Refluxul vezico-ureteral Dr. Radu Russu (Iaşi) INTRODUCERE Refluxul vezico-ureteral (RVU) reprezintă fluxul retrograd anormal al urinii din vezică spre tractul urinar superior. Este o descoperire radiologică (detectat prin cistografie micţională). RVU primar, majoritar (95% dintre cazuri), este cauzat de o anomalie congenitală intrinsecă a joncţiunii uretero-vezicale. Este una dintre cele mai frecvente anomalii urologice la copil. RVU secundar apare în afecţiuni ale tractului urinar inferior, caracterizate prin obstrucţii ale evacuării vezicale: anatomice (valva de uretră posterioară) sau funcţionale (vezica neurogenă, disfuncţie vezicală). Principala semnificaţie clinică a refluxului este dată de asocierea sa cu infecţiile de tract urinar (ITU) şi mai ales de posibilele consecinţe pe termen lung date de nefropatia de reflux, care, în evoluţie, se poate complica cu hipertensiune arterială și insuficienţă renală cronică. RVU primar se poate asocia cu alte malformaţii reno-urinare: duplicaţie ureterală, ureterocel, ureter ectopic, diverticul paraureteral. EVALUARE CLINICĂ Anamneză: • dilatarea căilor urinare evidenţiată prin ecografie prena-tală (prevalenţa RVU este de 16%); • RVU în fratrie (concordanţă de 25%); • ITU în antecedente (RVU este cel mai frecvent descoperit cu ocazia investigării imagistice a unui episod de ITU); • valori crescute ale TA; • simptome de disfuncţie vezicală: – urgenţă micţională; – incontinenţă; – modificarea jetului urinar; – frecvenţa anormală a numărului de micţiuni. APARATUL RENO-URINAR
171
Examen obiectiv: • tumoră abdominală, cauzată de hidronefroză; • HTA; • semne de insuficienţă renală (HTA, paloare, falimentul creşterii). INVESTIGAŢII Investigaţii iniţiale Uretrocistografia micţională radiologică cu substanţă de contrast este explorarea gold standard pentru diagnosticul de RVU. Această metodă caracterizează anatomia joncţiunii uretero-vezicale, gradul refluxului şi estimează capacitatea vezicală. În funcţie de severitatea refluxului, se disting 5 grade de severitate: • gradul I – reflux în ureterul inferior şi mijlociu; • gradul II – reflux într-un bazinet de dimensiuni normale; • gradul III – reflux cu dilatare uşoară-moderată a ureterului şi bazinetului; • gradul IV– reflux în ureter şi bazinet cu dilatare marcată a acestora şi aplatizarea sau doar bombarea uşoară a calicelor; • gradul V – reflux masiv într-un ureter mult dilatat şi tortuos, cu bazinet şi calice mult dilatate şi bombate. Ecografia reno-urinară este neinvazivă și aduce informaţii privind structura renală, mărime, grosimea parenchimului, dilatarea sistemului colector și a ureterelor, cât și anomalii ale vezicii urinare. Examen de urină, urocultură, uree, creatinină. Investigaţii selective (în funcţie de accesibilitate şi situaţia evolutivă) Cistografia izotopică (injectarea în vezică a unei substanţe marcate şi urmărirea emisiei izotopice) se poate utiliza pentru urmărirea evoluţiei şi pentru screeningul fraţilor pacienţilor cu RVU. Comparativ cu metoda radiologică, care utilizează substanţă de contrast, cistografia izotopică are avantajul iradierii mult mai reduse, dar nu oferă informaţii despre gradul refluxului. Scintigrafia renală cu DMSA (acid dimercaptosucicinic) este metoda de referinţă pentru detectarea nefropatiei de reflux (evidenţiază arii fotopenice care corespund cicatricelor renale). 172
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Studiile urodinamice sunt indicate la pacienţii cu simptome de disfuncţie vezicală. Derularea investigaţiilor depinde de modul de prezentare al pacienţilor: • Copii diagnosticaţi prenatal cu hidronefroză: ecografia rinichilor și a vezicii urinare este prima evaluare post natală. Absenţa hidronefrozei la ecografia postnatală exclude prezenţa unei obstrucţii semnificative; totuși, nu exclude refluxul vezico-ureteral de grad mic. Monitorizarea prin ecografie evită examinări invazive și iradiante inutile. La copiii cu 2 ecografii postnatale succesive (la 3-4 zile şi la 1 lună) normale, refluxul vezico-ureteral este o entitate rară, iar atunci când este prezent este de grad mic; uretrocistografia este recomandată la pacienţii cu modificări la ecografia efectuată postnatal (subţierea și/sau neregularitatea corticalei, ecogenitate renală crescută, hidronefroză bilaterală de grad mare, duplicaţie pielo-ureterală, ureterocel, dilataţii ureterale și anomalii ale vezicii urinare). Când cazurile descoperite antenatal devin simptomatice (ITU), trebuie efectuată uretrocistografia; pacienţii cu hidronefroză severă sau evolutivă necesită explorări suplimentare pentru excluderea malformaţiilor obstructive. • Evaluarea imagistică a pacientului cu infecţie urinară: ecografia rămâne prima investigaţie ce permite formularea suspiciunii de uropatie malformativă; uretrocistografia micţională este recomandată la copilul mic (0-2 ani) după prima ITU documentată la băieţi și după recurenţa ITU la fete. Dacă infecţia a fost febrilă, se recomandă cistografia după primul episod, indiferent de sex; cel mai recent ghid al Academiei Americane de Urologie nu mai recomandă uretrocistografia de rutină după primul episod de ITU febrilă, ci doar la pacienţii cu ITU atipice (modificări ecografice pre sau post-natale, infecţii cu alţi germeni decât E. Coli, modificarea jetului urinar, semne de displazie renală sau insuficienţă renală); la cei diagnosticaţi cu RVU şi ITU înaltă se practică scintigrafie cu DMSA la mai mult de 4-6 luni de la ultimul episod de pielonefrită acută. Metoda evidenţiază cicatricele renale; APARATUL RENO-URINAR
173
pielografia (urografia) descendentă este indicată dacă se ia în considerare un tratament chirurgical, pentru aprecierea mai exactă a anatomiei căilor excretorii. • Pacienţii cu disfuncţie vezicală și istoric de ITU febrile trebuie investigaţi prin cistografie. Mai mult, orice copil care nu răspunde la terapia standard pentru disfuncţie vezicală trebuie supus unor investigaţii urodinamice. EVOLUŢIE RVU de grad I-III primitiv are şansa rezolvării spontane, prin „maturarea“ joncţiunii pielo-ureterale. COMPLICAŢII • ITU recidivante; • nefropatie de reflux, complicaţie evidenţiată prin metode imagistice: urografie descendentă: îngustarea parenchimului cu deformarea calicelor sau dilatarea acestora în deget de mănuşă, rinichi mic atrofic; scintigrafie DMSA Tc99m: arii cu fixare deficitară (fotopenice). TRATAMENT • • • • • •
•
174
Obiective: profilaxia ITU; evitarea, limitarea cicatricelor renale. Tratament conservator: igiena regiunii perineale; asigurarea unui tranzit intestinal normal, combaterea constipaţiei; evitarea alimentelor cu efect iritativ asupra vezicii urinare: băuturi carbogazoase, cicolată, cafeină, citrice; antibioticoterapia profilactică se administrează în doză unică, seara, după micţiune dublă: < 3 luni: amoxicilină (10 mg/kg); ≥ 3 luni: – Nitrofurantoin (1-2 mg/kg); – Terimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprim 2-4 mg/kg). tratamentul disfuncţiei vezicale: modificarea comportamentului micţional; tratament farmacologic; Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
anticolinergice (oxibutinina) în hiperactivitate detrusorului (urgenţă micţională, disurie); α-blocante în planșeu perineal hiperactiv (reziduu postmicţional crescut). Tratamentul corector: • reimplantarea ureterului; • tratament endoscopic (injectarea unui material sintetic la nivelul joncţiunii ureterovezicale, înapoia orificiului ureteral). Strategie terapeutică: • < 1 an RVU grad I-III se tratează conservator şi se monitorizează ITU prin urocultură la 3 luni și ori de câte ori prezintă febră; • la 1 an, reevaluare prin cistografie micţională (pentru verificarea evoluţiei RVU) şi ecografie (pentru aprecierea parenchimului renal). • > 1 an, dacă persistă RVU: RVU grad I-III, fără ITU în antecedente: urmărire prin cistografie micţională anual şi urocultură la 3 luni; RVU grad I-III cu repetate ITU în antecedente, în condiţiile efectuării antibioticoprofilaxiei sau RVU grad IV-V: se va aprecia oportunitatea tratamentului corector chirurgical. • tratamentul corector se recomandă: RVU grad mare (IV-V); RVU cu repetate ITU, în condiţiile efectuării antibioticoprofilaxiei. • tratamentul disfuncţiei vezicale, atunci când este prezentă, se va efectua înaintea tratamentului corector. URMĂRIRE • urocultură la interval de 3-6 luni sau ori de câte ori are febră izolată sau simptome urinare; • monitorizarea anuală a: tensiunii arteriale, taliei și greutăţii, examen de urină pentru proteinurie, uree și creatinină; • investigaţiile imagistice: ecografia, anual, pentru monitorizarea creșterii renale și a cicatricelor parenchimatoase; uretrocistografia micţională la 12-24 de luni. Decembrie 2011 APARATUL RENO-URINAR
175