MRD nel mieloma multiplo (MM): evidenze dai trial clinici e utilizzo nella pratica clinica

Per malattia minima residua (MRD) nel mieloma multiplo (MM) si intende la persistenza nel midollo osseo e/o nel sangue periferico e/o in sedi extra-midollari di plasmacellule clonali e con fenotipo aberrante in numero talmente ridotto da non potere essere dimostrabili con le normali tecniche di laboratorio o per immagini in pazienti che abbiano ottenuto una risposta di buona qualità (remissione parziale molto buona o remissione completa) dopo una qualsiasi linea di terapia.

Già vent’anni fa alcuni autori identificarono una correlazione tra la persistenza in citofluorimetria di plasmacellule neoplastiche nel midollo tre mesi dopo il trapianto autologo e la progressione libera da malattia (PFS) che risultava significativamente meno lunga rispetto ai pazienti che non presentavano un residuo di malattia midollare. In particolare, in uno studio inglese del 2002 pubblicato su Blood gli autori osservarono una PFS mediana di 20 mesi nei pazienti MRD+ a tre mesi dal trapianto contro una PFS mediana di 35 mesi per i pazienti MRD-. In tale studio prendendo in esame il sottogruppo di pazienti in CR, nel 27% dei casi era ancora rilevabile la presenza di plasmacellule neoplastiche midollari.

Solo nel 2016 sono state formulate le prime linee guida dall’International Myeloma Working Group (IMWG), in cui (vedi Tabelle 1 e 2) è stata inclusa la revisione dei criteri di risposta alla terapia ed è stata introdotta per la prima volta la definizione di MRD, da ricercarsi in pazienti che hanno ottenuto una CR, con distinzione delle seguenti categorie:

„ MRD negatività sostenuta, per almeno 1 anno, e definita come MRD-negatività nel midollo osseo identificata con tecnica NGF (Next Generation Flow) e/o NGS (Next Generation Sequencing) e con l’uso dell’imaging;

„ MRD negatività in citofluorimetria, ricercata con tecnica NGF usando la procedura EuroFlow con una sensibilità di almeno 1 su 10 -5 cellule nucleate;

„ MRD negatività ricercata con tecniche di sequenziamento in NGS, utilizzando la piattaforma LymphoSIGHT, o altre metodiche equivalenti standardizzate, con una sensibilità minima di 1 su 10 -5 cellule nucleate;

„ MRD negatività in imaging, definita come MRD negatività in NGF o NGS e in più scomparsa o riduzione di ogni area di captazione di tracciante riscontrata in una precedente FDG-PET/TC.

La MRD nel mieloma multiplo va quindi ricercata secondo i criteri IMWG attraverso la valutazione di plasmacellule neoplastiche nel midollo osseo dopo un trattamento, con un cut-off ad oggi riconosciuto di 1:10 -5 cellule nucleate. Tale valutazione può essere eseguita con citofluorimetria secondo la metodica EuroFlow o altre metodiche equivalenti standardizzate, oppure con tecnica NGS secondo la metodica Adaptive Biotechnologies. In quest’ultimo caso tuttavia è necessaria la valutazione del clone neoplastico anche all’esordio di malattia. La valutazione midollare deve essere comunque integrata con uno studio radiologico funzionale come la PET in considerazione della dimostrata eterogeneità spaziale di piccoli cloni residuali alla terapia (paziente MRD- a livello midollare MRD-, ma MRD+ in sedi extra midollari). Attualmente le linee guida raccomandano solo la PET/TC con FDG, in quanto è la metodica di imaging per cui sono stati prodotti dei dati prospettici; negli ultimi anni il sempre crescente impiego in pratica clinica della DWIMRI e un suo iniziale inserimento nei trial clinici ha mostrato una maggior sen-

Abbreviations: NGF – Next Generation Flow; NGS – Next Generation Sequencing; PET/CT – Positron Emission Tomography/Computed Tomography; NA – Not Applicable; FDA – Food and Drug Administration.

Kumar SK et al. Lancet Oncology 2016;17(8):e328-e346.

Response SubCategory

Sustained MRD-negative

Flow MRD-negative

Sequencing MRD-negative

Imaging positive MRD-negative

Response Criteria

MRD negativity in the marrow (NGF or NGS, or both) and by imaging as defined below, confirmed minimum of 1 year apart. Subsequent evaluations can be used to further specify the duration of negativity (eg, MRD-negative at 5 years)

Absence of phenotypically aberrant clonal plasma cells by NGF on bone marrow aspirates using the EuroFlow standard operation procedure for MRD detection in multiplle myeloma (or validated equivalent method) with a minimum sensitivity of 1 in 105 nucleated cells or higher

Absence of clonal plasma cells by NGS on bone marrow aspirate in which presence of a clone is defined as less than two identical sequencing reads obtained after DNA sequencing of bone marrow aspirates using the LymphoSIGHT platform (or validated equivalent method) with a minimum sensitivity of 1 in 105 nucleated cells or higher

MRD negativity as defined by NGF or NGS plus disappearance of every area of increased tracer uptake found at baseline or a preceding PET/CT or decrease to less mediastinal blood pool SUV or decrease to less than that of surrounding normal tissue sibilità di quest’ultima rispetto alla PET ed è verosimile che in un futuro prossimo venga inserita anch’essa nelle raccomandazioni come alternativa alla metodica nucleare. Sono inoltre in studio metodiche alternative di valutazione di MRD, basate sull’impiego del sangue periferico, quali la spettrometria di massa, le plasmacellule circolanti e il cfDNA (DNA libero circolante), anche note come biopsia liquida. Tali metodiche, che potrebbero offrire il chiaro vantaggio di essere meno invasive per il paziente e alcune di esse di non richiedere un importante expertise di esecuzione, sono al momento esclusivamente sperimentali e non compaiono nelle raccomandazioni/linee guida.

Kumar SK et al. Lancet Oncology 2016;17(8):e328-e346.

Alcuni recenti studi randomizzati di fase 3 hanno valutato la MRD secondo i criteri IMWG; tra questi ricordiamo gli studi di fase 3 POLLUX, CASTOR, ALCYONE e MAIA. In tali studi è stata valutata l’aggiunta di daratumumab, anticorpo monoclonale anti CD38, allo standard di terapia per pazienti in prima linea non elegibili a trapianto (TIE NDMM) e per pazienti recidivati o refrattari (RRMM) con l’endpoint primario di valutare il prolungamento della PFS nei gruppi in esame; la valutazione della MRD era presente come endpoint secondario. In tutti e quattro gli studi l’aggiunta di daratumumab ha incrementato il tasso di risposte cliniche facendo registrare anche una maggiore percentuale di CR. Nell’ambito di tali risposte complete la percentuale di MRD-negatività era significativamente maggiore nei gruppi di pazienti trattati con daratumumab rispetto al gruppo di controllo. Inoltre nei pazienti in CR che avevano ottenuto una MRD-negatività la PFS mediana era significativamente più lunga rispetto ai pazienti che erano rimasti MRD+.

Molti altri studi di fase II e III in diversi contesti di malattia (nuova diagnosi o malattia recidivata/refrattaria) e con diverse combinazioni di farmaci hanno fornito dati sulle percentuali e sul valore prognostico della MRD negatività, soprattutto a livello midollare.

MM:

essere considerata il migliore endpoint surrogato per trial clinici, enti regolatori e pratica clinica?

Prendendo in esame i più recenti studi clinici randomizzati che hanno valutato come endpoint secondario la MRD nel trattamento dei pazienti affetti da mieloma multiplo dimostrando un prolungamento sia della PFS che della OS in chi otteneva MRD negatività, la comunità scientifica ad oggi considera unanimemente la MRD un dato prognostico fondamentale in quanto ha un valore predittivo indipendente sia in termini di PFS che di OS. Diversamente da altre neoplasie ematologiche, nel mieloma multiplo il raggiungimento della MRD negatività dopo trattamento è associato ad un outcome favorevole per il paziente in qualunque fase di terapia venga raggiunta. Tuttavia ad oggi l’impiego della MRD nel mieloma multiplo come endpoint surrogato della PFS e della OS trova diversi ostacoli. L’endpoint ideale in uno studio clinico sarebbe l’OS, ma non è utilizzabile perché lo studio dovrebbe avere una durata troppo lunga; un’alternativa potrebbe essere la PFS, che tuttavia pur essendo un endpoint migliore della OS da questo punto di vista, richiede ancora diversi anni di osservazione. La MRD risulterebbe pertanto essere un endpoint surrogato solido e molto valido. Gli studi clinici hanno finora posto la ricerca della MRD solo come endpoint secondario o come co-primary endpoint; pochi e molto recenti – per lo più in corso – sono gli studi disegnati per valutare come endpoint specifico la negatività della MRD e quindi correlare questo dato agli outcome clinici a lungo termine. Inoltre, nei diversi studi analizzati, sono impiegate differenti metodiche (peraltro non sempre standardizzate), con differenti limiti di sensibilità, applicate in fasi diverse di malattia, a seguito di trattamenti molto eterogenei e in diversi timepoint. Per tutti questi motivi, nonostante le ottime prospettive di tale dato sulla prognosi del paziente, le autorità regolatorie non hanno ancora validato la ricerca della MRD come endpoint surrogato di PFS e OS nel MM. b) MM: Qual è la tecnica preferibile per lo studio della MRD? c) MM: Qual è il timepoint più utile per la valutazione dell’MRD (ad esempio alla fine della induzione o in corso di follow-up o del mantenimento).

Gli studi clinici eseguiti non hanno mostrato una significativa differenza nella sensibilità del dato tra NGF e NGS per la valutazione midollare della MRD. A favore dell’uso della citofluorimetria nella pratica clinica quotidiana ci sono sicuramente il costo più contenuto rispetto alla NGS, la presenza di un maggiore expertise a livello nazionale e l’indipendenza dal campione biologico alla diagnosi, che non è strettamente necessario. Viceversa la metodica richiede la disponibilità di un campione a fresco, con necessità quindi di analisi nelle 24-36 ore seguenti il prelievo. La criticità principale risiede però nelle indicazioni dell’IMWG sulla procedura da utilizzare in NGF, che pone serie problematiche attuative correlate all’utilizzo di combinazioni di anticorpi monoclonali appartenenti a ditte differenti e quindi non facilmente acquistabili. La maggior parte dei centri ematologici italiani esegue la ricerca della MRD nei propri laboratori prevalentemente con tecnica di citofluorimetria sebbene non con metodica standardizzata. Ciò dimostra quindi il grande interesse nei confronti di tale dato; è necessario però armonizzare le tecniche usate nella pratica clinica dai vari centri in modo da porre un’alternativa fattibile agli standard indicati dalle linee guida.

Andrebbe standardizzata anche la tempistica di esecuzione della MRD, poiché se nel paziente giovane con mieloma c’è abbastanza accordo sulla sua ese - cuzione dopo il trapianto di midollo autologo in caso di remissione completa biochimica, lo stesso non può dirsi nel paziente sottoposto a terapia cronica, sebbene anche in questo caso non sembra esserci una differenza significativa sul valore prognostico dell’esame in caso di ottenimento della MRDnegatività in qualunque fase di terapia il paziente si trovi. Sicuramente un dato che raccoglie il consenso generale è quello di una PFS significativamente più lunga nei pazienti che mantengono la MRD-negatività a un anno di distanza dal suo ottenimento. Questo sembra quindi essere un timepoint che un giorno dovrà essere considerato anche nella pratica clinica. Sarà comunque necessario attendere i futuri studi clinici, al fine di avere un orientamento più consolidato sulla tempistica. Le difficoltà nella pratica clinica a realizzare una valutazione della MRD attenendosi strettamente alle indicazioni delle linee guida orienterebbe per la centralizzazione dei campioni da analizzare. Questo consentirebbe a pochi centri di fornire un servizio utile dando così la possibilità a tutti di eseguire una valutazione uniforme e standardizzata della MRD. Per tale scopo è fondamentale la collaborazione e la creazione di una rete regionale e nazionale. d) MM: Quale può essere l’impatto della MRD sulle strategie terapeutiche: terapia a durata prefissata o fino a progressione?

Quali modifiche della terapia di consolidamento/mantenimento?

Quali strategie possono reverire l’impatto prognostico sfavorevole di una MRD positività al termine di un trattamento?

Se a oggi la comunità scientifica è concorde nel ritenere la MRD un endpoint surrogato di PFS e OS non ancora standardizzato e con le difficoltà che ancora esistono nella sua esecuzione ed armonizzazione, siamo ancora lontani dal poter identificare un sicuro approccio terapeutico da adottare in base allo stato di MRD. Non esistono infatti studi che possano chiarire con certezza quale debba essere l’atteggiamento terapeutico da parte del medico di fronte ad un paziente che abbia ottenuto una MRDnegatività in corso di terapia, piuttosto che ad esempio di fronte ad un paziente asintomatico ma che abbia perso la sua MRD-negatività o un paziente ad alto rischio che rimanga persistentemente positivo. Sebbene l’orientamento oggi sia quello di un più stretto follow-up del paziente MRD+ ma in risposta clinica, non ci sono indicazioni per iniziare una nuova linea di terapia in questo subset di pazienti, per cui ad oggi la valutazione della MRD rimane un dato di importante valore prognostico, ma non ancora terapeutico. È fondamentale quindi sostenere gli studi che sono in corso e quelli futuri, che coprono alcuni dei suddetti quesiti, sperando che un giorno la MRD possa rappresentare un dato in grado anche di guidare nelle strategie terapeutiche successive.