrick Beeler Forschungszentrum Medizininformatik Direktion Forschung und Lehre UniversitätsSpital Zürich Moussonstrasse 13 CH-8091 Zürich patrick.beeler@usz.ch Prof. Dr. Jürg Blaser Forschungszentrum Medizininformatik Direktion Forschung und Lehre UniversitätsSpital Zürich Huttenstrasse 46 / C4 CH-8091 Zürich

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nischen Thromboembolieprophylaxen nachhaltig erhöht. Während der Pilotstudie fand monatlich eine Continuing medical education (CME) statt, welche die ärztliche Compliance bezüglich Verordnungen von VTE-Prophylaxen aktiv unterstützen sollte. Es war deshalb nicht klar, ob nach Studienende die Zahl der Verordnungen gleich bleiben oder sich reduzieren würde, evtl. auch aufgrund von «Alert fatigue» [9, 10, 13]. Die Nachhaltigkeits- und Alertfatigue-Überprüfung der Intervention war eines der beiden Ziele der vorliegenden retrospektiven Analyse. Im Herbst 2009 (ca. Juli–September 2009) wurde zudem eine Vielzahl von sogenannten Blockverordnungen ausgearbeitet und spitalweit eingeführt (Abb. 1). Blockverordnungen sind vordefinierte Schablonen von Verordnungslisten, die der behandelnde Arzt mit wenigen Mausklicks an die spezifische Patientensituation anpassen kann. Die Blöcke mit Verordnungen wurden von den Kaderärzten der einzelnen Kliniken ausgearbeitet und beinhalten Standardverordnungen für viele verschiedene Patientensituationen. Der Arzt muss daher nicht bei jedem Patienten die einzelnen Verordnungen neu eingeben, sondern kann eine zur Patientensituation passende Blockverordnung benutzen und modifizieren. Ob die Blockverordnungen sich auf die Zahl der VTE-Prophylaxe-Verordnungen auswirken, wurde ebenfalls untersucht.

Methoden Das USZ verfügt über ein intensiv genutztes, hoch integriertes Klinikinformationssystem (KISIM, Cistec AG Zürich) [11, 12]. Im September 2007 startete auf zwei medizinischen Abteilungen eine Pilotstudie, die einen neu ins KISIM implementierten eAlert und die davon betroffene ärztliche Compliance untersuchen sollte [13]. Die Ethikkommission befand die Studie als qualitätsfördernd, weshalb auf den Informed consent verzichtet wurde. Beim eAlert handelte es sich um eine fortwährend angezeigte Warnmeldung, die auf die fehlende Verordnung der VTEProphylaxe hinwies. Diese Meldung wurde sechs Stunden nach Patienteneintritt aktiv aufgeschaltet – vorausgesetzt, dass zu diesem Zeitpunkt noch keine VTE-Prophylaxe-Verordnung bestand (gemäss einer spezifizierten Liste mit 47 Medikationen oder Interventionen). Die Warnmeldung war für alle involvierten Fachpersonen sichtbar, behinderte allerdings per se den Arbeitsfluss nicht. Ende Dezember 2008 endete die Pilotstudie, der implementierte eAlert wurde belassen und Daten weiterhin automatisiert gesammelt. Im Herbst 2009 wurden beim spitalweiten Rollout von CPOE (Computerized physician order entry) vielfältige Blockverordnungen eingeführt, um effizient vordefinierte Behandlungsmassnahmen verordnen zu können. Die Messdauer der vorliegenden Analyse erstreckt sich von Oktober 2007 bis April 2010. Der September 2007 wurde nicht in die Auswertung miteinbezogen, weil die Pilotstudie während dieser Startphase schrittweise eingeführt wurde. Die Messdauer lässt sich in drei Perioden unterteilen: (1) Pilotstudienphase Okt. 2007–Dez. 2008, (2) Poststudienphase zur Überprüfung der Nachhaltigkeit des Reminders Jan. 2009–Sept. 2009 und (3) Blockverordnungsphase Okt. 2009–Apr. 2010. Unterschiede in den Prophylaxe-Verordnungen zwischen diesen Messperioden wurden mit dem Exakten Test nach Fisher (Fisher’s exact test) untersucht.

Resultate

Abbildung 1 Beispiel einer Blockverordnung: Prä- und postoperative Verordnungen bei laparoskopischer Appendektomie. Es wurden Fragmin und Kompressionsstrümpfe verordnet.

Während der Messdauer vom Okt. 2007 bis zum Apr. 2010 wurden insgesamt 2040 Fälle registriert (Abb. 2). In 1449 Fällen wurde eine VTE-Prophylaxe verordnet (71%). Von allen VTE-Prophylaxe-Verordnungen wurden 866 (60%) innerhalb der ersten sechs Stunden nach Stationseintritt des Patienten getätigt, d.h. ohne Anzeige des eAlerts; die restlichen 583 (40%) VTE-Prophylaxen wurden nach diesen sechs Stunden (eAlert wurde angezeigt), aber vor Stationsaustritt (Entlassung oder Verlegung) des Patienten verordnet. In der Pilotstudienphase wurden 981 Fälle registriert. In 676 Fällen wurde dabei eine VTE-Prophylaxe verordnet (69%). Dieses Verhältnis änderte sich in der Poststudienphase nicht signifikant (total 575 Fälle, 403 Verordnungen [70%]; p = 0,65). In der Pilotstudienphase wurden 55% der VTE-Prophylaxe-Verordnungen (369 Fälle) innerhalb der ersten sechs Stunden getätigt, in der Poststudienphase 58% (232 Fälle). Auch diesbezüglich ergab sich keine signifikante Veränderung zwischen diesen Messperioden

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Abbildung 2 Die VTE-Prophylaxe-Verordnungen zeigen einerseits eine nachhaltige Wirkung der eAlerts über die Pilotstudienphase hinaus und andererseits eine zusätzliche signiﬁkante Steigerung der Prophylaxerate dank Blockverordnungen. *p <0,003.

(p = 0,34). Somit führten weder das Ende der aktiven Begleitung durch das Studienpersonal noch die Beendigung der monatlichen CME zu einer Reduktion der Verordnungsrate, d.h., die eAlerts waren nachhaltig wirksam. In der Blockverordnungsphase (Okt. 09 bis April 10) wurde in 370 von total 484 Fällen eine VTE-Prophylaxe verordnet (76%), was einer statistisch signifikanten Zunahme (p = 0,0028) im Vergleich mit der gesamten vorangehenden Messperiode (Okt. 07 bis Sept. 09: 1079 von 1556 Fällen, d.h. 69%) entspricht. Eine hochsignifikante Zunahme von 56% (601 von 1079 Verordnungen) auf 72% (265 von 370 Verordnungen) konnte bezüglich der Verordnungen innerhalb der ersten sechs Stunden verzeichnet werden (p <0,0001). Obwohl der Anteil der VTE-Prophylaxe-Verordnungen in der Blockverordnungsphase insgesamt signifikant zunahm, sank die Verordnungsrate nach der Sechs-StundenGrenze, d.h. nach Aufschalten der eAlerts, von 44% auf 28% signifikant (p <0,0001) ab (keine signifikante Änderung zwischen Pilotstudienphase [45%] und Poststudienphase [42%]; p = 0,34). Die insgesamt erhöhte Prophylaxerate in der Blockverordnungsphase ist somit von der starken Zunahme der Verordnungen innerhalb der ersten sechs Stunden dominiert.

Diskussion Eine angemessene VTE-Prophylaxe gilt als ein wichtiger zielführender Faktor zur Steigerung der Behandlungsqualität und zur Erhöhung der Patientensicherheit [4]. Das Klinikinformationssystem des UniversitätsSpitals Zürich beinhaltet seit September 2007 einen eAlert, der das Fachpersonal zweier medizinischer Abteilungen auf fehlende VTE-Prophylaxe-Verordnungen hinweist. Der eAlert wurde bereits im Rahmen einer Studie evaluiert (Pilotstudie [13]) und führte zu einer Erhöhung der VTE-ProphylaxeRate. Die vorliegende Analyse verglich vorerst die Pilotstudienphase mit den darauffolgenden Monaten (Poststudienphase). Es zeigte sich weder eine signifikante Veränderung der Rate an VTE-Prophylaxe-Verordnungen insgesamt noch

der Verordnungen innerhalb der ersten sechs Stunden nach Stationseintritt des Patienten. D.h., dass der eAlert eine nachhaltige Wirkung auf das medizinische Fachpersonal ausübte, auch nach Studienende im Dezember 2008, trotz Sistierung von CME und Studienbetreuung. In einem zweiten Schritt wurde die Wirkung der neu eingeführten Blockverordnungen analysiert. Der Rollout des CPOE-Moduls im Herbst 2009 war verbunden mit der intensiven Entwicklung und Einführung einer Vielzahl von sogenannten Blockverordnungen. Diese Blöcke enthalten 2 bis >100 Einzelverordnungen für Laboruntersuchungen, Medikamente, inkl. VTE-Prophylaxe oder Chemotherapiezyklen, Scores, Erfassung von Vitalparametern, pflegerische Massnahmen, Anmeldungen zu Spezialuntersuchungen oder für den Einbezug von Fachdiensten etc. Häufig handelt es sich dabei um Bestandteile von Behandlungsrichtlinien, Care maps oder Clinical pathways. Über 1000 solcher Blöcke für Eintritte und Austritte, Diagnostik, Therapien und Prozeduren wurden durch die jeweiligen Spezialisten qualitativ verifiziert und im System hinterlegt. Die Verordnungsblöcke können, falls erforderlich, patientenspezifisch modifiziert und anschliessend mit einem einzigen Mausklick verordnet werden. In der Blockverordnungsphase zeigte sich eine signifikante Erhöhung der VTE-Prophylaxe-Rate insgesamt (p = 0,0028) sowie eine Erhöhung der Rate der innerhalb der ersten sechs Stunden verordneten VTE-Prophylaxen (p <0,0001). Die Verordnungen, die nach sechs Stunden Stationsaufenthalt des Patienten getätigt wurden, nahmen in der Blockverordnungsphase signifikant ab (p <0,0001). Dies dürfte kaum mit einem Wirkungsverlust der eAlerts zu erklären sein, sondern durch die starke Zunahme der raschen VTE-Prophylaxe-Verordnungen nach Einführung der Blockverordnungen (insgesamt und ≤6 h). Da eAlerts folglich seltener angezeigt werden, dürfte dies zur Verminderung einer allfälligen Alert fatigue führen. Die Blockverordnungen verbessern somit die Verordnungsrate der VTE-Prophylaxe innerhalb der ersten sechs Stunden, und zwar überproportional zur Abnahme der später verordneten Prophylaxen. Insgesamt führte dies zu einer Erhöhung der Behandlungsqualität und der Patientensicherheit.

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Auch wenn grundsätzlich Erkenntnisse aus retrospektiven Analysen mit Vorsicht zu interpretieren sind und als Hypothesen in prospektiven randomisierten Studien überprüft werden müssen, so weist diese Untersuchung doch darauf hin, dass zukünftig eAlerts und Blockverordnungen im Sinne von computerbasierter Prozess- und Entscheidungsunterstützung (Computer-based decision support) eine zunehmend bedeutendere Rolle bei der Qualitätsförderung und Erhöhung der Patientensicherheit spielen werden.

Schlussfolgerungen Ein eAlert, der die Fachpersonen auf fehlende VTE-Prophylaxen hinweist, kann diese Prophylaxe-Rate auch ohne zusätzliche Faktoren wie CME nachhaltig auf hohem Niveau stabilisieren. Signifikant erhöhen lässt sich die VTE-Prophylaxe-Rate mittels Blockverordnungen. Insbesondere in den ersten Stunden nach Stationseintritt führen Blockverordnungen zur vermehrten und frühzeitigeren Verordnung der VTE-Prophylaxe, so dass die zeitliche Grenze, ab welcher eine Warnmeldung eingeblendet würde, häufig gar nicht erreicht wird.

Literatur 1 Hellmann I, Ellis MH. Prevention of venous thromboembolism in medical patients: recent advances and future directions. Isr Med Assoc J. 2009;11(12):753–7. 2 Osinbowale O, Ali L, Chi YW. Venous thromboembolism: a clinical review. Postgrad Med. 2010;122(2):54–65. 3 Access Economics. The burden of venous thromboembolism in Australia. Report for the Australia and New Zealand Working Party on the Management and Prevention of Venous Thromboembolism. 2008:1–49. http://www.accesseconomics.com.au/publicationsreports/showreport.php?id=161 4 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2001;(43):i–x, 1–668. 5 Cohn SL. Prophylaxis of venous thromboembolism in the US: improving hospital performance. J Thromb Haemost. 2009;7(9):1437–45. Epub 2009 Jun 27. 6 Spyropoulos AC, Mahan C. Venous thromboembolism prophylaxis in the medical patient: controversies and perspectives. Am J Med. 2009; 122(12):1077–84. 7 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S–453S. 8 Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD, Soukonnikov B, Goldhaber SZ. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005;352(10):969–77. 9 Peterson JF, Bates DW. Preventable medication errors: identifying and eliminating serious drug interactions. J Am Pharm Assoc (Wash). 2001;41(2):159–60. 10 van der Sijs H, Aarts J, Vulto A, Berg M. Overriding of drug safety alerts in computerized physician order entry. J Am Med Inform Assoc. 2006;13(2):138–47. Epub 2005 Dec 15. 11 Blaser J. Akzeptanz und Nutzen eines integrierten Klinikinformationssystems. SMI. 2007;61:4–6. 12 Blaser J. Integration von Verordnungs- und Auftragsprozessen im Klinikinformationssystem des USZ. SMI. 2007;62:47–52. 13 Kucher N, Puck M, Blaser J, Bucklar G, Eschmann E, Lüscher TF. Physician compliance with advanced electronic alerts for preventing venous thromboembolism among hospitalized medical patients. J Thromb Haemost. 2009;7(8):1291–6. Epub 2009 Jun 9.

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Ausmass der vollständigen Automatisierung von Pﬂegeleistungserfassungen, basierend auf der elektronischen Patientenakte Marc Oertle, Andrea Baumgartner Medizin & MedizinInformatik, Spital Thun, Switzerland

Summary The electronic patient record potentially not only enhances clinical processes but also creates a basis for automation e.g., in terms of nursing workload management and its documentation. In most public Swiss hospitals, using the LEP system to document nursing workloads was widely distributed if not mandatory in past years. Changing to the current version of LEP offers the opportunity to automate this task by using the fully integrated electronic patient record. After having implemented the new classification, a comparison is made between the last year nursing workload documented manually (2008) and the first quarter of 2010 where the workload was documented automatically using the electronic patient record. The analysis shows that a high degree of previous manual tasks can be automated.

Einführung Ein vollständiges elektronisches Abbild des Pflegeprozesses verbessert im Idealfall nicht nur den klinischen Prozess, sondern bringt unter anderem auch die Möglichkeit mit sich, bisher durch jede einzelne Pflegefachperson erbrachte Leistungen teilweise oder vollständig zu automatisieren [1]. Die Spital STS AG ist ein öffentliches, regionales Spitalzentrum mit aktuell vier Standorten, 320 Betten und jährlich rund 15 000 stationären Aufenhalten. Im Zuge der Reevaluation des elektronischen Abbildes des Pflegeprozesses (Erstumsetzung ab 2002) wurden in einem standortübergreifenden Projekt die Vereinheitlichung und punktuelle Neuausrichtung definiert. Diese bestehen unter anderem aus einem teilweisen Rückzug aus dem bisherigen System von Pflegediagnostik und -interventionen (basierend auf adaptierten Klassifikationen bekannter Pflegediagnostiksystemen) hin zu einem Pflegeassessment (ePA-AC), kombiniert mit dem bisher lediglich als Leistungserfassung eingesetzten LEP-Klassifikationssystem [2] (Leistungserfassung in der Pflege LEP, neu als LEP 3.1.0) im Sinne einer Massnahmenplanung. Letzteres kann in der aktuell vorliegenden Version auch als a priori-Massnahmenplanung eingesetzt werden und nicht nur im Sinn der a posterioriLeistungsdokumentation. Zusammen mit der Umstellung auf das neue Abbild des Pflegeprozesses wurde vom Projektteam und der Geschäftsleitung entschieden, auf eine reine Leistungserfas-

sung in der Pflege vollständig zu verzichten und statt dessen die elektronische Patientenakte im Sinne der Automation für diese Aufgabe vorzusehen. Da gemäss bisherigen Erhebungen der durchschnittliche Zeitaufwand pro Patient und Tag in etwa 6 Minuten beträgt, gingen die Beteiligten von einem relevanten Sparpotential bezüglich Pflegearbeitszeit aus (bei 6 Minuten Aufwand pro Tag und Patient ergibt sich bei ungefähr 80 000 LEP-Patiententagen ein Aufwand von annähernd 8000 Stunden pro Jahr für die reine Leistungserfassung, was in etwa 4,5 Vollzeitstellen einer Pflegefachperson entspricht). Nachdem 2008 noch eine vollständige LEP-Erfassung (nach der LEP®-2.1.1-Methode) durchgeführt wurde, diente das Jahr 2009 der schrittweisen Einführung des neuen Pflegeprozess-Abbildes, wobei die meisten medizinischen Kliniken im Mai 2009 und die chirurgischen Stationen auf Oktober 2009 auf das neue System umgestellt wurden. Im ganzen Jahr 2009 gab es somit wegen der schrittweisen Umstellung keine flächendeckende manuelle LEP-Erfassung mehr, und die automatisierte LEP-Erfassung beschränkte sich lediglich auf die Erfassung der Leistungen, die im Massnahmenplan (basierend u.a. auf dem Assessment, ergänzt durch individuelle Massnahmen in Abhängigkeit von spezifischen Umständen oder Pflegediagnosen) geplant wurden. Erst auf 2010 wurde durch eine gesonderte Parametrierung der elektronischen Patientenakte (Phoenix®, Parametrix) eine zusätzliche Automatisierung der Leistungserfassung vollzogen. Dabei richtete sich das Augenmerk ausschliesslich auf die aus den Vorjahren bekannten, relevanten LEP-Leistungen: Einerseits waren das solche, welche von der Zeitdauer her relevant waren (zeitintensiv), andererseits sehr häufig vorkommende Tätigkeiten. In dieser zweiten Phase wurde bewusst auf alle Eingaben verzichtet, die allenfalls durch die Pflege ergänzend vorgenommen werden müssten (z.B. Erfassung von langen Gesprächen, welche in dieser Form nirgends explizit aus der Krankenakte hervorgehen). Die vorliegende Arbeit geht der Frage nach, in welchem Ausmass (im Vergleich zur bisherigen, langjährigen ma-

Korrespondenz: Marc Oertle, MD, MSc Leitender Arzt Medizin & MedizinInformatik Krankenhausstrasse 12 CH-3600 Thun marc.oertle@spitalstsag.ch

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nuellen Erfassung der Pflegeleistungen) eine Automatisierung, basierend auf der elektronischen Patientenakte, den Pflegeaufwand dokumentieren und ihm damit gerecht werden kann.

12 Monate analysiert werden, für 2010 die soweit zur Verfügung stehenden 3 Monate als Datengrundlage dienen.

Zielsetzung

In der Phase 1 der Arbeit mit der neuen Methodik werden ausschliesslich im Massnahmenplan dokumentierte (und damit geplante) Massnahmen für die Leistungserfassung berücksichtigt. Dabei zeigt sich bei den am längsten mit dem neuen System arbeitenden Stationen, dass mit diesem Modell lediglich 33% der bisher üblichen Pflegeleistungen erfasst werden können (Tab. 1). Die Berechnung basiert auf dem Vergleich von 2 Stationen mit je 24 Betten, die während 7 Monaten (2009) berechnet werden konnten. Phase 2 wurde 2010 eingeführt und umfasst eine weitgehende Automatisierung von definierten Leistungen, die direkt aus der Krankenakte heraus dokumentiert werden können. Tabelle 2 zeigt die Resultate des Vergleichs von 2008 mit 2010. Dabei zeigt sich, dass durch diese noch nicht vollständig abgeschlossene Automatisierung insgesamt 88% der bisher üblichen Leistungen erfasst werden können. Unterschiede gibt es je nach Klinik: Auf chirurgischen Stationen werden im Mittel 105% der bisherigen Leistungen erfasst, während es auf medizinischen Kliniken lediglich 79% sind.

Definition des erreichbaren vollständigen Automatisierungsgrades der Leistungserfassung in der Pflege, basierend auf einer vollständigen elektronischen Patientenakte und der Klassifikation LEP 3.1.0.

Material und Methoden Die erfassten LEP-Variablen von 2008 (täglich manuell durch die Pflege erhoben) werden verglichen mit den 2009 in der Massnahmenplanung dokumentierten Variablen und den 2010 erhobenen Variablen aus Massnahmenplan und automatisierten Erfassungen, basierend auf Einträgen der elektronischen Patientenakte. Die Basis für den Vergleich der LEP-Variablen bilden die vollständigen LEP-Erfassungszahlen des Jahres 2008. Auf allen Stationen wurde 2008 – wie in den vorangehenden 5 Jahren – manuell die LEP-Erfassung nach der damals üblichen Klassifikation LEP 2.1.1 durchgeführt und über das Software-eigene Reportingsystem ausgewertet (LEP Nursing 2.1.1. RevC, PKS3000 V2.9). Im Zuge der Umstellung auf die neue Klassifikation und die Neuausrichtung des Pflegeprozesses entfällt die manuelle Erfassung auf allen Abteilungen vollständig, und es werden in zwei Phasen im Hintergrund der elektronischen Patientenakte die Variablen erfasst. Phase 1 (Mai 2009 bis Dezember 2009) dient ausschliesslich der Erfassung von LEP-Variablen im Massnahmenplan. Keine weiteren Elemente der elektronischen Krankenakte werden dabei berücksichtigt. Die Auswertung 2009 erfolgt basierend auf denselben Auswertungsmechanismen wie in den Vorjahren über das Software-eigene Reportingsystem, wobei die Kategorisierung im Vergleich zur früheren LEP-2.1.0-Variante im Wesentlichen gleich bleibt (LEP Nursing 3.1.0 Rev.A.; PKSplusReport 1.0). Phase 2 (Januar bis März 2010) ergänzt die LEP-Erfassung durch die in der Analyse von 2008 massgeblich ins Gewicht fallenden LEP-Massnahmen. Hierzu wird eine entsprechende Parametrierung der erwünschten Funktionalität in der elektronischen Pflegedokumentation vorgenommen. Dabei werden präzis definierbaren Dokumentationen oder Ereignissen in der Patientenakte klar definierte Variablen zugeordnet und nach einem vorgegebenen Muster automatisch erfasst. Phase 3 (ab Mai 2010) wird die dadurch noch ungenügend abgedeckten Massnahmen erfassen und allenfalls eine zielgerichtete, additive und/oder manuelle Erfassung umfassen. Durch die Analysemethode, welche vom Softwarelieferanten zur Verfügung gestellt wird (SQL Reporting Service), werden Standardauswertungen über die acht gängigen Massnahmenklassen durchgeführt, wobei für 2008 alle

Resultate

Tabelle 1 Vergleich der während 12 Monaten manuell erhobenen LEP-Variablen (LEP 2.1.1) 2008 und während 3 Monaten (2009) ausschliesslich im Massnahmenplan dokumentierten Variablen nach LEP 3.1.0. Dargestellt werden die Mittelwerte der pro LEP-Pﬂegetag dokumentierten Pﬂegeminuten. 2008 (LEP 2.1)

2009 (LEP 3.1)

Gruppen

Min/LEP PT

Bewegung

16.3

Körperpflege/Kleiden

28.9

Ernährung

19.5

3.9

Ausscheidung

17.7

7.1

Atmung/Kreislauf

2.9

2.7

Dokumentation/Administration

24.1

3.3

Gespräch

29.6

9.5

Aktivität

0.02

0.1

Begleitung/Betreuung

3.7

0.1

Sicherheit

16.5

Besprechung

10.7

0.1

Laborproben

0.9

Medikation

Behandlung

10.5

3.2

Kumulativer Aufwand/LEP PT (min)

223.1

73.2

100%

33%

Pflegetage

76 075

13 767

Pflegetage/Monat

6340

4590

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Tabelle 2 Vergleich der Anzahl Pflegeminuten pro LEP-Pflegetag (LEP PT) zwischen 2008 (12 Monate) und 2010 (3 Monate). Gegenübergestellt werden einerseits alle Kliniken und Stationen, andererseits je eine Station der Chirurgie und eine Station der Medizin (je 24 Betten). Der Pflegeaufwand in Minuten wird einerseits kumulativ über die entsprechende Anzahl Pflegetage aufgeführt und andererseits aufgeteilt nach den 14 Gruppen der LEP-Variablen. Beim Vergleich der kumulativen Minutenaufwände pro LEP-Pflegetag wird der Wert von 2008 jeweils als 100% gewertet und der Wert von 2010 als Prozentsatz dieser Vergleichsgrösse dargestellt. 2008

2010

2008

2010 Feb/Mar

2008

2010 Feb/Mar

Alle Kliniken

Chirurgie1

Medizin1

LEP-Pflegetage

76 075

18 028

8 673

1 517

8 706

1 442

LEP-Pflegeaufwand (min)

16 979 642

3 528 960

1 793 040

328 920

2 085 060

271 560

Gruppen

Min/LEP PT

Bewegung

15.8

30.7

24.5

27.3

14.1

Körperpflege/Kleiden

28.9

15.9

27.4

31.6

14.6

Essen/Trinken

19.5

17.9

14.7

17.1

23.2

19.7

Ausscheidung

17.7

9.7

16.2

13.4

21.3

8.5

Atmung/Kreislauf

2.9

2.6

0.7

3.6

5.1

Dokumentation/Administration

24.1

19.5

24.4

19.6

21.6

Gespräch

29.6

16.9

21.9

21.3

32.8

11.1

Aktivität

0.02

0.2

0.9

Begleitung/Betreuung

3.7

0.8

2.5

1.1

2.3

Sicherheit

16.5

20.7

18.3

23.5

12.3

20.9

Besprechung

10.7

10.2

7.7

10.4

15.7

9.6

Laborproben

4.8

4.5

5.9

4.6

Medikation

55.1

27.2

55.1

30.9

57.1

Behandlung

10.5

5.8

10.5

6.3

9.4

4.1

Kumulativer Aufwand/LEP PT (min)

223.1

195.9

206.7

216.8

239.4

188.2

2010/2008

100%

88%

100%

105%

100%

79%

Diskussion Unabhängig von der Diskussion, wie der Pflegeprozess optimalerweise in einem elektronischen Umfeld abgebildet wird, wird in vielen Schweizer Spitälern eine gesonderte Leistungserfassung in der Pflege als beinahe normiertes Unterfangen durchgeführt. Die Methodik von LEP bietet dabei mit der aktuell gültigen Version die Möglichkeit, nicht nur eine Leistungserfassung, sondern auch eine Massnahmenplanung (teilweise elektronisch unterstützt, wenn z.B. ein entsprechendes Assessment vorgelagert wird) durchzuführen. Durch die weitreichende Dokumentation des Pflegeprozesses in einer elektronischen Patientenakte ergeben sich in diesem Kontext Möglichkeiten, gewisse Arbeitsschritte zu automatisieren. In der vorliegenden Arbeit wird die minimale (Phase 1) und die optimierte (Phase 2) Automatisation der Pflegeleistungserfassung beschrieben, basierend auf der Dokumentation in der elektronischen Patientenakte im Vergleich zu den aus den Vorjahren verfügbaren Leistungserfassungen. Die Auswertungen zeigen dabei, dass durch eine reine Massnahmenplanung und der damit verbundenen Leistungserfassung lediglich 73 Pflegeminuten pro Pflegetag PT und damit rund 33% der bisher üblichen Leistungsdokumentation erfasst werden können. Diese in Phase 1 erhobenen Daten zeigen, dass mit der reinen Planung natürlich kein genügend gutes Abbild der erbrachten Pflegetätigkeiten erfasst werden kann.

Werden die in der Phase 2 eingepflegten Algorithmen hinzugenommen, welche aus der täglichen Dokumentation in der elektronischen Patientenakte Massnahmen ableiten (z.B. bei Blutentnahmen, Medikamentenverabreichungen, Überwachungen etc.), können mit diesem Ausmass der Automatisierung über alle Standorte und Fachdisziplinen hinweg 88% der bisher erfassten Leistungen nachgewiesen werden. Dabei gibt es relevante Unterschiede in den Fachdisziplinen: Sind es auf medizinischen Abteilungen 79% (188 min/PT) des bisherigen Mittels, können auf chirurgischen Stationen 106% der bisher erfassten Daten automatisch generiert werden. Dabei ist anzufügen, dass bei den bisherigen Erfassungen (2005–2008) im Schnitt 190 Minuten/PT auf der Chirurgie und 240 Minuten auf der Medizin als direkte Pflegetätigkeit erfasst wurden. Der Hauptunterschied zwischen diesen beiden Disziplinen liegt dabei vor allem im Bereich der Gesprächsführung, welche in der elektronischen Patientenakte nur indirekt (z.B. in Form von inhaltlichen Angaben bei Pflegeberichten oder Übergaben) dokumentiert wird und auf der Medizin in den Vorjahren einen erheblichen Anteil der Differenz zur Chirurgie definierte, und auch im Bereich der Bewegung (welche v.a. Mobilisationen und Lagerungen erfasst) zu vermerken ist. Insbesondere die Erfassung von Gesprächs-assoziierten Minutagen wird mit dem bis 2008 praktizierten, manuellen Erfassen selbstredend viel gezielter erfasst als mit einem Automatisierungsversuch.

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Zwei weitere Kategorien (Körperpflege/Kleidung und Ausscheidung) zeigen zudem relevante Abweichungen gegen unten in Bezug zur manuellen Erfassung von 2008. Dies dürfte unter anderem durch den eher retrospektiven Charakter dieser beiden Kategorien begründet sein: Die Planung wird in diesem Bereich oft nicht vorgenommen (im Gegensatz zur retrospektiven Leistungserfassung), und zudem ist die Ableitung der korrekten Leistung bei der schlichten Dokumentation z.B. einer Ausscheidung nicht ganz trivial (wenn sie jederzeit korrekt sein soll) und wurde in der Phase 2 auch noch nicht umgesetzt (so kann z.B. anhand der Dokumentation eines Stuhlgangs vom System nicht abgeschätzt werden, welchen Unterstützungsgrad der Patient benötigte). Auf der anderen Seite werden Massnahmen, die durch die Automatisierung sicher eher bevorteilt werden (allen vorab die Medikation, aber auch Laborproben, Sicherheitsmassnahmen und Berichte), zum Teil erheblich besser dokumentiert als bisher. Das kann sicher verstärkt werden durch die Häufigkeit der Handlung (gerade im Fall der Medikation) und damit der im bisherigen System eher unterschätzten Leistung, andererseits auch an der lückenlosen Erfassung dank der vollständigen elektronischen Akte. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass mit einem pragmatischen, zielorientierten Ansatz der Automatisierung über alle Kliniken hinweg annähernd 90% der bisher durch die Pflege erfassten LEP-Leistungen ohne jegliche Zusatzarbeit der Pflege aus der Patientenakte erfasst werden können. Dabei besteht Spielraum für die ergänzende Erfassung durch eine weitergehende Automatisierung oder sogar durch eine gezielte (z.B. Gespräche) Erfassung durch die Pflege. Die Automatisierung hat im Vergleich zur bisherigen Erfassungspraxis zudem den Vorteil, dass sie vollständig Erfasser-unabhängig und für alle Stationen gleich funktioniert, was die Aussagekraft sowohl Spitalgruppen-intern als auch gegenüber anderen Spitalgruppen erhöht. Die Untersuchung hat einige Limitationen. Erstens wurde zusammen mit der Umstellung auf die Massnahmenplanung auch eine aktuellere Version des LEP-Kataloges eingeführt, was in Teilbereichen inhaltliche Änderungen mit sich brachte und somit einen direkten Vergleich der Kategorien erschweren könnte. Zweitens wurde die bisherige Erfassung als Standard gesetzt und die automatisierte Erfassung an diesen Werten gemessen; dabei ist zu beachten, dass die bisher manuell erfolgte Erfassung durchaus manipulierbar war und der Standard dementsprechend nicht

als fixe Einheit betrachtet werden kann. Allerdings zeigen die Vergleiche zu früheren Jahren, dass in den einzelnen Kategorien und über die Abteilungen die Werte im Grossen und Ganzen stabil waren und der Einfluss der Willkür damit zumindest konstant, wenn nicht irrelevant sein dürfte. Drittens wurde für die Analyse von 2010 kein vollständiges Kalenderjahr ausgewertet, sondern nur die bisher erfassten 3 Monate. Da jedoch eine stattliche Anzahl von Leistungen und Pflegetagen erfasst wurde und die Zahlen pro rata sehr gut mit den Vorjahren korrelieren, kann diese Teilauswertung als repräsentativ betrachtet werden. Viertens wurde bewusst nicht die maximal mögliche Zusatzparametrierung für die Automatisation gewählt, sondern nur die wichtigsten und vor allem eindeutig definierbaren Entitäten; dieser Umstand lässt die erreichten Quoten eher als unterbewertet erscheinen.

Konklusion Durch die pragmatische Automatisierung der Pflegeleistungserfassung aus der elektronischen Patientenakte können im Durchschnitt 88% der bisher erfassten Leistungen dokumentiert werden. Dabei zeigt sich einerseits ein gewaltiges Einsparpotential bei direkter Arbeit der Pflegefachpersonen und andererseits ein weiterhin bestehendes Potential, die Automatisierung noch zu erweitern. Wenn hingegen die reine Auswertung der geplanten Pflegemassnahmen betrachtet wird, ergibt sich lediglich ein Prozentsatz von 33% der bisher manuell erfassten LEP-Leistungen, was als absolut ungenügend zu betrachten ist und die Divergenz zwischen gezielt geplanten Massnahmen und erbrachten Leistungen aufzeigt. Die Einheitlichkeit der Automatisierung ergibt damit ein kongruentes Abbild der bisher manuell erfassten Pflegeleistungen, vermag direkte Erfassungsarbeit zu verhindern und ermöglicht jederzeit einen standardisierten Vergleich aller Stationen, Kliniken und Standorte.

Literatur 1 Fauss-Hardy B. Automated patient care activity records: New dimensions in patient care. Healthcare Informatics. 1991;8(12):pp.46–8. 2 Brosziewski A, Brügger U. Zur Wissenschaftlichkeit von Messinstrumenten im Gesundheitswesen: Am Beispiel der Methode LEP. Pflege 2001; 14;59–66. Hans Huber Verlag Bern, 2001.

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Eclipse-Plugin zur nicht-invasiven kardiovaskulären Risikostratiﬁzierung Heidi Guggisberg

Summary Cardiovascular diseases took on greater significance throughout the twentieth century as it came to represent the main cause of death in western industrial countries. In elderly people it is established as the number one cause of death. Cardiac diagnostics as heart rate and blood pressure variability and baroreflex sensitivity enable early non-invasive cardiac risk stratification. The ability to vary heart rate and blood pressure – based on different life situations – has been analysed. Baroreceptors acting as sensors in the control systems are a central part of circulatory regulation. Research found that the variability, as well as the baroreceptor sensitivity, serves as an important marker for risk stratification in cardiovascular disease and particularly in patients after cardiac infarction. Essential for the quantitative registration of variability and baroreceptor sensitivity is a precise capture of data on the heart rate intervals and a simultaneous non-invasive detection of blood pressure. For the interpretation of the signals the Plugin “CardioAnalysis” was used. This evaluates 116 different parameters using mathematical calculation under application of uni- and multivariate procedures. The results demonstrate that it is possible to use a non-invasive common pre-emptive check-up, a kind of “global fitness” as a cardiac risk stratification in case of cardiovascular disease.

Einleitung Variabilitätsanalyse Die Herzfrequenz, die Atembewegungen und der arterielle Blutdruck zeigen in ihren Sequenzen spontane Schwankungen auf. Diese physiologischen Kurzzeitschwankungen, entstehend aus komplexen neurovegetativen, hämodynamischen und humoralen Regelsystemen und deren Rückkopplung, werden als Herzfrequenzvariabilität (engl. heart rate variability HRV) beziehungsweise als Blutdruckvariabilität (engl. blood pressure variability BPV) bezeichnet.

Herzfrequenzvariabilität Die HRV beschreibt die Fähigkeit des Herzens den zeitlichen Abstand von einem Herzschlag zum nächsten in Abhängigkeit von körperlichen und physischen Belastungen zu verändern, und sich rasant den wechselnden Heraus-

forderungen anzupassen. Damit ist sie ein Mass für die allgemeine Interaktionsfähigkeit des Organismus, welche auf einem optimal koordinierten Zusammenspiel des sympathischen und parasympathischen Nervensystems beruht. So führt beispielsweise eine Stresssituation, ausgelöst durch physische und/oder psychische Belastungen, zu einer Anpassungsreaktion des Herzens, die sich u.a. in einer Abnahme der Intervallbreite der Herzfrequenz von Schlag zu Schlag zeigt. Umgekehrt führen Ruhebedingungen zu einer Zunahme der Intervallbreite. Ausgeprägte zeitliche Änderungen einzelner Herzschläge zueinander sind kennzeichnend für eine hohe Variabilität der Herzfrequenz, während geringe zeitliche Änderungen der Herzschlagfolge für eine niedrige Variabilität stehen und gleichzeitig auf erhöhte Risiken hindeuten. Im Jahr 1977 wurde erstmals ein Zusammenhang zwischen reduzierter HRV und erhöhter Mortalität nach Herzinfarkt aufgezeigt. Heute ist bekannt, dass bereits geringfügige Depressionen mit einer eingeschränkten HRV einhergehen, oder umgekehrt sich bspw. eine Blutfettsenkung positiv auf die HRV auswirkt. Die Messung hat in der Diagnose und Prognose verschiedenster Einsatzgebiete an Bedeutung gewonnen und wird mittlerweile als Mass der «Global fitness» benannt. Einige Anwendungsgebiete in der heutigen Medizin: – Kardiologie (Rhythmusstörungen, Herzinfarkt, plötzlicher Herztod) – Neurologie (Alzheimer) – Endokrinologie (Hyperthyreose) – Pathopsychologie (Depression, Burnout-Syndrom) – Pharmakologie (Drogen, Medikations-Kontrolle) – Arbeitsmedizin (Physischer/psychischer Stress) – Sportmedizin – Diabetologie (Neuropathien) – Pränatal und Geburtsmedizin (Präeklampsie, Syndrom des fetalen Distresses, SIDS 1) Die Grundlage zur Aufzeichnung der HRV stellt das Elektrokardiogramm (EKG) dar. Die Zeitdifferenz zwischen zwei aufeinanderfolgenden Sinusknotenimpulsen, die im 1 SIDS: sudden infant death syndrome

Korrespondenz: Heidi Guggisberg Dipl.Inform. NF Med. Inf. dipl. Pﬂegedienstleiterin CH-8226 Schleitheim heidi-guggisberg@bluewin.ch

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Abbildung 1 a: Streudiagramm Normbereich. b: Untertitel: Streudiagramm einer reduzierten HRV.

EKG als P-Welle dargestellt wird, kann wegen der geringen Amplitude nur schwer detektiert werden. Als Kompromiss wird der Abstand zwischen zwei aufeinanderfolgenden R-Zacken eingesetzt. Grafisch werden die sukzessiven RR-Intervalle als Tachogramme (siehe Abb. 2, Tachogramm) dargestellt deren Funktionswerte die Dauer in der Zeiteinheit [ms] eines RR-Intervalls zu einem bestimmten Zeitpunkt beschreiben. Die gefilterten Signale der Intervalle werden in Folge als NNI-Zeitreihen (normal-tonormal beat intervall) bezeichnet.

Abbildung 2 Tachogramm eines Gesunden (aus [3], Nachdruck mit Genehmigung des Karlsruher Instituts für Technologie (KTI), Institut für Angewandte Informatik, HelmholtzGesellschaft, Karlsruhe).

Blutdruckvariabilität Der Blutdruck unterliegt ebenso der Variabilität und ständigen Fluktuationen, die sowohl endogenen als auch exogenen Einflüssen unterworfen sind. Bis vor kurzem wurde bezüglich der Blutdruckmessung das Hauptaugenmerk auf die Hypertonie, deren Komplikationen und das Ausmass auf Endorganschäden gelegt. Mittlerweile hat sich die BPV als zusätzliches Gebiet etabliert. Dazu liegen u.a. interessante Ergebnisse von Untersuchungen schwangerer Frauen bezüglich hypertensiver Schwangerschaftserkrankung und der Früherkennung von Präeklampsie vor [1, 3].

Barorezeptorsensitivität Das Baroreflex-System ist ein zentraler Bestandteil der Kreislaufregulation des kardiovaskulären Systems, insbe-

sondere in Bezug auf die Kontrolle der vagalen und sympathischen Einflüsse auf Herz und Gefässe. Diese Regulation erfordert in erster Linie die Aufrechterhaltung eines ausreichend hohen arteriellen Mitteldruckes und ein den Erfordernissen des Gesamtorganismus entsprechendes Herzzeitvolumen. Die Barorezeptoren als «Messfühler» zeichnen sich (nerval) verantwortlich für die sekundenschnelle Anpassung und Regulation. Sie liegen in der Adventitia und Media des Aortenbogens und des Karotissinus und werden durch Dehnung der Gefässwand erregt. Die im Karotissinus ausgelösten Nervenimpulse werden über die Karotissinusnerven zum Kreislaufzentrum geleitet, wohingegen die Rezeptoren aus dem Aortenbogen über einen Ast des Nervus vagus die Impulse zum Zentrum führen. Die kreislaufregulierenden Zentren werden somit kontinuierlich über die herrschenden Druckverhältnisse informiert. Arterielle Drucksenkungen werden vom Kreislaufzentrum mit einer Hemmung des Parasympathikus und einer Aktivierung des Sympathikus beantwortet. Das heisst die Herzfrequenz wird heraufgesetzt, die Herzkontraktilität gesteigert und gleichzeitig der periphere Widerstand durch Vasokonstriktion erhöht, so dass dadurch der arterielle Mitteldruck wieder ansteigt. Zusätzlich wird durch die Konstriktion der peripheren Gefässe der venöse Rückfluss zum Herzen gefördert. Kommt es zu einer arteriellen Druckerhöhung, löst die entgegengesetzte Reaktion eine blutdrucksenkende Reaktion aus. Obwohl beide Anteile des vegetativen Nervensystems (Sympathikus, Parasympathikus) zur Anpassungen der Herzfrequenz beitragen, wird die Baroreflexsensitivität überwiegend als Ausdruck des parasympathischen Anteils des Baroreflexes interpretiert. Dem autonomen Nervensystem wurde in den letzten Jahren eine dominierende Rolle beim Eintreten des plötzlichen Herztodes nachgewiesen. In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass bei fehlender oder verminderter Frequenzanpassung des Herzens auf Blutdruckfluktuationen erhöhte Risiken wie bspw. eine erhöhte Mortalität bei Postinfarktpatienten auftreten.

Analyseverfahren Blutdruck und Herzfrequenz stellen die wichtigsten Kenngrössen der Herz-/Kreislauf- Analyse dar. Die kardiovaskuläre Regulation und deren Dynamik werden nachfolgend mittels uni- und multivariater Verfahren analysiert. Um Fehlinterpretationen zu verhindern gilt es die Artefakte und Rauschen vor der Analyse zu extrahieren. Insbesondere müssen Erregungen wie Extrasystolen, die nicht vom Sinusrhythmus resp. vom Haupterregungszentrum ausgelöst werden, exkludiert werden.

Univariate Analyseverfahren Univariate Verfahren befassen sich mit der Beschreibung der Verteilung eindimensionaler Zufallsgrössen. Bei der

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kardialen Variabilitätsanalyse handelt es sich um die HRV und BPV. Herzratenvariabilität In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl von Parametern entwickelt, wobei einige davon durch die «Task Force of the European Society of Pacing and Electrophysiology» als Standard vorgeschlagen wurden [6]. Grundsätzlich wird zwischen Analysen im Zeit- und Frequenzbereich unterschieden. Analysen im Zeitbereich Die Grundlage der Analyse im Zeitbereich bildet die Aufnahme der lückenlosen NNI-Zeitreihen. Die Parameter werden mit Hilfe statistischer Aufbereitung aus den gefilterten NNI-Zeitreihen gewonnen. Die von der Task Force empfohlenen Parameter sind: – HRV_i: Integral der Dichteverteilung (Anzahl aller NNI dividiert durch das Maximum [Höhe] der Dichteverteilung) – meanNN: Mittelwert der NNI – sdNN: Standardabweichung der NNI – sdaNN5: Standardabweichung aller über 5 Minuten gemittelten NNI – rmssd: Quadratwurzel des quadratischen Mittelwertes der Summe aller Differenzen zwischen benachbarten NN-Intervallen – pNN50: relativer Anteil aufeinanderfolgender NN-Intervalle, die mehr als 50ms voneinander abweichen Mit dem Plugin «CardioAnalysis» werden zusätzliche Parameter berechnet wie bspw. der Variationskoeffizient, die Renyi- und Shannon-Entropie oder die Standardabweichung des Mittelwertes innerhalb unterschiedlicher Zeitintervalle.

Analysen im Frequenzbereich Die Frequenzanalyse der HRV basiert auf der Periodizität der Regelsysteme, und untersucht die Häufigkeit der auftretenden Frequenzen in unterschiedlichen Frequenzbändern. Damit können zusätzliche Informationen gewonnen werden, die in der Zeitbereichsanalyse nicht erfasst werden, wie bspw. die Herzfrequenzschwankung über die Dauer einer Periode. Durch eine Unterteilung in Frequenzbänder wird eine genauere Aussage über autonome Einflüsse auf den Sinusknoten möglich. Anteile hoher Frequenzen charakterisieren eine vagale Prägung und Anteile niedriger Frequenzen zeigen den sympathischen Einfluss auf den Sinusknoten auf. Durch die Spektralanalyse werden somit Aussagen über sympathische und parasympathische Efferenzen und die Sinusaktivität möglich. Bei der HRV-Quantifizierung werden drei typische Höchstwerte beschrieben, ersterer im Rhythmus der Atmung entsprechend der Sinusarrhythmie bei 0,2 Hz, zweiterer in Bezug zur Regulation des arteriellen Blutdrucks bei 0,1 Hz und der dritte bei 0,004 Hz verbunden mit der peripheren vasomotorischen Regulation. Die Frequenzbänder können somit den unterschiedlichen Anteilen des autonomen Nervensystems zugeordnet werden.

Die Frequenzbereichs-Analyse wird mittels dem mathematischen Verfahren der Fast Fourier Transformation (FFT) durchgeführt. Die Anteile der Frequenzbänder resp. deren Parameter: Tabelle 1 Frequenzbereichsparameter der HRV-Analyse. Parameter

Bezeichnung

Leistungen im Frequenzbereich

ULF

ultra low frequency

Von 0 Hz bis 0,0033 Hz in ms²

VLF

very low frequency

Von 0,0033 bis 0,04 Hz in ms²

low frequency

Von 0,04 bis 0,15 Hz in ms²

high frequency

Von 0,15 bis 0,4 Hz in ms²

total power

Gesamtspektrum (0 bis 0,4 Hz) in ms²

Aus den berechneten Frequenzbändern werden zusätzlich folgende Parameter gebildet: – als Normierung zum Gesamtspektrum ‘ULF/P’, ‘VLF/P’, ‘LF/P’, ‘HF/P’ ‘ULF+VLF/P’, ‘ULF+VLF+LF/P’ – als Summe der Frequenzbänder ‘ULF’, ‘VLF’ und ‘LF’ ‘UVLF’ Blutdruckvariabilität Zur Analyse des systolischen und diastolischen Blutdruckes werden sowohl zur Zeitbereichs- als auch Frequenzbereichsanalyse dieselben Methoden angewandt wie zur HRV. Einzig auf die Parameter in denen die Druckdifferenzen grösser als 50 mm Hg betragen wurde verzichtet, da die Variabilität des Blutdruckes weitaus begrenzter ist.

Multivariate Analyseverfahren In multivariaten Verfahren werden mehrdimensionale Zufallsgrössen untersucht. Dieses Verfahren wird in der Analyse mit den beiden Kenngrössen systolischer Blutdruck und Herzratenintervall (NNI) zur Betrachtung der Barorezeptorsensitivität angewandt. Barorezeptorsensitivität Vereinfacht kann das Regulationsverhalten der Barorezeptoren folgendermassen dargestellt werden: Blutdruckanstieg Blutdruckabfall

3 3

Frequenzabfall Frequenzanstieg

Aus dem Wissen dieser Relation kann die BRS (BRS = NNI/ BP) berechnet und infolgedessen auf die sympathische und vagale Steuerung der Herztätigkeit geschlossen werden. Untersuchungen haben gezeigt, dass die spontane BRS als wichtiger Marker zur Risikostratifizierung u.a. für Postinfarktpatienten [7] und bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Linksherzinsuffizienz [4] dient. Ebenso wird bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie eine signifikant niedrigere BRS nachgewiesen als bei Gesunden [5].

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Abbildung 4 Auf steigende Blutdruckwerte reagiert der vagale Baroreﬂex mit abnehmender Herzfrequenz (aus [3], Nachdruck mit Genehmigung des Karlsruher Instituts für Technologie (KTI), Institut für Angewandte Informatik, Helmholtz-Gesellschaft, Karlsruhe).

Duale Sequenzmethode Aus einer Anzahl von Verfahren zur Bestimmung der BRS wird im Plugin die duale Sequenzmethode (DSM) angewandt. Verglichen mit der klassischen Sequenzmethode wird bei dieser nicht nur der «Anstieg», sondern auch der «Abfall» des systolischen Blutdruckes und des darauffolgenden NNI registriert [2]. – bradykarde Fluktuationen: durch einen Blutdruckanstieg wird ein Herzfrequenzabfall veranlasst, was dem Baroreflex entspricht – tachykarde Fluktuation: ein Blutdruckabfall bewirkt einen Herzfrequenzanstieg Als relevante Parameter bei der Bestimmung des spontanen Baroreflexes werden die Anstiege als Mass der Sensitivität betrachtet. Diese werden aus drei konsekutiven Werten von systolischem Blutdruck und NNI mittels linearer Regression [in msec/mm Hg] berechnet. BRS = D NNI / D SBP Die berechneten Anstiege werden in unterschiedliche Sektoren eingeteilt. Von Bedeutung sind bei dieser Analyse die

Abbildung 5 Analyse der verzögerten Adaption durch die duale Sequenzmethode (aus [2], Nachdruck mit Genehmigung des Karlsruher Instituts für Technologie (KTI), Institut für Angewandte Informatik, Helmholtz-Gesellschaft, Karlsruhe).

Häufigkeit, der prozentuale Anteil der Anstiege in den jeweiligen Sektoren und die Gesamtanzahl der Steigungen. Folgende Parameter werden von der DSM (synchron und versetzt) berechnet: – Anzahl der Anstiege in den jeweiligen Sektoren – prozentualer Anteil der Anstiege in Relation zur Gesamtanzahl der Steigungen – Anzahl der bradykarden und tachykarden Anstiege – durchschnittlicher Anstieg aller Fluktuationen Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Herzfrequenzanpassung abhängig von der Geschwindigkeit der vagalen und sympathischen Regulation ist und offensichtlich verzögert eintritt. Deswegen werden nicht nur die synchronen Daten von SBP und NNI, sondern auch die um drei Herzschläge versetzten NN-Intervalle ausgewertet.

Die Software Für die Analyse wurde das Plugin «CardioAnalysis» implementiert, welches je 35 Parameter zur Herzraten- resp. systolischen und diastolischen Blutdruckvariabilität und je 81 synchrone und zeitversetzte Kenngrössen zur Baroreflexsensitivität berechnet. Es wurde in der Programmiersprache Java, einer zeitgemässen und plattformunabhängigen Sprache, entwickelt. Als Entwicklungswerkzeug diente Eclipse-RCP (Rich Client Platform) und zur Erstellung der grafischen Benutzeroberfläche das UI-Toolkit JFace. Durch die Nutzung von RCP und JFace wurden folgende Vorteile erzielt: – sowohl Online- als auch Offline-Arbeiten ist möglich. Damit ist die Software auf einem mobilen Endgerät nutzbar; – komponentenbasierte Entwicklung in Form von Bundles; – Erweiterbarkeit und Flexibilität; – Nutzung einzelner Module möglich; – Anpassungsfähigkeit an verschiedene Geräte; – Benutzeroberfläche gleicherweise auf mobilem Gerät möglich. Es besteht die Möglichkeit, die Anwendung in bereits bestehende Systeme einzubinden, und in Krankenhausinformationssysteme oder Arztpraxen zu integrieren. Mit der Integration kann bspw. auf eine bereits bestehende Datenbank zugegriffen werden, um in Folge die berechneten Resultate zentriert und persistent zu speichern. Ferner besteht die Möglichkeit andere Parameter aus den aktuellen Biosignalen zu berechnen, neue Signale zu erfassen, oder nur Teile der Anwendung zu nutzen.

Das Plugin Das Plugin liest die erfassten und gefilterten Daten in Echtzeit aus einer xml-Datei. Während der Aufnahmezeit werden einige wenige Parameter auf der Benutzeroberfläche mittels einer Tabelle dargestellt. Auf die Darstellung von Grafiken wurde bewusst verzichtet, da sich Patienten während Aufnahmeverfahren meist auf den Monitor konzentrieren. Anzeigen im «roten Bereich» können sich in Folge kontraproduktiv auf die Herzaktivität niederschlagen und

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wird um ein breites Wirkungsfeld in verschiedensten medizinischen Disziplinen erweitert. Dadurch besteht für das Produkt ein hohes Marktpotential und kann sowohl von Arztpraxen als auch grösseren Institutionen mit überwiegend bestehender Infrastruktur zur Diagnostik und Prävention genutzt werden.

Literatur

Abbildung 6 Der View, der die onlineParameter auf der Benutzeroberﬂäche darstellt.

das Bild des aktuellen Gesundheitszustandes verfälschen. Nach Ende der Aufnahmezeit werden die restlichen Parameter ausgewertet und wahlweise in Form einer xml- oder Excel-Datei abgespeichert.

Schlusswort Durch diese Implementation wird die Identifikation von Risikopatienten in Zukunft umfassender und frühzeitig gewährleistet. Überzeugend ist, dass mit dieser nicht-invasiven Methode und der damit einhergehenden geringen Patientenbelastung eine Untersuchungsmethode angeboten wird, die ein Gesamtbild zur Risikostratifizierung zulässt. Diese beschränkt sich nicht alleine auf die Identifikation von Risikopatienten mit Herz-/Kreislauferkrankungen, sondern

1 Mathias Baumert. Variabilität und Interaktion von Herzfrequenz und Blutdruck in der normotensiven und hypertensiven Schwangerschaft. PhD thesis, Technische Universität Ilmenau, 2004. 2 Malberg H, Wessel N, Hasart A, Osterziel KJ, Voss A. Duale Sequenzmethode zur Analyse der spontanen Barorezeptorsensitivität. Biomedizinische Technik, 1998. 3 Hagen Malberg. Informationstechnisches Verfahren der kardiovaskulären Regulation. PhD thesis, Fakultät für Maschinenbau, Universität Karlsruhe, 2008. 4 Hagen Malberg, Robert Bauernschmitt, Udo Meyerfeldt, Alexander Schirdewan, and Niels Wessel. Short-term heart rate turbulence analysis versus variability and baroreceptor sensitivity in patients with dilated cardiomyopathy. Indian Pacing Electrophysiol J. 2003;14. 5 Hagen Malberg, Niels Wessel, Annett Hasart, Karl-Josef Osterziel, and Andreas Voss. Advanced analysis of spontaneous baroreflex sensitivity, blood pressure and heart rate variability in patients with dilated cardiomyopathy. Clin Sci. 2002;465–73. 6 Marek Malik, Thomas Bigger J, John Camm A, Robert E. Kleiger, Alberto Malliani, Arthur J. Moss, Peter J. Schwartz. Heart rate variability. Eur Heart J. 1996;17:354, Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use; Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. 7 La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (autonomic tone and reflexes after myocardial infarction). Lancet. 1998;478–84. 8 Gerhard Thews, Ernst Mutschler, Peter Vaupel. Anatomie Physiologie Pathophysiologie des Menschen. WVG, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 4. edition, 1991.

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Dynamische Typisierung und non-monotonic Reasoning: Voraussetzungen für semantische Interoperabilität Hans Rudolf Straub, Michael Lehmann

Summary Semantic interoperability is a crucial condition for eHealth. Not only formal aspects of the documents have to be considered, but the semantics, e.g., the meaning of the mentioned facts, must be made interoperable. We describe the main problems arising when a static standard is chosen as a medium for interoperability. An alternative approach is introduced, not a standard, but a method to interoperate between given heterogeneous standards. The approach is based on a multidimensional and multifocal concept architecture. Concepts are presented in a strict composite form, in order to deal with the multidimensional nature of semantics. We explain why dynamic type definitions are essential for the given task and why the reasoning must be non-monotonic. When operating on an input, the non-monotonic reasoning system is controlled by a system of few dynamic trigger concepts.

Problem: Semantischer Standard Proprietäre Formate von KIS- und Praxissoftware behindern den Datenaustausch erheblich. Dazu kommen unterschiedliche Sprachen und unterschiedliche Anforderungen an die Dokumentation. Längst ist erkannt, dass diese Probleme nicht durch eine Überbrückung nur der formalen Standards gelöst werden können, viel schwerer wiegt die Tatsache, dass die Inhalte und Bedeutungen der dokumentierten Daten weder standardisiert noch formal geregelt sind. Unter dem Schlagwort «semantische Interoperabilität» [1–5] summieren die Versuche, hier Abhilfe zu schaffen. Bei näherem Hinsehen wird klar, dass das Problem oft nur verschoben wird. So wird meistens ein Standard genannt, der die Semantik vereinheitlichen soll (siehe Abb. 1), je nach Aufgabe ist dies eine Klassifikation (ICD-10), eine aufgabenorientierte Norm (LOINC [6]) oder eine standardisierte Terminologie (SNOMED CT [7]). Doch können diese Standards die gestellte Aufgabe lösen? Das Problem der Standards liegt an mehreren Stellen: A) Kontinuierlicher Anpassungsbedarf: Obwohl ein Standard naturgemäss unveränderlich ist und bleiben muss, ist in der Praxis sofort ein Erweiterungsbedarf und Veränderungsbedarf festzustellen. Selbst ein so ausgebauter Standard wie SNOMED CT kann nicht alle Bedürfnisse befriedigen. B) Versionswildwuchs: Dieser folgt unmittelbar und zwingend aus dem eben unter A) genannten Anpassungsbe-

darf, sowie aus den je nach Zielgruppe unterschiedlichen Fragestellungen. Die ICD-10 Versionen DE, CH, USA, UK und AT unterscheiden sich z.T. massiv. Deutschland gibt jedes Jahr eine oft radikal erneuerte ICD-10-Version heraus. Eine Interoperabilität über unterschiedliche Versionen ist jedoch per se unpräzis. C) Mangelhafte Struktur: Eine nähere Beschäftigung mit Semantik zeigt, wie entscheidend die Begriffsarchitektur ist. Um einen Begriffsbereich wie die medizinischen Diagnosen darzustellen, ist mindestens eine multifokale Architektur notwendig. Eine blosse Aufzählung (Thesaurus) oder eine Hierarchie (ICD-10) führen schnell zu gravierenden Interpretationsproblemen. Die bessere Alternative, SNOMED CT, enthüllt im Kern eine multidimensionale Architektur, was für eine semantische Modellierung ebenfalls nicht ausreicht. D) Klassifikationsbedarf: Information muss für Vergleiche immer gruppiert werden. Entgegen einer weitverbreiteten Meinung kann aus einer feingranulären Information aber nicht ohne zusätzliche Regeln auf eine grobgranuläre geschlossen werden (Unterschiedliche Perspektiven, Summe-Summanden-Problem [8]). Je feingranulärer der Standard ist, desto weiter entfernt von den gesuchten «Schubladen» der grobgranulären Klassifikation ist er. Je grobgranulärer er andererseits ist, desto wahrscheinlicher wird es, dass der gewählte allgemeine Standard dem gerade aktuellen Klassifikationsbedürfnis nicht entspricht. Denn Information kann immer unterschiedlich gruppiert werden. Darin liegt auch der Grund, dass Hierarchien für medizinischärztliche Informationen nicht logisch widerspruchsfrei konstruiert werden können (siehe Punkt C). Ohne Willkür kann aus feingranulärer Information nicht auf grobgranuläre geschlossen werden. Deshalb erfüllen feingranuläre Terminologien wie SNOMED CT den Klassifikationsbedarf nicht aus sich selber heraus, sondern brauchen zusätzliche Regeln [8, 9], die über ein konventionelles Mapping deutlich hinausgehen.

Semfinder AG, Kreuzlingen Korrespondenz: Hans Rudolf Straub Semfinder AG Hauptstrasse 53 CH-8280 Kreuzlingen straub@semfinder.com

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Perspektiven beachtet werden. Das der Interaktion zugrunde liegende Datenmodell muss genuin komposit (postkoordiniert), multidimensional und multifokal [10, 11] sein, sonst ist die Transformation nicht möglich. Dass der dynamische Ansatz die Aufgabe der semantischen Interoperabilität wirklich lösen kann, beweist das erfolgreiche One-Step-Coding [12] der ICD-10. Denn bei dieser Aufgabe müssen die unterschiedlichen semantischen Ansätze, die hinter der freien Textformulierung der sehr unterschiedlichen Ärzte, Fachrichtungen und Schulen stecken, und die unterschiedlichen Klassifikationsanforderungen verschiedener ICD-10-Varianten erkannt und Abbildung 1 ineinander überführt werden – ein genuin Statischer Ansatz: Datenaustausch über Abbildungen in einen «semantischen» Standard. dynamisches Problem der Interoperabilität, das keinesfalls durch einen neuen Standard, sondern nur durch eine Methode der kontrollierten Umformung gelöst werden kann. Im folgenden werden zwei Charakteristika aufgeführt, die eine solche dynamische Lösung des Problems im Unterschied zur statischen Standard-basierten auszeichnen: die dynamische Typisierung und das nicht-monotone Reasoning.

Dynamische Typisierung

Abbildung 2 Dynamischer Ansatz: Kein vordeﬁniertes Gitter, sondern Regelset zur Umformung.

Dynamischer Ansatz Die oben genannten Probleme lassen sich durch einen dynamischen Ansatz (Abb. 2) lösen. Dabei wird akzeptiert, dass die interoperabel zu verbindenden Quellen unterschiedliche semantische Konzeptionen verwenden. Die Aufgabe der Interoperabilität liegt nun darin, die unterschiedlichen Ansätze jeweils vollständig (!) zu beschreiben und sie an genau den Stellen ineinander überzuführen, wo dies möglich ist. Wo eine Überführung in einer feingranulären Form nicht möglich ist, wird für den Informationsaustausch ein Abgleich auf dem nächst grobgranuläreren Niveau gesucht. Dabei müssen natürlich unterschiedliche

Kann ich aus Finger auf Hand schliessen? Eine Lokalisation am Finger ist eine Lokalisation an der Hand. Eine Amputation eines Fingers ist aber nicht eine Amputation einer Hand. Der Unterschied liegt in der Typisierung: Der Begriff Finger ist – wie prinzipiell alle Begriffe – keinesfalls ein eindeutiger semantischer Punkt. Er kann unterschiedliche Oberbegriffe (Typen) annehmen, und dadurch unterschiedliche Semantiken repräsentieren. Ist der Typ Lokalisation, darf von der feingranulären Lokalisation (Finger) auf die grobgranuläre (Hand) geschlossen werden. Beim Typ Amputationsobjekt ist dies aber nicht der Fall, vom Amputationsobjekt Finger darf nicht auf das Amputationsobjekt Hand geschlossen werden. Das Beispiel macht klar, dass Semantik nur funktioniert, wenn die Begriffe klar typisiert werden und dass diese Typisierung vom Kontext abhängt, d.h. prinzipiell variabel sein muss. Die semantische Interoperabilität ist ganz besonders auf eine dynamische Typisierung angewiesen, da Inhalte aus heterogenen Quellen und somit potentiell unterschiedliche Sichtweisen verglichen werden. Fixe Standards sind nicht in der Lage, dynamisch zu typisieren. Dies trifft auf alle Standards mit hierarchischem Grundaufbau zu, sowie auf solche mit fixen Achsen (Dimensionen), also neben Klassifikation wie ICD-10 auch auf wesentlich entwickeltere wie SNOMED-CT. Das Problem ist ein grundlegendes und betrifft jeden Standard. Ein solcher muss prinzipiell jeden seiner Begriffe klar und für immer einordnen. Für immer einordnen heisst, fix zu typisieren. Für Interoperabilität und für Auswertungen nach unterschiedlichen Gesichtspunkten und in unterschiedlichen Kontexten ist aber eine dynamische Typisierung eine notwendige Bedingung.

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Non-Monotonic Reasoning (NMR) Eine dynamische Typisierung funktioniert nur mit einer nicht-monotonen Logik. In der klassischen Logik sind Aussagen entweder wahr oder falsch und eine Änderung der Wahrheitszuordnung ist nicht möglich (monotone Logik). So ist z.B. die Prädikatenlogik der ersten Stufe (First order logic) streng monoton, dasselbe gilt für Subsets dieser Logik, wie z.B. für die Description logic (DL) nach Baader [13], die in Ontologien und für SNOMED CT verwendet wird. Umformungen, wie sie für die Überführung von einem Standard in einen anderen nötig sind, und variable, kontextbezogene Interpretation verlangen aber nach einer

Möglichkeit, Aussagen je nach Kontext unterschiedlich zu interpretieren. Eine solche Möglichkeit erlauben nichtmonotone Logiken. Eine Unterform davon sind DefaultLogiken, dabei wird zuerst eine Defaultzuordnung gemacht (alle Vögel fliegen), die dann je nach Kontext überschrieben werden kann (Strausse fliegen nicht). Default-Logiken bieten, wenn sie zweckdienlich gestaltet werden, neben der besseren Modellierbarkeit auch Vorteile bei der Wartung und die Chance einer besseren Performance auf Computern. Allerdings sind nicht-monotone Logiken nicht so geschlossen wie monotone. Sie sind gegenüber der Zeit nicht invariant. Der Ablauf der Schlussfolgerung muss deshalb klar kontrolliert werden können (Chronologiekontrolle).

Beispiel eines NMR mit Chronologiekontrolle

Abbildung 3 Inferenzablauf von Input zu Output, mit Regelpool.

Diese Kontrolle kann zum Beispiel über Trigger erfolgen. Für die automatisierte Kodierung verwenden wir seit 10 Jahren ein nicht-monotones Reasoning [12]. Die Eingabewörter des Arztes werden dabei sukzessive interpretiert. Sie werden als erstes typisiert (überschreibbar) und dann zu Begriffsclustern (Molekülen) miteinander verbunden (komposite, multidimensionale und multifokale Architektur), wobei nicht genannte, aber implizite Begriffe bestimmt und in das komposite Gewebe integriert werden (Siehe Abb. 3 und 4). Jeder Begriff im momentanen Interpretations-Zwischenstand kann einen Trigger darstellen, der zum Beispiel als Ausnahmekontext eine defaultmässige Annahme überschreibt. Der ganze Ablauf wird aber vor allem dadurch übersichtlich und kontrollierbar, dass einige wenige entscheidende Schlüsselbegriffe die Meilensteine darstellen, die bei Erreichen eines bestimmten Ziels entstehen und damit als Trigger ein neues Bündel von Regeln aktivieren. Die Entstehung der Trigger wird aus dem jeweiligen Interpretationsstatus während der Inferenz dynamisch gesteuert. Als primäre Trigger werden dem Input bei Beginn die Ziele der Kodierung (z.B. ICD-10 in der Variante CH-2010) mitgegeben, die Interpretation des Textes erfolgt so in Richtung der entsprechenden Kodierung. Das Erfüllen des hohen Qualitätsanspruchs, der naturgemäss von der Anwenderseite her an ein One-Step-Coding gestellt wird, beweist, dass ein NMR mit dieser Art Chronologiekontrolle in einem semantisch sehr komplexen Umfeld erfolgreich sein kann.

Abbildung 4 Inferenzablauf: von den Wörtern zur Semantik.

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Fazit Semantische Interoperabilität ist nur mit dynamischer Typisierung und NMR erreichbar. Description Logic und darauf basierende Verfahren sind zwar geeignet, die Konsistenz eines Begriffssystems zu testen, ihnen fehlt jedoch die notwendige Dynamik für komplexe Interpretationsaufgaben. Um ein Non-Monotonic-Reasoning System zu kontrollieren, kann eine Steuerung über dynamische Trigger eingesetzt werden. Diese Lösung bewährt sich im Praxiseinsatz.

Literatur 1 Rinner C. Intramuraler Datenaustausch mittels ELGA-basierter CDADokumente am Beispiel das AKH Wien, in: Schreier G, Hayn D, Ammenwerth E (Hrsg). Tagungsband der eHealth2010, 6.–7. Mai 2010, Wien. 2 Oemig F, Blobel B. Semantic Interoperability between Health Communication Standards through Formal Ontologies, in: Adlassnig K-P, Blobel B, Mantas J, Masic I (Editors), Proceedings of the MIE 2009 – European Federation for Medical Informatics, IOS Press, ISBN: 978-1-60750-0445, p.200–4. 3 Fraunhofer-Institut ISST (2010) White-Paper-Reihe «Semantische Interoperabilität»:http://www.isst.fraunhofer.de/geschaeftsfelder/gfegovernment/referenzprojekte/sie/white-paper/index.jsp [Zuletzt besucht am 14. Mai 2010]

4 Blobel B, Pharow P. Analysis and Evaluation of EHR Approaches, Methods of Information in Medicine 2009 48:162–9. 5 GMDS-Arbeitsgruppe «Standards für Interoperabilität und elektronische Gesundheitsakten», Workshop vom 19.4. 2010: http://agsie. eh-cc.de/veranstaltungen/workshop-19-4-2010/ [Zuletzt besucht am 14. Mai 2010] 6 http://loinc.org/ [Zuletzt besucht am 14. Mai 2010] 7 http://www.ihtsdo.org/ [Zuletzt besucht am 14. Mai 2010] 8 Straub HR, Duelli M, Mosimann H, et al. From Terminologies to Classifications – the Challenge of Information Reduction, in: Proceedings of the European Federation for Medical Informatics Special Topic Conference, Timisoara, Romania, 2006: pp 341–52. See also: http://www.semfinder.com/fileadmin/Daten/Dateien/Publikationen/From_terminoloc [Zuletzt besucht am 3. August 2010] 9 Straub HR. With Semantic Analysis from Noun Phrases to SNOMED CT and Classification Codes, an: Semantic Mining Conference on SNOMED CT in Copenhagen, Okt. 2006. http://www.semfinder.com/fileadmin/ Daten/Dateien/Publikationen/Semantic_Analysis.pdf 10 Straub HR. (2002) Four Different Types of Classification Models, in: Grütter R. (Hrsg.) Knowledge Media in Health Care: Opportunities and Challenges. Herskey / Londen: Idea Group Publishing, S. 58–82. ISBN: 1930708-13-0 11 Straub HR (1998, 2001) Vier Basisarchitekturen für Klassifikationsmodelle: http://www.semfinder.com/fileadmin/Daten/Dateien/Publikationen/Vier_Basisarchitekturen.pdf [Zuletzt besucht am 14. Mai 2010] 12 http://www.semfinder.com [Zuletzt besucht am 14. Mai 2010]. 13 Baader F, et al. (2003) The Description Logic Handbook, Theory, Implementation and Applications, Cambridge Press, ISBN: 0 521 78176 0

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Analyse des besoins d’échanges de données médicales électroniques avec la médecine ambulatoire, premiers résultats du projet Infomed Alex Gnaegia, Frédéric Fragnièrea a

Service d’informatique médicale et administrative, Institut Central des Hôpitaux Valaisans, Réseau Santé Valais, Sion

Summary As part of the implementation of a health information system for the canton of Valais, the project Infomed should allow the electronic exchange of medical records among doctors. Before implementing such a project it is necessary to define the real needs of stakeholders. An initial needs assessment was conducted by interviewing physicians representing the various stakeholders. The results show that essentially factual information, such as hospital discharge summaries are required. These interviews allowed us to understand the expectations, challenges, fears and threats to the project.

Introduction L’Etat du Valais souhaite disposer d’un système d’information sanitaire comme aide à la définition et à la mise en œuvre d’une politique sanitaire. Un tel système d’information doit fournir des informations précises sur l’état de santé de la population et l’activité des différents organismes (médecins, hôpitaux, etc.) qui composent l’appareil sanitaire valaisan. Par ailleurs, le système d’information sanitaire doit également être utile au patient en favorisant l’échange d’informations médicales entre les partenaires de santé. La mise en œuvre de ce système d’information sanitaire a été décomposée en trois phases: la première a concerné les hôpitaux (projet Infoval) avec l’implémentation d’un dossier patient informatisé unique qui est utilisé à la satisfaction [1] de tous les hôpitaux du Réseau Santé Valais RSV depuis l’année 2005. La seconde étape correspond au secteur médicosocial (établissements médicosociaux EMS et centres médicosociaux CMS) et prévoit l’implémentation prochaine d’un dossier de soins informatisé commun pour ces institutions. Enfin la dernière étape, intitulée projet Infomed, aborde la médecine ambulatoire avec l’intégration des cabinets des médecins praticiens. Le projet Infomed, financé par l’Etat du Valais, est placé sous la responsabilité d’un comité de pilotage nommé par le Conseil d’Etat en décembre 2009. Le comité est présidé par le médecin cantonal et comprend les représentants de la société médicale du Valais, de l’association des médecins

de famille valaisans, un expert indépendant et d’un représentant de l’Observatoire valaisan de la santé. Sur la base d’une analyse de l’institut pour le management de la logistique de l’EPFL effectuée par le Professeur Philippe Wieser, les grandes lignes du projet ont pu être définies. Il s’agit d’offrir aux médecins la possibilité de consulter les informations médicales nécessaires pour prendre en charge un patient de manière optimale. L’accès aux données doit être possible indépendamment des contraintes géographiques et temporelles. Une plate-forme électronique d’échange de données devra être implémentée en s’appuyant sur les différents standards nationaux ou internationaux tels que préconisés par l’organe eHealth de la Confédération. Une stratégie en deux phases a été élaborée pour augmenter les chances de succès du projet. Dans un premier temps les données des hôpitaux, déjà disponibles sous forme électronique grâce au dossier patient du projet Infoval, seront proposées aux médecins praticiens. Pour les cabinets déjà équipés d’un dossier patient informatisé DPI, les données seront fournies de manière structurée selon le format HL7 CDA-CH [2] et pourront être importées dans le DPI selon les préconisations IHE. Pour l’immense majorité des praticiens dont les dossiers ne sont pas informatisés, un portail Internet sécurisé sera offert leur permettant ainsi de consulter les dossiers de leurs patients avec un simple navigateur Internet. L’authentification au portail s’effectuera à l’aide de la nouvelle carte professionnelle de santé de la FMH qui contient un certificat X509. Dans un deuxième temps, les médecins praticiens de premier recours ou spécialistes seront sollicités pour alimenter le portail avec leurs données. Le deuxième objectif du projet Infomed réside dans l’obtention de données sur l’activité médicale ambulatoire pour alimenter le système d’information sanitaire. Alors que l’on dispose d’informations très précises dans le sec-

Correspondance: Dr Alex Gnaegi Médecin-chef, Service d’informatique médicale et administrative Institut Central des Hôpitaux Valaisans Av. Grand-Champsec 86 CH-1950 Sion alex.gnaegi@ichv.ch

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teur hospitalier au travers de la codification CIM-10 rendue nécessaire par la statistique médicale de l’Office fédéral de la statistique, force est de constater l’absence quasi complète de données sur le secteur ambulatoire. La classification ICPC-2 semble appropriée pour ce faire [3], mais les modalités de mise en œuvre d’un tel relevé et la motivation des médecins praticiens à collaborer à cette saisie doivent encore faire l’objet de réflexions approfondies.

Objectifs Si le contenu du dossier patient informatisé pour les médecins de premier recours a fait l’objet d’une proposition par un groupe de travail de la société suisse de médecine générale [4], la nature des données devant être échangées sous forme électronique entre hôpitaux et médecins praticiens n’est pas connue. Par ailleurs, le projet Infomed ne manquera pas de susciter des appréhensions, notamment en regard du faible degré d’informatisation des cabinets médicaux et de la problématique de la protection des données. En outre le second objectif du projet, à savoir la récolte d’informations sur l’activité ambulatoire, peut éveiller également des craintes d’un Etat «Big Brother». Pour appréhender la problématique et bien comprendre les besoins, une approche basée sur des interviews de médecins représentant les acteurs clés a été retenue.

Méthodes Les interviews avaient pour but de présenter le projet, ses objectifs, sa stratégie d’implémentation, puis de recueillir les premières impressions. Si un fil conducteur était respecté au travers de quelques diaporamas, les questions restaient ouvertes pour laisser les interviewés exprimer leurs craintes, interrogations ou attentes vis-à-vis du projet. Puis, dans la deuxième partie de l’entretien, la nature des données souhaitées pour consultation ou mises à disposition des confrères a été discutée. Les interviews se sont déroulées entre mars et mai 2010. Pour définir les personnes à interroger, nous avons préalablement identifié les parties prenantes ou stakeholders du projet Infomed qui figurent dans le tableau 1. Puis à parTableau 1 Parties prenantes (stakeholders) du projet Infomed. – Service de la santé publique – Société médicale du Valais – Observatoire valaisan de la santé – Médecins de famille – Médecins spécialistes – Médecins hospitaliers – Médecins travaillant en EMS – Médecins de garde

tir de la liste des commissions et groupement de la société médicale du Valais, les présidents de ceux-ci ont été contactés et sollicités pour un entretien d’une durée d’une heure environ.

Résultats Dans l’ensemble, les rendez-vous pour les entretiens ont pu être obtenus rapidement. Le profil des médecins interrogés est présenté dans le tableau 2. De manière générale, le projet suscite un très bon accueil. La possibilité d’envoyer ou de recevoir électroniquement des données médicales est jugée favorablement par les médecins interrogés à l’exception du domaine de la psychiatrie où la pertinence d’un transfert électronique n’est pas évidente. La nature des données médicales qui devraient être échangées est essentiellement factuelle et se trouve résumée dans la figure 1. Du point de vue des praticiens, ce sont avant tout les rapports d’hospitalisation qui sont jugés prioritaires. On pense en particulier aux avis de sortie avec les diagnostics, médicaments et contrôles à entreprendre qui devraient parvenir le plus rapidement possible aux médecins traitants. D’autres informations comme les résultats de laboratoire, les rapports des consultants, d’examens fonctionnels ou de radiologies devraient également être disponibles pour les praticiens, mais plutôt sous une forme «pull» que «push». L’accès aux documents infirmiers, ainsi qu’aux notes de suites médicales n’est pas demandé par les médecins praticiens ni même, pour les notes de Tableau 2 Proﬁls des médecins interrogés. – Médecin de famille – Président de la société médicale du Valais – Médecin oncologue hospitalier – Médecin interniste hospitalier – Médecin gynécologue-obstétricien – Médecin psychiatre – Médecin répondant de la garde médicale – Médecin gastroentérologue libéral – Médecin pédiatre libéral – Médecin pratiquant en EMS – Médecin radiologue libéral

suites, souhaité par leurs confrères hospitaliers. Du côté des médecins hospitaliers, la liste des médicaments et les résultats de laboratoire seraient appréciés, de même que l’accès aux images radiologiques effectuées en ambulatoire. Quelques situations particulières ont été relevées lors des entretiens et sont brièvement décrites ci-dessous: – pour le médecin régulateur de la garde médicale, un accès aux lettres et avis de sortie hospitaliers des patients devrait être possible de manière à disposer rapidement d’un minimum de données lors de l’appel téléphonique et ainsi aiguiller le patient vers la bonne structure;

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Hospitalier

Ambulatoire

Avis de sortie Lettre de sortie Résultats de laboratoire Rapport de consultant Rapport d’examen Rapport radiologique Rapport de consultation aux urgences Hospitalier

Ambulatoire

Médicaments Résultats de laboratoire Rapport de consultant Images radiologiques Figure 1 Documents médicaux à échanger électroniquement entre hôpitaux et cabinet de médecine ambulatoire.

– pour les médecins travaillant en EMS, un résumé par patient contenant les diagnostics, les médicaments et l’attitude en cas de réanimation devrait être accessible pour les médecins effectuant des gardes pour les EMS. La mise à disposition d’informations sur l’activité du secteur ambulatoire comme les raisons d’une consultation, les examens ou traitements effectués de même que les diagnostics ou symptômes codifiés au travers d’ICPC-2 semble par contre beaucoup plus ardue. Si la majorité des personnes interviewées comprennent les intérêts d’une telle démarche pour les autorités de santé publique, elles appréhendent par contre une surcharge de travail administrative pour une activité non rémunérée. Certains craignent également une ingérence de l’Etat dans une activité libérale. Le financement du projet provenant exclusivement de l’Etat est accueilli favorablement. Une participation financière des médecins praticiens aux frais du projet semblent hors de propos.

La stratégie d’implémentation en deux phases, offrir les données hospitalières avant de demander les données ambulatoires est jugée excellente et perçue même comme un facteur clé de succès. Les entretiens ont dévoilé que le degré d’informatisation des cabinets est très variable d’un cabinet à un autre. Quand bien même les technologies de l’information sont désormais bien répandues dans les foyers helvétiques, il persiste une certaine craintes chez quelques personnes interrogées sur la stabilité et la facilité d’utilisation des moyens informatiques pour l’échange de données médicales, qui citent en référence la simplicité et la fiabilité des facsimilé (fax) pour l’envoi de résultats de laboratoire.

Discussion Cette analyse effectuée au travers d’interviews de médecins a permis de confirmer la pertinence du projet pour les stakeholders médecins et la stratégie d’implémentation retenue. Néanmoins, une attention particulière devra être portée sur la problématique de la gestion du changement compte tenu des réticences exprimées sur la mise à disposition de données pour les autorités sanitaires. Afin de bien connaître avec précision le degré d’informatisation des cabinets, préciser les attentes et diffuser de l’information sur le projet, cette analyse sera complétée par une enquête par questionnaire auprès de tous les membres de la société médicale du Valais.

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Evolution of Health Web certiﬁcation, through the HONcode experience Vincent Baujarda, Celia Boyera, Antoine Geissbühlera,b a Health

on the Net Foundation, Geneva, Switzerland Informatics Service, University Hospital of Geneva, Switzerland

b Medical

Summary Today, the Web is a medium with increasing pervasiveness around the world. Its use is constantly growing and the medical field is no exception. With this large amount of information, the problem is no longer about finding information but assessing the credibility of the publishers as well as the relevance and accuracy of the documents retrieved from the web. This problem is particularly relevant in the medical area which has a direct impact on the well-being of citizens and in the Web 2.0 context where information publishing is easier than ever. To address the quality of the medical Internet, the HONcode certification proposed by the Health On the Net Foundation (HON) is certainly the most successful initiative. The aims of this paper are to present certification activity through the HONcode experience and to show that certification is more complex than a simple code of conduct. Therefore, we firstly present the HONcode, its application and its current evolutions. Following that, we give some quantitative results and describe how the final user can access the certified information.

Introduction In recent years the ease of publishing on the Internet has been further increased with the advent of the Web 2.0 phenomenon. Thus, despite the wealth of content available, the question is not just about finding information but also whether the information provided is credible. The problem is particularly acute in the medical information domain (explanation of the disease, recommended treatment, type of medicine for example) which has a direct impact on the health of the public [1–3]. In response to the lack of transparency of the health information, many theoretical and practical initiatives have marked the short history of the Web. The history of the quality of information on the Web is intimately linked to developments in information retrieval. The most significant trends that have been applied to the Web on the quality of information (medical or not) are: the selection of webpages (e.g., Yahoo), self-regulation (e.g., Discern [4]), the popularity of webpages (e.g., Page Rank [5–7]), the certification of websites (e.g., URAC [8], HONcode [9]), education of the user (e.g., OMNI [10]) and the collaboration of users (e.g., Google Co-op [11]). Simple at first glance, the HONcode certification is based on four basic and indispensable elements. Indeed, experience has

shown that 1; ethical charter was only one of the visible elements of certification despite being essential. Thus 2; procedures according to the HONcode assessments are vital because they reflect the practical and equitable implementations of the HONcode in the daily work of HONcode reviewers. Following this, 3; task certification is emerging as the key asset of certification. In fact other health codes have not been sustained because few people had volunteered to implement them. Finally, 4; the means used to provide access to this information on the Internet.

Method and development of the HONcode Certiﬁcation It is possible to cite the most prominent initiatives with their most salient features (see also [12]): Initiated in 1995, the implementation of the HONcode (third party certification, 8 principles audited annually) began in 1996, Discern (self-evaluation) in 1998, WebMedica in 1998 (certification only for Spanish), MedCERTAIN (detailed meta-data system) and Hi-Ethics (third party certification) in 2000, eHealth Code of Ethics (self-evaluation) in 2001, URAC in 2001 (very detailed but expensive), European Guidelines in 2002 (Eq. HONcode principles of the HON which participated in the development) and AFGIS in 2003 (dedicated to German sites). While some initiatives have disappeared or others do not have many candidates, the HONcode has been translated into 35 languages, had over 7300 sites certified by the middle of 2010 in 102 countries and had been selected in 2007 by France to be the official certification body of French health websites.

Certiﬁcation process HONcode certification [13] is a voluntary act on the part of the site applicant; the first step is submitting the application form on the HON website. A pre-assessment is proposed to the webmaster in order to identify the missing principles. Once the certification request is submitted,

Correspondence: Sarah Cruchet Foundation Health On the Net 81, boulevard de la Cluse CH-1206 Geneva Sarah.Cruchet@healthonnet.org

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HON experts evaluate the websites that have applied. Each ethical principle which is not being complied by and should be added to the content of the webpages is indicated. Once the changes have been made, a seal of certification and unique identification is issued. All HONcode sites are certified for a period of 1 year and are reviewed annually in a systematic way. If a website no longer respects the HONcode principles, the webmaster receives a warning and if required changes are not made, the site may then lose its certification. As you can see, the certification process is an interactive process that provides a constructive contact between auditors (HON) and the webmaster. Indeed, the aim is not only to separate the wheat from the chaff but also help to bring up sites to a certain level of quality and transparency. In keeping with this aim, some additions have been made in the regulations implementing the HONcode principles to address the peculiarities of Web 2.0 (detailed Web 2.0 guidelines see table 1 and [13]). The collaborative platform in addition to the current guidelines should respect these, as well the ones added specific to the Web 2.0. Table 1 Web 2.0 speciﬁcity of HONcode. Principles

Regulations for implementations of principles

1. Authoritative

It must be clearly stated if the platform is moderated or not (…). It must be stated if platform users are warned or notified before being banned.

2. Complementary

The complementary statement should be added to the platform main page.

3. Privacy

It should be clearly mentioned that any messages could be used in other messages. It must be clearly stated if the platform user has the possibility to modify or erase his posts.

4. Attribution

A statement asking platform users to give references (links for example) to the health/medical information they provide, when not from personal experience, must be provided. All posts must be automatically dated.

5. Justifiability

It must be clearly stated that platform users must post informations which are true and correct to their knowledge.

6. Transparency

Same

7. Financial disclosure

It must be clearly stated if the moderators are volunteers or not.

8. Advertising policy

An advertising and editorial policy about the platform user’s posts must be provided. It must be stated if advertisement (links, banners, content...) is permitted or not on the platform.

Automatic detection of principles In view of the dynamics of the Web, the certification is in continuous expansion. Recently, initiatives based on algorithms of criteria recognition, based on rules (originally proposed by Price [14]) or by automatic learning were presented to give an indication of quality and ethics to the pages of Web health. While the model of supervised learning, Aphinyanaphongs [15], is based on static examples of good and bad pages and therefore dependent on fields, the HON approach is more generic since it is based on the mod-

el of the HONcode [16, 17]. This last approach offers good results with 78% of accuracy over all principles, and its integration in HON daily activity is in progress.

Results of the certiﬁcation and access to the ﬁnal user Currently the database contains more than 7300 HONcode certified websites across 102 countries representing more than 1 million pages indexed in Google. 52% of the certified sites are in English and about 20% are in French, followed by Spanish, Italian, Australian and German sites (table 2 to see evolution). For each evaluated site, the following informations are collected: 1; the HONcode principles respected, 2; text extracted corresponding to the 8 principles, 3; URLs of the principles on the site, 4; MeSH keyword terms [18] selected from the site and 5; more general site labels. Table 2 Number of HONcode submissions between 2005–2009. Year

French subscription

Subscription for all countries

2005

895

2006

898

2007

217

1142

2008

442

1409

2009

488

1604

In early 1996, a simple seal was introduced, allowing users to identify a certified site from a non-certified site. However, the HONcode seal quickly became an additional safeguard for the Internet by requiring the sites to link the HONcode seal to the unique HONcode certificate on the HON site. The idea is to limit misuse of the HONcode seal, as the final verification is done on the HON site. The new basic principle is that custody by HON ultimately enables control of the display of the HONcode seal (the single image generated for a given site and is also hosted at HON, fig. 1). Google is the search engine most used on the Internet; it could become the perfect tool for the promotion and awareness of the quality of medical information on the Internet. In 2006, Google launched its collaborative platform

Figure 1 Dynamic HONcode logo following the current status of the HONcode certiﬁcation process.

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Google Co-op. In our case, the procedure is to propose to Google.com annotations of webpages compared with predetermined labels (in agreement with Google) such as “treatment” and “type of audience” for example. Thus the latest information provided by Google through HON consisted of 83243 annotations for a total of 49305 URLs (or patterns) (see fig. 2 point 4 green). The HON Toolbar [19] is the most integrated way to access HONcode certified sites (fig. 2 point 1, 2, and 3). It is composed of 3 features (shown in red fig. 2) which are: 1; identification of the HONcode membership in real time while browsing the Web, 2; The search tool, HONcodeHunt, exclusively dedicated to certified HONcode sites is accessible from the search bar of the browser, 3; The emphasis of certified sites in popular search tools such as Google, Yahoo, MedlinePlus [20] and Wikipedia.

Conclusion and perspectives The aim of this paper was to show the many facets of the HONcode through its history, its evolution, implementation and use. During the past 14 years, HON has sought to promote the quality of medical information on the Web on a global scale. To meet the quantitative requirements of the Web, human expertise is assisted by many automated systems for a systematic, reliable and faster evaluation of websites. It is very important to expand distribution channels to reach as many potential users. Thus the realization of collaborations, to share our information, our philosophy and our vision, with major players such as the National Library of Medicine (USA) or Google is essential. The approach led by the HON is comprehensive and covers more than 35 languages around the world. However, HON must respond to local needs, the variety of languages, cultural differences and different regulations. The creation of local

branches in different parts of the world, such as those initiated in Africa, Italy or Spain, should enable us to think locally and act globally to improve the quality of medical information on the Internet. France is the pioneer in quality eHealth by legislating on the issue of quality of health sites. A similar approach in other European countries would be welcomed to continue to promote the quality of medical information on the Internet for the benefit of Internet users.

References

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Figure 2 HON Toolbar within Google.

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Comment le Health 2.0 peut contribuer à l’autonomie éclairée du citoyen Sarah Cruchet, Maria-Ana Simonet, Vincent Baujard, Célia Boyer

Summary The Health On the Net Foundation is a pioneer in health promotion through the Internet. Its latest survey of physician habits in terms of use of Internet in the patient-physician relationship will help develop tools for physicians in order to promote adapted, trustworthy and quality websites. Three out of four physicians connected to the Internet expressed their willingness to select trustworthy medical and health websites for their patients through a web tool. 70% of them also opted for a printed version of selected websites by a trustworthy organisation such HON. Following this study, HON became involved in the development of a web2.0 platform allowing registered users to select and comment on websites. This paper presents the tool developed and the main functionalities implemented. At the present time 34 persons are registered.

Introduction Une récente enquête réalisée par Internet World Stats [1] a montré l’utilisation grandissante d’Internet au cours du XXIe siècle. Une augmentation de 380% des internautes a ainsi été observée entre 2000 et 2009. Actuellement, 74% des nord-américains et 52% des européens utilisent Internet avec plus de 72 millions de sites actifs de par le monde. La Suisse quant à elle a vu une augmentation de 169% de ses internautes entre 2000 et 2009 avec actuellement près de 75% de la population possédant un accès à Internet. Toutes sortes de recherches sont effectuées chaque jour, avec entre autres la consultation des emails, la participation à des groupes communautaires, etc. On observe aussi un nombre grandissant d’internautes qui effectuent des recherches sur un sujet relatif à la santé. En 2005, une enquête a été menée par la Fondation Health-on-the Net (HON) sur les habitudes des internautes vis-à-vis des recherches de santé [2]. Elle a révélé que 63,8% des non professionnels de santé ayant répondu regardaient fréquemment des informations médicales destinées aux professionnels de santé sur Internet. Plus récemment, une enquête réalisée par Harris Poll en 2009 aux Etats-Unis a montré que 67% des adultes ont effectué une recherche de santé sur le Net en 2009, soit 154 millions de personnes [3]. Dans le domaine de la santé, Internet a beaucoup aidé les patients dans leurs recherches médicales. Ils sont désormais plus actifs et n’hésitent pas à aller rechercher sur Internet des informations complémentaires relatives à leur état de santé. Cependant, face à la quantité d’information

accessible sur Internet, il est difficile de s’y retrouver, et cela amène parfois plus de questions que de réponses. D’après une enquête réalisée aux Etats-Unis et publiée en 2009 par The Pew Internet & American Life Project [4], 60% des répondants ont affirmé que leurs recherches sur Internet avaient affecté leur décision concernant le traitement d’une maladie. Par ailleurs, deux enquêtes publiées en 2009 révèlent que 53% des Américains pour l’une [4] et 44% des Américains pour la seconde [3] ayant effectué des recherches de santé sur Internet en ont parlé avec leur médecin. En rendant le patient plus actif dans sa recherche médicale, Internet a ainsi modifié la relation médecins/patients, mais a aussi favorisé un phénomène récent, la cyberchondrie, qui se traduit par l’augmentation du stress suite à des recherches de santé sur Internet à travers un moteur de recherche général [5]. En 2008, une enquête effectuée par la fondation HON [6] auprès des médecins membres de l’Association des Médecins de Genève (AMG) a mis en évidence la relation des médecins Genevois avec Internet ainsi que certaines de leurs attentes. Il ressort de cette étude que 88% des répondants ont un accès à Internet à leur cabinet. Pourtant, à la question «vous arrive-t-il de recommander des sites Internet à vos patients», seulement 46% des médecins ont donné une réponse positive. Par ailleurs, alors qu’ils ne sont que 50% à dire qu’ils accepteraient d’utiliser des fiches avec des adresses de sites sélectionnés, ils sont 78%, parmi les médecins ayant répondu par Internet, à dire qu’ils seraient intéressés par un outil leur permettant de sélectionner des sites de qualité et de confiance pour les conseiller à leurs patients. On peut conclure de cette étude que les médecins sont intéressés à recommander des sites web fiables sélectionnés et adaptés afin d’aider les recherches de santé de leurs patients. Cependant, le format et la personnalisation restent un critère important. Confronté à une quantité de plus en plus importante d’informations de santé, le citoyen lit le ou les premiers résultats du moteur de recherche. Cette sélection se fait par défaut, sans savoir comment juger l’information de santé sur sa pertinence ou sa fiabilité et sans savoir si l’information a été jugée utile par d’autres personnes. Actuellement, il Correspondance: Sarah Cruchet Fondation Health On the Net 81 Boulevard de la Cluse CH-1206 Genève Sarah.Cruchet@healthonnet.org

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n’existe pas d’outils qui permettent de partager les informations de santé trouvées pertinentes par les uns, permettant ainsi de bénéficier de l’expérience collective. La stratégie eSanté Suisse [7] a identifié le rôle important d’Internet dans l’information aux citoyens et l’amélioration des compétences individuelles dans le domaine santé et préconise des recommandations sur son usage. Cette amélioration des connaissances peut être stimulée par le partage des expériences individuelles jugées pertinentes concernant l’information trouvée et mise à disposition des néophytes. L’autonomie du citoyen concernant la prise de décisions en matière de santé et la fiabilité des informations consultées sur Internet font partie des préoccupations de la stratégie eSanté Suisse. La stratégie recommande d’utiliser des standards comme le HONcode, développé par HON afin de garantir la fiabilité de l’information de santé sur Internet. Dans ce contexte, l’éducation de l’utilisation de l’Internet en matière de santé est fondamentale. Notre application offrira des outils multimédias d’évaluation de l’information de santé en ligne et de sensibilisation à la recherche d’information de santé de qualité. La Charte HONcode servira de référence [8]. Le Web évolue et les sites communautaires sont en forte expansion. Quand on connaît la proportion d’internautes recherchant de l’information sur la santé, il semble primordial de proposer un outil permettant de partager les sites de santé trouvés utiles. Les sites de santé jugés pertinents par les uns peuvent être fort utiles pour d’autres personnes recherchant de l’information de santé sur un thème donné. L’expérience collective en recherche d’information de santé sur Internet permettrait de développer l’autonomie du cybercitoyen. Cependant il est nécessaire de guider et d’éduquer l’internaute dans sa recherche de sites de

santé. C’est à cela que serviront les outils multimédias décrits dans la section suivante. On pourrait alors parler d’autonomie éclairée du citoyen dans le sens où celui-ci utiliserait ces outils.

Matériels et méthodes Le but est d’obtenir une plateforme évolutive permettant aux internautes de sélectionner, de répertorier et d’annoter les sites web d’information de santé jugés pertinents. Les participants à la plateforme doivent se créer un compte (comprenant nom, prénom, adresse email, …) afin d’accéder aux fonctionnalités proposées. Deux types de profils sont disponibles: le profil «patient» et celui «professionnel de santé». L’inscription des personnes en tant que médecins sera vérifiée avec les bases de données des associations de médecins telles que l’Association des Médecins de Genève (AMG) pour Genève ou encore celle du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) pour la France. Les membres de la plateforme pourront rendre leur sélection publique ou non. Dans tous les cas, ils pourront envoyer les sites sélectionnés et répertoriés par email ou donner accès à la plateforme aux personnes de leur choix. La Fondation HON proposera pour les thèmes de santé les plus recherchés (environs 50 tels que les cancers du sein, prostate, colon, poumon, le diabète, certaines maladies oculaires, le syndrome de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, …) une présélection de sites de santé respectant les principes du HONcode. Ces sites seront sélectionnés par des étudiants en médecine et vérifiés par des médecins de l’équipe HON. HON joue également le rôle de modérateur de cette application web2.0. Elle se réserve donc le droit de supprimer tout contenu jugé suspect ou de bannir un utilisateur qui aurait une utilisation inappropriée de la plateforme. Ensuite, l’élaboration d’une telle plateforme vise à éduquer le cybercitoyen dans sa recherche d’information de santé sur le web. C’est pour cela que l’inscription à la plateforme donnera accès à des outils multimédias comprenant: – une grille interactive permettant l’évaluation de sites de santé [9]. Cette grille comprend des questions permettant d’évaluer l’éthique et la fiabilité de sites de santé sur la base des principes du HONcode. Le résultat de la grille fournira une note et une échelle de niveau de confiance sur le site. Des explications sur les manquements du site seront données. – une vidéo expliquant et sensibilisant à la qualité de l’information de santé en ligne. – un cours en ligne sur la recherche d’information de santé avec les moteurs de recherche Search.ch, Google.ch et autres outils de recherche. Enfin, un des atouts de la plateforme développée par HON est la mise à disposition d’un outil de recherche spécifique à chaque utilisateur, en fonction des sites web qu’il a sélectionnés.

Figure 1

Envoi par e-mail d’une liste de sites sélectionnés.

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Résultats Une première version de «ensemble,pourvotresanté» est disponible sous https://www.hon.ch/partageetselection/. La plateforme est disponible en français et en anglais. Actuellement, 38 personnes sont inscrites dont 7 en tant que professionnels de santé (7 personnes dont l’appartenance au domaine médical a pu être vérifiée). Le principe est simple. Suite à son inscription, l’utilisateur doit installer un marque-page appelé «outil de sélection» sur son navigateur. Ce marque-page lui permettra de sélectionner les pages web de santé qui l’interpellent au cours de sa navigation. Il lui suffira alors de cliquer sur le marque-page correspondant à l’outil de sélection afin d’ajouter une page à son compte «ensemble,pourvotresanté».

Les copies d’écran ci-dessous présentent les fonctionnalités les plus appréciées des utilisateurs actuels. La figure 1 illustre le cas où un utilisateur souhaite partager sa sous-sélection de sites de santé avec une autre personne (pas obligatoirement une personne enregistrée dans le système: par exemple un médecin connecté à la plateforme qui souhaite partager des informations avec son patient). Il a la possibilité d’envoyer cette liste par e-mail sous le format html. Le destinataire reçoit un lien qui lui donne accès à cette liste de sites ainsi qu’à un outil de recherche spécifique à cette sélection de sites (cf. fig. 2. et fig. 3). De plus, si la personne qui envoie la liste la met à jour, cela met automatiquement à jour la liste disponible au lien html (liste envoyé par e-mail). Cela signifie que l’utilisateur du système n’a pas besoin de renvoyer sa liste une nouvelle fois. En effet, nous pensons qu’il est important de donner la possibilité de faire une recherche dans une sélection spécifique. L’utilisateur choisit les sites dans lesquels il veut rechercher de l’information.

Conclusion et perspectives

Figure 2

Liste reçue par le destinataire.

Ce prototype est prometteur et nous continuons de l’améliorer en fonction des remarques constructives des utilisateurs. De nombreuses autres fonctionnalités sont disponibles. Par exemple, les utilisateurs peuvent créer des réseaux d’utilisateurs. C’est-à-dire qu’ils peuvent partager leurs sélections de sites avec d’autres utilisateurs du système. A long terme, on peut également envisager que les utilisateurs de la plateforme puissent commenter les sélections des autres personnes enregistrées. La validation de la plateforme passera par les citoyens et les médecins (50 citoyens et 30 médecins de ville). Un questionnaire d’évaluation va être établi afin de déterminer les aspects positifs et d’améliorer la plateforme. L’évaluation de la grille interactive d’évaluation proposée va se faire sur 50 sites certifiés et sera suivie auprès de 50 citoyens. Les résultats de cette étude seront analysés et étudiés. Le design de la plateforme et des services proposés sera amélioré en fonction des réponses des utilisateurs. Cette plateforme est un outil possible pour guider le citoyen vers de l’information de santé utile et pertinente. Elle permettra également d’impliquer le médecin dans la relation que les patients ont avec Internet.

Références 1 2 3 4 5 6

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Figure 3

Recherche dans la sélection.

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Publication SGMI-SSIM

MEDINFO 2010 55. gmds-Jahrestagung 5.–9. September 2010, Mannheim http://www.gmds.de

Bachelor-Thesis Uni Bern: Saloni Soin, «Status des IT-Service Managements im Gesundheitswesen in der Schweiz», Verlag Dr. Müller, 2010, ISBN-13:9783639269215

Nächste Ausgabe Ausbildung und Fortbildung in Medizininformatik November 2010

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erscheint 3-mal jährlich paraît 3 fois par an

Swiss Medical Informatics 2010; no 69