Ministerio de la Protección Social
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República de Colombia
FACTORES CONTRIBUTIVOS Paciente: Ø Patología, edad, nombre, género Pacien Ø Ø te Paciente Patología, edad, Ø Tarea y tecnología: nombre, género Ø La inespecificidad del método el Ø f u nPatología, c i o n a m i e n t oedad, d e f e c tnombre, uoso del género analizador Ø Procedimientos escritos y actualizados para la realización de Tarea y tecnología: exámenes. Ø No procedimientos escritos y Ø Procedimiento de control interno y del actualizados para la realización material correspondiente para cada de las transfusiones. análisis, con al menos dos niveles de Ø No procedimientos de control concentración (normal y patológica). Ø Procedimiento con interno y del establecido componente requisitos de calidad sus correspondiente parapara cada determinaciones, con coeficiente análisis, con al menos dos nivelesde variación y error definidos. de concentración (normal y Ø Procedimiento de utilización de patológica). calibradores aplicables a los reactivos Ø procedimiento estableciqueNoaseguran su confiabilidad do ( v con i g e nrequisitos t e s , t r a z ade b l ecalidad s , n i v para el de scertidumbre, u s d e t e restabilidad m i n a c i o definida). nes, con
coeficiente de variación y error Equipo de trabajo: definidos.
Ø Procedimiento de identificación asegurada del paciente y su(s) Individuos: muestra(s) que permita la trazabilidad durante todo elno proceso Ø Personal idóneodesde el pre al post-analítico. Ø No seguimiento Manual
Ø No seguimiento de los Procedimiento
Individuos: Ø Personal no idóneo Ø No seguimiento Manual de Toma de Muestras de exámenes para salas de toma de muestras ambulatorias y/o servicios hospitalizados. Equipoclínicos de detrabajo Riesgo Ø No seguimientocon: de los Procedimiento de relacionado recepción e identificación de muestras de Ø Almacenamiento no correcto carácter ambulatorio, procedimiento de de la de sangre productos recepción muestrasyderivadas desde otros laboratorios otra de sanguíneos en yeldesde banco detomas sangre muestras. o servicio transfusional y en el Ø No procedimiento de requisitos para área clínica para preservar su aceptación y rechazo de muestras. f uNon procedimiento c i ó n y de p rmanejo e v e ny itraslado r la Ø de muestras desdebacteriana, servicios clínicos, contaminación que salas de ser tomafatal de muestras internas, salas puede para el paciente de tomas de muestras externas en red, . otras instituciones en convenio Ambiente: Ø .No procedimiento de conservación y Ø Personal no suficiente el almacenamiento de muestras en en etapa pre-analítica laboratorio(tiempo, temperatura, etc.). Ø No se aplican instructivos para asegurar Ø Mezcla de habilidades y la confidencialidad de los resultados. tareas Ø Sobrecarga de trabajo Ø Carga de trabajo Ø Turnos inadecuados Ø Fatiga Ø Clima organizacional
ACCION INSEGURA
ANÁLISIS DE TRANSFUSIÓN MUESTRA SANGUÍNEA CON EQUIVOCADA CONTAMINACIÓN
Ø Ambiente físico (luz, ruido, Ambiente: espacios) Ø Personal no suficiente en el laboratorio Ø Mezcla de habilidades y tareas Ø Carga de trabajo Ø Clima organizacional Ø Ambiente físico (luz, ruido, espacios)
BARRERAS Y DEFENSAS
ORGANIZACIÓN Y CULTURA (FALLAS LATENTES) Ø Políticasde nopolíticas claras para la elaboración deimplementar protocolos Ø Ausencia institucionales para y guías de de atención, lo que dificulta la ejecución de las porgramas donantes de sangre. mismas. Ø Disponibilidad insuficiente de sangre y sus Ø Inadecuado ambiente laboral. componentes. Ø Políticas inadecuadas contratación y de uso de Ø Falta de apoyo institucionalde entre redes de prestación de personal temporal y flotante. servicios Ø No contar condeprogramas de capacitación Ø Inadecuado sistema almacenamiento de la sangre y
constante, ni socialización de guías y protocolos. sus componentes Ø Políticas relacionadas conclaras el personal o Ø Políticas institucionales poco para la temporal elaboración
yflotante adopción de protocolos y guías de atención. Ø Políticasdeoprogramas procedimientos para reemplazo dea Ø Deficiencia de inducción y reinducción
personaltemporal incapacitado personal y flotante. Ø Contratación personal por Cooperativas Ø No contar condeprogramas de capacitación ni Ø Educación entrenamiento y supervisión socialización decontinua, guías y protocolos. Ø Disponibilidad de equipo y suministros
Administrativas pulan los compoØ Registro adminis- nentes sanguíneos Humanas: trativo: entrenamiento Ø de la mues- Humanas y Elección supervisión especial tra d e lcorrecta p e r s oan analizar, al que Ø Evaluaciones peidentificación de la riódicas del conociparticipa en el proceAdministrativas: muestra equivocada. so, capacitación cons- Ø miento en losderiesgos Verificación cada Lista de, chequeo tante r e e n t r e n a - muestra potenciales de transmiento, Inducción, misión de infecciones Físicas: E n t r e n a m i e n t o e n en la sangre dispoØ Espacio adecuado nible para transfusión puesto de trabajo donde las muestras se y las posibles reacciomanipulan. Elección nes adversas Físicas de laseguimiento muestra correcta Ø diario para d e l su c uanálisis mplimiento medidas de bioseguridad donde se almacenan y mani-