Swiss Medical Informatics

SMI 63 SGMI

Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik

SSIM

Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale

SSMI

Swiss Society for Medical Informatics

Inhalt/Content/Contenu Editorial: DRG im

Fokus / Point de mire sur les DRG Die SGMC stellt sich vor

Von APDRG-CH zu

Schwerpunktthema / Thème principal:

Diagnosis Related Groups

G-DRG/SwissDRG Introduction of the

Lep method in Riviera ®

Hospital: strategies for organisational change Risikomanagement im

DRG-Zeitalter Kodieralltag und DRGs

Events

SGMI/SSIM-News: 21. Jahrestagung zum Thema «Der Patient im Mittelpunkt der Information – Chancen und Risiken», 5./6. Juni 2008 21èmes Journées Scientifiques Annuelles sur le thème «Le patient au centre de l'information – chances et opportunités», 5 et 6 juin 2008 HES SO – Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale, Sierre

SMI 2008: Nº 63

Table of contents Inhaltsverzeichnis Table des matières 2

Editorial: DRG im Fokus / Point de mire sur les DRG

Die SGMC stellt sich vor

Von APDRG-CH zu G-DRG/SwissDRG

Introduction of the Lep® method in Riviera Hospital: strategies for organisational change

Risikomanagement im DRG-Zeitalter

Kodieralltag und DRGs

Events

Editorial

DRG im Fokus

Benno Sauter

Das Thema der diagnosebezogenen Fallpauschalen bzw. Diagnosis Related Groups – kurz DRG – lässt mittlerweile auch die Schweiz nicht mehr kalt und jeder, der etwas dazu zu sagen hat, meldet sich zu Wort, veranstaltet einen Kongress oder schreibt ein Buch. Es sollte daher nicht erstaunen, dass auch die Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik SGMI das gleiche tut.

Was hat die Medizinische Informatik mit DRG zu tun?

Benno Sauter Falkensteinerstrasse 54 4053 Basel benno.sauter@gzf.ch

Doch was sollte die SGMI Spezielles zum Thema DRG zu sagen haben? Die Schweizerische Gesellschaft für Medizininformatik SGMI ist in der Schweiz vor bald einmal 30 Jahren gegründet worden, als in Europa noch keine Rede von DRG war. Auch hat sich die Medizinische Informatik und als Organ die SGMI um die Informatisierung des Gesundheitswesens, vor allem aber auch der Spitäler, schon zu einer Zeit bemüht, als die Krankenkassenprämien noch für jedermann bezahlbar waren und in der Schweiz kein Patient aufgefordert wurde, das Spital doch baldmöglichst zu verlassen – mindestens nicht des Geldes wegen. Die Medizininformatik hat mit vielen durch Informationstechnologie gestützten Systemen die Prozesse im Gesundheitswesen optimiert, gesteuert, unterstützt und automatisiert, bevor jemand auf die Idee kam, jene Institutionen, die ihre Dienstleistung kranken oder verunfallten Menschen anbieten, zu benchmarken und ihnen immer weniger Geld für die gleiche Leistung zu geben. Die SGMI hat wohl auch über Qualitätsfragen und -systeme diskutiert, bevor diese Thematik im Krankenversicherungsgesetz verankert wurde und Managementinformationssysteme vorgestellt, als noch gefragt wurde, wozu diese wohl im Spitalwesen benötigt werden. Nun wird in der Politik über kaum etwas häufiger diskutiert als über die zu hohen Kosten im Gesundheitswesen, über Qualitätskennzahlen oder über Benchmarking der Spitäler und kaum eine Woche vergeht, in der kein Beitrag dazu in den Medien erscheint. Die Spitalwelt ist definitiv erwacht und muss sich nun unter dem Druck von DRG den

Themen von Kodierung, Controlling, medizinischem Controlling, Leistungsangebot, Prozessmanagement, Risikomanagement, Patientensicherheit und Qualität widmen. Die wesentlichste Herausforderung für deren Umsetzung ist das Umdenken; die Führung ist bezüglich des Changemanagements und der anstehenden Veränderungen stark gefordert – und auch diese Themen wurden von der Medizinischen Informatik im Zusammenhang z.B. mit der Einführung von Klinikinformationssystemen behandelt. Es ist somit nicht die Frage, was die Medizininformatik mit DRG zu tun hat; vielmehr ist die Feststellung richtig, dass die Medizininformatik den Wegbereiter und Enabler schlechthin für die Anforderungen an Spitäler, die unter DRG gestellt werden, darstellt.

Kooperationen Und natürlich ist es korrekt, dass die SGMI sich seit jeher um «Health Data Coding», also die Kodierung von Gesundheitsdaten, insbesondere die Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren, bemüht und sich mit Systemen und Software beschäftigt hat, welche die Kodierung vereinfachen. Ebenso hat die SGMI im kontinuierlichen Bemühen um die Weiterbildung schweizweit die erste Schulung für die Kodierung nach den BfSRichtlinien durchgeführt. Im Zusammenhang mit der Kodierung wurde auch die Kooperation zwischen der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Codierung SGMC und der SGMI beschlossen. In Deutschland hat die Gesellschaft für medizinische Informatik mit der Gesellschaft für medizinisches Controlling einen Kooperationsvertrag abgeschlossen. Unter DRG entstehen so gesehen viele neue Interessengemeinschaften, die erkennen, dass sie so weit von der Medizininformatik nicht weg sind und der gemeinsame Weg alle stärker macht.

Zum konkreten Inhalt Für die vorliegende Ausgabe des SMI wurden Artikel zu den oben erwähnten unter DRG aufkommenden Fragen zusammengestellt. Sie zei-

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gen auf, dass gerade im DRG-Zeitalter die medizinische Informatik bzw. die Informatik im Gesundheitswesen in all diesen Themen eine Schlüsselrolle spielt – auch wenn diese noch so unscheinbar ist. Ein gutes Beispiel für die Strategien in Sachen Changemanagement findet sich im Artikel über «Introduction of the method Lep® in Riviera Hospital: strategies for an organizational change». Das Thema Riskmanagement wird auf pragmatische Weise behandelt und in den Zusammenhang mit DRG gesetzt. Als Schwerpunkt zum Thema DRG in der Schweiz steht der Artikel zur Entwicklung der hiesigen DRG-Systeme im Vergleich zu anderen europäischen Staaten. Im Zusammenhang mit der oben erwähnten Kooperation zwischen der SGMC und der SGMI stellt sich erstere kurz vor.

Ein letzter Beitrag gilt dem Thema Kodierung und zeigt auf, dass der Stand der Dinge in Sachen Kodierung, DRG und Abrechnung in der Schweiz momentan sehr heterogen ist. Zum Schluss zusammenfassend für die Thematik «DRG und Medizininformatik» noch dies: Noch vor wenigen Jahren wurden die Medizininformatik und die Themen, die sie eingebracht hat, mancherorts nicht wirklich ernst genommen. Unter DRG geht ohne sie nichts mehr. Dies sollten die Entscheidungsträger als Aufforderung betrachten, die IT im Gesundheitswesen als kritischen Erfolgsfaktor zu sehen und sie nachhaltig zu fördern.

Point de mire sur les DRG Benno Sauter (traduction: Christian Lovis)

Le sujet des coûts par pathologie, ou encore les Diagnosis Related Groups – couramment nommés DRG – n’épargne plus la Suisse et chaque acteur prend position en la matière, ici par un congrès, là par un article ou un livre. C’est aussi un thème qui intéresse au premier plan la Société Suisse d’Informatique Médicale.

Qu’est-ce que l’informatique médicale a à faire avec les DRG? Mais qu’est-ce que la SSIM a de particulier à dire sur le thème des DRG? La Société Suisse d’Informatique Médicale a été fondée il y a près de 30 ans, alors que personne en Europe ne parlait de DRG. Cependant, la SSIM se préoccupe de longue date pour ce problème, particulièrement dans son rôle pour l’introduction des technologies de l’information dans le système de santé et en particulier dans les hôpitaux. Et ceci alors que les primes d’assurances maladies étaient encore à la portée de chacun et que les patients n’étaient pas encore contraints de quitter les hôpitaux

pour des raisons économiques. Un des enjeux majeurs de l’informatique médicale, depuis sa naissance, a été de soutenir l’activité du système santé par les technologies de l’information, de soutenir l’efficience des processus de soins et leur gouvernance, de mettre en place leur valorisation, et ceci bien avant que la notion de benchmarking ne soit à la mode, que le principe moteur ne devienne de fournir plus avec moins de ressources. De même, les aspects liés à la qualité des soins et des systèmes de délivrance de soins ont-ils faits l’objet de nombreux travaux dans nos sociétés bien avant que ces principes ne soient ancrés dans la LAMal. Alors qu’on considère enfin aujourd’hui les dossiers patients informatisés dans les hôpitaux, c’est une des préoccupations de la SSIM. A présent, les coûts de la santé, les indicateurs, les comparaisons, sont devenus omniprésents en politique, et il ne se passe pas une semaine sans que ces aspects ne soient évoqués dans les médias. Le monde hospitalier s’est réveillé et doit maintenant, sous la pression des DRG, se préoccuper de

Editorial

codage, de controlling, de relevé de prestation, de gestion de processus et de risque, de sécurité du patient et de qualité. Un défi essentiel au succès de cette mutation consiste à changer de mode de pensée. La conduite doit se faire par la gestion du changement et exige d’importantes transformations. Ces aspects également sont essentiels à la SSIM, par exemple dans le cadre de l’introduction et du déploiement de systèmes d’information cliniques. A-t-on pour autant répondu à la question de savoir ce que l’informatique médicale a à faire avec les DRG? Pour le moins, cette introduction démontre l’importance de l’informatique médicale en tant que facilitateur et son rôle essentiel pour la mise en place des conditions et de l’environnement nécessaires à l’introduction des DRG dans les hôpitaux.

Coopérations Indiscutablement, les domaines liés au codage dans la santé, et en particulier le codage des diagnostics, comorbidités et interventions, ainsi que le développement, l’usage et l’efficience des outils facilitant ce codage, sont étroitement liés à la SSIM. De même, la SSIM a-t-elle soutenu de manière constante la formation continue dans ce domaine, et a mis en place la première formation de codage de Suisse dans le cadre des recommandations de l’OFS. En matière de codage, la coopération entre la Société Suisse de Codage Médical (SSCM) et la SIIM a été fermement établie. Par analogie, en Allemagne, ces deux sociétés se sont associées par un accord de coopération. Ainsi, le thème des DRG couvre-t-il de nombreux groupes d’intérêts qui reconnaissent leurs

affinités avec l’informatique médicale et l’importance des collaborations pour un renforcement mutuel.

A propos du contenu Cette édition du SMI consacre un éventail d’articles au thème des DRG qui démontrent combien l’informatique médicale et les technologies de l’information dans la santé jouent un rôle clé pour l’introduction des DRG. Un bel exemple de l’aspect de gestion du changement est illustré dans l’article «Introduction of the method Lep® in Riviera Hospital: strategies for an organizational change». Le thème de la gestion du risque est approché de manière pragmatique et mis en relation avec les DRG. L’article sur le développement local du système des DRG en comparaison des autres Etats européens se positionne en point central sur le thème des DRG en Suisse. Le cadre de la collaboration évoquée plus haut entre la SSCIN et la SSIM est brièvement présenté. Enfin, une dernière contribution est dédiée au sujet du codage et démontre combien la situation du codage, des DRG et de la facturation est encore hétérogène en Suisse. En conclusion de cette thématique «DRG et informatique médicale», il convient de souligner combien ces sujets abordés par notre société il y a encore quelques années n’étaient pas considérés. Désormais, plus rien ne se pense sans DRG. Ceci devrait inciter les preneurs de décision à une prise de conscience sur l’importance des technologies de l’information comme nécessaires facteurs de succès et à soutenir leur développement.

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Die SGMC stellt sich vor

Philipp Richter, Susanne Cornejo Vorstandsmitglieder der SGMC

Philipp Richter Winkelriedstr. 7 CH-8200 Schaffhausen info@sgmc.ch

Summary The Swiss Society for Medical Coding (SGMC) was founded in August 2006 in Biel/Switzerland. SGMC introduces its goals, purposes and activities: to represent the interests of coders in relations with national authorities and institutions, cooperation, discussion of coding problems, education, training and framing of coding guidelines. Cooperation with international organisations is planned, and cooperation with the Swiss Society for Medical Informatics (SSMI) is already established. With the progress of DRGs in Switzerland the need for SGMC was becoming obvious. Die «Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Kodierung» wurde im August 06 in Biel gegründet. Sie ist damit eine der jüngeren Gesellschaften in unserem Gesundheitswesen und in einer Zeit der Umbrüche entstanden. Die Geschichte der SGMC beginnt aber schon viel früher. Mit der Einführung der «Medizinischen Statistik der Krankenhäuser» im Jahre 1997 und der Verpflichtung für alle öffentlichen Spitälern an dieser Erhebung ab dem Jahre 1998 teilzunehmen, beginnt die ICD-Kodierung in den Spitälern eine neue Bedeutung zu gewinnen. Verbunden mit dem Umstieg vom VESKA-Kode (ICD-9, herausgegeben von der H+) auf die ICD-10 WHO und dem Einstieg einzelner Kantone in die Leistungsberechnung nach APDRG entsteht nun ein Bedarf an «hauptberuflichen» medizinischen Kodierern. So ist z. B. die SGMI einer der ersten Anbieter von Kodierungskursen um dieses spezielle Wissen zu verbreiten. Der Grundstein der SGMC wurde bereits im Jahr 2000 im Kanton Zürich gelegt. Dort wurden mit PATREC und APDRG-Einführung 1998 und der erstmaligen Abgeltung von Spitälern mit einem auf APDRG beruhenden Golbalbudget im Jahre 1999 auch eine «ERFA» im Jahre 2000 gegründet. Die vierteljährlichen Treffen der verschiedenen Spitalvertreter, Vertreter der Helsana und des Kantons betrafen ein Pilotprojekt zur DRG-Abgeltung. Nach Abschluss dieser Pilotphase blieben in dieser ERFA-Gruppe nur noch die Kodierenden erhalten, die sich weiterhin regelmässig trafen, um bestehende Kodierprobleme zu diskutieren.

Es sprach sich in der Schweiz schnell herum, dass eine solche Gruppe existiert und ab 2004 stiessen dann auch vermehrt Kodierer aus weiteren Kantonen (Zug, Graubünden, …) dazu. Im Herbst 2005 wuchs diese Gruppe auf mehr als 50 Interessierte aus der ganzen Schweiz an und es stellte sich die Frage nach einer schweizweiten Organisation. Vertreter der ERFA nahmen mit verschiedenen, z. T. gut etablierten Parteien im Gesundheitswesen Kontakt auf. Doch es stellte sich heraus, dass die Interessen der Kodierer besser in einer eigenen Gesellschaft vertreten werden können. Die Gründungsversammlung der SGMC fand mit 63 Teilnehmern am 29.08.2006 in Biel statt und es wurden in den Statuten als Ziele der Gesellschaft folgende Themen vorgegeben: 1. Die SGMC vertritt ihre Mitglieder gegenüber anderen Organisationen, Behörden und weiteren Institutionen. 2. Die SGMC bezweckt: a) die schweizweite Verbindung, Zusammenarbeit aller Medizincodierenden der Schweiz und den regelmässigen gegenseitigen Informationsaustausch untereinander; b) Fragen in Bezug auf die Kodierungsprobleme gemeinsam und/oder in Arbeitsgruppen zu besprechen, zu erarbeiten und an die zuständige Stellen (u. a. Kodierungssekretariat am Bundesamt für Statistik, CaseMixOffice) weiterzuleiten; c) Mitsprache bei der Erarbeitung, Änderung von Kodierrichtlinien und bei der Festlegung von Kodierstandards; d) die Erarbeitung eines eidg. Berufsbildes für medizinische Kodierer; e) in Zusammenarbeit mit den zuständigen Institutionen die Mitsprache bei den Inhalten der Aus- und Weiterbildung und die Gewährleistung und Förderung der Aus- und Weiterbildung; f ) in Zusammenarbeit mit anderen politischen Gremien und Institutionen wie dem Bundesamt für Statistik (BFS), der Vereinigung der Spitäler H+, der Santésuisse, der SDK, SwissDRG, FMH und anderen die medizinische Kodierung zu verbessern und zu vereinheitlichen im Dienste des Schweizerischen Gesundheitswesens;

Diagnosis Related Groups

g) die kollegialen Beziehungen innerhalb des Berufsstandes zu fördern; h) die beruflichen Interessen der Medizinischen Kodierer zu wahren; i) die Förderung der internationalen Zusammenarbeit aller im Bereich der Medizinischen Kodierung Tätigen. Die Gründung der Gesellschaft erfolgte zu einem Zeitpunkt, wo bereits von den «grossen» Partnern im Gesundheitswesen (FMH, H+, BFS) Anstrengungen unternommen wurden eine Berufsprüfung, einheitliche Ausbildungskurse und neue Kodierungsrichtlinien zu erstellen. So war das wichtigste Ziel in den ersten 15 Monaten unserer Tätigkeit in den entsprechenden Gremien und Expertengruppen Einsitz zu nehmen, um die formulierten Interessen unserer Mitglieder vertreten zu können. Mittlerweile sind 100 Kodierfachkräfte in unserer Gesellschaft organisiert. Unser Gesundheitswesen ist komplex und die Entwicklungen vollziehen sich auf vielen Ebenen, die einzelne Interessengebiete überschneiden. So haben wir bereits früh versucht mit anderen Gesellschaften eine Zusammenarbeit anzustre-

ben, um gemeinsam unsere Interessen besser vertreten zu können. Dies führte auch zu einer sehr positiven Kontaktaufnahme mit dem Vorstand der SGMI, der unsere junge Gesellschaft mit offenen Armen empfing und zu gemeinsamen Projekten beider Gesellschaften führen wird. Neben den vielfältigen Aufgaben im politischen Umfeld im Zusammenhang mit Berufsbild und Berufsprüfung organisiert die SGMC mehrmals jährlich Fortbildungsveranstaltungen für die Kodierenden. Mittlerweile hat sich eingebürgert, dass die Veranstaltung mit zwei Fachreferaten beginnt und danach Kodierungen zu realen Fällen besprochen werden. Diese Fälle werden den Mitgliedern und dem Kodierungssekretariat des BFS bereits im Vorfeld übermittelt und an der Veranstaltung die verschiedenen Ergebnisse diskutiert. Es stellt sich immer wieder heraus, dass gleiche Fälle sehr unterschiedliche Kodierungen auslösen können. Von der ERFA zur SGMC war es nur ein kleiner Schritt. Der Weg, eine allgemein anerkannte Gesellschaft zu werden, erwies sich jedoch oft steiniger, als von uns im Vorfeld bedacht.

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Von APDRG-CH zu G-DRG/SwissDRG Ein Blick auf das «familiäre Umfeld» und auf einige Unterschiede Wolfram Fischer

Summary

Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin

The AP-DRG system has been in use in a number of Swiss cantons for some years now, and a prospective payment system for acute hospitals is to be introduced at Federal level by 2012. The DRG system used for this purpose will be named «SwissDRG» and will be based on the German G-DRG system. The first part of this paper highlights some background aspects of DRG development. Since the HCFA-DRG system was used for the first time for payment in 1983, the DRG idea has spread around the world and spawned new DRG systems, especially in the USA, Europe and Australia. Two of the most challenging trend words thrown up by this competition are «refinement» of systems and the achieved «variance reduction» (VR). The «leader» in terms of VR is at the moment the G-DRG system. However, it seems that this statistical optimisation has been achieved at the expense of clinical comprehensibility. Several DRG systems are called «refined» systems, but there is no consensus about what this term stands for. Depending on the system, it can mean: that more than two severity levels (CC levels) are used; that base DRGs are named; that not only one but several lists of «complications and comorbidities» (CCs) are used; and that the CC level is derived from more than just one secondary diagnosis. Some domains appear to be difficult to model and have therefore been redesigned more than once, e. g. neonates, paediatric DRGs, intensive care, multiple treatments.

Einleitung Gemäss den aktuellsten Plänen soll das SwissDRG-System ab dem Jahre 2012 zur Vergütung eingesetzt werden.1 Dazu wird das SwissDRGSystem zunächst als Übersetzung des GDRGSystems 2006 konstruiert.2 Für das GDRGSystem hatte man sich Ende 2005 aufgrund einer Evaluation von sechs Patientenklassifikationssystemen entschieden.3 Im folgenden Text geht es darum, den Hintergrund der DRG-Entwicklung(en) auszuleuchten, auf Rivalitäten, unterschiedliche Ansätze und permanente Baustellen hinzuweisen. Da in der Schweiz bis anhin in einigen Kantonen eine adaptierte Fassung des APDRG-Systems im Einsatz war, wird im letzten Abschnitt speziell auf einige Unterschiede zwischen dem APDRGCH-System und dem GDRG-System eingegangen.

Vgl. SwissDRG (Gründung SwissDRG AG, 2008). Zur Schreibweise «G-DRG» versus «GDRG» und «AP-DRG» versus «APDRG»: Nach der Durchsicht des Textes habe ich mich entschlossen, die Systembezeichnung dann, wenn einzelne DRGs gemeint sind und in Zusammensetzungen immer ohne Bindestrich zu schreiben, um den Text, der ohnehin mit sehr vielen Abkürzungen durchsetzt ist, etwas lesefreundlicher zu gestalten. – Mit einer «GDRG» eine also einzelne DRG gemeint, mit «GDRG-2006» eine GDRG aus dem GDRG-System 2006. Bei Aussagen über das System verwendete ich den Ausdruck «GDRG-System» oder allenfalls in Kurzform die konventionelle Schreibweise «G-DRG». 3 Das GDRG-System befand sich nicht direkt unter den evaluierten Systemen, da die Schweizer Daten nicht damit gruppiert werden konnten und da man davon ausging, dass das GDRG-System ein modifiziertes ARDRG-System war. Allerdings war das GDRG-System schon damals im Begriff, sich zu einem eigenständigen System zu entwickeln. Vgl. Fischer (Relative klinische Homogenität, 2005): 17f. – Vgl. zur Wahl auch: Schenker [Grouper-Wahl, 2005].

1 2

Wolfram Fischer Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin CH-9116 Wolfertswil SG (Schweiz) www.fischer-zim.ch

The second part of the paper focuses on the change from the AP-DRG system to the G-DRG system (which will be the starting point for the SwissDRG system). This will throw down various challenges to Swiss AP-DRG users. The G-DRG system is more differentiated (hence it will be welcomed by university and central hospitals) and its statistical performance is better. However, it is also more complex. For the moment the G-DRG system is undergoing very dynamic development; the changes from one year to the next are fairly big. It must be hoped that some effort to regain a good level of comprehensibility will be made before the introduction of G-DRGs as SwissDRGs.

Diagnosis Related Groups

Was charakterisiert Patientenklassifikationssysteme der DRGFamilie? Um ein Spital gut und kostenbewusst führen zu können, muss man wissen, was eigentlich die «Produkte» des Spitals sind. Ursprünglich im Rahmen von Arbeiten zur Qualitätssicherung, später zur Kosteneindämmung stellte man deshalb Listen von Behandlungsbündeln zusammen, welche man «Diagnosis Related Groups» (DRGs) nannte. Heutige DRG-Systeme sind Patientenklassifikationssysteme, deren Aufgabe es ist, das Behandlungsspektrum von Akutkrankenhäusern sowohl aus ärztlicher wie auch aus ökonomischer Perspektive auf nutzbringende Weise zu beschreiben4. Dazu wird eine beschränkte Anzahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen Behandlungskosten definiert.

Was bringt die Ahnentafel ans Licht? Die Entwicklung von Patientenklassifikationssystemen nach dem Muster von Diagnosis Related Groups (DRGs) begann zu Beginn der 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts. Ein in der Yale University entwickeltes System mit 470 DRGs wurde 1983 erstmals auch zur Vergütung von Fallpauschalen in amerikanischen Belegarztkrankenhäusern eingesetzt (Abb. 1). Bereits dieses erste DRG-System wurde nicht nur interessiert beobachtet, sondern umgehend auch kritisiert: Sowohl die klinische wie auch die ökonomische Homogenität der Patientenkategorien (DRGs) wurden – und werden bis heute! – bemängelt. DRG-Differenzierung

In der Folge wurde einerseits versucht, die Systeme weiter zu differenzieren. Man benutzte dazu die Angaben zu den Nebendiagnosen und oft auch das Alter. Dies waren Informationen, welche in den USA im Minimaldatensatz zum Behandlungsfall routinemässig bereits verfügbar waren. Mit der Zeit entstand eine ganze Reihe von amerikanischen DRG-Varianten: Nebst dem ursprünglichen HCFA-DRG-System (später CMS-DRG genannt) entstanden die Systeme

namens RDRG, AP-DRG, APR-DRG, SR-DRG (= später: MS-DRG), IAP-DRG (= später: IRDRG). Die Grösse dieser Systeme war recht unterschiedlich: Sie hatten einen Umfang von gut 600 bis über 1400 DRGs. Nationale Varianten und Eigenentwicklungen

Andererseits aber wurden in vielen Ländern, die heute mit Patientenklassifikationssystemen arbeiten, eigene Systeme entwickelt. Die DRGAnsätze aus den USA wurden z.T. zunächst direkt übernommen. Inhaltlich und teilweise auch konstruktionsmässig verselbständigten sich die meisten Systeme aber im Laufe der Zeit immer mehr. So entstanden Systeme, die aus DRG-Systemen herauswuchsen, wie: NordDRG (Skandinavien), DkDRG (Dänemark), CMG (Kanada), GHM (Frankreich), HBC (Ungarn), AN-DRG/AR-DRG (Australien). Von Anfang an neu entwickelt wurden: HRG (Grossbritannien), LDF (Österreich), DPC (Japan). Zu einem dieser Systeme, zum ARDRG-System gab es «Nachwuchs» im Ausland: Das deutsche GDRG-System war ursprünglich eine reine Übersetzung des ARDRG-Systems 4.1. Heute hat sich die Entwicklung komplett verselbständigt. Das schweizerische SwissDRG-System wiederum wird eine Adaptation des GDRG-Systems 2006 sein.

Womit profilierten sich die alternativen Mitglieder der DRG-Grossfamilie? Schon früh sind parallel zur DRG-Entwicklung auch alternative Patientenklassifikationssysteme entwickelt worden, so insbesondere Disease Staging5, das sich heute noch am Markt behauptet, und Patient Management Categories6, das von den Entwicklern in der Zwischenzeit aufgegeben worden ist. Diese Ansätze zeichneten sich insbesondere dadurch aus, dass sie einen Behandlungsfall bei Bedarf mit mehreren Patientenkategorien abbilden. Damit wird der Schweregrad differenzierter kategorisiert als es in DRGSystemen üblich ist. In Letzteren wird lediglich unterschieden nach DRGs «ohne CC» (ohne Begleiterkrankung oder Komplikation), DRGs

Fetter et al. (DRGs, 1980); Fetter et al. (DRGs, 1991); Iezzoni (Risk Adjustment, 1994); Fischer (PCS, 1997); Fischer (DRG-Systeme, 2000); Fischer (DRG-Grundzüge, 2000); Fischer (DRG-Entwicklung, 2003). 5 Gonella et al. (Disease Staging, 1984); vgl. auch Fischer (PCS, 1997): 231–43. 6 Vgl. PRI (PMC-Rel.5, 1993); Neubauer et al. (PMC-Ergebnisse, 1992); Neubauer et al. (PMC-Prüfung, 1992); vgl. auch Fischer (PCS, 1997): 211–30. 4

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«mit CC», evtl. DRGs «mit MCC» (ohne schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation) usw. Ein neueres System, das ebenfalls mit Mehrfachzuordnung arbeitet, ist das in der Schweiz entwickelte System SQLape.7 Es kommt mit nur ungefähr 350 Patientenkategorien aus. Aber die Kombinierbarkeit dieser Patientenkategorien ermöglicht trotzdem eine hohe Abbildungsqualität. Es fällt auf, dass die eine oder andere Art von Mehrfachzuordnung auch bei konventionelleren Systemen immer häufiger angewandt wird: Im GDRG-System gibt es «Zusatzentgelte»; im HBG4-System gibt es «unbundled HRGs»; im LDF-System gibt es «Leistungskomponenten» sowie eine separate Vergütung für Tage auf der Intensivpflegestation. Und nicht zuletzt kann auch die in den meisten Vergütungssystemen übliche DRG-abhängige Vergütung für Langliegertage als Variante einer Mehrfachzuordnung angesehen werden.

Rivalenkämpfe: Wessen DRGs sind am homogensten? Rivalitäten zwischen den DRG-Systemen waren schon immer an der Tagesordnung. Einerseits ging es um alternative Konstruktionsprinzipien. Andererseits aber gibt es zwei mit einander verflochtene Trendwörter, welche den Ehrgeiz im engeren Familienkreis besonders anstacheln: Sie heissen «Varianzreduktion» und «Verfeinerung» («refinement»). Varianzreduktion

Hinter Beidem steht das Bemühen um eine bessere Homogenität. Währenddem es nicht leicht ist, die klinische Homogenität zu definieren, gibt es zur Messung der ökonomischen Homogenität die «Varianzreduktion». Dies ist ein statistisches Mass, mit dem die «Erklärungskraft» eines Klassifikationssystems bezüglich einer normalverteilten Variablen gemessen wird.8 Einzelne Systeme haben ihren ganzen Ehrgeiz auf Höchstwerte bezüglich der Varianzreduktion ausgerichtet. Dazu gehört z.B. das GDRG-System, zu dem

seit der Version 2007 Varianzreduktionen von über 80% bezüglich der Kosten vermeldet werden. Allerdings leidet darunter die klinische Homogenität, was an den immer komplexer werdenden GDRG-Bezeichnungen direkt sichtbar wird.9 Im ARDRG-System wurde seit der Version 5.0 anstelle der Varianzreduktion ein allgemeineres Mass verwendet: die Devianzreduktion (RID = «Reduction in Deviance») zu einem Verallgemeinerten Linearen Modell (GLM) auf der Basis der Gamma-Verteilung.10 Als besonderer Vorteil dieses Masses wird erwähnt, dass die Daten nicht mehr auf aggressive Weise getrimmt werden müssen. Es gibt noch weitere, ebenfalls weniger Ausreisser-sensible Masse, so z.B. die Reduktion der absoluten Abweichungen von einem robusten Mittelwert, die aber selten eingesetzt werden.11 Verfeinerung

Mehrere DRG-Systeme tragen den Namenszusatz «refined». Dieser stammt gewöhnlich von einer Einführung zusätzlicher Schweregradabstufungen im Rahmen der Weiterentwicklung des Vorgängersystems. Dies geschah jedoch auf sehr unterschiedliche Weise.12 Als erstes DRG-System wurde das im Jahre 1989 vorgestellte RDRG-System mit dem Zusatz «refined» versehen. Es ging damals darum, dass die im HCFA-DRG-System verwendete Unterscheidung von DRG «mit CC» (DRG mit Begleiterkrankung oder Komplikation) und DRG «ohne CC» verfeinert werden sollte. Im RDRG-System werden die medizinischen Behandlungsfälle nach drei, die chirurgischen nach vier CC-Stufen klassifiziert. In der Folge benutzten amerikanische Entwickler den Begriff auch für andere Formen der Verfeinerung, so dass heute mit «refined» verschiedene Aspekte angesprochen sind (Tab. 1). Allen Aspekten gemeinsam ist, dass es immer um den Versuch geht, den Schweregrad des Falles differenzierter abzubilden: • Zur Verfeinerung werden in allen Systemen mehr als zwei CC-Stufen benutzt.

www.sqlape.com. Vgl. Fischer (PCS, 1997): 426-433; Fischer (DRG+Pflege, 2002): 159–63. 9 Vgl. Fischer (G-DRG-Verständlichkeit, 2007); Fischer (DRG Labels, 2007). 10 Gemäss Auszug aus einer statistischen Beschreibung zum ARDRG-System 5.0, erhalten per E-Post am 29.10.2001 von K. Chrisholm. 11 Vgl. Marazzi et al. (Reimbursement Schemes, 2007); Fischer (Grafiken zur PCS-Beurteilung, 2008): 134f. 12 Der folgende Text wurde entnommen und aktualisiert aus: Fischer (SL/RefinedDRG, 2003). 7

Diagnosis Related Groups

Abbildung 1. Die DRG-Familie 2007.

Tabelle 1. DRG-Systeme mit unterschiedlichen Verfeinerungsgraden. Merkmal

HCFA- APDRG DRG

RDRG

APRDRG

ANDRG

SRDRG (MSDRG)

ARDRG

GHM

IAP/IRDRG

HRG4

Publikationsjahr

1983

1989

1991

1992

1994 / 2007

1999

2000 / 2002

2006

1988 / 1990

* = Das DRG-System erhebt durch dessen Bezeichnung den Anspruch, ein «refined»System zu sein.

Wesentliche Aspekte Es werden mehr als zwei CC-Stufen verwendet.

Es gibt mehrere CC-Listen.

(x)

Jede Basis-DRG ist in eine konstante Anzahl von CC-Kategorien unterteilt.

3/4

4+4

(3)

Kombinationen von Nebendiagnosen werden beachtet. Zusätzliche Merkmale Basis-DRGs sind benannt (und codierbar).

Legende: CC = Comorbidity or Complication. (Klammern weisen darauf hin, dass das Merkmal in eingeschränkter Weise vorhanden ist.)

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•

Zur Verfeinerung werden üblicherweise mehrere CC-Listen verwendet (Ausnahmen: IRDRG, SR- bzw. MS-DRG). Damit kann der Schweregrad der Nebendiagnosen in Abhängigkeit der Basis-DRG und z.T. weiterer Kriterien unterschiedlich definiert werden (Im ARDRG-System sind diese Listen in der «CCL-Matrix» zusammengezogen worden.). In einem Teil der Systeme (APR- und ARDRG) haben Kombinationen von mehreren Nebendiagnosen Einfluss auf die CC-Einstufung. In anderen Systemen wird aus der Liste der Nebendiagnose jene ausgewählt, welche die höchste CC-Einstufung auslöst.

Parallel dazu wurden in den meisten Systemen auch Altersstufen in mehr oder weniger grossem Ausmass benutzt, um Unterschiede des Schweregrades abzubilden. Wenn man versucht, die Systeme entsprechend der zunehmenden Differenzierung der Verfeinerung aufzulisten, kann man etwa zu der in Tabelle 2 dargestellen Reihenfolge gelangen.

Herausforderungen auf dem Weg zur Reife DRG-Systeme werden immer wieder angepasst und verändert. Einerseits müssen die Codes von neuen Behandlungen und Krankheiten fortlaufend integriert werden. Andererseits zeigte es sich, dass es Bereiche und Themen gibt, in denen Patientenkategorisierung oder Strukturen nach wie vor unbefriedigend oder zumindest verbesserungswürdig sind. Dazu gehören insbesondere13:

– – – – – – – – – – – –

Neugeborene, pädiatrische DRGs, Abbildung der Intensivpflege, psychiatrische Behandlungen (sowie Behandlungen bei Alkohol- und Drogenmissbrauch), Struktur der Hauptkategorien, CC-Listen, Vorrang von Prozeduren bei der Gruppierung vor den Diagnosen? Mehrfachleistungen, teure Medikamente und Implantate, Verlegungen, ambulante Behandlungen, Berechnung und Stabilität der Kostengewichte.

Neugeborene

Das erste zur Vergütung verwendete DRGSystem, das HCFA-DRG-System, wurde von der Seniorenversicherung Medicare eingesetzt. Entsprechend des hier vorliegenden Patientenspektrums war die Hauptkategorie der Neugeborenen nur wenig differenziert. 1988 wurde die Hauptkategorie 15 (Neugeborene) für das APDRGSystem völlig neu aufgebaut. Erstmals wurde das Geburtsgewicht verwendet. Neugeborene wurden nicht mehr über die Hauptdiagnose definiert, sondern aufgrund eines Alters von unter 29 Tagen. Die damals geschaffenen APDRGs mit den Nummern 600-630 wurden später wiederholt ergänzt und/oder überarbeitet.14 Im APRDRG-System 20.0 wurden die DRGs in MDC 15 nochmals neu definiert.15 Im «CMG+»System (2007) wurde bei Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 2.5 kg die

Tabelle 2. Zunehmende Differenzierung von DRG-Systemen. Technik

System

Verwendung von zwei CC-Stufen (keine «Verfeinerung»)

HCFA-DRG, NordDRG

Verwendung einer zusätzlichen CC-Stufe und Benennung von Basis-DRGs

AP-DRG, AN-DRG, GHM SR-DRG / MS-DRG IR-DRG

Differenzierung der CC-Listen sowie weitere Differenzierungen der CC-Stufen

RDRG AR-DRG APR-DRG CMG/Plx, CMG+ HRG4 GHM 2008

Vgl. dazu auch Fischer (DRG-Entwicklung, 2003). Vgl. McGuire (DRG-Evolution, 1993): 37, 42f. 15 Vgl. Muldoon (APR-DRG 20, 2002).

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Schwangerschaftswoche als zusätzliches Splitkriterium verwendet.16 Seit der Version 2006 ist die Schwangerschaftsdauer auch im GDRG-System Klassifikationskriterium. Sie wird aber – im Unterschied zum «CMG+»-System – nicht bei der Gruppierung der Neugeborenen, sondern zur Klassifizierung von Kaiserschnitten und vaginalen Entbindungen verwendet.17 Im HRG4System wurde die Intensivpflege Neugeborener mit «ungebündelten» («unbundled»), d.h. zusätzlich zuordenbaren, tagesbezogenen HRGs abgebildet.18 Pädiatrische DRGs

Seit Beginn des Einsatzes von DRG-Systemen stellte sich die Frage, ob pädiatrische Patienten mit dem gleichen System und mit den gleichen Fallgewichten abgebildet werden können wie erwachsene Patienten.19 Für das RDRG-System, für das APR-DRG-System20 und in den neueren CMG-Systemen (CMG/Plx und CMG+) wurden für Kinder separate Kostengewichte berechnet. Andere Systeme benutzen für manche DRGs Splits bei 17 oder bei 18 Jahren. Besonders auffallend ist die Entwicklung im GDRG-System: In der Version für 2003 waren nur 32 pädiatrische GDRGs definiert. In der Version 2006 waren es 92, in der Version 2008 bereits 198. (Als pädiatrische DRGs galten bei dieser Zählung DRGs mit einem Split bei 18 Jahren oder weniger.)

gnose zugeteilt. Zuteilungskriterium war, dass eine Tracheostomie durchgeführt wurde und keine Diagnose vorlag, welche Gesicht, Mund oder Hals betraf. Im ARDRG-System 5.0 wurden Beatmungsstunden als Klassifikationskriterium eingeführt. Ebenso in GDRG 2004. Im LDF-System wird die Intensivpflege separat und mit Tagessätzen vergütet, im HRG4-System ebenfalls (mittels «ungebündelter» HRGs). Im «CMG+»-System wurden die Indikatorvariablen «Tracheostomie» und «mechanische Beatmung 96 Stunden und länger» durch eine Liste «markierter Interventionen» ergänzt, welche typischerweise einen grossen Ressourcenverbrauch verursachen. In APDRG-CH Version 6.0 wurde eine Liste von Prozeduren definiert, welche eine Intensivversorgung zur Folge haben oder mit denen eine solche protokolliert wird. Wenn einer dieser Codes vorhanden ist, wird der Schweregrad um eine Stufe erhöht und für Fälle, welche bereits einer DRG «mit MCC» zugeordnet waren, wurden 24 korrespondierende DRGs «mit katastrophalen KK» geschaffen.21 Psychiatrische Behandlungen

Die Hauptkategorie der psychiatrischen Behandlungen wurde verschiedentlich neu aufgebaut, bis eingesehen wurde, dass hier andere Klassifikationskriterien nötig wären und in diesem Bereich von einer DRG-basierten Vergütung abgesehen wurde.

Intensivpflege

CC-Listen

Da zu Beginn der DRG-Entwicklung Angaben zur Intensivpflege im Minimaldatensatz fehlten, war man auf Indikatorvariablen angewiesen. Es wurde die Prozedur «Tracheostomie» verwendet. Zunächst gab es nur die HCFA-DRG 483 für die Intensivpflege. Sie war eine Ausnahme-DRG, d.h., sie wurde unabhängig von der Hauptdia-

Die Verfeinerung nach Schweregraden war und ist das grosse DRG-Thema überhaupt. Dies wurde bereits weiter oben ausführlich besprochen. Im GDRG-System wurde in der Version 2006 mit der Überarbeitung der vom ARDRG-System übernommenen CCL-Matrix begonnen.

In den beiden Gewichtsklassen 750–999 g und 1000–1499 g wird unterschieden zwischen Neugeborenen mit einem Gestationsalter von unter oder über 29 Wochen. Bei einem Geburtsgewicht von 1500–1999 g wird unterschieden zwischen: unter 32 Wochen, 32–34 Wochen, über 34 Wochen. Bei einem Geburtsgewicht von 2000–2499 g wird unterschieden zwischen: unter 35 Wochen, 35–36 Wochen, über 36 Wochen. Vgl. Craig/Mitchell (Neonates in CMG+, 2007). 17 Im GDRG-System 2006 ist die «Schwangerschaftsdauer» in 9 GDRGs Klassifikationskriterium, z.B. in GDRG2006 O01A («Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwangerschaftsdauer bis 25 vollendete Wochen») oder in GDRG-2006 O02A («Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete Wochen»). 18 Vgl. The Casemix Service (HRG4/Unbundling, 2007): 29–32. 19 Vgl. dazu auch: Fischer (Grafiken zur DRG-Beurteilung, 2008). 20 Vgl. Muldoon (APR-DRG 20, 2002). 21 Vgl. Hong Dung (CW+SPGs in APDRG-CH 6, 2007): 12–13. 16

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Struktur der Hauptkategorien

Da die Hauptkategorien sehr unterschiedlich belegt sind22, stellte sich hin und wieder die Frage nach einer Neustrukturierung. Zusammengefasst wurden die Hauptkategorien bisher nur in den Systemen IR-DRG und CMG+. Prozedurenbasierte DRGs

Wenn die Hauptkategorien aufgrund der Hauptdiagnose bestimmt werden, kann es passieren, dass der Fall einer ungünstigen DRG zugeordnet wird, denn eine gleiche Hauptdiagnose kann u.U. z.B. mit einer Operation am Nervensystem oder am Kreislaufsystem verbunden sein. Damit in solchen Fällen trotzdem die richtige DRG zum Zug kommt, wurden im APR-DRG-System 20.0 sogenannte «Umleitungen» («reroutings») definiert.23 In anderen Systemen wird die Hauptkategorie direkt aufgrund der wichtigsten Prozedur bestimmt.24 Dies geschieht z.B. in den Systemen IR-DRG, HRG und in LDF. Mehrfachleistungen

Wenn in einer chirurgischen DRG nur der Haupteingriff berücksichtigt wird, ist ein starker Anreiz gesetzt, zweizeitige und mehrfache Eingriffe in zwei oder mehr Hospitalisationen zu behandeln. In manchen DRG-Systemen wurden deshalb einzelne zusätzliche DRGs geschaffen, z.B. eine DRG für beidseitige Hüftprothesen. Im LDF-System können bei mehreren Eingriffen mehrere «Leistungskomponenten» verrechnet werden. Keine Probleme mit Mehrfachleistungen haben Systeme, welche einem Fall mehrere Patientenkategorien zuordnen (z.B. Disease Staging oder SQLape). Teure Medikamente und Implantate

Es kann vorkommen, dass in einer DRG Behandlungen mit sehr unterschiedlichem Einsatz an teuren Medikamenten und/oder Implantaten zusammengefasst sind. Gemäss der DRG-Idee sollte dies einen Anreiz darstellen, die Kosten tief zu halten. Sind die unterschiedlichen Kosten aber primär abhängig vom indiviuellen Patientenproblem, stellt sich die Frage nach einer weniger pauschalen Vergütung. In manchen Ländern werden Implantate und Medikamente oberhalb eines bestimmten Geldbetrages separat vergütet.

Im GDRG-System 2008 gibt es gemäss der detaillierten Liste zu den 115 Zusatzentgelten 860 «differenzierte» Zusatzentgelte. Ein grösserer Teil davon dient der Vergütung von teuren Medikamenten und Implantaten zusätzlich zur DRGPauschalen. Verlegungen

Bei Verlegungen reduzieren sich die Kosten des Behandlungsfalles, da sie bei einem anderen Leistungserbringer anfallen. Werden Patienten durch die Verlegung zu Kurzliegern, kommen automatisch Kurzliegerabschläge zum Zug, falls untere Grenzwerte für Aufenthaltsdauern definiert sind. Im GDRG-System wird die Vergütung bei Verlegungen vor Erreichen der gemäss G-DRG erwarteten mittleren Aufenthaltsdauer mit Tagesabschlägen reduziert. Dem aufnehmenden Krankenhaus wird ebenfalls ein Abschlag verrechnet, falls die erwartete mittlere Aufenthaltsdauer unterschritten wird. Auch kompliziertere Fälle mit Rückverlegungen sind geregelt.25 Es gibt einige spezielle Verlegungs-GDRGs (z.B. für Neugeborene, die innerhalb der ersten fünf Tage verlegt wurden). Im Weiteren wird im GDRGSystem z.T. nach Behandlungen mit und ohne Frührehabilitation unterschieden. – Das Problem von Verlegungen kann man auch auf der Ebene des Vergütungssystems lösen, indem man z.B. nur eine einzige Pauschale für den gesamten Fall auszahlt; die beteiligten Spitäler müssen sie dann in Eigenregie unter sich aufteilen. Ambulante Behandlungen

Über die Jahre ist festzustellen, dass ambulante Behandlungen im Spital – amerikanisch «outpatients» genannt – zunehmen. Ein DRG-System deckt solche Fälle konventionellerweise nicht ab. Aus ökonomischer Sicht denkbar ist ein Vergütungsmodell, das bei der Vergütung bezüglich der Aufenthaltsart keinen Unterschied macht. Mit dem Argument, dass medizinischen Gründe, die in DRG-Systemen nicht abgebildet werden, die Wahl der Aufenthaltsart entscheidend mitbestimmen, können jedoch auch separate Kostengewichte für stationäre und ambulante Behandlungen begründet werden. – Die englischen HRG4 sind unabhängig von der Aufenthaltsart definiert. Im französischen GHM-System gibt es zusätzliche Hauptkategorien mit GHMs für

Vgl. z.B. für die Schweiz: Fischer (KH-Vergleiche, 2005): 103ff. Vgl. Muldoon (APR-DRG 20, 2002). 24 Vgl. dazu auch Fischer («DRGs» und DRGs, 2007) und Fischer (PCS, 1997): 30–42. 25 FPV 2008 § 3. 22

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ambulante Behandlungen. Seit der zweiten Version des IRDRG-Systems werden in diesem System ambulante Behandlungen mit zusätzlich definierten IRDRGs abgedeckt. Im dänischen DkDRG-System werden Behandlungen bei sogenannten «Grauzonen»-Prozeduren unabhängig von der Aufenthaltsart mit der gleichen DkDRG-Pauschalen vergütet. Berechnung der Kostengewichte

Weil zu Beginn der DRG-Entwicklung keine Kostendaten vorlagen, wurden Aufenthaltsdauern oder Fakturabeträge als Indikatorvariablen zur Berechnung der Kostengewichte verwendet. Heute werden zwar vermehrt die individuellen Fallkosten erhoben; die dazu notwendigen Kostenträgerrechnungsmodelle unterscheiden sich jedoch methodisch und bilden die Kosten unterschiedlich differenziert ab. Speziell problematisch war vielerorts die Abbildung der Pflegekosten. Sie bilden mit einem Anteil von 20% bis über 30% an den Fallkosten den grössten Kostenblock. In der Schweiz ist man diesbezüglich dank der bereits in vielen Spitälern routinemässig erhobenen Daten zum Pflegeaufwand nach LEP-Minuten26 oder PRN-Punkten27 andern Ländern eine Nasenlänge voraus. Gesonderte Probleme bilden schwach belegte DRGs und extreme Kosten von Einzelfällen. Stabilität der Kostengewichte

Kostengewichte ändern sich im Zeitverlauf. Es gibt DRGs mit stabilen Entwicklungen und andere mit sehr instabilen Kostengewichten.28 In der 23. Version des in Washington eingesetzten APDRG-Systems ist bei 243 von 676 APDRGs angegeben, dass sie tagespauschal vergütet werden. Bei praktisch genau der Hälfte dieser APDRGs ist angegeben, dass das Kostengewicht instabil sei. Bei der andern Hälfte ist vermerkt, dass es sich um schlecht belegte APDRGs handle.29

Entwicklungsschritte am Beispiel von AP-DRG zu G-DRG (bzw. SwissDRG) Wie sich die DRG-Konstruktionsprinzipien im Verlaufe der Zeit veränderten, sei im Folgenden anhand der Unterschiede dargestellt, welche die APDRG-CH-Nutzer30 in der Schweiz beim Übergang zur ersten Testversion von SwissDRG, d.h. der Übertragung des GDRG-Systems 2006 auf die Schweizer Gegebenheiten, erwarten wird (Abbildung 2).31 Es wird mehrere Arten von Änderungen geben, an die man sich zuerst zu gewöhnen haben wird. Die einschneidenste wird die komplett neue Klassifizierung des Patientenspektrums sein. Zwar sind die Hauptkategorien in den beiden Systemen ähnlich strukturiert: Dies sind Erbstücke aus der Zeit der gleichen «Ahnen». Auf der Ebene der einzelnen DRGs wird man aber sehr unterschiedlichen Bezeichnungen und Inhalten begegnen.32 Dadurch werden sich für das einzelne Spital auch die Verhältnisse von Ertrag und Kosten innerhalb des Patientenspektrums verschieben, und es können sich andere Behandlungen als früher als besonders ertragreich oder verlustträchtig erweisen. In Tabelle 3 sind wesentliche Unterschiede zwischen der aktuellen Version APDRG-CH-6.0 und dem ersten SwissDRG-System, das auf dem GDRG-System 2006 basiert, zusammengestellt. Dazu folgen hier im Text noch einige Ergänzungen und Beispiele. Übernahme von ICD-10-GM

Mit der Übernahme der ICD-10-GM33 wird man nicht nur einzelne Diagnosen differenzierter codieren müssen (oder können). Es werden auch neue Informationen angegeben werden können, wie z.B. das Gestationsalter34 oder auch Angaben aus nicht primär ärzlichen Bereichen wie z.B. die Fähigkeitseinschränkungen des Patienten.35

Vgl. Brügger et al. (LEP-Methode 2.0, 2002), http:// www.lep.ch / sowie Fischer (DRG+Pflege, 2002): 247–54. Vgl. EROS (PRN87-de, 1995) sowie Fischer (DRG+Pflege, 2002): 254–58. 28 Vgl. Fischer (CW-AR-4, 2002) und Fischer (CW-Verläufe, 2002). 29 Quelle: http://fortress.wa.gov/dshs/maa/hrates/hratesdownloadsindex.html (Stand: Dez. 2007). 30 APDRG-CH Version 6.0; vgl. Hong Dung (CW+SPGs in APDRG-CH 6, 2007) und Rey et al. (APDRG-CH 6.0, 2007). 31 Vgl. dazu auch SwissDRG (Helvetisierungspaket, 2007). 32 Vgl. dazu Fischer (Paarweise PCS-Vergleiche, 2005). 33 Die Übernahme von ICD-9-CM ist festgehalten in: SwissDRG (Helvetisierungspaket, 2007). 34 Das Gestationsalter (die Schwangerschaftsdauer) ist im ICD-10-GM-Abschnitt «O09» kodiert. Die Klassengrenzen sind bei 4, 13, 19, 25, 33, 36, 41, mehr als 41 vollendeten Wochen gesetzt. 35 Fähigkeitseinschränkungen können in der ICD-10-GM im Abschnitt «U50–U52» codiert werden. Den aggregierenden Codes zugrunde gelegt sind wahlweise folgende Systeme: EBI: «Erweiterter Barthelindex».FIM: «Functional Independence Measure (Funktionaler Selbständigkeitsindex)». MMSE: «Minimal Mental State Examination». FRB: «Frühreha-Barthel-Index».

26 27

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Abbildung 2. Von APDRG-CH-6.0 zu GDRG-2006 und SwissDRG.

Anpassung CHOP an OPS-301.

Der deutsche Prozedurenkatalog OPS-301 enthält weit über 20’000 Einträge und ist damit mehr als doppelt so umfangreich wie der schweizerische Prozedurenkatalog CHOP. Im Zuge der Anpassungen des Schweizer Kataloges wird sich eine Vielzahl von Zusätzen und Differenzierungen ergeben, um aus Schweizer Daten sinnvolle GDRGs generieren zu können. Als Beispiele seien herausgegriffen36: – Evaluationsaufenthalte vor Transplantationen. – Listen von teuren Medikamenten/Verfahren (z.B. für Chemotherapien). – «Komplexbehandlungen»: Intensivmedizinische, neurologische (bei akutem Schlaganfall), geriatrische frührehabilitative, multimodale rheumatologische Komplexbehandlungen.37 (NB: Die Kodierung solcher speziell definierter Komplexbehandlungen ist aufwändiger als die Kodierung «gewöhnlicher» Prozeduren). Beatmungszeit zur Abbildung der Intensivpflege

Im GDRG-System 2006 gab es für die Intensivpflege 79 GDRGs, in welchen die Beatmungszeit als Gruppierungskriterium verwendet wurde. 36 37

Damit wird die Intensivpflege differenzierter als im APDRG-CH-System bis zur Version 5 und anders als in der Version 6 abgebildet. Viele, aber nicht alle diese GDRGs sind in der Hauptkategorie «A» («Prä-MDC») zu finden. Beispiele dazu sind: – GDRG-2006 A01A: «Lebertransplantation mit Beatmung >179 Stunden». – GDRG-2006 A05A: «Herztransplantation mit Beatmung >179 Stunden». – GDRG-2006 A06A: «Beatmung >1799 Stunden mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma, mit hochkomplexem Eingriff oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung >3680 Aufwandspunkte». – GDRG-2006 A07C: «Beatmung >999 und <1800 Stunden ohne Polytrauma, mit komplexer OR-Prozedur, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplizierende Prozeduren, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung >3680 Punkte oder ohne komplexe OR-Prozedur, mit int. Komp.beh. >2208 P». – GDRG-2006 B02B: «Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung >95 Stunden, ohne Strahlentherapie mehr als 8 Bestrahlungen,

SwissDRG (Helvetisierungspaket, 2007). Gemäss SwissDRG (Helvetisierungspaket, 2007) werden aber nicht von Anfang an alle Komplexbehandlungen, die in OPS-301 unter «8-97» und «8-98» kodierbar sind, übernommen.

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Tabelle 3. Wesentliche Unterschiede zwischen APDRG-CH-6.0 und GDRG-2006 (SwissDRG 0.0). Thema

APDRG-CH-6.0

GDRG-2006

Codierungssystem

Währenddem sich – ausser in den USA – für Diagnosen nun die ICD-10 etabliert hat, gibt es für Prozeduren in vielen Ländern länderspezifische Systeme.

Das schweizerische CHOPCodierungssystem für Prozeduren soll zumindest vorerst beibehalten werden. Es soll um einige OPS-301-Codes ergänzt werden. Dazu gehören u.a. Codes für sogenannte «Komplexbehandlungen».

Die – gegenüber der ICD-10 umfangreichere – ICD-10-GM soll übernommen werden. Zusätzlich zum Prozedurencode soll bei Körperteilen die «Seitigkeit» angegeben werden («links», «rechts», «beidseitig»).

Intensivpflege

Konventionellerweise wird die Intensivpflege über Indikatorvariablen in den Gruppierungsprozess einbezogen.

In APDRG-CH 6.0 gibt es eine Liste von Prozeduren, die Intensivpflege benötigen. Die Intensivpflege wird als Schweregraderhöhung abgebildet.

Im GDRG-System werden die Beatmungsstunden erhoben. Die Intensivpflege wird insbesondere über spezielle DRGs in der Hauptkategorie «Prä-MDC» abgebildet.

Anzahl Gruppen

Die Anzahl DRGs ist in jedem DRGSystem sehr unterschiedlich. Sie ist abhängig von der thematischen Differenzierung sowie von der Schweregradkategorisierung.

Nachdem die Anzahl APDRGs von der CH-Version 5.1 nach 6.0 bereits stark gestiegen ist (von 668 auf 874 DRGs), wird es mit dem Übergang zum GDRGSystem 2006 eine weitere Erhöhung auf ca. 954 DRGs geben.

Die deutschen Zusatzentgelte sollen in der ersten Phase noch nicht übernommen werden. Die Gruppeneinteilung im GDRGSystem ist differenzierter und aus statistisch-ökonomischer Sicht auch besser (höhere Varianzreduktion bezüglich der Kosten).

Benannte Basis-DRGs

Benannte Basis-DRGs machen ein System verständlicher. Ausserdem ermöglichen sie bei Auswertungen nach DRGs eine differenziertere Gliederung.

Im APDRG-System sind Basis-DRGs infolge der Ansiedlung der MCCs auf der Ebene der Hauptkategorien nicht definiert.

Im ARDRG-System, von welchem das GDRG-System abstammt, sind BasisDRGs definiert. Im GDRG-System wurde das Konzept teilweise verwässert, so dass es manchmal mehrere zusammengehörige Basis-GDRGs gibt, die eigentlich zu einer einzigen Basis-DRG zusammengefasst werden müssten.

DRG-Bezeichnungen

DRG-Systeme bündeln ähnliche Leistungen in Patientenkategorien. Je vielgestaltiger solche Leistungsbündel sind, desto komplexer wird die entsprechende DRG-Bezeichnung.

Die meisten APDRG-Bezeichnungen sind einfach bis mässig komplex. (Ca. 17 % der Bezeichnungen enthalten vier oder mehr Konjunktionen.)

Es gibt viele sehr komplexe GDRGBezeichnungen. (Ca. 40 % der Bezeichnungen enthalten vier oder mehr Konjunktionen, d.h. fünf oder mehr Begriffseinheiten.)

CC-Stufen

Je verfeinerter ein DRG-System ist, desto mehr CC-Stufen sind definiert. Je verfeinerter ein System, desto eher werden auch sehr teure Fälle in eigenen DRGs abgebildet. Aber handkehrum wird es auch mehr schlecht oder gar nicht belegte DRGs und somit schlecht berechnete Fallgewichte geben.

In APDRG-CH 6.0 wurde eine zusätzliche Schweregradstufe für MCC-Fälle mit Intensivpflege definiert. Damit gibt es vier Schweregradstufen.

Das GDRG-System kennt – wie das ARDRG-System – fünf Schweregradstufen.

CC-Listen

Verfeinerte Systeme arbeiten meist auch mit mehreren CC-Listen.

Im APDRG-System gibt es eine einzige CC-Liste sowie eine einzige MCC-Liste. Die schwerwiegendste Nebendiagnose bestimmt die CC-Einstufung. In APDRG-CH 6.0 gibt es zusätzlich eine Liste von Prozeduren, die Intensivpflege benötigen. Sind solche vorhanden, erhöht sich die CC-Einstufung um eine Stufe.

Im GDRG-System sind die CC-Stufen in der so genannten CCL-Matrix je ICDCode in Abhängigkeit der Basis-DRGs definiert. Zu allen codierten Nebendiagnosen wird eine CC-Stufe bestimmt.

CC-Kategorien

CC-Stufen mehrerer Nebendiagnosen werden in einer resultierenden CC-Kategorie zusammenfasst.

Die CC-Stufe der schwerwiegendsten Nebendiagnose und das allfällige Vorhandensein einer IPS-IndikatorProzedur bestimmen die CC-Kategorie.

Die CC-Stufen aller Nebendiagnosen werden zum «Patient Clinical Complexity Level» (PCCL) verrechnet. Je nach Basis-GDRG werden anschliessend eine bis neun CC-Kategorien gebildet.

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–

Alter <6 Jahre oder Alter <18 Jahre mit grossem intrakraniellen Eingriff». GDRG-2006 B11Z: «Frührehabilitation mit Kraniotomie, grosser Wirbelsäulenoperation, bestimmter OR-Prozedur oder aufwändiger Operation am Nervensystem mit Beatmung >95 Stunden». GDRG-2006 E08B: «Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung >24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als neun Bestrahlungen». GDRG-2006 P03A: «Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000-1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung >95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung >479 Stunden». GDRG-2006 W01B: «Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, mit Beatmung >263 Stunden».

Strukturierte Codes

Aus den ARDRG-Codes können Hauptkategorie, Subkategorientyp («medizinisch», «chirurgisch», «andere») sowie die Schweregradkategorie ablesen werden. Gegenüber dem APDRGSystem mit seinen willkürlich nummierten DRGs ist das ein sehr praktischer Vorteil. Im GDRG-System wurde diese australische Technik zunächst übernommen, später aber infolge der Zunahme der Gruppen teilweise wieder aufgegeben. Ein Beispiel dazu ist GDRG-2006 I95A («Implantation einer Tumorendoprothese mit Eingriff am Kniegelenk»). Diese G-DRG sollte gemäss Code zur medizinischen Partition der Hauptkategorie «I» (Bewegungsapparat) gehören, denn «95» liegt im Bereich, der für die medizinischen Behandlungen reserviert ist; im GDRG-Katolog ist sie aber als «chirurgische» G-DRG markiert.

Verwässerte Basis-DRGs

In einer Basis-DRG sind die Behandlungen unterschiedlicher Schweregrade aggregiert. GDRGs, deren Code mit «Z» endet, sind definitionsgemäss nicht nach Schweregraden unterteilt. Trotzdem finden sich im GDRG-System 2006 47 GDRGs mit einem Z-Code, deren Bezeichnung den Ausdruck «CC» enthält. Das heisst, es ist ein Schweregrad spezifiziert, obwohl es keine anderen GDRGs in der zugehörigen Basis-GDRG gibt. Gegenüber dem Vorjahr mit 122 solcher GDRGs ist das zwar eine Verbesserung; aber die Situation ist auch noch in der Version von 2008 mit 42 solcher GDRGs nicht befriedigend.38 Komplexere Bezeichnungen

Infolge der differenzierten, zur Optimierung der Varianzreduktion erfolgten Zergliederung vieler GDRGs wird man sich bei der Umstellung vom APDRG-CH-System zum GDRG-System an die z.T. sehr komplexen GDRG-Bezeichnungen gewöhnen müssen. Der Leser ist solchen bereits weiter oben in der Beispielliste mit den GDRGs zur Intensivpflege begegnet. Die Bezeichnungen zu den GDRGs B02B, E08B, P03A musste ich mindestens zweimal lesen, da ich die Logik nicht begriff. Um solche Bezeichnungen wirklich zu verstehen, muss des öfteren das Definitionshandbuch zugezogen werden.39 Berücksichtigung der Schweregrade aller Nebendiagnosen

Ein wesentlicher Vorteil des dem GDRG-System zugrunde liegenden ARDRG-Systems gegenüber dem APDRG-System ist die Berücksichtigung der Schweregrade aller Nebendiagnosen. Während im APDRG-System nur die gewichtigste Nebendiagnose zur Schweregradbestimmung

Ein Beispiel einer aufgelösten Basis-GDRG sind nach Bartkowski et al. (G-DRG 2006, 2006) (S. R04-1) die GDRGs zu den «anderen hämatologischen und soliden Neubildungen»: – GDRG-2006 R04A: «Andere hämatologische und solide Neubildungen mit bestimmter OR-Prozedur, mit äusserst schweren oder schweren CC». – GDRG-2006 R04B: «Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderer OR-Prozedur, mit äusserst schweren oder schweren CC». – GDRG-2006 R13Z: «Andere hämatologische und solide Neubildungen mit bestimmter OR-Prozedur, ohne äusserst schwere oder schwere CC». – GDRG-2006 R14Z: «Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderen OR-Prozeduren ohne äusserst schwere oder schwere CC oder Therapie mit offenen Nukliden bei hämatologischen und soliden Neubildungen, mehr als ein Belegungstag». 39 Vgl. dazu auch Fischer (G-DRG-Verständlichkeit, 2007) und Fischer (DRG Labels, 2007). 38

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verwendet wird, welche in einer der beiden Listen für MCCs bzw. CCs gefunden wird, werden im ARDRG-System die Nebendiagnosen in Abhängigkeit der Basis-ARDRG mit Hilfe der so genannten «CCL-Matrix» nach Schweregrad gewichtet und anschliessend zur «klinischen Fallkomplexität» (PCCL) aggregiert. Bildung von Schweregradkategorien

Das PCCL-Prinzip wurde im GDRG-System übernommen. Der nachfolgende Schritt – die Zusammenfassung von PCCL- und Alterstufen zu Schweregradkategorien – wurde im GDRGSystem jedoch deutlich ausgebaut. Am folgenden Beispiel der Basis-GDRG-2006 T60 mit sechs Schweregradkategorien («A» bis «F») zeigt, wie Schweregradkategorien aufgrund von mehreren verschiedenen Kriterien definiert sein können: – T60A: «Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, mit äusserst schweren CC». – T60B: «Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äusserst schwere CC, Alter <16 Jahre oder ohne komplizierende Prozeduren, ausser bei Zustand nach Organtransplantation, mit äusserst schweren CC, Alter <16 Jahre». – T60C: «Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, ausser bei Zustand nach Organtransplantation mit äusserst schweren CC, Alter >15 Jahre oder mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äusserst schwere CC, Alter >15 Jahre». – T60D: «Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, ausser bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äusserst schwere CC, Alter <6 Jahre». – T60E: «Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, ausser bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äusserst schwere CC, Alter >5 Jahre». – T60F: «Sepsis, verstorben <8 Tage nach Aufnahme».

Ausblick auf die schweizerische DRG-Zukunft In der Schweiz wird man im Jahre 2012 – etwa 30 Jahre nach der erstmaligen Verwendung eines DRG-Systems – ebenfalls DRG-Pauschalen einführen. Das als Ausgangssystem gewählte GDRG-System ist ein weit entwickeltes System und hat mit einer besonders hohen statistischen Erklärungskraft von sich reden gemacht: Die Varianzreduktion in getrimmten Stichproben kletterte auf gut 80%. Mit dem Wechsel vom jetzt in manchen Kantonen eingesetzten APDRG-CH-System zum GDRG- bzw. SwissDRG-System wird man wieder mit einem System aus der DRG-Familie arbeiten. Es wird differenzierter sein (und damit u.a. die Behandlungsfälle von Universitätskliniken und Spezialabteilungen besser abbilden). Es wird aber auch komplexer sein und weniger leicht verständlich. Ausserdem hat es sich bisher von Jahr zu Jahr viel umfassender verändert, als man sich das vom APDRG-CH-System her gewohnt war. Wenn ab nächstem Jahr für die weitere SwissDRG-Entwicklung das GDRG-System 2008 berücksichtigt werden soll, bedeutet das einige Verbesserungen in der Strukturierung nach Basis-GDRGs, eine Verfeinerung aus pädiatrischer Sicht, eine möglicherweise verbesserte CCL-Matrix, aber auch ein nochmaliger Ausbau des Systems auf 1137 GDRGs und eine weitere Zunahme von GDRGs mit komplexen Bezeichnungen.40 Es bleibt zu wünschen, dass das sich momentan in dynamischer Entwicklung befindliche GDRG-System bis zur Einführung des SwissDRG-Systems noch etwas gezähmt wird und dass ein guter Ausgleich zwischen statistischer Optimierung und fachsprachlicher Verständlichkeit gefunden wird. Nur dann wird das System sowohl vom Management wie auch von Klinikern wirklich akzeptiert und als gemeinsames Kommunikationsmittel verwendet werden können.

Vgl. www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-H4-System-GDRG-0003.htm und Fischer (DRG Labels, 2007).

SMI 2008: Nº 63

ANHANG Verwendete Abkürzungen Tabelle 4. Im Text verwendete Abkürzungen (Teil 1). Abkürzung

Bezeichnung

Übersetzung; Internet- und Literaturhinweise

AN-DRG

Australian National Diagnosis Related Groups

http://www.health.gov.au/internet/wcms/ publishing.nsf/Content/health-casemixandrg1.htm

AP-DRG

All Patient Diagnosis Related Groups

http:// www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-E4System-AP-0003.htm

APDRG-CH

Verein APDRG-Schweiz

http:// www.apdrgsuisse.ch

APR-DRG

All Patient Refined Diagnosis Related Groups http://solutions.3m.com/wps/portal/3M/en_US/ 3MHIS/HealthInformationSystems/solutions/ classification-grouping

AR-DRG

Australian Refined Diagnosis Related Groups http://www.health.gov.au/internet/wcms/ publishing.nsf/Content/health-casemix-ardrg1.htm

Comorbidity or Complication

Begleiterkrankung oder Komplikation

CCC

Catastrophic Comorbidity or Complication

Sehr schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation

CCL

Complication and Comorbidity Level

CC-Stufe

CHOP

Schweizerische Operationsklassifikation

http:// www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/ infothek/erhebungen_quellen/blank/blank/codage/ 03.html

CMS-DRG

Diagnosis Related Groups der Medicare-Versicherung

http://cms.hhs.gov/providers/hipps

DkDRG

Dänische DRG

http://www.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/ DRG.aspx?lan = da

DPC

Diagnosis Procedure Combinations

DRG

Diagnosis Related Groups

http://www.fischer-zim.ch/streiflicht/DRGFamilie-9512.htm

D.S.

Disease Staging

http://www.schellen.com/de/disease.php

EBI

Erweiterter Barthelindex

http://www.kcgeriatrie.de/instrumente/ebi.htm

FIM

Functional Independence Measure (Funktionaler Selbständigkeitsindex)

http://www.udsmr.org

FPV 2008

Fallpauschalenvereinbarung 2008

http://www.g-drg.de/cms/index.php/inek_site_ de/g_drg_system _ 2008/abrechnungsbestimmungen/fpv_2008

FRB

Frühreha-Barthel-Index

http://www.dsg-info.de/pdf/KLF2005/FRB.pdf

G-DRG

German Diagnosis Related Groups

http://www.g-drg.de

Diagnosis Related Groups

Tabelle 5. Im Text verwendete Abkürzungen (Teil 2). Abkürzung

Bezeichnung

Übersetzung; Internet- und Literaturhinweise

GHM

Groupes homogènes de malades

http://www.atih.sante.fr

HBC

Homogen Betegseg-Csoport

http://www.gyogyinfok.hu/magyar/prog_archiv. html

HBG

Health Benefit Groups

http://www.ic.nhs.uk/our-services/classificationand-standards/casemix/whats-new/ updates/archive/health-benefits-groups

HCFA-DRG

Diagnosis Related Groups der Health Care Fi- http://cms.hhs.gov/AcuteInpatientPPS nancing Administration

HRG

Healthcare Resource Groups

Komorbidität oder Komplikation

IAP-DRG

International All Patient Diagnosis Related Groups

http://www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-E7System-IAP-0003.htm

ICD-10

Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision

http://www.dimdi.de/de/klassi/diagnosen/icd10

ICD-10-GM

ICD-10, German Modification

http://www.dimdi.de/de/klassi/diagnosen/icd10

IR-DRG

International Refined Diagnosis Related Groups

http://multimedia.mmm.com/mws/mediawebserver.dyn?6666660Zjcf6lVs6EVs66SHOBCOrrrrQ-

LEP

Leistungserfassung in der Pflege

http://www.lep.ch

LDF

Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen

http://www.bmgf.gv.at/cms/site/themen.htm? channel=CH0005

MCC

Major Comorbidity or Complication

Schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation

MS-DRG

Medicare Severity-Diagnosis Related Groups

http://cms.hhs.gov/AcuteInpatientPPS

NordDRG

Nordic Diagnosis Related Groups

http://www.pubcare.uu.se/nordwho/verksam/ norddrge.htm

OPS-301

Operationsschlüssel nach § 301 SGB V

http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/ops301

PCCL

Patient Clinical Complexity Level

Klinische Fallkomplexität

PMC

Patient Management Categories

http://www.fischer-zim.ch/streiflicht/PMC9511.htm

RDRG

Refined Diagnosis Related Groups

http://www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-E3System-RDRG-0003.htm

RID

Reduction in Deviance

Devianzreduktion

RIV

Reduction in Variance

Varianzreduktion

SCC

Severe Comorbidity or Complication

Schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation

SQLape

Striving for Quality Level and Analysis of Patient Expenditures

http://www.sqlape.com

SR-DRG

Severity-Refined Diagnosis Related Groups

http://www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-E6System-SR-0003.htm

SwissDRG

Swiss Diagnosis Related Groups

http://www.swissdrg.org

http://www.ic.nhs.uk/our-services/standards-andclassifications/casemix

SMI 2008: Nº 63

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Diagnosis Related Groups

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Introduction of the Lep® method in Riviera Hospital: strategies for organisational change Loïc Von Kaenel

Summary Based on a survey conducted in one of the largest hospitals of French-speaking Switzerland, this paper analyses the strategies adopted to promote the introduction of the LEP® method. We present the four levers which stimulate the adoption and establishment of this methodology and propose a procedure for its introduction.

Introduction Over the last ten years or so the Swiss healthcare sector has undergone numerous reforms. This context of change has involved a series of measures such as the introduction of cost accounting instruments. The type of organisational change presented here – the introduction of the LEP® method – has taken place in most Swiss hospitals: Built up on scientific bases, this methodology brings together a set of data input processes and statistical representations of medical care. Concretely, it consists in recording daily for every patient the care provided by the nursing staff. The LEP® measures the care time directly devoted to the patients and compares it to staff presence time.

Methodology The empirical step was based on a questionnaire distributed to nursing staff and interviews with the project manager. This research was conducted by the nursing staff of the Riviera multi-site hospital. For reasons of time and access to the workforce we focused on the eight units of care at the Samaritan and on four at Montreux hospital. We distributed 258 questionnaires through the project manager, 109 of which were exploitable. The answer rate can be regarded as adequate (42.24%) considering the context of change and the heavy workload at the time of our investigation. Loïc Von Kaenel William Elliot AG Speichergasse 29 3011 Bern Tel. 031 310 12 50

Strategies to promote the introduction of the LEP® Our survey therefore focused on the analysis of forces at play in implementing an organisational

change like the LEP® method. We present here a selection of four critical points in promoting its introduction. Communication

The communication called «internal», defined as «the set of the actions of information and communication achieved by the management, the people responsible for internal communications or other specialists» ([1], pp. 65), aims to facilitate the staff ’s adherence to management values and objectives and allow individuals to find the meaning of their actions in the organisation. In the case of the Riviera hospital, the first internal communication to the nursing staff triggered awareness of the process of change. This invitation to change, reinforced by the presentation of the LEP® method, thus emerged as a new fact in the process of staff construction of the real. It started a complex process of information processing to decide whether they had or had not an interest in this change. To ensure that this system of interactions is healthy and constructive, it is not sufficient to reduce communication to transmission of information or to a strict imposition of management views, because the recipients may avoid the change [2]. It is also necessary to try and arrive at a common conception of lived situations and to try to implement the elements that contribute to quality communication. For this we use relational qualities rather than techniques. In this sense, the survey of Schmeltzer & Zener [3] showed that it is first and foremost confidence in the agents of change and the means of communication used that have the most impact. So the recipients of change ask for a rich so-called communication, i.e. discussions in small groups. Finally, in a situation of change, some elements such as proximity in contacts, frequent exchanges, clear and truthful messages or consistency between message and management conduct are important assets in implementing and maintaining efficient communication [4]. Consequently, the successful introduction of the LEP® method in the Riviera hospital shows quality communication between the actors of change. The communicational pipeline operated by the COPIL was coherent. It was able to show evi-

Diagnosis Related Groups

dence of congruence in its official communications and in the facts that followed. Training

Training is a crucial stage for appropriation of the LEP® method by nursing staff. Indeed, once the introduction of a new tool within the hospital care units had been announced, it was necessary to introduce this new programme to all staff concerned. We analysed the training received by the nursing staff and the communication established between them and the project manager, while describing the theoretical then practical training and finally the «starting up» period. The main objective of the theoretical courses is to transmit clear information about the use and usefulness of the LEP® method. For that, the project manager adopted a transparent and objective discourse in which she explained the advantages that the LEP® contributes in the professional sphere. It includes a precise description of medical care employing the same «weapons» (statistics and numbers) as politicians, economists or insurers. In parallel, she communicated a realistic message not leading to an increase in wards, and thus respecting budgetary restrictions. Finally, she attempted to motivate her audience while highlighting the advantage of knowing this tool and learning about it.

Table 1. This table highlights a positive link between communication and reduction

of fears, showing all the importance it acquires at a time of organisational change.

Interrelationships between the items «Communication» and reduction of fears

Reduction of fears 1

Com1 The information that I received concerning the LEP® was clear.

.233* N=107

Com2 Once I had been informed of this change, communication with the people responsible for the LEP® was regular.

.240* N=106

* p <0.05

Table 2

The table shows a positive link between the training item and reduction of nursing staff fears in relation to the LEP®. It shows again that it is essential to provide quality training suitable for the staff concerned.

Interrelationship between the item «Training» and the reduction of fears

Reduction of fears

Com3 The training in the use of the LEP® program that I had to follow was sufficient for me to master it adequately.

.432** N=107

** p <0.01

As was seen above, the clear and direct communication style adopted by the project manager with the nursing staff all along the process of change reflects efficient communication, which certainly contributes to the the climate of confidence established between them. The communication plan was founded mainly on rich media, encouraging contacts and frequent exchanges with management. Finally, the training seems to us sufficient and of good quality: the content of the theoretical and practical courses can be adapted to the needs of the future users of the software LEP® and the follow-up, a key element for good integration, and appears sufficient (the results that follow will show whether the staff has the same opinion). The actors of change

It is interesting to note that most studies on the analysis of organisational change essentially concentrate on the strategies and techniques to be adopted at the time of change, while omitting one of the key factors of success: the actors of change. In this chapter we examine the two types of role [5] that appear in a process of change, viz. the agents of change and the recipients. The agents of change

The success of any type of organisational change depends largely on the agents of change, which are «any person or system that contributes directly or indirectly to the implementation of change» ([2], pp.142). In the case of the Riviera hospital, we distinguish three agents of change2: the decision-makers within the FHV who can be considered the «initiator agents», since it is they who expressed the need to introduce the LEP® method and participated to the first conception of the system; the COPIL (including the project manager), inventor and planner of change, is assigned to evaluate whether the objectives are reached; finally the project manager, supported by the trainers of the ISE and the FHVi, who represents «the performer», that is, the person assigned to set in motion the details of the plan of action drawn up. The project manager seems to be the most influential agent of change because she impinges directly on the environment to be changed, 1

The proposed item was: «The information and training I received concerning the LEP® greatly lessened my fears about it». 2 Typology proposed by Collerette & al. [2].

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while training the nursing staff for the LEP® method, coaching them during the training phase, and constantly interacting with them. Assets of the project manager

The fact of being on a 100% contract is a first not inconsiderable asset. Indeed, it allows the «performer» to dedicate herself exclusively to the programme of organisational change and invest all her energy in it. A second point to focus on consists in the fact that the project manager is internal to the environment subject to change. On the one hand, this agent of change lives with and within the system, allowing her to know her daily tolerance limits and her degree of vulnerability. She has information as well as facilitated access to the casual structure of the system, information that an external consultant would not have available. On the other hand, because she has been working for several years in the establishment, the project manager is known and recognised by the nursing staff for her expertise. Moreover, she had the same profession as the recipients, thus increasing her degree of credibility and understanding among the staff affected by the change. These elements allow us to make the transition with an important (even fundamental) asset of the project manager’s: their confidence. In his study «Leadership and confidence: developing the human capital for effective organisations», Alain Duluc [6] devotes a chapter to four basic principles for developing confidence. According to him, one of the indispensable elements for the development of confidence presupposes accessibility and transparency towards staff. If the leader or the organisation hides some things from the workforce, the latter will doubt the sincerity and honesty of the leaders and reduce its trust level. In the Riviera hospital, the leaders’ and project manager’s desire for transparency and accessibility played a key role in starting the project on a healthy basis. The leader’s involvement and presence are another principle necessary for development of the workforce’s confidence. It serves as an incentive and shows them the leader’s commitment to the project that she leads. Thus the project manager, thanks to the transparency of her communication and to her presence all along the process of change, constructed a relation based on mutual confidence. Since the proper working of a team is strongly linked to the quality of its relations, this confidence provided a strong basis for a healthy project.

The recipients of change

The recipients of change have an even more important role than the agents of change, since it is they who must integrate the change. In the previous chapter we placed the accent on the agent of change; it is now necessary to describe the importance of the recipients. At the time of our interviews, the project manager stressed the professionalism of the staff who actively participated in theoretical and practical training. During the transition phase of three months, the nursing staff consulted the project manager on a wide range of problems, such as the sometimes difficult choice of variables for some form of care. This is proof of the staff ’s commitment and incentive to adopt the LEP® method. Management by objectives

The conduct of a project calls for some essential techniques of management such as the definition of objectives. During the project, the definition of objectives constitutes a guideline to be followed in attempting to reach the goal set. Management by objectives has three functions: – It describes the goal aimed at, in order to clarify it and organise the means of action; – Defining objectives simplifies communication of intentions to the recipients, while rendering them explicit and mobilising more of staff ’s energy; – It facilitates the process of assessing and judging the progress of the project ([7], pp. 9–10). While transposing this approach to the case of the Riviera hospital, we can conduct the following analysis: the «final» objective fixed by the management is the introduction of the LEP® method at the four sites. On this basis, the COPIL then planned and specified the results to be reached progressively throughout the intervention, to approximate this objective more closely. It drew up a precise scheduling of the technical preparations for individual services, of staff training, then of the starting date for the official input of each service. Once they had completed theoretical and practical training, each of the units of care went through one transition period of three months. At the end of each of these months, the nursing staff had to reach an objective, of which we briefly present the content: at the end of the first month the nursing staff must grasp the benefits for patients and the staff ’s working hours. At the end of the second month they must be able to

Diagnosis Related Groups

grasp the variable LEP® correctly. Finally, at the end of the third month they must grasp the variables of the unified process (inter-judge fidelity). In our view these «intermediate» objectives fixed by the COPIL were very useful and important for appropriation of the LEP® method by nursing staff. First of all, it showed the precise result that every unit of care had to attain. Also, the fact of having fixed an objective at the end of every month made it possible a division of training, recognised as an effective element by training theory. Since the attainment or otherwise of these objectives is easily observable by the COPIL, thanks to analysis of the different tables and interviews with the ICUS, assessment becomes easier. Finally, the desired result of each of these objectives was fixed in a predetermined timeframe not allowing the objectives to turn into wishful thinking, without a concrete will to change and encompassing meeting of deadlines. The temporal organisation of the objectives served to orchestrate action chronologically and strategically in the short, medium and long term as well as on the different levels of the establishment. In the Riviera hospital, the introduction of the LEP® method does not constitute the final outcome of a project, but is part of another large programme, the «Informatics Patient File», written into a project for cost reform and rationalisation. Management by objectives is thus an indispensable technique in conducting any type of project.

Process of change On the basis of our observations and experience we propose here a process that describes a set of activities to be performed when introducing a change such as the LEP® method. This sequence naturally does not pretend to be unalterable, but it provides a chronological and methodological basis for organisational effort. This process can be divided into four stages: Analysis of the context and the present situation

The promoters of change describe the situation judged unsatisfactory, in order to understand the advantage of introducing change. Once the decision is taken, they fix the objectives by which to reach the desired situation and guide the recipients of change in order to focus their energy on them. It is important that they feel concerned by the introduction of the change and thus appropriate it throughout the process.

Constitution of a group responsible for management and scheduling of change

The choice of the right people to be responsible for undertaking change is all-important. For this we feel it appropriate to set up a team composed of: – A person belonging to the nursing staff, recognised for her capacity to lead some projects and having the confidence of her colleagues; – A representative of the nursing directorate to manage the plan of action between the different services; – A representative of general management responsible for communication and the transparency of the project within the establishment. Once the team is constituted, the agents of change define their strategy. They prepare a transparent communication policy to promote mutual confidence and start on a healthy basis. Precise scheduling of the staff ’s training must be planned, while taking care to offer a follow-up to the newly trained staff. Execution of the action plan

The actors of change then arrive at the active phase of the process. This decisive stage must allow the recipients to integrate the mechanisms necessary to implement change. Thus, the planned activities can be modified or adapted according to need. Assessment of the progress of change

It is important that the persons responsible constantly evaluate progress toward the objectives. For that reason we advise fixing intermediate objectives (cf. «Management by objectives») in order to facilitate assessment and, at the same time, workforce training.

Conclusion To summarise, our intention in this survey was to examine the forces in play at the time of an organisational change and to analyse, in a critical manner, the introduction of the LEP® method in a hospital environment. Our results and observations enabled us to study the strategies that stimulated the adoption and implementation of this new methodology within hospital care units. Thus, fundamental elements in the Riviera hospital setting were communication policy, transparency, training, follow-up of staff and manage-

SMI 2008: Nº 63

ment by objectives, to encourage implementation of the LEP® within care units. The different critical points show all the attention it is necessary to focus on the recipients because, in the end, it is they who condition the success of organisational change.

Thus, the more these conditions are united in the system in which the protagonists set out to institute change, the greater the chances of success.

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Risikomanagement im DRG-Zeitalter

Georg Sasse

Summary

Kantonsspital Aarau

Starting in 2008, risk management has become a legal requirement for most Swiss hospitals and more and more hospitals are entering into contracts with insurance companies and cantons with billing by AP-DRGs. To manage risks, however, it is crucial to plan for them in a risk portfolio. This article is intended to encourage managers to base their simple risk management on a calculation sheet with a portfolio chart, to point out that managing risks is easier than they think.

Einführung Riskmanagement wird seit geraumer Zeit im Gesundheitswesen thematisiert. Dafür geeignete IT-gestützte Systeme werden propagiert und von ihren Herstellern empfohlen. Oft sind diese nicht gerade günstig, und die Einsicht, dass es mit einem IT-System nicht getan ist, liegt wieder einmal nahe. Nachfolgend wird versucht, mit einem pragmatischen und kostengünstigen Ansatz die Unterstützung der Entscheidungen im Zusammenhang mit Risiken durch minimale, aber dennoch effektive informatische Mittel zu bewerkstelligen.

Material und Methoden

Dr. med. Georg Sasse Facharzt für Rechtsmedizin FMH, Riskmanager SAQ Leitender Arzt Riskmanagement Kantonsspital Aarau CH-5000 Aarau georg.sasse@ksa.ch

Die Methoden des RM sind hinreichend aus der Literatur bekannt. Im Wesentlichen geht es hier darum, diese in einem elektronisch gestützten System mit einfachen Mitteln umzusetzen. Dabei kann auf die vielen Ressourcen im Internet zurückgegriffen werden. Primär muss der Geltungsbereich einer Risikoanalyse festgelegt werden, in welchem es um die Betrachtungsgrösse geht. Geht es um ein Gesamtunternehmen oder um z.B. den Bereich IT eines Unternehmens oder gar «nur» um ein einzelnes Produkt? Danach müssen die Risiken skaliert werden, indem sowohl die Eintretenswahrscheinlichkeiten als auch das Schadensausmass kategorisiert werden. In der Regel werden für beide Grössen je drei bis fünf Kategorien festgelegt, wobei die höchste Kategorie des Schadensausmasses in der Regel die Schadenshöhe ist, bei welcher die Unternehmung bei Verwirklichung des Risikos

an die Grenze des Ruins gebracht wird. In der Regel gilt ein Verlust von 10% des Jahresumsatzes als existenziell gefährlich. Risikoidentifikation: Erstellung des Risikokatalogs auf Basis der operationellen und strategischen Ausrichtung einerseits sowie der Finanzen und des Managements andererseits hinsichtlich der aktuellen und kommenden Anforderungen. Entsprechende Checklisten sind verfügbar in der einschlägigen Literatur. Hierzu ist das Buch von Bruno Brühwiler «Risikomanagement als Führungsaufgabe» (für CHF 88.–) zu empfehlen, von welchem auch eine Zusammenfassung im Internet zu finden ist. Im nächsten Schritt werden die konkrete Eintretenswahrscheinlichkeit und das Schadensausmass jedes einzelnen Risikos ermittelt. Dieser als Risikobewertung bezeichnete Schritt ist eine interne Massnahme, welche die entsprechenden Experten benötigen. Das sollte jedoch unter selbstkritischer Hinterfragung geschehen. Hier kann eine einfache Excel-Liste zu Hilfe genommen werden, welche die Kolonne Eintretenswahrscheinlichkeit mit dem Schadensausmass multipliziert. Der Konsens sollte über die Expertendiskussion erfolgen und nur bei Nichteinigung über eine Mittelwertbestimmung. Die so ermittelten Risiken werden in einer Risikolandschaft – auch Risk-Portfolio genannt – dargestellt. Für die Überprüfung der Methode am Beispiel wird hier stellvertretend für alle im Spitalumfeld möglichen Risiken ein Fall aus der IT genommen: Das Rechenzentrum eines Spitals liegt in einem separaten Gebäude. Die Baupläne zeigen auf, dass die bereits begonnenen Aushubarbeiten für einen Neubau unmittelbar neben der zwar redundanten, jedoch in einem Strang geführten Glasfaserleitung vom Hauptgebäude zum Rechenzentrum stattfinden. Es wird bekannt, dass der Baggerführer, unter dem durch die Bauleitung auferlegten Zeitdruck stehend, bereits eine Wasserleitung aufgebrochen hat.

Resultate Das Beispiel von oben wird berechnet: Die Eintretenswahrscheinlichkeit eines Schadens an der Glasfaserleitung wird trotz Ermahnung der Baufüh-

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Risikoportfolio 1.000

hohes Risiko

Schadenssumme [Mio. CHF]

0.800

mittleres Risiko 0.600 1 0.400

0.200

niedriges Risiko 2

0.000 0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Eintrittsw ahrscheinlichkeit [%]

Risiko-Portfolio Risiko-Nr.

Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8

Risiko 1 Risiko 2 Risiko 3 Risiko 4 Risiko 5 Risiko 6 Risiko 7 ...

Beschreibung des Risikos

Ausfall Verbindung zu RZ ohne Vorbereitung Ausfall Verbindung zu RZ mit Vorbereitung Redundanz erstellen ... ... ... ...

Kategorie

IT IT IT

Eintrittswahrscheinlichkeit [%]

Schadenshöhe (gerundet) [Mio. CHF]

75.00% 75.00% 100.00%

0.500 0.048 0.025

Abbildung 1. Risiko-Portfolio als Chart und als Extrakt aus der Tabellenkalkulation.

rung und aller Baggerführer mit p = 0.75 als sehr hoch eingeschätzt, das Schadensausmass jedoch wird konstant auf mindestens CHF 500 000.– geschätzt, wenn der Ausfall das Spital unvorbereitet trifft, und auf maximal CHF 50 000.– bei entsprechender Vorbereitung. Die Aufwände für die Vorhaltekosten zur substantiellen Abkürzung der Ausfallszeit bei einem Ausfall betragen etwa CHF 10 000.–. Die Kosten für die Erstellung einer installierten Redundanz betragen ungefähr CHF 25 000.–. Es gibt hiernach 3 Szenarien: 1. Keine Massnahmen: Es besteht eine Eintretenswahrscheinlichkeit von p = 0.75 und ein potentieller Schaden durch den Ausfall des redundanten Systems von mindestens CHF 500 000.–, was ein Risiko von CHF 375 000.– für diesen Aushub bedeutet. 2. Vorbereitungen für einen Kabelschaden: Vorhaltekosten von CHF 10 000.–, die sicher fällig werden (p = 1) und die dann Ausfallkosten mit p = 0.75 von CHF 37 500.– verursachen; ergibt ein relatives Risiko von CHF 47 500.– für die Aushubarbeiten. 3. Erstellung der Redundanz mit der Eintretenswahrscheinlichkeit der Kosten p = 1 von etwa CHF 25 000.–. Die Szenarien werden in die Liste eingetragen. Die Präsentation im Portfolio zeigt Abbildung 1.

Diskussion

Abbildung 2. Schematische Darstellung der Risikolandschaft.

Eine pragmatische Lösung, die taugt? Eines der wesentlichen Elemente eines jeden Riskmanagement-Systems (RMS) ist das Risikoportfolio, bei welchem die Resultate der Analyse auf einem Bild dargestellt werden. Man kann dies durchaus als Kernelement bezeichnen, denn anhand dieses Portfolios werden durch die jeweiligen Risikoeigner (zumeist die Geschäftsleitung oder Gremien des Verwaltungs- oder Stiftungsrates) die Massnahmen beschlossen und standardisiert überprüft. Natürlich ist diese Lösung mit einem geführten und Datenbank-gestützten System nicht wirklich zu vergleichen. Denkt man aber daran, dass das Risikobewusstsein jedes einzelnen Mitarbeitenden Führungssache ist und das Managen der Risiken ebenso, so ist die Einsicht nicht weit, dass vor jeder Einführung eines RMS das Bewusstsein gesteigert werden muss. Dies erfordert einen pragmatischen Approach, welcher auch nicht zu teuer sein sollte. Hinsichtlich der vorgestellten Lösung, welche maximal wenige hundert Franken kostet, errechnet sich

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ein sehr gutes Preis-Leistungs-Verhältnis. Was im vorliegenden Fall in der Beschreibung und Berechnung komplizierend ausgeführt wurde, ist die Einrechnung der Kosten für die präventiven Massnahmen. Würde man das Splitting der Risiken ebenso umsetzen wollen, müsste dies im Portfolio sichtbar sein. Abbildung 2 zeigt dies in einer schematischen Darstellung.

Portfolio mit gesplittetem Risiko Letzten Endes ist dies jedoch unerheblich. Denn alleine die Tatsache, dass das Risiko erkannt und ins Portfolio aufgenommen wurde, bietet Grund zur Annahme, dass das entsprechende Risikobewusstsein vorhanden ist. Wie letztlich die bestehenden Risiken der Prävention oder Schadenminderungsmassnahmen zugeführt werden sollen und wie diese Risiken dann dargestellt werden, müsste in einem weiteren Entwicklungsschritt erfolgen. Wie im vorliegenden Falle entschieden wird, ist abhängig von der Risikobereitschaft der Entscheidungsträger. Man kann natürlich jederzeit auch trefflich darüber streiten, wie wahrscheinlich das Eintreten des Risikos ist, und damit das Ereignis über oder unter die kritische Schwelle bewegen. Die Tatsache aber, dass das Risiko bekannt ist, sollte zumindest den Leiter der IT entlasten. Eine Excel-Liste mit der entsprechenden graphischen Darstellung des Portfolios kann auch leicht so weiter ausgebaut werden, dass durch Filterung nur bestimmte Kategorien dargestellt werden. So können dann je nach Einstellung die Risiken der einzelnen Bereiche oder nur die bestimmter Bereiche angezeigt werden. Eine Excel-Graphik wird dabei ab vielleicht zwei Dutzend Risiken von der Auflösung her an den Anschlag kommen. Eine eingängige graphische Darstellung aber lässt sich allemal erreichen.

Warum Risikomanagement? Riskmanagement gewinnt im Gesundheitswesen seit wenigen Jahren immer mehr an Bedeutung. Einerseits ist hier die gesetzliche Verpflichtung zu einem jährlichen Bericht im Rahmen des Geschäftsberichts seit Anfang 2008 umzusetzen. Da in der jüngeren Vergangenheit der Trend zur Ausgründung der Spitäler oder ganzer Spitalverbunde in eigene juristische Körper – meist Aktiengesellschaften und Stiftungen – landesweit gesteigert wurde, sind in diesem Zug alle diese Institutionen der Pflicht zur Rechenschaftslegung bezüglich ihrer Risiken unterworfen worden.

Auf der anderen Seite werden in vielen Kantonen die Finanzierungsmodelle in den Verträgen zwischen Versicherern und den Spitälern und auch zwischen den Kantonen und den Spitälern umgestellt. Im Kanton Aargau z.B. werden vom Kanton alle Spitäler seit 2007 über DRGs finanziert. D.h. im Wesentlichen, dass hinsichtlich SwissDRG die meisten auslaufenden Verträge neu so ausgestaltet werden, dass die Tagespauschalen einer Art Globalbudget in Form von Abteilungspauschalen oder eben DRG-Pauschalen weichen. Dass Versicherer und Kantone dies mit der Absicht tun, damit Geld zu sparen, dürfte kein Geheimnis sein. Was aber in dieser Konsequenz für die Spitäler resultiert, ist weniger Geld. Auf einer dritten Ebene sind neben der einen gesetzlichen Auflage, einen jährlichen Risikobericht zuhanden des Verwaltungs- oder Stiftungsrates zu erstellen, weitere gesetzliche Regelungen, vertragliche Bedingungen und auch weitere Verpflichtungen, welche es zu berücksichtigen gilt, aufgekommen. Das Bewusstsein der Patientensicherheit wurde im letzten Jahr durch verschiedene Initiativen geschärft. Das Arbeitsgesetz hat für die nicht dem Kader zugehörigen Ärztinnen und Ärzte die 50-StundenWoche auferlegt und die Auflagen für Arbeitssicherheit erhöht. Verschiedene Qualitätsinitiativen vom Bund (Mortalitätsstatistik), von den Kantonen (Interkantonaler Verein für Qualitätssicherung IVQ), H+ (H-Plus qualité) und privaten Unternehmen (Comparis) wurden lanciert, um die Qualität im Spitalwesen zu verbessern. Auflagen von Swissmedic bezüglich Pharmako-, Hämo- und Gerätevigilanz werden verschärft, um auf diesem Weg Zwischenfälle mit Medikamenten, Blutkonserven und medizintechnischen Geräten zu reduzieren. Einführung und Unterhalt von Systemen wie CIRS (Critical Incident Reporting System) oder ähnlichen Meldesystemen werden bisweilen auch schon in Leistungs- oder Haftpflichtverträgen gefordert, um aus Beinahezwischenfällen lernen und Massnahmen umsetzen zu können. Auch der Datenschutzbeauftragte des Bundes macht mit seiner Website auf die speziellen Erfordernisse im Gesundheitswesen aufmerksam. Zusammenfassend können wir also feststellen, dass fast von allen Stakeholdern Regelungen, Initiativen, Massnahmen und Auflagen ausgehen, welche entsprechende Aktivitäten im Spital erforderlich machen. Doch kommen diese just in dem Augenblick, da für die Umsetzung von solchen auch die Aufbau- und Ablauforganisa-

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tion betreffenden Massnahmen weder Fachkräfte noch die zeitlichen, geschweige denn die finanziellen Ressourcen bereitstehen. Denn im Gegensatz zu Unternehmen im herkömmlichen Profitbereich (Chemie, Industrie etc.) erwirtschaften kantonal unterstützte Spitäler kaum einen so grossen Gewinn, dass sie davon die erforderlichen Investitionen finanzieren könnten. Hier könnte argumentiert werden, dass die Themen Sicherheit, Qualität und Datenschutz seit jeher gefordert wurden. Dass jedoch vieles davon aus den verschiedensten Gründen in der Vergangenheit konsequent umgesetzt worden und nicht auf der Strecke geblieben sei, entspricht wohl vielerorts mehr einem Wunschdenken als den Tatsachen. Denn wären dies nicht jene Themen, welche aktuell ins Feld geführt werden, würde wohl auch niemand einen Handlungsbedarf dahinter vermuten. Dass alle erforderlichen Massnahmen gleichermassen kurzfristig und nachhaltig umgesetzt werden können, erscheint im Kontext unmöglich. Die Frage muss folglich lauten: Was passiert, wenn etwas nicht umgesetzt wird, und welche Risiken geht das Unternehmen dabei ein? Können alle diese Risiken durch den Abschluss einer Organhaftpflichtversicherung für die Risikoeigner eliminiert werden? Die Antwort kann oft nicht einfach so aus dem Ärmel geschüttelt werden, da das drohende Schadensausmass oft wenig bekannt respektive schwer abzuschätzen ist und dafür die Expertenmeinung gefragt ist. Es bedarf also einer Systematik, welche dazu geeignet ist, die Risiken zu erkennen, einzuordnen und gegebenenfalls Massnahmen zuzuführen.

Genau hier setzt das Risikomanagement ein. Natürlich existieren Risiken auch über das DRGZeitalter hinaus, und auch zuvor existierten diese. Dass jedoch mit der Verselbständigung der öffentlich subventionierten Spitäler als eigene juristische Personen auch die Risiken mitgehen und mit zunehmendem Kostendruck und höheren Anforderungen noch grösser werden, müssen die privatisierten Spitäler erst noch lernen.

Schlussfolgerungen Risikomanagement wird auch für die privatisierten Spitäler nicht nur gesetzliche Pflicht; die Risiken, denen sich ein Spital hinsichtlich des Kostenund Qualitätsdrucks unter DRG und den gegenwärtigen Entwicklungen ausgesetzt sieht, nehmen zu und müssen gemanagt werden. Ein einfaches Hilfsmittel für die Umsetzung des Riskmanagements in Form eines Risikoportfolios genügt in der Anlaufsphase und hilft, den Einstieg in die Thematik zu finden. Sicher ist, dass ein Risikomanagement in jedes Spital gehört. Das grösste Risiko könnte sein, kein Risikomanagement einzuführen, denn die erwähnte Methode ist beinahe umsonst und wiegt das Risiko, die Risiken nicht zu kennen, bestimmt hundertfach auf. Denn es bleibt dabei: a good manager manages risks – a poor manager manages problems. Einen weiterführenden Text finden sie unter http://zhw.sequenz.ch/files/faecher/bwl/Skript_ Riskmanagement.pdf.

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Kodieralltag und DRGs

Benno Sauter

Summary

Vorstandsmitglied SGMI

Many cantons of Switzerland have started to introduce AP-DRG in the last five years. With the billing of inpatients by DRGs, the whole range of problems surrounding the coding of diagnosis and procedures is part of the daily business of hospitals and coders. Due to the heterogeneous billing systems of different insurances and cantons, this task varies widely from one canton to another and complicates the daily life of departments involved in coding and billing.

Einleitung Die Kodierung aller stationären Fälle ist in der Schweiz bereits seit 1997 Pflicht. Jene, die einmal Einblick in die Praxis eines Kodierers hatten oder sich selbst in die Kunst des Kodierens eingearbeitet haben, wissen, wie schwierig dieser Alltag sein kann. Ein seitens des Bundesamtes für Statistik verfasstes Kodierhandbuch wurde zwar mit Beiträgen der Zeitschrift «Code Info» ergänzt, damit ist aber noch lange nicht jede Unklarheit behoben. Viele Fragen ergeben sich erst mit der Erfahrung und werden im Zusammenhang mit der Einführung von DRG-Systemen nicht weniger. Dieser Artikel soll Probleme und Herausforderungen bei der Kodierung nach den Richtlinien des Bundesamtes für Statistik (BfS) sowie die Leistungsverrechnung unter DRG kritisch beleuchten.

Der Anfang: Dokumentation

Benno Sauter Delsbergerallee 84 CH-4053 Basel benno.sauter@gzf.ch

Alles beginnt damit, dass jene, die ihre Arbeit als Kodierende ausführen, Akten erhalten, die mit ganz unterschiedlichen Dokumentationsqualitäten aufwarten. Die Erfahrung zeigt, dass seitens der Pflege meist eine ordentliche Dokumentation vorliegt, jene der Ärzte hingegen teilweise ungenügend ist. Je komplizierter die Medizin und je weniger operativ sie ist, desto eher ist eine akzeptable Dokumentation zu erwarten. Neben den Unterschieden in den Disziplinen liegen auch grosse Unterschiede zwischen angestellten Ärzten und Belegärzten, bei denen eine Dokumentation oft sehr dürftig ist, vor. Ebenso gibt es Unterschiede des Dokumentationsumfanges zwischen den Hierarchiestufen.

Natürlich kann man sich schnell einen Reim darauf machen: Dokumentation benötigt Zeit und sie kommt nicht immer dem Patienten zu Gute. Weiter muss für eine gute Dokumentation auch die interdisziplinäre Sicht fokussiert werden. Dabei sollte die Dokumentation für andere Disziplinen einsehbar sein, was aber wegen fehlender elektronischer Krankengeschichten noch lange nicht überall möglich ist. Und da sowohl Zeit – seit der Einführung der 50-Stundenwoche für Assistenzärzte noch akzentuiert – wie auch die Ruhe in einem vielfach fremdbestimmten Alltag eines Arztes meist fehlen, wird dies oft hinten an gestellt und fällt dann gerne zwischen Stuhl und Bank. Neben der bestehenden Rechtspflicht ist für die Kodierung eine lückenlose, nachvollziehbare und genaue Dokumentation allerdings notwendig. Nicht dokumentierte Diagnosen können nicht kodiert werden und fallen damit im DRG-System durch, d.h. sie werden bei der Gruppierung des Falles nicht berücksichtigt. Es ist also nicht selten der Fall, dass bestimmten internen (OP-Bericht, Zuweisungsbericht, Verlegungs- oder Austrittsbericht) oder externen (Histologien, Speziallabor, Konsilien) Berichten hinterher gerannt werden muss, wenn sich aus der bestehenden Dokumentation ein Verdacht äussern lässt, dass eine solche ergänzende Dokumentation vorhanden sein muss. Fehlt auch ein Hinweis auf eine extern bzw. in einer anderen Abteilung durchgeführte Untersuchung, so entgeht dies jedem Kodierenden, da sich sein Wirken auf die vorhandene Dokumentation bezieht und in der Regel keine mündliche fallbezogene Rücksprache mit den Behandelnden stattfindet. Die Dokumentation kann also auch dezentral existieren, doch solange sie nicht zur Kodierung gelangt, kann ihr Inhalt nicht als Leistung kodiert werden. Zur Tätigkeit der Kodierung werden von diesen Mitarbeitenden oft flankierende Massnahmen gefordert, um die Dokumentationsqualität zu steigern. Wenn dann dokumentiert worden ist und dem Kodierenden eine komplette Akte vorliegt, so wartet die nächste Herausforderung: die Suche nach der Hauptdiagnose.

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Die Pflicht: kodieren Der Kodiervorgang ist geprägt von Wissen und Erfahrung auf der einen und Suchen und Finden auf der anderen Seite. Grundlage bildet hier das nun taufrisch revidierte Kodierreglement des BFS und die darin verwiesenen Werke (ICD-10Katalog, CHOP-Katalog in den verschiedenen Versionen, TAR-APDRG usw.). Bevor das neue Kodierhandbuch in der Version 2.0 Ende 2007 erschien, war die Version 1 aus dem Jahre 2002 mit den Zusätzen aus den Code-Info-Zeitschriften und einigen sonstigen Nachträgen gültig. Seitdem das Kodieren aller stationären Fälle der Krankenhäuser 1997 zur Pflicht erklärt worden ist, hinkte das Regelwerk den täglich mehr werdenden Anfragen der Kodierenden hinterher. Auf Grund der Tatsache, dass mit der Kodierung immer eine Reduktion der Information einhergeht, dass etwas kompliziertes also vereinfacht werden muss, ist nachvollziehbar und klar, dass die ungefähr 19 000 zur Verfügung stehenden ICD-10-Codes und die etwa 4500 CHOPCodes, die in der Schweiz zur Anwendung gelangen, nie ausreichen können. Kodieren im Sinne davon, die Reduktion vorliegender Information möglichst sinnig und stimmig in Codes abzubilden, ist folglich eine Aufgabe, die sehr zeitaufwändig sein kann und bisweilen einen erheblichen Spielraum zulässt. Dennoch kann in den meisten Fällen die Hauptdiagnose ohne grosse Schwierigkeiten gefunden werden. Erfahrungsgemäss sind es nur wenige Prozente der Akten, die es aber dann umso mehr in sich haben. Während diese Unklarheiten in einigen Spezialbereichen (z.B. Krankheiten des Kreislaufsystems/Herzinfarkt) mit speziellen Regeln und Richtlinien ausdefiniert wurden, bleiben andere Bereiche unberücksichtigt. Dies liegt einerseits daran, dass der ICD-10-Katalog sich manchmal nicht an die sich zwischenzeitlich durchsetzende medizinische Praxis der Einteilungen von Diagnosen hält, da diese zu neu sind und dazu bestimmte Krankheiten, Syndrome und Komplexe nicht gut abgebildet werden können. Hinzu kommt die Herausforderung, dass bei Vorhandensein von mehreren möglichen Hauptdiagnosen jene Diagnose dafür hinhalten sollte, die den grössten Aufwand an medizinischen Mitteln, d.h. Ressourcenverbrauch hatte. Im Falle aber der palliativen Behandlung beispielsweise ist dies insofern schwierig, als bei der geforderten Kodierung die Gruppierung solcher Fälle in einer DRG (Rehabilitation) bzw. einem Entgelt endet, die sich nicht im effektiven Aufwand widerspiegeln. Es gibt also Fälle, die – reglementskonform kodiert – DRGs hervorbringen, die

niemals den effektiven Aufwand abgelten. Dazu kommt, dass aus medizinischer Sicht eine palliative Behandlung bestimmte Anforderungen an die ärztliche und pflegerische Betreuung stellt, die zwischen Kodierrichtlinien und der rechtlichen Sicht zu Problemen führt, falls hier Diskrepanzen bestehen. Hier muss gefordert werden, dass vor jeder Bestimmung der Richtlinien jeweils auch das resultierende Kostengewicht und der tatsächliche Aufwand in Relation gesetzt und gegebenenfalls eine eigene DRG geschaffen wird. Neben den diversen Schwierigkeiten mit der Diagnose-Kodierung können auch Eingriffe oft nicht spezifisch kodiert werden, da oft kein entsprechender Code vorhanden ist. Vor allem spezielle Eingriffe aus Orthopädie (z.B. Operationen an der Schulter) und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (z.B. Operationen am Kehlkopf ) sind nicht als eigene Codes im CHOP vorhanden. Es sind also einerseits Unzulänglichkeiten in den Werken ICD-10 und CHOP, andererseits auch solche im noch lange nicht genügend ausformulierten «Kodierhandbuch» in der Version 2.0, welche die Kodierung zu einer Arbeit machen, die nicht in jedem Fall befriedigend erledigt werden bzw. über alle Zweifel erhaben sein kann. Dies hatte im Zeitalter der reinen Kodierung für das BfS nicht wirklich Konsequenzen für ein Spital, da die Daten primär epidemiologischen Zwecken dienten. Geht es aber darum, dass auf dieser Basis – wie eben im DRG-Zeitalter – Entgelte ausgerichtet werden, so muss versucht werden, diese Unzulänglichkeiten in jedem Falle aufzuheben. Dies ist jedoch ein langer Weg und die Frage, wie lange der Weg bis zu einer gerechten Lösung ist, bleibt offen.

Hilfe durch die medizinische Informatik Seit Einführung der Kodierungspflicht hat es sich natürlich angeboten, Suchmaschinen und Tools für die Kodierung zu entwickeln. Von der einfachen Suche auf diversen Webseiten nach ICD-10 oder CHOP-Codes bis zur semantischen oder pseudosemantischen Suche über entsprechende Programme gibt es teilweise Eigenentwicklungen grosser Häuser. Was die Suche nach dem richtigen Code ohne elektronische Unterstützung als Herausforderung war, ist im DRG-Zeitalter der Suche nach einem integrierten System gewichen. Dieses muss den gesamten Kodiervorgang von der Übernahme des frei formulierten Diagnosetextes in die Kodiersoftware zur Übernahme in die Groupersoftware und der gleichzeitigenPlausibilisierung mit MedPlaus

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Abbildung 1. Modell des Datenflusses für eine Codiersoftware.

unterstützen. Hier gibt es funktionstaugliche Lösungen: Da jedoch dabei meist mindestens drei Hersteller im Spiel sind, ist die Behebung von Fehlern oder Fehlfunktionen oft ein mühsames Unterfangen, das die gewünschte Lösung oft nicht so schnell bringt, wie die Kodierenden sie benötigen. Im Weiteren sollte die Software Möglichkeiten bieten, die für die Gruppierung relevanten Diagnosen und Prozeduren als solche anzuzeigen. In Deutschland (German DRG) ist dies gewährleistet. In der Schweiz ist dies jedoch auf Grund der Tatsache, dass die Herstellerfirma des AP-DRGGroupers diese Information nur im eigenen Grouper bereitstellt, nicht möglich. Der APDRG-Grouper verwendet diese Informationen nur direkt und gibt sie nicht an den MedGroupGrouper, der für die Bildung der spezifisch für die Schweiz entwickelten Swiss Payment Groups (SPG) angesteuert wird, weiter. Die wertvollen Informationen zur Gruppierungsrelevanz einer Diagnose oder einer Prozedur fallen so unten durch.

Die Kür: Revision Seit der Einführung von DRG ist das Thema der Kodierrevision zunehmend von Bedeutung. Von Seiten der Versicherer und den Kantonen, die an immer mehr Spitälern und in sehr heterogenen Modi über AP-DRG abrechnen, wird eine Revision meist vertraglich vereinbart, um zu verhin-

dern, dass ein so genanntes Upcoding stattfindet, d.h., dass ein Leistungserbringer absichtlich so kodiert, dass höhere Fallgewichte resultieren und damit mehr Entgelt in die eigene Kassen fliesst. Das Spital ist gefordert, so zu kodieren, dass die erbrachten Leistungen vergütet werden und das Spital sich dabei nicht des mutwilligen Upcodings bezichtigen lassen muss – eine Gratwanderung. Angesichts der ausgeführten Unzulänglichkeiten bei den Rahmenbedingungen für die Kodierung ist dies nicht gerade eine leichte Aufgabe und auch keine geringe Verantwortung. Denn gerne neigen die Versicherer und Kantone dazu, solchen Spitälern bestimmte Auflagen zu machen bzw. vertraglich Rückzahlungen zu vereinbaren oder andere Massnahmen zu treffen. Die Revisoren – ihrerseits in ihrem Beruf meist Kodierende und folglich «Gelegenheitsrevisoren» – sind ihrerseits gefordert, Einheitlichkeit in der Beurteilung und Konformität zu den allenfalls bestehenden Zusätzen in den Verträgen zwischen Versicherern bzw. den Kantonen mit den Spitälern zu gewährleisten. Denn auch hier zeigt sich der Föderalismus: Die Vertragsparteien sind frei, den einen oder anderen Zusatz für die Kodierung in den Verträgen zu verankern. Die Revision muss dann in Kenntnis dieser Vereinbarungen erfolgen. Die Beurteilung der Kodierung, zum Beispiel nach der vielerorts geltenden Skala nach dem MTK-Reglement (Barazzoni-Skala) ist nicht überall Bestandteil der Verträge. Erfolgt eine Revision bei einem Spital, das gemäss Vertrag nicht danach beurteilt wird, so müssen die Revisoren so urteilen, wie es vertraglich festgelegt ist, die Vertragsgrundlagen also mithin kennen. Hinzu kommt, dass sich in den Kantonen Gruppierungen von Kodierenden gebildet haben, die in Ermangelung vertiefender Richtlinien seitens des BfS eigene Richtlinien erstellt haben und auch dies den Revisoren bekannt sein muss. So hat beispielsweise der Kanton Zürich ein eigenes Werk («Zürcher Anpassungen und Ergänzungen»), das die BFS-Richtlinien ergänzt. Dass dies eine Revision somit in der Gesamtheit mindestens interkantonal, wenn nicht auch in einem einzigen Kanton unter Umständen schnell zur grossen und keineswegs leicht zu bewältigenden Herausforderung macht, kann leicht nachvollzogen werden.

Der Abschluss: Verrechnung Wenn alles kodiert ist und diese Codes auch ins Abrechnungssystem übermittelt worden sind, kann der Fall abgerechnet werden. Die Vielfalt der Abrechnungsmodi stellt Softwarehersteller

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für Verrechnungssysteme für Leistungserbringer, Kassen und Kantone gleichsam hin und wieder in grössere Schwierigkeiten. Dann nämlich, wenn ein Wechsel der Kostengewichte und der Grouperversion ansteht und kurzfristig realisiert wird. So wurden die neuen Kostengewichte 6.0 von AP-DRG Suisse erst Mitte Dezember 2007 veröffentlicht und hätten per 1. Januar 2008 als Abrechnungsgrundlage dienen sollen. Dass auch diese Frist für eine Realisierung der Umsetzung sehr kurz ist, ist offensichtlich. Schwierigkeiten hätten sich vor allem dann ergeben, wenn Unfallversicherer (MTK) und Krankenkassenverbund (santésuisse) sich nicht abgesprochen hätten und für 2008 über verschiedene Kostengewichtsversionen abgerechnet hätten. Für die Kodierung wäre dies insofern eine Herausforderung, weil sie dabei in Abhängigkeit des Falles (Unfall oder Krankheit) mit verschiedenen Regelwerken und Gruppierungsversionen hätten arbeiten müssen, was glücklicherweise durch den Beschluss beider Versicherer, bei der Version 5.1 zu bleiben, abgewendet werden konnte.

Ausblick: Wird alles besser? Die neue AP-DRG-Grouper-Version mit den für 2008 geltenden Kostengewichten (Version 6.0) wurde Mitte Dezember 2007 herausgegeben. Das neue Kodierhandbuch wurde Ende 2007 – etwa fünf Tage vor Weihnachten – veröffentlicht und per 2008 in Kraft gesetzt. Die neuen Versionen sind quasi taufrisch. Die Tatsache, dass das neue Kodierhandbuch – obwohl schon lange angekündigt – gerade erst vor Weihnachten 2007 freigegeben wurde, lässt vermuten, dass hier bestimmte Mechanismen nicht optimal funktioniert haben. Jedenfalls ist diese Frist arg kurz. Was aber neben der kurzfristigen Inkraftsetzung der neuen Regeln viel mehr interessiert, ist, ob sie auch die Voraussetzungen für die Kodierung verbessern. Neu ist die Bezugnahme im Handbuch auf APDRG und die Regelung, wie bei verschiedenen Unwegsamkeiten im Zusammenhang mit dem Grouper (Kostengewichtsinkoheränzen) umgegangen werden soll. Dass unter diesen Umstän-

den hierbei verschiedene Kodierungen an die Krankenkasse und an das BfS gehen, ist sehr bedauernswert und macht unnötige Umtriebe, aus denen meist Softwareanpassungen mit Kostenfolge resultieren. Die weiteren Richtlinien sind eine Zusammenstellung der erschienenen Code-Info-Ausgaben, gepaart mit dem bisher geltenden Kodierhandbuch. Hie und da wurden auch noch weitere Ausführungen gemacht. Auffallend im Vergleich zur Praxis in Deutschland ist die Tatsache, dass für die rechtmässige Kodierung von Nebendiagnosen der Aufwand nicht grösser Null sein muss, sondern von einer «nicht routinemässig» erbrachten Leistung herrührt und nicht «zufällig» gefunden worden sein darf. Die Frage bleibt hier: Warum muss sich die Schweiz hier Regeln schaffen, die sich in einer Grauzone bewegen und warum will man sich nicht an die Richtlinien Deutschlands annähren, wenn man doch schon dabei ist, dieses System an die Verhältnisse in der Schweiz anzupassen? Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Bemühungen, ein Kodierhandbuch zu schaffen, das den Namen verdient, erkennbar sind, dass es aber noch sehr viel braucht, bis die von Deutschland gesetzte Messlatte erreicht worden ist. Sind wir aber dann soweit, ist der Beruf des Kodieres definitiv ein hochspezialisierter Job. Für die Schweiz in diesem Zusammenhang erschwerend sind die heterogenen Praxen bei der Kodierung und Abrechnung stationärer Fälle, die verschiedenen Stände der Einführung von DRG-Systemen und Sprachbarrieren – vieles, was mit dem Föderalismus zusammenhängt oder sonst wie eben typisch schweizerisch ist. Die Hoffnung bleibt, dass irgendwann die Regeln, Verfahren und kantonalen Zusatzbestimmungen transparent gemacht und vereinheitlicht werden können. In Schlussfolgerung der gegenwärtigen Situation für die Kodierung unter DRG lässt sich zusammenfassen: Es lässt sich nicht mit absoluter Sicherheit sagen, ob es besser werden kann, wenn es anders wird; aber es ist sicher, dass es anders werden muss, wenn es gut werden soll.

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