Constipaţia Dr. Daniela Pop (Cluj-Napoca)
DEFINIŢII Constipaţia este definită prin pasajul dificil al scaunelor de consistenţă crescută, sub formă de schibale, mai rar de 2 ori pe săptămână, modificare de tranzit care datează mai mult de 2 săptămâni. Encoprezisul reprezintă pasajul involuntar de materii fecale în condiţii sociale improprii. Se asociază uneori cu tulburări de comportament. Impactaţia fecală reprezintă acumularea de materii fecale de consistenţă crescută în rect sau colon. ETIOLOGIE Constipaţia se poate datora unor cauze organice sau, de cele mai multe ori, ea este funcţională. Cauzele organice de constipaţie: • malformaţiile ano-rectale (imperforaţia anală, stenoza anală etc.); • boala Hirschsprung, displazia intestinală neuronală; • stenoze (postchirurgical, post enterocolită ulceronecrotică); • boala celiacă, intoleranţa la proteinele laptelui de vacă; • fibroza chistică (ileus meconial); • colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos sistemic, sindrom Ehlers-Danlos etc.); • boli neurologice şi psihice: boli ale măduvei spinării (malformaţii, tumori, traumatisme); neurofibromatoza; paralizia cerebrală, retardul mental. • distrofii musculare, botulismul, anomalii ale muşchilor abdominali; • boli endocrino-metabolice (hipotiroidism, panhipopituitarism, diabet zaharat, hipercalcemie, hipopotasemie, uremie); 64
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• medicamente sau toxice (antiacide cu aluminiu sau calciu, anticolinergice, fenotiazine, antidepresive, antihistaminice, fenobarbital, opiacee, intoxicatie cu plumb, vitamina D etc.). Pentru diagnosticul constipaţiei funcţionale este importantă excluderea unor cauze structurale, endocrine sau metabolice de constipaţie. Fiziopatologia constipaţiei funcţionale rămâne o problemă neelucidată. Factorii care contribuie la apariţia ei includ: predispoziţia genetică, dieta, absorbţia eficientă sau întârzierea tranzitului intestinal. Retenţia fecală funcţională este cea mai frecventă cauză de constipaţie şi encoprezis la copil. Ea constă în încercări repetate de a evita defecaţia din diferite cauze. În consecinţă, frecvenţa scaunelor se reduce şi creşte consistenţa şi cantitatea materiilor fecale acumulate în rect sau colon (impactaţie fecală). Retenţia fecală funcţională se asociază frecvent cu encoprezis şi pătarea lenjeriei (cu materii fecale de consistenţă redusă care se scurg pe lângă materiile fecale impactate în rect). Aproximativ 80% dintre pacienţii cu encoprezis prezintă constipaţie cronică. De multe ori, instalarea constipaţiei coincide cu una dintre următoarele perioade: 1) trecerea sugarului de la alimentaţia naturală la cea artificială; 2) învăţarea utilizării toaletei de către copilul mic; 3) inhibarea urgenţei la defecaţie în timpul orelor de către şcolar. Alte probleme ce se pot asocia cu retenţia fecală funcţională includ enurezisul nocturn şi incontinenţa urinară diurnă; 10% dintre fetiţe asociază infecţii de tract urinar recurente. IMPORTANŢA MEDICO-SOCIALĂ Constipaţia reprezintă cauza principală de prezentare la medicul pediatru în 3% dintre cazurile consultate în ambulator. Aproximativ 40% dintre copiii cu constipaţie funcţională prezintă simptome în primul an de viaţă. CRITERII DE DIAGNOSTIC Constipaţia funcţională este diagnosticată la copiii cu vârsta cuprinsă între 0-4 ani dacă cel puţin 2 dintre următoarele criterii au fost prezente cel puţin o lună, iar la copiii peste 4 ani dacă cel puţin 2 dintre următoarele criterii au fost prezente cel puţin o dată pe săptămână, timp de cel puţin 2 luni: 1. 2 sau mai puţine scaune pe săptămână; 2. cel puţin un episod de incontinenţă fecală pe săptămână; APARATUL DIGESTIV
65
3. adoptarea unor posturi de retenţie sau retenţie voluntară excesivă a materiilor fecale în antecedente; 4. eliminarea dificilă sau eliminarea unor materii fecale de consistenţă crescută; 5. prezenţa de mase fecale mari în rect; 6. eliminarea de materii fecale cu diametrul crescut. Examenul clinic al pacientului cu constipaţie presupune examinarea atentă a regiunii anale pentru decelarea de fisuri anale, hemoroizi, dermatită sau abcese. Tuşeul rectal permite aprecierea tonusului sfincterului anal, dimensiunilor şi consistenţei masei fecale din rect, prin palpare bimanuală. La copiii mici şi şcolari cu retenţie fecală funcţională, utilitatea tuşeului rectal este controversată. Examenul neurologic trebuie să excludă disrafismul spinal ocult şi alte afecţiuni neurologice ce se asociază cu constipaţie. EXAMINĂRI PARACLINICE În prima etapă nu sunt necesare investigaţiile paraclinice. Acestea sunt necesare dacă după 4-6 săptămâni tratamentul nu a fost eficient. Aceste investigaţii indicate selectiv, preferabil de către medicul specialist în gastroenterologie pediatrică, vizează excluderea unei boli organice care ar putea să determine constipaţia. În acest sens se efectuează, în funcţie de contextul clinic: examen radiologic cu substanţă de contrast al tractului digestiv inferior (clismă); rectosigmoidoscopie/colonoscopie cu biopsie de mucoasă rectală; măsurarea timpului de tranzit intestinal cu markeri radioopaci; RMN de coloană lombosacrată; test pentru hemoragii oculte (reacţia Gregersen); hemoleucogramă, VSH; glicemie; calcemie, potasemie; uree, creatinină; TSH, free T4; anticorpi antiendomisium şi antitransglutaminază tisulară etc.; manometrie ano-rectală. 66
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Irigografia este o investigaţie paraclinică deseori efectuată în practică pentru excluderea bolii Hirschsprung în cazul copiilor cu constipaţie. Ea nu este necesară în cele mai multe cazuri peste vârsta de 1 an. Irigografia este utilă pentru localizarea zonei de tranziţie caracteristică zonei aganglionare prezentă în boala Hirschsprung. Pe de altă parte, în cazul unei forme de boală Hirschsprung ce afectează întregul colon, zona de tranziţie poate lipsi, iar în cazul unei forme cu „segment ultrascurt“, modificările evidenţiate pe imaginile radiologice nu pot fi diferenţiate de cele întâlnite în constipaţia funcţională cronică. Indicarea unei astfel de proceduri trebuie, de asemenea, să pună în balanţă şi potenţialele riscuri (iradierea gonadelor, tiroidei, mutaţii etc.). EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII Evoluţia îndelungată a constipaţiei funcţionale duce la creşterea dimensiunilor rectului şi colonului, afectarea sensibilităţii rectale cu apariţia senzaţiilor de urgenţă incipientă la defecaţie, volum critic la cantităţi din ce în ce mai mari de materii fecale şi prezenţa pierderilor involuntare de materii fecale. Menţionăm în acest sens că este importantă iniţierea cât mai precoce a terapiei. Dintre complicaţiile constipaţiei fac parte, de asemenea, fisurile anale, hemoroizii sau prolapsul rectal ce pot întreţine retenţia fecală. Prezenţa simptomelor constipaţiei şi mai ales asocierea pierderilor involuntare de materii fecale timp îndelungat are consecinţe în plan emoţional. CONDUITA TERAPEUTICĂ 1. Regim igieno-dietetic Pacienţii care suferă de constipaţie trebuie sfătuiţi să crească aportul de lichide, precum şi aportul alimentar de fibre la 20-25 g/zi, fie prin schimbarea dietei, fie prin suplimentarea cu preparate comerciale de fibre alimentare (ex. tărâţe neprelucrate culinar). De asemenea, va fi redus aportul de lapte de vacă până la maximum 500 ml/zi. Carbohidraţii şi în special sorbitolul din unele sucuri de fructe (prune, pere, mere) cresc prin efect osmotic cantitatea de apă din materiile fecale. Părinţii sunt sfătuiţi să stabilească copilului un program regulat de defecaţie, de 2-3 ori/zi, la 5-10 minute după mese. Este APARATUL DIGESTIV
67
importantă informarea părinţilor de către medic privind mecanismele fiziopatologice ale bolii, educaţia fiind esenţială în modificarea comportamentului ce duce la întreţinerea acestei afecţiuni. Încurajarea copiilor, recompensarea lor pentru fiecare progres (defecaţie, absenţa pierderilor involuntare de materii fecale), consemnarea într-un jurnal a eliminărilor de materii fecale, a episoadelor de encoprezis şi a utilizării de clisme şi evitarea măsurilor punitive s-au dovedit a fi benefice. 2. Tratament Prima etapă a tratamentului constipaţiei funcţionale este reprezentată de dezimpactare. Obiectivul este eliminarea materiilor fecale de consistenţă crescută acumulate în rect, folosind una dintre următoarele metode: Clisme • Acţiune rapidă prin distensia tractului digestiv inferior şi declanşarea senzaţiei de defecaţie. • Dezavantaje: metodă invazivă ce poate fi traumatizantă pentru copil, dureri abdominale. • Compoziţie: ser fiziologic • Administrare: – ritm: de 2 ori pe zi, timp de 3 zile; – cantitate: 6 ml/kg (maximum 135 ml). Supozitoare cu glicerină, recomandate la sugari, intermitent, pe termen scurt. Ulei mineral (ulei de parafină) • Acţiune: reduce consistenţa materiilor fecale şi uşurează pasajul lor • Dezavantaje: – gust neplăcut; – interferă absorbţia unor vitamine liposolubile (A, D, E şi K); – risc de pneumonie chimică în cazul aspirării în căile respiratorii, motiv pentru care nu se administrează sub vârsta de 1 an. • administrare: 15-30 ml/an de vârstă/zi, maximum 240 ml/zi p.o. Poletilenglicol (Fortrans) • Acţionează ca laxativ osmotic, fără a modifica echilibrul hidroelectrolitic al organismului. Se utilizează în cazul retenţiei severe de materii fecale. 68
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• Administrare: – orală sau pe sonda nazo-gastrică; – 25 ml/kg/h (maximum 1.000 ml/h) timp de 4 ore. • Dezavantaje: – este nevoie să se administreze volume mari de lichide; – este nevoie de spitalizare şi uneori de administrare pe sonda nazo-gastrică; – efecte adverse: greaţă, dureri abdominale, vărsături, meteorism, aspirare. Evacuarea manuală a materiilor fecale din rect este practicată foarte rar. În tratamentul simptomelor asociate constipaţiei, ca de exemplu meteorism/colici, se recomandă simeticonă (Espumisan 100 mg/ml). Nu se recomandă pentru dezimpactare: clisme cu soluţii de săpun, apă de robinet sau soluţii cu magneziu (potenţial de toxicitate), administrare pe cale orală de hidroxid de magneziu, lactuloză, sorbitol, sena sau bisacodyl. Evacuarea completă a materiilor fecale impactate poate impune utilizarea de clisme sau de doze mari din medicamentele menţionate timp de câteva zile, ulterior continuându-se terapia de întreţinere. A doua etapă în tratamentul constipaţiei cronice o reprezintă medicaţia de întreţinere. Obiectivul îl reprezintă menţinerea unui tranzit intestinal normal (1-2 scaune de consistenţă normală/zi). Se folosesc în acest scop: 1. Lubrifiante Ulei mineral (ulei de parafină) • se administrează rece sau împreună cu sucuri naturale; • doza 1-3 ml/kg/zi, 2-3x/zi, oral; • se indică doze suplimentare de vitamine liposolubile dacă administrarea uleiului de parafină se prelungeşte peste 2 luni. 2. Laxative osmotice Acţiune: reţin apa în lumenul intestinal, cresc volumul şi diminuează consistenţa bolului fecal. Lactuloza • Acţiune: este un dizaharid sintetic ce nu se absoarbe după administrare orală. Ajunsă în colon, este transformată de flora intestinală în acid acetic şi acid lactic, care acţionează ca laxative osmotice. APARATUL DIGESTIV
69
• Administrare: – orală; – doza: 1-3 ml/kg/zi, în 2-3 subdoze. • Efecte adverse: – în cazul administrării îndelungate îşi pierde eficienţa; – în doze mari poate produce: dureri abdominale, flatulenţă, diaree. Hidroxid de magneziu • Administrare: – orală; – doza: 1-3 ml/kg/zi, în 2 subdoze. • Efecte adverse: hipermagneziemie, hipofosfatemie şi hipocalcemie secundară (în cazul supradozării sau în prezenţa insuficienţei renale). Polietilenglicol • 1 g/kg/zi, p.o., în 2 subdoze (aproximativ 15 ml/kg/zi) 3. Laxative iritante Acţiune: măresc peristaltismul intestinal prin stimularea mucoasei. Se utilizează doar pe termen scurt. • Preparate: Senna Sirop 8,8 mg/5 ml; – 2-6 ani: 2,5-7,5 ml/zi, p.o., în 2 subdoze; – 6-12 ani: 5-15 ml/zi, p.o., în 2 subdoze; 2 cuburi masticabile 100 g; – peste 12 ani: ¼-1/2 cub/zi; – efecte adverse: dureri abdominale, diaree, deshidratare, hipopotasemie, osteoartropatie hipertrofică, melanosis coli. Bisacodil – doză: 10-15 mg/zi, p.o./i.r., 1-3 subdoze; – efecte adverse: dureri abdominale, diaree, hipopotasemie. Studii efectuate pe termen lung dovedesc o eficienţă aproximativ egală în cazul utilizării uleiului mineral, hidroxidului de magneziu, lactulozei sau sorbitolului. Alegerea unuia dintre aceste preparate depinde de preferinţele pacientului şi de experienţa medicului. Nu se recomandă utilizarea pe termen lung a 70
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
laxativelor iritante, ele putând fi indicate pe termen scurt pentru evitarea impactării. Tratamentul constipaţiei se administrează timp îndelungat (săptămâni/luni), în funcţie de răspunsul la terapie. Întreruperea tratamentului se face treptat, după obţinerea unui tranzit intestinal normal.
Decembrie 2011
APARATUL DIGESTIV
71