Swiss Medical Informatics

SMI 65 SGMI

Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik

SSIM

Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale

SSMI

Swiss Society for Medical Informatics

Inhalt/Content/Contenu Editorial

Systèmes d’information cliniques: au cœur des informatiques hospitalières

Informatikstrategie und serviceorientierte Architektur als IT-Erfolgsfaktoren

Koordinierte Einführung eines Patientenmanagementsystems (PMS)

Das typisch Schweizerische (swissness): Helvetisierungs-Herausforderungen im Kontext der Einführung eines Klinikinformationssystems (KIS) aus Deutschland

Das Klinikinformationssystem der Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland und seine Funktionalitäten

Elektronische Patientenakte im Luzerner Kantonsspital

KIS an der Spital STS AG – Play and Plug!

Integration einer Systemlandschaft zur einheitlichen Patientendokumentation am Kantonsspital Winterthur

Unterstützen Klinikinformationssysteme Forschung und Lehre?

Events

Schwerpunktthema:

KIS-Szene Schweiz Thème principal:

Systèmes d’information cliniques: la scène suisse

SMI 2008: Nº 65

Table of contents Inhaltsverzeichnis Table des matières 2

Editorial

Systèmes d’information cliniques: au cœur des informatiques hospitalières

Informatikstrategie und serviceorientierte Architektur als IT-Erfolgsfaktoren

Koordinierte Einführung eines Patientenmanagementsystems (PMS)

Das typisch Schweizerische (swissness): Helvetisierungs-Herausforderungen im Kontext der Einführung eines Klinikinformationssystems (KIS) aus Deutschland

Das Klinikinformationssystem der Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland und seine Funktionalitäten

Elektronische Patientenakte im Luzerner Kantonsspital

KIS an der Spital STS AG – Play and Plug!

Integration einer Systemlandschaft zur einheitlichen Patientendokumentation am Kantonsspital Winterthur

Unterstützen Klinikinformationssysteme Forschung und Lehre?

Events

Klinikinformatik-Systeme

Editorial

Daniel Voellmy, Jürgen Link

Dr. med. Daniel Voellmy, Exec. MBA HSG Leiter Service Center Medizinische Applikationen (SCMA) Projektleiter integriertes Patientendossier Inselspital (i-pdos) Direktion Dienste, Bereich Informatik Inselspital CH-3010 Bern daniel.voellmy@insel.ch Jürgen Link, Dr. phil. nat. PATIS Koordinator Informatik Kantonsspital Winterthur CH-8401 Winterthur juergen.link@ksw.ch

Der Markt der Klinischen Informationssysteme (KIS) gilt als schwierig. Während sich in den USA eine Handvoll Anbieter seit Jahren etabliert hat, ist die Situation in Europa uneinheitlich: Zu verschieden sind die Gesundheitssysteme, zu unterschiedlich auch die Philosophien bei der klinischen Dokumentation. Besonders verwickelt scheint der Schweizer Markt zu sein: Hohe Ansprüche, vielleicht ein Hang zum Perfektionismus, gepaart mit lokalen oder kantonalen Besonderheiten, machen die Schweiz für viele Anbieter zum unsicheren Terrain. Nach der SMI-Ausgabe 48 «Electronic Patient Record» von 2001 ist es höchste Zeit, dem Thema wieder ein Sonderheft zu widmen. Im Gegensatz zur damaligen Ausgabe geht es in diesem Heft mit dem Titel «KIS-Szene Schweiz» nicht primär um die elektronischen Patientenakten, sondern vor allem um die Systeme (KIS), welche der Erstellung und Pflege der Akten (EPR) sowie der Informationsintegration dienen. 2001 standen noch grundsätzliche Gedanken zu Datenschutz- und Beschaffungsaspekten im Vordergrund. Disziplinenübergreifende Gesamtakten waren Neuland, und nur wenige Häuser konnten praktische Erfahrung vorweisen. Heute gibt es kaum mehr ein Spital oder eine Spitalgruppe, die nicht erste oder fortgeschrittene Erfahrungen mit KIS hat, so auch das Inselspital Bern, das hier kurz erwähnt werden soll: Endlich hat die Evaluation eines spitalweiten KIS geklappt (SMI64); mit dem Rollout wird noch während der Drucklegung des vorliegenden Heftes begonnen. Das CHUV und die Fédération des Hôpitaux Vaudois haben kürzlich den Systementscheid für ein spitalübergreifendes KIS gefällt. Die vielerorts laufenden Aktivitäten haben zumeist einen handfesten Grund: Ohne elektronische Dokumentation wird die Verrechnung der Leistungen mit DRG und TARMED entweder löchrig oder grotesk ineffizient; beides mit gravierenden finanziellen Einbussen. Dass gemäss der «Strategie eHealth Schweiz» bis Ende 2012 die Übermittlung des elektronischen Auszugs behandlungsrelevanter Informationen aus der Krankengeschichte etabliert sein soll, mag vielleicht einigen Projekten zusätzlichen Schub verliehen haben. Das vorliegende Heft zeigt exemplarisch den Stand ausgewählter Häuser in verschiedenen

KIS-Reifegraden, Interdisziplinaritätsgraden und mit unterschiedlichen Entwicklungswegen. Es bildet selbstverständlich keinen repräsentativen Querschnitt – das können die zehn Artikel nicht leisten. Es soll aber ein Gefühl dafür geben, was einige mit KIS befasste Exponenten in der Schweiz heute beschäftigt. Der Übersichtsartikel von Ch. Lovis (Universitätsspitäler Genf ) spannt den grossen Bogen der Thematik auf mit der Grundbotschaft: KIS ist mehr als die elektronische Krankengeschichte. Die Entwicklung der KIS wird in fünf evolutive Stufen unterteilt, wobei «KIS» nicht als Monolith, sondern als Zusammenspiel von Komponenten gesehen wird, deren Zusammensetzung und Integration je nach Spitalumfeld anders gelöst werden muss. Der Interoperabilität dieser Komponenten und damit den Standards wird ein wichtiges Kapitel gewidmet, wobei betont wird, dass ein «Standard» erst dann ein Standard ist, wenn er allgemein akzeptiert und verwendet wird und nicht, wenn ein internationales Gremium ihn proklamiert. Die strategische Bedeutung eines KIS wird betont und daraus abgeleitet die Notwendigkeit der Verankerung der KISGovernance in der Unternehmensleitung, was in vielen Schweizer Spitälern nicht der Fall ist. Weitere Beiträge beleuchten verschiedene strategische Aspekte, die vor einer KIS-Implementierung wichtig zu beachten sind. Der Artikel von M. Büchi (Stadtspital Triemli Zürich) stellt den Zusammenhang zwischen zukünftigem KISDesign, serviceorientierter IT-Architektur und Geschäftsanforderungen her. Die Geschäftsprozesse gelten als weitere tragende Pfeiler, auf denen das Gebäude «KIS» aufgebaut werden sollte. H.J. Looser (Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen) beschreibt den schwierigen Weg der kantonsweiten Vereinheitlichung der Dokumentation unter Berücksichtigung der sich abzeichnenden eHealth-Vorgaben. Warum das KIS-Rad in der Schweiz teilweise neu erfunden werden muss und nicht vollständig aus angelsächsischen oder EU-europäischen Pionierländern übernommen werden kann, dieser Frage nähert sich der Artikel von Ch. Studer (Privatklinikgruppe Hirslanden). Die nächsten vier Artikel beschäftigen sich mit dem Entwicklungsstand von KIS-Anwendungen in einigen Spitälern der Schweiz. Besonderer

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Schwerpunkt in diesen Artikeln ist der Inhalt und der Umfang der medizinischen, d.h. klinischen und pflegerischen Dokumentation. Die Lesenden können sich eine Meinung dazu bilden, ob sich eine «Basisdokumentation» als übergreifend gemeinsamer Nenner herausbildet. Insbesondere fällt ein frappant ähnlicher Zugang der betrachteten Häuser zum Thema Pflegedokumentation auf. F. Bauknecht (Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland, Spital Wetzikon) berichtet von der langen Erfahrung mit einem von Grund auf neu erstellten und hausweit einheitlichen System. Hier wurden in einem Umfeld mittlerer Komplexität ein hoher Reifegrad und eine grosse Integrationstiefe der umgebenden Systeme erreicht. Der Beitrag von M. Pietrini et al. aus dem Luzerner Kantonsspital legt die Überlegungen dar, welche im Rahmen der Ablösung eines zuvor bestehenden Systems älterer Generation im Kontext einer Spitalzusammenlegung angestellt werden müssen. Auch hier wird der Stellenwert einer einheitlichen «horizontalen» Basisdokumentation unterstrichen. M. Oertle (Spital STS AG) beschreibt den langen Weg von einer ärztlichen Dokumentation via elektronische Verordnung zur umfassenden, weitgehend papierlosen Dokumentation, welche auch die Pflege umfasst. Der Artikel von J. Link et al. (Kantonsspital Winterthur) beschreibt die Zusammenführung zweier separat entstandener KIS und die Integration einer neu aufgebauten Pflegedokumentation. Wie im vorhergehenden Artikel wird auch hier noch einmal deutlich, wie viel Aufwand getrieben werden muss, um den Spagat zwischen Vereinheitlichung der Basisdokumentation und Individualismus der Akteure erfolgreich zu meistern. Geschlossen wird der Bogen zum Thema «KISSzene Schweiz» mit dem Artikel von J. Blaser

(Universitätsspital Zürich). Hier geht es um die sinnvolle und umsichtige Nutzung der im KIS erfassten Daten für Forschung und Lehre, aber auch für klinische interdisziplinäre Boards. Der Artikel zeigt, dass ein Teil des echten Nutzens eines KIS erst Jahre nach der Einführung überhaupt thematisiert werden kann: Der Fortschritt in der strukturierten medizinischen Dokumentation generiert so in einer Art Perpetuum mobile unablässig das Potenzial für weiteren Fortschritt. Die Schweiz gilt, wenige Institutionen ausgenommen, nicht als Beispiel einer Nation mit fortgeschrittener Elektronifizierung von Krankengeschichten. Es stellt sich die Frage, ob wir tatsächlich rückständig oder nur besonders selbstkritisch sind. Ende Januar 2009 findet unter Mitbeteiligung der SGMI ein durch das Swiss eHealth Institute organisiertes Symposium mit dem Titel «CIS Conference 2009» statt, in welchem unter anderem diskutiert wird, ob es eine «KIS-Krise» in der Schweiz geben wird und was deren Ursachen sein könnten. Klar scheint: wenn gemäss Nationaler eHealth Roadmap bis 2012 alle im Spiel verbleibenden Spitäler und Spitalnetzwerke über hochentwickelte und kompatible KIS-Systeme und elektronische Patientendossiers verfügen sollen, gibt es noch einigen Handlungsbedarf. Die vielfältigen Aktivitäten in vielen Häusern zeigen, dass tatsächlich gehandelt wird. Ob es reicht? Die Beiträge aus den Universitätsspitälern Genf und Zürich relativieren diese Frage. Sie weisen über den Zeithorizont 2012 hinaus: Es gibt kein definitives Ziel, vielleicht nicht einmal eine klare Vision, dazu ist die Materie zu komplex und das Umfeld zu variabel. Es gibt nur Etappen, und wir werden noch sehr lange unterwegs sein. Das ist nicht nur gut für uns, sondern auch für die Weiterentwicklung einer hochstehenden Medizin in der Schweiz.

Systèmes d’information cliniques

Editorial

Daniel Voellmy, Jürgen Link

Daniel Voellmy, Dr.med., Exec. MBA HSG Leiter Service Center Medizinische Applikationen (SCMA) Projektleiter integriertes Patientendossier Inselspital (i-pdos) Direktion Dienste, Bereich Informatik Inselspital, Universitätsspital Bern Freiburgstrasse, 3010 Bern E-Mail: daniel.voellmy@insel.ch Jürgen Link, Dr. phil. nat. PATIS Koordinator Informatik Kantonsspital Winterthur CH-8401 Winterthur juergen.link@ksw.ch

Le marché des systèmes d’information clinique (SIC) est considéré comme difficile. Alors que les USA ont vu se développer et s’établir un marché florissant, l’Europe montre un visage très hétérogène: des systèmes de santé trop distincts, mais également des philosophies différentes dans la documentation clinique en sont la cause. Le marché suisse semble particulièrement complexe: des exigences élevées, peut-être en relation avec le perfectionnisme helvétique, associé avec des particularités locales ou cantonales, font de notre pays un terrain peu favorable pour de nombreux fournisseurs. Il était grand temps, après l’édition 48 du SMI en 2001, de consacrer à nouveau un numéro spécial au sujet des SIC. Contrairement à la première édition, le numéro actuel, nommé «la scène helvétique des systèmes d’information cliniques», n’est pas consacré sur le dossier patient, mais avant tout au système d’information qui soutient la production de soin (le dossier patient) et l’intégration de l’information. L’édition de 2001 était centrée sur des réflexions fondamentales concernant la protection des données et les aspects liés à la procuration. Les dossiers communs partagés, interdisciplinaires, étaient à l’avant-garde, et peu d’institutions avaient des expériences pratiques. De nos jours, il n’y a quasiment plus d’hôpital ou groupe hospitalier qui n’ait pas fait ses premiers pas, voire des expériences avancées, dans ce domaine. Ainsi, on peut mentionner ici que même l’Inselspital à Berne a enfin fait le choix d’un SIC (en référence au dernier SMI): le déploiement aura commencé lors de l’impression de ce numéro spécial. Le CHUV et la Fédération des Hôpitaux Vaudois ont récemment fait le choix d’un SIC unifié. Les innombrables activités en cours ont au moins une motivation solide: sans documentation électronique, le relevé des prestations par les DRG et le TARMED sera déficient ou grotesquement inefficace, ceci entraînant des conséquences financières sévères. La transmission électronique des données cliniques pertinentes, qui sera établi dès la fin de 2012 selon le plan «stratégie en matière de cybersanté en suisse», va sans doute contribuer à soutenir le développement de ces systèmes. Partant d’un échantillon d’institutions, ce numéro du SMI est consacré à des SIC représentatifs de

divers niveaux de maturité, d’interdisciplinarité et avec des voies de développements différentes. Naturellement, la capacité à donner une vision globale du marché dépasse le cadre qui peut tenir dans dix articles. Cependant, il s’en dégage une image significative de ce qui se passe aujourd’hui en Suisse dans le domaine des SIC. L’article de revue de Ch. Lovis (Hôpitaux universitaires de Genève) fait le tour du sujet en réaffirmant qu’un système d’information clinique va bien au-delà d’un simple dossier patient informatisé. Le développement historique des SIC y est décrit en 5 phases. Le SIC n’est pas une construction monolithique, mais un ensemble de composants dont l’assemblage et l’intégration va différer d’un hôpital à l’autre. L’interopérabilité de ces composants, et donc des standards utilisés, est un prérequis capital. Toutefois, il faut relever qu’un standard ne l’est vraiment que lorsqu’il est largement utilisé, et pas uniquement lorsqu’il est proclamé, même par une autorité internationale. L’importance stratégique d’un SIC est soulignée dans cet article, et donc la nécessité d’un ancrage de la gouvernance du CIS dans la direction de l’institution, ce qui n’est pas le cas dans de nombreux hôpitaux en Suisse. Les contributions suivantes éclairent divers aspects stratégiques qui sont importants avant le déploiement d’un SIC. L’article de M. Büchi (Hôpital Triemli à Zurich) montre le lien entre le design d’un SIC, une architecture orientée service et les exigences de l’entreprise. Les processus jouent le rôle de piliers sur lesquels se construit l’édifice du SIC. H.J. Looser (Canton de SaintGall) décrit le chemin difficile de l’unification de la documentation dans le cadre des recommandations nationale en matière de cybersanté. La question de savoir pourquoi nous devons réinventer la roue, plutôt que d’utiliser des solutions qui ont fait leurs preuves dans les pays anglosaxons ou chez nos voisins européens est évoquée dans l’article de Ch. Studer (Cliniques privées Hirslanden). Les quatre articles suivants s’emploient à montrer l’état de développement de SIC dans quelques hôpitaux de Suisse. Un des points importants de ces articles concerne le contenu et l’acquisition de données cliniques et de soin. Les lecteurs peuvent se faire une opinion sur la faisabilité d’une «documentation de base» globale, unifiée

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et homogène. Un point particulièrement frappant est la similitude d’approche, dans les institutions concernées, concernant la documentation des soins. F. Bauknecht (institution de soin Zürcher Oberland, Spital Wetzikon) rapporte sa longue expérience d’un système unifié construit de ses fondations jusqu’à sa généralisation. Dans cet environnement de complexité modérée, un système de grande maturité avec une forte intégration des systèmes environnants a été réalisé. La contribution de M. Pietrini et al. (Hôpital cantonal de Lucerne) porte sur la réflexion concernant la migration d’un système d’une ancienne génération dans le cadre d’une fusion hospitalière. La valeur d’un système transversal de documentation de base y est soulignée. M. Oertle (Hôpital STS AG) décrit la longue route qui mène de la documentation médicale via la prescription à un système de documentation entièrement sans papier, également adopté par les soignants. L’article de J. Link et al. (Hôpital cantonal de Winterthur) rapporte la fusion de deux SIC indépendants et l’intégration d’un nouveau système de documentation des soins. Comme dans l’article précédent, il est ici encore une fois clairement démontré l’effort requis pour concilier le grand écart qui existe entre la nécessité d’une documentation de base partagée et les spécificités requises par chaque acteur. Ce survol de la scène helvétique des systèmes d’information clinique s’achève avec l’article de J. Blaser (Hôpital universitaire de Zurich). Il s’agit ici de montrer l’usage pertinent et circonspect des données acquises dans le cadre du SIC pour la recherche et l’enseignement, mais également pour des réunions cliniques multidisciplinaires. Cet

article montre qu’une partie du bénéfice d’un SIC ne devient apparent qu’après des années d’usage: les progrès dans la documentation clinique structurée engendrent un mouvement perpétuel de potentiel de nouveaux progrès. Hormis quelques exceptions, la Suisse ne peut être considérée comme une nation avancée en matière de dossier patient informatisé. La question de savoir si nous sommes en retard ou simplement particulièrement critiques est cependant d’actualité. Dans quelques mois, à fin janvier 2009, le symposium «CIS Conference 2009» organisé par le Swiss eHealth Institute et sous les auspices de la Société Suisse d’Informatique Médicale, traitera entres autres de ce thème: y-a-t-il une crise des SIC en Suisse et, le cas échéant, quelles en sont les causes? Il est cependant clair que des actions sont requises si, selon la feuille de route nationale en matière de cybersanté, tous les hôpitaux et réseaux de soins doivent être connectés d’ici à 2012 avec des systèmes d’information clinique et des dossiers informatisés compatibles. Les nombreuses actions en cours dans les institutions de santé montrent qu’effectivement la marche est commencée. Sera-ce suffisant ? Les contributions des Hôpitaux universitaires de Genève et Zurich relativisent la question. Ils regardent au-delà de l’horizon 2012: il n’y a pas de but final, peut-être même pas une vision claire, le domaine est trop complexe et l’environnement trop variable. Il n’y a que des étapes, et le chemin est encore long. Ceci n’est pas seulement positif pour nous, mais aussi pour le développement d’une médecine d’excellence en Suisse.

Systèmes d’information cliniques

Systèmes d’information cliniques: au cœur des informatiques hospitalières Christian Lovis

Summary

Service d’informatique médicale, Unité d’informatique clinique, Hôpitaux Universitaires de Genève

This paper focuses on describing the place and functions to be met by a modern clinical information system. Strongly supporting care processes, modern CIS is highly customizable to user needs in order to improve efficiency and safety. Organized around processes and transversal care pathways, it integrates documentation management systems embedded with order entry and decision support. Knowledge representation is deeply implemented to support clinical tasks as well as research, teaching and case-based databases. Improved care processes are tightly connected with the logistics of care, medico-technical and human resources within a unique and shared framework. Optimization and these resources can be done in real-time and help prediction of needs. Clinical information systems are not computerized patient records. The patient record is part of them, amongst many other sources and resources.

Introduction

Correspondance: Prof. Christian Lovis Médecin responsable de l’unité d’informatique clinique Hôpitaux Universitaires de Genève 24, rue Micheli-du-Crest 1211 Genève 4 christian.lovis@hcuge.ch

Les systèmes d’information cliniques sont en pleine mutation. Historiquement construits par des médecins cherchant à améliorer les outils informationnels à leur disposition, ils sont désormais des systèmes d’information complexes, orientés processus, au cœur des systèmes d’information hospitaliers [1–3]. Les systèmes d’information cliniques sont nés de l’informatisation des dossiers patients, longtemps considérés comme de simples archives informatisées des données médicales du patient. Plusieurs aspects dans l’évolution de ces systèmes peuvent être identifiés, dont certains sont particulièrement illustratifs: – Structuration: ces applications se sont initialement centrées sur la capacité à gérer des documents généralement peu structurés, voire non structurés. Elles se sont développées sur une vision assez statique, avec une organisation en groupes de documents par patient, souvent triés de manière chronologique. Progressivement, le contenu est devenu de plus en plus structuré. Actuellement, les systèmes les plus évolués s’appuient sur des représentations de la connaissance,

–

telles qu’ontologies, classifications et nomenclatures. Ces représentations, lorsqu’elles sont standards, permettent l’interopérabilité sémantique du contenu [4]. Contenu: essentiellement organisé autour des documents médicaux, rapports, lettres, notes, plus ou moins structurés, les systèmes d’information cliniques se sont rapidement étendus vers d’autres types de données. Ceci s’est réalisé en terme de média informationnel, vers les images, les séquences animées, le son, divers signaux. Les systèmes actuels permettent de consolider de nombreux médias dans des environnements intégrés. Intervenants: le dossier initialement médical s’est étendu à l’ensemble des intervenants, tout particulièrement les soignants pour devenir un dossier centré patient. Actuellement, certains systèmes supportent des visions spécifiques pour chaque type d’intervenants et permettent également au patient d’interagir avec les données le concernant. Communication: initialement dossier statique, vision du dossier traditionnel sous forme d’archives des données concernant le patient, le système d’information clinique s’est progressivement instauré comme média de communication interactif entre les partenaires de soins, intégrant par exemple la prescription informatisée et l’échange d’information. Processus: étendu à de multiples intervenants et devenu média de communication interactif, les systèmes d’information cliniques les plus modernes s’attachent désormais à soutenir des processus de prise de charge tout au long du séjour des patients, voire pour toutes les activités liées à leur problème de santé. Ce faisant, ces systèmes deviennent la pierre angulaire de l’opérationnalisation des soins dans des modèles multidisciplinaires et de prise en charge longitudinale. Planification: la gestion opérationnelle des processus telle que supportée par les systèmes d’information cliniques modernes permet dès lors la mise en place d’une stratégie effective de gestion et de planification des ressources humaines et médico-techniques et un cadre de management opérationnel et stratégique prédictif. En outre, une meilleure planifica-

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tion des soins et des ressources a un impact sensible sur la qualité de la prise en charge et l’image de l’institution. Ces évolutions se sont accompagnées d’objectifs plus ambitieux que le simple stockage de l’information. Ces objectifs peuvent être résumés en deux grands piliers: amélioration de la qualité des soins et amélioration de l’efficience de la production des soins. Les objectifs qualitatifs sont nombreux. Ils incluent la qualité de la décision médicale, comme dans la prescription, mais également de l’application des guides de bonnes pratiques; l’application de cette décision avec les itinéraires cliniques. Ils incluent aussi la facilitation des prises en charge multidisciplinaires, avec des dossiers communs partagés et une meilleure transmission de l’information. La participation du patient à sa prise en charge, par un meilleur accès à ses données et la capacité à interagir avec son dossier, à y ajouter des informations, s’avère également d’importants facteurs qualitatifs, particulièrement dans les maladies chroniques. Il ne faut pas oublier la recherche clinique et fondamentale qui bénéficient de données cliniques, le raccourcissement du temps entre une découverte et son application grâce à une meilleure communication, l’innovation, pour ne citer que les principaux. Les avantages qualitatifs sont innombrables et bien décrits dans la littérature [5–7]. Un des grands espoirs qui repose sur les systèmes d’information cliniques réside dans leur capacité à améliorer l’efficience de la production de soins, à savoir à une optimisation des coûts sans sacrifier leur qualité. Ceci est plus difficile à démontrer, mais un nombre croissant de rapports de la littérature démontrent de tels effets, avec toutefois des délais de 5 à 10 ans entre le début de l’introduction de systèmes d’information cliniques et les bénéfices mesurables. Il s’agit donc d’efforts soutenus et à long terme [8–11]. Il ne faut toutefois pas négliger la complexité de la mise en place d’un système d’information clinique. Les échecs sont nombreux et le coût économique et humain de l’implémentation et du déploiement de tels systèmes est très largement sous-estimé. En particulier, il faut souligner le fait que le déploiement d’un système d’information clinique doit être considéré comme un changement majeur dans le mode de fonctionnement de l’institution, surtout lorsqu’il s’accompagne d’une refonte des processus de production de soins. C’est une erreur que de penser qu’un tel déploiement se fait sur la base d’un changement unique et limité dans un temps court. Il s’agit

d’un travail continu, de longue haleine et qui nécessite une gestion adéquate du changement. Ce type de modification profonde d’une institution ne peut être le fait d’un service ou d’un département. Il doit s’agir d’une politique globale et institutionnelle, avec des moyens importants et un fort soutien des instances dirigeantes, organisationnelles soignantes et médicales de l’institution. L’effort et la charge pour les utilisateurs est également souvent sous-estimée, particulièrement en termes de formation et de temps requis à l’usage du système d’information. L’activité devient dépendante du fonctionnement ininterrompu et fluide du système d’information qui devient dès lors un élément critique de l’institution. Ceci ne concerne pas seulement les aspects techniques de fonctionnement, mais également la capacité à offrir un support métier 24/24h aux utilisateurs [12-26].

Enjeux et défis Acheter, développer ou intégrer

Les cinq générations des systèmes d’information cliniques selon le Gartner group: – le «Collector»: il s’agit ici de simples archives qui permettent de stocker de l’information; – le «Documentor»: dans ce système, il est possible de documenter de manière structurée directement dans le dossier; – le «Helper»: ce dossier consolide l’information et apporte des aides informationnelles et utilise des systèmes de représentation de l’information; – le «Colleague»: ce système inclut de l’aide à la décision avancée, comme par exemple un guide de bonne pratique ou une aide à la prescription; – le «Mentor»: ce système permet la gestion de processus complet de prise en charge, comme les itinéraires cliniques, avec la planification des soins et des ressources. «To buy or to build» est sans doute devenu un des thèmes récurrent de discussion concernant les systèmes d’information cliniques. La réponse doit être nuancée et va varier essentiellement en fonction de la taille et des objectifs de l’institution de soins. En Suisse actuellement, la majeure partie des hôpitaux qui ont un système d’information clinique travaillent avec des systèmes commerciaux. Ces systèmes sont, toutefois, pour la majeure partie de seconde génération. Ils permettent de documenter et d’accéder à la documentation des

Systèmes d’information cliniques

cas, ils implémentent des systèmes simples de prescription informatisée, souvent limitée aux médicaments, avec des aides à la prescription de base: information sur les médicaments, groupes d’ordres simples, interactions et alertes initiales. Ils offrent une interopérabilité limitée avec des systèmes externes. Leur support multimédia est généralement restreint à afficher des types de fichiers externes. Ils ont cependant l’avantage d’être disponibles rapidement, d’être relativement robustes et d’avoir des communautés d’utilisateurs. Certains systèmes sont entièrement développés en interne. Ces systèmes ont un avenir assez limité compte tenu des efforts et des compétences nécessaires à la maintenance. La tendance, dans ces cas, est à la création de spin-off qui permet la commercialisation de ces systèmes et leur viabilisation économique et technique. Il faut relever que de nombreux systèmes commerciaux, en Suisse et de manière internationale, sont nés ainsi. Finalement, certains hôpitaux comme les Hôpitaux universitaires de Genève, ont choisi une solution intermédiaire. Il s’agit essentiellement d’une approche intégrative. Cette approche considère qu’un système d’information clinique est trop complexe pour être un système monolithique, qu’il soit développé en interne ou commercial. Dès lors, la solution architecturale s’impose comme étant celle d’un assemblage de composants interopérables, certains provenant de solution industrielle et commerciale, d’autres étant développés en interne. L’effort à fournir est essentiellement lié à la capacité à imposer aux industriels à respecter des normes d’interopérabilité pour les composants achetés, et à maintenir des compétences internes en matière d’intégration de composants. L’avantage indiscutable est l’évolutivité du système, son indépendance à un constructeur unique et son respect des standards. De plus, un autre avantage est la capacité à développer en interne des composants qui ne seraient pas disponibles sur le marché, voire à les commercialiser. En résumé, le cadre et le contexte de l’institution et les objectifs attendus du système d’information clinique doivent dicter la stratégie en matière de choix de la solution. Il n’y a pas de réponse claire ce concernant. Il faut souligner cependant que les systèmes commerciaux sont généralement de troisième génération au mieux et ne permettront pas d’atteindre des objectifs opérationnels d’efficience de manière aussi marquée que les systèmes de cinquième génération. Une étude de l’union européenne et comparant

différentes approches et leurs impacts médicoéconomique est réalisée en 2008 dans le cadre du projet EHRImpact et dont les résultats préliminaires peuvent être obtenus [27–30].

Couverture fonctionnelle Une vision complète de la prise en charge d’un patient requiert une large couverture fonctionnelle. Là encore, les choix et les décisions doivent être nuancés. Si les données d’un patient sont uniques, il est illusoire de penser qu’il existe un seul dossier patient en termes de fonctionnalités pour les utilisateurs. Ainsi, le médecin cardiologue regarde-t-il les données d’une façon radicalement différente que le médecin psychiatre. Il en va de même pour l’infirmière de soins intensifs ou l’infirmière de dermatologie ou encore l’assistante sociale, pour ne citer que ces exemples. La même remarque va s’appliquer aux fonctionnalités disponibles. Il est désormais admis que le radiologue doit disposer d’un système d’information adapté à la manipulation de grands volumes de données requis par les images. Toutefois, le cardiologue est dans la même situation avec les électrocardiogrammes, le neurologue avec les électroencéphalogrammes, le gastro-entérologue avec les endoscopies. Encore une fois, ce ne sont là que quelques exemples qui illustrent une réalité de plus en plus admise: il n’y a pas de système unique de dossier patient qui soit efficacement utilisable par tous les intervenants. Cette remarque devient d’autant plus pertinente lorsqu’il s’agit de gérer de manière cohérente des dossiers hospitaliers et ambulatoires, des dossiers médicaux et de soins, des dossiers sociaux, etc. tout en permettant des vues consolidées et pertinentes pour chaque intervenant [31–35]. Ici encore, les approches intégratives par composants apportent des solutions innovantes et puissantes, permettant de composer des vues adaptées au métier des intervenants mais basées sur un ensemble unique de données partagées concernant le patient. Ceci implique toutefois l’usage fort de standards, tant en termes de protocoles de communication entre les divers composants qu’en termes de représentation sémantique des données. Une telle approche permet d’utiliser un système spécifique pour le cardiologue par exemple, ce système étant toutefois assujettis dans un ensemble plus vaste représenté par les autres composants du système d’information clinique. L’interopérabilité devient ici un élément majeur et un défi important. Cette interopérabilité ne peut cependant se résumer à

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des échanges de données. Elle doit s’étendre à la capacité de faire fonctionner ces différents composants de manière synchrone, particulièrement si on s’attache à gérer des processus qui impliquent de nombreux intervenants et, par làmême, de nombreux composants du système.

Interopérabilité et standards La notion d’interopérabilité est souvent comprise comme étant la capacité d’un hôpital à communiquer avec un réseau de soin communautaire, par exemple des médecins installés, des laboratoires d’analyses, des pharmacies, des assurances ou d’autres hôpitaux. Ceci est un élément important, mais trop limité. Le premier défi de l’interopérabilité est à l’intérieur même de l’institution, à savoir la capacité du système d’information clinique à communiquer avec l’ensemble des autres éléments du système d’information hospitalier. Ceci comprend bien évidemment toutes les autres parties directement liées au système d’information clinique, classiquement le système de gestion administrative des patients (ADT), le système de gestion des laboratoires (LIS) et de la radiologie (RIS-PACS). Cependant, de très nombreux autres systèmes doivent pouvoir être rendus interopérable dans une vision stratégique du système d’information: la gestion des ressources humaines, les menus, la gestion des stocks, la facturation, etc. La prescription d’un examen radiologique et d’un médicament peuvent illustrer ce point. Prescrire un examen de radiologie devrait pouvoir être connecté avec la disponibilité des ressources humaines, médecin radiologue et technicien en radiologie, et des ressources médico-techniques, à savoir du plateau de radiologie, de manière à ce que cette prescription puisse interagir immédiatement avec la planification de l’usage des ressources de radiologie. De même, la prescription d’un médicament devrait être assujettie à la disponibilité de cette substance dans l’institution. L’administration du médicament devrait automatiquement se répercuter sur la gestion des stocks disponibles et permettre la planification des achats. Dans les deux cas, ces actions devraient se répercuter de manière automatique sur les coûts induits par la prise en charge du patient, y incluant la charge en ressources humaines que ces actes ont nécessitées. Les deux exemples simples ci-dessus illustrent la complexité des interactions entre les divers éléments du système d’information hospitalier et du système d’information clinique. Une telle complexité ne peut pas être résolue sans une utilisation stricte de nombreux standards d’interopéra-

bilité pour tous les canaux concernés. Ceci ne peut pas se résoudre avec un seul standards et une solution monolithique, mais requiert de nombreux liens entre des systèmes souvent très hétérogènes. Il faut noter une complexité supplémentaire. En effet, il est nécessaire que les systèmes soient fortement communicants, tout en maintenant de très hauts niveaux de sécurité et de protection des données. Actuellement, la communication et l’interopérabilité dans le cadre de réseaux de soins est d’une complexité sensiblement plus faible techniquement, et les défis et enjeux majeurs se mesurent plus en termes sociétaux, politiques et législatifs (voir les liens TA-Swiss et sur la stratégie eHealth en Suisse) [3, 36-45].

Connaissance Tout le problème de la gestion de la connaissance et de savoir ne sera pas abordé dans cet article compte tenu de sa complexité. Toutefois, il est important de relever que la plus-value majeure d’un système d’information clinique réside dans l’information et la connaissance qu’il contient. Ceci ne concerne pas seulement les données cliniques et médicales sur les patients, mais aussi et surtout la connaissance de l’institution, ses référentiels. Par exemple, la qualité du système d’alertes sur les interactions médicamenteuse aura l’efficacité de sa base de données. Il en est ainsi concernant les protocoles de prises en charge, les ordres groupés, les bases d’allergies, etc. Ces bases de connaissances et ces référentiels sont souvent oubliés dans la mise en place d’un système d’information clinique et requièrent de grands efforts de construction et de maintenance. Le système lui-même, au fur et à mesure de son enrichissement, devient une base de connaissance, contenant le savoir et le savoir-faire institutionnel.

Gouvernance Le système d’information clinique est un pilier de l’hôpital. Il est un élément clé de transformation et de gestion des processus, il est la pierre angulaire de la capacité de l’institution à mesurer et à planifier son activité en temps réel. Il est considéré comme un des facteurs clé de l’amélioration de la qualité et de l’efficience de la production de soins. A cet égard, il est renversant de constater combien la mise en place d’un tel système est souvent considérée comme un projet annexe et mal représenté dans les instances diri-

Systèmes d’information cliniques

geantes de l’institution. On peut citer Clemenceau qui disait: «La guerre est une chose trop sérieuse pour la laisser aux militaires!». De même, le système d’information clinique est une affaire trop sérieuse pour la laisser aux informaticiens. Une nouvelle position devient proéminente dans les institutions américaines, nommée «CMIO – Chief Medical Information Officer»1,2: «The new chief medical information officer title indicates its growing importance in health-care. Organizations are likely focusing on the necessary integration of technology and medical applications, which requires significant physician input and leadership.» Ces positions sont des positions dirigeantes au plus haut niveau de l’institution et permettent d’intégrer les aspects technologiques, médicaux et informatiques dans une vision stratégique de l’institution. La Suisse est bien en retard dans cette vision de la gestion des hôpitaux. La plupart des systèmes d’information cliniques sont pilotés par l’informatique ou ne sont pas pilotés du tout, considérés comme de simples applications informatiques. Dès lors, ces systèmes ne sont pas intégrés dans une vision stratégique et opérationnelle de l’institution. Il est indispensable d’avoir un rôle de médecin informaticien responsable du système d’information clinique impliqué de manière décisionnelle dans les aspects stratégiques et opérationnels de la gestion de l’institution [46–48].

central de la gestion et de la gouvernance des hôpitaux. Si la vision défendue est celle de l’auteur et se veut subjective, elle n’est ni isolée, ni universitaire et académique, ni même originale … Elle est celle d’un nombre croissant d’hôpitaux dans le monde, confrontés aux mêmes défis que nos hôpitaux suisses. Elle découle d’un constat simple et rationnel. Les technologies de l’information sont les seules à même de révolutionner en profondeur le fonctionnement des hôpitaux. Cette voie se fait aujourd’hui dans la douleur, sous la pression économique et de l’efficience. Il n’en reste pas moins que cette évolution est indispensable et surtout, inévitable. Le choix, le déploiement, l’utilisation et la gouvernance d’un système d’information clinique sont des éléments critiques au fonctionnement d’une institution. Ils nécessitent un leadership fort et inconditionnel, une vision stratégique claire et un investissement important et à long terme. La mise en place d’un tel système entraîne des modifications profondes du fonctionnement de l’institution, une révision des processus et, par là même, une redistribution des enjeux de pouvoir. Il ne peut s’agir d’un projet purement informatique, au risque d’échouer ou de ne pas permettre d’atteindre les objectifs espérés en matière de qualité et d’efficience de production des soins.

Conclusion Cet article fait un survol rapide et volontairement subjectif de la place des systèmes d’information cliniques, au cœur des systèmes d’information hospitalier et comme élément stratégique

http://mdsalaries.blogspot.com/2007/01/chief-medicalinformation-officer-cmio.html 2 http://www.fortherecordmag.com/archives/ftr_09182006p40.shtml

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Système d’information clinique

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Informatikstrategie und serviceorientierte Architektur als IT-Erfolgsfaktoren Markus Büchi Stadtspital Triemli, Zürich

Abstract In order to manage the present-day and future challenges of an enterprise in the public health sector, among other things a support through computer science is needed. This support is given when an IT-strategy derived from the business-strategy exists, when the software-architecture is strictly focused on the business processes and when there exists an efficient, effective computer scienceinfrastructure. To achieve these goals the necessary organisational and infrastructural activities can be derived from a service-oriented IT architecture model.

Einleitung Im Gesundheitswesen zeichnet sich seit mehreren Jahren ein Paradigmenwechsel hin zur patientenzentrierten Betrachtungsweise von gesundheitlichen Problemen ab. Dies äussert sich unter anderem durch eine zunehmend institutionsübergreifende Koordination von Behandlungs- und Betreuungsprozessaktivitäten unter Beteiligung aller dazu notwendigen Akteure (d.h. niedergelassene Ärzte, Spezialisten, Akutspitäler, Rehabilitationskliniken, Spitex usw.). Diese auf der ideellen Ebene erfreuliche Entwicklung muss auf der technologischen Ebene besser unterstützt

werden. Dabei ist es notwendig, dass sowohl die institutionsinternen als auch -externen Geschäftsprozesse in einem höheren Masse als heute durch die IT abgebildet werden. Dieser Artikel befasst sich mit der Ausgangssituation aus der Sicht des Stadtspitals Triemli Zürich (Zentrumsspital) und stellt ein mögliches Vorgehen inklusive strategischer Überlegungen zur Unterstützung einer geschäftsprozessorientierten Vernetzung vor.

Ausgangslage Zum heutigen Zeitpunkt werden im Rechenzentrum rund 120 Server betrieben. Diese sind über ein Netzwerk mit etwa 1200 Clients verbunden, an denen 1400 Anwender arbeiten können (Tab. 1). Die heutige IST-Situation entspricht einer klassischen, historisch gewachsenen Infrastruktur, deren Primärziel darin lag, selektiv betriebsinterne Abläufe oder Benutzergruppen mittels ITMitteln besser zu unterstützen. Dies führte erfreulicherweise dazu, dass die elektronisch gespeicherten Daten auf dedizierten Datenbanksystemen abgelegt sind und einfach durch andere am Behandlungsprozess beteiligte und somit berechtigte Anwender abgefragt werden können.

Tabelle 1. Die wichtigsten Informationssysteme aus Sicht des Kernprozesses am Patienten sind (kursiv markiert sind Spezialsysteme). MedFolio (Klinikinformationssystem, Leistungserfassung TARMED, Material, Medikamente) Hospis (Patienten- und Materialmanagement, Finanz- und Betriebsbuchhaltung) Impax (PACS, Picture Archiving and Communication System) Kodak-Röntgenbildviewer (Aufruf von Röntgenbildern via MedFolio) Health Engine (Archivsystem, Workflow-Management)

Varis (Radiotherapieinformationssystem) PathoWin (Pathologieinformationssystem) Infobase (Management Information System)

Korrespondenz: Dr. med. Markus Büchi Leiter Informatik und Organisation Stadtspital Triemli Birmensdorferstr. 497 CH-8063 Zürich markus.buechi@ triemli.stzh.ch

Cardiobase (Kardiologieinformationssystem) Xcelera (Koronarangiographiesystem) Polypoint RAP (Ressourcendisposition Kardiologie) Barcomed (Leistungserfassung IPS, OP, Notfall) Labor+ (Laborinformationssystem) Hplaner (Physiotherapie-, Ergotherapie- und Logopädieinformationssystem) Heyex (Ophthalmologie-Informationssystem)

Klinikinformatik-Systeme

Eine eigentliche Vernetzung von Geschäftsprozessen ist aber im Gegensatz zur bestehenden technischen Vernetzung nur in wenigen Bereichen umgesetzt worden (z.B. können Röntgenaufträge komplett in «MedFolio» abgewickelt werden). Abbildung 1 skizziert die zum heutigen Zeitpunkt bestehende Architektur. Die Grafik visualisiert auf der Präsentationsebene, dass sich der Anwender zum heutigen Zeitpunkt in verschiedenen Systemen einloggen muss und mit verschiedenen Oberflächen (d.h. GUI, graphical user interface) konfrontiert ist. Diese

Abbildung 1. Aktuelles Informationssystemarchitekturmodell.

grafischen Oberflächen sind selten benutzerfreundlich und verursachen einen nicht zu vernachlässigbaren Ausbildungsaufwand, bis die Applikation korrekt benutzt werden kann. Aus der Integrationsebene ist ersichtlich, dass die vorgenannten Informationssysteme über eine Datendrehscheibe (E-Gate) miteinander verbunden sind. Diese Integrationsplattform stellt den Datenaustausch im Bereich der Patienten-, Fall-, Leistungs-, Medikamenten- und Materialdaten zwischen den Informationssystemen sicher (z.B. administrative Daten mittels Health Level 7). Die bis heute auf der Applikationsebene bestehende Vielfalt der Informationssysteme ist klar zu hinterfragen und muss, wo möglich, reduziert werden. Die Infrastrukturebene stellt die Summe aller Hardwarekomponenten dar, die zum Betrieb der Informationssysteme benötigt werden. Messungen in diesem Bereich (d.h. zentrale Serversysteme) zeigten auf, dass die vorhandenen Ressourcen nicht voll ausgelastet werden und somit auch in diesem Bereich Optimierungspotential besteht.

Strategische Zielsetzungen Aufgrund der aktuellen Ausgangslage, aus der einige Teilaspekte dargestellt worden sind, stellt

die Informatikstrategie mit den folgenden Primärzielsetzungen den Schlüssel zum Erfolg für die Meisterung der anstehenden Herausforderungen dar: – Die Informatikstrategie muss zwingend aus der Unternehmensstrategie abgeleitet werden, damit die eingesetzten personellen, finanziellen und infrastrukturellen Informatikressourcen einen optimalen Wirkungsgrad erreichen können. Zusätzlich muss die Informatikstrategie in regelmässigen Abständen durch die Unternehmens- und Informatikleitung einer Neubeurteilung unterzogen werden. – Die IT muss strikt geschäftsprozessorientiert ausgerichtet werden. Hierbei geht es vor allem darum, die Geschäftsprozesskosten in einem institutionsübergreifenden Sinne zu senken und die Prozessqualität zu steigern (z.B. Aufbau einer vollelektronischen revisionssicheren Krankengeschichte, institutionsübergreifende Kommunikation mit z.B. Hausärzten [Austritts- und OP-Berichte] usw.). – Eine Effizienz- und Effektivitätssteigerung muss auch mit Fokus auf die IT umgesetzt werden (z.B. Server- und Netzwerkvirtualisierung, Reduktion der Applikationsvielfalt usw.).

Vorgehensmodell Triemli Die obgenannten drei strategischen Primärziele mögen inhaltlich einfach erscheinen, stellen aber an die Umsetzung höchste Anforderungen, da es notwendig ist, die organisatorischen, applikatorischen und infrastrukturellen Anforderungen mit dem anstehenden Neubau eines Bettenhochhauses und der Sanierung des heute noch im Einsatz befindlichen Triemli-Hauptgebäudes zu koordinieren. Parallel dazu wird innerhalb der Stadt Zürich ein interner IT-Dienstleister aufgebaut, an den mittelfristig diverse Dienstleistungen ausgelagert werden können. Zusätzlich kann aus Informatiksicht zukünftig damit gerechnet werden, dass Applikationen zur Verfügung stehen werden, die technologisch nicht mehr auf der klassischen Client-ServerArchitektur aufsetzen (z.B. wie Hospis Patientenmanagement, Klinikinformationssystem MedFolio), sondern dem Architekturmodell der serviceorientierten Architektur folgen werden (siehe nachfolgende Grafik). Dieses Modell dient aktuell als Leitlinie für die Konsolidierung der bestehenden Informationssystemarchitektur und trägt der Tatsache Rechnung, dass im SoftwareMarkt aktuell nur wenige Produkte vorhanden sind, die den serviceorientierten Ansatz effektiv umgesetzt haben:

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Abbildung 2. Informationssystemzielarchitekturmodell.

Die heute im Triemli eingesetzten Applikationen zeichnen sich alle durch verschiedene Benutzeroberflächen aus. Zukünftig werden die im Einsatz befindlichen Applikationen lediglich Services zur Verfügung stellen. Diese Services werden, wie in der Präsentationsebene der Grafik dargestellt, über eine für das gesamte Spital einheitliche Oberfläche im Sinne eines Portales angesteuert (diese Entwicklung entspricht der Trennung von Benutzeroberfläche im Sinne der Datenpräsentation und der zugrundeliegenden in Applikationen abgebildeten Geschäftslogik). Darüber hinaus muss sich der Anwender nur noch einmal auf Portalebene anmelden, und er erhält je nach der ihm zugeteilten Rollen die entsprechenden Programmfunktionalitäten zur Verfügung gestellt. Die Webservice- und die Workflowebene der Grafik visualisieren, dass zukünftige Funktionen (d.h. Services wie Eröffnung eines neuen administrativen Falles, Versand von Briefen, Anmeldungen von Patienten an Ambulatorien durch den Hausarzt u.a.) im Sinne von Businesskomponenten über eingesetzte Applikationen zur Verfügung gestellt werden. Als Beispiel sei an dieser Stelle die institutionsübergreifende Kommunikation mit Hausärzten genannt. Damit diese Funktion datenschutzrechtlich korrekt abgewickelt werden kann, müssen in einem ersten Schritt die zu versendenden Dokumente und die empfangenden Personen selektiert werden (ähnlich einem Warenkorb in einem Webshop). In einem zweiten Schritt wird der sichere, vertrauliche und verbindliche Dokumentenversand ausgelöst. Für den Versand ist es nun von entscheidender Bedeutung, dass über die zugrundeliegende applikatorische IT-Infrastruktur verschiedene Kommunikationskanäle verfügbar werden. Konkret bedeutet dies, dass die Kommunikation als

Service über verschiedene Kanäle (z.B. HIN1Kanal, Docbox2-Kanal usw.) freigegeben werden muss, damit jede berechtigte sendende Person innerhalb des Triemlispitals mit jeder berechtigten empfangenden Person oder Institution ausserhalb des Hauses vertraulich und verbindlich kommunizieren kann. Im Bereich der Applikationsebene gilt es zum heutigen Zeitpunkt, eine Reduktion der Systemvielfalt anzustreben, damit personelle und finanzielle Ressourcen, die im Rahmen des laufenden Betriebs und der Wartung benötigt werden, eingespart und anderweitig eingesetzt werden können. In Hinblick auf laufend neue Anforderungen, die von der Anwenderseite bei der Informatikabteilung eingespiesen werden, ist darauf zu achten, dass das Customizing (d.h. Parameterisierung, aber nicht Programmierung) von Formularen und Workflows direkt im Spital durchgeführt werden kann. Geschäftsprozessrelevante Anforderungen können damit in kurzer Zeit produktiv geschaltet und den Anwendern zur Verfügung gestellt werden. Als weiterer wichtiger Aspekt können auf dieser Ebene konsolidierte Stammdatenbestände (i.S. eines Master Data Management) aufgebaut werden, die verschiedene Informationssysteme wiederum abfragen können. Damit entfällt die noch existierende Mehrfachhaltung von Stammdaten (z.B. Arzt- und Institutionsadressen), die zu einem erheblichen Pflegeaufwand in den verschiedenen Informationssystemen führt. Sobald externe Dienstleister derartige Datenbestände in elektronischer Form anbieten, kann eine automatisierte Aktualisierung der Stammdaten in die Wege geleitet werden. Die Automatisierung ist im Bereich der Arztadressen noch offen, im Medikamentenbereich via Galdat in Hospis allerdings bereits umgesetzt. Auf der Infrastrukturebene ist bereits durch den Aufbau eines SAN (Storage Area Networks) eine optimale Nutzung und Skalierbarkeit des Datenspeicherplatzes erreicht worden. Zur weiteren Ressourcenoptimierung sind Projekte für die Server- und Netzwerkvirtualisierung in Planung. Parallel dazu gilt es, die Konsolidierung (i.S. einer Standardisierung) der Server- und Datenbankbetriebssysteme voranzutreiben. Diese Aktivitäten dienen als Vorbereitung für das mittelfristig geplante Outsourcing von Dienstleistungen im infrastrukturellen Bereich.

1 2

Health Info Net Portal: www.hin.ch. Portal mit Ausbreitung im Raum Zürich, Aargau und Deutschland: www.docbox.ch.

Klinikinformatik-Systeme

Koordinierte Einführung eines Patientenmanagementsystems (PMS) Hansjörg Looser

Abstract

Gesundheitsdepartement Kanton St. Gallen

A community network of ten hospitals in the Canton of St. Gallen has implemented a common software for a patient management system (PMS). Its organisational structure, project goals and functional scope are described. Our approach was to agree on a common template in the conceptual phase (St. Galler Master Template SGMT). A selection of three key concepts in the common template are explained: a) the «dossier» (record) grouping documents by organizational units; b) the «modularity» collecting multiple information during a consultation; c) the concept of «letter writing» for automatic creation of e.g., discharge letters. By aligning requirements along the common main processes a consistent patient management system can be implemented even in a network of self-dependent hospitals.

Spitalverbunde des Kantons St. Gallen Die im Eigentum des Kantons stehenden Akutspitäler – das Kantonsspital St. Gallen und die Regionalspitäler Rorschach, Altstätten, Grabs, Walenstadt, Uznach, Wattwil, Flawil und Wil – wurden am 1. Januar 2003 in vier selbständigen öffentlich-rechtlichen Spitalverbunden zusammengefasst (Abb. 1). Hauptziel der neuen Organisation der Spitalbetriebe im Kanton St. Gallen ist eine flächendeckende Grundversorgung zu angemessenen Kosten zu ermöglichen und den kantonalen Leistungsauftrag zu erfüllen. Dank der Führung durch einen Verwaltungsrat ist es möglich, in Netzwerken und Kooperationen effizienter, wirtschaftlicher und qualitätssichernd zu agieren und der Bevölkerung eine umfassende

Korrespondenz: Hansjörg Looser Leiter E-Health Gesundheitsdepartement Kanton St. Gallen Davidstrasse 27 CH-9001 St. Gallen hansjoerg.looser@sg.ch

Abbildung 1. Organisationsstruktur.

Grund- und Spezialversorgung anzubieten. Der Verwaltungsrat der Spitalverbunde hat im März 2006 den Auftrag erteilt, eine gemeinsame Ausschreibung für ein einheitliches Patientenmanagementsystem (PMS) für alle Spitalverbunde durchzuführen und für die gemeinsame Einführung und Entwicklung eines PMS eine verbundsübergreifende Projektorganisation einzusetzen. Das Projekt PMS hat für den Verwaltungsrat strategischen Charakter. Die neue Software ist in allen Spitalverbunden soweit lösbar als Standard einzuführen, damit sich die Einführungs- und zukünftigen Supportkosten in Grenzen halten. Zwischen den einzelnen Spitalregionen sind bestmögliche Synergien zu schöpfen.

Projektziele Der Projektauftrag hält insbesondere die folgenden Zielsetzungen fest: • Es wird ein einheitliches, integriertes, medizinisch-pflegerisches, elektronisches PMS in Etappen ab dem 1. Januar 2008 eingeführt. Die Dokumentation ist fächerübergreifend. Die relevanten, aktuellen Informationen des zu behandelnden Patienten aus Medizin, Pflege, Therapie, Labor usw. stehen nach der Eingabe zeitnah allen in die Behandlung involvierten Berufsgruppen und an allen Standorten zur Verfügung. • Es werden die Grundlagen zur Einführung von SwissDRG mit Blick auf die Realisierung eines neuen Entschädigungssystems mit Informationen und einer Datensammlung auf Basis Kostenträgerrechnung gelegt. • Der technische und applikatorische Support sowie Betrieb von PMS erfolgt gemeinsam.

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•

Die Verfügbarkeit von Daten und Systemen ist geklärt. Der strukturierte Datenaustausch eines Stammdatensatzes pro Patient (Electronic Patient Record Summary) ist unter Anwendung anerkannter Standards für allfällig weitere Systemanwendungen über die Spitalregionen des Kantons St. Gallen hinaus sichergestellt. Mit der Einführung von PMS/SwissDRG ist die Umsetzung der eindeutigen Patientenidentifikation (Master-Patient-Index MPI) sichergestellt und damit eine Basis zum Aufbau von E-Health-Prozessen gelegt. Gemeinsame Entwicklung eines standardisierten Templates (Schablone St. Galler Mastertemplate) als Startumgebung.

PMS Funktionsumfang In der Ausschreibungsanweisung wurde ein allgemein verwendbares PMS definiert (Abb. 2), das die nachfolgenden funktionalen Grundelemente beinhalten muss: • Patientendokumentation, • Planungsinstrumente, • gemeinsame Patientenagenda, • standardisierter Workflow, • interdisziplinärer spitalübergreifender Informationsfluss, • integrierte Leistungserfassung und Kodierung (kann teilweise auch über Einbindung von Umsystemen erfolgen), • PMS-Archivierung.

Lösungsansatz mit St. Galler Mastertemplate (SGMT) Der Aufbau und die Weiterentwicklung eines spital- und regionenweiten integrierten PMS ist ein langfristiges Vorhaben und erfolgt nach einem stufenweisen Vorgehen in definierten Etappen. Das PMS als Applikation für die in der Patientenbehandlung beteiligten Berufsgruppen orientiert sich an deren gemeinsamen Bedürfnissen mit dem Ziel, diese in ihrer Arbeit optimal zu unterstützen. Um vorhandene Synergien bestmöglich zu nutzen, wird eine gemeinsame Schablone mit den Grundeinstellungen für alle Spitalverbunde und die ebenfalls teilnehmende Geriatrische Klinik erstellt, das sogenannte St. Galler Mastertemplate (SGMT). An diesem arbeiten während der Konzeptionsphase alle beteiligten Institutionen gemeinsam. Sollten sich Differenzen zwischen den Anforderungen einer einzelnen Region bzw. einem Fachgebiet und dem gemeinsam verabschiedeten Template ergeben, werden diese in der Detailkonzeption dokumentiert und erst im jeweiligen Rollout abgebildet. Die Weiterentwicklung des PMS nach Projektabschluss erfolgt ebenfalls nach einem gemeinsamen standardisierten Vorgehen durch eine überregionale Betriebs- und Supportorganisation: das PMS Kompetenzzentrum. Für die Gruppierung von Dokumenten eines Patienten sind im SGMT zwei wesentliche Konzepte vorgesehen: • Dossier: Alle Dokumente innerhalb eines Falles, die durch eine organisatorische Einheit erstellt werden, sind in einem Dossier gesammelt, • Modularität: Alle Dokumente, die anlässlich einer Konsultation (Besuch) erstellt werden, sind in einem Konsultationsblatt gesammelt. Diese beiden Konzepte werden in der Folge erläutert.

SGMT Dossier

Abbildung 2. Funktionale Grundelemente des PMS1. 1

In Anlehnung an: Haas P. Medizinische Informationssysteme und elektronische Krankenakten. Berlin 2004.

Aus Sicht der Kliniken wird unter einem «Fall» und der dazu gehörigen Krankengeschichte die krankheitsbezogene ambulante oder stationäre Dokumentation einer Klinik oder einer paramedizinischen Organisationseinheit (OE) verstanden. Aus Sicht des Administrativsystems (SAP IS-H) ist für die Rechnungsstellung lediglich der spezifische Krankheitsbezug relevant, unabhängig davon, welche OE zur Abklärung und Behandlung beitragen. Bisher erfolgte die klinische Dokumentation weitgehend unabhängig von der administrativen (rechnungsrelevanten) Fallsicht. Damit die geforderte integrierte Leis-

Klinikinformatik-Systeme

Dokument eine dieser FAOE-Nummern trägt, wird es dem Dossier «Chirurgie» zugeordnet. Das Dossier dient auch zur Definition der Schreibberechtigung auf jedem Formular innerhalb des Dossiers. Schreibrecht haben typischerweise nur Mitarbeitende der im Dossier enthaltenen FAOE (Abb. 3). Die Dossiereröffnung geschieht manuell durch Anlegen eines ersten Formulars in diesem Dossier. Dies bewirkt einen Eintrag im MedfolioNavigator (z.B. «Dossier Chirurgie») sowie die Anlage eines Dossierdeckblattes. Das Dossierdeckblatt enthält einmalige Informationen, u.a. Ansprechpartner innerhalb der OE und eine Liste der bisherigen Konsultationen und Verlaufseinträge.

SGMT-Modularität Anlässlich einer einzelnen Konsultation (unabhängig ob ambulant oder stationär) kann eine grosse Kombination von verschiedenen Tätigkeiten dokumentiert werden: • ärztliche Anamnesen, • körperliche Untersuchungen und Scores, • apparative Zusatzresultate, • Bilddaten, • Gewebeentnahmen, • Pflegemassnahmen, Verabreichung von Medikamenten und Material.

Abbildung 3. Dossierstruktur.

tungserfassung aus der Dokumentation automatisch abgeleitet werden kann, wird eine fehlerfreie Zuordnung der klinischen Dokumentation auf die korrekte SAP-Fallnummer benötigt. Ein PMS-Fall («Medfolio-Fall») entspricht darum genau einem SAP-Fall. Bei stationären Patienten enthält ein Fall daher alle Dokumente zwischen Eintritt und Austritt, also auch Verlegungen zwischen Kliniken und Konsilien von anderen Fachbereichen. Bei ambulanten Patienten werden Dokumente verschiedener Kliniken und Fachbereichen (bei gleicher Behandlungsdiagnose) ebenfalls im gleichen Fall angezeigt. Bei längeren Abklärungen kann dadurch ein sehr unübersichtliches Konglomerat aus Dokumenten verschiedenster OE entstehen. Das Dossierkonzept bewirkt eine Klammerung aller Dokumente, die durch eine OE verfasst werden. Das Dossier dient zur Gliederung der Patientenakte, damit die Kliniken «ihre» bisherige Papierkrankengeschichte besser wieder erkennen. Konkret wird jedem Dokument bei der Erstellung eine Fach-OE-Nummer (FAOE nach SAP) zugeordnet. Das Dossier gruppiert eine bis mehrere vordefinierte FAOE-Nummern (z.B. Chirurgie ambulant, Privatsprechstunde Chefarzt Chirurgie, Proktologiesprechstunde). Wenn ein

Als Modularitätskonzept wird die Klammerung dieser Informationen anlässlich einer einzelnen Konsultation bezeichnet. Dies geschieht durch ein sogenanntes Konsultationsblatt, das für alle ärztlichen oder paramedizinischen Konsultationen (ausser Operationen) verwendet wird (Abb. 4). Die allgemeinen Funktionalitäten (z.B. Terminplanung, Leistungserfassung, Briefansteuerung) werden in darin enthaltenen allgemeinen Abschnitten erfasst, spezifische Funktionalitäten hingegen in beliebig kombinierbaren Subformularen (z.B. eine Spezialanamnese oder eine Geräteschnittstelle). Daten von Subformularen werden beim Schliessen in Fliesstext umgewandelt und stehen zur Integration in die Briefschreibung zur Verfügung. In einer ersten Phase werden nur das Konsultationsblatt als Grundgerüst sowie einzelne allgemein verwendbare Subformulare (z.B. Standardanamnese, Standardstatus) definiert. Zusätzlich notwendige Dokumentationen werden freitextlich erfasst. Dadurch ist es ab dem ersten Release möglich, jede beliebige Konsultation zu dokumentieren. Im weiteren Projektverlauf werden nach Definition durch die Fachbereiche im laufenden Betrieb weitere strukturierte Subformulare entwickelt. Dadurch wird die Dokumen-

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tation für die einzelnen Bereiche schrittweise erleichtert, ohne dass Änderungen am gemeinsamen Konsultationsblatt notwendig sind.

SGMT-Briefschreibung Im St. Galler Mastertemplate werden kantonsweite Vorlagen zu folgenden Vorgängen erstellt: • Eintritt, • Austritt, • Rezepte, Zeugnisse, • Konsultation (ambulant bzw. Konsilium mit oder ohne Diagnostik/Intervention), • Operationen, • Briefe an den Patienten (z.B. Aufgebot), • freier Bericht.

Abbildung 4. Konsultationsblatt mit auf- und zuklappbaren Abschnitten.

Alle Berichte ausser dem «Aufgebot» und dem «freien Bericht» sind schreibgeschützt. Alle Berichtsinhalte werden grundsätzlich in Formularen erfasst und anschliessend in die «NEXUS Briefschreibung®» exportiert. Damit die Datenbankinhalte und die Berichtsinhalte konsistent bleiben, können direkt im Bericht keine Änderungen vorgenommen werden. Allfällige Korrekturen werden ausschliesslich im Formular gemacht und danach im Bericht aktualisiert. Das Austrittsformular (Abb. 5) sammelt alle berichtsrelevanten Dokumentationsinhalte und steuert die daraus abgeleiteten Vorlagen an, insbesondere: • Kurzaustrittsbericht, • definitiver Austrittsbericht, • ambulanter Verlaufsbericht über mehrere Konsultationen, • Zeugnis.

Lessons learnt

Abbildung 5. Briefschreibung.

Die gemeinsame Einführung eines Patientenmanagementsystems in zehn Spitälern ist ein herausforderndes Projekt. Durch eine konsequente Ausrichtung auf die Gemeinsamkeiten in den Hauptprozessen kann dementsprechend eine hochgradige Durchgängigkeit im Gesamtsystem erreicht werden. Mit zunehmender Projektdauer treten jedoch zusätzliche spezifische Anforderungen aus den Kliniken und Instituten an das Projektteam heran. Sie drohen den Rahmen des SGMT zu sprengen, z.B. Fragen rund um Mobile Computing oder spezifische Fachmodule. Welche Module und technischen Möglichkeiten in zeitlicher Reihenfolge eingeführt werden sollen, sollte nicht durch die Projektleitung, sondern durch ein möglichst unabhängiges Gremium («Change Advisory Board») fachlich beurteilt und nach Dringlichkeit priorisiert werden.

Klinikinformatik-Systeme

Das typisch Schweizerische (swissness) Helvetisierungs-Herausforderungen im Kontext der Einführung eines Klinikinformationssystems (KIS1) aus Deutschland.

Christian Studer Privatklinikgruppe Hirslanden

Zusammenfassung Die Hirslanden Privatklinikgruppe führte in der zweiten Jahreshälfte 2007 eine Reevaluation zur Beschaffung eines prozessunterstützenden integrierten Klinischen Informationssystems (KIS) mit den Schwerpunkten medizinische Dokumentation, umfassende Ressourcenplanung und tiefe SAP-Integration durch. Die Wahl fiel auf einen Hersteller, der primär im deutschen Markt verbreitet ist, jedoch in der Schweiz noch keine Installation vorweisen konnte. Zu den bekannten Herausforderungen einer KIS-Evaluation und Einführung stellt sich zusätzlich das Problemfeld der «Helvetisierung».

Abstract In the second half of 2007 the Hirslanden Group of private hospitals conducted a reevaluation with a view to the introduction of a process-supported clinic-integrated information system (CIS) with the focus on medical documentation, comprehensive resource planning and indepth SAP integration. The choice fell on a supplier well established in the German market but hitherto without a foothold in Switzerland. To the familiar challenges of CIS evaluation and implementation is added the problem of «Helvetisation».

fühl, das die Vielfalt des Landes als eigentliches kulturelles Merkmal und als Chance einerseits, andererseits auch als Einschränkung betont2. Aus dem Blickwinkel Deutschlands ist der eher problematische Begriff der Germanisierung3 zu nennen, der seinerseits das typisch Deutsche und speziell dessen Ausbreitung beschreibt.

Problemfelder Die Helvetisierungs-Problemfelder können primär mit einem sozio-kulturellen Fokus betrachtet werden. Dieser kann in «offensichtlich zu erwartende Problemfelder» und «versteckte interkulturelle Annahmen» aufgeteilt werden. In der Folge eine nicht abschliessende Auflistung möglicher Punkte. Offensichtlich zu erwartende Aspekte

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Einleitung Ist es das «typisch Schweizerische», welches das Ausscheiden der Schweizer Nationalmannschaft in der Vorrunde der EM 2008 begünstigte? Und: Welche fussballerischen «Germanisierungsaspekte» wird der neue deutsche Meistertrainer der Nati für die WM 2010 vermitteln? Ähnliche Fragezeichen schweben in der «Helvetisierungswolke» und beeinflussen die Grosswetterlage einer KIS-Einführung. Die Ausführungen sind folglich tendenziell subjektiv und hypothetisch. Korrespondenz: Christian Studer Head of Group ICT Privatklinikgruppe Hirslanden Seefeldstrasse 214 8008 Zürich christian.studer@ hirslanden.ch

Begriffe Der Begriff «Helvetisierung» erscheint schon im 18. Jahrhundert im Kontext literarischer Strömungen. Bis heute konnte kein allgemeingültiger Gebrauch des Begriffes definiert werden. Helvetisierung beschreibt ab dem 20. Jahrhundert das typisch schweizerische Zusammengehörigkeitsge-

Als Schweizer Kunde und Käufer wird davon ausgegangen, dass der deutsche Anbieter neben den Regulativanforderung (Gesetze und Verordnungen des Bundes sowie der Kantone) auch die in der Schweiz verbreiteten Usanzen (schweiztypischer Begriff ) umzusetzen weiss. Es sollte beiden Seiten klar sein, dass es länderspezifisch unterschiedliche Begriffe für die gleiche Sache gibt. So gibt es Begriffe und Formulierungen, für die im anderen Land keine direkte Entsprechung zu finden ist.

Versteckte Aspekte und Annahmen

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Schon die unterschiedliche Darstellung der beiden Begriffe «Helvetisierung» und «Germanisierung» verdeutlicht ein implizites Spannungsfeld zwischen den landestypischen Eigenarten. So ergibt sich beispielsweise die Frage, welches der beiden Länder die Eigenarten des anderen übernimmt.

KIS: Im Sprachgebrauch in Deutschland wird von einem umfassenden Krankenhausinformationssystem gesprochen. 2 Helvetismus: http://hls-dhs-dss.ch/textes/d/D24574.php? PHPSESSID=0dfbc65a9cea27890d3c4f8f26fcd673. 3 Germanisierung: http://de.wikipedia.org/wiki/Germanisierung. 1

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Scheinbar allgemeingültige Werte, Logiken und Normalitäten können das Konfliktpotential massgeblich erhöhen. Brachenübliche Gepflogenheiten, wie beispielsweise nur sehr kurze Abstimmungen mit den Fachbereichen im Rahmen einer KISEinführung, sind in einem föderalistisch agierenden Land nur schwer nachvollziehbar. Die Vorstellung, das geografisch nahe Ausland sei uns sicher auch kulturell sehr nahe, ist nur eine Annahme. So wird in Projekten beispielsweise mit Indien oder China explizit davon ausgegangen, dass es erhebliche Kulturunterschiede geben wird. Folglich ist die Awareness dafür grundsätzlich vorhanden. Im Kontext der Helvetisierung kann das Ausblenden der Kulturunterschiede zum gefährlichen blinden Fleck werden. Landestypisches Temperament, wie z.B. die tendenziell eher direkte Ansprache, könnte in der Zusammenarbeit mit Schweizern zu Spannungen führen. Bei der scheinbar barrierelosen Kommunikation auf Basis der gemeinsamen Sprache Deutsch rechnen die Beteiligten kaum mit Problemen. Im Kontext verschiedener Sprachen wird grundsätzlich mit Unterschiedlichkeiten gerechnet.

Risken, Chancen und Lösungsansätze Generell können tiefgehende Missverständnisse sehr schnell zu massgeblichen finanziellen und personellen Konflikten führen. Schon das Bewusstsein dieser Herausforderungen im Kontext der Helvetisierung hilft massgeblich, diese Risiko- und Konfliktpotentiale zu reduzieren. Eine immer wieder von beiden Seiten bewusst eingenommene offene Haltung gegenüber den vielschichtigen und unterschiedlichen Eigenarten der jeweiligen länderspezifischen Kulturunterschiede (interkulturelle Kommunikation) verbessert die Kommunikation und optimiert in der Folge das Ausmass an Missverständnissen. Mögliche konkrete Massnahmen für ein «Helvetisierungsmanagement»

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Im Kontext einer KIS-Einführung sollten die Gemeinsamkeiten aus Sicht der Begriffe, Verfahren und Prozesse als übereinstimmende Arbeitsbasis definieren werden. Gemeinsam sind die relevanten Helvetisierungsaspekte zu bestimmen und diese proaktiv zu managen. Wünschenswert ist ein gegenseitiges Auf-

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merksammachen. Annahmen und Entscheide sind immer wieder kritisch auf Missverständnispotentiale zu hinterfragen. Empfehlenswert ist das Führen eines gemeinsamen ausführlichen «Helvetisierungsglossars» für Begriffe, Grundsätze und Prozessund Verfahrensusanzen.

Als positiver Nebenaspekt des aktiven Helvetisierungsmanagements kann sich die Wahrnehmungsfähigkeit aller Partner massgeblich erhöhen. Eine Konsequenz der genannten Massnahmen könnte sein, dass sich das Ziel des Gesamtprojektes «konfliktärmer» erreichen lässt. Die Unterschiedlichkeiten als Chance zu nutzen, wird im Kontext des Diversity Managements4 aktuell intensiv diskutiert.

Fazit Die primär mit dem Fokus der problembehafteten Unterschiedlichkeiten dargelegte Helvetisierung im konkreten Fall einer KIS-Einführung beinhaltet anderseits genau durch diese Unterschiede deutliche Chancen. Ein in Deutschland verbreitetes KIS-Produkt ist erwartungsgemäss durch die Grösse des Marktes ausgereifter und hat einen höheren Grad fachlicher Variabilität. Diese Produktreife, die breitere Marktbasis und nicht zuletzt die Bereitschaft, in den neuen Markt Schweiz zu expandieren, kann aus Sicht des Kunden als Indikator für einen längerfristigeren Investitionsschutz gewertet werden. Durch die starke Einbindung und Adaptation der Schweiz an das europäische Ausland kann davon ausgegangen werden, dass deutsche Softwarelösungen im Healthcare-Umfeld zu erwartende regulative Anforderungen an die Software vorwegnehmen (z.B. frühzeitige starke Bedeutung der DRG in Deutschland). Die facettenreichen Aspekte einer Helvetisierung konnten mit diesem kurzen Artikel nur ansatzweise herausgearbeitet werden – eine umfassende Betrachtung hätte Studiencharakter. Mit diesen zusätzlichen Potentialen und einer gesteigerten Grund-Awarness durch die Helvetisierung überwiegen die Vorteile deutlich. Diese Erfahrungen der Hirslanden Privatklinikgruppe werden im internationalen Kontext der Muttergesellschaft «Medi-Clinic International» (51 in Kliniken Südafrika/Namibia, zwei in Dubai) auf internationaler Ebene einfliessen.

http://www.idm-diversity.org/deu/index.html.

Klinikinformatik-Systeme

Das Klinikinformationssystem der Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland und seine Funktionalitäten Felix Bauknecht

Einleitung

Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland, Spital Wetzikon

Die Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland (GZO) Spital Wetzikon entschied sich 2001, die bisherige «elektronische Krankengeschichte», welche sich auf Schreiben von Berichten und Codierung beschränkte, durch ein Klinikinformationssystem (KIS) abzulösen. Innert vier Monaten wurde die Evaluation (inkl. WTO-Ausschreibungsverfahren) durchgeführt. Nach dem positiven Finanzentscheid der Gesundheitsdirektion am 16. Mai 2002 wurde mit der Programmierung gestartet. Sowohl die Programmierung als auch die Schulung der Mitarbeiter folgte in den folgenden acht Monaten, so dass am 28. Januar 2003 der Produktivbetrieb aufgenommen werden konnte. Das KIS wurde von Anfang an flächendeckend (Ärzte, Pflege, Administration, Paramedizin usw.) im gesamten Haus eingeführt, zu Beginn noch mit eingeschränkten Funktionalitäten in einzelnen Kliniken und Abteilungen. Seither kommen laufend neue Funktionalitäten hinzu. Das KIS wird sowohl im ambulanten und stationären Spitalbereich als auch in den Privatsprechstunden der Ärzte eingesetzt.

Funktionalitäten – Module Behandlungsübersicht

Das KIS bietet eine zentrale Behandlungsübersicht, anhand deren sich die verschiedenen Berufsgruppen schnell informieren können. Ergebnisdokumentation

Korrespondenz: Dr. med. Felix Bauknecht Leitender Arzt Chirurgie GZO Spital Wetzikon Spitalstrasse 66 CH-8620 Wetzikon felix.bauknecht@gzo.ch

In der Ergebnisdokumentation werden alle im Rahmen der Behandlung anfallenden Informationen festgehalten. Zwischen interner (meist in der der elektronischen Krankenakte zugrundeliegenden Datenbank gespeichert) und externer Ergebnisdokumentation (ausserhalb der elektronischen Krankenakte entstandene Dokumente) wird unterschieden. Die Daten stehen allen Berufsgruppen, welche beim entsprechenden Fall einen Behandlungsauftrag haben, gemäss Berechtigungskonzept zur Verfügung (keine redundante Dateneingabe). Die Formulare erlauben eine schnelle Dokumentation der Befunde, sei es durch Ankreuzen von Kontrollkästchen, Auswahl

in vordefinierten Codefeldern, Auswahl in mutierbaren Textfeldern mit Vorgaben oder unter Zuhilfenahme von Textbausteinen. Aus den dokumentierten Befunden werden zusammenhängende Texte generiert, die direkt in die verschiedenen Berichte einfliessen. Tabelle 1 zeigt einen Ausschnitt der vorhandenen Funktionalitäten. Medikationsprozess

Im KIS werden durch die Ärzte Medikamentenverordnungen vorgenommen und durch das Pflegepersonal deren Abgabe bestätigt. Die im Hause vorhandenen Medikamente stehen direkt zur Verordnung bereit (Information aus dem Materialbewirtschaftungssystem der Apotheke), eigene Medikamente der Patienten können aber ebenfalls verordnet werden. Zurzeit wird der Medikationsprozess überarbeitet, so dass ab 2009 auch die Interaktions- und Kontraindikationsprüfung sowie die Arzneimittelkompendiumsinformationen verfügbar sind. Fehlt ein verordnetes Medikament im Hause, werden anhand des Wirkstoffes Alternativen vorgeschlagen. Kardiologie (EKG/Ergometrie)

EKG und Ergometrie werden aus dem KIS gestartet und die Patientendaten ans Spezialgerät übergeben. Die Befunde der einzelnen Spezialgeräte werden in einer eigenen Datenbank abgelegt. Die Identifikation der Untersuchung liegt im KIS vor, so dass die entsprechende Untersuchung aus dem KIS aufgerufen werden kann. Dadurch kann die volle Funktionalität der Spezialgeräte auch später genutzt werden (z.B. Nachvermessung, Direktvergleich verschiedener EKG). Labor

Das Laborsystem wird aus dem KIS gestartet (Übergabe der Patientendaten), wodurch seine Funktionalitäten direkt zur Verfügung stehen (Untersuchungsstamm, Methodenvergleich usw.). Aufgrund der angeforderten Untersuchungen ermittelt das System die dem Patienten abzunehmenden Untersuchungsmedien (Blutröhrchen) und druckt die entsprechende Anzahl

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Etiketten mit den notwendigen Entnahmeinformationen auf der Station aus, auf welcher der Patient liegt. Die Laborresultate werden über eine Befundschnittstelle ins KIS übermittelt, so dass diese Werte weiterverwendet werden können, z.B. zur Berechnung der Kreatininclearance oder zur Übernahme in den Austrittsbericht.

Ergotherapieverordnungen können ebenfalls im KIS mit den vorhandenen Patienteninformationen erstellt werden. Anmeldungen für das Tumorkolloquium gehen auch direkt aus dem KIS per E-Mail an die externen Konsiliarärzte, die für das Tumorkolloquium ins Spital kommen.

Radiologie

Leistungserfassung

Zur Radiologie bestehen eine Auftrags- sowie eine Befundschnittstelle. Zudem werden auch Termindaten des RIS-Planungstools in das Planungstool des KIS übermittelt, so dass die geplanten Radiologieuntersuchungen in der patientenbezogenen Agenda angezeigt werden. Das PACS kann aus dem KIS aufgerufen werden, wobei der Anruf direkt auf die im KIS gewählte Untersuchung erfolgt, so dass auch hier die vollen Funktionalitäten des PACS (Bildnachbearbeitung, Vermessung, Bildvergleich aus älteren Untersuchungen usw.) zur Verfügung stehen.

Die komplette Leistungserfassung wird im KIS vorgenommen. Sie beinhaltet die Erfassung der Tätigkeiten, des Materials und der Medikamente. Zusätzlich wird auch die Leistungserfassung der Pflege (LEP) im KIS vorgenommen. Die Leistungserfassung wurde dazu – so weit möglich – in die medizinische Dokumentation eingebunden. Das Bestätigen der Abgabe eines Medikaments in der medizinischen Dokumentation löst automatisch die entsprechende Leistungserfassung aus. Leistungen, die von der Liegedauer in einer bestimmten Abteilung abhängig sind, werden aufgrund der Belegungshistorie verrechnet (z.B. Behandlung und Betreuung onkologischer Patienten). Zur Erfassung von Materialien stehen entsprechende Materialpakete bereit.

Bildarchivierung

Zusätzlich zum PACS, welches die Radiologiebilder archiviert, ist ein integriertes Bild- und Befundverteilungssystem (JiveX) im Einsatz, welches Bilder von DICOM- und NonDICOM-Geräten ablegen kann. Intraoperative Bilder von Videoendoskopien (Laparoskopie, Arthroskopie) werden direkt zur entsprechenden Operationsdokumentation zugefügt, Bilder von gastroenterologischen Untersuchungen zur Gastroskopiedokumentation. Ultraschallbilder ausserhalb der Radiologieabteilung, z.B. der Angiologie, werden mit der Angiologiedokumentation verbunden. Berichterfassung und externer Berichtsversand

Aus den strukturiert dokumentierten Ergebnissen werden automatisch Berichte zusammengestellt. Diese können elektronisch zur Visierung an wählbare Personen innerhalb des KIS weitergeleitet und anschliessend im PDF-Format an externe Adressaten mittels E-Mail versandt werden (verschlüsselte E-Mails, HIN). Auftragswesen

Interne Aufträge werden direkt im KIS erstellt und stehen den entsprechenden Abteilungen zur Verfügung (Radiologieanmeldung, EKG-Anmeldung, Physiotherapieanmeldung usw.). Offizielle Verordnungsformulare wie z.B. Physio- oder

Codierung, DRG

Die medizinische Codierung erfolgt im KIS. Alle zur Codierung relevanten Informationen werden auf dem Codierformular angezeigt. Zudem kann der Codierer die ganze Dokumentation (Ärzte, Pflege, Paramedizin, Labor, usw.) nutzen. Die DRG wird im KIS (DRG-Grouper) berechnet. Dadurch stehen dem Behandlungsteam auch die zunehmend wichtigen Informationen wie LPT, HTP1, HTP2, ALOS, Cost Weight u.a. zur Verfügung. Auswertungen und Statistiken

Einmal erfasste Daten dienen der Auswertung, z.B. der Eingriffsstatistik, Aufenthaltsdauer auf Notfallstation nach Diagnosen, Behandlungsstatistik, Ernährungsberatung usw. Der «Minimale Datensatz der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin» (MDSI) wird im KIS generiert. Die dazu benötigten Daten werden im Rahmen der IPS-Dokumentation im KIS erfasst (viele notwendige Daten sind z.B. redundant mit der Leistungserfassung) und anschliessend in einem im KIS erstellten XMLFile an die zentrale Datenbank der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin übermittelt.

Klinikinformatik-Systeme

Administration

Die Fallaufnahme erfolgt dezentral im KIS. So kann z.B. eine Sekretärin den benötigten Sprechstundenfall direkt selbständig eröffnen. Fallbestellungen und dadurch entstehende Wartezeiten entfallen. Versicherungsverordnungen oder Eintrittszeugnisse werden im KIS an der Front erstellt und liegen der Patientenadministration zur Weitergabe an den Versicherer elektronisch vor. Planungsfunktionalitäten

Im KIS ist ein Planungstool integriert. Dies ermöglicht einerseits das Planen von Terminen, anderseits kann aus dem geplanten Termin direkt in die dazugehörige Krankenakte gewechselt werden. Patientenbezogene Agenden sind möglich, welche eine optimale Planung von Untersuchungsterminen der Patienten ermöglichen. Hier fliessen z.B. auch Termine des RIS ein. Weiter sind die Daten für die Personaleinsatzplanung

(PEP) in der Agenda ersichtlich (An- und Abwesenheiten, Diensttyp). Materialbewirtschaftungssystem

Das Materialbewirtschaftungssystem ist über Schnittstellen ans KIS gebunden, so dass Medikamente und Materialien zum Verordnen oder für die Leistungserfassung verfügbar sind. Notfallkonzept

Damit Daten der Dokumentationen auch bei einem Systemausfall bestehen bleiben, werden regelmässig Zusammenfassungen mit den wichtigsten medizinischen Daten (Diagnosen, Allergien, Medikation usw.) erstellt, die automatisch auf einem serverunabhängigen PC abgelegt werden. Im Falle eines Falles können damit Listen ausgedruckt werden, die eine Weiterbehandlung ermöglichen und die Behandlungssicherheit gewährleisten. Daneben existiert selbstverständlich auch im technischen Bereich ein Backupkonzept (Cluster).

Tabelle 1. Ergebnisdokumentation. Anamnese

– Fall- oder patientenbezogen, kann aus alten Fällen automatisiert oder manuell ausgelöst kopiert werden

Diagnosen, Therapien

– Problemliste, Eingriffsliste, Verlaufsdokumentation – Geburtenbuch

Untersuchungsbefunde

– Statusformulare (Eintrittsstatus, Gefässstatus, Neugeborenenstatus …) – gastroenterologische Spezialdokumentation – Angiologie

Radiologiebefunde

– via Befundschnittstelle aus dem RIS

Operationsdokumentation

– Unterteilt nach den Bedürfnissen der einzelnen am Prozess beteiligten Berufsgruppen: Instrumentierpersonal, Lagerungspersonal, Anästhesie, Operateur, Sekretariat

Pflegedokumentation

– grafische/tabellarische Darstellung der Vitalparameter – Infusionstherapie mit integrierter Bilanzrechnung – Pflegeanamnese, Schmerzanamnese, Kommunikationsanamnese – Pflegediagnostik (ATL) – Massnahmenkatalog – Geburtsverlauf – Neugeborenenüberwachung – Wunddokumentation – Sturzprotokoll, Norton Scala, GCS usw. – LEP®

Medizintechnik

– Ruhe-EKG, Ergometrie – Echokardiographie

Paramedizin

– Physiotherapie – Ernährungsberatung (Energiebedarf, Sondennahrung, Nutrition Risk Score) – Diabetesberatung – Ergotherapie – Patientenberatung (Sozialdienst)

Konsiliarwesen

– kombinierte Auftrags- und Ergebnisdokumentation

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Infrastruktur Das auf den Abteilungen vorhandene WLAN ermöglicht, die Krankenakte auch am Patientenbett elektronisch abzurufen. Die tägliche Visite wird mit dem Notebook am Patientenbett vorgenommen. Für 25 Betten stehen 9 Geräte (Ärzte, Pflege, Paramedizin) zur Verfügung, so dass keine Wartezeiten vor den Computern entstehen. An allen Orten, wo sofort zu erfassende Patientendaten anfallen, sind Eingabemöglichkeiten vorhanden (Koje auf der Notfallstation, Untersuchungszimmer, Operationssaal usw.).

Geplante Funktionalitäten Geplant ist die Einbindung der Intensivpflegestation inkl. Medizingerätedaten (Herbst 2008), die Überführung der Operationsplanung ins KIS (2009), die Einführung der Spracherkennung flächendeckend (momentan nur in der Radiologie) und ein strukturierter Import von elektronisch vorhandenen externen Dokumenten (Berichte).

Abbildung 1. Schnittstellen.

Abkürzungen

HIN KIS LIC MDSI

Health Info Net Klinikinformationssystem Labor Information Centre Minimaler Datensatz der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin PACS Picture Archiving and Communication System PAS Patientenadministrationssystem PEP Personaleinsatzplanung RIS Radiologieinformationssystem WLAN Wireless Lokal Area Network Eingesetzte Produkte

KIS LIC PACS PAS PEP RIS

PHOENIX®, Parametrix AG LabCentre®, TOREX LAB Syngo® Suite, Siemens JiveX®, Visus (it-med.ch) Hospis®, Nexus AG Polypoint®, Erne Consulting AG Syngo® Suite, Siemens

Klinikinformatik-Systeme

Elektronische Patientenakte im Luzerner Kantonsspital M. Pietrinia, M. Leidla, N. Ziganb, S. Hunzikera Luzerner Kantonsspital a

Medizinischer Stab

Pflegeentwicklung und -qualität

Abstract Lucerne Cantonal Hospital (with three branches at Lucerne, Sursee and Wolhusen) is implementing a companywide, homogeneous electronic patient record system based on distinct basic record systems (surgery/internal medicine, gynaecology/obstetrics, paediatrics). The documentation is built up along the hospitalisation process. The intensive care unit’s special documentation system will be fully integrated in a second step, otherwise much data or time are wasted at the interfaces if patients are transferred from one clinic to another. The patient’s general condition, requisite procedures and ensuing costs are represented in the electronic patient record by a schematic and simplified four step model of the care process (assessment, planning, implementation, evaluation). We adopt a practice-oriented approach with outcome-centred care assessment (ePA-AC®). Inputs into the assessment may initiate planning suggestions. We therefore use the mapping from ePA-AC® to the intervention catalogue of “nursing manpower use measurement” (NMUS). Interdisciplinary documentation requires a great deal of functionality in its application and a sophisticated access control system. Cooperation is focused on the clinical process map (e.g. medication, interventions and procedures). Redundant data collection should be avoided whenever possible.

Einleitung

Korrespondenz: M Pietrini Projektleiter KIS Luzerner Kantonsspital CH-6210 Sursee mario.pietrin@ksl.ch

Das Luzerner Kantonsspital setzt seit 1999 Clinicware® der Firma Agfa Healthcare als Klinikinformationssystem (KIS) im ärztlichen Bereich und in den Sekretariaten ein. Das Produkt ist am Ende seines Lebenszyklus angelangt. Deshalb wurde bereits im Jahre 2004 im Rahmen einer Vorstudie das weitere Vorgehen analysiert. Gleichzeitig befasste sich das Kantonale Spital Sursee-Wolhusen mit einer Neu-Evaluation eines Klinikinformationssystems. Im Hinblick auf die sich abzeichnende Fusion der kantonalen Spitäler verpflichtete der Kanton die beiden Krankenhäuser zu einem gemeinsamen Vorgehen. Die initiale Synchronisationsphase beinhaltete die Abstimmung der Zeitpläne sowie

den Abgleich unterschiedlicher Bedürfnisse einer Neueinführung und Ablösung des Legacy Systems. Im August 2004 wurde die Evaluation eines gemeinsamen Produkts in Angriff genommen, und im Mai 2005 entschied sich der Kanton Luzern für MedFolio® von Nexus. Mit der Umsetzung konnte im August 2005 begonnen werden. Die Basiskrankengeschichte wurde in Wolhusen und Sursee ab März 2006 eingeführt. Im Herbst 2008 ist die Ablösung von Clinicware in Luzern geplant. Von Anfang an legten wir grossen Wert auf die interdisziplinäre sowie standortübergreifende Diskussion und Zusammenarbeit. Dabei verfolgen wir den Grundsatz «zuerst Ausdehnung in die Breite, dann in die Tiefe». Mit der vorliegenden Plattform soll die Basis geschaffen werden, zukünftig eine bessere Interoperabilität zu erreichen.

Basiskrankengeschichte Luzern Das Fundament des neuen KIS bildet die Basiskrankengeschichte. Die Basis-KG orientiert sich am Hospitalisationsprozess des Patienten. Mit den Formularen der Basis-KG wurde die modulare Grundlage für Erweiterbarkeit (Abb. 1) und Zukunftsfähigkeit des KIS gelegt. Verschiedene Formulare wie Diagnose/Therapie, Konsilium, Rezept und Verlauf sind für alle Fachbereiche verbindlich, da sie als zentrale Elemente dem gesamten elektronischen Patientendossier dienen. Das Formular «Diagnose und Therapie» dient als Sammelgefäss für alle Diagnosen sowie für die Therapien und Prozeduren, welche im Laufe der Hospitalisation anfallen. Wird für eine Anmeldung eine Diagnoseliste benötigt, wird sie dem Formular «Diagnose und Therapie» entnommen. Werden während einer Spezialuntersuchung weitere Diagnosen gestellt, erfolgt die Rücksendung dieser an das Formular «Diagnose und Therapie». Ebenfalls werden die Therapien und Prozeduren bei operativen Eingriffen und nicht invasiven Therapien übermittelt. Am Ende der Hospitalisation stehen die Daten für den Codierer an einem zentralen Ort bereit. MedFolio verfügt über einen integrierten DRGArbeitsplatz. Zur Codierung steht ID-DIACOS® zur Verfügung, die Codes werden online mit

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Abbildung 1. Modularer Aufbau der Krankengeschichte entlang des Behandlungs-

prozesses.

Abbildung 2. Elektronisches Partogramm.

MedPlaus® plausibilisiert. Am Ende des Codierprozesses kann der Codierer die DRG-relevanten Kennzahlen auf einen Blick einsehen. Ursprünglich sollte die Basis-KG für die Chirurgie, Innere Medizin und Gynäkologie benutzt werden. Die Abbildung der Bedürfnisse der Gynäkologie in der Basis-KG wäre mit kleineren Kompromissen möglich gewesen. Die Gynäkologie wünschte aber eine nahtlose Zusammenarbeit mit der geburtshilflichen Krankengeschichte, so dass für die Gynäkologie ein eigener Eintritt geschaffen wurde. Für die Geburtshilfe wurde eine interdisziplinäre Krankengeschichte für Hebammen und Ärzte erstellt. Die Absprachen zweier eng zusammenarbeitender Berufsgruppen mit einem ausgeprägten, unterschiedlichen Selbstverständnis brauchte viel Zeit. Bis heute ungelöst ist die Sicht auf den medizinischen Fall in der Geburtshilfe; der medizinische Fall «Geburt» umfasst in der Regel mindestens zwei administrative Fälle (einen ambulanten für die Schwangerschaftskontrollen und einen stationären Fall für die Geburt). Hier konnte noch keine zufriedenstellende Lösung erreicht werden, so dass die Hebammen und Ärzte Inhalte von Fall zu Fall kopieren. Dies bedingt eine grosse Disziplin der Anwender, um immer am richtigen Ort zu dokumentieren. In die KG der Geburtshilfe wurden das elektronische Partogramm (graphische Dokumentation des Geburtsfortschritts, Abb. 2) und die CTGÜberwachung (Abb. 3) integriert. Für spezialisierte Bereiche wie Pädiatrie, Kieferchirurgie und HNO wurden eigene Eintrittsdokumentationen eingerichtet, die mit der Basiskrankengeschichte verknüpft sind. Von entscheidender Bedeutung für die Akzeptanz des Klinikinformationssystems war die Möglichkeit, Labordaten direkt aus dem KIS aufrufen zu können und diese automatisiert in Untersuchungsaufträge und Berichte zu übernehmen. Das KIS dient den Klinikern auch als Einstiegspunkt für den PACS-Aufruf. Dabei werden die Logindaten direkt übergeben, der Arzt gelangt auf das gesamte Radiologiedossier des Patienten. Die Radiologiebefunde werden aus dem entsprechenden Informationssystem mit einem Link auf die Bilder ins KIS übermittelt. Die Befunde können somit automatisiert in Berichte und andere Dokumente übernommen werden.

Integration PDMS Abbildung 3. CTG-Überwachung.

In vielen Krankenhäusern wird auf der Intensivstation ein Patientendaten-Management-System

Klinikinformatik-Systeme

Abbildung 4. Einsatzbereiche eines PDMS (grau markierte Stationen).

werden wir das PDMS in die elektronische Krankenakte integrieren und ein Modul von Nexus verwenden. Zusammen mit einem anderen Krankenhaus sind wir auf der Basis eines Pflichtenhefts am Erarbeiten der Spezifikation im Rahmen einer Entwicklungspartnerschaft. Dabei stellt die technische Anbindung der Geräte keine wesentliche Hürde dar. Vielmehr sind es die interdisziplinären Schnittstellen sowie die prozessorientierte, redundanzenfreie Dateneingabe und deren einfache, übersichtliche Präsentation. In Abbildung 5 werden die Vitalparameter in der Übersicht dargestellt. Mit der Lupenfunktion kann die Zeitskala beliebig eingestellt werden (Minuten- bis Stundenbereich). Sobald man auf der linken Seite in der Liste einen Parameter selektiert, verblassen die übrigen, und die Details werden besser sichtbar.

Pflegeassessment/Pflegeplanung mit Integration ePA-AC®

Abbildung 5a. Darstellungsmöglichkeiten Vitalparameter in PDMS-Übersicht.

Abbildung 5b. Darstellungsmöglichkeiten Vitalparameter in PDMS-Selektion.

(PDMS) geführt. Bei Austritt werden die relevanten medizinischen Daten übergeben. Falls keine Schnittstelle zur elektronischen Patientenakte besteht, kommt es zum Medienbruch. Nicht nur Intensivstationen, sondern auch Notfall- und Intermediate-Care-Stationen setzen eher ein PDMS ein als ein landläufiges Klinikinformationssystem (Abb. 4). Während einer Hospitalisation werden die Patienten oft mehrmals verlegt; ohne eine effiziente Datenübergabe entsteht ein unnötiger administrativer Aufwand. Aus diesen Gründen

Aufbau und Struktur der elektronischen Pflegedokumentation müssen den Anforderungen der zukünftigen Abrechnung nach Fallkostenpauschalen (Swiss-DRG) entsprechen. Nach Fischer sind dazu drei Dimensionen von zentraler Bedeutung [1]: Gesundheitszustand des Patienten, notwendige Massnahmen oder Aktivitäten und die Kosten. In der Pflegedokumentation können diese mit Hilfe eines schematisch vereinfachten Vier-Schritt-Modells (Abb. 6) des Pflegeprozesses nachvollziehbar abgebildet werden. Am Luzerner Kantonsspital wird ein praxisorientiertes Pflegeassessment erstellt, innerhalb dessen das ergebnisorientierte Pflegeassessment für Akutpflege (ePA-AC®) integriert wird [2]. Durch dieses standardisierte und validierte Assessmentinstrument kann der Gesundheitszustand vor allem im körperlich-funktionalen Bereich messbar und somit überprüfbar abgebildet werden und daraus der Pflegebedarf abgeleitet werden. Vordefinierte Items des Assessments werden in einem «Selbstpflegeindex» (SPI®) genannten Score gebündelt. Durch Reassessments kann ein Verlauf übersichtlich dargestellt und ein poststationäres Versorgungsdefizit frühzeitig erkannt werden. Gleichzeitig dient ePAAC® zur Identifikation ausgewählter Risiken. Durch das Gesamtassessment wird auch die Erfassung des Pflegebedarfs zu psychosozialen Aspekten möglich sein. Einträge im Assessment können Vorschläge für die Pflegeplanung auslösen. Ein Mapping von ePA-AC®-Items mit LEP Nursing 3®-Interventionen ist vorhanden und wird im Pilotbetrieb mit hausspezifischen

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Abbildung 6. LUKS spezifisches 4-Schritt-Modell nach WHO [2].

Anpassungen verwendet [3]. Zur Vereinfachung der Pflegeplanungsdokumentation werden aus dem Pflegeassessment Vorschläge von relevanten Pflegethemen gemacht. Die Pflegeperson wählt aus einem vorgeschlagenen Set zutreffende Ziele und Massnahmen aus und ergänzt diese, wenn nötig, aus den Gesamtkatalogen. Am Luzerner Kantonsspital steht die Entscheidung noch aus, ob NANDA im Frontend genutzt werden soll. Daher soll das Pflegeplanungsmodul technisch eine flexible Verwendung von Katalogen ermöglichen.

Kurve Das klassische Kurvenblatt stellt im Luzerner Kantonsspital die Schaltzentrale dar, auf welche die meisten Berufsgruppen täglich mehrmals zugreifen, um sich einen Überblick über das aktuelle Geschehen bei den Patienten zu verschaffen. Dies bedeutet den Zusammenzug der Eintragungen der klassischen Papierkurve, aber auch der Überwachungsblätter, Laborwerte, Kontrollen, bis hin zu den Terminen eines Patienten über eine flexible Darstellung der sichtbaren Zeitspanne, der alle Parameter entsprechend folgen müssen. Wir haben für die Fachbereiche im Luzerner Kantonsspital die in der papiergestützten Dokumentation verwendeten Parameter kategorisiert (Tab. 1). Natürlich sind in der Liste auch Parameter enthalten, die nur von wenigen speziellen Fachbereichen genutzt werden. Da aber im klinischen Verlauf oft mehrere Fachbereiche an der Patien-

tenversorgung beteiligt sind (z.B. Notfall 3 OPS 3 IPS 3 Bettenstation 3 Rehab), die bisher auf eigenen, separaten Formularen dokumentierten, muss aufgrund der grossen Menge an Informationen die Kurve pro Patient und/oder Organisationseinheit kontextabhängig dargestellt werden. Die übersichtliche Darstellung und Navigation in der Kurve ist obligat und stellt alle Beteiligten vor eine Herausforderung. Möglichkeiten wie das Setzen von kontextabhängigen Filtern, durch welche die sichtbare Anzahl an Parametern auf ein überschaubares Mass reduziert wird, oder das Fixieren einer Ansicht, so dass sie beim Wechsel zu einem anderen Patienten erhalten bleibt, sollen ein effizientes Arbeiten ermöglichen. Als Benefit der elektronischen Dokumentation gilt, dass aus der Bestätigung von durchgeführten Tätigkeiten ein automatisches Abführen der entsprechenden Leistungen (LEP, Material, Medikamente) ausgelöst wird. Tabelle 1. Kategorien von Kurvenparametern

(spez. Luzerner Kantonsspital).

Kategorie

Anzahl Parameter

Vitalparameter

Flüssigkeitsbilanz

Kontrollen

Zusätzliche Einträge

Scores

Zuleitungen/Ableitungen

Diagnostik

Termine

Massnahmen

Medikamente

Interdisziplinäre Zusammenarbeit Die Fragen zur interdisziplinären Dokumentation «Wer? Was? Wann? Wie?» stellen aus applikatorischer Sicht hohe Anforderungen an die Gestaltung des Benutzerrechtssystems. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist geprägt vom Fokus der Prozessabbildung (Abb. 7), vor allem des Verordnungsprozesses (Medikamente und andere Massnahmen). Ammenwerth unterstreicht die verbesserte Lesbarkeit, Übersichtlichkeit und Vollständigkeit der elektronischen Dokumentation [4]. Eine redundante Dokumentation soll vermieden werden,

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was aber Konflikte über die Zuteilung verschiedener Prozessschritte nach sich ziehen kann, wenn eine Verschiebung der Dokumentationspflichten vorliegt. Das Thema der Auswahl von geeigneten Eingabegeräten ist immer im Zusammenhang mit den geplanten Einsatzgebieten und den Dokumentationsprozessen zu sehen, wenn ein tatsächlicher Nutzen für die interdisziplinäre Zusammenarbeit generiert werden soll. Unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität muss abgewogen werden, auf welche Weise die interdisziplinäre Dokumentation unterstützt werden kann und wie bestehende papiergestützte Prozesse in Verbindung mit der elektronischen Dokumentation gestaltet werden. Abbildung 7. Dokumentationsprozesse.

Analyse – Auswertungen Im Bereich Auswertungen aus dem KIS unterscheiden wir zwischen Frontend- und BackendAuswertungen (Abb. 8). Grundvoraussetzung für jegliche Auswertungen ist eine strukturierte Eingabe der Daten. Im Frontend werden den Benutzern aufbereitete KIS-Daten zur Verfügung gestellt. Die Daten können berufsgruppenabhängig (z.B. alle ärztlichen Dokumentationen zum Therapieverlauf ), aber auch interdisziplinär dargestellt werden. Im Backend wird der KISDatenbestand für «patientenferne» Auswertungen aufbereitet.

Abbildung 8. Auswertungsschwerpunkte.

Literatur 1 Fischer W. Diagnosis Related Groups (DRG’s) und Pflege. Grundlagen, Codierungssysteme, Integrationsmöglichkeiten. Bern: Hans Huber; 2002. 2 Hunstein D., Ergebnisorientiertes Pflege-Assessment. http://www.epa-online.info/Konzept.html. Zugriff am 23.06.2008. 3 LEP AG. LEP Nursing 3®. http://www.lep.ch/ . Zugriff am 23.06.2008. 4 Ammenwerth et al., EDV in der Pflegedokumentation. Hannover: Schlütersche Verlag und Druckerei; 2003.

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KIS an der Spital STS AG – Play and Plug!

Marc Oertle Spital STS AG

Korrespondenz: Dr. med. Marc Oertle LA Medizin/MedizinInformatik Spital STS AG Spital Thun marc.oertle@spitalstsag.ch

Individualität wird im Zusammenhang mit Patienten und der Medizin immer wichtiger. Trotz Guidelines und Standardisierungen behandelt die Medizin letztendlich Individuen mit ihrem ganz persönlichen Mix von psycho-sozio-somatischen Beschwerden und Krankheitsbildern. Der Weg hin zur individualisierten Medizin mit dem genetischen Profil des Patienten als Ausgangspunkt hat längst begonnen und wird noch einige Zeit nicht beendet sein. Unerfreulich aus Sicht von Informations- und Kommunikationstechnologien (ICT) ist, dass nicht nur die Zielperson, der die Bemühungen aller im Gesundheitswesen tätigen Personen dienen (nämlich dem Patienten), sondern auch diese «Healthcare Worker» – wie man sie im angelsächsischen Bereich mittlerweile nennt – sich individuell und oft unvorhersehbar verhalten. Entscheidungsfindungen sind oft geprägt von multifaktoriellen Überlegungen und nicht selten einer Teamarbeit. Das macht ein lineares Abbild dieser Prozesse äusserst schwierig, zumal noch die Institution (in diesem Zusammenhang sei das Spital als Besprechungsobjekt angenommen) geprägt ist von zahlreichen historischen Entwicklungen, lokal perfektionierten Prozessen und – auch hier – institutionsspezifischen Gegebenheiten. Vor diesem Hintergrund macht es Sinn, dass ein Klinikinformationssystem KIS die nötige Flexibilität aufweist, um einerseits existierende und perfektionierte Prozesse elektronisch abzubilden, andererseits neue (bisher nicht durch ICT unterstützte) Abläufe möglichst optimal im Rahmen eines Reengineerings darzustellen. In diesem Sinne ist auch der Titel zu verstehen: «Play» (Prozessanalyse, (re-)engineering, KIS-Umsetzung) und «plug» (Implementierung) machen nur in dieser Reihenfolge Sinn, weil Spitäler nicht ohne weiteres mit industriellen Vorbildern (oft wird die Autoindustrie genannt) vergleichbar sind. Die folgende Übersicht beleuchtet einige ausgewählte Projekte im KIS der Spital Simmental-Thun-Saanenland AG (Spital STS AG), die zum Teil existierende Abläufe perfektioniert haben und andererseits massgeschneiderte neue Abläufe kreierten. Es ist der Weg eines monodisziplinären und monolokalen Dokumentationssystems hin zu einem multidisziplinären und polylokalen KIS.

Abstract Individualised medicine is one of the issues we shall be facing in the future. Therapies guided by genetic profiles of individual patients are only the beginning. It is no surprise that electronic health records, especially in complex institutions such as hospitals, also need an individual touch to be able to incorporate multifaceted processes of everyday practice into clinical information systems. Thus, to achieve the best possible fit for the ICT infrastructure in a given context, the clinical information system (CIS) needs a certain flexibility in order to meet these demands. On the one hand there should be a possibility of re-engineering existing processes by means of ICT, while on the other hand processes already optimised should be built into the CIS without loss. We describe the CIS now in place in the STS AG Hospital, Thun, and its capability of achieving optimal fit by adapting the CIS to local needs.

Historisches Um den Milleniumswechsel zu überstehen, wurde im Spital Thun Ende 1999 das bis zu diesem Zeitpunkt für die ärztliche Dokumentation im Einsatz stehende Produkt (auf «Access» basierend) durch ein SQL-basiertes System («Phoenix®», Parametrix Solutions AG) ersetzt. Primärfokus war damals die nahtlose und computertechnisch stabile Datenweiterverarbeitung im neuen Jahrtausend, dies initial ausschliesslich für Ärztinnen und Ärzte. Getriggert durch das Umfeld im Spital wurde ab 2002 ein konsequenter Ausbau des Systems für andere Arbeitsbereiche und Berufsgruppen in Angriff genommen. Zusammen mit dem Aufbau der elektronischen Medikationsverordnung («computerized physician order entry», CPOE) wurde die Pflege schrittweise in die elektronische Dokumentation eingebunden. Nur ein Jahr später konnte mit der elektronischen Anmeldung von Röntgenbildern und der Radiologieterminplanung das CPOE System ausgebaut und die Medikationsverordnung auf über 150 Chemoschemata der Onkologie ausgeweitet werden. Ab 2004 folgten dann die elektronische Laboranmeldung und die Einbindung «paramedizini-

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scher» Dienste, unter anderem die Gastroenterologie, die Kardiologie, die Physiotherapie und die Ergotherapie. Der Ausbau der Pflegedokumentation mit Pflegediagnostik, Pflegeplanung, Pflegeinterventionen und Berichtswesen wurde auch in die initial zwei und heute drei weiteren Standorte der Spital STS AG ausgedehnt, wobei das gesamte Hosting der Daten am Standort Thun durchgeführt wird. Wireless LAN (WLAN) war bereits 2002 als conditio sine qua non erklärt und entsprechend eingeführt worden, um Pflege und Ärzteschaft flächendeckend die Möglichkeit zur Dokumentation und Informationsverarbeitung zu geben. Ausgewählte Umsetzungsmöglichkeiten

In der Folge soll an einigen ausgewählten Beispielen veranschaulicht werden, wie – basierend auf einer gut strukturierten Grunddokumentation aller Disziplinen – Workflows oder Informationserfassungen gezielt auf die Bedürfnisse der User oder der Institution zugeschnitten werden können. Austrittsmedikation

Seit 2002 wird die gesamte Medikationsverordnung direkt im Medikamentenkardex von Phoenix vorgenommen. Seit mehr als vier Jahren sind Interaktionschecks während und nach der Verordnung, Überprüfung von Nierenfunktion und Allergien mit entsprechenden Warnungen, Verordnungssets für häufige oder kritische Mehrfachmedikationen und natürlich die vollständige Verfügbarkeit der Kompendiumsinformation (mit Generika und Alternativprodukten) nahtlos integriert. Um im Austrittsprozess eines Patienten die beteiligten Berufsgruppen (Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, Pflegende, Pharmaassistentinnen und Assistenten) optimal einzubinden, wurde mit den Werkzeugen des KIS ein elektronischer Workflow abgebildet, der eine zeitsparende und logische Abfolge der nötigen Arbeitsschritte ermöglicht. Da dem Patienten – falls er dies wünscht – verordnete Medikamente direkt bei Austritt mitgegeben werden, ist eine gute Koordination von Verordnung, Validierung, Bereitstellung, Abtransport und Abgabe an den Patienten nötig. Mittels internen Mail-Vorrichtungen des KIS werden nach der Fertigstellung des Austrittsrezeptes die Apotheker zur Validierung des Rezeptes aufgefordert. Sobald dies erledigt ist, werden die vom Patienten gewünschten Medikamente durch den Pharmaassistenten (ebenfalls per Mail avisiert) bereit-

gestellt, nach der Kontrolle durch die Apotheke durch die Pflegenden abgeholt und dem Patienten zusammen mit dem jetzt ausgedruckten Medikamentenblatt abgegeben. Die Umstellung des früheren, nichtelektronischen und redundanten Arbeitsablaufes in diese neue Form hat eine relevante Vereinfachung des Prozesses bei höherer Qualität und tieferer Arbeitszeitbelastung gebracht. Abbildung 1 zeigt den Startschuss dieses Prozesses durch den Arzt, nachdem Eintritts- mit Austrittsmedikation verglichen wurde und die Austrittsmedikation definiert wurde. Operation

Die Dokumentationsschwierigkeit im perioperativen Bereich ist schon fast legendär. Um die unmittelbar nach der Operation anlaufenden Arbeiten (Physiotherapie als Beispiel) möglichst effizient mit zeitgerechten Informationen zu unterstützen, ist eine konsequente Eingabe der Operationsdaten zwingend. Die Incentives für die Operateure, direkt nach der Operation zu dokumentieren, sind in der Regel kaum vorhanden. Durch eine Verbindung von Operationsdokumentation, Honorarerfassung, persönlicher Operationsstatistik und Anmeldung zur Physiotherapie konnten diese Incentives geschaffen und die Dokumentation wesentlich verbessert werden. Der Operateur wird dabei in einer Abfolge von Eingaben sukzessive durch alle erwähnten Teile geführt und erhält als Zugabe seine persönliche Leistungs- und Operationsstatistik sowie die Honorarabrechnung (Abb. 2). Chemotherapie

Wie bei der restlichen Medikationsverordnung, die im stationären Gebiet elektronische Medikamentenschränke («Pyxis®», Cardinal Health) steuert, wurde auch im onkologischen Bereich auf eine vollständig elektronische Verordnung der Chemotherapien (und assoziierter Medikation) gesetzt. Da diese Form der Verordnung völlig andere Ansprüche an das elektronische Abbild stellt als diejenige «klassischer» Medikationen, wurde die Verordnungseinheit komplett neu gebaut. Hinterlegt sind aktuell über 160 verschiedene Chemotherapieschemata, die entsprechend den vorgegebenen Werten (z.B. Körperoberfläche, Gewicht) einen Dosisvorschlag anhand der vordefinierten Schemata macht. Per Knopfdruck werden die vom Onkologen freigegebenen Substanzen per Schnittstelle an das Zytostatikazubereitungsprogramm («Cato®», Hanke&Hörner) gesendet und dort produziert. Die für die normale Abgabe (z.B. Prednison,

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Abbildung 1. Nach Zusammenstellung der Austrittsmedikation basierend auf den

Eintrittsmedikamenten und der aktuellen Medikation wird festgelegt, welche Medikamente der Patient mitzunehmen wünscht. Anschliessend validiert die Apotheke das Rezept. Nach erfolgreicher Validierung werden die gewünschten Präparate bereitgestellt und abgegeben.

Abbildung 2. Als Produkt der OP-Dokumentation erhält der Operateur direkt im

KIS die Statistik durchgeführter Operationen, die in weiteren (z.B. Office-)Programmen weiterverarbeitet werden kann.

Abbildung 3. Die Verordnung von Chemotherapien wird ausserhalb des Medikamen-

tenkardex vorgenommen. Sei es durch Übernahmen aus Vorzyklen oder als Neuverordnung, wird aus über 160 Chemotherapieschemata eine adaptierte Verordnung durchgeführt und z.T. an das Zytostatikaherstellungssystem gesendet, zum Teil in den ambulanten oder stationären Kardex.

Antiemetika) vorgesehenen Medikamente (oder Reserven) werden direkt in den Kardex des stationären oder ambulanten Falles übertragen. Abbildung 3 zeigt ein Beispiel einer Zyklusverordnung. Prozesskontrolle durch Identifikation

Dank der Flexibilität des KIS konnte vor vier Jahren ein System ohne zusätzliche Infrastruktur oder Softwareeinbindung aufgebaut werden, das in der Lage ist, alle relevanten Entitäten von Spitalprozessen zu identifizieren und vorgegebene Zuordnungen zu validieren. Dadurch ist es möglich, dass einem Patienten zugeordnete Blutentnahmen mit den entsprechenden Analysen sowohl beim Bereitstellen von Monovetten als auch bei der Blutentnahme selbst analysiert und verifiziert werden können. Die Sicherstellung der Zugehörigkeit von entnommenem Blut zum entsprechenden Patienten ist die Grundlage für die Sicherheit im Transfusionsprozess. Da alle relevanten Schritte (Verordnung, Blutentnahme, Resultatdokumentation, Nachbestellung, allfällige Transfusion) zeitabhängig sind, bildet das KIS den perfekten Rahmen zur Steuerung der multifaktoriellen Abläufe. Patienten-Zentrierung und Virtualisierung

Phoenix lässt durch seinen Aufbau und seine Grundelemente neben einer (administrativen) Fallorientierung auch eine Patientenorientierung zu, die für die klinisch tätigen Berufsgruppen eminent wichtig ist. Viele Informationen sind für Kliniker völlig unabhängig von administrativen Aspekten: EKG, Allergien, immer wieder auftretende Wunden und Dekubiti usw. sollen nicht an die zeitlich limitierten Falldefinitionen (auch wenn diese im Zuge von DRG längst auch die Rehabilitation einschliessen) gebunden, sondern patientenzentriert verfügbar sein. Entsprechende Definitionen im KIS lassen diese Teile der Patientenakte immer vorhanden sein, ohne weitere programmiertechnische Eingriffe. Darüber hinaus kann es auch Sinn machen, dass nicht nur fallübergreifend, sondern auch patientenübergreifend Daten dargestellt werden sollen. Mit der Möglichkeit von sogenannten virtuellen Einstiegspunkten lassen sich ganze Patientenakten (oder Teile davon) darstellen, die ein gemeinsames Kriterium erfüllen: Als Beispiel mag die Darstellung von aktuell hospitalisierten Patienten mit einem akuten Hirnschlag dienen, da diese im Rahmen einer nationalen Qualitätsuntersuchung verlässlich erfasst und verfolgt werden sollen. Beispiele solcher virtuellen Patientenlisten sind in Abbildung vier sichtbar.

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Abbildung 4. Die Darstellung von Patientenlisten anhand von definierbaren Kriterien (z. B. Beginn einer antibiotischen Therapie später als 48 Stunden nach Spitaleintritt als Marker für nosokomiale Infekte) ermöglicht ein effizientes Controlling.

Integration und Nutzen von Struktur

Die Anmeldung von Radiologieuntersuchungen, wie sie seit mehr als vier Jahren im Einsatz ist, kann beispielhaft aufzeigen, was die Integration der einzelnen Disziplinen im KIS bringt. Durch entsprechende Struktur bei der Anmeldung wird nicht nur sichergestellt, dass ausschliesslich korrekte Anmeldungen erfolgen, es wird zusammen mit der Anmeldung auch relevante Information (z.B. Nierenfunktion bei Kontrastmittel-Untersuchungen oder Gerinnungsinformation bei Kathetereingriffen) mitgegeben und auch bereits der weitere Prozess bearbeitet: Indirekt löst der

anmeldende Arzt im Hintergrund die vermutete Strahlenbelastung der Untersuchung, die zeitliche Beanspruchung von Räumen und Personal, die Leistungserfassung von Radiologen und die Materialerfassung aus. Dadurch werden die später im Ablauf vorkommenden Arbeitsschritte massiv vereinfacht, dies ohne Mehraufwand für den Anmelder. Im Gegenzug sind ebenfalls direkt aus der Krankenakte neben der Anmeldung auch der Befund und die entsprechenden Radiologiebilder abrufbar, auch am Patientenbett.

Zusammenfassung «Play and Plug» statt «Plug and Play»: Da viele Prozesse in den heutigen Spitälern schon sehr gut definiert und optimiert sind, andere hingegen durch ein elektronisches Abbild verbessert werden können, ist ein optimales Einpassen («fit») eines KIS in die Arbeitswelt eines interdisziplinären Spitals unabdingbar. Um diese Möglichkeiten ausnutzen zu können, muss das KIS eine zuweilen grosse Flexibilität aufweisen, ohne dabei an Stabilität einzubüssen. Ohne einen roten Faden in der Ausbaustrategie könnte man Gefahr laufen, perfekt organisierte Einzelteile im Ganzen zu verlieren. Mit einer klaren Umsetzung einer sinnvoll definierten Strategie lässt sich aber mit diesem System der eher älteren (aber gestandenen) Generation ein sinnvolles elektronisches Abbild aller in Spitälern vorkommenden Prozesse beliebiger Disziplinen erreichen.

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Integration einer Systemlandschaft zur einheitlichen Patientendokumentation am Kantonsspital Winterthur J. Link, S. Dutkiewicz, Y. Hüppi Kantonsspital Winterthur

Abstract We describe the current situation, planning and experience of Kantonsspital Winterthur in its progress towards a unified electronic patient record. Starting from a heterogeneous landscape with two competing clinical documentation systems, several clinics with non-system-based documentation, and nursing documentation on paper with some support from a home-developed care system, the roadmap towards a unified integrated system has been designed and partially implemented. This article emphasises the various integration methods available and the functionality we consider “base documentation”.

Ausgangslage

Korrespondenz: Dr. phil. nat. Jürgen Link PATIS Koordinator Informatik Kantonsspital Winterthur 8401 Winterthur juergen.link@ksw.ch

Das KSW betreibt seit 1995 das Universaladministrativsystem «HIS», das auf der Basis der bewährten Arztpraxissoftware «Vitomed» der Firma Vitodata aufgebaut und weiterentwickelt wurde. Da Vitomed umfangreiche Funktionalität zur Führung einer ambulanten Patientenakte besitzt, konnten neben der primären administrativen Funktionalität (Patientenadministration, Leistungserfassung, Abrechnung) auch zahlreiche medizinische Dokumentationselemente im «HIS» in Betrieb genommen werden. In den Grosskliniken der Chirurgie und der Inneren Medizin sowie in der Frauenklinik sorgte der Effizienzdruck dafür, dass systemgestützte medizinische Dokumentationsfunktionalität bereits seit einigen Jahren eingesetzt wird. Dagegen dokumentierten einige kleinere Kliniken bis heute ohne Datenbanksystem mit Officeprodukten auf Klinikservern. In den letzten Jahren zeigte sich allerdings, dass die spitalspezifische Entwicklung von Dokumentationsfunktionalität im «HIS» zunehmend unwirtschaftlich und ineffizient wurde. Während für die chirurgische Klinik diese Funktionalität dennoch ständig erweitert wurde, bauten die medizinische Klinik und die Frauenklinik deshalb KG-Dokumentations- und Berichtschreibungsfunktionalität in einem kommerziellen Klinischen Informationssystem (KIS, Phoenix der Firma Parametrix) auf. Die Pflege in den chirurgischen Kliniken entwickelte parallel aus Eigeninitiative mangels geeig-

neter kommerzieller Produkte ein auf MSAccess gestütztes Pflegeplanungs- und Dokumentationstool («DocuNurse»), das sich als sehr praxistauglich bewährt hat, aber aufgrund der mangelnden Skalierbarkeit und Integrationsfähigkeit nicht als hausweite und zukunftsfähige Lösung geeignet ist.

Konzept Auf dieser Ausgangsbasis wurde im Jahr 2006 beschlossen, die ärztlichen und pflegerischen Dokumentationslösungen im Rahmen eines Masterplans bis 2010 durch eine Anzahl koordinierter Projekte zu konsolidieren. Da wir auf dem Markt kein «fertiges», als «Produkt» ausgereiftes und zu unseren Bedürfnissen passendes kommerzielles System finden konnten, haben wir uns entschlossen, die benötigte Funktionalität auf den bestehenden Systemen mit hausinternen Ressourcen zu entwickeln. Es soll ein möglichst einheitlich wirkendes virtuelles Gesamtsystem «PATIS» (Patienteninformationssystem) aus den Elementen HIS, KIS, Dispound Umsystemen bereitgestellt werden. Insbesondere das bestehende KIS mit seiner weitreichenden Unterstützung für Eigenbau von Formularen und Abläufen, für die Umgebungsanpassung mit leistungsfähigen Scripten sowie seinen dossierorientierten Strukturierungsmöglichkeiten ist als zentrale Datendrehscheibe und Integrationsplattform für das PATIS-Vorhaben sehr gut geeignet. Vor diesem Hintergrund spielen Systemintegrationsaspekte und Systemintegrationswerkzeuge eine wesentliche Rolle. Im Folgenden werden deshalb zunächst die vielfältigen Integrationsmöglichkeiten dargestellt, die entsprechend den Möglichkeiten der Partnersysteme in Betracht kommen.

Systemlandschaft und Integration Gemäss PATIS-Konzept wird die Absicht nicht forciert, die gesamte Dokumentation aller Bereiche im KIS zu erstellen. Nur die nachfolgend beschriebene Basisdokumentation aller Kliniken soll einheitlich im KIS geführt werden, um disziplinenübergreifendes Arbeiten zu gestatten.

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Ein Transfer von bestehenden Funktionalitäten ins KIS, für welche den Anwendern signifikanter Zusatznutzen entsteht, wird in einer späteren Etappe vorgesehen. Dies betrifft insbesondere die ärztliche und pflegerische Leistungserfassung sowie die Terminplanung.

Basisintegration: Schnittstellen Essentielle Hintergrunddaten wie Stammdaten, Patienten- und Fallinformationen usw. werden bevorzugt in Standardformaten (XML, HL7) über programmierte Schnittstellen an die betroffenen Partnersysteme übermittelt. Auch Berichte und Zwischenergebnisse von Funktionsstellen werden häufig via Dokumenten-Schnittstelle übertragen. Solche Datentransfers müssen am KSW über den Brokerdienst «eGate» abgewickelt werden. Beispiele: PatFall-Daten, Labordaten, Berichte und Dokumente aus Drittsystemen Vorteile: • der Informationstransfer ist stabil und findet ohne Benutzereinwirkung statt, • Übermittelte Daten sind auch bei Ausfall des Quellsystems verfügbar, • Informationen sind in Dokumenten des Abnehmersystems weiterverwendbar, • Daten können auf einheitliche Weise präsentiert und aufbereitet werden. Nachteile: • teure Implementation und meist hohe Wartungskosten, • Datenredundanz, • Datenpräsentationstools müssen erstellt werden.

Integration von Web-Inhalten Ergebnisdokumente und Ergebnisdaten werden häufig von den Subsystemen in webfähigen Formaten auf eigenen Webservern zum direkten Login angeboten. Dies erfordert jedoch separate Zugriffe seitens der Anwender, und separate Stamm- und Benutzerdatenverwaltung auf den Websystemen. Neuere Webdienste sind in der Lage, Fremdaufrufe aus einem Drittsystem, die Patienten- und Benutzerinformationen direkt beinhalten, unter Umgehung des Logindialogs zu unterstützen. Beispiel: Radiologiebilder und Radiologiebefunde, Laborresultate. Vorteile: • die Integration gestaltet sich ausserordentlich einfach, • Professionelle Datendarstellung gemäss den Erfordernissen des Fachgebiets,

•

Tools zur Datenanalyse können mitgeliefert werden, • die Daten und deren Kontrolle bleiben beim Ersteller, • keine Datenübernahmen erforderlich; keine redundanten Daten, die laufend abgeglichen werden müssen. Nachteile: • heterogene Wirkung der Weboberflächen mit uneinheitlicher Bedienung, • normalerweise keine Unterstützung zur Weiterverwendung der Daten, • gegebenenfalls aufwendige Benutzerverwaltung und/oder eingeschränkte Datenschutzmassnahmen.

Integration durch Programmaufruf Als dritter Integrationsweg bietet sich eine Zugriffsintegration per kontextsensitivem Programmaufruf an. Diese Methode kommt am KSW bisher in zwei Fällen zur Anwendung: Um mit minimalem Aufwand aus der Medizinischen Dokumentation zur Administrativdokumentation zu gelangen, ist im KIS ein Aufruf zum Start des HIS unter Mitgabe des Patientenkontextes im COM-Standard («MS Component Object Model») implementiert. Auch das EKG-System kann direkt durch einen parametrierten Programmaufruf unter Mitgabe der Patienten-ID und des Benutzerkürzels gestartet werden. Dies setzt voraus, dass die KISBenutzer Zugriff auf das Installationsverzeichnis des EKG-Programms haben. Die Rechte der Benutzer sind mit einem «Gast»-Account gegenüber den Rechten der Datenersteller eingeschränkt. Die Vor- und Nachteile dieser Integrationsmethode decken sich weitestgehend mit der Integration von Web-Inhalten, wobei die Integration selbst meist aufwendiger und weniger standardisiert ist.

Integration durch Datenbankzugriff Da die Datenbanklandschaft des KSW fast ausschliesslich aus MS-SQL-Datenbanken besteht, ist es möglich, die bestehenden Datenbanken mit geringem Aufwand systemübergreifend in die Informationsplattform einzubinden. Die Vision «Unternehmensdatenbank» wird greifbar. Dementsprechend konnte ein vierter Integrationsmechanismus erfolgreich pilotiert und in diversen Situationen angewendet werden: Die

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im HIS bestehenden Berichte eines Patienten werden vom KIS per SQL-Query abgefragt und als dynamisch erstellte Auswahlliste präsentiert. Sie können mit Leseberechtigung abgerufen werden. Dies erspart eine aufwendige Übertragung der bestehenden Berichte und redundante Datenhaltung und ermöglicht ein sanftes Wechseln einzelner Mandanten vom HIS ins KIS ohne komplexes Übergangsmanagement für die Berichtsnutzer. Um administrative Hilfsfälle im KIS anzulegen, die im HIS nicht als gültiger Fall bestehen und die deshalb nicht über die Fallschnittstelle übertragen werden (z.B. für Privatpraxisdokumentationen), werden die relevanten Patientendaten aus dem HIS per SQL abgefragt. Auch eine «Schnittstelle» zur Übertragung der Personenstammdaten (Ärztestamm, Benutzer) vom HIS ins KIS konnten wir auf diese Weise sehr schnell und effizient realisieren. Vorteile: • einfache Implementierung, • Zugriff auf nahezu beliebige Informationselemente, • Zugriff auf aktuelle Daten zum Bedarfszeitpunkt «just-in-time», • keine Datenübernahmen erforderlich. Nachteile: • unstrukturierte Vernetzung mit dem Partnersystem; macht allfällige Ablösung des Partnersystems schwierig managebar; sollte gut dokumentiert werden und nicht für geschäftskritische Funktionen benutzt werden, • nachträgliche Änderungen der Daten auf dem Quellsystem werden nicht automatisch abgeglichen.

Dokumentationsfunktionalitäten und Module Wir unterscheiden generell die folgenden Ansprüche an unser KIS als zentrales PATIS-System: • Informationsfunktion: Bereitstellung von zentralen Zugriffen auf die bestehenden Informationsquellen, • Basisdokumentation: Funktionalität zur einheitlichen Dokumentation der ärztlichen und pflegerischen Vorgänge, • Auftragswesen: Funktionalität zur Steuerung von klinischen Aufträgen und Prozessen, • Klinikspezifische Spezialfunktion: Klinik- oder bereichsspezifische Funktionalitäten, für die kein besser geeignetes System besteht. Insbesondere der Umfang der einheitlichen Basisdokumentation hat eine zentrale Bedeutung

für den Projekterfolg und erscheint andererseits keineswegs standardisiert. Der Inhalt und der Entwicklungsstand der Basisdokumentation am KSW soll deshalb nachfolgend erörtert werden.

Ärztliche Basisdokumentation Der ärztliche Teil der hausweit einheitlichen stationären Basisdokumentation eines Patienten im KIS besteht am KSW aus: • Übersichts-Cockpit mit Problem-/Diagnosenliste, Verlaufseinträgen und aktuellem Prozedere, • ausführlichem allgemeinem Anamneseformular, und untergeordneter Systemanamnese, • allgemeinem Statuscockpit mit Statusgrundinformationen und zusätzlich jederzeit während des Spitalaufenthalts nach Bedarf einfügbaren klinik- oder kontextspezifischen Spezialstatusformularen (Lokalstatus, Neurostatus ...), • einer klinikspezifisch ausgelegten Eintritts/Kurzanamnese, die auf einem Blatt die jeweils wichtigsten Anamnese- und Statusinformationen des zugrundeliegenden einheitlichen Gesamtdatenmodells zur Schnellerfassung spiegelt. Statt spezifischen Anamnesekategorien der Medizin wird z.B. auf dem Chirurgieformular Diagnose und Therapie zur Erfassung angeboten, • einem Medikationsblatt mit Tabs für die Eintrittsmedikation und die stationäre Medikationsverordnung mit Überwachung. Die letztere Funktion wird am KSW derzeit noch nicht benutzt, da die Einführung umfassende interdisziplinäre Vereinbarungen und Vorbereitungen voraussetzt, die wir bisher nicht in Angriff nehmen konnten, • einem Auftragscockpit für Anmeldungen für Funktionsstellen, mit Ergebnisrückmeldung und Zugriff auf die Befundergebnisse der Funktionsstellen («Order/Entry/Findings»). Bisher ist die Übersicht über Radiologiebefunde implementiert; Aufträge an die Radiologie, Physio- und Ergotherapie sowie Konsilien-Management sind geplant resp. in Vorbereitung, • einem Formular für die Austrittsangaben. Hier werden Daten aus der KG zusammengetragen und für den Austrittsbericht validiert. Insbesondere können aus den erfassten Problemen in der Problemliste diejenigen ausgewählt und als Diagnosen ausgezeichnet werden, die für die Berichtschreibung und Codierung als relevant erscheinen. Ebenso kann das aktuelle Prozedere als Austrittsan-

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weisung in den Austrittsbericht übertragen werden, ergänzend wird in diesem Formular die Austrittsmedikation dokumentiert, die dann nach Bedarf in automatisch generierbare Rezepte und Dosierkarten übernommen werden kann, einem Berichtsordner für die im eigenen Arbeitsbereich erstellten Berichte, dessen Übersichtsformular alle bestehenden Berichte abrufbar präsentiert. Die Berichtserstellung wird unterstützt durch Funktionalität für automatisiertes Adresslayout, Kopienmanagement und durch ein Steuerungspanel zum Management digitaler Korrekturvorgänge. Am Schluss werden unsere Austrittsberichte allerdings noch manuell unterschrieben, die interdisziplinäre OP-Dokumentation, mit Tabs für die Operateure und für die automatisierte Erstellung der OP-Berichte, sowie separaten Tabs für die OP-Pflege und die Anästhesie.

Die beschriebene Basisdokumentation ist in der medizinischen Klinik in Betrieb und wird bis Ende 2008 in den chirurgischen Kliniken eingeführt. Anschliessend ist vorgesehen, die Dokumentation der Frauenklinik in den neuen «Hausstandard» zu überführen und die Anfang 2008 im PATIS-Rahmen eingeführte Berichtschreibung der Kinderklinik zur vollständigen Basisdokumentation auszubauen. Danach wird die Basisdokumentation in den kleineren Kliniken eingeführt, die derzeit noch nicht systemgestützt dokumentieren. Die ursprüngliche Annahme, dass die ambulante Akte ein Subset der stationären Basisdokumentation darstellt, die praktisch ohne Zusatzaufwand in Betrieb genommen werden kann, hat sich in der Praxis als unzutreffend erwiesen. Stattdessen kommt eine administrativfallübergreifende, nach Diagnose oder «medizinischem Fall» strukturierte Verlaufsdokumentation zum Einsatz. Diese ist weitgehend einheitlich ausgeführt (Diagnose/ Therapie, Subjektiv/Objektiv/Befund/Prozedere) und mit einem flexiblen Berichtswesen ausgestattet. Die ambulante Akte wird ergänzt durch die Informationsfunktionen und das Auftragscockpit.

Basisdokumentation pflegerisch Die am KSW geplante Pflegedokumentation umfasst die Planung und Steuerung des Pflegeprozesses mit Hilfe standardisierter Pflegesprache und Vorgehenselementen, sowie die Patientenüberwachung durch die «Kurve» und interdiszip-

linäre Verordnungen. Im Endausbau soll damit das «Kardex» in Papierform vollständig abgelöst werden können. Die für den Pflegeprozess erforderlichen Katalogverknüpfungen und die Benutzerführung im KIS werden in mehreren Arbeitsgruppen in Zusammenarbeit mit anderen Spitälern unter enger Beteiligung der involvierten Firmen entwickelt und implementiert. Die Zusammenarbeit mit diesen Partnern zur gemeinsamen Definition und Implementation des standardisierten Pflegeprozesses verläuft sehr erfreulich und in zweifacher Hinsicht gewinnbringend: der Aufwand für Erstellung der Kataloge und der Programmlogik kann unter den Beteiligten aufgeteilt werden, und es entsteht eine Zusammenarbeits- und Best-Practice-Kultur, die zu vereinheitlichter Vorgehensweise und damit zu Qualitäts- und Effizienzgewinnen in den beteiligten Spitälern führen kann. Unser enger Kontakt mit den Anwendern hat sich bereits als sehr fruchtbar erwiesen. Zu Beginn des Pflegeprozesses steht jeweils ein anamnestisches Assessment, das in strukturierter Form nach ePA-AC (ergebnisorientiertes Pflegeassessment AcuteCare) mit Ergänzungen in teilstrukturierter Form systemgestützt durchzuführen ist. Aufgrund des initialen Assessments werden Pflegediagnosen gestellt, ebenfalls in strukturierter Form in Anlehnung an den NANDA-Katalog. Da diese Diagnosen als Ausmass einer Beeinträchtigung definiert sind, können Pflegeziele bzw. geplante Pflegeergebnisse als Verbesserung oder als Verhinderung einer Verschlechterung quantitativ festgelegt werden. Damit verknüpft werden vom System Pflegeinterventionen auf der Basis des entsprechend erweiterten LEP 3.1.-Kataloges angeboten, die systemgestützt geplant und bei Durchführung rückgemeldet werden können, wobei durch die Rückmeldung implizit die Leistungserfassung erfolgt. Schliesslich werden die erreichten Pflegeergebnisse in gleicher Weise wie die geplanten Ergebnisse als quantitative Diagnosenausprägung dokumentiert. Die Dokumentation wird ergänzt durch einen in Freitext erstellten Pflegebericht. Bisher konnte die beschriebene Funktionalität in prototypischer Form auf einer Pilotstation bei vollständigem Ersatz des bisherigen «DocuNurse»Programmes in Betrieb genommen werden. Die Pflegeüberwachung soll durch eine digitale Kardexkurve unterstützt werden, die als konfigurierbare Standardfunktionalität des KIS zur Verfügung steht. Erste Vorbereitungsarbeiten zeigten jedoch, dass in signifikantem Umfang ergän-

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zende Eigenentwicklungen erforderlich sind, um die heute praktizierte vielfältige Nutzung des Papierkardex in der heute gewohnten Informationsdichte, mit Codierungen und Markierungen aller Art, elektronisch abbilden zu können. Zum effizienten Einsatz am Krankenbett erscheint uns zudem der Betrieb mit WLAN unumgänglich. Da wir voraussichtlich erst 2009 über ein flächendeckendes WLAN Netz verfügen, wurde die Inbetriebnahme der Kurvenfunktionalität zunächst verschoben.

Ergänzende Aspekte Die Erwartungshaltung vieler KIS-Anwender am KSW ist, ein Dokumentationssystem bereitgestellt zu erhalten, das im Sinne von «Bestpractice-Standards» die benötigte Funktionalität bereits eingebaut hat, sodass Eigenaufwand für Spezifikationen weitestgehend entfallen kann. Unsere eigene Erfahrungen mit aus anderen Spitälern übernommenen Funktionalitäten zeigen jedoch, dass heute die Spitalbedürfnisse und Voraussetzungen noch sehr heterogen sind. Auch bei grundlegenden Funktionen besteht derzeit noch ein scheinbar zwingender Bedarf für Individuallösungen. Es zeigt sich auch, dass zahlreiche heute auf Papier übliche Dokumentationsmöglichkeiten nicht oder nur mit Kompromissen elektronisch umgesetzt werden können. Zum Beispiel verfügt unser System bisher nicht über Funktionen, um die Applikation von Infusionsträgerlösungen unter gleichzeitiger oder zeitlich inkohärenter Beigabe verschiedener Medikamente übersichtlich digital zu dokumentieren. Diese Erfahrungen stützen unsere Auffassung, dass die kommerzielle Bereitstellung eines direkt einsetzbaren Standardprodukts «KIS» heute noch nicht möglich ist. Unseren Bedürfnissen am besten angepasst erscheint deshalb ein Baukastensystem, das auf der Basis von konfigurierbarer Kernfunktionalität mit einem möglichst einfach erlern- und bedienbaren Parametrierkit und einer grossen Zahl beispielhafter Grundparametrierungen bereitgestellt wird, um die hausspezifische Finalisierung möglichst einfach zu gestalten. Um die Bereitschaft der Anwender zur Mithilfe für die Spezifikationen zu gewinnen, ist insbesondere auch ein möglichst kurzer Zeitraum zwischen Spezifikation und Einsatzfähigkeit erfolgskritisch. Auf Spitalseite braucht es deshalb ein «Entwicklungsteam», das die Spitalgepflogenheiten

und die Anwenderbedürfnisse möglichst gut kennt und effizient in Eingabemasken und Funktionalität umsetzen kann. Damit wird die Spitalinformatik allerdings genötigt, eine eigene zentrale Parametrier- und damit quasi Entwicklungsabteilung zu unterhalten, die man längst abgeschafft zu haben glaubte. Die zentrale Informatik des KSW stellt dementsprechend 200 Stellenprozente für Parametrierer und Applikationsverantwortliche mit Parametrierkenntnissen für das KIS, sowie unterstützend etwa weitere 200 Stellenprozente, auf mehrere Personen verteilt, im PATIS-Umfeld. Die spezifische KSW-Problematik liegt darüber hinaus im Bedarf, über Jahre individuell entwickelte Dokumentationslösungen der Chirurgie, der Medizinischen Klinik und der Frauenklinik auf einen gemeinsamen Nenner zu bringen, und eine integrierte Lösung anzubieten, die den bisherigen Funktionalitätsstand aller Kliniken erreicht oder übertrifft. Gleichzeitig behindert der unterschiedliche Entwicklungsstand der Kliniken das einheitliche Ausrollen der Funktionalität. Während für die Chirurgie der geplante Funktionsumfang der ersten Etappe nicht ausreicht, um die derzeit bestehenden Funktionen abzulösen, ist für kleinere Kliniken nur eine sanfte Hinführung zur systemgestützten Dokumentation mit einfacher diktatbasierter Berichtschreibung möglich. Der direkte Einstieg in die strukturierte Erfassung von anamnestischen und Verlaufsinformationen überfordert die Anwender. Auch die Einführung von Workflow-Elementen wie der Ablaufsteuerung zur Berichtsvisierung ist nur möglich, nachdem grundsätzliche Erfahrungen mit systemgestützter Dokumentation gesammelt werden konnten. Zusammenfassend ist das KSW auf dem Weg zu einer hauseinheitlichen Patientendokumentation, die weitgehend durch Integration der bestehenden Systeme verwirklicht wird. Die zurückzulegende Wegstrecke erscheint signifikant länger und mühseliger als ursprünglich geplant. Es ist viel mehr Eigenarbeit zu leisten als erhofft wurde. Aber die bereits erreichte Vereinheitlichung der Dokumentation und die Verbesserungen des Informationsstandes und der interdisziplinären Zusammenarbeit zeigen, dass die Richtung stimmt. Die Voraussetzungen zur Einführung DRG-gesteuerter Behandlungsprozesse und zur Teilnahme an zukünftigen hausübergreifenden E-Health-Kooperationen können voraussichtlich rechtzeitig geschaffen werden.

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Unterstützen Klinikinformationssysteme Forschung und Lehre? Jürg Blaser Klinikinformationssysteme, Universitätsspital Zürich

Abstract Clinical information systems supporting teaching and research?

Comprehensive electronic patient records have been established in major hospitals where data analyses in clinical databases are of interest for retrospective studies. In addition, there are a variety of other features which may support research and teaching, as is illustrated by some of the functions implemented within the Kisim system at Zurich University Hospital. Search tools for diagnosis, procedures or DRGs are useful in identifying and recruiting patients for student courses and clinical case presentations. Electronic boards improve the organisation and individual preparation of meetings and provide long-term documentation. Flagging the records of patients participating in prospective clinical trials furnishes linked information for the team treating these patients. Clinical data warehouses allow selection, analysis, presentation and export of data, and also data mining to extract previously unknown, potentially valuable information. Computer-assisted structured acquisition of data and scores enhances quantitative documentation over time. Decision support and alerting become increasingly important and need to be considered in clinical studies; we are evaluating an algorithm for automatic alerts to prevent venous thromboembolism in hospitalised patients. In conclusion, implementation of various functions in clinical information systems may provide significant support for both teaching and research.

Einleitung

Korrespondenz: Jürg Blaser Abt. Klinikinformationssysteme UniversitätsSpital Zürich Huttenstr. 46 CH-8091 Zürich juerg.blaser@usz.ch

Informatiksysteme wurden in Spitälern später als in anderen Dienstleistungsbereichen aufgebaut. Treibende Kraft waren initial administrative, finanzielle und betriebswirtschaftliche Bereiche. Später wurden Personal Computer als Schreibmaschinenersatz zum Verfassen von Arztbriefen eingeführt. Durch die Archivierung dieser Dokumente in Datenbanken entwickelten sich rudimentäre elektronische Krankengeschichten, die kontinuierlich ausgebaut wurden, u.a. zur Kommunikation von Befunden aus Laboratorien oder von digitalen Bildern, zur elektronischen Auftragsübermittlung an diverse spitalinterne

Dienstleistungsstellen, zur Leistungserfassung und als elektronischer Kardex. In den elektronischen Patientendokumentationen akkumulieren sich mittlerweile immer mehr Daten von immer mehr Patienten, was neue Möglichkeiten für Auswertungen und Forschungen eröffnet. Universitäre Beiträge zur Forschung und Entwicklung von Konzepten und Technologien in der medizinischen Informatik waren während langer Zeit in der Schweiz meist auf den Standort Genf beschränkt. Auch heute bleibt der Beitrag der übrigen medizinischen Fakultäten der Schweiz zur Förderung dieser Domäne eher limitiert. Neben den Fragen der verfügbaren Ressourcen ergeben sich bei Auswertungen klinischer Dokumentationen auch Einschränkungen aufgrund des Datenschutzes. Beiträge zur Unterstützung von Lehre und Forschung in Klinikinformationssystemen beschränken sich nicht auf Analysen in retrospektiven Studien. Die folgenden Beispiele sollen dies anhand einiger Funktionen illustrieren, die in den letzten Jahren im System Kisim am Universitätsspital Zürich (USZ) eingebaut worden sind [1].

Themen Unterstützung prospektiver klinischer Studien: Bei der Konzeption prospektiver klinischer Studien können retrospektive Analysen in Datenbanken nach der Häufigkeit von Diagnosen, Therapien, Komplikationen oder Kosten hilfreich sein. Ebenfalls von Vorteil sind diese Suchmöglichkeiten zur Identifikation von potentiellen Studienpatienten. Als nützlich hat sich eine Funktion erwiesen, die allen Beteiligten transparent macht, dass ein Patient an einer oder mehreren Studien teilnimmt. Studienleiter kennzeichnen die Dossiers der teilnehmenden Patienten. Informationen zur Studie können direkt in der Datenbank hinterlegt werden und ebenfalls Links enthalten auf Zusatzinformationen wie Studienregister und -protokolle, Probensammlung, Zusatzuntersuchungen, Formulare, Zuständigkeiten usw. Für das Behandlungsteam wird die Studienteilnahme eines Patienten bei der Bearbeitung seiner elektronischen Krankenakte erkennbar, in Form eines Eintrags im Kardex, ergänzt mit weiterführenden Links. Auch der Informationsstand der Studienleiter konnte, besonders bei Langzeitstudien, verbessert werden, indem Abfragemöglichkeiten nach aktuell hospitalisierten, ambulant

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behandelten oder verstorbenen Studienpatienten zur Verfügung stehen. Innerhalb der letzten sechs Monate wurde dieses Instrument für 60 Studien eingesetzt. Verbesserungspotential besteht noch bezüglich administrativer Unterstützung des Studienpersonals bei der Dokumentation von Studien mit behandelten Patienten. Die Vielfalt der studienspezifischen Anforderungen an die Dokumentation in sogenannten «Case Report Forms», ergänzend zur Patientenakte des Spitals, erfordert heute noch oft Doppelerfassungen einzelner Daten, vor allem bei Multizenterstudien und webbasierten Studiendokumentationen. Die FDA-konforme Dokumentation von klinischen Studien könnte aus Sicht der Studienleiter teilweise erleichtert werden, wenn auch in der Schweiz Klinikinformationssysteme nach Vorgaben der amerikanischen Bestimmungen 21CFR Part 11 zertifiziert würden. Die Verhältnismässigkeit des Zertifizierungsaufwands ist jedoch nicht unbestritten, ebenso die Kostenträger für solche US-Akkreditierungen oder auch die Zugangsberechtigung für externe Revisoren zur Verifikation von Daten und Systemen. Vorgaben zur Dauer der Aufbewahrungspflicht sind nicht einheitlich. Internationale Rechtsvorschriften sehen teilweise eine Frist von 15 Jahren vor. Demgegenüber legt der Gesetzgeber im Kanton Zürich eine Aufbewahrungsdauer von minimal 10 Jahren bis maximal 30 Jahren nach Behandlungsabschluss fest, wobei der einzelne Patient eine Datenlöschung nach zehn Jahren verlangen kann. Datenexporte aus dem klinischen Informationssystem in Auswertungsprogramme und -datenbanken oder bei Multizenterstudien in zentrale Repositorien sind häufige Anforderungen, u.a. bei klinischen Studien, für Trendanalysen, epidemiologische oder betriebswirtschaftliche Fragestellungen oder beim Monitoring von Komplikationen und anderen Qualitätskriterien. Konkrete Beispiele umfassen den semesterweisen Export ausgewählter Labordaten der Studienpatienten im Rahmen der schweizerischen HIV-Kohorte, GeoSentinel-Reisemedizinerhebung, Statistiken für die Fachverbände oder Aufsichtsstellen. Solche Exportfunktionen können durch Spezialisten ad hoc erstellt oder bei repetitiver Nutzung benutzerspezifisch ausprogrammiert und selektiv zur Verfügung gestellt werden. Clinical Data-Warehouse und Data-Mining: Datenbankabfragen können unter Umständen zu starken Systembelastungen führen und dadurch die Antwortzeiten von andern Aktivitäten potentiell kompromittieren. Es empfiehlt sich deshalb, ergänzend zur produktiven Datenbank eine Auswertungsdatenbank zu betreiben, in der die Daten zusätzlich optimiert für effiziente Abfragen

indexiert und gespeichert sind. Werden Daten aus unterschiedlichen Systemen zusammengefügt, ergibt dies eine Datensammlung, die als Clinical Data-Warehouse bezeichnet wird. Daten können darin als Freitext oder teilweise strukturiert sowie in diversen Multimedia-Datenformaten gespeichert werden. Diese Datensammlungen sind von Interesse für retrospektive Studien, Ad-hocAnalysen und selektive Exporte in Statistikprogramme wie auch für Data-Mining, d.h. die Anwendung von statistisch-mathematischen Methoden auf einen Datenbestand mit dem Ziel der Mustererkennung. Beim Aufbau eines Clinical Data-Warehouse ergeben sich Abgrenzungsfragen zu einem Business Data-Warehouse, das primär ökonomischen Auswertungen dient. Eine weitere Frage betrifft das erforderliche Know-how der Benutzenden bzw. wie viel Konfigurationsaufwand und Vorprogrammierung sinnvoll sind, damit auch Nichtspezialisten mit diesen Systemen effizient arbeiten können. Heikel sind die Aspekte des Datenschutzes und der Legitimation von Datenauswertungen. Die Meinungen sind kontrovers, ob die üblichen Anonymisierungsmassnahmen hinreichend sind, um bei Auswertungen die Vertraulichkeit gewährleisten zu können, d.h., dass keine Rückschlüsse auf identifizierbare Personen mehr möglich sind. Ein limitierter Zugang zu nichtanonymisierten Daten ist zwingend erforderlich. Analog zur differenzierten Zugriffsverwaltung im produktiven Kliniksystem sind auch im Bereiche der Data-Warehouses aufwendige Benutzerberechtigungen zu administrieren, sofern solche Systeme nicht ausschliesslich als Servicebetrieb durch ein paar Spezialisten betrieben werden. Die Suche nach geeigneten Patienten ist erforderlich für Studentenkurse und Prüfungen während der Ausbildung und für Fallvorstellungen während der Weiterbildung. Suchfunktionen nach Diagnosen, Prozeduren oder DRGs, inkl. Boolescher Verknüpfungsmöglichkeiten, unterstützen die Rekrutierung solcher Patienten. Von Nutzen sind auch die Selektionsmöglichkeiten nach Todesfällen, kombiniert mit bestimmten Diagnosen, Prozeduren oder Problemen. Bei der Implementierung dieser Funktion wurden die Zugriffsberechtigungen klinikspezifisch eingeschränkt und im Wesentlichen auf Kaderärzte limitiert. Im Rahmen von Analysen zu Qualitätssicherung oder Medizinökonomie sind teilweise auch Doktoranden und Klinikmanager auf diese Zugriffsmöglichkeiten angewiesen, z.B. bei der Selektion von Patienten mit bestimmten Behandlungen und Medikamenten. Fallbesprechungen bilden ein wesentliches Element in der Aus- und Weiterbildung von Unter-

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assistenten, Assistenten und Oberärzten. Im Klinikinformationssystem wurden elektronische Tumor-, Röntgen- und Diagnoseboards sowie klinikspezifische Rapporte integriert. Damit wird die Langzeitdokumentation von Beurteilungen und Entscheidungen zu diesen Rapporten sowie deren Organisation unterstützt. Die Anmeldung von Patienten wird erleichtert, inkl. der Präsentation von anonymisierten Entscheidungsunterlagen, u.a. mittels Übernahme von Angaben aus Problem- und Diagnoselisten oder Labor- und Pathologieberichten. Den berechtigten Teilnehmern wird dadurch auch eine Besprechungsvorbereitung an ihrem Arbeitsplatz ermöglicht. Inhalte können didaktisch besser präsentiert werden, u.a. dank der gross projizierbaren digitalen Bilder, verglichen mit Radiologiebildern an Lichtkästen, die bestenfalls von Kaderärzten in der vordersten Reihe beurteilt werden konnten. Auch retrospektiv sind die archivierten Informationen der Boards eine effiziente Quelle zum Auffinden interessanter Fälle für Lehre und Forschung. Strukturierte Erfassung und Scores dienen der Kategorisierung oder (semi-)quantitativen Verlaufsbeobachtung, u.a. auch im Rahmen von klinischen Studien (z.B. NIH stroke score, SAPS-simplified acute physiology score). Scores lassen sich in integrierten Klinikinformationssystemen mit geringerem Aufwand erheben, da diverse Parameter (u.a. Labor- und Demographiedaten) automatisiert übernommen werden können. Um mehr Informationen möglichst strukturiert und quantitativ zu erfassen, sind Eingabeunterstützungen wichtig, u.a. durch partielle Datenübernahmen, Vorwerte, Textbausteine, «Favoriten» oder Vorgaben der wahrscheinlichsten Auswahl (Default–Einträge). Die strukturierte Erfassung lässt sich dadurch eher durchsetzen. Assistenten empfinden Freitexteingaben häufig als einfacher und v.a. als schneller als weitgehend strukturierte Dateneingaben, die von Wissenschaftlern oder Kadern im Hinblick auf Auswertungen, Publikationen oder Kontrollen favorisiert werden. Entscheidungsunterstützung und Warnsysteme bilden einen zunehmend wichtigeren Bestandteil von Klinikinformationssystemen, als Ergänzung zu deren Funktion der Dokumentation und Kommunikation. Chancen und Risiken dieser Konzepte sowie Nutzen und Aufwand für deren Implementation sind in klinischen Studien zu evaluieren.

Neben fachlichen Fragen zu Richtlinien, Ausgestaltung und nachhaltigem Nutzen von automatisierten Handlungsanweisungen oder Empfehlungen stellen sich dabei auch technische Herausforderungen, damit die Überprüfungsalgorithmen die Performance von Datenbank und Clientprogramm nicht relevant beeinträchtigen. Beispielsweise lässt sich dies mittels Agentprozessen umsetzen, die auf Middlewareservern periodisch oder ereignisgesteuert Daten analysieren und die Ergebnisse den Clients aufbereitet kommunizieren. Zurzeit wird am USZ ein Warnmodul, das in den elektronischen Kardex integriert ist, eingesetzt und im Rahmen einer klinischen Studie evaluiert. Wenn bei Patienten, die auf einer Station der Inneren Medizin hospitalisiert sind, nicht innerhalb der vorgegebenen Frist eine mechanische oder pharmakologische Thromboseprophylaxe verordnet worden ist, wird ein entsprechender Hinweis aktiviert [2]. Um diesen Hinweis zu inaktivieren, ist die Indikation vom behandelnden Arzt zu beurteilen. Benötigt der Patient eine Prophylaxe, öffnet sich eine Liste der entsprechenden Medikamente und Massnahmen, die direkt mit Mausklick verordnet werden können. Abfragen unterstützen zudem die Study Nurse und Studienleitung beim Monitoring der Studie.

Diskussion Die oben erwähnten sieben Themen illustrieren die Breite von kleineren und grösseren Funktionsbereichen, mit welchen Klinikinformationssysteme Lehre und Forschung unterstützen können. Auch wenn mittlerweile im USZ und andern Zentren der Schweiz Verschiedenes umgesetzt worden ist, bleiben heute noch viele Wünsche nach erweiterter Informatikunterstützung für diese Bereiche offen. Die Schweiz nimmt gemessen an wissenschaftlichen Beiträgen in vielen Fachbereichen eine Spitzenposition ein, wogegen im Bereich der klinischen Forschung Verbesserungspotential besteht. Investitionen in Aufbau und Betrieb von Klinikinformationssystemen können diese Ausgangslage verbessern, da diese Infrastruktur nicht nur für die effiziente Erbringung klinischer Dienstleistungen wesentlich ist, sondern auch der Unterstützung von vielfältigen Funktionen zugunsten von Lehre und Forschung dient.

Literatur 1 Blaser J. Akzeptanz und Nutzen eines integrierten Klinikinformationssystems. SMI. 2007, 61:4–6. 2 Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD, Soukonnikov B, Goldhaber SZ. Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospitalized Patients. N Engl J Med. 2005;352:969–77.

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