Załącznik do Regulaminu Załącznik nr 1 do Regulaminu
Wniosek o przyznanie Mini-grantu Dane Latarnika: 1. imię i nazwisko: Jan Kowalski 2. nr PESEL: XXXXXXXXXXXX 3. adres: Latarnicza 12/3, XX-XXX xxxxxxxxxxxxx 4. adres e-mail dla korespondencji: xxxx@xxxx.pl Wnioskuję o przyznanie Mini-grantu na dofinansowanie wyjazdu zgodnie z poniższymi danymi: 1. uzasadnienie wyjazdu (opis potwierdzający zasadność udziału w wydarzeniu i zbieżny z formami działań określonymi w par1 regulaminu, np. udział w konferencji nt. …., udział w zajęciach prowadzonych przez Latarnika, uzasadniający celowość wyjazdu dla realizacji celów Projektu systemowego działania na rzecz rozwoju szerokopasmowego dostępu do Internetu): - Opis wybranej formy wydarzenia zgodnie z paragrafem 1 pkt 2 Regulaminu a. - Uzasadnienie zasadności wyjazdu zgodnie z celami Projektu PCRS b. - Uzasadnienia w kontekście działań prowadzonych jako Latarnik Polski Cyfrowej c. - Docelowy opis wydarzenia, którego dotyczy aplikacja o Mini-grant: w przypadku podnoszenia kompetencji Latarników Polski Cyfrowej, np. poprzez udział w konferencji/szkolenia – tematyka i program wydarzenia w przypadku udziału w zajęciach/wydarzeniu organizowanym przez innego Latarnika, krótki scenariusz spotkania (tematyka, miejsce, rodzaj działań, opis grupy docelowej, w jakiej roli osoba aplikująca będzie uczestniczyć w spotkaniu, itp.) w przypadku integracji środowiska Latarników Polski Cyfrowej – opis planowanego spotkania 2. miejsca docelowe: Miejscowość, nazwa obiektu 3. data wyjazdu: dd-mm-rrrr 4. data przyjazdu: dd-mm-rrrr
L.p.
1
Rodzaj kosztu
Przejazdy
Data
dd-mmrrrr
Opis kosztu* W przypadku przejazdów trzeba podać datę odjazdu i przyjazdu i środek lokomocji.
Przewidywana kwota brutto w zł
Miejsce dojazdu powinno być z możliwie najbliższej odległości od m miejsca wyjazdu, tzn. jeżeli możliwe jest zrealizowanie celu wyjazdu do lokalizacji położonej bliżej, wyjazd powinien być realizowany do tej lokalizacji. Aktualna kwota zwrotu w przypadku przejazdu samochodem osobowym wynosi 0,5214 zł/km dla samochodu z silnikiem o pojemności do 900 cm3i 0,8358 zł dla samochodu z silnikiem o pojemności powyżej 900 cm3. dd-mmrrrr
2
dd-mmrrrr
Koszty noclegów mogą być uwzględnione tylko jeżeli czas i odległość przejazdów nie pozwalają na powrót bez noclegów.
dd-mmrrrr
Jeżeli istnieje konieczność zwiększenia liczby noclegów należy odpowiednio zwiększać liczbę pól w wierszu poprzez edycję tabeli.
Noclegi
W przypadku biletów wstępu i opłat konferencyjnych należy podać nazwę i miejsce wydarzenia. 3
4
Bilety wstępu i opłaty konferencyjne
Diety
Jeżeli istnieje konieczność zwiększenia liczby zakupionych biletów należy odpowiednio zwiększać liczbę pól w wierszu poprzez edycję tabeli. Aktualna wysokość diety za 1 dobę podróży wynosi - za podróż do 8 godzin: brak diety, za podróż od 8 do 12 godzin - 15 zł, za podróż
Załącznik do Regulaminu powyżej 12 godzin: 30 zł Jeżeli istnieje konieczność zwiększenia ilości diet względem poszczególnych dni należy odpowiednio zwiększać liczbę pól w wierszu poprzez edycję tabeli. 5
Koszty razem
*Należy podać zwięzły opis, uzasadniający racjonalność wydatków (np. przejazd pociągiem na trasie …… w dniu …., nocleg w ….. w dniu…., konferencja pt. „……” nt. ….). W przypadku przejazdów trzeba podać datę odjazdu i przyjazdu i środek lokomocji. Miejsce dojazdu powinno być z możliwie najbliższej odległości od m miejsca wyjazdu, tzn. jeżeli możliwe jest zrealizowanie celu wyjazdu do lokalizacji położonej bliżej, wyjazd powinien być realizowany do tej lokalizacji. Koszty noclegów mogą być uwzględnione tylko jeżeli czas i odległość przejazdów nie pozwalają na powrót bez noclegów. W przypadku biletów wstępu i opłat konferencyjnych należy podać nazwę i miejsce wydarzenia. Aktualna wysokość diety za 1 dobę podróży wynosi - za podróż do 8 godzin: brak diety, za podróż od 8 do 12 godzin - 15 zł, za podróż powyżej 12 godzin: 30 zł. Aktualna kwota zwrotu w przypadku przejazdu samochodem osobowym wynosi 0,5214 zł/km dla samochodu z silnikiem o pojemności do 900 cm3i 0,8358 zł dla samochodu z silnikiem o pojemności powyżej 900 cm 3.
Oświadczam, że: 1) jestem Latarnikiem Polski Cyfrowej, 2) akceptuję Regulamin przyznawania Mini-grantów dla Latarników Polski Cyfrowej Data sporządzenia wniosku: Czytelny podpis: