Bronşiolita acută Conf. Dr. Sorin C. Man (Cluj-Napoca)
DEFINIŢIE Bronşiolita acută este produsă de inflamaţia bronşiolelor de etiologie infecţioasă. În peste 95% dintre cazuri este cauzată de virusuri (în special virusul respirator sinciţial – VRS). Se întâlneşte în special în primii 2 ani de viaţă. DIAGNOSTIC POZITIV Bronşiolita acută presupune un diagnostic clinic. Criterii de diagnostic: 1) Prodrom de infecţie de căi respiratorii superioare: rinoree, obstrucţie nazală, tuse, febră; 2) Semne de obstrucţie bronşică: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflaţie; 3) Primul episod bronhoobstructiv. Prezenţa semnelor de detresă respiratorie (bătăi ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamăt), precum şi vârsta < 2 ani nu sunt criterii obligatorii pentru diagnostic. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Se impune dacă forma de boală este severă, dacă evoluţia este prelungită sau dacă manifestările sunt atipice. Entităţi care trebuie excluse: pneumonia bacteriană, aspiraţia de corp străin, wheezing-ul recurent, astmul bronşic, traheobronhomalacia, insuficienţa cardiacă, fibroza chistică, septicemia, acidoza metabolică. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Testarea de rutină pentru VRS nu este recomandată în bronşiolita acută. Identificarea etiologiei rareori schimbă terapia bolii.
APARATUL RESPIRATOR
25
DIAGNOSTIC DE SEVERITATE Factori de risc pentru forme severe de boală: 1) vârsta mică (< 3 luni); 2) prematuritatea; 3) prezenţa comorbidităţilor (displazie bronhopulmonară, fibroză chistică, cardiopatie congenitală, imunodeficienţă). Tabelul 1. Forme de bronşiolită acută în funcţie de severitate Alimentaţia p.o. Detresă respiratorie Hipoxemie (SpO2 < 92%) Apnee
Uşoară Posibilă
Medie Dificilă
Absentă Medie (tiraj, bătăi sau minimă ale aripioarelor nazale) Nu Da (corectabilă prin oxigenoterapie) Nu Posibil (perioade scurte)
Severă Imposibilă Severă (tiraj, bătăi ale aripioarelor nazale, geamăt) Da (uneori necorectabilă prin oxigenoterapie) Posibil (perioade frecvente sau/şi prelungite)
EXAMINĂRI PARACLINICE A. Radiografia toracică 1. Neindicată de rutină 2. Indicaţii • Formă severă de boală • Deteriorare bruscă • Pneumopatie sau cardiopatie subjacentă • Diagnostic incert de bronşiolită 3. Modificări constatate • Hiperinflaţie • Opacităţi alveolare (cu semnificaţie de atelectazie) • Accentuarea desenului pulmonar B. Gazele sanguine 1. Puls-oximetria (SpO2) • Indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresă respiratorie • Se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în oxigen de < 92% 2. Gazele sanguine (arteriale sau capilare) • Indicate la cazurile severe de boală pentru diagnosticarea acidozei şi hipercapniei 26
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
C. Hemoleucograma, hemocultura şi urocultura • NU sunt indicate de rutină în bronşiolita acută E. Ionograma serică • Indicată în formele severe de boală pentru diagnosticarea sindromului de secreţie inadecvată de ADH (sodemie < 130 mmol/L) COMPLICAŢII A. Acute 1. Apnee; 2. Suprainfecţie bacteriană pulmonară (0,9%); 3. Infecţie bacteriană extrapulmonară severă (0,7-1,9%); 4. Otită medie; 5. Tahicardie supraventriculară; 6. Pneumotorace; 7. Secreţie inadecvată de ADH. B. Cronice 1. Wheezing recurent (inclusiv astm); 2. Bronşiolită obliterantă. TERAPIE A. Spitalizare neindicată de rutină; formele uşoare de boală pot fi tratate ambulator; indicaţii: 1. Vârstă < 3 luni 2. Prematuritate (gestaţie < 35 săpt.) 3. Patologie subjacentă (pneumopatie, cardiopatie, imunodeficienţă) 4. Stare generală alterată 5. Detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide 6. Apnee 7. Hipoxemie (SpO2 < 92%) 8. Lipsa posibilităţii urmăririi atente B. Hidratarea şi alimentaţia • Dacă aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea şi alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică sau pe cale i.v. • Dacă introducerea sondei nazogastrice amplifică detresa respiratorie se va utiliza calea i.v pentru hidratare. • În caz de sindrom de secreţie inadecvată de ADH (hiponatremie fără deshidratare) se va reduce volumul de lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat. APARATUL RESPIRATOR
27
C. Oxigenoterapia • Indicată la pacienţii cu hipoxemie (SpO2 < 92%) sau cu detresă respiratorie. • Oxigenul se administrează cu izoleta, cortul, masca sau canula nazală. • Debitul şi concentraţia oxigenului se reglează astfel încât saturaţia în oxigen să fie > 92%, fără a depăşi 97-98%. D. Ventilaţia mecanică 1. Indicaţii absolute a. Apneea recurentă cu hipoxemie severă şi acidoza progresivă sau persistentă (pH < 7,20) 2. Indicaţii relative a. Alterarea senzoriului b. Accentuarea detresei respiratorii c. Valorile persistente ale SaO2 < 85% în condiţiile administrării de oxigen în concentraţie de > 60% E. Aspiraţia secreţiilor nazofaringiene • Se recomandă înainte de alimentaţie, înainte de terapia inhalatorie şi la nevoie. • Înainte de aspiraţie se poate utiliza instilaţia nazală cu „ser fiziologic“. F. Fizioterapia toracică şi umidificarea atmosferei • NU sunt indicate în terapia bronşiolitei acute din cauza ineficienţei lor. G. Antibioticoterapia • NU este indicată de rutină în bronşiolita acută 1. Indicaţii absolute a. Apnee recurentă b. Tablou clinic de septicemie 2. Indicaţii relative a. Reapariţia febrei b. Agravarea bruscă c. Manifestările atipice de boală d. Leucocitoza e. Devierea la stânga a formulei leucocitare f. Proteina C-reactivă crescută g. Prezenţa de opacităţi extinse pe radiografia toracică H. Bronhodilatatoarele • NU se recomandă de rutină • Indicaţii: forme medii-severe de boală 28
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• Dacă după primele două administrări nu se înregistrează răspuns benefic (scor clinic, SpO2) la 15-30 de minute de la administrare, medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată. • Brohodilatatorul preferat este adrenalina administrată în aerosoli: 0,3 mg/kg/doză repetat la 2-6 h. K. Glucocorticoizii administraţi pe cale sistemică • NU se recomandă de rutină • Indicaţii: formele severe • Hidrocortizon sodiu succinat i.v./i.m. 4-6 mg/kg/doză, repetat la 2-6 h MONITORIZARE A. Parametri: 1. Deglutiţia (tusea în timpul alimentaţiei sugerează aspiraţia) 2. Aportul de lichide p.o. 3. Oboseala 4. Bătăile aripioarelor nazale 5. Tirajul 6. Frecvenţa respiratorie 7. Episoadele de apnee 8. Frecvenţa cardiacă 9. Saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie (SpO2). B. Interval: va fi apreciat de medic CRITERII DE EXTERNARE 1. Stare generală bună 2. Detresă respiratorie ameliorată 3. Frecvenţă respiratorie < 50/min la sugari sau < 30/min la copilul mic 4. SpO2 > 92% în aerul atmosferic SINTEZĂ Tabelul 2. Evaluarea şi terapia bronşiolitei acute în funcţie de severitate Puls-oximetrie (SpO2) Gaze sanguine arteriale sau capilare Ionogramă serică
Formă uşoară Opţional
Formă medie Da
Formă severă Da
Nu
Nu
Da
Nu
Dacă primeşte lichide i.v.
Da
APARATUL RESPIRATOR
29
Radiografie toracică Spitalizare Oxigen
Lichide i.v. Monitorizare Urmărire prin medicul de familie
Altele
Formă uşoară Nu Nu Nu
Formă medie Formă severă Opţional Da Da Da Da (menţinerea Da SpO2 ≥ 92%) (menţinerea SpO2 ≥ 92%) Nu Eventual Da (nimic p.o.) Nu Da Da* Control în 2-3 Control în Control în zile** interval de interval de 7 zile de la 7 zile de la externare externare Terapie la Consult domiciliu dacă cu medic de terapie părinţii sunt intensivă cooperanţi şi au acces la mijloc de transport
* Monitorizare cardiorespiratorie continuă; monitorizarea gazelor sanguine arteriale sau capilare. ** 1 zi dacă sunt factori de risc pentru boală severă.
30
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE