Procedure per il trattamento dello stravaso by Il Pensiero Scientifico Editore

Procedure per il trattamento dello stravaso

Savene速 is indicated for the treatment of anthracycline extravasation and is the only proven and licenced antidote to date. Savene速 must be initiated immediately and no later than six hours after the first signs or suspicion of extravasation.

Estratto da

Compendio farmacologico e tecnico-farmaceutico alle linee guida SIFO in Oncologia

Procedure per il trattamento dello stravaso

STRAVASO

Cenni introduttivi alla tematica dello stravaso

Per stravaso si intende la fuoriuscita di farmaco dal letto vascolare, utilizzato per la somministrazione, verso i tessuti circostanti. Le conseguenze di uno stravaso possono variare dal semplice arrossamento localizzato sino alla necrosi tessutale grave con danneggiamento a tendini, legamenti e tessuto vascolare. Le conseguenze di uno stravaso sono influenzate da numerose variabili: 1. Sede d’iniezione La sede d’iniezione può favorire lo stravaso e influenzarne la gravità: è bene dunque tenere presente il principio generale di selezione delle vene per la somministrazione di farmaci antiblastici scegliendo vene in zone lontane da nervi e tendini, in modo da minimizzare il danno in caso di stravaso. 2. Fattori legati al farmaco Il danno provocato dallo stravaso dipende da numerosi fattori fisico-chimici del farmaco e della formulazione somministrata, quali la capacità di legare direttamente il DNA (farmaci intercalanti), la facoltà di uccidere le cellule in replicazione (farmaci citotossici ed antivirali), la capacità di causare vasodilatazione o vasocostrizione dei tessuti, il pH diverso da quello fisiologico (pari a 7,35-7,45), l’osmolarità superiore a 290 mOsml/l (maggiore rispetto a quella del plasma che è 281-289 mOsmol/l), i componenti contenuti nella formulazione (ad esempio alcool, polietilenglicole, tweens), la concentrazione e il volume della soluzione da somministrare. Tenendo in considerazione i fattori sopra indicati, in base al tipo di lesione tessutale che producono quando fuoriescono dal letto vascolare, i farmaci antitumorali possono essere classificati come indicato nella tabella 1. L’appartenenza del farmaco ad una delle classi ricomprese nella tabella 1 non è da intendersi in modo rigido ed assoluto: infatti, non sempre esiste univocità nella classificazione di un farmaco in una delle cinque classi, sia perché le cause che possono concorrere ad aggravare il danno sono molteplici, sia per carenza di studi clinici sui nuovi farmaci. La suddivisione dei farmaci antiblastici in questi gruppi, pur essendo indicativa, costituisce comunque un utile strumento per pianificare gli interventi in caso di stravaso. 3. Identificazione e trattamento dello stravaso Il tempestivo riconoscimento dello stravaso e l’idoneo trattamento permettono di ridurre l’entità dei danni provocati. È di fondamentale importanza diagnosticare correttamente uno stravaso ed agire tempestivamente in caso d’incidente. La diagnosi di uno stravaso è semplice quando a livello locale il dolore, il gonfiore, l’eritema e il mancato ritorno venoso segnalano che l’ago è fuoriuscito dalla vena e che il farmaco si è infiltrato nel tessuto perivenoso; molto spesso, però, uno o più di questi sintomi sono assenti e lo stravaso può passare inosservato fino a quando il paziente non ritorna presso il centro di trattamento, talvolta uno o due giorni dopo, con i primi segni del danno tessutale in progressione. Risulta quindi necessario poter disporre di protocolli e kit di pronto intervento di facile applicabilità nelle diverse situazioni.

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STRAVASO

In letteratura non si ritrovano linee guida standardizzate e validate su larga scala, né sono riportati studi clinici controllati. Alcuni protocolli di trattamento per lo stravaso di uno stesso farmaco risultano infatti essere completamente differenti tra loro e solo per lo stravaso di alcuni farmaci si è raggiunto un accordo sulle modalità di intervento. In questi casi alcuni autori consigliano di non adottare misure specifiche e limitarsi a mettere in atto le norme generali previste. La presente procedura è stata predisposta tenendo presenti da un lato le discordanze della letteratura e la non facile applicabilità di alcune soluzioni e dall’altro l’esigenza propria del personale medico ed infermieristico di poter disporre di procedure prontamente applicabili nei casi in cui venga riscontrato uno stravaso. Per ogni gruppo di farmaci è stato individuato il trattamento da applicare: • •

per i farmaci neutrali ed infiammanti sono state indicate norme generali d’intervento (tabella 2); per i farmaci irritanti, e per i farmaci esfolianti/vescicanti, oltre all’applicazione delle norme generali d’intervento è indicato l’antidoto specifico per ogni farmaco e/o sono definite modalità di trattamento ad hoc (rispettivamente tabella 3 e tabella 4).

Per i farmaci docetaxel e ibritumomab tiuxetano, anche se classificati negli esfolianti/vescicanti, è stato condiviso tra farmacisti, oncologi e personale infermieristico dell’Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como e dell’Azienda Ospedaliera Sant’Antonio Abate di Gallarate (VA) un approccio di tipo non interventistico, ma di attenta valutazione dello stravaso, proprio per la mancanza di conoscenze, fino ad oggi troppo limitate o del tutto inesistenti. Per i farmaci topotecan ed irinotecan l’antidoto proposto da alcuni autori avrebbe previsto la somministrazione di sodio bicarbonato 2,1%, a sua volta vescicante se non usato con tecnica adeguata. Anche in questo caso è stato condiviso il non utilizzo del sodio bicarbonato. Auspichiamo che questo lavoro, nonostante i limiti legati alla criticità dell’argomento, contribuisca ad offrire agli operatori sanitari che operano in ambito oncologico un valido supporto tecnico-clinicofarmacologico nella gestione delle terapie da somministrare alla persona affetta da tumore. Paola Ardovino

Procedure per il trattamento dello stravaso Tabella 1 - Classificazione degli antiblastici in base al potenziale di tossicità locale (modificata).1

• • • • • • • • • • • • • •

Asparaginasi Bleomicina Cladribina Ciclofosfamide Citarabina Fludarabina Gemcitabina Ifosfamide Melfalan Pemetrexed 2 Pentostatina Rituximab Thiotepa Trastuzumab

FARMACI INFIAMMANTI • 5-Fluorouracile • Metotrexato • Raltitrexed FARMACI IRRITANTI • • • •

Carboplatino Etoposide Irinotecan Teniposide

FARMACI ESFOLIANTI • • • • • • •

Cisplatino Daunorubicina liposomiale Docetaxel Doxorubicina liposomiale Mitoxantrone Oxaliplatino Topotecan

FARMACI VESCICANTI • • • • • • • • • • • • • • • •

Carmustina Dacarbazina Dactinomicina Daunorubicina Doxorubicina Epirubicina Ibritumomab tiuxetano 3 Idarubicina Mecloretamina Mitomicina Paclitaxel Trabectedina 4 Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorelbina

1. 2. 3. 4.

The National Extravasation Information Service (www.extravasation.org.uk) – accesso verificato nel dicembre 2009. RCP Alimta ®. RCP Zevalin ®. RCP Yondelis ®.

STRAVASO

FARMACI NEUTRALI

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Norme di trattamento da applicarsi nei casi di stravaso STRAVASO

Le norme generali riportate nella tabella 2 devono essere sempre applicate indipendentemente dal tipo di farmaco stravasato e dal tipo di accesso venoso. In alcuni casi, per farmaci irritanti ed esfolianti/vescicanti, è prevista l’applicazione di antidoti e norme specifiche (tabelle 3 e 4).

Tabella 2 - Norme generali d’intervento. 1. Agire con tempestività 2. Interrompere l'infusione del citostatico appena identificato lo stravaso e disconnettere la flebo senza rimuovere l'ago cannula 3. Allontanare il farmaco stravasato aspirando qualche ml di sangue direttamente dalla cannula 4. Richiedere l’intervento del medico e valutare la possibilità di somministrare antidoti e trattamenti specifici 5. Rimuovere la cannula (continuando ad aspirare dal punto di stravaso) 6. Delimitare l'area dello stravaso con una matita dermografica 7. Sollevare l'arto per favorire il deflusso venoso 8. Fotografare l’area 9. Documentare lo stravaso In caso di dolore somministrare antinfiammatori non steroidei N.B. Fatta eccezione per il punto 7, gli altri punti delle norme generali vanno applicati anche nel caso di stravaso da accesso venoso centrale.

Tabella 3 - Norme specifiche per farmaci irritanti (devono essere adottate le norme generali e per ogni farmaco devono essere seguiti protocolli specifici). PRINCIPIO ATTIVO

TRATTAMENTO

Carboplatino

Il danno derivante da stravaso di carboplatino è rilevante solo per concentrazioni uguali o superiori a 10 mg/ml. In questi casi utilizzare 1-3 ml di una soluzione di sodio tiosolfato al 3% ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml all’interno dell'area interessata.1 Per concentrazioni inferiori applicare solo norme generali.

Epipodofillotossine (etoposide, teniposide)

1. Ricostituire con 3 ml di fisiologica una fiala liofilizzata di jaluronidasi (300 UI) ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml lungo la circonferenza dell'area interessata.1 2. Applicare localmente calore inizialmente per 30-60 minuti, successivamente alternare l’applicazione ogni 15 minuti per le prime 24 ore.2

Irinotecan

Applicare ghiaccio.2

1. The National Extravasation Information Service (www.extravasation.org.uk) – accesso verificato nel dicembre 2009. 2. Micromedex – accesso verificato nel novembre 2009.

Procedure per il trattamento dello stravaso

PRINCIPIO ATTIVO

TRATTAMENTO

Antracicline (epirubicina, doxorubicina, idarubicina, daunorubicina)

Lo stravaso da antracicline può causare un danno tessutale importante, che può avere come esito necrosi di nervi, tendini e tessuto vascolare. È necessaria un’attenta valutazione nel tempo dell’evoluzione dello stravaso e, nel caso sia di importante entità, è opportuno consultare anche un chirurgo plastico, in quanto una precoce asportazione chirurgica dei tessuti superficiali infiltrati può risparmiare la necrosi dei tessuti sottostanti.

Antracicline liposomiali pegilate e non (daunorubicina liposomiale, doxorubicina liposomiale)

1. Utilizzare dexrazoxano (Savene® 500 mg) somministrato una volta al giorno per 3 giorni consecutivi. La prima dose deve iniziare appena possibile e comunque entro le prime 6 ore dall’evento. La dose raccomandata è: • 1° giorno: 1000 mg/m2 • 2° giorno: 1000 mg/m2 • 3° giorno: 500 mg/m2 La singola dose, se corrispondente ad una superficie superiore a 2 m2, non deve superare i 2000 mg totali per il 1° ed il 2° giorno; ed i 1000 mg totali nel 3° giorno.1 2 I giorni di trattamento 2° e 3° devono iniziare alla stessa ora (± 3 ore) del giorno 1°.2 Infondere il farmaco dopo ricostituzione ed ulteriore diluizione con il diluente annesso alla confezione nell’arco di 1 o 2 ore in una grande vena diversa da quella interessata dallo stravaso. 2. Effettuare applicazioni locali di ghiaccio, della durata di 30 minuti, ogni 2 ore, per le prime 24 ore.3 Precauzioni • Non utilizzare dimetilsolfossido (DMSO) nei pazienti cui viene somministrato dexrazoxano.1 2 • Rimuovere l’applicazione locale di ghiaccio almeno 15 minuti prima della somministrazione.2 L’utilizzo del dexrazoxano è fortemente raccomandato: 4 • negli stravasi con diagnosi accertata di larghi volumi di antracicline (> 5 ml); • negli stravasi con diagnosi incerta di volumi > a 10 ml; • negli stravasi da accesso venoso centrale. Per volumi di farmaco stravasato compresi tra 1,5 e 5 ml, il beneficio del dexrazoxano è ancora incerto. In questo caso l’antidoto di scelta è il DMSO.4 Nel caso sopra descritto (volumi di farmaco tra 1,5 e 5 ml) e nel caso in cui non fosse prontamente disponibile dexrazoxano procedere come di seguito indicato: 1. Applicare localmente il prima possibile DMSO topico 1 3 al 70% sull’area dello stravaso ogni 2 ore, seguito da ripetute applicazioni locali di ghiaccio 1 della durata di 15-20 minuti 4 volte al giorno per le prime 24-48 ore. 2. Applicare nei successivi 3-14 giorni DMSO topico al 70% ogni 4-6 ore.1 Non applicare DMSO sulla cute sana; interrompere il trattamento in caso di formazione di vesciche. 3 Non eseguire bendaggi occlusivi.1 È possibile allestire una preparazione magistrale costituita da una crema O/A per uso topico contenente DMSO 50% e vitamina E 2,5%.5 segue

STRAVASO

Tabella 4 - Norme specifiche per farmaci esfolianti e vescicanti (devono essere adottate le norme generali e per ogni farmaco devono essere seguiti protocolli specifici).

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STRAVASO

PRINCIPIO ATTIVO

TRATTAMENTO

Antibiotici non antraciclinici (dactinomicina, mitoxantrone, mitomicina)

1. Applicare localmente il prima possibile DMSO topico 3 al 70% sull’area dello stravaso ogni 2 ore, seguito da ripetute applicazioni locali di ghiaccio 1 3 – della durata di 15-20 minuti 4 volte al giorno per le prime 24-48 ore. 2. Applicare nei successivi 3-14 giorni DMSO topico al 70% ogni 4-6 ore.1 Non applicare DMSO sulla cute sana; interrompere il trattamento in caso di formazione di vesciche.3 Non eseguire bendaggi occlusivi.1 Non applicare impacchi di ghiaccio nel caso di stravaso da dactinomicina, in quanto potrebbero provocare flebiti.1

Alcaloidi della vinca (vinorelbina, vinblastina, vincristina, vindesina)

1. Ricostituire con 3 ml di fisiologica una fiala liofilizzata di jaluronidasi (300 UI) ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml lungo la circonferenza dell'area interessata.1 3 2. Applicare localmente calore 3 per 15-20 minuti 4 volte al giorno per le prime 24-48 ore.1

Carmustina

1. Ricostituire con 3 ml di fisiologica una fiala liofilizzata di jaluronidasi (300 UI) ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml lungo la circonferenza dell'area interessata.3 2. Applicare localmente calore per 15-20 minuti per le prime 2 ore.3

Paclitaxel

Dacarbazina

1. Applicare localmente il prima possibile DMSO topico 3 al 70% sull’area dello stravaso ogni 2 ore, seguito da ripetute applicazioni locali di ghiaccio – della durata di 15-20 minuti 4 volte al giorno per le prime 24-48 ore. 2. Applicare nei successivi 3-14 giorni DMSO topico al 70% ogni 4-6 ore Non applicare DMSO sulla cute sana; interrompere il trattamento in caso di formazione di vesciche.3 Non eseguire bendaggi occlusivi.

Mecloretamina

1. Utilizzare 1-3 ml di una soluzione di sodio tiosolfato al 3% ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml all’interno dell'area interessata.3 2. Applicare localmente ghiaccio per circa 6-12 ore.1

Topotecan

Applicare ghiaccio.3

Oxaliplatino Cisplatino

Il danno derivante da stravaso di cis- o oxaliplatino è rilevante solo per volumi elevati (> a 20 ml) e nel caso del cisplatino per soluzioni molto concentrate (> a 0,5 mg/ml).1 In questi casi utilizzare 1-3 ml di una soluzione di sodio tiosolfato al 3% ed effettuare iniezioni sottocutanee multiple di circa 0,2 ml all’interno dell'area interessata.3 In condizioni diverse applicare norme generali. Non applicare impacchi di ghiaccio nel caso di stravaso da oxaliplatino, in quanto potrebbe provocare neuropatie acute.1

Trabectedina

Lo stravaso di trabectedina può provocare necrosi tessutale che richiede debridement (asportazione del tessuto necrotico).6 Non esiste un antidoto specifico.6

Micromedex – accesso verificato nel novembre 2009. RCP Savene ®. The National Extravasation Information Service (www.extravasation.org.uk) – accesso verificato nel dicembre 2009. The National Extravasation Information Service (www.extravasation.org.uk). Position Statement on dexrazoxane in the Treatment of Anthracycline Extravasation – accesso verificato nel dicembre 2009. 5. Casiraghi A, Ardovino P, Minghetti P, Botta C, Gattini A, Montanari L. Semisolid formulations containing dimethyl sulfoxide and alfa-tocopherol for the treatment of extravasation of antiblastic agents. Arch Dermatolog Res 2007; 299:201-207. 6. RCP Yondelis®. 1. 2. 3. 4.