Swiss Medical Informatics - SMI 71 by Pascal Walliser

SMI 71 SGMI

Swiss Medical Informatics

Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik

SSIM

Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale

SSMI

Swiss Society for Medical Informatics

Inhalt/Content/Contenu Système d’information et chaine de codage – Exemple aux Hôpitaux Universitaires de Genève Diagnosis related group: fondamentaux, enjeux et perspectives dans la chaine de traitement de l’information Wikicode, un outil rationnel pour permettre et améliorer le codage SwissDRG DRG und klinisches Informationssystem: primum nihil nocere! Détection automatique d’infections urinaires dans le cadre du codage APDRG et SwissDRG Spitalfinanzierung 2012 – Datenschutz Ade? A semantic clinical data repository – how the work on DRGs can serve clinical medicine, too

DRG

TABLE OF CONTENTS

Editorial Rodolphe Meyer

Système d’information et chaine de codage – Exemple aux Hôpitaux Universitaires de Genève Eric Burgel, Rodolphe Meyer

Diagnosis related group: fondamentaux, enjeux et perspectives dans la chaine de traitement de l’information Pierre Conne, Frédéric Perez, Rodolphe Meyer

Wikicode, un outil rationnel pour permettre et améliorer le codage SwissDRG Rodolphe Meyer

DRG und klinisches Informationssystem: primum nihil nocere! Marc Oertle

Détection automatique d’infections urinaires dans le cadre du codage APDRG et SwissDRG Philippe Rossier, Gilles Cohen, Rodolphe Meyer

Spitalﬁnanzierung 2012 – Datenschutz Ade? Wolfram Strüwe

A semantic clinical data repository – how the work on DRGs can serve clinical medicine, too Hans Rudolf Straub, Michael Lehmann

Swiss Medical Informatics 2011; no 71

EDITORIAL

Editorial Rodolphe Meyer

Le premier janvier 2012 les établissements de soins, en Suisse, basculeront dans le système SwissDRG. Nouveauté totale pour certains, ou évolution pour d’autres, il n’en reste pas moins que cette manière de grouper un séjour pour le facturer au plus juste n’est pas anodine. Depuis janvier 2009 des établissements pilotes jouent la carte des SwissDRG. Dans ce numéro «spécial SwissDRG» nous avons souhaité réunir des articles relatant leurs expériences et la manière dont ils ont adapté leurs processus pour accommoder et dominer les difficultés émergentes. L’article de Pierre Conne, que nous présentons ici, montre comment l’abandon progressif des forfaits moyens par journées d’hospitalisation représente une mutation radicale. L’article explore l’utilité de lier les différentes perspectives de la réforme pour comprendre les nouvelles contraintes organisationnelles qui en découlent, les valeurs en jeu et l’importance de l’intégration de tous ces éléments dans les systèmes d’information hospitaliers. Ces difficultés d’intégration aussi sont évoquées dans l’article d’Eric Burgel, qui explique comment proposer aux codeurs des hôpitaux un outil agile leur permettant de travailler dans le contexte SwissDRG. Par ailleurs l’auteur explique comment, dans le cadre d’un système d’information dématérialisé, il est possible de savoir à quel moment, après la sortie du patient, les documents nécessaires sont disponibles pour coder. Ce codage requiert la mise à disposition de dictionnaires à jour et expliqués, au besoin grammaticalement, aux utilisateurs. C’est ce type d’outil qui est décrit dans l’article parlant du wikicode des HUG. Le codage requiert aussi la présence de documents «SwissDRG compatibles» mais qui doivent rester orientés médecine factuelle. Marc Oertle nous explique comment il a su mettre en œuvre un système d’information factuel pour en tirer les informations propices à la facturation. Une vision complétée par le travail de Philippe Rossier qui montre comment on peut créer des alertes «evidence based medicine» pouvant servir l’«economic based medicine» améliorant le codage, le dossier clinique et également la facturation. Économie et financement sont aussi évoqués par Wolfram Strüwe dans son article donnant le point de vue de l’assureur sur les mutations engendrées par les SwissDRG sur la circulation et la mise à disposition d’information sensibles par les réseaux de communication vers les bases de données de tiers extérieurs aux structures de soins. Enfin Hans Rudolf Straub nous montre comment des informations structurées dans l’objectif de facturer sur le mode des SwissDRG peuvent devenir un moteur d’amélioration de la supervision de l’activité médicale d’un point de vue quantitatif, mais aussi, et surtout qualitatif. Bonne lecture à toutes et à tous.

On January 2012, health facilities in Switzerland will switch for the SwissDRG system. Total novelty for some, or improvement for other, the fact remains that this transformation will not be trivial. Since January 2009, pilots’ hospitals work with the SwissDRG system. In this SwissDRG special issue we wanted to collect articles about their experiences and how they have adapted their processes to accommodate and overcome the emerging difficulties. These papers explore the usefulness of linking the different perspectives of the reform to understand the new organizational constraints arising from the values at stake and the importance of integrating all these elements into hospital information systems. These integration challenges are discussed and illustrate how structured information regarding SwissDRG billing can become an instrument for improving the quantitative and especially qualitative supervision of the medical activity.

Correspondance: Dr Rodolphe Meyer, MD, PhD Médecin Adjoint responsable du service Développements Technologiques et Systèmes Décisionnels Hôpitaux Universitaires de Genève – D.A.M.E. Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 CH-1211 Genève 14 rodolphe.meyer@hcuge.ch

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DRG

Système d’information et chaine de codage Exemple aux Hôpitaux Universitaires de Genève Eric Burgel, Rodolphe Meyer Hôpitaux Universitaires de Genève, Direction de l’Analyse Médico-Economique

Summary Diagnosis Related Group (DRG) is one of the patient classification schemes widely used as a basis for hospital payment. It groups similar clinical conditions together and the procedure implemented by the hospital during the patient’s hospital stay. Information in each patient’s medical records constitutes the source for these classification groups. The purpose of this article is to describe the DRG assignment process at Geneva University Hospital (HUG), focusing principally on two difficult problems. The first is how to define thorough and complete documentation allowing coding of staff to select the DRG for a case. The second concern is the choice of the principal diagnosis i.e. the principal reason for the patient’s admission. Our conclusions are that the manner in which we implemented this process in the HUG is quite satisfactory and easily evolvable to the new DRG regulation. Key words: Diagnosis Related Group; information system; major diagnostic categories, user interface ACM: H.5.2 user interfaces, user-centred design; J.1 administrative data processing, financial

Introduction Depuis le 1er janvier 2007 aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), tous les séjours en soins somatiques aigus doivent être facturés par forfait APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups). Ceci impose un codage complet et précis de ces cas. Le codage consiste à attribuer au séjour du patient dans l’hôpital, appelé aussi épisode de soin (EDS), des codes de diagnostics et les codes des interventions, si elles existent. Cette attribution se fait aux HUG grâce à l’intervention d’une équipe de 15 codeuses et codeurs professionnels qui traitent chaque année, environ 46 000 EDS. Leur travail consiste essentiellement à consulter les documents de sortie des patients (RSS: principalement des lettres de sortie et des comptes rendus opératoires) afin de déterminer les codes correspondants aux maladies ou symptômes décrits, et/ou aux gestes médicaux et interventions effectués. Ces codes sont saisis par le codeur dans un logiciel spécialisé (PDP). Ce logiciel permet le contrôle des codes saisis, puis effectue le groupage du cas afin de déterminer le DRG. Ce DRG est ensuite mis à disposition du logiciel de facturation (OPALE), qui vient chercher les nouveaux cas journalièrement. Les codes de diagnostics proviennent de la classification des maladies

version 10-German (CIM10-GM). Les codes d’intervention sont quant à eux issus de la classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP).

Problématiques Aux HUG toute la chaine de traitement est dématérialisée. Les codeurs travaillent sur un site extérieur au bâtiment principal et aucun dossier papier ne transite par le service de codage. Toute l’activité se déroule via le système d’information clinique (DPI) et chaque document nécessaire au codage est dématérialisé. Cela pose deux problématiques spécifiques à résoudre qui ne sont pas adressées par les outils fournis par les partenaires intérieurs ou extérieurs à l’hôpital (service informatique, assureurs, organismes fédéraux, etc.). Il faut, d’une part, connaître l’état de la documentation clinique. D’autre part, une fois le codage réalisé, il faut déterminer quel diagnostic principal choisir (DP), parmi ceux listés par le codeur. Enfin il faut prendre en compte les différentes versions des outils afin de pouvoir à tout moment recoder et regrouper un cas du passé, avec les outils en vigueur lors de la sortie du patient de l’hôpital. Ce problème est augmenté du fait que depuis le 1er janvier 2009, le codage est réalisé avec les dictionnaires et les règles du système SwissDRG alors que le groupage pour la facturation continu de se baser sur le système APDRG valide jusqu’au 31 décembre 2011.

Solutions mises en place La documentation est-elle prête pour le codage? Contexte Le codage d’un cas exige que la documentation le concernant soit prête, c.-à-d. que les documents nécessaires et indispensables au codage soient saisis et validés (signés Correspondance: M. Eric Burgel, Ing. Analyste programmeur Service Développements Technologiques et Systèmes Décisionnels (DTSD) Direction de l’Analyse Médico-Economique (DAME) Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 CH-1211 Genève 14 eric.burgel@hcuge.ch

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DRG

par un responsable le plus souvent un clinicien). La liste de ces documents est maintenue par le service informatique en partenariat avec les experts du codage. Tout nouveau document mis à la disposition des services médicaux (SERMED) dans DPI est donc qualifié comme étant nécessaire ou non au codage. Au cours d’un même séjour, le patient peut être déplacé successivement dans plusieurs services médicaux. Les codeurs ne peuvent donc coder un cas que lorsque l’ensemble des passages dans les différents services médicaux sont correctement documentés. Dès lors pour éviter que le codeur ne perde du temps à chercher quels dossiers des patients sortis peuvent être codés en ouvrant ces dossiers et en inspectant l’état de la documentation, il est créé une liste d’EDS «prêts au codage». Cette liste est crée par un outil: la «maitre liste du codage» (MLC) dont les différentes étapes de travail sont décrite ci-après. «Passages à documenter» (PAD) La trajectoire du patient dans l’hôpital est regroupée par «passage(s) à documenter» (PAD). Un PAD rassemble tous les éléments de la trajectoire hospitalière d’un patient qui peuvent être documentés ensemble. Le PAD est l’entité sur laquelle se base le codage professionnel pour identifier les documents utilisés pour le codage des diagnostiques et des interventions en vue de la génération du DRG. Un EDS peut être constitué de plusieurs PAD, mais un PAD ne peut couvrir qu’un seul EDS. En général, le PAD correspond à un séjour dans un service médical, mais il existe des cas plus complexes. Par exemple, un patient séjournant aux urgences, puis en médecine interne, puis aux soins intensifs, puis en médecine interne aura un PAD regroupant son passage aux urgences et en médecine interne, un autre PAD pour son séjour aux soins intensifs, et un troisième pour son deuxième séjour en médecine interne. Il existe actuellement une dizaine de règles de regroupement. Pour chaque PAD les règles désignent également un service médical principal. Ce service sert de base de calcul pour la documentation du PAD. Ce service est donc responsable de

Figure 1 Flux des informations nécessaire à la détermination de l’état de la documentation.

la bonne documentation de l’ensemble du PAD auquel il est rattaché. Etat de la documentation d’un PAD Pour chaque service médical, il existe plusieurs façons de documenter correctement (pour le codage) le passage du patient dans celui-ci. Ces différentes possibilités sont modélisées dans des patterns. Ceux-ci prennent en compte certaines variables du séjour (nombre de passages en bloc opératoire, nombre de passages en soins intensif). Par ex., un passage dans un PAD de chirurgie cardiaque est suffisamment codé s’il existe une lettre de sortie du service et que le nombre de passages au bloc ou aux soins intensifs au court de ce PAD est nul. Dans le cas où il y a, par exemple, deux passages au bloc opératoire, il faut qu’il y ait également deux «compte rendus opératoires» rattachés à ce PAD afin que celui-ci soit considéré codable. Etat de la documentation du séjour complet. Quand l’ensemble des PAD est documenté complètement, le séjour est déclaré prêt pour le codage. Celui-ci est transféré dans une liste des EDS prêts au codage. Cette liste apparait directement dans l’outil de consultation des dossiers à partir duquel les codeurs visualisent les cas (PDP). Ils peuvent donc y réserver directement des EDS et leur travail de codage peut alors commencer. Vue globale de la documentation La MLC réalise les calculs de l’état du codage pour chacun des EDS de la zone APDRG chaque jour. Elle peut donc donner des résultats globaux sur l’année en cours ou sur les années précédentes. Ces résultats sont disponibles via des pages HTML statiques publiées sur un serveur http disponible pour les services. Ceux-ci peuvent donc suivre l’état de la documentation pour le codage des patients dont ils sont responsables. La MLC collecte aussi des éléments de statistique de performance concernant la rapidité mise à disposition des documents pour le codage au niveau des services cliniques. La MLC permet également de descendre dans le détail de l’état de la documentation mois par mois pour un service donné; puis d’afficher l’état précis de la documentation de chaque EDS sans DRG.

Quel diagnostic choisir en tant que DP, parmi les DP des passages dans les différents services? Dans l’hôpital, chaque service est sous la responsabilité d’un chef de service qui en assume la responsabilité médicale. La documentation concernant un EDS est donc produite par service médical, avec pour chaque passage dans un service médical, la production des documents nécessaires au codage de celui-ci (RSS et autres). Ces documents permettent de déterminer pour chaque passage dans un service médical: – un diagnostic principal (DP); – des diagnostics secondaires; – des codes d’interventions principales et secondaires. Pour les EDS concernant plusieurs services médicaux, on se retrouve donc avec plusieurs DP (un par PAD) parmi lesquels il faut en choisir un, qui sera le vrai DP de l’EDS. Ce

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choix est très important car il détermine en grande partie le DRG résultant du groupage et donc la valeur de la facture qui sera émise. Par ailleurs ce choix doit être stable dans le temps et cohérent entre les cas: – une reprise du dossier par un autre codeur (ou un expert contrôleur) doit aboutir dans les même conditions au même choix de DP; – des cas similaires doivent aboutir à des choix similaires. Pour s’assurer de cette stabilité et de cette reproductibilité, le choix du DP a été automatisé, il ne dépend que de règles qui sont implémentées dans le système du codage. Il n’y a donc pas de choix manuel du DP par le codeur. Figure 2 Ces règles s’appuient sur deux tables. Exemple de trajectoire simpliﬁée d’un patient lors d’un séjour à l’hôpital, avec codage associé. La première fait le lien entre un code diagnostic et un ou plusieurs «major diagnostic catégories» (MDC) potentiels, c.-à-d. la MDC du DRG dans lequel ce code est susceptible de faire tomber le cas. La deuxième table établie le lien pour les codes d’intervention et contient en plus, un indicateur spécifiant si le code est un code de type «procédure» (P), «Maladie» (M) ou Neutre (N). En pratique, les codes de tous les passages dans les services médicaux pour un même EDS sont rassemblés. Pour Figure 3 MDC associés aux codes diagnostic et intervention de l’exemple de la ﬁgure 2. chaque DP on recherche toutes les interventions classées dans la même MDC et on crée une ligne par combinaison avec pour chaque ligne, plusieurs scores. Tableau 1 Les lignes sont triées selon les scores, le DP apparaissant Détermination des scores. sur la première ligne est choisi en tant que DP de l’ensemble du séjour. Score Calcul Ordre de tri Dans l’exemple décrit, seul le DP H25.8 peut être relié à SCORE_CLASS Selon le type de code intervention des interventions, par l’intermédiaire du MDC 2 commun. Si ‘P’ : 1, Les codes d’interventions 38.91 et 93.96 ne sont pas «clasSi ‘M’ : 0, sant» (ils n’ont pas de MDC spécifiques). Toutes les combinaisons possibles de diagnostics et d’interSi ‘N’ : -1 descendant ventions sont rassemblées dans un tableau, puis classées SCORE_MDC Si MDC = 25 : 1 selon des critères d’importance décroissants (SCORES). Si MDC = 19 ou 23 : -1 Dans ce cas, le diagnostic S81.0 est choisi en tant que DP Sinon : 0 descendant car son SCORE_MDC est meilleur que celui du P22.0. SCORE_DUREE

Durée du PAD associé au code

descendant

SCORE_SORTIE

Date de sortie du PAD associé au code

ascendant

Tableau 2 Exemple de combinaison de DP et d’interventions, classés par ordre de score. Diagnostic

Intervention

SCORE_CLASS

SCORE_MDC

SCORE_DUREE

SCORE_SORTIE

S81.0

81.18

22.01.2010 17:32:00

P22.0

43.42

14.01.2010 16:50:00

Q31.8

33.22

07.01.2010 11:05:00

Comment coder en SwissDRG alors que la facturation se base sur les APDRG? Les outils fournis par APDRG Suisse nous permettent de résoudre le problème. Depuis le 1er janvier 2009, le codage est effectué en SwissDRG. Celui-ci est envoyé au casemix office de SwissDRG-SA pour construire les DRG de 2012. Le groupage de ces cas n’est pas soumis directement au

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groupeur 3M (APDRG), mais est envoyé à un outil intermédiaire (MedGroup). Celui «rétro-transcode» les codes de l’EDS en version compatible APDRG, appelle le groupeur, puis applique les règles «Swiss Payment Group» spécifiques à la Suisse. Ces règles reclassent certains cas dans un autre DRG plus précis. C’est ce dernier DRG qui sera envoyé à la facturation.

Limites du système Etat de la documentation Pour bien connaitre l’état de la documentation médicale pour un EDS donné, il faut: – que tous les documents nécessaires au codage soient saisis; – que ces documents soient correctement marqués comme «document nécessaires au codage»; – que les documents soient rattachés au bon séjour. Il arrive parfois que le document saisi par les secrétaires, et rattaché au bon patient, soit affecté au mauvais EDS (c’est en général une erreur de manipulation). Dans ce cas, le système «ne voit» jamais que la documentation est prête pour le codage de cet EDS, et ne le propose donc pas dans les listes des EDS à coder. L’accumulation de ces cas oblige une reprise analytique manuelle régulière de tous les cas qui restent à coder pour finaliser le codage, ou réclamer les documents nécessaire à la finalisation aux différents services.

DRG calculé Dans certains cas, le DRG calculé par la chaine de groupage est incohérent. Si cela provient d’une erreur de codage, il suffit de corriger le codage puis de regrouper le cas. Il reste cependant des cas où l’erreur provient du groupeur luimême. Dans ce cas, le codeur doit déterminer lui-même le DRG à facturer. Il dispose pour cela d’un outil de simulation qui lui permet de vérifier le résultat du groupage avec des codes en plus ou en moins. Une fois ce DRG déterminé, il peut le forcer dans l’EDS. Dans ce cas, c’est ce dernier DRG qui est envoyé à la facturation. Tous ces cas obligent les codeurs à connaitre parfaitement les cas de forçage autorisés par l’OFS.

Limites générales Le passage aux SwissDRG va imposer un regroupement potentiel de plusieurs séjours dans un même EDS. Un patient sorti des HUG et étant réhospitalisé moins de 18 jours après la fin de son séjour précédant verra son EDS fusionné avec le précédent si son problème concerne la même MDC. Les EDS ainsi fusionnés devront être repassés par une phase de groupage pour prendre en compte la nouvelle durée de séjour mais aussi d’autres variables contextuelles à l’EDS (heures de ventilation, heures en soins intensifs, etc.). On voit que cela complexifie la gestion des EDS mais surtout que cela génère potentiellement deux conséquences, soit un retard à la facturation pour s’assurer du délai de 18 jours révolus, soit des refacturations.

Perspectives et conclusion

Figure 4 MDC et réhospitalisations.

Le passage dès le 1er janvier 2012 au Swiss-DRG ne va pas imposer de refonte de la chaine de codage aux HUG car cette démarche a déjà été effectuée depuis 2009. Certains projets de construction des données nécessaires au codage n’aboutissent qu’en janvier 2011. On voit donc que le fait de posséder un système d’information très intégré peut être un avantage lors de la bascule d’un système vers un autre, car les processus sont déjà en place, mais que cette bascule à un coût humain et technique non négligeable et surtout que ce coût génère une inertie proportionnelle à sa complexité. Attention, qui dit inertie ne dit pas immobilité. On voit que chaque maillon de la chaine de codage, peut fragiliser la qualité et la productivité de la chaine de traitement. La documentation des cas et ses délais de production sont au cœur des processus de groupage au même titre que les outils de création des DRG dans le système d’information. La bonne implémentation des dictionnaires et nomenclature ainsi que la généralisation de leur usage est aussi un point clé. Des boucles de régulations, des formations et des incitatifs à la rigueur sont les corollaires du succès de tous ces changements.

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DRG

Diagnosis related group: fondamentaux, enjeux et perspectives dans la chaine de traitement de l’information Pierre Connea, Frédéric Perezb, Rodolphe Meyera Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) Direction de l’analyse médico-économique (DAME) b Direction des affaires ﬁnancières (DAF) a

Summary The recent revisions of Swiss federal law on health insurance create the framework for a competitive public market embracing all hospitals, in particular with the introduction of the SwissDRG system taking effect in January 2012. We analyse the risks and emergent opportunities in order to highlight the clinicians’ central role. We show the importance of medical, administrative and financial documentation in guaranteeing quality of care, equity of access to services and control of costs. The interrelationships and levels of complexity of our health care system will be such that only by sophisticated and integrated information systems will it be possible to collect, analyse and restore all the data necessary to successfully carry through the changes to come. Key words: DRG, SwissDRG, information systems ACM: J.1 Administrative data processing, financial

Introduction Ce texte a pour but de développer une meilleure compréhension des processus de transformation du système de soins helvétique, induits par les récentes révisions de la loi fédérale sur l’assurance maladie et plus particulièrement la partie concernant le financement hospitalier. L’adoption par les chambres fédérales d’une structure tarifaire unique, pour tous les hôpitaux, basée sur différents forfaits globaux par séjour dont les montants sont fixés en fonction de l’importance des problématiques médicales en jeu, et l’abandon des forfaits moyens par journées d’hospitalisation, est une mutation radicale. Elle prendra effet le 1er janvier 2012. Le point de départ de ce papier repose sur cette observation. L’article explore l’utilité de lier les différentes perspectives de la réforme pour comprendre et influencer les processus de changement: les nouvelles contraintes organisationnelles, les valeurs en jeu et l’importance de l’intégration de tous ces éléments dans les systèmes d’information hospitaliers.

Comprendre les DRG Origine, objectifs et fonctionnement des DRG Aux Etats Unis, dans le courant des années 70, les hôpitaux étaient en concurrence pour obtenir les budgets publics

nécessaires à couvrir les frais de traitement des personnes sans assurance personnelle et prises en charge par un financement social: Medicare. Face aux demandes croissantes des hôpitaux d’augmenter ces subventions, les pouvoirs publics ont exigé de ces derniers qu’ils formulent leurs requêtes de manière à pouvoir relier les coûts des séjours aux diagnostics posés et aux interventions effectuées. Pour cela, il fallut imaginer un système regroupant les patients dans des grandes catégories valorisées, constituées à la fois autour des diagnostics et des interventions. Robert Fetter et son équipe de l’Université de Yale ont développé un modèle de classification des hospitalisations par regroupement répondant à cette exigence de double homogénéité médicale et financière. Ces forfaits par groupes cliniquement identifiables et iso-consommateurs de ressources sont les DRG (Diagnosis Related Groups) [1, 2]. En 1983, les Etats Unis les introduisent, pour la facturation des séjours, sous la forme d’APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups), étendus à toutes les catégories socio-économiques de personnes et non plus uniquement aux cas Medicare. Ce système s’est ensuite progressivement répandu en Europe et en Australie. Ce mode de rémunération forfaitaire, englobe la totalité des actes médicaux, les soins de base, les services hôteliers et fixe un nombre de jours d’hospitalisation minimum et maximum par groupe DRG. Le montant facturé pour une hospitalisation donnée n’est pas la somme du nombre d’actes effectués, ni celle du nombre de journées d’hospitalisations mais il s’agit d’un prix moyen par séjour, «all inclusive».

Construction des DRG Les DRG sont fondés sur les informations médicales des cas hospitalisés et sur leurs coûts respectifs. La construction des groupes DRG débute par une observation du système de soins hospitalier en libre cours permettant de collecter les données nécessaires. Les DRG reflètent l’activité hospitalière, médicale et financière, observée dans le

Correspondance: Dr Pierre Conne, M. Sc. Hôpitaux Universitaires de Genève (DAME/CICLA) Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 CH-1211 Genève 14 pierre.conne@hcuge.ch

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temps. Les informations médicales sont obtenues en traduisant les données contenues dans le dossier clinique sous forme de codes. En Suisse, ils sont issus de la CIM (classification internationale des maladies) et de la CHOP (classification suisse des interventions chirurgicales). Les coûts des hospitalisations sont obtenus dans le cadre d’une comptabilité analytique classique. Ensuite, les données médicales, sous forme codée, et les données financières sont regroupées pour former les DRG en respectant des règles statistiques précises. Ces dernières confèrent à chaque groupe la meilleure homogénéité médicale et financière possible: le diagnostic principal ou une combinaison de diagnostics et d’interventions doivent expliquer statistiquement la durée de séjour et le coût. Chaque groupe DRG, se voit ainsi attribuer un intervalle de durée de séjour qui lui est propre et un poids relatif aux autres DRG, le cost weight (CW). Il s’agit de la proportion de ressources utilisées dans un DRG par rapport à la moyenne des ressources utilisées de tous les DRG1. Ainsi, un cas avec complications abouti dans un groupe diagnostique avec une valeur relative plus élevée qu’un cas sans complication. Certaines combinaisons de codes diagnostiques sont parfois déterminantes; à l’inverse, et dans de rares cas, l’intervention est la seule à classer un cas dans un DRG. Des données personnelles ou administratives sont également prises en compte pour le regroupement: l’âge, le poids de naissance, le mode de sortie.

Figure 1 Processus de facturation en DRG.

1 La déﬁnition du CW au niveau national correspond au coût moyen d’un DRG en Suisse/coût moyen de toutes les hospitalisations en Suisse. Exemple: si le coût moyen des hospitalisations classées dans le DRG x est de 12 500 CHF et si le coût moyen de toutes les hospitalisations est de 10 000 CHF, alors le CW du DRG x est de 1.250

Les règles de regroupement en DRG sont constituées d’algorithmes, informatisés et traités par un logiciel «groupeur». C’est ce groupeur qui permet ensuite d’attribuer les cas hospitalisés au groupe DRG correspondant en vue d’une facturation. Chaque DRG possède des bornes inférieure et supérieure de durée de séjour au cours de laquelle le CW ne varie pas. Le prix facturé ne sera donc pas influencé par la durée de séjour comprise entre ces deux bornes. Si elle n’est pas dans ces bornes (outliers), des règles de calcul prendront en compte la charge différentielle au prorata de l’écart.

Introduction des DRG en Suisse Au début des années 2000, à l’initiative du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), un groupe d’hôpitaux a progressivement développé l’utilisation des APDRG. Les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) facturent les séjours des soins aigus somatiques sur cette base depuis le 1er janvier 2007. À ce jour, une centaine d’hôpitaux de soins aigus somatiques en Suisse sur 300 facturent leurs séjours en APDRG. L’art. 49 de la loi fédérale sur l’assurance maladie, instaure, à partir du 1er janvier 2012, l’obligation pour tous les hôpitaux de soins aigus somatiques de facturer les séjours hospitaliers en forfaits par séjour. Dans ce but, les SwissDRG, une émanation du système allemand, les German DRG (G-DRG), ont dû être développés. Cette base de facturation sera utilisée pour comparer les hôpitaux entre eux et leur allouer les ressources. Le 18 janvier 2008, H+ (hôpitaux de Suisse), la FMH (fédération des médecins suisses), santésuisse (assureurs-maladie suisses) et la CDS (conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé) ont fondé, en tant qu’actionnaires, la société SwissDRG SA siègeant à Berne. Cette société anonyme d’utilité publique et son organe opérationnel, le bureau Casemix, ont été chargés d’introduire, sur le plan national, le système unifié de forfaits pour le financement des prestations stationnaires des hôpitaux de soins aigus somatiques, les SwissDRG. Elle devra aussi garantir la maintenance de cette structure tarifaire. La FMH a obtenu un siège au Conseil d’administration de SwissDRG SA pour que le processus d’adaptation du système allemand, G-DRG, aux réalités suisses ait lieu en collaboration avec les sociétés de discipline médicale.

Facturer en DRG Le processus de facturation consiste, dans un premier temps, à coder les informations cliniques d’un séjour puis à grouper les codes obtenus pour attribuer à ce séjour un groupe DRG. Cette attribution est réalisée par le groupeur sur la base des codes CIM et CHOP. Ensuite, la valeur relative du DRG obtenu, le CW, doit être multipliée par la valeur du point DRG pour obtenir le montant facturé. Le prix du point DRG est la valeur de base en Francs Suisses pour un patient en traitement hospitalier avec un cost-weight – ou poids relatif – de 1,0.

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DRG

Perspectives et limites Sur la construction et la mise en place des DRG Si l’on observe le processus de mise en œuvre des DRG en vue du 1er janvier 2012, nous constatons que les associations infirmières et les associations de patients ne sont pas membres de SwissDRG SA, ce qui est regrettable. En effet, les activités infirmières mais aussi paramédicales dans leur ensemble, participent au contenu des activités hospitalières de manière significative, tant du point de vue de la qualité des soins que du point de vue des coûts. D’autre part, les patients étant les principaux concernés par les soins qu’ils reçoivent, il eût été utile que leurs représentants aient également voix au chapitre. Il restera encore beaucoup à faire pour que le système SwissDRG reflète aussi correctement que possible les services fournis, corresponde aux réalités suisses et pour que la qualité des soins soit garantie dans ce nouveau système.

Sur l’évolutivité des DRG Lorsque le système de facturation en DRG fonctionne en vitesse de croisière, les données médicales et financières de tous les hôpitaux sont recueillies et analysées années après années de manière à faire évoluer les groupes diagnostiques et leurs poids relatifs. Cette évolution devrait tenir compte de l’introduction, dans la pratique, des innovations médicales. Des règles précises sont en voie de finalisation par SwissDRG SA. La question des rémunérations supplémentaires de certaines procédures rares et très chères n’est pas entièrement close à l’heure actuelle.

Sur la comparabilité et la concurrence entre hôpitaux Pour que les DRG permettent de comparer les hôpitaux entre eux, notamment au niveau des coûts, il faudrait que ces hôpitaux soient vraiment comparables, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. De plus, la croyance selon laquelle «one DRG = one price» est fausse. Les raisons en sont les suivantes. Premièrement les salaires, qui représentent près de 80% des coûts hors investissements, ne sont pas les mêmes au niveau national. Ces différences de coûts sont sans rapport avec l’efficience organisationnelle de l’hôpital mais contingente au niveau de vie local, niveau de vie qui varie d’un canton à l’autre. Deuxièmement, au sein d’un même DRG, la distribution des patients selon leur coût n’est pas identique dans tous les hôpitaux. En effet, les hôpitaux qui sélectionnent les patients, implicitement en raison de leurs ressources humaines et matérielles limitées ou explicitement pour maximiser leur profit, ont une patientèle homogène et un coût moyen par point CW inférieur aux autres hôpitaux. De par leurs missions et la nature de leurs activités, les grands hôpitaux cantonaux prennent en charge des patients très divers, tant en intensité de soins qu’en complexité. Les études médico-économiques ont montré que ce facteur de diversité entraînait des coûts moyens par point CW supérieurs à ceux des hôpitaux qui ont une patientèle plus ho-

mogène [3, 4]. Cela s’explique par le fait que les ressources humaines et matérielles sont généralement adaptées à la prise en charge des cas les plus complexes, alors que la patientèle soignée est de complexité variable. Troisièmement, les données de coûts par patients ne sont pas identiques d’un hôpital à l’autre. La comptabilité analytique n’est pas normée au niveau national de sorte que l’écart du coût par cas observé aujourd’hui entre deux hôpitaux (par ex., la différence de coût de la mise en place d’une prothèse totale de hanche) s’explique probablement davantage par des différences de règles de comptabilité analytique que par des différences de processus de prise en charge des patients. Notons qu’en Allemagne, pays qui inspire la mise en place du système suisse de DRG, la comptabilité analytique des hôpitaux est strictement normée jusque dans ses granularités les plus fines.

Sur la rémunération hospitalière À l’avenir, les hôpitaux accueilleront de plus en plus de patients avec des pathologies chroniques, souvent associées à une baisse d’autonomie. Ces problèmes complexes, évolutifs et continus ne sont pas correctement décrits par la statistique médicale hospitalière. Les DRG avaient tout leur sens dans le modèle américain des années 70, où la prise en charge, sur la durée, de patients chroniques n’était pas reconnue comme une réalité de santé publique. Nous pouvons nous demander si ce mode de rémunération est encore bien adapté à la population hospitalière actuelle. À la différence du domaine des soins somatiques aigus, aucun modèle tarifaire existant et déjà utilisé avec succès n’est disponible pour la psychiatrie et la réadaptation. Les systèmes de rétribution actuellement appliqués devront donc être maintenus entre le 1er janvier 2012 et le moment auquel une structure tarifaire liée aux prestations sera disponible pour le remboursement des hospitalisations en psychiatrie et en réadaptation. Des efforts doivent être faits pour que la rémunération des séjours de réadaptation, de psychiatrie et, par analogie, de gériatrie et de soins palliatifs puissent l’être sur la base de forfaits qui reconnaîtront et valoriseront ce type de séjours hospitaliers appelés à augmenter. À cet égard, il faut saluer les récentes décisions de SwissDRG SA: le Conseil d’administration de SwissDRG SA fera office d’organe suprême pour la gestion des projets concernant la mise au point des structures tarifaires de psychiatrie (tapsy) et de réadaptation (STM Réha MTK).

Sur la qualité des soins Contrairement à certaines idées reçues, il faut réaliser que «le patient entre à l’hôpital mais n’entre pas dans un groupe DRG». Le groupe DRG ne peut être attribué qu’à la sortie, afin de prendre en compte de ce qui s’est passé pendant le séjour. Il n’est donc pas possible de connaître, à l’admission, quels seront les problèmes rencontrés, quelles seront les ressources nécessaires pour y faire face ni combien de jours durera l’hospitalisation. De plus, les règles de facturation des SwissDRG prévoient que si un patient est réhospitalisé moins de 18 jours après sa sortie, pour un problème du même type que celui de l’hospitali-

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DRG

sation précédente, les deux séjours doivent être fusionnés et facturés en un seul. Cette règle possède un double incitatif: assurer le meilleur état clinique possible à la sortie et éviter de fractionner les séjours. Cependant, l’introduction des DRG est bien plus qu’une simple mesure administrative. Elle prête à s’interroger sur le rôle que joue l’hôpital au sein de notre société, sur les risques d’un appauvrissement de la qualité des soins et sur les questions d’équité quant à l’accès aux services [5, 6]. Ce mode de rémunération forfaitaire qui englobe à la fois les actes médicaux d’investigations et de traitements, les médicaments, les soins et les journées d’hospitalisation peut faire courir le risque aux patients de se voir priver d’un certain nombre de prestations médicalement justifiées. Ce mode de rémunération conduit à l’attrition du système et, livré à lui-même, il incite à rentabiliser les hospitalisations. Une étude de 2010 en Suisse [2], montre que le nombre d’hospitalisations a tendance à diminuer avec le système DRG et que les ressources sont réallouées vers les soins ambulatoires. Le risque d’une économicisation de la médecine qui se réduise à un ensemble de prestations tarifées existe. Il n’y aurait plus de patients mais des clients, plus de médecins ou de soignants mais des fournisseurs de prestations. Le soin deviendrait un produit soumis aux règles de compétitions et de quantification du marketing. Les anglicismes ou néologismes tels que disease management ou itinéraire clinique viendraient remplacer les notions fondamentales d’anamnèse, d’examen clinique, de diagnostics différentiels et d’alternatives thérapeutiques. Le «management» pourrait prétendre être seul à même de piloter le système de santé et conduire à ce que tous les patients soient soignés au moindre coût, dans un temps minimum. Les DRG pourraient inciter les hôpitaux à sélectionner les patients rentables, la rentabilité d’un patient dépendant des possibilités de codage qu’offre sa condition particulière de santé. A l’inverse, les DRG pourraient créer une nouvelle catégorie de malades, celle des patients non lucratifs. Dans ces groupes de patients non lucratifs, nous trouverons des personnes que leur état rend déjà socialement vulnérables [6]: malades chroniques, touchés par de multiples morbidités mais sans diagnostic spécifique, âgés, handicapés ou en fin de vie. Les forfaits par séjour pourraient devenir un incitatif à ne pas les soigner selon leurs besoins. Le temps consacré à la relation entre les soignants, infirmiers ou médecins, et les malades, pourraient ne pas être rémunéré: dialogue, explication, participation aux décisions et compassion. En plus de laisser pour compte les patients vulnérables, ce mode de rémunération pourrait être une atteinte à la partie vulnérable de chaque patient. Alors, paraphrasant Hannah Arendt [7], nous pourrions écrire: «Le totalitarisme économique ne tend pas vers un système de soins qui règne en despote sur les malades mais vers un système de soins où certains malades sont de trop …»

Sur la conﬁdentialité des données médicales La LAMal, à son article 42, dispose que le prestataire doit fournir à l’assureur, en tiers payant, toutes les informa-

tions nécessaires lui permettent de contrôler le bien-fondé de la facture. A cette fin, d’entente avec santésuisse, les HUG pratiquent de la manière suivante. Chaque facture mentionne le numéro du DRG mais aucun code diagnostic ni d’intervention n’est transmis systématiquement aux assurances. De plus, le patient peut s’opposer à cette mention. Dans ce cas le médecin en charge documente ce point dans le système d’information clinique. Ainsi, le numéro du DRG n’apparaît pas sur la facture et il n’est transmis qu’au médecin-conseil, confidentiellement. D’autre part, de cas en cas et sur demande des assureurs, les HUG adressent aux médecins-conseils, les documents cliniques qui ont servi au codage. Sur ces éléments, les assureurs peuvent demander de vérifier le codage et, le cas échéant de le corriger afin de refacturer correctement le séjour des séjours. Ce fonctionnement en vigueur depuis quatre ans, respecte les droits de la personnalité des assurés, notamment le principe de proportionnalité qui doit exister entre la nature d’une information et la finalité de son utilisation, et donne satisfaction aux assureurs et aux HUG.

Sur la documentation médicale Nous ne disposons pas de données sanitaires, médicales et financières, recueillies partout avec les mêmes nomenclatures, le même niveau de détail et une accessibilité nationale qui nous permettraient d’avancer, sans hésiter, sachant que nous pourrons maîtriser les différents risques et faiblesses déjà identifiés. Observer et documenter est plus nécessaire que jamais, les conditions de l’exercice médical sont devenues telles qu’il n’est plus imaginable de se passer de systèmes d’informations intégrés capables de saisir et de traiter des informations surabondantes et de natures diverses. Le travail d’un médecin, par extension d’un hôpital, est évalué sur la base des documents retraçant la manière dont un problème médical a été pris en charge. À la fois sur le plan clinique, financier et, le cas échéant, juridique. En d’autres termes, le clinicien aura terminé son travail quand le dossier du patient sera complété. La documentation clinique et la documentation des activités font partie intégrante du travail clinique. Aux HUG c’est une obligation contractuelle des cliniciens [8]. Documenter et tracer les activités cliniques doit permettre d’être toujours en contact étroit avec les réalités cliniques et d’utiliser les informations générées, en premier lieu pour mieux traiter et partager le suivi des patients et, en second lieu, pour constituer des tableaux de bord de pilotage. Cette documentation, souvent perçue comme administrative par les soignants, doit être reliées à des enjeux de qualité ou de sécurité des soins. La documentation clinique ne doit pas être une tâche séparée des soins afin que les professionnels de santé puissent bénéficier directement de ce travail plus tard (what you give is what you get). De plus, les projets de systèmes d’informations hospitaliers doivent être pensés et pilotés avec une double vision, clinique et financière. Cela implique une coopération transversale forte entre les équipes cliniques et informatiques et la prise en compte de la position centrale des dictionnaires et des nomenclatures nécessaires au codage cli-

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nique et au traitement des informations. Ces conditions garantiront que les informations présentes pourront être transposées selon différents axes d’analyse: clinique, administrative, financière, politique.

Les limites de la documentation DRG La documentation nécessaire au bon fonctionnement du système DRG n’ayant qu’un seul objectif, constituer des groupes de cas facturables en forfaits par séjour, les informations recueillies sont lacunaires et ne produisent pas toutes les données sanitaires, médicales et financières nécessaires à la conduite de grands ensembles hospitaliers ou de réseaux. La documentation DRG: – ne couvre qu’une partie de l’activité: l’activité stationnaire destinée aux soins aigus somatiques; les activités de réadaptation, de psychiatrie et ambulatoires ne sont pas incluses. Or, les activités ambulatoires réalisées par les hôpitaux sont importantes et vont continuer à croître: offre de service 24h/24, spécialités médicales de référence; – ne s’effectue qu’à partir des documents de synthèse et non sur l’entier des données contenues dans les dossiers cliniques, à cause de l’étendue des informations et de la limitation des capacités humaines à les rechercher de manière systématique et exhaustive; – ne retient que les données dites classantes, c-à-d. celles qui sont les marqueurs d’une différenciation statistique de consommation de ressources et qui jouent un rôle quant à l’affectation du séjour dans le DRG adéquat au moment du groupage; – ne relève ni les médicaments – nature et quantité de substances pharmaceutiques – ni les implants médicaux, ni ne donne d’informations sur les activités médico-soignantes en rapport avec un patient donné.

Conclusion Les récentes révisions de la loi fédérale sur l’assurance maladie portant notamment sur le financement hospitalier créent les conditions d’un changement en profondeur du système de soins helvétique. Les risques que l’économisation de la médecine conduise à un appauvrissement de la qualité des soins et remette en questions l’équité quant à l’accès aux services existent. La meilleure façon de contribuer à une évolution souhaitable de notre système de soins est de rappeler, aussi souvent que nécessaire, les fondements de la clinique et de l’éthique médicale. Il appartient aux soignants, qu’ils soient médecins, infirmiers ou thérapeutes, de contribuer activement à ces changements pour en dessiner les contours et en moduler le devenir. Il s’agit d’exiger le respect des règles de bonnes pratiques médico-

soignantes avec son corollaire: une documentation clinique précise et complète. Pour répondre aux exigences médicales scientifiques, juridiques et éthiques, un système d’information médico-économique doit intégrer les informations cliniques et administratives, identifier et quantifier les actes médico-soignants et tracer les produits thérapeutiques et les implants. Ces informations doivent être «orientées patients», sans séparer l’hospitalier de l’ambulatoire. De même, il est indispensable d’utiliser partout, dans tous les domaines médicaux et économiques de l’activité sanitaire et à l’échelon national, les mêmes langages (dictionnaires, nomenclatures, classifications, normes de comptabilité, etc.). Le déploiement de systèmes d’informations répondant à ces exigences constituera un avantage stratégique pour les établissements qui auront su s’en doter. En effet, les interrelations et les niveaux d’intrication de notre système de santé sont tels que la concurrence qui va s’exercer entre les hôpitaux ne se limitera pas à une liste de prix établie sur un catalogue de prestations et destinée à convoiter le chaland. Cette concurrence sera fondée sur des paysages de données complexes, destinées aux partenaires tarifaires et aux offices fédéraux, que seuls des systèmes d’informations sophistiqués et intégrés pourront générer et livrer à l’analyse et à la connaissance du public. L’avenir de notre système de soins et la réussite des changements voulus par notre majorité démocratique sont aujourd’hui entre les mains de ceux qui, avec le leadership des cliniciens et l’appui des gestionnaires, sauront développer et faire vivre les systèmes d’informations.

Remerciements Nous tenons à remercier pour son aide dans la rédaction de cet article le Dr Peter Rohner PD (HUG/DAME).

Références 1 Fetter RB, Freeman JL, Mullin RL. DRGs: how they evolved and are changing the way hospitals are managed. Pathologist. 1985;39(6):17–21. 2 Busato A, von Below G. The implementation of DRG-based hospital reimbursement in Switzerland: A population based perspective. Health Research Policy and Systems 2010;8:31. 3 Farsi M, Filippini M. Effects of ownership, subsidization and teaching activities on hospital costs in Switzerland. Health Econ. 2008;17(3):335–50. 4 Saleh SS, Callan M. Trends in Medicare disproportionate share (DSH) distribution in US hospitals: 1996–2003. J Health Care Finance. 2006;33(2):70–83. 5 Symposium de la Commission Nationale d’Ethique et de l’Académie Suisse des Sciences Médicales, 10 juin 2009, Inselspital, Berne, Economicisation de la médecine? L’introduction des DRG dans les hôpitaux suisses – un défi éthique. 6 Brauer S. Introduction de forfaits par cas liés au diagnostic dans les hôpitaux suisses. Bulletin des médecins suisses. 2008;89:36. 7 Arendt H. Le totalitarisme et le monde contemporain, Presses Université Laval, 2003, P. 410. 8 HUG, règlement des services médicaux. Article 95 sur la tenue du dossier du patient. Version 3.0 publiée le 12/05/2004.

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DRG

Wikicode, un outil rationnel pour permettre et améliorer le codage SwissDRG Rodolphe Meyer Hôpitaux Universitaires de Genève, Direction de l’Analyse Médico-Economique

Summary In this paper we present the solution we devised to remedy the absence of the complete dictionaries in French needed to code our clinical discharge documents using the new SwissDRG system. We reconstructed the missing alphabetic index from a French ICD10 OMS version associated with translations of the German ICD10 changes made since the schism that occurred in 2000. We then integrated the dictionaries needed to code into a wiki-like system. This new system delivered the level of information and agility needed to work with the new SwissDRG coding system. It has also provided a useful tool to boost quality and productivity within our coding team. In the near future we hope to share our work with other hospitals. Key words: CIM10-GM; CHOP; Wiki; SwissDRG; dictionaries. ACM: H.3.6 library automation, large text archives; I.7.2 document preparation, hypertext/hypermedia.

Introduction Rappelons que les APDRG (All Patients Diagnoses Related Groups) sont un mode de remboursement des hôpitaux basé sur leurs activités. Les systèmes DRG ont été introduits aux Etats-Unis en 1983 pour le financement des soins. Utilisés dans la plupart des pays occidentaux, ces systèmes doivent fournir un outil pour la gestion de l’hôpital censé favoriser la rationalisation des investissements et une meilleure maîtrise des coûts. Ils doivent aussi permettre la comparaison inter-établissements (benchmarking). L’intérêt supplémentaire de ce mode de remboursement est d’être basé sur les données médicales du patient et donc de tenir compte du coût du traitement, contrairement au forfait journalier [1]. Introduits et testés en Suisse en 1998, le succès du projet APDRG a incité les autorités et partenaires sanitaires à lancer un nouveau projet de recherche et de développement, SwissDRG 2004–2007. Ce projet avait pour ambition de poursuivre la réflexion sur le financement des hôpitaux et d’identifier les solutions les plus judicieuses pour la Suisse dans le futur. Il aboutit à la fondation de la SwissDRG-SA le 18 janvier 2008 qui propose un nouveau mode de calcul des DRG basé sur le modèle des Allemands. L’introduction des SwissDRG dans toute la Suisse aura lieu au premier janvier 2012.

Le critère principal pour la classification d’un patient dans un groupe de pathologie est le diagnostic principal. Les autres caractéristiques de classification sont les diagnostics supplémentaires, les procédures, l’âge, le type de sortie de l’hôpital, le degré de sévérité, le poids à la naissance (chez les nouveau-nés) et d’autres facteurs. La classification d’une hospitalisation dans un DRG est effectuée par un logiciel de regroupement (ou «groupeur»). Le montant de chaque forfait par cas SwissDRG est ensuite calculé sur la base des coûts effectifs des hôpitaux suisses. [2]

Problématique Le système SwissDRG est une instanciation du système German DRG (G-DRG) piloté en Allemagne par l’Institut Allemand pour le Système de Tarification Hospitalier Prospectif (InEK). Afin de pouvoir calculer la valorisation exacte des DRG construits spécifiquement pour la Suisse, les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) ont accepté avec le Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) de servir de sites pilotes en Romandie pour la construction des SwissDRG. En pratique il s’agit, depuis le premier janvier 2009, de coder les séjours en utilisant les dictionnaires et les règles qui seront imposées à l’ensemble des hôpitaux au premier janvier 2012. Le système d’information se chargeant de collecter les informations nécessaires à SwissDRG-SA et de les retransformer ensuite en code APDRG afin de pouvoir continuer à facturer selon les règles de ce système, en vigueur jusqu’au trente et un décembre 2011. Les dictionnaires nécessaires au codage sont au nombre de deux. Il s’agit de la classification internationale des maladies (CIM) pour les pathologies (ou diagnostics) et de la classification Suisse des opérations (CH-OP. ou CHOP) pour les interventions. Ces dictionnaires s’accompagnent d’une grammaire sous la forme d’un manuel de codage édité par l’OFS [3] qui donne les règles de bonne pratique de l’emploi

Correspondance: Rodolphe Meyer, MD, PhD Médecin Adjoint responsable du service Développements Technologiques et Systèmes Décisionnels Hôpitaux Universitaires de Genève – D.A.M.E. Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 CH-1211 Genève 14 rodolphe.meyer@hcuge.ch

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Figure 1 Chaine de codage aux HUG.

des dictionnaires et notamment des associations possibles des différents éléments de ces dictionnaires. Comme l’avait souligné Anatole France: un dictionnaire, c’est tout l’univers par ordre alphabétique. Dans le cas présent il s’agit de l’univers médical et à l’image de son homologue cosmique c’est un univers en expansion. Les dictionnaires se volumisent donc régulièrement et sont mis à jour, précisant ici un point nouveau ou faisant disparaitre là un concept obsolescent. En ce qui concerne le passage aux SwissDRG, nous sommes dans une démarche de bascule vers un univers parallèle. Le système APDRG utilisait la CIM dans sa version 10 sous responsabilité OMS. Nos amis allemands ont souhaité quitter le système international en janvier 2000 et ont publié leur version de la CIM10-OMS rebaptisée d’abord CIM10-SGBV puis CIM10-GM (German modification) en 2004. Cette version, adaptée au système de santé allemand est de plus en plus éloignée de celle de l’OMS et Tableau 1 Version des dictionnaires nécessaires au codage SwissDRG. Dictionnaire

2009

2010

2011

2012

CIM10-GM

2008

2010

2010 ?

CHOP

2011

2011 ?

Manuel de codage

V3 ?

? = les versions des dictionnaires prévus pour 2012 sont sujettes à modifications

Tableau 2 Disponibilité des dictionnaires en français. Dictionnaire

2009

2010

2011

CIM10-GM 2008 – Alpha

NON

NON*

OUI

CIM10-GM 2008 – Systématique

OUI

CIM10-GM 2010 – Alpha

NON

NON**

CIM10-GM 2010 – Systématique

NON

OUI

CHOP 11 – Alpha

OUI

CHOP 11 – Systématique

OUI

CHOP 2011 – Alpha

NON

OUI

CHOP 2011 – Systématique

NON

OUI

Manuel de codage v2

OUI

Manuel de codage v3

NON

OUI

est placée sous la responsabilité de l’Institut Allemand de Documentation et d’Information Médicale (DIMDI) [4]. Leur argument est pragmatique: se focaliser surtout sur les pathologies rencontrées en Allemagne. En adoptant le système allemand, la Suisse a aussi adopté les dictionnaires allemands. Rien de grave à priori, sauf que le français, contrairement à la démarche l’OMS, n’est pas une langue officielle du DIMDI et qu’il fallait donc traduire la CIM10-GM en français et en italien pour pouvoir généraliser le système SwissDRG à toute l’Helvétie. Le tableau 1 donne une synthèse des dictionnaires nécessaires au codage avec une vision calendaire. Comment fonctionne un codeur professionnel? Il lit une lettre de sortie ou un compte-rendu opératoire et le traduit en code CIM ou CHOP. Il applique les règles de grammaire du manuel de codage et voilà le RSS (résumé standard de sortie) transformé en code interprétable par le groupeur et donc facturable. Il rencontre donc des termes médicaux qu’il ne connait pas toujours par cœur et cherche dans l’index alphabétique le code de ce mot qu’il reporte dans la partie systématique afin de vérifier que le contexte est bon et que ce code ne possède pas de règles d’exclusions ou d’associations obligatoires; informations n’existant pas dans l’index alphabétique. Par ex., si on cherche à coder le RSS d’un patient atteint d’une abaresthésie, il est impossible de retrouver ce diagnostic dans la GM2008 systématique car l’entrée n’est présente que dans la GM2008 alphabétique et renvoi au code R44.8 «Symptômes et signes relatifs aux sensations et aux perceptions générales, autres et non précisés». La situation est d’ailleurs la même en allemand et, à moins de savoir que l’on parle de «Sinnesfunktion Verlust» ou de «Störung Wahrnehmung» dans l’alpha allemande pour pouvoir faire le lien avec la systématique en français, ce diagnostic sera incodable. L’index alphabétique est donc indissociable de la partie systématique. On perçoit que le dictionnaire, machine à rêver selon Roland Barthes, peut se muter en cauchemar lorsqu’il est incomplet. C’est la situation dans laquelle les hôpitaux romands se sont retrouvés en 2009 lorsque, souhaitant participer à la construction des SwissDRG en 2009, ils ont constaté que le dictionnaire CIM10-GM 2008 ne possédait pas son index alphabétique traduit en français … La SwissDRG-SA a été saisie du problème en fin d’année 2008, mais il restait important pour les HUG de débuter l’année 2009 avec le nouveau système afin de ne pas être exclus des analyses de case mix permettant les calculs des futurs des DRG. Négligée tout d’abord, ou mal comprise, cette demande a été ensuite prise en compte après une rencontre animée avec les membres du conseil d’administration de SwissDRG-SA. Toutefois, en attendant la livraison de l’index, une solution d’attente efficiente était indispensable pour démarrer le codage 2009. Le tableau 2 donne une idée de la disponibilité des différents dictionnaires à un temps t.

(*) l’index alpha 2008 n’a vu le jour qu’en novembre 2010 (**) l’index disponible en ligne est celui de 2008 avec un addendum pour 2010

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Figure 2 Exemple de delta avec ajout de vocabulaire et changement de numĂŠro.

Figure 3 Exemple de delta avec ajout de vocabulaire et dâ&#x20AC;&#x2122;association obligatoire.

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Matériel et méthodes Identiﬁer les changements Pour pouvoir coder en 2009 selon les normes SwissDRG nous avions donc (voir tab. 2) à notre disposition tous les éléments nécessaires à l’exception de l’index alphabétique de la CIM10-GM 2008 en français. Cette partie du dictionnaire était toutefois disponible en allemand. Malheureusement les codeuses et codeurs des HUG ne maitrisent pas suffisamment les deux langues pour pouvoir jongler sans inquiétude de RSS en français vers un index en allemand puis retour vers une liste systématique en français. La qualité et la quantité du travail risquaient d’en souffrir et par conséquence la facturation aussi. Nous n’avons pas non plus souhaité continuer à utiliser l’index de la CIM10-OMS avec la partie systématique de la GM2008 pour des raisons de cohérence. La GM s’étant éloignée depuis dix ans de l’OMS il nous apparaissait risqué de choisir un index démodé au vu la nouvelle structure de la GM2008 et ainsi de s’exposer à des erreurs de codage ou de groupage. Nous avons donc choisi de mesurer le delta entre la CIM10OMS et la GM2008, selon le postulat que ce delta ajouté à l’alpha de l’OMS nous donnerait l’index alpha de la GM2008 ( CIM10-OMS + = GM2008) sans être obligés de se lancer dans un fastidieux travail de traduction intégrale pour lequel nous n’étions ni mandatés ni financés. D’autant que nous aurions retraduit au passage les 85% de l’alpha qui n’avaient pas changés entre les deux versions linguistiques. Gardons à l’esprit que ce delta devait prendre en compte non seulement le vocabulaire nouveau ou modifié mais aussi les codes numériques. Car en changeant de version le DIMDI a modifié la structure du dictionnaire et ajouté ou supprimé des codes pour leur usage spécifique. Nous avons ensuite recensé sur le site du DIMDI [4] tous les deltas historiques depuis le schisme de 2000 et les avons traduits et intégré à notre version de l’alphabétique en français basée sur la CIM10-OMS. Pour confirmer ces deltas et vérifier notre méthode, nous avons reconstruit parallèlement les deltas à partir des documents téléchargeables en utilisant un logiciel de comparaison textuelle imTableau 3 Particularités de chaque format. Domaine

Papier

Document électronique

Mise à jour

A chaque édition

Ergonomie

Naturelle

Simple

Interactivité

Nulle

Enrichissement

Nul

Multimédia

Non

Recherche

Manuelle

Séquentielle

Licences software

Oui

Cout RH expert

MAJ. et veille

Cout RH technique

Imprimeur

Edition

Cout technique

Imprimerie + papier

Licences + PC

RH: ressource humaine; MAJ.: mise à jour

plémenté par nos soins en interne. Ceci afin d’être certain de ne rien oublier. Ces différents travaux ont pu bénéficier d’un certain niveau d’automatisation par programmation mais ont été fortement soumis à des vérifications et saisies manuelles.

Rendre l’information disponible Une fois le dictionnaire reconstruit dans la bonne langue il a été nécessaire de le mettre à disposition des codeurs. Là encore, plusieurs options étaient possibles dont l’impression papier et/ou le document dématérialisé dans un format classique (txt, rtf, doc, docx, pdf, etc.) comme proposé par le DIMDI ou l’OFS. Toutefois, les différents dictionnaires officiels ne sont pas exempts d’imperfections. Il persiste des entrées en allemand, des traductions imparfaites, des erreurs de codes, des erreurs de hiérarchie et des oublis. Il est donc souvent nécessaire de les corriger, après un avis référent OFS, ou de les mettre à jour et de communiquer autour des changements ou des précisions reçues. Afin d’être certains que l’information, la plus actualisée possible, soit uniformément partagée par les équipes de codage nous nous sommes tourné vers la dématérialisation des dictionnaires (CIM et CHOP) et leur mise en ligne sous un format simple et convivial: le «wiki» (rapide en hawaiien). Ce wiki, baptisé Wikicode aux HUG, permet (tab. 3) de réaliser les mises à jour et de partager les corrections immédiatement (synchronicité). Il possède une interface connue de tous les internautes et simple à appréhender pour les novices (ergonomie). Il est possible que les utilisateurs ajoutent des commentaires (interactivité) ou qu’ils bloguent par thèmes. Les experts peuvent enrichir les dictionnaires et signer leurs ajouts (enrichissement et traçabilité datée). L’ajout de tout type de documents complémentaires est prévue (multimédia). La recherche des mots, des expressions ou des codes est optimisée (efficience). Techniquement nous avons choisi MediaWiki [5] qui est un logiciel libre écrit en PHP et développé à l’origine (2002) par Magnus Manske pour Wikipédia [6]. Il est utilisé aujourd’hui par de nombreux autres projets de l’association à but non lucratif Wikimedia Foundation ainsi que par d’autres sites reposant sur la technologie wiki, sous License GNU General Public License (GPL) [7]. C’est donc un environnement de travail libre de Wiki droits et dont le code source est public Immédiate et modifiable. Il est hébergé sur les Simple serveurs Unix des HUG gérés par la Importante Direction des Services Informatiques Possible (DSI) en charge de la maintenance technique et des sauvegardes. L’enOui semble des bases occupe un espace Optimisée & booléenne d’environ 0,5 Go par wiki. Chaque Non page est enregistrée au format XML MAJ. et veille et stockée dans une base de données Edition relationnelle indexée. Les serveurs PC sont doublés et répliqués pour s’assurer une qualité de service optimale. Afin d’améliorer les recherches nous

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avons substitué le moteur de recherche initial par le search engine Sphinx qui est lui aussi en open source [8].

Résultats Le projet a été initialisé au 2e semestre 2008 et après deux années de mise en production/construction (2009–2010) nous pouvons constater une adhésion complète de l’équipe de codage au système. Le système a aidé à opérer trois virages-étapes importants: – en 2009 la bascule vers le codage intégral en SwissDRG; – en 2009 la généralisation du codage (chaque codeur est devenu compétant dans toutes les spécialités cliniques en gardant un domaine d’expertise); – en 2010 l’entrainement et le passage au manuel de codage version 3. Au niveau des SwissDRG, l’analyse des DRG que nous avons atteints en 2009 nous permet de dire que nous n’avons pas souffert d’erreurs de groupage liées à une faiblesse de notre documentation des cas, en termes de dictionnaires de codage. Concernant le contenu du wiki, les mises à jour (pilotées par les experts) sont immédiates et permettent de limiter les réunions de briefing sur les changements. Les utilisateurs peuvent signaler des erreurs et demander des ajouts selon une procédure simple suivant un rythme hebdomadaire. Il est possible de s’abonner à certaines pages (ou à tout le wiki) et de recevoir ainsi un mail d’avertissement à chaque nouveauté ou seulement sur les domaines connus par cœur et qui ne nécessitent pas toujours de consulter les dictionnaires. Ainsi un changement ne passe pas inaperçu. En termes d’ergonomie nous avons souhaité conserver le look-and-feel des dictionnaires d’origine afin que les utilisateurs restent dans un environnement visuel familier (fig. 4), les exclusions sont signalées en rouge et les inclusions en bleu. Par ailleurs le fait que la CIM et la CHOP soient réunies dans un même environnement augmente la productivité. Un autre facteur de gain de productivité réside dans la possibilité d’enrichir le dictionnaire initial de commentaires. Ils précisent certains points et permettent à l’utilisateur de savoir que ce n’est pas une information contenue dans la version originale (encadré de la fig. 4) mais aussi de savoir qui l’a ajoutée et quand, facilitant les analyses qualité. Enfin les exclusions et les codes dague-étoile sont construits avec un hyperlien qui renvoi automatiquement vers le bon chapitre en un clic. Le wiki est enrichi par des fiches techniques possédant des croquis et des photos ainsi que des notes de services et des notes officielles pour compléter le niveau de connaissance rationalisé des équipes. Ces fiches sont réalisées par le codeur référent d’une spécialité sous la supervision des experts et en lien avec les cliniciens du domaine. La fusion des index alphabétiques et des dictionnaires systématiques permet des recherches plus rapides et plus riches d’informations. Le wiki permet des recherches booléennes avec des opérateurs simples (AND, OR, NOT, EXACT, MINUS, etc.). Le moteur tronque les pluriels, ne prend en

compte ni la casse ni les accents, facilitant d’autant les recherches. Une possibilité, non négligeable, offerte par le système est de pouvoir aussi effectuer des recherches directement sur les codes ce qui rend les opérations de contrôle et d’expertise (qualité, retour assurantiel, etc.) plus rapides.

Limites et perspectives Une des limites de ce type d’environnement réside dans le moteur de recherche. Ce n’est pas celui de Google et il n’est donc pas aussi tolérant et puissant. Les mots trop mal orthographiés sont ignorés et il n’y a pas de base sémantique ni d’outil d’auto-complétion. On pourrait y ajouter du vocabulaire SKOS (simple knowledge organization system) qui a pour but la modélisation et la mise à disposition selon le principe de RDF (resource description framework) des thésaurus, taxonomies, glossaires et autres vocabulaires contrôlés [9–11]. Ces améliorations sont souhaités et souhaitables et constituent nos futurs objectifs de travail associé à une réflexion sur la création d’une ontologie du domaine. Par ailleurs les codeurs et codeuses qui ont travaillé pendant plus de six ans aux HUG uniquement sur des documents papier ont du mal à s’en passer totalement. Le paperless total est toujours difficile à mettre en place. Ils impriment encore les RSS pour les annoter et certains conservent des dictionnaires imprimés comme autant «d’objets transitionnels» au sens psychologique. Une autre limite concerne les changements majeurs de structure. Le passage de la version 11 à la version 2011 de la CHOP voit arriver environ 8000 nouveaux codes et la CIM10-GM 2010 renferme environ 5600 modifications plus ou moins majeures. Il sera donc nécessaire de maintenir un wiki (historique) pour le codage 2009–2010 et un wiki pour le codage à partir de 2011. La fusion des deux est possible mais engendrerait beaucoup de confusion à la lecture et à la recherche. Concernant le manuel de codage v3, il est intégré dans le wiki sous la forme d’un document indexé mais n’est pas fusionné. C’est une grammaire et non un dictionnaire, nous avons choisi de le laisser hors texte. Il est tout à fait possible d’installer le wiki sur des ordinateurs non reliés à un réseau. Des versions locales (type client lourd) sont déployées mais elles ne bénéficient pas automatiquement des mises à jour du serveur. Il faut réaliser les mises à jour manuellement à échéance régulière. Il est tout à fait possible de déployer aussi le wiki sur d’autres plateformes du type Mac, iPhone, iPad et Android. Nous travaillons enfin sur la mise à disposition du wiki vers des hôpitaux partenaires en Romandie, soit depuis nos plateformes soit en le déployant sur des plateformes locales.

Conclusions Dans ce travail nous avons montré une méthode de travail qui nous a donné la possibilité de basculer vers le système SwissDRG dès le premier janvier 2009 dans de bonnes

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Figure 4 Aspect, commentaires et hyperliens.

Figure 5 Exemple de recherche sur texte exact.

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conditions. Notre démarche nous a fourni les dictionnaires nécessaires au codage et au groupage de façon la plus optimale possible en fonction du contexte et des incertitudes de l’époque. Cela ne nous a pas empêché de défendre la position des hôpitaux romands sur la nécessité d’obtenir des organismes officiels les dictionnaires nécessaires au codage, car notre projet restait expérimental et difficile à construire en dehors d’une structure comme un hôpital universitaire à fort niveau d’intégration informatique. Partant du principe héraclitien qu’il n’y a de chose permanente que le changement, nous avons mis en place un environnement peu couteux, partagé et extrêmement agile qui a fédéré un effort collectif de construction. Cet investissement surtout humain étant maintenant réalisé, nous pensons en récolter les fruits dans les années qui viennent et souhaitons en faire profiter nos partenaire Romands qui en feraient la demande.

Remerciements Nous tenons à remercier pour leur travail lors de la construction de ce projet: Julien Aigle, Jérome Billet (HUG/DSI), Jean Dupraz (HUG), Mayane Levy, Gregory Schopfer, Nina Taillard et Charlotte Verolet (HUG/CMU).

Pour leur aide à l’amélioration des dictionnaires: Hélène Cailbeaux (HUG/DAME), Jean-Jacques Chale (HUG/ DAME), Phedon Tahintzi (CHUV/HUG), Anne-marie Zogg (HUG/DAME) et toute l’équipe des codeurs des HUG. Pour leur soutien financier et leur confiance le Pr Antoine Geissbuhler (HUG/DIMIM) et Mme Brigitte Rorive-Feytmans (HUG/DAME).

Références 1 ApDRG SUISSE, Institut de santé et d’économie (ISE): http://www.apdrgsuisse.ch/ en ligne janvier 2011. 2 SwissDRG-SA, http://www.swissdrg.org/fr/ en ligne janvier 2011. 3 Office Fédéral de la Statistique, http://www.bfs.admin.ch/ en ligne janvier 2011. 4 DIMDI, http://www.dimdi.de/ en ligne janvier 2011. 5 Mediawiki, http://www.mediawiki.org/wiki/MediaWiki en ligne janvier 2011. 6 Wikimedia Foundation, http://wikimediafoundation.org/wiki/Home en ligne janvier 2011. 7 GNU, http://www.gnu.org/home.fr.html en ligne janvier 2011 en ligne janvier 2011. 8 SPHYNX search server, http://sphinxsearch.com/ en ligne janvier 2011. 9 Semantic Mediawiki, http://semantic-mediawiki.org/wiki/Semantic_ MediaWiki en ligne janvier 2011. 10 Simple Knowledge Organisation System, http://www.w3.org/2004/02/ skos/ en ligne janvier 2011. 11 Resource Description Framework http://www.w3.org/RDF/ en ligne janvier 2011.

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DRG und klinisches Informationssystem: primum nihil nocere! Marc Oertle Medizininformatik, Spital STS AG, Spital Thun

Summary Depending on one’s point of view, the introduction of DRG merely involves another payment system or a dangerous change in the care of our patients. Besides this somewhat political view, information management will need to define the influence of the new payment approach on documenting processes in healthcare institutions. There is no doubt that documentation needs and the need for quality improvements, both in terms of documentation and in medical terms, will increase in the near future. However, we should not lose sight of the mainstay of documentation in, for example, hospitals: the primary process of caring for patients. It is this primary process that needs to be supported in the most appropriate manner, and thus the main goal should not be documentation for DRG’s sake. Thus, information with impact on DRG calculation should ideally, whenever possible, be seamlessly generated during documentation processes. As applied in Thun Hospital, methods including semantic interpretation, process adaptation and functional integration are presented to calculate, for example, real time DRG without the primary focus being on DRG but – as is far more important – on documentation dealing with medical treatment. Key words: Diagnosis Related Group; information system; electronic patient record

Einleitung Obwohl nur wenig Literatur zum Thema der notwendigen Anpassung von klinischen Informationssystemen im Hinblick auf die DRG(diagnosis-related-groups)-Einführung publiziert ist, gehen die meisten Fachleute davon aus, dass elektronische Patientenakten eine conditio sine qua non sind, um verlässlich und effizient zu den kodier-relevanten Informationen zu gelangen [1–3]. Es ist keine Frage, dass das für die Schweiz weitgehend neue (es gibt immerhin zahlreiche Spitäler, die z.T. seit Jahren schon mit DRG kalkulieren) Abrechnungssystem den Druck auf eine ökonomische Führung der Spitalprozesse erhöhen wird [4]. Effizientere Leistungserbringung, Reduktion unnötiger Leistungen und Verkürzung der Aufenthaltsdauer ohne Verlust in der Qualität der medizinischen Dienstleistung – und theoretisch auch ohne Verlust der Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter und Zufriedenheit der Patienten – wären die Ziele der Fallpauschalen-Regelung, die DRG mit sich bringt [5]. Die Geister scheiden sich bei der Frage, ob das DRG-System – unabhängig vom jetzigen Einführungszeitpunkt in der Schweiz – revolutionär, gefährlich oder

einfach ein etwas anderes Abrechnungssystem ist. Ziel des vorliegenden Artikels ist es nicht, diese Streitfrage zu erörtern, sondern aufzuzeigen, wie sich die Vorbereitungen in der Spital STS AG, die seit Jahren als Netzwerkspital im Rahmen der DRG-Einführung funktioniert, gestaltet haben und gestalten, dies in der Annahme, dass das Abrechnungsmodell ab 2012 tatsächlich zum Einsatz kommen wird.

Grundlagen Getrieben durch die Umsicht und die Überzeugung vorab des früheren internistischen Chefarztes, wurde bereits in den Neunzigerjahren, und damit deutlich vor der Einführung von klinischen Informationssystemen, damit begonnen, eine konsequente Prozessgestaltung nach dem Motto «people follow structure follow process» umzusetzen. Das führte unter anderem dazu, dass der damals übliche «quick-and-dirty» Aufnahmeprozess von Notfallpatienten, mit anschliessend sorgfältiger Zweituntersuchung und -einschätzung auf der internistischen Station, verlassen wurde. Stattdessen wurde die Notfallstation zu einer regelrechten Aufnahmestation umfunktioniert, deren Ziel es noch immer ist, den Patienten ausführlich mittels Anamnese, Status sowie umgehend durchgeführten Untersuchungen zu beurteilen, eine möglichst definitive Diagnose zu stellen und die weiteren Therapie- aber auch Abklärungsschritte für die nächsten Tage zu definieren und auch einzuleiten. Um den weiteren Verlauf effizient gestalten zu können, wurde eine neue Berufsgruppe, die sogenannten Coaches (ehemalige Pflegefachkräfte) etabliert, deren primäres Ziel die optimale Betreuung des Patienten und dessen Prozesses während des Spitalaufenthaltes ist. Die Austrittsplanung beginnt beim Eintritt, erst Recht, wenn eine Rückkehr nach Hause schon zu Beginn der Hospitalisation fraglich ist. Bereits da wurde der Grundstein für eine schwergewichtig interdisziplinäre Arbeitsweise gelegt, die in der Folge an Bedeutung und an Abbildungsnotwendigkeit zunahm. Aus heutiger Sicht kann diese Umstellung durchaus als Wegbereiter ins DRG Zeitalter verstanden werden. Korrespondenz: Dr. med. Marc Oertle Leitender Arzt Medizin/Medizininformatik Krankenhausstrasse 12 CH-3600 Thun Marc.oertle@spitalstsag.ch

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Basis: die elektronische Patientenakte

tionsmöglichkeit in einem KIS. Doch gerade das ist ja die Stärke der elektronischen Variante der KG-Führung. Um die Prozesse so effizient wie möglich zu gestalten, sind Die Durchgängigkeit ist klassischerweise zum Beispiel im einerseits natürlich ablauftechnische Modifikationen vorAnmelde- und Verordnungswesen zu finden. Die während zunehmen, andererseits ermöglicht die elektronische Pader mit WLAN-Unterstützung durchgeführten Arztvisite tientenakte auch, völlig neue Abläufe zu definieren bzw. zu vorgenommene Anmeldung für eine Radiologieuntersuerstellen. Seit nunmehr zehn Jahren wird in Thun deshalb chung landet innert Sekundenbruchteilen bei der MTRA. auch versucht, mit den vorhandenen Möglichkeiten des Auf Bestätigungsklick werden die Daten in die «worklist» kommerziellen Produktes eines Klinikinformationssyder Modalität übernommen, im Hintergrund die nötigen stems KIS, alle zentralen Elemente entweder im KIS abzuEinstellungen der Geräte und die Vorbereitung der Leibilden, oder aber Fremdsysteme derart tief zu integrieren, stungs- und Materialerfassung getätigt und nicht selten ist dass die Funktionsweise de facto einer einzigen Anwender Patient aus der Untersuchung schon wieder zurück, dung entspricht. Auf Redundanzen und Mehrfachsysteme bevor die 70-minütige Visite beendet ist. Dasselbe gilt sinnwird so wenn immer möglich verzichtet. Das hat zwar langgemäss für alle anderen Anmeldungsformen. Es ist selbstwierigere Aufbauprozesse zur Folge, auf der anderen Seite verständlich, dass qualitative Aspekte mit einem medienwerden Kosten für die laufenden Programme reduziert, der bruchfreien, elektronischen und strukturierten workflow Betreuungsaufwand gebündelt, das interne Know-How gewesentlich besser erreicht und kontrolliert werden können fördert und auch die Arbeitsabläufe schlank gehalten. als bisher. Die qualitativen Nachweise werden nicht nur für Durch die konsequente und strategische Reduktion von zukünftige DRG-Zwecke nötig, sondern auch für Bench(teil)redundanten Systemen gelingt es auch, die Spitalgrupmark-Messungen mit anderen Institutionen oder fachspepe mit 16 000 stationären und 40 000 ambulanten Patienzifischen Statistiken. Zudem können die Daten natürlich tenfällen pro Jahr durch ein Team mit sieben Vollzeitstellen auch im Datawarehouse analysiert werden und führen – auf der Informatik und einer Teilzeitstelle auf der Medizinunter Umständen auch im Sinne des data mining – zu einer informatik in einem 7/24 Konzept zu unterhalten und auskontinuierlichen Verbesserung der Arbeitsprozesse. zubauen. Einen möglichst tiefen Grad an Interferenzen während der Dokumentation zu erhalten steht nicht im Widerspruch zu DRG. Im Gegenteil: das Beispiel der semantischen Interpretation zeigt [6], dass – kaum wahrnehmbar für den Kliniker Primum nihil nocere und ohne Einflussnahme des Kodierteams – eine recht gute Das Credo im Hinblick auf die Einführung des «neuen» Abreal-time-DRG-Berechnung vorgenommen werden kann. rechnungssystems DRG bleibt innerhalb unserer SpitalDer Arzt führt seine Problem- und Diagnoseliste weiterhin gruppe im Wesentlichen dasselbe wie in den Jahren zuvor: im Freitext – eine in Bezug auf Informationstiefe nach wie der Primärprozess im Spital, nämlich die bestmögliche Vervor unerreichte Dokumentationsart – und benötigt keinerlei sorgung des Patienten, hat absoluten Vorrang. Dem muss Kenntnisse von Kodierregeln (Abb. 1). Im Hintergrund (ca. 2 sich alles, auch DRG, unterordnen. Wenn dieser Primär⁄3 der Fälle) oder mit gezielten Rückfragen (ca.1⁄3 der Fälle) prozess effizient, qualitativ hochstehend und zur Zufrieerwartet die semantische Interpretation eine präzisierende denheit aller Beteiligten abgehandelt und abgebildet werZusatzinformation. Nicht selten dient diese zudem dann den kann, sollte die Finanzierung mit jedem beliebigen nicht nur der Kodierung, sondern auch der Verbesserung Abrechnungssystem erfolgreich durchgeführt werden könder Freitextführung der Problemliste und damit wiederum nen. Selbstverständlich dabei ist, dass das Abrechnungsauch der gesamten Behandlungskette bis zurück zum zusystem selbst zu keiner Patientengefährdung führen kann weisenden Arzt. Die fortlaufende Anpassung der Problemoder führen darf. liste führt zu einer fortlaufenden Anpassung der DRG-KennEntsprechend diesem Credo ist es auch das Ziel, nicht die grössen, diese wiederum lassen lange bevor der Patient das Dokumentation dem DRG System unterzuordnen und im Spital verlässt erkennen, ob es sich um einen Inlier oder OutHinblick auf dessen Bedürfnisse auszugestalten, sondern – lier handeln wird. Die Güte der mit dieser vergleichsweise einfachen und kaum störenden Massnahme erreichen lässt, wie bei vielen anderen auswertungsrelevanten Prozessen zeigt Tabelle 1 anhand der Auswertung einer konsekutiven auch – möglichst hohen Nutzen mit minimalem Aufwand und vor allem minimaler Beeinträchtigung der im PrimärStichprobe von 100 Patientenfällen 2009. Zudem kann im prozess tätigen Berufsgruppen zu erreichen. Das erfordert Sinne des Kollateralnutzens die gewonnene strukturierte allerdings eine transparente, durchgängige, interdiszipliInformation für weitere Einsatzgebiete genutzt werden, näre, strukturierte und teilautomatisierte Dokumentazum Beispiel im Bereich decision support. Wie Abbildung 2 zeigt, werden durch diese Massnahme ab dem ersten Eintrag in der medizinischen Problemliste die wichtigsten Kenngrössen den Aufenthalt betreffend dargestellt und dienen der allfälligen Steuerung des Austrittsprozesses. Analysen aus Abbildung 1 Aus der Freitext-Diagnose wird mittels semantischer Interpretation direkt während der Dokumentation ein Deutschland haben diesbezüglich geICD-Code (oder mehrere) generiert und im Hintergrund für weitere Berechnungen/Verwendungen aufbereizeigt, dass es nicht zur befürchteten tet.

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«blutigen Entlassung» kommt. Das Spital hat aktuell an einem solchen Szenario weder im Hinblick auf die Behandlungsqualität, noch in Bezug auf Patienten- und Zuweiserzufriedenheit ein Interesse. Weitere Beispiele, bei denen der Primärprozess möglichst nicht beeinflusst werden soll, sind natürlich alle Formen der Leistungserfassung oder des Leistungsnachweises (Tarmed, REKOLE, LEP etc.). Auch hier dient die Automatisation innerhalb der Krankenakte dazu, Kennzahlen oder Leistungen, die bisher manuell erfasst werden mussten, im Hintergrund zu buchen. Trotz Verdichtung des Arbeitsprozesses (häufig wegen DRG) und höheren Anforderungen an die Dokumentationsqualität (häufig aus medizinischen, versicherungstechnischen oder organisatorischen Gründen) kann so die zeitliche Dimension der Krankenaktenführung zumindest nicht unnötig erhöht werden. In der Spital STS AG fielen bis 2009 z.B. insgesamt 8000 Stunden

Dokumentationsaufwand für die Erfassung von LEP-Variablen (Leistungs-Erfassung in der Pflege) an, ein Aufwand, der aktuell ohne Einbussen bezüglich erfasster Leistungsminuten durch das Klinikinformationssystem vorgenommen wird. Es gibt aber auch praktische Beispiele des «nihil nocere», die weniger mit den Informationssystemen als mit organisatorischen Aspekten zusammenhängen. So wäre aktuell z.B. für die Spitalgruppe der stete Wechsel auf das jeweils aktuell günstigste Generikum eines bestimmten Medikamentes kein Thema. Zu gross sind die Anpassungen, die ein solcher Wechsel quer durch alle Organisationen und Systeme der Spitalgruppe bringen würde, zu gross die Unsicherheit was die tägliche Arbeit von Pflegenden und Ärzten mit diesen Medikamenten betrifft. Auch hier wird und muss jeweils der komplette Prozess (z.B. eines Produktewechsels) betrachtet und den reinen Einsparungen des Einstandspreises gegenübergestellt werden; erst wenn hier die Vorteile bei Tabelle 1 weitem überwiegen, wird sich ein Anhand von 100 konsekutiven Patienten wird 2009 ein Vergleich zwischen den mittels semantischer Interpretation errechneten(*) Werten für LTP (low trim point), HTP (high trim point) und den deﬁnitiv durch das Wechsel auch lohnen. Kodierteam erstellten DRG (mit entsprechend folgender Deﬁnition der LTP und HTP) dargestellt. In 27 von Als weitere Massnahme der prakti100 Fällen kommt es zu einem identischen DRG zwischen semantischer Interpretation und dem Kodierschen Art darf der Austrittsbericht team. gelten. Nicht selten wird dieser bei DRG-Häusern umfunktioniert zu eiLTP errechnet* LTP HTP1 HTP1 HTP2 HTP2 definitiv errechnet* definitiv errechnet* definitiv ner für das Kodierteam nützlichen Auflistung von kostenrelevanten InMittelwert (Tage) 3,3 ± 0,7 3,3 ± 1,0 16,3 ± 7,6 19,7 ± 7,3 31,7 ± 19,0 39,4 ± 18,2 formationen. Für uns nach wie vor im Vordergrund steht aber klar die Funktion des Austrittsberichts als Übermittler von Informationen an nachgelagerte Fachkräfte, allen voran den Hausarzt, aber natürlich auch andere Spitäler – oder sogar im Falle einer Rehospitalisation das eigene Spital. In dieser Funktion sind primär die medizinischen Beurteilungen und Terminologien entscheidend und sollen auch so verwendet werden. Nur die oft verwendete und an Detaillierungsgrad der entscheidenden Information einer Terminologiestruktur weit überlegene Art der Freitextübermittlung bietet aktuell eine qualitativ hochstehende Weitervermittlung des medizinischen Wissens. Damit die Kodierung – die schwergewichtig aber nicht ausschliesslich auf dem Austrittsbericht basiert – dennoch in erster «Lesung» auch kostenrelevante Informationen erhält, wird in einer gesonderten Rubrik des Austrittswesens/-berichts eine mittels Triggerfaktoren zusammengesetzte «Kodierzusammenfassung» aus der Krankenakte generiert. Dadurch wird gewährleistet, dass der Arzt sich auf die medizinischen Inhalte konzentrieren kann – und in der Bearbeitung der Dokumentation nicht ein zwangsläufig fragmentiertes DRG-Wissen mitführen muss – auf der anderen Seite wird auch Ansprüchen der Kodierung Rechnung getragen. Zudem garantiert der Einsatz von standardisierten Trigger-Events während der Dokumentation auch ein uniformes Behandeln oder Erkennen von bestimmten kodierrelevanten Informationen durch das Kodierteam. Dieses Miteinander von medizinund kodierrelevanten Informationen ohne Übergewicht der DRG-Sicht ist eines der wesentlichen Leitmerkmale unserer Umsetzung. Abbildung 2 Mittels semantischer Interpretation generierte ICD-Codes werden laufend zusammen mit verfügbaren CHOP-Codes für eine real-time DRG Berechnung verwendet.

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Weitere und zumTeil offene Anforderungen an die Informationssysteme Auch, aber nicht nur, im Zusammenhang mit DRG werden immer weitergehende Anforderungen an die Dokumentation und Kontrolle der Arbeitsprozesse gestellt. So werden immer mehr Qualitätsparameter definiert, die Prozessund Ergebnisqualität beurteilen sollen. Dies manuell zu erfassen wäre nicht nur fehleranfällig, sondern auch aufwändig, ein Abbild in der ePatientenakte entsprechend unumgänglich. Gerade SwissDRG wird ja qualitative Aspekte in die DRG-Entgeltung einbringen wollen, was eine entsprechende Dokumentation erfordert. Dasselbe wird für die sinnvolle Abbildung klinischer Pfade gelten. Diese werden aktuell in unserer Spitalgruppe nur sehr selektiv angewandt. Nur wo sinnvoll und nahtlos implementierbar, aber auch kohärent – auch bzw. vor allem aus medizinischer Sicht – kontrollierbar, wird der Nutzen einer Pfadabbildung auch im Vordergrund stehen. Die Rahmenbedingungen, die DRG mit sich bringt, führen auch zwangsläufig zu Anforderungen an die Systemlandschaft. Redundanzen – von der Lizenzierung über die Wartung bis zur Nutzung – werden immer weniger tolerierbar, die nahtlose Implementation der miteinander funktionierenden Systeme immer wichtiger. Das hat für das Beschaffungswesen der Spitalgruppe immer mehr Bedeutung, leider haben noch nicht alle Hersteller von medizintechnischen oder medizininformatischen Produkten diesen Schritt vollzogen und beharren oft noch zu stark auf proprietärem Funktionieren, das in der aktuellen Systemlandschaft nicht mehr akzeptabel und auch nicht mehr zeitgemäss ist. Darüber hinaus wird der Fokus auf interinstitutionelle Kooperation im DRG-Zeitalter wichtiger werden als heute. Dies einerseits, weil Behandlungsketten etabliert und genutzt werden müssen, andererseits, weil Qualitätsanforderungen (Stichwort: Minimalzahlen, z.B. Brustzentren) ein «Miteinander» fordern werden. Diesbezüglich gilt es natürlich die eigene Institution noch stärker interoperabel zu machen, auf der anderen Seite besteht auch hier für die Softwarehäuser eine Anforderung, Ihre Produkte primär interoperabel zu gestalten und auf die verteilte Datengenerierung und -haltung vorzubereiten.

Start 2012? Nach wie vor ist – in Anbetracht der politischen und standespolitischen Vorstösse – nicht vollständig klar, ob der Start ins DRG-Zeitalter für alle am 1. Januar 2012 definitiv erfolgen wird. Es ist allerdings zu befürchten, dass es in Analogie zur Einführung des Tarmed, viel zu spät zur produktiven Nutzung aller Systeme und deren Implementation kommen kann. So gibt es schon jetzt Anbieter von Administrativsystemen, die versuchen, ihr eigenes Produkt als einzig gangbaren Weg bei der Verrechnung nach Swiss-DRG – unter Berücksichtigung der unsäglichen Fallklammern – zu vermarkten und wiederum auf eine rein proprietäre Lösung setzen wollen. Der Markt wird das mittelfristig sicher abstrafen, kurzfristig wird aber unnötigerweise viel Aufwand von Seiten der Spitäler generiert, der primär auf Ko-

sten der Leistungserbringer und indirekt der Krankenkassen geht. Bei Konstrukten wie den Fallklammern für Re-Hospitalisationen besteht zudem die Gefahr, dass diese ungenügend durchdacht und nur mit Mühe sinnvoll abzubilden sind, sowohl im medizinischen wie auch im technischen Sinn. Diesbezüglich sollte man eigentlich erwarten, dass die globale Sicht, die sich die Spitäler zulegen müssen, um den Patientenprozess effizient und qualitativ hochstehend zu gestalten, auch von den beteiligten Akteuren auf Seiten der DRG-Rahmenbedingungen eingenommen wird und mit dem Motto «primum nihil nocere» auch hier versucht wird, eine möglichst gut abbildbare und nachhaltige Änderung im Abrechnungssystem des Gesundheitswesens einzuführen. Die Sicht darf dabei nicht nur die reine Definition betreffen, sondern muss auch die Praktikabilität und Verfügbarkeit von möglichen Lösungen einschliessen. Nur eben: die Partikularinteressen und -sichten überwiegen leider auch hier und es ist erneut zu befürchten, dass (zu) wenig durchdachte Forderungen wiederum in letzter Minute zu aufwändigen Anpassungen im administrativen Patientenprozess führen werden, dies mit negativem Impact auf die Güte des Gesamtprozesses.

Konklusion Der produktive Abrechnungsprozess unter DRG führt zu einem erhöhten Bedarf an detaillierter, strukturierter und interdisziplinärer Dokumentation. Der Hauptfokus und auch der Hauptnutzen für die Gesundheitsinstitutionen und das Gesamtsystem Gesundheitswesen Schweiz liegt dabei wohl nicht primär im Abrechnungsmodell, sondern in den dadurch in Angriff genommenen Änderungen von Arbeitsabläufen. Es sind denn auch diese Prozesse, die im Vordergrund stehen sollen, der Primärprozess: die Behandlung des Patienten. Wenn das Ziel erreicht wird, diesen Prozess optimal mit Informationsmitteln zu unterstützen und zu dokumentieren, folgt daraus im Sinne eines hochwertigen Abfallproduktes auch eine zeitnahe und gute Abrechnung. Zweifelsohne können in allen Gesundheitsinstitutionen Abläufe optimiert, die Qualität gesteigert und auch Kosten eingedämmt oder gar reduziert werden. Der Fokus soll dabei aber auf dem Patienten und seiner Behandlung bleiben und nicht durch den (einfacheren) Fokus DRG verdrängt werden.

References 1 Reng CM, Tege B, Reicherzer HG, et al. Use of computer applications to support clinical processes. An electronic letterof discharge as resource for DRG-relevant coding. Med Klein. (Munich). 2004;99(9):548–56. 2 Suzuki T, Yokoi H, Fujita S, et al. Automatic DPC code selection from electronic medical records: text mining trial of discharge summary Methods Inf Med. 2008;47(6):541–8. 3 Aardal S, Berge K, Breivik K, Flaatten HK, et al. Medical records, DRG and intensive care patients. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005;125(7):903–6. 4 Hoelzer S, Hergeth C, Schmidt C. Arbeiten im Hinblick auf ein leistungsgerechtes Abgeltungssystem spitalstationärer Leistungen. Schweiz Ärztezeitung. 2010;91:15: 578–9. 5 Fürstenberg T, Zich K, Nolting HD, et al. G-DRG Begleitforschung gemäss § 17b Abs.8 KHG. Endbericht des ersten Forschungszyklus 2004-2006. IGES Institut GmbH. März 2010. www.gdrg.de. Letzter Zugriff 20.10.2010 6 Oertle M. Natural language processing. Swiss Medical Informatics. 2007;62:15–8.

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Détection automatique d’infections urinaires dans le cadre du codage APDRG et SwissDRG Philippe Rossier, Gilles Cohen, Rodolphe Meyer Hôpitaux Universitaires de Genève, Direction de l’Analyse Médico-Economique

Summary Geneva University Hospital uses the diagnosis related group (DRG) as the cornerstone of its billing system. Conventional international use of DRG calculation is based on a list of diagnoses and interventions quoted in the patient’s hospital discharge documents. In Switzerland we code the information using a German instantiation of the international classification of diseases (ICD10) with a dictionary of acts and interventions called CHOP2011. The codes are chosen manually by professional coders from all the documents accessible in our electronic health record (HER). Patients who are more seriously ill tend to require more hospital resources than those who are less seriously ill, even though they may be hospitalised for the same reason. Recognising this, the diagnosis-related group (DRG) manual splits certain DRGs based on the presence of secondary diagnoses for specific complications or comorbidities (CC). Comorbidities are of major importance when it is necessary to compute the DRG of a particular hospital stay. Comorbidities carry considerable weight in determining the reasonable length of hospitalisation and its cost. Some comorbidities are frequently forgotten on the hospital discharge summaries, being so common and easy to manage that doctors often neglect to mention them. However, it is possible to recreate them from the hospital information system data warehouse. In this paper we show that an alert can be created regarding urinary infections using automated diagnosis from the EHR via a computer-aided decision support system (DSS). Based on very strict biological results and prescribing criteria, in 2009 we were able to identify 606 real urinary infections which should have figured in our discharge summaries but did not. After being included into the coding process, 97 of these urinary infections influenced the final outcome of the DRG, resulting in additional income in 2009. This could mean an annual benefit of more than CHF 160K per year using this type of alert system for this pathology alone. On this basis we intend to extend this study to other comorbidities such as dyskalaemias, haemorrhages or malnutrition. Key words: DRG; comorbidités; cost-weight; infections urinaires; codage; détection automatisée ACM: H.2.8 Database Applications, data mining.

Introduction Aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), l’introduction d’une facturation par groupes homogènes de diagnos-

tic (diagnosis related groups ou DRG) a eu et a encore d’importantes répercussions sur les circuits d’information [1]. Le calcul du DRG se fait sur la base d’une liste de diagnostics et d’interventions présents dans les documents de sortie du patient, codés grâce à l’emploi de dictionnaires (CIM10GM, CHOP11). Les codes sont choisis par des codeurs professionnels, après analyse des documents de sorties nécessaires: les résumés standard de sortie (RSS). Ces documents procèdent initialement de l’échange d’informations médicales et sont incidemment utilisés pour faire de la facturation. Ce système, à l’origine de la tarification à l’activité depuis 2004 en France, a été employé en Amérique du Nord, depuis 1983, pour déterminer combien l’assurance-maladie paye aux établissements de santé. L’objectif original des DRG était de développer un système de classification des patients séparant les patients avec leur traitement en groupes définis cliniquement (regrouper les patients en groupes homogènes sur le plan médical) et les coûts de traitement comparables (consommation de ressources de chaque hospitalisation). Les DRGs ne sont pas, dans la majorité des cas, utilisés à des fins financières, mais servent avant tout à rendre l’activité lisible, et transparente. L’amélioration de la qualité des soins et le benchmarking ont également incité les hospitaliers européens à introduire les DRGs. La facturation par DRG ne concerne que les hospitalisations en zones de soins aigus et somatiques [2, 3]. Un séjour en zone de soins aigus est qualifié sur la base du parcours clinique du patient durant son épisode de soins (EDS). Les différents mouvements sont gérés dans le dossier administratif du patient (DPA). L’ensemble du processus de documentation clinique est, quant à lui, centralisée dans le dossier patient informatisé (DPI). Ainsi pour les patients sortis, une fois la documentation réalisée dans tous les services du séjour, le cas est aléatoirement attribué à un codeur. La règle veut que le codeur ne puise l’information que dans les lettres de sortie ou des comptes rendus opératoires, en tous cas dans une source émanant d’une autorité médicale et ayant signé numériquement le document.

Correspondance: Rodolphe Meyer, MD, PhD Hôpitaux Universitaires de Genève – D.A.M.E. – DTSD Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 CH-1211 Genève 14 rodolphe.meyer@hcuge.ch

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DRG

Quand le codeur estime que toutes les informations pertinentes ont étés saisies pour tous les services médicaux du séjour, il déclare le codage terminé. Une synthèse électronique est transmise à un programme nommé groupeur qui calcule le DRG. Ensuite le dossier est transmis au système OPALE qui adresse les factures aux débiteurs des HUG.

Problématique Le groupage en DRG fait appel à un calcul combinant diagnostics et actes codés lorsqu’ils existent [4]. Le problème auquel les HUG doivent faire face réside dans la qualité des RSS. En effet ce sont des résumés. Il est donc implicite qu’ils ne contiendront pas toute l’activité réalisée pour un patient durant son EDS mais les problématiques marquantes ou qui font du sens pour le clinicien rédacteur. Ce sens étant souvent celui de sa spécialité. Un cardiologue ne mentionnera pas toujours une petite hypokaliémie durant un EDS d’infarctus massif. De même un neurochirurgien ne focalisera pas son compte rendu sur l’infection urinaire de sa patiente venue pour une embarrure avec coma stade 2. C’est naturel, mais pénalisant car la construction des DRG se fait aussi sur la base des comorbidités actives durant le séjour. Certains séjours voient leur catégorie de DRG changer selon la prise en compte de certaines comorbidités d’apparence banale, et passent du DRG simple au DRG avec complication. Dans le cadre d’un remboursement par DRG, le report de ces informations devient important et légitime. Elles reflètent la complexité du cas souvent bien différente dans le contexte de la prise en charge en urgence versus celui des soins électifs [5, 6].

Tableau 1 Codes CIM10 des infections urinaires. CDCIM10

Libellé

A56.0

Infection à Chlamydia de la partie inférieure de l’appareil génito-urinaire

A56.1

Infection à Chlamydia, pelvi-péritonéale et des autres organes génito-urinaires

A56.2

Infection à Chlamydia de l’appareil génito-urinaire, sans précision

A60.0

Infection des organes génitaux et de l’appareil génito-urinaire parle virus de l’herpès

N30.0

Cystite aiguë

N30.1

Cystite interstitielle (chronique)

N30.2

Autres cystites chroniques

N30.8

Autres cystites

N30.9

Cystite, sans précision

N39.0

Infection des voies urinaires, siège non précisé

023.3

Infections d’autres parties de l’appareil urinaire au cours de la grossesse

023.9

Infection de l’appareil génito-urinaire au cours de la grossesse, autres et sans précision

086.2

Infection des voies urinaires, après accouchement

086.3

Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement

P39.3

Infection néonatale des voies urinaires

Hypothèses de travail Certaines de ces comorbités sont décelables à partir de données objectives présentes dans le dossier patient informatisé (DPI) du système d’information des HUG [7]. Nous nous proposons donc d’améliorer les RSS à partir de données de laboratoire, de prescription de médicaments, etc. contenues dans les bases d’archivage. Il s’agit d’analyser toutes les données recueillies pour un patient au cours de son séjour et d’y tester les indices de la présence de quelques complications. Pour chaque type de comorbité à mettre en évidence, nous cherchons un critère plausible d’alerte aux codeurs en cas de suspicion de cette comorbité. Ce critère doit être simple pour que les acteurs puissent en connaître la raison. Suffisamment large pour ne pas rater des cas évidents et assez fin pour ne pas inonder le codeur de messages inutiles.

Méthodologie Dans le cas présent nous avons choisi de rechercher les infections urinaires identifiables dans le DPI. Le système d’information ne contient pas la trace de l’intention du médecin et nous ne connaissons pas la complexité de la situation clinique, ni le contexte. Nous ne savons pas si les éléments identifiable furent réalisés dans un but de test à priori, de bilan, de contrôle ou de surveillance thérapeutique. Le but n’est donc pas de choisir automatiquement quel code CIM10 est le plus relevant de la maladie mais d’avertir le codeur qui a au moins lu la lettre de sortie, si à partir des données du DPI il y a une possible infection urinaire. Cette alerte ne surviendra ensuite qu’après le groupage du cas par le codeur et seulement si l’ajout de l’infection urinaire fait basculer le DRG de simple à compliqué. Si le DRG est déjà compliqué, il n’y aura pas d’alerte. En cas d’alerte, le codeur n’est pas autorisé à modifier lui-même le codage, il devra demander que des précisions soient ajoutées par le clinicien au RSS. Si le clinicien confirme bien que le patient a eu une infection urinaire durant son séjour le RSS sera modifié et recodé en conséquence. Ces différentes étapes sont résumées dans l’algorithme décisionnel de la figure 1.

Critères infections urinaires Comme critère d’infection urinaire probable [8], nous retenons les EDS avec: – au moins un résultat de laboratoire de bactériologie comportant une bactériurie supérieure ou égale à 105 bactéries par millilitre avec les bactéries urinaires les plus classiques (Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Serratia spp, Citrobacter spp, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp et Staphylococcus aureus); – et une prescription d’antibiotiques classiquement utilisés dans les infections urinaires (ATC: J01) concomitante (avant, pendant ou suivant l’analyse de laboratoire mais dans le même EDS).

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Critères d’alerte Au cours de son codage si le codeur entre les codes CIM10GM du tableau 1, le cas sera considéré comme codé par le système d’alerte n’entrainant pas la recherche de l’infection urinaire dans DPI. Dans le cas contraire il ira regarder si les critères de bactériurie existent et si un antibiotique du tableau 2 est utilisé dans l’EDS. En cas de double réponse positive le système procédera à une analyse du DRG codé. Si c’est un DRG simple (sans complication) il procède à une simulation de groupage avec un code du tableau 1 et si le DRG est changé il alertera le codeur pour qu’il demande

Figure 1 Algorithme décisionnel.

Tableau 2 Antibiotiques ATC-J01. ATC

Libellé

J01CR02

amoxicilline + acide clavulanique

J01DA13

ceftriaxone

J01XD01

métronidazole

J01MA02

ciprofloxacine

J01EE01

co-trimoxazole

J01DH51

imipénem + cilastatine

J01DA06

céfuroxime

J01XA02

vancomycine

J01CA04

amoxicilline

J01FA09

clarithromycine

une précision au clinicien. Le codage définitif sera réalisé en fonction de cette précision.

Résultats Identiﬁcation des infections urinaires Le système est en cours d’implémentation aux HUG, nous avons donc effectué une simulation de son utilisation sur les données de l’année 2009 en considérant comme incontestables les comorbidités déjà inscrites par les codeurs des HUG. Sur ces 46 026 séjours 27409 ont eu un examen urinaire (59,6%), dont 1789 avec un résultat au moins une fois positif (3,89% des séjours) selon nos critères. Sur ces 1789 EDS possédant une bactériurie significative: – 588 (32,87%) ont été codées comme des EDS avec infection urinaire; – 1201 (67,13%) n’ont pas été codées comme des EDS avec infection urinaire; – 606 (33,87%) auraient dû être codés avec une infection urinaire (labo + traitement); – 90 (5,03%) ont été codés mais apparaissent comme faux négatifs selon nos critères. Les 9201 cas, non codés, sans laboratoire positif, mais avec au moins un médicament s’expliquent par le large emploi de cette classe de médicaments pour d’autres types d’infections. 595 cas ont eu un examen d’urine positif mais aucun des traitements retenus n’a été identifié. Génération des alertes Si le critère avait été appliqué lors du codage de cette cohorte, 606 messages d’alerte auraient déclenché une analyse du DRG par l’algorithme et dans 96 cas le DRG aurait été modifié par l’ajout de la comorbidité infection urinaire (N30.9: Cystite, sans précision) soit 0,21% du total des EDS de 2009. 79 EDs ont vu leur CW augmenter et 17 EDS ont un CW diminuée. À condition que les cliniciens aient répondus positivement à la totalité des demandes de précision dans les RSS, cela aurait représenté une augmentation minimum de 13,91 points cost-weight (corrigé en fonction de la durée de séjour) soit CHF 166 908.– théorique de facturation supplémentaire.

Discussion et perspectives Dans ce travail nous voyons qu’une des limites consiste en l’identification de la comorbidité infection urinaire après la rédaction du RSS. L’objectif de l’étude se positionne du point de vue médico-économique et non pas clinique. Il serait souhaitable que l’alerte provienne directement du DPI et au mieux avant la rédaction des documents de sortie. Cette fonctionnalité d’aide à la rédaction des RSS n’étant pas encore implémentée aux HUG nous avons par contre pu facilement la mettre en œuvre à postériori dans le système information du codage utilisé par seulement 15 personnes. Par ailleurs nous voyons que près de la moitié des infections biologiques ne donnent pas lieu à la prescription dans le DPI des antibiotiques que nous avons sélectionnés. Les pre-

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Tableau 3 Résultats des infections urinaires. Codé Ul

LABO

MEDIC

NB total

35036

76,12

% Labo1

Femmes

Hommes

19627

78,83

15409

73,25

9201

19,99

4105

16,49

5006

23,80

595

1,29

33,26

425

1,71

170

0,81 1,16

606

1,32

33,87

363

1,46

243

0,20

5,03

0,28

0,10

498

1,08

27,84

309

1,24

189

0,90

588

1789

10305

46026

24899

21037

0 = résultat négatif ou pas d’examen, 1 = résultat positif

mières explications fournies par l’étude des EDS sont assez simples. Il s’agit de patient pour lesquels le logiciel de prescription n’a pas été utilisé soit du fait que son déploiement n’était pas encore complet en 2009, soit du fait que les séjours étant courts le traitement a été prescrit sur des ordonnances de sorties rédigées manuellement. Certaines infections n’ont pas données lieu à des traitements antibiotiques et d’autres étaient des contaminations des prélèvements. Toutefois cela n’explique pas 100% de ces cas non alertés qui nécessiteront un affinage des règles d’identifications des traitements. Les 90 cas codés pour lesquels nous ne retrouvons pas de traitement selon nos critères seront à analyser même si ils ne représentent que 5% de nos cas de labos positifs. L’étude des données 2010 devrait nous donner plus de précisions notamment sur la part de ce qui est lié au déploiement et à l’utilisation du logiciel de prescription institutionnel. On constate par ailleurs qu’aucun cas d’infection urinaire n’a été codé avec des labos négatifs ce qui tend à montrer que nos critère d’identification biologiques ne ramènent pas de faux négatifs. Concernant le volet de l’identification, l’ajout de critères confirmant les infections (leucocyturie, nitrites, CRP, VS, procalcitonine, etc.) pourrait permettre de retenir plus de cas notamment dans le groupe des patients ayant des examens de laboratoire négatifs mais ayant reçu des antibiotiques. Cela serait intéressant dans une perspective d’assistance au diagnostic mais ce n’est pas notre objectif qui reste médico-économique. Dans ce cadre-là, ces patients ont déjà des DRG avec complication et ne représentent pas une cible d’amélioration de la facturation par mise en évidence de la complexité du cas. Par ailleurs nous ne prenons en compte dans les alertes que la concentration de bactéries la plus strictement significative (≥105 ufc/ml) alors que lors de la conférence de consensus sur les infections nosocomiales de Paris en novembre 2002, il a été établi qu’une bactériurie est à prendre en considération si elle est ≥103 ufc/ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines [9]. Compte tenu des résultats plutôt encourageants de cette première phase concernant les infections urinaires, nous prévoyons d’étendre les alertes sur d’autres comorbidités en réalisant des algorithmes dédiés concernant les dyskaliémies par exemple ou l’identification des dénutritions souvent oubliées lors de la rédaction des RSS.

Conclusions La démarche consistant à prévenir les codeurs d’une comorbité oubliée dans un RSS comme l’infection urinaire à partir de résultats biologiques issus du système d’information clinique peut paraître simpliste. Cependant regardée dans l’ensemble des circuits d’informations hospitalières, elle permet d’augmenter la fiabilité du codage, d’améliorer la facturation, de favoriser le dialogue entre codeur et cliniciens et au final d’affiner la précision des RSS. Elle rend attentif ces derniers à rapporter toutes les comorbidités d’un séjour sans à priori sur leur importance pour un codage plus honnête – car certains séjours ont vu une diminution de leur CW. Basée sur des données objectives, elle questionne la complexité de l’hôpital. Toutes alertes ne débouchent pas forcément sur un codage. La simplicité du critère permet aux acteurs de comprendre le pourquoi et le comment de son déclenchement. Il ne s’agit pas d’un prélude à la détermination automatique des codes diagnostics à partir des données, mais d’une démarche vers une détection plus systématique des comorbidités actives et une prise de conscience des enjeux de la documentation sur la facturation des actes réalisés dans les centres hospitaliers universitaires qui reçoivent des patients souvent plus délicats à prendre en charge [5, 6] et dont la complexité doit apparaitre au moment de la facturation.

Références 1 Ch Lovis & al. Codification des diagnostics et procédures: évaluation et implémentation d’une solution globale. Informatique et Santé: Springer-Verlag France, Paris, 1996;(8):99–110. 2 Fetter RB, Freeman JL. Diagnosis Related Groups: Product Line Management within Hospitals. The Academy of Management Review 1986; 11(1):41–54. 3 Wennbero JE, McPherson K, Caper P. Will Payment Based on DiagnosisRelated Groups Control Hospital Costs? N Engl J Med. 1984;311:295–300. 4 Huber ZS. In: Système de santé suisse: formation et maîtrise des coûts. Peter Lang SA ed. Éditions Scientifiques Européennes. Berne 2005:127–64. 5 Valderas JM, et al. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Ann Fam Med. 2009;7:357–63. 6 Hensen P, et al. Introduction of diagnosis-related groups in Germany: evaluation of impact on in-patient care in a dermatological setting. Eur J Public Health. 2008;18(1):85–91. 7 Trolliard P, et al. Risques, Technologies de l’Information pour les Pratiques Médicales, Informatique et Santé. 2009;17(1):15–22. 8 Kasper DL, et al. In: Harrison’s Manual of Medicine. McGraw-Hill Medical Publishing Division. New-York 2005:724–8. 9 Bruyère F, et al. Généralités sur les infections bactériennes urinaires de l’adulte. Progrès en Urologie 2008;18(Suppl. 1):S4–S8.

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Spitalﬁnanzierung 2012 – Datenschutz Ade? Wolfram Strüwe Helsana Versicherungen AG, Zürich

Summary 2012 will see a fundamental change in Swiss hospital financing. For example, inpatient health care will be compensated on the basis of uniform countrywide structures. The introduction of these so called SwissDRGs will lastingly change data flow between hospitals and health insurers. To ensure that the auditing of accounts and checks on profitability also remain feasible in the future, hospitals will be required to disclose the appropriate medical information systematically and thus enable health insurers to do their job. The legal basis for data security of processing is highlighted for the insurers. While these regulations are highly controversial, they show that the dissemination of data is legally permitted. Finally, the system-oriented conversion of the new conditions is described for Helsana insurance institution.

Kernelemente neue Spitalﬁnanzierung Die stationären Leistungen von Listenspitälern werden neu von den Kantonen zu mindestens 55% und den Krankenversicherern zu maximal 45% übernommen. Neu haben die Krankenversicherer neben den Betriebskosten auch die Investition aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) mitzufinanzieren. Die OKP wird dadurch zusätzlich belastet. Die neue Finanzierungsregel gilt für KVG-Leistungen in öffentlichen und privaten Spitälern auf der kantonalen Spitalliste und zwar sowohl für Grundversicherte als auch für Privat- und Halbprivatpatienten. Da bisher der kantonale Anteil bei Behandlungen in privaten Spitälern nicht ausbezahlt wird, ist davon auszugehen, dass die Zusatzversicherung entlastet wird und so die Quersubventionierung der OKP abnimmt. Eine weitere bedeutende Neuerung ist die leistungsbezogene Finanzierung der Spitäler mittels diagnosebasierter Fallpauschalen. Die Tarifvielfalt entfällt, es findet gar ein eigentlicher Paradigmenwechsel bei der Finanzierung statt: Die Spitäler erhalten für die jeweilige stationäre Behandlung nur noch einen Fixbetrag. Dieser Fixbetrag orientiert sich aber nicht mehr an den effektiven Kosten der einzelnen Spitäler (sogenanntes Kostendeckungsprinzip), sondern an den durchschnittlichen Aufwendungen einer Behandlung. Damit wird von einer objektorientierten auf eine subjektorientierte Finanzierung umgestellt. Das Geld folgt also neu den Patienten und nicht mehr den Spitälern. Dadurch sollen die Spitäler veranlasst werden, Behandlungen wirtschaftlicher durchzuführen.

Die neuen Fallpauschalen sollen aber auch Transparenz schaffen. Indem alle Akutspitäler auf der Basis der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur SwissDRG [1] entschädigt werden, lassen sie sich auch miteinander vergleichen. Das Gesetz schreibt in Art. 49 Abs. 1 explizit vor, dass sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler orientieren sollen, die die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Damit wird die Tariffindung über ein Benchmarking der Spitäler obligatorisch. Auch die Vorgaben für die Kantone bei der Spitalplanung ändern sich: Neben zahlreichen neuen Planungsvorgaben, einer leistungsorientierten Ausrichtung sowie der Verpflichtung zur interkantonalen Koordination werden die Spitallisten nicht mehr als Zulassungsfilter für die OKP fungieren, sondern als Verteilungsmechanismus von Finanzierungsmitteln. All jene Spitäler, die ein Kanton auf seiner Liste führt, erhalten auch entsprechende kantonale Mittel. Die Berücksichtigung der Privatspitäler bedeutet dann im Vergleich zu heute eine Mehrbelastung der Kantone.

Grundsätze der Datenbearbeitung Krankenversicherer, die die OKP anbieten, haben bei der Bearbeitung personenbezogener Daten Vorgaben zu beachten, die sich sowohl aus dem Datenschutzgesetz (DSG) als auch aus dem KVG ergeben. Die Datenbearbeitung richtet sich nach den allgemeinen Grundsätzen des DSG. Grundlegend ist die Orientierung an den Prinzipien der Verhältnismässigkeit, Zweckbindung und Erforderlichkeit. Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2 Abs. 1 lit. b DSG. Sie dürfen nach Art. 17 Abs. 2 DSG höchstpersönliche Daten nur bearbeiten, wenn dies für eine in einem formellen Gesetz umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist (lit. a) oder wenn die betroffene Person eingewilligt hat (lit. b). Das KVG ist diese gesetzliche Grundlage. Entsprechende Regelungen finden sich insbesondere in Art. 84 und 84a KVG. Die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung betrauten Organe

Korrespondenz: Wolfram Strüwe Helsana Versicherungen AG Abteilung Gesundheitspolitik Postfach CH-8081 Zürich wolfram.struewe@helsana.ch

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sind befugt, Personendaten einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofilen zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Arbeiten zu erfüllen. Hier sind insbesondere Beurteilung, Berechnung und Gewährung von Leistungsansprüchen, Koordination mit anderen Sozialversicherungen, die Geltendmachung des Rückgriffsrechts gegenüber einem haftpflichtigen Dritten und die Führung von Statistiken zu nennen.

Erforderlichkeit Der Grundsatz der Erforderlichkeit ist zentral im Datenschutzrecht. Demnach dürfen ausschliesslich Daten beschafft werden, die zur Erfüllung des Gesetzesauftrags erforderlich sind. Er kann daher auch als Ausfluss des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes angesehen werden. Ausdruck hierfür ist Art. 84 KVG. Es dürfen nur Daten eingefordert werden, die wenigstens vom Grundsatz her geeignet und notwendig sind, den Krankenversicherern die Erfüllung ihrer gesetzlich aufgetragenen Aufgaben zu ermöglichen. In der Frage, welche Daten konkret notwendig sind, haben die Krankenversicherer einen weiten Ermessensspielraum. So hält beispielsweise das Bundesverwaltungsgericht (BVG) in seinem Urteil K 12/06 vom März 2007 fest: «Die Wirtschaftlichkeitskontrolle, die der Versicherer gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG vornehmen muss, dient der Kontrolle über die Leistungserbringer. Schon aus dieser Zielsetzung ergibt sich, dass (…) nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen ist, welche Angaben er dem Versicherer liefert, würde doch sonst der zu Kontrollierende selber den Umfang der Kontrolle festlegen.» Die Auskunftspflicht kann sich aber nur auf Angaben erstrekken, die objektiv erforderlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. In diesem Kontext muss dem Krankenversicherer ein gewisser Beurteilungsspielraum darüber eingeräumt werden, auf welche Weise und mit welchen Angaben er die Überprüfung vornimmt.

Zweckbindung Der Grundsatz der Zweckbindung hängt eng mit jenem der Erforderlichkeit zusammen. Personendaten dürfen gemäss Art. 4 Abs. 3 DSG nur für die Erfüllung von Aufgaben genutzt werden, die im gleichen Zweckrahmen liegen wie diejenigen Aufgaben, zu deren Erfüllung sie erhoben worden sind. Der oberste Zweck der OKP besteht darin, dass die versicherungsmässigen Voraussetzungen einer umfassenden, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen medizinischen Versorgung für die gesamte Bevölkerung zu möglichst tiefen Kosten zu gewährleisten sind [2]. Insbesondere die Krankenversicherer haben diese Aufgabe zu erfüllen. Dies erfordert beispielsweise eine geordnete und gesetzesmässige Leistungsgewährung, indem die Krankenversicherung nur von wirklich versicherten Personen in Anspruch genommen wird. Zu einer gesetzesmässigen Leistungsgewährung gehört immer auch die

Prüfung der Leistungsvoraussetzungen, insbesondere, ob eine Leistung auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht wurde. (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die zur Feststellung der Leistungsansprüche erfassten Daten dürfen nicht bloss zum Zwecke der Leistungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle verwendet werden, sondern zudem für alle Aufgaben, die dem generellen Ziel der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen dienen [3].

Persönlichkeitsschutz Es ist evident, dass sich die Krankenversicherer im Zuge der Leistungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle tagtäglich mit sensiblen Daten beschäftigen. Angesichts mehrerer Millionen Rechnungen, die jährlich zu prüfen und auszahlen sind, könnte man fast sagen, dass dies ihr Kerngeschäft in der Abwicklung der OKP ist. Dem Gesetzgeber war dies bewusst. Da in der Administration der Krankenversicherer besonders schützenswerte Daten bearbeitet werden, unterliegen sämtliche Mitarbeitende der Schweigepflicht nach Art. 33 ATSG. Zudem hat er ein System mit einem doppelten Schutzwall zur Sicherung der Persönlichkeitsrechte der Versicherten geschaffen: a)Alle Mitarbeitende der Krankenversicherer unterstehen Dritten gegenüber der Schweigepflicht gemäss Art. 33 ATSG. Bei einer Verletzung dieser Schweigepflicht droht Art. 92 lit. c KVG mit einer Geldstrafe von bis zu 180 Tagessätzen. Diese Vorschriften bilden den ersten Schutzwall der Krankenversicherung. b)Für besonders sensible Sachverhalte hat der Gesetzgeber noch einen engeren Schutzwall gezogen: Gemäss Art. 42 Abs. 5 KVG darf der Leistungserbringer in begründeten Fällen oder auf Verlangen des Versicherten medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt bekannt geben. Die Vertrauensärzte wiederum geben gemäss Art. 57 Abs. 7 KVG den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen oder eine Verfügung begründen zu können. Zudem hat das Parlament schon im Dezember 2007 einen neuen Art. 84b KVG verabschiedet, der auf 2012 in Kraft tritt. Er betrifft die Sicherstellung des Datenschutzes durch die Versicherer. Demnach haben die Versicherer die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zur Sicherstellung des Datenschutzes zu treffen. Sie erstellen insbesondere die gemäss Verordnung zum DSG notwendigen Bearbeitungsreglemente. Diese sind dem Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten zur Beurteilung vorzulegen und öffentlich zugänglich zu machen. Der Persönlichkeitsschutz der Versicherten ist also ein wesentliches Merkmal beim Vollzug des KVG und ist gegenüber Aussenstehenden in doppelten Masse geschützt: Eine Verletzung dieser Vorgaben zieht in jedem Fall ernsthafte strafrechtliche Konsequenzen nach sich.

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Gesetzesinterpretation und Gesetzauslegung Obwohl die Rechtslage für die Bearbeitung personenbezogener Daten durch die Krankenversicherung klar ist, steht sie dennoch immer wieder im Brennpunkt. Dies lässt sich am Besten bei der (systematischen) Weitergabe von Diagnosen von Leistungserbringern an die Krankenversicherer veranschaulichen. Im Zentrum steht dabei die Interpretation von Art. 42 KVG. Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die dieser benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Versicherer kann eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). Nach Art. 42 Abs. 5 KVG schliesslich ist der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben. Der Eidgenössische Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragte (EDÖB) beispielsweise sieht mit den Absätzen 3 und 4 von Art. 42 KVG eine stufenweise Bekanntgabe der Behandlungsdaten durch die Leistungserbringer gegeben [4]. Mit Absatz 4 als Ergänzung zu Absatz 3 mache der Gesetzgeber deutlich, dass der Krankenversicherer zusätzliche Angaben verlangen kann. Dies schliesse folglich aus, dass der Wortlaut von Ansatz 3 die systematische Weitergabe von Behandlungsdaten und Diagnosen in detaillierter Form vorsieht. Die systematische Bekanntgabe von detaillierten Diagnosen bzw. Diagnosecodes an die Krankenversicherer verstosse daher sowohl gegen das im DSG verankerte Verhältnismässigkeitsprinzip sowie gegen Art. 42 KVG. Diese Gesetzesinterpretation hat das BVG klar verworfen. Im Urteil C-6570/2007 vom 29. Mai 2009 wird festgehalten, dass Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG, in Verbindung mit Art. 84 KVG und 84a KVG, an sich als genügende formell-gesetzliche Grundlage für die tarifvertragliche Vereinbarung der systematischen Weitergabe der Diagnose und des Eingriffscodes mit der Rechnungsstellung zu erachten ist. Insbesondere hält das BVG fest: – Der gesetzlich vorgesehene Regelfall ist die Lieferung der medizinischen Informationen an die Verwaltung des Krankenversicherers. Die Lieferung an den Vertrauensarzt ist die Ausnahme. – Eine Aufteilung der Bekanntgabe der Informationen in zwei Stufen – zuerst eine allgemein gehaltene Diagnose und dann erst auf Verlangen und bei begründetem Verdacht eine detaillierte Diagnose – ist nicht haltbar. – Dem Datenschutz ist besser gedient, wenn Diagnosedaten in codierter Form statt im Klartext übermittelt werden. – Erweisen sich Diagnose und der Eingriffscode zur Prüfung der Leistungspflicht oder der Wirtschaftlichkeit regelmässig als notwendig, so stellt es für die Krankenversicherer einen grossen und kaum zu begründenden administrativen Mehraufwand dar, wenn diese Angaben in jedem Einzelfall (bzw. in jedem Fall, in dem eine Wirt-

schaftlichkeitsprüfung vorgenommen werden soll) nachverlangt werden müssten, zumal diese Gesuche keiner Begründung bedürften. – Die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat möglichst früh einzusetzen, d.h. bereits mit der Eintrittsmeldung. Diagnoseund Eingriffscodes sind also geeignete und adäquate Ausgangspunkte. Sie sollen nicht erst beim Rechnungseingang greifen. Damit ist zugleich ein Kostenschutz der Versicherten verbunden: Falls die Behandlung vom Krankenversicherer nicht übernommen wird, ist dies bei der Rechnungsstellung und folglich nach erfolgter Behandlung zu spät um festzustellen, dass der Patient (oder seine Zusatzversicherung) die Kosten übernehmen muss. – Der Leistungserbringer soll die Informationen als Ausnahmefall, beispielsweise bei gesellschaftlich stigmatisierenden Diagnosen, dem Vertrauensarzt übermitteln können [5]. Mit diesem Urteil rückt das Gericht wieder einmal zwei zentrale Eckpunkte des KVG in den Mittelpunkt und klärt vermeintliche Unklarheiten: – Es wird erneut zum Ausdruck gebracht, dass die Persönlichkeitsrechte des Versicherten im Zentrum stehen und zu schützen sind. Auf sein Verlangen hin müssen die medizinischen Angaben zwingend an den Vertrauensarzt übermittelt werden. Damit er dieses Recht auch wahrnehmen kann, muss der Patient vom Leistungserbringer ausdrücklich darauf hingewiesen werden. – Das BVG misst der Wirtschaftlichkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung erhebliche Bedeutung bei und hält fest, dass auch der Verwaltungsaufwand der Krankenversicherer über die Allgemeinheit finanziert werden muss. In einer für alle obligatorischen Versicherung sind die Prämiengelder also Zwangsabgaben, mit denen sorgsam umzugehen ist. Daher ist es gleichgültig, ob die Krankenversicherer ihre Aufgaben unzweckmässig oder mit einem unverhältnismässigen Aufwand betreiben. Die Wirtschaftlichkeitskontrolle selbst muss wirtschaftlich sein.

Medizinische Daten im Fallpauschalensystem Tarifpartner und Kantone haben am 18. Januar 2008 gemäss den gesetzlichen Vorgaben die SwissDRG AG gegründet. Die Gesellschaft hat zur Aufgabe, die schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die akut-somatischen Spitäler zu entwickeln und zu pflegen [6]. Die Einführungsversion wird im April 2011 bereitgestellt. Ein solches DRG-System zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass es datengetrieben ist, und zwar in zweifacher Hinsicht: – Für die integrale Kalkulation der gesamten Tarifstruktur durch die SwissDRG AG werden die Kosten- und Leistungsdaten [7] der einzelnen Patienten herangezogen. – Die Tarifbildung und damit die Vergütung der Spitäler hängt massgeblich von den Diagnosen und Behandlungen jedes einzelnen Patienten ab.

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Abbildung 1 verdeutlicht diesen Zusammenhang: Die stationär behandelten Patienten von Akutspitälern werden in medizinisch und ökonomisch homogene Fallgruppen eingeteilt. Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung eines Patienten zu einer Fallgruppe ist die Hauptdiagnose bei Spitalaustritt. Weitere Klassifikationsmerkmale sind Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter, Geschlecht, Art des Spitalaustritts, Schweregrad, bei Neugeborenen das Geburtsgewicht und weitere Faktoren (MDS). Diese Informationen werden den Krankenakten der Patienten entnommen. Die Zuweisung einer Hospitalisation zu einer bestimmten DRG erfolgt unter Beachtung der Kodierrichtlinien durch eine vollautomatische Gruppierungssoftware (Grouper). Jeder DRG ist einer Kennzahl, das sogenannte Kostengewicht, zugeordnet. Dieses Kostengewicht wird anhand der tatsächlich anfallenden Kosten der Schweizer Spitäler berechnet und gibt für jeden Fall den durchschnittlichen Verbrauch über alle Spitäler wieder. Multipliziert mit dem Basispreis ergibt sich die Fallpauschale, die von einem Krankenversicherer zu vergüten ist. Damit orientiert sich zukünftig die Vergütung nicht mehr an den effektiv entstandenen Kosten, sondern an den Durchschnittskosten all jener Spitäler, die ihre Daten für die Kalkulation bereitgestellt haben. Je höher dieses Kostengewicht ausfällt, desto höher ist die Vergütung eines Falls. Das Spital hat daher den potenziellen Anreiz, Haupt- und Nebendiagnosen sowie Behandlungen in der Weise zu codieren, dass eine möglichst hohe Vergütung im Einzelfall resultiert (sogenanntes Upcoding). Damit lassen sich die folgenden Schlüsse ziehen: – Ein DRG-System ordnet Fälle ähnlichen Ressourcenverbrauchs einer bestimmten Fallgruppe zu, um so den durchschnittlichen Ressourcenverbrauch zu ermitteln. Es ist also ein am statistischen Durchschnitt kalkuliertes System, dass auf Einzelfalldaten beruht. – Eine Einzelfallprüfung ist in einem solchermassen statistisch kalkulierten System natürlich möglich. Auch dieser Sachverhalt wird in der Abbildung wiedergegeben. Das Spital stellt dem Krankenversicherer für jeden einzelnen Patienten Rechnung. Mit Hilfe der codierten Diagnosen und Behandlungen kann dieser jene Fälle triagieren, bei denen er die eigentliche Wirtschaftlich-

Abbildung 1 Bedeutung medizinischer Informationen unter DRG.

keitsprüfung durchführen will, also die Krankenakte einfordern will. Eine stichprobenorientierte Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dabei gemäss BVG zulässig.

Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle Die Krankenversicherer sind gemäss KVG zu zahlreichen Prüfungen und Kontrollen verpflichtet. Art. 32 KVG besagt nämlich, dass alle Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Darin wird also nicht nur ein Gebot der Wirtschaftlichkeit für die Leistungserbringer aufgestellt, sondern auch der Wirtschaftlichkeit der einzelnen Tätigkeiten eines Leistungserbringers. Diese Wirtschaftlichkeit wird im Rahmen der Rechnungskontrolle geprüft, d.h., jede Rechnung bzw. die darin aufgeführten Leistungen werden darauf geprüft, ob sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich waren. Der Kontrollprozess lässt sich grundsätzlich wie folgt strukturieren.

Personenidentiﬁkation Es gilt zunächst zu überprüfen, ob der Patient beim entsprechenden Krankenversicherer überhaupt versichert ist. Es kommt beispielsweise oft vor, dass die Spitäler die Rechnung an einen falschen Krankenversicherer adressieren. Zu dieser Kontrolle gehört neben der Abklärung der Identität des Versicherten auch die Abklärung bezüglich eines allfällig bestehenden Leistungsaufschubs bei nichtbezahlten Prämien.

Formelle Prüfung Es gilt zu prüfen, ob die Rechnung die formellen Kriterien für eine Abwicklung überhaupt erfüllt. So muss zwingend eine Behandlungsperiode angegeben sein, damit die sequentielle Abfolge aller Behandlungen überprüft werden kann, denn es darf nicht sein, dass bei einer stationären Behandlung gleichzeitig eine ambulante Behandlung stattgefunden hat. Es muss aber auch überprüft werden, ob die gelieferte DRG korrekt aus den angelieferten Daten errechnet werden kann. Dies ist jedoch nur möglich, wenn das MDS vollständig geliefert wird, da sonst der Grouper eine Fehlermeldung generiert. Der Versicherer ist gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG verpflichtet, die Berechnung der Vergütung zu überprüfen.

Leistungserbringerprüfung Dann gibt es formelle Überprüfungen und Kontrollen dafür, ob der betreffende Leistungserbringer die Zulassungsvoraussetzungen des KVG überhaupt erfüllt. Im Falle eines Spitals geht es dabei z.B. um die Frage, ob das Spital für die erbrachte Leistung auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt ist (Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG). Zu überprüfen sind dabei z.B. die Fälle ausserkantonaler Hospitalisationen. Hier besteht unter Umständen eine Leistungspflicht des Wohnkantons des Versicherten, wenn nämlich die medizinische Leistung dort nicht erbracht werden kann oder wenn es sich um einen Notfall handelt (Art. 41. Abs. 3 KVG).

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Prüfung auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit Anschliessend erfolgt die Prüfung der grundlegenden Voraussetzungen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in Rechnung gestellten Leistungen. Hierzu müssen mitunter umfangreiche Abklärungen durchgeführt werden. Es geht beispielsweise um die Frage, ob ein Eingriff grundsätzlich eine Pflichtleistung darstellt oder ob eine Behandlung vielleicht kosmetischen Charakter hatte. Dabei werden u.a. die Voraussetzungen geprüft, die vom Gesetzgeber im Anhang 1 zur KLV erlassen worden sind. In diesem Anhang werden verschiedene Leistungen der Spitäler bzw. deren Ärzte geprüft und bewertet. Die Krankenversicherer haben die Aufgabe, die darin aufgestellten Voraussetzungen zu prüfen und deren Einhaltung zu gewährleisten. Beispielsweise muss für die Begründung einer operativen Adipositas-Behandlung der Versicherte einen BMI von über 35 haben. Vor einem Eingriff muss der Patient jedoch während zwei Jahren erfolglos eine nicht-chirurgische Therapie absolviert haben und der Eingriff muss nach den aktuellen Richtlinien der Swiss Study Group für Morbid Obesity durchgeführt werden. Dazu gehören auch Mindestfallzahlen für die durchführenden Zentren (Ziff. 1.1 des Anhanges 1 KLV). Um überhaupt zu erkennen, dass es sich um einen solchen Eingriff handelt, muss die entsprechende Diagnose auf der Rechnung ersichtlich sein. Man sieht es der Rechnung sonst nicht an, welcher Eingriff durchgeführt wurde. Nur anhand dieser Information kann der Krankenversicherer entscheiden, ob er eine vertieftere Prüfung durchführen muss. Ansonsten muss er einfach darauf hoffen, dass das Spital alles richtig gemacht hat.

Tarifansatz- und Tarifregelprüfung Es ist auch die Einhaltung der im Vertrag vereinbarten Tarifansätze und Tarifregeln zu prüfen. Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer alle Angaben machen, die der Schuldner benötigt, um die Berechnung der Vergütung überprüfen zu können. Dies erfordert je nach vereinbartem Tarif eine unterschiedliche Datendetaillierung. Diese Offenbarungspflicht ist direkt abhängig von der gewählten Tarifstruktur. Es ist etwas völlig unterschiedliches unter dem Aspekt des Datenbedarfs, ob eine Tagespauschale vereinbart ist oder ein detailliertes und ausgefeiltes System wie beispielsweise DRG. Während es bei Tagespauschalen höchstens eine untergeordnete Rolle spielt, welche Nebendiagnosen ein Patient hat, sind diese Informationen in einem den Schweregrad differenzierenden DRG-System ausgesprochen wichtig, weil die Codierung einer Nebendiagnose zu einer massiv höheren Fallpauschale führen kann (vgl. oben). Hierzu ist die Bekanntgabe der Diagnose aber unerlässliche Grundvoraussetzung.

Kodierrevisionen als Alternative? Bezüglich der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wird häufig angeführt, dass die Krankenversicherer eigentlich gar

keine personenbezogenen medizinischen Daten benötigen. «Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Spitals sind keine personenbezogenen Daten nötig. Im Einzelfall kann mit einer Pseudonymisierung genügend Transparenz geschaffen werden», so beispielsweise der Eidgenössische Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragte [8]. Als Lösung wird eine Kodierrevision vorgeschlagen [9]. Wie in der Wirtschaft für die Prüfung der Jahresrechnung soll es private Firmen geben, die auf die Revision der Codierpraxis von Spitälern spezialisiert sind. Die inhaltliche Prüfung der Codierpraxis erfolgt auf Stichprobenbasis anhand der – heute bereits bestehenden – Codierrichtlinien des Bundesamts für Statistik. So könnten die vertraulichen Patientendaten im Spital bleiben und die Revisorenteams unterstehen der Geheimhaltungspflicht. Auch sei die Prüfung zuverlässig, da sie dort ansetze, wo eine fehlerhafte Handhabung entstehen könnte, nämlich beim Erfassen der Codes aus der Krankengeschichte. Zudem sei die Prüfung effizient: Sie erfolgt einmal pro Spital und Jahr, einmal für alle Versicherer zusammen und nach einheitlichen Kriterien. Das spare Ressourcen bei den Spitälern und den Versicherungen. Eine solche statistische Prüfung der Wirtschaftlichkeit unter DRG mag zwar verlockend erscheinen, da das System statistischer Natur ist, aber ein solches Vorgehen ist mit erheblichen Mängeln behaftet, ja sie verunmöglicht den Krankenversicherern, ihrem gesetzlichen Auftrag adäquat nachzukommen. Kontrollen gemäss KVG bedingen immer einen direkten Personenbezug zum Versicherten. Unter einer Rechnungskontrolle darf eben nicht nur die mathematische Prüfung der Summe der erbrachten Leistungen verstanden werden, sondern gerade auch deren Zweckmässigkeit und Wirksamkeit sowie deren korrekte Verrechnung nach einem vereinbarten Tarifwerk. Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle sind untrennbar miteinander verknüpft. Ein einfaches Beispiel aus dem ambulanten Bereich verdeutlicht dies: Ein Arzt, der in der statistischen Durchschnittskostenbetrachtung nicht sonderlich auffällt, kann durchaus im Einzelfall unwirtschaftlich handeln, indem er zu viele Sitzungen mit seinem Patienten durchführt oder zu viele Medikamente abgibt. Die Tatsache, dass seine Rechnungen im Durchschnitt wirtschaftlich erscheinen, berechtigt ihn aber nicht dazu, beispielsweise Nichtpflichtleistungen zu verrechnen. Solche falschen Verrechnungen müssen durch den Krankenversicherer in jedem Fall geprüft und beanstandet werden. Solche Verrechnungsweisen können durch statistische Methoden nicht erkannt werden. Die Kodierrevision selbst zielt lediglich auf eine Überprüfung der Kodierqualität eines Spitals ab. Eine möglichst gute Kodierqualität ist sicherlich anzustreben, aber dies sagt noch nichts darüber aus, ob in einem konkreten Fall die Kodierung richtig erfolgt. Mit einer guten Kodierqualität gelingt das oben beschrieben Upcoding von Fällen nämlich wesentlich besser und gezielter. Der Gesetzgeber hat zudem den Krankenversicherern im KVG die Aufgabe zugewiesen, die Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrollen durchzuführen. Die Übertragung dieser Tätigkeit auf eine externe Institution ist also im KVG

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gar nicht vorgesehen, mit der Konsequenz, dass die Forderung nach einer substitutiven Kodierrevision letztlich der Forderung nach Herbeiführung eines gesetzeswidrigen Zustands gleichkommt. Auch das BVG hat sich mit dieser Fragestellung befasst [10]. Es wägt für den stationären Bereich zwischen der statistischen Methode, die sich an einem Durchschnittskostenvergleich orientiert, und der analytischen Methode, also der Einzelfallprüfung, ab. Das Gericht kommt zum Schluss, dass bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit stationärer Leistungen grundsätzlich nach der analytischen Methode (Einzelfallprüfung) vorgegangen werden muss, die aufwändige statistische Methode also nur im Ausnahmefall anwendbar ist. Damit ist auch in der höchstrichterlichen Rechtssprechung die Kodierrevision als Ersatzmethode der Einzelfallprüfung verworfen worden.

Voraussetzungen der Datenübermittlung Der neu einzurichtende, systematische Datenfluss zwischen den Spitälern und den Krankenversicherern muss

in den jeweiligen Systemen abgebildet werden. Damit dieser Datenaustausch effizient erfolgen kann, sind drei Voraussetzungen unabdingbar: – Die Daten sind elektronisch auszutauschen. Dieser Austauschkanal wurde zwischen den Spitälern und den Krankenversichern im Laufe der letzten Jahre im Zuge der TARMED-Umsetzung geschaffen. – Die Beteiligten haben sich auf einen für alle verbindlichen Austauschstandard zu einigen. Diese Bedingung wurde vom dafür zuständigen Gremium, dem Forum Datenaustausch, am 31. August 2010 erfüllt [11]. Mit dem neuen XML-Standard 4.3 können sowohl die Rechnungsinformationen als auch die Diagnose- und Behandlungscodes gemeinsam übermittelt werden. Dies war mit den bisher geltenden Standards nicht möglich. – Die administrativen Prozesse zwischen den Krankenversicherern und den Spitälern sind aufzunehmen bzw. zu definieren. An jedem Punkt der Prozesskette muss klar sein, welche Information jeweils benötigt wird und welche für den nächsten Prozessschritt vorliegen muss. Die entsprechenden Anforderungen wurden im Projekt eKARUS gemeinsam von grossen Krankenversicherern und acht Grossspitälern erarbeitet [12].

Abbildung 2 Datenﬂusss- und Datenbearbeitungsschema Helsana.

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Umsetzung bei Helsana In Abbildung 2 ist das Datenfluss- und Datenbearbeitungsschema von Helsana wiedergegeben. Die Spitäler schicken die Rechnungsdaten sowie die Diagnose- und Behandlungscodes (MDS-Daten) gemeinsam für jede Rechnung sslverschlüsselt an Helsana. Die Regellieferung erfolgt immer an die Administration, wie es das KVG vorsieht und im nationalen Tarifstrukturvertrag vereinbart wurde [13]. Ist im Datensatz jedoch gekennzeichnet, dass die medizinischen Daten an den vertrauensärztlichen Dienst (VAD) gehen müssen – beispielsweise, weil der Patient gemäss Art. 42 Abs. 5 KVG darauf besteht – wird der gesamte Datensatz automatisch in diesen Bereich umgelenkt. Die Rechnungsdaten, die ja datenschutzrechtlich unbedenklich sind, bleiben für die Administration jederzeit einsehbar. Die medizinischen Informationen hingegen nicht. Sie sind nur dem VAD zugänglich. Unabhängig davon, wo sich die Datensätze befinden, werden sie mit Hilfe eines Regelwerks maschinell triagiert (vgl. Abb. 1). Kein Mitarbeitender hat in diesem Prozessschritt Einblick in die Daten. Jene Rechnungen, bei denen das Regelwerk nicht anschlägt, werden automatisch abgerechnet und gelangen ungesehen zur Auszahlung (sogenannte Dunkelverarbeitung) [14]. Schlägt das Regelwerk hingegen an, ist eine manuelle Nachbearbeitung notwenig. Die weitere Bearbeitung ist dann davon abhängig, wo sich der Datensatz befindet: – Ist der Datensatz im Bereich der Administration, so ist er nur jenen Mitarbeitenden zugänglich, die die MDSDaten zur Ausführung ihrer Arbeit benötigen (Level 2). Nach den notwendigen Abklärungen gelangt die Rechnung zur Auszahlung bzw. zur Rückweisung. In jedem Fall wird der gesamte Datensatz anschliessend archiviert [15]. Wichtig ist, dass die MDS-Daten gemäss Art. 59 Abs. 1ter KVV pseudonymisiert archiviert werden und die Pseudonymisierung nur vom Vertrauensarzt aufgehoben werden kann. – Ist der Datensatz im Bereich des VAD, so haben nur die Vertrauensärzte und ihre Hilfspersonen auf die MDSDaten Zugriff. Die Hilfspersonen unterstehen dem ärztlichen Berufsgeheimnis und der VAD ist dafür verantwortlich, dass sie das ärztliche Berufsgeheimnis wahren [16]. Auch hier gilt: Nach Abrechnung oder Rückweisung einer Rechnung werden die MDS-Daten archiviert. Die Archivierung erfolgt aber auf einer separat bereitgestellten Datenbank im VAD, zu der nur der VAD Zugriff hat.

rechte der Versicherten müssen aber auch dann gewahrt bleiben. Die Rechtssprechung zeigt, dass das KVG die notwendigen Grundlagen liefert. Hinreichend ist aber nur die konkrete Umsetzung. Mit dem skizzierten Vorgehen wahrt Helsana die Persönlichkeitsrechte ihrer Versicherten und erfüllt die entsprechenden gesetzlichen Bestimmungen, kann aber gleichzeitig ihrem gesetzlichen Auftrag zur Rechungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle zum Wohle ihrer Versicherten nachkommen. Damit ist ein oftmals stipulierter Gegensatz ad acta gelegt.

Referenzen 1 2 3 4 5

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vgl. www.swissdrg.org BGE 123 V 305 Erw. 6c/aa Eugster/Luginbühl (2001), Datenschutz in der Krankenpflegeversicherung, in: Hürlimann/Jakobs/Poledna (Hrsg.): Datenschutz im Gesundheitswesen (Zürich), S. 86 ff. Eidgenössischer Datenschutzbeauftragter, Bericht zu TARMED und Datenschutz vom 22. Juni 2004, Bern. (http://www.edoeb.admin.ch/ dokumentation/00438/00465/00645/00839/index.html?lang=de) Zu den erheblichen Problemen bei der Erstellung solcher Listen stigmatisierender Diagnosen vgl. Lang et al, «Gewährleistung des Datenschutzes – externe und professionelle Kodierrevision macht es möglich», SAeZ (34/2010): 1265. (http://www.saez.ch/pdf_d/2010/2010-34/2010-34676.PDF) Die Tarifstrukturen für den psychiatrischen und rehabilitativen Bereich werden erst zu einem späteren Zeitpunkt fertig gestellt und eingeführt. Insbesondere bei den Kostendaten wird deutlich, dass die Anforderungen an die Spitäler hoch sind. Streng genommen ist eine Kostenträgerrechnung erforderlich, wobei der Patient der Kostenträger ist. Thür H. «Arztgeheimnis und Datenschutz», SAeZ (1/2 2011):14. (http://www.saez.ch/pdf_d/2011/2011-01/2011-01-1129.PDF) vgl. etwa Medienmitteilung H+ vom 10. Mai 2007 «Ja zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit, Nein zum Gläsernen Patienten». (http://www. hplus.ch/de/servicenav/aktuell_medien/details/article/2007/05/10/ja_ zur_kontrolle_der_wirtschaftlichkeit_nein_zum_glaesernen_patienten/) vgl. BVG-Urteil C-6570/2007 vom 29. Mai 2009 Der neue Standard XML 4.3 ist unter http://www.forum-datenaustausch.ch publiziert. Die Ergebnisse des Projektes eKARUS finden sich unter http://www.santesuisse.ch. Nicht umsonst haben sich in diesem Projekt Grossversicherer und grosse Spitäler zusammengefunden. Gerade sie sehen sich administrativ einem Massengeschäft gegenüber und haben für eine effiziente Abwicklung des Geschäftsprozesses zu sorgen, nämlich der Erstellung 10’000er von Rechnungen und ihrer Abrechnung. http://www.swissdrg.org/de/07_casemix_office/Tarifdokumente.asp?n avid=17. Bei Helsana werden mittlerweile über 90% der Apothekerrechnungen verarbeitet, ohne dass irgendeine Mitarbeitende sie zu Gesicht bekommt. Das Obligationenrecht schreibt eine mehrjährige Archivierungsfrist vor. vgl. Vertrauensarztvertrag, geschlossen am 14. Dezember 2001 zwischen der FMH und santésuisse (http://www.santesuisse.ch/data sheets/files/20020131152014.pdf). Helsana hat selbstverständlich sichergestellt, dass andere Tätigkeiten der Hilfspersonen nicht zu Interessenkonflikten führen.

Schlussbetrachtung Neu an der neuen Spitalfinanzierung ist u.a., dass Diagnosen und Behandlungen zur massgeblichen Grundlage der Vergütung werden. Damit erlangen medizinische Informationen einen ganz neuen Stellenwert. Die Persönlichkeits-

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A semantic clinical data repository – how the work on DRGs can serve clinical medicine, too Hans Rudolf Straub, Michael Lehmann Semﬁnder AG, Kreuzlingen

Summary Most of the clinically relevant information on a patient is documented in freetext. Diagnoses and procedures in particular are usually written in free wording. They are therefore not structured and cannot be analysed statistically without prior manual processing. When diagnoses and procedures are coded (ICD-10, CHOP), only a small amount of the primary information is retained and the structuring is poor. However, with a fully automatic semantic coding programme the primary documentation’s input text is cast in an internal form which is well structured, keeps the detailed information of the original text and reconstructs implicit meanings. This internal representation is usually discarded in the process of coding and only the final codes are outputted. It could, however, be exported to a data base (CDR = Clinical Data Repository). Thanks to its structured and detailed representation of clinical facts, diagnoses, procedures, medications and others, very precise statistics could be calculated. The CDR could thus serve scientific purposes as well as clinical management of the patients (e.g., alerts when prescribing contraindicated drugs). In addition, easy-to-perform online queries in natural language of the full patient base’s clinical information are possible. The precise semantic structure of the internal form, the preservation of the full original information and the reconstruction of implicit information allow much more definite answers than queries of free text or of the poorly structured and less detailed codes. Because the internal form originates automatically when coding, no additional work has to be done by clinicians or coders.

DRGs: A big part of the workload falls on clinical personnel SwissDRGs will be implemented and they will have implications it is already worthwhile to consider [1]. However much the expectations and fears of those concerned may differ, one prognosis can be regarded as certain: a considerable workload awaits the clinics in Switzerland. The workload will fall not only on staff concerned with billing and controlling. As DRGs are based on the complex field of patient diagnosis and treatment, the primary information must come from those who actually see and treat the cases: the doctors in the clinical departments must provide the necessary data. This means that their documen-

tation must be precisely formulated, but also, in point of fact, that clinicians must relearn and document not only the clinically relevant facts, but pay particular attention to those characteristics which are relevant for assigning the appropriate DRG – in providing, for example, the correct and honest arguments for a more costly DRG (right-coding). The accurate coding (ICD-10 and CHOP) can only be done when all the necessary facts are known, and this means that the clinical documentation must be complete and DRG-oriented. The clinician must know what information is crucial for the coding and grouping of the billing section. In view of the additional workload to be expected for clinicians, one may enquire whether the clinical department does not directly recover some value from which the actual work of the physicians with the patients could benefit. It is the opinion of the authors that such a return is not only possible but could be earned with modest effort.

What information on a case is documented? We should be aware that only structured information can be analysed reliably. Structured means that the scale of a variable and its possible values are well defined. In this way we can compare costs (scale = CHF) or the age of patients (scale = years). Unfortunately, this well-structured comparability is applicable to only a few patient characteristics. And the clinically interesting data, i.e., diagnoses and procedures, have no common scale and not even a mandatory set of standard values. Diagnoses and procedures are therefore not statistically analysable without prior editing by hand. Clinicians traditionally note diagnoses and procedures in their documents in free wording. The wordings in use have stood the test of centuries and colleagues can take all essential information concerning the case from them. But this is only true if one looks at just one case.

Correspondence: Hans Rudolf Straub Semﬁnder AG Hauptstrasse 53 CH-8280 Kreuzlingen straub@semﬁnder.com

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When cases are grouped, statistically analysed or their content processed by computers, they must be edited in advance by hand. This task is time-consuming and errorprone. To be sure, SwissDRGs offer, together with a thorough coding of diagnoses and procedures, a systematic structuring of medical cases. Unfortunately, this structuring is inappropriate for clinical use. We will show why this is the case and how the structuring can be made suitable for clinicians with very little effort.

The facts of the case become more evident when we look at an example. In figure 3 the coding of a free text diagnosis is shown. In the field at the top the input text from the patient record (EPR) is entered: “E. coli cystitis”. Below that we see a construction of several boxes, a “concept molecule”, which represents the content analysis of the diagnosis text by the semantic coding programme [3, 4]. Each box represents an atomic concept obtained from the text by the programme. These concepts are not accidentally chosen words but well-defined nodes of a carefully elaborated semantic net. Various wordings of the same diagnosis always lead to the same atomic concepts. The arrangement of the boxes shows their conceptual relations, and in doing so the “semantic space” in which the semantic net is spread. The representation is unambiguous, structured and complete, i.e., the complete information of the input text is retained. For the ICD codes this is not the case. In figure 3 the two ICD-10 codes which together code “E. coli cystitis” are shaded in grey. But the two codes do not contain the text’s full information. For various reasons, an ICD-10 type of code can only represent a reduced information content of a diagnosis in a structured way (fig. 2, see also [2]). While the input text carries the full information content, but not in a structured form, the ICD code is roughly structured but

Figure 1 Information reduction.

Figure 1 shows the flow of information from the real situation (patient and physician) to the documentation, the coding and finally the DRG. It is easy to understand that the quantitative information content diminishes continuously thereby. It is difficult to overstate how drastic this reduction of information is. While for a real patient, e.g., a case of acute appendicitis, in principle each of the approx. 25 thousand billion red blood cells could be counted, localised and described in detail, the laboratory documentation merely mentions Hb = 15 g/dl. In the discharge letter the diagnoses, the ICD-10 codes and the DRG contain no reference to the red blood cells, due to lack of relevance. This, of course, is not only the case for the red blood cells. However we look at the patient, there is always a radical reduction of information between what can be found in the real life case to the notes in the documents and further to the diagnosis codes and DRGs. This radical reduction of information is intended and nothing but sensible: to gain an overview of the facts, we leave out the less important details [2]. This is true for all levels of documentation: while a diagnosis in text form is a choice among more than 1000 million possibilities, an ICD-10 code is one out of 15 000 and a DRG one out of 1000. The question is, which information is omitted by each step in this process? Which information is kept will depend on the goal of the coding and grouping, and so will the information to be dropped (fig. 2). There is no natural or mandatory way to select the information to be dropped when classifying and grouping diagnoses. There is no natural hierarchy in which diagnoses and procedures can be arranged in an orderly manner, such as we find in the systems of zoology and botany [2].

Figure 2 Depending on our goals, codes and groups retain different aspects of the primary information.

Figure 3 Coding of the diagnosis “E. coli cystitis” – and the semantic analysis behind it.

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contains only a part of the original information. The internal representation, however, which develops automatically during the semantic coding, is both complete and well structured. Due to its inherent systematic structure, it could easily be analysed in statistics and queries. But because the internal representation is used only for the coding process, it is cleared immediately after creation and only the codes are issued.

A semantic Clinical Data Repository (CDR) The well-structured and complete information (the fabric of boxes in fig. 3) which emerges automatically during the semantic coding process could be given to a data base without any additional effort on the part of physicians or coders. Thus the complete semantic information content of the diagnoses of all the clinic’s patients would be directly accessible for computer evaluation. While the DRGs represent each case only from the economic point of view and the ICD-10 codes lead to an uncertain and faulty evaluation, the structured semantic representation of figure 3 allows the clinicians a direct, targeted and precise analysis of the full set of patients’ diagnoses. Thus a search for “gram-negative infections of the lower genitourinary tract” matches directly with the diagnosis “E. coli cystitis”, although none of the words of the diagnosis are mentioned in the query. But the internal composite semantic representation formed during the coding process of the diagnosis already lists all the searched concepts. The query can also directly access all those concepts which are only implicitly contained in the diagnoses, such as “gram-negative”, because the semantic analysis of the coding programme makes them explicit. If the atomic concepts of the internal representation are not directly expressed in the query, they are found, too, e.g., in a search for “catarrhs of the bladder”: the programme’s semantic machine translates such expressions to its unique atomic concepts – as it reduces synonymous expressions in the patients’ diagnoses to its structured basic concepts when coding.

Efforts for and beneﬁts of a semantic clinical data repository The workload of building and maintaining a clinical data repository does not fall on the physicians and coders. Because the semantic representation of figure 3 is automatically built by the programme during the coding process, it involves no human work. The effort is only a technical one: the internal representation of the coding programme must be stored in a database. For this purpose a unidirectional interface between the programme and the database must be implemented. Then a query programme for searches of the database must be written. This programme most reasonably uses the existing semantic interpretation machine of the coding tool, so that queries in natural language (NLP) are possible (fig. 4). This allows clinicians with scientific intent to search the content of the CDR without training, simply using their own medical language. The full set of the clinic’s patients’ routine medical data can be queried easily and precisely for its semantic content. Apart from these online searches, preformed queries are possible, e.g., for precise and detailed operation statistics and for alerts in the clinical routine, warnings for contraindications when prescribing drugs and hints for useful procedures in particular clinical situations. Due to the complete and well-structured semantic representation of the clinical data, such warnings and hints will be very precise and without the many irritating false positive alarms of the conventional solutions based on vocabularies or ICD-codes, which discourage their use in practice. The effort of acquiring the data in the clinical routine is so minimal because the structured semantic representation of the medical data is gained automatically during the routine coding process. Apart from that the programme can build the structured concepts in the background from problem lists or routine diagnosis entries in the electronic patient record. The flexible structure of the semantic concept representation allows it to link the diagnoses’ semantic information systematically with information on operations, medications, therapies and laboratory results.

References 1 Berchtold P, Schmitz CH. Eine Zukunft für Spitäler. Schweiz Ärztezeitung. 2010;91(48):1914–6. 2 Straub HR, Duelli M, Mosimann H, et al. From Terminologies to Classifications – the Challenge of Information Reduction, in: Proceedings of the European Federation for Medical Informatics Special Topic Conference, Timisoara, Romania, 2006: 341–52. See also: http://www.semfinder.com/ fileadmin/Daten/Dateien/Publikationen/From_terminologies_to_classification.pdf [Last visited 28. Jan. 2010]. 3 Straub HR, Frei N, Mosimann H, et al. Simplified Representation of Concepts and Relations on Screen, Proceedings of MIE 2005: pp. 799–804. See also: http://meditext.ch/texte/Simplified_Representation_on_Screen. pdf [Last visited 4.Feb.2010]. 4 Oertle M. Natural Language Processing: Real-time-Struktur aus Freitext im Klinikalltag? SMI. 2007(61):15–7.

Figure 4 Beneﬁts of a semantic Clinical Data Repository (CDR).

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Europe/World

24. Jahrestagung der SGMI zusammen mit SwisseHealthSummit 2011 23.–24.8.2011 BEA bern expo, Bern www.swissehealthsummit.ch

eHealth 2011 Health Informatics meets eHealth 26.–27.5.2011, Vienna, Austria http://www.ehealth2011.at

eHealthcare.ch 21.–22.9.2011, GZI-Seminarhotel, Nottwil

MIE2011 XXIII International Conference of the European Federation for Medical Informatics (EFMI) 28.–31.8.2011 Oslo, Norway http://www.mie2011.org

http://www.ehealthcare.ch

Nächste Ausgabe: Proceedings Annual Meeting August 2011

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