Swiss Medical Informatics - SMI 50 by Pascal Walliser

SMI 50

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Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale Swiss Society for Medical Informatics

Swiss Medical Informatics Schwerpunkt / Thème principal: Nursing Informatics • Pflegeinformatik in Deutschland, Österreich und in der Schweiz: Bestandesaufnahme und Perspektiven

• Le dossier de soin: un outil de travail pour les soignants et un instrument de pilotage au service du patient

• Erfahrungsbericht Projekt E-PAP • Vorgehensmodell zur Transcodierung pflegerischer Daten in die ICNP – dargestellt am Beispiel der NANDA-Diagnosen

• Transcodierungsversuch von NANDA-Pflegediagnosen nach ICD-10

• Pflegerichtlinien als Beitrag zur Qualitätssicherung • Définition du concept de «phénomène» de soins infirmiers dans le projet de NURSING data

• Pflegedokumentation: Wie Sie die Stafette zum vollkommenen KIS gewinnen

• Beschaffung eines gemeinsamen Klinikinformationssystems für den Kanton Bern – Projekt BEKIS-Beschaffung

Schwabe & Co. AG Verlag · Basel

Swiss Medical Informatics Inhaltsverzeichnis / Table des matières

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Inhaltsverzeichnis / Table des matières 2 Editorial (R. Widmer) Schwerpunkt / Thème principal: Nursing Informatics 3 Pflegeinformatik in Deutschland, Österreich und in der Schweiz: Bestandesaufnahme und Perspektiven (U. Hübner) 6 Le dossier de soin: un outil de travail pour les soignants et un instrument de pilotage au service du patient (Ch. Lovis, A. Geissbuehler) 13 Erfahrungsbericht Projekt E-PAP (D. Bosancic, B. Sauter) 15 Vorgehensmodell zur Transcodierung pflegerischer Daten in die ICNP – dargestellt am Beispiel der NANDA-Diagnosen (B.Berekhoven, U. Hübner, M. Hinz) 17 Transcodierungsversuch von NANDA-Pflegediagnosen nach ICD-10 (W. Fischer) 21 Pflegerichtlinien als Beitrag zur Qualitätssicherung (H. Weber, N. Grillon, G. Sieber) 25 Définition du concept de «phénomène» de soins infirmiers dans le projet de NURSING data (A. Jubger, A. Guex-Jeanprêtre, A. Berthou) 29 Pflegedokumentation: Wie Sie die Stafette zum vollkommenen KIS gewinnen (C. van Willigen) 33 Beschaffung eines gemeinsamen Klinikinformationssystems für den Kanton Bern – Projekt BEKIS-Beschaffung (J. Wägli, Th. Straubhaar, A. Leitner, P. Gabriel) Events in Medical Informatics 36 Swiss Events / International Events Varia 36 Impressum

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Swiss Medical Informatics Editorial

Editorial Rudolf Widmer

Diese Ausgabe des Swiss Medical Informatics ist dem Thema Pflegeinformatik gewidmet. Die Gesundheits- und Krankenpflege ist auf genaue und rechtzeitige Information in besonderem Masse angewiesen. Pflegefachpersonen müssen zu einem breiten Bündel von Informationen Zugang haben, um die vielfältigen und unterschiedlichen Massnahmen, die mit der Gesundheits- und Krankenpflege verbunden sind, durchzuführen zu können. Vor diesem Hintergrund ist das wachsende Interesse an Pflegeinformatik zu sehen.

Standardisierung der Pflegefachsprache (Berekoven) sowie der Bestandesaufnahme der bisherigen Entwicklung der Pflegeinformatik im deutschsprachigen Raum (Hübner). Die Vielfalt der Beiträge zeigt, wie weit das Spektrum der Pflegeinformatik reicht. Wir möchten die Leserinnen und Leser hiermit einladen, sich vertieft mit dem Bereich der Pflegeinformatik auseinanderzusetzen.

Nach William Goossen (Universität Groningen) ist Pflegeinformatik das multidisziplinäre wissenschaftliche Bemühen um Analyse, Formalisierung und Modellbildung darüber, wie Pflegende Daten sammeln und damit umgehen. Bei aller Begeisterung für die neuen computergestützten Möglichkeiten, welche die Informatik der Gesundheits- und Krankenpflege bietet, soll nicht vergessen werden, dass technische Hilfsmittel die Pflegepraxis wohl effizient unterstützen können, eine ausreichende Stellenbesetzung mit gut ausgebildetem Pflegefachpersonal aber die wirksamste Basis für eine gute Versorgung der Patienten ist. Dieser Frage ist Frau Prof. Linda Aiken von der School of Nursing der Universität von Pennsylvania (USA) in den letzten 15 Jahren im Rahmen ihrer Forschungsarbeiten nachgegangen. Maria Schubert berichtet im Artikel «Einfluss und Auswirkungen von organisatorischen Charakteristika in den Spitälern auf die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden und die Patientenergebnisse» darüber. Christian Lovis streicht die Bedeutung heraus, welche die Pflegeprozessdokumentation als tragender Teil der Patientendokumentation hat. Er kommt zum Schluss, dass medizinische Dokumentation und Pflegedokumentation einerseits nicht ohne gegenseitige Bezüge nebeneinander existieren können und andererseits auch nicht einfach komplementär zu einander sein. Sie sind eins, unteilbar und unentbehrlich. Kontaktadresse: Rudolf Widmer Psychiatriezentrum Münsingen CH-3110 Münsingen rudolf.widmer@gef.be.ch

Weitere Arbeiten befassen sich u.a. mit der kantonsweiten Beschaffung eines gemeinsamen Klinikinformationssystems (Wägli), der Einführung einer elektronischen Pflegedokumentation (Bosancic), der Frage der

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Pflegeinformatik in Deutschland, Österreich und in der Schweiz: Bestandesaufnahme und Perspektiven Ursula Hübner

Zusammenfassung

Ergebnisse

Fachhochschule Osnabrück

Eine Bestandesaufnahme der bisherigen Entwicklungen in der Pflegeinformatik im deutschsprachigen Raum zeigt eine Fülle von Leistungen. Dazu zählen Systeme zur Unterstützung der Tätigkeiten in der Pflege wie Forschungsergebnisse und die Übersetzung der ICNP ins Deutsche. Es wird ein Rahmenkonzept zur Einordnung dieser Entwicklungen vorgestellt und daraus der Bedarf in Forschung und Entwicklung und in der Aus- und Weiterbildung abgeleitet. Dieser orientiert sich an den Koordinaten des Rahmenkonzeptes Anwendungsgebiet, Beitrag Grundlagen und Phasen der Software-Entwicklung

Seit Ende der 80er Jahre gibt es deutschsprachige Veröffentlichungen zu den Chancen und Anforderungen an Pflege-Software zur Unterstützung pflegerischer Tätigkeiten. Betriebswirtschaftliche Anwendungen wie Dienstplansysteme setzten sich früh durch [9]. Dagegen gibt es auch heute noch keine flächendeckende Verbreitung von Systemen zur Unterstützung des Pflegeprozesses. Zwar gibt es erste Software-Implementationen mit PIK und NANCY bereits seit Beginn der 90er Jahre, aber die Einführung solcher Systeme hing weniger vom Vorhandensein der Software ab, sondern eher von der Einübung des Pflegeprozesses und der Pflegedokumentation einschliesslich der Existenz von strukturierten Daten in Form von Katalogen. Das vom BMFT geförderte Verbundprojekt «Unterstützung des Pflegeprozesses durch Informations- und Kommunikationstechnologien» [7] griff diese Thematik auf: Es wurden Konzepte zur Software-Einführung und Schulung vorgelegt und arbeitswissenschaftliche und Software-ergonomische Studien durchgeführt. Ein weiterer Schwerpunkt entwickelte sich in der wissenschaftlichen Evaluation von Pflege-Software [1, 2]. Die Übersetzung der Beta-Version der Internationalen Klassifikation der Pflegepraxis (ICNP) ins Deutsche gibt Entwicklungen zur Pflegedokumentation und zur Auswertung des Pflegeaufwandes bzw. -bedarfs Aufwind. Werkzeuge wie z.B. LEP (Leistungserfassung in der Pflege) zeigen die Vernetzung von klinischer Pflegedokumentation mit Management- und Führungswerkzeugen [12]. Neue Bereiche wie PflegeControlling werden dadurch möglich. Auch eröffnet sich durch die multiple Nutzung klinischer Daten die Perspektive vom Maximum zum Minimum Data Set wie dies im Projekt NURSING Data (www.hospvd.ch/public/ise/nursingdata) konzipiert ist.

Schlüsselworte: Rahmenkonzept; Bestandesaufnahme; Forschungs- und Entwicklungsbedarf; Aus- und Weiterbildung Einleitung Da sich Pflegeinformatik auch im deutschsprachigen Raum in Lehre, Forschung und Praxis seit über 10 Jahren etablieren konnte, soll im folgenden eine Bestandesaufnahme das bisher Erreichte zusammenfassen und Perspektiven eröffnen, insbesondere hinsichtlich des Bedarfs an Forschung und Entwicklung und hinsichtlich der Anforderung an die Aus- und Weiterbildung. Methode

Kontaktadresse: Prof. Dr. rer. nat. Ursula Hübner Professorin für Krankenhausinformatik und Quantitative Methoden Fachhochschule Osnabrück – University of Applied Sciences Postfach 1940 D-49009 Osnabrück E-Mail: u.huebner@fh-osnabrueck.de

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Zu diesem Zweck wurde eine Literatur-, Internet- und Sachrecherche zu den Themen Pflege-Software, Anforderungsspezifikation, Evaluation von Pflegesystemen, Terminologien und Klassifikationen in der Pflege, Pflegeinformatik in der Aus- und Weiterbildung in der Erstausbildung und an Hochschulen durchgeführt. Die Recherche bezog sich auf die Länder Deutschland, Österreich und die Schweiz.

Die hier zitierten Entwicklungen stellen nur einen Ausschnitt aus dem vielfältigen

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Bereich der Pflegeinformatik in Deutschland, Österreich und der Schweiz dar. Eine vollständige Darstellung findet sich in Hannah et al. [8]. Die vielfältigen Entwicklungen im deutschsprachigen Raum lassen sich in einem dreidimensionalen Rahmenkonzept abbilden, dessen Koordinatenachsen «Anwendungsgebiet», «Beitrag Grundlagen» und «Phasen der Software-Entwicklung» einen Aktionsraum bilden für praktische Einsatzgebiete von Pflegeinformatik, Arbeiten zu informations- und pflegewissenschaftlichen Grundlagen der Pflegeinformatik und schliesslich für die Beiträge von Pflegekräften und Informatikern entlang des SoftwareEngineering-Prozesses [10].

Abbildung 1. Dreidimensionales Rahmenkonzept als Aktionsraum der Pflegeinformatik.

Die Dimension Anwendungsgebiet orientiert sich an den Tätigkeitsfeldern in der Pflege, nämlich der Patienten- und Klientenversorgung (kurz Patientenversorgung), Managementaufgaben und anderen betriebswirtschaftlichen Tätigkeiten (kurz betriebliche Anwendungen) und schiesslich der Aus- und Weiterbildung. Forschungsaspekte sind in jedem der drei Ausprägungen enthalten. Die Dimension Beitrag Grundlagen repräsentiert Bereiche der Informationswissenschaft mit Bezug zur Pflege, insbesondere Terminologien und Klassifikationen (kurz Terminologie), die Formalisierung und Darstellung von pflegerischem Wissen (kurz Wissensrepräsentation) und Patientenklassifikationssysteme zur Eingruppierung von Patienten in Klassen, die hinsichtlich eines Merkmales (z.B. Kosten) homogen sind. Die Dimension Phase SoftwareEngineering berücksichtigt alle Phasen des Software-Engineerings. Darunter werden sowohl die Aufgaben subsummiert, die der klassischen Software-Entwicklung zuzuordnen sind, wie diejenigen, die anfallen, wenn eine Standard-Software beschafft, parametriert und eingeführt werden soll. Die Dimension Phase Software-Engineering besitzt die Ausprägungen Spezifikation der Benutzerbedürfnisse (kurz Benutzerbedürfnisse), Analyse, Design und Implementation, Integration (aus technischer und organisatorischer Sicht) und schliesslich Pflege und Wartung einschliesslich der Evaluation, die ja die Grundlage für eine systematische Produktverbesserung darstellt (kurz Pflege/Wartung). Eine Einordnung der deutschsprachigen Arbeiten in das Rahmen-

konzept findet sich ebenfalls bei Hannah et al. [8]. Das Rahmenkonzept steht im Einklang mit den unterschiedlichen Definitionen von Pflegeinformatik [13], insbesondere mit der von Graves und Corcoran [6] als Kombination von Informatik, Informationswissenschaft und Pflegewissenschaft. Schlussfolgerung In dem Aktionsraum des Rahmenkonzeptes lässt sich schliesslich auch der Bedarf in Forschung und Entwicklung in der Pflegeinformatik ablesen. So zeigt sich entlang der Anwendungsachse, dass es Software für die klassischen pflegerischen Tätigkeiten gibt. Allerdings sollte überlegt werden, ob man neuen Berufsfeldern wie gerade dem «Care Manager» oder dem «Case Manager» entsprechende IT-Werkzeuge bereitstellt und damit proaktiv zur Entwicklung moderner Konzepte im Gesundheitswesen beiträgt. In neuen wie in klassischen Anwendungsbereichen muss der Einsatz von mobilen Endgeräten weiter vorangetrieben werden. Hier sind weitere Arbeiten in allen Phasen des Software-Engineerings-Prozesses nötig: von der systematischen Erhebung der Benutzerbedürfnisse bis zur Weiterentwickung nach entsprechender Evaluation. Durch den Einsatz von Klassifikationen in der pflegerischen Dokumentation stehen strukturierte und damit maschinell auswertbare Daten zur Verfügung. Was häufig fehlt, sind genaue Vorstellungen darüber, wie und zu welchem Zweck eine strukturierte Dokumentation ausgewertet werden kann. Auswertungsansätze für die Personalbedarfssteuerung, das Pflege-Controlling und die Entwicklung evidenzbasierter Pflegeleitlinien müssen systematisch analysiert und umgesetzt werden. Hier sind daher insbesondere Arbeiten zur Spezifikation der Benutzerbedürfnisse und zur Analyse im Software-Engineering nötig, um eine sinnvolle Nutzung des Dokumentierten zu ermöglichen. Im Bereich der Grundlagen steht die Pflegeinformatik vor dem Problem, zusammen mit der Pflegewissenschaft und Pflegepraxis einen Beitrag zum Thema Patientenklassifikationssysteme zu liefern. In Deutschland droht durch den Einsatz der G-DRG, eines

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an medizinischen Diagnosen und Behandlungen orientierten Patientenklassifikationssystem, der Ausschluss differenzierter pflegerischer Leistungen. Lösungsansätze – wie sie bereits angedacht sind (z.B. [5]) – müssen konsequent weitergeführt werden. Welche Implikationen haben nun diese Erkenntnisse für die Aus- und Weiterbildung? Pflegeinformatik muss sich in der Lehre in erster Linie als Vermittlerin von Konzepten und Methoden verstehen, damit es zu sinnhaften Entwicklungen und Anwendungen in der Praxis kommt. Dabei muss Pflegeinformatik Gegenstand aller Curricula sein, von der Kranken- und Altenpflegeschule, der Hebammenschule bis zur Hochschule in allen Diplom-, BA- und MA-Studiengängen, die im Zusammenhang mit Pflege stehen, d.h. Pflegewissenschaft, Pflegepädagogik, Pflege-Management und Gesundheitswissenschaft. Eine grosse

Bedeutung kommt der Weiterbildung in Pflegeinformatik zu, da hier ein grosser Nachholbedarf existiert, gleichzeitig aber auch der Bedarf an einer kontinuierlichen Wissensvermittlung besteht, da die Halbwertszeiten von Wissen im Informatikbereich allgemein sehr gering sind. Aktivitäten wie die Pflegeinformatik Sommerschule [3, 4] sind daher unbedingt zu unterstützen. Auch muss man sich darüber Gedanken machen, wie E-Learning und Multimedia in der Pflegeinformatikausbildung zum Tragen kommen können [11]. Damit Pflege in allen Tätigkeitsbereichen die nötige elektronische Unterstützung erhält, darf Pflegeinformatik in der pflegerischen Erst- und Zweitausbildung nicht nur als Option angesehen werden, sondern muss integraler Bestandteil des vermittelten Wissens sein.

Literatur 1 Ammenwerth E, Eichstädter R, Haux R, Pohl U, Rebel S, Ziegler S. A randomized evaluation of a computer-based nursing documentation system. Methods Inf Med 2001;40:61–8. 2 Bürkle T, Kuch R, Prokosch HU, Dudeck J. Stepwise evaluation of information systems in an university hospital. Methods Inf Med 1999;38:9–15. 3 Bürkle T, Schrader U. How can we improve informatics education for German nurses? In: Kokol P, Zupan B, Stare J, Premik M, Engelbrecht R, eds. Bridges of Knowledge – Proceedings of MIE 1999. Amsterdam: IOS Press; 1999. p. 944–6. 4 Bürkle T, Schrader U. Two years of German summer school of nursing informatics: did we reach the goals? Int J Med Inf 2000;58–59:307–17. 5 Fischer W. Diagnosis Related Groups und Pflege. Bern: Huber Verlag; 2002. 6 Graves JR, Corcoran S. The study of nursing informatics. Image 1989;21: 227–31. 7 Hacker W, Scheuch K, Kunath H, Haux R. Computer in der Krankenpflege. Regensburg: RodererVerlag; 1999. 8 Hannah KJ, Ball MJ, Edwards M, Hübner U. Pflegeinformatik. Heidelberg: Springer-Verlag; 2001. 9 Höhmann U, Schulz B. EDV in der Krankenpflege: Pflegespezifische Anforderungen an Dienstplanprogramme. Pflege 1995;8:293–300. 10 Hübner U. Forschung und Lehre. In: Hannah KJ et al. Pflegeinformatik. Heidelberg: SpringerVerlag; 2001. S. 353–69. 11 Hübner U, Hassmann J, Bloom-Schinnerl M. Multimedia courseware for nursing informatics – strategies and implementation. Medinfo 2001;1:1085. 12 Maeder C. Brauchbare Artefakte, Statistiksoftware für das Pflegemanagement im Spital als das Produkt ethnographischer Arbeit. Schweizerische Zeitschrift für Soziologie 2000;26:685–703. 13 Staggers N, Thompson CB. The evolution of definitions for nursing informatics: a critical analysis and revised definition. J Am Med Inform Assoc 2002;9:255–61.

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Le dossier de soin: un outil de travail pour les soignants et un instrument de pilotage au service du patient Christian Lovis Antoine Geissbühler Division d’Informatique Médicale, Hôpitaux Universitaires de Genève

Correspondance: christian.lovis@hcuge.ch antoine.geissbuhler@hcuge.ch

Introduction Il y a un intérêt grandissant de la part de la communauté des soignants, de la santé publique et de la société en général pour analyser et comprendre l’impact de l’activité de soin sur le devenir des patients et sur les coûts de la santé. Il est plusieurs réponses possibles à cet intérêt, mais les différentes réponses passent par la nécessité de décrire de manière systématique les phénomènes liés aux soins, en particulier l’activité infirmière et l’impact de ces soins sur le devenir du patient. Ce besoin de description formelle est maintenant bien reconnu et plusieurs classifications internationales sont désormais disponibles [1–3]. Une excellente revue sur le sujet a été publiée par S. Bakken Henry [4] en 1998. Le dossier de soin est indissociable du dossier médical et des autres dossiers que peuvent constituer un dossier de patient. Outre les besoins liés directement à la prise en charge des patients et la production de documents de transmission structurée et ciblée, la documentation de l’activité des soignants1 voit son spectre de couverture augmenter régulièrement, allant des aspects médico-légaux [5, 6], aux aspects économiques [7, 8] et aux mesures de charge en soins [9], à l’amélioration des processus de soins et la qualité des soins. En particulier, l’impact des soignants sur le devenir des patients a été clairement démontré [10, 11]. La documentation du dossier de soin a fait l’objet de plusieurs publications et en particulier d’une revue récente [12, 13] qui insiste sur l’importance de la formation des soignants quant à la manière de documenter et au contenu devant être documenté. En Suisse comme dans le monde, diverses initiatives ont vu le jour afin de permettre une description détaillée de l’activité de soin. Malheureuse-

ment, ces initiatives se sont trop souvent concentrées sur les aspects économiques des activités des soignants en se contentant de produire des relevés pertinents en matière de charge. Ceci est notamment vrai pour l’ensemble des systèmes de type Nursing Minimal Data Set (NMDS), dont les systèmes LEP2 et PRN3 ne sont finalement, conceptuellement, que des variantes adaptées aux mesures de charge ou de consommation de ressources. Toutes proportions gardées, c’est comme si on tentait de prétendre qu’en Suisse le TarMed4 pouvait remplacer le dossier médical … Le dossier de soin est un élément indispensable du dossier du patient et devient rapidement une pièce maîtresse des constituants d’un système de santé qui cherche à comprendre la consommation des ressources, qui cherche à améliorer la qualité de la prise en charge et la mobilité du patient entre les structures de soins. Dans certains pays européens comme la France5 et l'Autriche, les nomenclatures professionnelles sont déjà reconnues et officialisées, avec l’obligation de documenter les dossiers patients avec par exemple les diagnostics infirmiers. En Suisse, cette obligation ne figure actuellement dans aucune loi cantonale mais des standards professionnels institutionnels y font référence. Dans un avenir très proche, ceci s’imposera certainement afin de documenter, entre autre, les statistiques de la pratique infirmière, nécessaires à l’analyse des coûts de nos politiques de santé par l’usage de données minimales de soin (NMDS6) [14–17]. Ces extractions de données pour le NMDS devront se faire de manière transparente pour les soignants avec un traitement automatisé par des outils informatiques depuis la documentation des dossiers de soins si on ne veut pas courir le risque d’un rejet et d’un échec.

1 Pour l’ensemble du document, le masculin est utilisé pour des raisons de mise en page, mais s’adresse toutefois indifféremment aux deux genres. 2 LEP: Leistungserfasung in der Plege (relevé des prestations de soins / réalisés) 3 PRN: Processus de Recherche en Nursing (soins requis / pour hôpitaux) 4 TarMed : Tarification médicale, structure uniforme de tarification des actes médicaux pour la Suisse 5 Ministère de l’emploi et de la Solidarité, Décret de compétences du 24 février 2001, article 3 6 NMDS – Nursing Minimum Data Set

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Les tenants et aboutissants du dossier de soin

•

améliorer la qualité des soins et de la prise en charge

Il convient de se garder de considérer le dossier de soin comme étant un volet négligeable du dossier patient informatisé, coincé entre le dossier médical et les relevés de prestations. Le dossier de soin informatisé doit en tous les cas conserver sa fonction principale qui est de documenter la réalité, et notamment le résultat des prestations effectuées. De fait, la partie du dossier de soins doit être vue comme une partie non seulement intégrante du dossier patient informatisé, mais également comme faisant partie d’une de ses fondations. Les arguments en faveur d’un dossier de soins détaillé et utilisé en temps réel par les soignants sont, de fait, les même que pour les restes du dossier patient :

•

devenir un élément intégré dans les réseaux de soins

•

être un outil pour les soignants au service des patients

•

permettre l’ubiquité et faciliter la circulation des données,

•

mieux assurer la protection des données,

•

structurer l’information afin de permettre son analyse,

•

comprendre et améliorer la planification et la consommation des ressources,

•

mettre en place des tableaux de bords, cliniques, épidémiologiques, administratifs

L’ubiquité et la circulation des données Le partage de l’information pour les ayant droits et leur simultanéité dans l’accès est un des grands bénéfices de l’informatisation du dossier patient. Pour autant, ceci n’est un bénéfice que si les données enregistrées dans le système sont utiles aux soignants, soit lors de transfert de patient, ou de prise en charge multidisciplinaire ou plus simplement lors d’une nouvelle prise en charge, par exemple à l’occasion d’une réhospitalisation. Ainsi, par exemple, le fait de disposer de l’anamnèse familiale d’un patient, de ses antécédents, voir de ses goûts, dans un système de soin informatisé permet d’améliorer la prise en charge tout en réduisant le temps nécessaire à la création du dossier lors d’une nouvelle hospitalisation. Ceci bien sur, peut-être étendu à de nombreux autres éléments du dossier de soins papier habituel, que ce soit lié à la démarche de soin jusqu’au relevé d’incidents. La protection des données et la journalisation des accès Les données concernant la santé d’une personne font l’objet de nombreux points des législations fédérales et cantonales. En particulier, la loi sur la protection des données du 1er juillet 1993 et son ordonnance d’application du 14 juin 1994 couvrent tous les aspects d’un dossier patient, de l’histoire aux décisions, des examens aux traitements et quel que soit le support, papier ou informatique par exemple, utilisé. Entre autres, sont spécifiés certains aspects liés à la sécurité et à l’intégrité de ces données. En particulier, exemple, les données doivent être protégées contre certains risques, dont : •

La destruction accidentelle ou non autorisée; ce type de protection doit permettre d’éviter que des actions involontaires ou volontaires ne conduisent à la perte des données.

Figure 1: Les composantes informationnelles du dossier patient informatisé.

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•

La perte accidentelle; ceci implique que les données et leur support soient protégés par des copies régulières qui doivent être conservées dans des lieux géographiquement distincts, et correctement protégés contre les destructions liées à des problèmes physiques ou des évènements naturels par exemple.

•

Les erreurs techniques; dans la même ligne que les points précédents, que des problèmes liés aux systèmes de stockage ne puissent pas entraîner une perte définitive des données, nécessitant la mise en place de redondance.

•

La falsification, le vol ou l’utilisation illicite; ce point traite plus de l’intégrité sémantique des données en imposant qu’il ne soit pas possible de les altérer, de les copier ou de les utiliser de manière illicite. Ceci implique souvent la mise en place de protection physique des accès et logique des données elle-mêmes.

•

La modification, la copie, les accès ou autres traitements non autorisés. Ce dernier point est conséquence plus directe de la protection de l’individu concerné par les données, en interdisant que ces données ne soient copiées, accédées ou utilisées dans un but autre que celui auquel elles étaient destinées ou sans être un ayant-droit.

Ces quelques exemples tirés des rapports d’activités 2000/2001 et 2001/2002 du Préposé Fédéral à la Protection des Données «Guide relatif au traitement de données personnelles dans le domaine médical» montrent à quel point l’informatisation du dossier de soin, tout en étant en soi une source potentielle de danger quant à la protection des données, est aussi sans aucun doute le seul moyen de réellement assurer aux données médicales les degrés de protection, de sécurité et d’intégrité suffisantes que devraient être les leurs, degrés impossible à obtenir dans le cadre des dossier papiers. Structurer l’information afin de permettre son analyse Une des difficultés souvent rencontrée en médecine est liée à la problématique d’avoir des collectifs suffisamment grands de données analysables afin de pouvoir en

déduire des conclusions. Ceci est vrai dans le cadre de la recherche scientifique, mais aussi de l’épidémiologie, de la pratique de soins ou encore de la réalisation de tableaux de bords médico-économiques. Certaines données sont naturellement analysables car typées ou numériques par nature. Ceci est le cas de l’âge par exemple, ou encore des relevés de signes vitaux. D’autres informations sont narratives et leur utilisation pour l’analyse s’avère quasiment impossible sans revue attentive et manuelle des dossiers. Ceci est le cas de la liste des problèmes ou encore par exemple des notes de suivi quotidien. Il y a de nombreux débats dans la littérature sur le besoin de textes libres permettant la puissance d’expression par rapport aux données structurées, plus restreinte quant à l’expressivité mais permettant la puissance d’analyse [18–21]. Toutefois, il est clair qu’il est indispensable de permettre une acquisition structurée de l’information chaque fois que c’est possible, ce d’autant plus que l’acquisition structurée est souvent plus rapide que la rédaction de texte. De plus, mettre en place un système structuré d’acquisition permet de guider la démarche du soignant, de la placer dans un cadre logique et permet l’utilisation de guides de bonnes pratiques. L’usage de nomenclatures normalisées pour les différentes étapes de la démarche de soins, du problème au diagnostic, de l’objectif à l’intervention est une des voies prometteuses permettant de mettre en place un dossier de soin professionnel, mettant l’accent sur la pratique métier [12, 22, 23]. Comprendre et améliorer la planification et la consommation des ressources C’est hélas devenu un discours courant que de parler de la surcharge de travail dans le domaine des soins. Le dossier de soins doit assister l’infirmière dans sa tâche de coordination de la production de soins par une équipe multidisciplinaire. L’outil doit donc l’aider à structurer le plan de soins, à aider à le planifier, à vérifier son bon déroulement et à communiquer avec les différents intervenants. Une partie du problème peut et doit sans doute être résolue par une augmentation des ressources disponibles, qu’elles soient humaines ou médico-techniques.Toutefois, il est indéniable qu’une

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meilleure compréhension de l’usage de ces ressources et donc une meilleure planification de leur usage est une des voies importantes à investir et exploiter afin de permettre un meilleur contrôle des coûts sans impact sur la qualité des soins. Si on considère par exemple l’annulation d’un examen de radiologie lié à l’état de santé d’un patient, une mauvaise gestion d’un tel événement peut conduire à immobiliser diverses ressources importantes qui resteront inutilisées. On peut rapidement évoquer le transporteur en charge de déplacer le patient, les techniciens en radiologie, le radiologue et le plateau technique, entre autres … Sans compter que ces ressources auraient pu bénéficier à un autre patient. Une prise en charge rapide de tels événements et leur gestion afin de minimiser les impacts négatifs en maximalisant les impacts positifs (dans notre exemple, programmer un autre patient) peut entraîner des économies d’échelles considérables dans un établissement hospitalier. Toutefois, ceci implique une organisation fonctionnelle avec une transmission rapide de l’information, et donc de son acquisition structurée. Toutefois, il est essentiel de bien comprendre et de souligner que la simple mesure de la consommation des ressources, que ce soit

par des relevés d’activités ou de prestations ne saurait suffire. La transparence sur la consommation de ressources n’est que la première étape du processus. Il est important de savoir ce qu’on aurait du faire et pourquoi et ce qui a été finalement réellement fait et pourquoi et de comprendre l’écart entre les actions prévues et celles effectuées et les raisons de cet écart. C’est à ce point seulement que le système pourra entrer dans un modèle prédictif et quitter le modèle actuel, réactif. La mise en place d’un tel modèle ne saurait se contenter du relevé des interventions, que ce soit en planifié ou en réalisé. C’est uniquement intégré dans la démarche de soin, en terme de diagnostics et d’objectifs en particulier, qu’un tel modèle peut devenir fiable et reproductible. De nombreux éléments devraient encore être évoqués ici, comme l’intégration à la prescription ou au partage des ressources ou encore la gestion des incidents et des alertes, en étant loin d’être exhaustifs. Le schéma de la Figure 2 permet de souligner l’importance d’une couverture complète du dossier de soin afin de mieux comprendre les facteurs déterminants les interventions et de mettre éventuellement en place des mécanismes régulateurs.

Figure 2 : Dossier de soin détaillé et structuré.

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Mettre en place des tableaux de bords, cliniques, épidémiologiques, administratifs La gestion est devenu un élément primordial dans la santé. C’est d’abord dans le domaine épidémiologique que ce besoin s’est fait sentir, en particulier dans le cadre de la prévention des épidémies et la mise en place de réseaux sentinelles, ou encore de la raison initiale au codage diagnostic de l’OMS. Rapidement cependant, la nécessité de tableaux de bord est apparue également dans le domaine de la gestion et de l’administration du système de santé, particulièrement en raison de l’échappement du contrôle des coûts. Le domaine de la santé publique a largement démontré la nécessité de maîtriser un grand nombre de variables afin de pouvoir déterminer avec un minimum de certitude des relations de causes à effet. Il est donc nécessaire d’intégrer le dossier de soin dans cette vision plus transversale de la santé, incluant les raisons et déterminants tout autant que les effets (outcome research) pour permettre une compréhension fine de l’usage des ressources, des causes menant à leur usage et de leur effet, tant sur le système de santé que sur le devenir du patient, par là même sur la santé de la population. Améliorer la qualité des soins et de la prise en charge L’amélioration de la qualité fait partie des objectifs principaux et constants qu’on peut relever maintenant dans de nombreuses organisations liées aux soins. Toutefois, les méthodes pour mesurer la qualité ne sont pas légion, les facteurs à prendre en compte sont difficiles à définir et les objectifs restent souvent peu clairs. On peut cependant affirmer sans grand risque que l’amélioration de la qualité des dossiers, tant en terme de contenu qu’en terme de structure et de démarche suivie, est un des objectifs importants à poursuivre et à atteindre [6, 12, 13, 23]. De plus, il a été démontré qu’une telle démarche a des effets positifs sur le devenir du patient et sa qualité de vie après l’épisode de soin [11, 24–26]. En particulier, la qualité de la documentation et de la transmission de cette information revêt une importance toute particulière dans le suivi et la prise en charge des patients, que ce soit lors

du changement des équipes ou lorsque le patient est transféré dans un autre service. En outre, la mise en place d’un dossier de soin détaillé basé sur la démarche de soin et la formalisation des processus permet de sécuriser les prises en charges par l’usage de guide de bonnes pratiques et de clinical pathways, optimisant les soins et normalisant les attitudes, particulièrement lors de pathologies complexes ou lors de succession définies d’actions. Le dossier de soins, notamment lorsqu'il est couplé avec des care pathways, permet de documenter la déviance à un plan pré-établi, et donc de mieux la comprendre, permettant ainsi une approche incrémentale à l'amélioration de la qualité. Un tel dossier permet de généraliser la notion d’alertes, événements déclenchés lorsqu’une succession d’actions sort de la trame généralement rencontrée, permettant ainsi au soignant de se concentrer sur des tâches essentielles. Devenir un élément intégré dans les réseaux de soins Il n’est plus possible aujourd’hui de considérer l’hospitalisation ou l’épisode de maladie comme un élément isolé dans le cycle de vie d’un individu. De sa naissance à sa mort, et parfois avant même sa naissance et au-delà de sa mort, ces différents épisodes sont part intégrante de son histoire. L’avènement de la génétique, qu’elle soit diagnostique ou de dépistage, étend même de plus en plus cette histoire au-delà de l’individu pour englober les ascendants et descendants, la fratrie. Sans aller jusque là, il faut souligner que la continuité des soins de l’individu dans un réseau de soin ne peut pas être envisagée de manière sereine et efficace sans la continuité de l’information. L’un et l’autre sont indispensables aux deux piliers d’un système de santé, à savoir l’amélioration de la qualité et l’optimisation de l’emploi des ressources. Cette continuité de l’information doit véhiculer les informations objectives liées au patient et au personnel soignant, mais également les intentions, les objectifs. Cette transmission doit pouvoir être ciblée et s’appuyer sur un modèle partagé de représentation de l’information et des processus de soins.

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Un outil pour les soignants au service des patients Le dossier de soin est un des fondements des soins, outil de synthèse d’une histoire, support de la pensée et de la démarche diagnostique des soins, relevé séquentiel ordonné des événements et incidents, média de représentation et d’échange de l’information, parmi d’autres fonctions. En particulier, un des aspects très important et fondamental du dossier de soin est de documenter la réalité, et notamment le résultat des prestations effectuées et leurs justifications. Il est essentiel pour un outil informatique de ne pas appauvrir le dossier de soin en s’y substituant. La qualité de l’information est directement dépendante de l’usage immédiat qui peut en être tiré pour la personne en charge d’introduire cette information, surtout dans un contexte qui n’est pas dédié à l’acquisition, ce qui est évidemment le cas des soignants. Il est donc primordial d’intégrer le dossier de soin dans la pratique des soins et de ne pas en faire un outil de saisie d’information dont le seul usage serait, par exemple, de faire des mesures de charges. Ceci a bien été démontré dans de grandes études qui comparent la qualité et la couverture de banques de données cliniques avec des banques de données destinées au relevé de prestation pour la facturation [27]. Le dossier de soin doit donc impérativement apporter des plus aux soignants, par exemple en l’aidant à prendre des décisions ou en l’alertant lors de conflits ou d’incidents, ou lui permettant de faciliter la transmission ciblée et la génération de résumés de sortie, en automatisant certains processus comme les graphiques ou encore en étant directement connecté avec les systèmes de prescriptions du reste du systèmes s’ils existent permettant d’éviter les recopies d’ordres ou de demandes d’examens, sources d’erreurs et de pertes de temps.

transparent à son propriétaire de fait et de loi: le patient. Conclusion Notre vision du dossier de soin s’appuie sur la revalorisation de la profession des soignants et sur la mise en place d’une continuité de l’information comme pivot de la continuité des soins dans un réseau de santé intégré. Une telle démarche implique de considérer le dossier de soin comme un volet indispensable et nécessaire au dossier du patient, au même titre que d’autres volets de ce dossier comme le dossier médical. L’un et l’autre ne doivent ni coexister ni être complémentaires, ils ne sont qu’un, indissociables et indispensables. La mise en place d’un dossier non intégré dans la pratique clinique quotidienne en tant qu’outil de cet pratique, par exemple à visée de codification diagnostique ou de mesure de charge uniquement est voué à l’échec, soit parce qu’il ne sera pas utilisés par les médecins ou soignants, soit parce que la fiabilité des données ne pourra pas être assurée sur le long terme. Il est nécessaire d’avoir pour objectif la mise à place de dossiers cliniques détaillés, desquels pourront être extraits les différents ensembles d’informations nécessaires à l’administration, à la recherche ou aux relevés de prestations et de charges. La mise en place d’un tel dossier permet non seulement de fournir les réponses à de nombreuses questions concernant les soins et le système de santé, mais permet surtout d’introduire des mécanismes de contrôle et de régulation au cœur même de l’activité des soins, tels que des guides de bonnes pratiques, des outils d’optimisation de l’utilisation des ressources ou encore des alertes permettant de diminuer la fréquences des incidents évitables.

Finalement, au centre de ce débat, l’individu reste le principal acteur. Individupatient, individu-client, individant-soignant ou individu-administrateur, aucun système de soin ne se justifie plus si, dans sa finalité, l’amélioration du bien-être ou sa conservation dans une vision de santé publique n’est pas un objectif principal. Dans cette perspective, le dossier de soin va de plus en plus devoir s’intégrer harmonieusement à l’ensemble de ces fonctionnalités et devenir

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Références 1 Classification systems for describing nursing practice. Working papers. ANA Publ 1989:1–73. 2 Hoyt KS, Cajon E. Validating nursing with “NANDA, NIC, and NOC”. J Emerg Nurs 1997;23:507–9. 3 Dambreville F. [A dictionary of nursing care terminology, a true necessity...why?]. Rev Infirm 1985;35:10–11. 4 Henry SB, Warren JJ, Lange L, Button P. A review of major nursing vocabularies and the extent to which they have the characteristics required for implementation in computer-based systems. J Am Med Inform Assoc 1998;5:321–28. 5 Cummins R, Ganser T. Documentation guidelines protect against lawsuits. Provider 1992;18:47. 6 Allen A. Does your documentation defend or discredit? J Post Anesth Nurs 1994;9:172–3. 7 Arling G, Daneman B. Nursing home case-mix reimbursement in Mississippi and South Dakota. Health Serv Res 2002;37:377–95. 8 Plotkin K, Roche J. The future of home and hospice care. Linking interventions to outcomes. Home Healthc Nurse 2000;18:442–9;quiz 450. 9 Goossen WTF, Epping PJMM, Feuth T, van den Heuvel WJA, Hasman A, Dassen TWN. Using the nursing minimum data set for the Netherlands (NMDSN) to illustrate differences in patient populations and variations in nursing activities. International Journal of Nursing Studies 2001;38:243–57. 10 Lee JL, Chang BL, Pearson ML, Kahn KL, Rubenstein LV. Does what nurses do affect clinical outcomes for hospitalized patients? A review of the literature. Health Serv Res 1999;34:1011–32. 11 Currell R, Wainwright P, Urquhart C. Nursing record systems: effects on nursing practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD002099. 12 Frank-Stromborg M, Christensen A, Elmhurst D. Nurse documentation: not done or worse, done the wrong way-Part I. Oncol Nurs Forum 2001;28:697–702. 13 Frank-Stromborg M, Christensen A, Do DE. Nurse documentation: not done or worse, done the wrong way-Part II. Oncol Nurs Forum 2001;28:841–6. 14 Goossen WT, Epping PJ, Feuth T, Dassen TW, Hasman A, van den Heuvel WJ. A comparison of nursing minimal data sets. J Am Med Inform Assoc 1998;5:152–63. 15 Averill CB, Marek KD, Zielstorff R, Kneedler J, Delaney C, Milholland DK. ANA standards for nursing data sets in information systems. Comput Nurs 1998;16:157–61. 16 Weber P, Lovis C, Michel PA, Baud R. Collection of nursing minimum data set (NMDS) could benefit from medical encoding experiences. Stud Health Technol Inform 1997;46:263–8. 17 Ryan P, Delaney C. Nursing minimum data set. Annu Rev Nurs Res 1995;13:169–94. 18 Moorman PW, van Ginneken AM, Siersema PD, van der Lei J, van Bemmel JH. Evaluation of reporting based on descriptional knowledge. J Am Med Inform Assoc 1995;2:365–73. 19 Tange HJ, Hasman A, de Vries Robbe PF, Schouten HC. Medical narratives in electronic medical records. Int J Med Inf 1997;46:7–29. 20 Tange HJ, Schouten HC, Kester AD, Hasman A. The granularity of medical narratives and its effect on the speed and completeness of information retrieval. J Am Med Inform Assoc 1998;5:57182. 21 Lovis C, Baud RH, Planche P. Power of expression in the electronic patient record: structured data or narrative text? Int J Med Inf 2000;58–59:101–10. 22 Smith K, Smith V. Successful interdisciplinary documentation through nursing interventions classification. Semin Nurse Manag 2002;10:100–4. 23 Davies M. Improving documentation. Prof Nurse 2000;15:296. 24 Dziuban SW, Jr. Using information from databases to improve clinical practice: lessons learned under fire. Am J Med Qual 1998;13:63–9. 25 Wilson D, Nelson NC, Rosebrock BJ, Hujcs MT, Wilner DG, Buxton RB. Using an integrated point of care system: a nursing perspective. Top Health Inf Manage 1994;14:24–9. 26 Moloney R, Maggs C. A systematic review of the relationships between written manual nursing care planning, record keeping and patient outcomes. J Adv Nurs 1999;30:51–7. 27 Jollis JG, Ancukiewicz M, DeLong ER, Pryor DB, Muhlbaier LH, Mark DB. Discordance of databases designed for claims payment versus clinical information systems. Implications for outcomes research [see comments]. Ann Intern Med 1993;119:844–50.

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Erfahrungsbericht Projekt E-PAP (Einführung elektronischer Pflegedokumentation im SPZ Nottwil) Dragan Bosancic

Zusammenfassung

Benno Sauter

Die Pflege erbringt Leistungen im Behandlungsprozess eines Patienten, an dem mehrere Berufsgruppen beteiligt sind. Dementsprechend ist eine gemeinsame Dokumentation aller an dem Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen sinnvoll. Die grundsätzliche Strategie des SPZ bezüglich klinischen Informatik-Lösungen soll deshalb zu einer einheitlichen und umfassenden Patientendokumentation führen.

Schweizer Paraplegiker Zentrum Nottwil

Im Projekt E-PAP haben wir verschiedene zukunftsorientierte, inhaltliche und technische Anforderungen, die an eine elektronische Pflegedokumentation im Klinikalltag gestellt werden, zusammengeführt und weitgehend umgesetzt. Das Umfeld SPZ ist ein Akutspital und eine Rehabilitationsklinik für Querschnittsgelähmte mit 140 Betten. Alle informatikbezogenen Tätigkeiten innerhalb der Paraplegiker-Gruppe werden durch die Uniresearch AG koordiniert und durchgeführt.

unterbreitet. Gewichtige rollen kamen dabei der automatischen Dokumentation von ICNP-Variabeln und LEP-Leistungen im Hintergrund sowie der Schnittstelle zum bestehenden ärztlichen und therapeutischen System zu. Ebenso mussten Auswertungen einfach von dazu berechtigtem Personal abgefragt werden können. Die angestrebte Lösung musste zudem kompatibel zu Citrix Metaframe sein, um über ein Funknetzwerk betrieben werden zu können. Weitere wichtige Kriterien galten der Unterstützung der Prozesse (Workflow) und der Option zur ganz papierlosen Dokumentation. Nach erfolgter Evaluation der SoftwareLösung zu Beginn 2002 haben wir das Produkt an die Bedürfnisse angepasst und parametriert. Um das ganze Zielsystem möglichst umfassend beurteilen zu können, haben wir folgende Parameter erhoben: •

Erfassung der LEP-Leistungen im Hintergrund

•

Vergleich der im Hintergrund erfassten Variablen mit den entsprechenden Erfahrungswerten

•

Erfassung der ICNP-Variablen

•

Auswertung der erfassten Variablen mit dem Ziel, die Wirksamkeit bestimmter Handlungen zu evaluieren

•

Funknetzwerk: Sinn oder Unsinn?

•

Nach RUMBA-Regeln Nullmessung der Station A vor der Pilotinstallation mit dem Ziel der Beurteilung der bestehenden Papierdokumentation. Unterteilung der Station A in einen Teil mit Funknetzwerk und einen Teil ohne. Je separate Evaluation der zwei Untergruppen.

•

Hygiene

•

Abstriche von verschiedenen Tasten der verwendeten Notebooks mit dem Ziel, die Kontamination mit pathogenen Keimen der verwendeten Geräte nach mindestens 2 Monaten Gebrauch zu erfassen.

•

Technische Installationen

Einführung

Kontaktadresse: Dragan Bosancic Projektleiter Gesundheitsinformatik Uniresearch AG, Informatik-Kompetenzzentrum Gibel 2, CH-5037 Muhen Tel. ++41 41 939 58 14 Fax ++41 41 939 58 01 E-Mail: dragan.bosancic@uniresear.ch Internet: www.uniresear.ch

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Hinsichtlich der immer mehr in den Vordergrund rückenden Statistiken und Management-Informationen in der Pflege suchten wir als nahtlose Ergänzung zur bestehenden elektronischen Dokumentation von Ärzten, Sekretariaten und Therapeuten eine elektronische Pflegedokumentation, welche diese neuen Anforderungen von Qualitätsmanagement, LEP 2.1 und ICNP, vollumfänglich und automatisiert unterstützen. Material und Methoden Nach vom Projektmanagement vorgegebenen Methoden wurden Bedürfnisse und Anforderungen zusammengetragen und in einem Pflichtenheft möglichen Anbietern

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Schlussfolgerung

Wir haben uns für den Einsatz von Wireless LAN in Kombination mit MetaFrame Technologie entschieden. Ziel war die weitere Überprüfung der Funktionalität, Performance und Zuverlässigkeit des vormals separat evaluierten Konzepts.

Die automatisierte Generierung von LEPund ICNP-Daten ohne zusätzliche Belastung des Pflegepersonals ist unter den gegebenen Rahmenbedingungen der knapper werdenden Ressourcen die Bedingung für die erfolgreiche Einführung einer elektronischen Pflegedokumentation. Dabei muss ein solches System nahtlos bzw. ohne komplexe Schnittstellen mit der Dokumentation anderer Disziplinen kommunizieren. Datenschutz und Datensicherheit müssen gewährt sein. Der ubiquitäre Zugriff auf die Akten stellt ein K.O.-Kriterium dar.

Resultate Grundsätzlich konnte anhand von standardisierten Abfragen die Grundlage für Datenbankauswertungen geschaffen werden. Die ersten Auswertungen der LEPund ICNP-Daten von der Pilotinstallation werden präsentiert.

Bei der Umsetzung diese Projekts kommt der Zusammenarbeit in der Projektgruppe eine ebenso erhebliche Bedeutung zu.

Die Auswertung der ersten Serie von Tastaturabstrichen war negativ, die Resultate der Abstriche nach Gebrauch werden vorgestellt. Die Umsetzung des Metaframe über das WLAN-Konzept verlief technisch ohne weiteren Probleme. Die Auswertung der Benutzerbewertungen wird präsentiert.

Die Mitgliedschaft bei der SGMI beinhaltet folgende Dienstleistungen: • das Abonnement der Zeitschrift «Swiss Medical Informatics» (Publikationsorgan der SGMI) • reduzierte Gebühren an der Jahresversammlung der SGMI • das «Yearbook of Medical Informatics» der IMIA

Beitritt zur SGMI

Anmeldung 첸 als Kollektivmitglied Jahresbeitrag sFr. 400.– Name

첸 als Einzelmitglied Jahresbeitrag sFr. 120.–

첸 in Ausbildung Jahresbeitrag sFr. 60.–

Vorname

Anrede Institution Adresse PLZ/Ort Postfach

Land

Telefon

Fax

e-mail Einsenden an: Sekretariat SGMI-SSIM, c/o VSAO, Dählhölzliweg 3, Postfach 229, 3000 Bern 6

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Vorgehensmodell zur Transcodierung pflegerischer Daten in die ICNP – dargestellt am Beispiel der NANDA-Diagnosen Bärbel Berekovena

Zusammenfassung

Ursula Hübnera

Der Austausch von verständlichen und auswertbaren pflegerischen Daten gerade über Sektorgrenzen bedarf einer Referenzterminologie wie sie beispielsweise die ICNP darstellt. Zur Gewährleistung von Prozessqualität bei der Transcodierung von Hauskatalogen und Katalogen, die in anderen Klassifikationen oder Taxonomien formuliert sind, wurde ein Vorgehensmodell entwickelt und am Beispiel der Transcodierung der NANDA-Diagnosen in die ICNP angewendet. Mit Ausnahme einer kleinen Anzahl konnten alle Diagnosen in ICNP-Ausdrücke abgebildet werden. Dies spricht für eine Kompatibilität der Systeme. Durch die Anwendung des Vorgehensmodells bei weiteren Transcodierungen in die ICNP einerseits, und durch die Rückkoppelung mit den Erstellern der ICNP andererseits ist zu erwarten, dass sich die ICNP in zunehmendem Masse als Referenzterminologie qualifiziert.

Matthias Hinzb a

Fachhochschule Osnabrück

Technische Universität Dresden

Schlüsselworte: ICNP; NANDA-Diagnosen; Transcodierung; Vorgehensmodell; Pflegedokumentation Einleitung

Kontaktadresse: Dipl.-Kff. (FH) Bärbel Berekoven c/o Prof. Dr. Ursula Hübner Fachhochschule Osnabrück Postfach 1940 D-49009 Osnabrück E-Mail: berekoven@gmx.de

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Der Austausch pflegerischer Daten zwischen verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens und insbesondere zwischen Einrichtungen verschiedener Sektoren ist unter anderem dadurch beeinträchtigt, dass jede Einrichtung ihre eigenen Begrifflichkeiten (Hauskataloge) verwendet. Eine mögliche Lösung dieses Problem besteht in der Verwendung einer Referenzterminologie, auf die sich alle anderen Begriffe beziehen und die eine Verständlichkeit und Auswertbarkeit der Daten gewährleistet. Das setzt allerdings voraus, dass die Hauskataloge in die Referenzterminologie zu transcodieren sind. Gleiches gilt, wenn unterschiedliche Einrichtungen sich für die Verwendung verschiedener Klassifikationen oder Taxonomien entschieden haben. Da solche Situationen immer häufiger auftreten werden, je

öfter eine strukturierte Pflegedokumentation oder Pflegeüberleitung angewendet wird, bedarf es einer Vorgehensweise zur Transcodierung, die eine Prozessqualität sicherstellt. Im folgenden werden die Herleitung eines solchen Vorgangsmodells und seine Anwendung zur Transcodierung der NANDA-Diagnosen in die ICNP dargestellt. Methode Zur Entwicklung des Vorgehensmodells wurde eine Literaturrecherche von deutschen und englischsprachigen Veröffentlichungen vorgenommen. In Deutschland wurden Experten-Interviews nach Meuser und Nagel [1] durchgeführt. Experten im Ausland wurden per Fragebogenerhebung zu ihren Erfahrungen und Vorgehensweisen mit Transcodierungen befragt. Die Transcodierung der NANDA-Diagnosen (in der deutschen Übersetzung von Stefan und Allmer [2]) in die ICNP erfolgte anhand des erarbeiteten Vorgehensmodells. Zusätzlich wurden noch vier Übereinstimmungsgrade der Transcodierung definiert mit (1a.) «Übereinstimmung der Titel und Definitionen»; (1b.) «Übereinstimmung der Definitionen»; (2.) «Definitionen stimmen sinngemäss überein, eine Rückcodierung ist möglich»; (3.) «Definitionen stimmen in geringem Masse überein, eine Rückcodierung ist nicht möglich»; (4.) «eine Transcodierung ist nicht möglich». Die Transcodierungsergebnisse wurden gemäss dieser Kategorien bewertet. Die praktische Transcodierung erfolgte mit Hilfe eines ICNP-Browsers (www.icnp-browser.at.tf ). Resultate Die Auswertung der Experten-Interviews und der Fragebögen führte zu einem Vorgehensmodell bestehend aus vier Schritten. Im ersten Schritt werden vorhandene pflegerische Kataloge so überarbeitet, dass sie Definitionen enthalten und der Systematik der Referenzterminologie entsprechen. Im zwei-

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ten Schritt erfolgt die Transcodierung der Kataloginhalte in die Referenzterminologie, im besten Falle durch zwei unabhängige Pflegeexperten (vollständiges Parallel-Mapping) oder durch einen Pflegeexperten, dessen Resultat einer Gruppe von weiteren Pflegeexperten zur Durchsicht gegeben wird. Dabei muss die Transcodierung auf Basis der Definitionen erfolgen, ggf. müssen die Definitionen in der Orginalsprache herangezogen werden. Eine Transcodierung bietet auch immer die Chance, die Hauskataloge zu überarbeiten, wenn sich herausstellt, dass eine Transcodierung nur schwer durchzuführen ist. Die Ergebnisse des zweiten Schrittes werden im dritten Schritt verglichen und es wird eine Konsenscodierung erstellt. Im vierten Schritt sollten bei Unsicherheiten oder wenn kein Konsens gefunden wurde, externe Experten hinzugezogen werden. Wird die ICNP als Referenzterminologie verwendet, müssen derzeit die einzelnen Graduierungen der Beurteilungsachse in gemeinsamer Abstimmung aller beteiligten Parteien definiert werden, da dies von der ICNP noch nicht geleistet wird. Dieses Vorgehensmodell fand bei der Transcodierung der NANDA-Diagnosen in die ICNP Anwendung, wobei Schritt 1 nicht durchlaufen werden musste, da bereits auf beiden Seiten Definitionen vorlagen und Schritt 4 unnötig war, da sich die Expertengruppe auf eine Konsens-Codierung einigen konnten. Von den 144 NANDA-Diagnosen [2] fanden 132 mindestens eine Entsprechung in den ICNP-Phänomenen. Insgesamt ergaben sich 162 ICNP-Phänomene, da einige NANDA-Diagnosen nur durch mehrere ICNP-Phänomene formulierbar waren. Dies kommt u.a. durch die Angabe mehrerer anatomischer Orte in den NANDA-Diagnosen zustande. Bewertet man die Transcodierungsergebnisse anhand der Kategorien (Tab. 1), zeichnet sich folgendes Bild ab:

Kategorie

Anzahl Diagnosen

Schlussfolgerung Durch den praktischen Einsatz der ICNP als Referenzterminologie wird es zunehmend zu Transcodierungen kommen. Das Vorgehensmodell soll an dieser Stelle die nötige Prozessqualität gewährleisten. Nebenprodukte des Vorgehensmodells sind einerseits verbesserte Hauskataloge, andererseits Rückmeldung an die Ersteller von Klassifikationen und Taxonomien hinsichtlich unzureichender Begrifflichkeiten und Definitionen und hinsichtlich von Inkonsistenzen zum Beispiel zwischen Titel und Definitionen. Die NANDA-Diagnosen konnten zu einem Grossteil in ICNP-Ausdrücke abgebildet werden. Das spricht für eine Kompatibilität der beiden Systeme, wie sie auch von Bakken et al. [3] vermutet wurde. Wünschenswert wäre jedoch eine möglichst vollständige Überführbarkeit, so dass das Potential der ICNP als Referenzterminologie ohne Einschränkungen genutzt werden kann. Danksagung: Unser Dank gilt den Pflegeexperten Frau Strothmann, Klinikum Osnabrück, Maike Higgen und Marlen Beyer, Paracelsus Klinik Osnabrück, Martin Fenske, Küpper-Menke-Stift, die die Transcodierungen gegenprüften und die zu der Konsensfindung beitrugen. Das Projekt wurde finanziert über den Forschungsschwerpunkt «Pflege und Management» des Landes Niedersachsen.

Literatur 1 Meuser M, Nagel U. Experteninterviews – vielfach erprobt, wenig bedacht. In: Kraimer K, Graz D, Hrsg. Qualitativ-empirische Sozialforschung: Konzepte, Methoden, Analysen. Opladen: Westdeutscher-Verlag; 1991. S. 441–70. 2 Stefan H, Allmer F. Praxis der Pflegediagnosen. 2. erw. Auflage. Wien: Springer-Verlag; 2000. 3 Bakken S, Warren J, Lundberg C, Casey A, Correia C, Konicek D, Zingo D. An evaluation of the utility of the CEN categorical structure for nursing diagnoses as terminology model for integrating nursing diagnosis concepts into SNOMED. Medinfo 2001;10:151–5.

Tabelle 1: Güte der Transcodierung (n = 174).

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Transcodierungsversuch von NANDA-Pflegediagnosen nach ICD-10 Wolfram Fischer

Zusammenfassung In diesem Beitrag wird ein Transcodierungsversuch von NANDA-Pflegediagnosen (gegliedert nach der Taxonomie I) zu ICD-10 präsentiert [1]. Es zeigte sich, dass nur ein geringer Anteil der NANDA-Pflegediagnosen mit ICD-10 codiert werden kann, nämlich nur etwa ein Fünftel. Diese Arbeit macht deutlich: Die Pflege beurteilt die Patienten aus einer ganz anderen Sicht als die Ärzte. Ärztliche und pflegerische Diagnosen-Klassifikationen ergänzen sich und können nicht gegeneinander ausgetauscht werden. Und: Wenn die Pflege trotzdem ICD-10-Codes zur Beschreibung ihrer Probleme verwenden will, bleibt die grosse Frage offen, was mit denjenigen Pflegediagnosen gemacht werden soll, welche nicht nach ICD-10 transcodiert werden können. Einleitung Auslöser für den Transcodierungsversuch der NANDA-Diagnosen nach ICD-10 war das Anliegen aus gewissen Kreisen der Pflege, pflegerische Sachverhalte über ICD10-Codes abzubilden, um sie dann problemlos in die DRG-Gruppierungsalgorithmen einschleusen zu können. Meist wurden

dazu ICD-10-Codes in den ICD-Nachschlagewerken gesucht und aufgelistet. Mit diesem Versuch hier soll gezeigt werden, inwieweit denn eigentlich Aussagen, wie sie die Pflege selbst für sich zusammengestellt hat, mit ICD-10 abbildbar sind. Die entstandene Liste ist nicht für den Einsatz im Alltag gedacht. Damit soll nur ein Beitrag zur grundsätzlichen Diskussion über die Problematik eines solchen Procedere geliefert werden. Material und Methode Für dieses Unterfangen hat mir der Arzt und Medizininformatiker Hans Rudolf Straub, Meditext, eine erste Liste von Übersetzungsversuchen zusammengestellt, die ich überarbeitet und zur vorliegenden Liste aufbereitet habe. (Codiert und gegliedert ist diese Liste nach der NANDA-Taxonomie I.) [2] Jeder Transcodierungsversuch wurde auf zwei Arten bewertet: Einerseits wurde angegeben, ob der ICD-10-Code anstelle der NANDA-Diagnose gewählt werden könnte (vgl. Tab. 1). Andererseits wurde der Versuch unternommen, die Art der Relation zwischen NANDA- und ICD-10-Code zu bestimmen (vgl. Tab. 2).

Code zur Wählbarkeit (Spalte «Wahl»)

Bedeutung

Die NANDA-Aussage wird mit dem angegebenen ICD-10-Code einigermassen korrekt abgebildet.

(X)

Der ICD-10-Code kann benutzt werden, wenn die zusätzlichen Bedingungen gemäss der Bezeichnung zum ICD-10-Code erfüllt sind.

Tabelle 1: Legende zur Wählbarkeit. Code für die Relation (Spalte «Rel.»)

Kontaktadresse: Wolfram Fischer Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin CH-9116 Wolfertswil http://www.fischer-zim.ch/

Bedeutung

NANDA ist spezifischer.

Übereinstimmung: genaue oder angenäherte 1:1-Beziehung.

ICD-10 ist spezifischer (und zeigt nur einen Teilaspekt).

ICD-10 nennt eine mögliche Ursache der NANDA-Symptomatik.

ICD-10 nennt eine mögliche Intervention anstelle einer Diagnose.

Sehr gesuchter ICD-10-Code.

Keine Übereinstimmung.

Tabelle 2: Kategorien zur Codierung des Ausmasses an Übereinstimmung. SMI 2003; No 50

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Resultate Es wurden zwei Listen erstellt: In der ersten Liste sind jene ICD-10-Codes aufgeführt, die als direkt wählbar betrachtet wurden. Die zweite Liste ist umfassender und enthält alle ICD-10-Codes, die für diese Arbeit in Verbindung mit den NANDA-Codes zusammengetragen worden sind. (Die Listen sind im Internet verfügbar unter: http://www.fischer-zim.ch/auszuege-drgpflege/NANDA-ICD10–0111.htm.) Insgesamt wurden 130 NANDA-Einträge übersetzt. In der Transcodierungsliste wurden dazu 237 ICD-10-Codes eingetragen und beurteilt. Von diesen wurden 27 als wählbar bezeichnet. Das heisst, es konnten nur 21% der NANDA-Diagnosen ICD-10Codes zugeordnet werden, ohne dass noch zusätzliches Wissen über den Patienten vorhanden sein muss. Bei nur gerade 20 Übersetzungsvorschlägen handelt es sich um 1:1-Zuordnungen. Relation

wählbar

bedingt wählbar

nicht wählbar

SUMME

in %

0: NANDA ist spezifischer

11,4

1: Ca. 1:1-Zuordnung

2: ICD-10 ist spezifischer

3: ICD-10 ist Ursache

7,6

105

44,3

7,6

4: ICD-10 ist Intervention

2,5

5: Gesuchte Übersetzung

6,8

6: Keine Übereinstimmung

19,8 100,0

SUMME in %

179

237

11,4

13.1

75,5

100,0

Tabelle 3: Statistik der gefundenen Relationen zwischen ICD-10–und NANDA-Diagnosen und deren Wählbarkeit. Diskussion Zusammen mit der Ablieferung seiner Arbeit wies Hans Rudolf Straub sehr deutlich auf die grundsätzliche Problematik solcher Transcodierungen hin: Unterschiedliche Codierwerke stellen vor dem Hintergrund der verschiedenen beruflichen Sichten und Anwendungsziele meist unterschiedliche Auswahlen von Informationen auf unterschiedlichen «semantischen Achsen» dar [3]. Dies wurde im Falle des hier vorliegenden Transcodierungsversuches von NANDA zu ICD-10 sehr augenfällig.

Bei der Transcodierungsarbeit wurden für jene NANDA-Pflegediagnosen, welche ein Risiko, eine Gefahr beschreiben, keine ICD-10-Entsprechungen gefunden, denn Gefahren und Risiken können mit der ICD-10 kaum klassifiziert werden, allenfalls mit einigen Codes aus Kapitel XXI (Z-Codes), wie z.B. Z57.*: «Berufliche Exposition gegenüber Risikofaktoren» oder auch W83: «Sonstige Gefährdung der Atmung». Eine Verständigungs- und Erklärungshilfen zu den in den Diskussionen über diese Transcodierungsarbeit auftauchenden Probleme fand ich u.a. in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)1, welche einige der möglichen semantischen Grundachsen einzeln benennt [5]1. Zum Beispiel bewegt sich die NANDA-Pflegediagnose «beeinträchtigte verbale Kommunikation» (NANDA 2.1.1.1/00005) auf der ICF-Ebene d: «Aktivitäten und Partizipation». Nach der ICF könnten bei beeinträchtigter Kommunikation Einschränkungen der «Aktivitäten der Kommunikation» (Kapitel d3), Störungen der «Stimm- und Sprechfunktionen» (Kapitel b3) oder Schädigungen von «Strukturen, die an der Stimme und am Sprechen beteiligt sind» (Kapitel s3) beschrieben werden. Auf allen diesen verschiedenen ICF-Ebenen werden verschiedenartige Symptome beschrieben. Auch in der ICD-10 gibt es einen Eintrag, der die Symptomatik beschreibt, nämlich «Dysphasie und Aphasie» (R47.0). Er bewegt sich auf der ICF-Ebene b: «Störungen von Körperfunktionen». Die ICD-10 dient eigentlich insbesondere dazu, die Ursache dieser Symptome, d.h. das zugrundeliegende Krankheitsbild zu codieren. Dem Problem der beeinträchtigten Kommunikation können nun allerdings mehrere, unterschiedliche Krankheitsbilder zugrunde liegen2. Diese Erläuterungen verdeutlichen die unterschiedliche Sicht- und Denkweise, nach denen die NANDA-Pflegediagnosen und die ICD-10 aufgebaut worden sind. Sie zeigen beispielhaft, dass Pflegediagnosen nach NANDA und mit ICD-10 darstellbare Aussagen sich nicht ineinander überführen lassen. Die beiden Darstellungsweisen ergänzen sich.

1) http://www.who.int/classification/icf/ 2) Ursachen von Dysphasie oder Aphasie können u. a. sein: Hirninfarkt (I63); Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet (I64); zerebrale transitorische ischämische Attacken und verwandte Syndrome (G45).

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Die vorliegende Transcodierungstabelle wurde in rascher Arbeit erstellt. Um die gefundenen Resultate besser abzustützen, wäre ein Nachschlagen im «Unified Medical Language System» (UMLS) sinnvoll. Dies ist bisher aus Zeitmangel ausgeblieben3. Schlussfolgerungen Im Rückblick auf diese Arbeit kamen wir zum Schluss, dass der vorliegende Transcodierungsversuch sehr unbefriedigend ausgefallen ist. Es gab verschiedene Anhaltspunkte, dass man zu viel interessanteren Resultaten kommen könnte, wenn man eine

Transcodierung nach ICF versuchen würde [4]. Diese Arbeit macht deutlich: Die Pflege beurteilt die Patienten aus einer anderen Sicht als die Ärzte. Ärztliche und pflegerische Diagnoseklassifikationen ergänzen sich und können nicht gegeneinander ausgetauscht werden. Und: Wenn die Pflege trotzdem ICD-10-Codes zur Beschreibung ihrer Probleme verwenden will, bleibt die grosse Frage offen, was mit denjenigen Pflegediagnosen gemacht werden soll, welche nicht nach ICD-10 transcodiert werden können.

3) http://www.nlm.nih.gov/research/umls/umlsmain.html

Anhang Es folgt ein Auszug aus der Liste der 28 NANDA-Einträge, zu denen eine wählbare ICD-10-Codierung gefunden, wurde und ein Auszug aus der Liste der nicht übersetzbaren NANDA-Diagnosen. Die vollständigen Listen sind im Internet einsehbar unter: http://www.fischer-zim.ch/auszuege-drg-pflege/NANDA-ICD10–0111.htm. NANDA

Wahl

Rel.

ICD-10

Anmerkung

Mangelernährung (1.1.2.2)

Alimentärer Mangelzustand n.n.b. (E63.9)

Spezifizierung über E40-E45 und E50-E64.

Stuhlinkontinenz (1.3.1.3)

Stuhlinkontinenz

Falls organisch.

Stressurininkontinenz (1.3.2.1.1)

Stressinkontinenz (N39.3)

Erste wirklich perfekte Übereinstimmung von NANDA und ICD-10.

Reflexurininkontinenz (1.3.2.1.2)

Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz

Hier ist NANDA spezifischer.

Beeinträchtigte körperliche Mobilität (6.1.1.1)

Störung des Ganges und der Mobilität (R26.*)

Aktivitätsintoleranz (6.1.1.2)

Unwohlsein und Ermüdung (R53)

Schluckstörung (6.5.1.1)

Dysphagie (R13)

Selbstversorgungsdefizit: Körperpflege (6.5.2)

Probleme mit Bezug auf: Notwendigkeit der Hilfestellung bei der Körperpflege (Z74.1)

Orientierungsstörung (beeinträchtigte Umgebungsinterpretation (8.2.1)

Orientierungsstörung n.n.b. (r41.0)

Tabelle 4: Auszug aus den wählbaren Transcodierungen. NANDA

Wahl

Rel.

Gefahr der Dehydration (1.4.1.2.2.2)

Gefahr eines perioperativen Lagerungsschadens (6.1.1.1.2)

0/6

Unwirksames Coping (5.1.1.1)

Wissensdefizit (8.1.1)

Existenzielle Verzweiflung (4.1.1)

Gefahr einer Rollenüberlastung pflegender Angehöriger/Laien (3.2.2.2)

ICD-10

Anmerkung

Probleme mit Bezug auf: Unselbständiger Verwandter, der häusliche Betreuung benötigt (Z63.6)

Tabelle 5: Auszug von nicht übersetzbaren NANDA-Diagnosen.

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Literatur 1 Fischer W. Diagnosis Related Groups (DRGs) und Pflege. Grundlagen, Codierungssysteme, Integrationsmöglichkeiten. Bern: Huber; 2002. 2 NANDA: Nordamerikanische Pflegediagnosenvereinigung. Pflegediagnosen. Definitionen und Klassifikation 2001–2002. Bern: Huber; 2003. 3 Straub HR, Frei N, Mosimann H. Code und Informationsgehalt. Ein Vergleich von 8 Klassifikationssystemen am Beispiel der Abdominalhernien. 2000 Internet: http://www.meditext.ch/texte/infogehalt.htm. 4 Van Achterberg T. Classifying nursing diagnoses using ICIDH-2. In: Oud N, Hrsg. ACENDIO. Proceedings der dritten europäische Konferenz der Organisation für gemeinsame europäische Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnisse in Berlin. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber; 2001. p. 294f. 5 Widmer R, Wehrle B, Krempels J. Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF. Eine Rahmenklassifikation für den multiprofessionellen Gebrauch in unterschiedlichen Bereichen des Gesundheitswesens. In: Oud N, Hrsg. ACENDIO. Proceedings zur Sonderkonferenz der Organisation für gemeinsame europäische Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnisse in Wien. Bern, Göttingen, Toronto; Seattle: Huber; 2002. S.113–37.

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Pflegerichtlinien als Beitrag zur Qualitätssicherung Dr. Heide Weber, Nathalie Grillon, Gabrielle Sieber Kantonsspital Basel Universitätskliniken

Zusammenfassung Im November 1996 konnte eine Gruppe von Pflegefachpersonen aus dem Kantonsspital Basel nach vierjähriger Zusammenarbeit ein zweibändiges Ordnersystem mit Richtlinien für die Leistungsanbieter des eigenen Hauses herausgeben. Es wurde der Fachöffentlichkeit erstmals 1997 am SBKKongress vorgestellt. Im Zuge der Entwicklung moderner Kommunikationssysteme steht das Ordnersystem den Nutzern mittlerweile auch in elektronischer Form zur Verfügung und soll – nach einer Probephase, in der es um die Evaluation von Vor- und Nachteilen geht – möglichst bald nur noch via Intranet angeboten werden. Ziel ist es, Ressourcen zu sparen und Veränderungen schneller umsetzen zu können. Keywords: Standards; Pflegerichtlinien; interdisziplinäre Zusammenarbeit; Handlungssicherheit; Qualitätsstandards; Qualitätsmanagement; Netzwerk; Intranet Entstehungsgeschichte Die Entwicklung der «Pflegerichtlinien» – wie diese Prozess-Standards im Kantonsspital Basel heute genannt werden – geht etwa zehn Jahre zurück. Damals existierte bereits ein sogenannter «Pflegetechnikordner», der jedoch den Anforderungen an ein modernes und aktuelles Nachschlagewerk über Standards in der Pflege zum fachkompetenten

Kontaktadresse: H. Weber Kantonsspital Basel / Universitätskliniken, Klingelbergstrasse 2 CH-4056 Basel weberh@uhbs.ch

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Umgang mit Patienten nicht mehr genügte. Der aus diesem Missstand abgeleitete Projektauftrag hatte zum Ziel, die Pflegestandards zu vereinheitlichen und ein neues Ordnersystem auf der Basis interdisziplinärer Zusammenarbeit, der Vernetzung bereits existierender Informationssysteme und der Festlegung von Verantwortlichkeiten zu erstellen. In einer Vorstudie wurde das künftige Wirkungsnetz der Pflegerichtlinien unter Einbezug der vorhandenen Informationssysteme festgelegt mit dem Ziel, eine grösstmögliche Patientensicherheit zu gewährleisten (s. Abb.1). Pflegerische Konzepte, die auf langjährigen praktischen Erfahrungen der Pflegefachkräfte beruhen, sollten unter Einbezug von Fachliteratur sowie bestehender Standards interner Leistungsstellen und Berufsgruppen zu Handlungsanleitungen umgearbeitet werden. Diese sollten den Pflegefachpersonen sowohl als qualifizierte Unterstützung ihrer praktischen Arbeit im klinischen Alltag dienen, als auch stationsübergreifende verbindliche Arbeitsnormen für alle am Arbeitsablauf Beteiligte darstellen. Zugleich sollten neue Impulse zur Aktualisierung von Pflegemassnahmen gesetzt und zu mehr Eigenverantwortung angeregt werden. In diesem Sinne tragen die Richtlinien zur Qualitätssicherung und Effizienzsteigerung im Umgang mit materiellen und personellen Ressourcen bei. Um im gleichen Zug das Verteilungssystem zu standardisieren, wurden auf jeder Abteilung Pflegefachperso-

Abbildung 1: Das Informations- und Wirkungsnetz der Pflegerichtlinien.

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nen bestimmt, die sich als «Verantwortliche» um das Aktualisieren des Ordners zu kümmern und das Pflegeteam über allfällige Änderungen in den Pflegerichtlinien zu informieren hatten. Organisation des heutigen Pflegerichtliniensystems Im Oktober 1997 konnte ein zweibändiges Ordnersystem mit ca. 50 Pflegerichtlinien herausgegeben und vorgestellt werden das nach folgenden Kriterien aufgebaut ist: •

Alle Pflegerichtlinien orientieren sich an einem einheitlichen Aufbau. Ein erster Überblick über die Inhalte bietet der Balken der auf die fünf Funktionen der Schweizerischen Diplom-Pflegeausbildung verweist.

•

Die Nummer der Pflegerichtlinien (X.X.X) folgt dem thematischen Aufbau des Ordnersystems:

•

Ordner 1: Sachverzeichnis, I Vorwort, II Leitsätze; 1 Sauberkeit/Bekleidung, 3 Ernährung, 4 Ausscheidung, 5 Atmung, 6 Schmerz, 7 Sicherheit, 8 Kreislauf, 9 Wahrnehmung/Kommunikation

•

Ordner 2: 10 Soziale Interaktion, 11 Lehren/Lernen, 12 Integrität der Person, 13 Infusion/Transfusion/Kathetersysteme, 14 Injektion/Blutentnahmen/ Punktion, 15 Drainagen/Sonden/Saugsysteme, 16 Diagnostik, 17 Arzneimittel, 18 Pflegerichtlinien in Bearbeitung, 19 Offen, 20 Formulare

In den Grundlagen (1) wird kurz in das Thema eingeführt, werden Begriffe erklärt, Indikationen und Kontraindikationen beschrieben und auf das notwendige Material hingewiesen. Die Pflegemassnahmen (2) folgen schrittweise dem sachlogischen Handlungsablauf der Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge, häufig mit dem entsprechenden Bildmaterial, um eine grösstmögliche Anschaulichkeit zu gewährleisten.

Abbildung 2: Standardisierte Formatvorlage.

Der Anhang (3) gibt wesentliche Hinweise auf Quellen für die erarbeitete Pflegerichtlinie, nennt Kontaktstellen für Nachfragen, verweist auf thematisch angrenzende Pflegerichtlinien und beschreibt, woher das Mate-

rial für die Pflegehandlung zu beziehen ist, ggf. mit entsprechender Artikel-Bestellnummer. Der dreistufige Abstimmungsprozess bis zur Endfassung einer Richtlinie beinhaltet neben der externen Vernehmlassung (fachliche Begutachtung durch Experten) und internen Vernehmlassung durch die Arbeitsgruppe auch eine Überarbeitung nach dem Grundsatz der Eindeutigkeit durch die Gruppe Pflegerichtlinien (Treffen einmal monatlich). Das Prinzip der Systemerhaltung sieht vor, dass Impulse zur Überarbeitung auf Nutzer oder auf die interne Regelung, wonach Richtlinien alle zwei Jahre der externen Vernehmlassung unterliegen, zurückgehen können. Gegenwärtig werden einmal pro Quartal überarbeitete und neue Pflegerichtlinien über die Hausdruckerei an die ca. 150 internen und 50 externen Bezieher (Krankenhäuser, Pflegeheime oder ambulante Pflegeorganisationen der Region Basel) der Pflegerichtlinien versendet. Anfragen, Hinweise und Anregungen können der Koordinationsstelle als schriftliche Mitteilung (Formular im Ordnersystem), per E-mail oder telefonisch übermittelt werden. Die zunehmende Bedeutung moderner Kommunikationsmittel und steigende Vertrautheit der Pflegefachpersonen mit dem PC unterstützt die vermehrte Nutzung des Intranets für den Informationsaustausch. Pflegerichtlinien im Intranet Das Intranet ist ein lokales, in sich geschlossenes Computernetzwerk für den Austausch interner Daten und Informationen. Benutzer können auf allen Personal Computern der Klinik mittels Browser auf diese Inhalte, unter anderem die Pflege- und Hygienerichtlinien, zugreifen. Mit der Integration der internetbasierten Pflegerichtlinien in den Arbeitsablauf werden Qualitätssicherung und -kontrolle konkret bei der systematischen Optimierung und Vernetzung der Qualitätsaktivitäten, sowie der Stärkung interdisziplinärer Interaktion und Prozessoptimierung unterstützt. Mit dem Intranet bietet sich der internen Arbeits- und Organisationsstruktur eine ideale Plattform für die zentrale Ablage und Verteilung wichtiger, betriebsweit eingesetzter Grundlagendo-

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kumente und Referenzwerke. Die standardisierten Pflegerichtlinien konnten leicht in ein einheitliches HTML-Format umgesetzt und nach zwei Jahren Entwickelungszeit im Mai 2000 im Intranet integriert werden. Die im Hinblick auf Design und Funktionalität überarbeitete aktuelle Version ist seit März 2002 im Einsatz. Um den Übergang vom Papierdokument zur Web-Version zu erleichtern, wurden zentrale Elemente der Dokumentstruktur als Orientierungshilfe übernommen. Ein Navigationsframe auf der linken Seite verwaltet die übergeordneten Menu-Funktionen (Aktuell, Feedback-Formular, Suche / Stichwortverzeichnis, Bedienungsanleitung, Hintergrundinformationen, etc.), während die dokumentbezogenen Navigationshilfen und -funktionen jeweils im Kopfteil jeder einzelnen Seite angelegt sind (vgl. Abb. 3). Gleich unter dem Titel ist eine Beschreibung zu den fünf Funktionen aus den Tätigkeitsfeldern der Pflege abrufbar, die durch einen einfachen Klick in einem separaten Pop-Up-Fenster direkt angezeigt werden. Dann folgen die Angaben zum Status der Richtlinie: Erstellungs- oder Überarbeitungsdatum und die bearbeitenden Personen / zuständigen Autoren. Auf Wunsch kann jede Richtlinie bzw. auch jedes andere Dokument des Online-Verzeichnisses als Pdf-File heruntergeladen und ausgedruckt werden, das Symbol dafür befindet sich

Abbildung 3: Einstiegsseite der Online-PRL.

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jeweils direkt unter dem Logo der Pflegerichtlinien. Über das Inhaltsverzeichnis ist jedes Kapitel der Richtlinie direkt anwählbar; über das Top-Symbol am Kapitelende gelangen die Benutzerinnen und Benutzer von jeder Bildschirmseite aus wieder zurück zum Anfang des Dokuments. Die dreiteilige Gliederung der Papierversion in Grundlagen, Massnahmen und Anhang (siehe oben) wurde übernommen. Diskussion Der Zusatznutzen der Intranetversion lässt sich kurz auf einen Nenner bringen: das Produkt ist komfortabler, schneller und aktueller als die Papierversion. Die Entwicklungskosten bestehen in erster Linie in einem einmaligen Zeit- und Personalaufwand für die Erstellung der Web-Dokumentation. Anfangsprobleme bei der Einbindung der Intranetversion in bestehende Arbeitsabläufe entfallen nach einer kurzen Gewöhnungsphase. Effizienz und Effektivität werden auch davon abhängen, ob die zu Grunde liegende Dokumentstruktur zielgerecht implementiert und von den Mitarbeitenden richtig aufgenommen und eingesetzt wird. Grundsätzlich bringt neue Informationstechnologie dank des gesteigerten, praktisch unbegrenzt erweiterbaren Funktionsumfangs primär nur Vorteile und bietet eine gute Möglichkeit für eine kostensparende Vereinfachung der Arbeitsabläufe. •

Komfortabler: Zusatzfunktionen wie bewegte Bilder, Suche, direkte Links zu weiterführenden Informationsquellen.

•

Schneller: zeit-/ortsunabhängiger Zugriff (z.B. über Winframe-Geräte auf der Station, ohne Log-In), mit wenigen Schritten zur gewünschten Information (Suche/Stichwortverzeichnis).

•

Aktueller: vereinfachte Korrektur- und Verteilverfahren (Vorlauf über Druckerei entfällt), Anregungen/Überprüfungsanträge gelangen per Mail direkt an die Koordinatorin.

•

Funktioneller: Stärkung des Wirkungsnetzes der Pflegestandards (siehe oben, Abb.1) durch die direkte Vernetzung mit anderen Informationssystemen wie dem Klinikinformationssystem SIS MED und anderen relevanten Informationsträgern.

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Diesen Komfort kann die Papierversion nicht leisten. Eine effektive Nutzung erfordert jedoch die Akzeptanz und den vorbehaltlosen Umgang mit dem elektronischen Produkt. In Zeiten knapper werdender Ressourcen wird sich der Trend, auf rechnergestĂźtzte Informationen zuzugreifen jedoch weiter fortsetzen, und das Angebot elektronisch Ăźbermittelter Daten im Intranet des Kantonsspitals Basel wird ebenfalls steigen. Darum heisst es fĂźr viele Nutzer, von alten Gewohnheiten Abschied zu nehmen, sich mit neuen Medien und neuen ArbeitsablĂ¤ufen vertraut zu machen. Mit der Papierversion wurden Pflegefachpersonen automatisch beliefert, mit der Intranetversion wird nur Ăźber Neuerungen informiert (z.B. per Mail), aber die Information muss aktiv beschafft werden. Dies bedingt, dass alle Mitarbeitenden ungehinderten Zugang zum PC haben. Um das Ordnersystem neben der Intranetversion am Leben zu erhalten, wird ein hoher personeller Aufwand betrieben: neben der Organisation der Bearbeitung/Neuerstellung durch die Koordinationsgruppe/ Experten werden SekretariatskapazitĂ¤ten fĂźr den Versand und die Erstellung der Druckunterlagen benĂśtigt. Parallel dazu KapazitĂ¤t der Webmasterin zur Aktualisierung der Intranetversion. Um zu einem Ressourcen sparenden Angebot der Pflegerichtlinien via Intranet zu kommen, mĂźsste ganz auf die Papierversion verzichtet werden. Doch der Umgang mit ÂŤvirtuellenÂť Dokumentstrukturen erfordert eine Umstellung der persĂśnlichen aber auch betrieblichen Organisation und Arbeitsweise.

Ausblick Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass zur optimalen Nutzung des Netzwerkkonzepts ÂŤIntranetÂť zwei Voraussetzungen geschaffen werden mĂźssen: â&#x20AC;˘

es muss sichergestellt sein, dass alle Mitarbeiter ungehinderten Zugang zu einem PC haben, um die Richtlinien abzurufen,

â&#x20AC;˘

die Endbenutzer mĂźssen sich auf das PC spezifische Layout der Pflegerichtlinien umstellen und auf das herkĂśmmliche Ordnersystem Pflegerichtlinien verzichten.

Konkret heisst das fĂźr die Nutzer, sie mĂźssen beispielsweise bei der Isolation eines Patienten sowohl die Pflegerichtlinie ÂŤIsolationÂť als auch die entsprechende Richtlinie aus dem Themenkomplex ÂŤIsolationÂť des Ordners Hygienerichtlinien im Intranet in einem Winframe-Terminal einsehen kĂśnnen, der allen Pflegefachpersonen jederzeit zugĂ¤nglich ist. Der Ausdruck der entsprechenden Richtlinien kĂśnnte in die Patientendokumentation integriert und mit Notizen zur individuellen Situation des Patienten ergĂ¤nzt werden. Auf diesen Ablauf sind die Stationen langsam hinzufĂźhren, so dass die Papierversion und damit die Verwaltung des Ordnersystems zukĂźnftig entfĂ¤llt.

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Définition du concept de «phénomène» de soins infirmiers dans le projet de NURSING data Alain Jungera, Anne Guex-Jeanprêtreb, Anne Berthouc a

Institut de santé et d’économie (ISE), Lausanne

Institut Romand des Sciences et des Pratiques de la Santé et du Social (IRSP), Lausanne

Institut de santé et d’économie (ISE), Lausanne

Résumé

•

Dans le cadre des travaux de NURSING data [1] et avant de pouvoir déterminer quelle sera la statistique infirmière en Suisse, une étape particulière vient de se terminer. Elle a consisté en la définition des concepts de «phénomène de soins infirmiers» et d’«intervention». La formulation des définitions a été soumise, dans les trois langues nationales, à un panel de personnes ressources représentant la plupart des secteurs de soins et diverses responsabilités hiérarchiques. Cet article est extrêmement résumé. Le texte intégral peut être consulté sur le site de NURSING data: http://www.hospvd.ch/ise/nursingdata.

La demande évolue sous l’impact des changements démographiques, économiques et sanitaires tels que le vieillissement de la population, la chronicité des pathologies et l’explosion des situations complexes, mélangeant différentes pathologies, handicaps et problèmes psycho-sociaux.

•

L’offre doit répondre aux changements évoqués ci-dessus avec en plus une pression économique, étant donnés les nouveaux modes de financement basés essentiellement sur la dimension médico-thérapeutique, pression qui se traduit par un raccourcissement des séjours hospitaliers.

•

Les standards et les normes professionnelles et sociales, participent aussi à l’évolution de la demande et contraignent l’offre.

Introduction Comment, à l’avenir, démontrer qu’il y a un corps professionnel qui occupe, par ses interventions, une place capitale dans le système sanitaire et ce, non pas du fait de la charge qu’il induit mais du fait du revenu qu’il apporte? Le rôle et la responsabilité de la femme face à la santé a fortement évolué. Cette évolution est d’autant plus marquée que, depuis le Moyen Âge, l’appropriation masculine du pouvoir s’est renforcée avec l’apparition de la médecine [4]. Si le corps infirmier est considéré dans les modèles médico-économiques comme une charge pour les institutions sanitaires (voir le modèle des DRGs selon Fetter), cela tient à l’idée que le médecin, pour réaliser son activité thérapeutique, requiert une structure dont fait partie le corps infirmier (voir modèle TARMED).

Correspondance: NURSING data Bâtiment La Ruche Site de Cery CH-1008 Prilly nursingdata@hospvd.ch

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Une partie de l’activité infirmière est médico-déléguée et cela depuis toujours. Cependant, l’environnement évolue, ce qui se traduit par une progression de la demande, de l’offre et des standards en matière de soins:

Il nous arrive de rêver que la professionnalisation des soins infirmiers se traduira enfin par une autonomie et une reconnaissance sociale qui tiennent à la qualité et la complexité du travail effectué plutôt qu’à la compassion provoquée par l’évocation de la lourdeur de la tâche. Ce n’est qu’à cette condition que les soins infirmiers deviendront une pièce maîtresse du système de santé et qu’ils participeront aux prises de décisions («Les infirmières, par leur présence prédominante, leur responsabilité et leurs compétences, possèdent des solutions pour promouvoir la qualité, améliorer la performance et accroître l’offre en soins. La qualité des soins est un passage obligé. Il est donc primordial qu’elles participent au débat et à l’action. Il faut que le personnel infirmier soit représenté dans toutes les instances dirigeantes, de l’institution de soins au département de la santé publique»)1. Pour mieux comprendre la situation actuelle, l’hypothèse que l’on peut faire est qu’il y a un déficit de communication important de la part des soignants. Or, la communication n’est possible que si l’on a quelque chose à

1) Section vaudoise de l’ASI, 1997, Qualité et efficience, Prilly.

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dire et surtout un vecteur pour le dire, que ce soit vers l’intérieur (entre soignants) ou vers l’extérieur (autres acteurs du système de santé). Ce professionnalisme passera donc par le développement d’un langage professionnel [3, 7] reconnu par les autres professionnels de la santé, un langage qui reflète la subtilité des soins (parfois mal expliquée), qui permette à chacun de pratiquer l’art infirmier dans toute sa diversité et avec toute sa créativité et qui se fonde sur un savoir réellement scientifique.

•

la planification et le financement des institutions et des activités de santé;

•

les études épidémiologiques;

•

la statistique fédérale.

Les travaux de NURSING data porteront donc sur les besoins sanitaires, l’offre en soins et la structure–environnement. Ils consistent en l’élaboration d’un Nursing Minimum Data Set (NMDS) et de deux classifications de référence: •

Un NMDS est une liste uniforme de variables propres aux soins infirmiers. Le «Nursing Minimum Data Set Suisse» (CH-NMDS) sera la liste réduite de référence nationale des données infirmières. Il s’agira d’une sélection de données infirmières qui devront obligatoirement être saisies dans les systèmes d’information des établissements.

•

Les deux terminologies/classifications de références uniformes et agrégées permettront de relever dans le CH-NMDS les phénomènes et des interventions de soins infirmiers.

Avez-vous déjà entendu parler de NURSING data? Peu importe, prenez le temps de lire les trente prochaines lignes, même si le sujet vous paraît peu enthousiasmant, il est temps d’être curieux. NURSING data a pour but de donner aux soins infirmiers la visibilité qui leur revient dans l’organisation du système de santé. A l’avenir, il s’agira de mieux tenir compte des soins infirmiers dans les systèmes d’information au niveau national, cantonal et institutionnel. Né en 1998, le projet Nursing data, doit répondre en particulier aux questions suivantes: •

Que font les infirmières?

•

Pourquoi le font-elles?

•

L’ont-elles fait?

La réponse à ces questions consiste à communiquer des données cliniques, des cibles/diagnostics et des interventions. Pour être en mesure de répondre aux mêmes questions mais à un niveau agrégé (abstrait), celui de la statistique, auquel NURSING data se place, il a été nécessaire de créer de nouveaux concepts: celui de «phénomène de soins infirmiers» et celui «d’interventions de soins infirmiers». En effet, NURSING data doit contribuer à faciliter et homogénéiser la saisie de données infirmières pertinentes, notamment pour: •

La documentation des «dossiers de soins»;

•

l’organisation interne des fournisseurs de prestations;

Le CH-NMDS de même que les terminologies de référence feront l’objet de procédures de feed-back et d’analyses particulières avec les différents utilisateurs. Définition des concepts centraux de NURSING data Phénomène de soins infirmiers Pour bien comprendre la signification du terme «phénomène», il faut se référer à la définition tirée du dictionnaire Le Robert: «Tout fait extérieur qui se manifeste à la conscience par l'intermédiaire des sens; toute expérience intérieure qui se manifeste à la conscience. Phénomène sensible, affectif. Phénomène d'hystérie collective. || PHILO Chez Kant, tout ce qui est l'objet d'une expérience sensible, appréhendé dans l'espace et dans le temps et, donc, se manifestant à la conscience (par opposition à noumène )»2. Le raisonnement suivi dans le cadre de NURSING data suppose que, dans le cas particulier de la relation soignant–soigné, on considère que l’activité infirmière (les

2) Tout ce qui apparaît comme remarquable, nouveau, extraordinaire. Le succès de ce livre est un phénomène inattendu (Le Robert), ou Fam. Personne excentrique (Le Robert).

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interventions infirmières) est déterminée par l’état de santé du patient que l’on définira comme un ensemble de composantes (positives = ressources; négatives = problèmesbesoins – problématiques; potentielle = risque) biologiques et psychologiques mais aussi démographiques, sociales et spirituelles etc. Ce processus est multidimensionnel et utilisé par l’ensemble des acteurs présents permettant à chacun d’émettre un jugement selon son cadre conceptuel de référence (diagnostic infirmier, médical, etc.). C’est cette forme de jugement qui constitue ce que l’on appelle tableau clinique ou «phénomène de santé»3. De l’ensemble du phénomène de santé, les soignants ne se préoccupent que d’une partie: le phénomène infirmier. Ce concept est plus abstrait que le diagnostic infirmier. Il représente un niveau supérieur d’information et sa définition est la suivante: Phénomène infirmier – Aspect de la santé d’une ou de plusieurs personnes justifiant les interventions infirmières. Intervention de soins infirmiers Le concept d’«intervention infirmière» est issu d’une réflexion identique à celle développée ci-dessus pour le phénomène de soins infirmiers. La définition retenue par NURSING data est: Intervention infirmière – Ensemble d’actions organisées en vue d’atteindre un objectif infirmier. Terminologies Ces deux concepts déterminent les données infirmières à relever dans le cadre du CHNMDS (Nursing minimum data set Suisse). A chacun correspondra une classification spécifique dont le codage correspondra aux attributs des variables phénomènes et interventions. En conclusion: un langage professionnel – quel challenge pour les soins infirmiers en Suisse? Depuis plus de trente ans, les théoriciens des soins tentent de promouvoir la démarche et le processus de soins ainsi que le diagnostic infirmier. De la même manière, les

modèles de soins et les modèles d’organisation des soins se sont multipliés avec la même créativité. Pourtant, pendant toutes ces années un langage proprement infirmier n’a été adopté ni par les soignants de terrain ni par les enseignants. Une question se pose donc: pourquoi un corps professionnel comme celui des soins infirmiers n’a-t-il pas développé de langage propre pour exprimer son savoir? Aujourd’hui, la réalité des soins est devenue beaucoup plus complexe [6], en raison de l’incertitude grandissante liée aux problèmes de santé pris en charge dans un espacetemps de plus en plus court. Mais l’incertitude provient aussi de l’environnement et des ressources économiques et humaines qui semblent se tarir. La maîtrise de la complexité passe par celle de l’incertitude. Dans ce contexte, l’information est un instrument qu’il est indispensable de contrôler pour pouvoir prendre des décisions [5]. Dans le cas particulier des soins, l’information est multiforme et plus ou moins formalisée. C’est la raison pour laquelle NURSING data propose un modèle de système d’information, pour les soins infirmiers, qui permet de faire en lien entre tous les systèmes d’information existants. Élaborer un modèle de système d’information infirmier signifie reconstruire la réalité pour la rendre intelligible pour tous. Ne vous êtes-vous jamais demandé quel langage vous utilisiez dans votre pratique quotidienne? Est-ce le même langage que vous parlez avec un patient ou avec un gestionnaire? L’enquête menée dans le cadre du projet Nursing Data, en 1999, montrait une très faible utilisation de classifications professionnelles telles que celles des diagnostics infirmiers. La création de classifications de référence pour les phénomènes infirmiers et les interventions, principal centre d’intérêt de NURSING data, est un moyen parmi d’autres pour améliorer cette communication. Ce processus de création doit s’envisager selon deux angles. Le premier est pragmatique: c’est la création d’une liste d’attributs pour une variable (l’exemple le plus simple étant les attributs – masc., fém.,

3) Voir rapport intermédiaire NURSING data.

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inconnu pour la variable sexe), en vue de produire un moyen de qualifier voir de quantifier cette variable. Le second angle est plus stratégique: c’est l’adoption par le monde des soignants d’une terminologie professionnelle multilingue, comme «vocabulaire didactique d’un groupe social, … En effet, le groupe social se reconnaît dans ces symboles de ses certitudes comme de ses croyances; ce sont là des outils du rassemblement comme de la division, dans la diversité des sous-cultures tribales professionnelles». [8]

Bowker et Leigh Star: «This is a common feature of classification systems. One way of reading them is that they provide a stabilizing force between the natural and the social worlds. They hold in place sets of arrangements that allow us to read the natural as stable and objective and the social as tightly linked to it…» (p. 86–7). (Classifications) «do not describe the world as it is in any simple sense. They necessarily model it. This modeling within classification systems of all sorts is where the rubber hits the road in terms of enfolding of social, political, and organizational agendas into the scientific work of describing nature …» (p. 101–2) [2].

Cet aspect stratégique et politique des classifications est bien mis en évidence par Bibliographie

1 Berthou A, Junger A, , Rapport final. Version abrégée. Etat des travaux 1998–2000. ISE, Lausanne, 2000. 2 Bowker G, Star SL. Sorting things out: classification and consequences. Cambridge: MA, MIT Press; 1999. 3 Chappuis J. La restructuration de la formation en soins infirmiers dans le contexte des HES. Faculté de Psychologie et des Sciences de l’Education Genève. Université de Genève 2000. p. 150. 4 Ehrenreich B, English D. Sorcières, sages-femmes et infirmières. Montréal:_;1973. 5 Le Moigne JL. La modélisation des système complexe._;1990. 6 Morin E, Le Moigne JL. L'intelligence de la complexité._;1990. 7 Rey A. La terminologie: noms et notions. Paris:_;1992. 8 Guy _, Journet _. Terminologies des soins infirmiers. Paris: No 3 série soins infirmier; 1985.

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Pflegedokumentation: Wie Sie die Stafette zum vollkommenen KIS gewinnen Carol van Willigen Projektleiterin Pflege, CSP AG Competence Solutions Projects, St. Gallen und Bern

Oft wird die Einführung eines Pflegedokumentationssystems ausschliesslich als Projekt der Pflege bezeichnet. Sicher leistet die Pflege (einerseits als grösste Berufsgruppe, andererseits durch die Nähe zum Patienten) einen wesentlichen Anteil am Gesamterfolg eines Spitals. Aber nur wenn die Pflegedokumentation als Teil eines abteilungsübergreifenden Klinikinformationssystems (KIS) konzipiert und eingeführt wird, kann sie den optimalen Nutzen gewährleisten. So gesehen ist die Pflegedokumentation eine entscheidende Etappe zum vollkommenen KIS. Aber was ist konkret zu tun? Die Autorin zeigt aufgrund von konkreten Projekterfahrungen, was es braucht, damit die KISStafette nicht zu einem orientierungslosen Hürdenlauf wird. Sie erklärt, welche organisatorischen, technischen und wirtschaftlichen Voraussetzungen zur Pflegedokumentation-Realisierung nötig sind und wie Sie vorgehen können, damit Sie, Ihre Mitarbeiter und Ihre Patienten als Gewinner aus dieser Etappe der KIS-Stafette hervorgehen. Pflegedokumentation als Teil der KIS-Stafette Komplexe KIS-Projekte haben viele Ähnlichkeiten mit einem Stafettenlauf. Wie bei der Stafette sind beispielsweise Teambildung, Training, Motivation, Zielorientierung, Werkzeuge und die «Stabübergabe» wichtige Elemente für den Weg zum Erfolg. Aber wie gelangen wir auf diesen Weg?

Kontaktadresse: CSP AG Competence Solutions Projects Teufener Strasse 15 CH-9000 St.Gallen Email: info@csp-ag.ch Internet: http://www.csp-ag.ch

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Wenn ein Klinikinformationssystem als Gesamtstafette betrachtet wird, ist die Einführung der Pflegedokumentation eine Etappe dieses Laufs. Wie im Sport allgemein, spielt auch hier die Motivation aller Beteiligten eine grosse Rolle. In diesem Zusammenhang ist es sehr wichtig, dass sich die verschiedenen (Fach-)Partner aus Pflege, Medizin, Verwaltung und Therapie gemeinsam am KIS-Ziel orientieren, um erfolgreich zu sein. Auch wenn, wie bei der Stafette, je nach Etappe nur eine Fachgruppe den Stab in den Händen hält.

Hürden bei der Einführung der Pflegedokumentation Eine erfolgreiche Stabübergabe in unserem Stafettenlauf kann nur erfolgen, wenn folgende Punkte beachtet werden: •

Um Synergien nutzen zu können, ist eine Integration ins Gesamtkonzept des KIS notwendig.

•

Bestehende Prozesse müssen analysiert und, wenn nötig, verbessert werden.

•

Die Finanzierung muss im Voraus sichergestellt werden.

Die Hürden für die Einführung eines Pflegedokumentationssystems können dennoch besonders hoch sein. Sie liegen nur zum Teil im technischen Bereich. Vielmehr sind im konzeptionellen und organisatorischen Bereich Hürden zu nehmen: •

Fachlich übergreifende Prozessveränderungen bedeuten interne Traditionswechsel und Machtkämpfe: Deshalb ist ein umfassendes, extern begleitetes Change-Management entscheidend.

•

Die bis heute vielfach fehlenden Inhaltsvorgaben und -strukturen für die Pflegedokumentation sind mindestens in groben Zügen abteilungsübergreifend für die gesamte Institution festzulegen.

•

Eine schnelle Einführung wird durch Interessenskonflikte erschwert (Anbieter, Politik, Finanzen, Fachbereiche usw.), welchen im Projekt besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden muss.

•

Ungenügende Akzeptanz wegen Benutzerüberforderung bei mangelhafter Einführung muss durch laufende Information und eine optimale Schulung verhindert werden.

Eine richtige Konzeption im Rahmen eines interdisziplinären Projektes in einem sehr frühen Stadium hilft, diese Hürden abzubauen.

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Gruppierung der Stafettenläufer Den Teilnehmern eines Stafettenlaufs dürfte klar sein, dass eine Stafette nur als Team gewonnen werden kann. Beim Projektteam für die Einführung eines Pflegedokumentationssystems verhält es sich ähnlich: Läufergruppen sind gefragt. Sie werden in der Regel von kompetenten Entscheidern gelenkt und gesponsort (Projektausschuss). Nicht nur die Pflegefachpersonen sind im Team vertreten: Das bereichsübergreifende Team wird mit Projektmitgliedern aus allen Fachbereichen besetzt (Medizin, Pflege, Therapie und Verwaltung). Es muss interdisziplinär handeln und entscheiden können. Nur so kann ein in einem KIS eingebundenes Pflegedokumentationssystem die internen Arbeitsabläufe optimal unterstützen. In nachfolgender Abbildung ist das interdisziplinäre Zusammenspiel deutlich erkennbar.

In einem solchen abteilungs-/departementsübergreifenden Klinikinformations- und Pflegedokumentationssystem können durch rationellere Arbeitsschritte (Workflow, Controlling, Verordnungen, Leistungserfassung, Berichterstellung, usw.) Ressourcen für die eigentliche Aufgabe der Pflege freigemacht werden: Die Pflege des Patienten.

Zielsetzung und Planung der Stafette Vor jedem sportlichen Wettkampf (Projektschritt) wird besprochen, was die Ziele des Laufs sind. Was möchten wir erreichen? In unserem Fall: Wie weit möchten wir beispielsweise die Pflegefachsprache miteinbeziehen? Wie können wir die in der Ausgangslage bestehenden Umsysteme einbinden? Welches sind die Systemgrenzen und die beabsichtigte Ausbreitung? Welche relevanten Prozesse werden abgebildet? Neben der Zielsetzung, der Teambildung und der Finanzierungsfrage wird in der Initialisierungsphase des Projektes ein realistischer Terminplan aufgestellt. Insgesamt definiert die Konzeptionsphase das beabsichtigte System. Evaluation der Hilfsmittel Gutes Schuhwerk ist eine der Voraussetzungen für das Gelingen der Stafette. Auch bei der Pflegedokumentation ist die Evaluation des richtigen «Werkzeugs» wichtig. Nach der Konzeptionsphase erfolgt deshalb die Erstellung des Pflichtenheftes (in der Regel nach WTO). Im Pflichtenheft werden die Anforderungen festgehalten. Fragen hierzu können beispielsweise sein: •

Kann der Lieferant alle für uns notwendigen Schnittstellen liefern?

•

Wie wird die Definition der Fallnummer gehandhabt?

•

Können ICNP- und LEP-Kataloge eingebunden werden?

Die Antworten auf diese und viele andere Fragen werden bei der Auswertung der Offerten bewertet und gewichtet. Der Anbieter mit der besten Gesamtbewertung wird zum Partner für die Einführung der Pflegedokumentation. Vorbereitende Trainings Erst mit dem gefundenen externen Lieferanten ist das Team vollständig. Dieser wird jetzt alle Detailaufnahmen durchführen und seine Lösung zusammen mit dem Team parametrieren. In dieser Phase ist entscheidend, dass die abteilungsübergreifenden Abläufe definiert und womöglich optimiert

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werden – eine Aufgabe, die in der Regel eine unabhängige externe Begleitung verlangt. Jetzt werden viele Einzelfragen beantwortet, die nach der Konzeptionsphase noch offen waren. Besonders der Strukturierung der Pflegefachsprache wird hier grosse Wichtigkeit beigemessen. In der Schweiz gibt es (noch) keine verbindlichen Standards. ICNP scheint sich zwar durchzusetzen, inhaltlich müssen aber jeweils mit hohem Aufwand die Pflegeschritte definiert werden. Der eigentliche Testlauf, die sogenannte Pilotierung, fängt an. Diese erste Version des kundenspezifisch aufgesetzten Produktes wird in der Regel auf einer Pilotstation – nach einer entsprechenden Schulung – durchgeführt. Selbstredend müssen hierzu auch die Schnittstellen, die Leistungskataloge, pflegediagnostische Prozesse usw. abgebildet sein und getestet werden. Allfällige versteckte Mängel werden aufgedeckt und Verbesserungsvorschläge abschliessend eingearbeitet: Jetzt ist das Pflegedoksystem einführungsbereit. Der Lauf

tationssystems fraglos integriert sein. Klar, dass die Informatikabteilung – bei besonderen Fragen zusammen mit dem Lieferanten – im Hintergrund den reibungslosen- und ausfallfreien Betrieb sicherstellen muss. Die gewonnene Stafette Wir haben unsere Etappe des Stafettenlaufs erfolgreich abgeschlossen. Die Pflegedokumentation ist eingeführt. Der eine Teilnehmer war in diesem Lauf vielleicht ein wenig schneller als der andere, aber gemeinsam waren wir stark. Was ist nun unser Gewinn? •

Mit der eingeführten Pflegedokumentation sind die internen Abläufe optimiert worden.

•

Rationellere Arbeitsschritte ermöglichen einen verbesserten Einsatz vorhandener Ressourcen.

•

Durch verbesserte Abläufe wurde die Qualität erhöht.

•

Durch ein einheitliches Datenmanagement wurden Mehrfacherfassungen abgebaut.

•

Das Spitalmanagement, das KVG, das BfS, die Krankenkassen verlangen immer umfassendere Statistiken und fachbezogene Auswertungen: Diese sind nach der Einführung ermittelbar und können dank Informatikunterstützung ohne erheblichen Personalmehraufwand ermittelt werden.

Nach erprobter und erfolgreicher Pilotphase findet der eigentliche Lauf statt. Das mittlerweile angepasste und vervollständigte Produkt wird eingeführt. Bei der Einführung sind insbesondere folgende Punkte zu beachten: •

Information

•

Schulung

•

Dokumentation

Information ist eines der Zauberworte für die zukünftigen Benutzer des Pflegedokumentationssystems. Während den verschiedenen Projektphasen wurden sie bereits durch Schreiben, Newsletters oder andere Medien informiert. Eine gezielte Schulung zeigt den Benutzern die Möglichkeiten des Produktes auf und begründet und erklärt die angepassten Arbeitsabläufe. Ängste und Widerstände werden dadurch abgebaut und Lust an der neuen Herausforderung vermittelt. Besonders in der Anfangsphase müssen die Pflegenden mit viel Begleitung unterstützt werden. Nach wenigen Monaten sollten die Neuerungen des Pflegedokumen-

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Diese und andere Gewinne machen Sie, Ihre Mitarbeiter und Ihre Patienten zu Etappensiegern. Und die nächste Stafette? Ein Teil der Stafette ist nach der Einführung abgeschlossen. Der Stab wurde den nächsten Läufern übergeben. Auslaufen steht an. Nach der Einführung fallen jetzt die Aufwendungen für den Betrieb an (Systemwartung und Informatikbetrieb sowie Neueinführung von Mitarbeitern). Die nächste Stafette im Sinn von folgenden Punkten kommt sicher: •

Die Unterstützung der Benutzer muss definiert sein (periodische Schulungen, Hotline).

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•

Politische Entwicklungen, die den Betrieb beeinflussen könnten, müssen beobachtet werden.

•

Neue Versionen und Technologien müssen mitverfolgt werden.

•

Die Entwicklung des Gesamt-KIS muss im Auge behalten werden.

•

Gedanken zur Wissensübergabe sollten gemacht werden.

Zusammenfassung Zusammenfassend kann man festhalten, dass die interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine gesamtheitliche, umfassende Konzeption zwei wichtige Elemente für das

Gelingen der Pflegedokumentationseinführung sind. Für das komplexe ChangeManagement kann es sehr hilfreich sein, externe Unterstützung beizuziehen. Wichtig ist auch der «Werkzeugbauer»: Nach erfolgter Evaluation eines guten Softwarepartners findet mit ihm gemeinsam die Entwicklung und Pilotierung (das Training) statt. Anschliessend erfolgt die breite Einführung. Ein nicht zu unterschätzender Punkt zum Schluss: Der Stafettenlauf wird regelmässig neu gelaufen werden müssen (neue Technologien, neue Versionen, usw.). Nur eine von Beginn an richtige Architektur erlaubt, solche Änderungen wirtschaftlich mitzumachen. Viel Erfolg auf neuen Wegen!

18. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Informatik zusammen mit der Schweizerischen Gesellschaft für Radiologie Donnerstag, 26. Juni bis Freitag, 27. Juni 2003 Kultur- und Kongresszentrum (KKL), Luzern Themen Bildgebung und Bildkommunikation • Teleradiologie • Integration von Bildern in die elektronische Patientenakte • Picture Archiving and Communication Systems (PACS) • Bildverarbeitung Themen Medizinischen Informatik • Klinikinformationssysteme, Pflege-Informationssysteme • Tarifsysteme, Dispositions- und Ressourcenplanungssysteme • Medizinisches Wissensmanagement, Entscheidungsunterstützung • Bioinformatik

18ièmes Journées annuelles de la Société Suisse d'Informatique Médicale conjointement avec la Société Suisse de Radiologie Jeudi 26 juin à vendredi 27 juin 2003 Kultur- und Kongresszentrum (KKL), Lucerne Thèmes liés à l’imagerie • Téléradiologie • Intégration des images dans le dossier du patient • Picture Archiving and Communication Systems (PACS) • Traitements avancés des images médicales Autres thèmes • Systèmes d’information clinique, Informatisation des réseaux de soins • Tarifs, Gestion et planification des ressources en médecine • Gestion des connaissances médicales, aides à décision • Bioinformatique

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Beschaffung eines gemeinsamen Klinikinformationssystems für den Kanton Bern – Projekt BEKIS-Beschaffung J. Wäglia, Th. Straubhaara A. Leitnerb, P. Gabrielb a

Spitalamt der Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern

AWK Engineering AG

Jürg Wägli ist wissenschaftlicher Mitarbeiter im Spitalamt der GEF und BEKIS-Projektleiter GEF Thomas Straubhaar ist stellvertretender Amtsleiter im Spitalamt der GEF André Leitner ist Senior Consultant der AWK Engineering AG und BEKIS-Projektleiter AWK Peter Gabriel ist Geschäftsführer der AWK Engineering AG

Kontaktadressen: Jürg Wägli Gesundheits- und Fürsorgedirektion Rathausgasse 1 CH-3011 Bern E-Mail: juerg.waegli@gef.be.ch

Zusammenfassung Kleine und mittlere Institutionen des Gesundheitswesens sind von der Entwicklung im Bereich Nursing Informatics und der medizinischen Informatik organisatorisch und technisch oft überfordert. Ungeachtet dessen nehmen die Dokumentationsansprüche, welche an die Pflegekräfte und Mediziner gestellt werden, ungebremst zu, und das betroffene Personal droht mittel- bis langfristig in der Papierflut zu ersticken. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern hat daher beschlossen, 18 öffentlich subventionierte Institutionen (Inselspital, Spitalgruppen, Psychiatrische Kliniken, Spezialkliniken) zu einer punktuellen Zusammenarbeit zusammenzuführen und gemeinsam mit Unterstützung der AWK Engineering AG ein einheitliches Klinikinformationssystem (KIS) zu beschaffen. Das Projekt BEKIS-Beschaffung umfasst die Erarbeitung der strategischen, technischen und organisatorischen Grundlagen für die Einführung einer kantonsweiten KIS-Lösung sowie deren Beschaffung (Pflichtenheft, öffentliche Ausschreibung, Evaluation) bis Mitte 2003. Das KIS ist heute ein Schlüsselelement in einem modernen Spital. Zusätzlich stellt es die Grundlage für den elektronischen Datenaustausch mit anderen Spitälern und externen Partnern dar. Die Einführung eines KIS ist kein Informatik- sondern ein übergreifendes Spital-Projekt. Die gesamte Organisation und die meisten Prozesse sind davon betroffen, bedeutende Kosten und Ressourcen sind damit verbunden sowie gewisse Prozesse und deren Dokumentation müssen standardisiert werden. Ausgangslage

André Leitner AWK Engineering AG Leutschenbachstrasse 45 CH-8050 Zürich E-Mail: andre.leitner@awkgroup.com

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Der Grosse Rat des Kantons Bern nahm in der Juni-Session 2001 das Projekt VAP (Verbesserungen der Arbeitssituation im Pflegebereich) zustimmend zur Kenntnis.

Im Projekt VAP waren verschiedene Massnahmen vorgesehen, mit denen die in den letzten Jahren und Monaten ständig zunehmende Unzufriedenheit des Pflegepersonals und verwandter Berufsgruppen nachhaltig verbessert werden sollten. Als eine flankierende Massnahme beabsichtigte die Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern (GEF) die Beschaffung und Einführung von Klinikinformationssystemen (KIS) in den beteiligten öffentlich subventionierten Institutionen. Auch im Zusammenhang mit der Einführung der 55-Stunden-Woche für Assistenzärztinnen und -ärzte wurde von den involvierten Kreisen immer wieder der Nutzen eines KIS in den Vordergrund gestellt. Mit dieser Investition wird bezweckt, den administrativen Aufwand für die Ärzte, das Pflege- und therapeutische Personal merklich zu verringern sowie die Dokumentationsqualität in Behandlung, Pflege und Therapie zu steigern. Zusätzlich können durch die kantonsweite, gemeinsame KISBeschaffung im Vergleich zur individuellen Beschaffung durch die einzelnen Institutionen Kosten gespart werden (Economies of Scales, Vermeidung von Doppelspurigkeiten). Die GEF hat deshalb für die Beschaffung eines KIS das Projekt BEKISBeschaffung ins Leben gerufen, welches die verschiedenen Anspruchsgruppen einbezieht. Es wird angestrebt, ein KIS zu beschaffen, das sich in der Schweiz bereits bewährt hat und ohne grossen Anpassungsaufwand einsetzbar ist. Aufgrund der Komplexität der Thematik, der Heterogenität der Anspruchsgruppen und den submissionsrechtlichen Hürden wurde zur Unterstützung eine unabhängige, externe Beratung evaluiert. Von den vier im Einladungsverfahren evaluierten Beratungsfirmen erhielt schliesslich die Firma AWK Engineering AG aufgrund ihrer Erfahrung bei KIS-Beschaffungen das Beratungsmandat für das Projekt BEKIS-Beschaffung.

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Das Spitalamt der GEF zusammen mit dem ausgewählten Berater AWK Engineering nehmen im Projekt BEKIS-Beschaffung die Projektleitung wahr. Ziele Mit der Einführung eines einheitlichen Klinikinformationssystems lassen sich die Effizienz und die Qualität in Behandlung und Pflege der Patienten verbessern. Diese Ziele, sowie der daraus resultierende Nutzen für Patienten, Klinikpersonal und Führung sind in Abbildung 1 dargestellt.

BEKIS. Sie sind wenn sinnvoll über Schnittstellen mit BEKIS verbunden. Abbildung 2 gibt eine Übersicht über die Komponenten von BEKIS und die minimal benötigten Schnittstellen zu Systemen ausserhalb von BEKIS (Pfeile zwischen Komponenten). Sichtbar ist auch der vorgesehene Datenaustausch mit anderen, an BEKIS beteiligten Institutionen: Die für die Pflege relevanten BEKIS-Komponenten sind dabei: •

Pflegedokumentation (Kardex, Pflegeanamnese, -diagnose und -bericht)

•

Leistungserfassung Pflege (BEKIS als Lieferant der LEP-Daten)

Für die Systemabgrenzung wird zwischen BEKIS-Komponenten und Systemen ausserhalb von BEKIS unterschieden:

•

Krankenakte (Einsicht in Teile der Patientendokumentation für Medizin, Therapie und Rehabilitation)

•

Termin- und Ressourcenplanung (Einsicht in Sprechstunden- und Untersuchungsplanung sowie Arzt- und Patientenagenda)

•

Auftragswesen, Verordnungen (Dienstübergreifendes Auftragswesen mit Rückmeldung von Resultaten und Befunden von Labor, Radiologie, Apotheke usw.)

Umfang von BEKIS

•

BEKIS-Komponenten: Die Institutionen verpflichten sich, diese Komponenten bei sich einzuführen. Bestehende Lösungen, welche sich durch BEKIS ersetzen lassen, sind bis Ende 2005 abzulösen. Systeme ausserhalb von BEKIS: Diese Systeme sind nicht Bestandteil von

Abbildung 1: Funktionen und Nutzen eines Klinikinformationssystems.

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Abbildung 2: BEKIS-Komponenten (weiss) und Systeme ausserhalb von BEKIS (schwarz).

Erfolgsfaktoren für das Projekt Das KIS ist heute ein Schlüsselelement in einem modernen Spital. Zusätzlich stellt es die Grundlage für den elektronischen Datenaustausch mit anderen Spitälern und externen Partnern dar. Die Einführung eines KIS ist kein Informatik- sondern ein übergreifendes Spital-Projekt. Die gesamte Organisation und die meisten Prozesse sind davon betroffen, bedeutende Kosten und Ressourcen sind damit verbunden sowie gewisse Prozesse und deren Dokumentation müssen standardisiert werden. Die Einführung eines KIS ist deshalb oft Katalysa-

tor für organisatorische und kulturelle Änderungen im Spital. Wegen dieser zahlreichen Abhängigkeiten und Einflüsse ist die Einführung eines KIS mit grossen Projektrisiken verbunden. Die grösste Herausforderung in diesem Projekt wird es sein, die unterschiedlichen Bedürfnisse und Interessen der vielen Anspruchsgruppen unter einen Hut zu bringen und deren Akzeptanz für den zu treffenden Beschaffungsentscheid zu erhalten. Weitere Informationen zum Projekt BEKISBeschaffung finden Sie unter http://www.bekis.awkgroup.com.

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Swiss Medical Informatics Impressum

Events in Medical Informatics Switzerland

Swiss Society for Medical Informatics annual meeting 2003 Organized with the Swiss Society for Radiology Date: June 26–28, 2003 Location: Luzern, Schweiz Contact: http://www.sgmi-ssim.ch/ http://www.sgr-ssr.ch/

Europe

1st International Conference on Information Communication Technologies in Health Date: July 11–13, 2003 Location: Samos Island, Greece Contact: http://www.ineag.gr/icicth/

Impressum Swiss Medical Informatics ist das Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Medizininformatik Swiss Medical Informatics est l’organe officiel de la Societé Suisse d’Informatique Médicale Herausgeber / Editeur SGMI, Schweizerische Gesellschaft für Medizininformatik c/o VSAO Dählhölzliweg 3 Postfach 229 CH-3000 Bern 6 Tel. 031 350 44 99 Fax 031 350 44 98 e-mail: admin@sgmi-ssim.ch Internet: http://www.sgmi-ssim.ch/ Vorstand der SGMI / Comité de la SSIM Judith Wagner, Martin Denz, Ruedi Tschudi, André Assimacopoulos, Ulrich Woermann, Hansruedi Straub, Antoine Geissbühler Chefredaktor / Rédacteur en chef Hans Rudolf Straub Redaktion / Rédaction Antoine Geissbühler, Rolf Grütter, Pierre Horner, Michael Lehmann, Hans Rudolf Straub, Ulrich Woermann, Walter Ziegler

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