MRD nella leucemia linfatica cronica (LLC): evidenze dai trial clinici e utilizzo nella pratica clinica

La valutazione della MRD è riconosciuta come un importante endpoint nei trial clinici concernenti la leucemia linfatica cronica (LLC). Tuttavia, ai fini di una applicazione della valutazione della MRD dal laboratorio alla pratica clinica, vi sono alcuni aspetti che meritano particolare considerazione.

1. A seconda del tipo di terapia utilizzata, il mancato raggiungimento di una MRD non rilevabile non preclude l’ottenimento di una prolungata PFS. Que -

12 months (n=338)

24 months (n=321)

36 months (n=283)

3 months (n=160)

12 months (n=145)

24 months (n=125)

36 months (n=83)

Figura 1. La MRD non preclude una prolungata PFS nei pazienti con LLC trattati con ibrutinib. Percentuale di pazienti in ciascuna categoria MRD ai vari timepoint nei bracci di trattamento Ibrutinib-rituximab (IR) e fludarabina-ciclofosfamide-rituximab (FCR) Wang

10-3 – 10-2 (6 events/ 48 cases)

10-2 – 10-1 (8 events/ 86 cases)

≥10-1 (15 events/ 86 cases)

MRD undetectable (1 events/ 15 cases)

Detectable up to 10-3 (1 events/ 20 cases)

10-3 – 10-2 (5 events/ 63 cases)

10-2 – 10-1 (5 events/ 73 cases)

≥10-1 (5 events/ 49 cases)

Wang XV et al. Blood 2021;138(26):2809-2826.

MRD undetectable (0 events/ 13 cases)

Detectable up to 10-3 (0 events/ 18 cases)

10-3 – 10-2 (2 events/ 37 cases)

10-2 – 10-1 (3 events/ 51 cases)

≥10-1 (2 events/ 17 cases) sto è vero quando si utilizzano in maniera continuativa gli inibitori della bruton tirosin kinasi (BTK). Ad esempio, nello studio E1912 randomizzato di fase 3 che ha confrontato l’associazione di ibrutinib continuativo più 6 cicli di rituximab contro sei cicli secondo schema FCR (Fludarabina-CiclofosfamideRituximab) in prima linea in pazienti giovani, i pazienti trattati con ibrutinib e rituximab con MRD rilevabile non hanno avuto una PFS peggiore rispetto a quelli con MRD non rilevabile. Pertanto, questi dati suggeriscono che PFS e OS prolungate possono essere ottenute anche senza eradicare la malattia (Wang XV et al), questo grazie all’efficiente meccanismo di azione specifico dei singoli farmaci (vedi Figure 1 e 2).

2. Un secondo aspetto è rappresentato dalla dinamica della perdita della MRD non rilevabile. Lo studio randomizzato di fase 3 CLL144, che ha confron - tato in prima linea venetoclax-obinutuzumab versus chlorambucil-obinutuzumab (entrambi i trattamenti a durata fissa), ha dimostrato che non tutte le MRD non rilevabili sono uguali. Infatti, la combinazione venetoclax-obinutuzumab ha consentito di ottenere migliori risultati non solo in termini di percentuale di casi con MRD non rilevabile, ma anche di durata della MRD non rilevabile. Quindi ci possono essere MRD non rilevabili di diversa durata a seconda della terapia utilizzata (Al-Sawaf O et al). Questo può dipendere dalla profondità della MRD che si raggiunge con ogni trattamento (vedi Figure 3 e 4).

3. La perdita di MRD non rilevabile può essere associata al profilo genomico della LLC, ai fattori prognostici e al trattamento e non solo alla profondità della MRD, in particolare nel corso di trattamento dei pazienti ricaduti/refrattari. Nello studio Murano, nei

Al-Sawaf O et al. JCO 2021;39(36):4049-4060.

Figura 4. Dinamica della MRD dopo trattamento con Ven-Obi vs Chl-Obi nello studio CLL14: non tutte le MRD non rilevabili sono uguali. (D) Tempo di conversione della MRD secondo il braccio di trattamento, dalla fine del trattamento (EoT). (E) Tempo di conversione della MRD in base al braccio di trattamento e stato della MRD midollare, dalla EoT. (F) PFS in base allo stato della MRD midollare, dall’ultima esposizione al trattamento and TP53 deletion and/or mutation Ven-Obi and no TP53 aberrations Ven-Obi and TP53 deletion and/or mutation pazienti trattati con venetoclax-rituximab la probabilità di ottenere una MRD non rilevabile, la successiva perdita di MRD non rilevabile e la progressione di malattia correlavano con alcuni parametri del profilo genetico, quali lo stato mutazionale IGHV, la complessità genomica e la presenza di delezione 17p. Quindi il profilo genetico del paziente può influenzare la qualità della MRD (Seymour JF et al), in particolare tra i pazienti ricaduti e refrattari.

Al-Sawaf O et al. JCO 2021;39(36):4049-4060.

4. Sempre più studi stanno utilizzando la valutazione della MRD come possibile strumento per guidare le decisioni terapeutiche. Nei protocolli che tendono a massimizzare la risposta, la valutazione della MRD è un parametro che ci potrà consentire di definire non solo la miglior terapia in termini di ottenimento di MRD non rilevabile ma anche di modulare il trattamento in relazione al raggiungimento o me - no di una eMRD. Un esempio in tal senso è rappresentato dallo studio CAPTIVATE, che ha combinato ibrutinib con venetoclax come terapia di prima linea e nel quale la decisione se proseguire o meno la terapia era basata sulla valutazione della MRD, effettuata dopo una fase iniziale di tre cicli con solo ibrutinib e dodici cicli di combinazione. Questa strategia (vedi Figura 5) ha consentito di incrementare nel tempo la proporzione di pazienti che ottenevano la MRD non rilevabile (Wierda WG et al).

5. Infine, è importante ricordare che le attuali linee guida non raccomandano, nella pratica clinica, la valutazione della MRD ed il suo utilizzo per decisioni terapeutiche (Hallek M et al). Non è chiaro se e quanto il mancato raggiungimento della MRD non rilevabile sia motivo per intensificare un trattamento. Manca inoltre una definizione condivisa di di MRD non rilevabile e non ci sono studi clinici che abbiano valutato il beneficio di un trattamento precoce della perdita di MRD non rilevabile rispetto all’attesa della ricaduta clinica. a) LLC: la MRD non rilevabile può essere considerata il migliore endpoint surrogato per trial clinici, enti regolatori e pratica clinica?

Le attuali linee guida dell’international workshop on CLL (iwCLL) consigliano la valutazione della MRD nell’ambito di studi clinici finalizzati a massimizzare la profondità della risposta. L’opinione emersa è che nei trial clinici della LLC la valutazione della MRD possa rappresentare un utile endpoint surrogato al fine di definire, sulla base della profondità della risposta, la superiorità di un determinato trattamento in tempi più rapidi rispetto ai classici endpoint di outcome (PFS e OS).

La valutazione della MRD dovrebbe essere presa in considerazione in base al tipo di trattamento proposto e alle sue finalità come, ad esempio, nei trial con terapie a durata fissa per eventuali decisioni di sospensione del trattamento. I pazienti, dopo aver ottenuta una MRD non rilevabile, dovrebbero essere poi monitorati fino alla perdita della MRD non rilevabile, alla progressione di malattia e al successivo ritrattamento.

Pur sottolineando come la PFS e l’OS rappresentino gli endpoint più significativi per le autorità regolatorie, va ricordato che l’European Medicines Agency (EMA) ha approvato la valutazione della MRD come endpoint intermedio nei trial clinici in pazienti affetti da LLC per le strettissime correlazioni che sono state dimostrate con gli endpoint di outcome già nell’era della chemio-immunoterapia. Questa decisione ha portato ad includere la valutazione della MRD come endpoint co-primario o secondario nella maggior parte degli attuali trial clinici.

Si ricorda, inoltre, che la valutazione seriale della MRD non è raccomandata dalle attuali linee guida per la

LLC nella pratica clinica al fine di eventuali decisioni terapeutiche in quanto non ne è stato ancora chiarito l’impatto clinico. Pur tuttavia molti centri si stanno attrezzando per introdurre la valutazione della MRD nella propria pratica clinica a scopo prognostico. Ulteriori studi sono però necessari arrivare ad una definizione condivisa di recidiva/perdita della MRD non rilevabile e per valutare le possibili correlazioni con il tempo alla recidiva clinica. Mancano inoltre trial clinici che abbiano valutato il possibile beneficio del trattamento di una recidiva della MRD in pazienti asintomatici, randomizzando il trattamento precoce verso l’osservazione fino alla recidiva clinica.

Nella LLC per l’analisi della MRD abbiamo a disposizione varie tecnologie: citometria a flusso, PCR quantitativa paziente-specifica (ASO-qPCR), digital PCR (dPCR) o le tecniche di sequenziamento di nuova generazione (NGS) che possono raggiungere sensibilità anche fino ad una cellula leucemica tra 1 milione di leucociti (10 -6 O MRD6). Nella scelta della tecnica da utilizzare viene sottolineato come debbano essere utilizzati solo metodi validati eseguiti in laboratori certificati possibilmente nell’ambito di network internazionali indipendenti come, ad esempio, il gruppo ERIC (European Research Initiative on CLL) al quale si può liberamente aderire trasversalmente alle piattaforme tecnologiche utilizzate.

Nella scelta del metodo devono essere indicati i limiti di quantificazione e/o di rilevabilità e dovrebbero essere fornite informazioni sulla validazione e la standardizzazione della metodica. Dovrebbero inoltre essere forniti risultati di tipo quantitativo evitando risultati di positività non quantificati.

Nella scelta del metodo è anche fondamentale considerare la disponibilità delle diverse tecnologie di analisi e i costi, soprattutto ai fini di una applicabilità dell’analisi della MRD, in futuro, nella pratica clinica.

Nella LLC, la citometria a flusso multi-parametrica potrebbe rappresentare un buon compromesso tra disponibilità locale e sostenibilità economica. Nella LLC, la sensibilità minima attualmente richiesta ai fini regolatori è MRD4 (10 -4) ma probabilmente, per la disponibilità di approcci curativi sempre più efficaci, sensibilità maggiori potrebbero incrementare la predittività dell’analisi. Per la valutazione della MRD nella LLC il campione da analizzare è il sangue periferico, riservando l’analisi del sangue midollare ai casi di negatività del sangue periferico. Per il futuro è possibile ipotizzare un ruolo anche della biopsia liquida, per la quale vi sono iniziali dati interessanti soprattutto nei casi di discrepanza tra la risposta clinica e la MRD. Ai fini della valutazione della MRD potrebbero essere rilevanti non solo la profondità della risposta ma anche il tipo di trattamento utilizzato e le variabili biologiche di malattia (stato mutazionale IGHV e anomalie del gene TP53). Ulteriori aspetti che dovranno essere considerati sono la rimborsabilità dell’analisi della MRD da parte del Sistema Sanitario Nazionale e una validazione clinica che assicuri che i risultati della MRD abbiano anche un chiaro impatto sull’outcome clinico. c) LLC: Qual è il timepoint più utile per la sua valutazione?

La valutazione è da preferire a livello locale o centralizzato?

I trial clinici prospettici ci consentiranno di definire i timepoint più significativi per la valutazione della MRD in quanto su questo aspetto non vi sono regole definite. Nei trial la valutazione della MRD in modo seriale ci consentirà di definire la dinamica della MRD utilizzando come endpoint secondari il tempo alla MRD non rilevabile, il tempo alla perdita della MRD non rilevabile e la correlazione con gli endpoint di outcome (PFS e OS) per confermare il ruolo predittivo e prognostico della MRD anche nell’era delle nuove terapie.

Nella LLC, manca una definizione condivisa della recidiva di MRD non rilevabile anche se al momento, con- siderando che la sensibilità minima attualmente richiesta ai fini regolatori è MRD4, una possibile ipotesi di lavoro considera come recidiva una MRD rilevabile (>10 -4) in almeno due campioni consecutivi di sangue periferico. L’intervallo di tempo ottimale tra i due campioni positivi necessita di una conferma nei trial clinici. Per le terapie a durata fissa, la valutazione della MRD dovrebbe essere allineata alla valutazione della risposta clinica almeno 2 mesi dopo il completamento dell’ultimo trattamento. Per i trattamenti continuativi, la valutazione della MRD potrebbe essere eseguita al raggiungimento della miglior risposta clinica. Al riguardo è importante considerare che nella LLC possono esserci discrepanze tra la risposta clinica secondo i criteri dell’iwCLL e la MRD non rilevabile come, ad esempio, nel caso di pazienti in risposta definita “parziale” con l’esame obiettivo o tecniche di imaging non sofisticate con MRD non rilevabile. Pertanto, la valutazione della MRD non dovrebbe limitarsi ai soli pazienti in risposta completa. In futuro è possibile che la cosiddetta biopsia liquida possa rappresentare un promettente ausilio per chiarire queste discrepanze. Una armonizzazione almeno nazionale ma meglio se internazionale dei metodi è ritenuta essenziale per una riproducibilità e confrontabilità dei risultati. Il test può essere eseguito anche in centri regionali o laboratori locali, a condizione che vengano soddisfatti determinati standard di qualità. In ogni centro certificato devono essere inoltre attivi programmi di assicurazione della qualità interna (IQA) e assicurazione della qualità esterna (EQA).

Su questi aspetti non vi sono ancora risposte certe. Numerosi trial clinici stanno utilizzando la valutazione della MRD per definire la strategia terapeutica più efficace e la durata del trattamento. I risultati di questi trial potranno chiarirci se una terapia modulata in base alla risposta in termini di MRD potrà essere di beneficio per i pazienti con LLC.